Tema 29.

Valoracin y cuidados de
enfermera en pacientes con procesos
infecciosos: hepatitis, tuberculosis,
SIDA, otros procesos infecciosos,
procedimientos y tcnicas de
enfermera, medidas de prevencin y
control.
INDICE
Introduccin
Papel de la enfermera en el control
de las enfermedades transmisibles
SIDA
Hepatitis vricas
Tuberculosis
Introduccin
Enfermedad infecto-contagiosa
enfermedad transmisible: infecciosas y
parasitarias
Alta morbilidad y mortalidad
Alto riesgo. Disminucin con los
antibiticos
Administracin de antibiticos
Bactericidas: destruyen
al microorganismo
cuando alcanzan un nivel
plasmtico.
Betalactmicos
(penicilinas,
cefalosprinas,
carbapenems,
aztreonam)
Aminoglucsidos
Sulfamidas
(clotrimoxazol)
Metronidazol
Estreptograminas
(linezolid)
Glucopptidos (Vanco,
Teico)
Quinolonas
Bacteriostticos: frenan
el crecimiento y la
reproduccin bacteriana.
Macrlidos
Lincosaminas
(clindamicina)
Cloranfenicol
Tetraciclinas
LA CADENA EPIDEMIOLGICA
Agente
infeccioso
Reservorio
Puerta de
Salida
Mecanismo de
transmisin
Puerta de
Entrada
Susceptibilidad
del
Husped
La clave de la infeccin
EL MECANISMO DE TRANSMISIN
El eslabn
MS
IMPORTANTE
para el control
de la infeccin
nosocomial
TIPOS DE MECANISMO DE
TRANSMISIN
Los agentes infecciosos alcanzan la puerta de entrada
en el husped por medio de uno o varios mecanismos
de transmisin:
transmisin por contacto.
transmisin area.
transmisin por gotas.
Los mecanismos importantes
de transmisin en el medio
hospitalario son:
1. LA TRANSMISIN POR CONTACTO
La forma ms habitual de transmisin
en el medio hospitalario: 60-80%.
Directa: No hay intermediario:
Accidentes biolgicos.
Brotes en nios.
Infestaciones.
Indirecta: Hay intermediario:
Personal sanitario.
Objetos: material mdico, juguetes.
Ropa: no hay evidencia.
SIN PALABRAS
Mano de personal sanitario: 3.9 x 10
4
- 4.6 x 10
6
UFC/cm
2
2. LA TRANSMISIN POR GOTAS
Es la transmisin a travs de
gotas (saliva, secreciones
farngeas o respiratorias) de
ms de 5 de dimetro
(normalmente > 100 ).
Tcnicamente es una forma
especial de transmisin de
contacto.
Las IN que utilizan esta va
son las que tienen como
reservorio el aparato
respiratorio y la boca.
LA TRANSMISIN POR GOTAS
Necesitan caer en mucosa
susceptible:
Mucosa nasal.
Conjuntiva.
Boca.
No son capaces de
desplazarse en el aire a
distancias mayores de un
metro.
Es difcil que sobrevivan en
fmites (suelen necesitar
humedad).
3. LA TRANSMISIN RESPIRATORIA
Vehiculizacin por el aire en
forma de aerosoles de
partcula mnima.
Ncleos de Well: < 5
dimetro. Pueden ser
respirados.
Capacidad de suspensin:
desecado y liberacin de
microorganismos
Son producidos:
al toser o estornudar.
por aerosolizacin desde
grifos, duchas, aire
acondicionado, equipos de
ventilacin o inhaladores.
AEROSOL
GOTAS
QU SON LAS
PRECAUCIONES ESTNDAR?
La proteccin bsica del personal sanitario
IDEA PRINCIPAL DE LAS PE
Debe evitarse el contacto directo con:
Piel no intacta.
Membranas mucosas.
Lquidos orgnicos
de toda persona atendida en el centro sanitario
Sangre,
Secreciones vaginales,
Lquido amnitico,
Leche materna,
Semen,
Lquido cefalorraqudeo,
Lquido sinovial,
Lquido peritoneal,
Lquido pleural,
Lquido pericrdico,
Exudados,
Otros lquidos contaminados
visiblemente con sangre.
CMO CONSEGUIRLO?
Lavado de manos.
Uso de guantes.
Uso de Mascarilla, bata-
mandil, protecciones
oculares, etc.
