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Causas de Hemitrax Opacificado

Pneumonia e derrame pleural so causas de hemitrax opacificado que j foram estudadas. Hoje vai ser
falado mais sobre atelectasia.
Pensando em tudo que j foi visto at agora, vamos supor que voc esteja num servio de emergncia
mdica e chega um paciente masculino, 73, com queixa de respirao curta (falta de ar). Voc pede uma
radiografia do trax e depara com esta imagem:



Nesta imagem chama muito a ateno o pulmo esquerdo bem aerado (expandido), mas do lado direito
tem uma opacificao tomando todo o hemitrax desse lado.
As causas que podem estar causando essa opacificao do hemitrax:
Se voc pensar em uma pneumonia envolvendo todo o pulmo, com certeza voc j vai pensar no
sentido de dar incio a uma antibioticoterapia.
Se voc acha que nesta radiografia est mais caracterstico um derrame pleural volumoso, j vai
encaminhar para uma toracocentese.
Se voc pensar em uma atelectasia obstrutiva (obstruo das vias areas), vai encaminhar para
uma broncoscopia.

S por esta radiografia a gente j consegue direcionar o nosso raciocnio para encaminhar o paciente para
o procedimento mais adequado. Ento, para o tratamento correto, a gente tem que saber o que est
causando essa opacificao. Tanto atelectasia, tanto derrame pleural, quanto pneumonias podem cursar
com essa imagem; mas alguns detalhes e sinais nas radiografias torcicas vo fazer a diferena.



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A imagem acima um pulmo normal. Ele aparece escuro porque contm ar, ele est bem aerado (bem
expandido). Essa a textura normal de um pulmo. A rea cardaca est normal. Os seios costofrnicos
livres.

Agora, quando o ar que est dentro do pulmo substitudo por alguma densidade liquida ou densidade
de partes moles, ou mesmo quando o ar do pulmo reabsorvido a o pulmo passa a apresentar uma
densidade maior e fica mais opaco.

As trs maiores causas de opacificao do hemitrax:
1. Atelectasia de todo o pulmo.
2. Volumoso derrame pleural.
3. Pneumonia.
E existe uma quarta causa que no to comum, mas preciso lembrar. Ela mais fcil, basta observar o
histrico do paciente:
4. Pneumectomia, ou seja, a retirada de todo o pulmo.

Atelectasia:

a perda de volume de parte ou de todo o pulmo, levando ao aumento de densidade do pulmo
envolvido. Ento, o local onde existe atelectasia existe uma densidade pulmonar.



Este um esquema para mostrar a perda volumtrica pulmonar. Um pulmo est normal e o outro com
atelectasia (perda de volume).



difcil ver as fissuras pulmonares numa radiografia, depende muito do grau de incidncia do raio, s
vezes, a fissura no visvel. s vezes, s consegue achar as fissuras por ter na cabea a anatomia
pulmonar.
Relembrando a anatomia pulmonar:
Pulmo direito: tem o lobo superior, o lobo inferior e o lobo mdio. Tem duas fissuras: a oblqua
(maior) e a horizontal (menor).
Pulmo esquerdo: tem dois lobos (superior e inferior) e a fissura obliqua (maior).


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Uma leso no lobo superior do pulmo direito vai ser uma leso na regio superior do trax.
O lobo mdio e o lobo inferior j esto abaixo. Sendo que o lobo mdio anterior e o lobo inferior
posterior.
No pulmo esquerdo: o lobo superior antero-superior. Ento, algumas vezes, uma leso no lobo
superior pode dar embaixo e isso lobo superior (olha a figura acima). Na radiografia de perfil d para
identificar bem que o lobo superior do pulmo esquerdo est anteriorizado. O lobo inferior postero-
inferior.

Sinais de atelectasia:
1. Aumento da densidade da rea pulmonar afetada. Ou seja, perde o ar naquela regio, perde
volume por falta de ar e existe uma densidade naquela regio afetada.
2. Desvio das fissuras interlobares (entre os lobos) em direo a rea atelectasiada. Ou seja,
perde volume e puxa as fissuras para aquele lado. O corpo humano nunca deixa o espao
vazio, ele tenta compensar. Ento, se uma regio perdeu volume a regio adjacente tenta
aumentar o volume para compensar aquela perda.


A regio atelectasiada est no lobo mdio do pulmo direito (A). Desvio das fissuras para a rea de
atelectasia (B).





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3. Desvio das estruturas mveis do trax, alm das estruturas mediastinais.
a) A traqueia geralmente bem mediana e vai desviar tambm para o lado da perda
volumtrica e o que acontece na figura abaixo.



Nesta figura a traqueia est deslocada para o lado direito.

b) Outra estrutura mvel o corao. Normalmente, pelo menos 1 cm da borda direita
do corao projeta-se a direita da coluna vertebral. Quando ocorre atelectasia,
principalmente nos lobos inferiores (tanto direito quanto esquerdo), o corao vai se
deslocar para o lado onde houve atelectasia. Ento, quando o corao se desloca para
a esquerda, a borda direita vai ficar sobreposta a coluna (pelo menos 1 cm
aparecendo alm da linha da coluna, mas com uma atelectasia principalmente na base
do lado esquerdo, o corao vai ser repuxado para o lado esquerdo e a gente vai
perder o contorno cardaco direito).



Quando o corao se desloca para a esquerda, sua borda direita vai ficar sobreposta coluna
vertebral. A traqueia tambm est desviada para o lado esquerdo.

Agora, quando o corao se desloca para o lado direito, a borda esquerda que geralmente est
na regio mediana do diafragma (do hemitrax), ela vai se deslocar e vai se aproximar da
linha mdia. Ento, aquele contorno cardaco que a gente est acostumado a observar vai
praticamente desaparecer ou diminuir, vai ficar mais prximo coluna. Ver a figura abaixo.






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Quando o corao se desloca para a direita, sua borda esquerda vai se aproximar da linha mdia. A
traqueia tambm est bem deslocada. Ento, um sinal de atelectasia. Outra coisa que chama a ateno,
que se trata de um paciente do sexo feminino com apenas uma mama (direita).

c) Hemidiafragma tambm uma estrutura mvel do trax. O hemidiafragma direito
est quase sempre mais alto que o esquerdo, isso normal ( fisiolgico). Mas em
10% das pessoas, o esquerdo mais alto. Ento, nem sempre um hemidiafragma
esquerdo elevado anormal. Agora, na presena da atelectasia, principalmente nos
lobos inferiores, o hemidiafragma do lado afetado vai estar deslocado para cima.



Aqui a gente v uma atelectasia do lobo superior esquerdo ( anterior). A fissura obliqua (maior) foi
deslocada para frente por causa da perda de volume que puxou essa fissura. E observa-se uma discreta
elevao do hemidiafragma esquerdo em relao ao direito, por causa da perda volumtrica.

4. A hiperinsuflao dos lobos no afetados ipsilaterais ou do pulmo contralateral. Foi acabado
de falar, se voc tem uma regio onde houve uma reduo do volume, a outra (adjacente) vai
tentar compensar. Ento, numa rea pulmonar com atelectasia ou numa atelectasia de todo o
pulmo vai ocorrer desvio das estruturas mveis e o pulmo normal vai ficar hiperinsuflado
na tentativa de repor o volume dentro do trax. Ento, vai ter uma alterao no aspecto
radiogrfico tambm no pulmo que no tem atelectasia, ele vai ficar mais aerado, mais
escuro. Isso bem evidenciado na regio retroesternal da figura abaixo. como se tivesse
uma radiografia queimada (muito raio), mas na verdade o pulmo que est aerado demais
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para compensar o lado oposto. Na figura tambm possvel ver o hemidiafragma esquerdo
elevado:






Aqui uma atelectasia do lobo mdio.

Resumo dos sinais de atelectasia pulmonar:
Desvio das fissuras pulmonares.
Aumento da densidade da poro pulmonar atelectasiada.
Desvio das estruturas mveis do trax: traqueia, corao, hemidiafragma.
Hiperinsuflao compensatria dos segmentos ou lobos ou do pulmo afetado.

Tipos de Atelectasia:

1) Atelectasia Subsegmentar ou Segmentar ou Discide:

So densidades lineares podendo variar entre linhas at faixas; a espessura varivel.
Geralmente, ela paralela ao diafragma e ocorre principalmente nas bases (nos lobos
inferiores).
Ela no produz perda volumtrica suficiente para causar desvio das estruturas.
apenas uma linha atelectsica.
mais frequente em pacientes com restrio respiratria (quem no consegue expandir bem
os pulmes), que o caso de pacientes em ps operatrio, acamado, ou ps operatrio onde
houve manipulao das pleuras, paciente com dor pleurtica. Ou seja, em todo caso em que
no consegue ter expanso pulmonar suficiente.
No causada por obstruo brnquica, e sim por restrio respiratria.

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Linha atelectsica no lobo inferior direito e tambm no lobo inferior esquerdo.



