Trends Psychiatry Psychother.

2011;33(3) 169-180
Alina Gomide Vasconcelos
1
, Leandro Fernandes Malloy-Diniz
2
, Elizabeth do Nascimento
3
,
Fernando Neves
4
, Humberto Corra
4
Temperament traits associated with bipolar affective disorder:
an integrative literature review
Traos de temperamento associados ao transtorno
afetivo bipolar: uma reviso integrativa da literatura
Resumo
Estudos associam caractersticas do temperamento ao mau
ajustamento e desenvolvimento de transtornos psiquitricos,
entenden do-os como aspectos de vulnerabilidade psicopatolo-
gia. O objetivo deste estudo realizar uma reviso integrativa
da literatura a respeito dos traos de temperamento que caracte-
rizam o transtorno afetivo bipolar em relao populao geral.
Para tanto, foi realizada uma pesquisa sistemtica sobre o tema
nas bases de dados MEDLINE, PsycINFO e LILACS, utilizando
os descritores bipolar disorder, temperament e/ou personality,
no perodo compreendido entre janeiro de 2000 e dezembro de
2010. A consulta s bases de dados foi realizada em janeiro de
2011. A bus ca resultou em 199 artigos potenciais para compor
a reviso. Aps aplicao dos critrios de excluso, 15 artigos
foram selecionados para reviso e analisados na ntegra. Den-
tre os estudos selecionados, notou-se heterogeneidade no perfl
das amostras e nos traos especfcos de temperamento avaliados
e respectivos instrumentos utilizados. Caractersticas de tempe-
ramento de pacientes bipolares so identifcadas com base em
diferentes modelos tericos. De forma congruente, os resultados
de cinco estudos apontaram que pacientes bipolares apresentam
caractersticas relacionadas ao trao de personalidade denomina-
do neuroticismo. Revises futuras devem utilizar descritores mais
especfcos e restringir a busca a estudos com delineamento lon-
gitudinal.
Descritores: Temperamento, transtorno bipolar, reviso.
1
Programa de Ps-Graduao em Neurocincias, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG.
2
Programa de Ps-Graduao em Neuro-
cincias, UFMG. Instituto Nacional de Cincia e Tecnologia de Medicina Molecular (INCT-MM). Laboratrios Integrados de Neuropsicologia (LINEU).
3
Programa
de Ps-Graduao em Psicologia, UFMG. Laboratrio de Avaliao das Diferenas Individuais (LADI), UFMG.
4
Programa de Ps-Graduao em Neurocincias,
UFMG. INCT-MM.
Recebido em 27/01/2011. Aceito em 16/06/2011. No foram declarados confitos de interesse associados publicao deste artigo.
Como citar: Vasconcelos AG, Malloy-Diniz LF, Nascimento E, Neves F, Corra H. Traos de temperamento associados ao transtorno afetivo bipolar: uma reviso
integrativa da literatura. Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3):169-80.
Abstract
Studies have suggested an association between temperament
characteristics and adjustment and psychiatric disorders,
describing them as different manifestations of vulnerability to
psychopathology. The objective of this study was to conduct
an integrative review of the literature on temperament traits
typical of bipolar patients in relation to the general population.
A systematic search was conducted on the MEDLINE, PsycINFO
and LILACS databases, using the headings bipolar disorder,
temperament and/or personality, between January 2000 and
De cember 2010. The search was performed in January 2011. A
total of 199 articles were identifed for potential inclusion in the
review. After application of the exclusion criteria, a total of 15
articles were selected and their full texts analyzed. Review of the
selected studies revealed heterogeneity in terms of sample profle
and specifc temperament traits assessed with the appropriate
instruments. Temperament traits in bipolar patients are identifed
based on different theoretical models. The results of fve studies
consistently showed that neuroticism is a distinct personality trait
in the temperament profle of bipolar patients. Future reviews
should use more specifc keywords and limit the search to studies
with a longitudinal design.
Keywords: Temperament, bipolar disorder, review.
Artigo de Reviso
rends
in Psychiatry and Psychotherapy
T
APRS
170 Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3)
Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
Convergentes com essa viso, Hishfeld-Becker et
al.
15
propuseram que crianas com TAB apresentam ca-
ractersticas de temperamento pr-mrbidas relaciona-
das a dois construtos. O primeiro consiste na inibio-
-ativao comportamental frente a estmulos novos. Em
casos extremos, indivduos com alta ativao podem
apresentar impulsividade e descontrole comportamen-
tal, facetas do temperamento relacionadas aos fatores
de personalidade neuroticismo e extroverso, presentes
nos modelos de Eysenck e dos cinco fatores
15,16
. Alm
disso, esse conceito se aproxima do termo controle ini-
bitrio, defnido na teoria de Rothbart et al.
2
como des-
controle comportamental, tal como proposto por Caspi
& Silva
17
, e tambm das dimenses temperamentais re-
ferentes alta busca por novidades e baixa esquiva ao
dano presentes no modelo psicobiolgico de Cloninger et
al.
18
. O segundo construto a regulao emocional, que
pode ser defnida como o processo de iniciar, manter,
modular e mudar a intensidade ou durao dos estados
emocionais internos. Essa dimenso tambm pode ser
associada faceta impulsividade do fator neuroticismo
do modelo dos cinco fatores
15,16
.
Em adultos bipolares, os modelos baseados nos sis-
temas motivacionais descritos por Jeffrey Gray, denomi-
nados sistema de ativao comportamental (behavioral
activation system, BAS) e sistema de inibio comporta-
mental (behavioral inhibition system, BIS), tm sido re-
lacionados a diversas manifestaes psicopatolgicas
19
.
Especifcamente, Alloy et al.
19
propem que a desregu-
lao do BAS pode infuenciar o desencadeamento de
sintomas manacos e depressivos em indivduos bipola-
res. De acordo com esses autores, uma hiperativao do
BAS por eventos recompensadores estaria associada a
emoes positivas (felicidade e elao, euforia, otimis-
mo e excesso de autoconfana), irritabilidade, baixa
necessidade de sono e distraibilidade, o que predispe
ao desencadeamento de um episdio manaco. Por outro
lado, a desativao do BAS devido a eventos punitivos,
tais como fracasso e falha ao alcanar objetivos, leva
o indivduo a apresentar tristeza, desesperana, baixa
autoconfana e baixo nvel de energia, o que pode de-
sencadear um episdio depressivo.