Precauciones con
punzantes.
Higiene Respiratoria.
Precauciones por aerosoles
Precauciones por gotas
SIDA
Descripcin
1981. Aparece enfermedades con el fondo
comn de prdida inmunidad
1982. Se describe SIDA
SIDA: fallo inmunitario de linfocitos T, con
aparicin infecciones oportunistas y
tumores
Primoinfeccin: infecciones
desapercibidas
Progresin: aparecen patologas
Agente infeccioso
Retrovirus, Lentiviridae, virus ARN con
transcriptasa inversa del ARN a ADN
Penetran a travs del receptor CD4
(presentes en linfocitos T4 y el 40% de
monocitos), inmunoglobulina,
reaccionando con el virus y permitiendo su
paso en la clula
En la infeccin inicial (2-3 semanas)
aparece mononucleosis o en menos veces
encefalopata
Agente infeccioso
Tras fase aguda permanece en latencia
en seroconversin asintomtica (varios
aos).Tras fase inicial aparece tras 15-56
das del cuadro inicial o 8-12 semanas
tras contagio.
Dos tipos retrovirus: VIH-I, VIH-II,
similares excepto distribucin
Aparece en: sangre y derivados, semen y
secreciones genitales femeninas, leche
materna, LCR, lgrimas, saliva
Fuente de infeccin
El hombre. Ms infeccioso al inicio
despus hay pocas clulas diana con el
virus
Transmisin. Hay tres vas:
Sexual: sangre, semen o secreciones
vaginales (hetero)
Parenteral: por exposicin a sangre y tejidos,
o compartir material contaminado (ADVP)
Vertical: durante embarazo, parto o lactancia
Incubacin variable (de 1-3 meses), puede
aparecer SIDA desde 1-15 aos
Diagnstico
Laboratorio: ELISA (sensible, poco especfica
falsos positivos) y Western Blot (especifica)
Directas: detectan virus
Cultivo viral
Deteccin cidos nucleicos: PCR, LCR
Antigenenia p24
Indirectas: detectan respuesta husped
Inmunidad especfica
Anticuerpos especficos
Cribado: ELISA (alta sensibilidad), aglutinacin
Confirmacin: WB (alta especificidad), RIPA
Curso tpico de la infeccin por VIH. Los detalles, en particular los plazos,
varan ampliamente de un infectado a otro. En azul, evolucin del
recuento de linfocitos T CD4+. En rojo, evolucin de la carga viral.
Linfoadenopata generalizada persistente (LGP): conduce
al SIDA, ganglios linfticos >1cm simtricos en localizacin
extrainguinal durante ms de 3 meses y no es debido a
infecciones ni medicinas. Respuesta sistema inmunolgico.
Mal pronstico al disminuir tamao: respuesta agotada
Complejo relacionado con el SIDA:
Dos o ms sntomas y dos o ms valores anormales:
Disminucin de las clulas T-
facilitadoras (TH) < 400/mm3
Disminucin de los linfocitos T-
facilitadores-supresosres
Anemia, leucopenia,
trombocitopenia o linfopenia
Aumento de gammaglobulinas
Aumento de inmunocomplejos
circulantes
Anticuerpos anti-VIH positivos
Durante ms de tres meses:
Linfoadenopata en dos o ms
localizaciones no inguinales
Prdida del peso del 10%
Fiebre 38
Diarrea de 1 mes
Malestar y fatiga
Sudoracin nocturna
Esplenomegalia
Caso SIDA
Fase final de infeccin por VIH, aparecen
infecciones y tumores
En SNC el virus produce demencia por
encefalitis subaguda con posible muerte
tras 2-4 meses
Se define como paciente con pruebas de
laboratorio positivas, inmunoglobulinas
sricas alteradas y reduccin de linfocitos
totales o T4 (<200/mm3 o T4 <14% del
total)
Categoras clnicas
CLASIFICACIN CLNICA.
Categora A: primoinfeccin clnica, la fase asintomtica y la
linfadenopata generalizada persistente.
Categora B: angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u
orofarngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zster, displasia
cervical o carcinoma in situ, trombocitopenia asociada a infeccin
VIH.
Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las
fases ms avanzadas de la enfermedad.
CLASIFICACIN INMUNOLGICA.
Categora 1: paciente con 500 ms linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro.
Categora 3: menos de 200/microlitro.
Se habla de SIDA en las categoras:
C1, C2 y C3.
