1-8-2014

ANGIOSTRONGYLU
S CANTONENSIS
MICROBIOLOGIA Y
PARASITOLOGIA
Juan Mera
TERCERO AI
JUAN PABLO MERA
TERCERO A 1
La ingesta y la manipulacin de caracoles crudos infectados y la manipulacin
de las babosas son las principales causantes de la meningoencefalis
eosinofilica en el hombre, diagnosticada en Ecuador por primera vez, la
misma que es causada por el Angiostrongylus cantonensis, que puede
desencadenar, en casos ,con complicaciones y llevar a la muerte del individuo;
por tal razn, es menester determinar en la regin tropical y subtropical del
Ecuador el comportamiento de esta enfermedad, para plantear un programa de
gestin de prevencin y control de la Angiostrongiliosis, con la finalidad de
sugerir a las autoridades del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador como
evitar el riesgo de la diseminacin del parsito hacia otras zonas aun no
contaminadas, ya que los programas de prevencin prometen enormes
avances en la reduccin de la morbilidad y ya se han iniciado en varios pases.

A inicios del ao 2008 y por primera vez en Ecuador, se diagnosticaron casos
aislados de meningoencefalitis eosinoflica, desde all se han realizado diversas
investigaciones en varias provincias con clima tropical y subtropical, en las
que se determin como agente etiolgico el nematodo Angiostrongylus
cantonensis, siendo los huspedes intermediarios los caracoles y las babosas,
cuya manipulacin e ingesta sin coccin (cruda) puede transmitir la
enfermedad.
Actualmente el Angiostrongylus cantonensis constituye un problema de salud
pblica en el Ecuador, ya que es la causa parasitaria ms frecuente, de la
meningoencefalitis eosinoflica en el hombre, est considerada, una
enfermedad emergente, que ha causado varios casos de infeccin en poco
tiempo, con desenlaces fatales, es necesario, tomar las medidas pertinentes
para evitar se sigan presentando casos, se tiene como propsito, el estar al
tanto, de la enfermedad y plantear un programa de gestin en la prevencin y
control de la Angiostrongiliosis en el Ecuador.


INTRODUCCION

El nematodo Angiostrongylus
cantonensis vive, habitualmente, en
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las arterias pulmonares de las ratas y es la causa, ms frecuente de
meningoencefalitis eosinofilica en el hombre. Cuando un husped no habitual
(incluyendo al hombre) es infectado, el parsito migra hacia el cerebro, pero,
en contraste, con su hospedero habitual, no alcanza su desarrollo hasta la
madurez sexual.
Durante la migracin del parsito, dentro del Sistema Nervioso Central (SNC)
en el hombre, se produce un cuadro de meningoencefalitis, caracterizada por
asociacin con eosinofilia en sangre y en el lquido cefalorraqudeo.
Fue en 1935, cuando Chen, describi, por primera vez en Canton, China, la
infeccin pulmonar de ratas domsticas, por este parsito, en el que fue
denominado entonces, como Pulmonema cantonensis. Diez aos ms tarde
Nomura y Lin en Taiwn, describieron por primera vez la infeccin humana
por Angiostrongylus cantonensis en una joven de 15 aos. Posteriormente, la
infeccin fue reportada en numerosas islas del Ocano Pacfico y pases del
sudeste asitico. En la zona del Pacfico contina siendo, an, la causa
principal de meningoencefalitis eosinofilica. Sin embargo, actualmente este
parasitismo tiene una distribucin mundial diseminada en zonas tropicales y
subtropicales. El aspecto, ms digno, a destacar, en esta parasitosis, es, que
tuvo que pasar casi un cuarto de siglo, desde que fue descubierta hasta que
se identificara como la causa de una enfermedad humana importante y a veces
mortal.
Pascual y colaboradores, en Cuba, reportaron en 1981, el hallazgo en La
Habana de numerosos casos de meningitis eosinofilica, as, como la presencia
del nematodo en las arterias pulmonares de ratas atrapadas cerca de los
hogares de estos paciente. Este mismo ao, Aguiar estableci que este
nematodo era Angiostrongylus cantonensis; y fue el primer reporte de este
parsito extico en Cuba y en el continente americano. En el ao 2008 en el
Ecuador se comenzaron a presentar los primeros casos tanto en nios como
adultos.

TAXONOMIA.

