UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN

DE AREQUIPA

ESCUELA DE POSTGRADO
UNIDAD DE POSTGRADO DE LA FACULTAD DE
MEDICINA

ESTUDIO COMPARATIVO: DE LOS PARMETROS DEL

SNDROME DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
EN LOS
PACIENTES SPTICOS ADULTOS Y DE EDAD
AVANZADA, EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, DE
ENERO DE 1995 A DICIEMBRE DE 2000

TESIS PRESENTADA POR:

ALUMNO: Roosvelts J. Huancachoque Nieto.
Mdico internista
Para obtener el ttulo de Maestra en Medicina.
Tutor: Dr. Manuel Montoya.
Mdico Infectlogo

CUSCO PERU
2001

SUMARIO
Pg.
INTRODUCCIN........................................................................................................3
CAPITULO I
FORMULACION DEL PROBLEMA.........................................................................4
CAPITULO II
MARCO TEORICO.....................................................................................................7
CAPITULO III
MATERIAL Y METODOS........................................................................................19
CAPITULO IV
RESULTADOS...........................................................................................................28
.
CAPITULO V
DISCUSIN...............................................................................................................41

CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

El presente trabajo titulado Estudio comparativo: De los parmetros del sndrome de

respuesta inflamatoria sistmica en los pacientes spticos adultos y de edad avanzada,
en el Hospital Regional del Cusco, de enero de 1995 a diciembre del ao 2000; se
hizo una investigacin de tipo descriptiva para obtener el ttulo de Maestra en
medicina. En cuya elaboracin se ha investigado las manifestaciones clnicas segn
los criterios de SRIS, la evolucin y el tratamiento de los pacientes spticos.
El motivo ha sido la frecuente presencia de los pacientes spticos en los servicios de
medicina interna y otras salas, la diferencia que existe entre los pacientes spticos
adultos y de edad avanzada, es que estos ltimos presentaban

mayores

complicaciones.
La sepsis es una patologa frecuente que si no se hace el diagnstico en forma precoz,
puede presentar la hipotensin, sepsis severa refractaria al tratamiento y la disfuncin
orgnica mltiple con tasa de mortalidad muy elevada; por consiguiente, todos los
mdicos debemos de tener presente que el diagnstico de sepsis es sencillo, para lo
cual tenemos los parmetros de SRIS ms un foco de infeccin. Inicialmente la sepsis
suele responder satisfactoriamente al tratamiento; sin embargo, si no es diagnosticada
a tiempo, puede llegar rpidamente a la disfuncin orgnica mltiple.
En el presente trabajo de investigacin se ha realizado el estudio sobre las diferencias
clnicas y teraputicas de sepsis en ambos grupos y que servir para tener una
referencia en esta patologa prevenible y curable.

CAPITULO I

FORMULACION DEL PROBLEMA

La sepsis es una patologa bastante frecuente en los servicios de emergencia,
medicina interna, ciruga y tambin en ginecoobstetricia como consecuencia de
aborto sptico, endometritis, etc., en medicina tenemos como focos iniciales de
sepsis, los procesos respiratorios como la neumona, las infecciones urinarias y
patologas quirrgicas intraabdominales en los servicios de ciruga, como las ms
frecuentes(26)(39). Las complicaciones ocurren frecuentemente porque muchos de
estos pacientes no fueron diagnosticados adecuadamente en emergencia o salas,
como veremos ms adelante un paciente sptico no siempre va a presentar fiebre o
un foco evidente de infeccin, peor an ocurre en un paciente sptico de edad
avanzada que como nico signo puede ser taquipnea o trastorno de sensorio teniendo
hemograma normal, y sin fiebre, han sido estos casos que por error no se
diagnosticaron a tiempo y que no respondieron al tratamiento antibitico instalado
porque el paciente est ms complicado o en falla multiorgnica. Todas estas
observaciones permitieron plantear preguntas acerca de los parmetros de SRIS y en
forma comparativa con los de edad avanzada, siendo el motivo la realizacin de la
presente tesis.

OBJETIVOS :
Los objetivos en el plan de tesis fueron :
GENERALES:
Realizar un estudio comparativo de los parmetros del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica en los pacientes spticos adultos y de edad avanzada, en el
Hospital Regional del Cusco, de enero de 1995 a diciembre de 2000.
ESPECIFICAS
-

Comparar las variaciones en los parmetros del Sndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistmica en sepsis del adulto y de edad avanzada.

Temperatura

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Recuento leucocitario

Evidencia de la perfusin inadecuada

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

El estudio se justifica ya que nos permite aclarar si efectivamente existe o no la
diferencia en cuanto a las caractersticas clnicas en los parmetros de SRIS, que se
requiere para el diagnstico clnico

en ambos grupos de estudio. Nos sirve para

afirmar que ciertos parmetros son ms importantes en el diagnstico de sepsis.

Como se mencion la sepsis en la persona de edad avanzada no suele ser tpico como
en el adulto, esto explica porque hay cambios fisiolgicos en la vejez a nivel de todos
los rganos, incluyendo el envejecimiento del sistema inmune, las complicaciones
son ms frecuentes, la evolucin suele ser trpida y requiere generalmente una amplia
cobertura antibitica.
5

El estudio nos permite aclarar que no se necesita estudios sofisticados para

diagnosticar la sepsis, basta una evaluacin semiolgica minuciosa para el
diagnstico y una terapia emprica precoz para impedir las complicaciones severas
como la falla multiorgnica.
HIPTESIS .- Existe la diferencia en cuanto a los parmetros de la Reaccin
Inflamatoria Sistmica de origen infecciosa entre los pacientes spticos adultos y de
edad avanzada.

CAPITULO II
MARCO TEORICO
La sepsis es el resultado de la respuesta inflamatoria sistmica, cuya etiologa es una
invasin microbiana, esta respuesta conduce a la alteracin de las funciones vitales,
debido a la liberacin de mediadores endgenos como las citoquinas, oxido ntrico y
otros, que adems producen desequilibrio en la homeostasis del medio interno, como
la acumulacin del cido lctico y la hipotensin que compromete la funcin de
diversos rganos como el corazn, rin, el cerebro, etc.(12)(15).
La sepsis es una patologa muy frecuente en los servicios de medicina interna, UCI,
ciruga, ginecoobstetricia y pediatra. Asimismo es frecuente en los servicios de
emergencia, por eso es necesario tener criterios de diagnstico, esquemas de
evolucin y el tratamiento precoz
ETIOLOGA
La etiologa en la

sepsis bacteriana depende de la puerta de entrada

Y que puede ser a travs de la piel, orofaringe, vas urinarias, dental, gastreointestinal,
pulmonar, menngeos, etc. Los grmenes ms comunes son Gram negativos como E.
Coli, Klebsiella, enterobacter, pseudomonas; de Gram positivos tenemos: estafilococo
y estreptococo.(16).

FISIOPATOLOGA DE LA SEPSIS
La propagacin de los microorganismos desde el foco infeccioso que puede ser a
nivel de la piel, tracto respiratorio, genitourinario, gastrointestinal, etc., donde el
mecanismo de defensa es sobrepasado por la multiplicacin bacteriana y se propaga
por medio de la sangre, principalmente en algunos casos no se encuentra un foco
primario evidente, en otros casos se introduce directamente como por ejemplo los
catteres intravenosos.
Las seales microbianas que desencadenan la sepsis son los lipopolisacaridos
(endotoxinas) de la pared bacteriana de Gram negativos y peptiglucanos y cidos
lipoproteicos de los Gram positivos. De todas las seales la ms estudiada es la de los
polisacridos, una protena plasmtica (LBP) se une a LPS y transfiere al receptor
CD14 de la superficie celular de los monocitos, macrfagos y neutrfilos, esta
interaccin desencadena la produccin y la liberacin de los diversas citoquinas
mediadoras de la respuesta inmune, tambin hay liberacin del xido ntrico a travs
de la enzima xido ntrico sintetasa de tipo inducible.(11)(15).
Los macrfagos no solamente se activan con los LPS sino tambin fagocita a la
bacteria, y al fagocitar en el fagolisosoma digiere, simultneamente se expresa el gen
de CMH tipo II y a travs de HLA presenta el antgeno procesado en fagolisosoma al
receptor TCR de linfocitos CD4 th0 (helper) y esta clula se activa a th 1, liberacin
ms citoquinas como FNT, IL8, IL2 y tambin se diferencia en th 2 liberando
citoquinas que estimulan a linfocitosB que madura a la clula plasmtica productora
de anticuerpos especficos contra la bacteria. La primera defensa antibacteriana es el
sistema monocito-macrfago-neutrfilo, los cuales son clulas presentadoras de
antgeno y activa a la inmunidad especfica tanto celular con linfocito D8 citotxico
como humoral por linfocito B.
Las citoquinas inflamatorias amplifican y diversifican la respuesta frente al germen,
sus acciones pueden ser endocrinas, paracrinas o autocrinas, tales citoquinas son:
FNT, IL1, IL6, Interferon gama, IL8, GCSF y GMSF.

