Gualberto Buela-Gisal

Vicente E. Giballo (comps.)

Manual de psicologa
clnica aplicada
1 i
9. MTODOS Y TCNICAS DE EVALUACIN
DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
J. CARLOS SIERRA
l. INTRODUCCIN
Se puede decir que en la sociedad actual hemos pasado de la simple elimi-
nacin o superacin del dolor a la bsqueda del placer. Un reflejo de esta
situacin es la demanda actual en la solucin de problemas relacionados con
la vida sexual.
Al hablar de disfunciones sexuales nos estamos refiriendo a trastornos
psicosomticos que impiden al individuo realizar el coito o gozar de l.
(Kaplan, 1974, p. 354). Son un conjunto de problemas de diversa ndole
(fisiolgicos, cognitivos y motores) que impiden o dificultan al individuo
disfrutar de una forma satisfactoria de la sexualidad (Labrador, 1987). Hay
que diferenciar este concepto del de variacin o desviacin sexual. Mientras
que en la disfuncin sexual no se produce una respuesta sexual ptima y
satisfactoria ante los estmulos adecuados (pareja sexual del otro sexo), en las
desviaciones sexuales o parafilias s se produce una buena respuesta sexual
pero ante estmulos inadecuados (animal, nio, prenda de vestir. .. ) (Ascher
y Clifford, 1976 ).
Este auge en la demanda de solucin de problemas sexuales y en la bs-
queda de una sexualidad satisfactoria ha sido provocado por mltiples facto-
res. Hay que destacar en primer lugar los estudios que se han realizado en
este campo durante los ltimos aos. En 1953 Kinsey realiza una encuesta
en los Estados Unidos en la que se pone de manifiesto la existencia de di-
versos problemas y variaciones en el comportamiento sexual bastante fre-
cuentes en la poblacin americana consiguiendo de esta forma una trivializa-
cin de los mismos. Posteriormente Masters y Johnson en 1960 realizan en
su laboratorio de St. Louis (Estados Unidos) estudios de fisiologa sexual que
producen un gran impacto; estos estudios junto a la terapia sexual que estos
autores han desarrollado crean una fuerte demanda en la resolucin de este
tipo de problemas. Otros factores que influyen son la posicin actual de la
mujer caracterizada por una exigencia de libertad y satisfaccin sexual (Ca-
Universidad de Granada (Espaa).
144 J. Carlos Sierra
rrobles, 1981), y la posibilidad de acceder fcilmente a materiales de carcter
sexual (libros, revistas, pelculas, ... ) (Labrador, 1987).
Todos estos factores conducen a una nueva visin del campo de la sexua-
lidad por parte de la poblacin en general.
En cuanto a la frecuencia de las di sfunciones sexuales diversos autores
hablan de que puede estar entre un 50-75% (Haas, 1979; Masters y Johnson,
1970; Wiener, 1969). Labrador (1987) habla de que un 35-60% de las mujeres
y un 40% de los hombres presentan algn tipo de disfuncin; los problemas
ms frecuentes en la mujer seran la falta de inters y de excitacin sexual,
y en el hombre la eyaculacin precoz y la impotencia.
2. CLASIFICACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Carrobles (1981) construye un sistema clasificatorio que recopila las clasifi-
caciones de diversos autores (APA, 1980; Kaplan, 1974; Lopiccolo, 1977;
Masters y Johnson, 1970; Sharpe, Kuriansky y O'Connor, 1976). As, inclu-
ye varas categoras: ciclo psicofisiolgico de la respuesta sexual, satisfaccin
subj etiva, falta de informacin, relaciones sexuales e interpersonales de la
pareja y psicopatologas. Vamos a centrarnos nicamente en la primera ca-
tegora que clasifica las disfunciones sexuales en base al ciclo de la respuesta
sexual humana. sta se caracteriza por dos reacciones fisiolgicas bsicas: una
vasoconstricc1on en las zonas genitales y una miotona general en todo el
cuerpo. Las diferencias entre la respuesta sexual del hombre y de la mujer
son mnimas; en ambos incluye las siguientes fases: deseo sexual, excitacin,
meseta, orgasmo y resolucin (Kaplan, 197 4; Masters y Johnson, 1966 ).
En cada una de estas fases pueden aparecer unas disfunciones sexuales
determinadas y especficas. Dentro de la fase de deseo sexual los posibles
problemas son la hiposexualidad y la hipersexualidad, tanto en el hombre
como en la mujer; en la fase de excitacin en el hombre aparece la impoten-
cia, y en la mujer la disfuncin sexual general y el vaginismo; y en la fase
de orgasmo el hombre puede presentar eyaculacin precoz y eyaculacin
retardada, y la mujer alteraciones orgsmicas; finalmente, fuera de estas fases,
tanto el hombre como la mujer pueden presentar dispareunia. A continuacin
presentamos de forma resumida cada una de estas disfunciones.
2.1. Trastornos del deseo sexual
La persona que presenta un deseo sexual bajo no se interesa ni tiende a buscar
la actividad sexual, aunque s puede tener una respuesta sexual adecuada
Mtodos y tcn:as de evaluacin de las disfunciones sexuales 145
(ereccin o lubricacin vaginal), pero sta no es satisfactoria (Kaplan, 1979).
Esta falta de deseo sexual puede ser primaria si sta es una caracterstica que
estuvo presente durante toda la vida del individuo y secundaria si aparece en
un momento determinado (despus de un parto, de un accidente, ... ); Kaplan
(1979) habla de deseo sexual hipoactivo situacional cuando el trastorno apa-
rece slo en determinadas situaciones peligrosas psquicamente para el in-
dividuo.
Las causas pueden ser fisiolgicas (depresin, estrs, drogas, alteraciones
hormonales, diversas enfermedades mdicas, ... ) y psicolgicas, en cuya base
est siempre la ansiedad (Kaplan, 1979).
