You are on page 1of 27

BAB II

2.1.

EMBRIOLOGI
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior

gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang
mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah
evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral.
Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testis akan turun melewati
canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri
terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka
kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.3
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam
tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi
prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal sebagai tunika
vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum membentuk tunika vaginalis
testis lamina parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis
dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya. Disamping
dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga
terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang
dilewatinya.4
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk
kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi processus vaginalis
oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.5

Gambar 2.1.1 Proses Desensus testis


Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi
ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang
melewati cincin interna.
2.2.

ANATOMI
STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN
Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):6
1. Kulit
2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae
3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus
abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus
abdominis
4. Fascia transversalis
2

5. Lemak extraperitoneal
6. Peritoneum parietale
Seperti pada gambar dibawah ini

Gambar 2.2.1 Lapisan-lapisan dinding abdomen


Penjelasan:6
1. Kulit
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar
tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan
sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis
ini akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol
2. Fascia superficialis:
a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan
lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal (3
inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas)
3

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum


membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian inferior,
stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan
fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale.
3. Otot dinding anterior abdomen:
a. Musculus obliquus externus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan:
superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus externus. Bersama
dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka
membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus
eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum
inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.
Ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah
aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke
ramus superior tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling bawah
dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus
yang berasal dari daerah Sias.5
b. Muskulus obliquus internus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di profunda
muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang terbawah
bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus
abdominis membentuk conjoined tendon.6
c. Muskulus transversus abdominis
Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus
obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke
depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo yang sama
dari muskulus obliquus internus abdominis membentuk conjoined tendon.6
4. Fascia transversalis

Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus abdominis.


Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:Fascia
transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang
lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot
transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea
semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan
dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi
yang penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.5
5. Lemak extraperitoneal
Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam jumlah yang
bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum parietale.6
6. Peritoneum parietale
Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan melanjutkan
diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis.6
Saraf-saraf dinding anterior abdomen:6

Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam celah
antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot
(termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan
peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding
anterior vagina muskuli recti abdominis.

Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina
muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus
yang menembus aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas
anulus inguinalis superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari
anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas
ligamentum inguinale dan symphisis pubica

Arteriae dinding anterior abdomen:6

Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri


thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan
beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior

Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas
ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen
anterior dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior.

Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat


diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding
abdomen.

Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang aorta


descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta abdominalis.
Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.

Vena dinding anterior abdomen:6

Vena epigastrika superior

Vena epigastrika inferior

mengalirkan darah ke vena thoracica

Vena circumflexa ilium profunda

interna dan vena iliaca externa

Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos

Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

CANALIS INGUINALIS6
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian bawah
dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki,
saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke
abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres
uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu,
saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan.
6

Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan
terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar
1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis
pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus
inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus
externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum
inguinale.

Gambar 2.2.2 Canalis inguinalis


Dinding canalis inguinalis, terdapat dinding anterior, dinding posterior,
dinding inferior/dasar, dan dinding superior/atap. Dinding anterior canalis inguinalis
dibentuk oleh aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis. Dinding posterior
canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding inferior canalis
inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis muskulus obliquus
externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut
ligamentum lacunare. Dinding superior canalis inguinalis dibentuk oleh serabutserabut terbawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis yang melengkung.

Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur


yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju
abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil
memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.
Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada
laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Tataletak canalis inguinalis
untuk mengatasi kelemahan ini:
1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut
muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis
profundus
2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat
di belakang anulus inguinalis superficialis
3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus), serabutserabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus
transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang
melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin
menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis
inguinalis menutup.
4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus,
secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok, articulatio coxae
fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior
dinding abdomen. Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior
abdomen dilindungi oleh tungkai atas.

FUNIKULUS SPERMATIKUS6
Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak
lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-struktur
pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria
testikularis, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6.
8

Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria cremasterica, 8. Arteria ductus deferentis, dan 9.


Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.

Gambar 2.2.3 Funikulus spermatikus


TRIGONUM HESSELBACH
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior: Ligamentum Inguinale.

Lateral: Vasa epigastrika inferior.

Medial: Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya

dibentuk

oleh

fascia

transversalis

yang

diperkuat

serat

aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach


disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini
adalah hernia indirek.
9

Gambar 2.2.4 Trigonum hesselbach

2.3.
2.3.1.

HERNIA INGUINALIS
DEFINISI
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi
oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek
melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.7
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan
Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia
indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia
indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari
lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu
keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL)
dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.8. Hernia inguinalis medialis
(HIM) atau hernia direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.1
2.3.2.

KLASIFIKASI1,11
1. Menurut waktu
a. Hernia kongenital
b. Hernia akuisita/didapat
10

2. Menurut lokasi/letaknya
a. Hernia inguinalis
b. Hernia femoralis
c. Hernia umbilikalis
3. Secara klinis
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri atau
mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong masuk perut
b. Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam
rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada
peritoneum kantong hernia.
c. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi
d. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan pasasse
2.3.3.

ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat

dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai
faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang
cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula
faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1
Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:1,6,9
1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran

kencing
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi
Partus

2. Kelemahan otot dinding perut karena usia.


3. Prosesus vaginalis yang terbuka
Hernia terdiri atas tiga bagian:6
a. Kantong hernia, merupakan kantong (divertikulum) peritonei dan mempunyai leher
dan badan (corpus)

11

b. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas
abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar
seperti ren
c. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh
kantong hernia

Gambar 3.3.1 Bagian-bagian dari hernia


2.3.4.

