PARTE DE DEVOLUCION Y ENTREGA ALMACEN CENTRAL

AREA/SECTOR:
FECHA:

APELLIDOS Y NOMBRES:
RESPONSABLE ALMACEN:
Cdigo Cantidad

N 001-100000

Unidad
de
Medida

ltima Fecha
Entrega (A)

Descripcin (H-E - EPP)

Leyenda: H:herramientas

E: equipos

Epp: equipos de proteccin personal

(A): H-E-EPP antiguo o usado

Fecha Caducidad/
Calibracin (N)

Motivo de
Cambio

Observacin

(N): H-E-EPP nuevo a entregar

Me comprometo a cuidar y dar buen uso a cada uno de los equipos, epp's y herramientas asignadas a mi persona, de los cuales doy fe haber recibido la capacitacin respectiva por parte de la empresa Montajes e Ingeniera ARCE. En caso de no cumplir estrictamente lo indicado aceptar lo establecido en el reglamento
interno SST y de ser necesario autorizo a la empresa a realizar los descuentos respectivos de mi salario .

Firma del trabajador:

Firma Responsable Almacn:

Nombre y Firma de autorizacin del Supervisor:

Original: PRL-

Primera copia: Almacn -

Segunda cc: Trabajador

PARTE DE DEVOLUCION Y ENTREGA ALMACEN CENTRAL

AREA/SECTOR:
FECHA:

APELLIDOS Y NOMBRES:
RESPONSABLE ALMACEN:
Cdigo Cantidad

N 001-100000

Unidad
de
Medida

ltima Fecha
Entrega (A)

Descripcin (H-E - EPP)

Leyenda: H:herramientas

E: equipos

Epp: equipos de proteccin personal

(A): H-E-EPP antiguo o usado

Fecha Caducidad/
Calibracin (N)

Motivo de
Cambio

Observacin

(N): H-E-EPP nuevo a entregar

Me comprometo a cuidar y dar buen uso a cada uno de los equipos, epp's y herramientas asignadas a mi persona, de los cuales doy fe haber recibido la capacitacin respectiva por parte de la empresa Montajes e Ingeniera ARCE. En caso de no cumplir estrictamente lo indicado aceptar lo establecido en el reglamento
interno SST y de ser necesario autorizo a la empresa a realizar los descuentos respectivos de mi salario .

Firma del trabajador:

Firma Responsable Almacn:

Nombre y Firma de autorizacin del Supervisor:

Original: PRL-

Primera copia: Almacn -

Segunda cc: Trabajador

REPORTE DE INSPECCION DE VEHICULOS

EMPRESA
Placa Rodaje:

AREA O SECTOR:
Clase:

Nombre Conductor:

Marca:

FECHA:

Ao Fabricacin:
Agua Potable (1.5l)
Alcohol 250cc
Algodn 25gr
Curitas
Esparadrapo (2.5cm)
Flamodil o hirudoid
Furacin o rifocina spry
Gasa esteril (1mx10cm)

N Licencia Conducir:
Categora:

Clase:

N SOAT:
Vencimiento Licencia:
Venc. SOAT:

ctd. Condicin
1
1
1
40
1
1
1
20

Vencimiento Revisin Tcnica :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Bueno

Asientos
Banderin de seguridad
Botiqun de seguridad
Cinturon de seguridad
Conos de seguridad
Extintor contra incendios
Gata acorde al peso vehculo
Linterna
Llanta de repuesto
Llave de ruedas/Herramientas
Portaescalera
Tringulo de seguridad

FIRMA DEL ENCARGADO DEL VEHICULO

Ctd.
02 pares
1
2
2
1
1
4
4

Condicin

Implementos de botiqun

IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
DESCRIPCION

Guantes quirrgicos
Jabn desinfectante
Tab. Mader 30x5x1cm
Tab. Mader 70x5x1cm
Temmetro
Tijera
Venda de tela
Venda Elstica (4")

ESTADO GENERAL DEL VEHICULO

DESCRIPCION

Malo
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Caja de herramientas
Carrocera
Cerradura/ Manijas
Claxn
Cuas
Escalera subida/bajada
Espejos
Estado llantas
Faro Pirata
Faros
Freno de Parqueo
Limpieza
Logotipos
OBSERVACIONES

FIRMA DEL ENCARGADO DE LEVANTAR OBS

DESCRIPCION
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Bueno

Mscara
Medidor presin
Micas
Parachoque
Pintura
Plumillas limpia parabrisas
Reja divisora equipos/ personal
Tanque combustible
Luces
Vidrios parabrisa,Laterales y post.
Indicador de nivel de combustible
Indicador de Temperatura
Indicador de Velocidad

FIRMA DEL SUPERVISOR PRL

Malo