Pode-se observar que existem diferentes modelos te-
ricos subjacentes aos estudos que buscam caracterizar
o perfl temperamental e associ-lo a variveis clnicas
de pacientes bipolares. Logo, o objetivo desta reviso
foi identifcar modelos tericos e respectivos traos de
temperamento associados a aspectos clnicos do TAB,
com o intuito de contribuir para a compreenso da hete-
rogeneidade das manifestaes clnicas e comportamen-
tais desse transtorno. Os objetivos especfcos foram: 1)
identifcar modelos tericos utilizados para fundamentar
os estudos dos traos temperamentais em pacientes
Introduo
Os traos de temperamento so padres emocionais
reacionais inatos determinados por mecanismos de ori-
gem biolgica. Tendem a ser disposies estveis, no
entanto esto sujeitos a mudanas causadas pela ma-
turao e pela interao indivduo-ambiente ao longo
do desenvolvimento
1
. Apesar das inmeras propostas
tericas, pode-se afrmar que, em linhas gerais, os pa-
dres emocionais de respostas se referem s dimenses
de reatividade (nvel de atividade e emocionalidade) e
autorregulao (ateno, abordagem e inibio)
2
. Um
debate presente na literatura referente ao temperamen-
to diz respeito aos limites desse construto em relao
personalidade, sendo que, algumas vezes, esses termos
so utilizados de forma intercambivel. Na tentativa de
esclarecer essa questo, Strelau
1
props que a persona-
lidade um construto mais amplo que o temperamento,
pois abarca outras caractersticas que so geralmente
infuenciadas pelo ambiente social ou pelos estgios de
desenvolvimento do indivduo, e envolveria ainda fen-
menos como motivao, valores e interesses.
Dentre os modelos tericos propostos para a in-
vestigao das dimenses da personalidade e do tem-
peramento, a abordagem fatorial se destacou devido
ao interesse em identifcar os componentes da estru-
tura temperamental
3
. A literatura fundamentada nos
modelos psicolgicos fatoriais sugere que os aspec-
tos temperamentais podem estar associados a diver-
sos desfechos cotidianos, tais como desempenho no
trabalho, sade fsica, interesse musical, escolha do
cnjuge, religiosidade, entre outros
4
. H tambm es-
tudos que associam caractersticas do temperamento
na infncia a transtornos psiquitricos de forma geral
5

e a transtornos de humor e ansiedade em particular na
vida adulta, entendendo-os como aspectos de vulne-
rabilidade psicopatologia
6-9
. Nesse sentido, os traos
temperamentais poderiam representar manifestaes
endofenotpicas dos transtornos psiquitricos
10
, e a
identifcao de um perfl temperamental pr-mrbido,
uma fonte de informao til para o desenvolvimento
de intervenes precoces
11,12
. No fnal da dcada de
1970, foi proposto o conceito de temperamentos afe-
tivos que inclui as dimenses de distimia, hipertimia,
ciclotimia, irritvel e ansioso
13
. A hiptese de que a
desregulao desses traos est associada relao
entre uma predisposio gentico-familiar e os trans-
tornos afetivos, tais como o transtorno afetivo bipo-
lar (TAB)
13,14
. Essa proposta sugere a presena de um
continuum entre aspectos temperamentais e os trans-
tornos afetivos. Logo, quanto mais extrema a varia-
o observada no temperamento, maior o risco de o
indivduo desenvolver o TAB.
Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3) 171
Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
bipolares em relao populao em geral e os respec-
tivos instrumentos objetivos utilizados para a avaliao
dos mesmos; e 2) identifcar traos de temperamento
que podem ser aspectos protetores ou de vulnerabilida-
de ao TAB nas amostras investigadas.
Mtodo
A pesquisa do material bibliogrfco foi conduzida
em quatro etapas. Na primeira etapa, foram defnidas
as bases de dados MEDLINE, PsycINFO e LILACS para
a identifcao dos artigos. A segunda etapa consistiu
na defnio dos descritores inseridos na busca dos ar-
tigos e dos critrios de incluso. Os termos utilizados
na busca foram delimitados a partir das palavras-chave
presentes em artigos adequados ao tema, lidos previa-
mente de forma no sistemtica, e por meio de consulta
s colees de termos das respectivas bases de dados,
a saber, Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores
em Cincias da Sade (DeCS). Os descritores utilizados
em conjunto para a identifcao dos artigos foram: bi-
polar disorder (transtorno afetivo bipolar), temperament
(temperamento) and/or (e/ou) personality (persona-
lidade). A busca se restringiu a artigos publicados em
portugus, ingls ou espanhol no perodo compreendido
entre janeiro de 2000 e dezembro de 2010. A consulta
s bases de dados foi realizada em janeiro de 2011.
Na terceira etapa, realizou-se uma leitura dos ttu-
los e resumos de todos os artigos selecionados a fm de
identifcar os trabalhos que abordavam o tema objeto
da reviso, mesmo que de forma secundria, e ainda
respeitavam os seguintes critrios de incluso: 1) amos-
tra clnica composta por bipolares ou, pelo menos, flhos
de indivduos bipolares e grupo controle composto por
indivduos sem histrico de diagnstico de transtorno
psiquitrico; 2) avaliao dos traos de temperamento/
personalidade como variveis independentes; 3) pre-
sena de medidas objetivas de investigao de traos
de temperamento ou personalidade; 4) insero de as-
pectos clnicos do TAB como variveis dependentes do
estudo. Foram excludos estudos publicados sob a for-
ma de editoriais, entrevistas, notas clnicas e revises,
como tambm aqueles que incluram indivduos vtimas
de traumatismo cranioenceflico e doenas neurodege-
nerativas. Artigos que no atenderam a algum dos crit-
rios propostos foram excludos das anlises posteriores.
A quarta etapa se referiu anlise sistemtica dos
artigos selecionados e sua classifcao em termos de
nvel de evidncia com base nos critrios propostos por
Manterola et al.
