ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

1. Sunt formate dintr-o pereche de glande (gonade) cu funcie dubl: endocrin foarte complex i
exocrin mai puin complex - ovulaia.
2. rganele ge!taiei: trompele i uterul.
". rganele copulaiei: vaginul# vulva cu anexele lor (glande i organe erectile).
varele# trompele i ligamentele largi - formea$ anexele uterului. %oate ace!tea !unt !ituate &n
micul ba$in &ntre:
- aparatul urinar terminal# anterior (ve$ica urinar)'
- aparatul dige!tiv terminal# po!terior (!igma i rectul).
rganele genitale !e de!chid &n partea anterioar a perineului.
OVARELE
Sunt glandele !exuale feminine# organe perechi !ituate &n pelvi! de o parte i de alta a uterului &n
!patele ligamentului larg i a trompei.
(e$voltate &n regiunea lombar a embrionului# ele vor migra &n acea!t po$iie pe care o ocup
definitiv &n )urul v*r!tei de 1+ ani.
,u forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui !*mbure de cai! ("-2-1 cm). ,!pectul
varia$ cu v*r!ta fiind:
- la copil neted# alb - !idefiu'
- la adulte cu !uprafaa neregulat cu numeroa!e cicatrici po!t ovulatorii'
- la btr*ne - !clero!# atrofie.
,re o con!i!ten ferm put*nd fi palpat la examenul ginecologic. varul e!te !ingurul organ real
intraperitoneal' peritoneul nu-l acoper ci !e oprete la nivelul hilului !u pe care !e in!era !ub
forma unei linii !inuoa!e (linia .arre) - form*nd aripioara po!terioar a ligamentului larg
(me$oovariumul).
varul e!te un organ relativ mobil pentru c cele / ligamente de !u!inere ale !ale !unt laxe.
a. 0e$oovarium !au aripioara po!tehoar a ligamentului larg prinde ovarul ca &ntr-o cup prin
in!eria !a pe ovar.
b. 1igamentul !u!pen!or al ovarului (lombo ovarian) - care e!te cel mai puternic mi)loc de !u!pen!ie
al !u format dintr-un ax con)unctiv prin care trec va!ele utero ovariene.
c. 1igamentul tubo ovarian - de la polul !uperior al ovarului la pavilionul tubar.
d. 1igamentul utero ovarian - &ntre cornul uterin i marginea antero - inferioar a ovarului. 2rin el
trece ramura ovarian a arterei uterine.
Structura ovarului
Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care mbrac parenchimul
ovahan format din zona cortical si zona medular.
n zona cortical se gsesc:
- foliculii ovarieni n diferitele stadii de
dezvoltare (F);
- stroma conjunctiv;
- corpii galbeni (fg. 5).
n zona medular se gsete esut conjunctiv,
vase sanguine, limfatice i nervi.
La nivelul hilului ovarian (H) se pot gsi diferite
incluziuni celulare asemntoare celulelor Leydigh
din testicol, care au o secreie endocrin androgen.
Ele pot f sediul unor dezvoltri tumorale
hormono secretante androgene.
Zona cortical este zona activ a ovarului care
n perioada de activitate genital sufer continue
transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare
de corp galben i involuii. Crisan 1946
Aici vom gsi:
- Folicull primordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi
primordiali n cele dou ovare. Ei sunt formai dintr-un ovocit nconjurat de un singur
strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de laten pn n prepubertate, cnd
debutul revoluiei hormonale determin evoluii ale acestora spre diferite stadii de
maturizare: foliculi pe cale de cretere.
- Foliculul primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare.
- Foliculii cavitari de diferite mrimi n funcie de cantitatea de lichid ce se secret
ntre celulele foliculare formnd caviti lichidiene.
- Foliculul matur (De Graf) - de obicei dei exist multipli foliculi n diferite stadii
de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din
urmtoarele elemente:
- Ovocitul care atinge acum 200 microni;
- Membrana peUucid nconjoar ovocitul;
- Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavitii lichidiene sunt mprite n trei
zone: - coroana radiant care nconjoar ovocitul;
- un pedicul ce leag coroana radiant de zona periferic (cumulus
oophorus sau disc proliger);
- membrana germinativ - ce nconjoar cavitatea lichidian.
- Lichidul folicular ce se constituie ntr-o cavitate din ce n ce mai mare punnd
foliculul n tensiune, fcndu-l s proemine la suprafaa ovarului ca o vezicul
ce poate atinge dimensiunile unei ciree.
- Membrana Siaviansid - mbrac ntregul folicul la exterior.
- Teaca intern situat n afara membranei Slavianski i format din mai multe
straturi celulare. Aceasta este glanda endocrin ovarian care secret hormonii
estrogeni sub infuena FSH hipofzar.
- Teaca conjunctiv extern - format din fbre conjunctive cu rol exclusiv
protector,
n momentul ovulaie din folicul se expulzeaz ovocitul nconjurat de coroana
radiat i lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub infuena
LH hipofzar se vor transforma n corp galben care este glanda endocrin secretoare de
progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuie continu nc s secrete estrogenii
n cantitate descrescanda, n timp ce secreia de progesteron este n cretere pe msura
dezvoltrii corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intr n involuie lunar este corpul
galben progestativ (fg. 6).
Fig 6 Folicul matur:
O. -ovocitul;
DP. -discul prollger;
MG.- membrana granuloas;
MV. - membrana vitroas;
CF. - cavitatea foliculului;
TI. -teaca intern;
TE. -teaca extern.
Crian 1946
n caz de fecundaie i nidaie, corpul galben continu s se dezvolte i dup
ziua 28-a va forma corpul galben gestativ responsabil de secreia progestativa a primelor
luni de sarcin. El va involua dup sptmna 12-a de sarcin cnd funcia sa va f
preluat de placent.
Rezidurile corpilor galbeni involuai le vom gsi sub forma corpilor albicans.
TROMPELE UTERINE (tube, salpinge)
Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximal n coarnele
uterine, iar prin cea distal n cavitatea peritoneal.
Trompele realizeaz astfel o comunicare a cavitii peritoneale cu mediul extern.
n trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd i
transportul acestuia spre cavitatea uterin.
Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre 2 - 8 mm.
Din punct de vedere topografc dar cu importan clinic - trompa are patru poriuni:
- interstiial - situat n peretele uterin, care se deschide n cornul uterin
prin ostiul uterin al trompei;
- istmic - cu calibru redus;
- ampular - care se lrgete progresiv;
- pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd n centru ostiul abdominal
al trompei. Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continu cu un pliu
(ligament tubo-ovarian) pn la polul superior al ovarului.
