N D I C E

DEFINICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
CONSIDERACIONES ANATMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
CLASIFICACIN Y FISIOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . .4
EVALUACIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
TCNICAS QUIRRGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
COMPLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
N: 23
I N N O V A C I N
Dra. M C. Prada Snchez
Oftalmloga Oculoplstica. Centro Oftalmolgico Moreiras.
Instituto Internacional de rbita y Oculoplstica.
Santiago de Compostela.
Dra. Cristina Hidalgo Landeros
Feellow de la Unidad de Oculoplastica. Centro Oftalmolgico Moreiras.
Santiago de Compostela.
Facultad de Medicina de la Universidad de Concepcin Chile.
Servicio de Oftalmologa Hospital Guillermo Gran.
Dr. J. V. Prez Moreiras
Prof. Titular de Oftalmologa de la Universidad de Santiago de Compostela.
Centro Oftalmolgico Moreiras.
Laboratorios Thea publica ntegramente los manuscritos recibidos de sus
legtimos autores, sin introducir modicaciones en los mismos, y por ello no se
hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artculos.
I. DEFINICIN
Denimos como Ptosis Palpebral a la cada del prpado superior debajo de su posicin
normal, manteniendo la mirada en posicin primaria. Se considera posicin normal del
prpado superior cuando ste cubre 1 a 2 mm el limbo esclero-corneal superior y posicin
primaria de la mirada la que localiza el punto de visin central en el mismo plano de los
ojos. Puede afectar a un ojo o a los dos. (Figs. 1 y 2 )
II. CONSIDERACIONES ANATMICAS
Desde un punto de vista quirrgico, los prpados se pueden agrupar en una lmina ante-
rior y otra posterior. La denominada lnea gris, lnea imaginaria que corresponde a la
desembocadura de las glndulas de Meibomio en el borde libre palpebral, representara
la demarcacin terica entre las dos. La lmina anterior estara formada por piel y msculo
orbicular, quedando integrada la posterior por la conjuntiva, tarso y retractores. El septum
orbitario y grasa palpebral completaran el resto de capas.
Los retractores de prpado superior corresponden al Msculo Elevador del Prpado
Superior (EPS) y el Msculo de Mller (MM).
El EPS, msculo estriado, inervado por el
III par, se origina en el ala menor del esfe-
noides y dirigindose hacia el reborde orbi-
tario anterior (40 mm), va perdiendo gra-
dualmente el nmero de bras musculares
para convertirse en un verdadero tendn: es
la denominada Aponeurosis del Elevador,
que con una longitud de aproximadamente
15-18 mm se inserta en el tercio inferior de
la cara anterior del tarso. Sus prolongaciones
anteriores hacia el msculo orbicular y tejido
subcutneo dan lugar a la formacin del
surco palpebral. En la zona de transicin
entre el msculo y su aponeurosis se identi-
ca una condensacin de tejido broso deno-
minado ligamento transverso orbitario o liga-
mento de Whitnall.
MM est formado por bras musculares
involuntarias no estriadas y de inervacin
3
Fig. 1. Ptosis congnita bilateral Fig. 2. Ptosis unilateral
Fig. 3. Anatoma del prpado superior
Msculo elevador del
prpado superior Grasa
pre-aponeurtica
Septo orbitario
Msculo de Mller
Elevador de
la aponeurosis
Tarso
simptica. En el prpado superior presenta
una longitud de 10 mm y una anchura de
15 mm, teniendo su origen en las bras ter-
minales del msculo elevador a nivel del fr-
nix conjuntival superior. Desciende en un
plano retroaponeurtico y preconjuntival para
llegar a insertarse en el borde tarsal superior.
(Figs. 3 y 4)
III. CLASIFICACIN Y
FISIOPATOLOGA
La ptosis es el resultado de la disfuncin de
los retractores del prpado superior, ya sea
en forma parcial o total, lo que determinar
el grado de la ptosis.
La ptosis puede ser clasicada como cong-
nita o adquirida. Esta diferenciacin se basa
en edad de aparicin de la patologa.
Una clasicacin ms comprensiva se basa en la etiologa e incluye ptosis miognica, apo-
neurtica, neurognica, mecnica y traumtica.