20
. A classifcao proposta por esses au-
tores possui cinco nveis de evidncia, sendo que o nvel
I (mais alto) inclui os estudos meta-analticos, e o nvel
mais baixo se refere a trabalhos em que h a opinio
de especialistas sem avaliao clnica explcita (nvel V).
Essa classifcao foi realizada no intuito de identifcar
a qualidade dos artigos selecionados para esta reviso.
Resultados
Foram encontrados 199 artigos potencialmente re-
levantes considerando a defnio das bases de dados e
os descritores (etapas 1 e 2). Na etapa 3, aps a leitu-
ra dos ttulos e resumos dos artigos, foram excludos 153
estudos com base nos critrios apresentados, sendo que:
1) 35 eram estudos com amostras que incluam partici-
pantes com caractersticas diversas daquelas delimitadas
pela reviso, por exemplo, ausncia de grupo controle e
pacientes com transtorno desafante opositor, disfunes
neurolgicas, entre outros; 2) 79 artigos no avaliaram
traos de temperamento ou personalidade propriamente
ditos e/ou no utilizaram medidas padronizadas, como, por
exemplo, avaliao de estado de humor, criatividade, habi-
lidades sociais, autoestima, entre outros; 3) 1 artigo utili-
zou mtodo qualitativo para a coleta e anlise dos dados;
4) 34 artigos no apresentavam dados originais (revises
narrativas, editoriais, comentrios e notas clnicas); e 5)
4 artigos obtidos estavam duplicados em duas bases de
dados. Na etapa 4, os 46 artigos selecionados como rele-
vantes para o objetivo deste trabalho foram analisados na
ntegra. A partir dessa anlise, 31 artigos foram excludos,
sendo que: 1) 8 no apresentavam grupo controle formado
por indivduos sem histrico de diagnstico de transtorno
psiquitrico; 2) 10 artigos no avaliaram traos de tempe-
ramento ou personalidade propriamente; 3) 12 artigos no
apresentavam o TAB como varivel dependente; e 4) 1 ar-
tigo no apresentou dados originais. Finalmente, a reviso
foi realizada com base em 15 artigos. A Figura 1 apresenta
esquematicamente o processo de levantamento bibliogr-
fco e a seleo dos artigos dessa reviso.
Os resultados apresentados a seguir se restringem
s anlises conduzidas com o objetivo de identifcar tra-
os de temperamento caractersticos de pacientes bipo-
lares quando comparados com indivduos saudveis.
Sntese dos estudos
Preliminarmente, sero apresentadas caractersticas
das populaes clnicas estudadas e os instrumentos
utilizados para o diagnstico de TAB e para a avaliao
atual dos sintomas de humor. Em seguida, sero apre-
sentados os modelos tericos utilizados para fundamen-
tar os estudos dos traos temperamentais no TAB e os
respectivos instrumentos objetivos adotados para a ava-
liao dos mesmos.
Populaes clnicas estudadas
As populaes clnicas estudadas, de acordo com a
faixa etria, foram as seguintes: crianas e adolescentes
bipolares (3/15)
5,21,22
, pacientes adultos bipolares ou do
espectro bipolar (9/15)
9,10,23-29
e crianas e adolescentes
flhos de pais bipolares (3/15)
30-32
. A incluso desse l-
timo grupo se deu em funo da hiptese de que essas
crianas poderiam apresentar caractersticas tempe-
ramentais semelhantes quelas diagnosticadas com o
transtorno. Em geral, em todas as avaliaes s quais
as amostras clnicas foram submetidas, os participantes
apresentavam estado de humor eutmico. Todos os estu-
dos continham grupos controles formados por indivduos
sem histrico de diagnstico de transtorno psiquitrico.
Instrumentos utilizados para o diagnstico de
sintomas de humor
Em 14/15 estudos, os participantes dos grupos cl-
nicos e controles foram selecionados por meio de entre-
vistas estruturadas realizadas por psiquiatras com base
no Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
(SADS), verso para crianas ou para adultos
5,21,22,25,26,30,32
.
O instrumento Structured Clinical Interview for DSM-IV
(SCID) tambm foi utilizado isoladamente ou como fon-
te de informao complementar ao SADS em 6/15 estu-
dos
9,23,24,27,29,30
. Em 2/15 estudos, o Schedule for Clinical
Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) foi utilizado jun-
tamente com o SCID
29,30
. Apenas em um estudo includo
na reviso no foi informado se o diagnstico foi realizado
com o auxlio de algum instrumento
27
.
Em relao avaliao de sintomas manacos e de-
pressivos atuais no momento da coleta de dados, os
seguintes instrumentos foram utilizados: Young Mania
Rating Scale (YMRS) em 4/15
5,22,26,27
; Hamilton Rating
Scale for Depression (HAM-D) em 3/15
22,26,27
; e Invent-
rio Beck de Depresso em 2/15
10,29
. Finalmente, dentre
os estudos, 5/15 utilizaram tambm outros instrumentos
especfcos, a saber, o Young Schema Questionnaire
29
, o
Bech Rafaelsen Mania Scale e o Bech Rafaelsen Melan-
cholia Scale
28
, o Longitudinal Interval Follow-up Evalu-
ation (LIFE)
25
, o Positive and Negative Affect Scale
(PANAS)
30
e o Altaman Self-Rating Mania Scale
10
. Esse
levantamento indica que h uma variedade de instrumen-
tos disponveis para a avaliao de sintomas de humor,
172 Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3)
Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
Reviso integrativa da literatura
199 artigos potencialmente relevantes
46 artigos analisados integralmente
15 artigos includos na reviso
153 artigos excludos
n Artigos repetidos (n = 4)
n Amostra no adequada (n = 35)
n Temperamento no avaliado/sem ins-
trumento (n = 79)
n Mtodo qualitativo (n = 1)
n Ausncia de dados originais (n = 34)
31 artigos excludos
n Amostra no adequada (n = 8)
n Temperamento no avaliado (n = 10)
n TAB no varivel dependente (n = 12)
n Ausncia de dados originais (n = 1)
Fase 1: defnio das bases de dados
Fase 2: defnio dos descritores
Bases de dados
MEDLINE, PsycINFO, LILACS
Descritores
Bipolar disorder, temperament, personality
Fase 3: anlise dos ttulos e resumos
Fase 4: anlise dos textos completos
Figura 1 - Fluxograma do processo de reviso
no havendo um consenso entre pesquisadores sobre o
instrumento mais adequado para avaliar o estado de hu-
mor do paciente bipolar.