En EEUU, tambin A3 y B3.
Porcentaje por pases de adultos infectados por el SIDA
Infecciones asociadas a VIH
Fngicas:
Cndida (mucosas)
Cryptococcus neoformans (meningitis)
Pneumocystis carinii (neumona)
Parsitos:
Toxoplasma gondii (encefalopata)
Leishmania (fiebre y hapatoesplenomegali)
Bacterianas:
Diarrea: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium
difficile
TBC
Virus:
CMV (retinitis)
VHS (orolabial, genital, perianal)
Epstein-Barr (leucoplasia oral)
VHC (hepatopata crnica, ms en ADVP)
Tumores
Tumores slidos: carcinomas de crvix y ano
Linfomas. Alto grado, como el inmunoblstico, el
Burkitt o el linfoma cerebral primario (diferenciar
de toxoplasmosis cerebral)
Sarcoma de Kaposi. Cada lesin es
independiente de las otras. El VHH tipo 8 est
implicado en su etiologa. Son lesiones de
proliferacin vascular (clulas fusiformes)
tpicamente cutneas, pero puede afectarse
cualquier rgano. Segn la localizacin y grado
de extensin el tratamiento ser ms o menos
agresivo, desde reseccin local hasta
poliquimioterapia sistmica. Esta enfermedad se
correlaciona mal con el deterioro inmunolgico.
Tratamiento
Inhibidores de la transcriptasa inversa:
Anlogos de nuclesidos: zidovudina (AZT),
didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T),
lamivudina (3TC)
No anlogos de nuclesidos: nevirapina, efavirenz
Inhibidores de la proteasa: saquinavir, ritonavir,
indinavir, nelfinavir
Inhibidores de la fusin: Enfuvirtide. Es el nico
frmaco antirretroviral que impide que el virus
penetre dentro de la clula.
Miscelnea: inh. Factor necrosis tumoral,
ribavirina, interfern
Inmunomoduladores: interleucinas
Inicio de tratamiento
1) Mujer embarazada infectada por el VIH.
2) Exposicin accidental al VIH. Agresin sexual o como
profilaxis en el personal sanitario que accidentalmente
se expone al virus (pinchazo accidental con aguja
hipodrmica contaminada). En este caso la eficacia del
tratamiento profilctico para evitar la infeccin es mayor
si se inicia la toma de los frmacos en las primeras 24
horas despus de la exposicin accidental (mejor si se
realiza en las primeras 2 horas). Esta profilaxis carece
de utilidad si se inicia ms de 72 horas despus de la
exposicin al virus.
3) Cualquier paciente sintomtico (grupos B y C de la
clasificacin clnica de la infeccin por VIH),
independientemente de la cifra de CD4 y carga viral.
4) Paciente con recuento inferior a 350 linfocitos T-
CD4/microlitro.
Prevencin y control
Disminuir conductas de riesgo:
Relaciones sexuales
Infeccin VIH y embarazo
ADVP
Percutnea (personal sanitario)
Atencin de enfermera
No hay vacuna
Educacin sanitaria y apoyo
Atencin psicolgica
Cobertura de necesidades fsicas
Confidencialidad y apoyo
Consejos a persona de alto riesgo
Otra informacin
Educacin para la salud
Lavado de manos
Uso de guantes
Batas y protectores oculares
Ropa
Vajilla
tiles de aseo personal
Higiene personal
Limpieza (leja 5gr/l)
Fallecimiento
Hepatitis vricas
Hepatitis A
Infeccin en nios. Fiebre, malestar,
ictericia. De 1 semana a meses.
Agente: picornavirus ARN, AgHA
Reservorio: hombre
Transmisin: oral-fecal (heces, agua,
alimentos)
Incubacin: 15-50 das (media 28-30)
Transmisin: durante la incubacin y
hasta pasada la ictericia
Inmunoprofilaxis
Pasiva: gammaglobulina humana especfica
(0,02ml/kg) una dosis
Activa: vacuna de virus inactivados: dos dosis
(0, 6-12) separadas 6-12 meses IM
Viajeros
Nios y personal de guarderas
Trabajadores de aguas residuales, manipuladores de
alimentos
Hepatopatas
Receptores hemoderivados
Varones homosexuales con contactos mltiples
ADVP
Puede vacunarse a embarazadas
Hepatitis E
Adultos jvenes, mas en varones, con
mortalidad en embarazadas. No cronifica.