Los helmintos de la Superfamilia Metastrongyloidea constituyen un grupo de
nematodos con bolsa copulatriz, que estn formados, por cerca de 180
especies clasificadas dentro de 45 gneros. Todos parasitan mamferos, la
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mayora habita en los pulmones de sus hospederos definitivos y por lo general
sus hospederos intermediarios son gasterpodos.
Alrededor de 20 especies, del gnero Angiostrongylus, han sido encontradas
en roedores, carnvoros e insectvoros a nivel mundial; pero, slo 2 de ellos
afectan al hombre: Angiostrongylus cantonensis que afecta al SNC y, algunas
veces , los pulmones y Angiostrongylus costarricenses, el cual habita en las
arterias mesentricas y causa la Angiostrongyliosis abdominal en la Amrica
Tropical

Hasta el momento, otras especies, como Angiostrongylus malaysiensis y
Angiostrongylus mackerrasae, con ciclos de vida casi idnticos al del
Angiostrongylus cantonensis, no han sido encontrados en humanos. En forma
experimental se ha encontrado que Angiostrongylus malaysiensis puede
causar enfermedad neurolgica en monos.

CLASIFICACIN TAXONMICA:
Phylum: Nemtoda
Clase: Nemtoda
Orden: Strongylida
Superfamilia: Metastrongyloidea
Gnero: Angiostrongylus
Especie: cantonensis
Probablemente los parsitos del gnero Angiostrongylus, evolucionaron con
sus hospederos definitivos, miembros del gnero Rattus o especies de
roedores muy, cercanamente relacionadas.
En la actualidad el parsito est siendo considerado, por muchos autores
miembros del subgnero Parastrongylus, que incluye un grupo de especies
que afectan roedores de todo el mundo.

MORFOLOGA.
Es un verme filiforme y delicado, con un adelgazamiento, casi,
imperceptiblemente en sus extremos. Tiene una longitud de 17 a 3.1mm con
0,26 a 0,36mm en su dimetro mayor.
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Cuando estn vivos tienen un tinte plido. La cutcula es suave y est
ligeramente engrosada en sus extremos. La extremidad ceflica es simple, con
tres labios casi imperceptibles, de los cuales, el dorsal posee dos papilas
submedales, en tanto, que, cada uno de los laterales tiene una papila
submediana y otra lateral. Adems constan de 4 pares de papilas dispuestas en
forma simtrica en cuadrantes, sobre el borde externo de la cabeza. Por
carecer de una cpsula bucal, la boca se abre directamente en el esfago
muscular.
Los machos miden 16 a 19.1 mm de longitud por 0,27 mm de dimetro. En el
extremo posterior se encuentra una bolsa copulatriz pequea, dirigida hacia la
porcin ventral, vista por fuera tiene dos lbulos semicirculares que se unen
hacia la lnea media. Las hembras miden de 21 a 25mm de longitud por 0,30 a
0,36mm de dimetro. Su parte posterior tiene una forma semejante al extremo
liso un cuerno, con un poro anal subterminal sobre la porcin ventral y una
apertura vulvar localizada aproximadamente a 0,2mm por delante del ano. Los
huevos ovoides y alargados, tienen una cubierta hialina y miden de 46 a 48 por
68 a 74um y no estn embrionados en el momento de la ovoposicin.
Se estima que una hembra puede poner ms de 15.000 huevos diarios.

CICLO DE VIDA.

