Al finalizar este captulo Usted deber de ser capaz de:
Identificar los eventos importantes en la historia del servicio mdico de emergencia (EMS) que resultaron de la influencia mdica militar. Definir y describir las diferencias entre los escalones de cuidado militar y civil. Identificar las etapas de cuidado asociados con la evaluacin en los campos de batallas. Describir las amenazas de armas de destruccin masiva biolgicas y qumicas. Comparar y contrastar las situaciones de lesionados mltiples civiles y militares y el manejo del triage de pacientes en estos dos escenarios. ESCENARI O.
A un equipo de 24 personas de las fuerzas especiales de operacin (SOF) se le ordena atacar un laboratorio de cocana en Sudamrica. El laboratorio de cocana se localiza en una jungla espesa protegida por un grupo de 15 elementos hostiles con armas automticas. El ataque ser hecho usando una balsa de ro aproximadamente a 6 kilmetros del objetivo. Mientras el patrullaje se acerca a su objetivo, una trampa lesiona al elemento que va de puntero (no tiene pulso ni ventilaciones) y el lder de la patrulla (trauma masivo en la pierna con sangrado femoral arterial). El equipo experimenta fuego pesado directo e indirecto cuando las fuerzas de seguridad del laboratorio responden a la primera explosin. La extraccin planeada del equipo de las Fuerzas Especiales de Operacin, SOF, es en un barco, a un kilmetro del rea del objetivo. Usted como personal de sanidad que acompaa al equipo de las Fuerzas Especiales de Operacin (SOF), cmo hara usted el triage de los pacientes para su tratamiento y orden de evacuacin?. Qu informacin adicional le ayudara a usted a hacer las decisiones de manejo mdico en este momento? Reconoce usted las barreras para el manejo adecuado de lpaciente en la escena? Cmo puede usted trabajar alrededor de estas barreras ? Describa los pasos que tomara para el manejo de estos pacientes.
El PHTLS tuvo su nacimiento en los campos de batallas de Europa y durante la Guerra Civil Americana. Las exigencias de la guerra han llevado a Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org una evolucin del cuidado mdico militar a travs de la historia con innovaciones en equipo, principios de cuidado, y entrenamiento basado en la necesidad de mejorar la supervivencia durante los combates. Las lecciones aprendidas en la guerra se aplicaron en la parte civil cuando los soldados y el personal de sanidad que regresaba de las guerras los adaptaron para atender los niveles en aumento de trauma basado en el desarrollo industrial en el sector civil. El sistema del servicio mdico de emergencia (EMS) civil desarrollara de esto, manteniendo muchos de los conceptos originales tales como la seguridad en la escena (evite convertirse en una vctima, evite incurrir en vctimas adicionales), evaluacin inicial (manejo de lesiones que ponen en peligro la vida, evitando lesiones adicionales), y transporte (evacuar a la vctima tan rpido y seguro como sea posible para su cuidado definitivo).
A pesar de las similitudes, histricamente existen diferencias significativas entre el PHTLS civil y los requerimientos militares en el campo de batalla (tabla 16-1), sin embargo la diferencia entre el manejo del trauma en el campo de batalla y el PHTLS civil ha disminuido debido a que las amenazas de ataques terroristas han ido en aumento a nivel mundial. Los artefactos explosivos convencionales y las armas de destruccin masiva (qumicas, biolgicas, y nucleares) hacen que la poblacin civil sea vulnerable a situaciones de lesiones mltiples que tradicionalmente se vean en combate. Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org
Tabla 16.1 Diferencias entre PHTLS civil y militar Civil Militar Los pacientes estn normalmente limitados en nmero y los recursos mdicos no estn saturados. Los pacientes estn localizados en reas seguras El acceso a suministros y control mdico est disponible. La fase prehospitalaria es generalmente muy corta. Los tiempos de evacuacin para el cuidado definitivo son generalmente cortos. Un gran nmero de lesionados pueden saturar rpidamente los recursos disponibles. Los pacientes estn localizados en reas que no son seguras. Los suministros estn limitados y el personal de sanidad est aislado. La fase prehospitalaria es extensa frecuentemente. Las evacuaciones pueden ser demoradas.
La mayora de las muertes en combate ocurren cerca del sitio de la lesin antes que el lesionado alcance un lugar de tratamiento mdico establecido (MTF). El personal de sanidad altamente calificado proporciona cuidado mdico en o cerca de las lneas frontales, y los pacientes son transportados a varias instalaciones mdicas de diferentes niveles para tratamiento mdico posterior. El personal de sanidad de combate tienen un conocimiento prctico ms all que los proveedores civiles. El punto de partida son los cuidados de primeros auxilios, pero modificaciones y la ingenuidad son esperados y aceptables cuando se aplican protocolos bsicos en situaciones hostiles. El ambiente restrictivo en el campo de batalla influencia significativamente las decisiones para el cuidado del paciente. Lograr la misin puede tener una prioridad ms alta que una evacuacin inmediata, ocasionando un conflicto aparente con los estndares generalmente aceptados para cuidado del paciente. Es probable que el transporte inmediato no sea una opcin, y podr requerirse el cuidado de soporte a largo plazo. Una vez ms, las experiencias adquiridas en combate pueden ser aplicadas a la prctica civil. Las agencias militares y civiles del cuidado de la salud continuamente estn aumentando su participacin en los esfuerzos cooperativos de proporcionar ayuda en las operaciones durante desastres naturales o hechos por el hombre como lo son huracanes, inundaciones temblores, derrames qumicos o incidentes en plantas nucleares. La interoperabilidad civil- militar se ha convertido en algo crtico, las dos comunidades pueden aprender y complementarse una de otra mientras continan perfeccionando sus destrezas. Familiarizarse con este captulo ayudar a los proveedores civiles y a su contraparte militar.
PERSONAL DE SANIDAD Y EL INICIO DEL CUIDADO PREHOSPITALARIO Los proveedores de cuidados prehospitalarios militares y civiles Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org comparten una herencia comn de compromiso sin paralelo de servicio a un gran riesgo y sacrificio personal. El Sistema de Servicio Mdico de Emergencia (EMS) civiles estn basados en el desarrollo e innovacin dentro de las fuerzas militares.
Medicina MilitarLos Primeros Aos. Los ejrcitos no siempre han brindado cuidado mdico durante el combate. Los soldados heridos a travs de la mayor parte de la historia dependan de s mismos o de la compasin de otros soldados para su cuidado. Aquellos soldados en el lado perdedor enfrentaban la muerte en manos de los victoriosos. Los oficiales muchas veces compartan recursos y contrataban a un cirujano para que los acompaara a la guerra, pero el soldado comn rara vez contaba este lujo. Una notable excepcin fue el Sacro Imperio Romano, que estableci el sistema de cuidado de la salud militar con hospitales (valetudinaria) en sus puestos de frontera permanentes, dando cuidado institucionalizado a sus soldados, de todos modos cuando el imperio cay. La idea de un ejrcito responsable de la salud de sus soldados se perdi por muchos siglos. El cuidado en las batallas resurgi en los primeros estados de Europa y los ejrcitos de la Francia post- revolucionaria organizando un sistema de cuidado prehospitalario que inclua al cuerpo de camilleros (bracardiers) para retirar a los heridos del campo de batalla y la ambulancia area o ambulancia volante del Barn Dominique Jean Larrey para transportar a los cirujanos al frente y a los pacientes a la retaguardia. Estos conceptos de limpiar el campo de batalla y transportar a los pacientes rpidamente a los hospitales de campo se expandieron grandemente durante la Guerra Civil Americana. Las fases iniciales de la Guerra Civil Americana claramente ilustraron que ni el ejrcito estaba preparado adecuadamente para atender a los lesionados en los campos de batallas. En la primera batalla de Manassas (Bull Run), los soldados heridos fueron dejados en el campo de batalla hasta por cinco das. La poblacin Americana reaccion con horror y disgusto lo que condujo a la reforma del departamento mdico del Ejrcito de los Estados Unidos. El director mdico del Ejrcito del Potomac, Charles Tripler, sugiri que algunos soldados deban ser entrenados en el uso de camillas por lo que diariamente se realizaban simulacros para camilleros en 1861. Jonathan Letterman remplaz a Tripler y estableci un cuerpo de ambulancias bajo el comando de un oficial mdico. El personal enlistado entrenaba en los estndares de evacuacin para traslado, y el oficial mayor no comisionado con cada ambulancia entrenaba y era examinado en su conocimiento de curaciones y vendajes. Este sistema se extendi a todos los ejrcitos de la Unin, por ley, durante toda la guerra. Las lecciones que se aprendieron durante la Guerra Civil Americana tuvieron una gran influencia en el cuidado de los civiles, en muchos desarrollos despus de la guerra fueron crecimiento directo de la experiencia durante el tiempo de guerra. El Doctor Edward B. Dalton sirvi como oficial mdico voluntario en el Ejrcito del Potomac y trabaj con el sistema de ambulancia conociendo plenamente el valor del cuidado prehospitalario y transporte dedicado. Tiempo despus, el Dr Dalton fue nombrado superintendente sanitario de la Ciudad de Nueva Cork y en 1869 sugiri el establecimiento de un sistema de ambulancia tipo militar basado en los Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org hospitales de la ciudad para atender casos de trauma. Cada ambulancia debera traer una caja bajo el asiento del conductor conteniendo un litro de brandy, dos torniquetes, media docena de vendas, media docena de esponjas, materiales para hacer entablillados, pedazos de una cobija vieja para almohadilleo, tiras de largo variable con hebilla y dos onzas de persulfato de hierro. Un joven doctor acompaaba a cada ambulancia; la idea de un soldado paraprofesional dedicado que pudiera proveer servicio mdico no fue inicialmente parte del sistema civil de ambulancias en los Estados Unidos. Algunos sistemas Europeos como los de la Orden Britnica de St. John, eran equipados con voluntarios entrenados para proporcionar algunos cuidados de tratamiento prehospitalario. Durante la expansin del Oeste Americano, los cirujanos militares se enfrentaron con la alternativa de acompaar a las patrullas aisladas o proporcionar cuidado mdico en las bases para aquellos soldados que se quedaban rezagados o que eran retirados del combate. Muchos cirujanos decidieron entrenar al personal militar enlistado para que acompaaran a las patrullas y pudieran brindar la cobertura mdica inicial. Esta extensin de cobertura mdica brindada por paraprofesionales contina hasta el da de hoy. 4 EL PARAPROFESIONAL EN EL CUIDADO PRIMARIO.
