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La poiquilocitosis significa que el globulo rojo tiene diferentes formas. La anisocitosis signifca que tiene diferentes tamaños el globulo rojo. La hipocromia significa que la Hb esta disminuida.

La citometria hemática completa incluye el análisis detallado de la serie roja, blanca y trombocitica

Serie Roja

Hemoglobina

Se mide g/dL y representa la cantidad de proteína por unidad de volumen. Este parámetro debe ser el único para saber si hay o no anemia, si las cifras son inferiores a los valores de referencia. Las cifras varian y dependen de la edad, sexo, altura, sitio de residencia.

Mujeres 12.5 g/dL

Hombres 15.5 g/dL

Cifras menores a esta
anemia

La poiquilocitosis significa que el globulo rojo tiene diferentes formas. La anisocitosis signifca que tiene diferentes

Mujeres 15.5 g/dL

Hombres 19.5 g/dL

  • Cifras mayores a estas eritrocitosis

La poiquilocitosis significa que el globulo rojo tiene diferentes formas. La anisocitosis signifca que tiene diferentes

Policemia: cuando existe una eritrocitosis, leucocitosis o trombocitosis.

El citometro de flujo mide la hemoglobina.

Hematocrito HTC

es para saber la proporción de eritrocitos en sangre Se mide en % Mujeres 39% - 50%

Hombres 46 56% Este parametro no se mide directamente del citometro de flujo si no que se calcula con el la cantidad de

eritrocitos y el VGM

Tambien se puede calcular por regla de tres si se hace manualmente,

Numero de glóbulos rojos

Mujeres 4.1- 5.7 millones/µL Hombres 5.0 6.3 millones/µL

VCM

Se mide en fL o en micras cubicas

Mujeres 78 103 fL Hombres 83 98 fL

HCM

  • 27 34 pg

CmHG

  • 30 -34 %

  • 32 - 34%

CV- VGM

  • 12 a 13%

En anemias ferropénicas con vgMy HCMel CV- VGM esta aumentado de 15 a 18%

En talasemias vgMy HCMel CV- VGM es normal 12 a 13%

Blanca

Trombocitica

Clasificacio n de las anemias

Clasificacio n de las anemias

VCM bajo , HGM bajo, CmHG bajo

Anemia sideropenica

no hay presencia de hemosiderina

Es la anemia que se caracteriza por la def de hierro Esta puede deberse a una ingesta insuficiente, a menstruaciones prolongadas La población microcitica generalmente hipocromica, el conteo de reticulocitos es normal o bajo

El hierro se absorbe en la primera porción del intestino como ion ferroso o hierro hem Existen 3 etapas de la anemia sideropenica Fase prelatente: Primero se termina el hierro en los depósitos hepatocitos, macrófagos, hígado, baso y M.O Fase latente: Posteriormente disminuye la saturación de transferrina y aumenta la protoporfirina libre tanto

en estados medios y tardíos,

la hemoglobina se encuentra alta en comparación al limite normal

Finalmente hay una presencia de hemoglobina baja, indicativo de anemia Diagnostico morfológico:

En casos iniciales de deficiencia de hierro se observan anosocitosis, posteriormente moderados poiquilocitosis

y eritrocitos ovales o alargados. Ocasionalmente codocitos También se observa anisocromia

En m.o eritroblastos muestran hemoglobinizacion deficiente

Tratamiento:

via oral sulfato ferroso, gluconato y fumarato

Parenteral: dextrosa Diagnostico diferencial

Anemia sideroblastica VCM , HGM , CmHG reticulocitos normales o bajos

Son un grupo heterogéneo caracterizado por anemia de severidad variable y diagnosticada por el hallazgo de sideroblastos en anillo en el aspirado de médula ósea. Aumento del fierro corporal, y anemia microcítica hipocrómica

  • La síntesis del grupo heme está regulada fundamentalmente por la enzima ALA sintetasa y esta tiene un cofactor imprescindible que es la vitamina B6.

Se ha comprobado que existe una ALA sintetasa específica para el tejido eritroide (cromosoma x) y no eritroide que se encuentra en el hígado

  • Las mutaciones en el gen de la ALA sintetasa eritroide, los defectos congénitos ó adquiridos de vitamina B6 ó diversas alteraciones en el ADN mitocondrial provocan anemias sideroblásticas.

  • También se habla de que un déficit en la enzima heme-sintetasa ó ferroquelatasa (unión protoporfirina y hierro)

  • En al caso de anemias sideroblásticas el defecto en la síntesis del heme origina deposito de hierro en las mitocondrias de la eritroblastos, transformándolos en sideroblastos patológicos.

Sideroblastos normales de uno a dos granulos con tinción de perls

VCM bajo , HGM bajo, CmHG bajo Anemia sideropenica no hay presencia de hemosiderina Es la

sideroblastos en anillo caracteristicos de esta anemia

El acumulo de hierro en las mitocondrias es PERJUDICIAL, y provoca eritropoyesis ineficaz con aborto intramedular de los precursores eritroides ( aumentando la LDH y la bilirrubina

indirecta) y originando una anemia microcítica hipocrómica. Se debe hace diagnostico diferencia con anemias ferropénicas

Anemia de los padecimientos crónicos

A diferencia de las anemias no carenciales (monofactoriales), son anemias de mecanismo complejo (multifactorial) que aparecen acompañando a otras enfermedades . Son muy frecuentes en la práctica clínica Anemia de los padecimecimientos crónicos hay secuestro de hierro en los macrófagos y hepatocitos, hierro serico disminuidos, ferritina normal o elevada, se usa perls Microcitosis e hipocromía minimas

Anemias hemolíticas autoinmunes

Se denomina anemia hemolítica a todo aquel proceso en que se produce anemia, es decir, reducción de las

cifras de hemoglobina por debajo de los valores de referencia para la población sana, como resultado de la destrucción excesiva de eritrocitos. Cuando en los mecanismos de destrucción excesiva de glóbulos rojos participan anticuerpos, se puede hablar de anemia hemolítica inmunológica.

Hemocromatosis hereditaria tipo 1 trastorno común del metabolismo del hierro que afecta a a de cada 200 o 400 individuos de origen nórdico o céltico.

Se caracteriza por un incremento en la absorción intestinal de Fierro con depósito de éste en órganos como el hígado, corazón y páncreas.

El exceso del Fierro induce daño tisular con fibrosis e insuficiencia funcional que puede ocasionar cirrosis.

Anemia megaloblastica

VCM ↑ , HGM ↑, CmHG normal los reticulocitos se encuentran normales o bajos Los núcleos se dividen lentamente el citoplasma crece normal, motivo por el cual da lugar a células muy grandes. En la anemia hay una síntesis deficiente de DNA, debido a factores como la deficiencia de folatos y vitamina B12. Def b12

La vitamina B12 se absorbe en la porción terminal del ileon, es transportado por la cobalamina II, con ayuda del factor intrínseco se absorbe. Anemia perniciosa o enfermedad de biermer esta se debe a personas que carecen del factor intrínseco dado que se requiere de este para ser absorbida la vitamina. La falta del factor intrínseco se da cuando hay daño en las células parietales de la mucosa gástrica. Otro factos puede ser la presencia de aclorhidrina aunado a la helicobacter pilory evitando la absorción de B12 La deficiencia de B12 provoca danos neurológicos, por que no hay producción de metionina que es el precursor de la mielina Def de folatos Este se absorbe en el yeyuno es trasportado por la albumina

Cuadro clínico:

Si es intensa fatiga, sintomatología abdominal. Diarrea, ardor de la lengua y puede llegar a presentar queilities

y ulceras orales. La lengua se muestra enrojecida, lisa y brillante, dolorosa a causa del adelgazamiento del epitelio. Diarrea crónica y glositis.