Los parsitos adultos, viven, habitualmente, en las arterias pulmonares de las
ratas y otros roedores (hospederos definitivos habituales). Las hembras ponen
huevos, los que eclosionan y producen larvas de primer estadio en las ramas
terminales de las arterias pulmonares. Estas larvas, de primer estadio, migran
haca la faringe, para ser deglutidas y eliminadas en las heces.
En el medio exterior las larvas L1 invaden, un hospedero intermediario,
(caracoles o babosas), en el que sufren dos mudas larvarias, por un perodo
aproximado de dos semanas, hasta llegar a convertirse en larvas de tercer
estadio (L3), las que resultan infectivas para los hospederos definitivos
(mamferos).
Cuando el molusco o sus secreciones infectantes son ingeridos por los
hospederos definitivos, las larvas del tercer estadio, migran al cerebro, donde
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van a sufrir dos mudas larvarias ms, hasta convertirse en larvas de quinto
estadio (L5) o adultos jvenes, lo que ocurre, aproximadamente en 4 semanas.
Estos adultos jvenes regresan al sistema venoso para llegar a las arterias
pulmonares donde al paso de otras dos semanas alcanzan la madurez sexual y
pueden empezar a depositar huevos.
Existen, varias especies de animales, que pueden actuar como hospederos
paratnicos o de transporte, despus de ingerir caracoles o babosas
(hospederos intermediarios habituales) infectados. Ellos, transportan en sus
organismos las larvas de tercer estadio, por lo que al ser ingeridos por un
hospedero definitivo pueden cerrar el ciclo de vida del parsito en la
naturaleza. Dentro de estos hospederos paratnicos, se han descrito, varias
especies de planarias, ranas, camarones de agua dulce y cangrejos.
Al igual que, otros mamferos, los humanos son hospederos definitivos
accidentalmente; ellos pueden adquirir la infeccin por la ingestin de
caracoles o babosas crudas, vegetales contaminados con las secreciones de los
moluscos, u otros animales (hospederos paratnicos) como: cangrejos
terrestres o camarones. Aunque, este ciclo, se completa en hospederos
definitivos habituales (ratas y otros roedores), en los humanos y en otros
mamferos, la migracin de los parsitos morir, por lo que el ciclo nunca se
cierra en ellos.



CICLO EVOLUTIVO.







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EPIDEMIOLOGA

Los hospederos definitivos de
esta parasitosis son las ratas
de las especies Rattus rattus y
Rattus norvegicus, por lo que
el control de estas poblaciones
de mridos en la cercana del
hombre es muy importante
Numerosas especies de
moluscos (caracoles y
babosas) se han encontrado
infectados en forma natural
en diferentes zonas geogrficas del planeta. En los ltimos aos, se ha
demostrado, que este parsito, se adapta muy bien en su ciclo de vida a
muchas especies de moluscos autctonos.
La especie de caracol gigante africano Achatina flica ha sido sealada como
una de las especies responsables de la diseminacin de la infeccin en algunos
pases como Tailandia y Taiwn. Sin embargo, su rol en la propagacin de,
est infeccin, ha sido exagerado, y hoy se sabe que muchas otras especies de
moluscos hospederos intermediarios pueden ser responsables de la
transmisin y diseminacin de esta zoonosis
Algunas especies de moluscos marinos han sido infectadas artificialmente.
Otras especies de moluscos de agua dulce han sido, encontrados infectados en
otros pases con larvas de Angiostrongylus cantonensis en condiciones
naturales como Helisoma dury entre los moluscos marinos se ha encontrado
que Crassotraea rizophorae es capaz tambin de infectarse y cerrar el ciclo de
vida de este nematodo.
Los caracoles terrestres cubanos, son, abundantes y prcticamente no existe
ninguna localidad en el pas, donde ellos no estn representados. Debido a las
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caractersticas insulares de la fauna y al aislamiento geogrfico que se ha
producido con respecto al continente americano, muchas de las especies y
subespecies de caracoles cubanos son altamente endmicas.
Varias especies de moluscos se han encontrado infectados en forma natural
con Angiostrongylus cantonensis en Cuba. Algunas de estas especies tienen
una amplia distribucin, mientras que otras son endmicas y algunas
presentan un alto grado de endemicidad por su localizacin geogrfica
reducida en pequeas reas del territorio cubano, lo que demuestra que este
parsito est ampliamente distribuido en su fauna malacolgica.
Nuevas investigaciones deben ser emprendidas para comprender mejor el
posible rol en la transmisin de los hospederos paratnicos o de transporte.
stos incluyen: planarias, cangrejos terrestres, camarones, peces de agua
dulce, ranas y sapos. Los peces y serpientes marinas, tambin, han sido
sealados como hospederos paratnicos; sin embargo, eso es algo discutido
por la dificultad que pueden presentar las larvas L1 y L3 de Angiostrongylus
cantonensis para sobrevivir en la alta salinidad del medio marino.