Cuando el barco de batalla Maine fue destruido en la Habana en 1898, los Estados Unidos se movilizaron para una guerra en contra de Espaa. El personal de los hospitales tuvo un rol vital y condujo a los cirujanos voluntarios, como a Nicholas Senn, a reportar El destino de los heridos descansa en las manos de aquel que pone la primera curacin . La necesidad absoluta de cuidado prehospitalario por personal entrenado en la milicia se reconoci universalmente en la Primera Guerra Mundial. Los avances en ciencia y tecnologa en el siglo XX aumentaron la habilidad del personal de sanidad para proporcionar ese cuidado. El personal de sanidad y soldados que dejaban de prestar sus servicios en la milicia llevaron su experiencia a los servicios de emergencia civil. Muchos entraron a trabajar para los departamentos de polica y bomberos y para mortuorios en los tiempos en los cuales los mortuorios muchas veces tenan los nicos vehculos en que se poda transportar al paciente. Empezaron a trabajar con servicios de ambulancia proporcionado varios niveles de primeros auxilios. Las enseanzas organizadas de primeros auxilios empezaron a crecer bajo la Cruz Roja Americana, los Boy Scouts de Amrica, y otros grupos, reflejando una sensibilidad en aumento al valor del cuidado prehospitalario.
EL PROVEEDOR MODERNO DEL CUIDADO HOSPITALARIO.
El conflicto en Vietnam se expandi en la dcada de los 60s, y las noticias revelaron grficamente el rol vital que desempeo el personal de sanidad de combate en el salvamento de vidas. El personal de sanidad estaba en el lugar de las lesiones, iniciaban las medidas de primeros Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org auxilios, y participaban en el transporte rpido del paciente de regreso a los hospitales predestinados para trauma. Una transformacin ocurri en el concepto del tratamiento prehospitalario civil en 1965. Empez una preocupacin acerca de trauma masivo como parte de la seguridad en carreteras y defensa civil, y la Academia Nacional de Ciencias (NAS) public su libro Muerte Accidental e Incapacidad: La Enfermedad Descuidada de la Sociedad Moderna. Esta publicacin sealaba que ms de la mitad de los servicios de ambulancia en los Estados Unidos era proporcionada por mortuorios; que tanto la stas como la mayora de las ambulancias municipales, estaban encaminadas hacia una mentalidad de recoger y correr; y que ningn cuidado se proporcionaba antes o durante el transporte. Las ambulancias equipadas eran virtualmente inexistentes y los estndares generalmente aceptados para entrenamiento del personal en las ambulancias no existan. Esta publicacin llev a la ley de seguridad de carreteras en 1966, a requerir que los estados desarrollarn programas de servicio mdico de emergencia (EMS). Este fue el primer esfuerzo completo en los Estados Unidos para establecer u nservicio mdico de emergencia prehospitalario (EMS) estandarizado y profesional. Los manuales militares se usaron para desarrollar los programas de entrenamiento para el personal encargado de dar cuidado prehospitalario. El Registro Nacional de Tcnicos en Emergencias Mdicas (EMTs) se estableci en 1970, y la certificacin asegur que esta fuera una profesin reconocida civilmente. Muchos proveedores de cuidado prehospitalario fueron influenciados por su experiencia militar donde su prctica era mucho ms amplia que lo que permitan las agencias civiles. En 1970 la Academia Nacional de Ciencias (NAS) recomend que el personal de ambulancia desarrollaran programas mdicos avanzados para entrenamiento. El criterio de entrenamiento y certificacin avanzado estndar se establecieron en 1977. Para 1979, 45 estados estaban participando en el entrenamiento de sus paramdicos y todos los 50 estados haban autorizado el uso de proveedores avanzados en su sistema de servicio mdico de emergencia (EMS).
LA EVACUACIN MDICA MILITAR Y LA LNEA DE VIDA EN VUELO EN LA ACTUALIDAD. El uso de helicpteros se introdujo en los servicios mdicos de emergencia civil en 1970 cuando la Academia Nacional de Ciencias recomend un programa de evaluacin usando los helicpteros del Departamento de Defensa en conjunto con las autoridades civiles. Cinco reas de demostracin se establecieron para Asistencia Militar al programa de Seguridad y Trfico (MAST). La evacuacin en helicptero fue tan exitosa que, a pesar de los costos, 22 reas se aadieron despus. La Comisin de Servicios Mdicos de Emergencia, la Asociacin Americana Mdica y el Departamento de Transporte publicaron las guas para el transporte area 1981. El servicio mdico de emergencia (EMS) civil haba alcanzado su madurez e independencia.
LA ORGANIZACIN EN SERVICIOS DE Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org SOPORTE EN SALUD MILITAR
Niveles de Atencin. Los activos mdicos en el campo del Departamento de Defensa de Estados Unidos estn organizados en cinco sofisticados niveles de cuidado. Cada nivel construye en base a las capacidades del nivel previo y aade servicios adicionales. Los niveles se extienden desde el punto en que se produjo la herida, enfermedad, o lesin (usualmente al menor nivel) proporciona una continuidad en el cuidado. La doctrina mdica militar est en evolucin desde el punto de vista de instalaciones fijas a uno de un sistema ms fluido para mejorar la supervivencia de los soldados heridos. La capacidad ha ido avanzando hacia en los niveles con la idea de balancear el cuidado mximo con la movilidad requerida.
Nivel de Atencin I. El nivel de atencin I es la atencin a nivel unitario que soldados individuales o soldados entrenados mdicamente pueden llevar a cabo. A todo personal militar se le ensea primeros auxilios bsicos una vez que entran al servicio. El Ejrcito de los Estados Unidos incrementa esta capacidad con su Programa de Salvavidas en combate el cual instruye al personal no mdico en destrezas ms all de los primeros auxilios. El nivel I tambin incluye estaciones de ayuda mviles, con personal tcnico en urgencias y un mdico o asistente de mdico, que se mueven con las unidades que apoyan. Operan fuera de pequeas carpas o vehculos, por ejemplo vehculos armados para personal como una unidad mecanizada. La atencin a este nivel incluye restauracin de la va area por procedimiento quirrgico, administracin de fluidos intravenosos y antibiticos, y la estabilizacin de las heridas y fracturas. El objetivo del manejo mdico en el nivel de atencin I es regresar al paciente al servicio o estabilizar al paciente para ser evacuado al siguiente nivel apropiado de atencin.
Nivel de Atencin II. El nivel de cuidado II involucra a un equipo de doctores, asistentes de doctores, enfermeras y tcnicos en urgencias capaces de proporcionar resucitacin bsica, estabilizacin y ciruga junto con rayos X, farmacia e instalaciones temporales. Muchas instalaciones del nivel II tienen laboratorios limitados y este es el primer nivel de cuidado que tiene la capacidad de realizar transfusiones (glbulos rojas [RBSs] empacados, grupo O lquido). Los procedimientos de ciruga estn limitados a procedimientos de emergencia para prevenir la muerte o la prdida de extremidades o funciones del cuerpo. Tanto las instalaciones de nivel I, como las unidades de nivel II deben ser pequeas y mviles. El tamao es determinado por el nmero predicho y los tipos de lesiones durante una operacin basada en la experiencia previa y anlisis de la amenaza enemiga. Un ejemplo de una unidad de nivel II es la instalacin de 10 camas en la Fuerza Area Norteamericana. Tiene 51 personas asignadas para dar soporte a 10 camas y un cuarto de operaciones, con suficientes insumos para realizar 50 cirugas mayores. La evacuacin por tierra o aire est disponible para transferir a los pacientes a instalaciones de tratamiento ms adecuado si esto se requiere.
Nivel de Atencin III. Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org Las instalaciones de nivel III tienen capacidades normalmente encontradas en instalaciones mdicas fijas y estn localizados en ambientes en donde la amenaza enemiga es menor. El objetivo del nivel III es restaurar la salud funcional e incluye resucitacin, ciruga inicial o demorada de las lesiones y tratamiento post-operatorio. Servicios ms extensos tales como laboratorio, rayos x, y farmacia estn disponibles con un rango total de productos de sangre. El cuidado se lleva a cabo con ms preparacin y deliberacin.
Nivel de Atencin IV. El nivel IV expande aun ms las capacidades de las instalaciones del nivel III proporcionando terapia definitiva dentro del trato de operaciones para los pacientes que pueden regresar al servicio dentro del tiempo fijado por la poltica de evacuacin del campo de accin. Aqu la poltica de evacuacin (la cantidad de tiempo que un lesionado puede permanecer en el campo de accin) depende de la amenaza enemiga, el tipo de misin, el tamao de la fuerza, la disponibilidad de evacuaciones areas, la ocupacin y disponibilidad de camas. Si el paciente no puede retornar al servicio en el tiempo especificado, se requiere la evacuacin, generalmente hacia los Estados Unidos continentales (CONUS). La atencin definitiva en una instalacin de nivel IV normalmente la brinda un barco hospital, un hospital general, o en una instalacin de tratamiento mdico MTF.
Nivel de Atencin V. En las instalaciones de nivel V se proporciona cuidado de rehabilitacin y convalecencia. Esta atencin es proporcionada por los hospitales militares. Los hospitales del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) o los hospitales civiles localizados en los Estados Unidos.
Comparacin de los Sistemas de Atencin Militares y Civiles. El sistema escalonado de cuidado mdico militar se puede comparar con el sistema de trauma civil que existe a travs del campo de operaciones. Si el sistema integrado de trauma que se utiliza en la comunidad civil se fragmenta en uno de sus componentes, es muy parecido al sistema militar. El nivel I es comparable con el cuidado que dan los paramdicos y las unidades civiles de atencin crtica en helicpteros. Las instalaciones del nivel II son comparables con las reas de resucitacin de Nivel I en los centros de trauma. Los Niveles III y IV proporcionan ciruga restaurativa y el cuidado mdico que se proporciona en los centros de trauma intermedios. Las unidades de cuidado Nivel V proporcionan los servicios y soportes de rehabilitacin que se ofrecen en las fases siguientes de atencin en los sistemas realmente integrados para trauma.
Coordinacin de Niveles. Los sistemas de niveles militares son unidades pequeas y separadas geogrficamente; se requiere de una excelente coordinacin para que el sistema funcione. El control central del movimiento de pacientes dentro y fuera del campo de accin de operaciones es critico y depende de la buena comunicacin, la visibilidad de flujo de lesionados a travs de todas las instalaciones mdicas en el campo de de accin (para minimizar la sobrecarga en alguna instalacin), y la disponibilidad y Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org control de los activos para la evacuacin. Las tcnicas adecuadas del triage minimizan el estrs en cualquiera de los niveles asegurando que las cargas de trabajo son apropiadas para el grado de especializacin, nivel de cuidado y lo recursos. Los pacientes estables, an con heridas graves, pueden pasar a niveles intermedios y ser mandados a cuidados definitivos si el tiempo de transporte es corto.
