ARTIGO ORIGINAL

Acta Med Port 2009; 22: 323-334

MEDICINA HIPERBRICA*
Tiago D.F. FERNANDES
RESUMO

A Medicina Hiperbrica estuda a fisiologia e o tratamento de patologias num meio ambiente com presso superior atmosfrica. A Oxigenoterapia Hiperbrica consiste na administrao de uma fraco inspirada de oxignio prxima de 1 num ambiente com presso
superior atmosfrica. Esta modalidade teraputica tem vindo a ser cada vez mais utilizada em diversas reas da prtica clnica, tratando doentes ambulatrios, internados e
inclusive doentes crticos. No entanto, envolve mecanismos por vezes pouco compreendidos e instalaes algo complexas. Este artigo procura divulgar a Medicina Hiperbrica
em Portugal, contribuir para um maior esclarecimento quanto aos seus fundamentos fisiolgicos e rever as suas indicaes, riscos e utilidade clnica.
S U M MARY

HYPERBARIC MEDICINE
Hyperbaric Medicine studies the physiology and the treatment of pathologies in an
environment with above-atmospheric pressure. Hyperbaric Oxygen Therapy, consists in
administering 100% oxygen at pressures higher than atmospheric pressure (usually 2 to 3
times higer). This therapy is increasingly used in a wide range of clinical areas, treating
both ambulatory and inpatients, including those critically ill. Nevertheless, it involves
mechanisms sometimes poorly understood and somewhat complex facilities. This article
aims to spread the word about Hyperbaric Medicine in Portugal, contribute to a better
understanding of its physiological basis, and review its indications, risks and clinical
utility.

T.D.F.F.: Unidade de Medicina

Hiperbrica. Hospital Pedro
Hispano. Porto
2009 CELOM

*Este artigo foi adaptado de uma parte da tese de Mestrado em Medicina Hiperbrica e Subaqutica
(Universidade de Barcelona) elaborada pelo autor com o ttulo: Projecto de Integrao da Unidade de
Medicina Hiperbrica do Hospital Pedro Hispano
Recebido em: 7 de Maro de 2008
Aceite em: 1 de Abril de 2009

323

www.actamedicaportuguesa.com

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

FUNDAMENTOS DA MEDICINA HIPERBRICA

Condies para a administrao de oxignio

hiperbrico
Para que seja possvel realizar OTH so necessrias instalaes capazes de suportar presses que podem chegar a
ser muito superiores atmosfrica cmaras hiperbricas
no interior das quais se respirar oxignio a 100%. No
caso das cmaras monolugar (capacidade para apenas uma
pessoa) o oxignio ser inalado directamente do ambiente
da cmara (Figura 1). Nas cmaras multilugar o oxignio
poder ser administrado via mscara facial, tenda ceflica
(capacete estanque) ou tubo endotraqueal (Figura 2)5,6.

Medicina Hiperbrica
A Medicina Hiperbrica envolve o tratamento de patologias num meio ambiente com presso superior atmosfrica1. De uma forma mais abrangente, trata-se da rea mdica que se dedica ao estudo das adaptaes fisiolgicas,
actividades recreativas e profissionais em meios hiperbricos (em partilha com a Medicina Subaqutica); e que estuda, coordena e prescreve a aplicao teraputica do oxignio em meio hiperbrico Oxigenoterapia Hiperbrica.
Nos ltimos anos, com o aumento da formao e evidncia cientfica neste campo, as novas unidades de Medicina Hiperbrica passaram a estar tambm cada vez mais
ligadas a centros vocacionados para o tratamento de feridas (Wound-care Centers)2.

MECANISMOS FISIOLGICOS, BIOQUMICOS E

CELULARES
Efeitos volumtricos
Segundo a lei de Boyle-Mariotte a presso e o volume
variam em proporo inversa (a temperatura constante).
As variaes de presso que se conseguem dentro de
uma cmara hiperbrica fazem com que os volumes de todas as cavidades orgnicas areas que sejam ou possam
estar fechadas (tubo digestivo, ouvido, seios perinasais)
variem de forma inversa. Todos os objectos ocos sofrero
as mesmas variaes de volume6.

Oxigenoterapia Hiperbrica (OTH)

A OTH consiste na administrao de uma fraco inspirada de oxignio prxima de 1 (oxignio puro ou a 100%) num
ambiente com uma presso superior (geralmente duas a trs
vezes) presso atmosfrica ao nvel do mar. Este aumento de
presso ir resultar num aumento da presso arterial e tecidular
de oxignio muito significativos (perto de 2000 mmHg e 400
mmHg respectivamente) o que estar na base da maioria dos
efeitos fisiolgicos e teraputicos do oxignio hiperbrico3,4.
Um dos obstculos compreenso da OTH tem sido a
viso de que se trata de um meio tecnicamente complexo e
exigente com o objectivo nico de melhorar o transporte
de oxignio. Novos estudos revelam, contudo, que este
apenas um dos aspectos da sua aco, j que est agora
bem estabelecido o papel do oxignio no aumento da expresso de enzimas anti-oxidativas bem como na modulao da expresso de factores de crescimento e citocinas5.

Efeitos sobre a solubilidade

Em consequncia da lei de Henry, ao respirar oxignio
puro em meio hiperbrico verifica-se um aumento da presso arterial de oxignio que pode superar os 2000 mmHg a
um valor ambiental de trs atmosferas absolutas (ATA). O
volume de oxignio dissolvido e transportado pelo plasma, que mnimo presso atmosfrica, aumenta mais de
22 vezes (Quadro 1)6. Assim, se calcularmos o contedo

Fig. 2 Cmara Multilugar da Unidade de Medicina

Hiperbrica do Hospital Pedro Hispano (Haux7)

