Jl,folw <!nuca. Conluuire.

\ al mwpcn de nula nl>rulo 27

Sackett y cols . .1s insisten en la importancia que tiene la identificacin del problema a
lo que denominan las cuatro estrategias del diagn,stico: l) reconocimiento del patrn,
durante la cual se evidencian algunos rasgos que llevan al diagnstico; 2) estrategia de la
ramificacin, en que se observa cmo los signos y sntomas van conduciendo a etapas
cada vez ms altas para alcanzar el diagnstico; se trata de un rbol de decisiones; 3)
historia clfnica exhaustiva, detallada, tanto que su excesiva extensin es su mayor defecto;
4) mtodo hipottico deductivo, en que unos datos, especialmente seleccionados, nos
conducen al diagnstico. La combinacin de estas estrategias es la que puede proporcio-
narnos la mejor metodologa.
2.1.3. Padecimiento actual
Una corta exposicin del paciente sobre su padecimiento, a manera de tribuna libre,
que el mdico deber anotar, servir de base para iniciar la seleccin de los principales
sntomas, ligada o no a datos de inspeccin general, de la ficha de identificacin o infor-
mes previos de familiares, mdicos, enfermeras, trabajadoras socia.les, i.nstituciones. La
estructura de los principales sntomas establecen en forma inicial las etapas de este pa-
decimiento actual que se va enriqueciendo a medida que se avan1.a en el interrogatorio y que
conti na con la explordcin fsica, evalundolos para considerarlos como hiptesis y con
su anotacin en el margen, para que tengan la opcin de ser utilizados y no pasen inadvertidos.
Los sntomas o signos que se van detectando estn sujetos a un anlisis, en primer
Jugar para identificarlos, que no quepa duda de su existencia, como recomienda Descartes
en su primer requisito del Discurso del mtodo. El siguiente paso en el estudio del dato
obtenido, ya sea por interrogatorio, inspeccin general o tribuna libre, es investigar sus
caractersticas, despus asociarlo a otros e intentar integrar el sndrome, cuyo conoci-
miento es necesario para hacer un interrogatorio con orientacin tisiopatolgica.
Este dato o datos son el germen de lo que ser la historia clnica, cuya gestacin exige
cierta metodologa que el mdico deber dominar, a travs de las asociaciones que van sur-
giendo en su mente de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, al mismo tiempo que
efecta su evaluacin para darles la categora de sntomas principales, que no son otra
cosa que los problemas activos del paciente, puesto que no se han inactivado en el curso
de su padecer. Estos sntomas principales o problemas activos del paciente se evaluarn
segn su importancia, ya que pueden ser una amenaza para la vida o constituir eslabones
trascendentes en el diagnstico, pronstico y tratamiento. Una vez catalogados como prin-
cipales, se ordenan segn su aparicin, es decir, cronolgicamente; en ese momento estamos
planteando la historia del paciente y las posibles etapas que ha recorrido.
Por otra parte, ese dato o datos iniciales en cuyo tomo se van uniendo y elaborando
las ideas para integrar el sndrome sirven para proyectar en el futuro la construccin de la
correspondiente lista de cotejo, como apoyo didctico y metodolgico, con la finalidad de
que no se escapen datos que pueden ser importantes, al meditar sobre la historia clnica
de nuestro enfenno que se va generando paso a paso.
Esta iniciacin del interrogatorio puede ser obtenida directamente con el paciente o
de sus allegados, si l no es capaz de proporcionar sus datos por diferentes impedimentos;
de una u otra forma, es el punto de partida de las hiptesis iniciales, pero siempre a partir
de datos que no ofrezcan duda, tanto en el interrogatorio como en la exploracin fsica.
Material proleg do por derechos de autor
28 llilflllitl din1t a
2.1.3.1. Principales sntomas
Al comenzar el registro de prlncipales'sntomas, se inicia el padecimiento actual.
Es su centro, su parte medular, deben estos sntomas principales ser identificados ple-
namente, con el fin de que no haya duda en su existencia, a pesar de todas las limitaciones
que puede tener el interrogatorio, as como analizarlos para que al calificarlos de princi-
pales est justamente aplicado y se consideren como problemas activos, actuales,
predominantes o presentes, sin importar que lleven h o r a ~ dfas, meses o aos de aquejar
al paciente. Tal vez sea necesario en el curso de la elaboracin de la historia clnica
regresar reiteradamente a los principales sntomas, para que se registren con los valores
semiolgicos y diagnsticos que les correspondan, en forma paralela a la conformacin
de la lista de problemas, que se aumenta o se modifica de acuerdo a los datos obtenidos,
incluso cuando la historia clnica se considere "terminada", pues siempre debemos tener
la mente abierta a nuevos datos que la mejoren o enriquezcan.
Una de las primeras preguntas propuestas al iniciar el interrogatorio es la que sirve
para precisar el principio o iniciacin del padecimiento y determinar si es agudo o crnico.
