BAB I

PENDAHULUAN

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Hari / tanggal

: Senin, 23 Desember 2013

Waktu

: pukul 13.30 WIB

Tempat

: ruang Candi Sambisari

Oleh

:
1. Eri Lalita Dewanti
2. Febrita Laysa Susana
3. Isnu Safitriana

Sumber Data

: Klien, catatan medis dan keperawatan, tim kesehatan lain

Metode

: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas
a. Klien
Nama

: ny. W

Umur

: 75 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: Kwasen, Srimartani, Piyungan, Bantul

No. CM

: 031637

Tanggal Masuk

: 22 Desember 2013

Dx.Medis

: GEA

b. Penanggung jawab
Nama

: Tn. F

Umur

: 36 tahun

Pendidikan

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pekerjaan

Alamat

: Kwasen, Srimartani, Piyungan, Bantul

Hubungan dg klien

: anak

2. Riwayat kesehatan
Kesehatan pasien
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan sakit perut ketika akan buang air besar
dan lemas.

2) Alasan masuk rumah sakit

Pasien diare sejak hari sabtu, 21 Desember 2013. Kemudian
pada hari Minggu, 22 Desember 2013 pasien dibawa ke
rumah sakit oleh keluarganya.
3) Upaya pengobatan
Pasien

belum

melakukan

upaya

pengobatan

untuk

mengatasi diare.
b. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS Jogja karena
mengalami gangguan saraf pada area bawah lutut dan lengan
bawah. Pasien juga mengatakan rasa sakitnya seperti ditusuk-tusuk
jarum. Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah menderita
diare seperti yang dialami saat ini.
c. Kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki penyakit
menular maupun penyakit menurun.
3. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan dua kali sehari dengan porsi
kecil. Namun, kadang pasien juga makan tiga kali sehari.
Pasien mengatakan suka makan sayur. Pasien mengatakan
setiap pagi selalu minum teh manis dua gelas dan air putih
4 gelas dalam sehari.
b) Selama sakit
Pasien selalu makan tiga kali sehari, setiap porsi yang
disajikan rumah sakit. Namun tidak habis satu porsi, pasien
mengatakan hanya menghabiskan satu sampai tiga sendok
makan. Pasien mengatakan minum dua botol air mineral 250
ml dan dua gelas teh manis ( 300 ml).

2) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB dua sampai tiga kali sehari dengan
konsistensi lunak dan berwarna coklat. Pasien mengaku
tidak

pernah

mengkonsumsi

obat

pencahar.

Pasien

manyatakan BAK 6x sehari. Pasien mangatakan tidak

pernah menahan BAK.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan BAB 5x sehari dengan konsistensi cair.
Sebelum dikaji, pasien mengatakan sudah BAB dengan
konsistensi yang sangat cair. Pasien mengatakan BAK 5x
mulai dari waktu subuh hingga dilakukan pengkajian.

3) Pola aktivitas dan latihan

a) Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

b) Selama sakit
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
4) Pola istirahat tidur
a) Sebelum sakit
Pasien tidur selama 7,5 jam, dari pukul 22.00 WIB sampai
pukul 04.30 WIB. Pasien mengatakan tidak pernah tidur
siang.
b) Selama sakit
Pasien tidur selama jam 5 jam, dari pukul 23.30 WIB sampai
pukul 04.30 WIB. Pasien mengatakan sering terbangun
disela sela tidur untuk buang aor kecil.
5) Pola kebersihan diri
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan mandi

dua sampai tiga kali sehari.

Pasien mengatakan selalu mencuci rambutnya setiap pagi

hari.

b) Selama sakit
Pasien mengatakan mandi satu kali sehari dengan dibantu
anaknya. Pasien mengatakan belum keramas semenjak
dirawat di rumah sakit.
b. Aspek mental intelektual sosial spiritual
1) Aspek mental
Pasien terlihat menerima dan semangat dalam upaya
penyembuhan penyakitnya karena ingin cepat pulang ke
rumah.
2) Aspek intelektual
Tidak terkaji
3) Aspek sosial
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik. Saat dilakukan
pengkajian, terlihat keponakan pasien sedang menunggu
pasien. Selama dikaji, pasien terlihat sangat kooperatif
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan.
4) Aspek spiritual
Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan ia selalu shalat
lima waktu di atas tempat tidur.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran

: lemah
: composmentis

Status gizi
TB

: 150 cm

BB

: 34 kg

IMT

: 15,11 kg/m2

Tanda tanda vital

TD

: 140/80 mmHg

: 37 C

HR

: 96 x/menit

RR

: 20 x/menit

b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Kaudal)

1) Kepala

: rambut pasien berwarna putih dan mudah

rontok.
2) Mata

: simetris, sklera putih, konjungtiva normal

3) Hidung

: tidak ada lesi, tidak ada sekret yang keluar,

tidak ada pernapasan cuping hidung

4) Telinga

: simetris, masih bisa mendengar dengan jelas,

tidak ada cairan yang keluar

5) Mulut

: pasien mampu berbicara secara normal

simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada
sariawan.

