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Curso de Tempo
Agudo
Crnico
Categoria Geral
Causas especficas
Inflamao
Perfurao
lcera pptica
Obstruo
Vlvulo
Vascular
Inflamao
Vascular
Isquemia crnica
Metablico
Porfiria
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anais ou hemorridas. O diagnstico de uma hemorragia digestiva baixa muitas vezes determinado por
sigmoidoscopia ou colonoscopia flexvel.
Tabela 14-2. Causas de hemorragia gastrointestinal
Duodenal atresia
Descrio bsica: Falha de recanalizao do lmen duodenal durante semanas 3-7 de desenvolvimento
embriolgico.
Epidemiologia: 1 em cada 6000 nascimentos, mais comuns em pacientes com sndrome de Down.
A apresentao clnica da atresia duodenal
Sintomas: Vmito bilioso nas primeiras 24 horas de vida.
Diagnstico: sinal de "dupla-bolha" e ausncia de gs distal ao duodeno em radiografias simples.
Doena de Hirschsprung
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Epidemiologia: 1 em cada 5000 nascidos vivos; mais comum no sexo masculino, com macho relao fmea de
4:1. Comumente associado com sndrome de Down.
Patognese da doena de Hirschsprung: Aganglionose de um segmento do tracto intestinal, como um
resultado da migrao disfuncional de clulas da crista neural.
Mutao: 50% dos casos associados ao RET .
Tipos de doena de Hirschsprung
Doena de longa segmento: Envolve clon inteiro.
Doena de curto segmento: Envolve reto e clon sigmide.
Complicaes da doena de Hirschsprung: megaclon txico (ou seja, o segmento acentuadamente
distendido do intestino), que pode levar ao afinamento e ruptura da parede.
A apresentao clnica: no aprovao mecnio por recm-nascidos, seguido de priso de ventre. Se apenas
um curto segmento do intestino est envolvido, presso acumulada pode causar diarria.
Intussuscepo
Descrio bsica: Colapso de uma poro proximal do intestino em uma poro distal.
Incidncia: 2 em cada 1000 nascimentos.
A apresentao clnica de intussuscepo
Os sintomas e sinais: Ocorre principalmente em crianas de 2 meses a 5 anos. Apresenta-se com uma
trade clssica de dor em clica abdominal, vmitos biliosos e fezes "gelia de groselha". Uma massa no
quadrante superior direito em forma de salsicha pode ser palpada.
Diagnstico: crculos concntricos de parede do intestino pode ser visualizado em ultra-som (" sinal do
alvo "). Contraste enema geralmente de diagnstico e podem ser teraputica, bem.
Divertculo Ileal
Descrio bsica: anormalidade congnita do intestino delgado resultante da persistncia do ducto
onfalomesentrico; um verdadeiro divertculo contendo todas as trs camadas da parede do intestino.
Incidncia: Presente em 2% da populao em geral.
A apresentao clnica de divertculo de Meckel
Sintomas: A maioria assintomtica. Pode apresentar-se como obstruo ou intussuscepo.
Diagnstico: Meckel varredura (tecncio cintilografia).
Ponto importante: Rule of Two (todos os que se aplicam a divertculo de Meckel): 2% da populao, de 2
polegadas de comprimento, 2 metros de vlvula ileocecal, criana com menos de 2 anos de idade, e dois tipos de
tecido (estmago ectpica ou pncreas).
Leucoplasia pilosa
Morfologia
Bruto: Manchas brancas de "peludo" espessamento hyperkeratotic na superfcie lateral da lngua.
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A leucoplasia
Descrio bsica: mancha branca na mucosa oral que no pode ser raspado (ou seja, no candidase).
Importncia: 5-25% dos casos so leses pr-malignas. O tabagismo um fator de risco.
Adenoma pleomrfico
Epidemiologia: Cerca de 60%
dos tumores da glndula partida so adenomas pleomrficos. Adenomas
pleomrficos so raros nas glndulas salivares menores.
Fator de risco: Radiao.
Morfologia do AP
Bruto: Rodada, bem demarcadas.
Microscpica: Trs componentes so clulas ductais, as clulas mioepiteliais e da matriz (mixide, hialino,
ou condrides). Cada componente faz uma quantidade varivel de tumor ( Figura 14-1 ).
FIGURA 14-1.
O adenoma pleomrfico. O fundo uma eosinoflica varivel e matriz acelular mixide. Intercaladas dentro da
matriz de fundo so as clulas mioepiteliais. O terceiro componente de adenomas pleomrficos dctulos.
Hematoxilina e eosina, 40 .
A apresentao clnica do AP: crescimento lento, indolor.
Pontos importantes
Apesar de adenomas pleomrficos so benignos, eles devem ser completamente retirado com uma larga
margem. Se o tumor "casca para fora" durante a cirurgia (ou seja, removido intacto sem margens de tecido
no-neoplsica), ele tem uma alta taxa de recorrncia.
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Carcinoma ocasionalmente pode surgir dentro de um adenoma pleomrfico. Denominado carcinoma exadenoma pleomrfico , os pacientes com estes tumores tm uma taxa de sobrevivncia de pobre
(mortalidade de 40% em 5 anos).
Carcinoma mucoepidermide
Descrio bsica: tumor maligno das glndulas salivares.
Incidncia: tumor maligno mais comum das glndulas salivares; 65% encontram-se na glndula partida.
Morfologia microscpica do carcinoma mucoepidermide
Cordas e folhas de clulas escamosas, mucinoso e intermedirios. Clulas mucinoso colorao positiva com
uma mancha de mucina.
Diferenciao: Variar a partir de clulas branda para as clulas muito anaplsico, resultando em baixa a
intermediria para tumores de alto grau.
Hrnia de hiato
Descrio bsica: Condio na qual um segmento do estmago sobressai atravs do diafragma para o
mediastino.
Tipos de hrnia de hiato: deslizantes e paraesofgicas
Deslizante: Um segmento do estmago est acima da juno gastroesofgica. Com efeito, a juno gastro
est posicionada mais alta do que o normal e um estmago acima do diafragma. A hrnia de hiato devido
separao do crux diafragmtica.