La identicacin del mecanismo siopatolgico es esencial para la eleccin del tratamien-
to quirrgico.
Ptosis Congnita
Ptosis congnita aislada: la ms frecuente (80-90%). Es una distroa aislada del ms-
culo EPS de causa desconocida. En la ptosis congnita se observa un retraso en el des-
plazamiento del prpado hacia abajo ya que el elevador anormal no se contrae ni rela-
ja adecuadamente. (Figs. 5, 6 y 7)
En nuestra experiencia el 75 % de las ptosis congnitas aisladas son unilaterales y un
25 % bilaterales.
Ptosis congnita asociada a anomalas oculomotoras: como en la Parlisis de la
Elevacin y el Sndrome de Marcus Gunn. (Figs. 8, 9 y 10)
4
Fig. 4. Localizacin anatmica del EPS
Fig. 5. Ptosis congnita OI Fig. 7. Post Tardo (1 mes) Fig. 6. Post-op. Inmediato
A)
B)
Ligamento de
Whitnall
Msculo elevador
del prpado
Aponeurosis
elevadora
Cuerno lateral
interno
Ligamento del
canto interno
Adherencias de la fascia
al msculo orbicular
Fascia
capsulopalpebral
Ligamento del
canto externo
Cuerno lateral
externo
Ptosis congnita asociada a malformaciones faciales como en el Sndrome de
Blefaromosis, que presenta la triada clsica de ptosis, epicanto inverso y telecanto.
(Figs. 11, 12 y 13)
Ptosis Adquirida
En la ptosis adquirida el prpado debe mostrar una excursin normal durante la mirada
hacia abajo. Se clasican en:
Neurognica:
Origen Central
Origen Perifrico
Alteraciones del Nervio Simptico (Sd. de Horner)
Aponeurtica:
Aparece con los aos
Buena accin del elevador
Pliegue palpebral alto
5
Fig. 8. Ptosis total OI Fig. 10. Ptosis congnita
asociada a parlisis III par
Fig. 9. Abertura palp. bebiendo
C)
Fig.11. Blefarofimosis Fig. 13. 2 intervencin. Un
ao despus. Post a los 15 das
Fig.12. 1 Intervencin
A)
Fig. 13. Ptosis progresiva de prpado
superior e inferior sin causa aparente
Fig. 14. Ciruga de EPS prpado superior e
injerto de esclera de banco en parpado infe-
rior, de etiologa desconocido.
B)
Miognica:
Miastenia gravis
Oftalmoplegia progresiva (Figs. 17, 18 y 19)
Enf. de Steinert.
Traumtica:
Heridas
Lesin nerviosa
Intervenciones quirrgicas (Fig. 20)
Mecnica:
Excesivo peso de los prpados como consecuencia de cambios producidos por la edad
(dermatochalasis) Pseudoptosis
Tumores de los prpados (Fig. 21)
6
Fig. 15. Ptosis aponeurtica Fig.16. Desinsercin del EPS. Se visualiza
la crnea a travs de la piel
C)
Fig.17. Oftalmoplega
progresiva
Fig.19. Buena oclusin palpe-
bral
Fig.18. Ciruga de Estrabismo y
Suspensin al msculo frontal
D)
Fig. 20. Ptosis Total post-ciruga de tumor
orbitario
Fig. 21. Ptosis mecnica por angioma
palpebral
E)
7
Pseudoptosis
Por tirotoxicosis, enoftalmos y otras causas ms raras.
IV. EVALUACIN CLNICA
En los nios la morbilidad en esta patologa es debida a la obstruccin del eje visual, que
puede conducir a la ambliopa debido a la depresin del estmulo visual en pleno perodo
de desarrollo visual. Incluso sin la obstruccin del eje visual, el prpado puede inducir los
errores refractivos, especialmente el astigmatismo, produciendo igualmente ambliopa.
En adultos, la morbilidad se asocia a la constriccin de los campos visuales superiores. Los
pacientes pueden quejarse de que se cansan fcilmente al leer y experimentan dolores de
cabeza frontales mientras que levantan sus cejas en un esfuerzo de mantener los prpados
abiertos. Los pacientes pueden indicar que los descontentan con su aspecto.