Fig. 1 Exemplo de Cmara Monolugar (Sechrist7)

www.actamedicaportuguesa.com

324

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

A OTH, ao reverter a hipxia tecidular e celular, restaura

esta defesa orgnica e aumenta inclusive a capacidade fagoctica sobre algumas bactrias8. O oxignio hiperbrico , ele
prprio, bactericida para alguns anaerbios como o Clostridium perfringens, e bacteriosttico para algumas espcies
de Escherichia e Pseudomonas9,10. Tem ainda um importante efeito de suprimir a produo clostridial de alfa-toxina11.
Nos tecidos lesionados hipxicos a OHB, ao contribuir
para a reverso desta hipxia, estimula tambm a formao
da matriz de colagnio, essencial para a angiognese e cicatrizao12,13. Sabe-se tambm, como escreve Desola citando Hunt, Meltzer, Marx e colegas, que a alternncia hiperxia/
normxia constitui um estmulo angiognico significativo6.
Outro dos efeitos j bem estabelecidos da OTH o da
melhoria da perfuso microvascular. Este efeito estar provavelmente relacionado com um estmulo da sntese de
xido Ntrico (NO) pelo oxignio hiperbrico14.
Nos tecidos submetidos a isquemia aguda a OTH tambm demonstrou benefcio. De facto, estudos em animais
usando modelos de leso de reperfuso e de enxertos cutneos registam que a OTH inibe a adeso dos neutrfilos e
a vasoconstrio ps-isqumica15,16.
Nas intoxicaes agudas por monxido de carbono,
forma-se a carboxi-hemoglobina (HbCO), uma molcula

plasmtico de oxignio (oxignio dissolvido no plasma),

verificamos que, ao nvel do mar, a quantidade de oxignio
que o plasma transporta cerca de 0,3 ml/dl enquanto a 3
ATA, o oxignio dissolvido aproximadamente 6 ml/dl.
Este ltimo valor suficiente para os consumos celulares
em repouso sem necessidade de qualquer contribuio do
oxignio ligado hemoglobina6.
Quadro 1 Contedo de O2 no sangue (adaptado de Wattel F,
Mathieu D. Oxygnothrapie hyperbare et ranimation. Ed
Masson 1990. pg. 8-15)

FiO2

0 ,2 1

Pre s s o ATA

PaO2 (mmHg)

104

673

1433 2193

O2 Oxihemoglobina (ml/100ml)

19,7

20,1

20,1

20,1

O2 Plasma (ml/100ml)

0,3

1,88

3,8

Efeitos Bioqumicos e Celulares

A hipxia predispe os tecidos infeco porque a
capacidade fagoctica dos polimorfonucleares neutrfilos
num meio hipxico est diminuda7.

Fig. 3 Mecanismos fisiolgicos da OTH (Adaptado de Albuquerque J. Inalao de Oxignio em Meio Hiperbrico. Rev Port Cirurgia
Cardio-torcica e Vascular. 2002;9(22))

325

www.actamedicaportuguesa.com

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

Quadro 2 Indicaes Recomendadas da OTH (Adaptado de

7th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine,
Lille 2004)

cerca de 240 vezes mais estvel do que a oxi-hemoglobina.

A semi-vida da HbCO em ar ambiente de 520 minutos, a
respirar oxignio a 100% presso atmosfrica de 80
minutos, e com oxignio hiperbrico a 3 ATA reduz-se a 23
minutos6. Estudos, tanto com animais como ensaios clnicos, observaram que a administrao precoce de OTH resultou numa diminuio do aparecimento de leses/sequelas neurolgicas devidas a exposio a CO17,18.
Na figura 3 resumem-seos principais mecanismos de
aco da OTH.

Re come ndao de Tipo I

Intoxicao por Monxido de Carbono (CO)
Sndrome de Esmagamento
Preveno da osteoradionecrose aps extraco dentria
Osteoradionecrose (mandbula)
Radionecrose de tecidos moles (cistite)

INDICAES TERAPUTICAS DA OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA

Acidente Descompressivo
Embolia Gasosa

Nos ltimos 40 anos, a oxigenoterapia hiperbrica tem

sido recomendada e usada numa grande variedade de
doenas, frequentemente sem a adequada validao cientfica de eficcia ou segurana. Este facto criou falsos conceitos e um alto grau de cepticismo na comunidade mdica relativamente a esta modalidade teraputica.
Vrias organizaes internacionais promovem reunies
regulares com o objectivo reunir os peritos e de promover
consensos quanto s indicaes teraputicas da Oxigenoterapia Hiperbrica (OTH). Existem recomendaes baseadas na evidncia cientfica emitidas pelo European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) e pela Undersea
and Hyperbaric Medical Society (UHMS, Estados Unidos
da Amrica). Neste texto sero usadas como referncia as
recomendaes do ECHM visto que estas esto mais de acordo com a realidade europeia em que nos situamos:

Infeces bacterianas por anaerbios ou mistas anaerbicas

Re come ndao de Tipo II
Leso do P Diabtico
Retalho de pele ou musculocutneo comprometido
Osteoradionecrose (outros ossos que no mandbula)
Proctite/enterite radio- induzida
Leses dos tecidos moles radio- induzidas
Cirurgia e implante em tecidos irradiados (aco preventiva)
Surdez sbita
lcera Isqumica
Osteomielite Crnica Refractria

Recomendao Tipo 1: Fortemente Recomendada

O jri do ECHM considera a implementao desta recomendao como de importncia crtica para o prognstico do paciente/qualidade de cuidados/conhecimento
futuro especfico;

Neuroblastoma Estdio IV
Re come ndao de Tipo III
Encefalopatia Ps- anoxica
Radionecrose Larngea

Recomendao Tipo 2: Recomendada

O jri considera a implementao como afectando positivamente o prognstico do doente/qualidade de cuidados/conhecimento futuro especfico;

Leso do Sistema Nervoso Central radio- induzida

Sndrome de reperfuso ps- procedimento vascular
Reimplantao de Membro

Recomendao Tipo 3: Opcional

O jri considera a implementao como uma opo.
No quadro 2 apresentamos um quadro que resume as
indicaes recomendadas para OTH, adaptado do documento final da stima Conferncia de Consenso em Lille
2004.
Nesta altura convm recordar que a OTH, tal como
qualquer outra modalidade teraputica, deve ser sempre
www.actamedicaportuguesa.com