Cuidado Pre- Hospitalario en el Ambiente Tctico Cuidado de Lesiones Tcticos en Combate---- Consideraciones Generales La importancia de la fase prehospitalaria cuando se tratan lesionados de combate es evidente a partir del hecho que aproximadamente el 90% de aquellos que mueren por las heridas recibidas en combate lo hacen en el campo de batalla antes de llegar a un centro de trauma militar para la infantera y el personal de sanidad en los ltimos aos se ha basado en el Curso Avanzado de Apoyo Vital al Paciente Traumatizados (ATLS). El ATLS provee un buen enfoque estandarizado del manejo del trauma que ha probado ser muy exitoso cuando se aplica dentro de un departamento de emergencia en un hospital. El ATLS se desarrollo para el ambiente dentro de un hospital. El PHTLS se desarroll para el perodo prehospitalario antes de llegar a una instalacin mdica. Los mismos principios aplican pero deben ser usados de forma diferente. Las diferencias tambin existen entre los requerimientos de combate y de no combate dentro de la fase pre- hospitalaria. La extrapolacin de los principios del ATLS del departamento de emergencia de el hospital a el ambiente de combate tctico requiere una revisin cuidadosa de las diferencias que existen entre estos dos ambientes y como esto puede influenciar las recomendaciones de las estrategias para el manejo del trauma .El curso estndar de ATLS no hace ninguna mencin de las exigencias de el campo de batalla y que modificaciones a las guas de ATLS podran ser consideradas para el ambiente en combate .La necesidad de estas modificaciones son obvias cuando consideramos el complicado efecto de factores tales como la oscuridad, fuego enemigo, limitaciones de equipo medico, tiempos de evacuacin prolongada, nivel de experiencia del personal de sanidad, decisiones relacionadas a la misin del combate, ambientes hostiles (acutico, montaa ,desierto y junglas) y los problemas nicos que ocasiona el transportar lesionados en el campo de batalla.
Estas consideraciones demuestran la necesidad de guas de lesionados que son diferentes a las guas de ATLS para el personal de sanidad de combate de el Ejercito Americano. Las organizaciones militares y civiles han desarrollado recomendaciones para el tratamiento de pacientes de trauma y otras emergencias mdicas que toma en consideracin las condiciones especiales que se encuentran. Estas observaciones no implican que el curso de ATLS tenga deficiencias. El curso de ATLS es bien aceptado como el estndar de tratamiento una vez que el paciente llega al departamento de Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org emergencias de un hospital. Los problemas se suscitan solamente cuando los militares tratan de extrapolar los principios de tratamiento de tratamiento civil ATLS al ambiente de batalla. Esto es un ambiente para el cual el ATLS claramente no est diseado pero que el PHTLS si contempla. Esta seccin esta designada a llevar el PHTLS al ambiente de batalla.
Niveles de Atencin El manejo de las lesiones que ocurren durante las misiones de combate se puede dividir en diferentes fases de cuidado. Este tipo de manejo es esencial para las guas de trauma en combate para el personal de sanidad de combate y deben de considerar no solamente los elementos adecuados de tratamiento sino tambin el tiempo apropiado en la continuidad del cuidado del campo de batalla al barco hospital en el cual se va llevar el cuidado de cada tratamiento. Las tres fases de manejo de lesiones en el ambiente tctico de combate son los siguientes: 1.- Cuidado Bajo Fuego es el cuidado que da el personal de sanidad y los soldados en la escena de la lesin mientras los proveedores de servicio medico y el lesionado estn todava bajo fuego enemigo. El riesgo de lesiones adicionales en cualquier momento son extremadamente altas para los proveedores de servicios y el lesionado. El equipo medico disponible esta limitado a lo que cada operador puede cargar en la misin o por el personal medico dentro de sus botiquines.
2.- Cuidado en el Campo Tctico es el cuidado que dan el personal de sanidad una vez que estos y el lesionado no estn bajo fuego enemigo. Tambin aplica a situaciones en las cuales una lesin ha ocurrido en una misin sin fuego enemigo. El equipo mdico disponible se limita a aquel que lleva al campo el personal de la misin. El tiempo antes de la evacuacin a un centro de tratamiento medico puede llevar de unos cuantos minutos a muchas horas.
3.-Cuidado de Evacuacin de los Lesionados en Combate es el cuidado que se da una vez que el lesionado ha sido recogido por un helicptero, vehculo o barco para su transportacin a un nivel mas alto de cuidado. El personal adicional y el equipo medico que se usan en estos casos debe estar disponible durante esta fase de manejo de lesiones. La abreviacin CASEVAC debe ser usada para describir esta fase en vez de lo que generalmente se conoce con la abreviacin de MEDEVAC por que la Fuerza Area se reserva este termino para describir el transporte medico no combatiente.
Plan Bsico de Cuidados de Lesiones en Combate Tctico Una vez que se han definido estas tres fases del manejo de lesiones en el campo de batalla tctico, el siguiente paso es describir el cuidado que es apropiado en cada fase. El plan de manejo de lesiones tcticas se presenta en la tabla 16-1 a l 16- 3. Este plan de manejo de las lesiones es la secuencia genrica de pasos que muchas veces requieren modificaciones para escenarios especficos, pero el plan bsico es importante como punto de partida de los cuales el desarrollo de planes individuales basados en el escenario puede comenzar. Una racionalizacin detallada de los pasos que se describen en el manejo bsico para cada uno de los niveles se ha presentado. En general los mtodos de tratamiento usados en el curso PHTLS se Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org han llevado a cabo a menos que consideraciones especficas de combate justifique una desviacin. Unas cuantas de las diferencias mayores entre este plan de tratamiento en combate y el PHTLS se describen en esta seccin , y se presentan las razones para estas diferencias.
Cuidado Bajo Fuego
El soldado o el personal de sanidad en combate solo debe realizar un mnimo de tratamiento medico cuando estos y el lesionado se encuentren bajo fuego efectivo hostil Esto se refleja en el cuidado sealado en la tabla 16-1. La supresin del fuego enemigo y mover al lesionado en una posicin donde este bajo cubierta y lleve una evaluacin mas completa y tratamiento son consideraciones mayores en este punto. El retrazo significativo para el examen detallado y tratamiento meticuloso de todas las heridas del paciente no se recomienda bajo fuego efectivo enemigo. El soldado o el personal de sanidad puede necesitar responder al enemigo antes de intentar tratamiento especialmente en unidades de operaciones pequeas donde el fuego amigo es limitado y cada persona es esencial para el xito de la misin. Si el fuego hostil no es efectivamente suprimido, entonces el soldado o personal de sanidad debe mover al lesionado a un lugar protegido. El manejo de la va area se retraza temporalmente por que este movimiento involucra cargar o arrastrar al lesionado una cierta distancia, durante el cual el manejo de la va area va a ser muy difcil o imposible. El uso temporal de un torniquete para controlar la hemorragia de una extremidad que ponga en peligro la vida podr ser utilizado en esta fase. Las hemorragias de extremidades es la causa numero uno de muertes prevenibles en el campo de batalla y fue responsable de las muertes de mas de 2500 personas en Vietnam que no presentaban otras lesiones mayores. El uso de presin directa o de vendajes de presin puede resultar en demoras en trasladar al lesionado a un lugar seguro, exponiendo a ambos, el lesionado y el proveedor a peligros de lesiones adicionales. Tambin pueden ser menos efectivas que un torniquete para detener una hemorragia durante el rescate inicial del combate en el cual el lesionado puede tener que ser arrastrado o cargado hacia un lugar seguro, hacindolo difcil para el proveedor para que este simultneamente aplique presin directa en el sitio de la hemorragia. El tratamiento de hemorragias que no ponen en peligro la vida debe ser demorado hasta que el paciente se mueva a un lugar seguro o que se suprima el fuego enemigo. El requerimiento normal de inmovilizacin de columna cervical antes de mover a un lesionado con una herida en la cabeza o en el cuello no aplica cuando se mueve al lesionado fuera del fuego enemigo. La inmovilizacin de la columna cervical podra haber tenido un beneficio en menos del 2% de los pacientes con heridas penetrantes en cuello en Vietnam. El riesgo de sufrir lesiones adicionales estando bajo el fuego hostil, tanto para la victima como para el proveedor mientras se intenta hacer la inmovilizacin representa un riesgo mucho mas significativo en este panorama que el dao que se puede ocasionar a la columna cervical en caso de no inmovilizarla.
Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org Tabla 16.1 Plan Tctico Bsico para el Manejo de Lesiones de Combate FASE UNO: CUIDADO BAJO FUEGO 1. Responda al fuego enemigo. 2. Trate que no le hieran. 3. Evite que el lesionado tenga heridas adicionales. 4. El manejo de la va area generalmente es mejor posponerlo hasta la fase de cuidado tctico de campo. 5. Detenga cualquier hemorragia externa que ponga en peligro la vida usando los medios necesarios. 6. Cuando se retire lleve al lesionado con usted.
Tabla 16.2 Plan Tctico Bsico para el Manejo de Lesiones de Combate FASE DOS: CUIDADO TCTICO DE CAMPO 1. Manejo de la va area a. Use la maniobra de levantamiento de mentn o levantamiento mandibular. b. Para una vctima inconsciente sin obstruccin de la va area utilice una cnula nasofaringea. c. Para una vctima inconsciente con obstruccin de la va area, realice una cricotiroidotoma. d. La inmovilizacin de la columna cervical no es eficiente para lesionados con trauma penetrante en cabeza o cuello.
2. Ventilacin. Considere un neumotrax a tensin y descomprima si la vctima tiene trauma penetrante unilateral de trax y dificultad respiratoria progresiva.
b. En hemorragias controladas con shock administre si est disponible 1000 ml de hetastarch o de lo contrario, administre 2000 ml de solucin Ringer Lactado. c. En hemorragia no controlada (intra abdominal o torcica) no inicie resucitacin con fluidos IV.
6. Inspeccione y cubra la herida
7. Revise si hay lesiones adicionales
8. Administre analgsicos como sea necesario a. Administre 5 mg de morfina IV b. Espere 10 min c. Repita si es necesario
9. Ferulice las Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org 3. Sangrado. Controle cualquier otra hemorragia usando los medios necesarios.
4. Acceso intravenoso. Utilice un catter calibre 18 para su acceso IV.
5. Resucitacin con fluidos. a. En hemorragias controladas sin shock los fluidos no son necesarios.
fracturas y vuelva a revisar el pulso.
10. Antibiticos. Administre lentamente (entre 3 y 5 min) 2 g de cefoxitin IV para trauma penetrante de abdomen, dao masivo a tejido blando, fracturas abiertas, muy contaminadas, o demoras largas antes de que la victima sea evacuada.
11. Resucitacin cardipulmonar. La resucitacin en el campo de batalla para victimas de explosiones o trauma penetrante que no tienen pulso o no ventilan y que no tienen otros signos de vida no ser exitosa y no se debe intentar.
