LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

A. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat
pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat
berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif
Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral
biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
B.

1.
a.

b.

c.
d.
2.
a.

KLASIFIKASI
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik
(kausal):
Berdasarkan manifestasi klinis
Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam
waktu 24 jam.
Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih
dari seminggu.
Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
Berdasarkan kausal
Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik
dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh
darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan
darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat
atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi
karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan
merupakan indikator penyakit aterosklerosis.

b. Stroke Emboli/Non Trombotik

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga,
terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan
nutrisi ke otak.
C.

1.
a.

b.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
c.
1)
2)
3)

2.

ETIOLOGI
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh
emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat
diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang
mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung
pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
Emboli
Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari plaque
athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat
trauma tumpul pada daerah leher.
Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium
atau ventrikel.
Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup
mitralis.
Fibrilasi atrium
Infarksio kordis akut
Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik
Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit caisson).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided
circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi
valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark
miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 23 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada
bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.
Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk
sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior).
Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral
utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat

menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan

trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi
protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan
akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat
menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
D.

ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel
glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama
sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak
membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar
20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah
total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari
arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang
menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang
kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi
arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi
arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak
adalah otak merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area
broca atau pusat bicara motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area
visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang
merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke target organ

Gambar. Sel gilia pada otak

Gambar. Pembuluh darah di otak

Gambar. Bagian otak dan fungsi otak

Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota gerak,
gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya
terjadi karena adanya serangan stroke.

E.

PATOFISIOLOGI

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.

4.

Infark
ischemic
cerebri sangat
erat
hubungannya
dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam
manifestasi klinis dengan cara:
Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.
Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis
sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
Keadaan pembuluh darah.
Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi
lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan
intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun
ada perubahan tekanan perfusi otak.
Kelainan
jantung
menyebabkan
menurunnya
curah
jantung
dan
karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan
jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran
darah
akan
lambat
atau
terjadi turbulensi.
Oklusi pada
pembuluh
darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan
hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah
satunya cardiac arrest.

Pathway

F.
1.

2.

3.

MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan
berbicara).
Gangguan persepsi

4.
5.

Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan
diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius
peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia
urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri
Hemisfer kanan
Mengalami hemiparese kanan
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Perilaku lambat dan hati-hati
Penilaian buruk
Kelainan lapan pandang kanan
Mempunyai kerentanan terhadap sisi
Disfagia global
kontralateral
sehingga
memungkinkan
Afasia
terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut
Mudah frustasi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H.

1.
2.
3.
4.

I.

KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.
Berhubungan dengan paralisis
nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas
dan terjatuh
Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
PENATALAKSANAAN
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,

a.
b.
c.
d.

Pengobatan Konservatif
Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

a.
b.
c.
d.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.
Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh pasien TIA.
Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
a.
Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.
b.
Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
c.
Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d.
Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e.
Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f.
Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
g.
Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h.
Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
i.
Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
j.
Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran.

C. RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
1.

Tujuan

Ketidakefektifan Perfusi jaringan

serebral b.d aliran darah ke otak
terhambat.
-

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitorang neurologis

diharapkan suplai aliran darah keotak
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
lancar dengan kriteria hasil:
2. Monitor tingkat kesadaran klien
Nyeri kepala / vertigo berkurang
3. Monitir tanda-tanda vital
sampai de-ngan hilang
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
Berfungsinya saraf dengan baik
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
Tanda-tanda vital stabil
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kerusakan komunikasi verbal b.d

penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan

1.
keperawatan, diharapkan klien mampu
untuk berkomunikasi lagi dengan
2.
kriteria hasil:
3.
-

dapat menjawab pertanyaan yang

diajukan perawat

Bersihkan jalan nafas dari sekret

Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai intruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur

Libatkan keluarga untuk membantu memahami /

memahamkan informasi dari / ke klien
Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap

Defisit
perawatan
mandi,berpakaian, makan,

diri; Setelah dilakukan tindakan

1
keperawatan, diharapkan kebutuhan 2
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
3
-

dapat mengerti dan memahami pesanpesan melalui gambar

6.
dapat mengekspresikan perasaannya 7.
secara verbal maupun nonverbal

Kerusakan mobilitas fisik b.d

kerusakan neurovas-kuler

Klien dapat makan dengan bantuan 4

orang lain / mandiri
Klien dapat mandi de-ngan bantuan 5
orang lain
Klien dapat memakai pakaian dengan
bantuan orang lain / mandiri
Klien dapat toileting dengan bantuan
alat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan1

selama, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan 2
kriteria hasil :
3
Tidak terjadi kontraktur otot dan
footdrop
4
Pasien berpartisipasi dalam program
latihan
5
Pasien mencapai keseimbangan saat
duduk
6
Pasien mampu menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang

interaksi dengan klien

Programkan speech-language teraphy
Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam
makan, mandi, berpakaian dan toileting
Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya
bisa mandiri
Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan
aktivitas normal sesuai kemampuannya
Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien

Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi

ekstrimitas yang sehat
Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang
parese / plegi dalam toleransi nyeri
Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau
mangurangi bengkak
Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
kemampuan klien
Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti
yang disarankan
Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

parese/plegi
5

Resiko kerusakan integritas kulit

b.d immobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan perawatan 1

selama, diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
2
Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan
Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen
nutrisi, manajemen tekanan).
-

Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka

tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan
agar tidak terjadi luka tekan)
Berikan masase sederhana
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
Lakukan masase secara teratur
Anjurkan klien untuk rileks selama masase
Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari
kerusakan kapiler
Evaluasi respon klien terhadap masase

3
-

Lakukan alih baring

Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,
sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
Berikan manajemen nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
Berikan manajemen tekanan
Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
Monitor aktivitas dan mobilitas klien
Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

4
5
-

Resiko Aspirasi berhubungan

dengan penurunan tingkat
kesadaran

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

diharapkan tidak terjadi aspirasi pada
pasien dengan kriteria hasil :
-

Resiko Injuri berhubungan dengan

penurunan tingkat kesadaran
-

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan penurunan
kesadaran

Dapat bernafas dengan

mudah,frekuensi pernafasan normal
Mampu menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi

Aspiration Control Management :

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan
menelan
Pelihara jalan nafas
Lakukan saction bila diperlukan
Haluskan makanan yang akan diberikan
Haluskan obat sebelum pemberian

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

diharapkan tidak terjadi trauma pada
pasien dengan kriteria hasil:
bebas dari cedera
mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah
cedera
menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada

Risk Control Injury

Setelah dilakukan tindakan perawatan,

diharapkan pola nafas pasien efektif
dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan

Respiratori Status Management

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien

memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera
memberikan penerangan yang cukup
menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi tanda-tanda hipoventilasi
Berikan terapi O2
Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC