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Infecciones odontognicas severas, Parte 2: Resultados del Estudio Prospectivo

Dodson et al, Biederman y Dodson, Peters et al, y Huang et al, identificaron variables predictivas
asociadas con un aumento de la estancia hospitalaria y otros resultados desfavorables, tales como
la necesidad de drenaje quirrgico.

Las variables predictivas identificadas en estos estudios incluyeron temperatura de admisin,
admisin del recuento de glbulos blancos (WBC), enfermedades sistmicas, y en pacientes
peditricos mayores de 5 aos, infecciones menores de la cara y etiologa odontognica.

El objetivo especfico de este estudio fue identificar predictores de los resultados desfavorables en
pacientes con infecciones odontognicas severas (OI): 1) formacin de abscesos; 2) el fracaso
teraputico de penicilina (PTF); 3) longitud de la estancia hospitalaria (LOS); y 4) complicaciones.
Nuestra hiptesis es que vamos a ser capaces de identificar 1 o ms variables asociadas a estos
resultados desfavorables.

Pacientes y mtodos
DISEO DEL ESTUDIO/MUESTRA
En este estudio se utiliz un diseo prospectivo de series de casos en el que los pacientes
consecutivos con infecciones odontognicas severas lo suficiente como para justificar la
hospitalizacin fueron tratados con penicilina (PCN) intravenosa (IV) o clindamicina (en pacientes
alrgicos a la PCN) y la incisin quirrgica y el drenaje (I&D) de todos los espacios faciales
anatmicos profundos afectados por celulitis o absceso tan pronto como fue posible durante su
estancia en el hospital.

Los sujetos incluidos en este estudio se presentaron para cuidado entre marzo de 1996 y junio de
1999 a 1 de los 4 grandes hospitales urbanos atendidos por el Departamento de Odontologa del
Centro Mdico Montefiore, incluyendo el Centro Mdico Montefiore, Hospital Jack Weiler en el
Colegio de Medicina Albert Einstein, Hospital Central Norte del Bronx, y Centro Mdico Jacobi en
New York, NY. Para ser elegibles para la inscripcin, los sujetos tenan que ser admitidos en el
hospital para evaluacin y tratamiento de una infeccin maxilofacial severa de origen
odontognico, determinada por el cirujano oral y maxilofacial tratante. El paciente tuvo que dar su
consentimiento para la inscripcin mediante formularios y procedimientos desarrollados para este
estudio aprobado por la junta de revisin institucional. Los criterios de ingreso hospitalario fueron:
OI causando la inflamacin de uno o ms espacios faciales profundos de la cabeza y el cuello,
amenaza inminente de la va area o estructuras vitales, fiebre superior a 101 F, la necesidad de
anestesia general, o la necesidad de control hospitalario de una enfermedad sistmica
concomitate. Los sujetos potenciales fueron excluidos de este estudio de acuerdo a los siguientes
criterios: embarazo, causas no odontognicas (por ejemplo, relacionadas con algn trauma o
infeccin del tracto respiratorio superior), y la negativa de consentimiento. Fueron utilizados para
el propsito de este estudio una nomenclatura y las descripciones de los espacios faciales
profundos previamente publicados.

MTODOS DE TRATAMIENTO
Todos los pacientes fueron sometidos al protocolo de tratamiento descrito en el reporte anterior.
Fue administrada IV PCN 2 millones de unidades cada 4 horas. Los pacientes alrgicos a la PCN
recibieron clindamicina IV 900 mg cada 8 horas. Se utiliz terapia de antibiticos de amplio
espectro con gentamicina, metronidazol, clindamicina y se utiliz en pacientes con fascitis
necrotizante. Todos los pacientes eran llevados a la sala de operaciones para la I&D de todos los
espacios anatmicos afectados por celulitis o absceso tan pronto como fue posible despus de su
ingreso. Se llevaron a cabo pruebas de cultivo y sensibilidad en la ciruga para todos los pacientes.