2.2. Impotencia
Se trata de un bloqueo en el reflejo de ereccin que imposibilita la penetra-
cin (Kaplan, 1974). El impotente primario es aquel sujeto que nunca ha
conseguido copular por falta de ereccin; el impotente secundario es aquel
sujeto que ha podido realizar el coito un nmero determinado de veces antes
de la aparicin del problema.
Los distintos autores estn de acuerdo en afirmar que en el fondo de este
problema hay siempre ansiedad, un temor al fracaso y una incapacidad de
entregarse a las sensaciones sexuales; esto lleva al individuo a convertirse en
espectador de su propio acto sexual, perdiendo por tanto la concentracin
en lo que est haciendo (Kaplan, 1974; Masters y Johnson, 1966; Masters,
Johnson y Kolodny, 1982).
2.3. Eyaculacin precoz
Se caracteriza por la imposibilidad que tiene el individuo para controlar vo-
luntariamente la eyaculacin una vez alcanzado un determinado nivel de ex-
citacin (Ka plan, 197 4 ).
. La causa de esta imposibilidad de control est en que el sujeto no percibe
de una forma clara las sensaciones previas al orgasmo; las razones de esta
falta de percepcin son mltiples: una excitacin demasiado intensa que im-
pide la percepcin de estas sensaciones, un aprendizaje a partir de las prime-
ras experiencias sexuales que se caracterizaron por la rapidez, un exceso de
preocupacin por la compaera y, por ltimo, unos sentimientos de culpa-
bilidad hacia el sexo que prohben al individuo la obtencin de placer
(Kaplan, 1989).
146 f. Carlos Sierra
2.4. Eyaculacin retardada
El individuo que presenta este problema no puede eyacular una vez llevada
a cabo la insercin vaginal aunque desee intensamente el orgasmo (Kaplan,
1974; Masters y Johnson, 1966). Cualquier estmulo o situacin que haya
tenido un carcter traumtico para el individuo puede llevar a ste a la im-
posibilidad de eyacular intravaginalmente; otras veces una educacin restric-
tiva con respecto al sexo puede conseguir el mismo efecto.
2.s. Disfuncin sexual general en la mujer
La mujer no obtiene ningn placer o no consigue excitarse sexualmente al
ser estimulada. Se trata de un trastorno primario si la mujer no ha conseguido
placer sexual nunca, y secundario si con anterioridad a la aparicin del pro-
blema ha respondido sexualmente. Fisiolgicamente la mujer puede no ex-
perimentar la vasocongestin genital que caracteriza a la respuesta sexual
humana. Por lo que respecta a la actividad sexual hay pacientes que la evitan,
lo cual acaba conduciendo a una inhibicin del deseo sexual; otras, a pesar
de no experimentar sensaciones erticas, llegan a gozar del contacto fsico
(Kaplan, 1975).
La ansiedad, que juega un papel fundamental en la etiologa de esta alte-
racin, puede tener su origen en causas remotas o bien en causas mucho ms
cercanas a la actividad sexual: temor a no conseguir el orgasmo, una posicin
de espectadora adoptanto una postura autocrtica ... (Kaplan, 1974 ).
2.6. Alteraciones orgsmicas en la mujer
Pueden ser de distintos tipos:
- Alteracin orgsmica primaria. Se trata de aquella mujer que no ha
conseguido nunca un orgasmo. Puede estar provocada por una educacin
muy estricta, por una falta de identificacin con el compaero sexual o por
una incompetencia sexual de ste (Masters y Johnson, 1966).
- Alteracin orgsmica situacional. La mujer ha experimentado algn
orgasmo. Masters y Johnson (1966) distinguen tres formas:
1. Insuficiencia orgsmica masturbatoria: no consigue el orgasmo con la
masturbacin, pero s a traves del coito.
2. Insuficiencia orgsmica coital: es la situacin inversa a la anterior.
.......
Mtodos y tcnicas de evaluacim de las disfuncicnes sexuales H7
3. Insuficiencia orgsmica casual: seran aquellas mujeres con un ante-
cedente de orgasmo durante el coito o la masturbacin.
2.7. Vaginismo
El vaginismo consiste en una contraccin involuntaria de los msculos que
rodean el tercio externo de la vagina ante cualquier intento de penetracin,
por lo que sta se hace imposible (Masters, Johnson y Kolodny, 1982). Estas
mujeres suelen presentar al mismo tiempo fobias a la penetracin, y a veces
una disfuncin sexual general o alteraciones orgsmicas (Ka plan, 197 4 ).
Entre las causas se suelen encontrar hechos traumticos relacionados con
la actividad coita! o compaeros que presentan impotencia. Otras veces una
simple ignorancia respecto al sexo puede conducir a este trastorno (Kaplan,
1974).
2.8. Dispareunia
Se caracteriza por malestares fsicos o dolores durante la realizacin del coito.
Se da tanto en el hombre como ~ la mujer.
Masters y J ohnson (1966) consideran la dispareunia femenina en relacin
con las zonas especficas en las que se produce el dolor:
- Orificio vaginal: puede aparecer dolor por vestigios de un himen irri-
tado o por una falta de elasticidad en mujeres postmenopusicas.
- Cltoris: dolor provocado por una mala higiene o por una inadecuada
estimulacin de esta zona.
- Vagina: el dolor puede tener su origen en alguna infeccin, en una
hipersensibilidad vaginal a determinados elementos (por ejemplo, cremas an-
ticonceptivas), en una insuficiente secrecin vaginal debida a una falta de
inters _sexual, a un temor a la penetracin o a un miedo al embarazo.
La dispareunia masculina puede estar provocada por una gran sensibilidad
en el glande. El dolor se suele presentar en el pene, aunque tambin se puede
sentir en los rganos internos (Masters, Johnson y Kolodny, 1982).