Delineamento dos estudos
Dentre os estudos selecionados, apenas 1/15 apre-
sentou delineamento longitudinal
28
, sendo que os demais
apresentaram delineamento transversal
5,9,10,21-27,29,30,31,32
.
importante ressaltar que todos os estudos realiza-
ram investigaes comparativas e, por isso, no apre-
sentaram anlises da associao entre traos tempera-
mentais e variveis clnicas (tais como intensidade de
sintomas de transtorno de humor, incio e durao da
doena, subtipo do primeiro episdio, comorbidades psi-
quitricas e nmero de hospitalizaes) ou outros as-
pectos psicopatolgicos (tentativa de suicdio, grau de
severidade da tentativa, histrico familiar de transtornos
psiquitricos, eventos estressores atuais e passados).
Modelos tericos e instrumentos para a avaliao
dos traos temperamentais e principais resultados
Nesta seo, para atender o objetivo desta reviso
de literatura, optou-se por apresentar os artigos selecio-
nados de acordo com a faixa etria da amostra utilizada,
considerando que diferenas desenvolvimentais podem
interferir na manifestao dos traos termperamentais.
importante observar que os estudos foram associados
aos modelos a partir da referncia explcita dos autores
ou de acordo com o instrumento de avaliao de tempe-
ramento utilizado.
Amostras compostas por crianas e adolescentes
Entre os estudos avaliados, 6/15 de delineamento
transversal utilizaram amostras compostas por crianas
e adolescentes para investigar a relao entre caracte-
rsticas especfcas de temperamento e aspectos clnicos
dos transtornos de humor
5,21,22,30-32
.
interessante notar que o desenvolvimento de dois
desses estudos
21,22
se fundamentou no modelo psicobio-
lgico de temperamento e carter de Cloninger et al.
18
,
que investiga os traos de busca por novidades, esqui-
va ao dano e dependncia da recompensa, e tambm
aspectos do carter, como persistncia, autodireciona-
mento, cooperatividade e autotranscendncia. Apesar
de alguns resultados divergentes, esses estudos apon-
taram que crianas e adolescentes dos grupos clnicos
apresentavam escores mdios mais altos em busca por
novidades, esquiva a danos e autotranscendncia e es-
cores mdios mais baixos em persistncia e autodire-
cionamento quando comparados a indivduos saudveis.
Em um terceiro artigo
31
, os autores avaliaram os tra-
os de emocionalidade, atividade, sociabilidade e timi-
dez, com base nas dimenses temperamentais propostas
por Buss & Plomin
33
. Os resultados indicaram que flhos
de pais bipolares apresentavam elevao do trao emo-
cionalidade. J o estudo de Jones et al.
30
foi baseado na
teoria do reforamento sensitivo de Jeffrey Gray (Behav-
ioral Inhibition System and Behavioral Activation System
Scales)
19
. Foram comparadas medidas de autorrelato de
inibio e ativao comportamental e de humor entre
crianas flhas de pais bipolares e crianas flhas de pais
saudveis. Diferentemente do que era esperado, no fo-
ram observadas diferenas signifcativas entre os esco-
res mdios das duas amostras.
Os dois artigos restantes
5,32
avaliaram outras vari-
veis temperamentais que se aproximam conceitualmen-
te das categorias delimitadas por Thomas & Chess
34
em
estudos com crianas pequenas, a saber: difculdade
de dormir, difculdade de alimentao e maternagem,
choro excessivo e de difcil consolo, clicas, presena
de estresse no momento de separao dos cuidadores
e velocidade para apresentar afeto aps a separao,
capacidade de adaptao a novas situaes, qualidade
do humor e regularidade dos ritmos corporais. Essas va-
riveis temperamentais foram operacionalizadas em ins-
trumentos especfcos. De modo geral, os resultados dos
estudos indicaram que crianas bipolares e flhas de pais
bipolares tinham um estilo temperamental mais difcil
nas dimenses avaliadas do que crianas saudveis
5,32
.
A Tabela 1 apresenta uma sntese das principais ca-
ractersticas e resultados dos artigos selecionados para
esta reviso e que utilizaram amostras compostas por
crianas e adolescentes.
Nota-se difculdade para realizar uma sntese dos
resultados dos estudos selecionados, uma vez que di-
ferentes modelos tericos foram utilizados para condu-
zir a avaliao temperamental. De modo geral, pode-se
afrmar que crianas e adolescentes com diagnstico de
TAB ou flhos de pacientes bipolares tendem a ser mais
difceis temperamentalmente do que crianas saudveis.
Essas crianas tendem a apresentar rotinas irregulares
de sono e alimentao, choro relativamente frequente
e alto, longos perodos para adaptao a novas rotinas,
apesar de demonstrarem interesse por situaes novas.
A frustrao produz tipicamente reaes manhosas e
violentas, o que pode estar associado baixa persistn-
cia e ao baixo autodirecionamento.
Amostras compostas por indivduos adultos
Amostras compostas por adultos foram avaliadas em
9/15 estudos
9,10,23-29
. Em 1/9 estudo de delineamento
longitudinal, os traos de temperamento foram avalia-
dos com base no modelo terico dos trs grandes fatores
da personalidade propostos por Eysenck (neuroticismo,
extroverso e psicoticismo) e tambm no fator desinibi-
o
28
. Os resultados indicaram que altos escores no trao
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Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
174 Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3)
Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
Resultados
Na percepo dos pais, crianas e adolescentes
bipolares tendem a apresentar escores mdios
signifcativamente mais altos para busca por
novidades e escores mais baixos para dependncia
de recompensa, persistncia, autodirecionamento
e cooperao.
A percepo de crianas e adolescentes a
respeito de si prprios indicou que, quando
comparadas ao grupo controle, elas tendem
a apresentar escores mais altos para busca
por novidades e escores mais baixos para
persistncia e autodirecionamento.
No houve diferenas signifcativas nos escores
mdios das escalas de inibio/ativao
comportamental, afeto positivo e na escala de
atitudes disfuncionais entre as amostras de flhos
de bipolares e flhos de adultos saudveis.