Paraesofgica: Uma pequena bolsa de estmago se projete atravs do hiato esofgico adjacente juno
gastro-esofgico.
As complicaes da hrnia de hiato
Refluxo gastroesofgico: Muitos pacientes com refluxo gastro-esofgico tm hrnia hiatal e muitos pacientes
com hrnia hiatal tem refluxo, mas os dois podem ou no estar relacionados.
lceras, hemorragias e perfurao pode ocorrer em pacientes com refluxo gastroesofgico.
Hrnias paraesofgica pode sofrer estrangulamento ou obstruo.
Acalasia
Descrio bsica: Acalasia uma condio causada pelo aumento do tnus
do esfncter esofgico inferior, com
subseqente falha para relaxar, e est associada com aperistalse e dilatao do esfago distal.
Mecanismo: Perda de polipeptdeo intrnseca intestinal vasoativo (VIP) e xido ntrico inibitrio inervao do
esfncter inferior do esfago, pode ser primria ou secundria. Acalasia secundria muitas vezes devido
doena de Chagas, doena maligna, ou sarcoidose.
Complicaes da acalasia
Disfagia, com regurgitao e aspirao de alimentos.
Carcinoma de clulas escamosas, Candida infeco, divertculos.
Morfologia da acalasia
Gross: A dilatao do esfago superior.
Microscpica: Inflamao do plexo mientrico do esfago.
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A apresentao clnica da acalsia: a disfagia progressiva de slidos e lquidos. Esfago "Bird-bico" na brio
andorinha clssico.
Mallory-Weiss Laceration
Descrio bsica: Rasgue no esfago na juno gastroesofgico.
Mecanismo de Mallory - Weiss lacerao: Reflex relaxamento do esfncter inferior do esfago antes
antiperistalse superado por vmitos prolongados.
Fatores de risco: Alcoolismo; hrnia hiatal.
Complicaes de Mallory-Weiss lacerao
O sangramento gastrointestinal.
lcera.
A perfurao do esfago com mediastinite resultante (note: ruptura completa do esfago conhecida como
sndrome de Boerhaave ).
Morfologia bruta: lgrimas longitudinais na juno gastroesofgico ( Figura 14-2 ).
FIGURA 14-2.
Mallory-Weiss lgrima. Entre as pontas de seta uma lgrima na juno gastroesofgico. Lgrimas Mallory-Weiss
so o resultado de vmitos prolongados e so frequentemente associados com alcoolismo.
A apresentao clnica da Mallory - Weiss lacerao: Hematmese aps vmitos prolongados.
Varizes esofgicas
Descrio bsica: veias do esfago submucosos dilatada.
Mecanismo: ocorrer em associao com a cirrose do fgado e hipertenso portal. As veias do esfago
representar um caminho alternativo para o fluxo de sangue em seu retorno ao corao, que ocorre em pacientes
com cirrose. Aumento do fluxo atravs dos resultados de navios em dilatao dos vasos.
Complicaes de varizes esofgicas: sangramento gastrointestinal.
Morfologia bruta: veias dilatadas dentro da submucosa do esfago distal ( Figura 14-3 ).
FIGURA 14-3.
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Varizes esofgicas. Vrias veias dilatadas do esfago destaque so na juno gastroesofgico. As varizes
esofgicas so uma complicao da cirrose e pode ser a causa de hemorragia digestiva alta.
A apresentao clnica das varizes esofgicas: Hematmese, melena (preto, fezes alcatro).
A esofagite de refluxo. Refluxo gstrico produz alteraes na mucosa do esfago, hiperplasia das clulas
nomeadamente basal ( seta ) e infiltrado eosinoflico ( pontas de seta ). Hematoxilina e eosina, 200 .
A apresentao clnica da DRGE: azia que ocorre aps as refeies ou quando o paciente est em decbito
dorsal. A azia pode ser acompanhado por um gosto amargo ou salivao excessiva (ie, impetuoso gua ),
devido a um reflexo vagal induzida por cido no esfago. Muitas vezes, a tosse no produtiva crnica o nico
sintoma do refluxo gastroesofgico.
Outras causas de esofagite
Intubao gstrica, uremia, a ingesto de substncias corrosivas, radiao.
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Causas no bacteriana de esofagite: causas mais comuns so infeces causadas por citomegalovrus
(CMV), vrus do herpes simplex (HSV), ou Candida albicans, e todos esto associados com os pacientes que
esto debilitados e tm diminuio da funo imunolgica ( Figuras 14-5 e 14 - 6 ).
Morfologia bruta: CMV tem lceras lineares, o HSV tem socou para fora lceras e Candida tem uma placa
branca.
A apresentao clnica: Disfagia e odinofagia.
FIGURA 14-5.
Citomegalovrus (CMV), esofagite. CMV uma das trs causas infecciosas no bacterianas comuns de esofagite,
que ocorrem geralmente em pacientes que so imunossuprimidos. Trs clulas alargadas que tm incluses
intranucleares, com um halo perifrico claro, esto presentes nesta fotomicrografia. Hematoxilina e eosina, 400 .
FIGURA 14-6.
O vrus do Herpes simplex (HSV) esofagite. HSV uma das trs causas infecciosas no bacterianas comuns de
esofagite, que ocorrem geralmente em pacientes que so imunossuprimidos. Estas clulas escamosas do
esfago no so ampliados, no entanto, os ncleos tm incluses intranucleares, com um halo claro. Estes
representam tipo Cowdry A incluses HSV. Hematoxilina e eosina, 1000 .
Esfago de Barrett
Descrio bsica: metaplasia glandular que ocorre no esfago distal, como resultado de refluxo crnico de
cido gstrico para o esfago.
Patognese: O revestimento celular escamoso normal do esfago no pode lidar com o cido gstrico, de modo
que o epitlio converte a epitlio glandular (metaplasia). Se a causa do refluxo removido, a metaplasia
regridem. Se o refluxo continua, metaplasia pode levar a displasia, o que conduz a carcinoma.
Complicaes de esfago de Barrett
lcera e estenose.