El fracaso teraputico de la PCN (PTF) se defini como la necesidad de interrumpir la PCN debido
a: 1) reacciones txicas o alrgicas; 2) el desarrollo de la fascitis necrotizante; o 3) la falta de
mejora clnica 48 horas o ms despus de la I&D adems una imagen de tomografa
computarizada postoperatoria demuestrando drenaje adecuado de todos los espacios anatmicos
afectados.

VARIABLES DE ESTUDIO
Los datos del estudio se recogieron para cada paciente utilizando un formulario de datos
estandarizado. Las variables se clasificaron como demogrfica, de pre-admisin, relacionada con
el tiempo, preoperatoria, anatmica, tratamiento, microbiolgica, y complicaciones.

Las variables demogrficas registradas fueron edad, gnero, y raza. Las variables de pre-admisin
fueron: tabaquismo, alergias a los medicamentos, terapia de preadmisin con antibiticos, y la
presencia de enfermedades inmunocromprometidas. Las variables relacionadas con el tiempo
fueron: el nmero de das de dolor preoperatorio, das preoperatorios de hinchazn, duracin de
la estancia (LOS), tiempo en el quirfano, tiempo entre la admisin y la ciruga, y la temporada
del ao. Para maximizar la exactitud de los datos anamnsicos, tales como el nmero de das de
hinchazn preoperatoria, las preguntas fueron cuidadosamente descritas en el formulario de
registro de datos, limitndose al episodio actual de la infeccin, y verificadas por el cirujano
tratante.

Las variables clnicas preoperatorias incluidas dientes causantes, nmero de dientes involucrados,
el diagnstico dental (tales como caries, enfermedad periodontal, o pericoronitis), disnea,
disfagia, trismo (abertura mxima interincisal 20 mm), WBC, y la admisin de temperatura
central.

Las variables anatmicas fueron: espacios faciales profundos involucrados por la celulitis o
abscesos, nmero de espacios afectados, y el grado de severidad (SS). El grado de severidad de
1, 2, o 3 fue desarrollado para cada espacio anatmico de acuerdo a su baja, moderada o alta
severidad, respectivamente, como se detalla en la Tabla 1.

Las variables registradas de tratamiento fueron los espacios anatmicos drenados y la presencia o
ausencia de pus en el drenaje quirrgico. Si la pus estaba presente, la etapa de la infeccin se
registr como absceso; si no, la etapa se registr como celulitis. El producto en la I&D fue
categorizado como pus si poda ser descrito como un fluido amarillo cremoso a gris, o manchas o
cuajadas de pus suspendida en un fluido sangriento drenado de cualquiera de los espacios que
fueron explorados en la ciruga. La celulitis fue grabado cuando el producto de la I&D estuvo
formado slo por un lquido hemtico. Las variables de tratamiento tambin incluyen el nmero de
espacios drenados, tipo y nmero de drenajes utilizados, nmero de dientes extrados, y
antibitico(s) utilizado(s).

Las variables microbiolgicas registradas fueron: identificacin de gnero y especie, los
requerimientos de oxgeno (anaerbico o aerbico, incluyendo facultativa), PCN y sensibilidad a la
clindamicina, y el nmero de especies aisladas por caso. Slo fueron utilizados para el anlisis
estadstico los resultados del cultivo y la sensibilidad iniciales, muestreados en el comienzo del
tratamiento.

Las complicaciones fueron registradas como presentes o ausentes e incluyen: PTF, dficit del
nervio facial, necesidad de reintervencin, manejo de va area de emergencia, propagacin de la
infeccin en el pecho o en el cerebro, dficit del nervio trigmino, y la muerte.

Para fines de anlisis estadstico, ciertas variables fueron agrupadas juntas. Los dientes fueron
clasificados como maxilar o mandibular anterior, maxilar o mandibular posterior no tercer molar, y
maxilar o mandibular tercer molar. Las especies de bacterias se clasificaron en aerbica
(incluyendo facultativa) y anaerbica, as como en grupos de especies similares: grupo S. milleri,
grupo S. viridans (excluyendo S. milleri), beta-hemoltico estreptococos, otras especies aerobias,
Prevotella y Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus, y otras especies anaerbicas.