Filhos de pais bipolares e que apresentavam
sintomas psicopatolgicos possuam escores
mdios mais altos no trao emocionalidade
quando comparados aos flhos de pais saudveis.
Crianas bipolares apresentaram escores mais
altos quando comparados a indivduos controles
em todas as dimenses temperamentais avaliadas:
difculdade de dormir, difculdade de alimentao e
maternagem, choro excessivo e de difcil consolo,
clicas, estresse no momento de separao dos
cuidadores e velocidade para apresentar afeto aps
a separao, intensidade emocional.
Crianas bipolares apresentaram escores mais
baixos quando comparados a controles em:
gosto por situaes novas, capacidade de
adaptao a novas situaes (adaptabilidade),
qualidade do humor e regularidade dos ritmos
corporais.
Filhos de pais bipolares apresentaram escores
mais altos no nvel de atividade geral e escores
mais baixos na orientao para tarefa.
Crianas e adolescentes diagnosticadas com
TAB reportaram escores mdios mais altos do
que crianas controles nos aspectos busca por
novidades, esquiva ao dano, autotranscendncia.
Crianas e adolescentes diagnosticados com
TAB obtiveram escores mdios mais baixos
nos aspectos dependncia de recompensa,
persistncia, autodirecionamento e
cooperatividade.
Instrumentos
Inventrio de Temperamento e
Carter Jnior de Cloninger (JTCI),
verso para crianas e para os pais
Dysfunctional Attitudes Scale (DAS)
Positive and Negative Affect Scale
(PANAS)
Behavioral Inhibition System and
Behavioral Activation System Scales
Emotionality, Activity, Sociability and
Shyness Temperament Questionnaire
(EAS)
Brief Scale of Temperament (BST)
Diffcult Infant Behavior Scale (DIB)
Dimensions of Temperament-Revised
(DOTS-R)
Inventrio de Temperamento e
Carter Jnior de Cloninger (JTCI),
verso para crianas e para os pais
Amostragem
Crianas e adolescentes bipolares
(n = 101), com TDAH (n = 68)
e crianas e adolescentes
saudveis (n = 94)
Adolescentes flhos de pais com
TAB (n = 25) e crianas flhas
de pais saudveis (n = 22) com
idade entre 13 e 19 anos
Crianas e adolescentes flhos
de pais portadores de TAB com e
sem a manifestao de sintomas
de humor (n = 75) e crianas
e adolescentes flhos de pais
saudveis (n = 30) com idade
fnal mdia de 21 anos
Crianas com TAB (n = 25),
com TDAH (n = 25) e indivduos
controles (n = 25) com idade
mdia aproximada de 11 anos
Crianas e adolescentes flhos
de pais com TAB (n = 21)
com idade entre 8 e 18 anos e
crianas flhas de pais saudveis
(n = 31) que no apresentavam
transtornos psiquitricos do eixo I
Pacientes com TAB (n = 38) e
indivduos controles (n = 31)
com idade entre 8 e 17 anos
Estudos
Tillman et
al. (2003)
21
Jones et al.
(2006)
30
Duffy et al.
(2007)
31
West et al.
(2008)
5
Singh et al.
(2008)
32
Olvera
et al.
(2009)
22
Tabela 1 - Resumo dos estudos que investigaram traos de temperamento em pacientes com TAB: amostras de crianas e
adolescentes, instrumentos utilizados na avaliao do temperamento e principais resultados
TAB = transtorno afetivo bipolar; TDAH = transtorno do dfcit de ateno com hiperatividade.
extroverso se associaram com o diagnstico posterior
de TAB, controlando as habilidades cognitivas.
Fora isso, 3/9 estudos compararam participantes sau-
dveis e indivduos bipolares com relao a caractersticas
de temperamento avaliadas no modelo de temperamen-
to de Cloninger
9,26,27
. As dimenses de temperamento e
carter avaliadas foram explicitadas anteriormente
18
. A
sntese dos principais resultados indicou que pacientes bi-
polares das trs amostras tendiam a demonstrar escores
mais baixos nos aspectos de carter associados ao auto-
direcionamento e cooperatividade quando comparados
com indivduos saudveis
9,26,27
. Em dois estudos, foram
observados escores signifcativamente mais altos nos pa-
cientes bipolares nas dimenses busca por novidades, es-
quiva a danos e autotranscendncia
9,27
.
Ainda, 5/9 avaliaram o temperamento de bipolares
por meio da proposta terica de Akiskal et al.
13
e utili-
zaram a verso reduzida do instrumento de autorrela-
to desenvolvido pelo autor, denominado Temperament
Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego-Auto-
questionnaire (TEMPS-A)
9,10,23,24,29
. No entanto, os resul-
tados no foram consistentes, sendo que a comparao
entre os grupos clnico e no-clnico em cada um dos
estudos apresentou um perfl diferenciado. Trs estudos
apresentaram certa convergncia em relao elevao
do trao ciclotimia na amostra de bipolares
9,24,29
, que de-
monstraram grande labilidade, com mudanas rpidas
de humor, variao na quantidade de sono, energia, au-
toestima e socializao.
Um artigo de Akiskal et al.
25
tambm foi includo nes-
sa reviso. Os autores utilizaram cinco medidas de tra-
os temperamentais escolhidas a partir de sua relevncia
terica para os transtornos de humor. Os 436 itens foram
agrupados em quatro fatores a partir da anlise fatorial
exploratria, a saber: labilidade, energia-assertividade,
sensibilidade (neuroticismo, insegurana, preocupao)
e ansiedade social. Dessa forma, as diferenas encontra-
das entre os grupos foram signifcativas em todos os tra-
os. Os bipolares tenderam a apresentar mudanas mais
rpidas de humor, afrmar-se verbal ou fsicamente e
ser mais instveis emocionalmente quando comparados
com o grupo de indivduos sem transtornos de humor.
Finalmente, 1/9 estudo foi desenvolvido com base
no modelo dos cinco grandes fatores da personalidade
9
.
As variveis de personalidade avaliadas foram: neuro-
ticismo, extroverso, amabilidade, conscienciosidade e
abertura a novas experincias
16
. Os resultados indicaram
que os bipolares apresentam escores mais altos nas di-
menses neuroticismo e abertura e apresentam escores
mais baixos no trao conscienciosidade.