La cuanticacin y la clasicacin de la ptosis son esenciales para el tratamiento apropia-
do, por ello debe realizarse un examen oftalmolgico completo que contemple:
Hendidura palpebral (HP): es la distancia vertical entre el prpado superior y el prpa-
do, pasando por el centro de la pupila.
Grado de ptosis: La localizacin del prpado en posicin primaria, que nos llevar a deter-
minar el grado de ptosis. As, en relacin a la posicin del margen pal-
pebral superior, cubriendo el limbo esclero-corneal, tenemos:
Ptosis Leve: si cubre 2 mm (Fig. 22)
Ptosis Moderada: si cubre 3 mm (Fig. 23)
Ptosis Severa: si cubre 4 o ms mm (Fig. 24)
Funcin del EPS: Se mide evaluando el recorrido del prpado desde la mirada extrema
hacia abajo a la mirada extrema hacia arriba, bloqueando la accin del
msculo frontal (Figs. 25 y 26), consideramos:
Normal 15 a 17 mm
Regular 8 a 10 mm
Mala < 5 mm
Fig. 22. Ptosis leve OD Fig. 24. Ptosis severa Fig. 23. Ptosis moderada
Surco palpebral: Se encuentra situado a 8-10 mm del borde libre en su zona central y, por
su conguracin curvilnea, la regin nasal y temporal del pliegue est a
2 y 1 mm respectivamente por debajo de la zona central. La falta de
surco o su atenuacin traduce distroas del EPS (mala accin) en las
ptosis congnitas y su borramiento o desplazamiento que es caractersti-
co en la desinsercin de la aponeurosis (ptosis senil).
Test de Neosinefrina (TNF): Instilacin de una gota de fenilefrina al 10% y evaluacin
a los 10 minutos.
TNF positivo:
prpado nivel normal y simtrico relacin a contralate-
ral sano
caso de ptosis bilaterales se elevan cubriendo de 1 a 2 mm
el limbo superior.
Fenmeno de Bell: Corresponde al recorrido ascendente del globo ocular sincrnico al
cierre palpebral. Su ausencia, del mismo modo que la anestesia o
hipoestesia corneal, son importantes de valorar para evitar lesiones
corneales postquirrgicas.
Fenmeno de Marcus Gunn: Se considera parte del sndrome de Marcus Gunn, que
corresponde a una ptosis sincintica debida a una cone-
xin aberrante entre las ramas motoras del trigmino que
inervan el msculo pterigoide y las bras de la porcin
superior del nervio oculomotor que inervan el msculo
EPS. La mayor parte de las veces unilateral, producindo-
se una elevacin exagerada del prpado ptsico al mover
la mandbula. En algunos casos muy raros, la sincinesia se
maniesta entre el pterigoide interno y los msculos ele-
vadores y, en este caso, el prpado se eleva al cerrar la boca
y apretar los dientes.
Examen oftalmolgico general: Evaluacin de motilidad, polo anterior y posterior, test
de Schirmer y examen de sensibilidad corneal, estos lti-
mos de vital importancia para prevenir lesiones cornea-
les postoperatorias.
8
Fig. 25. Accin del EPS Fig. 26. Accin del EPS
V. TCNICAS QUIRRGICAS
Podemos clasicarlas en:
Reinsercin de la aponeurosis del EPS.
Reseccin del EPS.
Reseccin bloque tarso conjuntival (Tcnica de Fassanella Servat).
Reseccin bloque conjuntiva msculo de Mller (Tcnica de Putterman).
Suspensin al Msculo Frontal.
En nuestra experiencia no realizamos actualmente las tcnicas de reseccin tarsoconjunti-
val, ni de conjuntiva Mller, reservadas segn la literatura de las Ptosis leves con funcin
normal del EPS.
Ptosis congnitas
La tcnica quirrgica a elegir depender del grado de ptosis, funcin del EPS y la asocia-
cin a otras anomalas oculomotoras o faciales.
