Professional Documents
Culture Documents
2.1.
EMBRIOLOGI
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior
gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang
mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah
evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral.
Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testis akan turun melewati
canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri
terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka
kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.3
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam
tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi
prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal sebagai tunika
vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum membentuk tunika vaginalis
testis lamina parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis
dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya. Disamping
dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga
terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang
dilewatinya.4
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk
kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi processus vaginalis
oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.5
ANATOMI
STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN
Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):6
1. Kulit
2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae
3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus
abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus
abdominis
4. Fascia transversalis
2
5. Lemak extraperitoneal
6. Peritoneum parietale
Seperti pada gambar dibawah ini
Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam celah
antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot
(termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan
peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding
anterior vagina muskuli recti abdominis.
Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina
muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus
yang menembus aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas
anulus inguinalis superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari
anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas
ligamentum inguinale dan symphisis pubica
Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas
ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen
anterior dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior.
CANALIS INGUINALIS6
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian bawah
dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki,
saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke
abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres
uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu,
saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan.
6
Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan
terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar
1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis
pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus
inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus
externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum
inguinale.
FUNIKULUS SPERMATIKUS6
Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak
lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-struktur
pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria
testikularis, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6.
8
Dasarnya
dibentuk
oleh
fascia
transversalis
yang
diperkuat
serat
2.3.
2.3.1.
HERNIA INGUINALIS
DEFINISI
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu
penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi
oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek
melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.7
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan
Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia
indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia
indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari
lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu
keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL)
dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.8. Hernia inguinalis medialis
(HIM) atau hernia direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.1
2.3.2.
KLASIFIKASI1,11
1. Menurut waktu
a. Hernia kongenital
b. Hernia akuisita/didapat
10
2. Menurut lokasi/letaknya
a. Hernia inguinalis
b. Hernia femoralis
c. Hernia umbilikalis
3. Secara klinis
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri atau
mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong masuk perut
b. Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam
rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada
peritoneum kantong hernia.
c. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi
d. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan pasasse
2.3.3.
ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat
dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai
faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang
cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula
faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1
Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:1,6,9
1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran
kencing
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi
Partus
11
b. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas
abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar
seperti ren
c. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh
kantong hernia
Tipe
Deskripsi
Hubungan
Dibungkus oleh
Onset biasanya
dengan vasa
fascia
pada waktu
epigastrica
spermatica
inferior
Lateral
interna
Ya
Hernia
Kongenital
ingunalis
lateralis
merupakan kegagalan
waktu dewasa.
ingunalis
medialis
abdomen
Medial
Tidak
Dewasa
12
dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk
lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: 5,6
inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial.
Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga
daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui
kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin
hernia longgar.
PATOFISIOLOGI
Pada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanal.
Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan
peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya
prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis
tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun
terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan lebih sering terbuka.
Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila
prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur
tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan
jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua prosesus tersebut telah menutup.
14
Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang
kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan
tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah
melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital
dan dapat terjadi pada semua. 14,15,16
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin.
2.3.6.
GAMBARAN KLINIS1,17
Hernia inguinalis lateralis
Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, bersin,
berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring (apabila masih reponibel)
Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical sewaktu segmen
usus halus masuk ke kantong hernia
Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi
15
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan
hernia ingunalis lateralis
2.3.7.
DIAGNOSA
Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis
maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh
mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan
tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk
mengurangi tekanan intraabdominal.
2.3.8.
PEMERIKSAAN16
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri,
batuk, bersin atau mengedan dan menghilang saat berbaring atau saat direposisi.
Hernia ireponibel terdapat benjolan dilipat paha yag muncul pada waktu berdiri,
batuk, bersin atau mengedan dan tidak menghilang saat berbaring atau saat direposisi
Hernia inguinal
- Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke
-
16
17
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
18
2.3.9.
DIAGNOSA BANDING
Hidrokel1
Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba.
Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi hasil positif. Hidrokel
dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada pungsi
didapatkan cairan jernih
2.
Varikokel1
Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur
yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba
seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan
konsistensi elastis.
2.3.10. KOMPLIKASI
1. Hernia inkarserasi :
Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala obstruksi usus
yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase usus, mual, dan muntah. Hernia
yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak
dapat direposisi.
19
2. Hernia strangulasi :
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia
akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
2.3.11. PENATALAKSANAAN
Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan
lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,
pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil,
anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
Operatif:
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus
dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting
artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.
Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena masalahnya
pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen masih kuat (tidak lemah),
maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan
dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia
dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi
dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral
20
Teknik Operasi;
Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu
Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint
tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan
seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait
conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.
Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig. Cooper.
Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga Hasselbach
dan mempersempit anulus internus.
Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara
Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus berada diluar Apponeurosis
M.O.E.
Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon
lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam
4 kategori utama :
a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan
aponeurosis otot obliquus abdominis
eksternus
direct.
Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia
transversalis)
Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
21
Bassini technique
Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi
semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi
akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang
akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.
b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan
dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi
kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini
dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair
sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari
operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi
umum.
c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh
22
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal
yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk
memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.
Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di
sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan
kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan
implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman
yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.
Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.
d. Kelompok 4 : Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga
menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan
menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini
ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus
terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total
extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik
dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah
prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk
diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.
23
BAB IV
KESIMPULAN
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu
penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi
oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek
melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.
Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis
directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia
obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada lakilaki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
Etiologi dari hernia inguinalis antara lain prosesus vaginalis persisten, tekanan intra
abdominal yang meninggi, kelemahan otot-otot abdomen.
Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi
strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-29
2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.
3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science
and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
4. Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-7.
Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-9
25
5. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York.
WB Saunders Company. 795-801
6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran; alih bahasa: Liliana
Sugiharto, edisi ke-6. Jakarta:EGC, 2006, hal. 148-65, 189-90
7. Manthey,
David.
Hernias
.2007.on
14
June
2012
Available
athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
8. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 14 June 2012 Available at
http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
V.
Cooke.incarcerated
hernia.2005.on
13
June
2012
Available
athttp://www.webmed.com
11. Inguinal
hernia.Accesed
on
13
June
2012
Available
at
http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/
12. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit
GEM Foundation. 2004. Hal 39-58
13. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder
Arnold. 2006.
14. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-17
26
15. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step approach).
Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery
Institute. New Delhi. 2003
16. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-56
17. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.
27