A Tabela 2 apresenta uma sntese das principais ca-
ractersticas e resultados dos artigos selecionados para
esta reviso e que utilizaram amostras compostas por
indivduos adultos.
Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3) 175
Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
(cont.)
Resultados
Pacientes bipolares apresentaram escores
mais altos nos traos ciclotmico, irritvel
e distmico da TEMPS-A. Nas dimenses
do NEO-PI-R, esses pacientes tiveram
escores mais altos nas dimenses
neuroticismo e abertura, e escores mais
baixos no trao conscienciosidade. Por
fm, no TCI, os bipolares apresentaram
escores mais altos no trao esquiva ao
dano, busca por novidades e na dimenso
autotranscendncia, e escores mais baixos
na dimenso autodirecionamento.
No foram observadas diferenas
signifcativas nas demais escalas.
Bipolares apresentaram escores mais altos
no trao ansioso e escores mais baixos no
trao hipertmico.
Bipolares apresentaram escores mais altos
nos traos ciclotmico e irritvel, e escores
mais baixos no trao depressivo.
Instrumentos
Temperament Evaluation of
Memphis, Pisa, Paris and
San Diego-Autoquestionnaire
(TEMPS-A)
Neuroticism Extroversion
Openness Personality Inventory-
Revised (NEO-PI-R)
Inventrio de Temperamento e
Carter de Cloninger (TCI)
Temperament Evaluation of
Memphis, Pisa, Paris and
San Diego-Autoquestionnaire
(TEMPS-A)
Temperament Evaluation of
Memphis, Pisa, Paris and
San Diego-Autoquestionnaire
(TEMPS-A)
Amostragem
Pacientes bipolares (n = 49) e
controles saudveis (n = 47)
Pacientes bipolares (n = 23) e
controles saudveis (n = 102)
Pacientes bipolares (n = 100) e
controles saudveis (n = 100)
Estudos
Nowakowska
et al. (2005)
9
Mendlowictz
et al. (2005)
23
Kesebir et al.
(2005)
24
Tabela 2 - Resumo dos estudos que investigaram traos de temperamento em pacientes com TAB:
amostras de adultos, instrumentos utilizados na avaliao do temperamento e principais resultados
TAB = transtorno afetivo bipolar.
Novamente, nota-se difculdade para realizar uma sn-
tese dos resultados de estudos conduzidos com amostras
de bipolares adultos devido heterogeneidade dos mode-
los tericos nos quais se baseiam. No entanto, interes-
sante que 1/15 estudo tenha investigado a relao entre
caractersticas de temperamento e predisposio para
TAB com base em trs das principais medidas utilizadas
isoladamente nos demais estudos, a saber, Inventrio de
Personalidade Revisado (NEO-PI-R), TEMPS-A e Inven-
trio de Temperamento e Carter de Cloninger (TCI)
9
.
O estudo teve como objetivo geral comparar o perfl de
personalidade de duas subamostras de transtornos afeti-
vos (bipolar, depresso maior) com uma amostra de in-
divduos saudveis e de sujeitos criativos sem histrico
176 Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3)
Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
Resultados
Pacientes bipolares apresentaram escores
mais altos do que os indivduos controles nas
medidas de neuroticismo.
Pacientes com TAB no estado eutmico
tiveram escores mais baixos nos fatores
autodirecionamento e cooperatividade
quando comparados com os controles
saudveis
No houve associao entre estados de
humor e os traos de temperamento
avaliados pelo TCI.
Bipolares apresentaram escores mais altos
em busca por novidades, esquiva a danos
e autotranscendncia, e baixos escores em
autodirecionamento e cooperatividade.
Bipolares sem comorbidades quando
comparados a bipolares com comorbidades
de transtornos ansiosos apresentaram
escores mdios mais baixos em busca por
novidades e esquiva a danos. Por outro lado,
apresentaram escores mdios mais altos em
dependncia de recompensa, persistncia,
autodirecionamento, autotranscendncia e
cooperatividade.
Altos escores no trao extroverso mostraram
associao com o diagnstico posterior de
TAB, controlando as habilidades cognitivas.
Pacientes com transtornos afetivos
apresentaram escores mdios mais altos na
dimenso temperamento depressivo quando
comparados com indivduos controles.
Pacientes bipolares apresentaram escores
mdios elevados na dimenso ciclotimia
quando comparados com indivduos controles.
Instrumentos
Guilford-Zimmerman
Temperament Survey (GZT)
Interpersonal Dependency
Inventory (IDI)
Lazare-Klerman-Armor Personality
Inventory (LZAP)
Maudsley Personality Inventory
(MPI)
Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI)
Inventrio de Temperamento e
Carter de Cloninger (TCI)
Inventrio de Temperamento e
Carter de Cloninger (TCI)
Big Three Personality verso
adaptada a partir do Minnesota
Multiphasic Personality Inventory
(MMPI)
Temperament Evaluation of
Memphis, Pisa, Paris and
San Diego-Autoquestionnaire
(TEMPS-A)
Temperament Evaluation of
Memphis, Pisa, Paris and
San Diego-Autoquestionnaire
(TEMPS-A)
Amostragem
Pacientes bipolares tipo I (n =
98), pacientes bipolares tipo II
(n = 64), pacientes unipolares
com depresso maior (n = 251)
e indivduos sem histrico de
diagnstico (n = 617)
Pacientes com TAB eutmicos
(n = 90) e grupo controle
formado por estudantes e
pacientes psiquitricos do eixo II
(n = 90)
Pacientes com TAB (n = 73) e
indivduos saudveis (n = 63)
Indivduos do sexo masculino,
saudveis, admitidos nas Finish
Defense Forces em 1982 (n
= 213.443), sendo que 98
desenvolveram TAB
Pacientes com TAB tipo I (n =
298), pacientes com TAB tipo
II (n = 108), pacientes com
depresso maior (n = 312) e
indivduos saudveis (n = 209)
Pacientes bipolares (n = 25),
pacientes borderline (n = 31) e
universitrios saudveis (n = 29)
Estudos
Akiskal et al.
(2006)
25
Sayin et al.
(2007)
26
Nery et al.