PERBANDINGAN ANTARA HIL DAN HIM

Tipe

Deskripsi

Hubungan

Dibungkus oleh

Onset biasanya

dengan vasa

fascia

pada waktu

epigastrica

spermatica

inferior
Lateral

interna
Ya

Hernia

Penojolan melewati cincin

Kongenital

ingunalis

inguinal dan biasanya

dan bisa pada

lateralis

merupakan kegagalan

waktu dewasa.

penutupan cincin ingunalis


interna pada waktu embrio
Hernia

setelah penurunan testis


Keluarnya langsung

ingunalis

menembus fascia dinding

medialis

abdomen

Medial

Tidak

Dewasa

Tabel 3.4.1 perbandingan antara HIL dan HIM8


Hernia Inguinalis Lateralis. 12,13
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus

12

dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk
lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: 5,6

Hernia inguinalis indirekta congenital.


Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak
menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis
propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum
tersebut.
Hernia inguinalis indirekta akuisita.
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga
masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup
pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung peritonei ini dapat terisi dalaman perut
(misalkan pada saat tekanan intra abdomen meningkat)

Gambar 3.4.1 Hernia Inguinalis Lateralis


Hernia Inguinalis Medialis1
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke
depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian
13

inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial.
Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat
aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga
daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui
kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin
hernia longgar.

Gambar 3.4.2 Hernia Inguinalis Medialis


2.3.5.

PATOFISIOLOGI
Pada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanal.

Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan
peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya
prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis
tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun
terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan lebih sering terbuka.
Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila
prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur
tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan
jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua prosesus tersebut telah menutup.
14

Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang
kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan
tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah
melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital
dan dapat terjadi pada semua. 14,15,16
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin.

2.3.6.

GAMBARAN KLINIS1,17
Hernia inguinalis lateralis
Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, bersin,
berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring (apabila masih reponibel)
Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical sewaktu segmen
usus halus masuk ke kantong hernia
Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi

15

Hernia inguinalis medialis

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan
hernia ingunalis lateralis

2.3.7.

DIAGNOSA
Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis
maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh
mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan
tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk
mengurangi tekanan intraabdominal.

2.3.8.

PEMERIKSAAN16
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri,
batuk, bersin atau mengedan dan menghilang saat berbaring atau saat direposisi.
Hernia ireponibel terdapat benjolan dilipat paha yag muncul pada waktu berdiri,
batuk, bersin atau mengedan dan tidak menghilang saat berbaring atau saat direposisi
Hernia inguinal
- Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke
-

medial, tonjolan berbentuk lonjong.


Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Pemeriksaan Finger Test :


1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

16

Gambar 7.3.1 Finger Test


Pemeriksaan Zieman Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.

17

Gambar 7.3.2. Zieman Test


Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 7.3.3. Thumb Test

18

2.3.9.

DIAGNOSA BANDING

Gambar 8.3.1. diagnosa banding hernia inguinalis


1.

Hidrokel1
Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba.
Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi hasil positif. Hidrokel
dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada pungsi
didapatkan cairan jernih

2.

Varikokel1
Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur
yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba
seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan
konsistensi elastis.

2.3.10. KOMPLIKASI
1. Hernia inkarserasi :
Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala obstruksi usus
yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase usus, mual, dan muntah. Hernia
yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak
dapat direposisi.
19

2. Hernia strangulasi :
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di
dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya
peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia
akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
2.3.11. PENATALAKSANAAN
Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan
lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,
pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil,
anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
Operatif:
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus
dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting
artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.
Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena masalahnya
pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen masih kuat (tidak lemah),
maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan
dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia
dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi
dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral
20

Teknik Operasi;
Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu
Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint
tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan
seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait
conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.
Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig. Cooper.
Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga Hasselbach
dan mempersempit anulus internus.
Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara
Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus berada diluar Apponeurosis
M.O.E.
Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon
lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam
4 kategori utama :
a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan
aponeurosis otot obliquus abdominis

eksternus

dan membebaskan funnikulus

spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis,


celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.
Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis
-

hingga ke cincin eksternal.


Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect
sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia

direct.
Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)
Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
21

Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot


transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis
lateral.

Bassini technique
Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi
semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi
akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang
akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.
b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan
dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi
kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini
dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair
sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari
operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi
umum.
c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh
22

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal
yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk
memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.
Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di
sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan
kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan
implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman
yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.
Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

d. Kelompok 4 : Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga
menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan
menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini
ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus
terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total
extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik
dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah
prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk
diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

23

BAB IV
KESIMPULAN
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu
penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi
oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek
melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.
Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis
directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia
obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada lakilaki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
Etiologi dari hernia inguinalis antara lain prosesus vaginalis persisten, tekanan intra
abdominal yang meninggi, kelemahan otot-otot abdomen.
Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi
strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.
24

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-29
2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.

3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science
and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
4. Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-7.
Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-9

25

5. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York.
WB Saunders Company. 795-801
6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran; alih bahasa: Liliana
Sugiharto, edisi ke-6. Jakarta:EGC, 2006, hal. 148-65, 189-90

7. Manthey,

David.

Hernias

.2007.on

14

June

2012

Available

athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
8. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 14 June 2012 Available at
http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

9. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery.


Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-94.
10. Kerry

V.

Cooke.incarcerated

hernia.2005.on

13

June

2012

Available

athttp://www.webmed.com
11. Inguinal

hernia.Accesed

on

13

June

2012

Available

at

http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/
12. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit
GEM Foundation. 2004. Hal 39-58

13. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder
Arnold. 2006.
14. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-17

26

15. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step approach).
Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery
Institute. New Delhi. 2003

16. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-56
17. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.

27

You might also like