Tabla 16.3 Plan Tctico Bsico para el Manejo de Lesiones de Combate FASE TRES: CUIDADO EN LA EVACUACIN DE LESIONADOS EN COMBATE CASEVAC 1. Manejo de la va area. a. Use la maniobra de levantamiento de mentn o levantamiento mandibular. b. Para un lesionado inconsciente sin obstruccin de la va area use una cnula nasofaringea, intubacin endotraqueal, Combitubo o una mascarilla laringea. c. Para una victima inconsciente con obstruccin de la va area realice una cricotiroidotoma si la intubacin endotraqueal y/o algn otro mtodo de ventilacin no fueron exitoso.
2. Ventilacin a. Considere neumotrax a tensin y descomprima con una aguja de toracostoma si la victima tiene trauma penetrante de trax unilateral y dificultad b. En hemorragia controlada con shock, administre 1000 ml de hetastarch, si est disponible; de lo contrario administre 2000 ml de solucin de Ringer Lactado. c. En hemorragia no controlada (intraabdominal o torcica) no inicie la resucitacin con fluidos IV. d. En un paciente con herida de cabeza administre hetastarch a flujo mnimo para mantener la infusin a menos que el paciente tenga a la vez shock hemorrgico.
6. Monitoreo. Realice el monitoreo electrnico del ritmo cardaco, presin sangunea y saturacin de oxgeno de la Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org respiratoria progresiva. b. Considere la insercin de un tubo torcico para todo trauma penetrante de trax. c. Administre oxgeno.
3. Sangrado. Considere retirar los torniquetes y use presin directa para controlar el sangrado si es posible.
4. Acceso intravenoso. Utilice un catter calibre 18 para su acceso IV.**************
5. Resucitacin con fluidos. a. Si no hay hemorragia o hemorragia controlada sin shock, administre 250 ml/h de solucin Ringer Lactado hemoglobina.
7. Inspeccione y cubra las heridas si an no lo ha hecho.
8. Busque heridas adicionales.
9. Administre analgsicos como sea necesario. a. Administre 5 mg de morfina IV. b. Espere 10 min. c. Repita si es necesario.
10. Ferulice las fracturas y vuelva a revisar el pulso si an no la he hecho.
11. Antibiticos. Adminstrelo si an no lo ha hecho. Administre lentamente (entre 3 y 5 min) 2 g de cefoxitin IV para trauma penetrante de abdomen, dao masivo a tejido blando, fracturas abiertas, muy contaminadas, o demoras largas antes de que la victima sea evacuada.
Cuidado en el Campo Tctico
Las guas recomendadas para esta fase del cuidado se muestran en la tabla 16-2. Si un paciente de trauma se encuentra en paro cardiopulmonar en el campo de batalla como resultado de una explosin o un trauma penetrante intentar la resucitacin no es apropiada. La resucitacin pre- hospitalaria en pacientes de trauma en paro cardiaco se ha encontrado que es intil aun en ambientes. urbanos donde la vctima esta cerca de los centros de tratamiento de trauma. La resucitacin de victimas de trauma en paro cardiopulmonar no debe intentarse en un paciente sin pulso, que no respira y que el paro no es secundario a una va area inmediatamente corregible. En el ambiente de combate tctico el costo de tratar de resucitar a los pacientes con heridas inevitablemente fatales ser medido como muertes adicionales de personal mdico cuando estos se exponen a fuego enemigo durante los esfuerzos de resucitacin y cuidado y cuando no se da el cuidado a los lesionados con lesiones con las que puedan sobrevivir. Terminar de forma exitosa la misin de la unidad tambin puede ser innecesariamente amenazada por estos esfuerzos. Solamente en casos de lesiones no traumticas como la hipotermia, el ahogamiento o electrocucin se deber tratar resucitacin cardiopulmonar en el ambiente tctico prehospitalario. En pacientes inconscientes se les deber abrir la va area con levantamiento mandibular y elevacin del mentn. Si la ventilacin espontnea esta presente y el paciente no tiene dificultad respiratoria, la va area de eleccin seria una cnula nasofaringea. Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org Las dos mayores ventajas de este dispositivo sobre la va area orofaringea es de que es mejor tolerada y si el pacientes recobrara el estado de conciencia es poco probable que esta se mueva de su lugar durante el transporte. Si una obstruccin de la va area se desarrolla o persiste a pesar del uso de la cnula nasofaringea, una va area ms definitiva es requerida. El personal mdico experimentado puede insertar rpidamente un tubo endotraqueal en el campo. Aun as, esta tcnica puede ser ms problemtica en el ambiente tctico por varias razones: 1. No se han encontrado estudios que documentan la habilidad de un paramdico bien entrenado pero relativamente inexperto para llevar a cabo la entubacin endotraqueal en el campo de batalla. 2. Muchos soldados y personal de sanidad nunca han realizado una entubacin en un paciente vivo o en un cadver. 3. La intubacin endotraqueal estndar requiere el uso de la luz blanca en el laringoscopio el cual puede tcticamente peligroso en el campo de batalla especialmente en las noches. 4. Las lesiones maxilofaciales que causan obstrucciones de sangre y otros objetos en la va area pueden hacer la intubacin endotraqueal ms difcil. 5. Las intubaciones esofagiales son difciles de reconocer en el campo de batalla y pueden ser fatales.
La intubacin endotraqueal puede ser difcil de llevar a cabo an en las manos de paramdicos ms experimentados bajo condiciones menos austeras. El personal que ha entrenado con intubaciones en maniques solamente se encontr que tenan un xito inicial de 42% en condiciones ideales del cuarto de operaciones con pacientes paralizados. La mayora de los estudios que documentan el xito del personal paramdico para llevar a cabo intubaciones endotraqueales sealan que han realizado entrenamiento con cadveres, intubaciones en cuartos de operaciones, intubaciones iniciales supervisadas o una combinacin de estos mtodos para entrenar a sus paramdicos. Tambin expresan la importancia para mantener los conocimientos y habilidades. Puesto que la obstruccin significativa de la va area en el ambiente de combate es ms probable ser el resultado de lesiones penetrantes a la cara o al cuello en el que la sangre o la anatoma modificada lleva a no ver bien las cuerdas vucales, clicotiroidotomia puede ser el mejor paso que intubar si el personal de sanidad de combate est entrenado en este procedimiento, aunque tampoco ha sido demostrado en condiciones de combate. La cricotiroidotomia se ha reportado ser segura y efectiva en vctimas de trauma y puede que sea la mejor alternativa para cualquier manejo muy difcil de la va area. Este procedimiento no se ha presentado con complicaciones. Un equipo preempacado de cricotiroidotomia para uso mdico en combate que contiene el equipo para la tcnica over-the-wire se ha desarrollado por el Instituto de Investigacin del Ejrcito Walter Reed y aprobado por el FDA (Food and Drug Administration). El personal mdico en combate debe ser entrenado a usar esta tcnica en caso que la obstruccin a la va area donde la intubacin no es posible. Estas tcnicas funcionan bien en un ambiente de urgencia pero no en un ambiente complejo. El tiempo que se requiere para llevar la oxigenacin puede ser excesivo. Un diagnstico preeliminar de neumotrax a tensin debe ser hecho cuando existe Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org estrs respiratorio severo en el caso de trauma penetrante unilateral del pecho. El diagnstico de neumotrax tensin en el campo de batalla no deber depender en signos tpicos como sonidos de respiracin disminuidos, desviacin traqueal e hiperesonancia a la percusin porque estos signos puede que no estn presentes siempre. An si estn presentes, pueden ser difciles de apreciar en el campo de batalla. Un paciente con trauma penetrante en el pecho generalmente tendr un grado de hemotrax o neumotrax como resultado de su lesin primaria y el trauma adicional causado por una aguja para toracostoma no empeorar significativamente la condicin del paciente si no tiene neumotrax a tensin. Los paramdicos de combate deben ser entrenados en esta tcnica y deben llevarla a cabo en este ambiente de combate. Los paramdicos estn autorizados a llevar a cabo las compresiones de pecho en algunos servicios de emergencia mdica. Los tubos torcicos no se recomiendan en esta fase de cuidado por las siguientes razones: 1. No son necesarios para dar tratamiento inicial para un neumotrax tensin. 2. Son ms difciles y consumen ms tiempo para personal mdico inexperto especialmente en el ambiente austero del campo de batalla. 3. La insercin de tubos torcicos probablemente causar dao adicional al tejido e infeccin subsecuente que la toracostomia de aguja que es menos traumtica. 4. No hay evidencia demostrada que exista algn beneficio de torascotomia realizada por el personal paramdico en el campo de batalla. La toracostomia generalmente no es parte de los procedimientos al alcance del paramdico en los ambientes civiles de emergencia y no hay estudios que se encontraron que den a este procedimiento por paramdicos en el campo de batalla. Los torniquetes que se aplican durante la fase de cuidado bajo fuego deben ser reemplazados con presin directa o presin con apsitos cuando la situacin tctica permita que estas medidas son igualmente efectivas en controlar la hemorragia en el ambiente tctico. Aunque el trauma estndar involucra comenzar la IV con dos catteres grandes (de calibre 14 y 16) el uso de un catter de calibre 18 se prefiere en el campo de batalla por que es ms fcil comenzarlo. Los catteres grandes son necesarios para administrar volmenes grandes de sangre rpidamente, pero ste no es un factor en el ambiente tctico por que los productos de sangre no estn disponibles. Las soluciones cristaloides pueden ser administradas rpidamente a travs de los catteres de calibre 18. Aunque los catteres de dimetro grande pueden necesitarse despus de que se comienzan una vez que se llega al hospital de tratamiento los intravenosos prehospitalarios muy frecuentemente se descontinan o se cambian por peligro de contaminacin en el lugar donde se administro. A pesar de su uso frecuente, el beneficio de resucitacin de fluidos prehospitalaria en pacientes de trauma no se ha establecido. El efecto benfico de resucitacin de fluidos cristaloides y coloide en shock hemorrgico se ha demostrado principalmente en animales donde el volumen de la hemorragia se controla experimentalmente y se inicia la resucitacin despus de que la hemorragia se ha detenido. En modelos de shock hemorrgicos no controlados hay muchos estudios que han encontrado que la resucitacin agresiva de lquidos en el ambiente de una lesin Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org vascular no reparada se asocia con ninguna mejora en la tasa de supervivencia o en una tasa aumentada de mortalidad cuando se compara con no hacer la resucitacin con fluidos o resucitacin hipotensiva (ver Captulo 6). Este beneficio no encontrado se debe a la interferencia con la vasoconstriccin y la hemostasis cuando el cuerpo trata de ajustar la perdida de volumen de sangre y establece hemostasis en el lugar de la hemorragia. Bickell y sus colegas estudiaron este aspecto con 598 vctimas de trauma penetrante de trax y fue publicado por ellos. Encontraron que la resucitacin agresiva con fluidos en la fase prehospitalaria de pacientes hipotensos