Atelectasia Derrame pleural Pneumonia Pneumectomia: a retirada do pulmo (causa menos comum) Vamos supor que voc est em um servio de emergncia mdica e chega para voc um paciente, sexo masculino, 73 anos e queixa de respirao curta. Voc pede uma radiografia de trax e encontra essa imagem: Pode-se perceber que o pulmo esquerdo est expandido e aerado, mas do lado direito h uma grande opacificao que ocupa todo o hemitrax desse lado. Essa opacificao pode ser causada por uma pneumonia envolvendo todo o pulmo, sendo necessrio tratamento com antibioticoterapia. Por outro lado, se voc acha que um derrame pleural volumoso, faz-se o encaminhamento para uma toracocentese. E ainda, voc pode pensar em uma atelectasia obstrutiva, encaminhando para uma broncoscopia. Para o tratamento correto, preciso saber o que est causando essa opacificao e apenas com essa radiografia j possvel direcionar o paciente para um tratamento adequado.
O pulmo geralmente aparece escuro numa radiografia porque contm ar. Quando esse ar substitudo por algo de densidade de lquido ou partes moles, ou quando o ar do pulmo reabsorvido, este passa a apresentar maior densidade, torna-se mais opaco. Relembrando mais uma vez: uma leso no lobo superior do pulmo direito estar localizada na regio superior do trax. Enquanto isso, uma leso no lobo mdio ser localizada na regio inferior e anterior e no lobo inferior ser localizada na regio inferior e posterior. Do lado esquerdo, o lobo superior ntero-superior (pode-se encontrar leso no lobo superior na poro inferior, mas no perfil possvel identificar a diferena). J o lobo inferior do pulmo esquerdo pstero-inferior. Conceito de atelectasia: Perda de volume de parte ou de todo o pulmo, levando ao aumento de densidade do pulmo envolvido. A gente pode ver que a traqueia est desviada para o lado direito, assim como o corao. Nesse caso, no se trata de um volumoso derrame pleural e uma atelectasia do pulmo direito. No caso dele, essa atelectasia foi causada por uma obstruo de todo o pulmo direito por um carcinoma broncognico. (Leiam toda a aula e depois voltem nesse caso para melhor compreenso).
Sinais de atelectasia 1. Aumento da densidade da rea pulmonar afetada 2. Desvio das fissuras interlobares em direo a rea de atelectasia (o pulmo perde volume e puxa a fissura para o mesmo lado: o corpo humano no deixa um espao vazio, uma vez que ele sempre tenta compensar) 3. Desvio das estruturas mveis do trax: Traquia: geralmente ela mediana. Nas atelectasias ela desvia para o lado acometido pela perda volumtrica. Corao: normalmente enxerga-se pelo menos 1 cm da borda direita do corao projetando-se direita da coluna vertebral. Nas atelectasias, principalmente nos lobos inferiores (direito e esquerdo), o corao vai se deslocar para o lado acometido. Hemidiafragma: o hemidiafragma direito est quase sempre mais alto que o esquerdo. Em apenas 10% das pessoas normais, o hemidiafragma esquerdo mais alto. Nas atelectasias, especialmente nos lobos inferiores, o hemidiafragma do lado afetado estar deslocado para cima. 4. Hiperinsuflao dos lobos no afetados ipsilaterais ou do pulmo contralateral
Quando o corao se desloca para a esquerda, sua borda direita vai ficar sobreposta coluna vertebral. Nesse caso, tambm h um deslocamento da traqueia para a esquerda.
Aqui podemos ver uma atelectasia do lobo superior esquerdo, a fissura oblqua deslocada para frente e uma discreta elevao do hemidiafragma esquerdo em relao ao direito, devido perda volumtrica.
Se voc tem uma regio em que houve perda de volume, a outra regio prxima vai tentar compensar. Em uma atelectasia ocorre desvio das estruturas mveis e o pulmo normal vai ficar hiperinsuflado para tentar repor o volume dentro do trax. O pulmo vai ficar mais aerado, portanto mais escuro, como se fosse uma radiografia queimada.
Quando o corao se desloca para a direita, sua borda esquerda vai se aproximar da linha mdia. Nesse caso, a traqueia est bem desviada para o lado direito. Ainda pode-se perceber que uma paciente do sexo feminino que apresenta o contorno apenas da mama direita.
Tipos de atelectasia 1. Atelectasia subsegmentar ou discide ou segmentar: aquela que produz densidades lineares de espessuras variveis, usualmente paralelas ao diafragma nas bases pulmonares. No produz perda volumtrica suficiente para causar desvio do mediastino. Mais frequente em pacientes com restrio respiratria, como em ps- operatrio ou com dor pleurtica. No causada por obstruo brnquica. Aqui possvel ver uma linha atelectsica no lobo inferior direito e uma no lobo inferior esquerdo.