Diagnostico morfológico:

Las células que se pueden observar tanto en la def de folatos y B12 son

Neutrófilos hipersegmentados Macroovalocitos Poiquilocitos Cuerpos de howell- joly

Células megaloblaticas en M.o Anillos de cabot Anemia megaloblastica aguda La prueba de shilling para identificar la mala absorción de B12 Pacientes con deficiencia de folato medición de FIGLU en orina. Leucopenia, trombocitopenia, descenso leve en los valores de la serie roja.

Anemia aplasica

Falta de producción de células hematopoyéticas Se manifiesta con la aparición en sangre periférica de anemia, leucopenia y plaquetopenia ( pancitopenia ). Diagnostico morfologico: La tinción de Mo muestra hipocelularidad y grasa pancitopenia en sangre periférica

Anemias hemolíticas

Aumento de la destrucción de eritrocitos con disminución de la supervivencia, menor a 100 dias Existen dos mecanismos por los cuales se produce hemolisis Intravascular o extracorpuscular: generalmente adquiridas. Por defecto en el ambiente del eritrocito Extravascular o intracorpuscular: debido a anormalidades hereditarias de la membrana del eritrocito, hemoglobina o enzimas. Hereditaria: defecto en la estructura del eritrocito

Adquirida: se encuentra la hemolisina activa en todos los eritrocitos
Adquirida:
se
encuentra
la
hemolisina
activa
en
todos
los
eritrocitos
Diagnostico morfológico: Citometria hemática y frotis Reticulocitosis, GR nucleados en especial anemias hemolíticas del recién nacido

Diagnostico morfológico:

Citometria hemática y frotis Reticulocitosis, GR nucleados en especial anemias hemolíticas del recién nacido y talasemias. Eritrocitos con porciones seccionadas en su superficie (esquistocitos), en anemias microangiopaticas o macroangiopaticas. Esferocitosis en esferocitocis hereditaria y en anemias hemolíticas por anticuerpos hoz o drepanocitos en anemias de células falciformes, eritrocitos en forma ovalada(ovalocitosis), eritrocitos deformados(acantocitosis), Eritrocitos grandes de color normal (megaloblastos). Macrocitos con basofilia difusa, elevación de reticulositos, eritroblastos en frotis de sangre, elevación de bilirrubina indirecta y deshidrogenasa láctica Para diferenciar Hemolisis intravascular : hay elevación de los niveles de hemoglobina en plasma, si rebasa los niveles se presenta hemoglobinuria (coluria).

Hemolisis intravascular cronica: hemosideria, se identifica tiñendo las células del sedimento urinario con azul de Prusia.

Solo la hemoglobinuria libre en plasma y la hemosideria/hemoglobinuria pueden ayudar para diferenciar la hemolisis extravascular de la intra vascular.

Pruebas especificas para identificar patologías

Fragilidad osmoticaEsferocitosis Electroforesis de la hemoglobina→talasemias Prueba de coombs→anemias hemolíticas autoinmunes y niveles del complemento, para demostrar la presencia de anticuerpos o complemento en la superficie de eritrocito.

Citometria de flujo→ hemoglobina paroxística nocturna, la prueba es positiva si existe la ausencia de antígenos.

También se puede usa la prueba de ham el examen verifica si los glóbulos rojos se vuelven más frágiles cuando

se colocan en un ácido suave. Anemias hemolíticas causadas por transtornos de la membrana eritrocitica Mas del 50% de la membrana eritrocitica esta formada por lípidos esto la hace insoluble en el agua.

Hemolisis intravascular cronica: hemosideria, se identifica tiñendo las células del sedimento urinario con azul de Prusia.

Dicha membrana el 95% del total de lípidos de la membrana lo integran fosfolípidos y colesterol no esterificado. El centro hidrofóbico facilita flexibilidad y deformación de la membrana del GR.

Los principales componentes de la membrana son espectrina, actina, proteína 4-1, adducina, akirina, tropomiosina, tropomodulina, dematina (banda 4.9), transportador de aniones (banda 3), banda 4.2 y el anclaje glucolipido.

Esferocitosis hereditaria(EH)

Son un grupo de padecimientos hereditarios( en la mayoría de los casos), se caracteriza por defecto del citoesqueleto de los GR que condicionan hemolisis de intensidad variable, microesferocitosis en frotis de sangre periférica, incremento de fragilidad osmótica de los GR y una respuesta clínica favorable a la esplenectomía. Epidemiologia: padecimiento autosómico dominante de penetración variable, en los demás pacientes la herencia puede ser autosómica recesiva o debido a la mutacion de novo La deficiencia concomitante de espectrina ( α o β) y akirina es el hallazgo mas común en la membrana de los esferocitos. Los esferocitos que han pasado por el bazo son mas frágiles, esféricos y contiene menos concentración de Na y K que las células obtenidas de la sangre periférica. La esplenectomía reduce la fragilidad de los esferocitos Cuando hay un defecto de unión de la espectrina con la bicapa lipídica se van desprendiendo peque;os pedazos de esta, conforme se desprende el GR disminuye de tamaño, se hace menos bicóncavo y mas redondo, adoptando la forma de microesferocitosis Estos pueden atravesar las fenestraciones de las células endoteliales de la vasculatura sistémica, pero encuentran progresivamente mayor dificultad para atravesar fenestraciones mas pequeñas de los cenos esplénicos, se quedan atrapados congestionando la pulpa roja y causan esplenomegalia, este estancamiento permite a los macrófagos remover mas de la bicapa lipídica de la membrana de los GR.

Diagnostico

Casos típicos de EH, el diagnostico se lleva a cabo al detectar un patrón de herencia autosómico dominante, anemia hemolítica crónica moderada, esplenomegalia, microesferocitocis en los extendidos de sangre

periférica y una prueba positiva de fragilidad osmótica

Si no se determina el patrón de herencia se diferencia otras causas de esferocitosis anemia hemolítica autoinmune y de las hemoglobinopatías inestables. Casos moderados de EH o portadores asintomáticos: se determina fragilidad osmótica de GR incubados hrs. Lo mas eficaz fragilifaf osmótica, electroforesis y prueba de auto hemolisis.

Tratamiento

Esplenectomía el tratamiento de elección.

Eliptocitosis hereditaria (EH)

Se hereda con un patrón autosómico dominante, raros casos de mutacion de novo La mayoría de las mutaciones se localizan en el gen de la espectrina (α y β), (gen SPTA), de la proteína y glucoforina menos frecuente.

