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Captulo 14. Patologia


Gastrointestinal
Viso global
O principal objectivo do tracto gastrointestinal o transporte de alimentos e a absoro de nutrientes. Muitas
patologias do tracto gastrointestinal prejudicar uma ou ambas estas funes. O trato gastrointestinal, e
especialmente o de clon, um local comum de malignidade. Os dois principais sintomas relacionados com a
patologia do trato gastrointestinal so a dor abdominal e hemorragia gastrointestinal.
O diagnstico diferencial para a dor abdominal pode ser classificada como aguda ou crnica, com base na
durao de tempo da dor ( Tabela 14-1 ). As quatro categorias das causas da dor abdominal aguda so (1) a
inflamao, incluindo a apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite e, (2) de perfurao, (3) a obstruo, e (4)
a doena vascular, incluindo a isquemia aguda e da aorta abdominal roto aneurisma. As cinco categorias de
causas de dor abdominal crnica so: (1) inflamao, incluindo a doena de lcera pptica, a esofagite, a doena
inflamatria do intestino, e pancreatite crnica, (2) a doena vascular, incluindo isquemia crnica, (3) doenas
metablicas, incluindo porfiria, ( 4) dor abdominal parede, e (5) as causas funcionais, incluindo a sndrome do
intestino irritvel. As causas mais freqentes de dor abdominal crnica so funcionais.
Tabela 14-1. Causas de dor abdominal

Curso de Tempo
Agudo

Crnico

Categoria Geral

Causas especficas

Inflamao

A apendicite, colecistite, pancreatite aguda

Perfurao

lcera pptica

Obstruo

Vlvulo

Vascular

Isquemia aguda, aneurisma da aorta abdominal roto

Inflamao

lcera pptica, esofagite, IBD, pancreatite crnica

Vascular

Isquemia crnica

Metablico

Porfiria

Dor da parede abdominal


Funcional

Sndrome do intestino irritvel

IBD, doena inflamatria do intestino.


O segundo principal sintoma de patologia gastrointestinal est sangrando ( Tabela 14-2 ). O carter do sangue
pode ajudar a identificar a fonte: hematmese (ie, vmitos de sangue vermelho brilhante), se a fonte
gastrointestinal, mais provvel devido a uma fonte proximal ao ligamento de Treitz. Melena (ou seja, preto,
fezes alcatro ) mais frequentemente devido a hemorragia digestiva alta. Hematochezia (ou seja, o sangue
vermelho brilhante por reto) geralmente indica um sangramento gastrointestinal inferior (ou muito rpido
sangramento gastrointestinal superior). O diagnstico diferencial de hemorragia gastrointestinal superior inclui
gastrite, varizes esofgicas, e doena de lcera pptica (como um resultado da eroso num vaso sanguneo). O
diagnstico da fonte de uma hemorragia gastrointestinal superior muitas vezes feita por endoscopia. O
diagnstico diferencial de hemorragia digestiva baixa inclui um sangramento gastrointestinal superior rpido,
diverticulose, infeces (por exemplo, Salmonella, Shigella ), cncer, doena inflamatria intestinal, e fissuras
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anais ou hemorridas. O diagnstico de uma hemorragia digestiva baixa muitas vezes determinado por
sigmoidoscopia ou colonoscopia flexvel.
Tabela 14-2. Causas de hemorragia gastrointestinal

Superior hemorragia As varizes esofgicas, neoplasias de esfago, Mallory-Weiss lacerao, gastrite,


gastrointestinal
lcera pptica
Menor hemorragia
gastrointestinal

Rpido sangramento gastrointestinal superior, diverticulose, colite infecciosa,


Angiodisplasia, IBD, neoplasia, fissura anal, hemorridas

GI, tracto gastrointestinal; IBD, doena inflamatria do intestino.


Este captulo ir discutir distrbios peditricos gastrointestinais, patologia da cavidade oral e glndulas salivares
(incluindo leucoplasia e tumores de glndulas salivares); patologia do esfago (incluindo distrbios motores,
esofagite, esfago de Barrett e tumores); patologia gstrica (incluindo gastrite aguda e crnica, lcera pptica, e
tumores gstricos) e patologia do intestino delgado e grandes (incluindo causas de diarria e constipao, m
absoro, doena celaca e doenas inflamatrias intestinais, distrbios vasculares, causas de obstruo, doena
diverticular, e tumores intestinais, incluindo adenocarcinoma do clon e carcinide).

Doenas gastrointestinais peditricos


Resumo: Embora existam muitos distrbios gastrointestinais associados com a populao peditrica, apenas
algumas das condies mais comuns sero discutidas abaixo. Algumas das condies discutidas a seguir,
incluindo estenose congnita do piloro, atresia duodenal, doena de Hirschsprung e intussuscepo, mais
comumente presente durante a infncia, enquanto divertculo de Meckel, uma malformao congnita,
comumente apresenta durante a vida adulta ou pode ser assintomtica por toda a vida do paciente.

Congnita Pyloric Estenose


Epidemiologia: 1 em cada 300-900 nascimentos; prevalncia no sexo masculino, com uma proporo de 4:1 de
masculino para feminino.
Associao: sndrome de Turner, trissomia 18, eritromicina .
A apresentao clnica da estenose pilrica congnita
Sintomas: vmitos nonbilious, que apresenta durante a segunda ou terceira semana de vida.
Sinais: massa palpvel ("verde-oliva em forma"), na rea do piloro. A alcalose metablica de vmito.
Tratamento: inciso cirrgica (pylorotomy).
Morfologia microscpica de estenose pilrica congnita: A hipertrofia do msculo liso do piloro; pode ter
inflamao da mucosa e submucosa sobrejacente.

Duodenal atresia
Descrio bsica: Falha de recanalizao do lmen duodenal durante semanas 3-7 de desenvolvimento
embriolgico.
Epidemiologia: 1 em cada 6000 nascimentos, mais comuns em pacientes com sndrome de Down.
A apresentao clnica da atresia duodenal
Sintomas: Vmito bilioso nas primeiras 24 horas de vida.
Diagnstico: sinal de "dupla-bolha" e ausncia de gs distal ao duodeno em radiografias simples.

Doena de Hirschsprung
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Epidemiologia: 1 em cada 5000 nascidos vivos; mais comum no sexo masculino, com macho relao fmea de
4:1. Comumente associado com sndrome de Down.
Patognese da doena de Hirschsprung: Aganglionose de um segmento do tracto intestinal, como um
resultado da migrao disfuncional de clulas da crista neural.
Mutao: 50% dos casos associados ao RET .
Tipos de doena de Hirschsprung
Doena de longa segmento: Envolve clon inteiro.
Doena de curto segmento: Envolve reto e clon sigmide.
Complicaes da doena de Hirschsprung: megaclon txico (ou seja, o segmento acentuadamente
distendido do intestino), que pode levar ao afinamento e ruptura da parede.
A apresentao clnica: no aprovao mecnio por recm-nascidos, seguido de priso de ventre. Se apenas
um curto segmento do intestino est envolvido, presso acumulada pode causar diarria.

Intussuscepo
Descrio bsica: Colapso de uma poro proximal do intestino em uma poro distal.
Incidncia: 2 em cada 1000 nascimentos.
A apresentao clnica de intussuscepo
Os sintomas e sinais: Ocorre principalmente em crianas de 2 meses a 5 anos. Apresenta-se com uma
trade clssica de dor em clica abdominal, vmitos biliosos e fezes "gelia de groselha". Uma massa no
quadrante superior direito em forma de salsicha pode ser palpada.
Diagnstico: crculos concntricos de parede do intestino pode ser visualizado em ultra-som (" sinal do
alvo "). Contraste enema geralmente de diagnstico e podem ser teraputica, bem.

Divertculo Ileal
Descrio bsica: anormalidade congnita do intestino delgado resultante da persistncia do ducto
onfalomesentrico; um verdadeiro divertculo contendo todas as trs camadas da parede do intestino.
Incidncia: Presente em 2% da populao em geral.
A apresentao clnica de divertculo de Meckel
Sintomas: A maioria assintomtica. Pode apresentar-se como obstruo ou intussuscepo.
Diagnstico: Meckel varredura (tecncio cintilografia).
Ponto importante: Rule of Two (todos os que se aplicam a divertculo de Meckel): 2% da populao, de 2
polegadas de comprimento, 2 metros de vlvula ileocecal, criana com menos de 2 anos de idade, e dois tipos de
tecido (estmago ectpica ou pncreas).

Patologia da cavidade oral e glndulas salivares


Resumo: S algumas das condies mais comuns e importantes que afetam as glndulas salivares e cavidade
oral, incluindo leucoplasia pilosa, leucoplasia, carcinoma de clulas escamosas da cavidade oral, e vrios
tumores de glndulas salivares, ser discutido aqui.

Leucoplasia pilosa
Morfologia
Bruto: Manchas brancas de "peludo" espessamento hyperkeratotic na superfcie lateral da lngua.
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Microscpica: hiperparaqueratose, acantose, "balloon cells" na camada espinhosa.


Associao: Imunossupresso
Cerca de 80% dos pacientes com a leucoplasia pilosa tm o vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Cerca de 20% tm imunossupresso devido a outras causas, incluindo a terapia do cncer.
Causa da leucoplasia pilosa: infeco pelo vrus Epstein-Barr (EBV).