GESTIN Y ANLISIS DE DATOS

Los datos fueron registrados prospectivamente en formularios estandarizados de recoleccin. Se
construy una base de datos utilizando Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA) y se import a
SPSS 12.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL) para el anlisis estadstico. Se utilizaron el anlisis bivariado
(prueba exacta de Fisher, chi-cuadrado, prueba de la t, regresin lineal, y correlacin de
Spearman, segn corresponda) para evaluar la relacin entre las variables de estudio
seleccionadas. Los valores de P .05 fue considerada estadsticamente significativa. Todas las
variables demogrficas relevantes y variables que tuvieron P .15 en el anlisis bivariado fueron
consideradas para inclusin en los modelos multivariados. Los valores de P .05 fueron
consideradas estadsticamente significativas.

Resultados
Los resultados estadsticos descriptivos en este estudio han sido informados en detalle
separadamente. Un breve resumen de esos resultados se puede encontrar en las Tablas 2 a 5. Los
datos seleccionados para cada caso se presentan en la Tabla 6.

ANLISIS BIVARIADO
Las posibles variables de prediccin asociadas con los 4 resultados se enumeran en la Tabla 7. La
nica variable potencial predictora asociada significativamente con la formacin de abscesos fue la
identificacin de Peptostreptococos en cultivo (prueba exacta de Fisher, P=.04). Otras posibles
variables de prediccin fueron: la edad, el cultivo de Prevotella o especies Porphyromonas,
ocurrencia en otoo, infeccin de los dientes superiores no terceros molares, y la infeccin de los
dientes inferiores posteriores no terceros molares. Curiosamente, no haba asociacin
estadsticamente significativa entre la etapa de la infeccin y el nmero de das de hinchazn
preoperatoria (prueba de la t, P=.3). Adems, no hubo asociacin significativa entre la etapa de la
infeccin y la SS, el tabaquismo, trismo, disfagia, disnea, WBC, ncleo inicial de temperatura,
antibiticos de preadmisin, e inmune compromiso del sistema. No hubo asociacin
estadsticamente significativa entre la etapa de la infeccin y cualquiera de las caractersticas
demogrficas, preadmisin, dental, anatmica, tratamiento, o cualquiera de las otras variables
microbiolgicas.

En los 6 pacientes con PTF (para quienes los datos de sensibilidad estuvieron disponibles), 1 o
ms cepas resistentes a la PCN fueron identificados ms tarde por cultivos y pruebas de
sensibilidad (Prueba exacta de Fisher, P=.001). En los 10 pacientes en PCN que ms tarde se
encontraron a puerto 1 o ms cepas resistentes a la PCN, PTF ocurri en 6 casos (60%).

Las nicas posibles variables de prediccin que fueron significativamente asociadas
estadsticamente con la PTF fueron la presencia de organismos resistentes a la PCN (exacta de
Fisher, P=.001) y LOS (prueba de la t, P<.001). Otras variables predictivas potenciales fueron la
edad, el gnero, la etnia blanca, y disnea en admisin. No hubo relacin estadsticamente
significativa entre la PTF y cualquiera de las otras variables, incluyendo especialmente antibiticos
de preadmisin y otras variables microbiolgicas.

Fueron identificadas en este estudio algunas variables predictoras posibles para LOS. El WBC al
ingreso fue asociado significativamente con un aumento de LOS (regresin lineal, P<.004).
Algunas variables anatmicas tambin se asociaron con un mayor LOS. Estas incluyen SS
(regresin lineal, P=.001), nmero de espacios infectados (regresin lineal, P=.001), nmero de
dientes infectados (regresin lineal, P=.02), e infeccin de los dientes posteriores inferiores no
tercer molar (prueba t, P=.05). La cantidad de tiempo empleado en la sala de operaciones
tambin se asoci con un aumento LOS (regresin lineal, P=.007). Las otras variables potenciales
predictoras fueron: el espacio 3 de la infeccin (prueba t, P=.053), compromiso del sistema
inmune (prueba t, P=.11), y la infeccin de los terceros molares superiores (prueba t, P=.11).