Ptosis congnita aislada con buena funcin del EPS
Accin de EPS mayor de 5 mm se plantear una reseccin del EPS, la cual se puede rea-
lizar por va conjuntival o por va externa. Nosotros reservamos en general la va conjun-
tival a pacientes con buena funcin del EPS (mayor 10 mm) y sin alteraciones del surco
palpebral y por va externa a funcin EPS sobre 5 mm.
Incisin: pliegue palpebral (de 7 a 9 mm).
Diseccin de piel y M. Orbicular (horizontal) en el mismo bloque.
Identicacin de plano entre orbicular y aponeurosis hasta Tarso.
Identicacin aponeurosis-septum.
Diseccin del septum.
Diseccin de la aponeurosis desde Tarso hacia el ligamento de Whitnal, respetando el
msculo de Mller, si es posible.
Resecar el EPS en funcin de su accin.
9
Fig. 27. Incisin entre 7-9 mm
del borde libre
Fig. 29. Desinsercin entre 15-
20 mm del EPS a nivel del tarso
Fig. 28. Desinsercin del
EPS a nivel del tarso
En general se recomienda que al trmino de la operacin el prpado deba estar en una
posicin de hipercorreccin, situndose el borde palpebral sobre el borde corneal superior.
Nosotros recomendamos segn accin del EPS:
Accin del EPS de 7-8 mm borde libre a nivel del limbo 0
Accin del EPS de 8-12 mm borde libre +1
Accin del EPS > 12 mm borde libre +2
Ptosis congnita aislada con mala accin de EPS
Nosotros realizamos una suspensin al msculo frontal: se han empleado distintos mate-
riales, siendo actualmente los que utilizamos la fascia lata autloga, la fascia lata de banco
y la fascia lata deshidratada.
Tcnica quirrgica de Crawford: (Figs. 30, 31 y 32)
Marcado de tres incisiones cutneas a 3-4 mm del borde libre del prpado superior,
una central, coincidiendo con la pupila, y dos laterales.
Marcado de dos incisiones supraciliares, en lnea con las 2 laterales del prpado.
Marcado de 1 incisin central superior a 5 mm de las ltimas.
Se pasa la fascia lata a travs de las incisiones cutneas con aguja gruesa. Nosotros uti-
lizamos la aguja de Reverdin, realizando dos triangulos issceles que se unen en la inci-
sin central situada en el frontal.
Debe procurarse situar la fascia a nivel profundo del prpado debajo del msculo orbi-
cular.
Ptosis congnita asociada a alteraciones oculomotoras
Primero se realiza ciruga del estrabismo y en un segundo acto quirrgico la correccin de
la ptosis, que por lo general se realiza una suspensin al msculo frontal.
Ptosis congnita asociada a Sndrome de Marcus Gunn.
Se valora la accin del EPS, lo cual puede ser difcil en nios muy pequeos. Si la funcin
10
Fig. 30. Marcaje de las incisiones
Figs. 31-32. Paso de la fascia lata a travs de las incisiones
es mayor de 4 mm se realiza Reseccin del EPS y si es menor se debe realizar una
Suspensin al frontal en forma bilateral, seccionando ambas aponeurosis.
Sndrome de Blefarofimosis
Propiciamos la ciruga en dos tiempos. En el primero se corrige el telecanto (cantoplastia) y
la ptosis por medio de una suspensin al msculo frontal. En un segundo tiempo valoramos
el canto externo y la posibilidad de corregir an ms la ptosis si es necesario. (Figs. 33 y 34)
Ptosis adquiridas
Segn la etiologa de la ptosis se plantear la correccin quirrgica, siendo as el principal
criterio. Adems debe considerarse la accin del EPS.
Ptosis aponeurticas
Se realiza una reinsercin de la aponeurosis al tarso por va externa, corrigiendo muchas
veces en forma asociada el exceso de piel o dermatochalasis por medio de una blefaroplas-
tia. En muchas ocasiones debe, segn el grado de ptosis, requerir igualmente una reseccin
del EPS.
En la mayora de los casos esta intervencin la realizamos bajo anestesia local con sedacin,
por lo cual el resultado de la intervencin viene dado por la posicin del borde libre del
prpado de la paciente, sentada en el quirfano, con lo cual no es necesario hacer hiper-
correcciones.