A leucoplasia
Descrio bsica: mancha branca na mucosa oral que no pode ser raspado (ou seja, no candidase).
Importncia: 5-25% dos casos so leses pr-malignas. O tabagismo um fator de risco.

Carcinoma de clulas escamosas da cavidade oral


Incidncia: Cerca de 95% dos tumores de cabea e pescoo so o carcinoma de clulas escamosas.
Fatores de risco: lcool e tabaco.
Mutaes: Perda de heterozigosidade de 9p21 envolvendo o p16 gene.

Glndula salivar Tumores


Resumo: Quanto menor a glndula envolvidos, o mais provvel que o tumor em que vai ser maligna. Os dois
tipos de tumores de glndulas salivares discutidos aqui so adenoma pleomrfico e carcinoma mucoepidermide.

Adenoma pleomrfico
Epidemiologia: Cerca de 60%
dos tumores da glndula partida so adenomas pleomrficos. Adenomas
pleomrficos so raros nas glndulas salivares menores.
Fator de risco: Radiao.
Morfologia do AP
Bruto: Rodada, bem demarcadas.
Microscpica: Trs componentes so clulas ductais, as clulas mioepiteliais e da matriz (mixide, hialino,
ou condrides). Cada componente faz uma quantidade varivel de tumor ( Figura 14-1 ).
FIGURA 14-1.

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O adenoma pleomrfico. O fundo uma eosinoflica varivel e matriz acelular mixide. Intercaladas dentro da
matriz de fundo so as clulas mioepiteliais. O terceiro componente de adenomas pleomrficos dctulos.
Hematoxilina e eosina, 40 .
A apresentao clnica do AP: crescimento lento, indolor.
Pontos importantes
Apesar de adenomas pleomrficos so benignos, eles devem ser completamente retirado com uma larga
margem. Se o tumor "casca para fora" durante a cirurgia (ou seja, removido intacto sem margens de tecido
no-neoplsica), ele tem uma alta taxa de recorrncia.
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Carcinoma ocasionalmente pode surgir dentro de um adenoma pleomrfico. Denominado carcinoma exadenoma pleomrfico , os pacientes com estes tumores tm uma taxa de sobrevivncia de pobre
(mortalidade de 40% em 5 anos).

Carcinoma mucoepidermide
Descrio bsica: tumor maligno das glndulas salivares.
Incidncia: tumor maligno mais comum das glndulas salivares; 65% encontram-se na glndula partida.
Morfologia microscpica do carcinoma mucoepidermide
Cordas e folhas de clulas escamosas, mucinoso e intermedirios. Clulas mucinoso colorao positiva com
uma mancha de mucina.
Diferenciao: Variar a partir de clulas branda para as clulas muito anaplsico, resultando em baixa a
intermediria para tumores de alto grau.

Disfuno motora do esfago


Geral: Duas condies que causam a disfuno motora do esfago so hrnia hiatal e acalasia.

Hrnia de hiato
Descrio bsica: Condio na qual um segmento do estmago sobressai atravs do diafragma para o
mediastino.
Tipos de hrnia de hiato: deslizantes e paraesofgicas
Deslizante: Um segmento do estmago est acima da juno gastroesofgica. Com efeito, a juno gastro
est posicionada mais alta do que o normal e um estmago acima do diafragma. A hrnia de hiato devido
separao do crux diafragmtica.
Paraesofgica: Uma pequena bolsa de estmago se projete atravs do hiato esofgico adjacente juno
gastro-esofgico.
As complicaes da hrnia de hiato
Refluxo gastroesofgico: Muitos pacientes com refluxo gastro-esofgico tm hrnia hiatal e muitos pacientes
com hrnia hiatal tem refluxo, mas os dois podem ou no estar relacionados.
lceras, hemorragias e perfurao pode ocorrer em pacientes com refluxo gastroesofgico.
Hrnias paraesofgica pode sofrer estrangulamento ou obstruo.

Acalasia
Descrio bsica: Acalasia uma condio causada pelo aumento do tnus
do esfncter esofgico inferior, com
subseqente falha para relaxar, e est associada com aperistalse e dilatao do esfago distal.
Mecanismo: Perda de polipeptdeo intrnseca intestinal vasoativo (VIP) e xido ntrico inibitrio inervao do
esfncter inferior do esfago, pode ser primria ou secundria. Acalasia secundria muitas vezes devido
doena de Chagas, doena maligna, ou sarcoidose.
Complicaes da acalasia
Disfagia, com regurgitao e aspirao de alimentos.
Carcinoma de clulas escamosas, Candida infeco, divertculos.
Morfologia da acalasia
Gross: A dilatao do esfago superior.
Microscpica: Inflamao do plexo mientrico do esfago.
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A apresentao clnica da acalsia: a disfagia progressiva de slidos e lquidos. Esfago "Bird-bico" na brio
andorinha clssico.

Transtornos no-neoplsicas do Esfago Associado com Uso de


lcool
Resumo: Duas doenas no neoplsicas do esfago associada ao uso de lcool so laceraes de MalloryWeiss e varizes esofgicas.

Mallory-Weiss Laceration
Descrio bsica: Rasgue no esfago na juno gastroesofgico.
Mecanismo de Mallory - Weiss lacerao: Reflex relaxamento do esfncter inferior do esfago antes
antiperistalse superado por vmitos prolongados.
Fatores de risco: Alcoolismo; hrnia hiatal.
Complicaes de Mallory-Weiss lacerao
O sangramento gastrointestinal.
lcera.
A perfurao do esfago com mediastinite resultante (note: ruptura completa do esfago conhecida como
sndrome de Boerhaave ).
Morfologia bruta: lgrimas longitudinais na juno gastroesofgico ( Figura 14-2 ).
FIGURA 14-2.

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Mallory-Weiss lgrima. Entre as pontas de seta uma lgrima na juno gastroesofgico. Lgrimas Mallory-Weiss
so o resultado de vmitos prolongados e so frequentemente associados com alcoolismo.
A apresentao clnica da Mallory - Weiss lacerao: Hematmese aps vmitos prolongados.

Varizes esofgicas
Descrio bsica: veias do esfago submucosos dilatada.
Mecanismo: ocorrer em associao com a cirrose do fgado e hipertenso portal. As veias do esfago
representar um caminho alternativo para o fluxo de sangue em seu retorno ao corao, que ocorre em pacientes
com cirrose. Aumento do fluxo atravs dos resultados de navios em dilatao dos vasos.
Complicaes de varizes esofgicas: sangramento gastrointestinal.
Morfologia bruta: veias dilatadas dentro da submucosa do esfago distal ( Figura 14-3 ).
FIGURA 14-3.

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Varizes esofgicas. Vrias veias dilatadas do esfago destaque so na juno gastroesofgico. As varizes
esofgicas so uma complicao da cirrose e pode ser a causa de hemorragia digestiva alta.
A apresentao clnica das varizes esofgicas: Hematmese, melena (preto, fezes alcatro).

Esofagite e condies relacionadas


Resumo: A esofagite de refluxo, esofagite infecciosa e no infecciosa, e esfago de Barrett, uma importante
complicao do refluxo de longo prazo, so discutidos nesta seo.

A esofagite de refluxo (Doena do Refluxo Gastroesofgico, ou DRGE)


Descrio bsica: Inflamao da mucosa esofgica como resultado de refluxo do contedo do estmago.
Mecanismos de DRGE
Volume gstrico aumentou.
Prejudicada capacidade regenerativa da mucosa esofgica e diminuio da funo dos mecanismos antirefluxo.
Atraso clareamento esofgico.
As causas especficas da DRGE: uso de lcool, depressores do sistema nervoso central, hipotireoidismo;
hrnia hiatal, possivelmente, com o mecanismo potencial de remoo da constrio acrescentado da crura
diafragmtica.
Complicaes da DRGE
Sangramento.
Estenose formao.
lcera.
Barrett esfago (isto , metaplasia glandular), com o consequente risco de adenocarcinoma (ver neoplasias
esofgicas , abaixo).
Morfologia microscpica da DRGE: eosinfilos, hiperplasia da camada basal, e alongamento da papila lmina
prpria ( Figura 14-4 ).
FIGURA 14-4.

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A esofagite de refluxo. Refluxo gstrico produz alteraes na mucosa do esfago, hiperplasia das clulas
nomeadamente basal ( seta ) e infiltrado eosinoflico ( pontas de seta ). Hematoxilina e eosina, 200 .
A apresentao clnica da DRGE: azia que ocorre aps as refeies ou quando o paciente est em decbito
dorsal. A azia pode ser acompanhado por um gosto amargo ou salivao excessiva (ie, impetuoso gua ),
devido a um reflexo vagal induzida por cido no esfago. Muitas vezes, a tosse no produtiva crnica o nico
sintoma do refluxo gastroesofgico.
Outras causas de esofagite
Intubao gstrica, uremia, a ingesto de substncias corrosivas, radiao.
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Causas no bacteriana de esofagite: causas mais comuns so infeces causadas por citomegalovrus
(CMV), vrus do herpes simplex (HSV), ou Candida albicans, e todos esto associados com os pacientes que
esto debilitados e tm diminuio da funo imunolgica ( Figuras 14-5 e 14 - 6 ).
Morfologia bruta: CMV tem lceras lineares, o HSV tem socou para fora lceras e Candida tem uma placa
branca.
A apresentao clnica: Disfagia e odinofagia.
FIGURA 14-5.