Los sujetos que desarrollaron PTF tuvieron un promedio de LOS 7.9 3.2 das, mientras que los
sujetos sin PTF tuvieron una media LOS de 4.2 1.8 das (prueba de la t, P<.001). Los sujetos
que requirieron reoperacin tenan una media de LOS de 10.0 4.0 das, mientras que los
pacientes que no requirieron reintervencin tuvieron una media LOS de 4.62 2.5 das (prueba
de la t, P=.001). No se encontr asociacin estadsticamente significativa entre un mayor LOS y
cualquiera de las caractersticas demogrficas u otras variables de pre-admisin, como el
tabaquismo, el uso de antibiticos de pre-admisin, y la estacin del ao o un aumento de la
temperatura del ncleo de admisin.

No hubo asociacin clnicamente significativa entre una mayor participacin de LOS y de
cualquiera de los espacios faciales profundos especficos. Sin embargo, los pacientes que tena
una infeccin del espacio 3 (involucrando uno o todos de estos espacios: lateral farngea,
retrofarngeo, y pretraqueal) tuvo una media DH de 6.1 4.0 das, mientras que los pacientes
que no tenan infeccin en el espacio 3 tenan un promedio LOS de 4.2 1.4 das (prueba t,
P=.053). Esta asociacin fue casi estadsticamente significativa. Curiosamente, hubo una falta de
asociacin significativa entre la LOS y la presencia o ausencia de pus y ninguna de las variables
microbiolgicas.

El nico predictor significativo de la necesidad de reintervencin fue el del CMB en la admisin. La
media SD admisin de WBC en los 34 pacientes que no requirieron reintervencin fue de 14.3
3.7, mientras que la media SD WBC admisin en los 3 pacientes que requirieron reoperacin fue
del 20.7 4.7 (prueba t, P=.009). La nica otra variable potencial predictiva era la ocurrencia en
primavera (prueba exacta de Fisher, P=.11). Haba una falta clnicamente significativa de
asociacin entre la necesidad de reintervencin y SS, temperatura inicial, disnea, disfagia, el
tabaquismo, el trismo, compromiso del sistema inmune, PTF, y la presencia o ausencia de pus en
I&D. Adems, no hubo asociacin entre la necesidad de reintervencin y cualquiera de las
variables demogrficas, dental, anatmicas, tratamiento o microbiolgicas.

Las nicas posibles variables de prediccin que fueron asociadas significativamente con la
presencia o ausencia de pus en I&D (formacin de abscesos) fueron la identificacin de
Peptostreptococos en cultivo (prueba exacta de Fisher, P=.04) y la ocurrencia en otoo (prueba
exacta de Fisher, P=.052). Otras posibles variables de prediccin fueron: edad, cultivo de especies
Prevotella o Porphyromonas, la infeccin de dientes posteriores superiores no terceros molares, y
la infeccin de dientes posteriores inferiores no terceros molares. Curiosamente, no hubo
asociacin estadsticamente significativa entre la etapa de la infeccin y el nmero de das de
hinchazn preoperatoria (prueba t, P=.3). Adems, no hubo asociacin significativa entre la etapa
de la infeccin y la SS, el tabaquismo, el trismo, disfagia, disnea, WBC, la temperatura inicial del
ncleo, antibiticos de preadmisin y compromiso del sistema inmune. No se encontr asociacin
estadsticamente significativa entre la etapa de la infeccin y cualquiera de las variables
demogrficas, preadmisin, dental, anatmica, el tratamiento, o cualquiera de las otras variables
microbiolgicas.

ANLISIS MULTIVARIANTE
Las 4 variables de resultado clnicamente significativas seleccionadas para este estudio fueron: la
formacin de abscesos, PTF, LOS, y la necesidad de reoperacin. Se intent construir modelos
multivariados para cada una de estas 4 variables de resultado. La Tabla 7 muestra el potencial
predictor de variables que tuvieron un nivel de significacin de P.15 en los anlisis bivariados
descritos anteriormente.

