Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associao Mdica Brasileira, tem por objetivo conciliar informaes
da rea mdica a fm de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico.
As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico,
responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
1
Autoria: Associao Brasileira de Medicina Fsica e
Reabilitao
Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia
Elaborao Final: 30 de novembro de 2012
Participantes: Delno PD, Rampim DB, Aleri F, Tomikawa LCO,
Fadel G, Stump PRNAG, Imamura ST, Imamura M,
Battistella LR, Bernardo WM, Andrada NC

Cervicalgia: Reabilitao
Cervicalgia: Reabilitao 2
Projeto Diretrizes
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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:
Iniciamos a elaborao desta diretriz com a capacitao dos autores por meio da metodologia empregada pelo
Oxford Centre for Evidence Based Medicine, para elaborao de diretrizes clnicas pelo Programa Diretrizes da
Associao Mdica Brasileira (AMB). Em seguida, realizamos cinco reunies de elaborao de diretrizes, juntamente
com os coordenadores do Programa da AMB. Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE, por meio do
PubMed, a base de dados Cochrane de Revises Sistemticas e o Registro de Ensaios Controlados da Colaborao
Cochrane, por meio da Biblioteca Virtual de Sade, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-
se em perguntas estruturadas na forma (P.I.C.O) das iniciais: Patient; Intervention; Control e Outcome. A
sintaxe de busca resultante para a cervicalgia inespecfica foi:
Pergunta 1: neck pain AND (analgesics OR paracetamol OR acetaminophen OR dipyrone OR non narcotics OR
analgesics OR opioid)
Pergunta 2: neck pain AND (muscle relaxants OR ciclobenzaprine OR carisoprodol)
Pergunta 3: neck pain AND (non-steroidal anti-inflammatory agents)
Pergunta 4: neck pain AND (physical modalities OR hyperthermia induced OR diathermy OR ultrasonic therapy OR
electric stimulation OR ultrasound OR transcutaneous electric nerve stimulation OR TENS)
Pergunta 5: neck pain AND (exercise therapy OR physical activity)
Pergunta 6: (neck pain OR myofascial pain syndromes) AND (massage OR manual therapy)
Pergunta 7: (neck pain OR myofascial pain syndromes) AND (posture OR ergonomic OR ergometry)
Pergunta 8: neck pain AND (sleep OR posture)
Pergunta 9: (neck pain OR myofascial neck pain) AND (acupuncture therapy OR trigger points
Pergunta 10: neck pain AND education
Pergunta 11: neck pain AND (psychology OR interdisciplinary communication OR interprofessional relations OR
cognitive behaviour therapy OR work style intervention)
Pergunta 12: neck pain AND (mechanical OR manipulation)
Pergunta 13: neck pain AND (nerve blocks OR local anesthetics)
Pergunta 14: (neck pain OR myofascial pain syndrome) AND botulinum Toxin
Para todas as buscas, utilizamos Field: All Fields, Limits: no age limits, com filtro metodolgico para tipos de estudos:
narrow. Dessa forma, recuperamos 1495 artigos. A seguir e, com base nos resumos, selecionamos os 91 trabalhos
relacionados cervicalgia e seu tratamento. Classificamos a fora de evidncia cientfica desses estudos segundo
a norma do Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Os ensaios clnicos controlados e randomizados foram
submetidos avaliao crtica segundo a escala de Jadad, 1996. Por fim, selecionamos as 47 referncias que,
pela maior fora de evidncia cientfica, consistncia e relevncia clnica, deram a sustentao s recomendaes
da presente diretriz.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Oferecer informaes sobre a reabilitao das cervicalgias inespecficas crnicas.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz esto detalhados na pgina 17.
Cervicalgia: Reabilitao 3
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INTRODUO
A cervicalgia causa comum de dor na populao geral
com prevalncia de 10% a 15%, acomentendo em torno de
67% a 70% de indivduos adultos em algum momento de sua
vida
1
(B). A incidncia anual em adultos de 14,6%, sendo
que as mulheres tm maior probabilidade do que os homens de
desenvolver dores cervicais e de sofrer com problemas cervicais
persistentes
2
(B). O uso de computadores e a sobrecarga de tra-
balho esto associados ao aumento de sintomas cervicais
3
(B).
Nos Estados Unidos, cerca de 92,2 milhes de pessoas utilizam
o computador, e dessas, cerca de 63,9 milhes usam o computa-
dor para trabalhar
4
(B). A cervicalgia pode causar incapacidade e
alto custo para o sistema de sade, contudo pouco se sabe sobre
a histria natural e a sua evoluo. Alm da dor, podem haver
queixas de limitao da amplitude de movimentos articulares
e rigidez local, desencadeadas ou agravadas por movimentos
cervicais bruscos ou posturas sustentadas do segmento cervical.
Diferente das lombalgias inespecfcas crnicas, ainda h poucos
estudos controlados randomizados que fundamentem o uso das
diversas modalidades teraputicas empregadas para o controle
das cervicalgias crnicas inespecfcas. Exclumos as causas
especfcas, como as radiculopatias, a cefaleia cervicognica,
a sndrome do chicote (whiplash), os tumores ou metstases,
as fraturas, a espondilite anquilosante, a artrite reumatoide,
cirurgias, cervicalgia aguda e subaguda, mielopatia, espastici-
dade, distonia, infeces e cefaleia.
1. QUAL A EFETIVIDADE DO ANALGSICO SIMPLES NO TRATA-
MENTO DA CERVICALGIA INESPECFICA CRNICA?
O uso de paracetamol na dose de 4 g, equivalente dose
mxima do medicamento a cada 24 horas, dirias, por via oral,
no mximo de nove semanas consecutivas
5
(B) (n = 43, com
desistncia de trs) no melhora os sintomas, apenas dois em 40,
e somente 5% apresentaram alvio completo da dor.
Recomendao
No h evidncia que sustente o uso de analgsico simples no
tratamento de cervicalgia inespecfca crnica
5
(B).
Cervicalgia: Reabilitao 4
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2. QUAL A EFETIVIDADE DO RELAXANTE MUS-
CULAR NO TRATAMENTO DA CERVICALGIA
INESPECFICA CRNICA?
O uso de ciclobenzaprina, na dose de 10 mg
dirios, via oral, durante trinta dias, alivia a dor
de doentes com cervicalgia decorrente de sn-
drome dolorosa miofascial do msculo trapzio
superior (4,6 2,5, 3,1 1,8; diferena -1,2
0,9, p<0,0001)
6
(B). Efeitos adversos foram
observados em 75% dos pacientes, 15 do total
de 20 pacientes, tais como: xerostomia e sono-
lncia. Nesses casos, houve a reduo da dose
para 5 mg dirios depois de 15 dias de uso
6
(B).
O diazepam, na dose de 5 mg dirios, via
oral, promove o alvio dos componentes afetivos
(3,0 0,8 a 2,2 1,0; p<0,01) e sensitivos
(1,9 0,7 a 1,6 0,7; p<0,05) da dor, duas
horas aps a sua administrao, enquanto que
a mesma dosagem de placebo promove alvio
apenas do componente afetivo (2,71,0 a
2,21,3; p<0,05), mas no do sensitivo da
dor (1,90,8 a 1,71,0; p>0,05)
7
(B).