Adenocarcinoma de esfago: Os pacientes com esfago de Barrett tem 30-40 vezes maior risco do que a
populao normal para o desenvolvimento de adenocarcinoma de esfago. O risco de 10%.
O tratamento do refluxo no induzir a regresso do esfago de Barrett, e ainda no foi demonstrada para
reduzir o risco de subsequente desenvolvimento de adenocarcinoma.
Morfologia do esfago de Barrett ( Figura 14-7 A e B )
Bruto: aveludado, tipo gstrico mucosa acima da juno gastroesofgico.
Microscpica: epitlio glandular colunar com clulas caliciformes.
FIGURA 14-7.
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Esfago de Barrett. Uma , O forro tan-branco suave plida desta esfago (lado esquerdo da imagem) abriu
interrompido acima da juno gastroesofgico por mltiplas lnguas de brilhante vermelho-tan gstrica do tipo
mucosa. B , a caracterstica do tipo intestinal metaplasia de esfago de Barrett. O epitlio escamoso do esfago
normal, est presente no quadrante inferior esquerdo, e o restante da imagem mostra de tipo glandular epitlio,
com um nmero importante de clulas caliciformes. Hematoxilina e eosina, 200 .
Neoplasias esofgicas
Resumo: Os dois principais tipos de neoplasias de esfago so o carcinoma de clulas escamosas e
adenocarcinoma.
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Adenocarcinoma
Epidemiologia: Predomnio em homens; brancos mais comumente afetadas do que os afro-americanos.
Locais: Ocorre quase que exclusivamente em associao com esfago de Barrett (portanto, no esfago distal).
Raramente, as glndulas do esfago submucosos podem dar origem a um adenocarcinoma.
Gastrite
Resumo: Os dois tipos de gastrite so gastrite aguda e gastrite crnica.
Gastrite aguda
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Gastrite aguda. A mucosa gstrica infiltrado pelas clulas inflamatrias, incluindo um nmero importante de
neutrfilos. Alguns dos neutrfilos esto presentes no epitlio de revestimento da glndula no centro da imagem.
Hematoxilina e eosina, 400 .
A apresentao clnica da gastrite aguda
Sintomas: Dispepsia, dor epigstrica mdio.
Sinais: sangue na sonda nasogstrica; vmitos "borra de caf".
Diagnstico: Endoscopia.
Gastrite crnica
Descrio bsica: Infiltrao da mucosa gstrica com clulas inflamatrias crnicas (por exemplo, linfcitos),
com atrofia da mucosa associada e metaplasia intestinal. Existem dois tipos principais de gastrite crnica: tipo A
(isto , fundais), com uma etiologia auto-imune, e tipo B (ou seja, do antro), causada por Helicobacter pylori
infeco.
Helicobacter pylori infeco
Os mecanismos pelos quais H. pylori danos mucosa gstrica
A induo da interleucina-8 (IL-8), que recruta neutrfilos.
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Produo de urease, que cliva ureia para amonaco e dixido de carbono, a criao de um tampo contra o
cido clordrico (HCl - ).
Aumento da secreo de cido gstrico e diminuio da produo de bicarbonato duodenal.
Adere superfcie de clulas epiteliais e secreta fosfolipases e proteases.
A produo de VacA, que um transportador de ureia passiva que provoca a leso da clula (isto ,
vacuolizao); VacA requer a presena da CagA gene.
Ponto importante: Infeco por H. pylori no causa to extensa perda de clulas parietais como gastrite autoimune faz, portanto, acloridria no um recurso.
Testes para H pylori
Teste no invasivo: sorologia, teste respiratrio da ureia, teste do antgeno fecal.
Testes invasivos: teste da urease bipsia, cultura, histologia.
Gastrite auto-imune (tambm conhecido como gastrite atrfica ou anemia perniciosa )
Mecanismo de gastrite auto-imune: doena auto-imune com anticorpos para clulas parietais, resultando em
diminuio da secreo de cido gstrico e diminuio da produo de fator intrnseco.
Condies associadas
Anemia megaloblstica devido diminuio da produo de fator intrnseco, resultando em vitamina B 12 a
deficincia. A vitamina B 12 a deficincia causa anemia megaloblstica e defeitos neurolgicos.
Outras doenas auto-imunes: Inclui tireoidite de Hashimoto.
Outras causas de gastrite crnica: uso de lcool, tabagismo, radiao, amiloidose.
Complicaes da gastrite crnica
Com gastrite auto-imune: Hipocloridria, acloridria, hipergastrinemia.
lcera pptica, como resultado de hipergastrinemia.
A gastrite crnica pode levar a metaplasia intestinal ( Figura 14-9 ), o que pode levar ao carcinoma gstrico.
FIGURA 14-9.
Metaplasia intestinal. Como complicao da gastrite crnica, o estmago pode desenvolver metaplasia intestinal.
Nesta microfotografia do estmago, notar o epitlio intestinal do tipo, com um nmero importante de clulas
caliciformes. Metaplasia intestinal pode ser uma leso precursora cedo para adenocarcinoma gstrico.
Hematoxilina e eosina, 200 .
lcera pptica
Resumo: A lcera pptica um defeito na superfcie da mucosa do estmago ou do duodeno que se estende
atravs da mucosa muscular na submucosa ou em camadas mais profundas. Uma eroso apenas um defeito
da mucosa, sem penetrao da mucosa muscular ( Figura 14-10 A, B, C ).
FIGURA 14-10.
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As lceras ppticas. Uma , O estmago aberto e deitadas, revelando vrias lceras grandes perfurados-out
gstrico. B , A seo transversal de uma lcera pptica, ilustrando as quatro camadas: fibrina ( seta preta ),
neutrfilos ( seta preta ), tecido de granulao ( seta branca ), e fibrose ( seta branca ). C , Uma lcera pptica
duodenal que perfurou a parede, produzindo peritonite. O fgado cirrtico (um achado incidental sem relao
com a lcera pptica duodenal). Uma , Cortesia do Dr. Jill Urban, Escritrio de Dallas County Medical Examiner,
Dallas, TX. B , hematoxilina e eosina, 200 .