Tomografia em corte coronal s para mostrar que nem sempre aparece nos lobos inferiores. Nessa figura
est do lado direito, bem definida a linha de atelectasia no lobo superior.

2) Atelectasia Compressiva:

uma perda de volume por compresso passiva do pulmo.
Pode ser causada por um derrame pleural volumoso, por um pneumotrax volumoso ou uma
massa pulmonar. Ou seja, alguma estrutura ou por algum processo causando compresso do
pulmo e a ele no consegue expandir e acaba atelectasiando. E a j passiva, ou seja,
secundrio a algum processo.


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Aqui existe um derrame pleural. Tem a tomografia para comparar porque no Rx o derrame
no fica to evidente. Mas existe um derrame pleural e uma atelectasia, um aumento da
densidade.

Agora, quando a atelectasia causada por um derrame pleural ou por um pneumotrax, sendo
os dois significativos, a perda de volume associada a essa compresso, pode balancear o
volume extra de lquido ou ar. Por exemplo: o paciente tem uma rea pulmonar atelectasiada
que poderia levar ao desvio das estruturas mveis para o lado onde houve atelectasia, vamos
supor que causada uma obstruo por carcinoma broncognico que geralmente cursa com
derrame pleural e o derrame pleural desse lado faria o efeito oposto, ele iria aumentar a
presso e empurrar as estruturas mveis para o lado contra lateral. Ento, um evento pode
compensar o outro. As vezes, voc tem atelectasia e derrame pleural e as estruturas
mediastinais centradas.
Num paciente adulto com hemitrax opacificado, sem broncograma areo e com pouco ou
nenhum desvio do mediastino, importante suspeitar de obstruo por carcinoma
broncognico, pode ter ou no metstase para a pleura.



Atelectasia com derrame pleural. A traqueia est centrada. O corao est correto. As estruturas
mediastinais esto centradas. O hemitrax est todo opacificado. Se fosse s um derrame pleural
volumoso (sem atelectasia) o pulmo teria aerao, estaria empurrando as estruturas para o outro lado.
Agora, se fosse s atelectasia seria o contrrio.

3) Atelectasia Redonda:

uma forma de atelectasia por compresso, sendo mais incomum. No sempre que a gente
consegue evidenciar, principalmente numa radiografia simples de trax.
Geralmente, acontece na periferia da base pulmonar, ou seja, subpleural (perto das pleuras).
Existem vrias tentativas de explicar a causa desse tipo de atelectasia. Alguns descrevem
como uma combinao de uma doena prvia da pleura (tuberculose, asbestose) e a formao
de um derrame pleural loculado (localizado) que vai levar a uma atelectasia compressiva
naquela regio.
O derrame pleural vai regredir. A doena pleural vai se dirigir para a poro onde houve a
atelectasia compressiva, vai ficar presa, vai produzir uma leso tipo massa/ndulo que pode
ser confundida com tumor.
Em alguns locais a descrio feita como uma prega por causa de uma doena pleural (prega
da pleura) que acaba levando a atelectasia no local.
O fato que a atelectasia redonda est sempre associada com uma doena pleural prvia. E ela
pode simular um tumor, preciso ter cuidado com isso.

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Aqui existe um derrame pleural mais uma densidade arredondada subpleural. Isso pode confundir, pois a
imagem bem compatvel com um ndulo pulmonar. Nesse caso, ( lgico que esse paciente foi
encaminhado para a tomografia) uma atelectasia redonda.



Na tomografia, tambm mostrando os focos de atelectasia subpleural. Existe um espessamento pleural,
um discreto derrame pleural e pelo corte d para ver uma rea de atelectasia bem arredondada.
Realmente parece um tumor, mas a entra a histria do paciente; isso tudo consequncia de asbestose,
tem as placas pleurais .

4) Atelectasia Obstrutiva:

Aparece distalmente a uma leso obstrutiva da rvore brnquica.
O segmento, lobo ou pulmo afetado vai colapsar e ficar mais opaco por no conter ar. O
colapso vai levar a perda volumtrica.
Pleuras visceral e parietal vo permanecer em contato entre si e a o pulmo vai perder
volume e as estruturas mveis do trax vo ser puxadas para a rea de atelectasia.

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Perda volumtrica levando a um desvio.



Aqui tem desvio da traqueia e at consegue ver o brnquio direito. Do lado esquerdo est interrompido,
tendo uma obstruo levando a uma atelectasia de todo o pulmo. A gente v que o contorno cardaco
direito sumiu e a traqueia tambm est desviada.

As causas mais comuns de atelectasia obstrutiva so:
a) Tumores: carcinoma broncognico ou metstases brnquicas
b) Tampo mucoso.
c) Aspirao de corpo estranho.
d) Processo tuberculoso levando a uma estenose por cicatriz ou qualquer outro
processo inflamatrio.



Aqui uma criana que broncoaspirou um amendoim. uma radiografia em inspirao forada, onde tem
pouca alterao, mas depois na expirao forada a gente conseguiu ver um desvio do mediastino e um
aumento da densidade pulmonar nessa regio. Ento, broncoaspirou para o brnquio direito (mais
comum), e teve que fazer uma broncoscopia para tirar o amendoim.





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Padres de Colapso na Atelectasia Lobar:

Se a atelectasia ocorre no lobo superior do pulmo direito, que o caso da imagem abaixo, vai ter
elevao da fissura menor e um desvio da traqueia para a direita.


Lobo superior do pulmo direito.

Se a atelectasia no lobo superior direito for produzida por uma massa grande no hilo pulmonar direito, a
combinao dessa massa e elevao da fissura menor vai produzir um aspecto de S no Rx em PA, o S de
Golden:


S de Golden. Tem uma massa hilar e uma atelectasia no lobo superior que forma o S de Golden; s um
sinal radiolgico.

















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A atelectasia de lobo superior esquerdo aquela que a fissura oblqua (maior) vai ser desviada
anteriormente. O lobo superior vai ficar opacificado e vai formar uma borda/banda de alta
densidade logo atrs do esterno, paralela ao esterno. Ento, a gente v uma faixa mais densa logo
atrs do esterno porque esse lobo est anteriorizado. Ento, essa densidade retroesternal em
casos de atelectasia uma atelectasia de lobo superior esquerdo:



Atelectasia de lobo inferior tanto direito quanto esquerdo: numa radiografia de frente vai
aparecer uma densidade triangular sempre do hilo at a poro medial do hemidiafragma daquele
lado. J no perfil, a fissura maior vai desviar nfero-posteriormente, porque no lobo inferior, at
o colapso completo do lobo formando um triangulo com seio costofrnico posterior.


Atelectasia de lobo inferior. Em (A), PA. Em (B), P.

Atelectasia de lobo mdio direito uma densidade triangular com a base apagando a borda direita
do corao e o pice apontado para a parede torcica lateral:



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Radiografia em P. Mostrando a densidade triangular com a base anterior e o pice no hilo.

Atelectasia de todo o pulmo direito ou esquerdo:


Mal posicionamento do tubo endotraqueal seletivo, quando est abaixo da carina. Ento esse tubo
veio para o brnquio direito e as outras regies ficaram mal aeradas e o lobo esquerdo
atelectasiado. O lobo esquerdo j apresentando perda volumtrica. Na figura abaixo, o tubo
endotraqueal foi reposicionado acima da carina e a gente j v que est bem aerado todo o
pulmo direito e o esquerdo comeando a apresentar uma maior aerao:


(A) Abaixo da carina e (B) Reposicionado

Resoluo da atelectasia:

A resoluo da atelectasia vai depender da evoluo. Ela tende a resolver rapidamente quando uma
ocorrncia aguda, e quanto mais crnica for o processo, mais tempo vai levar para resolver e s vezes no,
permanecendo a cicatriz de atelectasia no pulmo.

Pneumonectomia:

Significa a remoo de todo o pulmo.
Nas primeiras 24 horas depois da cirurgia, apenas ar vai ocupar aquele hemitrax que foi removido o
pulmo. S que tem a lei de compensao do nosso corpo. No curso de duas semanas, o hemitrax vai
sendo preenchido por fluido. E cerca de aps 4 meses, o hemitrax deve estar completamente opaco,
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completamente preenchido por fluidos. As estruturas mveis de mediastino so desviadas para o lado da
opacificao.



Retirada de todo o pulmo direito. Nas pontas das setas so clipes cirrgicos. no primeiro dia aps a
cirurgia, o hemitrax est preenchido por ar. A gente v o parnquima pulmonar de um lado e do outro
no. Uma grande elevao do hemidiafragma direito.



Mesmo paciente depois de um ano. Houve preenchimento do hemidiafragma por lquido. Existe um
desvio importante da traqueia, do brnquio e do corao.


Voltando na primeira imagem da aula:



Alm da opacificao de todo o hemitrax direito: traqueia desviada para o lado direito, assim como o
corao. Nesse caso, no se trata de um volumoso derrame pleural. uma atelectasia do pulmo direito,
causada por um carcinoma broncognico.

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Imagens:

I. Paciente exposto a inalao de fibras de asbesto:


Atelectasia Redonda, subpleural. Simulando um tumor.

II. Sexo feminino, 97 anos:



Opacificao de todo o hemitrax esquerdo. Em PA e em P, mostrando marca-passo e eletrodos no
corao. Mostra uma densidade na regio do hilo. um carcinoma broncognico levando a atelectasia de
todo o pulmo.

III. Sexo masculino, 34, com tosse e dispneia:


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No P a gente v uma faixa retroesternal mais densa. topografia de lobo superior esquerdo. Densidade
aumentando, corao desviado para o lado esquerdo. um colapso do lobo superior esquerdo.
IV. Dispnia progressiva e tosse:


Aumento de densidade do pulmo. Colapso do lobo superior esquerdo.


V.





Elevao do hemidiafragma direito e uma faixa de atelectasia no pulmo direito. O pulmo esquerdo est
bem expandido e bem aerado.



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P do mesmo paciente, mostrando atelectasia l em cima. uma atelectasia do lobo mdio.


Pneumotrax

Pneumotrax por definio ar livre no espao pleural. Normalmente, a gente no tem ar no espao
pleural. Como j vimos na aula de derrame pleural, um pouquinho de lquido (5-10mL) no mximo para
permitir o deslizamento entre as pleuras visceral e parietal durante o ato de inspirao e expirao.
O diagnstico de pneumotrax vai ser feito quando eu consigo visualizar a pleura visceral. O espao
pleural virtual, ele no visvel, a pleura visceral fica colada na pleura parietal que reveste a cavidade
torcica. A partir do momento que tem uma patologia separando as duas, a pleura visceral no caso de ar,
vai ser visvel e vai formar a linha pleural visceral.
A linha pleural visceral uma linha bem branca visualizada na radiografia convencional de trax que vai
estar afastado da pleura parietal. E a pleura vai formar uma curvatura paralela a curvatura da caixa
torcica. Ento, a pleura visceral vai separar porque tem ar e vai ficar com uma curvatura paralela a
curvatura da caixa torcica.



Aqui um hemitrax esquerdo. Tem ar dentro do espao pleural e vemos a linha pleural visceral (linha
branca de curvatura paralela a curvatura da caixa torcica). Essa linha um sinal patognomonico de
pneumotrax.

Quando separada pleura visceral de pleura parietal a gente no v parnquima porque est separado
pulmo e com o aumento do ar no espao pleural o pulmo tende a colapsar.



Na tomografia d pra ver a pleura visceral, que sempre colada no pulmo, separada da pleura parietal
com curvatura paralela a curvatura da caixa torcica. Nesse caso, o paciente tambm tem enfisema
subcutneo.

Pneumotrax com aderncias pleurais: a pleura visceral pode ficar aderida a pleura parietal por algumas
patologias prvias, como por exemplo, um hemotrax que foi drenado e formou aderncias, empiema
pleural que tambm foi drenado, infeces prvias do espao pleural; tudo isso leva a formao de
aderncias pleurais (so capsulas fibrticas que mantm as duas pleuras aderidas). A partir do momento
que comea a ter ar no espao pleural, essas pleuras vo ficar juntas uma com a outra, pela capsula
fibrtica vo ficar ancoradas. Essas aderncias no vo sair na presena de ar, a mesma coisa que
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derrame pleural loculado (vrias lojas definidas pelas aderncias pleurais, ento no passvel de
drenagem porque no vai colocar um tubo em cada loja).




Pneumotrax. A linha pleural est acompanhando paralela a curvatura da caixa torcica. Em cima tem
aderncia pleural. Na tomografia d pra ver melhor, v o pulmo jogado para dentro da linha mdia por
causa do ar no espao pleural.

Sinal do sulco profundo: patognomonico de pneumotrax. O ar dentro do espao pleural vai empurrar o
sulco costofrnico para baixo, ento vai dar a impresso do sulco ser mais profundo e nesse caso bom
comparar os dois lados. Isso muito til pra gente quando o paciente realiza a radiografia em decbito
dorsal ou posio supina. Nessas posies, o ar que est no espao pleural vai sofrer efeito de massa e vai
empurrar o sulco pra baixo.



De um lado d pra ver o sulco costofrnico direitinho em ngulo aguda. J do outro lado, pela presena do
ar que empurrou o sulco para baixo, d uma impresso do sulco profundo.

Lembrar que a radiografia simples muito til para visualizao de pneumotrax. As vezes, pequenos
pneumotrax a radiografia no vai enxergar e a precisa levar o paciente para tomografia, pois mesmo
finas laminas de ar a tomografia vai mostrar.
Se eu desconfio de um pneumotrax e no posso realizar radiografia com o paciente em posio
ortosttica, eu vou lanar mo do decbito lateral ao contrrio (o que fica pra cima o lado que estou
desconfiando). J no derrame pleural o que fica pra cima o lado normal. Nessa radiografia em decbito
lateral tambm ser possvel ver a linha paralela a curvatura da caixa torcica. E se o paciente no puder
ficar em decbito lateral j manda para a tomografia.
Quadro clnico do pneumotrax: dor torcica e dispneia.
A partir do momento que tem ar no espao pleural, se o processo que causou o vazamento do ar pra
dentro do espao pleural autolimitado, a tendncia que esse ar v sendo reabsorvido pelos capilares
pulmonares. Se o paciente est bem oxigenado e hemodinamicamente estvel, o tratamento observar
pois os capilares vo absorver esse ar. E tudo precisa ser analisado bem individualmente, avaliar o
paciente como um todo; se o pneumotrax for pequeno e o paciente est com clinica ele precisa ser
drenado. Ento, tudo depende de ser analisado individualmente e o que aquele volume que est no
paciente est ocasionando nele. Ento, preciso ver sintomas e sinais clnicos e a partir da vejo se o
pneumotrax vai ser drenado ou se s vou deixar o paciente em observao.
Existe uma regra que a gente usa para falar se o tubo torcico vai ser inserido ou no. Chama regra do
dois e outros chamam de regra do trs: a distancia da poro apical da linha branca pleural visceral at a
parte interna da caixa torcica. Se esse espao for maior que 2cm muito provvel a introduo do tubo
torcico. Se for menor que 2cm s observar. Alguns autores consideram 3cm.
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Ausncia de sinais de parnquima pulmonar alm da pleura visceral, no suficiente para diagnosticar
pneumotrax, outras doenas podem dar esse sinal tambm; mas cada uma vai ter uma caracterstica
especfica que permite diferenciar de pneumotrax. Essas outras doenas so: doena bolhosa, cistos
pulmonares grandes e a embolia pulmonar (trombo que obstruiu algum lobo segmentar do pulmo e no
vai estar vascularizado por causa do trombo, na radiografia convencional vai aparecer escuro, o que a
gente chama de sinal de Westermark-oligoemia).



Doena bolhosa. Tem uma volumosa bolha apical no pulmo direito. A gente v que a linha irregular,
est espessada, no tem a linha pleural visceral paralela a caixa torcica. Ento, um pulmo
enfisematoso, com bolhas enfisematosas, no v parnquima pulmonar. No pneumotrax.
So 4 indcios de pneumotrax na radiografia: linha pleural visceral, aumento da radioluscencia das bases
pulmonares, o sinal do duplo diafragma (a pleura parietal reveste a cpula diafragmtica e a pleura
visceral reveste a base do pulmo, se o ar entra no espao pleural entre a cpula e o pulmo, eu vou ver o
diafragma normal vou ver ar e vou ver a base do pulmo. Ento, d a impresso de dois diafragmas), e
tambm o sinal do sulco profundo.


Aqui a doena bolhosa na tomografia. Do lado direito tem uma bolha enfisematosa. Pneumotrax a
esquerda.

Outras armadilhas:
Prega cutnea: as vezes, quando o paciente vai realizar a radiografia em decbito dorsal, pode
formar algumas dobras da pele e essas dobras vo fazer uma imagem bem parecida com
pneumotrax no filme. Vai formar uma faixa radiodensa que diferente da linha pleural visceral,
mas que pode gerar confuso.

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Em A uma dobra cutnea. Em B pneumotrax.

Contorno escapular: tambm ocorre em posio supina. As escpulas vo sobrepor o parnquima
pulmonar. No pode confundir isso com pneumotrax.



Nas radiografias de trax em posio supina as bordas mediais das escpulas podem sobrepor os lobos
superiores dos pulmes e simular a linha pleural visceral de um pneumotrax.

Tipos de pneumotrax:

Pode ser primrio que ocorre em pulmo normal, sem alguma patologia que possa predispor o
pneumotrax. E pode ser secundrio, decorrente de alguma doena pulmonar que vai predispor
pneumotrax (DPOC, asma, neoplasia). Tanto o pneumotrax primrio como o secundrio tem tendncia
a recidiva, at 2 anos do primeiro episdio. E o pneumotrax ainda pode ser simples, sem o desvio do
mediastino. O pneumotrax hipertensivo vai ter desvio das estruturas mediastinais contralateral ao ar do
espao pleural.