Recomendao
Recomenda-se o uso de ciclobenzaprina,
10 mg dirios, via oral, durante 30 dias, em
pacientes com cervicalgia crnica inespecfca
decorrente de sndrome dolorosa miofacial do
msculo trapzio superior. Nos casos de efeitos
adversos, recomenda-se reduzir a dose para 5
mg. No h evidncia que sustente o uso de
diazepam no tratamento de cervicalgia inespe-
cfca crnica
6,7
(B).
3. QUAL A EFETIVIDADE DO USO DE ANTI-
INFLAMATRIOS NO TRATAMENTO DA CER-
VICALGIA INESPECFICA CRNICA?
O uso de celecoxib na dose nica diria de
200 mg a 400 mg, no mximo de nove semanas
consecutivas
5
(B), no melhora os sintomas,
apenas 5% dos pacientes apresentaram alvio
completo da dor. Efeitos adversos foram ob-
servados em sete pacientes, correspondendo a
6,1%, tais como: indigesto, dor abdominal e
rash cutneo. Onze (26%) pacientes, mudaram
para outro tratamento por falta de resultado
teraputico
5
(B).
Recomendao
No h evidncia que sustente o uso de anti-
infamatrios para o tratamento de cervicalgia
inespecfca crnica
5
(B).
4. O USO DE MEIOS FSICOS EST INDICADO
NO TRATAMENTO DA CERVICALGIA INESPE-
CFICA CRNICA?
A associao de termoterapia superfcial
com infravermelho na regio cervical durante
20 minutos, seguida de estimulao eltrica
nervosa transcutnea, com eletrodos sobre os
pontos de acupuntura Ex21, LI 11, e GB21
durante 30 minutos, duas vezes por semana,
durante seis semanas, (4,71,8, com melhora
de 0,62,4, p=0,027) no superior ao uso
combinado do infravermelho com exerccios
supervisionados e nem ao uso isolado de in-
fravermelho (p=0,119). Os exerccios tinham
a durao total de 35 minutos e consistiam
da ativao dos msculos cervicais profundos
com atividade de estabilizao espinal cervical,
seguida de 15 repeties de contrao isom-
trica de extenso e de fexo cervicais e de
fortalecimento muscular com resistncia pro-
gressiva e varivel de acordo com a tolerncia
do paciente
8
(B).
Cervicalgia: Reabilitao 55
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O ultrassom de cabeote com uma rea
de 0,8cm
2
, na dose de 3W/cm
2
, frequncia de
100Hz, pulso 2:8, aplicado em movimentos
circulares sobre no mximo cinco pontos do-
lorosos ou gatilho miofaciais na regio cervical
e do ombro, durante o tempo mximo de 15
minutos, seguido de massagem em frico
transversa desses pontos e liberao miofacial
durante 10 minutos, duas vezes por semana,
durante seis semanas, associados a seis tipos
de exerccios domiciliares de alongamento e
de fortalecimento cervical e de ombros reduz
a dor, o consumo de analgsicos e o nmero
de pontos gatilho, porm no superior ao
placebo
9
(B).
Do mesmo modo, o ultrassom na dose de
1,5W/cm
2
sobre os pontos gatilho miofasciais
do msculo trapzio superior, durante seis mi-
nutos, em um total de dez sesses, seguido de
exerccios de alongamento cervical superior ao
programa isolado de exerccios de alongamento
cervical na reduo da intensidade da dor, no
aumento do limiar de tolerncia presso e
no aumento da amplitude de movimento cer-
vical (escala visual analgica pr-tratamento e
trs meses aps o tratamento: 7,241,62 a
3,082,42; p<0,001). Os resultados obtidos
foram similares injeo de lidocana 1% nos
pontos gatilho do msculo trapzio superior,
seguida de exerccios de alongamento cervi-
cal (escala visual analgica pr-tratamento e
trs meses aps o tratamento: 7,161,66 a
3,192,51; p<0,001)
10
(B).
Efeito similar foi observado com o uso de
ultrassom modo contnuo, com intensidade
entre 0,5-2,0 W/cm
2
, de acordo com a tolern-
cia mxima do paciente, durante trs a quatro
segundos, por trs vezes
11
(B).
A associao de trao manual, massagem,
termoterapia e corrente interferencial com
exerccios ativos de fortalecimento muscular e
amplitude de movimentos articulares, incluindo
exerccios posturais, funcionais, alongamentos
e relaxamento, durante 30 minutos, duas vezes
por semana e em seis semanas ininterruptas,
realizado por terapeutas no especializados em
terapia manual, apresenta resultados similares
s orientaes clnicas gerais
12
(B).
A taxa de melhora em relao ao alvio da
dor foi de 50,8% nos pacientes submetidos
aos exerccios em relao a 35,9% no grupo de
orientaes clnicas gerais, e no houve diferena
estatstica entre essas intervenes
12
(B).
No se nota reduo do nmero de ausncia
ao trabalho nos pacientes que receberam terapia
com exerccios fsicos comparados s orientaes
clnicas gerais (RRA 0,025, IC95% de -0,212
a 0,162; com NNT40, de 6 ao infnito). Em
relao terapia manual, os exerccios fsicos ati-
vos so, estatisticamente, inferiores e h menor
taxa de ausncia ao trabalho em 15,8% entre
os pacientes submetidos terapia manual (RRA
0,158; IC95%-0,009 a 0,325, com NNT= 6
(3 ao infnito)
12
(B).
Recomendao
No h diferena entre as seguintes moda-
lidades teraputicas: trao manual, massagem,
termoterapia e corrente interferencial com
exerccios ativos, sendo assim no h evidncias
que sustentem o uso dessas modalidades no
tratamento da cervicalgia crnica
8-12
(B).
5. QUAL O BENEFCIO DA ATIVIDADE FSICA
NA REDUO DA DOR E DA INCAPACIDADE
NA CERVICALGIA CRNICA?
Cervicalgia: Reabilitao 6
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Exerccios de percepo sensorial e fi-
sioterapia convencional
Exerccios de percepo sensorial tm a
fnalidade de perceber como o corpo funciona.
Para tanto, utilizam sequncias de movimen-
tos dos mais simples aos mais complexos
e de maior amplitude, buscando diminuir
o esforo nas articulaes para alcanar o
movimento
13
(B).