Como hemos visto, en la etiologa de todas las disfunciones sexuales, una
vez excluidas las causas orgnicas como enfermedades mdicas, ingestin de
drogas, etc., nos encontramos de forma general con los mismos elementos:
- Ansiedad antes o durante la actividad sexual; unido a esto hay que
mencionar ~ l papel de espectador que suelen adoptar estos individuos.
148 }. Carlos Sierra
- Ausencia de conocimientos y habilidades sexuales, y junto a esta ig-
norancia una gran cantidad de actitudes negativas y prejuicios con respecto
al sexo impuestos por una educacin estricta y ortodoxa.
3. EVALUACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
3. t. Proceso de evaluacin
Hay diversos esquemas de evaluacin realizados por distintos autores (Ca-
rrobles, 1981; Kaplan, 1983; Lara y Snchez, 1986; Masters y o h n s o n ~ 1966 ),
pero todos vienen a coincidir en lo mismo.
Lo primero que hay que tener en cuenta es si el individuo presenta en
realidad una disfuncin sexual; puede tratarse de un sujeto con informaciones
errneas o con trastornos psicolgicos graves como obsesiones o delirios.
Una vez descartadas estas posibilidades pasamos al diagnstico de la disfun-
cin sexual. Seguidamente se pide al paciente que describa su sntoma, cun-
do se inici, cundo suele aparecer, cmo ha progresado . .. (Kaplan, 1983).
Las reas que debe tocar toda evaluacin en este tipo de trastornos son
las siguientes:
rea mdica. Es fundamental descartar todas las causas orgnicas de la dis-
funcin, pues ante un problema orgnico el tratamiento psicolgico tiene
muy poco que aportar. Es importante por tanto disponer de una historia
clnica mdica del paciente; sta debe incluir diversos aspectos como ingesta
de alcohol, de drogas, de frmacos, enfermedades o anomalas fsicas, etc. En
esta rea tambin se incluyen los anlisis o estudios realizados en laboratorio.
Masters y Johnson disponen para sus evaluaciones de uno de estos labora-
torios. Se suelen hacer anlisis de los niveles hormonales en casos de .impo-
tencia y .de inhibicin del deseo sexual, supervisin de la tumescencia noc-
turna del pene, etc. (Kaplan, 1983). Una buena forma 4e descartar la orga-
nicidad de la disfuncin es determinar la situacionalidad del sntoma; si ste
aparece slo en determinadas situaciones podemos afirmar con toda seguri-
dad que el sntoma tiene un origen psicolgico. Hay algunos sexoterapeutas
que recurren al examen fsico de los genitales (Hartman y Fithian, 1972;
Kaplan, 1983; Zussman y Zussman, 1976).
rea psquica. Hay que considerar la posibilidad de que la disfuncin sexual
sea un sntoma ms de un trastorno psicolgico grave (Kaplan, 1983). Para
ello se debe recabar informacin acerca del estado mental del paciente. Si se
utiliza la tcnica de la entrevista, la actitud y relacin con el entrevistador ya
Mtodos y tcnicas de evaluacin de las disfunciones sexuales
149
suele dar una idea al respecto (Ka plan, 1983; Lara y Snchez, 1986 ). Hay
que descartar posibles trastornos hipocondriacos, obsesivocompulsivos, de-
presivos, fobias, alucinaciones, .. .
rea de la sexualidad. A la hora de determinar la etiologa - una vez des-
cartadas las causas orgnicas- es necesario llevar a cabo una historia psico-
sexual. Kaplan (1983) inicia esta historia en las relaciones del paciente con
sus familiares (padres, hermanos, ... ), en las caractersticas de stos y en la
educacin que ha recibido; posteriormente desarrolla el curso evolutivo de
la sexualidad del paciente. En este sentido, aspectos importantes a tener en
cuenta son el primer recuerdo ertico, los juegos erticos compartidos, la
informacin sexual recibida, la masturbacin, la vida coital, los comporta-
mientos sexuales desarrollados (Lara y Snchez, 1986 ). En esta rea hay que
hacer un examen de la condicin sexual actual; el sujeto debe describir de
una forma muy pormenorizada las experiencias sexuales actuales. Esto nos
va a proporcionar una informacin exhaustiva de la interaccin sexual de la
pareja. Se debe hacer una descripcin exacta de las causas inmediatas y con-
tingencias del sntoma sexual (Kaplan, 1983 ).
rea de la pareja. Kaplan (1974) considera que un 70% de sus pacientes
disfuncionales presentaban adems problemas de relacin de pareja, y el 75%
de sus consultantes por problemas de pareja manifestaban problemas sexua-
les. Existen diversas situaciones en la pareja que son causa de disfunciones
sexuales; entre stas podemos destacar el temor al rechazo por parte de un
miembro que le lleva a satisfacer exclusivamente los deseos sexuales de su
compaero olvidando los suyos. Tambin las disfunciones sexuales pueden
llevar a determinadas situaciones en la pareja, por ejemplo, la frustracin y
el resentimiento que puede desarrollar a lo largo del tiempo la compaera de
un eyaculador precoz (lvarez-Gayou, 1986). Es importante recabar infor-
macin acerca de la primera vez que se conocieron, qu tipo de atraccin
experimentaron, tipo de relaciones que llevan con el exterior ambos miem-
bros, cmo es su vida cotidiana, qu ajuste hay en la pareja, ... (Kaplan, 1983;
Lara y Snchez, 1986). A veces la disfuncin sexual juega un rol importante
en el sistema conyugal; por ejemplo, la impotencia de un individuo puede
proporcionar una seguridad en la relacin a su compaera. Muchos aspectos
importantes acerca del tipo de relacin que existe dentro de la pareja se
pueden descubrir con la simple observacin de la forma de actuar y comu-
nicarse que tienen ambos miembros delante del terapeuta (Kaplan, 1983).