Pneumotrax simples a esquerda, o mediastino est bem posicionado. O paciente tambm tem enfisema
subcutneo. O pneumotrax foi causado por um projtil de arma de fogo.

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Pneumotrax hipertensivo:
No um diagnstico radiogrfico. um diagnstico clnico. uma condio de risco de vida iminente ao
paciente. Muitas vezes a radiografia vai ser realizada aps a introduo de uma agulha grossa, de um tubo
torcico para ver a situao. Ento, o paciente corre risco de vida. O pneumotrax hipertensivo vai
ocorrer quando ocorre vazo unidirecional de ar para o espao pleural, como se fosse um mecanismo
valvular o ar entra mas no tem como sair. Isso vai acumulando ar no espao pleural e s vai parar
quando eu tomar uma atitude para deter esse ar. Pode ocorrer por leso da parede torcica comunicando
espao externo com o espao pleural ou por alguma leso do parnquima pulmonar. A medida que o ar
vai acumulando no espao pleural vai ocorrer um colabamento do pulmo afetado, o pulmo obrigado a
ficar retrado/atelectasiado. Vai ocorrer um desvio das estruturas do mediastino para o lado oposto. Vai
haver compresso das cmaras cardacas e a partir do momento que comea a comprimir as cmaras
cardacas, vai impedir o retorno venoso do corao, vai ter estase venosa das veias do pescoo e vai levar
a uma deteriorizao tanto hemodinmica como respiratria do paciente levando a morte. A medida que
o pneumotrax vai crescendo pode levar ao colabamento at do pulmo contralateral e retificao do
diafragma do lado comprometido. O quadro clnico pode apresentar como uma dor torcica aguda,
dispneia, taquicardia, abafamento de bulhas, abolio do murmrio vesicular, hipertimpanismo do lado
acometido, desvio da traqueia para o lado oposto, ingurgitamento das veias do pescoo, hipotenso,
enfisema subcutneo, insuficincia respiratria aguda e aumento da presso venosa central. Geralmente,
o pneumotrax grande e continua a crescer at que a gente tome uma providencia para tratar. mais
frequente em pacientes com ventilao mecnica de presso positiva e aqueles pacientes com ferimentos
torcicos penetrantes. O diagnstico clnico, no radiolgico. E o tratamento imediata
descompresso torcica atravs de agulha grossa.



Pneumotrax hipertensivo. O pulmo esquerdo est colabado na linha mediana. O ar est ocupando todo
o hemitrax esquerdo. Est rebaixado o diafragma esquerdo. Est desviando o corao e a traqueia
contralateralmente.



Na tomografia a gente v ar em todo o hemitrax, desvio do mediastino e o pulmo direito todo colabado
na linha mdia.

Causas de pneumotrax:
Existem causas espontneas que so mais comuns, que geralmente ruptura de alguma bleb (bolha
subpleural apical), sendo mais comum em pacientes altos, longilneos, fumantes, magros, entre 20-
40anos.
Existem causas traumticas, como acidental, iatrognica (biopsia transbronquica).
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E tambm devido a doenas, como a fibrose crnica, o granuloma eosinoflico (histiocistose X), asma,
DPOC e outras doenas.

Hidropneumotrax:
Quando tem ar no espao pleural e tem lquido embaixo, esse nvel hidroareo vai sugerir doenas do
espao areo, um pneumotrax. Lembrar da aula de derrame pleural que a gente falou de
hidropneumotrax (presena de ar associado a liquido dentro do espao pleural).
Causas de hidropneumotrax: traumas, cirurgias, toracocentese recente, fistula broncopleural.
A tomografia computadorizada necessria na maioria das vezes para diferenciar um hidropneumotrax
de um abscesso pulmonar. Mas tudo tem um quadro clnico associado e o abscesso bem diferente do
quadro clnico de hidropneumotrax.



Hidropneumotrax. Produz um nvel hidroareo com interface bem definida.



Hidropneumotrax na incidncia frontal e em P formando o nvel hidroareo bem definido. No sinal do
menisco!

Enfisema Intersticial:
Quando ocorre aumento da presso dentro do alvolo e esse alvolo se rompe, o ar pode seguir dois
caminhos. Um caminho o alvolo est prximo da superfcie pleural e vai romper pra dentro do espao
pleural fazendo pneumotrax. Ou esse ar extrapleural vai se espalhar e seguir ao longo do tecido
conjuntivo que reveste brnquio e artria. Brnquio e artria no pulmo sempre vo caminhar juntos, vo
se ramificando desde o hilo pulmonar. Veia e vaso linftico caminham separados do brnquio e da artria.
Existe um tecido conjuntivo, um tecido conectivo que reveste os brnquios e as artrias a medida que eles
vo se ramificando at a periferia do pulmo. E o ar extrapleural pode seguir ao longo desse tecido
conjuntivo peribroncovascular em direo ao hilo e isso vai formar um enfisema intersticial pulmonar.
As causas do enfisema intersticial ventilao mecnica, asma, barotrauma e no recm-nascido a doena
da membrana hialina.

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Aqui a gente v vaso e brnquio caminhando junto, e tambm ar circundando o interstcio
peribroncovascular. Isso o enfisema intersticial pulmonar. difcil ver pela radiografia convencional.


Pneumomediastino:
O ar do alvolo rompido por aumento da presso alveolar, pode ir deslocando junto com o tecido
conectivo peribroncovascular, chegar ao hilo e formar um pneumomediastino que ar dentro do
mediastino. O pneumomediastino tambm pode ocorrer por ruptura do esfago ou da rvore
traqueobrnquica.



Aqui a gente v um paciente asmtico, com enfisema subcutneo, enfisema intersticial pulmonar,
pneumomediastino e pneumopericrdio. O pneumopericardio uma complicao rara que vai se formar
por exemplo em cirurgias cardacas.

Sinal do diafragma contnuo:
um sinal que vai levar ao diagnstico de pneumomediastino. A gente tem que lembrar que o diafragma
tem as duas cpulas e o corao repousa na cpula diafragmtica esquerda. Ento, a gente no consegue
visualizar muito bem a cpula onde o corao est repousando. A partir do momento que tem ar no
mediastino, se o ar circundar a base do corao que repousa na cpula diafragmtica esquerda, vai dar
um diafragma continuo. Ento, eu vou ver todo o diafragma como um s, o diafragma esquerdo e o direito
como uma linha s.


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Diafragma continuo: sinal patognomonico de pneumomediastino.



Pneumomediastino. Mostra a traqueia, o esfago. O ar est dissecando todo o mediastino. J tem enfisema
subcutneo.

Quando o alvolo se rompe ~> o ar vai dissecando peribroncovascular ~> forma pneumomediastino ~>
forma enfisema subcutneo.

Pneumopericrdio:
Forma uma radioluscencia que circunda o corao. Para diferenciar um pneumopericardio de um
pneumomediastino fcil porque o pneumopericardio est restrito ao saco pericrdico, ele no vai
ultrapassar a raiz dos grandes vasos. J o pneumomediastino vai dissecando em direo a regio cervical.
As causas do pneumopericardio so traumas penetrantes e cirurgias cardacas; como consequncia de um
enfisema intersticial rarssimo.
Para o diagnstico de pneumopericrdio, geralmente, necessria uma tomografia computadorizada; o
Rx v, mas encaminhada para a TC para avaliar a situao.



Pneumopericrdio, no disseca alm dos grandes vasos. Esse paciente est com dreno torcico devido a
um pneumotrax por acidente automobilstico. Deu tambm hemotrax. Tem ar e lquido no espao
pleural.

Enfisema Subcutaneo:
Pode ser consequncia de algum trauma na caixa torcica, ou algum tubo torcico inserido ou mesmo por
decorrncia do pneumomediastino. No h efeitos clnicos significantes. O enfisema subcutneo
reabsorvido. Quando a gente passa a mo na pele desse paciente como se fosse papel bolha, sente um
monte de bolinhas. Tambm no traz consequncias clnicas. Dependendo do tamanho leva at meses
para ser reabsorvido.


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Aqui vemos ar em todo o tecido celular subcutneo, nas partes moles que revestem a caixa torcica. Ainda
vemos pneumotrax bilateral associado a um enfisema subcutneo.

O enfisema subcutneo vai dissecando os tecidos moles que revestem a caixa torcica. Ele pode ento
delinear as bandas musculares.



A presena do enfisema subcutneo deixa o parnquima pulmonar todo heterogneo. Ento, o paciente
tem que ir para a tomografia para avaliar como est o parnquima pulmonar, pois pela radiografia
convencional no d para avaliar. O enfisema subcutneo fica heterogneo pela sobreposio de
estruturas e ar.


















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Estudo do Corao e Vasos da Base pela Radiografia de
Trax

OBS: So muitas doenas e muitos detalhes, mas o Bruno vai cobrar na prova s as principais doenas e as
principais cmaras.