Hay tambin liberacin de los mediadores derivados de los fosfolpidos, el cido

araquidnico es liberado por

fosfolipasa A2 a partir de los fosfolpidos de la

membrana, se convierte por medio de ciclooxigenasa en prostaglandinas y

tromboxanos. La Prostaglandina E y la Prostaciclina son dilatadores, mientras tanto
tromboxano es vasoconstrictor. El factor activador de plaquetas es un potente
estimulador de la agregacin plaquetaria y la degranulacin de los neutrfilos(15).
Las bacterias pueden activar la cascada del complemento tanto por va clsica como
por va alterna. La va clsica es activada por los complejos de Ag. (de la pared
bacteriana) y Ac. (del hueped). La va alterna es activada directamente por LPS,
durante la activacin se produce gran cantidad de anafilatoxina, C3a, C4a, C5A que
producen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis y
activacin de PMN.
Los LPS de las bacterias Gram negativas y Peptiglucanos de los Gram positivos
activan el sistema de la coagulacin a travs de la activacin del factor de Hageman
(XII). La va intrnseca a travs de la produccin de un factor tisular liberado por los
macrfagos o el endotelio capilar (va extrnseca) lo cual conduce al consumo de los
factores de la coagulacin, todo este mecanismo lleva a depsito intravascular de
fibrina y tendencia a la trombosis, lo que viene a ser la coagulacin intravascular
diseminada. Adems la integridad endotelial es lesionada por las enzimas de los
neutrfilos como la elastasa y por los radicales libres que producen hemorragias
locales.
En shock sptico hay una hipotensin de causa mltiple, siendo la ms importante la
gran liberacin del xido ntrico a
inducible, las otras molculas

travs de la enzima xido ntrico sintetasa

hipotensoras son: Bradicinina, B endorfina, PAF,

Prostaciclina.
La obtencin del oxgeno a nivel del tejido est disminuida, tambin est alterado el
transporte de oxgeno, por lo que ocurre gliclisis anaerbica incrementada que
produce el aumento del lactato srico con valores mayores a 2 mMol/litro.(27).

El SRIS por sepsis es un estado hipercatablico, la disminucin del consumo de

oxgeno en los tejidos se debe en parte a la vasodilatacin a

nivel de la

microvasculatura con edema intersticial, la poca oxigenacin produce disfuncin

mitocondrial y gliclisis anaerbica. En sepsis la energa proviene ms de los
aminocidos que de la glucosa, que se libera del msculo esqueltico, tejido
conectivo y vsceras, a esto se aade el efecto caquectizante de FNT, IL1, todo esto
explica la rpida desnutricin con evidente prdida de masa muscular en los pacientes
con sepsis.
La estimulacin creciente bacteriana ocurre en sepsis, debido a que hay alteracin de
la barrera digestiva por hipoxemia y la liberacin de los mediadores de la inflamacin
que lesionan la mucosa digestiva. Normalmente la mucosa intestinal es una barrera de
proteccin para aislar los microorganismos de la luz intestinal de la circulacin
sistmica, cuando se desorganiza, los grmenes pasan por medio de los vasos
linfticos al torrente sanguneo, este mecanismo es conocido como la translocacin
bacteriana, es responsable de las complicaciones infecciosas tardas de la sepsis, as
por ejemplo tenemos la liberacin de pseudomonas, staphilococos coagulasa negativa
y enterococo. En el paciente crtico hay liberacin continua de bacterias a travs de
este mecanismo, con mayor amplitud de la liberacin de los mediadores de
inflamacin, lo que ocasiona el compromiso de varios rganos.
COMPROMISO DE LOS ORGANOS EN SEPSIS
DISFUNCIN ENDOTELIAL.- El rgano ms rpidamente comprometido es el
endotelio, la gran liberacin de los mediadores de inflamacin conduce a la
vasodilatacin y esto se traduce en hipotensin, aumento de la permeabilidad vascular
y la adhesin de los leucocitos a la superficie endotelial a travs de las molculas de
adhesin como ICAM-1.(15).
ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL.- El compromiso de sensorio que puede
ir desde la somnolencia hasta coma, es debido a la hipoxemia, acumulacin de los

10

aminocidos aromticos por insuficiencia heptica con incremento de los falsos

neurotransmisores.
DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO.- La activacin de los neutrfilos y el
sistema de complemento a nivel de la microcirculacin pulmonar, produce adherencia
de los neutrfilos al endotelio capilar y hay una liberacin de sustancias txicas, los
neutrfilos atraviesan el endotelio y hay trasudacin de lquido hacia los alveolos por
incremento de la permeabilidad, mecanismo responsable de la hipoxemia . En la
radiografa de torax se ve un infiltrado intersticial difuso.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.- La vasodilatacin sistmica conduce a la
hipotensin, llamado shock sptico, puede llevar a una deficiente irrigacin del
rion, producindose una isquemia y esto lleva a la necrosis tubular aguda que se
traduce en una insuficiencia aguda, clnicamente vamos a tener oliguria,
hiperazoemia, y cilindros urinarios inespecficos.
HEPATITIS ISQUEMICA.- En sepsis hay una injuria en el tejido heptico, por lo
que vemos un incremento de las transaminasas y las bilirrubinas por colestasis
intraheptica traducindose clnicamente en una ictericia.
DETERIORO DE LA FUNCION CARDIACA.-Al inicio de la sepsis el gasto
cardiaco es normal o incluso alto, conforme la sepsis pasa a estadio de shock sptico,
por la gran liberacin de los mediadores entre ellos FNT que tiene la propiedad de
deprimir el miocardio, de esta manera produce el deterioro de la funcin cardiaca, se
incrementa el volumen diastlico final, descenso de la fraccin de eyeccin, a pesar
de todo el corazn normal trata de compensar. En shock sptico el trastorno funcional
cardiaco es reversible.

11

CUADRO CLINICO
El foco infeccioso de donde se propagan los grmenes para producir una sepsis puede
estar localizado en cualquier sitio del organismo; as tenemos a travs de la piel una
celulitis, en pulmn una neumona, por vas urinarias una infeccin urinaria,
intraabdominal una peritonitis, etc. En seguida el microorganismo pasa a la sangre y
se propaga a todo el cuerpo. La respuesta del organismo es mediada por las citoquinas
como FNT, Il1, Il6, oxido ntrico, etc., como consecuencia tenemos el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, cuyos parmetros son: (15)(16)
1. Temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C.
2. Frecuencia cardiaca mayor a 90 por minuto.
3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto.
4. Recuento leucocitario mayor de 12,000 o menor de 4,000
5. Evidencia de perfusin inadecuada
- Hipoxemia: PaO2/ Fi02 280
- Elevacin de lactato srico
- Oliguria diuresis menor a 0.5cc/kg/h.
El paciente sptico clnicamente presenta sintomatologa de orden sistmico con
compromiso del estado general, as tenemos a nivel de:
1. Neurolgico.- Somnolencia, confusin, letargia, signos menngeos
2. Piel.- podemos tener la piel caliente o fra, petequias, pstulas, cianosis, etc.
3. Respiratorio.- tos, disnea, al examen estertores crepitantes.
4. Cardiovascular.-Taquicardia, soplo, ritmo de galope.
5. Gastrointestinal.-Nauseas, vmitos, diarrea, clico abdominal, hematemesis,
6. Genitourinario.-Disuria, polaquiuria, lumbalgia
Si el paciente sptico presenta hipotensin estamos en un shock sptico que cursa
con signos de hipoperfusin tisular como la hipoxemia, elevacin de lactato y
oliguria, suele presentar tambin confusin por encefalopata, hemorragia

12

gastrointestinal por lcera de stress y trastornos de coagulacin. Asimismo las

citoquinas liberadas en gran cantidad inhiben la sntesis de albmina y aumentan la
produccin de la protena C reactiva, fibringeno y el complemento, la disminucin
de la albmina produce disminucin de la presin onctica, con la trasudacin de
lquido hacia extravascular, explicando la aparicin de los edemas. La fuente
energtica de sepsis proviene ms de aminocidos que de la glucosa, por lo que hay
liberacin a partir de los msculos, este mecanismo de hipercatabolismo proteico
explica la desnutricin acelerada en los pacientes spticos.
Cuando los mecanismos homeostticos no pueden ya controlar el proceso sptico, la
hipotensin se hace

refractaria, no responde ni a los fluidos, ni a la infusin de

vasopresores como la dopamina, en estas condiciones, el paciente luce ms sptico,

plido, con piel fra y ciantica, encefaloptico y frecuentemente con el compromiso
renal, por lo que hay tendencia a la oliguria. Cuando hay compromiso de dos rganos o
ms en menos de 24 horas tenemos la disfuncin multiorgnica, el compromiso pude ser
renal(oliguria), SNC (encefalopata), pulmonar (distres), etc.,a todo ello se aade el
disturbio del medio interno, as podemos tener desequilibrio cido bsico como la acidosis
metablica con anion Gap elevado, trastorno hidroelectroltico y trastorno de coagulacin
(CID), este estado se caracteriza por ser generalmente irreversible, tiene mal pronstico
y que requiere intervenciones muy especializadas por el soporte de vida, como la dilisis,
ventilacin mecnica, y uso de inotrpicos como la dobutamina y la noradrenalina o
adrenalina en infusin(20)..