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Citomegalovrus (CMV), esofagite. CMV uma das trs causas infecciosas no bacterianas comuns de esofagite,
que ocorrem geralmente em pacientes que so imunossuprimidos. Trs clulas alargadas que tm incluses
intranucleares, com um halo perifrico claro, esto presentes nesta fotomicrografia. Hematoxilina e eosina, 400 .
FIGURA 14-6.

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O vrus do Herpes simplex (HSV) esofagite. HSV uma das trs causas infecciosas no bacterianas comuns de
esofagite, que ocorrem geralmente em pacientes que so imunossuprimidos. Estas clulas escamosas do
esfago no so ampliados, no entanto, os ncleos tm incluses intranucleares, com um halo claro. Estes
representam tipo Cowdry A incluses HSV. Hematoxilina e eosina, 1000 .

Esfago de Barrett
Descrio bsica: metaplasia glandular que ocorre no esfago distal, como resultado de refluxo crnico de
cido gstrico para o esfago.
Patognese: O revestimento celular escamoso normal do esfago no pode lidar com o cido gstrico, de modo
que o epitlio converte a epitlio glandular (metaplasia). Se a causa do refluxo removido, a metaplasia
regridem. Se o refluxo continua, metaplasia pode levar a displasia, o que conduz a carcinoma.
Complicaes de esfago de Barrett
lcera e estenose.
Adenocarcinoma de esfago: Os pacientes com esfago de Barrett tem 30-40 vezes maior risco do que a
populao normal para o desenvolvimento de adenocarcinoma de esfago. O risco de 10%.
O tratamento do refluxo no induzir a regresso do esfago de Barrett, e ainda no foi demonstrada para
reduzir o risco de subsequente desenvolvimento de adenocarcinoma.
Morfologia do esfago de Barrett ( Figura 14-7 A e B )
Bruto: aveludado, tipo gstrico mucosa acima da juno gastroesofgico.
Microscpica: epitlio glandular colunar com clulas caliciformes.
FIGURA 14-7.

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Esfago de Barrett. Uma , O forro tan-branco suave plida desta esfago (lado esquerdo da imagem) abriu
interrompido acima da juno gastroesofgico por mltiplas lnguas de brilhante vermelho-tan gstrica do tipo
mucosa. B , a caracterstica do tipo intestinal metaplasia de esfago de Barrett. O epitlio escamoso do esfago
normal, est presente no quadrante inferior esquerdo, e o restante da imagem mostra de tipo glandular epitlio,
com um nmero importante de clulas caliciformes. Hematoxilina e eosina, 200 .

Outros no neoplsicas Leses do esfago


Resumo: Embora as doenas no neoplsicas comuns do esfago foram discutidas acima, mais quatro
condies dignas de meno breve so membranas esofgicas, anis de esfago, divertculos verdadeiros, e
estenose de esfago.
Teias de esfago
Patognese: forma teias de esfago, como resultado de refluxo ou podem ser congnita.
Importante condio associada: Sndrome de Plummer-Vinson
Tetrad de teias de esfago, anemia por deficincia de ferro, glossite e cheilosis.
Os pacientes esto em risco de carcinoma de clulas escamosas.
Esofgicas anis: dois tipos, A e B.
Localizao: anis A esto localizados acima da juno squamocolumnar; anis B (tambm chamado de anel
Schatzki ) esto localizadas na juno escamocolunar.
A apresentao clnica de teias e anis: disfagia intermitente.
Verdadeira divertculos
Tipos de verdade divertculos
Zenker divertculo: Localizao o esfago proximal.
Traction divertculo: Localizao meados do esfago.
Divertculo Epiphrenic: Localizao perto da juno gastroesofgico.
Estenose de esfago: As causas incluem o refluxo gstrico, radiao, ingesto custica, e esclerodermia.

Neoplasias esofgicas
Resumo: Os dois principais tipos de neoplasias de esfago so o carcinoma de clulas escamosas e
adenocarcinoma.

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Carcinoma de clulas escamosas


Epidemiologia: O carcinoma espinocelular o tipo mais comum de carcinoma de esfago em todo o mundo, e
nos Estados Unidos, sua incidncia igual ao de adenocarcinoma. Predomnio de masculino para feminino, em
uma proporo de 2:1; os afro-americanos tm um risco maior do que os brancos.
Localizao: em qualquer lugar ao longo do comprimento do esfago.
Os fatores de risco
Fumo e lcool.
Disfagia devido a esofagite ou acalasia, o que aumenta a exposio da mucosa a toxinas.
Sndrome de Plummer-Vinson.
Deficincia de vitamina A.
Caractersticas do carcinoma de clulas escamosas do esfago
Metstases
Carcinoma de clulas escamosas no tero superior do esfago se espalha para os linfonodos cervicais.
Carcinoma de clulas escamosas no tero mdio do esfago se espalha para o mediastino, paratraqueal,
e ns traqueobrnquicas.
Carcinoma de clulas escamosas no tero inferior do esfago se espalha para os gnglios linfticos
gstricos e celaca.
As mutaes: As mutaes da p53 ocorrem em 50% dos tumores. Mutaes p16INK-4. K-ras mutaes so
raras.

Adenocarcinoma
Epidemiologia: Predomnio em homens; brancos mais comumente afetadas do que os afro-americanos.
Locais: Ocorre quase que exclusivamente em associao com esfago de Barrett (portanto, no esfago distal).
Raramente, as glndulas do esfago submucosos podem dar origem a um adenocarcinoma.

Morfologia de Neoplasias esofgicas


Bruto: Ambos carcinoma de clulas escamosas e adenocarcinoma pode ser polipide, ulcerosa, ou apartamento
(ou seja, difuso).
Microscpico
Carcinoma espinocelular: prolas de queratina, pontes intercelulares.
Adenocarcinoma: estruturas glandulares invasoras.
A apresentao clnica de neoplasia de esfago
Sintomas: disfagia progressiva (ou seja, os alimentos slidos primeiro, em seguida, o lquido), odinofagia
(isto , sensao de ardor ao engolir) e perda de peso.
Diagnstico: bipsia endoscpica.
O prognstico para o carcinoma de esfago: por que os sintomas presentes, a maioria dos tumores so
incurveis. No h diferena significativa entre as taxas de sobrevivncia para o carcinoma de clulas
escamosas e adenocarcinoma.

Gastrite
Resumo: Os dois tipos de gastrite so gastrite aguda e gastrite crnica.

Gastrite aguda

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Descrio bsica: Infiltrao da mucosa gstrica edematosa predominantemente por neutrfilos.


Causas de gastrite aguda
A aspirina e frmacos anti-inflamatrios no esterides (AINEs) causa uma diminuio da produo de
prostaglandinas, o que leva a uma diminuio da produo de muco, o fluxo sanguneo danificado, e diminui
a secreo de bicarbonato, os quais predispem a leso epitelial.
Fumo e lcool.
Estresse fisiolgico grave (por exemplo, queimaduras, trauma) e choque. Evidncia de algum grau de
hemorragia da mucosa podem ser encontrados em 80-90% de todos os pacientes hospitalizados, criticamente
doentes.
Uremia.
Patognese da gastrite aguda
O rompimento da camada de mucosa.
A estimulao da secreo de cido e uma diminuio da produo de bicarbonato.
Dano direto ao epitlio.
Complicaes da gastrite aguda
O sangramento gastrointestinal.
A perfurao da parede do estmago.
Morfologia de gastrite aguda
Gross: Um espectro de petquias a superficiais lceras.
Microscpica: Os neutrfilos no interstcio e dentro glndulas ( Figura 14-8 ).
FIGURA 14-8.

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Gastrite aguda. A mucosa gstrica infiltrado pelas clulas inflamatrias, incluindo um nmero importante de
neutrfilos. Alguns dos neutrfilos esto presentes no epitlio de revestimento da glndula no centro da imagem.
Hematoxilina e eosina, 400 .
A apresentao clnica da gastrite aguda
Sintomas: Dispepsia, dor epigstrica mdio.
Sinais: sangue na sonda nasogstrica; vmitos "borra de caf".
Diagnstico: Endoscopia.