Primele dou poriuni ale trompei - mai nguste i mai rigide din cauza musculaturii
mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a unei sarcini
extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie peritoneal masiv
consecutiv (fg. 7).
Cele dou poriuni laterale mai laxe i mai evazate permit o dezvoltare mai mare
a sarcinii, care se va solda cu tendina de expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal,
expulzie nsoit de o hemoragie mai mic i mai lent (avortul tubar).
Trompa este alctuit din trei tunici:
* Extern - format din peritoneul ligamentului larg care se refect la acest nivel,
trompa formnd muchia superioar a ligamentului larg (aripioara superioar);
Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce se
realipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se realizeaz
vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.
* Tunica medie (musculoas) este format din fbre netede dispuse pe dou straturi:
- circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic;
- longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului.
* Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric unistratifcat dispus
pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturat. Epiteliul
este prevzut cu cili vibratili.
Plicaturarea mucoasei realizeaz un veritabil labirint n canalul tubar care
favorizeaz reinerea ovulului n ateptarea spermatozoidului fecundant. Dac lumenul
ar f neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid
ovulul i nu s-ar putea produce fecundaia.
Fi!iologia trompei
- Este locul fecundaiei i al primelor diviziuni ale ovulului.
- Asigur migrarea oului nspre cavitatea uterin prin contraciile peristaltice tubare
i micrile cililor - care realizeaz un curent lichidian n direcia respectiv.
- Secreiile tubare favorizeaz vitalitatea spermatozoizilor i asigur nutriia i
protecia oului n timpul migrrii.
- Exist un ciclu hormonal tubar corespunztor celui uterin: n perioada estrogenic
avem o proliferare a celulelor ciliate i contracii musculo - tubare mai frecvente, iar n
perioada estro - progestativ cresc secreiile tubare i musculatura devine hipokinetic.
UTERUL
Este un organ cavitar, musculos, contracii, ce servete ca receptor i hrnitor al
oului tot cursul sarcinii, i apoi prin contraciile sale expulzeaz produsul de concepie
la termen.
Este situat n partea mijlocie a micului bazin: n spatele vezicii urinare, n faa
rectului i ntre trompe i ovare.
8 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
Are forma unui trunchi de con turtit n plan frontal, cu baza n sus i vrful n jos.
La jumtatea distanei dintre baz l vrf prezint o ngustare - istmul uterin-,
care-l mparte n corp i col.
1. Corpul uterin - situat cranial, este turtit antero - posterior i are :
- o fa anterioar;
- o fa posterioar;
- dou margini laterale;
- un fund;
- dou unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continu cu trompele i
din care pleac ligamentele rotunde i ligamentele utero - ovariene.
2. Colul uterin - de aspect cilindric, pe care inseria vaginului l mparte n:
- poriunea supravaginal;
- poriunea intravaginal, aceasta are vrful prevzut cu orifciul extern al
canalului cervical - punctiform la nulipare i trasversal la multipare.
Orifciul extern mparte vrful colului ntr-o buz anterioar i o buz posterioar.
ntruct linia de inserie a vaginului pe col este oblic n jos i nainte - poriune
supravaginal va f mai lung anterior iar cea intravaginal mai lung posterior.
Cavitatea cervico - uterin se msoar cu histerometrul i are 7 - 8 cm din care 5
- 6 cm corpul i 2 - 3 cm colul.
Uterul se palpeaz prin tueu vaginal sau rectai i are o consisten cartilaginoas.
* Direcia uterului
n mod normal uterul nu este situat n axul vaginului ci ntr-o poziie de anteversie
- fexie, care rezult din combinarea a dou unghiuri:
- unghiul de anteversie - dintre axul vaginului i axul colului, care este
deschis anterior avnd aproximativ 120.
- unghiul de antefexie - dintre axul colului i axul corpului, la fel deschis
anterior i avnd tot n jur de 120 (fg. 8).
Fi. 8 Uter n poziie normal.
Schem care indic traiectul forelor de
presiune n vagin i n corpul perineului.
ovar
vain
Aceast direcie a uterului face ca presiunea abdominal s nu-l proiecteze n
axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rndul lui este sprijinit pe centrul
tendinos al perineului din trigonul recto - vaginal - realiznd cel mai puternic mijloc de
susinere al uterului.
Uterul este meninut n poziia sa prin diverse mijloace de fxare care se mpart n:
- mijloace de suspensie;
- mijloace de susinere.
Fig. 9 Ligamentul larg
1. Tromp;
2 Mezosalplnge;
3 Ovar;
4 LIg. rotund;
5 Mezometrium.
a. Mijloace de suspensie
- Peritoneul refect de pe vezic pe faa
anterioar a uterului formnd fundul de sac vezico-uterin,
acoper faa anterioar, fundul, faa posterioara,
cobornd pn pe 1/3 superioar a vaginului, apoi se
refect cranial pe faa anterioar a rectului - formnd
fundul de sac utero - rectal (Douglas) - cel mai decliv
punct al cavitii peritoneale - explorabil prin tueul vaginal
i prin puncie transvaginal.
- Ligamentele largi - sunt dou formaiuni
peritoneale situate de o parte i alta a uterului - fecare
din ele find format din dou foie peritoneale ce se
continu de pe faa anterioar, respectiv posterioara a
uterului nspre peretele lateral al pelvisului pe care se
refect.
Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat i
de obicei czut nspre Douglas, dar desfurat are o
form ptrat cu dou fee l patru margini.
- Faa anterioar este strbtut de ligamentul
rotund al uterului care-i ridic foia anterioar formnd
aripioara anterioar a ligamentului larg.
- Foia posterioara d inseria ovarului pe care-l
prinde "ca ntr-o cup" prin mezoovarium. Acesta mpreun cu ligamentul utero - ovarian
formeaz aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub aceast aripioar foia peritoneal
a feei posterioare este ridicat n plan sagital de cele dou ligamente utero-sacrate.
- Marginea medial corespunde uterului l conine artera uterin i plexurile
venoase parauterine.
- Marginea lateral corespunde peretelui pelvian - unde foiele peritoneale se
continu cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo -
nervos, lombo - ovarian.
- Marginea superioar corespunde refectrii foiei peritoneale anterioare peste
tromp pentru a se continua cu foia posterioara a ligamentului larg, care constituie
mezosipingele - printre foiele cruia trece arcada arterial tubo - ovarian.
- Marginea inferioar (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice i st
pe planeul pelviperineal (muchii ridictori anali) de care e separat printr-un bogat
esut conjunctiv dependent de spaiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul
infero - medial ptrunde artera uterin pentru a urca pe fancurile uterine.
