HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: No grave
2. Edad aparente : 65 aos
3. Signos destacados: ninguno

II. ANAMNESIS:
Tipo de anamnesis : directa e indirecta
Tipo de informacin : confiable

1. FILIACIN
a. Nombre: : Enrique Urrutia Vermejo
b. Edad : 61 aos
c. Sexo : masculino
d. Raza : mestizo
e. Religin : Catlica
f. Estado civil : Casado
g. Ocupacin : Jubilado (secretario)
h. Lugar de nacimiento : Lima
i. Procedencia : Chachapoyas
j. Fecha de ingreso : 1/09/14
k. Fecha de realizacin de HC : 22/09/14
l. Persona responsable : Doris Marn Trigoso (esposa)- #941916356

2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta : referido por patologa tiroidea
B. Tiempo de enfermedad : 4 meses
C. Forma de inicio : Insidioso
D. Curso de enfermedad : Progresivo
E. Sntomas principales :
1. Debilidad
2. Prdida de peso
3. Dolor articular
4. Disfagia
5. Disnea
6. Proteinuria

F. Descripcin cronolgica y evolucin

Paciente refiere que hace aproximadamente 5 meses, presenta
cansancio al caminar asociado a disnea y dolor precordial, acude a
hospital de Chachapoyas donde es medicado con antiinflamatorios y
referido al HNAAA, en este hospital es diagnosticado de pericarditis,
permaneciendo 12 das en hospitalizacin y posteriormente dado de
alta sin disminuir su sintomatologa.
Hace 4 meses paciente refiere seguir con la misma sintomatologa
pero agregndosele dolor articular durante todo el da en manos y
pies e hinchazn del mismo, esta hinchazn disminuye levemente n
el transcurso del da, tambin presenta rigidez matinal de
aproximadamente 30 min. Transcurren los meses y nota una prdida
de peso de aproximadamente 10 kilos, concomitantemente presenta
abundante espuma al orinar y manchas (que no especifica bien) en
la regin paranasal, aftas orales, disfagia; se presenta nuevamente
al hospital de Chachapoyas y es referido al HNAAA por supuesta
patologa tiroidea. Entra por emergencia el 1/9/14 y posteriormente
pasa a piso de medicina interna el 2/9/2013 donde permanece hasta
el da de la elaboracin de la HC.




G. Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Sueo: interrumpido
Miccin : Polaquiuria, orina espumosa.
Defecacin : 1 vez /da (ritmo defecatorio conservado)

3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior: Chachapoyas
Aspecto Socioeconmico
1. Grado de instruccin: Superior.
2. Ocupaciones: Secretario
3. Vivienda: Propia: casa de material rstico, cuenta con todos
los servicios: agua, desage, luz. No crianza de animales.
4. Vestimenta: Adecuada para la estacin
5. Alimentacin: Variada.
6. Hbitos nocivos : niega


FISIOLOGICOS
Desarrollo fsico
o Prenatales: Parto eutcico.
o Natales: No refiere.
o Post-Natales: No refiere.
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: niega
Inmunizaciones: cartilla de vacunacin completa.
Enfermedades anteriores:
Hipertensin Arterial ( hace 5 meses)

Medicacin habitual:
HTA: Losartn 10mg 2v/da
Naproxeno: condicional al dolor

Enfermedades venreas: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
Intervenciones quirrgicas: Niega
Hospitalizaciones previas
junio/2014: Pericarditis
Traumatismos, lugar, diagnstico : Niega
Alergias: Niega

FAMILIARES

PADRE: Fallecido. DMII.
MADRE: Fallecida

4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS
a. Cabeza: No refiere molestias
b. Ojos: Disminucin de agudeza visual en ambas vistas.
c. Odos: Disminucin de agudeza auditiva.
d. Nariz: No refiere molestias
e. Boca: No refiere molestias
f. Faringe y laringe: No refiere molestias
g. Cuello: No refiere molestias
h. Aparato respiratorio: No refiere molestias
i. Aparato cardiovascular:: No refiere molestias
j. Aparato gastrointestinal: No refiere molestias
k. Aparato genito-urinario: No refiere molestias
l. Sistema nervioso: No refiere molestias
m. Aparato locomotor: Dolor articular de codo en y antebrazo izquierdo
y derecho.
n. Piel y anexos: No refiere molestias
o. Uas: No refiere molestias
p. Sistema linftico: No refiere molestias.


III. EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales
Presin arterial: 150/90
Frecuencia del pulso : 58x
Frecuencia respiratoria: 15x.
Temperatura: 37C
Peso: 60 Kg (prdida de 10Kg en 2 meses: aprox 15%)
Talla: 1,67 m

B. Apreciacin general: Aparente regular estado general
Facies: No caracterstica
Tipo constitucional: leptosmico
Actitud: Sentado
Estado de nutricin: Regular estado de nutricin
Estado de hidratacin: Deshidratacin +/+++
Estado de conciencia : Lcido
Grado de colaboracin: Colaborador.
Orientacin temporoespacial: Orientado en tiempo, persona y
espacio.

C. Piel y faneras

Piel: Tez oscura, normotrmica, elasticidad, grosor y movilidad
disminuida. (de acuerdo a edad)
Signo del pliegue negativo.
Uas: Buena higiene, coloracin plida, tiempo de llenado capilar
3 segundos.
Presencia de onicomicosis en mano izquierda (1,2 y 3
dedo)
Sistema piloso: Buena higiene, color blanco, distribucin y
cantidad disminuido


D. Tejido celular subcutneo:
TCSC disminuido
No signo de fvea.

E. Sistema linftico:
No adenopatas, no dolor a la palpacin.

F. Aparato locomotor
Columna vertebral:
Presencia de escoliosis con convexidad izquierda en segmento
dorsal.
Movimientos articulares:
CERVICAL
Extensin 40 Flexin 35
Lateral 55 Rotacin 60
LUMBAR
Extensin 15 Flexin 60
Inclin. Lateral 20 Rotacin 30

Articulaciones
HOMBRO DERECHO E IZQUIERDO
Inspeccin: no tumefaccin, ni deformacin, no cambios
de coloracin.
Palpacin: no tumoraciones, no dolor a la palpacin.
Movilidad articular:
Activa
Extensin 40 Flexin 180
Rotacin Ext. 90 Rotacin Int. 90
Abduccin 180 Aduccin 50


CODO:
Inspeccin: no tumefaccin, ni deformacin, no
cambios de coloracin.
Palpacin: no tumoraciones.
*dolor a la palpacin en codo izquierdo.
Movilidad articular:
Activa
Extensin 0 Flexin 140
Supinacin 90 Pronacin 90

MANO:
Inspeccin: no tumefaccin, ni deformacin, no
cambios de coloracin.
Palpacin: no tumoraciones.

MUECA:
Extensin 50 Flexin 70
Lateral Radial 20 Lat. Cubital 40
MCF
Extensin 30 Flexin 40
IFP
Extensin 0 Flexin 120
IFD
Extensin 0 Flexin 80

Msculos:
Conservan tonicidad, Masa y fuerza muscular disminuida.








FICHA DE EXAMEN ARTICULAR







DERECHO IZQUIERDO
ARTICULACIN D T L DEFORMACIN D T L DEFORMACIN
IFD 2
a
1 1
IFD 3
a
1 1
IFD 4
a
1 1
IFD 5
a
1 1
IFP 1
a
1 1
IFP 2
a
1 1
IFP 3
a
1 1
IFP 4
a
1 1
IFP 5
a
1 1
MCF 1
a
1 1
MCF 2
a
1 1
MCF 3
a
1 1
MCF 4
a
1 1
MCF 5
a
1 1
MUECA
CODO
HOMBRO 1
IFD 2
a
(pies)
IFD 3
a

IFD 4
a

IFD 5
a

IFP 1
a

IFP 2
a

IFP 3
a

IFP 4
a

IFP 5
a

MCF 1
a

MCF 2
a

MCF 3
a

MCF 4
a

MCF 5
a

TOBILLO
RODILLA
CADERA
TOTAL
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Crneo:
Normocfalo, no tumoraciones ni dolor a la palpacin
b. Cara: simetra, disminucin de TCSC, presencia de arrugas en
zona periorbitaria.
Frente:
Surcos frontales simtricos.
Ojos:
Simetra. Presencia de arco senil. Presencia de pterigin en
vista derecha.
Prpados: No cubren pupila e iris,
Esclertica: Plidas.
Conjuntivas: Transparentes, hmedas.
Mucosas: plidas.
Iris: coloracin marrn oscuro
Pupilas: Miticas (2 mm), foto reactivas.