Existe uma sistemtica complexa para anlise do corao, tem um critrio objetivo, no simplesmente
olhar e dizer que a artria est aumentada. Existem protocolos para nos dizer qual a doena.
A anlise de hoje corao, ndice cardio-torcico, da rea cardaca, trio direito (cmara cardaca direita
o trio direito), artria pulmonar, aorta ascendente, arco artico, boto da artria pulmonar (de onde a
artria emerge). Quando existe uma alterao da artria pulmonar, eu vou ter artria alterada, so
imagens diferentes. Vamos falar, tambm, do aumento ventricular, aumento do trio esquerdo, e
finalmente alterao da circulao pulmonar. Ento, no nada de parnquima, corao e no final
alterao da circulao pulmonar.
Como a anatomia cardaca na radiografia? Tem que lembrar que a cmara direita o trio direito. A
camara esquerda, a ponta do corao, o ventrculo esquerdo. Ento, a gente tem trio direito, ventrculo
esquerdo. Lembrar que a aorta sai da direita para a esquerda, ento, ela tem o arco da aorta ascendente,
tem o arco da crosta artica. E a artria pulmonar faz um boto a esquerda. Lembrando que a camara
mais anterior o ventrculo direito, a camara mais posterior o trio esquerdo (que fica escondido pelo
ventrculo), o ventrculo direito fica encostado na parede torcica at mais ou menos 1/3 da extenso de
todo o esterno no perfil. O aumento do ventrculo direito eu vou aumentar a rea em contato com o
esterno. Aumento do ventrculo esquerdo eu vou aumentar, obliterar a janela retroesternal.


Anatomia no PA e anatomia no P.

ndice Cardio-Torcico:
a medida do dimetro cardaco dividido pela medida do dimetro da caixa torcica. Em adultos menor
que 0.5, isso significa que o corao tem que caber na metade do trax (dos dois lados). Se tiver
aumentado uma cardiomegalia, ou seja, ocupa mais da metade do trax, as vezes fica to grande que
ocupa todo o trax. Na prtica diria o que mai v so pequenas alteraes, por exemplo, um ndice de
55%, 60%, so cardiomegalias leves.
O que pode fazer o corao crescer? Doena cardaca produzindo cardiomegalia, derrame pericrdico, e
principalmente problema tcnico do exame (paciente que inspira pouco, paciente que esteja rodado).
Quando a gente faz uma radiografia em AP (paciente deitado/acamado), lembrar que o corao vai ficar
magnificado (grande). Se o paciente respirar pouco, ficar subinspirado, o corao deita e fica aumentado.
Se o paciente estiver rodado para a esquerda, o corao vai ficar numa angulao diferente e a projeo
dele vai ficar aumentada.
Uma alterao do paciente e que no um erro tcnico do exame o pectus escavatum (o esterno tem
uma angulao para dentro da cavidade torcica).
Ento, lembrar l da primeira aula, radiografia em AP o corao fica longe do chassi e a projeo do
corao aumenta. Em PA a projeo do corao fica prxima do filme e o tamanho do corao diminui.

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Se o paciente respirar bem, no vai ter diferena significativa no AP e PA. O grande problema quando o
paciente no respira e a radiografia ainda feita em AP, a o corao fica muito grande.

Como saber se o paciente respirou bem: ver pelo menos 10 costelas saindo. Se o paciente expirar o
corao vai deitar.
Tomar cuidado com o paciente acamado, pois alm dele inspirar pouco, a radiografia feita em AP.
Quando pegar um corao grande no paciente acamado preciso ver os contornos cardacos, ver os vasos
e at onde eles esto chegando, ou seja, achar sinais secundrios de cardiopatia para justificar a
cardiomegalia. Boa parte dos pacientes mais idosos que internam tem hipertenso sistema idioptica,
ento, j um corao maior mesmo. Por isso, o ideal ver os contornos cardacos. Se tiver um Rx em
perfil ajuda, porque no perfil se o paciente estiver inspirado ou expirado tem como avaliar.



Pectus Escavatum: a angulao do esterno para dentro e roda o corao. D a impresso de um corao
maior. Normalmente um paciente longilneo, muitas vezes associado a escoliose, um problema
congnito. Altera o ndice cardio torcico.



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Pectus Carinatum: contrario do anterior, conhecido como peito de pombo. O esterno para fora e no
acarreta em alteraes no ndice cardio torcico.

Derrame Pericrdico:
Reconhecer na radiografia no fcil, pois ele simula problemas cardacos, principalmente alteraes do
trio direito. Mas o formato do corao chama a ateno. E principalmente se o paciente tiver exames
anteriores. Por que? O derrame pericrdico quando comea a ser sintomtico rpido. Ele pode ir
acumulando devagarzinho, mas a partir do momento que comea a ter sintomas, comea rpido, o
paciente comea a tamponar o corao em curto prazo de tempo. Ento, importante ter exames
anteriores pra gente comparar. O aspecto do corao um aspecto que lembra uma moringa, um
corao grande em formato de delta ~> um formato sugestivo de derrame pericrdico. Isso no
patognomnico de derrame pericrdico, pois tenho cardiomiopatias dilatadas que do exatamente esse
tamanho. Ento, preciso de exames anteriores ou de ecocardiograma para tirar a dvida. Como o
ecocardiograma um exame muito disponvel hoje em dia, os pacientes vo para a ecocardiografia e l
tira a dvida: o ventrculo direito, o ventrculo esquerdo, uma grande lamina de lquido circundando o
corao. Lembrar que no derrame pericrdico o paciente pode ter um corao normal, pode ser um
derrame pericrdico por tuberculose, por lpus, pode ser um carcinoma de pericrdio. Ento, podem ser
doenas, ainda que raras, que afetam o pericrdio, do um corao muito grande e as vezes a funo
cardaca est tima. Desconfio quando de um derrame? Muitas vezes um paciente jovem com o corao
gigante, um paciente que no tem histria nenhuma de cardiopatia, no tem dispneia, no tem episdio
de insuficincia cardaca, nunca teve doena coronariana, no hipertenso e o corao est deste
tamanho, ento, precisa ser melhor avaliado. O prximo exame que avalia o ecocardio. Inclusive essa
aula est defasada no seguinte aspecto: hoje em dia no se d tanta importncia para essas alteraes
cardacas por causa do ecocardiograma; porque qualquer suspeita na clnica j encaminha pro
ecocardiograma que v todas as camaras cardaca e ainda v a funo. Mas importante ver os contornos
cardacos para sabermos encaminhar corretamente, a radiografia importante para triar se vai para o
cardiologista ou se controla no PSF mesmo.
Ento, lembrar a causa de derrame pericrdico: a ICC a principal causa, mas a gente tem infeces,
lpus, trauma, doenas prvias.

Contornos cardacos: agora vamos ver o corao doente e suas alteraes.

1. trio direito: uma camara pequena, grosseiramente ovalar, a ponta dele geralmente aponta
entre 6 e 9 horas. Geralmente, a ponta fica para baixo. O tamanho mais ou menos 1/3 do
dimetro cardaco total. O corao tem que ficar 1/3 pra direita e 2/3 para esquerda. Quando ele
est alterado: vai aumentar o dimetro e a ponta dele vai subir para entre 9 e 12 horas (vai andar
no sentido horrio). O aumento do trio direito raro, no uma camara que se altera com
frequncia, sendo comum em cardiopatias congnitas. raro pegar uma estenose tricspide por
febre reumtica, no uma camara muito acometida por doenas infecciosas. A gente preocupa
mais com crianas com aumento de camara direita. Ento, na maioria das vezes so problemas
congnitos, mais comum em crianas, est relacionada a CIA, estenose/insuficincia tricspide
congnita, anomalia de Ebstein (cardiopatia congnita ciantica). Como existe um shunt da
esquerda para a direita, o sangue que chega no corao esquerdo passa para o direito, o direito
ainda pega todo o sangue que vem do corpo. Ento, pega sangue que veio do pulmo e sangue que
veio do corpo, tem muito sangue na camara direita e ele tem que fazer fora a mais para ejetar
para a artria pulmonar. Ento, o trio direito vai crescer com o passar do tempo. Lembrar que
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mais comum em crianas, com o pice rodado com a ponta para cima. O aumento do trio direito
pode simular um derrame pericrdio, por isso que tem que ir para ecocardio. A clnica do derrame
pericrdico bulha abafada, pode ouvir at o ranger dos folhetos pericrdicos. O aumento de trio
vai ter sopro na tricspide. Ento, a clnica do derrame diferente da clnica de estenose da
tricspide.



2. Artria Pulmonar: lembrar que a artria pulmonar tem calibre, o normal menor que 1.7cm (na
prtica diria a espessura de um dedo). Se voc no tiver uma rgua bom saber que a artria
pulmonar mais ou menos do tamanho do espao intervertebral. A medida grosseira, mas
importante saber, pois a artria pulmonar cresce tambm. Patologias que eu tenho hipertenso
arterial pulmonar: o calibre da artria pulmonar fica gigante, o boto da artria pulmonar se
eleva, muitas vezes a alterao comea do lado direito, ento, eu tenho que saber o calibre da
artria pulmonar.



