GUA DE MANEJO CLNICO

CDIGO:
VERSIN: 01
PARTO PRETRMINO
Fecha Efectiva: 28/06/10
PGINA 1 DE 19

Estimados Colegas y Amigos.

El Departamento de Ginecologa y Obstetricia, quiere participar a cada uno de ustedes, las
nuevas Guas de Manejo en obstetricia.

Este ha sido un esfuerzo de todos los profesores y residentes, que motivados en permanecer
actualizados, quieren compartir con toda la comunidad mdica este proyecto, que busca en
forma mensual entregar a travs de sus correos electrnicos cada uno de los temas obsttricos
ms importantes.

Las Guas estn diseadas con las siguientes condiciones:

1. Estn diseadas para ser aplicadas en Hospitales o Clnicas Privadas consideradas de tercer
nivel.
2. Pretenden orientar, mas no obligan a manejar los casos clnicos en forma exacta
3. Estn sujetas a ser aplicadas de acuerdo a los recursos fsicos y humanos.
4. Estn dirigidas a Especialistas y Residentes.
5. Fueron actualizadas, basadas en la revisin de las bases de datos medicas americanas, de los
ltimos 5 anos
6. Las guas fueron realizadas buscando precisar los niveles de evidencia existente en cada uno
de los tpicos.

En esta entrega estamos enviado la Gua de Manejo de: RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS.

El Departamento, queda atento a cualquier comentario, estaremos gustosos de mantener
contacto con ustedes

Cordial Saludo


*JAIME LUIS SILVA H.*
*Director Departamento Ginecologa y Obstetricia*
*Pontificia Universidad Javeriana*


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Fecha Efectiva: 28/06/10
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CUADRO DE APROBACIN:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR





Fecha y Firma






Fecha y Firma






Fecha y Firma


HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
GUA DE PRCTICA CLNICA
El propsito de esta guia es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el
mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a
pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional.

Las guas estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las
recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la
misma y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso
adecuado y racional de los recursos del sistema

PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA:
PARTO PRETRMINO


DEPARTAMENTO (S): Ginecologa y Obstetricia
AUTORES:
Jaime Luis Silva
Rodolfo Martinez
Juan Diego Rojas
Hernn Sarmiento
Camilo Garzn




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Fecha Efectiva: 28/06/10
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Definicin:
Trabajo de parto pretrmino es definido como la presencia de actividad uterina asociada a
cambios cervicales entre las semanas 20 y 37 de gestacin (1,3) siendo responsable del 70% de
la mortalidad perinatal y el 75% de la morbilidad (3,5). Puede ser clasificado en aquel que
debido a determinadas condiciones maternas o fetales indican la interrupcin del embarazo, lo
cual ocurre en un 30-35% de los casos, o espontneo el cual es observado en el 70% restante.
(2).

Factores epidemiolgicos y etiolgicos:
Se estima que este ocurre en aproximadamente un 10% de todos los embarazos, siendo
variable en las diferentes poblaciones debido a los factores demogrficos de las mismas,
encontrando una prevalencia que vara entre el 6.5 y el 11% (4) (fig 1). A pesar de los esfuerzos
realizados para evitar y tratar esta patologa no se ha observado un cambio en su incidencia en
los ltimos 20 aos.


Figura 1. Percentage of all births classifi ed as preterm in the USA, 19812004 Source: Martin
JA, Kochanek KD, Strobino DM, Guyer B, MacDorman MF. Annual summary of vital statistics
2003. Pediatrics 2005; 115: 61934.

Tambin es importante discriminar la frecuencia segn edad gestacional, dado que el 40% de
estos se presenta en embarazos de menos de 34 semanas generndose en este grupo de
pacientes la mayor morbimortalidad neonatal (2). Observando una relacin inversamente
proporcional entre la edad gestacional en la cual se presente el parto pretrmino y el
desenlace perinatal (3) (fig. 2) (Tablas 1 y 2).


Sndrome de
dificultad
respiratoria
Hemorragia
intraventricular
Enterocolitis
necrotizante
<34 semanas 19.4% 8.1% 4.8%
> 34 semanas <2% <2% <2%
Tabla 1. Morbilidad segn edad gestacional. Wigton TR, Tamura RK, Wickstrom E, Atkins V, Deddish R, Socol ML.