DIAGNOSTICO
Para el diagnstico de Sepsis tenemos los siguientes parmetros:
1. CLINICO:
-

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

Evidencia de un foco infeccioso.

13

2. LABORATORIO:
-

Hemograma.- puede haber leucocitos o leucopenia, con abastonados

mayor al 10%

Perfil de coagulacin.- Tenemos la prolongacin del tiempo de

protrombina, disminucin de recuento plaquetario

Pruebas de funcin heptica.- Hay incremento de las trasaminasas y de

bilirrubinas, albmina

Incremento de cido lctico a ms de 2mmol/litro, si hay ms de

8mmol/litro es de mal pronstico

Glucosa.-inicialmente puede haber hiperglicemia para luego pasar a la

hipoglicemia

A.G.A.- inicialmente alcalosis respiratoria para luego pasar a la acidosis

metablica con anion GAP incrementado.

Electrolitos: sodio, potasio y cloro.

Pancultivo

Sangre.-Se debe realizar hemocultivos en forma repetida, lo ms pronto

posible, para aerobios y anaerobios, y en los pacientes inmunodeprimidos
el cultivo para los hongos.

Esputo.-Cultivo

de grmenes comunes en la secrecin orofaringea a

travs de aspiracin bronquial

-

Orina.-

Urocultivo

LCR.- Estudio citoqumico y bacteriolgico directo y cultivo

Otros: puncin directa de absceso para examen directo y cultivo

IMGENES:
-

Radiografa de trax

Ecografa abdominal

Tomografa especialmente para descartar abscesos en las cavidades

14

MONITOREO

En sepsis tenemos dos tipos de monitoreo, cuando an no est complicada se utiliza

el monitoreo no invasivo, y en shock sptico el monitoreo invasivo , idealmente en la
unidad de cuidados intensivos(20).
MONITOREO NO INVASIVO.- Consta de los siguientes parmetros, control
estricto de las funciones vitales en la hoja clnica especial cada 6 horas, as tenemos
la presin arterial,

la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,

diuresis, y balance hdrico estricto.

En un paciente con foco infeccioso tener presente que puede complicarse con sepsis,
por lo que requiere monitoreo estricto de las funciones vitales.

Los pacientes

spticos deben ser evaluados en forma permanente, controlar el estado de sensorio, la

diuresis, la presin arterial, etc. Cuando hay alteracin en los parmetros de
monitoreo se debe replantear la terapia antibitica con antibiticos

de mayor

cobertura.
MONITOREO INVASIVO.-

Se realiza en unidad de cuidados intensivos, el

paciente en shock sptico requiere un monitoreo no solamente hemodinmico, sino

metablico y oxigenatorio, para lo cual es necesario colocar va central con cateter
Swan Ganz

para medir fundamentalmente la presin venosa central, el gasto

cardiaco, la resistencia vascular sistmica y pulmonar, presin arterial media,

presin capilar pulmonar de enclavamiento, etc.
En sepsis inicialmente hay

taquicardia,

PCPW baja con tendencia a la

vasodilatacin. En Shock sptico el volumen minuto tiende a disminuir. Hay

vasodilatacin evidente por lo que el volumen minuto est disminuyendo y conduce
a un incremento de PCPW. En Shock sptico refractario con depresin cardiaca, hay
una liberacin de las catecolaminas que incrementa la resistencia vascular sistmica.
(20)(29).

15

TRATAMIENTO
La prevencin es de suma importancia en la sepsis, impedir que un foco infeccioso
llegue a sepsis, tratar lo ms pronto posible una infeccin

urinaria, neumona,

celulitis, la ciruga en apendicitis, etc. En sepsis es necesario aislar el germen, cultivo

y antibiograma, una vez tomada la muestra de los cultivos respectivos se tiene que
empezar con tratamiento emprico. Los pacientes con Shock sptico, adems de
recibir antibiticos de amplio espectro requieren soporte hemodinmico, infusin de
volumen y el uso de agentes vasoactivos.
MANEJO HEMODINAMICO.- El objetivo teraputico es mantener la presin
arterial media por encima de 60 mmHg., la presin capilar pulmonar de
enclavamiento entre 14 y 16 mmHg., el ndice cardiaco por encima de 4.5 Li/Min/M 2
. El objetivo fundamental es restablecer el aporte adecuado de oxgeno y sustratos a
los tejidos, mantener una perfusin adecuada de los rganos, los parmetros que nos
orienta a una deplecin de volumen tenemos la disminucin de la presin arterial,
PVC, PCPW. El tratamiento inicial consiste en la administracin de lquidos como la
solucin salina al 9%o pasar 1 litro en una hora, para evitar edema pulmonar tenemos
que mantener la PVC entre 10 y 12 cm H 20 y PCPW entre 14 y 18 mmHg (8)(10)
(29).
Las soluciones para mantener una buena hemodinamia pueden ser cristaloides o
coloides como la poligelina que tiene la propiedad de aumentar la presin onctica.
Los parmetros que indican que hay restablecimiento de la perfusin de rganos son:
la PAM mayor de 60 mHg, y la diuresis mayor de 30 ml/hora o mayor de 0.5
cc/Kg/hora. Si a pesar de la administracin de cristaloides y coloides no hay una
buena presin arterial se tiene que recurrir a la administracin de los agentes
vasoactivos como la dopamina a dosis alfa (10ug/Kg/minuto).

16

ANTIBIOTICOTERAPIA
La terapia antimicrobiana debe ser precoz, despus de la toma de muestras de
cultivos, el tratamiento inicial es emprico, mientras se espera los resultados, en vista
que las 2/3 partes de sepsis corresponde a los Gram negativos, se debe incluir
frmacos que acten en estos microorganismos.(16)(36).
TRATAMIENTO INICIAL .-

Un Aminoglucsido (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina,) ms:

Cefalosporinas de tercera generacin (Cefotaxime, Cefoperazona,

Cefriaxona o Ceftazidime) o

Cefalosporina de cuarta generacin (Cefpirome) o

Penicilina antipseudomona (Ticarcilina, Piperacilina) o

Imipenen

SEPSIS INTRAABDOMINAL.Metronidazol o Clindamicina ms Aminoglucsido

Ticarcilina- cido clavulnico ms Aminoglucsido
Ampicilina Sulbactam ms Aminoglucsido
Imipenen ms Aminoglucsido
Cefoxitina ms Aminoglucsido
Cefotetan ms Aminoglucsido
Piperacilina-Tazobactam ms Aminoglucsido
STAFILOCOCO AUREUS RESISTENTE A PENICILINA
-

Agregar: Vancomicina

17

VIAS BILIARES.-

Cefalosporina

(Cefriaxona) +

Aminoglucsido

(Gentamicina

Amicacina) + Agente para anaerobios.

-

Antianaerbico (Metronidazol)

PACIENTE NEUTROPENICO
-

Penicilina Antipseudomona (Ticarculina ) + Aminoglucsido

Cefalosporina Antipseudomona (Ceptazidime) + Aminoglucsido.

Sospecha de estafilococo, aadir: Vancomicina.