Esto es importante para establecer la duracin de la enfermedad, lo que depende del
criterio que cada mdico tenga para considerar la iniciacin del padecimiento actual.
Creemos que una buena norma es situar su principio a partir de la fecha de aparicin del pri-
mer sntoma principal o problema activo, que es la fecha en que el paciente o el mdico
sealan como de la prdida de salud.
Los sntomas principales son el primer rengln del padecimiento actual. Es ne-
cesario reiterar que forman su columna vertebral. Ninguna redaccin del padecimiento
actual podr ser vlida, si el primer rengln de este padecimiento actual no registra los
sntomas principales. No se debe esperar que sujan a las primeras preguntas o impresio-
nes; es posible ,que al terminar la historia ciJnica sea necesario que se reestructuren y
nuevamente se necesiten ordenar, volvindola a escribir, incluso esto puede suceder con
todo el padecimiento actual, que debe reescribirse las veces que sea necesario hasta que
se considere bien acabado, lgico, congruente y principalmente veraz.
Estos sntomas tienen el calificativo de principales porque efectivamente poseen to-
das las caractersticas para alcanzar esta categora, que, en forma similar, la etimologa
es la misma para prncipe. Algo parecido a los caballeros de la Mesa Redonda, en la cual
no hay cabecera puesto que todos los participantes son de la misma categorfa; para enu-
merarlos el criterio vlido nicamente es su orden de aparicin, es decir, el orden
cronolgico, que seala las etapas que forman la secuencia de eventos que integran el
'
padecimiento actual. Esta es una jerarqua de tiempo, que se complementa con la evalua-
cin necesaria para establecer un orden de importancia, considerando distintos ngulos
como importante pam la vida, para el diagnstico, para instaurar un tratamiento urgente
o como gua para realizar algn examen o estudio trascendentes.
Estos sntomas principales obligan a pensar en integrar sndromes donde se incluyen
algunos sntomas que pudieran estar dispersos en el mismo captulo de sntomas princi-
pales, en el resto del padecimiento actual o de la historia clfnica. Esta agrupacin es
didctica y al mismo tiempo permite alcanzar un interrogatorio ms completo, con una
base fisiopatolgica que coadyuve a la explicacin de los diagnsticos que en el futuro
sern planteados.
Material proleg do por derechos de autor
/ii.llorio dinirfl. Con hipiII'.I\ al murgcn de cudfl 'un'tulo 29
2.1.3.2. Relato del padecimiento actual
El padecimiento actual est conformado por la narracin cronolgica de Jos sntomas
principales; esta narracin no siempre es fc il, a pesar del consejo del maestro Azorn de
"poner una cosa detrs de otra y no mirar a los lados"
56
. Los sntomas uciales, Jos que abren
la narracin, debern seguirse hasta el momento actual, a lo largo del curso del padeci-
miento. La narracin del padecimiento actual deber comenzar con el primero de Jos
sntomas anotados como principales o problemas activos. Despus se irn describiendo
las modificaciones que sufrieron y los sntomas o sndromes que aparecieron en el mis-
mo, procurando siempre el orden cronolgico; por ltimo, los sntomas actuales que son
los que el paciente presenta en el momento en que es entrevistado. As se construye el
relato de la enfermedad o relato patogrfico.
Es deseable que la cronologa de los sntomas sea ordenada, de ser posible con fecha
de da, mes y ao, y si el padecimiento es agudo agregar la hom. No es recomendable
anotar hace dos das o tres meses o cinco aos; es preferible, como se indic, escribir el
da fulano o el mes o el ao con la mayor precisin posible.
Hay datos, como los sntomas, que son subjetivos, slo Jos percibe el paciente, pero
el mdico es quien tiene que interpretarlos.
Cada sntoma debe ser analizado de acuerdo a sus caractersticas, comenzando por el
tiempo y lugar; no son otra cosa que lo que Aristteles plante con el nombre de categoras,
de tal m:mera que se piense al captar un sntoma en integrarlo a un sndrome que precise
desde el sitio, su localizacin en tiempo, iniciacin, duracin, modificaciones en el curso
del padecimiento, coincidencia con otros sntomas, modifi caciones con la teraputica y as
ir redondeando el sndrome basta incorporar en l datos de interrogatorio de aparatos y siste-
mas, sntomas generales, teraputica empleada, exploracin fsica, laboratorio y gabinete
cuando sea necesario.
Al precisar sitio, que es un diagnstico topogrfico, pensar en la regin anatmica, sus
limites, planos, rganos que contiene o se proyecten en ella, irrigacin arterial, venosa,
linftica e inervacin; cmo funcionan los rganos contenidos en esta regin y qu alte-
raciones pudieran ser las que probable o seguramente estn presentes; esto hace imperativo
poseer conoci mientos de anatoma topogrfica y fisiopatologfa.