Epidemiologia: Cerca de 70% das lceras ocorrem em pacientes com idades entre 25 e 64 anos.
Mecanismos de formao de lcera pptica
Mucosas exposio ao cido gstrico e da pepsina.
A maioria est associada a H. pylori infeco (praticamente todas as lceras duodenais e 70% das lceras
gstricas). AINEs so a segunda causa mais comum de lceras ppticas gstricas. Fumar aumenta o risco de
lcera pptica.
As lceras ppticas surgir a partir de um desequilbrio entre as foras que protegem a mucosa gstrica ou
duodenal e aqueles que tentam danificar a mucosa. Em muitos pacientes, a secreo cida normal.
Os fatores de risco (ver gastrite aguda e crnica acima): No estmago, 70% das lceras ppticas esto
associados com H. pylori infeco. No duodeno, quase 100% das lceras ppticas esto associados com H. pylori
infeco. No estmago, lceras ppticas tambm esto associados com outras causas de gastrite, incluindo
aspirina e uso de AINE.
As complicaes da lcera pptica
Hemorragia no tracto gastrointestinal em 15-20% dos casos.
Perfurao causando hemorragia peritoneal ou peritonite em 5% dos casos.
Obstruo em 2% dos casos.
A transformao maligna muito raro.
Importante condio associada: Sndrome de Zollinger-Ellison
Causa: Gastrin secretoras de tumor.
Localizao do tumor: "Gastrinoma tringulo" (isto , na segunda e terceira pores do duodeno, juno da
cabea e do pescoo do pncreas, e da conduta cstica).
Aproximadamente 75% dos tumores so espordicos, 25% so um componente de neoplasia endcrina
mltipla tipo 1 (MEN 1) sndrome.
Sndrome de Zollinger-Ellison suspeito em pacientes com lceras ppticas recorrentes sem H. pylori infeco
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ou uso de AINE, ou em pacientes com mltiplas lceras duodenais, ou em pacientes com lceras em locais
incomuns (por exemplo, jejuno).
Morfologia da lcera pptica
Bruto: socou para fora da lcera (ou seja, as bordas no so empilhados) (ver neoplasias gstricas abaixo).
Microscpica: Os quatro nveis de uma lcera recapitular os estgios da inflamao aguda a inflamao
crnica e fibrose. A fibrina a camada mais superficial, seguido por neutrfilos, de tecido de granulao, e, a
camada mais profunda, a fibrose.
A apresentao clnica da lcera pptica
Sintomas: , roendo dor crnica epigstrica e ternura com radiao para o dorso, sangramento (melena ou
hematmese "borra de caf"). Momento de dor em relao ao consumo de alimentos no confivel. Se
houver perfurao da lcera, os pacientes tero dor abdominal abrupta e um abdmen rgido, aps o exame
fsico (sinais peritoneal).
Diagnstico: Endoscopia e bipsia para descartar um carcinoma gstrico.
Neoplasias gstricas
Resumo: A maioria dos tumores gstricos so adenocarcinomas de tipos intestinal e difuso. Tumores
mesenquimais (por exemplo, tumores do estroma gastrointestinal) so muito menos comuns. Plipos,
adenocarcinoma e tumores estromais gastrointestinais so discutidas abaixo.
Plipos gstricos
Descrio bsica: ndulo ou massa que se projecta acima da superfcie da mucosa.
Tipos: hiperplsicos (90%), das glndulas fndicas (raro), e adenomatosos (10%).
Adenocarcinoma
Dois esquemas de classificao: classificao Lauren inclui tipos intestinal e difuso, e da Organizao Mundial
de Sade (OMS) inclui papilar, tubular, mucinoso, clula de anel de sinete (se> 50% do tumor), tipos
indiferenciados, e adenoescamosos.
Adenocarcinoma do tipo intestinal ( Figura 14-11 )
Epidemiologia: Predomnio em homens; mais de 50 anos de idade.
Mecanismo de formao: Os tumores surgem de uma leso precursora (por exemplo, de metaplasia intestinal
que ocorrem no fundo de gastrite crnica).
Os fatores de risco
Os nitritos; alimentos fumados e salgado.
A fumaa do cigarro.
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Adenocarcinoma gstrico, do tipo intestinal. O estmago aberto para a direita da imagem, e o duodeno aberta
no lado esquerdo. O tubo de plstico azul um stent na ampola de Vater. Centrado no piloro um
adenocarcinoma gstrico ulcerada. Observe a colorao castanho-amarelada e espessamento focal da parede
gstrica infiltrado circundante.
Ponto importante a respeito do tipo adenocarcinoma intestinal: A profundidade de invaso na parede do
estmago vital para a encenao. Carcinoma gstrico precoce invade no mais profundo do que a submucosa.
Adenocarcinoma gstrico atrasado invadiu na parede muscular.
Morfologia do tipo adenocarcinoma intestinal
Bruto
lcera com margens amontoadas.
Projeo polipide.
Plana ou deprimido.
Microscpica: Neoplsicas e invasivo do tipo intestinal epitlio.
Difusa (clulas em anel de sinete) tipo adenocarcinoma
Epidemiologia: No masculino-feminino predominncia, os pacientes geralmente apresentam menos de 50 anos
de idade.
Mecanismo de formao: Sem leso precursora; tumores de clulas em anel de sinete no surgem de
metaplasia intestinal.
Fatores de risco: Desconhecido.
Morfologia do tipo difuso de adenocarcinoma ( Figura 14-12 A e B )
Bruto: difuso espessamento da mucosa com a massa bem definida. O espessamento da parede do
estmago (referido como linitis plastica ).
Microscpico: clulas em anel de sinete (ou seja, ncleo excntrico com vacolo).
FIGURA 14-12.
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Adenocarcinoma gstrico, tipo de clula anel de sinete. Uma , a amostra o estmago aberto com esfago
anexado. A juno gastroesofgico indicada pela seta. Note-se que a mucosa do estmago ou lcera no tem
massa polipides, no entanto, a parede do estmago difusamente espessado ( ponta de seta ), de uma
condio chamada linitis plastica. B , uma vista de alta potncia da neoplasia. Note-se a aparncia das clulas em
anel de sinete caracterstica das clulas neoplsicas ( ponta de seta ). Hematoxilina e eosina, 400 .