18

CAPITULO III
MATERIAL Y METODOS
El presente trabajo titulado Estudio comparativo: De la respuesta inflamatoria
sistmica de pacientes spticos adultos y de edad avanzada que se realiz de los
servicios de medicina interna, ciruga y ginecoobstetricia del Hospital Regional del
Cusco, de enero de 1995 a diciembre del ao 2000. Ha sido elaborado a base de las
historias clnicas con diagnstico de sepsis, para lo cual se hicieron las fichas
estadsticas.
El mtodo de trabajo es de tipo mixto prospectivo-retrospectivo de los pacientes con
diagnstico de sepsis. Las historias clnicas procedan de los servicios de medicina,
ciruga y ginecoobstetricia con diagnstico de sepsis en hoja de epicrisis, dichas
historias se recolectaron en el servicio de estadstica, inicialmente se pidi
informacin a dicho servicio , donde se obtuvo slo 72 historias de los cuales la
mayora pertenecan a los fallecidos retirados del archivo y solamente con las
historias de los vivos que si estaban en el archivo era imposible realizar el estudio,
motivo por lo que se solicit de los fallecidos, dichos documentos retirados del
archivo se encontraron aglomerados al azar por lo que hice el esfuerzo de buscar las
historias con diagnstico de sepsis en forma sistemtica de los aos 1995 a 2000
encontrndose ms de 100 historias que sumados a los vivos fueron un total de 160
historias clnicas completas. Debo aclarar que la mayora de los casos clnicos de
sepsis a partir de 1998 a 2000 fueron atendidos con el fin de estudio con una ficha
estadstica y para tener un buen nmero significativo de casos, ampli de 1995 a

19

1997 obteniendo de las historias clnicas por lo que el trabajo es prospectivoretrospectivo.

POBLACIN.- Pacientes con diagnostico de sepsis en el Hospital Regional del
Cusco en un tiempo comprendido de enero de 1995 a diciembre del 2000 que fueron
de 160 casos.
TCNICAS DE RECOLECCION DE DATOS:
-

Revisin de las historias clnicas

Fichas estadsticas elaboradas

ANLISIS DE DATOS:
-

Frecuencia, porcentaje, proporcin, media aritmtica, tablas y grficos

TIPO DE VARIABLES:
VARIABLES NO IMPLICADAS: (Nominales)
-

Sexo

Forma de inicio de la enfermedad

Fecha de ingreso

VARIABLES IMPLICADAS: (Nominales)

-

Edad.- Se agrup en dos grupos, los pacientes menores de 65 aos y los

que tenan 65 aos a ms.

Procedencia de servicio.- Medicina, Ciruga y Ginecoobstetricia.

LOS PARMETROS DE SRIS:

-

Temperatura (intervalo): Hipotermia: debajo de 36 C

Normal: 37C
Fiebre: mayor a 38C

Frecuencia respiratoria (Razn):

20

Bradipnea: menor de 12 respiraciones

por min.
Normal: 12 a 16 respiraciones por
minuto
Taquipnea: ms de 20 respiraciones por
minuto
-

Frecuencia cardiaca ( Razn):

Bradicardia: Frecuencia cardiaca menor

de 60 por minuto.
Normal:

de 60 a 90 por minuto

Taquicardia: mayor de 90 por minuto.

-

Formula leucocitaria (Razn):

Leucopenia.- menor de 5000

Normal..- de 5000 a 10000
Leucocitosis.- mayor a 10000

Foco inicial de sepsis (nominal): Va respiratoria

Va urinaria
Patologa quirrgica intraabdominal
Ginecolgicas
Piel
Otros

Evidencia de perfusin inadecuada:

Hipoxemia
Elevacin de lactato srico
oliguria

Complicaciones :
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Encefalopata
Insuficiencia heptica
Falla multiorgnica

Tratamiento antibitico:
Cefalosporinas
Penicilinas

21

Aminoglucsidos
Antianaerobios: Metronidazol,
Clindamicina
Quinolonas
LABORATORIO:
-

Hemograma completo

Glucosa, urea y creatinina

Perfil de la coagulacin

Examen de orina

Estudios bacteriolgicosa: cultivos

L.C.R.

Otros.

CRITERIOS DE INCLUSIN:
-

Parmetros del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

Edad menores de 65 aos para el primer grupo y mayores de 65 aos para

el segundo grupo

CRITERIOS DE EXCLUSIN:
-

SRIS de origen no infeccioso

Patologas metablicas severas como el coma diabtico, heptico, renal o

neurolgico con infeccin como complicacin

Historias incompletas

Los parmetros en las fichas estadsticas comprendieron: (ficha anexo)

1. Hospitalizacin segn el servicio
2. Edad y sexo
3. Motivo de hospitalizacin (en relacin a la puerta de entrada)
4. Tiempo de enfermedad

22

5. Funciones Vitales: La presin arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia

respiratoria, temperatura, estado de conciencia y diuresis.
6. Laboratorio: Frmula leucocitaria, urea, creatinina, examen de orina y otros.
7. Foco inicial de sepsis
8. Las

complicaciones:

insuficiencia

renal,

insuficiencia

respiratoria,

encefalopata, insuficiencia cardiaca, insuficiencia heptica, trastornos de

coagulacin, shock sptico refractario a tratamiento y la disfuncin orgnica
mltiple.
9. Tipo del tratamiento antibitico
10. Los das de hospitalizacin.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO (FOCO INICIAL)
Neumona:

clnico:

Tos, fiebre, expectoracin purulenta

Signologa de condensacin

Exmenes de laboratorio:

Hemograma: leucocitosis
A.G.A: hipoxemia
Radiologa: radioopacidad con broncograma areo

Meningitis: Clnico:

Trastorno de sensorio
Signos menngeos
Exmenes de laboratorio: L.C.R patolgico.

Infeccin urinaria: Clnico: Disuria, polaqiuria, lumbalgia

Laboratorio: examen de orina patolgica
Urocultivo
Enfermedad diarreica aguda: Clinico: deposiciones lquidas ms de tres al da.
Laboratorio: examen directo
coprocultivo
Otros: los criterios de diagnstico de abdomen agudo por peritonitis, oclusin,
ginecolgico, son bastante conocidos.

23

CAPITULO IV

RESULTADOS
CUADRO N 1
PACIENTES EN ESTUDIO
ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD
AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000
Medicina
Ciruga
Ginecoobstetricia
UCI
Total

< de 65 aos
54
31
15
1
101

%
53.47
30.69
14.85
0.99
100

> de 65 aos
39
16
2
2
59

%
66.1
27.12
3.39
3.39
100

La mayora de los pacientes provienen del servicio de medicina

GRAFICO N 1

HOSPITALIZADOS
70
60
50
%

40
30
20
10
0

Menores de 65 aos
Medicina

Cirugia

Mayores de 65 aos
Ginecobstetricia

CUADRO N 2
GRUPOS ETARIOS

24

UCI

Total
93
47
17
3
160

%
58.13
29.37
10.62
1.88
100

ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD

AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

Varones
Mujeres
Total

< 65 aos
43
58
101

%
42.57
57.43
100

> 65 aos
32
27
59

%
54.24
45.76
100

Total
75
85
160

%
46.88
53.12
100

Tuvimos mayor nmero de pacientes menores de 65 aos para el estudio

comparativo

GRAFICO N 2

GRUPOS ETARIOS

60
50
40
% 30
20
10
0

Menores de 65 aos Mayores de 65 aos

Varones

Mujeres

CUADRO N 3
PRESION ARTERIAL
ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD
25

AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

< de 65 aos
68
32
1
101

Baja
Normal
Alta
Total

%
67.33
31.68
0.99
100

> de 65 aos
39
20
0
59

%
66.1
33.9
0
100

Total
107
52
1
160

%
66.88
32.5
0.62
100

La hipotensin arterial predomin en los dos grupos, no hubo diferencia

entre ambos. (P=0.881)

GRAFICO N 3
PRESION ARTERIAL
70
60
50
40
%
30
20
10
0

Menores de 65 aos
Baja

Mayores de 65 aos

Normal

Alta

CUADRO N 4
TEMPERATURA
ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD

26

AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

Hipotermia
Normal
Fiebre
Total

< de 65 aos
11
53
37
101

%
10.89
52.48
36.63
100

> de 65 aos
15
30
14
59

%
25.42
50.85
23.73
100

Total
26
83
51
160

%
16.25
51.88
31.87
100

Ms de la mitad de los pacientes tuvieron temperatura normal, pacientes

Mayores de 65 aos tuvieron ms hipotermia.(P<0.05).
GRAFICO N 4

TEMPERATURA
60
50
40
% 30
20
10
0

Menores de 65 aos
Hipotermia

Mayores de 65 aos
Normal

Fiebre

CUADRO N 5
FRECUENCIA RESPIRATORIA
ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD
AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

< de 65 aos

> de 65 aos

27

Total

Normal

27

26.73

17

28.81

44

27.5

Taquipnea

74

73.27

42

71.19

116

72.5

Total

101

100

59

100

160

100

La gran mayora de los pacientes presentaron taquipnea, no hubo diferencia

entre ambos grupos (P=0.800)

GRAFICO N 5

FRECUENCIA RESPIRATORIA

80
70
60
50
% 40
30
20
10
0
Menores de 65 aos
Normal

Mayores de 65 aos
Taquipnea

CUADRO N 6
FRECUENCIA CARDIACA
ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD
AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

