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CHIRURGIE

COELIOSCOPIQUE EN
CHIRURGIE GENERALE
CHIRURGIE
COELIOSCOPIQUE EN
CHIRURGIE GENERALE
Ecole des Infirmiers Anesthsistes 2011
Service de chirurgie gnrale, viscrale et
endocrinienne Pr Mngaux
Indications
Indications
TOUT a t tent
Principes techniques
Principes techniques
Anesthsie gnrale
Insufflation de CO2
Pression intra-abdominale : 12-14 mmHg
PAS une chirurgie mini-invasive
mais une chirurgie avec une voie dabord
limite
Principes gnraux
Principes gnraux
Indications opratoires IDENTIQUES
celles de la laparotomie
Taux de complications : fonction de
lexprience de loprateur
Toujours prvenir de la possibilit dune
conversion en laparotomie
Ne doit pas remplacer lexamen clinique
Avantages
Dlabrement parital moindre
Rduction des douleurs post-opratoires
Convalescence plus courte
Reprise du transit plus rapide
Complications gnrales
Complications gnrales
Embolie gazeuse (0,01 - 0,58%)
Plus frquente en cas dantcdent de
laparotomie
Mortalit leve (2/7 Cottin 1996)
Pneumothorax, pneumomdiastin
Troubles du rythme cardiaque
Hypothermie
Troubles ventilatoires
Accidents lis aux trocarts ou
laiguille dinsufflation
Accidents lis aux trocarts ou
laiguille dinsufflation
= 1% des clioscopies
= 1/3 des complications
Faire des open
clioscopies
Accidents lintroduction
Accidents lintroduction
Plaie digestive
Plaie vasculaire
Hmorragie paritale
Abcs parital
Eventration
Insufflation extra-
pritonale
0,07 0,2%
(mortalit:1%)
0,06 1,1%
(mortalit : 10%)
0,5 2%
0,5 1,2%
0,06 1,5%
0,4 2,6%
Contre-indications absolues
Occlusions intestinales aigues volues
Anomalies de lhmostase ou de la
coagulation
Contre-indication lanesthsie gnrale
Choc hmorragique non control
Refus du patient
Coelioscopie dangereuse ou
difficile
Obsit importante
Grossesse
Antcdents de multiples interventions
abdominales
Hpato ou splnomgalie majeure
Existence dun anvrysme de laorte
abdominale
Principes Axe de vision
Encombrement de la salle
dopration
Lithiase biliaire
Lithiase biliaire
Cholcystectomie pour lithiase vsiculaire
symptomatique : intervention valide
Rsultats prouvs
diminution de la douleur post-opratoire
diminution de la dure dhospitalisation
diminution des complications paritales
Cholecystectomie coelioscopique
Lithiase biliaire
Technique opratoire
Lithiase biliaire
Technique opratoire
Exploration (foie, vsicule)
Abord du triangle de Calot
Reconnatre lanatomie de la confluence
biliaire infrieure
Clips sur le canal et lartre cystiques
Extraction de la vsicule dans un sac par le
trocart ombilical
Cholangiographie per-opratoire
Cholangiographie per-opratoire
Dure : 20 minutes
Taux de russite : 92%
Intrts
LVBP
Anatomie de larbre biliaire
Mais nempche pas les lsions biliaires
Indications slectives
Cholcystectomies
Taux de conversion
Cholcystectomies
Taux de conversion
AFC (92) 24300
SFCERO (94) 4624
Liu (96) 500
Piti 789
6,3%
6,9%
9%
7,5%
Complications biliaires (1%)
Complications biliaires (1%)
Plaie de la VBP (section, brlure)
Fistule du moignon cystique
Plaie dun canal accessoire (Lushka)
Stnose de la VBP
Lithiase rsiduelle dans la VBP
LVBP
LVBP
4 attitudes possibles
Echo-endoscopie biliaire + CPRE+SE
pr-opratoires
Conversion en laparotomie
Traitement clioscopique de la LVBP
CPRE+SE post-opratoires
Hernies de laine
Hernies de laine
Mise en place dune prothse non
rsorbable
par voie intra-pritonale
par voie pr-pritonale
Impose une anesthsie gnrale
U1
Diapositive 23
U1
