You are on page 1of 46

Tema: III

III.- Diagnostico y tratamiento


IMPORTANCIA EN EL MIR
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5 5
5
4
4
4
4
3 3
4 3 3
3
3
3 3
3
3 3
2 2
3
2 2
2
2 2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
0
0

1815

15
13
10

10

26

Quimioterapia

10 11

Tratamiento oncolgico

8 0 81 82 83 84 8 5 86 87 8 8 89 90 91 92 9 3 94 95f 9 5 96f 96 9 7f 97 98f 98 99f 9 9 00f 00. 0 1. 02 . 03. 0 4. 05. 06. 07 . 08. 9

105

Ciruga y diagnstico

Indice

Radioterapia

Informar al paciente con


cncer

Investigacin en
onco loga mdica

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 110

Captulo III: Tratamiento oncolgico

Lo ms preguntado:
- AGENTES FRENTE A DIANAS MOLECULARES.
- DEBUT CLNICO DEL CNCER DE COLON, PNCREAS y VEJIGA.
- TCNICA DIAGNSTICA: gammagrafa en cncer de tiroides.
Importancia intermedia:
- DEBUT CLNICO DEL CNCER DE RIN, PRSTATA AVANZADO Y ENDOMETRIO.
- TCNICA DIAGNSTICA: ecografa, endoscopia, TAC-PET.

IMPRESCINDIBLE
Este tema es el que ms preguntas rene en los ltimos MIRes y el 2 en la historia del MIR. Es el ms denso y
complejo en su parte inicial por incluir la quimioterapia y nuevas dianas frente al cncer pero sencillo en la
segunda parte donde se recogen los sntomas y pruebas diagnsticas de los distintos tumores.
1. Fundamentales los frmacos frente a dianas moleculares resumidos en una tabla en la pgina 99.
2. Especial importancia los agentes para: 1) cncer renal, los antiangiognicos: sunitinib, sorafenib, pazopanib y axitinib y los antimTOR, temsirolimus (en mal pronstico) y everolimus y 2) melanoma, ipilimumab
(bloquea CTLA4) y vemurafenib (frente a BRAF), ambos activos en mutacin V600 del gen BRAF.
3. La ictericia obstructiva indolora se asocia con cncer de cabeza de pncreas o va biliar extraheptica.
4. Clnica del cncer de colon: derecho, sangrado e izquierdo, obstruccin.
5. Triada clnica clsica del cncer de rin: hematuria franca, dolor en flanco y masa abdominal palpable
(muy caracterstico pero infrecuente).
6. La hematuria macroscpica es el sntoma inicial ms frecuente del cncer de vejiga.
7. El dolor dorsal debido a metstasis seas en columna es el sntoma ms frecuente del cncer de prstasta
avanzado.
8. La metrorragia postmenopasica es la forma ms frecuente de presentarse el cncer de endometrio.
9. La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin para el diagnstico inicial de hepatocarcinoma.
10. Los ndulos tiroideos indoloros, fros en gammagrafa y slidos en ecografa suelen ser cncer.

III.- Tratamiento oncolgico

11. La endoscopia es de eleccin para la toma de muestra con fines diagnsticos en cncer de pulmn, esfago, estmago, colon, endometrio, vejiga, va biliar y pncreas.
12. El TAC-PET en cncer broncgeno con ganglios paratraqueales > 1 cm homo-laterales evita la video mediastinoscopia cuando el resultado es negativo.
13. Existe consenso en el cribado en: cncer de crvix con citologa, de mama con mamografa y de colon con
sangre oculta en heces y endoscopia.
14. Tcnica del ganglio centinela: estudia el 1 ganglio de drenaje en un territorio linftico que recibe el flujo
linftico de un tumor primario.

88
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

1.1.- FAMILIAS DE CITOTXICOS


A. ALQUILANTES
B. INHIBIDORES DE TOPOISOMERASA Y
ANTIBITICOS
C. ANTIMETABOLITOS
D. INHIBIDORES DEL HUSO MITTICO O
ANTIMICROTBULOS
E. AGENTES SOBRE DIANAS MOLECULARES
F. AGENTES HORMONALES

1.2- TIPOS DE QUIMIOTERAPIA


La quimioterapia acta como tratamiento sistmico por lo que
suele emplearse en cnceres metastticos. Si el tumor est localizado la ciruga o radioterapia pueden ser curativas como tratamientos locales.
A. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:
Quimioterapia que se administra tras la ciruga:
Carcinoma de pulmn no microctico
Adenocarcinoma de mama
Adenocarcinoma colorrectal
Sarcoma
B. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:
Quimioterapia de induccin previo a la ciruga.
Ventajas:
tratamiento precoz de micrometstasis
menor agresividad de ciruga al disminuir el tamao tumoral
conocer la sensibilidad del tumor a los frmacos
aumenta la sensibilidad tumoral a la radioterapia
permite tratamientos ms intensivos por mejor estado general del paciente que tras ciruga
mayor penetracin tumoral de los frmacos por lecho vascular intacto.
Desventajas:
retraso del tratamiento locorregional
compromete la posibilidad posterior de tratamiento sistmico cuando aparezcan recadas
pueden producirse rechazos posteriores del paciente a la ciruga.
C. QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE O SECUENCIAL A
RADIOTERAPIA:
Los citotxicos aumentan la radiosensibilidad de las clulas
tumorales pudiendo administrarse ambos, quimio y radioterapia: juntos (concomitante) o uno detrs del otro (secuencial).
D. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA:
En enfermedad avanzada aumenta la supervivencia y/o la calidad de vida en la mayora de los tumores. Dado que la finalidad
ltima es el bienestar del paciente se debe valorar siempre la
relacin beneficio-riesgo, no estando indicada la quimioterapia
en pacientes con mal estado general (Karnosky <60%, ECOG
>2).

1.3.- CLASIFICACIN DE TUMORES SEGN SU RESPUESTA A QT


A. POSIBLE CURACIN CON QT:
a. Solo con quimioterapia:

Leucemia aguda

Linfoma

Germinal

Carcinoma trofoblstico gestacional

Neoplasias infantiles (tumor de Wilms, Ewing, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, neuroepitelioma)

Carcinoma microctico de pulmn (MIR11)

Adenocarcinoma de ovario (pocos)

b. Con quimioterapia y radioterapia:

Carcinoma epidermoide de cabeza y cuello

Carcinoma epidermoide de esfago (MIR)

Adenocarcinoma de mama (MIR)

Carcinoma de pulmn no microctico estadio III (MIR) y


microctico

Carcinoma epidermoide de crvix (2MIR)

Carcinoma epidermoide de ano (MIR)


MIR 03 (7634): La radioterapia es un componente del tratamiento curativo de los siguientes tumores, EXCEPTO en:
1. Cncer de mama.
2. Linfoma de Hodgkin.
3. Cncer de prstata.
4. Melanoma.*
5. Cncer de crvix.
MIR 04 (7895): La radioterapia con quimioterapia simultnea o
concurrente NO es el tratamiento de eleccin en estados localmente avanzados de:
1. Carcinoma epidermoide de canal anal.
2. Carcinoma epidermoide de esfago.
3. Adenocarcinoma de prstata.*
4. Carcinoma no microctico de pulmn.
5. Carcinoma epidermoide de cervix.
c. Con quimioterapia y ciruga:

Adenocarcinoma de mama (en ciruga conservadora


asociar radioterapia)

Adenocarcinoma colorrectal III (en recto asociar


radioterapia)

Sarcoma
d. Con quimioterapia a altas dosis con soporte de clulas madre:

Leucemia y linfoma recidivante

Leucemia mieloide crnica

Mieloma mltiple
B. SE ATENAN CON QUIMIOTERAPIA PERO NO CURAN:

Leucemia crnica y de clulas peludas

Linfomas (algunos)

Mieloma mltiple

Carcinoma de cabeza y cuello

Carcinoma de mama

Carcinoma gstrico

Carcinoma colorrectal IV

Carcinoma de crvix y endometrio

Neoplasia de clulas de los islotes

Carcinoma adrenocortical

Carcinoma renal

Carcinoma de vejiga

Sarcoma de tejidos blandos


C. RESPONDEN POCO A QUIMIOTERAPIA:

Carcinoma de tiroides

Cncer de pulmn no microctico (estadio IV)

Hepatocarcinoma

Carcinoma de va biliar

Tumores endocrinos

Carcinoma de pncreas

Carcinoma de vulva

Carcinoma de prstata (MIR)

Melanoma (MIR)

III.- Tratamiento oncolgico

1.- QUIMIOTERAPIA (QT)

89
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


b. NEUTROPENIA
La administracin de G o GM-CSF (factor estimulante de
colonias) a los pacientes que reciben regmenes citotxicos
asociados con un riesgo alto de neutropenia febril ha reducido
la incidencia de este trastorno en un 50%. La mortalidad de la
neutropenia febril guarda una proporcin inversa con la
duracin y la cifra de neutrfilos.

1.4.- TOXICIDAD
TIPOS DE TOXICIDAD MS FRECUENTES Y SU MANEJO:
A. EMESIS:

c. TROMBOPENIA
La transfusin de plaquetas est indicada cuando la cifra sea <
20000 en tumores hematolgicos, de 10000 en tumores slidos
y ante evidencia de sangrado independientemente de la cifra.
No existe ningn factor exgeno tipo EPO (eritrocitos) o CSF
(leucocitos) que estimule la produccin de plaquetas.

Toxicidad ms frecuente de los citotxicos

a. CITOTXICOS MS EMETIZANTES:
Alquilantes.
b. TRATAMIENTO:

Antagonistas dopaminrgicos.

Antagonistas serotoninrgicos como ondasetrn y granisetron, muy eficaces en el control de los vmitos por
quimioterapia.

Corticoides.

Benzodiacepinas (lorazepam, midazolam, alprazolam),


tiles en emesis anticipatoria.