Calibre de 2.5cm, muito aumentado. Nesse caso o trio direito tambm est aumentado. O problema no
trio secundrio ao problema na artria. Hipertenso arterial pulmonar, a causa precisa ser investigada.
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A artria pulmonar est muito grande e o trio est normal.

OBS: Lembrar que o trio cresce, aumenta, roda pra cima, a artria pulmonar aumenta calibre.

3. Aorta Ascendente: a medida dela no deve ultrapassar o limite do trio direito. Ento, ela pode
crescer at encostar-se linha do trio direito, mas no deve ultrapass-la. Por que eu falo que
pode crescer? Porque com o passar da idade, a aorta vai ficando cada vez mais alongada (isso
normal). Ento, o normal da aorta ela ir ficando ectesiada, alongada; mas no pode passar da
projeo do trio pois a eu j comeo a pensar em aneurisma, disseco, hipertenso arterial,
estenose artica (causa comum de aumento de aorta ascendente). Se fizer o eco e a vlvula estiver
normal, s hipertenso arterial sistmica. Ento, HAS uma causa de aumento da aorta
ascendente. para gravar quando ela fica grande. Ela fica pequena em problemas congnitos,
problemas peditricos. Ento, o que mais causa aumento da aorta doena aterosclertica
(deposio de placas), hipertenso arterial e estenose artica; existe ainda coarctao artica e
insuficincia artica, mas so menos comuns.



A ultima figura mostra o trio e a aorta ascendente. O mais comum a hipercolesterolemia associada a
hipertenso arterial.

OBS: Estenose da vlvula artica: a vlvula fica dura e o sangue no consegue passar. E o corpo tenta
compensar dilatando a aorta. Isso uma regra no corpo, sempre que tiver uma estenose o vaso pra frente
da estenose vai alargar.
Ento, o trio aumenta, roda pra cima, j falamos da artria pulmonar e da aorta ascendente.


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4. Arco artico: eu meo aonde ela faz uma bolinha, um cajado (chamado de cajado da aorta). Eu
meo menor que 3.5cm. Em radiografia a gente pode usar o calibre da aorta ascendente 4 e calibre
do arco 3.5 e calibre da aorta descendente 3. Na topografia a gente usa uma tabela baseada em
idade e posio da aorta. O que mais causa aumento do arco so as mesmas causas: hipertenso +
aterosclerose, disseces e aneurismas.



O paciente com mais de 5cm tem que ir para tomogrfica, nesse caso o eco no adianta muito pois ele no
pega o arco, s se for um eco trans esofgico. A tomografia indicada, porque eu preciso saber se um
aneurisma de aorta, se uma disseco da aorta ascendente ou se apenas uma aorta aterosclertica.
Ento, aumentos grandes com alargamento de mediastino, eu tenho que fazer tomografia.



Nessa imagem mal v o trio, pois o arco est muito grande. Foi feita a tomografia, onde possvel ver um
grande aneurisma tanto da aorta ascendente como do arco da aorta, um aneurisma calcificado, sem
disseco. apenas um aneurisma. Nesse caso, a gente precisa ficar esperto pelo risco de ruptura,
principalmente se o paciente for hipertenso e mantiver a presso alta. Normalmente, so pacientes
idosos, por isso no vamos submeter a uma cirurgia se realmente no for uma emergncia.

5. Boto da Artria Pulmonar: eu falo boto da artria pulmonar e no artria pulmonar, isso porque
a artria pulmonar eu vejo ela do lado direito. Eu vejo contorno cardaco, que equivale a sada da
artria pulmonar. Como a medida da artria pulmonar? Eu vou traar uma reta que vai do arco
artico at o ventrculo. Vou traar uma outra reta na sada da artria pulmonar. Vou medir essa
distncia, existe uma regra que o seguinte: at 1.5cm, muito prximo do lado esquerdo que
1.7, a gente considera os dois lados 1.5 pra no ter que ficar guardando tanto nmero. Hora que a
artria pulmonar encosta nessa reta entre a aorta e o ventrculo esquerdo o mximo que ela
pode chegar, se passou dessa reta sinal de hipertenso arterial pulmonar. Se afastar demais, por
exemplo, 2cm provavelmente o problema da aorta ou o problema do ventrculo. Alteraes
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que podem causar aumento da distancia (maior que 1.5cm): aumento do arco artico ou do
ventrculo o mais comum, mas tambm pode ter hipoplasia da artria pulmonar e outras
alteraes congnitas que no so o ponto da aula.





Em provas, quando cai alguma coisa, cai alterao do trio, pois ele d muitos sinais. Lembrar que o trio
esquerdo a camara mais posterior; ento, na incidncia de frente ela no aparece ficando escondida pelo
trio direito, ventrculo direito e ventrculo esquerdo. Quando o trio cresce, uma ponta dele comea a
aparecer na lateral, ela vai ficar entre a artria pulmonar e entre o ventrculo esquerdo. E do lado direito
ele vai aparecer tambm, encostado no contorno do trio chamado duplo contorno atrial. Ento, a
esquerda eu vou ter um sinal que o arco do trio esquerdo e a direita vou ter duplo contorno atrial.



trio calcificado. Diz o Bruno que d pra ver uma operao de vlvula mitral (ele ainda teve coragem de
perguntar se a gente tava vendo hahahahahahah). Diz que onde tem uma vlvula metlica. Eu logo
percebi!


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Imagem mostrando boto da artria pulmonar, o ventrculo esquerdo est embaixo. Ento, entre o boto
da artria pulmonar que est normal nessa imagem e o ventrculo, eu tenho uma ponta. Deveria ser liso,
essa pontinha equivale ao trio esquerdo. Do lado direito eu tenho atrio direito e tem um outro contorno
por dentro que equivale ao trio aumentado. Ento, contorno do trio direito e contorno do trio
esquerdo so os dois sinais que aparecem na radiografia em PA.



Mostrando outro exemplo: entre o boto da artria pulmonar e ventrculo esquerdo, o arco do trio
esquerdo.



E aqui no lado direito a gente tem o trio direito, e esse outro contorno atrial; como se tivesse uma bola
dentro da outra. Essa bola branca equivale ao trio esquerdo aumentado; ento, eu tenho duplo contorno
e arco do trio esquerdo que geralmente no aparece. Muitas vezes a gente tem o arco do trio esquerdo e
do lado direito no tem nada.



Quais outros sinais de aumento do trio esquerdo eu posso encontrar? Como o trio cresce para cima, ele
empurra o brnquio para o lado esquerdo tambm. Ento, o brnquio vai ficar cada vez mais retificado,
principalmente o esquerdo. Ele vai retificando cada vez mais, ficando perpendicular. Isso mais um sinal
de livro, porque o brnquio esquerdo j mais perpendicular em relao ao lado direito.
Ento, quais so os sinais de aumento do trio esquerdo? Duplo contorno, aumento do arco entre artria
pulmonar e ventrculo, retificao brnquica. E antigamente, quando ainda no existia o ecocardiograma,
poderia ver tambm na radiografia o esfago rechaado para algum lado. Quando o trio esquerdo
empurra o esfago, ele empurra para esquerda e para trs.

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Desvio posterior e a esquerda do esfago. dado contraste para o paciente beber. No mais feito, hoje
usa o ecocardiograma que alm de anatomia me d tambm a funo do trio.

Ento, os 4 sinais: duplo contorno do lado direito, projeo do trio esquerdo a esquerda do corao,
retificao do brnquio fonte e desvio do esfago para esquerda e para trs. O Bruno disse que se ele for
cobrar isso na prova, vai ser esses 4 sinais.
S para complementar... a projeo do trio chamado quarto arco. A aorta chamada de primeiro arco, a
artria pulmonar chamada de segundo arco, o ventrculo esquerdo o terceiro arco, e o trio esquerdo
quando est alterado o quarto arco. Ento, qual arco cardaco patolgico? O quarto!

O que j vimos hoje: o trio direito, a artria pulmonar, a aorta ascendente, o arco da aorta, boto da
artria pulmonar, trio esquerdo. E agora falta ventrculo.

6. Aumento ventricular: eu tenho dois ventrculos, como eu avalio se o esquerdo ou direito? Se a
ponta do ventrculo afundou no diafragma esquerdo. Se a ponta do ventrculo subiu de forma
que eu vejo a ponta ventrculo direito. Mas, estudos mostram que errado ver desse jeito. Que
merda, pra que que ele falou ento?! Esse um mtodo impreciso, pois o paciente pode ter um
coxim gorduroso e a ponta vai ficar sempre pra baixo. O certo olhar quais os arcos esto
alterados no paciente. Ento, se o paciente tem aorta ascendente alterada, o arco artico alterado,
veias pulmonares alteradas ou aumento de trio esquerdo e tiver cardiomegalia porque o
ventrculo esquerdo que est aumentado. Para onde sai a camara esquerda? Sai para a aorta,
ento, qualquer problema que a aorta manifestar e o corao crescer o ventrculo esquerdo.
Veias pulmonares um sinal indireto de insuficincia cardaca, e na insuficincia cardaca
camara esquerda. Problema no trio esquerdo, com certeza o ventrculo esquerdo tambm est
prejudicado uma vez que o corao um todo, dificilmente uma camara vai aumentar
isoladamente.