Carrobles (1981) propone un modelo de evaluacin conductual que va-
mos a explicar a continuacin. Dicho modelo se basa en los principios de la
orientacin conductual que considera la conducta, en este caso la conducta

'" '
.
150 J. Carlos Sierra
problema, segn los estmulos desencadenantes y las consecuencias reforzan-
tes que llevan a mantener esa conducta. El esquema es el siguiente:
E --- O - - R --- (cognitiva, motora o fisiolgica) --- C
A la hora de realizar la evaluacin hay que recabar informacin de cada
uno de los componentes.
El primer componente est constituido por los estmulos antecedentes de
la conducta. Esta asociacin entre estos estmulos y la conducta puede llevar,
a travs de un proceso de aprendizaje, a que la simple presencia de esos
estmulos desencadenen la conducta problema. Veamos un ejemplo: un indi-
viduo tiene un fracaso sexual en la cama con su compaera; los estmulos
que rodean esta situacin (cama, compaera desnuda, ... ) pueden acabar de-
sencadenando en veces sucesivas una impotencia que aparecer nicamente
en esta situacin, pues el individuo puede conseguir la ereccin fcilmente
acariciando a su compaera en el baile, por ejemplo. Es importante, por
tanto, recabar informacin acerca de los estmulos que estaban presentes en
el inicio de la disfuncin sexual.
El segundo componente hace referencia a las variables del organismo.
Hay que considerar la posibilidad de que la disfuncin sexual sea consecuen-
cia de una enfermedad o alteracin orgnica, o de un trastorno psicolgico.
Por ejemplo, una impotencia provocada por una alteracin urolgica, o una
falta de deseo sexual como consecuencia de una grave depresin.
El tercer componente objeto de evaluacin es la respuesta o conducta
problema con sus tres posibles manifestaciones: motora, cognitiva y fisiol-
gica. Dentro del nivel motor es importante tener en cuenta qu tipo de ca-
ricias realiza la pareja, si existe una estimulacin precoital, qu tipo de esti-
mulacin desarrollan, etc. El problema puede ser simplemente la consecuen-
cia de una falta de estimulacin o de una estimulacin mal hecha. A nivel
cognitivo hay que conocer las actitudes, los sentimientos, las ideas y la po- r
sicin del sujeto con respecto al sexo. Diversos autores (Carrobles, 1985;
Masters y Johnson, 1970) hacen hincapi en que muchas de las disfunciones
sexuales estn provocadas p.or una concepcin negativa y llena de prejuicios
de la sexualidad, as como por ideas completamente irracionales. Por lo que
respecta al nivel fisiolgico hay que considerar las sensaciones que vive el
sujeto con su sexualidad.
El cuarto y ltimo componente lo constituyen las consecuencias que apor-
ta esa conducta para el sujeto. Estas consecuencias son de carcter aversivo,
lo cual va a generar ansiedad en las actividades sexuales siguientes, lo cual va
a mantener el problema. Por ejemplo, la mujer que no es capaz de conseguir
el orgasmo durante el coito, despus del acto sexual queda totalmente frus-
trada --consecuencias aversivas-; esta mujer lo que va a hacer es, o bien
Mtodos y tcnicas de evaluacin de las disfunciones sexuales 151
evitar futuros actos sexuales con lo que sigue manteniendo el problema se-
xual, o bien seguir realizando el acto sexual pero en una situacin que no es
propicia para alcanzar el orgasmo: va a estar ansiosa y preocupada por con-
seguirlo y no se abandona a las sensaciones sexuales placenteras, lo cual sigue
manteniendo el problema.
Una vez que se ha recabado una detallada informacin acerca del proble-
ma del sujeto y de los diversos componentes que rodean a ese problema se
formulan hiptesis explicativas (Carrobles, 1981).
3.2. Tcnicas de evaluacin
La tcnica clsica de evaluacin en el campo de las disfunciones sexuales es
la entrevista. Hoy se sigue utilizando, pero ya no de una forma exclusiva.
Los psiclogos conductuales tratan de combinar esta tcnica con otros m-
todos que son propios de la evaluacin conductual como los autoinformes,
la observacin y los registros psicofisiolgicos. La razn del dominio de la
entrevista en este campo hay que buscarla en los autores que han sido pio-
neros en la solucin de los problemas sexuales. Masters es mdico, Kaplan
es psiquiatra; es decir, siguen una orientacin mdica en la que la entrevista
juega un papel primordial; en sus evaluaciones es el nico mtodo de diag-
nstico junto a un examen mdico. Por otro lado, este campo es muy joven
todava por lo que no ha dado tiempo al perfeccionamiento de otras tcnicas
(Carrobles, 1981 ).
3.2. t. La entrevista
Se trata de una entrevista semiestructurada (preguntas abiertas y con una
secuencia ms o menos prefijada) y bastante larga. Masters y Johnson (1970)
pueden llegar a siete horas con una entrevista; Kaplan (1983) habla que en
casos complicados puede llegar a las cuatro horas. Esta larga duracin con-
tribuye a crear un clima ptimo entre paciente y terapeuta Qacobson y Mar-
golin, 1979; LoPiccolo y Hogan, 1979). Son varios los autores que opinan
que es bueno que haya una pareja de terapeutas de distinto sexo a la hora
de llevar a cabo la entrevista (Carrasco, Llavona y Carrasco, 1974; Lobitz y
Lobitz, 1978; Masters y Johnson, 1970). Esto no siempre es posible, por lo
que en este caso el terapeuta deber entrevistar por separado a los dos miem-
bros de la pareja.
El terapeuta durante la entrevista deber crear Un clima ptimo, tranquilo,
en el que el paciente se pueda desenvolver de una forma natural; para ello
se deben eliminar del ambiente todos los prejuicios y valores negativos que
152 J. Carlos Sierra
caracterizan la visin de la sexualidad que suele presentar el paciente y uti -
lizar un lenguaje que evite trminos demasiado cientficos o demasiado vul-
gares (Carrobles, 1981; Masters y Jonhson, 1970).