Componentes usados
p ara categorizar carcinomas gstrico: As trs caractersticas usadas para descrever
e classificar os carcinomas gstricos so profundidade de invaso, aspecto macroscpico, e histologia.
Profundidade de invaso: carcinoma gstrico precoce envolve a mucosa e submucosa; carcinoma
gstrico tarde se infiltrou na muscular prpria.
Aspecto macroscpico: exoftico, plana, ou escavado.
Histologia (intestinal - tipo ou difusa).
Pontos importantes sobre carcinomas gstricos
N Virchow: Metstase para linfonodo supraclavicular.
Irm Mary Joseph ndulo: ndulo periumbilical metasttico.
A apresentao clnica do carcinoma gstrico: desconforto abdominal, saciedade precoce, nuseas e
vmitos, hemorragia gastrointestinal.
Obstipao e diarreia
Resumo: constipao, diarria, e disenteria so sintomas comuns da patologia intestinal pequena e grande.
Priso de ventre pode ser aguda ou crnica. Causas da constipao aguda incluem obstruo intestinal e leo
(devido a trauma ou irritao peritoneal). Causas da constipao crnica incluem distrbios neurolgicos (por
exemplo, doena inflamatria intestinal, doena de Hirschsprung), distrbios eletrolticos (por exemplo,
hiperglicemia, hipercalcemia) e estados psicolgicos. Diarria e disenteria so condies diferentes. A diarria
um aumento da massa de fezes, frequncia, ou fluidez. Peso superior a 200 gramas de fezes dentro de um
perodo de 24 horas. Disenteria baixo volume e diarria doloroso e sangrento, muitas vezes devido a
organismos infecciosos, tais como Escherichia coli e Shigella . Classificao de diarria baseado em um dos
cinco mecanismos como secretora, osmtica, exsudativa, m absoro, e as formas de mobilidade alteradas.
Mecanismo
Causas
Secretor
Osmtico
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Exsudativa
A m absoro
Celaca, IBD
Giardia lamblia . A giardase uma complicao que ocorre a partir de gua potvel no esterilizados de riachos
e crregos. A infeco com Giardia produz uma diarria aquosa. Cortesia do Dr. Dominick Cavuoti, University of
Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX. Tricrmico de Wheatley, 1000 .
Morfologia de diarreia secretora: no especfica quanto ao agente etiolgico. A diarreia causada por uma
agresso viral do epitlio ou uma toxina bacteriana, de modo que as alteraes macroscpicas e histolgicas
pode ser mnima (por exemplo, edema, infiltrao inflamatria ligeira).
Complicaes: acidose metablica, desidratao.
A apresentao clnica da diarria secretora: alta produo (> 1 L por dia), a persistncia de diarreia durante
o jejum, e fezes lacuna osmtica mnima (<50 mOsm).
Diarria osmtica: solutos no intestino (por exemplo, a deficincia de dissacaridades ou lactulose terapia) extrair
o lquido para o lmen. Esta forma de diarria vai parar com o jejum. Os pacientes tm uma lacuna osmtica
elevada.
Diarria exsudativa: Danos camada epitelial atravs da produo de citotoxina ou invaso de mucosa,
geralmente causada por bactrias.
Causas
Bacteriano: Shigella, Salmonella e Campylobacter.
Doena inflamatria intestinal idioptica.
Morfologia de diarreia exsudativa: no especfica (como a agente etiolgico). No entanto, se a diarreia de
origem bacteriana, porque as bactrias so invasivas, a mucosa pode ter eroses (ou seja, perda de mucosa),
lceras e inflamao grave.
Complicaes: desidratao, sepse, perfurao.
M absoro: A diarria devido a um defeito na digesto (por exemplo, ausncia de enzima ou diminuio da
rea de superfcie) aumenta a osmolaridade do contedo luminal, atraindo, assim, a gua para o intestino.
Motilidade alterada: Condies que podem causar diarria atravs de uma alterao da motilidade incluem
diabetes mellitus (devido neuropatia) e hipertireoidismo.
Pontos importantes sobre diarria
A diarreia aguda (<4 meses de durao) mais provvel que seja infeccioso.
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Colite pseudomembranosa
Organismo: Clostridium difficile .
Patognese: C difficile um habitante normal da flora intestinal de muitos pacientes, no entanto, o uso de
antibiticos pode matar a flora normal e permitem a proliferao de C difficile . C difficile produz uma toxina que
medeia os seus efeitos sobre o aparelho gastrointestinal.
Morfologia de colite pseudomembranosa
Bruta: fina camada de detritos fibrinopurulento (isto , pseudomembrana ) sobre a superfcie da mucosa (
Figura 14-14 ).
Microscpicas: pseudomembranas so compostas por clulas epiteliais, clulas necrticas, inflamatrias e
de fibrina.
FIGURA 14-14.
Colite pseudomembranosa. Observe os verdes-tan aderentes membranas focally presentes na mucosa deste
abriu dois pontos.
A apresentao clnica de colite pseudomembranosa
Sintomas: O incio geralmente mais de 1 semana aps o incio da antibioticoterapia. Clicas dor abdominal,
febre, leucocitose e verde ou com sangue, diarria ftida.
Diagnstico: difficile C antgeno nas fezes ou por endoscopia e bipsia.
Outras causas de pseudomembranas: Isquemia; Staphylococcus e Shigella infeces.
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Entamoeba histolytica . Este paciente tem amebase clon. Embora alguns Entamoeba espcies no patognicas,
a imerso de glbulos vermelhos ( seta ) por esta ameba confirma que patognico. Hematoxilina e eosina, 400
.
A m absoro
Resumo: A m absoro devido absoro de nutrientes no pelo intestino delgado e grosso. Os mecanismos
de m absoro, a apresentao clnica de m absoro, estudos laboratoriais utilizados na avaliao de
esteatorreia, e quatro das condies comuns provocando malabsoro espru celaco, deficincia dissacaridades,
doena inflamatria do intestino, e doena de Whipple, so discutidos abaixo.