Queimaduras de 2 grau em mais de 20% da superfcie

corporal
Doenas oftlmicas isqumicas agudas
Feridas seleccionadas de difcil cicatrizao secundria a
processos inflamatrios
Pneumat osis cyst oides int est inalis

326

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

estudos nesta rea, destaca-se o de Weaver et al que, num

ensaio prospectivo, aleatorizado e controlado, observaram uma diminuio das sequelas neurolgicas quando
era instituda OTH dentro de um perodo de 24 horas aps
a exposio ao CO18.
Para alm das medidas de suporte vital adequadas a
cada caso, a intoxicao por CO dever ser tratada, numa
fase inicial, com O2 normobrico a 100% (Recomendao
de Tipo 1 do ECHM).
A OTH dever ser instituda em doentes com diagnstico de intoxicao por CO que apresentam risco de complicaes imediatas ou de longo prazo: perda de conscincia; sinais/sintomas clnicos neurolgicos, cardacos, respiratrios ou psicolgicos (Recomendao de Tipo 1).
Nos restantes doentes poder-se- optar entre O2 normobrico durante 12 horas ou OTH. At que novos estudos
aleatorizados estejam disponveis OTH permanece opcional
nestes casos (Recomendao de Tipo 3).
O tratamento 24 ou mais horas aps a exposio ao CO
no est recomendado se o doente se encontra assintomtico (ECHM 2004).

encarada no conjunto das aces de tratamento indicadas

para cada paciente e nunca como uma opo exclusiva ou
isolada.
Em seguida descrevem-se em mais detalhe algumas
das indicaes mais frequentes e relevantes da Oxigenoterapia Hiperbrica na prtica clnica.
Intoxicao por Monxido de Carbono (CO)
So escassas as estatsticas sobre intoxicaes em Portugal, mas releva que na Europa e nos Estados Unidos o CO
o agente causal mais comum de intoxicao acidental,
sendo importante causa de morbilidade e mortalidade19,20.
O CO um produto da combusto incompleta dos
hidrocarbonetos; um gs estvel temperatura fisiolgica, incolor, inodoro e no-irritante.
A hemoglobina combina-se com o monxido de carbono (CO), pelo qual tem uma afinidade 240 vezes maior do
que para o oxignio, formando carboxi-hemoglobina
(HbCO) o que impede o transporte de oxignio pela hemoglobina no sangue. A presena de CO desvia a curva de
dissociao da hemoglobina para a esquerda e tem tambm uma aco hipoxemiante celular directa21.
A intoxicao aguda severa caracterizada por um
quadro clnico varivel que pode incluir: perda de conscincia (sncope, convulses e coma), dfices neurolgicos,
edema agudo do pulmo, isquemia aguda do miocrdio e
acidose metablica severa. Sintomas menos severos incluem: cefaleia, tonturas, nusea e outros sintomas constitucionais. Embora nveis elevados de carboxi-hemoglobina sejam diagnsticos de intoxicao por CO, importante sublinhar que h uma correlao pobre entre a gravidade clnica da intoxicao e os nveis de carboxi-hemoglobina5.
Imediatamente aps a exposio ou depois de um perodo assintomtico que pode ser de algumas semanas, podem apresentar-se sequelas cognitivas importantes
ex. dfices de memria, ateno e concentrao em 25
a 50% dos doentes que no momento da intoxicao tiveram perda de conscincia ou nveis de HbCO maiores que
25%23. Este quadro tambm designado como o Sndrome
Neurolgico Tardio (SNT).
A OTH acelera a eliminao da HbCO (cuja semi-vida
de cinco horas e 30 minutos em ar passa a 23 minutos
respirando oxignio a 3ATA) e combate a hipoxia tecidular
e celular, provocando uma rpida recuperao e evitando
a apresentao de sequelas e o desenvolvimento do SNT23.
Outros dos mecanismos potencialmente benficos da OTH
a preveno da peroxidao lipdica a nvel do sistema
nervoso central e a preservao dos nveis de Adenosina
Tri-Fosfato (ATP) no tecido exposto a CO. Dos vrios

Acidente Descompressivo ou Doena Descompressiva

(DD)
Quando mergulhadores voltam superfcie sem cumprir os adequados patamares de descompresso/segurana, o nitrognio dissolvido nos seus tecidos durante o
mergulho por efeito do aumento da presso pode, em determinadas circunstncias, levar formao de bolhas
gasosas nos seus tecidos e sangue Doena Descompressiva (DD)5.
A apresentao clnica tem um largo espectro de sintomas: desde um rash auto-limitado at paralisia, convulses, alteraes hemodinmicas e reolgicas, que podem
conduzir a um estado de hemoconcentrao, hipovolemia
e coagulopatia de consumo muito graves5,22.
Embora os mecanismos j descritos de reduo do tamanho das bolhas e correco da hipxia sejam considerados os principais responsveis pelo efeito benfico da
OTH nesta patologia, as aces bioqumicas na interface
sangue gs (local onde se inicia a cascata de alteraes
na hemostase, leso endotelial e activao leucocitria)
podem desempenhar um papel major na melhoria clnica
dos pacientes submetidos a este tratamento5,22.
Os acidentes descompressivos so emergncias mdicas e devero ser tratados precocemente num centro
especializado. As medidas teraputicas iniciais recomendadas incluem o suporte bsico/avanado de vida, a oxigenoterapia normobrica com fraco inspirada de oxignio (FiO2) igual a um e a fluidoterapia. Aps a estabiliza327

www.actamedicaportuguesa.com

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

entanto, no substitui a realizao de desbridamentos nem

a administrao de antibiticos. Pelo contrrio, a OTH deve
aplicar-se em conjunto com um tratamento antibitico adequado e um desbridamento cirrgico correcto em todos os
casos de GG como forma de diminuir a mortalidade e permitir uma melhoria na qualidade de vida do doente22.
As vantagens da oxigenoterapia hiperbrica podero
ser, ento, de dois tipos: parar rapidamente a produo de
toxina, uma aco que pode ser life-saving, ou tornar a
cirurgia menos agressiva, o que pode salvar o membro/
tecidos, prevenindo a amputao.

