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UMR #92 La palestina, Santiago Papasquiaro, Durango.

Fecha y hora: 07/11/2014 06:33 a.m.


HISTORIA CLNICA.
Nombre:
Agregado:
Jefe de familia:
Motivo de consulta:

NSS O
# Consultorio: 1.

Edad:
Sexo:
Grupo tnico: No Si
Cul?
Domicilio: Elija un elemento.
Telfono:
Antecedentes heredofamiliares.
(Diabetes mellitus, hipertensin arterial, tuberculosis pulmonar, obesidad, neoplasias, cardiopatas,
alergias, tabaquismo, alcoholismo, dependencia de drogas o medicamentos, malformaciones congnitas,
disfunciones familiares, otros)
Haga clic aqu para escribir texto.
Antecedentes personales no patolgicos.
Lugar de nacimiento: Elija un elemento.
Fecha de nacimiento: fecha.
Estado civil: Elija un elemento.
Escolaridad: Elija un elemento.
Religin: Elija un elemento.
Sedentarismo: escribir texto.
Tipo de relaciones sexuales: Elija.
Nmero de parejas sexuales: Elija un elemento.
Calidad de alimentacin: Elija.
Calidad de la habitacin: Texto.
Higiene personal: Elija un elemento.
Ocupacin: Elija un elemento.
Tiempo en su ocupacin: Haga clic aqu para escribir texto.
Antecedentes personales patolgicos.
(Mdicos, quirrgicos, transfusionales, indagar en abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y otras
sustancias psicoactivas, alergias, etc.)
Haga clic aqu para escribir texto.
Antecedentes ginecobsttricos.
Menarca:
Ritmo menstrual: emento. Inicio de vida sexual:
Fecha de ultima regla: fecha. Fecha del
ltimo parto: fecha. Embarazos:
Partos:
Abortos:
Cesreas: Hijos macrosmicos:
Hijos de
bajos peso al nacer: Tipo de mtodo de planificacin familiar: Elija un elemento. Tiempo de uso del
mtodo: texto. Edad de los hijos vivos: Haga clic aqu para escribir texto. Fecha de ltimo
Papanicolaou: fecha. Resultados: texto.
Padecimiento actual.
(Indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
Haga clic aqu para escribir texto.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Haga clic aqu para escribir texto.
Exploracin fsica
(Habitus exterior, marcha, postura datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales,
neurolgico).
Peso:
kg. Talla:
cm. IMC:
kg/m2 T/A:
mmHg FC:
LPM. FR:
RPM.
Dimetro cintura:
cm. Dimetro cadera:
cm. Temperatura:
C Glucemia:
mg/dl
Haga clic aqu para escribir texto.

Resultados de laboratorio.

UMR #92 La palestina, Santiago Papasquiaro, Durango.

Fecha y hora: 07/11/2014 06:33 a.m.


(Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros)
Haga clic aqu para escribir texto.
Teraputica empleada y resultados obtenidos.
(Medicamento, va, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras,
hacer referencia explcita de cual gua prctica clnica utiliz en el diagnstico y tratamiento de este caso
en especfico).
Haga clic aqu para escribir texto.
Diagnstico(s) o problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o discapacidad).
Haga clic aqu para escribir texto.

Pronostico para la vida. Elija un elemento.


Pronostico para la funcin. Elija un elemento.
Nombre completo del mdico: MPSS Garcia Rojas Emma Elizabeth.
Cedula profesional: 99108637
Firma del mdico:

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