Inseria aripioarei posterioare mparte ligamentul larg n 2 poriuni:
* poriunea superioar (mezosalpinx) cu foiele alipite i avnd o form triunghiular
ce conine trompa, vasele tubo ovariene, limfatice i resturi Wolfene
* poriunea inferioar, unde foiele se ndeprteaz treptat constituind esutul
conjunctiv al parametrului, artera uterin ce vine n plan frontal dinspre peretele pelvian
spre uter formnd crosa arterei uterine; ureterul ce coboar n plan sagital nconjurnd
artera uterin pe sub crosa acesteia, la o distan de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul
uterin; venele utero - vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric i fbre musculare
netede situate n baza parametrelor care formeaz ligamentul transvers a lui Mackenroth.
- Ligamentele rotunde - sunt cordoane fbromusculare, ce pleac de pe cornul
uterin - imediat sub tromp - pe sub foia anterioar a ligamentului larg (aripioara
anterioar) - spre orifciul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminndu-se
n esutul celulo - adipos al muntelui Venus.
- Ligametele utero sacrate - sunt dou formaiuni fbromusculare ce pleac de pe
faa posterioar a istmului la faa anterioar a sacrului - mrginind lateral rectul.
Perineul, trecnd peste ele formeaz dou plici falciforme ntre care peritoneul coboar
pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas.
b. Mijloacele de susinere
- Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensri ale esutului conjunctiv
subperitoneal n jurul vaselor hipogastrice, ancoreaz poriunea cervico - istmic a uterului
fcnd din istm punctul cel mai fx al uterului, n jurul cruia se execut micrile de
basculare ale acestuia.
Legat de aceste formaiuni sagitale se formeaz cele dou lame conjunctive
musculare frontale de la baza parametrelor (ligament transvers a lui Meckenroth).
Acestea mpart lamele sagitale ntr-o poriune anterioar ce ancoreaz istmul
colul i vaginul la prile laterale a vezicii i o poriune posterioar ce leag cervico -
istmul de faa anterioar a sacrului (ligamentele utero sacrate).
- Toate aceste formaiuni, prin aderena la organele vecine, constituie mijloace
de susinere a uterului.
- Cel mai important mijloc de susinere este perineul, cu centrul su tendinos pe
care se sprijin uterul datorit anteversia - fexiei sale prin intermediul peretelui vaginal
posterior.
Con!ura"ia intern# a uterului
Cavitatea uterin este aplatizat antero- posterior i divizat la nivelul istmului n:
- cavitatea corporeal: de form triunghiular, cu pereii netezi, care are
trei orifcii: dou laterale tubare i unul inferior - cervical;
- cavitatea cervical: fusiform cuprins ntre cele dou orifcii (superior -
istmic i inferior - vaginal).
Pe peretele anterior i posterior exist cte o plic longitudinal de la care
pleac plici transversale (arborele vieii).
Structura uteruiui
* Tunica extern a uterului (perimetrul) este alctuit de peritoneu, care-l acoper
i se refect anterior pe vezic (fundul de sac utero - vezical), iar posterior coboar
pn pe 1/3 superioar a vaginului i apoi se refect pe rect (fundul de sac utero -
rectal, al lui Douglas).
* Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structur foarte complex care a
generat multe teorii i ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniial din canalele
Muller este constituit din dou straturi: - extern longitudinal (perimiometrul);
- intern circular (arhimiometrul).
ntre ele se dezvolt stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor uniti musculovasculare
(metroni), avnd originea n elementele adventiiale vasculare (neomiometrul).
* Stratul extern prezint un fascicol ansiform ce strbate faa anterioar, trece
peste fundul uterin i faa posterioar coninundu-se pe col i ligamentele utero-sacrate.
Alte fbre se continu de aici n ligamente rotunde, trompe i esutul periuterin.
Stratul intern dispus circular se dezvolt la nivelul colului unde formeaz un sfncter.
* Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare
lungi i aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceap sau ntreesute ca reeaua unei plase.
De reinut este modelul descris de GOERTLER - dup care unitile structurale ar
f de forma unor arcuri de ceasornic ce se ntrees n mai multe direcii fxndu-se n sus
la exterior i n jos la interior. Prin derularea acestor spire ar crete uterul n sarcin.
Stratul plexiform se ngroa mult n sarcin prin fenomenul de hiperplazie,
hipertrofe i metaplazie. n ochiurile dintre fbrele musculare se ntreese reeaua
vascular (artere i vene) a uterului, avnd pereii foarte subiri adereni la muchi. Se
formeaz aici o reea de sinusuri venoase n circulaia crora intervine miometrul. Aceast
dispoziie explic rolul contraciei uterine n procesul de hemostaz n special n perioada
a IV-a a naterii.
Stratul plexiform lipsete n segmentul inferior i col, unde structura este mai
ales fbro - conjunctiv bogat n fbre musculare la nivelul istmului i srac n fbre
musculare la col. Aceast zon va suferi o important inhibiie hidric n sarcin,
permind destinderea istmului n trimestrul III de sarcin de unde rezult aa zisul
"segment uterin", i apoi dilatarea cervico - segmentar din travaliu.
La natere n acest fel corpul uterin cu o musculatur puternic este partea
activ iar istmul i colul partea pasiv (care se las dilatat).
* Tunica intern a uterului - este mucoasa uterin (endometrul) lipsit de
submucoas, find aderent de miometru.
Mucoasa corpului uterin difer de cea a colului.
La nivelul corpului uterin mucoasa prezint:
- un strat suprefcial (funcional) format dintr-o zon superfcial (compact)
i o poriune profund (spongioas);
- un strat profund (fg. 10).
Strat
funcional
Endometrii
Strat
bazai
Miometru
Celule '
glandularei
sau ciliatel
Tubi
anduiari 1
Vena
Arter
Fig. 10 Structura mucoasei uterine. Schulz 1996
Mucoasa este acoperit de un epiteliu cilindric care formeaz numeroase glande
uterine al cror fund ajunge pn la stratul muscular, find elementele din care se
reface endometrul dup menstruaie.
Mucoasa uterin este un receptor hormonal ce sufer transformri ciclice,
pregtindu-se lunar pentru nidaie prin hipertrofe, iar dac nidaia nu are loc, ntregul
edifciu se prbuete i se elimin prin menstruaie.
- n faza estrogenic (primele 14 zile) asistm la o proliferare intens pe seama
unor mitoze multiple;
- n faza estro - progesteronic (zilele 14 - 18) sub infuena progesteronului,
mucoasa se ncarc cu glicogen i glandele devin sinuoase;
1 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
- n faza estro - progesteronic avansat (prenidaie), glandele devin foarte
sinuoase, spiralate, apare aspectul dinat al conturului datorit proeminrii
esutului conjunctiv subepitelial n "spine conjunctive" i se secret o cantitate
abundent de glicogen i mucin.