Clnica similar a HA
Agente: calicivirus RNA esfrico, AgHE
Reservorio: hombre y animales
Transmisin: oral-fecal (heces, agua, alimentos)
Incubacin: 15-64 das
Laboratorio: AC anti-VHE +
Control: agua potable, eliminacin de residuos,
preparacin alimentos, higiene
Hepatitis B
Endmica. Inicio insidioso luego ictericia. Recuperacin
en 3-6 meses, con recidivas o 10% crnicas (portadores
sanos o cirrosis heptica o carcinoma)
Agente: virus ADN 42nm:
Externo: AgHBs o Superficie
Ncleo: AgHBc o Core
Nucleocpside: AgHBe
Reservorio: hombre
Transmisin: vertical o perinatal y horizontal (piel y
mucosas). Durante la incubacin, enfermedad y hasta
aos en portadores crnicos
Incubacin: 45-180 das (media 60-90)
Laboratorio
GOT, GPT, fosfatasa, hipoglucemia,
coagulopatas
Marcadores:
HBs Ag: es el primero, infeccin actual
Anti HBs: ltimo en hepatitis aguda y nico en
vacunados
Anti HBc total: infeccin actual o pasada
Anti HBc IgM: infeccin aguda
Hbe Ag: replicacin activa e infectividad
Anti Hbe: ausencia de replicacin
DNA-VHB: replicacin activa, ms sensible que HBs
Ag
Marcadores serolgicos
HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HBs
- - - -
Susceptible
+ - - -
Infeccin aguda o incubacin
de Hepatitis B
+ + + -
Infeccin aguda de HepatitisB
- + + -
Infeccin aguda en resolucin
- + - +
Infeccin superada, inmune
+ + - -
Infeccin crnica
- + - -
Falso positivo (susceptible),
infeccin antigua o infeccin
crnica de baja actividad
- - - +
Inmune si el ttulo es 10UI/l
Interpretacin
Prevencin y control
Reservorio: diagnostico precoz
Transmisin:
Eliminacin contaminantes
Determinacin Ag HBs en donantes
Material puncin desechable
Higiene personal
Uso preservativo
Desinfeccin fmites:
Ebullicin 100C 10 minutos
Hipoclorito sdico 0,5-1% 30 minutos
Inmunoprofilaxis
Pasiva: inmunoglobulina dura 25 das
Activa: se confirma con anti-HBs>10 UI/l
Pauta: 0, 1 y 6 meses IM
Exposicin laboral
Convivencia con VHB
RN de madres portadoras
HD y trasplantados
Receptores hemoderivados
Promiscuidad sexual
ADVP
Puede administrarse en embarazadas
Tratamiento
No precisa
En determinados casos crnicos:
Interfern: protenas similares a las de las
defensas que inhiben el virus. Administracin
SC. La duracin del tratamiento es de entre 4
y 12 meses. No se debe usar cuando el
paciente tiene una cirrosis descompensada.
Antivirales: lamivudina, adefovir. Inhiben
directamente al virus interfiriendo con los
mecanismos de replicacin viral.
Hepatitis D
No hay portadores sanos, suele causar hepatitis
fulminante.
Coinfeccin: infeccin con virus HB y D, hepatitis aguda e
inmunidad a los dos
Sobreinfeccin: en portador de VHB, se infecta D, evolucin
a hepatitis crnica y cirrosis
Agente: virus ARN (defectuoso) recubierto por AgHBs e
interior con Ag HD y molcula RNA
Reservorio: hombre
Transmisin: como VHB
Incubacin: 2-8 semanas
Laboratorio:
HD Ag: infeccin actual
Anti HD total: infeccin por VHD
Anti HD IgM: infeccin aguda o crnica con replicacin
Control y prevencin: como VHB
Hepatitis C
Asintomtica (90%). Insidiosa (10%), asociacin
entre VHC y hepatocarcinoma. Normalizacin
tras 6 meses o cronicidad y cirrosis
Agente: virus ARN flavivirus. Existen 9
genotipos (1-9) y 30 subtipos (a,b,c)
Reservorio: hombre
Transmisin: parenteral, vertical y sexual menos
Incubacin: 15 das a 6 meses
Prevencin y control: como VHB, no hay
inmunidad pasiva ni activa.
