UNIVERSIDAD CATLICA DE HONDURAS

SEMIOLOGA I

HISTORIA CLNICA

Nombre completo: Leonor ngela Padilla Zelaya
Edad: 45 aos
Gnero: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Divorciada
Direccin: Col. Valle de Sula 1
Telfono: 3350-8406
Religin: Testigo de Jehov
Escolaridad: Perito Mercantil
Ocupacin: Comerciante individual / Vendedora ambulante
Fecha de Nacimiento: 20 de marzo de 1968
Lugar de nacimiento: San Pedro Sula



Motivo de consulta
Referida de la Clnica Ferraro
Sntoma principal
Dolor en abdomen inferior derecho
Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere haber iniciado sntomas el da jueves 15 de mayo, por la tarde, refiriendo un
empacho, que el da viernes se volvi un dolor extendido a todo el abdomen, de tipo sordo y con
una intensidad de 4/10, y el da sbado se volvera localizado en fosa ilaca derecha y con un
aumento sbito, con intensidad que lleg a 10/10, y que. Paciente no menciona condiciones
agravantes, y menciona que el dolor se atenu de nuevo a un 4/10 al tomar una posicin en
decbito supino, y tambin al tomar antiespasmdicos. Acompaando al dolor, paciente refiere
cambios sbitos de presin, disminuyendo a medida la intensidad del dolor aumentaba. Para el da
lunes, el dolor segua siendo controlado pero aument nuevamente a la 1:00 pm mientras ella
trabajaba en su puesto de jugos, en la misma localizacin, sin irradiacin, bajando nuevamente
sbitamente la presin. A partir de ah se asiste a la clnica ferraro y se remite al HMCR.
Contacto de emergencia: Carlos Miralda
Parentesco: Hermano de Iglesia
Telfono: 9799-4358

Antecedentes
Personales no patolgicos
Prenatales: Madre no tuvo complicaciones durante el embarazo.
Natales: Naci como parto vaginal, en Hospital Leonardo Martnez, sin ningn tipo de
complicaciones.
Posnatales: Desarrollo normal.
Ambiente fsico. Casa: Habita en apartamento construido con paredes y piso de cemento, techo
de lmina zinc, inodoro y ducha fuera del apartamento, sin cocina y con una sola puerta, con otro
apartamento al lado donde habita una pareja, y una casa enfrente pero en el mismo terreno.
Habita con su hermana y su hijo de 6 aos, no tiene mascotas en su casa ni en el resto del terreno.
Hay palmeras y el resto del suelo es de cemento, sin calle o pasillos de tierra. Vecinos tienen
perros y gatos. Trabajo: Prepara y vende jugos naturales a orilla de la carretera, que es de
cemento y con un flujo alto de vehculos.
Hbitos txicos: No fuma, ingiere alcohol o utiliza drogas, y niega haberlo hecho en el pasado.
Hbitos no txicos: No hace ejercicio fsico ni comenta otros hbitos.
Dieta: Comenta una dieta variada, que incluye reses y pollo durante la semana, pan, poco
consumo de verduras, moderada ingesta de refrescos y jugos naturales.
Ajuste social: Se presenta y menciona ser sociable en su medio, especialmente dentro de su
congregacin religiosa.
Ajuste marital: No tiene ningn tipo de relacin sentimental actual, y no mantiene contacto con
su ex esposo.
Ajuste sexual: Sexualmente inactiva. Menciona haber tenido una sola pareja sexual, y su ltimo
coito hace alrededor de dos aos.
Ajuste escolar: En la escuela, era una persona tmida. En el colegio menciona haberse involucrado
ms y no haber tenido problemas acadmicos relevantes.
Antecedentes patolgicos
Enfermedades de la infancia: Menciona haber tenido varicela a los 14 aos nicamente.
Enfermedades del adulto: Episodios espordicos de diarrea, no refiere otras enfermedades.
Antecedentes familiares
Paciente menciona casos de diabetes en su familia paterna presentndose en su padre y tos, y en
su familia materna presentando diabetes una ta. Niega enfermedades cardiovasculares, mentales
o de otro tipo.
Antecedentes inmunoalrgicos
Paciente menciona haber recibido sus dosis correctas de vacunas, y menciona no tener alergias
alimenticias ni de animales, nicamente en el polvo en el ambiente.
Antecedentes hospitalarios, traumticos y quirrgicos
Internada en materno infantil en 2008, para dar parto a su hijo de 6 aos. Tuvo parto vaginal y no
present complicaciones. Se le dio de alta en una buena condicin fsica y mental.
Antecedentes Gineco-obsttricos
Tenarquia se present a los 12 aos, menarquia a los 13.
Tiene un ciclo menstrual regular, que se ha alterado en los ltimos seis meses, por lo que comenz
a utilizar anticonceptivos orales en los ltimos dos meses, por indicacin de mdico. Flujo
moderado, que se ha incrementado en los ltimos 6 meses y duracin promedio de 2-3 das.
Fecha de ltima menstruacin: Jueves, 22 de mayo de 2014.
Un parto vaginal en 2008, sin complicaciones, en Materno Infantil, SPS.