6) Gigi

: gigi bersih, lengkap

7) Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak

ada lesi.

8) Dada
Tidak terkaji
9) Abdomen
a) Inspeksi : simetris, tidak terlihat lesi dan benjolan
b) Auskultasi: peristaltik 21x/menit
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
turgor kulit kembali < 1 menit.
d) Perkusi : tidak terkaji
10) Genetalia

: Tidak terkaji

11) Ekstremitas
a) Atas

: Simetris, tangan masih lengkap, tidak cacat,

dapat

digerakkan, capillary refill time (CRT)

kurang dari 2 detik, tidak ada oedema, pada

tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm sejak
22 Desember 2013 dengan kondisi tidak ada
kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi dan
tidak ada lesi. Balutan infus terlihat bersih.

b) Bawah

: Simetris, kaki masih lengkap, dapat

digerakkan, tidak ada cacat tidak ada lesi, tidak
ada oedema, tidak ada nyeri tekan.

5. Pengobatan yang didapat saat ini

Infus RL 20 tpm terpasang di tangan kanan pasien
No Nama obat

Dosis

Rute Jenis

Ranitidin

1x 25 mg

Oral

Noe Diatab

1x 1200 mg

Oral

Mersibison

1x mg

Drip

Digitalis

Multivitamin

6. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

a. Hasil pemeriksaan laboratorium darah (22 12 2013)
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Hemoglobin

12,3

12,00 14,00

g/dL

Hematokrit

37,5

37,00 43,00

Leukosit

17900

4000 10000

ribu/ mm3

Trombosit

367000

150 450 ribu

ribu/ uL

Eritrosit

4,54

4,0 4,5

juta/uL

82,7

04

HEMATOLOGI

DIFFERENTIAL
Neutrofil batang

Segmen

82,7

40 80

Limfosit

9,1

20 40

B. Analisa data
Data

Masalah

DO :

Etiologi

Kebutuhan

nutrisi Intake kurang

kurang dari kebutuhan

1. Pasien terlihat lemas

tubuh

2. Muka pucat
3. Pasien makan hanya habis 2
3 sendok makan.
4. BB : 52 kg
TB : 150 cm
IMT : 23,1
5. Tanda- tanda vital
- TD : 140/80 mmHg
-N

: 96 x/menit

- RR : 20 x/menit
-T

: 37 C

DS :
1. Pasien

mengatakan

tidak

nafsu makan
DO :
1. Pasien terlihat lemas
2. Tanda tanda vital :

Risiko defisit volume Kehilangan

cairan

kurang

volume

dari cairan secara aktif

- TD : 110/80 mmHg
-N

kebutuhan tubuh

: 88 x/menit

- RR : 20 x/menit
-T

: 36,5 C

DS :
1. Pasien

mengatakan

BAB

dengan konsistensi cair.

2. Pasien mengatakan BAB 8x
sehari.

C. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang.
2. Risiko defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b/d kehilangan
volume cairan secara aktif.

D. Perencanaan keperawatan
PERENCANAAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA
TINDAKAN

RASIONAL

Tanggal 10

Tanggal 10

Tanggal 10

Tanggal 10

Desember 2013

Desember

Desember 2013

Desember 2013

Pukul: 10.35

2013

Pukul: 10.35

Pukul: 10.35

Pukul: 10.35
Kebutuhan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh b/d

intake kurang.
DO :

1. Observasi tanda 1. Mengetahui

tanda vital

Selama

perkembangan

dilakukan

kondisi pasien.

tindakan

2. Beri

keperawatan

sedikit

gangguan

sering.

makanan 2. Buruknya
tetapi

toleransi terhadap
makan

banyak

kebutuhan

mungkin

nutrisi kurang

berhubungan

2. Muka pucat

dari

dengan

3. Pasien

kebutuhan

peningkatan

tubuh pasien

tekanan

teratasi

abdomen / asites.

1. Pasien

terlihat

lemas

makan

hanya

habis

sendok makan.
4. Berat

badan

turun dari 55 kg
menjadi 52 kg.

TB : 150 cm

kriteria hasil :
1. Diit habis 1

tanda

110/80

mmHg

konsistensi feses,
meningkatkan
pengeluaran
feses.

3. Pasien

4. Kolaborasi

4. Tanda

- RR : 20 x/menit
-T

: 36,5 C

mual

lagi

tanda

vital

4. Digunakan

dengan dokter

dengan hati-hati

dalam

pemberian obat

untuk menurunkan

batas

antiemetik.

mual/muntah dan

normal
DS :

yang

2. Pasien

: 88 x/menit

-N

makanan

makan

berserat.

tidak

vital
:

tidak

untuk 3. Meningkatkan

tidak lemas

IMT : 23,1

- TD

3. Anjurkan

porsi

5. BB : 52 kg

6. Tanda-

dengan

intra-

Vinda

meningkatkan
masukan oral.