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Neonatal morbidity after preterm delivery in the presence of documented lung maturity. AmJ Obstet Gynecol. 1993;169:951e5.


Mortalidad
24 semanas 975/1000
36 semanas 9/1000
Table 2. mortalidad pore dad gestacional. Magowan BA, Bain M, Juszczak E, McInneny K. Neonatal mortality
amongst Scottish preterm singleton births (1985e1994). Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1005e10.


Figura 2. Median survival of European infants alive at the onset of labour in the Trent Health
Region for 19982001.

Factores de riesgo:
Maternos:
Raza negra: presentan el doble de riesgo de presentar parto pretrmino que
las de raza blanca con tasas en el rango de 16-18%, comparadas con el 5-9%
(2,7)
Antropomtricas: extremos de peso materno, con un ndice de masa corporal
bajo preconcepcional y poca ganancia de peso durante el embarazo (OR 9.8,
95% CI 7.013.8). (1,6,8).
Edad materna: Un estudio realizado en Brasil mostr un riesgo aumentado de
parto pretrmino en mujeres menores de 18 aos y ninguna diferencia entre
las que superaban esta edad (OR 1.70, 95% CI 1.023.08) (1,6,9)
Antecedente de parto pretrmino: La historia materna de partos pretrmino
previos aumenta de forma importante el riesgo de dicho desenlace, el cual
disminuye progresivamente al aumentar la edad gestacional del parto
anterior. (OR 3.6, 95% CI 3.24.0) Ej: una paciente con antecedente de parto
pretrmino a la semana 32 tiene un 10 % de posibilidades de hacer un nuevo
parto pretrmino antes de la semana 32, 15% antes de la semana 35 y un 30%
antes de la 37 (2,6,10)(fig 3).
Corto perodo intergensico: Aumenta el riesgo cuando este es inferior a 6
meses y disminuye despus de los 18 meses y sI el parto anterior fue a
trmino. Una posible explicacin a esto es que el tero debe lograr una

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resolucin de procesos inflamatorios sucedidos durante el parto, lo cual no se
alcanza en perodos intergensicos cortos (OR 4.2, 95% CI 3.06.0) (2,6,11).
Procedimientos mdicos: Diferentes procedimientos diagnsticos y
teraputicos realizados en la prctica clnica ginecolgica u obsttrica afectan
el desenlace de un parto subsiguiente, entre los cuales podemos mencionar el
cono LLETZ (RR 1.70, 95% CI 1.242.35) y la amniocentesis gentica (OR 1.59,
95% CI 1.311.92) (2,6,12).
Enfermedad periodontal: La hiptesis que se maneja es que la infeccin
crnica periodontal sirve para productos bacterianos o mediadores
inflamatorios. A partir de esto se realiz un estudio con 1020 pacientes con
enfermedad moderada-severa periodontal encontrando un aumento en la
incidencia de parto pretrmino (16), sin embargo diferentes estudios no han
encontrado relacin causal, por lo cual se requiere nueva evidencia para
afirmar o descartar dicha hiptesis.
Infeccin: estudios microbiolgicos sugieren que puede encontrarse en un 25
a 40% de los partos pretrmino. Los microorganismos pueden alcanzar la
cavidad amnitica por cuatro vas 1. Ascenso del tracto genital inferior (la ms
frecuente), 2. Diseminacin hematgena, 3. Procedimientos invasivos, y 4.
Invasin retrograda a travs de las trompas.
En aquellos paciente con trabajo de parto pretrmino y membranas integras los
microorganismos ms frecuentemente encontrados son el ureaplasma
urealyticum, micoplasma hominis y gardnerella vaginalis (2,6).
Vaginosis bacteriana: es una infeccin polimicrobiana causada por la prdida del
perxido de hidrgeno producido normalmente por los lactobacilos lo cual
estimula el crecimiento de otros agentes principalmente anaerobios. Es
diagnosticada por encontrar 3 de 4 criterios de Amsel, los cuales son: flujo
anormal, pH>4.5, test de aminas positivo y ms del 20% de clulas gua (15).
Aumenta en 1.5 a 3 veces el riesgo, encontrndose ms frecuentemente en
mujeres de raza negra lo cual podra explicar parcialmente su mayor incidencia en
estas (6).
Fetales:
Embarazos mltiples: 60% de embarazos gemelares nacen pretrmino (2,6).
dobles 50%, triples 76%, cudruples 90%.(17)
Ruptura prematura de membranas: es una causa importante de prematurez el
25-30% de RPM terminan en parto pretrmino (2,6)


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Figura 3. Proportion of second births that were delivered at less than 37, less than 35 weeks
and less than 32 weeks conditional on gestational age at delivery of the first birth: Missouri,
1989
to 1997. Anath CV, Getahun D, Peltier MR et al. Recurrence of spontaneous versus medically
indicated preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 643650.