Para crear un modelo multivariado para la formacin de abscesos (la presencia o ausencia de pus
en I&D), se seleccion un conjunto de variables que eran biolgicamente importantes (edad, sexo
y raza) o estaban cercanas o en realidad significativamente asociadas estadsticamente con la
formacin de absceso a P.15. Usando un anlisis de regresin logstica, slo un cultivo positivo
de Peptostreptococos se mantuvo significativamente asociado con la presencia o ausencia de pus
en la I&D, controlando otras variables. En este modelo, la odds ratio (OR) y los intervalos de
confianza asociados del 95% (CI) para la formacin de abscesos, con un cultivo positivo de
Peptostreptococos fue 0.86 (CI, 0.008 a 0.878; P=.04). Los sujetos que produjeron
Peptostreptococos en el cultivo tenan slo el 86% del riesgo de la formacin de abscesos visto en
sujetos que tuvieron cultivo negativo para Peptostreptococos. Cuando los 37 casos (incluyendo
aquellos sin cultivo completo y datos de la sensibilidad) se incluyeron en este modelo, los
resultados fueron similares (OR=.010, CI, 0.01 a 1.005, P=.05).

Para crear un modelo multivariado de PTF, seleccionamos un conjunto de variables que eran
biolgicamente importantes (edad, sexo y raza) o estaban casi o en realidad estadsticamente
asociadas significativamente con la PTF (P.15). Las variables significativas potencialmente
predictoras fueron: edad, sexo, etnia blanca, presencia de organismos resistentes a la PCN, LOS,
y disnea de admisin. Los 4 sujetos que no recibieron PCN debido alergia o fascitis necrotizante
fueron excluidos del modelo porque no tenan posibilidad de desarrollar PTF. Mediante un anlisis
de regresin logstica, se encontr un predictor no significativo de la PTF cuando todas las
variables potencialmente de confusin fueron controladas.

Para crear un modelo multivariado para LOS, seleccionamos un conjunto de variables que eran
biolgicamente importantes (edad, sexo y raza) o estaban casi o en realidad estadsticamente
asociadas significativamente con LOS (P.15). Las variables predictoras potencialmente
significativas fueron: WBC, compromiso del sistema inmune, SS, nmero de los espacios
infectados, el tiempo en la sala de operaciones, infeccin en el espacio 3, nmero de dientes
afectados, infeccin de terceros molares superiores , infecciones de dientes posteriores inferiores
no terceros molares, PTF, y reoperacin. Usando un anlisis de regresin lineal, PTF (Beta=0.503;
CI, 1.7 a 3.6; P<.0001), reoperacin (Beta=0.423, CI, 3.1 a 5.9 P=.0001), el nmero de espacios
infectados (Beta=0.251; CI, 0.14 a 0.895; P=.008), tiempo en la sala de operaciones
(Beta=0.275, CI, 0.006 a 0.03; P=.004), e infeccin de los dientes posteriores inferiores no
terceros molares (Beta=0.170, C, 0.04 a .7; P=.041) fueron identificadas variables predictoras
significativas de LOS, cuando la edad, el gnero, la raza, el WBC, la infeccin en el espacio 3,
nmero de dientes infectados y la infeccin de los terceros molares superiores fueron controlados.
El ajustado R-cuadrado del modelo fue 0.84, lo que significa que el 84% de la variabilidad de LOS
podra explicarse por el modelo.

Para crear un modelo multivariado de reintervencin, seleccionamos un conjunto de variables que
eran biolgicamente importantes (edad, sexo y raza) o estaban casi o en realidad
estadsticamente asociadas significativamente con la reoperacin (P0.15). Las variables
predictivas potencialmente significativas fueron las infecciones ocurridas durante la primavera,
LOS, y WBC. En el modelo de regresin logstica multivariante, el nico predictor significativo que
quedaba era LOS, despus de ajustar por edad, sexo, raza, WBC, y las infecciones ocurridas
durante la primavera (OR=1.55; CI, 1.1 a 2.3; P=.021).

Discusin
El objetivo especfico de este estudio fue identificar predictores de la formacin de abscesos, PTF,
LOS, y las complicaciones en pacientes con OI severa.