(2008)
27
Lnnqvist et
al. (2009)
28
Florio et al.
(2009)
10
Nilsson et al.
(2010)
29
Tabela 2 - Resumo dos estudos que investigaram traos de temperamento em pacientes com TAB:
amostras de adultos, instrumentos utilizados na avaliao do temperamento e principais resultados (cont.)
TAB = transtorno afetivo bipolar.
de transtorno psiquitrico. Os resultados indicaram que
indivduos bipolares, quando comparados com controles
saudveis, apresentaram escores signifcativamente mais
altos nas dimenses ciclotimia, distimia e irritabilidade
avaliadas por meio da TEMPS-A, nas medidas de neuro-
ticismo obtidas por meio do NEO-PI-R e nos traos de
esquiva a danos e busca por novidades do TCI. Por outro
lado, observaram-se escores mais baixos para bipolares
em conscienciosidade e autodirecionamento nos instru-
mentos NEO-PI-R e TCI, respectivamente.
A anlise dos estudos quanto sua classifcao em
termos de nvel de evidncia, com base nos critrios pro-
postos por Manterola et al.
20
, indicou que poderiam ser
classifcados como estudos individuais de caso e controle
(nvel III).
Discusso e concluso
O objetivo geral desta reviso foi identifcar traos
de temperamento que caracterizam pacientes bipolares
em relao a indivduos da populao geral a partir de
levantamento bibliogrfco sistematizado. Os resultados
dos 15 estudos revisados so difceis de conciliar devido
a importantes diferenas observadas nas caractersticas
das amostras e nos diversos traos de temperamento
investigados a partir de diferentes instrumentos e mo-
delos tericos.
Essa diversidade de resultados est relacionada
presena de diferentes concepes e dimenses a res-
peito do temperamento presentes nas teorias psicol-
gicas desenvolvidas. Entre os estudos identifcados, as
teorias temperamentais propostas por Akiskal & Akis-
kal
35
, Thomas & Chess
34
, Cloninger
18
e Gray
19
e a teoria
dos cinco fatores
9
foram utilizadas para fundamentar as
investigaes. Alm disso, nota-se a ausncia de mode-
los psicobiolgicos consistentes terica e empiricamente
para explicar a natureza e o processo de desenvolvimen-
to do temperamento normal e patolgico. Consequente-
mente, as comparaes carecem de fora para permitir
concluses pertinentes a respeito da associao entre
traos de temperamento e as variveis relacionadas ao
TAB. O estudo de Nowakowska et al.
9
contribuiu parcial-
mente para delimitar o perfl geral de personalidade de
pacientes bipolares, uma vez que a amostra foi avaliada
por meio de diferentes modelos tericos, conforme j
descrito. No entanto, os autores optaram por caracteri-
zar o perfl dos pacientes isoladamente em cada uma das
escalas dos diversos instrumentos utilizados, mas no
testaram a comunalidade entre elas, o que exigiria uma
ampliao do tamanho amostral.
No intuito de delimitar um perfl geral de tempera-
mento que caracterize pacientes bipolares, os resultados
obtidos nos estudos desta reviso permitem afrmar que
o perfl desse grupo tende a ser caracterizado por: a) re-
baixamento dos traos avaliados no TCI relativos per-
sistncia e ao autodirecionamento; b) elevao das me-
didas investigadas por meio do TCI referentes busca
por novidades, esquiva ao dano e autotranscendncia;
c) elevao das medidas relacionadas dimenso neuro-
ticismo tal como conceituada no modelo dos cinco gran-
des fatores
5,9,25,31,32
. A interpretao desses traos indica
que os pacientes bipolares tendem a ser caracterizados
como imaturos e dependentes, com difculdade para se
responsabilizar pelas consequncias do prprio compor-
tamento de acordo com suas escolhas, e tendem a aban-
donar tarefas diante de difculdades. Ademais, tendem
a evitar situaes de punio, podendo apresentar-se
como cuidadosos ou medrosos, pessimistas mesmo em
situaes em que a maioria das pessoas no demonstra-
ria preocupao. Ao mesmo tempo, podem demonstrar
curiosidade e entusiasmo por situaes novas, porm
so facilmente entediveis. Tendem a ser impulsivos e
desorganizados. Por fm, relatam ser despretensiosos,
satisfeitos, pacientes, criativos, altrustas e espirituali-
zados. Em relao instabilidade emocional, indivdu-
os com TAB tendem a experienciar emoes negativas,
como preocupao, raiva, irritao, melancolia e vergo-
nha. Caractersticas como tendncia a ideias irracionais,
baixo controle dos impulsos e difculdade para enfrentar
situaes de estresse tambm compem o perfl desses
pacientes. A presena de caractersticas associadas ao
neuroticismo em bipolares convergente com os resul-
tados de outros estudos, como o de Barnett et al.
36
. As
implicaes do perfl temperamental dos pacientes bipo-
lares no foram discutidas em nenhum dos artigos ana-
lisados. No entanto, outros estudos presentes na litera-
tura indicam que, dentre os desfechos psicopatolgicos
associados aos traos de temperamento no TAB, princi-
palmente ao neuroticismo, esto a presena de ideao
suicida
37
, comportamentos impulsivos
38
, entre outros.
Dentre as hipteses sobre aspectos que interferem
na consistncia dos resultados observados, Akiskal et
al.
25
se referem necessidade de trabalhar com amos-
tras homogneas quanto ao subtipo do TAB. Por exem-
plo, os autores discutem que a elevao das medidas de
neuroticismo nos subtipos de transtornos de humor (bi-
polar tipo I, bipolar tipo II e unipolar) possui explicaes
diferentes. Eles sugerem que, em pacientes unipolares,
o neuroticismo est associado a sintomatologia distmica
subsindrmica; j em bipolares tipo II, esse trao tem-
peramental estaria relacionado labilidade afetiva ha-
bitual (ciclotimia)
25
. Entre os artigos analisados, apenas
trs identifcaram separadamente bipolares tipo I e tipo
II
9,25,29
, e diferenas temperamentais entre os dois gru-
pos de pacientes foram encontradas.
Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3) 177
Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
Observou-se tambm que alguns estudos inicialmente
includos na reviso no foram mantidos, uma vez que os
autores no foram atentos na defnio constitutiva de tra-
os de temperamento. Essa falha acarretou o uso de ins-
trumentos no coerentes para avali-los, pois analisavam
o estado de humor dos indivduos, e no aspectos afetivos
que tendem estabilidade temporal. Consequentemente,
as concluses desses estudos eram pouco pertinentes para
o objetivo desta reviso. Nesse sentido, nota-se tambm
a importncia de controlar o estado de humor do paciente
no momento da avaliao da personalidade, para evitar a
interferncia da variao do humor nas respostas relacio-
nadas a disposies e reatividade emocional
25
.
Outro aspecto referente ao ponto de vista terico que
pode ser ressaltado refere-se ao fato de que o desen-
volvimento psicolgico normal ou patolgico depende das
dimenses temperamentais, assim como da interao
bidirecional entre elas e outras caractersticas psicolgi-
cas e demandas do ambiente
39
. As caractersticas tem-
peramentais podem infuenciar o tipo de interao que
ser estabelecida entre o indivduo e seu ambiente, as-
sim como o ambiente pode interferir nas oportunidades
desenvolvimentais do prprio indivduo. Dada a comple-
xidade dessas inter-relaes com os transtornos psiqui-
tricos, sua compreenso se apresenta como um processo
trabalhoso e de longo prazo, uma vez que as relaes no
so necessariamente lineares. Nesse sentido, faz-se ne-
cessrio desenvolver estudos longitudinais baseados em
modelos multivariados que incluam variveis individuais,
clnicas e ambientais, considerando as interaes entre
elas. Os estudos longitudinais so relevantes medida
que permitem investigar variveis preditoras para o de-
senvolvimento futuro de sintomas psiquitricos
40
.
A difculdade para estabelecer concluses gerais com
base nos resultados desta reviso pode estar relaciona-
da a algumas limitaes do prprio estudo. Do ponto de
vista metodolgico, nota-se que todos os estudos sele-
cionados apresentaram delineamentos que caracterizam
baixo nvel de evidncia. O acesso a estudos longitudi-
nais seria interessante no sentido de permitir identifcar
o perfl de temperamento pr-mrbido e, ainda, investi-
gar se as dimenses de personalidade se mantm cons-
tantes tanto em perodos eutmicos quanto em perodos
de humor alterado, ou se refetem uma sintomatologia
afetiva subsindrmica
25
. Os estudos longitudinais pos-
suem ainda valor heurstico, pois contribuem para veri-
fcar a estabilidade dos traos de temperamento e suas
relaes com as variveis clnicas dos transtornos psiqui-
tricos
26
. No entanto, nota-se uma carncia na literatura
de estudos longitudinais sobre o tema. Nesta reviso, foi
identifcado apenas um estudo longitudinal.
Outra limitao metodolgica foi a seleo de descrito-
res gerais para a busca dos estudos. A escolha justifcou-se
pela inteno de obter um nmero maior de estudos po-
tenciais para o objetivo da reviso. No entanto, notou-se
que os estudiosos tendem a utilizar como palavras-chave
termos especfcos relativos a traos de temperamento, o
que impediu a identifcao de outros estudos. possvel
citar, a ttulo de exemplo, os artigos publicados por Alloy
et al.
41
, baseados no modelo da hipersensibilidade do BAS,
nos quais as palavras-chave se circunscrevem ao nome
do modelo terico e/ou a um trao de temperamento em
particular, e no incluem os termos temperamento ou per-
sonalidade. Revises futuras devem ser mais especfcas
no sentido de incluir descritores relacionados a traos de
temperamento de modelos tericos particulares.
No entanto, apesar das limitaes listadas, este es-
tudo contribuiu para o levantamento do estado da arte
da literatura sobre os traos de temperamento caracte-
rsticos de indivduos com diagnstico de TAB. Estudos
recentes tm sugerido traos de temperamento como
possveis endofentipos comportamentais do TAB e da
depresso maior
35,42
. Gonda et al.
43
identifcaram uma
associao signifcativa entre o alelo s do gene codifca-
dor do transportador de serotonina e os aspectos tempe-
ramentais que possuem um componente depressivo, tal
como propostos por Akiskal. Em concordncia com esse
achado, no estudo desenvolvido por Gunthert et al.
44
,
indivduos com esse alelo tendiam a apresentar humor
ansioso e depressivo. Os resultados dos trabalhos nessa
linha de pesquisa ainda so controversos.
Diante das perspectivas da interao entre transtor-
nos psiquitricos e traos temperamentais e com base
nos resultados desta reviso, enfatiza-se a importncia
de que, em estudos futuros, os construtos psicolgicos
bsicos de interesse, a saber, temperamento e humor, se-
jam previamente delimitados. Esse aspecto pode ser til
para testar as possveis combinaes entre os construtos
e, dessa forma, esclarecer a natureza dos prejuzos do
funcionamento psicolgico no TAB. Outro aspecto impor-
tante diz respeito necessidade de escolher previamente
o modelo terico que conduzir o desenvolvimento da in-
vestigao, considerando-se as vrias propostas tericas
concorrentes. Alm disso, o advento de tcnicas estats-
ticas modernas, como equaes estruturais, pode ser um
caminho para os pesquisadores estudarem a estrutura la-
tente dos transtornos mentais e caractersticas tempera-
mentais, conforme os trabalhos de Krueger et al.
45-47
, que
propuseram um modelo espectral que unifca os trans-
tornos externalizantes e internalizantes e traos de per-
sonalidade por meio de um fator latente de ordem supe-
rior
45
, que pode ser interpretado como a covarincia (ou
comorbidade) entre sndromes psicopatolgicas e traos
de personalidade. Essa perspectiva pode contribuir para o
delineamento de estudos envolvendo o TAB e esclarecer,
assim, a relao entre personalidade e sua etiopatogenia.
178 Trends Psychiatry Psychother. 2011;33(3)
Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
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Traos de temperamento no transtorno bipolar Vasconcelos et al.
Correspondncia
Alina Gomide Vasconcelos
Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina
Av. Alfredo Balena, 190, sala 325 Santa Efgnia
30130-100 Belo Horizonte, MG Brasil
E-mail: alinagomide@gmail.com