Os exerccios de percepo sensorial rea-
lizados em sesses semanais de 50 minutos,
durante 16 semanas, sendo que quatro dessas
sesses so individuais e, as demais so seguidas
de 12 sesses em grupo, associados aos exerccios
similares em casa no mostram melhora signif-
cativa nas dores de pescoo quando comparadas
aos exerccios de fsioterapia para correo pos-
tural, fortalecimento, coordenao, resistncia
e fexibilidade do pescoo quando realizados
com superviso por 50 minutos, duas vezes por
semana, durante 16 semanas. Comparados os
pacientes que realizam a tcnica de percepo
sensorial com os pacientes que no realizam ne-
nhuma interveno, observa-se que aqueles que
realizaram os exerccios de percepo sensorial
tm diminuio signifcativa da queixa de dor
no pescoo e ombros, nas primeiras avaliaes e
posteriormente, no intervalo de um a dois anos
para dor no pescoo (mdias e desvios padro,
respectivamente: 0,45 1,32 vs. -0,35
1,07; p = 0,034); pescoo e ombro associados
(mdias e desvios padro, respectivamente:
0,80 1,82 vs. -0,09 1,44; p = 0,083);
confrmando que h diferena entre no fazer
nada e praticar exerccios de percepo senso-
rial e (RRA= 0,346; IC95%: 0,065 a 0,627;
NNH= 3 IC95%: 2 a 15)
13
(B).
Exerccios de fortalecimento, fisiotera-
pia convencional e manipulao
Quando comparados pacientes que realizam
um programa de treinos para fortalecimento do
pescoo com aquecimento, alongamento e for-
talecimento isomtrico para fexores (uma srie
de 12 repeties), extensores e inclinadores do
pescoo (trs sries de 12 repeties), ambos
com repouso e alongamento dos mesmos
msculos, alm de exerccios com pesos para a
regio dos ombros e exerccios de fortalecimen-
to e alongamento, em sesses de aproximada-
mente uma hora, com grupo de pacientes que
so submetidos s prticas convencionais de f-
sioterapia com aplicao de compressa de calor
por 20 minutos, ultrassom contnuo (3 W/cm
2

por cinco minutos), massagem, trao manual
do pescoo e exerccios proprioceptivos durante
45 minutos, e ainda com um terceiro grupo
de pacientes que recebem tcnicas de manipu-
lao com trao manual da coluna cervical e
massagens dos msculos e pontos-chave de dor
durante quarenta e cinco minutos, sendo todos
os trs programas realizados em duas sesses
semanais durante seis semanas, demonstrou-
se que todos os pacientes se benefciaram com
a melhora da pontuao da dor (medianas e
IC90% pr e ps-tratamento, respectivamente,
para treino de fortalecimento: 12, 10-15 e 6,
3-9; para fsioterapia:12, 10-15; 6, 3-8; e
para manipulao: 13, 10-15; 6, 4-7; p<0,05
para todos os casos) e incapacidade do pescoo
(medianas e IC90% pr e ps-tratamento,
respectivamente, para Grupo I: 8, 7-10; 5,
4-7 ; Grupo II: 9, 8-11; 4, 3-6; Grupo III: 8,
7-10; 4, 4-5; p<0,05 para todos os casos) aps
os tratamentos. Contudo, nenhuma tcnica se
mostrou superior s demais
14
(A).
Cervicalgia: Reabilitao 77
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Houve diminuio do nmero de pacientes
que faziam uso de analgsicos. Aparentemen-
te, os pacientes submetidos ao programa de
massagem foram os que mais interromperam o
uso desses medicamentos, 14 de 33 pacientes,
porm esse nmero no estatisticamente
signifcativo quando comparado ao programa
de fsioterapia, no qual oito de 35 pacientes
deixaram de tom-los (0,054 IC95%:-0,155
a 0,263; NNH=19; 4 ao infnito), ou ainda
quando comparado ao programa de treinos de
fortalecimento, quatro de seus 34 participantes
interromperam o uso de analgsicos at o fm
o tratamento (RRA=0,048, IC95%: -0,116 a
0,262; NNH=21, IC95%: 4 ao infnito)
14
(A).
Outra informao relevante encontrada
que a melhora na pontuao de dor cervical foi
mantida por at 12 meses aps os participantes
realizarem os programas (medianas e IC90%
pr-tratamento e ps-doze meses, respectiva-
mente, para programa de fortalecimento: 12,
10-15 e 6, 4-9; fsioterapia:12, 10-15; 8, 6-11;
e manipulao: 13, 10-15; 6,6-8; p<0,05 para
todos os casos). O mesmo efeito tambm pode
ser observado nas medidas de incapacidade do
pescoo (medianas e IC90% pr-tratamento e
ps-doze meses, respectivamente, para programa
de Fortalecimento: 8, 7-10; 5, 4-7; Fisiotera-
pia: 9, 8-11; 6, 4-7; e Manipulao: 8, 7-10;
5, 3-6; p<0,05 para todos os casos)
14
(A).
Nota-se, tambm, que no h diferena na
procura por servios de sade para tratar a dor
cervical entre os participantes que realizaram
esses trs diferentes programas (fortalecimento
vs fsioterapia: RRA=0065, ICv95%:-0,142
a 0,272; NNH=15, IC95%: 2 ao infnito;
massagem vs. fortalecimento: RRA=0,039,
IC95%: -0,183 a 0,261; NNT= 26 - 5 ao
infnito; fsioterapia vs. manipulao: 0,104
IC95%: 0,109 a 0,317; NNH = 10; - 9 ao
infnito)
14
(A).
Ainda que treinos de fortalecimento e ma-
nipulao produzam resultados comparveis
quando realizados isoladamente
14
(A), o uso
combinado apresenta-se superior utilizao
exclusiva da manipulao
15
(A).
Um programa de fortalecimento do pescoo
e tronco superior com 12 sesses de uma hora
sendo 45 minutos para fexes de brao, exerc-
cios para os ombros com halteres de 1 a 4,5 kg
(duas sesses de 15 a 30 repeties) e exerccios
e levantamento do pescoo em posio supino
com sistema de polias preso cabea com pesos,
variando de 0,5 a 4,5 kg, quando associado ao
programa de manipulao cervical e torcica por
15 minutos com movimentos rpidos, de pouca
amplitude e alavancas curtas, alm de massagens
leves sobre tecido mole, demonstrou melhores
resultados com maior aumento de fora (m-
dias e IC95%: 8,3 e 6,3-10,2; 2,4 e 0,5-4,3;
p<0,05), resistncia (mdias e IC95%: 284,6
e 185,4-387.7; 145,6 e 50,5-240,6; p<0,05)
e amplitude de movimento do pescoo (mdias
e IC95%: 8,3 e 5,4-11,2; 1,6 e 1,2-4,4;
p<0,05) do que quando submetido prtica
da manipulao cervical isoladamente
15
(A).
Nesse caso, a ocorrncia de eventos adversos no
diferiu entre aqueles que realizam as tcnicas de
manipulao associadas ao treino de fortaleci-
mento ou de forma isolada (X
2
=1,44; p<0,49),
sendo o aumento de dores de cabea e pescoo as
manifestaes mais comuns nos pacientes que
receberam essas intervenes (RRA=0,031,
IC95% -0,077 a 0,039; NNH=32, IC95%
7 ao infnito)
15
(A). Isso demonstraria que a
associao dos programas no causa sobrecarga e
Cervicalgia: Reabilitao 8
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segura, pois outros eventos, como dor radicular
ou torcica, so autolimitados e no provocam
danos permanentes.