Mecanismos de m absoro ( Tabela 14-4 )
Prejudicada digesto intraluminal devido a ausncia ou deficincia de enzimas necessrias ou sais biliares;
causas incluem insuficincia pancretica e secreo biliar defeito.
Alteraes celulares na mucosa primria; causas incluem intolerncia lactose, devido deficincia de
dissacaridades e supercrescimento bacteriano.
Reduzida rea de superfcie; causas incluem doena celaca, doena de Crohn, e resseco cirrgica de um
segmento do intestino delgado.
Obstruo do sistema linftico; causas incluem linfoma e tuberculose.
Infeco; causas incluem enterocolite (ou seja, infeco bacteriana) e as infeces parasitrias.
Tabela 14-4. Mecanismos de m absoro
Mecanismo
Causas
Celaca, IBD
Linfoma, a tuberculose
Infeces
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Doena Celaca
Epidemiologia: doena celaca mais comum em brancos.
Patognese da doena celaca: Devido hipersensibilidade ao glten, uma protena encontrada em produtos
de trigo.
Gentica: Associated com HLA-DQ2 e HLA-DQ8. O teste de laboratrio mostra a presena de anti-gliadina, antitransglutaminase tecidual, e os anticorpos anti-endomsio em pacientes.
Complicaes da doena celaca
Diarria.
Aumento do risco de desenvolvimento de linfomas intestinais (clulas T).
Associada ao desenvolvimento de adenocarcinoma do intestino delgado e carcinoma de clulas escamosas
do esfago.
O diagnstico diferencial da doena celaca contra sprue tropical
Patognese da sprue tropical: Possivelmente devido ao crescimento excessivo de Escherichia coli ou
Haemophilus.
Sprue tropical ocorre em regies tropicais.
O intestino delgado envolvido ao longo do seu comprimento em espru tropical.
Pacientes com sprue tropical tem nenhum risco de desenvolver linfoma.
Morfologia microscpica da doena celaca: mucosa do intestino delgado com vilosidades achatada,
infiltraes linfocitrias e hiperplasia da cripta. As alteraes so piores no duodeno e no intestino delgado
proximal.
A apresentao clnica da doena celaca: inchao, diarria crnica e m absoro. Manifestaes extraintestinais so comuns. A dermatite herpetiforme, uma papular pruriginosa e erupo vesicular na superfcie
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Caracterstica
Doena de Crohn
Colite Ulcerativa
Regio afetada
Da boca de clon
Clon
Localizao da inflamao
Transmural
Mucosa
As manifestaes extraintestinais
p-ANCA
Raro
Aumento do risco de
adenocarcinoma do clon (acima 5-6x
do normal)
10-20x
Caractersticas anatmicas
Pseudoplipos, abscessos
da cripta
Granulomas submucosa
Sim
No
Envolvimento retal
No
Sim
Doena de Crohn
Localizao: Pode afetar qualquer regio do trato gastrointestinal da boca ao nus. As formas de doena de
Crohn so baseados na localizao e incluem ileocecal (forma mais comum), o leo terminal, apenas dois pontos,
e outros locais (raras).
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Doena de Crohn. Uma , Observe a natureza transmural do infiltrado inflamatrio. Dentro da muscular prpria e
submucosa um grande aglomerado de linfcitos associados com vrios granulomas. B , uma viso de alto
poder de um dos granulomas. Hematoxilina e eosina, A, 40 , B, 400 .
A apresentao clnica da doena de Crohn
Sintomas: diarria, dor abdominal, perda de peso e febre, diarreia com sangue, tambm associado com
sintomas psiquitricos.
Diagnstico: colonoscopia revela ulceraes longitudinais e cobblestoning; granulomas podem estar
presentes na bipsia (50%). "Sinal String" em estudos de contraste de brio. "Creeping gordura" na
tomografia computadorizada.
Colite Ulcerativa
Localizao: afeta apenas o clon. A colite ulcerosa dividido em quatro formas: proctite, proctosigmoidite, colite
lateral esquerda e pancolite. A forma de colite um paciente tem importante para o prognstico.
Manifestaes extra-intestinais: poliartrite migratria, uvete, irite, eritema nodoso, colangite esclerosante, e
pioderma gangrenoso.
Ponto importante: p-ANCA positivo em 75% dos casos.
As complicaes da colite ulcerosa
Risco de carcinoma do clon: 10-20 vezes o risco normal para carcinoma. Proctite no est associado com
aumento do risco de carcinoma.
Hemorragia com ou sem anemia resultante; megaclon txico com possvel perfurao e sepse resultante ea
morte.
Estenose intestinal.
Morfologia da colite ulcerosa
Bruto: Envolvimento de apenas dois pontos. O envolvimento contnua a partir do reto. Formas de mucosa
residuais . pseudoplipos No h espessamento mural, e existem lceras mas sem lceras serpentina.
Microscpica: Inflamao confinada mucosa; abscessos da cripta (isto , criptas mucosas cheios com
neutrfilos) ( Figura 14-17 A e B ).
FIGURA 14-17.
Colite ulcerosa. Um e B, A natureza da mucosa do infiltrado inflamatrio e a perda quase completa da mucosa. A
mucosa residual polipides em aparncia, mas apenas por causa da perda da mucosa circundante, da a
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designao de ". Pseudoplipos" B, A ponta de flecha indica a perda de mucosa, e a seta indica uma
pseudoplipos. Hematoxilina e eosina, A, 40 , B, 100 .
A apresentao clnica da doena inflamatria intestinal
Sintomas: diarria aquosa profusa com sangue, muco e pus, dor abdominal, e hematoquezia (sangue
vermelho brilhante por reto). O pioderma gangrenoso inicialmente apresenta semelhante celulite, mas no
responde aos antibiticos, normalmente provoca ulcerao profunda com uma borda violcea.
Diagnstico: enema de brio mostra perda de haustra; colonoscopia com bipsia.
A doena de Whipple
Epidemiologia: Ocorre entre a quarta e quinta dcadas; caucasianos; predominncia do sexo masculino, com
uma relao homem-mulher de 10:1.