Una limitacin de este estudio puede ser la incapacidad para detectar diferencias estadstica y
clnicamente significativas debido al pequeo tamao de la muestra (tipo II error estadstico).
Nuestro tamao de la muestra fue limitado por la exclusin de infecciones de relativamente menor
importancia, que eran tratadas de forma ambulatoria, por la necesidad clnica de evitar PCN en 4
casos, por la disponibilidad del cultivo estandarizado y los mtodos de sensibilidad para slo los
ltimos 24 casos, y por las inexactitudes inherentes de datos anamnsicos. Los anlisis
estadsticos que involucraron el cultivo y los datos de sensibilidad incluyeron slo los ltimos 24
casos. Otra limitacin de este estudio es la posible clasificacin errnea de la localizacin
anatmica de la infeccin en algunos casos, que pueden haber sido mejorados por el uso rutinario
de la tomografa computarizada preoperatoria en todos los casos.

Aunque algunos resultados y conclusiones de este estudio pueden parecer clnicamente evidentes,
el valor de este estudio prospectivo es proporcionar datos empricos para apoyar algunas
impresiones clnicas, cuestionar otros, y para proporcionar una base cientfica para la
investigacin adicional.

Un cultivo positivo de Peptostreptococos fue, despus de controlar otras variables potencialmente
importantes, un predictor negativo significativo de la formacin de abscesos. Este hallazgo sugiere
que las futuras investigaciones para identificar factores de virulencia nicos para
Peptostreptococos pueden ser tiles para entender la etiologa de la celulitis en estos casos. Otros
patgenos orales que se aislaron en este estudio, incluyendo el grupo Streptococcus milleri y las
especies de Prevotella y Porphyromonas, se han asociado con la formacin de abscesos en otros
estudios, pero este estudio no apoyan estas conclusiones.

Es interesante observar que la formacin de abscesos no estuvo asociada con ninguna de las
variables de tiempo en este estudio, ms notablemente el nmero de das de la hinchazn
preoperatoria. Esto est en contraste con la observacin comnmente reportada de una
progresin relacionada con el tiempo de la celulitis a la formacin de abscesos durante el curso de
OI. La formacin de abscesos tampoco se correlacion con cualquiera de las variables que miden
la severidad de la infeccin, como era de esperar. Pero no hemos podido encontrar ningn factor
clnico preoperatorio identificable que prediga la presencia de un absceso en la operacin. En otro
estudio, mediante el uso de tomografa computarizada mejorando el contraste combinada con el
examen fsico, Miller et al detectaron formacin de abscesos con un 95% de sensibilidad, la
especificidad del 80%, y 89% de precisin.

No hubo variables de pre-admisin, plazos, anatmicas, o clnicas preoperatorias que predijeran
PTF por anlisis multivariado. Tambin es interesante observar que ninguna de las especies o
grupos de especies relacionadas que se identificaron en nuestros cultivos se asoci
significativamente con PTF, a pesar de los recientes informes sobre el aumento de la resistencia a
la PCN entre patgenos orales. Sin embargo, en todos los pacientes que experimentaron PTF
fueron encontrados ms tarde organismos resistentes a la PCN (prueba exacta de Fisher,
P=.001).

La identificacin de patgenos resistentes a la PCN es a menudo retrasada por hasta 2 semanas
cuando los mtodos convencionales de cultivo y de sensibilidad se utilizan para el lento
crecimiento de bacterias orales. Las decisiones teraputicas a menudo se deben hacer en un
marco de tiempo ms temprano. Esto seala la necesidad de mtodos ms rpidos de
identificacin de bacterias y pruebas de sensibilidad a los antibiticos, tales como tcnicas
moleculares basadas en la reaccin en cadena de la polimerasa.

En otros estudios de infecciones orofaciales, se han identificado varios predictores clnicamente
tiles de la LOS, incluyendo admisin de WBC y la temperatura, infeccin de la cara inferior, y el
mdico o el compromiso del sistema inmune. En este estudio, slo complicaciones (PTF y
reoperacin) y las variables relacionadas con el grado anatmico o la localizacin de la infeccin
(nmero de espacios infectados, el tiempo pasado en la sala de operaciones, y la infeccin de los
dientes posteriores inferiores no terceros molares) predijo la LOS. Por lo tanto, estas variables
parecen ser medidas vlidas de la gravedad de la infeccin, lo que a su vez parece estar
directamente relacionada con la LOS.