Contudo, h controvrsias sobre o uso,
uma vez que estudos demonstram que progra-
mas de fortalecimento dos grupos musculares
de pescoo e ombro por meio de exerccios com
halteres, de 1 kg a 3 kg, seguidos de alonga-
mento ou ento programas de exerccios de re-
laxamento utilizando tcnicas variadas com o
intuito de promover apenas a uso de msculos
necessrios s tarefas dirias e o relaxamento
dos demais msculos, sendo ambos os pro-
gramas com trs sesses de 30 minutos por
semana, durante 12 semanas, apresentaram
resultados similares aos de quando nenhuma
interveno especfca realizada. Apesar de
leve melhora na amplitude de rotao cervical
e da fexo lateral, ambos os programas de
exerccios no melhoraram a dor cervical de
forma signifcativa (mdia de escala de dor
2,9 2,6 para programa de fortalecimento,
2,9 2,4 para relaxamento e 2,7 2,5 para
controle) e, aps doze meses do trmino dos
treinamentos, as mdias de faltas ao trabalho
e o os ndices de absentesmo foram similares
entre os que realizaram os treinos de forta-
lecimento e os que no sofreram nenhuma
interveno (fortalecimento vs controle,
RRA=0,006, IC95%: - 0,080 a 0,092;
NNH= 167, IC95%: -12 ao infnito)
16
(A).
Recomendao
Recomenda-se um programa de treinos para
fortalecimento da regio cervical em sesses de
aproximadamente uma hora, com alongamento
seguido de fortalecimento isomtrico para fe-
xores (uma srie de 12 repeties), extensores e
inclinadores do pescoo (trs sries de 12 repe-
ties) ambos com repouso, alm de exerccios
com pesos: ombros com halteres de 1 a 4,5 kg
(duas sesses de quinze15 a 30 repeties) e
levantamento do pescoo em posio supino
5 kg com sistema de polias preso cabea, com
pesos variando de 0,5 a 4,5 kg (duas sesses de
15 a 30 repeties)
14-16
(A).
Exerccios de fortalecimento e de
resistncia
Pacientes com cervicalgia crnica e ines-
pecfca, que durante 10 semanas fazem trs
sesses semanais supervisionadas de progra-
mas de fortalecimento muscular cervical (exer-
ccios realizados em aparelhos que propiciam
resistncia na fase concntrica do movimento,
com quatro exerccios para o pescoo e ombro,
em trs sries de 10 a 12 repeties, com
aumento progressivo da carga), bem como
treinamento de resistncia muscular (exer-
ccios em aparelho como bicicleta para os
braos, durante dois minutos, intercalando
com trs minutos de exerccios para os ombros
com elstico, com 30 contraes) apresentam
melhora da dor no pescoo (mdias e desvios
padro pr e ps-treino, respectivamente:
7215; 5812, p<0,05; 7017, 5819,
p<0,05)
17,18
(B).
Nesse estudo, os resultados indicam que a
melhora da dor maior no grupo resistncia
(p=0,004; RRA 0,309, IC95%: 0,123 a
0,495; NNT:4, IC95%: 2 a 8). Em avaliaes
trs anos aps os treinamentos, as pontua-
es para pior dor so menores do que as
iniciais (mdias e desvios padro pr e ps-
treinos, respectivamente: 7416, 6127,
p=0,02; 7017, 5827, p=0,092; 7713,
5728)
17,18
(B).
Cervicalgia: Reabilitao 99
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Outro estudo aponta que programas simi-
lares de exerccios com regimes treinamento de
fortalecimento muscular de cinco sesses de
45 minutos por semana, durante doze meses
(treino sentado dos fexores do pescoo com
elsticos em uma sesso de 15 repeties para
cada direo: para frente, para trs, para a direita
e para a esquerda) ou treinamento de resistncia
(exerccios em posio supina para fexores do
pescoo contra a resistncia da gravidade sendo
esses exerccios repetidos por trs sries de 20
repeties), com ambos os programas seguidos
de exerccios dinmicos com halteres para os
membros superiores aps o treino especfco para
pescoo, demonstram haver reduo signifca-
tiva da dor (medianas e Q25-75% dos grupos
aps 12 meses de treinamento, respectivamente:
-40, de -48 a -32; -22, de -42 a -28; -16, e
Q25%-75%= -22 a -9) e da incapacidade na
regio cervical em relao a pacientes que no
realizam nenhum treinamento (medianas e
Q25-75% dos grupos aps 12 meses de trei-
namento, respectivamente: -23, IC95% -27 a
-20; -22, IC95% -26 a -19; -12, IC95% -15
a -8). Nesse caso, o programa de fortalecimento
muscular obteve melhores resultados quanto
ao ganho fora muscular e, embora no signi-
fcativo, o completo alvio da dor foi obtido em
73% dos participantes do treino de fora e em
59% no treino de resistncia (RRA=0,147,
IC95%: -0,022 a 0,316; NNT=7; IC95%:
3 ao infnito)
19
(A).
Recomendao
Recomendam-se exerccios de fortalecimento
muscular cervical (exerccios realizados em apa-
relhos que propiciam resistncia na fase concn-
trica do movimento, com quatro exerccios para
o pescoo e ombro, em trs sries de 10 a 12
repeties, com aumento progressivo da carga)
bem como treinamento de resistncia muscular
(exerccios em aparelho como bicicleta para os
braos, durante dois minutos, intercalando
com trs minutos de exerccios para os ombros
com elstico, com 30 contraes), trs vezes por
semana, durante 10 semanas, para melhora da
dor no pescoo
19
(A).
Exerccios supervisionados e domiciliares
Programas de exerccios em ambiente
domiciliar, desde que haja orientao prvia,
distribuio de cartilhas explicativas sobre a pro-
gramao de exerccios e pelo menos duas aulas
instrutivas supervisionadas, trazem resultados
similares s prticas realizadas integralmente
em ambiente teraputico supervisionadas por
fsioterapeuta (duas sesses semanais de 45
minutos, durante 12 semanas, compreendendo
aquecimento de membros superiores, ombros
e pescoo, estabilizao crvico-torcica para
restaurar resistncia e coordenao cervical,
treino de relaxamento para reduzir a tenso de
msculos no necessrios, suporte comporta-
mental para reduzir ansiedade e medo da dor,
exerccios de fxao dos olhos para prevenir
tontura e treino em prancha de equilbrio para
melhorar controle postural), sendo ambos os
programas de treinamentos efetivos na reduo
da intensidade da dor cervical em relao queles
que apenas recebem orientaes verbais e escritas
sobre exerccios, porm sem aulas iniciais sob
superviso profssional (mdias de EVA aps
trs meses de treinos, respectivamente: 23, 22,
39; p=0018)
20
(A).
Recomendao
Recomenda-se programa de exerccios do-
miciliares supervisionados por fsioterapeuta:
duas sesses semanais de 45 minutos, durante
12 semanas, compreendendo aquecimento
Cervicalgia: Reabilitao 10
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Associao Mdica Brasileira
de membros superiores, ombros e pescoo,
estabilizao crvico-torcica para restaurar a
resistncia e a coordenao cervical, treino de
relaxamento para reduzir a tenso de msculos
no necessrios, suporte comportamental para
reduzir ansiedade e medo da dor, exerccios de
fxao dos olhos para prevenir tontura e treino
em prancha de equilbrio para melhorar controle
postural. Esses exerccios podem ser benfcos
na reduo da dor cervical, mesmo quando
realizados em ambiente domiciliar
20
(A).