o inicial, as vtimas de DD devem ser imediatamente

encaminhadas para um centro hospitalar prximo, idealmente um centro especializado j que a OTH constitui um
tratamento com Recomendao de Tipo 1 (fortemente recomendada pelo ECHM) na Doena Descompressiva.
Embolismo Gasoso
Alguns traumatismos, procedimentos cirrgicos ou
mdicos invasivos (hemodilise, ventilao mecnica,
cateterismo venoso central, cateterismo arterial, cirurgia
laparoscpica, etc.), mas tambm o barotrauma pulmonar
no-iatrognico, de que exemplo a Sndrome de
Hiperpresso Intra-torcica no contexto do mergulho,
podem levar entrada significativa de ar na corrente sangunea5,22.
A OTH permite, pelo aumento da presso ambiental,
uma diminuio imediata do volume da bolha de gs
embolgeno. Por outro lado, a hiperxia produz um enorme
gradiente de difuso para o wash out do nitrognio e a
entrada do oxignio na bolha embolgena. Ao mesmo tempo, o aumento do oxignio dissolvido no plasma e a maior
capacidade de difuso para os tecidos ir contrariar a agresso isqumica provocada pelo embolismo. Alguns estudos sugerem tambm um efeito benfico da OTH pela diminuio da adeso leucocitria19.
Embora a recompresso imediata produza os melhores
resultados teraputicos, no caso da embolia arterial cerebral o tratamento menos precoce poder estar tambm indicado23,24.
A OTH constitui, assim, o tratamento de primeira linha
e fortemente recomendado (Recomendao de Tipo 1
do ECHM) no embolismo gasoso.

Infeces necrotizantes de partes moles (no clostridiais)

As infeces produzidas por anaerbios e algumas
infeces mistas tm frequentemente como consequncia
uma quebra das defesas locais, por diminuio das presses tecidulares de oxignio. Para esta hipxia contribui
tambm o facto de os doentes afectados terem, frequentemente, patologias como a Diabetes ou Doena Vascular.
Os baixos nveis de oxignio tecidular (abaixo de 20 mmHg)
levam perda da capacidade de eficaz fagocitose oxignio-dependente por parte dos polimorfonucleares (PMN)9.
Os tratamentos primrios das infeces necrotizantes
dos tecidos moles so a cirurgia e a antibioterapia. A OTH
complementa-as pois aumenta a presso tecidular O2 na
zona afectada, estimula a fagocitose dos PMN e exerce um
efeito bacteriosttico sobre alguns grmenes anaerbios
no esporulados e alguns aerbios22.
Um dos exemplos das graves consequncias e alta
mortalidade deste tipo de infeces a Fascete Necrotizante. Os benefcios da OTH nestes pacientes apontados
por Philipp Dahm et al tendncia para uma maior sobrevida nos doentes em que a OTH foi usada no obviam a
necessidade de continuar os estudos com maior nmero
de doentes25.
Em concluso, e de acordo com as recomendaes do
ECHM:
A OTH fortemente recomendada para o tratamento
das infeces necrotizantes, anaerbicas ou mistas, dos
tecidos moles (mionecrose, fascete necrotizante, etc.),
sempre integrada num protocolo teraputico em conjunto
com intervenes cirrgicas e antibioterapia adequadas
(Recomendao de tipo 1).

Mionecrose por Clostridium Gangrena Gasosa (GG)

A Gangrena Gasosa (miosite e mionecrose causadas
por bactrias da famlia dos Clostridiae) uma infeco
aguda rapidamente progressiva dos tecidos moles. Estes
microrganismos produzem uma exotoxina (toxina alfa) capaz de liquefazer os tecidos adjacentes e inibir as defesas
locais. Esta infeco pode destruir, rapidamente, tecido
saudvel e disseminar-se.
O Clostridium um anaerbio cuja replicao, migrao e produo de toxina podem ser inibidas pela exposio a altas concentraes de oxignio. Esta a base racional para a utilizao da oxigenoterapia hiperbrica.
A OTH aumenta tambm o transporte de oxignio (comprometido nestes casos pela hemlise) melhorando a oxigenao tecidular o que permite diferenciar com maior facilidade a extenso real da infeco e define com maior preciso a viabilidade dos tecidos comprometidos. A OTH, no
www.actamedicaportuguesa.com

Outras infeces:
A oxigenoterapia hiperbrica tambm fortemente recomendada nalguns casos de abcessos orgnicos abcessos intracranianos, pleuro-pulmonares e hepticos quando, por exemplo, a terapia convencional tenha sido ineficaz,
328

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

Isquemia Traumtica Aguda

A isquemia resultante do traumatismo resulta de diversos mecanismos: leso directa dos vasos sanguneos, leso indirecta devido ao aumento da permeabilidade capilar com consequente diminuio do fluxo microcirculatrio,
e leso consequente ao aumento da presso externa do
fludo tecidular estase, edema, vasoconstrio e/ou
ocluso26.
A OTH aumenta a oxigenao plasmtica e origina
vasoconstrio perifrica no hipoxemiante reduzindo o
fluxo de sangue, a diapedese e o edema. Delimita as zonas
hipxicas ainda viveis das irrecuperveis, facilitando o
papel da cirurgia. Limita ainda a extenso da leso, melhora a recuperao funcional dos tecidos afectados e aumenta a biodisponibilidade dos antibiticos22.
Vrios estudos em animais27-30, comunicaes clnicas e
pelo menos um estudo prospectivo, aleatorizado e duplamente cego, referem bons resultados quando a OTH adicionada ao restante arsenal de medidas teraputicas22,31,32.
De acordo com o ECHM a OTH est fortemente recomendada na leso por esmagamento com fractura exposta
Gustillo tipo III B e C (Recomendao de tipo 1). recomendada nos enxertos de pele e musculocutneos comprometidos (Recomendao de tipo 2).
Para avaliar a indicao para tratamento ou monitorizao da evoluo do mesmo, a medio da presso de
oxignio transcutneo est fortemente recomendada (Recomendao de tipo 1).