2. Atelectasia compressiva: perda de volume por compresso passiva do pulmo, que pode ser causada por derrame pleural volumoso, pneumotrax e massa pulmonar.
Quando a atelectasia causada por um derrame pleural ou um pneumotrax, a perda de volume ocasionada por essa compresso pode balancear o volume extra de lquido interpleural. Por exemplo: o paciente tem uma rea pulmonar atelectasiada, que poderia levar um desvio das estruturas mveis para o lado da atelectasia. Mas se tiver uma obstruo por um carcinoma broncognico, que geralmente cursa com derrame pleural, o derrame pleural far o efeito oposto, aumentando a presso e empurrando as estruturas moles para o lado contralateral. Assim, um evento pode compensar o outro, podendo ter atelectasia com estruturas mveis no local correto.
Num paciente adulto com hemitrax opacificado, sem broncograma areo e com pouco ou nenhum desvio do mediastino, importante suspeitar de obstruo por carcinoma broncognico, talvez com metstase para a pleura.
3. Atelectasia redonda: forma incomum, que difcil de evidenciar em uma radiografia simples de trax. uma forma de atelectasia por compresso. Usualmente ocorre na periferia da base pulmonar, ou seja, subpleural (perto da pleura). Geralmente se desenvolve por uma combinao de doena pleural prvia (como na tuberculose, asbestose) e a formao de derrame pleural localizado que produz atelectasia compressiva adjacente. Quando o derrame pleural regride, a doena pleural se dirige para a poro atelectasiada, ficando presa, isto produz uma leso tipo massa que pode ser confundida com tumor. Obs: em outros locais a doena descrita como uma prega devido a uma doena pleural, que acaba gerando a atelectasia local. O fato que a atelectasia redonda est sempre associada com uma doena pleural prvia e ainda pode simular um tumor.
4. Atelectasia destrutiva: aparece distalmente a uma leso obstrutiva da rvore brnquica. Ento, o segmento, lobo ou pulmo afetado vai colapsar e torna-se mais opaco por no conter ar. Esse colapso leva perda volumtrica. As pleuras visceral e parietal permanecem em contato entre si enquanto o pulmo perde volume e as estruturas mveis do trax so puxadas para a rea de atelectasia. Causas: Tumor carcinoma broncognico ou metstases endobrnquicas; Tampo mucoso; Aspirao de corpo estranho; Inflamao: processo tuberculoso levando a uma estenose por cicatriz. Atelectasia com derrame pleural, levando a um mediastino centrado. A traqueia est centrada e o corao est correto. O hemitrax est todo opacificado.
Padres de colapso na atelectasia lobar 1. Atelectasia no lobo superior do pulmo direito Elevao da fissura menor Desvio da traqueia para a direita
Aqui a gente v o desvio da traqueia, o brnquio direito e o lado esquerdo est obstrudo, levando a uma atelectasia de todo o pulmo e perda do contorno cardaco.
Se a atelectasia do lobo superior direito for produzida por uma massa grande no hilo direito, a combinao da massa hilar e a elevao da fissura menor produz o aspecto, no Rx frontal, do S de Golden.
2. Atelectasia do lobo superior do pulmo esquerdo Fissura maior desviada anteriormente Lobo superior opacificado forma uma banda de alta densidade paralela ao esterno.
3. Atelectasia de lobo inferior (direito e esquerdo) PA- Densidade triangular do hilo at a poro medial do hemidiafragma afetado.
P -Fissura maior desviada infero-posteriormente at o colapso completo do lobo formando um tringulo com o seio costo-frnico posterior.
4. Atelectasia do lobo mdio do pulmo direito Densidade triangular com a base apagando a borda direita do corao e o pice apontando para a parede torcica lateral.
Perfil: densidade triangular com base anterior e pice no hilo.
5. Atelectasia de todo o pulmo
6. Tubo endotraqueal baixo
Abaixo da Carina Reposicionado
Resoluo A atelectasia tende a se resolver rapidamente quando de ocorrncia aguda. Quanto mais crnico o processo, mais tempo demora para resolver. Pneumonectomia Significa a remoo de todo o pulmo. Nas primeiras 24horas aps a cirurgia, apenas ar ocupa o hemitrax do qual o pulmo foi removido. No curso de duas semanas, o hemitrax vai sendo preenchido por fluido. Aps cerca de 4 meses, o hemitrax deve estar completamente opaco. As estruturas mveis do mediastino so desviadas para o lado da opacificao.
Dia 1: aqui uma cirurgia para retirada de todo o pulmo e a gente v na ponta da seta os clips cirrgicos. No primeiro dia, logo aps a cirurgia, o hemitrax est preenchido por ar (de um lado a gente v parnquima pulmonar e do outro no), h uma grande elevao do diafragma direito.
1 ano: aqui j ocorreu o preenchimento do hemidiafragma por lquido, um desvio importante da traqueia, do brnquio e do corao.