< de 65 aos

> de 65 aos

28

Total

Normal

28

27.72

27

45.76

55

34.37

Taquicardia

73

72.28

32

54.24

105

65.63

Total

101

100

59

100

160

100

Se encontr menor taquicardia en los pacientes mayores de 65

aos.(P 0.05).
GRAFICO N 6

FRECUENCIA CARDIACA
80
70
60
50
% 40
30
20
10
0

Menores de 65 aos Mayores de 65 aos

Normal

Taquicardia

CUADRO N 7
FORMULA LEUCOCITARIA
ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD
AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

< de 65 aos

> de 65 aos

Total

< 5000

1.98

1.25

5000 a 10000

37

36.63

21

35.59

58

36.25

>10000

62

61.39

38

64.41

100

62.5

Total

101

100

59

100

160

100

29

La mayora de los pacientes tuvieron leucocitosis, no hubo diferencia

entre ambos

grupos.(P=0.764)
GRAFICO N 7
FORMULA LEUCOCITARIA
70
60
50
40
%
30
20
10
0

Menores de 65 aos
< 5000

Mayores de 65 aos

5000 a 10000

>10000

CUADROS COMPLEMENTARIOS
CUADRO N 8
FOCO INICIAL DE SEPSIS
ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD
AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

Neumona o BNM
Enfermedad diarreica aguda
Infeccin Urinaria
Peritonitis por perforacin
PO Oclusin Intestinal
Colecistitis Litisica
Absceso intra abdominal

< de 65 aos
22
4
10
12
11
4
3

%
21.78
3.96
9.9
11.88
10.89
3.96
2.97

30

> de 65 aos
31
2
8
1
6
3
0

%
52.56
3.38
13.56
1.69
10.16
5.08
0

Total
53
6
18
13
17
7
3

%
33.13
3.75
11.25
8.13
10.62
4.37
1.87

Aborto Sptico
Sepsis Puerperal
Perforacin Uterina
Celulitis + heridas infectadas
Quemadura Infectada
Bartonelosis Aguda
Meningitis Bacteriana
Fasceitis Necrotizante
Fiebre Tifoidea
Foco no Definido
Total

7
6
3
2
1
5
4
1
2
4
101

6.93
5.94
2.97
1.98
0.99
4.95
3.96
0.99
1.98
3.97
100

0
0
0
3
2
1
0
1
0
1
59

0
0
0
5.08
3.38
1.69
0
1.71
0
1.69
100

7
6
3
5
3
6
4
2
2
5
160

4.38
3.75
1.87
3.13
1.87
3.75
2.5
1.25
1.25
3.13
100

Los pacientes mayores de 65 aos tuvieron mayor predominancia de foco

pulmonar a comparacin de los pacientes menores, seguido de infeccin urinaria.
En el primer grupo despus de las infecciones respiratorias tuvimos las patologas
abdominales quirrgicas.

GRAFICO N 8

31

FOCO INICIAL DE SEPSIS

60
50
40
% 30
20
10
0

Menores de 65 aos

Mayores de 65 aos

Neumonia o BNM

Enfermedad diarreica aguda

Infeccin Urinaria

Peritonitis por perforacin

P O Oclucin Intestinal

Colecistitis Litisica

Abseso intra abdominal

Aborto Sptico

Sepsis P uerperal

P erforacin Uterina

Celulitis +heridas infectadas

Quemadura Infectada

Bartonelosis Aguda

Meningitis Bacteriana

Fasceitis Necrotizante

Fiebre Tifoidea

Foco no Definido

32

CUADRO N 9
COMPLICACIONES

ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD

AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

< de 65 aos % > de 65 aos % Total %

17
16.83
8
13.56 25 15.63

Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Respiratoria Aguda

24

23.76

18

30.52

42

26.25
4.38

Encefalopata

5.94

1.69

Insuficiencia Heptica

3.96

2.5

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

0.99

0.63

Trastornos de Coagulacin

1.98

1.25

Insuficiencia Renal Aguda + Insuficiencia Respiratoria Aguda

3.96

6.78

Insuficiencia Respiratoria Aguda + Encefalopatia

10

9.91

5.08

13

8.12

Falla Multiorgnica

28

27.72

23

38.98

51

31.87

Sin Dato

4.95

3.39

4.37

Total

101

100

59

100

160

100

La complicacin ms frecuente en ambos grupos a predominio del segundo grupo

fue la disfuncin orgnica mltiple, seguido de insuficiencia respiratoria
insuficiencia renal aguda

33

GRAFICO N 9

COMPLICACIONES
40
30
% 20
10
0

Menores de 65 aos

Mayores de 65 aos

Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Respiratoria Aguda
Encefalopata
Insuficiencia Heptica
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Trastornos de Coagulacin
Insuficiencia Renal Aguda + Insuficiencia Respiratoria Aguda
Insuficiencia Respiratoria Aguda + Encefalopatia
Falla Multiorgnica
Sin Dato

34

CUADRO N 10

TRATAMIENTO ANIBIOTICO

ESTUDIO COMPARATIVO DE SEPSIS DEL ADULTO Y DE EDAD

AVANZADA EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO. 1995 2000

Cefalosporinas 3 G + Aminoglucsidos
Cefalosporinas + Metronidazol
Cloranfenicol + aminoglucsidos
Derivados de Penicilina + Aminoglucsidos
Cefriaxona
Cefalosporinas 1 G + Aminoglucsidos
Derivados d Penicilina + Cloranfenicol
Ciprofloxacina + Clindamicina
Derivados de Penicilina + Cloranfenicol + Gentamicina
Cloranfenicol + Gentamicina + Metronidazol
Cefalosporinas + Ciprofloxacina + Metronidazol
Clindamicina + Metronidazol
Otras Esquemas
No recibi

< de 65 aos % > de 65 aos % Total %

17
16.83
12
20.34 29 18.13

Total

13

12.87

11

18.64

24

15

19

18.81

1.69

20

12.5

8.91

8.44

14

8.75

3.96

15.25

13

8.13

5.94

6.78

10

6.25

5.94

1.69

4.38

3.96

2.5

2.97

1.69

2.5

0.99

5.25

2.5

2.97

1.65

2.5

1.98

1.69

1.88

12

11.89

15.25

21

13.12

1.98

1.65

1.87

100

59

100

160

100

El esquema teraputico ms utilizado fue el de Cefalosporinas de tercera generacin

ms un aminoglucsido, seguido de las Cefalosporinas ms un frmaco para
anaerobios.

GRAFICO N 10

35

TRATAMIENTO ANIBIOTICO

25
20
15
%
10
5
0

Menores de 65 aos Mayores de 65 aos

Cefalosporinas 3 G + Aminoglucsidos
Cefalosporinas + Metronidazol
Cloranfenicol + aminoglucsidos
Derivados de Penicilina + Aminoglucsidos
Cefriaxona
Cefalosporinas 1 G + Aminoglucsidos
Derivados d Penicilina + Cloranfenicol
Ciprofloxacina + Clindamicina
Derivados de Penicilina + Cloranfenicol + Gentamicina
Cloranfenicol + Gentamicina + Metronidazol
Cefalosporinas + Ciprofloxacina + Metronidazol
Clindamicina + Metronidazol
Otras Esquemas
No recibi

36

ANLISIS ESTADISTICO
Se realiz el anlisis estadstico segn las pruebas de hiptesis, en la curva de
distribucin normal con un intervalo de confianza de 95%.
1. PRESION ARTERIAL
a) Hipotensin arterial
Baja <90/60
Menores de 65 aos
N1= 101 (N de pacient.)
P1 = 68 (hipotensos)

65 aos a ms
N2 = 59 (N de pacient.)
P2 = 39 (hipotensos)

1) Ho: P1 = P2 (hiptesis nula) significa que no hay diferencia entre

ambos grupos
H1: P1 P2 (hiptesis alterna) significa que si hay diferencia entre
ambos grupos
2) = 0.05 (Probabilidad de cometer error tipo I)
(P, Probabilidad de rechazar Ho cuando Ho es verdadera)

3)

P1 P 2
pq pq N(0,1)

n1 n 2

4) R.C. Z1-

0.05
=Z0.975 = 1.96
2

R.C= Z 1.96, o, Z 1.96

5) P1 =

68
101

P2 =

P1 = 0.673267326

39
59

P = 0.661016949

37

P=

68 39
107
=
= 0.66875
101 59
160

q = 1-p
q = 0.33125

Error estandar:

0.66875 0.33125 0.66875 0.33125

101
59

= 0.077122862
Zk =

0.673267326 0.661016949
0.077122862

Zk = 0.158842354
6) Como Zk Rango Aceptable. Podemos aceptar Ho y decir que es
igual el porcentaje de pacientes (con presin arterial baja PA<90/60)
menores de 65 aos y con 65 aos a ms de edad, dicho de otro modo
la diferencia no es estadsticamente significativa.
A continuacin se presenta las conclusiones del anlisis estadstico
del resto de parmetros del SRIS, se omiten las operaciones y las
frmulas respectivas.
b) Presin arterial normal.- Zk = - 0.28862481, Zk R.A., aceptamos
Ho (es igual el porcentaje con P.A. normal menores de 65 aos y con
65 aos a ms de edad).
2. TEMPERATURA:
a) Hipotermia T<36C., Zk=- 2.40409776
Zk R.A., Zk R.C., rechazamos Ho (el porcentaje de pacientes
con hipotermia menores de 65 aos es diferente al porcentaje de
pacientes con ms de 65 aos de edad). Para z= 2.40 corresponde P=

38

0.016 (tabla de reas bajo la curva normal estandar) que se informa

como P 0.05 (significativo).
b) Temperatura normal: Zk= o.198820255, Zk R.A., aceptamos Ho
(es igual el porcentaje con temperatura normal de los pacientes
menores de 65 aos y con 65 a ms aos de edad).
c) Fiebre T> 38.5C, Zk =1.690056814, Zk R.A., aceptamos Ho, (el
porcentaje de pacientes con fiebre menores de 65 aos es igual al
porcentaje de pacientes con ms de 65 aos).
3. FRECUENCIA RESPIRATORIA:
a) Frecuencia respiratoria

normal: Zk = -0.28440659,

Zk R.A.,

aceptamos Ho (el porcentaje de pacientes con frecuencia respiratoria

normal menores de 65 aos es igual al porcentaje de pacientes con
ms de 65 aos de edad).
b) Taquipnea FR>20

Zk = 0.284406594, Zk R.A., aceptamos Ho (es

igual el porcentaje de pacientes con taquipnea menores de 65 aos y

con 65 a ms aos de edad).
4. FRECUENCIA CARDIACA:
a) Normal: Zk = -2.31777995911, Zk R.A. Zk R.C., rechazamos
Ho (es diferente el porcentaje

con frecuencia cardiaca normal

menores de 65 aos y los pacientes con ms de 65 aos de edad. Para

z=- 2.31 corresponde P=0.021 osea P =0.05 (significativo)
b) Taquicardia FC>90

Zk = 2.3177959114, Zk R.A. Zk

R.C., rechazamos Ho (es diferente el porcentaje con taquicardia

menores de 65 aos y los pacientes con ms de 65 aos de edad). Para
Z= 2.31

P=0.021 es decir P0.05

39

5. FORMULA LEUCOCITARIA.
a) De 5000 a 10000 Leucocitos: Zk = 0.132084208,

Zk = R.A.,

aceptamos Ho (es igual el porcentaje de pacientes con leucocitos entre

5000 a 10000 de los pacientes menores de 65 aos y los pacientes
con ms de 65 aos de edad).
b) Mayor a 10000 leucocitos,

Zk

= -0.38077653,

Zk R.A.,

aceptamos Ho (el porcentaje de los pacientes con lecocitos mayores a

10000 de menores de 65 aos es igual al porcentaje de pacientes
mayores de 65 aos de edad).

40

CAPITULO V

DISCUSIN
Se realiz un estudio descriptivo de dos grupos en forma comparativa de los
parmetros de la respuesta inflamatoria sistmica en los pacientes spticos en un
periodo de tiempo de enero de 1995 a diciembre de 2000. La poblacin estudiada es
de 160 casos, de los cuales la mayora proviene de medicina 93 casos (58.13%)
cuadro N 1. El primer grupo corresponde a los pacientes menores de 65 aos con
101 casos y el segundo grupo conformado por los pacientes de 65 aos a ms con 59
casos.
Segn el planteamiento de la hiptesis, se ha tomado los parmetros de Sndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistmica para la comparacin de ambos grupos. El primer
parmetro es la presin arterial cuadro N 3 .Se puede observar que segn la prueba
de hiptesis y la curva de la distribucin normal, el hallazgo de valor z se encuentra
en rango aceptable, con intervalo de confianza de 95% , por consiguiente la diferencia
no es estadsticamente significativa entre ambos grupos con P=0.881 (pruebas
estadsticas captulo IV). La hipotensin arterial predomin en ambos grupos
(66.33%) y (66.10%), respectivamente (figura N 3 ) son los pacientes con shock
sptico, La literatura mdica(38 ) refiere que los pacientes spticos que presentan
hipotensin tienen mayor mortalidad que aquellos que no la presentaron. La
hipotensin como se mencion es multifactorial,

hemodinmicamente hay

disminucin de la resistencia vascular sistmica por liberacin de los mediadores de

inflamacin principalmente el oxido ntrico va oxido ntrico sintetasa inducible(15).

41

En cuanto a la temperatura, cuadro N 4, prevaleci la temperatura normal en ambos

grupos (52.48%) y (50.85%) respectivamente, la diferencia no es estadsticamente
significativa. La hipotermia prevaleci en el segundo grupo 25,42% que el primero
10.89%, la diferencia entre ambos grupos fue estadsticamente significativo con
P 0.05, hubo ms fiebre en el primer grupo (36.63%) que en el segundo (23.73%).
Significa que la temperatura no es buen parmetro de criterio para la sepsis en forma
aislada. Un resultado similar se encontr en un estudio de shock sptico en UCIG por
el Dr. Eduardo Salvatierra y Colab. Del Hospital Arzobispo Loayza, de 1990 a 1995
de un total de 53 pacientes, slo en 41.6% present alteraciones en la temperatura
(29.2% hipotermia y en 32.5% hipertermia)(26). La fiebre se debe a la liberacin de
las citoquinas como FNT, IL1 por los macrfagos y monocitos. La prevalencia de la
temperatura normal posiblemente se explique por el bloqueo inmunolgico en los
pacientes adultos jvenes, debido a la falta adecuada de la respuesta inflamatoria en
los pacientes con desnutricin calrico proteica, como sabemos uno de los parmetros
hematolgicos de la desnutricin es la linfopenia, leucopenia y falta de respuesta de la
inmunidad celular(PPD negativo), la mayora de nuestros pacientes spticos estn
desnutridos. La falta de fiebre en los pacientes ancianos se debera adems de lo
dicho para los pacientes adultos jvenes la desregulacin de la temperatura por la
disfuncin en la termorregulacin, en nuestra casustica hemos observado ms casos
de hipotermia que en los pacientes adultos jvenes, varios autores (38)(24) sealan
que la hipotermia es ms comn en los pacientes nios y ancianos, y tambin en los
inmunosuprimidos.
La frecuencia respiratoria est generalmente alterada en el paciente sptico y es un
buen parmetro de diagnstico clnico ya que en 72.50% (cuadro N 5), se ha visto
taquipnea, la diferencia no es estadsticamente significativa entre ambos grupos con
P=0.800. Al parecer uno de los primeros rganos en afectarse en la sepsis es el
endotelio pulmonar y adems hay mayor frecuencia de compromiso infeccioso
pulmonar como foco inicial de sepsis o como complicacin secundaria. El distrs
respiratorio est en relacin a la lesin endotelial por los mediadores inflamatorios
que afectan a los capilares pulmonares(20)(24). La taquipnea es frecuentemente
acompaado por hiperventilacin que da como resultado la alcalosis respiratoria y

42

que puede progresar a una injuria pulmonar aguda y Sndrome de Distrs Respiratorio
del Adulto, se ha reportado el desarrollo en un 5% a 40% de pacientes spticos.(38).
La frecuencia cardiaca (cuadro N6), respecto a este parmetro, nuestro estudio
demostr que en el primer grupo 72.28% present taquicardia, a comparacin de
54.24% en el segundo grupo, la diferencia es estadsticamente significativa con
P 0.05, significa que los pacientes con 65 aos a ms tienen menor tendencia a la
taquicardia, posiblemente porque hay envejecimiento del nodo sinusal y no hay una
respuesta como en los pacientes menores de 65 aos. La frecuencia cardiaca normal
prevaleci en ambos grupos, pero es ms en el segundo grupo, la diferencia es
tambin estadsticamente significativa.
La frmula leucocitaria (cuadro N 7) demuestra que es un buen parmetro de sepsis,
en general tenemos 62.50% con leucocitosis (leucocitos mayor de 10,000), La
diferencia entre ambos grupos no es estadsticamente significativa. La leucocitosis
con desviacin a la izquierda es la presentacin tpica en el paciente sptico, algunos
pacientes suelen presentar leucopenia que es frecuente en

sepsis por gram

negativos(38). La leucocitosis se debe a que la invasin bacteriana estimula la accin

de los granulocitos de la mdula sea. En infecciones severas se agotan las reservas
de los granulocitos y los pacientes pueden cursar con leucocitos aparentemente
normales. (31). Respecto al ltimo parmetro de SRIS que es la evidencia de
hipoperfusin tisular, prcticamente no se midi excepto en los tres pacientes de UCI,
donde se realiza monitoreo de la saturacin de oxgeno y PaO2,

en A.G.A.

presentaron hipoxemia y acidosis metablica, sin embargo no se midi lactato srico.