El primer paso es tratar de identificar el problema; para ello el paciente
o la pareja debern describir detalladamente la causa por la que acuden a
consulta. A veces, el problema que plantean es muy especfico o concreto;
por ejemplo, no consigo la ereccin al intentar hacer el amor. Otras veces,
la descripcin que hacen del mismo es muy vaga y difusa, por lo que el
terapeuta deber clarificar y concretar el problema. Si son varios los proble-
mas se deber empezar por el primero que apareci y tratar de seguir una
secuencia de los mismos (Carrasco y cols., 1986).
Carro bles (1981 ), a la hora de la entrevista, describe una primera parte
que se centra en cuatro puntos: descartar la posibilidad de un trastorno or-
gnico, de un trastorno psicolgico grave, de problemas maritales graves y,
en cuarto lugar, evaluar la motivacin de la pareja para solucionar el proble-
131- Si se cumplen estos puntos se pasa a la evaluacin del problema sexual.
Esta consta de dos partes: la historia del problema y la conducta sexual actual.
En evaluacin conductual la historia del problema no es un apartado
fundamental; se recoger simplemente la informacin suficiente para hacer-
nos una idea de las actitudes y conducta sexual del sujeto. Este apartado
incluir tres fases importantes: infancia, adolescencia y relaciones actuales de
pareja. En cuanto al anlisis de la conducta sexual actual deber incluir el
examen de los tres componentes: motor (conductas manifiestas), cognitivo
(pensamientos, creencias ... ) y fisiolgico (emociones). En este apartado la
entrevista se centrar en las actitudes actuales hacia el sexo, en los tipos de
actividad sexual desarrollados y en el problema sexual (descripcin, origen,
curso, intentos de solucin ... ) (Carrobles, 1981).
3.2.2. Autoinformes
No es un mtodo muy utilizado todava en la evaluacin de las disfunciones
sexuales. Son tiles en la recogida de informacin y, a veces, ayudan a la
pareja a descubrir otras formas de enfocar o describir su relacin (Carrasco
y cols., 1986 ). El problema de estos instrumentos es la falta de validez y
fiabilidad que presentan muchos de ellos (Carrobles, 1981).
Existe un gran nmero de auto informes; para mayor informacin acerca
de los mismos ver Carrobles (1981). Vamos a citar a continuacin aquellos
que ha recopilado Carrobles para su programa IPIT (Informacin-Permiso-
Indicaciones-T erapia) de tratamiento de disfunciones sexuales.
Para recabar informacin acerca de los conocimientos sexuales del sujeto,
este autor selecciona los siguientes:
Mtodos y tcnicas de evaluacin de las disfunciones sexuales
Inventario de conocimientos sexuales (McHugh, 1955, 1967).
Cuestionario de informacin sexual (Carrobles, 1985 ).
153
Cuestionario para la evaluacin de mitos y falacias sexuales (Elaborado
por Carro bles a partir de McCary, 1977).
En cuanto a las actitudes respecto al sexo:
Inventario de miedos sexuales (Annon, 1975a, 1975b ).
Inventario de placer sexual (Annon, 1975c, 1975d).
Inventario de actitudes respecto al sexo (Eysenck, 1970).
En relacin a la conducta sexual:
Perfil de respuesta sexual (Pion, 1975).
Inventario de interaccin sexual (LoPiccolo y Steger, 1974).
Inventario de ajuste sexual (Stuart, Stuart, Maurice y Szasz,
1975).
En cuanto a relaciones y ajustes maritales:
Escala de ajuste marital (Locke y Wallace, 1959).
Inventario de relaciones de pareja (Stuart y Stuart, 1972).
3.2.3. Autorregistros
La ventaja que presenta la autoobservacin y el registro de conductas es la
posibilidad de obtener informacin acerca de conductas privadas que sera
difcil de conseguir a travs de otros mtodos (Carrasco y cols., 1986 ).
Es fundamental para el uso de esta tcnica el definir y delimitar exacta-
mente la conducta que se va a registrar y determinar la' forma en que se va
a realizar el registro. Los autorregistros nos sirven para determinar la fre-
cuencia con que se da una conducta, los sucesos que suceden antes o despus
de la conducta o la vivencia que tiene el sujeto de la misma.
Son varios los autores que coinciden en que esta tcnica es especialmente
til en la evaluacin del progreso de la terapia (Annon, 1975; Carrobles,
1981; Lobitz y LoPiccolo, 1972; Masters y Johnson, 1970). De esta forma
podemos conocer claramente si la pareja lleva a cabo diariamente los ejerci-
cios que se le encomiendan, as como las sensaciones que les producen, el
grado de dificultad, etc. Masters y Johnson utilizan estos registros especial-
mente en la eyaculacin precoz.
Carrobles (1981) confeccion una hoja de registro diario que permite
154 ]. Carlos Sierra
hacer un seguimiento claro de cmo evoluciona la terapia sexual. Cada miem-
bro de la pareja anota por separado despus de cada actividad sexual las
sensaciones que ha experimentado, las dificultades que han surgido, el grado
de excitacin y el grado de placer experimentados.
3.2.4. Observacin
Este procedimiento no es muy utilizado en la evaluacin de las disfunciones
sexuales dado las dificultades que conlleva; a los tpicos problemas de reac-
tividad magnificados en la observacin de conductas sexuales hay que unir
todos los problemas de tipo tico que supone el observar la actividad sexual
de otra persona (Carro bles, 1981; LoPiccolo y Hogan, 1979).
Los tipos de observacin que se han empleado son los siguientes:
- Observaciones directas. Masters y Johnson (1970) en la eyaculacin
precoz utilizan a la mujer como observador directo. Hartman y Fithiam
(1972) observan y registran directamente diversas actividades sexuales de sus
pacientes.
- Grabaciones en vdeo. Serber (1974) graba actividades sexuales de sus
pacientes y las analiza posteriormente.