EL- H común: se detecta en la raza negra. Típicamente estos pacientes tienen padres o primos afectados. Eliptocitosis hereditaria minima a moderada en la mayoría. Casi siempre es asintomático La EL- H con hemolisis esporádica define a la hemolisis transitoria y se asocia a condiciones de infecciones virales bacterianas o protozoarios, esplenomegalia, embrazo def B12. Esplenectomía en variantes crónicas aun que no es tan efectiva como en la esferocitosis hereditaria 16% de eliptocitos en sangre periférica. En EL-H con hemolisis intensa, su diagnostico es sugerido por la presencia de eliptocitos, poiquilocitos y fragmentos celulares.

EL- esferocitica(ovalocitosis hereditaria): GR muestran caracteristics de esferocitos y eliptocitos gordos. Caracteristicamente presentan hemolisis. Esplenectomia infrecuente. EL- estomatocitica(ovalocitosis del sur de Asia) Se caracteriza por morfología especifica es decir GR con ARREMANGAMIENTO de la hemoglobina. Esta condición es asintomática La alta prevalencia en Asia sugiere que quizá represente un mecanismo de defensa contra la infección de plasmodium. Diagnostico: Se basa fundamentalmente en los datos morfológicos y en el patrón de transmisión autosómico dominante La presencia de eliptocitosis en un porcentaje igual o mayor a 15% se debe sospechar de eliptocitosis. Piropoiquilocitos hereditarios (PPH): Se caracteriza por anemia hemolítica intensa debido a la morfología característica ( marcada micropoiquilocitosis, microesferocitosis y ocasionalmente eliptocitosis, volúmenes corpusculares muy bajos) Es autosómica recesiva. Esplenectomía en variantes crónicas aun que no es tan efectiva como en la esferocitosis hereditaria Diagnostico: se diagnostica con las bases morfológicas y el patrón de herencia autosómico recesivo De manera general para distinguir entre eliptocitosis y esferocitosis se usa la prueba de la fragilidad osmótica. En la PPH esta prueba muestra un incremento de la fragilidad osmótica. Los esferocitos son suceptibles a la fragilidad osmótica por la rigides que estos tienen por algún defecto de la unión del citoesqueleto con la membrana. Prueba de inestabilidad al calor Los GR normales se fragmentan y la espectrina se desnaturaliza a 49-50 C PPH: 45-46 ˚C EL-H: 47-48 ˚C

Acantocitosis

son GR con multiples proyecciones de la membrana celular su presencia se relaciona con padecimintos hepáticos renitis pigmentosa atípica. La formación del acantocito depende de la acumulación de colesterol en la membrana GR y de la remodelación de estas células por el baso. Algunos pacientes con Cirrosis alcohólica desarrollan anemia hemolítica rápida que se relaciona con gran cantidad de acantocitos Enfermedad de Wilson y hepatitis fulminante también están presentes estos acantositos. Neuroacantocitosis: un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas caracterizado por anormalidades neurológicas, con GR de morfología acantocitica. La acantositosis se observa en sangre periferica pero no esta relacionada con las anemia hemolíticas.

Abetalipoproteinemia síndrome de bassen kornzwei

El defecto primario es la ausencia congénita de la apolipoproteina β en el plama, secundaria a un defecto de secrecion de las celulas hepaticas de esta apoproteina. Todas las lipoproteinas que contiene esta apoproteina estan ausentes en el plasma. En consecuencia triglirceridos no son transpotados de la mucosa intestinal y la consentracion plasmatica esta practicamente ausente, colesterol y fosfolipidos bajos, incremento de esfingomielina. El hallazgo mas eminente es que los acantositos se forman por el exceso de esfingomielina Las manifestaciones ocurren en los primeros meses de vida con esteatorrea Tratamiento Hierro, folato y vitaminas liposolubles A,K, D, E

Patron de herencia autosomico recesivo

Estomatocitosis

Es el conjunto de padecimientos que se caracteriza por la presencia de GR en el extendido de la sangre periferica, que contiene una hendidura transversal. Esta asociada a anormalidades en la permeabilidad de cationes del Gr, que permite los cambios en el volumen del mismo, ocasionando también incrementos en este (hidrocitosis), decremento (xerocitosis) o en algunos casos los cambios del columen del GR son minimos.

Estomatocitosis adquirida:

3 a 5% de GR son estomatocitos Algunas condiciones se asocian a la estomatocitosis adquirida. Neoplasias malignas, enf cardiovasculares y hepáticas, alcoholismo y terapéutica con algunas drogas especialmente derivadas de vinco. Estomatocitosis: hereditaria:

También se define como hidracitosis hereditaria. Hay un incremento de sodio intracelular y contenido de agua, con bajas concentraciones de potasio. Se hereda con un patrón autosómico dominante. Anemia hemolítica moderada a intensa estomatocitos presentes de 10 a 30%. Xerocitosis hereditaria: Padecimiento raro, autosómico dominante, anemia hemolítica con estomatocitos y en la membrana donde hay perdida de potasio intracelular, sin que exista

CmHC VGM
CmHC
VGM

Incrementados

Fragilidad osmótica ↓

hemoglobinuria paroxística nocturna

Es un padecimiento clonal adquirido del tejido hematopoyético, que se caracteriza por la producción de cel sanguíneas y precursores medulares que presentan mayor sensibilidad al efecto citolitico del complemento. Proteinas ligadas al GP1, la CD55 y la CD59, regulan la actividad biológica del complemento Hemolisis intravascular

HPN hematopoyesis ineficaz Es un padecimiento clonal adquirido, mutaciones del gen PIG-A, gen localizado en el brazo corto del cromosoma x y responsable de la síntesis de las moléculas de GPI. Como consecuencia de estas mutaciones se produce una síntesis anómala del GPI y deficiencia de proteínas que se fijan a esta estructura biológica. En la mayoría de los casos HPN el daño de la M.O es inmunológico.

DX

Debe considerarse en todo paciente con citopenia de causa no determinada en casos de anemia aplastica hipoplasia medular, en enfermemos con fenómenos trombociticos y en las anemias hemolíticas de causa no bien definidas El diagnostico se fundamenta en la identificación de GR sensibles al C a través de sistema de hemolisis especifico in vitro (prueba de hemolisi acida o de ham, prueba de sucrosa y prueba de inulina) La prueba de sucrosa para GRHPNII

Prueba de inulina para identificar GR-HPN

Hemosiderina en sedimento urinario, su ausencia no excluye el diagnostico de HPN Prueba de Ham prueba de suero acidificado positiva Casos con escasas poblaciones celulares de HPN se diagnostica con citometria de flujo, identificando leucocitos (granulocitos, monocitos y linfocitos) o GR carentes de CD55 y CD59

Dx

diferencial con la anemia eritroblastica congénita tipo II(HEMPAS) y con la deficiencia hereditaria de

HRF20.

Drepanocitosis

Cambio de Ac. Glutámico por Valina en posición 6 de la cadena β de globina.

HbS

La naturaleza de las cadenas globínicas determina diferentes tipos de hemoglobinas, siendo la llamada hemoglobina A (HbA) la predominante en el individuo adulto normal. La HbA constituye aproximadamente el 98% de la totalidad del contenido hemoglobínico eritrocitario y

está formada por dos cadenas α y dos cadenas β (α2β2) . El 2% restante está constituido por hemoglobina A2 (HbA2) formada por dos cadenas α y dos cadenas δ (α2δ2) y hemoglobina fetal (HbF) formada por dos cadenas α y dos cadenas γ (α2γ2).

  • HEMOGLOBINOPATÍAS

Las hemoglobinopatías son alteraciones cualitativas o cuantitativas de la globina, secundarias a mutaciones genéticas, cuya consecuencia puede ser:

Una modificación estructural: hemoglobinopatías estructurales ANEMIA FALCIFORME Una disminución de la síntesis de una cadena globínica estructuralmente normal TALASEMIA

  • Formación de Drepanocitos

La presencia de otros tipos de Hb La concentración de HbS en la célula El pH. El tiempo de exposición a tensiones bajas de oxígeno.

El proceso origina un círculo vicioso: Los eritrocitos falciformes incrementan el estancamiento, desciende mas la PO2 y se acentúa la falciformación. Si esto se mantiene mucho tiempo, se lesiona la membrana

celular, permitiendo el paso de calcio al interior de la célula, lo que determina rigidez de la membrana. En estas condiciones los hematíes son eliminados de la circulación por el SMF.

CRISIS FALCIFORME

  • HIPOXIA

  • DESHIDRATACION

  • ACIDOSIS

  • INFECCION

  • FIEBRE

  • Síntomas y Signos

  • Anemia (hemólisis, aplasia)

  • Crisis de dolor

  • Riesgo de infecciones graves

  • Secuestro esplénico

  • Accidentes cerebrovasculares

  • Afección renal, pulmonar, ocular, cardiaca

  • Dactilitis

  • Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia drepanocítica

Se caracteriza por una anemia hemolítica grave, que aparece a los pocos meses de nacer cuando la Hb S

reemplaza a la Hb fetal, que predomina al nacer y durante los primeros meses de vida.

Menores de 5 años hepatoesplenomegalia es frecuente, pero conforme hay infartos de bazo el órgano va

reduciendo su tamaño hasta desaparecer. Pacientes con combinaciones genéticas SC, SD y S-talasemia β, la autoesplenomegalia no ocurre

La anemia es hemolítica crónica. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaña de una intensa reticulocitosis. En el frotis de sangre se observan drepanocitos, que son claves en el diagnóstico. Este se confirma con la electroforesis de Hb La presencia de HbS, permite a esta polimerizar cuando se desoxigena, ya que la valina puede unirse a ésteres complementarios en cadenas de globina adyacentes

Tratamiento Educación: consejo genético Profilaxis: inmunización Neumococo, Haemophilus, Meningococo, Hepatitis A, B Penicilina, hidroxiurea, analgesia. Profilaxis: consejo genético

El diagnostico de laboratorio de hemoglobina S se establece con los siguientes estudios 1)Prueba de induccion de drepanocitos positica 2)Prueba de solubilidad positiva esta tambien es positiva para todos los genotipos S (SS,AS, SC, SD y S-talasemia β) 3)Estudio electroforetico de la hemoglobina en acetato de celulosa pH 8.4-8.6 compatible con el genotipo SS 4)Estudio electroforetico de hemoglobina en agar citrato ph 6.0-6.2 compatible con genotipo SS 5)Determinacion de Hb F gneralmente aumentada (10-20%) 6*Fraccion A2 de la hemoglobina dentro de limites normales Profilaxis: Evitar cambios bruscos de temperatura deshidratacion y las infecicones

Datos de laboratorio Anemia normocitica normocromica habitualmente grave. Se inicia entre los 6 y 9 meses de edad y se mantiene toda la vida Anisocitosis frecuente, se observan dianocitos y drepanocitos Ovalocitos y esquistocitos Policromatofilia Eritrocitos nucleados(normoblastos) y reticulocitosis Hiperbilirrubinemia indirecta como en todas las anemias hemoliticas Incremento de deshidrogenasa lactica, Disminucion de los niveles de haptoglobina en suero Acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos e hiperplasia eritroide en M.O.

  • HEMOGLOBINA C

Se produce cuando la lisina se sustituye por ácido glutámico en la sexta posición en la cadena β, esto hace menos soluble a la hemoglobina. El estado homocigoto (CC) se caracteriza por una ligera anemia hemolítica crónica con esplenomegalia; la vida media del eritrocito esta disminuida. El estado heterocigoto (AC) no produce trastorno alguno. Sus síntomas incluyen un mayor riesgo de que se produzcan infecciones y también periodos dolorosos y esplenomegalia. Ocasionalmente se puede presentar ictericia, y desarrollar cálculos biliares. No tiene cura; no hay tratamiento para resolver, algunas veces se prescribe ácido fólico.

  • HEMOGLOBINA SC

Ambas cadenas β son anormales, el paciente hereda un gen para hemoglobina S de un padre y un gen para la hemoglobina C del otro. Por lo que hay ausencia de hemoglobina A. Los signos y síntomas son similares a los de la anemia de células falciformes pero leve. Hay anemia normocítica normocrómica leve a moderada.

  • HEMOGLOBINA D: numerosos codocitos estos pacientes no tienen anemia. Se realiza electroforesis para descarta S, C y D hemoglobinopatías en estado heterocigótico, ya que también presentan codocitos.

  • HEMOGLOBINAS INESTABLES (anemias hemolíticas congénitas con cuerpos de Heinz)

se heredan en forma autosómica dominante y sobreviven únicamente los heterocigotos

Las hemoglobinas inestables son el resultado de cadena de globina estructuralmente anormales. Las cadenas anormales contienen mutaciones de aminoácidos en porciones internas críticas de las cadenas; estas mutaciones afectan la estabilidad molecular. La hemoglobina inestable se desnaturaliza y precipita bajo la forma de cuerpos de Heinz, se unen a la superficie de la membrana y adquiere rigidez. Las pruebas clave para establecer el diagnóstico en los laboratorios de rutina son:

Prueba de estabilidad al calor Prueba de estabilidad con isopropanol Precipitación con azul de cresilo brillante, incubando 1, 2, 3 y 4 horas. En éste caso se observan precipitados de hemoglobinas inestables después de 2 horas de incubación. Aunque la apariencia de los precipitados es similar a la de los que se encuentran en la enfermedad por Hb H, la anemia es diferente. La mayor parte de los hallazgos clínicos se deben al aumento en la hemólisis de los eritrocitos.

Hemoglobinopatías menos frecuentes

Hemoglobinas M(metahemoglobinas) son variantes asociadas con la existencia de metahemoglobina y con cianosis congénita. Distribución universal con prevalencia en japon. En estas variedades, la sustitución aminiacida dentro de la molecula impide la protección del hierro de la oxidación y, y como resultado de ello, las Hb M contiene la forma ferrica (Fe+++) del hierro, o metahemoglobina, incapaz de transportar oxigeno. Color de piel morada característico y dedos hipocráticos desde la infancia. Algunas hemoglobinopatías con afinidad aumentada por el oxigeno, determinan eritrocitosis de patrón hereditario autosómico dominante.