sua evoluo clnica caracteriza-se por frequentes relapsos

e complicaes. A doena muitas vezes refractria s
vrias terapias convencionais e resulta em diminuio da
qualidade de vida, internamentos, transfuses e inclusive
necessidade de vrios procedimentos cirrgicos22. A Cistite Hemorrgica pode ocorrer meses ou anos aps a irradiao plvica e a presena de hematria moderada a severa persistente surge em frequncias da ordem dos 3 a
5%. As opes teraputicas para a Cistite Hemorrgica
incluem frmacos orais e intravenosos, teraputica intravesical e embolizao selectiva das artrias hipogstricas36.
A OTH melhora a oxigenao regional no tecido previamente irradiado, o que tem como consequncia a neovascularizao no tecido hipxico e lesionado. Estudos referem que 76% a 100% de doentes com CH registam reduo
ou resoluo da hematria aps OTH37.
Em resumo, as actuais recomendaes ECHM so:
Recomendao de tipo 1:
Radionecrose da mandbula
Cistite Radio-induzida resistente ao tratamento
conservador
Extraco dentria em tecidos irradiados (profilctica)
Recomendao de tipo 2:
Proctite/enterite rdio-induzida
Outras leses dos tecidos moles rdio-induzidas
Cirurgia e implantes em tecidos fortemente irradiados (profilctica)
Recomendao de tipo 3:
Radionecrose larngea
Radionecrose do Sistema Nervoso Central

Leses Rdio-induzidas
A irradiao de territrios neoplsicos afecta frequentemente os tecidos sos circundantes. O aspecto anatomopatolgico da leso o de uma endarterite obliterante progressiva, que por sua vez ocasiona um tecido de hipocelular, hipovascular e hipxico (triplo H). Estas leses
rdio-induzidas podem produzir-se quando se supera a
dose de 5000 rad, e geralmente manifestam-se ao cabo de
meses ou anos ps-irradiao. A evoluo natural do processo o de um agravamento progressivo at necrose
sem remisses espontneas22.
A OTH til como tratamento coadjuvante da Osteorradionecrose Mandibular (OM) e tambm como profilaxia
de complicaes devidas a manipulao do osso ou tecidos moles irradiados, como por exemplo nas extraces
dentrias ou operaes de cirurgia plstica33,34.
A Cistite Hemorrgica (CH) uma das complicaes
mais frequentes ps-radioterapia da regio plvica35. A

P Diabtico, lceras Isqumicas e feridas de difcil

cicatrizao
Estudos apontam para que um porcento da populao
dos pases ocidentais sofrer algum tipo de lcera dos
membros inferiores durante a sua vida38. Com o envelhecimento progressivo da populao ocidental, perspectiva-se que este nmero possa aumentar.
O papel fundamental do oxignio na fisiologia da cicatrizao de feridas est bem documentado39,40. Sabe-se
que as feridas em diabticos so frequentemente infectadas
de forma polimicrobiana e com uma grande incidncia de
organismos anaerbios, mas a infeco no o nico
motivo pelo qual estas leses so muito difceis de tratar41. A hipxia tecidular, geralmente provocada por alteraes circulatrias e agravada pela infeco
concomitante, tem uma grande responsabilidade na
etiopatogenia destas leses. A hipxia no s impede a
cicatrizao mas tambm pode prejudicar a capacidade

o risco cirrgico seja muito alto ou o estado geral do paciente esteja comprometido (Recomendao de tipo 1).

329

www.actamedicaportuguesa.com

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

bactericida leucocitria42,43. Esta hipxia e a infeco que,

muitas vezes co-existe, so a base racional para a aplicao da oxigenoterapia hiperbrica neste tipo de patologia,
tendo em conta j referidos efeitos anti-isqumicos, prcicatrizantes, anti-infecciosos e anti-edematosos do oxignio hiperbrico, actuando inclusive de forma sinrgica
com a pentoxifilina na melhoria do fluxo sanguneo44.
A utilizao da OTH nas feridas de difcil cicatrizao
em diabticos tem sido corroborada em diversos estudos,
alguns dos quais prospectivos e aleatorizados45-47. Notese, no entanto, que a OTH no substitui a revascularizao
cirrgica na insuficincia arterial avanada pelo que a necessidade de interveno cirrgica deve ser sempre avaliada e esta efectuada se possvel.
A maioria dos estudos centra-se em pacientes que apresentam leses com classificao de Wagner ou Wagner
Modificada (Classificao Profundidade-isquemia) Grau
2-3 e isquemia A-C (Quadro 3). Assim, no esto ainda
bem definidos quais os pacientes nos quais a OTH poder ter mais benefcio.
Uma recente reviso sistemtica da literatura, usando
os mtodos da Cochrane, regista que existe evidncia
que a OTH diminui o risco de amputao major em doentes diabticos com lceras resistentes ao tratamento standard: os doentes que receberam OTH tinham um tero da
probabilidade de serem submetidos a amputao quando
comparados com os que no receberam OTH. Nestes estudos resultou ento que seria necessrio tratar apenas
quatro pacientes para evitar uma amputao major48.
Relativamente s lceras venosas, um estudo aleatorizado
sugere tambm uma maior diminuio do tamanho de lceras nos doentes tratados com OTH49.

Relativamente s leses trficas refractrias a OTH

perfila-se como uma eficaz ajuda no tratamento j que acelera a reparao de feridas de evoluo trpida, evita amputaes, aumenta a vitalidade de enxertos e retalhos comprometidos durante as primeiras 72 horas, diminuindo de
forma sensvel o custo global da doena e aumentando
em grande medida a qualidade de vida dos doentes22,50.
Assim, no doente diabtico, o uso de OTH recomendado na presena de Isquemia Crtica Crnica (definida
pelo European Consensus Conference on Critical Isquemia*), se as presses de oxignio transcutneo perilesionais medidas sob condies hiperbricas (2.5 ATA, 100%
Oxignio) forem superiores a 100 mmHg Recomendao
de Tipo 2.
No doente com arteriosclerose, o uso de OTH recomendado no caso de Isquemia Critica Crnica, se as presses de oxignio transcutneo perilesionais sob condies hiperbricas forem superiores a 50 mmHg Recomendao de Tipo 2.