Endometrul este irigat de dou feluri de ramuri arteriale care ar explica i
mecanismul menstruaiei:
- arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai;
- artere spiralate lungi pentru stratul funcional, emergente din arterele
bazale i prevzute la acest nivel cu un mecanism sfncterian hormono
dependent.
n menstruaie, arterele bazale sunt foarte dilatate iar cele spiralate ngustate,
infarctizate prin nchiderea sfncterelor de la emergen, avnd ca urmare hemoragii
submucoase cu eliminarea stratului superfcial.
* Mucoasa colului - are dou poriuni distincte ca structur i ohgine.
La exterior n poriune intravaginal colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos
stratifcat ce se continu cu mucoasa vaginal de aceiai structur.
Aceasta sufer o descuamaie permanent, fapt ce st la baza examenului citologic
Babe - Papanicolaou - metod de depistare n mas a unor cancere cervicale infraclinice.
* Mucoasa endocolului se continu cu endometrul i e format din epiteliu cilindric
cu numeroase celule caliciforme i glande mucipare, a cror secreie sufer modifcri
ciclice legate de ciclul hormonal.
Dup menstruaie, colul este nchis i secreia cervical este redus i flant.
Pe msur ce ne apropiem de ziua 14-a, secreia este tot mai abundent, mai
flant i mai transparent datorit ncrcturii crescute cu NaCI ce reine apa - sub
efectul estrogenilor. ntins pe lam, secreia cervical acum se va cristaliza sub forma
unei frunze de ferig.
Cu ct ne ndeprtm de perioada de ovulaie (faza estro - progesteronic avansat)
secreia va f redus, vscoas, aderent i opac realiznd o nchidere a colului printrun
dop mucos. n faza estrogeno - progesteronic timpurie cristalizarea pe lam este de
frunz de ferig dezagregat iar n faza mai trzie cristalizarea este absent.
Atracia i ascensiunea spermatozoizilor este maxim n faza de secreie abundent
si flant care ofernd i un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu
un pH acid. Zona de jonciune a celor dou tipuri de mucoas de la nivelul orifciului
extern al canalului cervical este foarte activ n remanieri - aici debutnd multe din
cancerele colului uterin.
$AGINUL
Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol n copulaie i permite
trecerea ftului n timpul naterii.
Are o direcie oblic n jos i nainte, formnd cu orizontala 60 - 70.
Forma vaginului difer dup poriunea descris: extremitatea superioar prin
inseria pe col realizeaz o cupol (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior,
posterior i 2 laterale; n poriunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior turtit
transversal pentru a se continua cu vulva.
Dimensiunile - n medie 8 cm, lungimea difer foarte mult n funcie de vrst i
paritate. n cursul naterii se destinde pn la pereii peMeni, iar la btrne este ngust i
rigid.
Vaginul este situat n grosimea perineului ntre vezic i uretr anterior respectiv
rect posterior.
Obstetrica 1!
%
Stamatian i colaboratorii
Fiind nconjurat de esuturi laxe este mobil urmnd uterul n mobilitatea sa i
modifcndu-i poziia n funcie de vacuitatea vezicii i rectului.
Extremitatea superioar este fxat la col prin esutul conjunctiv pelvisubperitoneal
i vase iar extremitatea inferioar fxat la perineu. Peretele posterior este culcat pe
centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de susinere a uterului i vaginului.
n stri patologice, colpocelul anterior (cistocelul) i colpocelul posterior (rectocelul)
sunt faze premergtoare ale prolapsului total, vaginul se exteriorizeaz ca un sac ce
conine n interior uterul descins.
Suprafaa interioar este acoperit de mucoasa vaginal care este roz i foarte
plicaturat, colorndu-se violoceu n sarcin.
Pliurile vaginale se ngroa pe linia median att anterior ct i posterior formnd
cte o coloan vaginal anterioar i posterioar. Coloana anterioar se termin inferior
sub meatul uretral formnd tuberculul vaginal, iar superior se bifurc formnd cu un
pliu transversal triunghiul lui Pav^lick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii.
Suprafaa extern a vaginului vine n raport cu elementele anatomice
pelviperineale.
* Faa anterioar are raporturi cu vezica i uretra. De remarcat aici este septul
conjunctiv vezico - vaginal condensat n fascia lui Halban, care permite decolarea vezico
- vaginal n operaii.
* Faa posterioar are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui Douglas;
la acest nivel se fac punciile exploratorii ale Douglas-ului.
n poriunea Inferioar are raporturi cu rectul, cele dou organe ndeprtndu-se
treptat de sus n jos pentru a descrie trigonul recto - vaginal n grosimea cruia se
gsete centrul tendinos al perineului.
Structura vainului
Este alctuit din trei tunici:
* Tunica extern format din esut conjunctiv, fbre musculare netede, vase sanguine
i limfatice, elemete ce se continu cu cele ale spaiului pelvisubperitoneal i perineului.
* Tunica mijlocie format din fbre musculare netede di puse ntr-un strat longitudinal
intern i unul circular extern.
* Tunica intern sau mucoasa vaginal format dintr-un epiteliu pavimentos
stratifcat fr glande, prevzut cu corpusculi senzitivi.
Mucoasa vaginal este un receptor hormonal i sufer transformri:
- n raport cu vrsta femeii;
- n raport cu fazele ciclului menstrual.
Variaiile legate de vrst se refer la coninutul de glicogen celular, pH-ul vaginal,
morfologia celular.
Deosebim patru etape evolutive:
/. "tapa l-a (prima sptmn dup natere) - cnd sub infuena estrogenilor
materni mucoasa este ngroat,, cu coninut bogat n glicogen. Prezena bacililor
Doderlein
realizeaz o fermentaie acido lactic i un pH acid (4,5).
//. "tapa a ll-a - de la 1 sptmn dup natere pn la pubertate - caracterizat
prin lipsa activitii hormonale, epiteliu vaginal subire, lipsa glicogenului, lipsa bacililor
Doderlein i un pH alcalin.
///. "tapa a lll-a a maturitii ce se ntinde de la pubertate la menopauz, cu o
activitate hormonal intens, ncrctur bogat n glicogen a mucoasei vaginale,
prezena
n abunden a bacililor Doderlein i un pH acid ntre 4,5 - 5. Acum exist trei straturi
evidente ale mucoasei vaginale:
a. Stratul bazai cu o zon profund, generatoare ce se multiplic intens i o zon
1# Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
extern cu celule rotunde imature, cu nudei mari i puni intercelulare.
b. Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scznd (cariopicnoza)
cu ct ne apropiem de suprafa.
c. Stratul superfcial - caracterizat prin cheratinizare i cariopicnoza. Modifcrile
citologiei vaginale sunt oglinda strii funcionale a ovarelor.