TALASEMIAS

Bajo el nombre de “talasemia” se incluyen un grupo muy heterogéneo de alteraciones congénitas cuya

característica común es un defecto en la síntesis de una o varias cadenas de globina normales, resultando una síntesis defectuosa de hemoglobina

La disminución de la síntesis de cadenas alfa se denomina alfatalasemia, la de cadenas beta, betatalasemia, la de cadenas delta y beta simultáneamente, delta/betatalasemia, y así sucesivamente.

α talasemia , β talasemia,

δβ talasemia , γδβtalasemia , εγδβ talasemia , δ talasemia γ talasemia.

hemoglobinopatías estructurales con

fenotipo talasémico

Talasemia mayor Talasemia menor Talasemia intermedia Talasemia silente

MUTACIÓN EN UN GEN Portador oculto (microcitosis) 25 % de afroamericanos MUTACIÓN EN DOS GENES. Rasgo talasémico Posibilidad de anemia grave MUTACIÓN EN TRES GENES Talasemia intermedia Hemoglobina H MUTACIÓN EN CUATRO GENES: muerte

TALASEMIA α

α TALASEMIA: Síntesis disminuida o ausente de cadenas de α globina Exceso de cadenas gama en el feto Exceso de cadenas beta en el adulto El grado de anemia dependerá de la afectación de los genes alfa y del exceso de cadenas gama/beta Las talasemias son causadas por mutaciones en el gen de α-globina que resultan en una producción menor o ausente de las cadenas alfa. En las α -talasemias las mutaciones más frecuentemente halladas son deleciones (-α), que pueden afectar:

un gen alfa

dos genes alfa

el cluster globínico ζα

α-Talasemia Silente El cuadro hematológico es normal o o con algunos cambios leves, con disminución del volumen globular medio (micrositosis) y de la concentración media de hemoglobina(hipocromía). En reciennacidos 1 a 2% de Hb barts la que desaparece en edad adulta. Diagnostico definitivo se puede establecer analizando el ADN.

Más leve Solo gen de globina alfa anormal o faltante. No síntomas Pueden transmitir

α-Talasemia Menor o rasgo talasemico

Los rasgos descritos se acentúan, los eritrocitos son ligeramente microciticos e hipocromicos y la cifra de Hb es normal baja o ligeramente inferior a los valores de referencia,

Eritrocitos en blanco de tiro y poiquilocitosis. Recién nadido de 2 a 10% Bart’s, concentraciones menores a 2% portadores silenciosos. Meses después del nacimiento no se puede detectar por lectroforesis la Hb Bart’s solo se demuestra induciendo la p.p intraeritrocitica de Hb H con azul de brillante de cresil. El diagnostico solo puede confirmarse analizando el DNA

  • 2 genes de globina alfa anormales o faltantes. No síntomas Anemia leve Transmitir la enfermedad a sus hijos.

Hemoglobina H

Hemoglobina H clínicamente mas grave. Recien nacido de apariencia normal, al final del primer ano presenta

esplenomegalia y anemia. Es microcitica hipocromica, con cifras de hemoglobina entre 9 y 12g/dL. Hay reticulocitosis. En los eritrocitos, se observan los p.p de Hb H caracteristicos. En neonatos electroforesis de la Hb demuestra Hb Barts de 25 a 40%.La Hb A2 se halla disminuida casi siempre.

  • 3 genes de globina alfa faltantes o anormales Anemia de leve a moderada.

-Infecciones virales -Medicamentos sulfa Agrandamiento del bazo y cálculos biliares. Sobrevida eritrocitaria acortada Hemólisis intra extravascular Homotetrámeros suceptibles a stress oxidativo

Homotetrámeros 4 cadenas Beta↑afinidad O2 Ausencia de efecto Bohr Ausencia de interacción hemo- hemo

Se produce cuando hay deleción de tres de cuatro genes alfa, lo que crea el exceso relativo de cadenas beta las cuales se unen para formar tétradas. Por su alta afinidad por el oxígeno es inestable lo que produce una anemia hemolítica crónica.

Signos y Síntomas

Palidez, Hepatomegalia (70%), Esplenomegalia (80%) Hiperesplenismo (10%) Litiasis vesicular, colecistitis Alteraciones óseas similares a Beta talasemia Excepcionalmente hematopoyesis extramedular

Úlceras miembros inferiores

Crisis de hemólisis luego de la ingesta de medicamentos

Tratamiento

Requerimiento transfusional esporádico Excepcionalmente esplenectomía Evaluación anual de la sobrecarga de hierro Ácido fólico Hierro y/o B12 sólo si se demuestra el déficit

HIDROPESÍA FETAL (Hb Bart)

Anemia severidad variable Reticulocitosis Palidez Muerte intraútero Visceromegalias Orinas oscuras Crisis de hiperhermólisis o aplástica

β TALASEMIA

Conjunto de desordenes sanguíneos hereditarios, caracterizado por anomalías en la síntesis de las cadenas beta de las hemoglobinas. Su consecuencia es un rango fenotípico que varía de la anemia severa a individuos clínicamente asintomáticos La incidencia total anual de individuos sintomáticos es de 1 cada 100.000 individuos en el mundo. Las beta talasemias son causadas por mutaciones puntuales, o, más raramente, por deleciones en el gen de las cadenas beta en el cromosoma 11, la síntesis de dichas cadenas esta reducida (beta + ) o ausente (beta 0 ). La transmisión es autosómica recesiva, sin embargo, mutantes dominantes han sido incluso notificadas. La enfermedad cardíaca constituye la principal causa de muerte en pacientes con altos niveles de hierro.

Etiología 200 mutaciones hasta el momento Mutaciones puntuales en el gen de la β- globina en el cromosoma 11. Las deleciones del gen de globina β son poco comunes. La mutación causa reducción o ausencia de producción de la cadena. β TALASEMIA BETA 3 formas principales: La talasemia Leve , La talasemia Intermedia , La talasemia Grave.

β TALASEMIA MENOR Denominada rasgo talasémico

Causada por una mutación en un gen de globina beta. La mayoría de las personas afectadas no presenta síntomas aunque algunas padecen anemia leve. Las personas afectadas pueden transmitir el gen anormal a sus descendientes. La talasemia menor es clínicamente asintomática, pero algunos pacientes suelen presentar anemia leve.

LA β TALASEMIA INTERMEDIA Resultado de anomalías en ambos genes de globina beta. Son menos graves que las que causan la talasemia mayor. Los principales síntomas clínicos constituyen la hipertrofia de la médula eritrocitaria con hematopoyesis medular y extramedular con sus respectivas complicaciones:

Deformaciones en los huesos cambios faciales típicos Cálculos biliares Ulceras en las piernas Mayor predisposición a trombosis. Los niños afectados padecen anemia de leve a moderada, presentan agrandamiento del bazo y anomalías en los huesos. Tratamiento Pueden requerir esplenectomía Suplementación con ácido fólico Tratamiento de las masas eritropoyética extramedular Úlceras en las piernas Necesitan transfusiones de sangre para reducir las complicaciones.