No perfil, se cresceu ventrculo esquerdo, ele cresce para trs. Se a janela retroesternal foi preenchida
pelo corao porque uma cardiomegalia. A gente considera se passou do limite da coluna porque o
corao est grande.


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Se o problema for trio direito e artria pulmonar + cardiomegalia, o problema camara direita
(ventrculo direito). Uma artria pulmonar muito grande, boto da artria pulmonar grande e indicio
cardio-torcico aumentado um predomnio de ventrculo direito. No perfil a gente v que existe a janela
retroesternal, mas oblitera um pouco.

Exames de necropsia mostram que o paciente com patologia cardaca compromete todo o corao, mas
ela vai predominar num certo local: ou no trio, ou no ventrculo, mas todas as camaras so
comprometidas em maior ou menor grau.
Quando tem um corao gigante, que nem d pra falar se um derrame, se uma cardiopatia dilatada,
no tem como falar qual camara est aumentada, uma vez que todas esto aumentadas. Ento, em
grandes cardiomegalias, o corao chega a encostar na parede lateral e difcil falar qual a camara
predominante.


Esse caso chega a parecer a moringa, pode ser um grande derrame. Mas a gente no tem como falar qual
camara est alterada.

Ento, se a gente olhar o esquema, a gente j falou muita coisa dele:

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Olhar o trio: se ele est aumentado ou se no est.
Olhar a artria pulmonar: quando fala em artria pulmonar a gente olha do lado direito. Ver se est
aumentada ou no.
A gente olha o segmento da artria pulmonar cncavo, aquele que a gente mede at 1.5cm. Ver se est
aumentado ou no.
E ver se o corao tem formato de delta.

Agora, falta falar da vascularizao pulmonar. Ento, por fim, vamos falar da circulao pulmonar.

A gente j falou uma parte dela. Quando a gente comenta da artria pulmonar eu j falei de hipertenso
arterial. Ento, falta falar da hipertenso venosa e do hiperfluxo. O hiperfluxo na verdade um tipo de
hipertenso arterial em crianas, uma cardiopatia congnita e no vai ter foco na nossa aula. O hipofluxo
uma cardiopatia congnita tambm. Ento, o importante hipertenso venosa.
Como o fluxo normal do corao? Ele de cima para baixo por conta da gravidade. Ento, os vasos
pulmonares, so mais calibrosos do hilo para baixo. O que eu mais vejo na radiografia so veias
pulmonares, as artrias eu vejo pouco. E o fluxo muito lento, sendo muito influenciado pela gravidade.
Alm disso, o calibre dos vasos vai reduzindo at a periferia. Ento, eu tenho vasos mais calibrosos na
base e no centro. Lembrar que eu vejo vaso at mais ou menos 1-1.5cm da parede, e se passar disso
porque existe espessamento do interstcio pulmonar. Quando o interstcio est espessado chega at a
parede. O normal at 1.5cm eu no ver mais nada chegando na parede. Ento, a hipertenso venosa eu
vou ter veias com o calibre aumentado. Eu vou ter veias no pice com o mesmo calibre de veias da base,
pois como foi crescendo a presso o sangue vai sendo redistribudo, a presso vai aumentando muito na
base e vai jogando sangue pra cima; isso um sinal indireto de corao esquerdo, principalmente de
insuficincia cardaca. Isso que foi falado chamado de redistribuio do fluxo ou cefalizao, isso
significa que as veias de cima tem o mesmo calibre das veias de baixo. Como que eu sei se veia ou se
artria? A artria eu vejo s no centro, eu no vejo ramificaes de artria. Todas as ramificaes que eu
vejo so de circulao venosa.
Como o corao vai adaptando, o paciente que fica a longo prazo com hipertenso venosa vai sendo
transmitida. Ento, fica corao ruim, veia pulmonar ruim e transmite para artria pulmonar e corao
direito fazendo um cor pulmonale. Ento, eu posso ter uma artria pulmonar aumentada em uma fase
mais tardia num paciente que no trata ou trata errado.

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A B
Em A normal, os vasos vo pra baixo e ramificando para periferia; e pra cima eles so finos. B
hipertenso venosa, os vasos so grossos na base e no apice.

Paciente com hipertenso e paciente normal.

A insuficiencia cardaca pode cursar com a arteria pulmonar aumentada. Ento, pode ter uma hipertenso
arterial associada a uma hipertenso venosa pulmonar.

Estenose mitral tambm um problema do corao esquerdo que atrapalha a chegada de sangue. Ento,
eu posso ter hipertenso venosa na estenose mitral.

A hipertenso arterial pulmonar a gente j comentou do calibre: os vasos centrais so muito maiores que
os perifricos, as custas do aumento do arco da arteria pulmonar, as custas de uma artria pulmonar
muito grande. O que vai chamar a ateno na hipertenso arterial pulmonar? O calibre da artria
pulmonar, as veias vo estar timas mantendo a distribuio tradicional.





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Na hipertenso venosa tem veia calibrosa pra cima e tambm o calibre das veias para periferia demora a
afilar. Na hipertenso arterial s a artria que chama a ateno, os outros vasos continuam com calibre
normal nas bases e calibre diminuido no apice e lateral.

O hiperfluxo uma cardiopatia congenita, uma mistura da hipertenso venosa com a hipertenso
arterial. Eu vou ter uma artria pulmonar aumentada, vou ter veias aumentadas tanto na base como no
pice; s que mantem aquele padro de na base maior e no apice/periferia menor. Isso porque vou ter
muito sangue passando na circulao pulmonar.



No hiperfluxo tem uma artria pulmonar aumentada, muito sangue nas veias da base, calibre menor no
apice mas tem muito sangue chegando no apice tambm. Ento, uma circulao toda aumentada, mas
que ainda mantm a regra inicial de calibre maior na base e regio central.

O hipofluxo pouco vaso pulmonar. uma patologia congenita e no nosso foco. O atrio direito fica
gigante, maior que o ventriculo.

A gente j viu: as estruturas cardacas e circulao pulmonar, j sabemos identificar hipertenso venosa e
hiperfluxo.

As vezes, a gente ve paciente operado com valvula. Ento, como identifica? O que que valvula de
ventriculo, mitral, tricuspide? Existe uma regra: a gente passa uma reta da carina (diviso da traqueia) at
na ponta do esterno; ficou pra cima aortica, ficou pra baixo mitral. Mas e a tricuspide e a pulmonar? A
a gente passa uma reta perpendicular ao paciente, dividindo o corao em duas metades; prximo da
sada da aorta a valvula artica, prximo da sada da artria pulmonar a valvula da artria pulmonar. O
Bruno disse que isso pra complementar e que podemos ficar tranquilos, pois ele no vai cobrar!!!! As
vlvulas mais comuns so as vlvulas do corao esquerdo (aortica e mitral). No perfil traou a reta, ficou
pra cima artica e ficou pra baixo mitral.









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EDEMA PULMONAR
Condies que se tem edema pulmonar:
Edema pulmonar cardiognico: onde o edema existe por conta do corao e a principal doena
que leva ao edema pulmonar neste caso a insuficincia cardaca;
Edema pulmonar no cardiognico: uma situao bem menos comum, mas to grave quanto o tipo
de edema citado anteriormente.
EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO
Devemos nos lembrar de como so os padres de doena que temos nos trax. Para isso, vamos
lembrar como acontece a respirao. O individuo respira e o ar vem por via de conduo: cavidade oral,
orofaringe, traqueia, brnquio principal, brnquios segmentar, lobar, lobular, terminal e espao alveolar.
La ocorre trocas gasosas e para o alvolo ter essa arquitetura polidrica necessrio que haja interstcio
(septos, veios, arterolas, linfticos, etc). Ento, os alvolos e o interstcio compem o chamado lbulo
pulmonar, onde efetivamente ocorrem as trocas gasosas.
Esse tipo de edema comea no interstcio pulmonar e migra para o espao areo. Ento, vamos ter
uma doena inicialmente intersticial e, medida que o liquido vai se acumulando no pulmo, os alvolos
vo sendo preenchidos por ele. Ou seja, na fase distal a doena do espao areo. Na fase inicial, ainda, a
doena subclinica (sem muitos sintomas e sinais) e na fase distal o paciente extremamente
sintomtico.
Na fase inicial devemos nos lembrar das caractersticas de doenas intersticiais pulmonares. So
elas: padro linha, que o padro septal e reticular. E a hora que migrar para os alvolos, as
caractersticas apresentadas sero aquelas de doenas que acometem o espao areo. So elas: tendncia
a se tornar homogneo (opacidade algodonosa) e confluente, limites no definidos, etc. Tudo isso ser
novamente visto agora.
Como j dito, a principal causa de edema cardiognico a insuficincia cardaca. um distrbio
funcional ou estrutural do corao, que altera a capacidade de enchimento e ejeo do mesmo. Suas
causas so variadas, como hipertenso arterial, miocardiopatias, doenas valvares e congnitas, etc.
As fases do edema pulmonar cardiognico so: hipertenso venosa, extravasamento de liquido
pros septos interlobulares, espessamento de brnquios e do tecido intersticial ao redor deles,
liquido extravasado se acumula nas fissuras e, finalmente, no espao pleural. Essa progresso pode
ser rpida ou no.