Factores genticos:
En los ltimos aos se ha estudiado la presencia de alteraciones genticas
relacionadas con el inicio del trabajo de parto pretrmino, evidencia que est en
proceso de ser validada. (13,14).


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FISIOPATOLOGIA DEL PARTO PRETERMINO

Se trata de una enfermedad multifactorial con diferentes mecanismos fisiopatologicos.
La heterogeneidad de vas fisiopatologicas comprende diversas interacciones bioqumicas. La
activacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal materno, la inflamacin, la hemorragia decidual
y la distensin patolgica del miometrio tienen como final comn el inicio del parto. (fig 4)


Figura 4. Tomado de Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008; 87: 590_600
Aun no esta claro como se inician y como interactan estos mecanismos pero es posible que
uno solo de ellos no sea suficiente para desencadenar un parto pretermino (PP) al parecer una
respuesta genetica individual del paciente explicara la variacin de resultados obsttricos
entre grupos raciales. (18)
La fisiopatologa del trabajo de parto pretermino comparte una via comun caracterizada por la
activacion de mediadores de inflamacin.
Las citoquinas son conocidas como potentes mediadores de la inflamacin. Los estudios han
demostrado su produccin en la placenta, amnios, corion y decidua, donde predominan la IL-1,
FNT-a, IL-6, IL-8, MIP-1a
Se conoce que la IL-1B es un potente activador del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (HHA)
causando liberacin de hormona liberadora de corticotropina (CRH) a nivel hipotalmico el
cual desencadena la produccin de hormona adrenocorticotropa (ACTH) hipofisario y
finalmente produccin de cortisol suprarrenal como mecanismo normal en respuesta a un
estimulo inflamatorio o infeccioso.
La activacin de HHA por stress materno o fetal lleva al incremento de la expresin de CRH y
estrgenos placentarios. La CRH aumenta la produccin de prostaglandinas en la pacenta, las
membranas fetales los tejidos gestacionales, mientras los estrgenos activan el miometrio al
unirse a receptores, causando que el AMPc y el calcio libre intracelular se incrementan y
produzcan contracciones uterinas. (20)
Las infecciones ascendentes del tracto genital llevan a la activacin de citoquinas,
principalmente IL-1 y FNT-1 los cuales aumentan la produccin de uterotoninas

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(prostaglandinas, endotelinas y leucotrienos) y proteasas (metaloproteinasas, colagenasas y
plasmina) en miometrio, decidua, amnios, corion y crvix. Los efectos que llevan al desarrollo
de trabajo de parto son amplificados por IL-6 que aumenta la produccin de PG y por IL-8, un
factor quimiotctico y activador de granulocitos el cual causa la liberacin de elastasas y
colagenasas.
la IL-1B, FNT-a y IL-6 estimulan la produccin de de PG E2 en el amnios, corion y decidua
estimulando la actividad uterina. (21,22)
Otro mecanismo es la hemorragia decidual la cual lleva a la generacin de trombina a nivel
local, uniendose a los receptores celulares en la decidua para aumentar las proteasas locales y
PG (23,24).
Las situaciones que causan distensin patolgica del utero (gestacin multiple, hidramnios y
anormalidades uterinas) producen distensin de las membranas, el miometrio o ambos,
llevando a activacin miometrial y produccin de citoquinas en las membranas.
La via final comn de estos mecanismos es el aumento de proteasas y uterotoninas de
membranas fetales y decidua que llevan a la ruptura de las primeras, cambios cervicales y
contracciones uterinas progresivas. (25)

Tomado de Dudley, Am J Obstet Gynecol 1999;180:S251-6

ANTIBIOTICOS Y PARTO PRETERMINO
Se reconoce cada vez ms la contribucin de la infeccin como un factor etiolgico importante
del parto pretrmino y su presentacin subclnica en un alto porcentaje de los casos, hace
difcil su diagnstico. Dado lo anterior se ha planteado el uso de antibiticos como parte del
manejo en pacientes que presenten esta patologa.