Factor
A B C D E
Acido
nucleico
ARN ADN ARN ARN+VHB ARN
Diagnstico
serolgico
Anti HA
IgM
HBsAg Anti-VHC Anti-VHD Anti-VHE
Transmisin Fecal-oral Sangre Sangre Aguja Agua
Epidemias Si No No No Si
Cronicidad No Si Si Si No
Cncer
heptico
No Si Si Si No
Educacin para la salud
Evitar comportamiento de riesgo
Evitar fumar
Adecuar el consumo de protenas
Disminuir el consumo de sal y grasas
Educacin transmisin:
No donacin
No compartir cuchillas ni jeringas
Cubrir las heridas
Utilizar preservativos
Tuberculosis
Tuberculosis
Agente: mycobacteria bacilo de Koch
Enfermedad crnica
Rebrote (relax sanitario, SIDA)
Incide en todos rganos y sistemas
Extrapulmonar es menos frecuente:
meningitis, TBC hematgena aguda, riones,
articulaciones, laringe, piel e intestino
Alta morbilidad.
Evolucin: variables, asintomtica,
exacerbaciones y remisiones.
rganos que puede afectar la tuberculosis
Amgdala
Odo medio
SNC
(Cerebro y
meninges)
Pulmn
contralateral
Pericardio
Otras partes del
mismo pulmn
Intestino
Huesos, columna
psoas
Genitales,
epididimo
Anejos
Hgado, bazo,
peritoneo
Glndulas
suprarrenales
Urter
Vejiga
Prstata
Ms del 80% de la TBC mundial est concentrada en las zonas
en rojo. Fuente: OMS
Transmisin
Mycobacterium tuberculosis, anaerobia,
transmisin area por gotas
En el receptor los macrfagos los fagocitan
formando tubrculos, permaneciendo as hasta
reaparecer
Grupos de riesgo:
Personas infectadas con VIH
Contactos prximos a TBC activas
Profesionales de la salud
Riesgo: IRC, silicosis, diabetes, inmunosupresores
Nacidos en paises de alta prevalencia
Diagnstico
Sntomas: tos persistente, hemoptisis, fiebre,
escalofros, diaforesis nocturna, anorexia y
adelgazamiento inexplicable
Prueba tuberculina: mantoux 0,1ml derivado
proteico purificado (PPD) con 2U de tuberculina.
Lectura 72h. Induracin:
>5mm es +. En vacunados con BCG (BACILO CALMETTE
GUERIN) >14mm
A mayor reaccin mayor riesgo.
Falsos negativos por enfermedades o frmacos
Rx trax puede mostrar lesiones
El esputo confirma y estima la contagiosidad
Teraputica
Los antituberculostticos se clasifican en 2
grupos en funcin de su eficacia, potencia y
efectos secundarios:
Frmacos de primera lnea: isoniacida,
rifampicina, pirazinamida, etambutol,
estreptomicina
Frmacos de segunda lnea: como la
cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se
utilizan en los casos de tuberculosis resistentes
o cuando los de primera lnea producen efectos
secundarios.
Tratamiento
Tres frmacos: isoniacida, rifampicina y
piracinamida durante 2 meses, prosiguiendo
despus con isoniacida y rifampicina 4 meses
ms, hasta completar un tratamiento de 6 meses
TBC en VIH, quien debe recibir los tres frmacos
durante 2 meses y continuar despus con
isoniacida y rifampicina 7 meses ms, hasta
cumplir 9.
Embarazo, seis meses (INH + RFM + PZD
durante 2 meses seguidos de INH + RFM 4
meses). Efectos sobre el feto: estreptomicina.
La causa ms frecuente de fracaso del
tratamiento de la tuberculosis pulmonar es el
abandono del mismo.
Quimioprofilaxis
Quimioprofilaxis
Isoniacida durante 6 meses,
Pacientes VIH, inmunodeprimidos o ante la
existencia de lesiones fibrticas pulmonares: 12
meses
Conversiones recientes: positivizacin del Mantoux
en los ltimos dos aos en personas de cualquier
edad.
Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos
con Mantoux negativo en contacto con enfermos
tuberculosos.
Silicticos y ADVP.
Portadores de lesiones en Rx trax.
Funciones de enfermera
Identificar poblacin riesgo
Conocer pautas teraputicas
Controlar tomas de medicamentos
Actividades sobre grupos especiales
Educacin sanitaria
Fomentar higiene personal
Realizar Mantoux
Leer y registrar Mantoux