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HIPERTENSO VENOSA (CEFALIZAO VENOSA)
O padro normal dos vasos pulmonares nas radiografias consiste na presena do hilo pulmonar
(basicamente s artria pulmonar visvel) e esses vasos pulmonares vo para baixo e para a periferia.
Ento, na periferia prxima s pleuras e aos pices, praticamente no se v vasos pulmonares. Os vasos
so vistos at cerca de 1,5 cm das pleuras em condies normais e na hipertenso venosa, estes vasos
chegam at a parede. Alm disso, o calibre das veias no pice e na base de mesmo calibre, pelo
aumento da presso. A artria pulmonar pode estar mais aumentada numa fase tardia. Normalmente,
poucos vasos so vistos nas radiografias. Nessa fase da doena muitos vasos so vistos.

ESPESSAMENTO DOS SEPTOS INTERLOBULARES
Septo o que divide um lbulo pulmonar de outro. composto de tecido conjuntivo, linftico e
veias. Quando estas veias aumentam a presso, elas ficam estasiadas at na periferia. De acordo com o
aumento da presso o liquido que estava na vnula comea a extravasar para o interstcio, espessando
este local. o primeiro sinal de que a doena pode evoluir para o derrame caso no haja controle. Ento,
haver uma presso capilar acima de 15 mmHg, extravasamento de fluido, o que produz as linhas
septais ou linhas B de Kerley, que um sinal muito cobrado em provas, concursos e discusses clinicas
(Fica a dica, n?). So pequenas linhas de 1 a 2 cm perpendiculares superfcie pleural presentes mais
nas bases. No so veias, e sim o liquido extravasado delas. Como isso acontece na fase inicial do edema, o
paciente tratado evolui muito bem clinicamente e tambm h melhora da imagem radiolgica se tratado.
A linha A de Kerley mais central (a B mais perifrica), que acompanha o brnquio e vai em direo ao
hilo. A importncia dessa linha terica, j que a mesma difcil de ver e se confunde muito com veias.

ESPESSAMENTO DE INTERSTCIO PERIBRONQUICO
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H liquido circundando os brnquios e o paciente est na iminncia de desenvolver derrame
pleural, uma vez que o liquido acumulado pode, pela gravidade, ir para a pleura. Nas radiografias, esse
acmulo nas margens dos brnquios localizado no hilo pulmonar. Existem pequenas bolinhas,
representando os brnquios com paredes espessadas. Isso indica que j tem liquido extravasados desde o
septo at o hilo/brnquio.


ACMULO DE LQUIDOS NAS FISSURAS
Antes do derrame pleural, esse liquido extravasado vai paras as fissuras. Nessa fase o paciente
est a ponto de descompensar. Na radiografia do perfil a grande cissura melhor vista do que na padro
PA. J a pequena cissura com liquido acumulado melhor visto na radiografia do tipo PA. O liquido
acumulado nesta cissura pode conferir a ela aspecto ovalado, lembrando um ndulo pulmonar. Se tratado
com diurticos eles desaparecem, sendo assim chamados de pseudo-tumor.



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DERRAME PLEURAL/EFUSO PLEURAL
Depois das fissuras/cissuras que h o acumulo deste liquido no espao pleural. Neste momento
o paciente comea a ficar muito sintomtico. Para que chegue nesta fase necessrio que a presso
capilar pulmonar esteja elevada. Na radiografia h opacidade homognea nas bases que vai fazendo uma
curva lateral. Na ICC o derrame bilateral e mais acentuado direita. H perda das linhas A e B de Kerley.
O nico sinal que ainda persiste nesta fase a hipertenso venosa.

Por fim, o liquido invade os alvolos e o paciente fica, ento, dispnico aos pequenos esforos. Na
radiografia h opacidades algodonosas, que a consolidao, ocupando os espaos areos com disposio
central. H tambm a famosa imagem em asa de borboleta e h um maior comprometimento das bases
pela ao da gravidade. Quando est nesta fase, geralmente h derrame pleural. Nessa fase, ento, temos
derrame pleural e edema pulmonar.

Resoluo:
Quando tratado, o quadro melhora rapidamente. Nas radiografias a melhora costuma ser da
periferia para o centro.
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OBS: olhar os slides 56-60 as imagens que mostram a evoluo de um quadro de edema pulmonar
cardiognico. No coloquei aqui pro arquivo no ficar muito grande!
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
Neste caso o paciente no tem o corao doente. As diferenas com o edema pulmonar
cardiogenico, a nvel radiolgico, so pequenas. Esses edemas podem lesar os alvolos e no h a fase
intersticial; o problema est no alvolo. Alm disso, um derrame que pode ser assimtrico e a presso
capilar est normal. No h derrame pleural.
Este tipo de edema pode ser causado em alpinistas (a variao de presso no alvolo causa isto),
traumas crnio-enceflicos (desbalanceamento do parassimptico), overdose (gs inalado lesa a parede
do alvolo), reexpanso pulmonar, quase afogamento, asma. Outras causas de leso alveolar:
broncoaspirao, principalmente se for sulco gstrico; aspirao de gases txicos; sepse. No caso de sepse
o dano alveolar pode cursar com SARA Sindrome da Angustia Respiratoria do Adulto um quadro
grave, caracterizado por hipoxia, cianose, dispnia, taquipneia e instabilidade hemodinmica.
Haver consolidao bilateral, perilar, assim como no edema cardiogenico a periferia poupada.
Apesar de presente no edema cardiogenico, a asa de borboleta muito mais ntida nos edemas
pulmonares no cardiognicos.

Neste tipo de edema importante saber a historia clinica do paciente, pois em muitos casos no
muito til o uso de diurticos, uma vez que o paciente pode no estar encharcado. Nos casos de quase
afogamento diurticos podem fazer efeito. O edema de altitude pode ser assimtrico, ou seja, mais visvel
de um lado. Como o corao do paciente est normal, casos de edema de altitude so de fcil controle: o
tratamento feito com oxignio e corticide. Nos casos de reexpanso o paciente tinha um derrame e o
mdico solicitou a passagem de um dreno. Com isso o pulmo que estava colabado vai expandir, podendo
fazer edema. Ou seja, essa tcnica acaba com o derrame e faz um edema; este ltimo de pequena
intensidade. O edema por laringoespasmo pode ser causado por asma, edema de glote, respirao ps-
anestsica. A recuperao neste edema boa e rpida. Traumas tambm podem causar edema pulmonar
e neste caso o edema para cima, ou seja, predomina nos lbulos superiores. Abaixo figura de um edema
por trauma.
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OBS: ver figuras dos slides 69-77. Mais uma vez, no coloquei aqui para no sobrecarregar o arquivo.
Revisando o que foi visto at agora:
DERRAME PLEURAL: comum nos edemas pulmonares cardiogenicos e infreqente nos edemas
pulmonares no cardiogenicos (veremos ainda nesta aula a exceo).
LINHA B DE KERLEY: comum nos edemas pulmonares cardiogenicos e infrequente nos edemas
pulmonares no cardiogenicos.
TAMANHO DO CORAO: geralmente grande nos EPC e pode ser normal nos EPNC.
PRESSO CAPILAR PULMONAR: elevada nos EPC e normal nos EPNC.

Nesta figura a causa de edema no cardiognica por conta da ausncia de derrame nas bases
pulmonares. Apesar do tamanho do corao, o paciente estava com essa parte compensada. Neste caso, o
edema pulmonar ocorre por conta de uma sepse urinria.

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A clnica neste caso descarta hiptese de edema pulmonar cardiogenico. Este caso uma exceo, onde o
paciente tem edema pulmonar no cardiogenico com derrame pleural, por conta de sobrecarga hdrica. O
tratamento o uso de diureitco e a causa deste tipo de caso sobrecarga hdrica.
Caso haja a historia de um jovem dispnico, com presena de estertores subcreptantes no pice do
pulmo direito, dor ventilatrio dependente a suspeita seria de pneumonia. H, nestes casos, um sinal
clssico de pneumonias bacterianas: broncograma areo. Este sinal incomum em edemas.