Gastrite crnica
Descrio bsica: Infiltrao da mucosa gstrica com clulas inflamatrias crnicas (por exemplo, linfcitos),
com atrofia da mucosa associada e metaplasia intestinal. Existem dois tipos principais de gastrite crnica: tipo A
(isto , fundais), com uma etiologia auto-imune, e tipo B (ou seja, do antro), causada por Helicobacter pylori
infeco.
Helicobacter pylori infeco
Os mecanismos pelos quais H. pylori danos mucosa gstrica
A induo da interleucina-8 (IL-8), que recruta neutrfilos.
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Produo de urease, que cliva ureia para amonaco e dixido de carbono, a criao de um tampo contra o
cido clordrico (HCl - ).
Aumento da secreo de cido gstrico e diminuio da produo de bicarbonato duodenal.
Adere superfcie de clulas epiteliais e secreta fosfolipases e proteases.
A produo de VacA, que um transportador de ureia passiva que provoca a leso da clula (isto ,
vacuolizao); VacA requer a presena da CagA gene.
Ponto importante: Infeco por H. pylori no causa to extensa perda de clulas parietais como gastrite autoimune faz, portanto, acloridria no um recurso.
Testes para H pylori
Teste no invasivo: sorologia, teste respiratrio da ureia, teste do antgeno fecal.
Testes invasivos: teste da urease bipsia, cultura, histologia.
Gastrite auto-imune (tambm conhecido como gastrite atrfica ou anemia perniciosa )
Mecanismo de gastrite auto-imune: doena auto-imune com anticorpos para clulas parietais, resultando em
diminuio da secreo de cido gstrico e diminuio da produo de fator intrnseco.
Condies associadas
Anemia megaloblstica devido diminuio da produo de fator intrnseco, resultando em vitamina B 12 a
deficincia. A vitamina B 12 a deficincia causa anemia megaloblstica e defeitos neurolgicos.
Outras doenas auto-imunes: Inclui tireoidite de Hashimoto.
Outras causas de gastrite crnica: uso de lcool, tabagismo, radiao, amiloidose.
Complicaes da gastrite crnica
Com gastrite auto-imune: Hipocloridria, acloridria, hipergastrinemia.
lcera pptica, como resultado de hipergastrinemia.
A gastrite crnica pode levar a metaplasia intestinal ( Figura 14-9 ), o que pode levar ao carcinoma gstrico.
FIGURA 14-9.

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Metaplasia intestinal. Como complicao da gastrite crnica, o estmago pode desenvolver metaplasia intestinal.
Nesta microfotografia do estmago, notar o epitlio intestinal do tipo, com um nmero importante de clulas
caliciformes. Metaplasia intestinal pode ser uma leso precursora cedo para adenocarcinoma gstrico.
Hematoxilina e eosina, 200 .

lcera pptica
Resumo: A lcera pptica um defeito na superfcie da mucosa do estmago ou do duodeno que se estende
atravs da mucosa muscular na submucosa ou em camadas mais profundas. Uma eroso apenas um defeito
da mucosa, sem penetrao da mucosa muscular ( Figura 14-10 A, B, C ).
FIGURA 14-10.

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As lceras ppticas. Uma , O estmago aberto e deitadas, revelando vrias lceras grandes perfurados-out
gstrico. B , A seo transversal de uma lcera pptica, ilustrando as quatro camadas: fibrina ( seta preta ),
neutrfilos ( seta preta ), tecido de granulao ( seta branca ), e fibrose ( seta branca ). C , Uma lcera pptica
duodenal que perfurou a parede, produzindo peritonite. O fgado cirrtico (um achado incidental sem relao
com a lcera pptica duodenal). Uma , Cortesia do Dr. Jill Urban, Escritrio de Dallas County Medical Examiner,
Dallas, TX. B , hematoxilina e eosina, 200 .
Epidemiologia: Cerca de 70% das lceras ocorrem em pacientes com idades entre 25 e 64 anos.
Mecanismos de formao de lcera pptica
Mucosas exposio ao cido gstrico e da pepsina.
A maioria est associada a H. pylori infeco (praticamente todas as lceras duodenais e 70% das lceras
gstricas). AINEs so a segunda causa mais comum de lceras ppticas gstricas. Fumar aumenta o risco de
lcera pptica.
As lceras ppticas surgir a partir de um desequilbrio entre as foras que protegem a mucosa gstrica ou
duodenal e aqueles que tentam danificar a mucosa. Em muitos pacientes, a secreo cida normal.
Os fatores de risco (ver gastrite aguda e crnica acima): No estmago, 70% das lceras ppticas esto
associados com H. pylori infeco. No duodeno, quase 100% das lceras ppticas esto associados com H. pylori
infeco. No estmago, lceras ppticas tambm esto associados com outras causas de gastrite, incluindo
aspirina e uso de AINE.
As complicaes da lcera pptica
Hemorragia no tracto gastrointestinal em 15-20% dos casos.
Perfurao causando hemorragia peritoneal ou peritonite em 5% dos casos.
Obstruo em 2% dos casos.
A transformao maligna muito raro.
Importante condio associada: Sndrome de Zollinger-Ellison
Causa: Gastrin secretoras de tumor.
Localizao do tumor: "Gastrinoma tringulo" (isto , na segunda e terceira pores do duodeno, juno da
cabea e do pescoo do pncreas, e da conduta cstica).
Aproximadamente 75% dos tumores so espordicos, 25% so um componente de neoplasia endcrina
mltipla tipo 1 (MEN 1) sndrome.
Sndrome de Zollinger-Ellison suspeito em pacientes com lceras ppticas recorrentes sem H. pylori infeco
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ou uso de AINE, ou em pacientes com mltiplas lceras duodenais, ou em pacientes com lceras em locais
incomuns (por exemplo, jejuno).
Morfologia da lcera pptica
Bruto: socou para fora da lcera (ou seja, as bordas no so empilhados) (ver neoplasias gstricas abaixo).
Microscpica: Os quatro nveis de uma lcera recapitular os estgios da inflamao aguda a inflamao
crnica e fibrose. A fibrina a camada mais superficial, seguido por neutrfilos, de tecido de granulao, e, a
camada mais profunda, a fibrose.
A apresentao clnica da lcera pptica
Sintomas: , roendo dor crnica epigstrica e ternura com radiao para o dorso, sangramento (melena ou
hematmese "borra de caf"). Momento de dor em relao ao consumo de alimentos no confivel. Se
houver perfurao da lcera, os pacientes tero dor abdominal abrupta e um abdmen rgido, aps o exame
fsico (sinais peritoneal).
Diagnstico: Endoscopia e bipsia para descartar um carcinoma gstrico.

Aguda lceras gstricas


Causas: AINEs, estresse grave (conhecida como lcera de Cushing ) e queimaduras (referido como lceras
de Curling ).
Patognese: No trauma na cabea, aumento da presso intracraniana produz aumento da estimulao vagal,
que resulta na produo excessiva de cido gstrico. Em estado de choque e sepse, diminuio da perfuso da
mucosa, isquemia e reperfuso desempenhar um papel de destaque no desenvolvimento da lcera. Na mucosa
gstrica normal, xido ntrico promove o fluxo de sangue e de perfuso. Hipoperfuso provoca a produo de
uma maior quantidade do que fisiolgicos de xido ntrico, o que resulta em danos de reperfuso e a morte
celular.

Neoplasias gstricas
Resumo: A maioria dos tumores gstricos so adenocarcinomas de tipos intestinal e difuso. Tumores
mesenquimais (por exemplo, tumores do estroma gastrointestinal) so muito menos comuns. Plipos,
adenocarcinoma e tumores estromais gastrointestinais so discutidas abaixo.

Plipos gstricos
Descrio bsica: ndulo ou massa que se projecta acima da superfcie da mucosa.
Tipos: hiperplsicos (90%), das glndulas fndicas (raro), e adenomatosos (10%).

Adenocarcinoma
Dois esquemas de classificao: classificao Lauren inclui tipos intestinal e difuso, e da Organizao Mundial
de Sade (OMS) inclui papilar, tubular, mucinoso, clula de anel de sinete (se> 50% do tumor), tipos
indiferenciados, e adenoescamosos.
Adenocarcinoma do tipo intestinal ( Figura 14-11 )
Epidemiologia: Predomnio em homens; mais de 50 anos de idade.
Mecanismo de formao: Os tumores surgem de uma leso precursora (por exemplo, de metaplasia intestinal
que ocorrem no fundo de gastrite crnica).
Os fatores de risco
Os nitritos; alimentos fumados e salgado.
A fumaa do cigarro.
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Gastrite crnica com metaplasia intestinal.


FIGURA 14-11.

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Adenocarcinoma gstrico, do tipo intestinal. O estmago aberto para a direita da imagem, e o duodeno aberta
no lado esquerdo. O tubo de plstico azul um stent na ampola de Vater. Centrado no piloro um
adenocarcinoma gstrico ulcerada. Observe a colorao castanho-amarelada e espessamento focal da parede
gstrica infiltrado circundante.
Ponto importante a respeito do tipo adenocarcinoma intestinal: A profundidade de invaso na parede do
estmago vital para a encenao. Carcinoma gstrico precoce invade no mais profundo do que a submucosa.
Adenocarcinoma gstrico atrasado invadiu na parede muscular.
Morfologia do tipo adenocarcinoma intestinal
Bruto
lcera com margens amontoadas.
Projeo polipide.
Plana ou deprimido.
Microscpica: Neoplsicas e invasivo do tipo intestinal epitlio.
Difusa (clulas em anel de sinete) tipo adenocarcinoma
Epidemiologia: No masculino-feminino predominncia, os pacientes geralmente apresentam menos de 50 anos
de idade.
Mecanismo de formao: Sem leso precursora; tumores de clulas em anel de sinete no surgem de
metaplasia intestinal.
Fatores de risco: Desconhecido.
Morfologia do tipo difuso de adenocarcinoma ( Figura 14-12 A e B )
Bruto: difuso espessamento da mucosa com a massa bem definida. O espessamento da parede do
estmago (referido como linitis plastica ).
Microscpico: clulas em anel de sinete (ou seja, ncleo excntrico com vacolo).
FIGURA 14-12.