- Examen fsico de los genitales. Consiste en una exploracin directa de
los genitales de cada miembro de la pareja en presencia del otro; el terapeuta
muestra a los sujetos en cuestin los respectivos rganos genitales. sta es
una prctica utilizada por Hartman y Fithian (1972) y por Zussman y Zuss-
man (1976). Kaplan (1983) es de la opinin de que esta tcnica slo se debe
utilizar cuando resuelva de una forma rpida alguna duda o interrogante
acerca de la anatoma o funcin de los genitales.
- Representacin de papeles. Se trata de una tcnica de evaluacin que
todava no est muy desarrollada, pero que puede dar mucho de s en un
futuro prximo. Fue desarrollada por Hartman y Fithiam en 1972 y consiste
en observar la forma de actuar. de la pareja en una conducta semisexual (Ca-
rrobles, 1981).
3.2.5. Registros psicofisiolgicos
La utilizacin de medidas psicofisiolgicas dentro de la evaluacin conduc-
tual de las disfunciones sexuales cumplira el objetivo de integrar las dos
formas de evaluacin que se han realizado hasta el momento dentro de este
campo: la evaluacin psicolgica y la evaluacin mdica o fisiolgica (Carro-
Mtodos y tcnicas de evaluacin de las disfunciones sexuales 155
bles, 1981 ). Este tipo de medidas han demostrado su eficacia en el diagnstico
de determinadas disfunciones sexuales. Entre los componentes fisiolgicos
que se pueden registrar estn respuestas no genitales como la tensin mus-
cular, la resistencia elctrica de la piel, la temperatura, la tasa cardaca, la
presin sangunea y respuestas genitales tales como la vasocongestin del
pene y de la vagina. Las medidas genitales son mucho ms fiables que las
medidas no genitales. Estos registros se pueden comparar posteriormente con
las respuestas subjetivas dadas por el sujeto (Vila y Fernndez, 1985).
Estos tipos de registros se estn utilizando para la evaluacin de la exci-
tacin sexual, en especial en la disfuncin sexual general de la mujer (Geer,
Morokoff y Greenwood, 1974; Heiman, 1976, 1977, 1978; Sarrel, Foddy y
McKinnon, 1977; Sintchak y Geer, 1975; Wincze, Hoon y Hoon, 1976) y
para la evaluacin de los problemas de ereccin en el hombre, especialmente
para hacer el diagnstico diferencial entre impotencia orgnica y psicgena.
La tcnica utilizada en la evaluacin de la respuesta sexual masculina es la
plestimografa peneana, y en la femenina la plestimografa vaginal.
Las tcnicas plestimogrficas masculinas ms utilizadas se basan en el
registro del volumen o de la circunferencia del pene. Para la medida del
volumen del pene Freund en la dcada de los cincuenta construye un aparato
formado por un cilindro de vidrio en cuyo interior hay un bolsa elstica
confeccionada con un preservativo y que se llena de aire hasta ocupar por
completo el cilindro; ste est unido a un trasductor de presin que registra
los desplazamientos de aire que provocan los cambios en el volumen del pene
(Geer, 1980; Zuckerman, 1972). Los mtodos circunferenciales se basan en
la utilizacin de un material que cambia su resistencia al paso de la corriente
elctrica segn el grado de estiramiento al que es sometido (Muoz, Ortega,
Tubilleja y Cceres, 1983 ). Bancroft (1977) construye un aparato que se adap-
ta al pene y que consiste en un tubo de silicona con mercurio en su interior
conectado a unos electrodos. A travs de la columna de mercurio se hace
pasar una corriente continua. Con la ereccin el tubo de silicona se alarga y
estrecha, disminuyendo en consecuencia el dimetro de la columna de mer-
curio. !,.a resistencia del mercurio al paso de la corriente y el dimetro de la
columna son directamente proporcionales, por lo cual los cambios en la re-
sistencia indican los cambios que se producen en la circunferencia del pene.
Barlow (1977) disea otro aparato de este tipo formado por dos arcos de
metal unidos por un indicador de tensin y que se sujetan al pene. Con la
ereccin los arcos se separan estirando el indicador de tensin y modificando
la resistencia a la corriente continua que pasa por l (Abel y Blanchard, 1976;
Geer, 1980). Las tcnicas volumtricas tienen la ventaja de que registran m-
nimas variaciones en la ereccin -lo cual no hacen las circunferenciales-,
pero presentan el problema de que son aparatos ms voluminosos que los
utilizados para medir la circunferencia peneana (M uoz y cols. , 1983).
156 ]. Carlos Sierra
Karacan (1978) demuestra que la tumescencia penil nocturna que est
asociada al sueo REM es un buen indicador del origen de la impotencia. Si
al sujeto con impotencia se le hace un registro de este tipo y vemos que
consigue erecciones nocturnas -cuando los factores psicolgicos negativos
no intervienen- se descarta ya la etiologa orgnica. Ahora bien, existe una
excepcin: existe una alteracin orgnica caracterizada por la prdida de la
sensibilidad en el pene que provoca problemas de ereccin durante el coito,
pero no en las erecciones nocturnas (Freund y Blanchard, 1981).
En casos de eyaculacin precoz estas tcnicas sirven para diferenciar aque-
llos sujetos que no perciben las seales premonitoras del orgasmo de aquellos
que s las perciben pero no las utilizan (Muoz y cols., 1983 ).