Examenul cito - vaginal a fost descris pentru prima dat de romnul Aurel Babe
n 1927 i americanul Papanicolaou un an mai trziu - avnd astzi o larg utilizare sub
aspect citotumoral (depistare n mas a formelor paraclinice de cancer de col) i cito
hormonal.
n frotiul citovaginal putem gsi 5 tipuri de celule:
- bazale profunde (nedifereniate, bazofle) - n inactivitate hormonal,
atrofe vaginal, castrare, menopauz.
- bazale externe - bazofle n menopauz, castrare, fetie impubere, amenorei
hiperestrogenice.
- celule intermediare n faza pre i post menstrual.
- celule superfciale "profunde" precornifcate, mari, poliedrice, bazofle.
I Se gsesc tot timpul activitii hormonale.
- celule suprefciale propriu zise, foarte mari, acidofle i cu nucleu picnotic.
Ele sunt oglinda activitii estrogenice.
Mo&i!c#rile citoioiei 'rotiului vainal (n &ecur)ul ciclului *en)trual
Se refer la morfologia celulelor, reacia citoplasmei, forma de descuamare celular
l numrul de leucocite din frotiu.
a. n menstruaie: - hematii i leucocite multe;
- descuamare mare n placarde celulare;
- predomin stratul superfcial bazofl.
b. Dup menstruaie (nceputul fazei estrogenice): - descuamare n placarde groase;
- celule eosinofle rare (10%).
c. n faza preovulatorie: - crete indicele acidofl (IA) i cahopicnotic (IK);
- descuamaie n celule izolate;
- leucocite absente.
d. n momentul ovulaiei: - crete descuamaia n placarde;
- plicaturarea marginilor celulare;
- scade IA i IK;
- reapar leucocitele.
$%. "tapa a $%-a (dup menopauz)
- dispare activitatea hormonal;
- atrofa epiteliului vaginal;
- dispare glicogenul celular;
- mediul vaginal cu tendin alcalin;
- for vaginal polimorf - (cu puini bacili Doderlein).
Flora vainal# (gradul de puritate vaginal) indic i ea activitatea hormonal,
:ar poate f modifcat i de infecii intercurente.
- Puritate de grad I - bacili Doderlein n exclusivitate, fermentaie lactic intens;
indic o activitate foliculinic normal.
- Puritate de grad II - for mixt n care predomin bacili Doderlein.
- Puritate de grad III - for mixt - cu bacili Doderlein n minoritate.
- Puritate de grad IV - fr bacili Doderlein i indic o caren foliculinic.
Obstetrica 1&
Stamatian i colaboratorii
Me&iul vainal - este rezultatul activitii foliculinice; sub aciunea foliculinei,
epiteliul vaginal se ncarc cu glicogen (testul Lahm - Schiller pozitiv).
Glicogenul n prezena bacililor Doderlein este supus unui proces de fermentaie
nspre maltoz ^glucoza -^acid lactic care confer mediului vaginal un pH acid=4,2 - 4,6.
Acesta este o barier mpotriva proliferrii i ascensiunii forei patogene n cile genitale
superioare.
$UL$A
Este alctuit din totalitatea formaiunilor genitale externe:
- formaiuni labiale;
- organe erectile;
- vestibul vaginal;
- glandele anexe.
1. 'ormaiunile labiale
a. Labiile mari - sunt dou pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formeaz
planul superfcial al vulvei.
Fiecare labie mare are:
- o fa extern acoperit cu pr i separat de coaps prin anul genito
femural;
- o fa intern roz, prevzut cu glande ce secret smegma; este separat
de labia mic prin anul interlabial;
- o extremitate posterioar ce formeaz cu labia opus comisura posterioar
a vulvei (furculia);
- o extremitate anterioar care cu labia opus formeaz comisura vulvar
anterioar confundndu-se cu muntele lui Venus.
b. Muntele lui Venus
Este o proeminen rotunjit situat n partea anterioar a vulvei ce se continu
n JOS cu labiile mari. iar n sus cu abdomenul. ncepnd cu pubertatea este acoperit cu
pr.
c. Labiile mici - sunt dou pliuri cutanate - situate medial de labiile mari.
Faa lor extern e separat de labia mare prin anul interlabial iar faa intern
mpreun cu cea opus delimiteaz intrarea n vestibulul vaginal.
Extremitatea anterioar a lor se divide n dou foie:
- anterioar - ce trece naintea clitorisului i cu cea de partea opus
formeaz prepuul clitorisului;
- posterioar - ce se insera pe faa inferioar a clitorisului i cu cea de
partea opus formeaz frul clitorisului.
Extremitatea posterioar se unete cu cea de partea opus delimitnd foseta
navicular de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.
. 'ormaiunile erectile
Sunt formaiuni analoage cu cele ale brbatului i sunt formate dintr-un organ
median - clitorisul i dou organe laterale = bulbii vestibulului.
a. Clitorisul - analogul corpilor cavernoi ai penisului, este format dintr-un organ
erectil, cavernos i nveliurile sale.
- Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice
de pe faa intern a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia median
formnd corpul clitorisului ce se termin prin gland.
Conine numeroi corpusculi ai voluptii.
b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii
laterali ai uretrei i ai orifciului vaginal, reprezint omologul corpilor spongioi ai uretrei,
la femeie separai datorit persistenei fantei vulvare.
!. %estibulul vaginal
Este o depresiune interlabial situat ntre labiile mici i napoia clitorisului. Este
separat de labiile mici prin anul vestibular, n care se deschid glandele Bartholin; aria
vestibulului vaginal este ocupat de:
- orifciul vaginal inferior - delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme);
- meatul uretral - prin care se deschide uretra - situat anterior de orifciul vaginal.
n jurul lui se deschid glandele Skene.
#. (landele ane)e
Glandele uretrale Skene -n numr de dou se deschid pe laturile meatului uretral.
Glandele periuretrale - situate pe feele laterale ale uretrei, sunt corespondentul
glandelor prostatice.
Glandele vestibulare Bartholin - n numr de dou sunt situate de o parte i alta
a 1/2 postehore a orifciului vaginal, avnd o form ovidal de aproximativ 15/8/5 mm.
Canalul lor excretor merge de pe faa intern a glandei i se deschide n anul
vestibular (ninfo - himenal), ntre himen i labiile mici.