6. QUAL O BENEFCIO DA MASSAGEM NA
REDUO DA CERVICALGIA INESPECFICA
CRNICA?
A compresso isqumica de pontos doloro-
sos miofaciais com instrumento de plstico em
formato de uma bengala, visando aplicao de
presso contnua e sustentada nas reas de dor,
seguido do alongamento sustentado muscular
durante 30 a 60 segundos, pelos menos duas
vezes ao dia, durante cinco dias em regime
domiciliar [reduo da dor de -12,5 (20,7)]
superior ao alongamento no isolado [reduo da
dor de -1,9 (16,4), p=0,043]
21
(B).
A compresso digital com o polegar, na
regio na coluna cervical, durante um minuto,
duas vezes seguidas, reduz a dor cervical em
36% dos casos
22
(B). No h diferena no local
da aplicao da compresso (p=0,98)
22
(B).
A terapia manual com a realizao de movi-
mentos passivos musculares e articulares asso-
ciados a tcnicas de coordenao e estabilizao
para restabelecer a fsiologia da coluna cervical
por terapeutas manuais experientes, durante
45 minutos, uma vez por semana, durante seis
semanas, superior s consultas com o clnico
geral que orienta sobre o prognstico, questes
psicossociais, autocuidado, ergonomia, altura
do travesseiro e posio no trabalho, alm de
prescries de medicaes analgsicas com pa-
racetamol e anti-infamatrios no hormonais
e, ainda, consultas mdicas adicionais com du-
rao de 10 minutos, a cada duas semanas, no
seguimento de seis semanas, se necessrio
12
(B).
A taxa de melhora em relao ao alvio da dor
de 68,3% em relao a 35,9% no grupo
de orientaes clnicas gerais (diferena 32,4
IC95% 15,8 49,0). A terapia manual reduz
o risco de ausncia no trabalho em 13,3% (RRA
0,133 IC95% -0,026-0,292, com NNT = 8
(3 at infnito)
16
(A).
Recomendao
A associao de compresso isqumica nos
pontos dolorosos miofaciais aumenta a efc-
cia dos exerccios de alongamento cervical na
reduo da dor, favorecendo o retorno ao tra-
balho em pacientes com cervicalgia inespecfca
crnica
21
(B).
7. QUAL A INTERFERNCIA DA ERGONOMIA
NAS ATIVIDADES DOS PACIENTES COM CER-
VICALGIA INESPECFICA CRNICA?
A reorientao ergonmica com o uso
de suportes de antebrao, durante o perodo
de trabalho em frente ao computador entre
operadores de call center, demonstrou ser
benfca, com diminuio das queixas de des-
conforto cervical que ocorriam em 49% dos
funcionrios e que, aps 12 semanas de uso do
dispositivo, estavam presentes em apenas 18%
deles (X
2
=5,05;p=0,008). Ainda que no seja
estatisticamente signifcativo, a reduo da pro-
poro de operadores com queixas de pescoo j
pode ser notada aps seis semanas
23
(B).
Cervicalgia: Reabilitao 11 11
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A orientao ergonmica no ambiente de
trabalho, associada ou no orientao para
atividades fsicas, por meio de programa de
palestras interativas mensais por seis meses,
capaz de melhorar a postura corporal e a adap-
tao do posto de trabalho e nmero de pausas
no trabalho em relao a trabalhadores que no
realizam essa interveno. Acredita-se que esses
fatores possam reduzir a incidncia de sintomas
de pescoo e membros superiores, contudo esse
fator no foi estudo nessa pesquisa
24
(A).
Um programa de ergonmica intensiva, indi-
vidualizada e realizada no ambiente de trabalho
com a visita de um fsioterapeuta especializado,
mostra-se efcaz na reduo das queixas de pes-
coo e membros superiores em trabalhadores
de escritrios quando comparados a colegas de
trabalho que recebem apenas uma cartilha de
uma pgina sobre ergonomia no trabalho aps
dois meses da interveno. Ainda aqueles traba-
lhadores que recebem palestras de uma hora em
grupos pequenos e cartilhas com informaes
ergonmicas detalhadas tambm apresentam
benefcios na reduo de desconforto na regio
cervical em relao ao grupo de referncia. Os
trabalhadores que recebem o programa ergonmi-
co intensivo apresentam diminuio de sintomas
em mais regies do corpo
25
(B).
Por fm, vemos que a aplicao de questio-
nrio eletrnico com perguntas sobre fatores de
risco para sintomas de pescoo, ombro e braos
em trabalhadores de escritrio que utilizam
computadores, que aps a avaliao poderiam
dar uma devolutiva com orientaes ergonmi-
cas, por exemplo, posio ao sentar, pequenas
paradas, gerenciamento da carga de trabalho e
do estresse, a serem aplicadas no ambiente de
trabalho tanto individual como coletivamente,
e quando necessrio, solicitar o encaminha-
mento a uma consulta mdica para avaliao e
orientaes ergonmicas, no se mostrou como
uma boa prtica ergonmica, visto que grupos
similares de trabalhadores que responderam ao
questionrio, mas no receberam as orientaes
apresentaram a mesma taxa de reduo de 9%
de prevalncia dos sintomas de pescoo, ombro
e brao que foram encontradas no grupo que
foi orientado
26
(B).
Recomendao
O uso de medidas ergonmicas pode ser
indicado para trabalhadores que utilizam o
computador durante o trabalho, como uso de
suporte para antebrao, para a melhoria de
dores no pescoo, e o posicionamento correto
de monitores e teclados
23
(B). Aparentemente,
os melhores resultados sobre o desconforto e
dor cervical so alcanados por programas coo-
perativos e individualizados, nos quais tanto os
trabalhadores quanto os profssionais de ergo-
nomia esto ativamente envolvidos
24
(A)
25,26
(B).
8. QUAL A INTERFERNCIA NA POSTURA
DURANTE O SONO DE DOENTES COM CER-
VICALGIA INESPECFICA CRNICA?
O uso noturno de travesseiros de fbra de
polister de 10,2 cm de altura, com base de
3,8 cm de gua e preenchido por 2,360 ml de
gua, durante duas semanas (alvio VAS de
3,870,41), superior ao travesseiro cilndri-
co de polister com 17,8 cm de altura (alvio
VAS de 2,420,42) no alvio da dor matinal
de homens e mulheres com cervicalgia crnica
(p<0,005). No h diferena na dor noturna
com ambos os tipos de travesseiros (alvio VAS
de 2,760,44 - cilindro p<0,5; 3,860,42
p<0,1) em relao ao usual (p>0,1)
27
(B).