USER; 28/03/2006
Appendicite
Appendicite
Dure dintervention plus longue
Dure dhospitalisation identique
Analgsie post-opratoire identique
Plus coteuse
Pas davantage en faveur de la
clioscopie
Appendicite
Appendicite
Intrt (dpend de la qualit de limagerie
propratoire) :
Syndrome douloureux pelvien chez la
femme jeune
homme plthore
Hernie hiatale
Technique
Hernie hiatale
Technique
Nissen
Toupet
Toujours
rapprocher les piliers
fixer la valve aux piliers
INTERVENTION DE NISSEN
INTERVENTION DE TOUPET
Hernie hiatale
Rsultats
Hernie hiatale
Rsultats
Taux de conversion : 5-10%
Morbidit : 5% (plaies sogastriques 2%)
Taux de satisfaction : > 90%
Effets secondaires = dysphagie (Nissen)
Echec : 10%
Clioscopie en urgence
Clioscopie en urgence
Douleurs abdominales non spcifiques
Occlusion aigu du grle
Ulcre perfor
Contusion de labdomen
Plaie de labdomen
Ulcre duodnal perfor
Ulcre duodnal perfor
Geste : suture de la perforation + toilette
pritonale + drainage
Pas de traitement de la maladie
ulcreuse
Aucun avantage en termes danalgsie ou
de dure de lilus post-opratoires
Plaie de labdomen
Plaie de labdomen
Aucun intrt
dans le diagnostic de pntration de la plaie
en cas de lsion hmorragique vidente
Dangereux en cas de plaie diaphragmatique
Eventuellement
en cas de plaie pntrante
avec bon tat hmodynamique
au moindre doute : conversion en laparotomie
Contusion de labdomen
Contusion de labdomen
Taux de laparotomie blanche : 4%
Difficults diagnostiques (plaies du tube
digestif, des coupoles diaphragmatiques)
Clioscopie dangereuse et inutile
Occlusion aigu du grle
Occlusion aigu du grle
Risque de plaie digestive : 5-10%
Chirurgie colorectale
Indications
Chirurgie colorectale
Indications
Pathologie bnigne
Sigmodite diverticulaire
Tumeurs bnignes
Crohn, RCUH
Pathologie maligne
cancer
polypes malins dj rsqus
polypes non rscables, malignit inconnue
Position de Tredelenbourg
Chirurgie colorectale - Rsultats
Chirurgie colorectale - Rsultats
Taux de conversion : 15-50% (learning curve)
Plus long (+ 30%) et plus cher
Cancer
rgles carcinologiques : ligature premire des Vx
coliques, no touch , qualit du curage
ganglionnaire associe la rsection colique,
rsection monobloc.
Risque de mtastases sur les orifices de trocarts
de 0 1% par laparoscopie, de 0,1 3,3% par laparotomie
Chirurgie de lobsit
Chirurgie de lobsit
Lobsit : IMC 30 kg/m2 [IMC=Poids (kg)/taille
2
(m)].
Lobsit morbide : IMC 40 kg/m2.
prvalence (en en France) : 6 10% chez les
hommes, 7 11% chez les femmes.
de 0,2 0,3% d'obsit morbide soit 100 150
000 personnes.
Progression constante

Chirurgie pour obsit morbide en 1998 : 896
gastroplasties pour obsit morbide, 42 courts circuits
intestinaux, 7 8000 anneaux poss pour lanne 2001.
Diffrentes techniques
Cerclage gastrique par anneau
Meilleurs rsultats pour les IMC faibles
rversible
By-Pass Gastrique
Gastroplastie verticale calibre
Gastroplastie verticale calibre
By-Pass gastrique
Chirurgie laparoscopique du futur
Amlioration de la qualit de limage
Aspect tridimensionnel
Superposition dimage de TDM ou IRM
Introduction de sensations tactiles
Degrs de libert
Robotique
Conclusion
Conclusion
Tout a t fait sous clioscopie
Voie dabord valide dans de nombreuses
interventions
Complications : oprateur dpendantes
De nombreuses tudes prospectives sont
ncessaires pour valuer
le devenir long terme (HH, cancers CR)
les vritables bnfices (hernies)
le cot (chirurgie colorectale)

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