Existen varias propuestas de manejo antibitico sin embargo el esquema planteado se basa en
el origen bacteriano del parto pretrmino (ureaplasma, mycoplasma, GRAM negativos)
(2,6,15). Se han planteado como esquemas antibiticos el uso de macrlidos (tales como la
clindamicina y la eritromicina) que son bacteriostticos, y los betalactmicos (penicilinas,
amoxicilna-clavulanato y cefalosporinas) (26,27).

En un meta-anlisis en el cual se recogan los resultados de diferentes tratamientos
antibiticos versus placebo en pacientes con parto pretrmino y membranas ntegras mostr
una disminucin de la infeccin materna, sin diferencia significativa en la edad gestacional
promedio en el momento del parto ni en la frecuencia de nacimientos pretrmino. Adems la

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administracin de antibiticos no demostr un beneficio estadsticamente significativo en la
mortalidad perinatal (riesgo relativo: 1,22, intervalo de confianza del 95%: 0,88 a 1,70).

La ausencia de un beneficio claro del uso de antibiticos en pacientes en quienes no se haya
documentado un proceso infeccioso permite concluir que no se debe administrar antibiticos
de
rutina como adyuvante a la toclisis para las mujeres que estn en trabajo de parto prematuro
con membranas ntegras, ya que solo tendra beneficio en aquellas pacientes con infeccin
subclnica, sin mostrar mejora adicional del cuadro en pacientes con parto pretrmino de otra
etiologa (27).





MANEJO FARMACOLOGICO
Nifedipina:
Los antagonistas de los canales de calcio han sido usados por muchos aos como agentes
teraputicos en el manejo del trabajo de parto pretrmino, documentndose su uso por
primera vez en 1972 por Mosler y Rosenboom (28)

El principio de accin de estos medicamentos esta dado por la disminucin en la entrada de
calcio a la clula lo cual evita la actividad contrctil de la misma. Existen diferentes canales de
Calcio sensibles a voltaje los cuales han sido agrupados en 3 subgrupos (L, N y T), siendo el
primero de estos, sensible a la accin de los calcioantagonistas de tipo dihidropiridnico, entre
los cuales se destaca el nifedipino siendo el ms estudiado hasta el momento. Estos canales se
encuentran ubicados en las clulas del msculo cardiaco, vascular y msculo liso incluyendo las
clulas miometriales.

La nifedipina bloquea la entrada del calcio a la clula compitiendo por la unin a los canales. El
calcio por s mismo es el encargado de promover la despolarizacin celular, y ademas estimula
de forma directa su liberacin de los depsitos del retculo sarcoplsmico generando con esto
un aumento en su concentracin intracelular promoviendo la contractilidad muscular. Es
importante anotar que la nifedipina tiene un efecto cardioselectivo menor que otros
calcioantagonistas, como el diltiazem y el verapamilo, lo cual lo hace elegible sobre estos en
los casos en que se requiera uteroinhibicin.

Tiene un inicio de accin de 20 minutos y un pico en las concentraciones plasmticas entre los
30 y 60 minutos, con una vida media de eliminacin de 2-3 horas (29).

La efectividad de la nifedipina ha sido evaluada comparndolo con otros medicamentos
tocolticos. En uno de estos estudios fue comparada con la ritodrina (agonista de los
receptores B-2 adrenrgicos) encontrndose un aumento en el tiempo en relacin a la edad
gestacional y al momento del parto en las pacientes tratadas con nifedipino con una
disminucin de la morbilidad neonatal relacionada con sndrome de dificultad respiratoria ( 21
Vs 37% OR 0.46, IC 0.24 a 0.89), hemorragia intracraneal (18 Vs 31% OR 0.48, IC 0.24 a 0.96),
ictericia neonatal (52% Vs 67% OR 0.53, IC 0.29 a 0.97) e ingreso a UCI neonatal (49% Vs 66%
OR 0. 51, IC 0.28 a 0.93)(30).