Surdez Sbita
A Surdez Sbita Neurossensorial Idioptica, com ou
sem tinnitus, comum e representa uma problema de sade com efeitos significativos na qualidade de vida51. Trata-se de uma afeco do ouvido interno que surge bruscamente ou no curso de umas horas, e que se caracteriza por
uma surdez de percepo geralmente unilateral e sem causa aparente; em mais de metade dos casos o dfice de
audio permanente. Invocaram-se vrias teorias acerca
da sua origem: vrica, isqumica, traumtica por rotura da
membrana de Reissner e outras. Independentemente da
origem do quadro, parece ser comum uma situao de
anxia/hipxia das clulas ciliadas da cclea, que tm um
Quadro 3 Classificao Profundidade-isquemia das lceras
alto consumo de oxignio e so muito sensveis a variado p diabtico (adaptado de The Diabetic Foot. 6th Edition,
es do aporte de O2 necessrio para as suas funes
St Louis. Mosby, 2001:276)
fisiolgicas22.
P em risco (lcera prvia ou neuropatia
Grau 0
A OTH pode melhorar o fornecimento de oxigcom deformidade)
nio ao ouvido interno e assim resultar numa melhoria
Grau 1 lcera superficial, no infectado
da audio e/ou numa reduo da intensidade do
Profundi dade
tinnitus. No entanto, faltam estudos para reforar a
lcera profunda que expe tendo ou artiGrau 2
evidncia sobre a eficcia deste ou qualquer outro
culao (com ou sem infeco superficial)
tratamento. Segundo o ECHM a Surdez Sbita est
Grau 3

Isquemi a

lcera profunda com exposio ssea e/ou

osteomielite/abcesso

No isqemico

Isqumico sem gangrena

Gangrena parcial

Gangrena Total

www.actamedicaportuguesa.com

* Isquemia Crtica Crnica: dor peridica, que persiste em

repouso, necessitando de tratamento regular com analgsicos durante mais de duas semanas, ou ulcerao ou gangrena do p com presso sistlica no tornozelo 50 mmHg
e/ou presso sistlica no dedo 30 mmHg [Second European
Consensus on Critical Ischemia: Circulation 1991;84(IV):126]

330

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

todas as modalidades teraputicas, avaliao da relao

risco/benefcio. A presena de um pneumotrax com mecanismo valvular, a existncia de toracotomia, o antecedente de pneumotrax espontneo ou a susceptibilidade
aos episdios convulsivos, assim como as doenas infecciosas das vias respiratrias altas, as dispepsias flatulentas
e as sinupatias agudas ou crnicas obrigam a aumentar os
cuidados22.

classificada como Recomendao de Tipo 2, aguardandose resultados de um ensaio aleatorizado controlado europeu.
EFEITOS SECUNDRIOS E CONTRA-INDICAES
DA OTH
As variaes de presso podem provocar leses barotraumticas. A complicao mais frequente da OTH a leso
timpnica52. Podem tambm ocorrer leses barotraumticas
nos seios perinasais, dentes, pulmes e cavidades ocas.
A exposio ao oxignio hiperbrico promove o chamado stress oxidativo. No entanto, a hiperxia transitria
conduz a um aumento subsequente da formao de antioxidantes enzimticos que tentam contrariar este aumento de
radicais livres. O resultado final um mecanismo protector eficaz a novo stress oxidativo, pelo menos em voluntrios saudveis7. Este efeito tambm demonstrou benefcio em modelos de spsis em animais, levando discusso do possvel papel da OTH neste contexto clnico53.
Quando se alcana uma presso parcial de oxignio
excessivamente elevada podem surgir sinais de irritao
cortical que se manifestam em forma de crise convulsiva,
como descreveu Paul Bert em 1878. Estes cedem ao retirar
a mascara de oxignio e passar a ar ambiente6. Estima-se
que a incidncia desta complicao da OTH seja de aproximadamente 0,7 por 10000 tratamentos54.
A toxicidade pulmonar do oxignio pode manifestar-se
aps exposies muito prolongadas ao oxignio hiperbrico (mais de seis horas). Usando os protocolos habituais,
no observado este tipo de toxicidade em doentes tratados com OTH54. Esta toxicidade manifesta-se inicialmente
com sinais e sintomas de traqueobronquite (transitrios
com o cessar da exposio) e que, com a exposio continuada, evolui para ARDS (Acute Respiratory Distress
Syndrome) e, finalmente, fibrose pulmonar intersticial. Foi
originalmente descrita em 1899 e designada por efeito
Lorrain Smith54.
Alguns doentes podem sofrer um transtorno visual
transitrio conhecido como miopia hiperbrica. Trata-se
de uma situao transitria que reverte ao cabo de dias a
semanas aps finalizar o tratamento. No caso de doentes
portadores de cataratas, estas podem experimentar uma
acelerao da sua evoluo. tambm conhecido o efeito
nocivo do oxignio em altas concentraes no recm-nascido prematuro, a chamada fibroplasia retrolenticular
(retinopatia)23,55.
Em concluso, a OTH uma modalidade segura e a
ocorrncia de efeitos secundrios muito rara. Algumas
situaes requerem planeamento cuidadoso e, como em