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Adenocarcinoma gstrico, tipo de clula anel de sinete. Uma , a amostra o estmago aberto com esfago
anexado. A juno gastroesofgico indicada pela seta. Note-se que a mucosa do estmago ou lcera no tem
massa polipides, no entanto, a parede do estmago difusamente espessado ( ponta de seta ), de uma
condio chamada linitis plastica. B , uma vista de alta potncia da neoplasia. Note-se a aparncia das clulas em
anel de sinete caracterstica das clulas neoplsicas ( ponta de seta ). Hematoxilina e eosina, 400 .
Componentes usados
p ara categorizar carcinomas gstrico: As trs caractersticas usadas para descrever
e classificar os carcinomas gstricos so profundidade de invaso, aspecto macroscpico, e histologia.
Profundidade de invaso: carcinoma gstrico precoce envolve a mucosa e submucosa; carcinoma
gstrico tarde se infiltrou na muscular prpria.
Aspecto macroscpico: exoftico, plana, ou escavado.
Histologia (intestinal - tipo ou difusa).
Pontos importantes sobre carcinomas gstricos
N Virchow: Metstase para linfonodo supraclavicular.
Irm Mary Joseph ndulo: ndulo periumbilical metasttico.
A apresentao clnica do carcinoma gstrico: desconforto abdominal, saciedade precoce, nuseas e
vmitos, hemorragia gastrointestinal.

O tumor do estroma gastrointestinal


Descrio bsica: Sarcoma do estmago.
Pontos importantes
Derivado de clulas intersticiais de Cajal.
CD117 + ( c-kit ).

Obstipao e diarreia
Resumo: constipao, diarria, e disenteria so sintomas comuns da patologia intestinal pequena e grande.
Priso de ventre pode ser aguda ou crnica. Causas da constipao aguda incluem obstruo intestinal e leo
(devido a trauma ou irritao peritoneal). Causas da constipao crnica incluem distrbios neurolgicos (por
exemplo, doena inflamatria intestinal, doena de Hirschsprung), distrbios eletrolticos (por exemplo,
hiperglicemia, hipercalcemia) e estados psicolgicos. Diarria e disenteria so condies diferentes. A diarria
um aumento da massa de fezes, frequncia, ou fluidez. Peso superior a 200 gramas de fezes dentro de um
perodo de 24 horas. Disenteria baixo volume e diarria doloroso e sangrento, muitas vezes devido a
organismos infecciosos, tais como Escherichia coli e Shigella . Classificao de diarria baseado em um dos
cinco mecanismos como secretora, osmtica, exsudativa, m absoro, e as formas de mobilidade alteradas.

Mecanismos de diarria ( Tabela 14-3 )


Diarria secretora: isotnico secreo fluida que persiste com o jejum. Algo tais como danos viral do epitlio,
uma toxina bacteriana, ou protena produzida por um tumor provoca o intestino para secretar lquido.
Tabela 14-3. Mecanismos de diarria

Mecanismo

Causas

Secretor

Rotavirus, Vibrio cholerae , Giardia lamblia

Osmtico

Deficincia dissacaridades, lactulose terapia


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Exsudativa

Shigella , Salmonella , IBD

A m absoro

Celaca, IBD

Motilidade alterada Diabetes mellitus, hipertireoidismo

IBD, doena inflamatria do intestino.


Causas
Viral: rotavrus, vrus de Norwalk, adenovrus entricos.
Bacteriano: Vibrio cholerae , Bacillus cereus ou Clostridium perfringens , devido produo de toxinas.
Parasitrias: Giardia lamblia ( Figura 14-13 ).
FIGURA 14-13.

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Giardia lamblia . A giardase uma complicao que ocorre a partir de gua potvel no esterilizados de riachos
e crregos. A infeco com Giardia produz uma diarria aquosa. Cortesia do Dr. Dominick Cavuoti, University of
Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX. Tricrmico de Wheatley, 1000 .
Morfologia de diarreia secretora: no especfica quanto ao agente etiolgico. A diarreia causada por uma
agresso viral do epitlio ou uma toxina bacteriana, de modo que as alteraes macroscpicas e histolgicas
pode ser mnima (por exemplo, edema, infiltrao inflamatria ligeira).
Complicaes: acidose metablica, desidratao.
A apresentao clnica da diarria secretora: alta produo (> 1 L por dia), a persistncia de diarreia durante
o jejum, e fezes lacuna osmtica mnima (<50 mOsm).
Diarria osmtica: solutos no intestino (por exemplo, a deficincia de dissacaridades ou lactulose terapia) extrair
o lquido para o lmen. Esta forma de diarria vai parar com o jejum. Os pacientes tm uma lacuna osmtica
elevada.
Diarria exsudativa: Danos camada epitelial atravs da produo de citotoxina ou invaso de mucosa,
geralmente causada por bactrias.
Causas
Bacteriano: Shigella, Salmonella e Campylobacter.
Doena inflamatria intestinal idioptica.
Morfologia de diarreia exsudativa: no especfica (como a agente etiolgico). No entanto, se a diarreia de
origem bacteriana, porque as bactrias so invasivas, a mucosa pode ter eroses (ou seja, perda de mucosa),
lceras e inflamao grave.
Complicaes: desidratao, sepse, perfurao.
M absoro: A diarria devido a um defeito na digesto (por exemplo, ausncia de enzima ou diminuio da
rea de superfcie) aumenta a osmolaridade do contedo luminal, atraindo, assim, a gua para o intestino.
Motilidade alterada: Condies que podem causar diarria atravs de uma alterao da motilidade incluem
diabetes mellitus (devido neuropatia) e hipertireoidismo.
Pontos importantes sobre diarria
A diarreia aguda (<4 meses de durao) mais provvel que seja infeccioso.
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Diarria crnica (> 4 meses de durao) mais provvel que no infecciosa.


Grande volume sugere diarria do intestino delgado ou do clon proximal doena.
Pequenos bancos associados com urgncia sugerem clon esquerdo lado ou doena retal.
Morfologia de diarria bacteriana
Alteraes inespecficas (como a determinao do organismo etiolgico): Edema, hiperemia, alteraes
reativas em mucosa e infiltrado neutroflico.
As alteraes especficas
Shigella: afeta o clon distal, causando inflamao, eroses, exsudato e lceras.
Salmonella: afeta o leo eo clon, causando lceras ovais ao longo do eixo longo.
As condies especficas relacionadas diarria: colite pseudomembranosa e Entamoeba histolytica
infeco

Colite pseudomembranosa
Organismo: Clostridium difficile .
Patognese: C difficile um habitante normal da flora intestinal de muitos pacientes, no entanto, o uso de
antibiticos pode matar a flora normal e permitem a proliferao de C difficile . C difficile produz uma toxina que
medeia os seus efeitos sobre o aparelho gastrointestinal.
Morfologia de colite pseudomembranosa
Bruta: fina camada de detritos fibrinopurulento (isto , pseudomembrana ) sobre a superfcie da mucosa (
Figura 14-14 ).
Microscpicas: pseudomembranas so compostas por clulas epiteliais, clulas necrticas, inflamatrias e
de fibrina.
FIGURA 14-14.

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Colite pseudomembranosa. Observe os verdes-tan aderentes membranas focally presentes na mucosa deste
abriu dois pontos.
A apresentao clnica de colite pseudomembranosa
Sintomas: O incio geralmente mais de 1 semana aps o incio da antibioticoterapia. Clicas dor abdominal,
febre, leucocitose e verde ou com sangue, diarria ftida.
Diagnstico: difficile C antgeno nas fezes ou por endoscopia e bipsia.
Outras causas de pseudomembranas: Isquemia; Staphylococcus e Shigella infeces.

Entamoeba histolytica infeco


Mecanismo: Amoebae invadir as criptas e na submucosa.
Complicaes: Entamoeba histolytica pode invadir os vasos portais e embolizao para o fgado, pulmo, rins,
corao e crebro.
Morfologia de Entamoeba histolytica infeco
Gross: "lcera em forma de balo" no clon; "pasta de anchova"-como massa no fgado.
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Microscpica: Amebas com glbulos vermelhos engoliram ( Figura 14-15 ).


FIGURA 14-15.

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Entamoeba histolytica . Este paciente tem amebase clon. Embora alguns Entamoeba espcies no patognicas,
a imerso de glbulos vermelhos ( seta ) por esta ameba confirma que patognico. Hematoxilina e eosina, 400
.

