N de Convenio_____________

1.- Apellidos y Nombres del Pasante: 2.- E mail:

3.-Nmero de Cdla:
V E
!.-"e#$a de Na#imiento:
Da: Mes: Ao:
%. &Es 'rdo(
SI NO
). &Alr*i#o(
SI NO Indique:
+.-,ire##i-n de .abita#i-n: /.- 0el1ono:
2.-,ra#i-n de la Pasant3a 4 0esis:
Desde: 13 / 10 / 2014 Hasta: 15/ 04/ 2015
15.-Prorro*a:
Desde: / /
Hasta: / /
11.- Nmero de
6emanas: 1)
12.- 0rno
Mdio !u"no
!u"no #o$%&eto 7
Ho"a"io a 'u$%&i": / am a
12 pm4 1 pm a % pm
13.- 8bserva#iones:
99.- ,A086 ,E: CEN0;8 E,<CA09=8
1!.-Nombre del 9nstitto:

1%.-Nombre del Coordinador de Pasant3as - 0tor A#admi#o: 1).- 0el1onos 4 "a>:
1+.-Espe#ialidad #rsada por el Pasante: 1/.- Nivel A#admi#o: !(M( !(S()(
)NIV( !ESIS!A *OS!+,(
0ipo de pasant3a: ,e-u&a" !esista
999.- ,A086 ,E :A EN09,A, ,E 0;A?A@8
12.-Nombre de la Entidad de 0rabaAo:
CA;ACA6 PAPE; C8BPANCD 6.A.
25.- No. ;9": @-5555%32%-1
21.- No. N90:
22.-,ire##i-n: A=D A;AE<A E,9". CAPAC8 P968 1 8"9C9NA C
P:AN0AD <;?. "<N,AC9FN BEN,8'AD BA;ACAC
23-0el1ono: 52!3-231-1+11 "a>: 52!3-23%-1!5%
e-mail: mortiGH#apa#o.#om
2!-;epresentante de la Entidad de 0rabaAo y Car*o:
E8N'A:8 PENAE864 EE;EN0E EENE;A:
2%.- Nombre del 0tor y Car*o:
";ANC96C8 PEIA4@E"E ,E P66:
2).- A#tividad E#on-mi#a: C8N=E;09,8;E6 ,E PAPE: 2+.- ,epartamento donde realiGarJ la pasant3a :
P;80ECC98N ,E 6EE<;9,A, C 6A:<, :A?8;A:
2/.-Asi*na#i-n Bensal: ?s. 2.1!)D55 22.- 8tras Considera#iones E#on-mi#as: -5D55-
9=.- ?ENE"9C9A;986 EN CA68 ,E ACC9,EN0E ,E: PA6AN0E KP8:9'A N 1 !2 22513/2L
35.-N8B?;E6 C APE::9,86 31.-PA;EN0E6C8 32.-P8;CEN0A@E KML