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Se realiz tambin una bsqueda sistemtica en la literatura en la cual se incluyeron 12
ensayos controlados aleatorios que incluan a 1029 mujeres. Comparados con cualquier otro
agente tocoltico (principalmente los betamimticos), los bloqueadores de los canales de calcio
redujeron el nmero de mujeres que daban a luz dentro de los siete das de iniciado el
tratamiento (riesgo relativo (RR) 0,76; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,60 a 0,97) y antes
de las 34 semanas de gestacin (RR 0,83; IC del 95%: 0,69 a 0,99). Los bloqueadores de los
canales de calcio tambin demostraron mayor adherencia al tratamiento en las pacientes
tratadas dada la menor tasa de efectos adversos al frmaco (RR 0,14; IC del 95%: 0,05 a 0,36),
menor frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria neonatal (RR 0,63; IC del 95%: 0,46 a
0,88), enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,96), hemorragia intraventricular
(RR 0,59; IC del 95%: 0,36 a 0,98) e ictericia neonatal (RR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,93). Dado lo
anterior los autores concluyeron que los bloqueadores de los canales de calcio haban
demostrado ser un agente tocoltico ms efectivo, con mejora en algunos resultados
neonatales clnicamente importantes como son los mencionados anteriormente (31) (figuras
5,6,7,8).


Figura 5. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Bloqueadores de los canales de calcio para la inhibicin del trabajo de
parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).






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Figura 6. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Bloqueadores de los canales de calcio para la inhibicin del trabajo de
parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


Figura 7. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Bloqueadores de los canales de calcio para la inhibicin del trabajo de
parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).




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Figura 8. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Bloqueadores de los canales de calcio para la inhibicin del trabajo de
parto prematuro (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


Hasta el momento no se han observado efectos adversos fetales, y no ha habido incremento
en anomalas congnitas con el uso de esta medicacin. La nica contraindicacin absoluta
para el uso de este medicamento est dada por la hipersensibilidad al mismo, y debe darse con
precaucin en pacientes con enfermedad coronaria y cerebrovascular por la hipotensin que
podra producir (28), aunque en el momento es catalogado como un medicamento categora C,
es decir, solo debe ser usado si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el
feto (32).



MECANISMO DE
ACCION
DOSIS Efectos adversos Contraindicaciones
Bloqueador de
canales de Calcio
Inicio con 10 mg
cada 20 minutos
hasta 40 mg,
continuar con 10
mg cada 8 horas.
Vrtigo, cefalea,
nuseas, hipotensin
transitoria
Hipersensibilidad.
Debe darse con
precaucin en
pacientes con
enfermedad
coronaria y
cerebrovascular



Atosiban:


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Es un medicamento antagonista competitivo del receptor de oxitocina, bloqueando la accin
de esta sobre la protena G, lo cual suprime la actividad de la fosfolipasa C inhibiendo
finalmente la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico (33).

Recientes estudios lo han comparado con placebo encontrando que este disminuye la
incidencia de parto pretermino a las 24 h, 48 h y 7 dias posterior al inicio del medicamento,
aunque es menos efectivo por debajo de las 28 semanas dado el bajo nmero de receptores
de oxitocina a esta edad gestacional. Adems comparado con terbutalina ha demostrado
tener una eficacia similar con menos efectos adversos, sin embargo actualmente no hay
suficientes estudios que lo evalen junto al nifedipino y su costo no parece favorecer su uso
clnico (34).