LA β TALASEMIA MAYOR Forma más grave Resultado de mutaciones graves en ambos genes de globina beta. También se denomina “anemia de Cooley”. Genotipo: homocigota βº. La mayoría de los niños afectados parecen saludables al nacer. No obstante, durante el primer o el segundo año de vida se vuelven pálidos e irritables y pierden el apetito. Su crecimiento es lento y a menudo tienen ictericia (su piel y sus ojos adquieren un color amarillento). En pacientes no tratados o pobremente transfundidos: Retardo en el crecimiento, hepatoesplenomegalia, desarrollo de masas por hematopoyesis extramedular y cambios esqueléticos. Requieren regularmente transfusiones de glóbulos rojos. Este método trae consigo como consecuencia la sobrecarga de hierro. En algunos casos, es necesario extirpar el bazo. El trasplante de médula ósea/células de cordón umbilical constituye la única cura definitiva posible. Terapia génica: por ser la beta-talasemia una enfermedad causada por un único gen ha sido objeto de estudio de la terapia génica. Los estudios con vectores retrovirales han demostrado su inestabilidad para transportar el gen de la beta-globina humana. Los mayores avances se han logrado empleando vectores lentivirales, con los cuales se consigue estabilizar la expresión de la beta-globina. El diagnóstico de talasemias está basado en análisis:

clínico hematológico molecular β-talasemia asociada con otras anomalías Hb Hb C con β-talasemia Hb E y β-talasemia

Anemias hemolíticas por alteraciones enzimáticas en el eritrocito

Deficiencia de piruvato cinasa (PC)

La anemia es normocitica normocromica con concentraciones de hemoglobina entre 6-12 g/dL. Las cifras de reticulocitos de la esplenectomía se hayan entre 2.5 y 15%, después de ella pueden subir hasta 70%.Hay anisocitosis,poiquilocitosis y policromasia, y aparecen unos glubulos rojos nucleados. La prueba de autohemolisis es de tipo II, se requiere de una medición cuantitativa de la enzima.

Deficiencia de hexocinasa (HC)

Enzima de la via glucolitica y tiene importancia en la regulación del consumo de la glucosa. Disminuye con rapidez conforme envejecen los eritrocitos y los niveles de 2,3 DPG normales o bajos.los enfermos mas graves requieres transfusiones periódicas La morfología eritrocitica no tiene nada de especial y la prueba de la autohemolisis es de tipo I, o sea se corrige de manera parcial con ATP y glucosa. EL diagnostico se basa en la medición de la actividad enzimática, tomando en cuenta que su concentración depende mucho de la edad eritrocitica, por lo que si hay gran cantidad de reticulocitos, su actividad puede ser normal. Deficiencia de isomerasa del fosfato de glucosa (GPI) Se han descrito mutaciones de punto del gen estructural y posiblemente supresiones génicas como causa del transtorno. Existe anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia y células rojas nucleadas. La reticulocitosis puede ser muy acentuada, del orden de 50 y 60%. La prueba de autohemolisis es de tipo I. La esplenectomía da resustados muy favorables en la mayotia de los enfermos.

Deficienci de fosfofructocinasa (PFC)

Isoenzima tetranerica, compuesta de combinaciones variables de subunidades de musculo, hígado y plaquetas. Losprimeros síntomas asociados con anemia hemolítica son fatiga y calambres inducidos por el ejercicio Deficiencia de aldosa Anemia hemolítica moderada, hepatomegalia con deposito de glucógeno y retraso psicomotos. Se desconoce mecanismo de hemolisis

Deficiencia de isomerasa del fosfato de triosa (TPI)

El TPI se expresa en muchos tejidos. Es una enfermedad progresiva y fatal. La anemia e ictericia son de apariceion temprana, seguido de daño neurológico dando lugar a paraparesis e hipotonía.la muerte suele ocurrir alrededor de los 5 anos de edad por transtornos del ritmo cardiaco. Morfología celular muestra proporción baja de acantocitos, y la prueba de autohemolisis es similar a la de la esferocitosis hereditaria. Deficiencia de la fosfogluceratocinasa (PGC). Esta enzima cataliza la conversión de 1,3-difosfoglicerato a 3- fosfoglicerato, proceso en el que se gana una molecula de ATP. El gen estructural esta en el brazo largo del cromosoma c. Hemolisis asociada a deficiencia de enzimas de las vías de las pentosas.

Via de las pentosas

Deficiencia de G-6-PD eritrocitica

Asociada con un cuadro de anemia hemolítica. 4 variantes G-6-PD B enzima normal que se encuentra en la mayoría de los individuos, con actividad enzimática normal y no se asocia con problemas hemolíticos G-6-PD A + se halla en 20 de los negros estadounidenses actividad casi normal y no se relaciona con hemolisis. Posee motilidad electroforética mas rápida que la B+ por que:

Posición 126 tiene acido aspártico en lugar de asparagina 376 es guanina en lugar de adenina

G-6-PD A- posse motilidad electroforética igual a la A+ además del cambio de nucleótido 376 tiene otro adicional, 90% de las veces en nucleótido 202(A en lugar de G) y 10 de las veces en el nucleortido 680 (timina, en lugar de guanina) o en el nucleótido 968 (T en lugar de C) G-6-PD mediterránea variante mas común en personas de raza blanca, tienen motilidad electroforética normal pero solo 1% de actividad enzimática. Tiene problemas hemolíticos mas acentuados que en la variable A-. Tiene serina en lugar de fenilalanina en la posición 225 lo que obedece a un cambio en el nucleótido 563 (C en lugar de T). El gen que codifica para la G-6-PD esta situado en el brazo corto del cromosoma X, por lo cual los carones son hemicigotos y tienen un solo tipo de enzima, mientras que las mujeres pueden ser heterocigotas en el caso de que hereden dos genes. Como se trata de un gen recesivo la mayoría de los individuos afectados son hombres. Manifestaciones clínicas: casi todos los individuos son sanos y sufren crisis agudas de anemia hemolítica al ingerir ciertos alimentos como habas o entrar en contacto con sustancias químicas que pueden o no ser medicamentos. La crisis de anemia hemolítica se genera por la destrucción intravascular de eritrocitos y producen anemias súbitas, reticulocitosis, ictericia por elevación de bilirrubina no conjugada, hemoglobinuria y esplenomegalia. La citometria hemática muestra además de anemia hemolítica, la presencia de cuerpos de Heinz en los eritrocitos Esta posibilidad diagnostica debe tomarse en cuenta para indivudos de extracción mediterránea o negra que presenten cuadros agudos de Ictericia, anemia y orina de color oscura. El diagnostico de laboratorio de G-6-PD es recomendable utilizar una técnica cuantitativa basada en la medición d ela velocidad de reducción de NADP en presencia de G-6-PD Deficiencia de glutamil-cistein-sintetasa y de glutatión sintetasa. Poco frecuente la deficiencia, se hereda en dorma autosómica recesiva. Los Eritrocitos tienen niveles muy bajos de GSH y cuadro clínico igual a G-6-PD.