Cervicalgia: Reabilitao 12
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A comparao de seis tipos diferentes de
travesseiros moles no elevados, durante trs
semanas, favoreceu o sono em 36 dos 55
pacientes, correspondendo a 65% e aliviou a
dor em 27 dos 42, ou 64% dos pacientes. O
signifcado desses resultados que h melhora na
dor cervical crnica em doentes com cervicalgia
crnica
28
(C).
Recomendao
No h evidncia que defenda a utiliza-
o de travesseiros para melhorar a postura
durante o sono e reduzir a dor cer vical
inespecfca
27
(B)
28
(C).
9. QUAL A EFETIVIDADE DA ACUPUNTURA NO
TRATAMENTO DA CERVICALGIA INESPECFICA
CRNICA?
A acupuntura clssica, realizada por mdico
experiente, nos pontos SI3, UB10, UB20,
LV3, GB20, GB34,TE5, GB20, SI14, asso-
ciada a pontos de acupuntura auricular, durante
30 minutos, em cinco sesses no perodo de trs
semanas, reduz a dor relacionada ao movimento
cervical at uma semana aps o trmino das apli-
caes (RRA=0,223, IC95% 0,049 a 0,397,
com NNT = 4, IC95% 3-10)
29
(A). Os efeitos
adversos observados so leves e incluem dor
leve, reaes neurovegetativas (sudorese, queda
da presso arterial) e podem ser encontrados de
modo semelhante tanto nos pacientes que rece-
bem a acupuntura como nos que no a recebem
(RRA=0,10, IC95% -0,053 a 0,261, com
NNH = 10, IC95% 19 ao infnito)
29
(A), ocor-
rendo em 8,9% dos casos (n=1.005 pacientes).
Entretanto, os efeitos adversos acontecem, em
menor frequncia, no grupo que recebe massa-
gem (RRA=0,237, IC95% 0,101 a 0,373,
com NNH = 4, IC95% 3-10)
29
(A). Durante
o perodo de tratamento com a acupuntura,
70,5% dos doentes no fzeram uso de nenhuma
medicao analgsica de resgate, em comparao
a 17,7% no grupo controle (RR=4,0; IC95%
2,3-7,0)
30
(A).
Observa-se, ainda, a reduo de 12% (IC, 3
a 21%) na intensidade da dor, correspondente
a 6,3 mm (IC95% 1,4 11,3 mm) na escala
visual analgica em relao ao grupo controle,
diferena estatstica (p=0,01), porm no cli-
nicamente signifcante
31
(A) e obtida por meio
de oito sesses de acupuntura clssica, durante
quatro semanas, nos pontos GB20, GB21,
GV 14, LI4, SI3, GB34, TE5 associado
a pontos locais SI12, SI13 ou SI14, BL9,
BL10, ST11, SI15, BL11
31
(A). Os principais
efeitos adversos observados so o aumento dos
sintomas, cefaleia, tontura e hematoma no local
da insero da agulha
31
(A).
A associao de 15 sesses de acupun-
tura, durante trs meses, com o tratamento
usual
32
(A) superior ao tratamento usual iso-
lado (p<0,001) e o efeito tem durao de trs
meses
32
(A). H melhora tanto na dor quanto
na incapacidade cervical. Observa-se, tambm,
que a acupuntura uma estratgia de custo-efe-
tiva no tratamento da cervicalgia crnica, com
ganho adicional de QALy de 0,024 0,004
em relao ao tratamento usual isolado
33
(A).
A mdia de tratamentos de 10,3 2,6
33
(A).
Ao longo de trs anos, h reduo da cer-
vicalgia crnica pela associao de acupuntura
clssica, eletroacupuntura e acupressura auri-
cular, realizada durante 45 minutos, trs vezes
por semana, 10 sesses, durante trs a quatro
semanas
34
(A). A eletroacupuntura utiliza onda
de 100s, amplitude de 170-200 v e frequn-
Cervicalgia: Reabilitao 13 13
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cia de 5Hz
34
(A). Observa-se maior reduo da
intensidade da dor (70% e 29%) em relao
intensidade da dor ao fnal do tratamento
(p=0,001) e trs anos aps (p<0,04)
34
(A).
Recomendao
A acupuntura clssica, realizada de modo
isolado ou associada eletroacupuntura e
acupressura auricular, reduz a intensidade da
dor e melhora a dor relacionada ao movimento
cervical, em sesses de duas a trs vezes por
semana, durante trs a quatro semanas
29-31
ou
at durante trs meses
32,34
(A).
10. QUAL O PAPEL DA EDUCAO DO PACIENTE
EM RELAO DOR NO TRATAMENTO DA
CERVICALGIA INESPECFICA CRNICA?
Um programa educacional de orientao
postural, realizado com oito a 10 repeties,
seguido de exerccios de relaxamento muscular
durante 10 a 15 minutos, visando a hiperati-
vidade e a contrao mantida dos msculos da
regio cervical e dos ombros, a cada duas ou trs
horas, em grupo e individualmente, reduz a dor
de modo signifcativo em relao ao grupo que
no recebe o programa educacional (OR 0,69,
IC95%0,56-0,85). Aps seis meses, o grupo
sem tratamento iniciou o mesmo programa
educacional de exerccios e apresentou a mesma
melhora do grupo com exerccios (OR 0,80,
IC95%0,64-1,00)
35
(B).
Brochuras educacionais com a orientao
para a realizao de exerccios so menos efcazes
que a orientao supervisionada por fsiotera-
peutas na qualidade do exerccio realizado, es-
tado muscular e alvio da dor (p<0,01). Apenas
50% dos pacientes orientados pelas brochuras
realizam os exerccios de modo correto
36
(B). O
alvio da dor correlaciona-se com a realizao
adequada dos exerccios
36
(B).
Um programa educacional para a realizao
de exerccios de relaxamento muscular e de
exerccios posturais com feedback visual reduz a
dor em 62,3% (IC95% 50,9 a 73,85%), sete
a oito meses aps a instruo, e em 60,9%
(IC95% 49,4 a 72,4%), em 13 a 14 meses aps
a instruo
37
(B). O nmero mdio de dias de
dor cervical durante um ms de 6,79, antes do
tratamento, e 3,88, em sete a oito meses aps
o programa educacional, e de 3,88, com 13 a
14 meses aps a instruo
37
(B).
Recomendao
Recomenda-se orientao educacional su-
pervisionada quanto postura e aos exerccios
que devem ser realizados no domiclio levando
em considerao a adeso do paciente. A re-
alizao de exerccios baseados nas brochuras
educacionais, sem orientaes prvias, no
apresenta resultados satisfatrios
36
(B).
11. QUAL O PAPEL DA TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DA
CERVICALGIA INESPECFICA CRNICA?
Um estudo aponta que a Terapia Cognitivo-
Comportamental (TCC) no apresenta melhores
ndices de retorno aos estudos medidos at 18
meses aps as intervenes em trabalhadores
com dores lombares e cervicais, subaguda ou
crnica, de at 59 anos, que estiveram afastados
do trabalho por dois a 24 meses, do que entre
os afastados por tratamentos convencionais
com consultas mdicas, fsioterapia e terapia
ocupacional
38
(B). A exceo a medida de
chance de reduo nos ndices de absentesmo
nos quais os trabalhadores submetidos TCC
Cervicalgia: Reabilitao 14
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira
apresentam melhores resultados, porm apenas
para os pacientes subagudos (HR=3,5; IC95%:
1,001 12,2).