Organismo causador: bactria Gram-positivas Tropheryma whippelii .
rgos envolvidos: infeco sistmica, envolvendo mltiplos sistemas orgnicos; principalmente, o intestino,
sistema nervoso central e articulaes.
Morfologia microscpica da doena de Whipple: PAS macrfagos positivos distendendo a lmina prpria
intestinal.
A apresentao clnica da doena de Whipple: diarria e perda de peso, artropatia, e doenas do sistema
nervoso central, podendo causar cegueira.
Diagnstico: Bipsia.
A isquemia intestinal. Note-se a descolorao vermelho da parede do segmento de isquemia do clon ( seta ).
Isquemia do Colo pode resultar de uma variedade de causas, neste caso, o paciente tinha um trombo que se
desenvolveu no interior da artria mesentrica superior.
Mecanismos para desenvolvimento de doena intestinal isqumica
Trombose arterial; causas incluem aterosclerose, vasculite e estados de hipercoagulabilidade.
Embolias arteriais; causas incluem endocardite e aterosclerose.
Trombose Venosa; causas incluem estados de hipercoagulabilidade e trauma abdominal.
Hipoperfuso generalizada; causas incluem choque, insuficincia cardaca e desidratao.
Diversos so causas de estenose e volvulus ( Figura 14-19 ).
FIGURA 14-19.
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Volvulus. Observe o segmento descoloridos rubro-negro de intestino delgado. Na base do segmento descoloridos
rubro-negro, o intestino torcido sobre si mesmo (a volvulus). A descolorao vermelho-preto da parede de
hemorragia. Muitas vezes, o volvulus ir comprimir a drenagem venosa, mas no na circulao arterial. Assim, o
sangue atinge o segmento torcida do intestino, mas no pode drenar a partir dele, causando um "vermelho" ou
infarto "venoso".
Tipos de doena intestinal isqumica
Infarto transmural: Devido a ocluso do vaso.
Mural e mucosas infartos: geralmente devido a hipoperfuso. Ocorre em duas fases: a leso hipxico inicial e
reperfuso secundrio. A maioria dos danos ocorre na segunda fase, atravs da produo de radicais livres,
infiltrado de clulas inflamatrias, e posterior liberao dos mediadores.
Morfologia de doena intestinal isqumica
Bruta: Hemorragia na mucosa; formao de pseudomembrana na superfcie da mucosa.
Microscpica: Hemorragia na mucosa ou no interior da parede de um modo geral.
A apresentao clnica da doena intestinal isqumica: Dor abdominal, hematoquezia, febre e taquicardia.
Leso isqumica crnica pode imitar doena inflamatria intestinal. Os pacientes podem evoluir para choque.
Infarto mesentrica uma das causas clssicas de dor abdominal fora de proporo com achados do exame
fsico. O diagnstico da doena isqumica do intestino confirmado com angiografia.
Angiodisplasia
Descrio bsica: dilatao dos vasos sanguneos submucosa e mucosa em indivduos idosos. O sangramento
pode ser aguda ou crnica ou intermitente ou macia.
Ponto importante: pode causar hemorragia gastrointestinal macia (referido como hematoquezia indolor ).
Doena diverticular
Resumo: Um divertculo . uma bolsa na parede do trato gastrointestinal diverticulose . uma condio
caracterizada por muitos diverticuli diverticulite uma condio caracterizada por uma infeco de um
divertculo. Ao discutir a doena diverticular, que quase sempre se refere a falsa divertculos.
Dois tipos de divertculos
Verdadeira divertculo: Um verdadeiro divertculo composto por todas as quatro camadas da parede. Por
exemplo, um divertculo de Meckel, que um remanescente do duto onfalomesentrico ocorrendo perto do
leo terminal. Ele pode ter mucosa gstrica ectpica ou mucosa do pncreas e, por conseguinte, lceras e
hemorragias podem ocorrer nestes doentes ( Figura 14-20 ).
Divertculo Falso: Hrnia da mucosa e submucosa atravs de um defeito na muscular prpria do intestino.
FIGURA 14-20.
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A diverticulose. Uma , Nota divertculos abaulamento para fora da superfcie serosa do segmento de clon. B ,
este segmento de clon distal foi aberto longitudinalmente, e todos os espaos dentro da mucosa representam
stios por divertculos do clon.
Complicaes da falsa divertculos
Pode tornar-se infectado (ie, diverticulite), que engrossa a parede do intestino e pode produzir uma leso "core ma" na enema opaco, imitando assim o adenocarcinoma do clon.
O sangramento gastrointestinal.
Perfurao, peritonite, abcesso, estenose intestinal, e obstruo.
A apresentao clnica da diverticulose: sangramento retal indolor.
A apresentao clnica de diverticulite: Crampy e maante inferior esquerdo dor abdominal quadrante, febre,
nuseas e vmitos, e diarria ou constipao.
Obstruo Intestinal
Resumo: A obstruo o bloqueio do trato intestinal, enquanto que um leo a ausncia de motilidade.
Tipos de obstruo
A obstruo mecnica
Cerca de 80% dos casos de obstruo mecnica so causadas por hrnias e adeses, tais como as que
ocorrem aps a cirurgia ( Figura 14-22 ).
Malignidades causam 15% dos casos de obstruo mecnica.
Outras causas de obstruo mecnica incluem clculos biliares, estreitamentos, intussuscepo, que
telescpica de um segmento do intestino em um segmento distal e volvulus, que de toro do intestino
em si (ver Figura 14-19 ).
Pseudo-obstruo; causas incluem leo paraltico, que muitas vezes ocorre aps a cirurgia, e doenas do
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intestino isqumico.
FIGURA 14-22.
Aderncia fibrosa causando obstruo intestinal. Este paciente teve uma apendicectomia muitos anos antes de
sua morte. Uma adeso fibroso desenvolvido entre o local da apendicectomia e da parede abdominal. A banda
fibrosa resultante aprisionado um segmento do intestino delgado e levado para uma obstruo intestinal.