Sulfato de magnesio:
El sulfato de magnesio tiene mltiples acciones, sin embargo en la prctica clnica obsttrica
est clasificado como un frmaco depresor del sistema nervioso central y tocoltico (35,36)
Dentro de su farmacocintica el 60% se encuentra de forma libre o ionizada, el 25% de
magnesio srico se encuentra ligado a protenas, principalmente a la albumina y el 15% se
encuentra unido formando otro tipo de complejos. Siendo este el segundo catin ms
abundante despus del potasio a nivel intracelular.
Es absorbido en la mucosa de la primera porcin del intestino delgado, el 97% es absorbido en
el tbulo renal y tiene una excrecin aproximada de 100mg/da. Pocas cantidades se excretan
en leche materna y saliva
Su mecanismo de accin en el parto pre trmino se centra en la alteracin de la excitabilidad
de la fibra miometrial, que se alcanza inhibiendo la entrada de Ca al sarcoplasma, inhibiendo la
liberacin de acetilcolina y reduciendo la frecuencia de los potenciales de accin
La utilidad clnica del sulfato de magnesio como uteroinhibidor en el momento ha sido
cuestionada y recientes estudios no han demostrado prevenir o retardar el trabajo de parto
pre trmino cuando se compara con el placebo. Por otro lado su uso (dependiente de la dosis,
dada por un riesgo mayor cuando se superan 0.55 Mmol/l o superior a 50g en 24 horas
[37,42]) se ha relacionado con lesiones fetales y muerte perinatal. (39) Por tanto hoy en da
el sulfato no es considerado el uteroinhibidor de eleccin en pacientes con parto pre trmino.
La dosis recomendada es:
SULFATO DE MAGNESIO COMO TOCOLITICO
DOSIS INICIAL MEZCLAR 3 AMPOLLAS DE SULFATO DE
MAGNESIO EN 250 CC DE HARTMAN, PASAR
EN 20 MINUTOS BOLO DE 4 6 GRAMOS
DOSIS DE MANTENIMIENTO MEZCLAR 5 AMPOLLA DE SULFATO DE
MAGNESIO EN 450 CC DE HARTMAN Y PASAR
A 100 CC/HORA 2 GRAMOS/HORA POR 24 HORAS

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Como efectos secundarios se han descrito en el sulfato de magnesio los siguientes: sensacin
de calor, perdida de la variabilidad fetal, rubor facial. Cuando se superan los rangos
teraputicos podemos encontrar, en concentraciones de 12 15 mEq/L, depresin respiratorio
a nivel del sistema nervioso central y se puede observar en rangos de 4 6 mEq/L alteraciones
en los reflejos tendinosos (43)



Terbutalina:
Agonista selectivo de los receptores B2 adrenrgicos del musculo liso, con absorcin intestinal,
metabolismo heptico y eliminacin renal. Este frmaco se une al receptor B2 y produce
liberacin de AMPc inhibiendo a la proteincinasa que estimula la fosforilacin de la miosina y
la liberacin de calcio hiperpolarizando la membrana muscular (35,36)
Los betas mimticos son tiles en el manejo de tocolisis, con evidencia de retrasar el trabajo
de parto prematuro en las primeras 48 horas en episodios agudos, sin embargo no han
mostrado beneficio en prevenir la actividad uterina (40).
La evidencia muestra las bondades de los beta mimticos como uteroinhibidores pero su uso
es ms frecuentemente asociado con efectos adversos como dolor torcico, disnea,
taquicardia fetal y materna, palpitaciones, temblor, cefalea, hipokalemia e hiperglicemia. (38)
Su esquema de aplicacin es:



Indometaciona:
Es un antiinflamatorio y analgsico, potente inhibidor de prostaglandinas, perteneciente a la
familia de los AINES. Por va oral su absorcin es rpida alcanzando concentraciones
plasmticas a las 2 horas de su ingesta en ayunas, se une al 90% de las protenas, alcanza
concentraciones similares en liquido sinovial y en concentraciones pequeas en LCR. Tiene
metabolismo heptico y sus metabolitos inactivos se eliminan por la bilis, heces y orina, por
presentar recirculacin entero heptica la vida media es variable. (36)
Su uso en tocolisis es controversial debido a la asociacin de riesgo neonatal de leucomalasia
periventricular y enterocolitis necrotizante en prematuros (41)


PROGESTERONA
Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina, no debe superar la infusin de 2g/h por
riesgos de toxicidad. Siguiendo este esquema es difcil superar la dosis mxima para toxicidad. [37,42]
DOSIS 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato
de Ringer pasar a 30 cc/h
2.5 mg/h
Suspendiendo a las 8 horas del control de la actividad uterina (43)