Nariz
Pirmide nasal: no lesiones no dolor a la palpacin. Simetra
Base: Angosta.
Tabique nasal: no desviado, no lesiones.
Mucosa nasal: rosada.
Permeabilidad nasal conservada.

Odos
Ubicacin: Regin lateral central, simtricos.
No lesiones.
Conducto auditivo externo permeable.
No dolor a la palpacin en regin tenar ni mastoidea.
Disminucin de agudeza auditiva en ambos odos.
Boca: No lceras, mucosa oral hmeda, lengua hmeda.

B. CUELLO: Simetra. No lesiones, no dolor a la palpacin.
Presencia de masa palpable slida 2x3cm lateral en regin
paratiroidea.
Tiroides: Desplazable a la deglucin.
Ganglios: No adenopatas, no dolor a la palpacin.
Trquea: simtrica. Desplazable.

C. TRAX Y PULMONES
Inspeccin:
Trax esttico
Caja torcica simtrica.
No dolor a la palpacin, no tumoraciones. Ganglios no
palpables.
Trax dinmico
o Simetra: trax simtrico en la inspiracin y espiracin.
o FR: 15x, toracoabdominal
o Amplitud: normal.
o Ritmo: rtmico. I/E: 2/1
Palpacin
Elasticidad torcica normal en vrtices y bases pulmonares.
Vibraciones vocales normales.
Percusin
Sonoridad en ambos hemitrax.
Auscultacin
Murmullos vesiculares conservados en ambos campos
pulmonares.
Auscultacin de voz normal.
D. CARDIOVASCULAR
a. Regin precordial
Inspeccin: Configuracin de caja torcica simtrica.
Choque de punta: presente.
Palpacin:
No dolor a la palpacin, ni presencia de tumoraciones
Percusin:
Matidez cardiaca desde el 3 espacio intercostal izquierdo.
Auscultacin:
Ruidos cardiacos rtmicos, no hay presencia de soplo.

E. ABDOMEN : No evaluado

F. GENITOURINARIO: No evaluado

G. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona
(LOTEP).
Funciones Nerviosas Superiores:
Habla y lenguaje: Conservado
Gnosia: Conservado
Memoria: Conservado
Juicio y razonamiento: Conservado
Funcin Motora:
Tono muscular: Conservado
Trofismo muscular: Disminuido
Fuerza muscular: Disminuido

IV. LISTA DE PROBLEMAS
- Dolor articular asimtrico, migratorio.
- Variacin ponderal (disminucin de 8Kg en 2 meses
aprox.)
- Hiporexia.
- Disminucin de fuerza muscular
- Aftas orales
- Disfagia
- proteinuria.







V. DIAGNSTICO SINDRMICO
- Oligoartritis perifrica asimtrica
migratoria
- Enfermedad del tejido conectivo.
VI. HIPTESIS DIAGNSTICA

1.A- LES
1. B. poliomiositis

VII. RESULTADO DE EXMENES:


19/09/2104
Protenas en orina: 40.40 mg/dl (<15)
Proteinuria de 24h: 242.4 (0-140mg/24h)

11/09/2014
cido rico: 3.6 (0-7mg/dl)
Ltex-factor reumatoideo: 14 (0-14UI/ml)
Glbulos rojos 3.66 (4.50-5.50mill/mm3)
Hto: 31.9 (40-50%)
Hemoglobina: 10.3 (13.5 -16.5g/dl)
VCM: 87,2 (80-100fl)
Hb corp. Media: 28.1 (26-34 Pg)
Recuento de plaquetas: 230 (150-350mill)
Recuento de leucocitos: 3.4 (4.50 - 11mil /mm3)

04/09/2014
Fosfatasa alcalina: 107 (40-129 U/L)
TGP- ALAT: 42.9 (6-40)
TGO-ASAT: 36.8 (7-35U/L)
PCR: 7.72 (<0.79mg/dl)
IgA: 317mg/dl
C3: 93.8 (90-190 mg/dl)
C4: 19.3 (10-40 mg/dl)
ANCA: + patrn perifrico
IgE: 295.3 UI/ml
vel. de sedimentacin: 40mm/h
ferritina: 1097 (30-400ng/ml)



POLIMIOSITIS:

Signos Y Sntomas Para Su Sospecha:
debilidad muscular proximal
elevacin de TGO/TGP
eritema en heliotropo??...

exmenes de ayuda al diagnostrico:
electromiografa
anticuerpos anti JO1, anti Mi2, anti SRP
biopsia muscular