La temperatura de admisin no predijo la LOS en este estudio, como en Peters et al. Estos
resultados no apoyan las conclusiones de Dodson et al, quien inform que la temperatura de
admisin y la admisin de WBC puede predecir la LOS; pero nuestros resultados son consistentes
con la asociacin de la profundidad de la infeccin y con el uso del quirfano con un aumento de
la LOS en estos 2 estudios. Esta inconsistencia es casi seguro que se explica por el hecho de que
Dodson et al estudiaron nios que comnmente desarrollaron fiebre alt, lo que complica su
gestin y contribuye a la LOS. Wall et al encontraron que WBC>15.4 x 10
9
/L y el suero de sodio <
135 mmol/L se asociaron con fascitis necrotizante en infecciones quirrgicas generales. Aunque el
suero sdico no fue evaluado en este estudio, las investigaciones futuras pueden fructferamente
investigar su papel en la prediccin de la LOS.

El compromiso del sistema inmune no fue significativamente asociado con LOS en el estudio
actual. Slo 3 (8%) de los sujetos en el presente estudio fueron inmunocomprometidos (2
diabticos insulinodependientes y 1 persona VIH-seropositiva). Carey y Dodson informaron que no
hubo aumento de la incidencia de OI severa en sujetos VIH-seropositivos, pero s encontraron un
aumento de la intensidad de cuidados especiales que se requiere en estos casos. En una serie
retrospectiva de 185 casos, Huang et al encontraron una correlacin significativa estadsticamente
de las enfermedades que comprometen mdicamente, incluyendo diabetes, insuficiencia renal,
cirrosis heptica, trastornos mieloproliferativos, y la quimioterapia, con la edad avanzada, LOS,
complicaciones, la necesidad de traqueotoma, y la muerte. Chen et al, en un anlisis
retrospectivo de 214 casos, encontraron asociacin significativa de enfermedades
inmunocromprometidas, tales como diabetes, insuficiencia renal, y los tumores malignos, con
complicaciones de infeccin, tales como la muerte, shock, mediastinitis, y fascitis necrotizante. La
falta de asociacin significativa estadsticamente entre LOS y el compromiso del sistema inmune
se encontr en el presente estudio que puede ser debido al pequeo tamao de la muestra, ya
que la relacin era casi significativa (prueba de la t, P=.11).

Grodinsky y Holyoke encontraron que la infeccin que incluye al espacio 3, la cual incluye
cualquier o todos los espacios de la faringe lateral, retrofarngeo y pretraqueal, casi predijeron
significativamente LOS en anlisis bivariado (prueba de la t, P=.053). Debido a que el SS asigna
un mayor peso a las infecciones del espacio 3, su valor como medios de apreciacin y
cuantificacin de la gravedad de casos se apoya por este hallazgo. El SS fue significativamente
asociado a LOS sobre anlisis bivariado (regresin lineal, P=.007), pero esta relacin no fue
significativa cuando otras variables de confusin potenciales fueron controladas por el anlisis
multivariado.

PTF tambin se correlacion significativamente con una mayor LOS. Estos resultados se explican
fcilmente por este estudio de protocolo para permitir al menos 48 horas de IV PCN antes de
cambiar la terapia de antibiticos.

La reintervencin se asoci significativamente con un aumento de la LOS. El tiempo adicional
requerido para la recuperacin de la segunda ciruga necesariamente prolong la LOS.
Curiosamente, las medidas de la severidad de la infeccin, como WBC, SS, infeccin del espacio 3,
y temperatura de admisin no predijo reoperacin. La etapa de infeccin (absceso o celulitis) no
predijeron la necesidad de reintervencin, ni tampoco antibiticos de preadmisin o cualquier
variable microbiolgica, como podra ser esperado. Recientemente, Ylijoki et al encontraron que
un aumento de la protena C-reactiva en el segundo da despus de I&D era predictivo de la
necesidad de reoperacin. Los niveles de protena C-reactiva no se midieron en el estudio actual.