Por lo que respecta a las tcnicas plestimogrficas femeninas se hacen
registros de la lubricacin y del volumen sanguneo de la vagina o de su
temperatura. Levin y Wagner (1985) demostraron que la composicin de los
fluidos vaginales varan de una fase a otra durante el ciclo de la respuesta
sexual. Para medir la vasocongestin vaginal se utilizan diversas tcnicas. Una
de ellas consiste en registrar los cambios volumtricos del cltoris por medio
de clulas fotoelctricas o de galgas extensiomtricas (Cceres, 1990). Otra
tcnica es la utilizacin de un fotopletismgrafo vaginal; ste consta de una
luz que ilumina las paredes vaginales y de una clula fotoconductora. La
cantidad de sangre de los tejidos afecta a la luz, lo cual es detectado por la
fotoclula; esta luz es transformada en seales elctricas que son registradas
(Carrasco y cols., 1985). Heiman (1978) recomienda medir la amplitud del
pulso sanguneo vaginal y no el volumen sanguneo total, ya que aqul co-
rrelaciona con los informes subjetivos dados por mujeres normales. Para el
registro de la temperatura vaginal se utilizan dos termistores; uno se mantiene
a una temperatura corporal y el otro un poco por encima de ella. El descenso
de temperatura de este ltimo va a indicar una vasocongestin en esta zona
(Cceres, 1990). Se pueden utilizar tambin termistores para registrar la tem-
peratura de los labios menores durante la excitacin sexual (Henson, Rubn
y Henson, 1979).
3.3. Evaluacin de los trastornos del deseo sexual
Lo primero que hay que hacer es determinar si la prdida de deseo es global
o situacional; para ello es fundamental conocer si el paciente presenta sen-
saciones erticas espontneas o si responde a fantasas, lecturas o imgenes
erticas. Para ello se estimula al sujeto con material ertico y se le pide que
desarrolle fantasas sexuales. Si el sujeto en cuestin presenta una falta de
deseo total hay que considerar la posibilidad de que la disfuncin sea debida
a un trastorno orgnico o a una psicopatologa grave. Una falta de deseo
,
f
Mtodos y tcnicas de evaluacin de las disfunciones sexuales 157
sexual puede ser consecuencia de unos bajos niveles de testosterona, de una
insuficiencia renal, de una adiccin a las drogas, del estrs o de una grave
depresin (Kaplan, 1983 ).
Es necesario hacer tambin un diagnstico diferencial con la fobia sexual.
Se puede hablar de un continuo en el que el deseo sexual bajo estara en
medio y la fobia sexual en un extremo mucho ms grave (Schover y LoPic-
colo, 1982). El sujeto con fobia sexual puede tener deseo sexual pero no es
capaz de tener un contacto fsico, mientras que el paciente con bajo deseo
sexual s puede afrontar una relacin sexual pero de una forma completamen-
te indiferente (Kaplan, 1987). En todos estos casos se debe remitir al paciente
a otro tipo de tratamiento.
Una vez diagnosticado el problema como inhibicin del deseo sexual con
causa psicgena se pasa a buscar la causa concreta y las caractersticas de la
situacin en la cual se da este tipo de disfuncin.
El sujeto, normalmente, considera la situacin sexual como psicolgica-
mente peligrosa por lo que trata de desconectarse de ella con pensamien-
tos que nada tienen que ver con el sexo (Kaplan, 1979). Por ello, hay que
conocer si el paciente presenta ansiedad antes del acto sexual, qu tipo de
pensamientos desarrolla ante esta situacin, qu sucede antes de la relacin
sexual, qu siente al ser estimulado por el compaero sexual; hay que saber
si desarrolla fantasas sexuales al estar con su pareja o si lo hace durante otras
actividades sexuales (la masturbacin, por ejemplo), cmo se entrega a su
pareja ... (Ka plan, 1983 ).
3.4. Evaluacin de la impotencia
La impotencia es una de las disfunciones sexuales que cuenta con ms pro-
babilidades de tener una base orgnica (Kolodny, 197 4; Spark, White y Con-
nolly, 1980). El principio que se sigue para determinar una posible causa
biolgica es la situacionalidad del sntoma. Si el paciente nos indica que tiene
problemas de ereccin con su esposa pero no con una prostituta, por ejem-
plo, est claro que se trata de una impotencia psicgena.
Ahora bien, puede darse el caso de que el sujeto no recuerde el haber
tenido una ereccin desde hace un tiempo; en estos casos para asegurarnos
de que el reflejo de la ereccin no est total y globalmente inhibido se suele
recurrir a la tcnica denominada tumescencia nocturna del pene que ha sido
descrita en el apartado de registros psicofisiolgicos. Si esta tcnica nos da
resultados anormales habr que someter al sujeto a un examen mdico, pues
puede presentar problemas de diabetes, problemas circulatorios, endocrino-
lgicos, neurolgicos o de abuso de drogas que estan provocando la impo-
tencia (Kaplan, 1983).
- - _ _ _
158 ]. Carlos Sierra
Si el sntoma es situacional se pasa a buscar su causa psicolgica. En la
mayor parte de los casos sta es la ansiedad que el sujeto desarrolla ante la
relacin sexual (Masters y Johnson, 1970); el sujeto se preocupa en demasa
por la consecucin o mantenimiento de la ereccin. Es necesario conocer las
sensaciones y los pensamientos que aparecen en el sujeto en el momento de
la actividad sexual. Otras veces el trastorno est enraizado en problemas
relacionados con la dinmica de la pareja.
3.5. Evaluacin de la eyaculacin precoz
La eyaculacin precoz secundaria que aparece en un sujeto de edad avanzada
tiene muchas ms posibilidades de tener una causa orgnica que aquella que
se presenta de una forma primaria en un sujeto joven. Son raras las causas
orgnicas en esta disfuncin; algunas operaciones quirrgicas o lesiones en
la mdula pueden provocarla (Kaplan, 1983).
Descartada la organicidad de la disfuncin se pasa al anlisis psicolgico
del problema. Masters y Johnson (1970) consideran que la eyaculacin precoz
suele ser consecuencia de un aprendizaje a partir de las primeras experiencias
sexuales. Es til recabar informacin acerca de stas. Kaplan (1974) afirma
que estos sujetos no son capaces de percibir las sensaciones premonitoras del
orgasmo, por lo que habr que tener en cuenta los pensamientos y las sen-
saciones que desarrolla el individuo en su actividad sexual; si experimenta
ansiedad, si se excita demasiado, qu sentido tiene para l el placer sexual...