con heridas penetrantes del corazn estaba asociado con una tasa ms alta de mortalidad que la vista en aquellos en las cuales el remplazo agresivo del volumen no se hacia hasta el tiempo de la reparacin quirrgica. Esta diferencia fue ms significativa en aquellos pacientes con heridas en el corazn; pacientes con heridas abdominales mostraron poca diferencia en la supervivencia entre la resucitacin con fluidos temprana o demorada . Aunque la confirmacin de estos hallazgos en otros estudios an no se han obtenido, ningn estudio humano se encontr que demostrara beneficio alguno del reemplazo con fluido en pacientes con una hemorragia. En los lesionados en el campo de batalla con trauma penetrante abdominal o torxico se debe asumir que tienen una hemorragia antes de la reparacin quirrgica a sus lesiones. Si la resucitacin con fluidos se requiere para controlar el shock hemorrgico en la fase del Tratamiento Tctico del Campo, HETASTARCH al 6% (Hespan) es recomendado como alternativa a la solucin de Ringer Lactado. Es un cristaloide, lo que significa que la partcula activamente osmtica primaria es el sodio. Puesto que el in sodio distribuye a travs de compartimientos extra celulares, la solucin del Ringer Lactado se mueve rpidamente del espacio intravascular al espacio extravascular. Este cambio tiene implicaciones significantes para la resucitacin con fluidos. Si se administran 1000 ml de solucin Ringer Lactado a un paciente de trauma y una hora ms tarde slo 200 ml. de ese volumen permanece en el espacio intravascular para reemplazar el volumen perdido de sangre. Esto no es un problema en el ambiente civil porque en el tiempo promedio para transportar al paciente al hospital en la ambulancia es menos de 15 minutos. Una vez que el paciente llega al hospital, la infusin de productos de sangre y la reparacin quirrgica de las heridas del paciente puede ser iniciado rpidamente. Sin embargo en el ambiente militar donde varias horas o ms tpicamente pasan antes de que un lesionado llegue a una unidad de tratamiento mdico la resucitacin efectiva con volumen puede ser difcil de lograr con una solucin de Ringer Lactado. En contraste, la molcula grande de hetastarch es retenida en el espacio intravascular y no hay perdida de fluido al espacio intersticial. El hetastarch realmente lleva fluido al espacio vascular del intersticio, por ejemplo, una infusin de 500 ml de hetarstarch resulta en una expansin de volumen intravascular de casi 800 ml, y este efecto se mantente por 8 horas o ms. Adems de proveer una expansin ms efectiva del volumen intravascular, una reduccin de peso en el equipo mdico se logra llevando el hetarstarch en vez de Ringer Lactado al campo de batalla. Cuatro litros de solucin de Ringer Lactado pesa aproximadamente 4.1 kilos mientras que 500 ml de hetarstarch que se necesitan para lograr Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org una expansin de volumen intravascular sostenido pesan poco ms de una libra. El hetarstarch en volmenes ms grandes de 500 mililitros aumenta la hemorragia de los vasos pequeos. Se usa mucho en Europa para el manejo de trauma pero no en los Estados Unido. Si el lesionado est consciente y requiere analgsicos, deber preferentemente administrarse morfina intravenosamente. Este mtodo de administracin permite una iniciacin ms rpida del analgsico y una filtracin ms efectiva de la dosis que con administraciones intramusculares. Una dosis inicial de 5 miligramos se da y se repite cada 10 minutos hasta que un nivel de analgsico adecuado se logra. La infeccin es una causa tarda importante de morbilidad y la mortalidad en lesiones en el campo de batalla. El Cefoxitin (2 g intra venosa ) es un agente monoteraputico aceptado para el tratamiento emprico de la sepsis abdominal y debe ser administrado sin demora a todos los lesionados con trauma abdominal penetrante. El Cefoxitin es efectivo contra anaerbicos gram positivos (excepto algunas especies de enterococcus ) y anaerbicos facultativos gram negativo (excepto algunas especies de pseudomonas). Tambin tiene buena actividad contra anaerbicos obligados (incluyendo Bacteroides y Clostridium). Por ser efectivo contra la especie clostridial que causan mionecrosis, el cefoxitin tambin est recomendado a los heridos que tienen lesiones con dao masivo a tejidos blandos, heridas muy contaminadas, fracturas expuestas, para pacientes que se anticipa que tengan una larga espera hasta el CASEVAC.
CUIDADOS CASEVAC.
El uso de CASEVAC para evacuar a los heridos en el campo de batalla presenta la oportunidad de llevar equipo mdico y personal adicional para tratar a los heridos. Esta oportunidad lleva a la recomendacin de establecer equipos de transporte de lesionados en combate para las Fuerzas Especiales de Operacin (SOF). Este concepto cuando se implementa servir para dar tratamiento mdico especializado en trauma o manejo crtico lo ms lejos posible en las Fuerzas Especiales de Operacin (SOF) del ambiente del combate. Esta experiencia y equipo mdico adicional permitirn un diagnstico expandido y medidas teraputicas como se describen en la tabla 16-3 para la fase de cuidado CASEVAC. El concepto de equipos de transporte en lesiones de combate y el cuidado adicional que provn tiene que ser evaluado por las unidades de combate de las fuerzas convencionales para determinar si este concepto puede tener tambin aplicacin para sus fuerzas.
Las guas de cuidado para los lesionados en el combate tctico descritas anteriormente han sido implementadas en las fuerzas navales e incorporadas al curso de oficiales mdicos de submarinos que conducen la oficina naval de Medicina y Ciruga. Hoy estn programadas para incluirse en los libros de texto de medicina militar que ha patrocinado la oficina del Cirujano General del Ejrcito y ha sido considerada para uso por unidades en la fuerza de la marina y la fuerza area. Como todas las estrategias de manejo mdico, estas guas requerirn revisin peridica y actualizarlas, y el establecimiento de un comit del Departamento de Defensa en el manejo de trauma de combate ha sido requerido por el Comandante de la Misin Especial Naval. Como todas las estrategias de manejo mdico estas guas requieren revisin peridica y estas nunca sern capaces de Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org anticipar todas las dificultades que confrontan al personal de sanidad o soldado en combate y la necesidad de reconocer que se requiere personal de sanidad o soldados bien entrenados para modificar los mtodos de tratamiento para pacientes en trauma en el campo de batalla basado en los escenarios especficos de las lesiones. Algunos escenarios que dramticamente ilustran este hecho se presentan en las tablas 16-4 y 16-7. Los escenarios que aqu se presentan son muy tiles en la fase de planeacin de las operaciones de combate para ayudar al personal mdico a desarrollar planes especficos en manejo de lesiones. Los talleres de trabajo especializado que combinan la experiencia mdica y personal mdico de combate para revisar las estrategias de tratamiento para casos especficos de lesiones ayudarn a dar ms informacin que podr ser usada por el personal mdico de combate mientras desarrollan estos planes de manejo.
Tabla 16.4 Escenario de Insercin de lesionados en paracadas Patrullas de doce personas Operacin para interceptar convoy de armas Salto nocturno de lnea esttica de un C-130 Patrulla de cuatro millas a travs de terreno rocoso para llegar al objetivo Extraccin planeada en helicptero cerca del objetivo Un paracaidista tiene un colapso de su paracadas a 40 pies Fracturas faciales abiertas con dientes y sangre en la orofaringe Fractura bilateral de tobillo Fractura abierta angulada del fmur izquierdo.
Tabla 16.5 Escenario de evacuacin de combate terrestre demorado Equipo de operaciones especiales de ocho personas Entrada a un pas no amistoso del Medio Oriente Bsqueda de misiles durante 4 das (SCUD) Extraccin planeada con helicptero al final de la operacin. Prdida de comunicacin-no CASEVAC o posibles cambios en el plan de extraccin. Posibilidad de encuentro con el enemigo durante el segundo da. Soldado con herida de bala en abdomeninconsciente Soldado con herida de bala en piernahemorragia externa Soldado con fragmentos en el ojoligera percepcin en la visin Todos los enemigos muertos.
Tabla 16.6 Escenario de lesionados de combate en el agua Ataque a un barco enemigo usando Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org una mina Limpet Lanzamiento de un navo de patrulla costera a doce millas de distancia Una hora de trnsito en barco pequeo Catorce buzos usando circuito cerrado de oxgeno Se lanza navo aproximadamente a 12 millas del puerto Los buzos usan trajes hmedos 26C (78F), temperatura del agua Nadan una milla en la superficie y despus comienzan a sumergirse Un hombre es herido por una bala en el pecho por un bote patrulla mientras entran al puerto Lesionado consciente.
Tabla 16.7 Escenario combinado de batallas tierra/buceo Dos vehculos de los SEAL (SDVs) Ocho personas en el equipo SEAL Insercin de un submarino con 2 horas en trnsito para llegar a la playa Objetivo defendido fuertemente en una baha Los buzos usan trajes secos en agua a 6C (43F) La temperatura del aire es de 1C (35F) Los barcos llegan a la playa Un hombre es herido en el pecho en el lugar del objetivo La misin del plan contempla que los SEALs sean extrados por los vehculos SDV
Armas de destruccin masiva.
Las armas de destruccin masiva (WMD) incluyen artefactos nucleares, agentes biolgicos y substancias qumicas. Histricamente las armas de destruccin masiva han sido consideradas como una clase nica de armas pero difieren significativamente en su uso, presentacin y conceptos para el manejo de lesionados. Las armas nucleares que se pueden encontrar en el sector civil son accidentes que producen radiacin o derrame. La tecnologa que se requiere para usar arma nuclear todava es substancial en comparacin con la que se requiere para los agentes qumicos o biolgicos. Han ido en aumento las amenazas de que grupos terroristas o naciones enemigas pueden usar armas qumicas y/o biolgicas en contra de los Estados Unidos. Estas armas estn disponibles para determinadas agrupaciones. Cada tipo de armas se describen junto con sus principios generales de manejo.
Armas Nucleares. Las quemaduras trmicas y una variedad de traumas se complican por grados diferentes de contaminacin radiolgica y lo ms probable es que tengan lesiones que se encuentren en los supervivientes de una explosin nuclear. Los efectos retrasados mltiples tambin se pueden anticipar, pero el tratamiento temprano ayudar a tratar el trauma en esos casos. La descontaminacin debe ser conducida tan pronto como sea posible pero no deber demorar el tratamiento que para salvar la vida. Un derrame o un incidente radiolgicos pueden ocurrir con y sin trauma asociado. Una forma rpida para acordarse de muchos incidentes es usar el acrnimo - Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org SWIMS- detenga el derrame - prevenga a los otros- aisle el rea - minimize la contaminacin - asegure la ventilacin si es un edificio cerrado. Muchas agencias de defensa civil estn bien entrenadas en manejo de eventos nucleares y la informacin adicional se puede obtener a travs de estos organismos.