PERSPECTIVAS FUTURAS DA MEDICINA

HIPERBRICA
At 2006 o Centro de Medicina Hiperbrica do Hospital da Marinha em Lisboa era o nico em Portugal funcionando de acordo com as recomendaes do European
Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), European
Diving Technology Committee (EDTC) e do European
Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy
(Comisso Europeia, Cooperation in Science and Technology COST, Safety Working Group). Este centro, dirigido por Jos Albuquerque, embora de vocao primordial militar, presta cuidados populao civil e representa
uma estrutura mpar em qualidade e segurana dos servios prestados nesta rea57.
A Unidade de Medicina Hiperbrica (UMH) do Hospital Pedro Hispano em Matosinhos inaugurada em Junho
de 2006 e dotada de uma cmara multilugar com capacidade mxima de 15 doentes , assim, apenas a segunda em
Portugal continental (primeira de mbito civil) alargando a
cobertura desde tipo de tratamento ao norte e centro do
pas. A UMH conta ainda com uma caracterstica distintiva, que o facto de estar integrada num centro hospitalar
com capacidade de tratar doentes crticos, pois possui
duas unidades de cuidados intensivos e tem o equipamento adequado e o pessoal treinado para prestar todos
os cuidados a estes doentes.
Existe ainda uma cmara hiperbrica na Horta, Aores
e um novo centro no Funchal, Madeira. Todas as restantes cmaras hiperbricas situadas em Portugal encontramse em situaes de funcionamento e segurana desconhecidos e, muito importante, no se encontram integradas num sistema de cuidados hospitalares.
Atenta a este problema, a Ordem dos Mdicos iniciou
j o processo de instituir a competncia em Medicina
Hiperbrica e regular o seu mbito.
Neste artigo procuramos resumir o estado da arte da
Medicina Hiperbrica e divulgar, bem como os recentes
avanos e estudos cientficos que tm transmitido uma
mensagem de muita esperana quanto ao valor e utilidade
da Oxigenoterapia Hiperbrica. Estes estudos abordam
331

www.actamedicaportuguesa.com

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

reas diversas, da oncologia aos cuidados intensivos,

confirmando trabalhos prvios ou avanando com novos
dados e hipteses.
Apesar de se tratar de uma rea ainda pouco divulgada
na comunidade mdica portuguesa, as colaboraes que
agora so possveis entre Unidades de Medicina Hiperbrica nacionais, em conjunto com o trabalho das instituies internacionais nesta rea, permitem olhar com optimismo e interesse o presente e futuro da Medicina Hiperbrica.

15. ZAMBONI WA, ROTH AC, RUSSELL RC, GRAHAM B,

SUCHY H, KUCAN JO: Morphologic analysis of the microcirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1993;91:1110-23
16. ZAMBONI WA, ROTH AC, RUSSELL RC, NEMIROFF PM,
CASAS L, SMOOT EC: The effect of acute hyperbaric oxygen
therapy on axial pattern skin flap survival when administered during and after total ischemia. J Reconstr Microsurg 1989;5:343-7
17. THOM SR: Functional inhibition of leukocyte B2 integrins by
hyperbaric oxygen in carbon monoxide-mediated brain injury in
rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993;123:248-256
18. WEAVER LK, HOPKINS RO, CHAN KJ et al: Hyperbaric
Oxygen for Acute Carbon Monoxide Poisoning. N Engl J Med
2002;347(14):1057-67
19. PIANTADOSI CA: Carbon Monoxide Poisoning. N Engl J
Med 2002;347(14):1054
20. MATHIEU D, WATTEL F, NEVIRE R, MATHIEU-NOLF
M: Carbon Monoxide Poisoning: Mechanism, Clinical Presentation and Management. In: Handbook of Hyperbaric Medicine.
Springer 1996:281-296
21. DESOLA J, CRESPO A, GARCIA A et al: Indicaciones y
Contraindicaciones de la Oxigenoterapia Hiperbarica. n 1260, 511 de Junho de JANO/Medicina, 1998;LIV
22. FRANCIS TJR, MITCHELL SJ. Pathophysiology of Decompression Sickness. In: Bennett PB, Elliott DH. The physiology
and medicine of diving. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders
2003:530-556
23. ZISER A, ADIR Y, LAVON H et al: Hyperbaric Oxygen therapy
for massive arterial embolism during cardiac operations. J Thorac
Cardiovasc Surg 1999;117:818-821
24. DEXTER F, HINDMAN BJ: Recommendations for hyperbaric
oxygen therapy of cerebral air embolism based on a mathematical
model of bubble absortion. Anesth Analg 1997;84:1203-7
25. DAHM P, ROLAND FH, VASLEF SN et al. Outcome analysis
in patients with primary necrotizing fasciitis of the male genitalia.
Urology 2000;56(1):31-5
26. SRAUSS M: Crush Injury, Compartment Syndrome and other
Acute Traumatic Peripheral Ischemias. In: Kindwall Hyperbaric Medicine Practice. 2nd Editon Revised. Best Pub Comp 2002:753-778
27. STRAUSS MB, HARGENS AR, GERSHUNI DH et al: Reduction of skeletal muscle necrosis using intermittent hyperbaric oxygen in a model compartment syndrome. J Bone Joint Surg Am
1983;65:656-662
28. SKYHAR MJ, HRAGENS AR, STRAUSS MB et al: Hyperbaric
oxygen reduces edema and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes associated with hemorrhagic hypotension. J Bone
Joint Surg Am 1986;68:1218-24
29. HAAPANIEMI T, NYLANDER G, SIRSJO A, LARSSON J:
Hyperbaric oxygen reduces ischemia-induced skeletal muscle injury. Plast Reconstr Surg 1996;97:602-7
30. UHL E, SIRSJO A, HAAPANIEMI T, NILSSON G, NYLANDER
G. Hyperbaric oxygen improves wound healing in normal and
ischemic skin tissue. Plast Reconstr Surg 1994;93:835-841
31. BOUACHOUR G, CRONIER P, GOUELLO JP et al: Hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries: A
randomized double-blind placebo controlled clinical trial. J Trauma
1996;41(2):333-9
32. KINDWALL E: Crush Injury, Compartment Syndrome and other
Acute Traumatic Peripheral Ischemias. In: Kindwall Hyperbaric

Conflito de intereses:
Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo.
Fontes de financiamento:
No existiram fontes externas de financiamento para a realizao
deste artigo.