A m absoro
Resumo: A m absoro devido absoro de nutrientes no pelo intestino delgado e grosso. Os mecanismos
de m absoro, a apresentao clnica de m absoro, estudos laboratoriais utilizados na avaliao de
esteatorreia, e quatro das condies comuns provocando malabsoro espru celaco, deficincia dissacaridades,
doena inflamatria do intestino, e doena de Whipple, so discutidos abaixo.
Mecanismos de m absoro ( Tabela 14-4 )
Prejudicada digesto intraluminal devido a ausncia ou deficincia de enzimas necessrias ou sais biliares;
causas incluem insuficincia pancretica e secreo biliar defeito.
Alteraes celulares na mucosa primria; causas incluem intolerncia lactose, devido deficincia de
dissacaridades e supercrescimento bacteriano.
Reduzida rea de superfcie; causas incluem doena celaca, doena de Crohn, e resseco cirrgica de um
segmento do intestino delgado.
Obstruo do sistema linftico; causas incluem linfoma e tuberculose.
Infeco; causas incluem enterocolite (ou seja, infeco bacteriana) e as infeces parasitrias.
Tabela 14-4. Mecanismos de m absoro

Mecanismo

Causas

Digesto intraluminal prejudicada

A insuficincia pancretica, a secreo de bile


defeituoso

Anormalidade das clulas da mucosa


primria

A intolerncia lactose, supercrescimento bacteriano

rea de superfcie reduzida

Celaca, IBD

Obstruo do sistema linftico

Linfoma, a tuberculose

Infeces

Enterocolite, infeco parasitria

IBD, doena inflamatria do intestino


A apresentao clnica da m absoro
No especfica (como a agente etiolgico): mudana nos hbitos intestinais (por exemplo, diarria) e perda de
peso, mais tarde, os sintomas nutricionais.
Fezes volumosas, oleoso indica esteatorria de m absoro de gordura.
Inchao e movimentos suaves diarreicas so devido m absoro de carboidratos.
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Estudos utilizados na avaliao de esteatorria


1. Anlise de gordura nas fezes: A mancha negra Sudo positivo de fezes indica moderada a esteatorria
grave. Se a anlise de gordura nas fezes indica uma anormalidade, ento o teste da D-xilose realizada.
2. Teste de D-xilose: D-xilose transportada por difuso passiva. A presena de D-xilose na urina indica o
transporte ea superfcie adequada rea intestinal. Se o teste da D-xilose anormal, a causa a doena
intestinal e uma bipsia necessria. Se o teste de D-xilose normal, a medio das enzimas pancreticas, o
teste de Schilling, testes de respirao, e biopsia do intestino delgado so realizadas tal como indicado.
3. Medio de enzimas pancreticas (tripsinognio, quimiotripsina).
4. Schilling teste para a vitamina B 12 a deficincia
Fase 1: D radioativo vitamina B 12 , uma quantidade reduzida de vitamina B 12 na urina sugere m
absoro sem diagnstico especfico.
Etapa 2: Adicionar o fator intrnseco oral, se a diminuio da quantidade de vitamina B 12 corrigido, o
teste confirmou o diagnstico a anemia perniciosa.
Etapa 3: Adicionar antibiticos, se a diminuio da quantidade de vitamina B 12 corrigido, o teste
confirmou o diagnstico supercrescimento bacteriano.
Estgio 4: Adicionar enzimas pancreticas, se a diminuio da quantidade de vitamina B 12 corrigido, o
teste confirmou o diagnstico a insuficincia pancretica.
5. Pequeno bipsia intestinal: Importante para os processos que afetam a fase de celular da digesto.
As causas especficas de m absoro: doena celaca, deficincia dissacaridades, doena
inflamatria do intestino, e doena de Whipple

Doena Celaca
Epidemiologia: doena celaca mais comum em brancos.
Patognese da doena celaca: Devido hipersensibilidade ao glten, uma protena encontrada em produtos
de trigo.
Gentica: Associated com HLA-DQ2 e HLA-DQ8. O teste de laboratrio mostra a presena de anti-gliadina, antitransglutaminase tecidual, e os anticorpos anti-endomsio em pacientes.
Complicaes da doena celaca
Diarria.
Aumento do risco de desenvolvimento de linfomas intestinais (clulas T).
Associada ao desenvolvimento de adenocarcinoma do intestino delgado e carcinoma de clulas escamosas
do esfago.
O diagnstico diferencial da doena celaca contra sprue tropical
Patognese da sprue tropical: Possivelmente devido ao crescimento excessivo de Escherichia coli ou
Haemophilus.
Sprue tropical ocorre em regies tropicais.
O intestino delgado envolvido ao longo do seu comprimento em espru tropical.
Pacientes com sprue tropical tem nenhum risco de desenvolver linfoma.
Morfologia microscpica da doena celaca: mucosa do intestino delgado com vilosidades achatada,
infiltraes linfocitrias e hiperplasia da cripta. As alteraes so piores no duodeno e no intestino delgado
proximal.
A apresentao clnica da doena celaca: inchao, diarria crnica e m absoro. Manifestaes extraintestinais so comuns. A dermatite herpetiforme, uma papular pruriginosa e erupo vesicular na superfcie
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extensora dos antebraos, cotovelos, costas e ndegas clssico.

Dissacaridades Deficincia (intolerncia lactose)


Epidemiologia: Encontrada em 90% dos asiticos e 45% dos afro-americanos, a condio se desenvolve aps a
infncia.
A apresentao clnica da deficincia dissacaridades
Sintomas: inchao, flatulncia, desconforto abdominal.
Diagnstico: Confirmou-se pela presena de nveis de gs de hidrognio de alta aps o doente recebe uma
dose de teste de lactose. O hidrognio um subproduto de decomposio bacteriana da lactose.

Doena Inflamatria Intestinal


Descrio bsica: Condies caracterizadas por mucosa (e mais profunda) leso do tracto gastrointestinal, cuja
etiologia incerta.
Epidemiologia: Bimodal, dois picos de idade: um na segunda quarta dcada e um sobre o sexto dcada;
ocorre igualmente em homens e mulheres; brancos de climas do norte dos Estados Unidos e da Europa.
Patognese: . possvel disfuno da resposta imune para a flora intestinal normal NOD2 gene no cromossoma
16 desempenha um papel no desenvolvimento da doena inflamatria do intestino.
Dois tipos de doena inflamatria do intestino: colite ulcerativa e . Doena de Crohn Colite ulcerosa
confinado ao clon, a inflamao e s afecta a mucosa. Doena de Crohn pode afectar qualquer parte do tracto
gastrointestinal, e a inflamao transmural ( Tabela 14-5 ).
Tabela 14-5. Comparao e Contraste de Doena de Crohn e Colite Ulcerativa

Caracterstica

Doena de Crohn

Colite Ulcerativa

Regio afetada

Da boca de clon

Clon

Localizao da inflamao

Transmural

Mucosa

As manifestaes extraintestinais

Poliartrite migratria, irite, uvete,


colangite esclerosante

Poliartrite migratria, irite,


uvete, colangite
esclerosante

p-ANCA

11% dos casos

75% dos casos

Anti- Saccharomyces cerevisiae Comum

Raro

Aumento do risco de
adenocarcinoma do clon (acima 5-6x
do normal)

10-20x

Caractersticas anatmicas

Formao de fstula, pular leses,


rastejando gordura, cobblestoning de
mucosa

Pseudoplipos, abscessos
da cripta

Granulomas submucosa

Sim

No

Envolvimento retal

No

Sim

Doena de Crohn
Localizao: Pode afetar qualquer regio do trato gastrointestinal da boca ao nus. As formas de doena de
Crohn so baseados na localizao e incluem ileocecal (forma mais comum), o leo terminal, apenas dois pontos,
e outros locais (raras).
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Teorias da patognese da doena de Crohn


1. Doena de Crohn pode ser uma resposta imunitria para a flora gastrointestinal normal, e no h mau
funcionamento barreira epitelial.
2. A protena NOD2 um receptor intracelular de micrbios e desencadeia NF-. A protena NOD2 diminuiu em
funo da doena de Crohn.
3. Hiper-reactividade de clulas T.
Associaes extra-intestinais da doena de Crohn: poliartrite migratria (mais comum), irite, uvete, eritema
nodoso, colangite esclerosante primria, e uropatia obstrutiva.
Pontos importantes sobre a doena de Crohn
p-ANCA positivo em 11% dos casos; anti- Saccharomyces cerevisiae anticorpo comum (raro na colite
ulcerativa).
Aproximadamente 30-50% de concordncia entre gmeos monozigticos.
O diagnstico diferencial da dor no quadrante inferior direito e febre: Doena de Crohn, apendicite aguda, e
Yersinia enterocolitica infeco.
Complicaes da doena de Crohn
Risco de adenocarcinoma do clon: 5-6 vezes superior em relao populao normal, que no tanto um
aumento como observado em pacientes com colite ulcerosa.
Formao de fstula.
Abscessos abdominais, estenose intestinal e megaclon txico.
Dano extenso da mucosa do leo, levando a vitamina B 12, a deficincia e m absoro de sais biliares.
Urinrios de clculos de oxalato de clcio a partir de m absoro de gordura crnico, levando a ligao dos
cidos gordos livres para o clcio e permitindo oxalato a ser absorvido (normalmente oxalato excretada
ligada ao clcio).
Morfologia da doena de Crohn
Longo, linear, lceras serpentina e fissuras sem envolvimento retal.
Ir leses: mucosa do intestino inalteradas entre leses, com demarcao ntida entre mucosa normal e
anormal.
Formao de fstula.
Mesentrica wraps de gordura ao redor do intestino (ie, " rastejando gordura ").
Parede grossa com lmen estenticas, que responsvel pelo "sinal string" no enema opaco.
Morfologia microscpica da Doena de Crohn: Tem inflamao transmural, granulomas submucosos e
espessamento mural ( Figura 14-16 A e B ).
FIGURA 14-16.

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Doena de Crohn. Uma , Observe a natureza transmural do infiltrado inflamatrio. Dentro da muscular prpria e
submucosa um grande aglomerado de linfcitos associados com vrios granulomas. B , uma viso de alto
poder de um dos granulomas. Hematoxilina e eosina, A, 40 , B, 400 .
A apresentao clnica da doena de Crohn
Sintomas: diarria, dor abdominal, perda de peso e febre, diarreia com sangue, tambm associado com
sintomas psiquitricos.
Diagnstico: colonoscopia revela ulceraes longitudinais e cobblestoning; granulomas podem estar
presentes na bipsia (50%). "Sinal String" em estudos de contraste de brio. "Creeping gordura" na
tomografia computadorizada.