3.6. Evaluacin de la eyaculacin retardada
La situacionalidad del sntoma nos indica que la disfuncin es psicgena; en
un sujeto que es incapaz de eyacular durante el coito, pero s lo hace a travs
de la masturbacin se descarta la etiologa orgnica. De igual forma que en
la eyaculacin precoz, si d trastorno es secundario tiene ms probabilidades
de que tenga causas orgnicas que si se da por primera vez en un joven.
Ciertas drogas y alteraciones neurolgicas pueden provocar este problema.
Hay que hacer un diagnstico diferencial entre eyaculacin retardada, eya-
culacin retrgrada y orgasmo aneyaculatorio. En la eyaculacin retardada el
sujeto es incapaz de eyacular normalmente en el coito pero s lo hace a travs
de la masturbacin, en la eyaculacin retrgrada el sujeto, debido a una alte-
racin orgnica, en vez de eyacular hacia el exterior eyacula hacia la vejiga,
y en el orgasmo aneyaculatorio hay una falta de eyaculacin debida a la no
produccin de semen o a una obstruccin de los tubos que conducen a ste
desde los testculos a la uretra. En la eyaculacin retrgrada aparecern es-
Mtodos y tcnicas de evaluaciim de las disfunciones sexuales
159
permatozoides en la orina; para descartar el orgasmo aneyaculatorio se hace
dormir al sujeto con un preservativo esperando alguna emisin nocturna (Ka-
plan, 1983 ).
Una vez confirmado el carcter psicgeno de la eyaculacin retardada es
necesario establecer una comparacin entre la situacin en la que el sujeto
consigue eyacular y aquella en la que no eyacula (normalmente el coito). De
esta manera sabremos qu pensamientos y qu sensaciones experimenta el
sujeto en cada situacin. Normalmente, el bloqueo se produce por una au-
toobservacin obsesiva. Hay que saber si el sujeto tiene alguna experiencia
traumtica relacionada con la eyaculacin intravaginal.
3.7. Evaluacin de la disfuncin sexual general en la mujer
La vasocongestin femenina en la respuesta sexual es menos sensible que la
masculina a enfermedades o drogas (Kolodny, 1971 ). El factor externo que
puede provocar este problema es la falta de estrgenos debida normalmente
a la menopausia o a la extirpacin de los ovarios. Una vez ms hay que
considerar la situacionalidad del sntoma; si el sntoma es global hay que
desconfiar de una causa orgnica. Si se descarta esta posibilidad es necesario
examinar la historia psicosexual de la mujer, el tipo de relacin que mantiene
con su compaero, si se siente identificada con l, etc. (Kaplan, 1983 ).
3.8. Evaluacin de la alteracin orgsmica en la mujer
Normalmente la alteracin orgsmica en la mujer se suele dar de una forma
situacional, por lo que se descarta la organicidad del sntoma. Si el sntoma
es global hay que saber si la mujer consume drogas o si presenta alguna
anomala fsica en el cltoris; puede ser consecuencia tambin de alteraciones
neurolgicas graves. El riesgo de una causa orgnica aumenta si el sntoma
aparece de una forma secundaria en una mujer que hasta ese momento ex-
perimentaba orgasmos. Una vez descartadas todas estas posibilidades se pasa
al anlisis psicolgico. Si la mujer no ha experimentado nunca un orgasmo
es importante saber qu entiende la mujer por orgasmo y qu tcnicas utiliza
para conseguirlo; a lo mejor es simplemente una falta de informacin. Si la
mujer consigue el orgasmo a travs de la masturbacin pero no en el coito
habr que comparar ambas situaciones y ver qu pensamientos y sensaciones
desarrolla en cada una de ellas, qu tipo de estimulacin recibe, qu actitudes
tiene hacia el placer sexual; saber si ejerce una autovigilancia sobre s misma
durante el acto sexual, si desarrolla fantasas sexuales .. . (Ka plan, 1983 ). De
I'
1
160 J. Carlos Sierra
todas formas, Kaplan (1974) considera que slo un 25% de las mujeres al-
canza el orgasmo en el coito; el resto necesitara una estimulacin adicional
en el cltoris antes, durante o despus del coito.
3.9. Evaluacin del vaginismo
Entre las causas orgnicas que provocan el vaginismo estn la endometriasis,
inflamaciones de la pelvis, vaginitis ... Se debe diferenciar el vaginismo de un
himen resistente o una fobia a la penetracin, aunque pueden ir unidos va-
ginismo y fobia. Descartados estos trastornos es importante centrarse en la
historia psicosexual de la paciente pues esta disfuncin suele ser la conse-
cuencia de un hecho traumtico (violacin, incesto, dolores durante el coi-
to ... ) (Kaplan, 1983 ). Es importante tambin conocer las actitudes de la pa-
ciente con respecto al sexo, al coito y a los hombres, y si su compaero
sexual presenta alguna disfuncin sexual (impotencia).
3.10. Evaluacin de la dispareunia
Ms o menos la mitad de los casos de dispareunia se deben a causas orgnicas.
En el hombre puede ser debida a inflamaciones o infecciones del pene, de
los testculos o de la prstata, y en la mujer a cualquier alteracin que impida
la lubricacin o a afecciones en el cltoris o en la vagina (Masters y col.,
1982).
Para hacer el diagnstico diferencial entre causa orgnica y psicgena es
necesario localizar el dolor, saber cundo se inicia y cundo desaparece, y
determinar si es reproducible. Se debe diferenciar de una histeria de conver-
sin provocada por conflictos psicolgicos, del sndrome de dolor depresivo
que aparece en algunas depresiones graves y de un trastorno hipocondraco.
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