Agentes Biolgicos Las armas biolgicas son las ms peligrosas que han sido diseadas por el hombre. Han sido caracterizados como la bomba atmica de las personas pobres, una alternativa ms econmica y menos sofisticada que las armas qumicas nucleares o armas convencionales. Los agentes biolgicos pueden ser producidos a bajo costo y de manera oculta, y tambin pueden ser esparcidos o diseminados usando equipo que es fcilmente disponible. Son capaces de producir gran nmero de lesionados y la primera seal de un ataque puede presentarse al pasar das despus del evento, cuando los sntomas de la enfermedad empiezan a aparecer. Los agentes biolgicos de guerra (BWAs) caen en cuatro categoras:
1. Agentes biolgicos verdaderos son microorganismos vivos (patgenos) que tienen la habilidad de causar enfermedades en los humanos o en los animales y que puede causar destruccin en las plantas. Estos incluyen a los virs, bacterias, hongos y rickettsiae. 2. Vectores biolgicos son vectores de insectos que han sido infectados a propsito con patgenos comnes tratando de propagar una enfermedad. Varios vectores de insectos existen en la naturaleza, usualmente endmicos a una regin especfica, y actan muchas veces como intermediarios a los patgenos locales. Los mosquitos actan en esta manera para contaminar de malaria y las pulgas infectadas hacen lo mismo con la plaga. 3. Toxinas de origen biolgico son estrictamente hablando qumicos pero generalmente se clasifican como agentes biolgicos de gueraa (BWAs) porque su produccin es dentro de organismos vivos. Ejemplos incluyen la botolinum y las toxinas de clera. 4. Los biorreguladores son qumicos que ocurren naturalmente en pequeas cantidades dentro del cuerpo para regular algunas funciones como el ritmo cardiaco y la presin de la sangre; pueden ser derivados sintticamente para lograr el mismo propsito. En concentraciones alteradas, estos agentes pueden llevar a acciones adversas y diversas como son la parlisis, prdida del conocimiento o la muerte. Dado su uso especfico en contra de los sistemas humanos estn incluidos como agentes biolgicos de guerra (BWAs).
La exposicin primaria a la mayora de esos agentes es por el tracto respiratorio. El tracto gastrointestinal es la segunda ruta mayor de exposicin para muchos agentes infecciosos y toxinas, normalmente a travs de la ingestin y la contaminacin de comida o agua. Peso-por-peso los agentes biolgicos son inherentemente ms txicos que las armas convencionales o qumicas y tienen un grado ms especfico para sus objetivos que las armas qumicas y pueden ser diseminados efectivamente tambin proveen el rea ms grande de cobertura que cualquier otro tipo de armas. De todos modos una vez que son diseminados los Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org agentes biolgicos tienden a degradarse rpidamente. Existen los mtodos primarios para diseminar los agentes biolgicos, ambos dependen de las condiciones de clima para efectividad mxima. El primer mtodo es de una fuente en un lugar como de una bomba o de un generador de aerosol estacionario, el cual disemine el agente desde un lugar. El segundo mtodo de diseminacin es una arma de fuente de lnea que disemina el agente desde una plataforma mvil, como un tanque para spray montado en un vehculo (camin o avin). La fuente de lnea puede dispersar grandes cantidades de un agente en un rea mucho ms grande que las fuentes de un solo punto y son significativamente ms efectivas.
FACTORES QUE AFECTAN LA DISEMINACIN DE AGENTES BIOLGICOS. Las condiciones atmosfricas pueden dramticamente alterar la efectividad y la dispersin de los agentes biolgicos de guerra (BWAs). Los vientos altos tienden a dispersar los agentes biolgicos de guerra sobre un rea ms grande y diluyen su concentracin. Los vientos inestables, especialmente aquellos con patrones impredecibles, van a causar una diseminacin menos efectiva. La luz del sol, particularmente la porcin ultravioleta, tiende a degradar a los agentes txicos y a matar a los patgenos a travs del secado rpido. La lluvia tiende a lavar un agente fuera del aire y a limpiar las superficies. El terreno es igualmente importante en los patrones de dispersin y la efectividad de los agentes biolgicos de guerra ( BWAs). Los territorios planos sin obstrucciones o un cuerpo de agua grande y abierto permiten la distribucin al mxima potencial. Los ambientes urbanos o con muchos cerros, con terreno rugoso previenen la distribucin efectiva, se diluyen en cada vertical y tiende a reducir la concentracin efectiva a travs de la distancia. La deteccin temprana permite que el personal tome medidas protectivas a tiempo para prevenir una exposicin. An as las limitaciones en tecnologas hacen que esto sea extremadamente difcil de lograr. Los detectores de agentes biolgicos de guerra (BWA) estn en desarrollo pero hoy tienen una operabilidad cuestionable. El personal que entra a un rea afectada puede carecer de equipo efectivo de proteccin y convertirse en lesionados ellos mismos y propagar la enfermedad a otros lugares. Los efectos demorados hacen difcil que se pueda diferenciar donde y cuando el ataque se condujo. Un brote de enfermedad puede significativamente causar muerte o enfermedad pero puede parecer de una epidemia natural Si los agentes biolgicos son de consecuencia, tres puntos se deben recordar: 1. Prevenir la contaminacin si es posible. 2. La descontaminacin debe ser realizada si es posible, para eliminar o reducir el riesgo del personal y equipo expuesto. La descontaminacin muchas veces involucra materiales custicos y cloros para neutralizar el agente aunque este puede daar el equipo. El riesgo de infecciones secundarias es mnimo, y el tratamiento puede proceder an en la ausencia total de descontaminacin. Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org 3. Mantenga un alto ndice de sospecha. Busque enfermedades poco comunes o patrones de enfermedad si un incidente biolgico fue posible. Busque tratamiento temprano si desarrolla usted sntomas despus de responder a un servicio. El tratamiento mdico efectivo y a tiempo es necesario para contrarestar los efectos de los agentes y minimizar los lesionados. El tratamiento es efectivo en la mayora de los agentes comnmente usados, pero en algunos casos ya cuando los sntomas aparecen, puede ser demasiado tarde para tratar efectivamente; en otros casos , no existe tratamiento efectivo.
CARACTERSTICAS DE AGENTES BIOLGICOS DE GUERRA. Las caractersticas generales que determinan la utilidad de los agentes biolgicos incluyen los siguientes: 1. Infectividad. Esto involucra la habilidad de un agente para infectar de manera efectiva a una persona o animal que est expuesto a l. 2. Virulencia. Esta caracterstica describe la habilidad del agente para incapacitar o matar a su vctima una vez que la exposicin y la infeccin ha ocurrido. 3. Periodo de Incubacin. El periodo de incubacin es el tiempo que transcurre cuando ocurre la infeccin y el tiempo cuando los sntomas de la enfermedad se vuelven aparentes. Los agentes biolgicos de guerra (BWAs) rara vez causan lesiones instantneas; con la excepcin de ciertas toxinas, los agentes biolgicos (BWAs) tienden a tener efectos solamente despus de su periodo de incubacin. 4. Estabilidad. La mayora de los agentes biolgicos son inestables cuando son comparados con agentes qumicos. La estabilidad es la habilidad para mantener la virulencia y otras caractersticas a travs del tiempo y bajo condiciones ecolgicas variables. 5. Persistencia ambiental. La persistencia est directamente relacionada con la estabilidad y es la habilidad de un organismo a sobrevivir en el ambiente por un periodo de tiempo suficientemente largo para tener el efecto deseado. 6. Resistencia. Esta es la habilidad del enemigo un agente para soportar medidas mdicas normales en contra del agente mismo. 7. Proteccin. Es la habilidad de una persona que ataca para proteger a sus tropas con una vacuna u otra medida protectiva que no est disponible al oponente. 8. Controlabilidad. Es la habilidad de predecir con alguna medida de confianza la naturaleza y extensin de los efectos de los agentes biolgicos dado un conjunto especfico de parmetros de aplicacin. 9. Productividad. Los agentes ms comnmente usados por pases en desarrollo son baratos, fciles de producir y pueden ser facilmente obtenidos en el mercado global. Solamente alrededor de 30 patgenos han sido considerados como agentes biolgicos de guerra Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org (BWs) de los varios cientos que se conocen que afectan a los humanos y a los animales.
ANTRAX. El ntrax muchas veces se refiere como el agente biolgico de guerra prototpico Bacillius anthracis es el organismo que causa el ntrax y ocurre naturalmente en caballos, reces y ovejas. El ntrax es altamente txico y estable en forma de aerosol. Una vez que sale a la atmsfera la exposicin puede ocurrir a travs de la inhalacin digestin o heridas en la piel. Una dosis de inhalacin de menos de un microgramo puede ser fatal en un periodo de das. El periodo de incubacin normal es de entre 3 y 5 das pero puede ser tan corto como de 24 horas despus de una exposicin mayor. El ntrax cutneo tiene una tasa de mortalidad aproximadamente del 20% si no se trata pero menos de uno por ciento despus de tratamiento. Sin embargo el ntrax de inhalacin llega a una tasa de mortalidad mucho ms alta. El tratamiento de casos sospechosos debe comenzar antes de que aparezcan los sntomas o puede llegar a ser inafectivo. An con tratamiento los sobrevivientes pueden estar incapacitados durante muchos meses y requerir retratamiento debido a que caen con los sntomas una vez ms. La proteccin en contra de un ataque de ntrax incluye el uso de equipo de proteccin personal y mscaras si el ataque se detecta a tiempo. Sin embargo los mtodos de deteccin que hoy existen no son muy efectivos si hay poco tiempo para prevenir la exposicin y los detectores no se usan de forma rutinaria con unidades que evalan el riesgo. La vacuna del ntrax est disponible.
AGENTES QUMICOS EN LA GUERRA. Los agentes qumicos caen en 5 categoras principales: Agentes nerviosos, vesicantes, cianuros, agentes pulmonares, y agentes de control de disturbios. Aunque el potencial para actividades terrorista exista, estos agentes pueden ser encontrados durante la limpieza de terrenos donde viejas instalaciones de municiones qumicas se almacenaron o donde materiales peligrosos (HAZMAT) se encontraron durante derrames de insecticidas organofosfatados u otros qumicos industriales como el fosgeno o los cianuros. Los agentes qumicos son principalmente lquidos que producen peligros de contacto pero son an ms peligrosos cuando se evaporizan. Pueden ser persistentes (pueden permanecer en la tierra ms de 24 horas) o no persistentes (evaporndose dentro de 24 horas). En su forma lquida, estos agentes son ms pesados que el agua y pueden ser cubiertos por los charcos. En forma de vapor, son ms pesados que el aire y tienden a juntarse en los lugares bajos. As como con los agentes biolgicos las consideraciones principales son la prevencin de la contaminacin, descontaminacin, y el movimiento de los pacientes descontaminados de una zona contaminada a una zona limpia. En muchas circunstancias los pacientes deben de ser tratados en el lugar y movidos despus de que se ha logrado una descontaminacin apropiada. De no hacerlo de esta manera puede resultar en contaminacin adicional y ms lesionados . El personal que responda a un incidente qumico debe protegerse con el uso de trajes y mscarillas apropiadas o estarn en riesgo de convertirse en lesionados tambin.
Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org AGENTES NERVIOSOS. Los agentes nerviosos ( tabla 16-8) producen actividad involuntaria msculo esqueltico y secrecin excesiva de las glndulas lagrimales, nasales, salivales, y glndulas sudoriperas hacia las vas areas y el tracto gastrointestinal. La constriccin de los msculos dentro de la va area produce una bronco-constriccin similar a la que se ve en asma; en el tracto gastrointestinal causa calambres, vmitos, y diarrea. El tratamiento singular ms efectivo para la exposicin de agentes nerviosos es la atropina. La atropina reduce las secreciones y reduce la actividad en los msculos lisos pero tiene poco efecto en la actividad excesiva de los msculos esquelticos. Los agentes nerviosos penetran en la ropa normal y piel para ser absorbidos dentro del cuerpo. Los efectos clnicos dependern de la ruta y de la cantidad de exposicin al a gente.
Tabla 16.8 Sumario- Agentes Nerviosos SIGNOS Y SINTOMAS Exposicin a poco vapor. Miosis, escurrimiento nasal, y falta de aire Exposicin prolongada al vapor. Perdida del estado de conciencia, convulsiones, apnea, Parlisis flcida Poca o moderada exposicin a lquidos. Sudor localizado, faciculaciones, nausea, vomito, Diarrea, debilidad ( puede comenzar horas despus) Prolongada exposicin a lquidos. Perdida de conciencia, convulsiones, apnea, parlisis Flcida DESCONTAMINACION Enjuage abundantemente con hipoclorito y agua CUIDADO MEDICO DE EMERGENCIA
Atropina ( 2-6mg); 2-PAMCI ; diazepam ( dependiendo de la severidad); ventilacin; Aspiracin de va area si hay secreciones abundantes; cuidado de soporte
VESICANTES.
Los vesicantes (Tabla 16-9) son substancias que causan quemaduras en la piel con enrojecimiento y ampollas. Estos agentes son lquidos pero tambin producen dao en forma de vapor. El dao ocurre casi inmediatamente con el contacto de la piel, y el mejor tratamiento es temprano y a travs de la descontaminacin de las reas afectadas. Los efectos clnicos pueden ser demorados por varias horas y aumentar severamente despus de varios das; la muerte comnmente ocurre como resultado del dao al tracto respiratorio. Los primeros respondientes pueden no ver una lesin significante porque los efectos a menudo son tardos.
Tabla 16.9 Sumario- Vesicantes SIGNOS Y SINTOMAS Normalmente existe un perodo latente de horas seguidos por el inicio de eritema y ampollas, conjuntivitis, y signos del tracto respiratorio superior; todas se pueden empeorar en las siguientes horas El gas mostaza no causa dolor al contacto; el lewisite y la oxima de fosgeno Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org causa dolor a la exposicin al lquido- vapor. DESCONTAMINACION Utilice grandes cantidades de hipoclorito y agua para enjuagar el agente; deber hacerse Inmediatamente para que esta sea ms efectiva CUIDADO MEDICO DE EMERGENCIA Descontaminacin inmediata; de lo contrario no hagas nada (no hay efectos tempranos) El lesionado que se sospeche que este contaminado debe ser observado por lo menos 8 horas despus se manejan las lesiones de manera sintomtica
CIANURO. El cianuro (Tabla 16-10) es un qumico industrial comn que ha sido usado como veneno durante muchos siglos. Se encuentra en el humo de cigarros y en algunos tipos de comida. El cianuro inhibe la habilidad de la clula para utilizar el oxgeno y causa la muerte por hipoxemia celular. Aunque grandes dosis producen la muerte rpidamente pequeas dosis pueden ser tratadas efectivamente con la rpida administracin de los antdotos, soporte de la circulacin cuando sea necesario y la administracin de oxgeno.
Tabla 16.10 Sumario- Cianuros SIGNOS Y SINTOMAS Pocos Despus de inhalar grandes cantidades; prdida del estado de conciencia, convulsiones, Apnea, y paro cardiaco DESCONTAMINACION Cuando es vapor generalmente no se necesita. Retire la ropa mojada y descontamine la piel (hipoclorito o agua) CUIDADO MEDICO DE EMERGENCIA Nitrito de anilo en bolsa vlvula mascarilla seguido de nitrito de sodio y de teosulfato de Sodio IV Ventilacin con oxgeno
AGENTES PULMONARES. Los agentes pulmonares (Tabla 16-11) son una clase de compuestos que causan edema pulmonar. El ms importante de estos es el fosgeno, un compuesto industrial comn. El tefln, cuando se incendia, puede tambin producir perfloroisobutileno, otro agente en esta clase. Generalmente estos agentes producen daos a la membrana alveolo capilar presentndose sntomas despus de 2 y 24 horas dependiendo del nivel de exposicin, Los pacientes deben ser observados en un periodo de 24 horas y se deber hacer el triage basado en la severidad de los sntomas que desarrolla.
Tabla 16.11 Sumario- Agentes Pulmonares SIGNOS Y SINTOMAS Irritacin temprana de ojos y de la va area en algunos casos Ms tarde se puede desarrollar edema pulmonar con respiracin entrecortada, tos y esputo claro DESCONTAMINACION Normalmente no es necesario Retire la ropa mojada y descontamine la piel con hipoclorito o agua Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org Aire fresco CUIDADO MEDICO DE EMERGENCIA Fin de la exposicin Oxigeno con presin positiva para dificultad respiratoria No realizar actividad fsica
AGENTES DE CONTROL DE MANIFESTACIONES. Los agentes de control de manifestaciones (cuadro 16-12) son usados en forma comn por corporaciones de seguridad pblica pero generalmente no son de gran preocupacin para los primeros respondientes el tratamiento mdico generalmente no est indicado despus de la exposicin porque los efectos son limitados por s mismos; sin embargo en ocasiones poco frecuentes existen las siguientes complicaciones: Personas con vas reas reactivas pueden desarrollar bronco espasmos prolongado despus de la exposicin a los agentes de control de manifestaciones. El tratamiento estndar a un ataque asmtico severo puede ser requerido . Conjuntivitis de moderada a severa ha sido reportada despus de una exposicin que ocasionalmente requiere tratamiento de un oftalmlogo. Dermatitis de contacto con sintomatologa tarda que requiera tratamiento mdico.
Tabla 16.12 Sumario- Agentes de Control de Manifestaciones SIGNOS Y SINTOMAS Dolor y quemaduras de las membranas mucosas expuestas y la piel, causando dolor , y la grimeo de los ojos, dificultad respiratoria, y ardor en la piel expuesta
DESCONTAMINACION Aire fresco Enjuagar los ojos con agua o solucin salina Enjuagar la piel con agua y jabn alcalino o una solucin ligera (no de hipoclorito) CUIDADO MEDICO DE EMERGENCIA Generalmente no se necesita; los efectos son limitados por si mismos
DESCONTAMINACIN. La descontaminacin es vital en cualquier incidente qumico y tiene dos propsitos principales:
1. Minimizar el dao al lesionado. Esto debe hacerse dentro de los pocos minutos despus de la exposicin para que este sea efectivo. La descontaminacin ms efectiva es la que se hace dentro del primer minuto despus de la exposicin a un agente qumico lquido. Si la descontaminacin se retrasa de 15 a 60 minutos, poco se podr hacer para ayudar al lesionado. Si el agente fue un agente nervioso la vctima puede estar muerta. La mejor forma y ms rpida descontaminacin es remover el agente qumico. Cualquier ropa que ha sido contaminada debe ser removida, y la piel debe ser lavada de cualquier residuo. Cantidades grandes de agua bajo presin o un Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org objeto que sea efectivo para remover el agente. Las substancias que qumicamente destruyen o desintoxican el agente son usados normalmente para descontaminacin. El hipoclorito de sodio es un agente primario. El cloro sin diluir seguido del lavado puede ser efectivo especialmente preparado para el equipo de descontaminacin. 2. Para prevenir la contaminacin del personal de rescate, el personal de servicio mdico de emergencia EMS, unidades de transporte y las instalaciones mdicas que reciben al paciente. Antes que la vctima sea descontaminada todo el personal en contacto con la vctima debe usar equipo de proteccin adecuado. Un riesgo significante existe de contaminar los vehculos y las instalaciones mdicas de una vctima qumica. Un rea estricta de descontaminacin debe ser establecida con un rea limpia en un lado y con un rea contaminada en el otro. Cualquier persona con sntomas o asintomtica, lesionado, o proveedor del cuidado mdico que entra de un rea contaminada a un rea limpia descontaminada, como el rea de tratamiento mdico, debe ser descontaminada. Las vctimas o personal mdico que no pasen por los procedimientos de descontaminacin pueden contaminar el sistema de aire del hospital distribuyendo los agentes de vapores. El equipo especfico de proteccin a evaluar incluye lo siguiente: Equipo personal. *Mascarillas, la M40 o la M17A2, modelo anterior, y trajes. *Equipo de respiracion auto- contenido (SELF CONTAINED BREATHING APPARATUS (SCBA)) aprobados para uso civil.
*Ropa qumica estndar est disponible para las agencias civiles de emergencia a travs de la Agencia de Logstica de Defensa *El personal respondiente civil debe de tener trajes para responder. Equipo de Deteccin. *Equipo de deteccin qumico. Articulos Mdicos *Equipo de antdoto para el agente nervioso Mark I: Camilla fabricada de monofilamento de polipropileno, que permite que los lquidos drenen y no absorbe los agentes quimicos y es es fcilmente descontaminable para reusarse. *Tablas largas de fibra de vidrio --- no permeables y fcilmente descontaminables.
TRIAGE. El concepto ms importante en el manejo exitoso de mltiples lesionados es el triage. El triage es escoger a los lesionados dentro de categoras de tratamiento por un oficial designado. Las categoras se determinan basadas en las lesiones y la capacidad de recuperacin dados los recursos limitados de tratamiento. Los recursos consisten en tiempo, personal y equipo. El objetivo es proveer la supervivencia para cuantos pacientes como sea posible. El oficial de triage tiene la responsabilidad de clasificar a los lesionados ; el o ella no brinda tratamiento a los pacientes y en ocasiones acta slo y esta sin equipo alguno. En una situacin Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org ideal un cirujano general o doctor experimentado en trauma debe conducir el triage porque estos individuos son los ms calificados para tomar las decisiones necesarias de vida o muerte. En la prctica, muchas otras personas tendrn que hacer el triage basados en las circunstancias. Los pacientes que pasan por el triage, vuelven a pasar por el mismo en cada nivel de cuidado, las categoras de tratamiento pueden cambiar basadas en la disponibilidad de recursos. Dos tipos de triage que merecen mencin especial triage de campo y triage de hospital.