Outro estudo demonstrou que o uso de
algumas tcnicas de TCC com o objetivo de
encorajar o autocontrole e o retorno s ativi-
dades normais em um programa de interveno
breve para cervicalgia, propondo de uma a trs
sesses com fisioterapeutas que receberam
treinamento de um dia sobre os princpios
de TCC, no havendo padro de tempo para
completar a terapia, no superior prtica
da fsioterapia convencional composta por ele-
troterapia, manipulao e aconselhamento de
acordo com a demanda do paciente em cinco
sesses semanais na reduo da dor de pescoo.
O nvel de dor foi aferido por meio da medida
do questionrio de Northwick Park referente
ao tratamento da cervicalgia subaguda e cr-
nica, trs meses aps o tratamento (mdia
da mudana de pontuao no TCC breve e
controle, respectivamente: -1.481 e -2.101;
mdia da diferena entre grupos na mudana
de pontuao de 0,620; IC95%: -0,444 a
1,684; p=0,2518)
39
(B).
Um estudo demonstrou que, em pacientes
com dores crnicas de pescoo, cinco semanas
de TCC multimodal durante internao no
superior a outras tcnicas mais tradicionais
de atendimento primrio, como, por exemplo,
fsioterapia e repouso dentre outras na reduo
da intensidade da dor medida por meio da Escala
Visual Analgica - VAS (mdias dos grupos
de interveno TCC e controle antes e depois
de seis meses do tratamento: 52,2 e 51,6; 45
e 42,4; 45,2 e 48,5) e, ainda, que o emprego
da terapia cognitivo comportamental eleva
os custos do tratamento (custo por paciente
na interveno e controle, respectivamente:
US$30.422,00 e US$902,00)
40
(B). Contudo,
os resultados desse estudo devem ser analisados
com cautela, visto que o estudo possua baixa
qualidade metodolgica em quesitos-chave,
como randomizao, cegamento, caractersticas
dos grupos e cointervenes.
Em estudo de efccia da terapia cognitivo-
comportamental para o tratamento de insnia
em pacientes com dores lombares e cervicais
crnicas, foi demonstrado que os pacientes
submetidos a oito sesses semanais de 45 a
90 minutos, administrada por enfermeira, que
recebeu treinamento em TCC, apresentam me-
lhora na pontuao da interferncia da dor nas
atividades dirias, laborais e no funcionamento
social. Essa evoluo foi medida por meio do
Inventrio Multidimensional de Dor (MPI
escala de 0 a 6) em relao aos pacientes que
realizam apenas consultas com profssionais de
enfermagem para orientaes e esclarecimentos
sobre sono e dores e que enfrentam sesses
de mesma frequncia e durao (mdias de
pontuao da interferncia da dor desvios
nos grupos da TCC e controle aps interven-
es, respectivamente: 2,7 1,5; 3,7 1,5;
p=0,0318). Contudo, a comparao entre os
pacientes no demonstra diferena nos quesitos
de mdia de dor diria, intensidade de dor e
ndice de incapacitao da dor
41
(B).
Cabe ressaltar que, na terapia cognitivo-
comportamental, o executor dos procedimentos
pode infuenciar entre 0,8% a 8% os resultados
de recuperao funcional do pacientes. Moda-
lidades diferentes de tratamentos tambm so
susceptveis a essa infuncia, porm os valores
mais elevados so observados nas intervenes
psicossociais
42
(B).
Cervicalgia: Reabilitao 15 15
Projeto Diretrizes
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A meta-anlise sobre tcnicas de condiciona-
mento fsico em trabalhadores com cervicalgia
indica que os programas de condicionamento
com treinos intensos que incluem componentes
de TCC com objetivo de retirar a ateno da dor
e da incapacidade e focar no restabelecimento da
funo reduzem, em mdia, 45 dias (IC95%:
3 - 88) de faltas ao trabalho por licena mdica
durante um ano. Isso sugere um papel benfco
do TCC quando comparado a programas que no
incluem esses recursos teraputicos. Contudo,
cabe ressaltar que se trata de uma concluso in-
direta, retirada da comparao entre estudos no
delineados para avaliar a efccia da TCC
43
(A).
Na rea preventiva, o uso de TCC em seis
sesses semanais de duas horas em grupo na
preveno da recorrncia de dores cervicais e
lombares em pessoas com histrico de dor na
coluna mostra que as pessoas submetidas a esses
programas apresentam 5% de chance de sair em
licena mdica por mais de quatorze dias do que
quem utiliza tcnicas convencionais de ateno
primria (consulta mdica, recomendao de
exerccios e encaminhamentos, consultas com
fsioterapeuta ou outros profssionais da sade)
contra uma chance de 15% para pessoas que
no realizam essa preveno, ou seja, esse grupo
tem trs vezes mais chances de sair de licena
por de mais de 14 dias (OR: 3,3; IC90%=1,19
-10,2)
44
(B). Quando comparadas queles que
recebem apenas orientaes por escrito sobre
como lidar e se recuperar das dores, as pessoas
que realizam TCC apresentam nove vezes menos
chances de sair de licena mdica por mais de 30
dias (OR 9,3; IC95%: 1,2 -70,8)
45
(B).
Recomendao
No h evidncias cientfcas sufcientes
que sustentem o uso da TCC para a cervicalgia
crnica, seja no tratamento ou na preveno de
sua recorrncia, visto que os estudos apontam
para resultados pouco expressivos e controversos.
12. QUAL O BENEFCIO DA MANIPULAO
VERTEBRAL NA CERVICALGIA INESPECFICA
CRNICA?
Estudo comparativo entre o uso de medi-
cao, acupuntura e manipulao vertebral,
em sesses semanais de 20 minutos, por at
nove semanas, para o tratamento da cervicalgia
demonstrou que as tcnicas de manipulao
produzem os melhores resultados que as demais
tcnicas sobre as queixas de coluna dos pacien-
tes, exceto sobre a dor cervical
5
(B).
De forma semelhante, a comparao de
pacientes que realizam um programa de tc-
nicas que associam a manipulao com trao
manual da coluna cervical e massagem durante
45 minutos, com exerccios de fortalecimento
cervical precedido de aquecimento, alongamen-
to e fortalecimento isomtrico para fexores
(uma srie de 12 repeties), extensores e
inclinadores laterais cervicais (trs sries de 12
repeties), exerccios com pesos para a regio
dos ombros e exerccios durante uma hora,
associado a fortalecimento e alongamento
em sesses de aproximadamente uma hora,
e, ainda, com um terceiro grupo de pacientes
que so submetidos s prticas convencionais
de fsioterapia com aplicao de compressa de
calor por 20 minutos, ultrassom contnuo (3
W/cm
2
por cinco minutos), massagem, trao
manual do pescoo e exerccios propriocepti-
vos durante 45 minutos, sendo todos os trs
programas realizados em duas sesses semanais
durante seis semanas, demonstrou-se que todos
os pacientes se benefciaram com a melhora da
Cervicalgia: Reabilitao 16
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pontuao da dor (medianas e IC90% pr e
ps-tratamento, respectivamente, para mani-
pulao: 13, 10-15; 6, 4-7; treino de fortale-
cimento: 12, 10-15 e 6, 3-9; e fsioterapia:12,
10-15; 6, 3-8; p<0,05 para todos os casos) e
incapacidade do pescoo (medianas e IC90%
pr e ps-tratamento, respectivamente, para;
manipulao: 8, 7-10; 4, 4-5; fortalecimen-
to: 8, 7-10; 5, 4-7; e fsioterapia: 9, 8-11;
4, 3-6; p<0,05 para todos os casos) aps os
tratamentos. Contudo, nenhuma tcnica se
mostrou superior s demais
14
(A).