Se reitera que el interrogatorio del padecimiento actual, aun al estar tenninado, deber
completarse con los datos del interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales,
teraputica empleada. antecedentes e incluso los que por exploracin fsica se identifiquen
como correspondientes al padecimiento actual, para que ste sea cada vez ms completo,
por lo que se deben incorporar a l.
La redaccin del padecimiento actual implica conocerlo, para fijar sus etapas y esta-
blecer el curso natural del mismo. destacando en cada una de ellas los datos significativos
o representativos para caracterizar el diagnstico, en forma similar a como se plantean
las etapas histricas de un pueblo o nacin, en que se destacan ciertos rasgos que son los
que predominan en dichas etapas e incluso les pueden dar un nombre que las diferencia
de las dems, aunque existan entre ellas relaciones e infl uencias recprocas que deben
tomarse en cuenta.
Material proleg do por derechos de autor
30 !li1111riu 1 li111r a
No perder de vista que el paciente estudiado en forma fragmentaria, en afn de an-
lisis, es indivisible y debemos examinarlo como tal, como unidad biopsicosocial.
2.1.3.3.1nterrogatorio por aparatos y sistemas
El interrogatorio por aparatos y sistemas obliga a tener presentes las manifestado- '
nes de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las alteraciones fisiopatolgicas que
las han generddo y que el mdico debe conocer en su patogenia, tanto como los tecnicismos
empleados para designarlas; asf en:
Aparato digestivo. Anotar alteraciones en apetito, sed, masticacin, falta de piezas
dentarias, causas de su deterioro, aseo, estado y nmero de dientes, uso de prtesis; insali-
vacin, boca seca, mal sabor, gusto, deglucin, hemorragia gingival, dolor en boca. halitosis,
molestias en lengua, dolor, ulceraciones, saburra, glndulas salivares, tumores, dolor
retroestemal o en espalda; ligado a alimentos, eructos con o sin sabor, eructos tardos, fermen-
tados. putrefactos o rdllcios. pirosis, regurgitaciones de restos alimentarios, cidas, amargas,
biliares, esofagorragia, nusea con o sin vmito, vmitos de alimentos recin ingeridos o
de dfas anteriores, biliares, porrceos, con olor fecaloide, dolor epigstrico, ligado a la
ingestin de alimentos, horario, sal.sas, caf, alcohol, tabaco, falta de alimento, tensin
nerviosa, medicamentos, esfuerzos fsicos; hematemesis, con sangre fresca o digerida,
cantidad y frecuencia, repercusiones debidas a sndrome anmico, sensacin de plenitud
postprandial. apetito rpidamente saciado. meteorismo fcil o diffcil de expulsar. creci-
miento abdominal, total o parcial, dolor abdominal, con todas sus caracterlsticas (sitio,
modalidad, irradiacin, intensidad, duracin, ritmo, periodicidad, sntomas o sndromes
asociados, qu lo calma o qu lo exacerba), ictericia (acolia, coluria, pleiocromfa,
xantopsia, prurito, dolorosa o no, con fiebre o no), estreimiento, obstruccin intestinal,
intervenciones abdominales previas, tumor, hernias, diarrea, disentera, falsa diarrea,
sndrome disenteriforme, defecacin, melena, hematoquecia, sndrome anmico y relacin
con las manifestaciones hemorrgicas, hemorroides, prolapso rectal, dolor anal, inconti-
nencia, tenesmo rectal, heces acintadas, con moco o sangre. Hernias reductibles o no
reductibles, inguinales, umbilical, de la lnea blanca, crurales, otras, eventmciones, cicatrices
por heridas o intervenciones quinrgicas recientes o antiguas.
Aparato respiratorio. Rinorrea, estornudos, obstruccin nasal, sequedad nasal,
olfacin. epistaxis, trastornos en la fonacin, dolor farngeo o larngeo, tos (seca, hmeda,
paroxstica, en accesos, asmatiforrne, intensa, postura!. emetizante), broncoconstriccin,
estertores audibles a distancia, expectoracin con sus caractersticas (fluida, espesa, mucosa,
fiJante, numular, purulenta, mucopurulenta, "achocolatada", asalmonada, hemoptoica, herrum-
brosa, hemtica), vmica, disnea, asma, cianosis, dolor o adolorimiento torcicos,
modificaciones torcicas o abdominales, principalmente hepticas, antes o despus de la
vmica, adenopatas, dedos hipocrticos, fiebre asociada, cifosis y otras alt.eraciones
torcicas, derrames pleurales. '
Aparato circulatorio o cardlovascular. Dolor u opresin precordiales con relacin a
esfuerzos, palpitaciones regulares o irregulares, taquicardia, disnea en reposo o de
esfuerzo; disnea paroxstica, de decbito o primodecbito, tos seca o productiva, de decbito,
expectoracin y sus caractersticas, cianosis, anemia, palidez, edemas localizados,
generalizados, pasturaJes, ritmo, dolorosos, con cianosis, en esclavina, quemosis, derrame
Material proleg do por derechos de autor