11
Fig. 33. Marcado de las incisiones Fig. 34. Post-op inmediato
Fig. 35. Ptosis aponeurtica. Pre-op Fig. 36. Post-operatorio
Ptosis miognica
Segn la etiologa y la cuanta de la ptosis se plantear el tratamiento. As un paciente con
Miastenia Gravis debe ser tratado farmacolgicamente. En caso de ptosis severas con mala
funcin del EPS se realizar una Suspensin al msculo frontal, teniendo especial precau-
cin en hipocorregir, para as evitar dao corneal por problemas de lagoftalmos (alteracin
igualmente del tono del orbicular).
Ptosis neurognica, traumtica y mecnica
Se valora el factor sobre el cual actuar para corregir la ptosis.
VI. COMPLICACIONES
Hipocorreccin: es la complicacin ms frecuente tras el tratamiento quirrgico de la
ptosis palpebral, lo que suele asociarse con disconformidad por parte del
paciente en cuanto al resultado esttico obtenido.
Hipercorreccin: el prpado operado se coloca ms alto que el normal, y a menudo apa-
rece exposicin corneal, sobre todo durante el sueo, dando lugar a ojo
seco y posible erosin corneal. Si la hipercorreccin es ligera se puede
intentar corregir realizando masajes y traccin intermitente de forma
cuidadosa. En casos severos se tendra que reintervenir.
Asimetra: retocar para mejorar su aspecto (Fig. 37).
Lagoftalmos: puede aparecer como resultado de resecar gran cantidad de aponeurosis, con
la consiguiente aparicin de adherencias que impediran la movilizacin del
prpado hacia abajo. Debe usarse de forma preventiva lgrimas articiales
en prevencin de un cuadro de ojo seco.
Hematoma o edema severo: pueden comprometer el resultado al causar excesiva brosis,
edema crnico, prdida del surco palpebral o prdida de la
correccin quirrgica. Hay que realizar una hemostasia cui-
dadosa para evitar estas complicaciones (Fig. 38).
12
Fig. 37. Asimetra del prpado
Fig. 38. Hematoma intraoperatorio
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Entropin o Ectropin puede ocurrir como resultado de reseccin excesiva de placa tar-
sal o bien tras una mala localizacin de las suturas, que llevar
una traccin de la placa tarsal.
VII. CONCLUSIONES
La ptosis palpebral es una malformacin relativamente frecuente con implicaciones estti-
cas, y en los casos congnitos graves puede ocasionar ambliopa. Salvo en estos ltimos
casos que requieren un tratamiento precoz, es conveniente saber esperar el momento ms
adecuado para su tratamiento, entre los cuatro y seis aos de edad en el caso de las ptosis
congnitas leves a moderadas o en el caso de ptosis posttraumtica esperar el momento de
menor inamacin. Una evaluacin correcta de cada caso nos permitir elegir la tcnica
quirrgica ms adecuada y darle al paciente la informacin necesaria en cuanto a resulta-
dos y expectativas de la posible correccin quirrgica. Aconsejamos en el post operatorio
inmediato, con el objetivo de evitar complicaciones corneales, la utilizacin de un punto
de Frost las primeras 24 horas y el uso abundante de lubricantes oculares por el tiempo
que sea necesario.
BIBLIOGRAFA
1. Allen M. Putterman: Cosmetic Oculoplastic Surgery. second edition. Philadelphia. 1993;140-184.
2. Richard R. Tenzel: Orbit and oculoplastics Vol 4. New York. 1993; 2.1- 2.14.
3. A.G. Tyers, J.R.O. Collin: Colour Atlas Of Ophthalmic Plastic Surgery.Oxford 1995: 131 160.
4. R.L. Anderson, D.R. Jordan, JJ Dutton:Whitnall sling for poor function ptosis. Arch Ophthalmol 108:1628 1990.
5. M. Callahan, C. Beard:Ptosis.Aesculapius Publishing Company, Birmingham,Alabama; 1990.
6. J.R.O. Collin: A ptosis repair of aponeurotic defects by the posterior approach. Br J Ophthalmol 63: 586;1979.
7. J.P. Adenis, S. Morax: Pathologie Orbito Palpebrale. Paris 1998.Cap 6:227 260.