Ainda que treinos de fortalecimento e ma-
nipulao produzam resultados comparveis
isoladamente
14
(A), um programa de fortaleci-
mento cervical e do tronco superior, com 11 ses-
ses de uma hora de durao, sendo 45 minutos
para fexes de brao, exerccios para os ombros
com halteres de 1 a 4,5 kg (duas sesses de 15
a 30 repeties) e exerccios de levantamento
do pescoo em posio supina com sistema de
polias preso cabea com pesos variando de
0,5 a 4,5 kg, quando associado ao programa de
manipulao cervical e torcica, por 15 minutos
com movimento rpidos, de pouca amplitude e
alavancas curtas, alm de massagem, demonstrou
melhores resultados com maior aumento de fora
(mdias e IC95%: 8,3 e 6,3-10,2; 2,4 e 0,5-4,3;
p<0,05), resistncia (mdias e IC95%: 284,6
e 185,4-387,7; 145,6 e 50,5-240,6; p<0,05)
e amplitude de movimento do pescoo (mdias e
IC95%: 8,3 e 5,4-11,2; 1,6 e 1,2-4,4; p<0,05)
do que quando h a prtica da manipulao cer-
vical isoladamente
15
(A).
Nesse caso, a ocorrncia de eventos adver-
sos no diferiu entre aqueles que realizam as
tcnicas de manipulao associada ao treino de
fortalecimento ou de forma isolada (X
2
=1,44;
p<0,49), sendo o aumento da cefaleia e da
cervicalgia, as manifestaes mais comuns
nos pacientes que receberam essas interven-
es (RRA=0,031, IC95% -0,077 a 0,039;
NNH=32, IC95% 7 ao infnito)
15
(A).
Recomendao
O uso de tcnicas de manipulao vertebral
pode ser recomendado, pois traz benefcios aos
pacientes, com reduo de dor, de incapacidade
da cervical e ganho de resistncia e amplitude
de movimento do pescoo. Quando possvel,
podem ser indicadas as tcnicas de manipulao,
juntamente com os treinos para fortalecimento
da cervical, j que, na literatura, essa associao
pode potencializar os benefcios teraputicos da
manipulao vertebral
14
(A). Contudo, deve-se
considerar o encaminhamento de pacientes aos
servios e terapeutas qualifcados e capacitados
a realizar os procedimentos de manipulao
cervical, dada a grande variedade de profssionais
que atuam nesse ramo e os riscos inerentes s
tcnicas de manipulao.
13. OS BLOQUEIOS ANESTSICOS SO UTEIS NA
CERVICALGIA INESPECFICA CRNICA?
A infltrao de lidocana 1% sem vasocons-
tritor, em at seis pontos dolorosos miofasciais,
em dose nica, alivia a dor de doentes com cer-
vicalgia decorrente de sndrome dolorosa mio-
fascial do msculo trapzio superior (4,8 2,1;
2,5 1,8; diferena -1,8 0,8, p<0,0001).
Porm esses efeitos so similares aos obtidos
com o uso da ciclobenzaprina 10 mg em dose
nica diria. Efeitos adversos do bloqueio foram
observados em 66% dos pacientes 12 em um
total de 18 pacientes: dor e edema no local da
injeo
6
(B).
Cervicalgia: Reabilitao 17 17
Projeto Diretrizes
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A dose nica de uma injeo intramuscu-
lar de 1 ml de lidocana 0,5% em cada ponto
gatilho miofascial dos msculos cervicais e
escapulares melhora a dor, quatro semanas aps
a aplicao
46
(B). Esse efeito superior ao do
agulhamento seco (SMD -1,27 IC95% -2,25
a -0,29) e similar ao da toxina botulnica (SMD
-0,49 IC95% -1,41 a 0,42)
46
(B).
A injeo de pontos gatilho no msculo
trapzio superior com lidocana 1%, seguida
de exerccios de alongamento cervical supe-
rior ao tratamento isolado com alongamentos
cervicais (SMD -1,36 IC95% -1,93 a -0,80;
NNT=3)
10
(B). H benefcio de 45% com
melhora na escala visual analgica de 40 mm,
trs meses aps a aplicao
10
(B).
Recomendao
H evidncia que a infltrao de lidocana
1% sem vasoconstritor em pontos dolorosos
miofasciais benfca no tratamento de cervi-
calgia inespecfca crnica
10
(B).
14. QUAIS SO OS RESULTADOS COM O USO
DA TOXINA BOTULNICA NO TRATAMENTO
DA CERVICALGIA INESPECFICA CRNICA?
A toxina botulnica tipo A de 100U foi
estudada como instrumento para a melhora
da dor no tratamento de cervicalgia crnica
de origem miofascial e mostrou a melhora da
dor e da qualidade de vida se usada dose de
2 a 34U em pacientes com idade entre 21 a
70 anos, aplicada, diretamente, nos msculos
trapzio, em regio cervical baixa, cervical alta
ou em regio torcica, porm sem diferena
estatstica em relao ao placebo
47
(B).
H reduo da dor cervical de 4,3 2,4,
3,3 2,0 aps injees de soluo salina e
de 4,12,1, 3,32,2 aps toxina botul-
nica A. O valor do limiar de dor aumentou
de 5,21,6 a 5,91,5 e de 5,71,6 para
5,91,6 aps injees com soluo salina
e toxina botulnica tipo A, respectivamente.
No ocorreram alteraes estatisticamente
signifcativas na dor cervical e nos valores
de limiar de dor entre a toxina botulnica
tipo A e salina. Aps as primeiras aplicaes,
o resultado do tratamento foi signifcativo
(p= 0,008) com relao toxina botulnica
A, e aps segunda aplicao, o resultado foi
melhor para a soluo salina, mas a diferena
no foi, estatisticamente, signifcativa (p=
0,098). No houve diferena signifcativa na
prevalncia de efeitos colaterais entre soluo
salina e toxina botulnica A
48
(A).
Recomendao
No recomendamos o uso de toxina botul-
nica, pois no h benefcio ainda comprovado
pela literatura
47,48
(A).
CONFLITO DE INTERESSE
Imamura M: recebeu honorrios para apre-
sentao em palestra patrocinada pela empresa
Eli Lilly.
Cervicalgia: Reabilitao 18
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