PATOGENIA Y ASPECTOS CLNICOS

Son dos las hiptesis principales propuestas para la explicacin de la
fisiopatologa de la Angiostrongyliosis en el SNC: el dao mecnico de los
tejidos por la presencia y migracin de los vermes y la neurotoxicidad de la
protena bsica de eosinfilos liberada como consecuencia de una respuesta
inmunitaria efectiva, mediada por eosinfilos.
Los sntomas clnicos de la meningitis
eosinoflica son causados por la
presencia de las larvas en el cerebro y
por las reacciones locales del hospedero.
Dentro los sntomas sobresalen dolor
abdominal, nauseas, vmitos, cefaleas
generalmente intensas, convulsiones,
ataxia, hemiparesias, hemiplejias y otros
trastornos neurolgicos. A veces puede
ocurrir invasin ocular, como ocurri con un nio en nuestro Pas, primer caso
en Amrica. La eosinofilia est presente en la mayora de los casos. En muchas
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ocasiones los pacientes se pueden recuperar, pero en otros la evolucin
puede ser fatal, sobre todo en afecciones masivas.
La infeccin humana por Angiostrongylus cantonensis es conocida,
mundialmente, como una de las principales causas de memingoencefalitis
eosinoflica. La infeccin por Angiostrongylus cantonensis en el hombre, se
caracteriza por producir una encefalitis con un cuadro clnico proteiforme por
la migracin errtica del parsito a travs del SNC. En la mayora de los casos,
la encefalitis est ocasionada con un incremento importante de los eosinfilos
en sangre y en LCR, diversos estudios demuestran el papel de estos en la
patognesis de esta enfermedad, en la defensa contra helmintos, la
destruccin de los parsitos, as como en el control de la respuesta
inflamatoria y el dao tisular.
En la prctica clnica no es comn el hallazgo de pleocitosis eosinoflica en el
LCR, sin embargo, est puede ocurrir en otras entidades como: infecciones
parasitarias o por hongos del SNC, condiciones alrgicas, esclerosis mltiples,
neurosfilis, meningitis tuberculosa, enfermedad de Hopkins, reaccin a
cuerpos extraos y coriomeningitis linfoctica. Tambin puede producir
meningitis eosinoflica algunos frmacos como el Ibuprofeno e infecciones por
coxsackievirus.
Otras meningoencefalitis parasitarias resultan clnicamente indistinguibles de
la Angiostrongyliosis, como cisticercosis, coenurosis, trichinosis,
esquistosomosis, gnatostomosis, paragonimiosis y lagochilascariosis, pero
ofrecen cuadros histopatolgicos diferentes. La toxocariosis es un parasitismo
que puede ser pensado, cuando existen manifestaciones clnicas y patolgicas
oculares y hepticas. La superinfeccin por strongyloides stercoralis puede
producir alteraciones a nivel del SNC, pero es comn el hallazgo del parsito
en las criptas glandulares del intestino delgado y hasta en bronquios, los
coxsackievirus producen tambin sintomatologa neurolgica.
Aunque la presencia de eosinofilia es una caracterstica comn, pueden existir
casos raros de meningoencefalitis que debuten sin esta caracterstica, sobre
todo en pacientes inmunocomprometidos.
Otras manifestaciones, ms raras, son las producidas por la localizacin
intraocular, en la que puede llegar a provocar hasta una retinitis necrotizante.
En los casos cubanos de meningitis eosinoflica se han detectado
manifestaciones clnicas similares a las reportadas en otras regiones del
planeta . En ocasiones se incluye el hallazgo de larvas en el LCR.
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El diagnstico clnico de la meningoencefalitis por Angiostrongylus
cantonensis puede establecerse en un paciente, procedente, de un rea
endmica, con antecedentes de exposicin a los hospederos intermediarios
(caracoles y moluscos) o sus secreciones con pleocitosis eosinoflica y
meningitis. La cefalea, nuseas, vmitos, fiebre ligera o ausente y
anormalidades de nervios craneales, estos datos son compatibles con el
diagnstico de meningoencefalitis eosinofilica.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
En la meningitis eosinoflica el lquido cefalorraqudeo, (LCR) es anormal,
(presin elevada, aumento de las protenas y eosinofilia). En raras ocasiones las
larvas han sido encontradas en el LCR.
Se han desarrollado pruebas inmunolgicas en algunos laboratorios, para
detectar principalmente anticuerpos contra el parsito en LCR. Dentro de los
mtodos desarrollados se encuentra la hemaglutinacin indirecta, la fijacin de
complemento, la conglutinacin y el inmunoensayo sobre fase slida (ELISA),
los que presentan como inconveniente la presencia de reacciones cruzadas con
otras infecciones helmnticas.
Tambin han sido desarrollados mtodos para la deteccin de antgenos del
parsito en el LCR. Sin embargo, el desarrollo de estos procedimientos ha sido
ms bien con fines de investigacin, que como diagnstico habitual en las
redes de laboratorios.
El diagnstico directo de esta enfermedad slo puede efectuarse mediante el
hallazgo de larvas en el LCR, algo que es infrecuente. Por eso lo recomendado
es hacer un diagnstico presuntivo, el que se apoya en la epidemiologa y el
cuadro clnico, con especial nfasis en la presencia de eosinofilia en sangre y
LCR, y en la evolucin de la enfermedad. Es por ello que la bsqueda de larvas
de tercer estadio en moluscos infectados o de parsitos adultos en los
pulmones de ejemplares de ratas (Rattus rattus o Rattus norvegicus),
capturados en los alrededores de las casas de los pacientes con
meningoencefalitis eosinoflica; es la base del diagnstico epidemiolgico, que
cobra especial inters en esta enfermedad.