A continuacin son los resultados de los cuadros complementarios, que no estn en
el planteamiento de la hiptesis. Respecto a foco inicial de sepsis, cuadro N 8,
tuvimos generalmente un foco evidente, en algunos casos dos o ms focos, pero se
tom en cuenta slo un foco principal que desencaden sepsis y casos sin evidencia
de foco tuvimos en 3.13%. As tenemos que la neumona ha sido el foco primario ms
frecuente 33.13% en general, hubo diferencia porcentual en ambos grupos, los
pacientes de ms de 65 aos tuvieron mayor

43

predominancia de foco infeccioso

pulmonar 52.54% frente a 21.78% del primer grupo. En los pacientes menores de 65
aos despus de neumona tenemos patologas abdominales quirrgicas como la
peritonitis 11.88% y oclusin intestinal 10.89%, como causa ms frecuente de sepsis,
seguido de la infeccin urinaria 9.90% y patologas ginecolgicas como aborto
sptico

6.93% y sepsis puerperal 5.94%. En cambio en el segundo grupo, la

patologa ms frecuente que llev a la sepsis despus de la neumona fue la infeccin

urinaria 13.56%, seguido de sepsis por oclusin intestinal 10.16% y celulitis o heridas
infectadas en un 5.08%. similares resultados reportan varios estudios(26 ). Varios
autores sealan que es muy importante tipificar el foco inicial de sepsis, ya que nos
permite elegir la terapia antibitica emprica inicial, mientras se esperan los
resultados de los cultivos y antibiogramas(12) (39). En nuestro hospital no es de
rutina pedir hemocultivos, urocultivos, etc., prueba de ello tuvimos solamente en
cuatro casos, en cambio es una norma en pases adelantados.
La complicacin ms frecuente en ambos grupos fue la disfuncin orgnica mltiple
con falla de ms de dos rganos (cuadro N 9), en un 27.77% en el primer grupo y
38.98 % en el segundo grupo, se ve que hay mayor tendencia a compromiso de ms
rganos en el segundo grupo, luego tenemos la insuficiencia respiratoria aguda que es
mayor en el segundo grupo con 30.50% que el primero 23.76%, en tercer lugar est la
insuficiencia renal aguda que es de tipo prerrenal por shock sptico, no hay diferencia
significativa en ambos grupos, luego siguen las complicaciones mixtas como la
insuficiencia respiratoria ms insuficiencia renal aguda. (20 )(24). La otra
complicacin frecuente fue la encefalopata sptica, no solamente nos referimos a la
encefalopata nicamente (4.38%), sino tambin a la insuficiencia respiratoria aguda
ms encefalopata (8.12%) y tambin en la falla multiorgnica hay compromiso de
sensorio, ocupa el cuarto lugar de las complicaciones.
Respecto al tratamiento tenemos en el cuadro N 10, donde se observa que el
esquema ms utilizado fue de cefalosporinas de tercera generacin ms
aminoglucsidos en un 16.83% en el primer grupo y 20.34% en el segundo grupo, tal
situacin se debe a que el foco inicial ms frecuente en sepsis es pulmn o vas
urinarias. En segundo lugar tenemos

a las cefalosporinas de primera o tercera

44

generacin ms metronidazol; tercer lugar Cloranfenicol ms aminoglucsidos, estos

esquemas

corresponden a

los pacientes

spticos con punto de

partida

intraabdominal, motivo por lo que se combin un betalactmico ms los

frmacos para anaerobios como metronidazol, cloranfenicol o clindamicina como en
algunos casos. La cefalosporina sola de tercera generacin como la cefriaxona se ha
utilizado en 8.75% en general.

En nuestro estudio se observa que el cultivo

bacteriolgico no es usual, slo en cuatro casos tenemos hemocultivos positivos, esto

se debe posiblemente a que para el diagnstico de sepsis no es imprescindible el
aislamiento de germen, sino fue suficiente con SIRS y la evidencia de un foco
infeccioso, y el tratamiento ha sido en general emprico orientado por la puerta de
entrada de sepsis, usualmente se administra dos frmacos. En emergencia se realiza
la reanimacin del medio interno, con administracin de fluidos salinos hasta tener la
presin y diuresis adecuada, si no hay respuesta se aade dopamina a dosis de 0.5
microgramos/Kg/minuto y se sigue aadiendo hasta 10 ms g /Kg/ minuto,
idealmente con una buena presin venosa central, en nuestra casustica encontramos
el uso de dopamina en 30 pacientes.
El promedio de hospitalizacin fue de 4.7 das de los fallecidos y de 16 das de los
vivos. En cuanto a tipo de alta tuvimos un sesgo en la tasa de mortalidad en parte por
el tipo de la recoleccin de las historias clnicas.

45

CAPITULO VI
CONCLUSIONES

1. En una poblacin estudiada de 160 casos con diagnstico de sepsis, tenemos

los provenientes del servicio de medicina (58.13%), seguidos de ciruga y
ginecoobstetricia. Se clasific en dos grupos: pacientes menores de 65
aos(101) y los mayores de 65 aos (59).
2. Se compar con los parmetros de SRIS. Segn la presin arterial no hubo
diferencia estadstica de presiones en ambos grupos. En general predomin la
hipotensin arterial (66.33%).
3. La temperatura normal prevaleci en ambos grupos, pacientes mayores
tuvieron ms de hipotermia 52.42% frente a 10.89% y la fiebre fue ms
frecuente en el primer grupo 36.63% que el segundo 23.73%. La temperatura
no es un buen parmetro clnico para diagnstico de sepsis.
4. La frecuencia respiratoria est generalmente alterada en los pacientes spticos
y es un buen parmetro de diagnstico clnico de SRIS-Sepsis, ya que en un
72.50% se ha visto la taquipnea, no hay diferencia estadstica en ambos
grupos.
5. Respecto a la frecuencia cardiaca, un 45.76% del segundo grupo presentaron
frecuencia cardiaca normal frente a 27.72% del primero. En el primer grupo la
taquicardia fue en un 72.28% frente a 52.24% del segundo grupo (en ambos
parmetros la diferencia fue estadsticamente significativa).
6. En cuanto a la frmula leucocitaria no hubo diferencia estadstica, pero es un
buen criterio de diagnstico de SRIS debido a que un 62.50% presentaron
leucocitosis.

46

7. Respecto al foco inicial de sepsis si hubo diferencia, los pacientes de ms de

65 aos tuvieron mayor predominancia de foco pulmonar (52.54%) frente al
primer grupo(21.78%). En los pacientes menores de 65 aos, despus de la
neumona tenemos patologas abdominales quirrgicas como la peritonitis
(11.88%) y oclusin intestinal (10.89%), seguido de infeccin urinaria
(9.90%) y patologas ginecolgicas como aborto sptico y sepsis puerperal. En
el segundo grupo la patologa ms frecuente despus de la neumona fue la
infeccin urinaria (13.56%), seguido de sepsis por oclusin intestinal
(10.16%) y celulitis o heridas infectadas en un 5.08%.
8. La complicacin ms frecuente en ambos grupos fue la disfuncin orgnica
mltiple con falla de dos rganos o ms en un 27.97% en el primer grupo y
38.98% en el segundo grupo, luego tenemos la insuficiencia respiratoria en el
segundo grupo (30.50%) frente al primer grupo (23.76%), seguido de
insuficiencia renal de tipo prerrenal sin diferencia porcentual en ambos
grupos.
9. En terapia el esquema teraputico ms utilizado fue la de cefalosporina de
tercera generacin ms un aminoglucsido en un 16.83% en el primer grupo y
20.34% en el segundo grupo, seguido de cefalosporinas ms un frmaco para
anaerobios.
10. El promedio de hospitalizacin fue de 4.7 das de los fallecidos y de 16 das
de los vivos.

47

CONCLUSIN DE ACUERDO A LA HIPTESIS PLANTEADA

Respecto a los parmetros de Respuesta Inflamatoria Sistmica de origen infecciosa
en los pacientes adultos y de edad avanzada podemos decir que la diferencia no es
estadsticamente significativa, excepto que hay ms hipotermia y menos taquicardia
en los pacientes mayores de 65 aos.