A apresentao clnica de obstruo intestinal
Sintomas: Distenso abdominal, dor desproporcional aos achados de exame fsico, vmitos e incapacidade
de passar gases ou fezes.
Sinais: hiperativas, sons agudos intestinais ("Juncos e Tinkles") em obstruo, e nveis de fluido de ar em
radiografias simples de cinema. Amilase e lipase so geralmente elevados, e leucocitose comum. Ausncia
de rudos intestinais caracterstica de leo.
Apendicite Aguda
Resumo: processo infeccioso que envolve o apndice. Pode ser devido obstruo do apndice com um
fecalith. Os pacientes apresentam dor periumbilical tipo clica e constante aguda que migra para o quadrante
inferior direito do abdmen e est associada a nuseas e vmitos, febre e leucocitose. A ruptura do apndice
leva a peritonite e morte ( Figura 14-23 ).
FIGURA 14-23.
Apendicite aguda precoce. Note-se a expanso do apndice e o exsudado amarelo cremoso sobre a superfcie
(purulenta). A ruptura de um apndice inflamado conduzir a semeadura da cavidade peritoneal com bactrias e
uma peritonite resultante, que tem uma taxa de mortalidade elevada. Cortesia do Dr. Gary Dale, Diviso de
Cincia Forense, Montana Secretaria de Estado da Justia, Missoula, MT.
Os plipos no-neoplsicos
1. Plipos hiperplsicos
Descrio bsica: plipo comum do intestino grosso, composto por mucosa do clon hiperplsica.
2. Plipos de Peutz-Jeghers
Descrio bsica: plipos hamartomatous, que incluem a camada muscular da mucosa.
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Adenomas
Tipos: Tubular, vilosidades e tbulo.
Morfologia de adenomas
Bruto: adenomas tubulares tendem a ser polipide, e adenomas vilosos so mais ssseis.
Microscpicos: Adenomas compostas por epitlio displsico, com uma arquitetura tubular so chamados de
adenomas tubulares ( Figura 14-24 ). Adenomas com projees semelhantes a dedos, finos so chamados
de adenomas vilosos ( Figura 14-25 ). Ou, adenomas pode ter uma combinao de tubular e arquitetura das
vilosidades e so chamados de adenomas tbulo.
FIGURA 14-24.
Adenoma tubular. Observe as clulas epiteliais displsicas com uma arquitetura tubular. Adenomas tubulares so
menos propensas a degenerao maligna do que os adenomas vilosos. Hematoxilina e eosina, 200 .
FIGURA 14-25.
Adenoma viloso. Observe as clulas epiteliais displsicas com uma arquitetura ("finger-like") das vilosidades.
Adenomas vilosos so mais propensos do que os adenomas tubulares para abrigar um adenocarcinoma invasivo.
Hematoxilina e eosina, 40 .
Pontos importantes sobre adenomas
Adenomas-se so benignos, mas eles so precursores de malignidade.
Em geral, os adenomas vilosos so mais propensos a progredir para conter ou focos de adenocarcinoma
invasivo que so adenomas tubulares. Se um adenoma viloso <4,0 cm de tamanho, o risco de que aloja um
neoplasma maligno muito maior (isto ,> 40%).
Adenocarcinoma do clon
Epidemiologia: Os adultos mais velhos (> 50 anos de idade).
Patognese: pequenos plipos (adenomas) so displsicos, e displasia pode progredir para neoplasia.
Fatores de risco para adenocarcinoma do clon
Alto teor de gordura, dieta rica em carboidratos refinados.
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Adenocarcinoma do clon do ceco. Neste segmento aberto de leo terminal e ceco, observe o adenocarcinoma
polipide no ceco (massa verde na parte superior da imagem). Adenocarcinomas cecais pode muitas vezes
crescem a um tamanho maior do que os adenocarcinomas rectais antes causando obstruo, devido natureza
do fluido de fezes no ceco.
FIGURA 14-27.
Adenocarcinoma do clon de reto. Neste segmento aberto do reto, observe a massa frivel, polipide.
Adenocarcinomas rectais podem produzir obstruo mais cedo no seu curso clnico de adenocarcinomas cecais,
devido natureza slida de fezes no recto.
FIGURA 14-28.
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Adenocarcinoma do clon invasivo. Note-se a arquitectura glandular dessa adenocarcinoma do clon invasivo. A
profundidade de invaso na muscular prpria uma caracterstica importante quando estadiamento dessas
neoplasias. Hematoxilina e eosina, 200 .
FIGURA 14-29.
Adenocarcinoma mucinoso. Algumas variantes do adenocarcinoma do clon pode produzir uma quantidade
importante de mucina. Nesta imagem, o acelular, material mixide mucosas e apenas algumas clulas
neoplsicas esto presentes ( seta ). A mucina produzida por um destes tumores pode preencher o peritoneu,
causando uma condio referida como pseudomixoma peritoneal. Muitas vezes, a fonte de malignidade para esta
condio um tumor do apndice. Hematoxilina e eosina, 40 .
A apresentao clnica de adenocarcinoma do clon
Sinais e sintomas: leses do lado direito so mais frequentemente associados com a dor e as mudanas no
calibre das fezes, enquanto que as leses do lado esquerdo mais comumente apresentam-se como anemia
por deficincia de ferro secundria a hemorragia oculta.
Diagnstico: A colonoscopia com bipsia. Tumores do lado esquerdo pode produzir leso "-core ma" na
enema opaco.
Ponto importante: O primeiro sinal de adenocarcinoma do clon hemorragia oculta, e todos anemia por
deficincia de ferro em pacientes com mais de 50 anos considerado o cncer de clon, at prova em
contrrio.
O tumor carcinide. Os tumores carcinides so de baixo grau encontrados dentro do sistema gastrointestinal
(assim como em outros sistemas anatmicas). Os achados histolgicos caractersticos so clulas branda
montonas em ninhos. Os ncleos tm um "sal e pimenta" apresenta a eles. Os tumores carcinides
gastrointestinais, que metstase para o fgado, pode produzir a sndrome carcinide. Hematoxilina e eosina, 200
.
Epidemiologia: Normalmente, os pacientes mais velhos.
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Silverchair
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