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El parto pretrmino afecta el 12% de todos los nacimientos en los estados unidos,
desafortunadamente no existe en Colombia datos claros acerca de la incidencia de esta
patologa, sin embargo en series epidemiolgicas aisladas se tiene cifras similares a las
reportadas para grupos poblacionales con caractersticas similares a las nuestras. Estudios
publicados recientemente soportan la hiptesis sobre el suplemento de progesterona en la
reduccin de la tasa de parto pretrmino en grupos seleccionados de mujeres. A pesar del
aparente beneficio de la progesterona, las dosis, vas de administracin de la misma siguen
siendo desconocidas, el ACOG recomienda la realizacin de nuevos estudios que permitan
establecer preparaciones optimas, rutas de administracin, y nuevas indicaciones de la
progesterona para la prevencin del parto pretrmino, basado en el conocimiento actual las
recomendaciones de uso son los siguientes: (1 ACOG)

PROGESTERONA EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO.
Administracin de progesterona vs placebo presento menos parto pretrmino antes de la
semana 34 (un estudio, 142 mujeres, RR 0,15 IC 95% 0,04 0,64; nmero de mujeres a tratar
para el beneficio 7, IC 95% 4 17). En relacin con desenlaces como muerte perinatal y retraso
en el desarrollo psicomotor no existen diferencias estadsticamente significativas entre
administracin vs placebo.
Desenlaces fetales primarios: significante reduccin del riesgo de peso al nacer inferior a
2500g (dos estudios, 501 nios, RR 0,64; IC 95% 0,42 0,83; nmero de casos a tratar 7 IC 95%
5 17).
No existen diferencias estadsticamente significativas entre las diferentes vas de
administracin, dosis, tiempo a tratar en este grupo de pacientes.

PROGESTERONA EN PACIENTES CON CUELLO CORTO IDENTIFICADO CON ULTRASONIDO.
Para este grupo de mujeres la administracin de progesterona no modifico de manera
estadsticamente significativa el desenlace de muerte perinatal.
Redujo el parto pretrmino antes de la semana 34 (un estudio, 250 mujeres, RR 0,58; IC 95%
0,38 0,87).
En la revisin de meta-anlisis no es posible determinar diferencias entre las vas de
administracin.

PROGESTERONA EN EMBARAZOS GEMELARES.
No existen diferencias estadsticamente significativas en relacin a desenlaces de muerte
perinatal y parto pretrmino antes de la semana 34 en pacientes con embarazo gemelar y
administracin de progesterona vs placebo.
Se evidencio diferencia estadsticamente significativa en relacin al requerimiento de tocolisis
(un estudio, 654 mujeres, RR 0,75; IC 95% 0,57 0,97 , mujeres a tratar 14, IC 95% 8 123). No
se demostr diferencias en relacin a las vas de administracin ni al momento de inicio de
medicacin.

PROGESTERONA EN PACIENTES POSTERIOR A UTEROINHIBICION EN AMENAZAS DE PARTO
PRETERMINO
Pacientes tratadas con progesterona no se evidencio diferencias estadsticamente
significativas vs placebo en relacin con muerte perinatal y parto pretrmino antes de la
semana 34.
En relacin a desenlaces neonatales se encuentra disminucin del riesgo de peso al nacer
inferior a 2500g (un estudio, 70 infantes, RR 0,52; IC 95% 0,28 0,98)

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Disminucin en el sndrome de diestres respiratorio (un estudio, 70 infantes, RR 0,30, IC 95%
0,11 0,83)
No se documentan diferencias en relacin a las vas de administracin ni el momento del inicio
del suplemento.


En conclusin y tomando la revisin de la literatura, a la luz de la evidencia actual el uso de
suplemento de progesterona solo estara indicado de forma clara en pacientes con
antecedente de parto pretrmino; en pacientes con cuello corto y a pesar de una clara
tendencia a reducir el desenlace de parto pretrmino antes de la semana 34 se requieren
aumentar la poblacin y de esta forma aumentar el poder y la aplicabilidad de los resultados
(44).

A pesar del aparente beneficio del uso de la progesterona en algunas situaciones su
dosificacin, va de administracin y preparacin siguen siendo desconocidas; el Caproato de
17 alfa hidroxiprogesterona utilizado en el estudio del NICHD no se encuentra comercialmente
disponible, as como las presentaciones en capsulas de gelatina blanda de 100 o 200 mg
permanecen aun sin respuesta aspectos relacionados con su biodisponibilidad, absorcin y
poblacin ideal a tratar, segn el ACOG se requieren estudios complementarios para definir
estos aspectos.

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