"#$%&UL OSOS
n mecanismul general al naterii intervin:
1. Un mobil reprezentat prin ft.
2. O for metric realizat de contracia uterin.
3. Trei obstacole succesive de nvins - colul, bazinul i perineul.
Traversarea bazinului de ctre ft constituie, deci, o dat esenial a problemei
obstetricale.
Este necesar: - ca bazinul s aib o conformaie i dimensiuni normale;
- ca ftul s se adapteze formei l dimensiunilor bazinului.
Bazinul osos este format din cele dou oase iliace, sacru i coccige, i este
'mprit prin cele dou linii nenumite n bazinul mare sau bazinul abdominal, situat
deasupra liniei nenumite i bazinul mic sau bazinul obstetrical, situat sub linia nenumit.
Oasele care formeaz bazinul sunt unite prin cele patru articulaii: articulaia sacro -
liac (2), simfza pubian, articulaia sacro-coccigian (2).
+a,inul *are
Bazinul mare sau bazinul abdominal formeaz partea cea mai de jos a cavitii
abdominale. Susine organele abdominale i dirijeaz ftul spre bazinul mic.
n practic se folosesc urmtoarele diametre ale bazinului msurate prin pelvimetrie
extern (fg.l7):
Diametrul bicret
Diametrul bispinos
Diametrul
bitrohanterian
Conjugata
extern
Fig. 17 Diametrele externe ale bazinului
* *iametrul antero - posterior- (conjugata extern sau diametrul lui Baudeloque)
de la apofza spinoas a L5 la marginea superioar a simfziei care este de 20 cm.
* *iametrul bitro+anterian - distana ntre extremitile laterale ale trohanterelor
mari ale femurului (31 - 32 cm).
* *iametrul bicret - distana ntre extremitile superioare, laterale ale crestelor
ace (27 - 28 cm).
* *iametrul bispinos - distana ntre spinele iliace antero-superioare (23-24 cm).
Obstetrica &
Stamatian i colaboratorii
* ,onjugata e)tern 20 cm.
Toate datele pe care le furnizeaz pelvimetria extern au oarecare valoare n
sensul c exist relaii ntre diametrele externe i cele interne, dar de multe ori nu exist
o corelaie util, deoarece se interpune pielea i esutul grsos a crei grosime este
diferit. De aceea, nu putem s ne formulm pe datele pelvimetriei externe, o apreciere
corect a dimensiunilor bazinului, n schimb msurarea
rombului lui Michaelis i pstreaz valoarea lui.
* -ombul lui Mic+aelis - se gsete pe faa posterior
a bazinului i are urmtoarele repere: apofza spinoas L5,
spina iliac postero - superioar, de o parte i de alta,
extremitatea superioar a plicii interfesiere. Se msoar
dou diametre: diametrul vertical (11 cm) i diametrul
orizontal (10 cm). Acesta mparte rombul lui Michaelis n
dou triunghiuri: unul superior mai mic i isoscel i unul
inferior rsturnat mai mare i echilateral, latura comun
(diametrul orizontal) mprind nlimea rombului n: 4 cm
nlimea triunghiului superior i 7 cm nlimea triunghiului
inferior (fg. 18).
+a,inul *ic
Fig. 1 8 . Rombul lui Michaelis
Bazinul mic, care intereseaz pe obstetricieni, este o flier creia i se recunosc
trei pri:
* un orifciu superior - strmtoarea superioar;
* o poriune mijlocie - excavaia;
* un orifciu inferior - strmtoarea inferioar.
Fiecruia din aceste etaje i corespunde un timp a[ naterii, este deci important a
le cunoate topografa, forma i dimensiunile exacte (fg.l9)
Fi. 19
Str'mtoarea superioar
Strmtoarea superioar este marcat de o linie care pornete de la unghiul sacro
- vertebral, urmeaz marginile anterioare ale aripioarelor sacrate, apoi liniile nenumite i
se termin la marginea superioar a simfzei pubiene. n realitate, strmtoarea superioar
este un veritabil canal a crui limit superioar este constituit de ctre marginea
superioar a simfzei i de ctre promontohu, iar limita inferioar corespunde planului
liniilor nenumite.
Elementele constitutive ale strmtorii superioare sunt:
a. Sim./a - formeaz arcul anterior al strmtorii superioare i are o grosime
maxim de 1,2 cm.
0 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
b. 1romontoriul - raportat la orizontala ce trece prin marginea superioar a pubelui,
este situat la 8 - 9 cm deasupra acesteia.
n 80 - 85% din cazuri el este situat deasupra planului liniilor nenumite. Unghiul
ombo - sacrat, format din feele anterioare ale L^ - S^ are n mod normal o deschidere de
125 - 130. Deci promontoriul corespunde de obicei feei anterioare a discului format
le Lj. - S^, dar se pot ntlni:
- o sacralizare complet unde promontoriul este nalt, la nivelul L^ sau L^, destul
de angulat (135) i se nsoete la nivelul interliniei dintre L^ - S^ de un fals promontoriu,
:u un prognostic foarte defavorabil din punct de vedere obstetrical;
- lombalizarea complet corespunde situaiei joase la nivelul S^ - S^ a
oromontoriului, cu un prognostic bun;
-forme intermediare, unde prognosticul se agraveaz cu ct promontoriu este mai
"dicat.
Planul strmtorii superioare face un unghi varind ntre 48 - 60 cu orizontala. La
'emeia culcat, acest unghi este de 45.
-ia*etrele )tr.*torii )uperioare )unt/
a. (iametrele transverse
- *iametrul transvers ma)im - unete punctele cele mai deprtate ale liniilor
nenumite i msoar 13 - 13,5 cm, dar el nu este utilizabil de ctre prezentaie;
- *iametrul transvers median sau util - trece prin mijlocul diametrului antero -
oosterior, la egal distan de promontoriu i simfz i msoar 12,5 -13 cm.
b (iametrele antero ) posterioare
- *iametrul promonto - suprapubian 2conjugata anatomic34 de la promontoriu la
marginea superioar a pubelui msoar 11 - 11,5 cm;
- *iametrul promonto - retropubian 2conjugata vera sau obstetrical34 de la
oromontoriu la un punct de pe faa posterioar a simfzei, are 10,5 - 11 cm;
- *iametrul promonto - subpubian 2antero posterior adevrat34 este diametrul
sagital al strmtorii superioare n planul liniilor nenumite. El pornete anterior de la
marginea inferioar a simfzei i atinge posterior faa anterioar a vertebrei S^. n mod
obinuit are 12 cm.
c (iametrele oblice
- *iametrele oblice propriu /ise - pornesc de la o eminen ileo - pectinee i ajung
la articulaia sacro - iliac din partea opus. Au n jur de 12 cm;
- *iametrul oblic st5ng- este cel utilizat n mod obinuit n naterile eutocice;
- *iametrul sacro - cotiloidian - unete promontoriul cu acetabulul i msoar 9 cm.