Colite Ulcerativa
Localizao: afeta apenas o clon. A colite ulcerosa dividido em quatro formas: proctite, proctosigmoidite, colite
lateral esquerda e pancolite. A forma de colite um paciente tem importante para o prognstico.
Manifestaes extra-intestinais: poliartrite migratria, uvete, irite, eritema nodoso, colangite esclerosante, e
pioderma gangrenoso.
Ponto importante: p-ANCA positivo em 75% dos casos.
As complicaes da colite ulcerosa
Risco de carcinoma do clon: 10-20 vezes o risco normal para carcinoma. Proctite no est associado com
aumento do risco de carcinoma.
Hemorragia com ou sem anemia resultante; megaclon txico com possvel perfurao e sepse resultante ea
morte.
Estenose intestinal.
Morfologia da colite ulcerosa
Bruto: Envolvimento de apenas dois pontos. O envolvimento contnua a partir do reto. Formas de mucosa
residuais . pseudoplipos No h espessamento mural, e existem lceras mas sem lceras serpentina.
Microscpica: Inflamao confinada mucosa; abscessos da cripta (isto , criptas mucosas cheios com
neutrfilos) ( Figura 14-17 A e B ).
FIGURA 14-17.

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Colite ulcerosa. Um e B, A natureza da mucosa do infiltrado inflamatrio e a perda quase completa da mucosa. A
mucosa residual polipides em aparncia, mas apenas por causa da perda da mucosa circundante, da a
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designao de ". Pseudoplipos" B, A ponta de flecha indica a perda de mucosa, e a seta indica uma
pseudoplipos. Hematoxilina e eosina, A, 40 , B, 100 .
A apresentao clnica da doena inflamatria intestinal
Sintomas: diarria aquosa profusa com sangue, muco e pus, dor abdominal, e hematoquezia (sangue
vermelho brilhante por reto). O pioderma gangrenoso inicialmente apresenta semelhante celulite, mas no
responde aos antibiticos, normalmente provoca ulcerao profunda com uma borda violcea.
Diagnstico: enema de brio mostra perda de haustra; colonoscopia com bipsia.

A doena de Whipple
Epidemiologia: Ocorre entre a quarta e quinta dcadas; caucasianos; predominncia do sexo masculino, com
uma relao homem-mulher de 10:1.
Organismo causador: bactria Gram-positivas Tropheryma whippelii .
rgos envolvidos: infeco sistmica, envolvendo mltiplos sistemas orgnicos; principalmente, o intestino,
sistema nervoso central e articulaes.
Morfologia microscpica da doena de Whipple: PAS macrfagos positivos distendendo a lmina prpria
intestinal.
A apresentao clnica da doena de Whipple: diarria e perda de peso, artropatia, e doenas do sistema
nervoso central, podendo causar cegueira.
Diagnstico: Bipsia.

Transtornos vasculares do intestino delgado e Grande


Resumo: Embora existam outras desordens vasculares do intestino delgado e grosso, as duas condies mais
comuns, doena isqumica do intestino e angiodisplasias, so discutidos abaixo.

Isqumico Bowel Disease ( Figura 14-18 )


Descrio bsica: Danos ao intestino devido diminuio do fluxo sanguneo.
FIGURA 14-18.

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A isquemia intestinal. Note-se a descolorao vermelho da parede do segmento de isquemia do clon ( seta ).
Isquemia do Colo pode resultar de uma variedade de causas, neste caso, o paciente tinha um trombo que se
desenvolveu no interior da artria mesentrica superior.
Mecanismos para desenvolvimento de doena intestinal isqumica
Trombose arterial; causas incluem aterosclerose, vasculite e estados de hipercoagulabilidade.
Embolias arteriais; causas incluem endocardite e aterosclerose.
Trombose Venosa; causas incluem estados de hipercoagulabilidade e trauma abdominal.
Hipoperfuso generalizada; causas incluem choque, insuficincia cardaca e desidratao.
Diversos so causas de estenose e volvulus ( Figura 14-19 ).
FIGURA 14-19.
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Volvulus. Observe o segmento descoloridos rubro-negro de intestino delgado. Na base do segmento descoloridos
rubro-negro, o intestino torcido sobre si mesmo (a volvulus). A descolorao vermelho-preto da parede de
hemorragia. Muitas vezes, o volvulus ir comprimir a drenagem venosa, mas no na circulao arterial. Assim, o
sangue atinge o segmento torcida do intestino, mas no pode drenar a partir dele, causando um "vermelho" ou
infarto "venoso".
Tipos de doena intestinal isqumica
Infarto transmural: Devido a ocluso do vaso.
Mural e mucosas infartos: geralmente devido a hipoperfuso. Ocorre em duas fases: a leso hipxico inicial e
reperfuso secundrio. A maioria dos danos ocorre na segunda fase, atravs da produo de radicais livres,
infiltrado de clulas inflamatrias, e posterior liberao dos mediadores.
Morfologia de doena intestinal isqumica
Bruta: Hemorragia na mucosa; formao de pseudomembrana na superfcie da mucosa.
Microscpica: Hemorragia na mucosa ou no interior da parede de um modo geral.
A apresentao clnica da doena intestinal isqumica: Dor abdominal, hematoquezia, febre e taquicardia.
Leso isqumica crnica pode imitar doena inflamatria intestinal. Os pacientes podem evoluir para choque.
Infarto mesentrica uma das causas clssicas de dor abdominal fora de proporo com achados do exame
fsico. O diagnstico da doena isqumica do intestino confirmado com angiografia.

Angiodisplasia
Descrio bsica: dilatao dos vasos sanguneos submucosa e mucosa em indivduos idosos. O sangramento
pode ser aguda ou crnica ou intermitente ou macia.
Ponto importante: pode causar hemorragia gastrointestinal macia (referido como hematoquezia indolor ).

Doena diverticular
Resumo: Um divertculo . uma bolsa na parede do trato gastrointestinal diverticulose . uma condio
caracterizada por muitos diverticuli diverticulite uma condio caracterizada por uma infeco de um
divertculo. Ao discutir a doena diverticular, que quase sempre se refere a falsa divertculos.
Dois tipos de divertculos
Verdadeira divertculo: Um verdadeiro divertculo composto por todas as quatro camadas da parede. Por
exemplo, um divertculo de Meckel, que um remanescente do duto onfalomesentrico ocorrendo perto do
leo terminal. Ele pode ter mucosa gstrica ectpica ou mucosa do pncreas e, por conseguinte, lceras e
hemorragias podem ocorrer nestes doentes ( Figura 14-20 ).
Divertculo Falso: Hrnia da mucosa e submucosa atravs de um defeito na muscular prpria do intestino.
FIGURA 14-20.

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Divertculo de Meckel. Um divertculo de Meckel ( arrow ), um achado incidental comum na autpsia, um


verdadeiro divertculo (com todas as quatro camadas da parede). Embora geralmente assintomtica, um paciente
com um divertculo de Meckel pode ter gstrica ectpica ou tecido pancretico e se apresentam com dor ou sinais
de hemorragia gastrointestinal, devido formao de lcera.
Localizao de falsa divertculos: comum no intestino grosso (por exemplo, reto e clon descendente), mas
tambm pode ocorrer no clon direito e intestino delgado ( Figura 14-21 A e B ).
FIGURA 14-21.

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A diverticulose. Uma , Nota divertculos abaulamento para fora da superfcie serosa do segmento de clon. B ,
este segmento de clon distal foi aberto longitudinalmente, e todos os espaos dentro da mucosa representam
stios por divertculos do clon.
Complicaes da falsa divertculos
Pode tornar-se infectado (ie, diverticulite), que engrossa a parede do intestino e pode produzir uma leso "core ma" na enema opaco, imitando assim o adenocarcinoma do clon.
O sangramento gastrointestinal.
Perfurao, peritonite, abcesso, estenose intestinal, e obstruo.
A apresentao clnica da diverticulose: sangramento retal indolor.
A apresentao clnica de diverticulite: Crampy e maante inferior esquerdo dor abdominal quadrante, febre,
nuseas e vmitos, e diarria ou constipao.

Obstruo Intestinal
Resumo: A obstruo o bloqueio do trato intestinal, enquanto que um leo a ausncia de motilidade.
Tipos de obstruo
A obstruo mecnica
Cerca de 80% dos casos de obstruo mecnica so causadas por hrnias e adeses, tais como as que
ocorrem aps a cirurgia ( Figura 14-22 ).
Malignidades causam 15% dos casos de obstruo mecnica.
Outras causas de obstruo mecnica incluem clculos biliares, estreitamentos, intussuscepo, que
telescpica de um segmento do intestino em um segmento distal e volvulus, que de toro do intestino
em si (ver Figura 14-19 ).
Pseudo-obstruo; causas incluem leo paraltico, que muitas vezes ocorre aps a cirurgia, e doenas do
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intestino isqumico.
FIGURA 14-22.