El uso de antibiticos por va oral antes de la admisin no predijo ninguno de los resultados
significativos en este estudio. Al parecer, los antibiticos de preadmisin no aceleran la formacin
de abscesos o acortan la estancia hospitalaria. En contraste a otros estudios, los antibiticos de
pre-admisin no fuero asociados con el cultivo de identificacin de organismos resistentes a la
PCN. Esto puede ser debido al relativamente pequeo nmero de casos (24) para que el cultivo y
los datos de sensibilidad estuvieran disponibles.

Biederman y Dodson encontraron que la infeccin inferior de la cara es un predictor de la
necesidad de uso de quirfano. En su estudio peditrico, la infeccin cara inferior tambin se
correlacion con la causa odontognica; la infeccin de la cara superior se correlacion con la
infeccin sinusal respiratoria y otras infecciones de las vas respiratorias. Esto puede explicarse
por la profunda puerta de entrada (hueso) y el aumento de la probabilidad de la formacin de
abscesos en OI. Todos los casos en el presente estudio fueron odontognicos.
Chen et al realizaron un anlisis retrospectiva multivariado de la mortalidad en las infecciones
severas de cabeza y cuello de diversas etiologas. Ellos encontraron que la enfermedad sistmica,
hinchazn del cuello, y un aumento del tiempo entre el inicio de los sntomas y el tratamiento
eran predictores significativos de complicaciones, que incluyeron shock sptico, mediastinitis,
empiema pleural, obstruccin de la va area superior, coagulacin intravascular diseminada,
sndrome de dificultad respiratoria aguda, fascitis necrotizante, pericarditis, y 1 muerte. No se
registr ocurrencia de muertes en el presente estudio.

Es imposible comparar la tasa de complicaciones en este estudio con otros estudios debido a las
diferencias en el diseo del estudio, poblacin de pacientes, la causa de la infeccin, y la falta de
un mtodo comn de calibracin de la severidad. Tal calibracin puede ser posible en el futuro
mediante el uso de la protena C-reactiva, WBC, SS, o una combinacin de los mismos.

En este estudio, no encontramos evidencia emprica para apoyar la observacin clnica de que la
celulitis tiende a ocurrir en los primeros 1 a 5 das de hinchazn, y que la formacin de un
absceso tiende a seguir en 3 a 7 das. El nmero de das de hinchazn preoperatoria no fue
significativamente correlacionada con la presencia o ausencia de pus encontrada en I&D. En el
grupo de la celulitis, 9 sujetos tuvieron un perodo preoperatorio medio de hinchamiento de 3.8
6.9 das frente a 9.7 16.2 das en los 28 sujetos en el grupo de absceso (prueba de la t, P>.3).
Adems, no hubo correlacin entre la etapa de la infeccin y cualquiera de las variables
microbiolgicas, excepto un cultivo positivo para Peptostreptococos, que fue significativamente
asociado negativamente con la formacin de abscesos. El hecho de que la etapa de la infeccin no
se correlacion con las variables esperadas, tales como el nmero de das de hinchazn
preoperatoria y la presencia de organismos del grupo S. milleri en el cultivo puede ser debido a la
dificultad de seleccin de las variables que miden estos parmetros con precisin o al pequeo
tamao de la muestra.

Se identificaron predictores de resultados clnicos significativos de OI severa mediante anlisis
multivariado. La formacin de absceso se predijo negativamente por la presencia de
Peptostreptococos. No se encontr predictor estadsticamente significativo de PTF. PTF y la
necesidad de reintervencin predijeron un aumento de la LOS. Los indicadores de la extensin
anatmica y la localizacin de la infeccin, incluyendo el nmero de espacios faciales profundos
infectados, el tiempo pasado en la sala de operaciones, y la infeccin de los dientes posteriores
inferiores no terceros molares tambin predijo la LOS. Variables no clnicamente tiles predijeron
la necesidad de reintervencin.

Directrices para futuras investigaciones incluyen el desarrollo de predictores bioqumicos y clnicos
de los resultados en OI severa, y los mtodos moleculares para la identificacin de bacterias y
anlisis de sensibilidad a los antibiticos.

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