BIBLIOGRAFIA
1. In Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 30th Edition
2. KINDWALL EP, WHELAN HT: Hyperbaric Medicine Practice
2nd Ed. Revised. Best Pub Comp 2002:pg. IX
3. TIBBELS PM, EDELSBERG JS: Hyperbaric-oxygen therapy.
N Engl J Med 1996;334:1642-8
4. DESOLA J: Bases y Fundamento teraputico da Oxigenoterapia
Hiperbarica. JANO/Medicina. n 1260, 5-11 de Junho 1998;LIV
5. MUTH CM, RADEMACHER P, CUZZOCREA S: Hyperbaric
Oxygen and Sepsis: time to recognize. Intensive Care Med 2005;
31:1150-2
6. BOEREMA I, MEYNE NG, BRUMMELKAMP WK et al: Life
without blood: a study of the influence of high atmospheric pressure and hypothermia on dilution of the blood. J Cardiovasc Surg
1960;1:133-146
7. HUNT TK: The physiology of wound healing. Ann Emerg Med
1988;17:1265-73
8. MADER JT, BROWN GL, GUCKIUAN JC, WELLS CH,
REINARZ AJ: A mechanism of the amelioration by hyperbaric
oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J
Infect Dis 1980;142:915-922
9. HILL GB, OSTERHOUT S: Experimental effects of hyperbaric
oxygen on selected clostridial species. I. In-vitro studies. J Infect
Dis 1972;125:17-25
10. PARK MK, MUHVICH KH, MYERS RAM, MARZELLA L:
Hyperoxia prolongs the aminoglycoside-induced postantibiotic
effect in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother
1991;35:691-5
11. KAYE D: Effect of hyperbaric oxygen on Clostridia in vitro
and in vivo. Proc Soc Exp Biol Med 1967;124:360-6
12. PROCKOP DJ, KIVIRIKKO KI, TUDERMAN L, GUZMAN
NA: The biosynthesis of collagen and its disorders. N Engl J Med
1979;301:13-23,77-85
13. HUNT TK, PAI MP. The effect of varying ambient oxygen
tensions on wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol
Obstet 1972;135:561-7
14. THOM SR, FISHER D, ZHANG J et al: Stimulation of perivascular nitric oxide by oxygen. Am J Physiol 2003;284:H1230-9

www.actamedicaportuguesa.com

332

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

Medicine Practice. 2nd Edition Revised. Best Publ 2002:753-778

33. MARX RE, JOHNSON RP, KLINE SN: Prevention of osteoradionecrosis: a randomized prospective clinical trial of hyperbaric
oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc 1985;111:49-54
34. MARX R: Radiation injury to tissue. In: Kindwall Hyperbaric
Medicine Practice. 2nd Edition Revised. Best Publ 2002:665-723
35. PIRES C, IRANI J, OUAKI F, MURAT FJ, DORE B: Hyperbaric oxygen therapy and radiation-induced hemorrhagic cystitis.
Prog Urol 2002;12(6):1188-93
36. CORMAN JM, MCCLURE D, PRITCHETT R, KOZLOWSKI
P, HAMPSON NB: Treatment of radiation induced hemorrhagic
cystitis with hyperbaric oxygen. J Urol 2003;169(6):2200-2
37. CHONG KT, HAMPSON NB, CORMAN JM: Early Hyperbaric Oxygen Therapy Improves Outcome for Radiation-induced
Hemorragic Cystitis. Urology 2005;65(4):649-653
38. BAKER SR, STACEY MC, JOPP-MCKAY AG et al. Epidemiology of chronic venous ulcers. Br J Surg 1991;78:864-7
39. HUNT TK: Disorders of wound healing. World J Surg
1980;4:271-7
40. HUNT TK: The physiology of wound healing. Ann Em Med
1988;17:1265-73
41. LEE SS, CHEN CY, CHAN YS et al: Hyperbaric oxygen in the
treatment of diabetic foot infection. Chang Gung Med J 1997;
20(1):17-22
42. LAVAN FB, HUNT TK: Oxygen and wound healing. Clin
Plast Surg 1990;17(3):463-472
43. RABKIN JM, HUNT TK: Infection and oxygen. In: Davis JC,
Hunt TK (Eds). Problem wounds: The role of oxygen. Elsevier,
NY 1988:1-16
44. NEMIROFF PM: Synergistic effects of pentoxifylline and
hyperbaric oxygen on skinflaps. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1988;114:977
45. DOCTOR N, PANDYA S, SUPE A. Hyperbaric oxygen therapy

in diabetic foot. J Postgrad Med 1992;38(3):112-4

46. ZAMBONI WA, WONG HP, STEPHENSON LL et al: Evaluation of hyperbaric oxygen for diabetic wounds: a prospective
study. Undersea and Hyperb Med 1997;24(3):175-9
47. FAGLIA E, FAVALES F, ALDEGHI A et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcers. A randomized study. Diab Care
1996;19(12):1338-43
48. ROECKL-WIEDMANN I, BENNETT M, KRANKE P: Systematic review of hyperbaric oxygen in the management of chronic
wound. Brit J Surg 2005;92:24-32
49. HAMMARLUND C, SUNDBERG T: Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized double-blind study.
Plast Reconstr Surg 1994;93:829-833
50. KINDWALL E, GOTTLIEB L, LARSON DL: Hyperbaric oxygen therapy in plastic surgery: a review article. Plast Reconstr Surg
1991;88(5):898-908
51. BENNETT MH, KERTESZ T, YEUNG P: Hyperbaric oxygen
for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus.
Cochrane Database Syst Rev 2005; 25;(1):CD004739
52. KINDWALL E: Contraindications and side effects of Hyperbaric Oxygen Treatment. In: Kindwall Hyperbaric Medicine Practice. 2nd Edition Revised. Best Publ 2002:83-97
53. OTER S, EDREMITLIOGLU M, KORKMAZ A et al: Effects of
hyperbaric oxygen treatment on liver functions, oxidative status
and histology in septic rats. Intensive Care Med 2005;31:1262-8
54. MARRONI A, ORIANI G, LONGONI C: Toxic effects of Oxygen Pulmonary effects. In: Handbook of Hyperbaric Medicine.
Springer 1996:75-80
55. CLARK J, WHELAN H: Oxygen Toxicity. In: Kindwall Hyperbaric Medicine Practice. 2nd Edition Revised. Best Publ, 2002:69-82
56. Informao fornecida pelo Centro de Medicina Hiperbrica do
Hospital da Marinha 2007

333

www.actamedicaportuguesa.com

Tiago D.F. FERNANDES et al, Medicina Hiperbrica, Acta Med Port. 2009; 22(4):323-334

www.actamedicaportuguesa.com

334