TRATAMIENTO.
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Hasta el momento no se ha encontrado un frmaco, eficaz, para tratar la
infeccin con Angiostrongylus cantonensis. Entre los frmacos antihelmnticos
usados se encuentran el tiabendazol, mebendazol y la ivermectina .Sin
embargo, los resultados de algunos ensayos clnicos no controlados sugieren
que en ocasiones, los pacientes pueden empeorar con la quimioterapia
antihelmntica debido a la reaccin inflamatoria que se produce frente a las
sustancias txicas liberadas por los parsitos muertos.
Los sntomas clnicos de la infeccin pueden ser aliviados en general con el
suministro de analgsicos y corticoesteroides como la prednisolona, por
perodos de no menos de 2 semanas. Estos ltimos mejoran el cuadro clnico,
en especial las cefaleas, al disminuir la respuesta inflamatoria del husped. En
casos de aumento de la presin intracraneal, los pacientes se pueden
beneficiar con el uso de sustancias como el manitol o con punciones lumbares
realizadas cuidadosamente a intervalos frecuentes.
CONTROL DE LA INFECCIN.
La incapacidad del hombre, para controlar las poblaciones, de ratas es un
factor que ha conspirado y seguir siendo determinante para controlar la
expansin geogrfica de esta parasitosis.
Las mejores formas de evitar la infeccin son:
1. Impedir la ingestin de caracoles o babosas crudos, as como la carne
cruda de otros hospederos paratnicos como: camarones, ranas
etctera.
2. Lavado correcto de vegetales y frutas, el que debe incluir la eliminacin
de babosas y caracoles de ellas.
3. Evitar la toma de agua sin tratar, obtenida de lugares abiertos.
4. Proteger, a los nios pequeos, para que no jueguen con babosas y
caracoles vivos.
5. Eliminacin de las ratas en las cercanas de las casas.
CONSIDERACIONES.
A pesar de lo mucho que se ha aprendido en las ltimas dcadas sobre los
ciclos de vida y las patognesis para el hombre de la infeccin con
Angiostrongylus cantonensis, existen muchas cuestiones, an, sin resolver.
Entre ellas se puede mencionar la falta de mtodos, eficaces y efectivos, para
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el diagnstico y el tratamiento de esta zoonosis, as como una subestimacin
del papel, que puede jugar, esta afeccin parasitaria. La amplia distribucin del
parsito es otro aspecto importante a considerar, pues constituye un serio
peligro para la salud de la poblacin. Todo esto servir para establecer
adecuadas estrategias de prevencin y control de los hospederos de la
enfermedad con nfasis en intervenciones educativas.