Aceti indici ai strmtorii superioare destinai n principiu apreciehi prognosticului
obstetrical au o importan discutabil (fg. 20).
Fig 20 Diametrele strmtorii superioare.
Obstetrica 6
Stamatian i colaboratorii
For*a )tr.*torii )uperioare
n ansamblul ei, strmtoarea superioar se aseamn cu o inim a crei parte
posterioar prezint de fecare parte a proeminenei promontoriului, dou depresiuni
laterale, sinusurile sacro - iliace, i a crei jumtate anterioar mai rotunjit constituie
arcul anterior al bazinului.
Importante din punct de vedere obstetrica! sunt dimensiunile acestui inel osos,
adic: diametrul promonto - subpubian (12 cm), diametrul oblic (12 cm) i diametrul
transvers median (13 cm). Aceste cifre reprezint o medie, ele putnd prezenta variaii
n plus sau minus, motiv pentru care exist o serie de clasifcri ale bazinelor. Cea mai
folosit este clasifcarea lui Caldwel i Moloy (fg. 21): ^ ^^
*C 01.2 A
- bazinul ginecoid, rotunjit; S777787 "^""""'^^
- bazinul android, triunghiular; /r ^s.
- bazinul antropoid, alungit dinainte - napoi; /.'/ ^A
- bazinul plat. ('/ \\
Fi. 21 Diferite forme ale strmtorii superioare
N - forma normal; G - forma ginecoid;
A - forma android
Aceste clasifcri au mai mult o importan teoretic. Numai examenul clinic i
cteodat cel radiologie al fecrei femei, permit aprecieri cu privire la desfurarea
naterii.
Examenul clinic al strmtorii superioare nu este posibil dect n ultimul trimestru
de sarcin. El va f practicat cu blndee la femeia n poziie ginecologic. Totdeauna n
aceeai ordine se examineaz nti diametrul antero - posterior, degetele care examineaz
urmnd faa posterioar a vaginului, urc de-a lungul concavitii sacrului; n mod normal
contactul se pierde n treimea superioar a sacrului i promontoriul nu este atins.
Apoi se examineaz arcul anterior care poate f n ntregime explorat: degetul pornete
de la marginea superior a simfzei i urmeaz de o parte i de alta creasta pectineal
i cele 2/3 anterioare ale liniilor nenumite. Examenul clinic al strmtorii superioare se
termin prin studiul arcului posterior sau numai printr-o tentativ, pentru c treimea
posterioar a liniilor nenumite i sinusurile sacro - iliace nu sunt accesibile la bazinul
normal.
+xcava,ia -i str'mtoar"a m.locie
Excavaia e cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. n excavaie
se descrie o strmtoare mijlocie delimitat de marginea inferioar a simfzei, spinele
sciatice i articulaia S^ - S^. La acest nivel se insera muchii diafragmului pelvin.
Elementele constitutive ale excavaiei i strmtorii mijlocii sunt:
a. Sacru - lungimea feei sale anterioare este de 11 - 12 cm. Mijlocul feei
anterioare a sacrului corespunde liniei ce trece ntre S7 i S3.
Limea feei anterioare este n poriunea superioar de 11 - 11,5 cm. Coarda
sacrului care unete promontoriul cu articulaia sacro - coccigiana are 9,5 cm. Unghiul
dintre coarda sacrului i diametrul promonto - retropubian variaz ntre 53 - 68.
8 Obstetrica
Stamatian i colaboratorii
b. Sim./a - are o nlime de 3,5 cm i o nclinaie pe vertical de 50.
c. 1ereii laterali ai e)cavaiei - au o nlime de 11 -11,5 cm. Ei pot f convergeni
la baz, paraleli sau divergeni. Spinele sciatice sunt situate la 6,5 cm de strmtoarea
superioar i 5 cm de tuberozitile ischiatice.
-ia*etrele e3cava"iei
La nivelul poriunii sale superioare, diametrele antero - posterioare, transverse i
oblice msoar n jur de 12 cm. La nivelul strmtorii mijlocii se descriu:
a (iametre sagitale/
- *iametrul subsacro - subpubian (11 - 11,5 cm);
- *iametrul sagital anterior- de la marginea inferior a simfzei la spina sciatic
(8,5 - 9,6 cm);
- *iametrul sagital posterior- de la spina sciatic la vrful sacrului (4,5 - 6 cm).
b (iametre transverse/
- diametrul bispinos (10 - 11 cm).
Fi. 22
A. excavaia - vedere de ansamblu;
B. cele trei strmtori;
C. seciune sagital prin excavaie;
D. seciune transversal.
n realitate, este posibil evaluarea diametrului antero - posterior i tranvers dar
este imposibil de a aprecia forma strmtorii mijlocii. n acelai timp trebuie subliniat c
axul excavaiei trece n mod normal naintea spinelor sciatice, deci cea mai mare parte
a capului fetal va f gzduit n arcul anterior al bazinului. Este imposibil de a aprecia
spaiul utilizabil n planul spinelor sciatice.
Prin tueu vaginal se apreciaz nlimea i nclinaia simfzei pubiene, apoi se
exploreaz sacrul a crui concavitate este profund i regulat; degetul examinator
atinge cu uurin coccisul i faa anterioar a dou trei vertebre sacrate; el pierde
contactul osos, urcnd spre poriunea superioar a sacrului.
Proeminena spinelor sciatice poate f apreciat doar cu greutate, de unde
difcultatea de a evalua diametrul bispinos. Examenul clinic se termin cu aprecierea
nclinaiei pereilor laterali i excavaiei.
Obstetrica 9
Stamatian i colaboratorii
Str'mtoarea inferioar
Este format dinainte napoi din marginea inferioar a simfzei pubiene, ramurile
ischio - pubiene, marginea inferioar a tuberozitatilor ischiatice, marile ligamente sacro
- sciatice, marginile i vrful coccisului. Ea nu este dispus n ntregime n acelai plan
i nu trebuie considerat ca un plan, ci mai degrab ca un canal delimitat n sus de
planul subsacro - subpubian, napoi de coccis i planul ischio - coccigian, iar n jos de
planul ogivei pubiene.