Anemia de los padecimientos crónicos (Anemias hemolíticas inmunológicas)

Talasemia β

Deficiencia de la producción de las cadenas β de la hemoglobina, debido a la ausencia o a la reducción de su síntesis. Talasemia intermedia: anemia moderada Talasemia menor: casi siempre asintomática y que puede o no cursar con anemia leve. Las formas heterocigóticas de talasemias β, se diagnostican determinando la fracción A2 de la hemoglobina, se encuentran por arriba de lo normal. Ocasionalmente la Hb A2 es normal, en cuyo caso se recurrirá al estudio de la síntesis de cadenas de globina para demostrar el desequilibrio existente, o bien a técnicas de biología molecular.

La talasemia β homocigótica o anemia de cooley padecimiento grave que se inicia en los primeros meses de

vida con anemia grave que requiere transfusiones frecuentes. A los tres anos, la hepatomegalia es variable y la esplenomegalia de naturaleza gigante es frecuente. Esta ultima cursa con citopenias (anemia, neutropenia y trombocitopenia) por hiperesplenismo. Deformación de la cara y retraso del crecimiento corporal. Estudio de sangre revela alteraciones morfológicas muy acentuadas en la serie roja, con eritrocitos de dorma y tamano muy diversos, pero predominando la microcitosis con hipocromía.se encuentran eritrocitos en blanco de tiro (dianocitos), normoblastos y punteado basófilo. La electroforesis de la hemoglobina demuestra incremento de la Hb F (60 a 98%) con Hb A2 baja, normal y aumentada. Deshidrogenasa láctica y haptoglobina séricas, asi como la bilirrubina no conjugada, o indirecta, son compatibles con las alteraciones observadas en los procesos hemolíticos. La talasemia B homocigótica puede diagnosticarse in utero con técnicas de analsisi del ADN de corion obtenido mediante biopsia.

Tratamiento a base de trasfusiones de paquetes de eritrocitos Para distinguir entre anemia por deficiencia de hierro y talasemia B heterocigota: micropcitosis e hipocromía no son sujetivos de deficiencia de hierro, por eso se deben de considerar otros parámetros de hierro, como son hierro serico, la capacidad de fijación de hierro, el índice de saturación de la transferrina, la ferritina del suero y la protoporfirina zinc de los eritrocitos, para ratificar o descartar su deficiencia y, en caso de que no se demuestre deficiencia de hierro, debe cuantificarse la fracción A2 de la hemoglobina y de encontrarese elevada, establecer el diagnostico de talasemia B heterocigota.

Tratamiento a base de trasfusiones de paquetes de eritrocitos Para distinguir entre anemia por deficiencia de

El azul de cresil tiñe a los reticulositos pero el nuevo azul de metileno los tiñe firmamente.

El azur B es un buen sustituto del nuevo azul de metileno por que no precipita y se comercializa en estado puro.

Hemoglobinopatías y talasemias

Drepanocitosis o anemia de hematíes falciformes es un padecimiento hereditario, con un gen autosómico dominante. Los sujetos heterocigotos(AS) se designan como portadores o que tienen el rasgo drepanocitico. Los heterocigotos (SS) sufren de anemia drepanocitica.

Portadores de Hb S de americanos

Casi no existe anemia morfologia de eritrocitos normal. Solo algunas ocasiones se encuentran drepanocitos en los extendidos por loq ue se deben hacer pruebas de induccion y de solubilidad que son positivas. La

electroforesis de hemoglobina en acetato de celulosa ph 8.4-8.6 permite demostrar el componente S de la hemoglobina, de motilidad electroforetica mas lenta la Hb A. La combinacion de un patron electroforetico AS y una prueba de solubilidad positiva, establecen el diagnostico de portador(AS) de esta variedad de hemoglobina .

Combinaciones de la HB (S) con otras anormalidades de la hemoglobina

Otras hemoglobinopatías drepanociticas solo los dobles heterocigotos uno de los padres aporta el gen S y el otro alguna variante anormal de la hemoglobina. Entre estos se encuentran

Hemoglobinopatías SS S-talasemia β, S-talasemia α, S- persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, S-D los angeles( punjah ), S-O Arabe, S-G filadelfia y S- lepore. Hemoglobinopatía S-C se caracteriza por que la anemia es menos acentuada que en los homocigotos SS Hemoglobinopatia S talasemia β se distinguen tres tipos clínicos. Primero: manifestaciones clínicas leves, estudio electroforético Hb A oscila entre 15 y 30%Se designan como

hemoglobinopatías S- talasemia β + + Segrundo: manifestaciones clínicas graves, similares a los de homocigotos SS. No sintetizan la hemoglobina A y sus alteraciones se conocen como hemoglobinopatías y sus alteraciones se conocen como hemoglobinopatías S-talasemia β. Tercero manifestaciones clínicas intermedias y que sintetizan una proporción también intermedia de la Hb A,

alrededor del 15%, y que se designa como hemoglobinopatías s talasemia β+.

Talasemia α

Hemoglobinopatías SS S-talasemia β , S-talasemia α , S- persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, S-D los
Hemoglobinopatías SS S-talasemia β , S-talasemia α , S- persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, S-D los

Normalmente se heredan 4 genes α, dos de cada uno de los padres. Estos 4 genes producen cadenas α en cantidad equivlente a

la de las cadenas β, dando lugar a una relación β/α

de 1:1

La mayoría de las talasemias α resulta de una disminución en el

numero de cadenas α

producidas, debido a la deleccion de uno, dos, tres o de los cuatro genes α.

Hidropesía fetal Habitualmente tiene hepato y esplenomegalia acentuadas. Sus valores eritrociticos son microciticos hipocromicos, con niveles de hemoglobina entre 4 y 10g/dL y cambios morfológicos acentuados. El estudio electroforético de la hemoglobina muestra cifras de Hb Barts de 80% con 20% de hemoglobina embrionaria portland. No se identifica hemoglobina adulta. Se puede diagnosticar antes del naciemiento, estudiando el ADN de especímenes de corion, obtenidos por biopsia, entre la sexta y la decima semanas del embarazo.

Porfiria

Son un grupo de ocho desordenes en la vía de síntesis del HEM, que resultan de una alteración enzimática específica. Estas alteraciones enzimáticas generan acumulación de precursores que se asocian con características clínicas específicas:

Ataques neuroviscerales agudos Lesiones cutáneas Ambas

5-ALA sintetasa

5-ALA sintetasa I Se encuentra en células eritropoyéticas y hepatocitos. Es codificada por un gen localizado en el cromosoma 3.

Enzima limitante de la síntesis del HEM en el hígado. 5-ALA sintetasa II

Se encuentra en células eritropoyéticas.

Es codificada por un gen localizado en el cromosoma X.

Inducida sólo durante la síntesis activa del HEM.

No es inhibida por el HEM.

Clasificación Según donde se encuentre la falla metabólica: eritropoyeticas y hepáticas. Según las manifestaciones clínicas: agudas, cutáneas y porfirias recesivas raras.