FUNDACIN EDUCACIN INDUSTRIA
CAPITULO ARAGUA
Di"e''i.n: )"/( Indust"ia& San 0a'into1 1e"a A2( Edi3( #4$a"a de Indust"ia&es de& Estado A"a-ua(
Ma"a'a5 Estado A"a-ua( !e&e3a6: 0243(2357822 / 9350:01
;e/: <<<(3undei(o"- / 3undeia"a-ua=inte"&in>(net(2e / di"e''ion(a"=3undei(o"-
"808
ANE78 N,O: P:AN9::A ,E ;EE960;8 ,E: PA6AN0E
=.- "9;BA6 C 6E::86
33.- 6ello y 1irma del 9nstitto
Ed#ativo:
3!.- "irma del Pasante: 3%.- 6ello y 1irma de la
Entidad de 0rabaAo:
3).- 6ello y 1irma de
"<N,E9
INSTRUCCIONES DEL LLENADO
El Pasante llenar la Planilla entregada por su Coordinador de Pasanta o por FUNDEI de acuerdo a los siguientes lineamientos: Primero debe llenar los
Datos Personales, seguidamente Los Datos de la Institucin Educatia! Los Datos de la Entidad de "raba#o se llenaran una e$ %ue la Entidad de "raba#o
lo seleccione como pasante, la cual se suministrar los datos re%ueridos!
I.- DATOS DEL PASANTE
1.-
Apellido y Nombre del Pasante yo Tesista Ase!"rado: Indicar en letra clara & legible el Primer & 'egundo apellido, as como el nombre del estudiante %ue a a
reali$ar la pasanta o "esis
#.- E- mail$ Correo electrnico personal, donde se le pueda ubicar
%.- N&mero de C'd"la$ 'e(alas la ) si es )ene$olano o la E si es e*tran#ero seguidamente el n+mero asignado por ,NIDE-
(.- )e*+a de Na*imiento$ Escribir el da, mes & a(o de su nacimiento
,.- -Es ."rdo/$ Indicar si es $urdo o no
0.- -Al'r!i*os/$ 'e(alar si es al.rgico o no e indicar a %ue tipo de elemento es al.rgico, p!e! Polo, /spirina, Ibupro0eno, etc!
1.-
Dire**i2n de 3abita*i2n$ Escribir en letra clara & legible el sitio donde ie indicando la calle o aenida, nombre del edi0icio, el n+mero de la casa, apto, etc!
Urbani$acin, Parro%uia, 1unicipio! Ciudad & Estado
4.- Tel'5ono$ Escribir el n+mero completo del tel.0ono de 2abitacin & de su celular si dispone!
6.- D"ra*i2n de la Pasant7aTesis$ Escribir el lapso desde %ue comien$a 2asta %ue termina su pasanta, indicando el da, mes & a(o de comien$o & de terminacin
18.- Prorro!a$ 'olo aplica cuando el pasante no 2a&a cumplido con sus actiidades en la 0ase de terminatia, su duracin es de dos 345 'emanas
11.-
N&mero de Semanas$ Escribir el n+mero de semanas %ue tiene considerado el Instituto Educatio para la reali$acin de su pasanta, de acuerdo al lapso /cad.mico
%ue se rige!
1#.-
T"rno$ Indicar el turno %ue a a reali$ar la pasanta, si es medio turno 36 2oras5 o turno completo 37 2oras5, as como el 2orario a cumplir, e#em! De 8:9: a!m! a
;4::: m! & de ;:9: a <::: p!m!
1%.- Obser9a*iones$ Escribir notas al respecto sobre la prolongacin de las pasantas, e#!, esta considerando das 0eriados, acaciones colectias, etc!
II.- DATOS DEL CENTRO EDUCATI:O
1(.- Nombre del Instit"to$ Escribir el nombre completo de la Institucin Educatia & sus 'iglas
1,.-
Nombre del Coordinador de Pasant7a ; T"tor A*ad'mi*o$ Escribir el nombre completo del Coordinador de Pasanta del Instituto Educatio o el nombre del "utor
/cad.mico asignado!
10.- Tel'5onos)a<$ Escribir el n+mero tele0nico de la Coordinacin de Pasanta o del "utor /cad.mico
11.- Espe*ialidad *"rsada por el Pasante$ Escribir el nombre completo de la especialidad %ue curso!
14 Ni9el A*ad'mi*o$ 'e(alar si es estudiante de la 1edia Pro0esional o ".cnica 1edia= o ".cnico 1edio 'uperior o Uniersitario o Docente o de Postgrado
III.- DATOS DE LA ENTIDAD DE TRA=A>O
16.- Nombre de la Entidad de Traba?o$ Escribir el nombre completo de la Entidad de "raba#o & sus 'iglas
#8.-
No. RI)$ Escribir el N+mero del >egistro Fiscal de la Entidad de
"raba#o
#1.- No. NIT$ Escribir el N+mero de la Identi0icacin "ributaria Entidad de "raba#o
##.- Dire**i2n$ Escribir la direccin de la Entidad de "raba#o donde reali$ar su pasanta
#%.- Tel'5ono$ Escribir los n+meros tele0nicos & del 5a< de la Entidad de "raba#o donde reali$ar la pasanta y el e-mail del coordinacin de la pasanta
#(.- Representante de la Entidad de Traba?o y Car!o$ Escribir el nombre completo del representante de la Entidad de "raba#o & el cargo %ue desempe(a!
#,.- Nombre del T"tor de la Entidad de Traba?o y Car!o$ Escribir el nombre completo & cargo del "utor %ue lo dirigir durante su pasanta!
#0.- A*ti9idad E*on2mi*a$ Escribir la actiidad econmica principal %ue se dedica la Entidad de "raba#o
#1.- Departamento donde reali@arA la pasant7a$ Escribir el nombre completo del departamento donde a a reali$ar las pasantas en la Entidad de "raba#o
#4.- Asi!na*i2n Bens"al$ Indicar el monto en bolares de la asignacin mensual %ue le otorgar la Entidad de "raba#o
#6.- Otras Considera*iones E*on2mi*as$ 'e(alar si e*isten otro tipo de apo&o econmica por parte de la Entidad de "raba#o
I:.- =ENE)ICIARIOS EN CASO DE ACCIDENTE DEL PASANTE
%8.- Nombres y Apellidos$ Escribir dos nombres de 0amiliares %ue seran los bene0iciarios de la pli$a en caso de un siniestro grae!
%1.- Parentes*o$ Escribir el tipo de a0iliacin %ue tiene con respecto al pasante
%#.- Por*enta?e CDE$ Escribir en n+mero el porcenta#e %ue le destinara al bene0iciario una e$ ocurrido el siniestro
:.- )IRBAS F SELLOS
%%.- Sello y )irma del Instit"to Ed"*ati9o$ 1er. Paso ,btener la 0irma del Coordinador de pasanta del Instituto Educatio & el 'ello del Instituto
%(.- )irma del Pasante$ #do. Paso Estampar su 0irma, tal cual como esta en su c.dula de identidad
%,.- Sello y )irma de la Entidad de Traba?o$ %er. Paso ,btener la 0irma del Coordinador de pasanta o el responsables de la Entidad de "raba#o & el 'ello de la misma
%0.- Sello y )irma de )UNDEI$ (to. Paso ,btener la 0irma del representante de FUNDEI & el 'ello de la Institucin
Notas$ El original y 2 copias de esta planilla deben ser remitidos a FUNDEI antes de comenzar las Pasantas, una copia para el instituto y otra para la
Entidad de Trabajo Esta planilla no tiene alidez sin la aprobaci!n de FUNDEI y la cancelaci!n por parte de la Entidad de Trabajo Transcurrida dos "2# semanas
esta planilla no podr$ ser anulada ni sustituida para el registro de otro pasante por el mismo cupo