1. Pasien
mengatakan
mual ketika
makan.
2. Pasien juga
mengatakan
tidak napsu
makan.

Risiko defisit volume

Selama

cairan kurang dari

dilakukan

tanda

vital

dalam

kebutuhan tubuh b/d

tindakan

sebelum

dan

volume

kehilangan

keperawatan

sesudah

dapat mengurangi

cairan secara aktif

risiko

defisit

aktivitas.

tekanan

ditandai dengan

volume

cairan

mekanisme

kurang

dari

kompensasi

volume

DO :
1. Pasien

terlihat

lemas
2. Tanda tanda
vital :
- TD

-N

kebutuhan

dari

tubuh

untuk

: 88 x/menit

dapat

sirkulasi
cairan

darah,

awal

takikardia

teratasi,

meningkatkan

dengan kriteria

curah jantung dan

hasil :

meningkatkan

110/80 1. Tanda

mmHg

1. Observasi tanda- 1. Pengurangan

tanda

vital

dalam

batas

tekanan
sistemik.
2. Berikan cairan 2 2. Untuk

darah

- RR : 20 x/menit
-T

: 36,5 C

normal

liter

2. Pasien

tidak

lemas.
DS :

BAB

mengatakan BAB
dengan

lunak

tidak

mempertahankan

kontraindikasi.
3. Anjurkan

3. Konsistensi

1. Pasien

jika

perfusi

untuk

sejumlah
cairan

konsumsi teh.

dibutuhkan

pemberian

infus 3. Teh

merupakan

cairan

Vinda

mengatakan BAB

untuk

volume sirkulasi.

RL 500 ml

2. Pasien

mungkin

mendukung
4. Kolaborasi

Vinda

konsistensi cair.

besar

mengurangi

dan frekuensi
normal

jaringan,

diuretik,

memperbanyak
pengeluaran urin.

8x sehari.

4. Menggantikan
kehilangan dengan
meningkatkan
permeabilitas
kapiler.

Vinda

5. Pelaksanaan dan Evaluasi

Diagnosa keperawatan : kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake kurang.
Waktu

Evaluasi

Pelaksanaan

Tanggal 10

1. Mengobservasi tanda-tanda S : -

Desember 2013

vital

Pukul: 10.45

O:
TD

110/80

mmHg
N

: 88 x/menit

RR : 20 x/menit
T

: 36,5 C

A : tanda-tanda vital
normal
P:2.

Menganjurkan

untuk S

pasien

mengurangi makan makanan mengatakan

yang berserat.

makan

berserat.
O

suka
makanan

pasien

terlihat

mengangguk

saat

dijelaskan.
A : pasien memahami
penjelasan

dari

perawat
P:-

Diagnosa keperawatan : risiko defisit volume cairan kurang dari kebutuhan

tubuh b/d kehilangan volume cairan secara aktif.
Waktu

Evaluasi

Pelaksanaan

Tanggal 10

1. Mengobservasi tanda-tanda S : -

Desember 2013

vital

O:

Pukul: 10.45

TD

110/80

mmHg
N

: 88 x/menit

RR : 20 x/menit
T

: 36,5 C

A : tanda-tanda vital
normal
P:-

2.

Menganjurkan

untuk S

mengurangi konsumsi teh.

pasien

mengatakan
makan

suka
makanan

berserat.
O

pasien

terlihat

mengangguk

saat

dijelaskan.
A : pasien memahami
penjelasan

dari

perawat
P:3.

Melakukan

tindakan S : -

kolaborasi pemberian infus RL O

500 ml

pasien

tidak

terlihat lemas
A : risiko kekurangan
volume cairan teratasi.
P:-

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Dari asuhan keperawatan pada pasien Ny.S dengan diagnosa medis diare cair
akut didapatkan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang.
2. Risiko defisit volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b/d kehilangan volume
cairan secara aktif.
Dari kelima tindakan yang dilaksanakan menghasilkan :
1. Observasi tanda-tanda vital tercapai. Ditandai dengan nilai tekanan darah, nadi,
pernapasan dan suhu dalam batas normal.
2. Penjelasan kepada pasien mengenai anjuran untuk mengurangi makanan
berserat tercapai. Ditandai dengan pasien memahami penjelasan dari praktikan.
3. Penjelasan kepada pasien mengenai anjuran untuk mengurangi konsumsi teh
tercapai. Ditandai dengan pasien memahami penjelasan dari praktikan.
4. Tindakan kolaborasi pemberian infus RL 500 ml tercapai. Ditandai dengan pasien
tidak terlihat lemas lagi.