Porfiria Son un grupo de ocho desordenes en la vía de síntesis del HEM, que resultan

Se heredan en forma AUTOSÓMICA DOMINANTE

Porfiria Intermitente Aguda (PIA) Porfobilinógeno deaminasa Porfiria Variegata o Mixta (PV) Protoporfirinógeno oxidasa

Coproporfiria Hereditaria Coproporfirinógeno oxidasa

SINTOMAS

Cambio de comportamiento. Malestar abdominal severo. Incremento de la actividad simpática. Hiponatremia (40%), puede llevar a convulsiones. Desequilibrio mental (20-30%). Complicaciones neurológicas. Porfiria Variegata 60% Coproporfiria Hereditaria 5%

Hipertricosis Porfiria cutánea tardía Biopsia hepática PCT

PATOGENIA

Porfiria Intermitente Aguda (PIA) Porfobilinógeno deaminasa Porfiria Variegata o Mixta (PV) Protoporfirinógeno oxidasa Coproporfiria Hereditaria Coproporfirinógeno

DIAGNÓSTICO

 
   

Síntomas

Diagnóstico bioquímico

 

Detección portadores

Orina

Heces

Plasma

Actividad enzimática y análisis de ADN

Porfiria Aguda

 

PIA

Ataques

PBG, ALA,

Normal

618

-

Secuenciación del gen PBGD y baja actividad PBGD

agudos

porfirinas

620

(eritrocitos)

Porfiria Aguda o Cutánea

 

CH

Ataques

PBG, ALA,

Copro

618

-

Secuenciación del gen CPOX y baja actividad CPOX

agudos o

porfirinas

III

620

(linfocitos)

lesiones

cutáneas

PV

Ataques

PBG, ALA,

>Cropro

624

-

Secuenciación del gen PPOX solo en adultos y baja actividad

agudos o

copro III

III

627

PPOX (linfocitos)

lesiones

Proto IX

cutáneas

PREVENCIÓN

 

Prescribir drogas seguras (no porfirinogénicas)

Evitar consumo de alcohol. Evitar fumar

Dieta adecuada.

PORFIRIAS CUTANEAS Se heredan en forma AUTOSÓMICA DOMINANTE Porfiria Cutánea Tardía (PCT) Uroporfirinogeno descarboxilasa Es el tipo de porfiria más común en el mundo Porfiria Variegata o Mixta (PV) Protoporfirinogeno oxidasa

Coproporfiria Hereditaria (CH) Coproporfirinogeno oxidasa

Síntomas

FOTOSENSIBILIDAD CUTANEA CRONICA

Lesiones, erosión superficial, formación de corteza, infecciones frecuentes. Hipertricosis ; Aumento de la pigmentación ; En PCT, complicaciones oculares ;Disfunción hepática DIAGNÓSTICO

   

Diagnóstico bioquímico

Detección portadores

   

Plasma

Actividad enzimática

Síntomas

Orina

Heces

(nm)

y análisis de ADN

Porfirias Cutánea

 

PCT

Lesiones

       

Esporádca

cutáneas

Uroporfirinógeno I y III

Isocoproporfinógeno

  • 618 - 620

No definido

PCT

Lesiones

 

Isocoproporfinógeno

 

Secuenciación del gen UROD y baja actividad UROD

Familiar

cutáneas

Uroporfirinógeno I y III

  • 618 620

(eritrocitos)

Las concentraciones de porfirinas, en orina y plasma, son monitoreadas cada 3 meses

PORFIRIAS AGUDAS CON FOTOSENSIBILIDAD DOLOROSA Se hereda en forma AUTOSOMICA DOMINANTE Protoporfiria Eritropoyética Ferroquelatasa Protoporfiria Eritropoyética Dominante ligada al X ALAS2

Patogenia

Acumulación de protoporfirina libre en eritrocitos, tejidos (hígado y piel) y fluídos biológicos (bilis y heces).

Síntomas

Se desarrollan principalmente en la infancia temprana. Quemazón y prurito por exposición a la luz solar. Edema y eritema Anemia microcítica e hipocrómica leve. Colelitiasis y disfunción hepática progresiva.

  • Control bioquímico de la funcionalidad hepática.

  • Colestiramina y carbón vegetal activado.

  • Transplante de hígado y médula ósea.

  • Fototerapia UVB.

PROTOPORFIRIA DOMINANTE LIGADA AL X

Aumento de las protoporfirinas en GR (40% unidos al Zn). No hay deficiencia de Ferroquelatasa. Se debe al aumento de la actividad de 5-ALA sintetasa 2. SÍNTOMAS: fotosensibilidad y daño hepático.

PORFIRIAS RECESIVAS RARAS

1.

Porfiria Eritropoyética Congénita

2.

Porfiria Hepatoeritropoyética

3.

Porfirias Hepáticas Agudas:

Deficiencia de 5-ALA dehidrasa.

PIA recesiva

PV recesiva

CH recesiva

4.

PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA o enfermedad de Gunther

Es la más frecuente de las porfirias recesivas. Deficiencia de Uroporfirinógeno cosintetasa III (UROS). Mutaciones: en el gen UROS missense p.Cys73Arg y en el gen GATA1 Sobreproducción de Uroporfirinógeno I y Coproporfirinógeno I, patógenas.

Manifestaciones clínicas La variabilidad fenotípica es característica:

Fotosensibilidad cutánea severa (ampollas, cicatrices y eventual desfiguración de las partes del cuerpo expuestas al sol). Hemólisis crónica de intensidad variable. Daño ocular (queratitis ulcerativa crónica y cicatrización de córnea). Eritrodoncia. Osteólisis. Osteoporosis.

PORFIRIA HEPATOERITROPOYÉTICA

Deficiencia de la enzima Uroporfirionógeno decarboxilasa. Se da en homocigotas y heterocigotas compuestos. Tiende a manifestarse durante la infancia. Síntomas y signos Orina color rojo. Lesiones cutáneas, cicatrices y cambios esclerodérmicos. Hipertricosis. Anemia hemolítica y esplenomegalia. Profilaxis:

Evitar la exposición a la luz solar.

PORFIRIAS HEPÁTICAS AGUDAS RECESIVAS RARAS

Se manifiestan en la infancia temprana. El hallazgo de orina naranja en los pañales orienta hacia el diagnóstico. Deficiencia de 5-ALA dehidratasa Puede manifestarse tanto en la infancia como en la adultez. Se caracteriza por un aumento de δ-ALA y coproporfirina en orina. Baja actividad enzimática medida en eritrocitos

Porfiria Intermitente Aguda Recesiva Rara

Los pacientes son clínicamente diferentes de aquellos con PIA dominante.

Síntomas:

desórdenes encefálicos

retardo severo del desarrollo

cataratas

retardo psicomotor

ataxia

convulsiones

Porfiria Variegata Recesiva Rara

Síntomas:

Lesiones cutáneas. Deformación esquelética de la mano. Baja estatura. Retardo mental.

Convulsiones.

Coproporfiria Hereditaria Recesiva Rara

Hay dos tipos con relación al fenotipo/genotipo. Tipo 1: pacientes pequeños, con fotosensibilidad cutánea, retardo del desarrollo y psicomotor, defectos neurológicos. Tipo 2 o Harderporfiria: los RN presentan ictericia y anemia hemolítica, pero no síntomas neurológicos. Esporádica (75%): se produce mayormente en hombres; actividad deficiente de UROD (Uroporfilinógeno descarboxilasa) sólo en hígado. Familiar (25%): afecta de igual manera a ambos sexos; tiene un comienzo más temprano; actividad deficiente de UROD eritrocitaria.