-ia*etrele )tr.*torii in'erioare )unt/
a (iametre antero ) posterioare
- *iametrul cocci - subpubian - unete vrful coccisului cu marginea inferioar a
simfzei i are 9,5 cm. Retropulsia coccisului l poate aduce la 12,5 cm;
- *iametrul subsacro - subpubian - cuprins ntre vrful sacrului i marginea inferior
a simfzei, msoar 11 cm.
b (iametrul transvers 0bischiatic sau intertubero!itar1 ) are 11 4 12 cm.
c (iametrele oblice ale strmtorii inferioare - msoar 11 cm
B.
Fi. 23
A. Diametrele strmtorii inferioare ( poziie ginecologic);
B. Diametrele antero - posterioare ale strmtorii inferioare
E3a*enul clinic al )tr.*torii in'erioare
Prin tueul vaginal, se va aprecia diametrul cocci - subpubian i diametrul subsacro
- subpubian. Cu aceeai ocazie, se va studia ogiva pubian, ale crei elemente
constituante, ramurile ischio - pubiene, fac un unghi de 180.
!: Obstetrica
Stamatian si colaboratorii
+A5INUL MOALE
Bazinul moale cuprinde totalitatea structurilor musculo-fasciale ce tapeteaz
peretele interior al excavaiei pelvine i nchid inferior cavitatea pelvian.
Pereii laterali ai excavaiei pelvine sunt cptuii la interior de muchii obturatori
Interni i de muchii piramidali, la acetia adugndu-se muchiul psoas i muchiul
iliac ce traverseaz bazinul mare, fr ns a-i aparine.
Muchiul obturator intern cptuete peretele lateral al bazinului mic n poriunea
sa superioar, prsind apoi pelvisul prin mica incizura ischiatica spre a se insera pe
marele trohanter.
Muchiul piramidal (piriform) cu originea de fecare parte a vertebrelor sacrate S
2-4 prsete la rndul su bazinul spre a se insera pe marele trohanter.
Ansamblul prilor moi ce nchid caudal cavitatea pelvian, formeaz planeul
pelvian sau perineul. Acesta este strbtut de uretr vagin i rect care l subdivid n
perineul anterior (urogenital) i posterior (ano-rectal). n componena planeului pelvian
intr n primul rnd diafragma pelvic ce nchide aproape integral pelvisul i diafragma
urogenital ce o dubleaz caudal pe prima, dar numai n poriunea sa anterioar.
Diafragma pelvic cuprinde dou structuri musculare: muchii ridictori anali i
muchii coccigieni.
cro
ne
O6turator intern
Aponevro,a pelvian#
Ri&ic#tor anal
Ra*ur#
i)c7io4pu6ian#
$a)ele 8i nervii
ru8ino8i interni
Tran)ver)/
4 pro'un&
4)uper!cial 1ponevro,i
Corp 4 caverno) 9 *i:locie +u;6 % <i*en
I)c7io 4 caverno) 9 ve)ti6i
+ul6 caverno)
Uterul
Fun&ul &e
)ac vainal
lateral
Col
=intra4vainal>
La6il
*ari
Fi. 2? Anatomia pelvisului ( seciune frontal J. R. Giraud 1993
Obstetrica !1
Stamatian i colaboratorii
Zona de inserie a muchiului ridictor anal este practic o linie curb cu origine
pe faa posterioar a simfzei ce trece apoi peste fascia muchiului obturator intern
pentru a se termina la nivelul spinei ischiatice. Traseul pe care l are acest muchi este
n jos i median, formnd astfel o plnie care are vrful n jos i care e reprezentat de
centrul tendinos al perineului.
Muchiul coccigian i are originea la nivelul spinei ischiatice i se Insera apoi pe
marginile coccigelui, completnd astfel plnia format de muchiul ridictor anal.
Diafragma urogenital plasat ntre ramurile inferioare ale pubisului i ramurile
ischionului, este la rndul ei submprit n dou planuri suprapuse:
- cel profund cuprinde: muchiul transvers profund i muchiul sfncter al uretrei;
- cel superfcial cuprinde: muchiul ischiocavernos, muchiul bulbospongios,
muchiul transvers superfcial.
Trebuie menionat prezena a dou structuri fbroconjuctive caracteristice
perineului ce au un rol fundamental n susinerea organelor pelviene:
- centrul tendinos al perineului: ocup spaiul n form de piramid rezultat din
oblicitatea invers a vaginului i rectului, avnd baza la tegument ntre anus i comisura
posterioar a vuviei, faa anterioar n raport cu peretele posterior al vaginului, iar faa
posterioar n raport cu rectul; reprezint locul de ntlnire al tuturor structurilor musculare
perineale (superfciale i profunde) formndu-se astfel o adevrat ching fbromuscular;
- ligamentul anococcigian: formaiune fbroas linear ntre coccige i anus, ce
completeaz structurile de rezisten ale perineului.
COPMARTIMENTAREA PERINEULUI
Structurile musculare descrise anterior mpreun cu organele ce se gsesc la
acest nivel, delimiteaz o serie de spaii (loje).
Fosele ischioanale (ischiorectale) sunt separate prin rect i ocup aproape n
totalitate perineul posterior. Au aspectul unor caviti prismatice ce prezint trei perei:
lateral - muchiul obturator intern, median - muchiul ridictor anal, inferior - planurile
superfciale ale perineului. n plus ele prezint dou prelungiri:
- anterioar, ntre muchiul ridictor anal i diafragma urogenital;
- posterioar, ntre muchiul ridictor anal i muchiul gluteu mare (fesier).
Coninutul fosei ischioanale este reprezentat n principal de grsime (structurat
asemntor cu cea din orbit), vase i nervi (mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern).
Loja bulboclitoridian afat n regiunea perineal anterioar este cuprins ntre
planurile superfciale i diafragma urogenital. Coninutul ei este reprezentat de aparatul
erectil al vulvei, format din rdcinile clitorisului i bulbii vestibulari mpreun cu muchii
adiaceni (ischiocavernos i bulbospongios) i la care se adaug glanda vestibular
mare (Bartholin).
Integritatea planeului pelvian este esenial pentru conservarea staticii organelor
pelviene, deoarece prin dispoziia structurilor sale particip la o anumit orientare a
vaginului i rectului astfel ca presiunea intraabdominal s fe transmis perpendicular
pe acestea n direcia de rezisten a pelvisului (centrul tendinos i linia anococcigian).
Alterrile perineului prin vrst, traumatisme, rupturi la natere, vor schimba
dispoziia organelor pelviene, iar presiunea intraabdominal se va transmite n axul lor
realizndu-se astfel premizele pentru apariia prolapsului pelvian.
Planeul pelvian sufer modifcri importante n timpul sarcinii: pe de o parte se
destinde n cadrul canalului de natere, iar pe de alt parte prin tonusul musculaturii
ce-l compune, orienteaz micrile mobilului fetal n cadrul mecanismului de natere.