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Aderncia fibrosa causando obstruo intestinal. Este paciente teve uma apendicectomia muitos anos antes de
sua morte. Uma adeso fibroso desenvolvido entre o local da apendicectomia e da parede abdominal. A banda
fibrosa resultante aprisionado um segmento do intestino delgado e levado para uma obstruo intestinal.
A apresentao clnica de obstruo intestinal
Sintomas: Distenso abdominal, dor desproporcional aos achados de exame fsico, vmitos e incapacidade
de passar gases ou fezes.
Sinais: hiperativas, sons agudos intestinais ("Juncos e Tinkles") em obstruo, e nveis de fluido de ar em
radiografias simples de cinema. Amilase e lipase so geralmente elevados, e leucocitose comum. Ausncia
de rudos intestinais caracterstica de leo.

Apendicite Aguda
Resumo: processo infeccioso que envolve o apndice. Pode ser devido obstruo do apndice com um
fecalith. Os pacientes apresentam dor periumbilical tipo clica e constante aguda que migra para o quadrante
inferior direito do abdmen e est associada a nuseas e vmitos, febre e leucocitose. A ruptura do apndice
leva a peritonite e morte ( Figura 14-23 ).
FIGURA 14-23.

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Apendicite aguda precoce. Note-se a expanso do apndice e o exsudado amarelo cremoso sobre a superfcie
(purulenta). A ruptura de um apndice inflamado conduzir a semeadura da cavidade peritoneal com bactrias e
uma peritonite resultante, que tem uma taxa de mortalidade elevada. Cortesia do Dr. Gary Dale, Diviso de
Cincia Forense, Montana Secretaria de Estado da Justia, Missoula, MT.

Os tumores do intestino delgado e Grande


Resumo: Os tumores do intestino delgado e grosso incluem plipos no-neoplsicos, adenomas,
adenocarcinoma e tumor carcinide, que sero discutidas nesta seo.

Os plipos no-neoplsicos
1. Plipos hiperplsicos
Descrio bsica: plipo comum do intestino grosso, composto por mucosa do clon hiperplsica.
2. Plipos de Peutz-Jeghers
Descrio bsica: plipos hamartomatous, que incluem a camada muscular da mucosa.
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Caractersticas da sndrome de Peutz-Jeghers


Autossmica dominante.
Muitos plipos gastrointestinais.
O aumento da pigmentao dos lbios e da mucosa oral.
Os pacientes tm risco aumentado para o desenvolvimento de pncreas, mama, pulmo e ovrio.

Adenomas
Tipos: Tubular, vilosidades e tbulo.
Morfologia de adenomas
Bruto: adenomas tubulares tendem a ser polipide, e adenomas vilosos so mais ssseis.
Microscpicos: Adenomas compostas por epitlio displsico, com uma arquitetura tubular so chamados de
adenomas tubulares ( Figura 14-24 ). Adenomas com projees semelhantes a dedos, finos so chamados
de adenomas vilosos ( Figura 14-25 ). Ou, adenomas pode ter uma combinao de tubular e arquitetura das
vilosidades e so chamados de adenomas tbulo.
FIGURA 14-24.

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Adenoma tubular. Observe as clulas epiteliais displsicas com uma arquitetura tubular. Adenomas tubulares so
menos propensas a degenerao maligna do que os adenomas vilosos. Hematoxilina e eosina, 200 .
FIGURA 14-25.

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Adenoma viloso. Observe as clulas epiteliais displsicas com uma arquitetura ("finger-like") das vilosidades.
Adenomas vilosos so mais propensos do que os adenomas tubulares para abrigar um adenocarcinoma invasivo.
Hematoxilina e eosina, 40 .
Pontos importantes sobre adenomas
Adenomas-se so benignos, mas eles so precursores de malignidade.
Em geral, os adenomas vilosos so mais propensos a progredir para conter ou focos de adenocarcinoma
invasivo que so adenomas tubulares. Se um adenoma viloso <4,0 cm de tamanho, o risco de que aloja um
neoplasma maligno muito maior (isto ,> 40%).

Adenocarcinoma do clon
Epidemiologia: Os adultos mais velhos (> 50 anos de idade).
Patognese: pequenos plipos (adenomas) so displsicos, e displasia pode progredir para neoplasia.
Fatores de risco para adenocarcinoma do clon
Alto teor de gordura, dieta rica em carboidratos refinados.
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Polipose adenomatosa familiar (FAP)


Mutao: APC gene no cromossomo 5q21. Normal APC gene promove a degradao de -catenina; catenina activa os MYC e ciclina D1 genes.
Padro de herana: autossmica dominante.
Importncia: Alto risco de progresso para adenocarcinoma invasivo (100% dos pacientes com 50 anos
de idade).
Morfologia da FAP: Colon tem centenas de adenomas.
Tratamento: A colectomia.
Cncer de clon hereditrio sem polipose (HNPCC)
Mutao: Um dos cinco genes de reparo de DNA.
Morfologia bruta: nmeros Sem aumento de plipos.
Outros fatores de risco para o adenocarcinoma do clon: o aumento da idade, adenomas, doena
inflamatria intestinal e diminuio da ingesto de antioxidantes.
Pontos importantes sobre o adenocarcinoma do clon
Localizao importante para apresentao
Tumores para esquerda presentes mais cedo, causando mais de uma obstruo de material fecal mais
slido naquele ponto. Tumores do lado direito (isto , do ceco) apresentam mais tarde, porque eles no
causar uma obstruo e porque o material fecal mais lquido nesse ponto em trnsito ( Figuras 14-26 e
14-27 ).
Adenocarcinoma incomum no intestino delgado.
A profundidade de invaso na parede vital para a encenao, no meio da muscular prpria um limite
importante ( Figura 14-28 ).
Adenocarcinoma colnico muitas vezes resulta em metstases para o fgado.
Alguns adenocarcinomas do clon e intestinais podem produzir uma grande quantidade de muco ( Figura 1429 ).
FIGURA 14-26.

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Adenocarcinoma do clon do ceco. Neste segmento aberto de leo terminal e ceco, observe o adenocarcinoma
polipide no ceco (massa verde na parte superior da imagem). Adenocarcinomas cecais pode muitas vezes
crescem a um tamanho maior do que os adenocarcinomas rectais antes causando obstruo, devido natureza
do fluido de fezes no ceco.
FIGURA 14-27.

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Adenocarcinoma do clon de reto. Neste segmento aberto do reto, observe a massa frivel, polipide.
Adenocarcinomas rectais podem produzir obstruo mais cedo no seu curso clnico de adenocarcinomas cecais,
devido natureza slida de fezes no recto.
FIGURA 14-28.
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Adenocarcinoma do clon invasivo. Note-se a arquitectura glandular dessa adenocarcinoma do clon invasivo. A
profundidade de invaso na muscular prpria uma caracterstica importante quando estadiamento dessas
neoplasias. Hematoxilina e eosina, 200 .
FIGURA 14-29.

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Adenocarcinoma mucinoso. Algumas variantes do adenocarcinoma do clon pode produzir uma quantidade
importante de mucina. Nesta imagem, o acelular, material mixide mucosas e apenas algumas clulas
neoplsicas esto presentes ( seta ). A mucina produzida por um destes tumores pode preencher o peritoneu,
causando uma condio referida como pseudomixoma peritoneal. Muitas vezes, a fonte de malignidade para esta
condio um tumor do apndice. Hematoxilina e eosina, 40 .
A apresentao clnica de adenocarcinoma do clon
Sinais e sintomas: leses do lado direito so mais frequentemente associados com a dor e as mudanas no
calibre das fezes, enquanto que as leses do lado esquerdo mais comumente apresentam-se como anemia
por deficincia de ferro secundria a hemorragia oculta.
Diagnstico: A colonoscopia com bipsia. Tumores do lado esquerdo pode produzir leso "-core ma" na
enema opaco.
Ponto importante: O primeiro sinal de adenocarcinoma do clon hemorragia oculta, e todos anemia por
deficincia de ferro em pacientes com mais de 50 anos considerado o cncer de clon, at prova em
contrrio.

Tumor carcinide ( Figura 14-30 )


Localizao: Apndice, leo, reto, brnquios.
FIGURA 14-30.

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O tumor carcinide. Os tumores carcinides so de baixo grau encontrados dentro do sistema gastrointestinal
(assim como em outros sistemas anatmicas). Os achados histolgicos caractersticos so clulas branda
montonas em ninhos. Os ncleos tm um "sal e pimenta" apresenta a eles. Os tumores carcinides
gastrointestinais, que metstase para o fgado, pode produzir a sndrome carcinide. Hematoxilina e eosina, 200
.
Epidemiologia: Normalmente, os pacientes mais velhos.
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Pontos importantes a respeito do tumor carcinide


O tumor carcinide pode segregam gastrina, a somatostatina, a insulina, a serotonina, ou outras protenas
semelhantes a hormonas.
Os tumores carcinides so tumores relativamente benignos, mas ainda so capazes de metstases.
Pode produzir gastrina, resultando na sndrome de Zollinger-Ellison.
Um tero dos tumores de metstase, um tero dos pacientes apresentam-se com uma segunda malignidade,
e um tero dos pacientes tm vrios tumores carcinides.
Se tumores metstase para o fgado, a serotonina liberada pelo tumor no metabolizado e atinge a
circulao sistmica produzindo sndrome carcinide. Caractersticas da sndrome carcinide so rubor,
diarria, respirao ofegante, e fibrose do endocrdio, predominantemente envolvendo a valva tricspide.
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