Triage de Campo El triage de campo ocurre cerca del sitio de la lesin. Esto puede ser en el campo de batalla durante tiempos de guerra o en el lugar del desastre en tiempos de paz. El oficial de triage puede ser un doctor pero lo ms probable es que sea un soldado o una enfermera .Las categoras grandes de pacientes en el campo incluyen (1) aquellos que estn a punto de morir (agonizantes), (2) aquellos que estn ms asustados que heridos, y (3) todos los dems. Muy poco se puede hacer por los que estn agonizando y los que tienen lesiones mnimas deben ser retirados de la escena y reincorporados al servicio lo ms pronto posible. Aquellos con lesiones ms severas necesitan ser tratados inicialmente y llevados a una unidad de tratamiento mdico MTF lo ms rpido posible. Se designan dos categoras basadas en la severidad de las lesiones y la amenaza a la integridad de la va area, ventilacin y circulacin ( evaluacin inicial ). Esto incluye las tradicionales categoras de inmediato y urgente . Esta determinacin est basada en la premisa de que poco se puede lograr en la escena en trminos de la inestabilidad y que el desenlace ser determinado en la unidad de tratamiento mdico MTF. Triage en el Hospital El triage en el hospital es considerado ms preciso que el triage de campo. El oficial de triage es el cirujano que tiene ms experiencia en trauma. El o ella solamente seleccionan a los pacientes y muy rara vez los tratan. Tres categoras constituyen el mtodo mas simple y mas usado para hacer el triage 1. Los "heridos ambulantes" son pacientes cuyas lesiones sanarn con poca o ninguna terapia. Constituyen aproximadamente el 65 % de los pacientes que se ven. Son llevados a un rea separada de la unidad de tratamiento mdico MTF en donde sus lesiones son tratadas por un mdico y una enfermera si existen los recursos humanos suficientes. 2. Los expectantes son pacientes que probablemente morirn no importando que tratamiento reciban y que usaran una cantidad significativa de recursos en el proceso. Estos son llevados a un rea separada de la unidad de tratamiento mdico MTF en donde estarn lo ms cmodo posible. Representan menos del 10 % de los lesionados y son atendidos por una sola enfermera. 3. La prioridad. Son pacientes para los cuales existen altas probabilidades de supervivencia lo cual se logra con una pronta e inmediata intervencin y tratamiento. Representan el 25 % de los pacientes que se tratan.
A pesar de las diferencias obvias entre el triage militar (campo de batalla) y el triage civil (desastre) el triage se tiene que apegar a los niveles bsicos de la seleccin de lesionados. La siguiente seccin presenta una comparacin del Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org manejo de vctimas despus de un bombardeo terrorista de las instalaciones de los Cuerpos de la Marina de los Estados Unidos en Beirut, Lbano, en 1983 y del bombardeo terrorista al edificio Federal Murrah en la Ciudad de Oklahoma en 1995.
El Manejo de Victimas Civiles vs Victimas Militares El resultado de el bombardeo en Beirut dej 346 vctimas de las cuales 234 ( 68 % ) murieron inmediatamente. La estacin de primeros auxilios localizada en el cuarto piso de el edificio fue destruida y tanto los oficiales mdicos y numerosos soldados murieron, resultando una falta inicial de la capacidad mdica en la escena. De los 112 sobrevivientes, 7 murieron subsecuentemente ( 6 % ) y 6 de ellos murieron debido a la demora en tratamiento secundario debido a que estaban atrapados en el edificio. La mayora de los sobrevivientes ( 64 % ) fueron trasladados en helicptero al barco que estaba frente de la costa USS IWO JIMA en donde se realizo el triage Veinticuatro lesionados fueron trasladados del lugar de la escena a Europa y a Chipre despus de la llegada de las unidades de ambulancia areas de los Estados Unidos y Britanicas. Quince sobrevivientes con lesiones menores permanecieron en la costa y todos sobrevivieron. Ocho lesionados fueron llevados a hospitales Libaneses en donde uno muri. La bomba de la Ciudad de Oklahoma dejo 759 lesionados de los cuales 167 ( 22 % ) murieron inmediatamente. De los 83 ( 11 % ) de los supervivientes que fueron hospitalizados uno muri. Los 509 lesionados restantes fueron tratados como pacientes externos. El oficial de triage de campo en este desastre fue un mdico de un hospital cercano residente de la sala de urgencias del Hospital Universitario.
Factores Extenuantes Relacionados con el Triage en el Campo de Batalla El triage en la zona de combate es estresante por las circunstancias extenuantes obvias. El conflicto en proceso tiene riesgos significativos a la integridad de la cunidad del tratamiento mdico MTF de aquellos componentes integrales a la transportacin y evacuacin del paciente. El tratamiento de lesionados es problemtica pero puede ser muy eficiente a pesar de las circunstancias. Las limitaciones de recursos estn presentes en ambos en el campo de batalla y en los sucesos civiles. La planeacin de contingencias pueden minimizar las faltas de recurson en ambos escenarios y los protocolos deben establecerse para ambos. Una unidad de tratamiento medico mayor, ya sea una unidad de soporte a lesionados en combate o un centro de trauma Nive 1 deben contar con un plan de desastre el cual debe ser publicado, actualizado y ensayado periodicamente.
Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org La Preocupacin del Triage en el Medio Ambiente. La preocupacin del medio ambiente en el manejo de un desastre incluye proteccion a los lesionados y al personal mdico contr calor, fro, viento, lluvia, polvo, inundaciones, y tormenta. Las fuentes de agua y electricidad pueden estar en riesgo las comunicaciones interrumpidas, y que la transportacin sea casi imposible. La planeacin de contingencias es esencial y estos temas deben ser abordados en los planes estndar de desastres. La exposicin de agentes nucleares biolgicos o qumicos se ha vuelto uu peligro ms grande en los aos recientes. El triage se hace mejor a cierta distancia de la escena de un acto terrorista. Una explosin inicial puede ser seguida de una segunda explosin ms grande diseada para lesionar y matar a aquellos que respondieron a la primera explosin.
RESUMEN El cuidado prehospitalario de emergencia est muy ligado a la tradicin militar, y data desde el siglo diecisis. El proveedor del cuidado hospitalario moderno es simplemente una evolucin del camillero (bracardier de la Francia Revolucionaria). El conflicto en Vietnam fue responsable de una mejora substancial de lo que conocemos como cuidado prehospitalario. Con condiciones siempre cambiantes en el marco geopoltico, futuros avances en el servicio mdico de emergencia EMS pueden ya ser predichos por lo que vemos en el Departamento de la Defensa. Los niveles de atencin mejoran la supervivencia de los soldados heridos proporcionandoles capacidades mas avanzada a cada nivel de atencin. El sistema de niveles de cuidado derivado del sistema militar es la contraparte civil en el campo de operacin. El cuidado prehospitalario en el ambiente tctico requiere entrenamiento especializado para mdicos, soldados, y personal de sanidad. Debido a los efectos que complican las condiciones en el campo de batalla (por ejemplo: oscuridad, fuego enemigo y limitaciones en equipo), la seguridad en la escena no siempre es factible: La atencin bajo fuego enemigo requiere modificar ocasionalmente lo que consideramos protocolos normales debido a circunstancias nicas.
Antes de cada operacin de combate o misin se debe poner especial atencion al plan de cuidado mdico bsico. Las armas de destruccin masiva son la amenaza ms insidiosa y peligrosa para la humanidad. Deteccin y descontaminacin temprana son las prioridades ms importantes que van en contra de la guerra qumica y biolgica. Las lesiones que ocurren a la vez deben ser tratados en un ambiente convencional. El concepto ms importante en el manejo exitoso de lesiones mltiples, ya sea en el campo de batalla o en el ambiente de la poblacion civil en tiempos de paz es el triage. El triage en la zona de combate es muy estresante debido a las circunstancias extenuantes.
Solucin del Escenario. El puntero que sufri las lesiones, que lo llevaron a no tener pulso ni ventilacin debera ser puesto en la categora de expectante; ningn equipo ni tiempo se usara para tratar de resucitarlo. El hombre punta ser sacado con el equipo: El lder de la patrulla con la hemorragia femoral se Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org pondra en la categora de "inmediato". Puede el paciente ser estabilizado suficientemente bien para ser extrado con el equipo conforme lo planeado? Si no, cual es el Plan de Evacuacin de Lesionados en Combate (CASEVAC)? Qu tan pronto puede llegar el CASEVAC al lugar donde se encuentra la patrulla? Tiene el avin de CASEVAC el equipo necesario para extraer a los pacientes del lugar actual de la patrulla (por ejemplo: helicoptero penetrador de jungla, camilla de Stokes )? El fuego enemigo directo e indirecto hace necesario que la patrulla responda al fuego enemigo usando soporte de fuego (ejemplo: artillera, buques navales, o soporte areo) o romper el contacto y salir de la posicin presente inmediatamente. La transportacin del paciente es una prioridad, y el cuidado definitivo puede ser demorado hasta que la patrulla est en una mejor localizacin . Al lder de la patrullase le har un vendaje compresivo o un torniquete hasta que el personal de sanidad o el soldado puedan removerlo del fuego enemigo. Ms tarde, durante el traslado o en el sitio de la extraccin, al paciente se le har un vendaje ms definitivo y procedimientos avanzados para salvarle la vida, incluyendo reemplazo de volumen 3:1 con solucin de Ringer lactado y una revisin primaria y secundaria completa para identificar cualquier otra condicin que pueda haber pasado previamente desapercibida.
Preguntas. Las respuestas estn en la pgina 400. 1. El primer esfuerzo en los Estados Unidos para mejorar o establecer cuidado prehospitalario fue requerido por los estados por cul de los siguientes? a. La recomendacin de la Academia Nacional de Ciencias en 1970. b. La Comisin de Asistencia Publica y Correccional de la Ciudad de New York en 1869. c. El Decreto de Seguridad en Carreteras de 1966. d. La Comisin de Servicios Mdicos de Emergencia EMS o Departamento de Transportacin DOT en 1981
2.- Cual nivel de cuidado se caracteriza por su movilidad y personal de tcnicos mdicos, un mdico, y un asistente de doctor a. Nivel I. b. Nivel II. c. Nivel III. d. Nivel IV.
3.- Cual nivel de cuidado se aplica a una situacin se tiene que atender una lesin mientras est en una misin sin fuego hostil. a. Atencin de lesionados de evacuacin en combate. b. Atencin bajo combate. c. Atencin en el campo tctico d. Atencin en el campo de batalla.
4.- Cual agente nervioso se distingue por presentar prdida de la conciencia, convulsiones, apnea y paro cardiaco? a. Agentes pulmonares. b. Cianuros. c. Agentes de control de manifestaciones d. ntrax.
5.- Quin har generalmente el triage de campo? a. Un cirujano ( el de ms experiencia). b. Una enfermera. c. Un asistente de doctor. d. Un soldado. Para uso exclusivo del Colegio Mexicano de Ciencias Forenses A.C. www.mexicoforense.org