48

SUGERENCIAS
1. Para el diagnstico de sepsis, no siempre esperar la fiebre, suficiente con los
otros parmetros de SRIS, como son la taquicardia, taquipnea y leucocitosis.
2. Tomar cultivos: hemocultivo, urocultivo, etc., en el momento del diagnstico
clnico.
3. Iniciar la terapia por lo menos con dos antibiticos para Gram negativos y
positivos, si el foco es intraabdominal aadir antianaerobios y el tratamiento
quirrgico de urgencia.
4. Los Pacientes con shock sptico deben pasar a

Unidad de Cuidados

Intensivos para monitoreo hemodinmico y oxigenatorio.

5. Evitar las complicaciones con una terapia intensiva antes que pase a shock
sptico refractario y falla multiorgnica que tiene alta mortalidad.

49

ANEXOS
(FICHA ESTADSTICA)
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS: CARACTERSTICAS CLINICAS
TERAPEUTICAS DE PACIENTES CON SEPSIS EN ADULTOS Y DE EDAD AVANZADA.
N DE FICHA............................NH.CH.........................SERVICIO...........................
Nombre..............................................................................................................................
Edad..............................................................Sexo.............................................................
Procedencia ...................................................Fecha de ingreso.........................................
Motivo de hospitalizacin
-sensacin de alza trmica
-vomito
-tos
-trastorno de sensorio
-cefalea
-edemas
-dolor abdominal
-convulsiones
-agitacin
-oliguria
- disuria
-disnea
-polaquiuria
-hemorragia
-edemas
-ictericia
-Otros...............................................................................................................................
Tiempo de enfermedad.

( ) horas

( )das

( )semanas

FUNCIONES VITALES
F.V.
P.A
F.C.
F.R.
T

DIURESIS

Estado general
Estado de sensorio
Pulmones
Cardiovascular
Abdomen
Neurolgico
DIAG. AL INGRESO

AL EGRESO:

LABORATORIO.
Hemograma

50

10

Glucosa
Urea
Creatinina
Perfil de Coag.
L.C. R.
Ex. orina
Est. bacteriolog
AGA Electrol.
Otros

EXAMENES POR IMGENES

Radiografa

Ecografa

TAC

EVOLUCION
Favorable con respuesta a terapia

Desfavorable

COMPLICACIONES
Insuficiencia renal

Insuficiencia respiratoria

Shock sptico con respuesta

Insuficiencia cardiaca

Shock sptico refractario

Disfuncin orgnica mltiple
Otros.
TRATAMIENTO ANTIBITICO

dosis

das

Penicilinas
Cefalosporinas
Aminoglucsidos
Quinolonas
Clindamicina
Metronidazol
Otros
Uso de inotrpico
DIAS DE HOSPITALIZACION
TIPO DE ALTA

Aliviado

( )

Mejorado

Retirado ( )

( )

Fallecido ( )

HISTORIAS CLINICAS
INICIALES

N H.Cl.

INICIALES

NH.Cl.

1.-F.V.U

327022

31.-M.M.S.

097275

2.-J.S.G.

072613

32.-M.H.L.

399514

3.-W.G.P.

328133

33.-C.R.Q

399514

4.-N.V.H.

325395

34.-B.G.V.

208738

51

5.-J.C.P.

400640

35.-F.C.C.

400597

6.-F.J.C.

345032

36.-M.Z.H.

403252

7.-J.Z.Q.

368739

37.-M,.E.Q.

158833

8.-A.P.C.

173774

38.-G.Ch.A.

081584

9.-J.H.V.

315582

39.-N.A.C.

380835

10.-F.CH.H.

419196

40.-M.H.G.

396972

11.-H.P.F.

381725

41.-M.A.C.

037608

12.-I.V.L.

412465

42.-W.U.V.

408478

13.-J.V.A.

413529

43.-I.A.P.

409861

14.-A.T.Ch.

397525

44.-R.C.V.

392786

15.-J.Q.I.

045331

45.-M.A.A.

263035

16.-N.H.Q.

367513

46.-J.Q.A.

362435

17.-D.J.N.

411070

47.-C.C.P.

419758

18.-J.B.L.

409822

48.-C.E.M.

417872

19.-V.R.B.

278225

49.-S.Q.H.

411034

20.-L.H.S.

424075

50.-M.M.S.

371829

21.-J.M.P.

380473

51.-I.M.Tt.

401438

22.-E.C.H.

399018

52.-H.V.C.

378191

23.-A.E.H.

123360

53.-Y.M.C.

395716

24.-B.Q.M.

426584

54.-F.Ch.B.

377415

25.-V.Q.Q.

331712

55.-M.Q.A.

393387

26.-P.G.L

409345

56.-P.T.Ch.

388484

27.-L.Q.R.

384496

57.-G.A..

361260

28.-A.M.C.

411947

58.-M.C.L.

364903

29.-F.F.H.

399539

59.-M.E.C.

279675

30.-H.F.V.

326816

60.-F.U.N.

369774

61.-F.U.V.

369774

93.-M.T.P.

355123

62.-J.V.F.

412465

94.-F.A.M.

311281

63.-H.P.F.

381725

95.-M.L.S.

346780

64.-F.Ch.H.

419196

96.-A.D.S.

342591

65.-J.H.H.

315582

97.-M.Z.R.

258217

66.-A.P.C.

173774

98.-B.H.T.

320073

52

67.-J.Z.D.

368729

99.-J.I.N.

406451

68.-N.A.H.

372182

100.-C.P.M.

400613

69.-F.C.R.

426475

101.-C.A.C.

422634

70.-P.H.G.

395225

102.-F.A.R.

382174

71.-C.D.R.

114416

103.-M.H.A.

401833

72.-C.A.M.

395217

104.-D.A.C.

396920

73.-L.A.Q.

390285

105.-R.L.Y.

384038

74.-M.Q.C.

280913

106.-T.A.S.

333739

75.-V.P.H.

405640

107.-F.A.Q.

473587

76.-T.E.Ch.

384501

108.-G.C.C.

375700

77.-C.H.E.

011488

109.-Z.C.F.

397409

78.-M.C.L.

406114

110.-I.G.J.

379794

79.-S.S.C.

405686

111.-S.T.U.

345231

80.-C.C.Q.

396240

112.-B.E.R.

232618

81.-A.A.P.

399490

113.-J.D.Q.

322865

82.-T.T.M.

385331

114.-O.C.G.

286179

83.-V.C.P.

406086

115.-J.H.I.

472256

84.-N.H.Q.

384817

116.-L.Q.R.

417796

85.-R.G.H.

300107

117.-V.C.O.

045860

86.-C.F.B.

401344

118.-G.A.T.

361240

87.-F.G.I.

424820

119.-I.G.B.

085762

88.-G.H.C.

369323

120.-J.R.G.

406465

89.-F.Q.S.

393037

121.-A.Q.M.

425279

90.-G.A.C.

393957

122.-E.C.S.

382220

91.-M.H.N.

406150

123.-G.A.C.

393997

92.-C.M.P.

384497

124.-A.G.C.

410574

125.-R.G.H.

300107

157.-F.M.N.

383472

126.-J.C.C.

344012

158.-A.M.S.

225114

127.-C.F.B.

401344

159.-T.P.F.

379753

128.-C.Q.E.

359283

160.-T.Q.M.

373720

129.-A.A.P

399490

130.-T.T.M

385331

53

131.-M.H.C

395732

132.-M.T.U

406086

133.-V.C.M.

406086

134.-G.H.A.

369323

135.-M.A.U.

097531

136.-H.C.D.

398976

137.-L.C.R.

415063

138.-N.H.M.

384817

139.-G.F.T.

361260

140.-I.M.D.

418257

141.-S.Z.H.

416081

142.-M.C.R.

364903

143.-F.T.O.

172758

144.-S.C.Y.

055260

145.-R.Q.E.

361276

146.-B.C.G.

424228

147.-M.Q.E.

358102

148.-O.I.F.

406018

149.-R.Ll.G.

423370

150.-P.Y.U.

388484

151.-F.Q.U.

393937

152.-N.T.C.

402012

153.-A.H.M

353635

154.-G.Ch.E.

131393

155.-G.A.T.

361240

156.-A.S.G.

132740
ABREVIATURAS

A.G.A: Anlisis de gases arteriales

LPS:

Lipopolisacridos

CMH: Complejo mayor de histocompatibilidad

HLA: Antgeno Leucocitario Humano

54

IL:

Interleuquina

Ag:

Antgeno

Ac:

Anticuerpo

PAF:

Factor Agregante Plaquetario

SRIS:

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

CID:

Coagulacin Intravascular Diseminada

PCPw:

Presin de enclavamiento

PVC:

Presin venosa central

ICAM:

Molculas de adhesin

FNT:

Factor de necrosis tumoral

GMSF:

Factor estimulante de Granulocitos y macrfagos

BIBLIOGRAFA

55

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