ECUADOR

En los meses de marzo y abril de
2008 en dos hospitales de la
Ciudad de Guayaquil y en la
provincia de Los Ros,
comenzaron a aparecer pacientes
con manifestaciones clnicas
dadas principalmente por dolor
abdominal, nuseas y vmitos
severos, constipacin intestinal,
mialgias, astenia, signos y
sntomas neurolgicos, tales como cefalea y alteraciones visuales, que
evolucionaron con eosinoflia tanto en sangre perifrica como en LCR.
Todos los pacientes, tanto nios como adultos, tenan el antecedente de haber
ingerido caracoles crudos. Los hallazgos clnicos y epidemiolgicos hicieron
sospechar a los infectlogos de que se estaba en presencia de meningitis
eosinoflica causada por A. cantonensis.
HOSPEDEROS DEFINITIVOS
A partir de entonces, se dispuso por el
Ministerio de Salud que el Subproceso
de Parasitologa del Instituto Nacional
de Higiene y Medicina Tropical
"Leopoldo Izquieta Prez", iniciara una
investigacin epidemiolgica y
parasitolgica. El trabajo de terreno se
llev a cabo en mayo de 2008, para lo
cual se procedi a la captura de ratas y
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caracoles de las reas de donde provenan la mayor parte de los pacientes. Se
capturaron 7 ratas, y su sistema cardiopulmonar fue disecado para determinar
la presencia de infeccin. Se recuperaron gusanos adultos de la arteria
pulmonar de dos de ellas: R. rattus y R. norvegicus, respectivamente, lo que
constituy el primer registro de la presencia de A. cantonensis en Ecuador
.

Adems, el ciclo biolgico del parsito se reprodujo en el laboratorio en
condiciones muy parecidas a como ocurre en la naturaleza, utilizando larvas de
caracoles infectados; lo que permiti recuperar gusanos (en etapas juveniles y
adultas) en meninges y sistema cardiopulmonar de las ratas.

DISTRIBUCIN POR PROVINCIAS DE HOSPEDEROS INTERMEDIARIOS DE
ANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS
El estudio de la malacofauna en el
Ecuador ha permitido identificar los
huspedes intermediarios del
parsito, tanto los caracoles
dulceacucolas del gnero Pomacea
spp. originarios del Ecuador, como
los terrestres del gnero Achatina,
que son importados.
En los primeros estudios con
hospederos intermediarios, se
recolectaron y examinaron 133
caracoles del gnero Pomacea, a los
cuales se les realiz la diseccin y
extraccin de las partes blandas por la
tcnica de Lobato-Paraense
modificada.

Posteriormente, se
procedi a la digestin de los tejidos
por medio del mtodo Wallace y Rossen, seguido del anlisis estreo-
microscpico de la membrana paleal; se observaron 122 larvas de tercer
estadio L3 en un solo caracol y 4 larvas en otro. La determinacin del gnero y
especie de los huspedes intermediarios se hizo mediante el examen de las
caractersticas morfolgicas y claves taxonmicas. Adems, especmenes
adultos fueron enviados a Japn, donde el Dr. Hideo Hasegawa de la Escuela de
Medicina de Ohita confirm el diagnstico basado en las caractersticas
morfolgicas. Asimismo, el Dr. Pedro Morera Villalobos de la Escuela de
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Medicina de la Universidad de Costa Rica confirm tambin la presencia del
parsito.
Achatina fulica es una de las especies ms importantes y reconocida como
husped intermediario de A. cantonensis. En el Ecuador fue reportada en 2005
en la costa ecuatoriana Atacames, es considerada como una especie muy
peligrosa por su alta capacidad de reproduccin, desplazamiento y
potencialmente portadora del parsito. Est presente en 10 de 14 provincias
estudiadas en Ecuador, y se considera como la causante de la diseminacin a
otras especies.
Hasta diciembre de 2012 se estudi un total de 2 784 caracoles, 1 054 del
gnero Pomacea sp. Y 1 730 del gnero Achatina sp., con una positividad total
de 11,2 %.
Se han muestreado 14 provincias en bsqueda del husped intermediario y en
10 de ellas se ha encontrado el parsito. Las provincias costeras que estn
situadas a baja altura y clima tropical-subtropical, como Los Ros, Guayas,
Santo Domingo, El Oro y Manab, presentan la mayora de los huspedes
intermediarios infectados.
En Ecuador el consumo de caracoles crudos constituye una prctica nutricional
muy antigua, por lo cual hasta el momento se ha identificado como el principal
mecanismo de transmisin de la infeccin; aunque no se deben descartar otros
factores de riesgo como su manipulacin, as como el uso de la baba del
caracol como cosmtico. La amplia distribucin de los huspedes definitivos e
intermediarios en todo el territorio nacional, es un indicador del riesgo de esta
enfermedad de convertirse en un importante problema de salud pblica.
BIBLIOGRAFIA

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