Aprepitant: frmaco de reciente comercializacin, antagonista del receptor de neurocinina1 (NK1), que acta a nivel cerebral bloqueando los efectos de la sustancia P.

III.- Tratamiento oncolgico

B. MIELOSUPRESIN:
Casi con excepcin de la bleomicina se asocia a todos los citotxicos.

a. ANEMIA
Causa ms importante de astenia y deterioro de la calidad de
vida en el paciente con cncer.
La eritropoyetina (EPO) es un tratamiento eficaz que disminuye
la necesidad de trasfusiones y mejora la calidad de vida.
Cuando los parmetros ferrocinticos (ferritina, ndice de
saturacin de transferrina) muestran ferropenia se debe de
asociar hierro con la eritropoyetina para aumentar la eficacia
(MIR). La dosis de EPO se debe duplicar si tras 4 semanas de
tratamiento no aumenta al menos 1 g/dl la Hb. En no
respondedores
a EPO descartar progresin tumoral,
sangrado o ferropenia y suspender si no aumenta la Hb a las
8 semanas. En tumor hematolgico solo debe administrarse
EPO si persiste anemia tras el tratamiento citotxico.
MIR 05 (8118): Un paciente con insuficiencia renal crnica (filtrado glomerular 20 ml/min/1.73 m2) con anemia en tratamiento con dosis estables de eritropoyetina sin suplementos de hierro,
presenta en la ltima revisin hemoglobina 10.7 g/dl, hematocrito 32.4%, ferritina 56 ng/ml, ndice de saturacin de la transferrina del 12%, sin evidencia de sangrado. Qu actitud teraputica es aconsejable?:
1. Aumentar slo la dosis de eitropoyetina.
2. Administrar hierro y mantener la misma dosis de eritropoyetina.*
3. Suspender la eritropoyetina y administrar hierro.
4. Aumentar la dosis de eritropoyetina y administrar hierro.
5. No modificar el tratamiento.

Factor estimulante de colonias y eritropoyetina subcutneos

C. MUCOSITIS:

D. TOXICIDAD CARDIACA:

Miocardiopata dilatada por antraciclinas

a. CITOTXICOS:
Antraciclinas (4MIR): miocardiopata dilatada. El trastuzumab
asociado a antraciclinas en el tratamiento del cncer de
mama erbB2+ puede potenciar la cardiotoxicidad
b. TRATAMIENTO:
El mejor tratamiento es la profilaxis. Se debe vigilar la funcin
cardiaca mediante estudios como la ecocardiografa (MIR). La

90
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


funcin cardiaca se debe vigilar especialmente en mujeres que
asocian antraciclinas con otros agentes con toxicidad cardiaca
como el trastuzumab (MIR).
E. TOXICIDAD PULMONAR:

Administracin de cisplatino: hidratacin abundante y diurtico osmtico


( manitol) para forzar la diuresis
TC trax: fibrosis pulmonar por busulfn

a. CITOTXICOS:
Bleomicina, busulfn (MIR) y otros alquilantes.
F. TOXICIDAD HEPTICA:

Cistitis hemorrgica por ciclofosfamida e ifosfamida.


Dosis altas mensuales < riesgo que pequeas dosis diarias

H. TOXICIDAD NEUROLGICA:
a. CITOTXICOS:

La neuropata perifrica se asocia sobre todo con platinos y antimicrotbulos (vincas, taxanos).
Sndrome de Budd Chiari por ARA-C

a. CITOTXICOS:
Sndrome de Budd Chiari: ARA-C, 6-tioguanina.

Neuropata perifrica por platinos y antimicrotbulos

VI a CRISTINA y qued paralizado


Nefrotoxicidad por cisplatino (tubulopata)

a. CITOTXICOS:
Cisplatino. Requiere pre y posthidratacin al administrarse ya
que si se elimina diluido en la orina existe menos riesgo de tubulopata.
CITOTXICOS NEFROTXICOS
Cisplatino (MIR): tubulopata
Ciclofosfamida (MIR), Ifosfamida: cistitis hemorrgica
Mitomicina C: sndrome hemoltico urmico
Metotrexate: FRA por necrosis tubular

III.- Tratamiento oncolgico

G. TOXICIDAD RENAL:

91
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

La fotografa muestra un sndrome palmoplantar causado por toxicidad


cutnea de la quimioterapia
Ataxia cerebelosa: 5FU, cisplatino, nitrosureas, vincristina, metotrexate

Pigmentacin: alquilantes, 5FU, bleomicina (dermatitis


veteada).
Erupcin acneiforme: nuevos frmacos frente a dianas
celulares: erlotinib, gefitinib, cetuximab (MIR11).

Erupcin acneiforme por frmacos frente a dianas celulares

Neuropata agravada por exposicin al fro: oxaliplatino

CITOTXICOS NEUROTXICOS
Taxanos: neuropata perifrica
Vincristina (MIR): neuropata perifrica
Cisplatino (MIR): neuropata perifrica, encefalopata
Oxaliplatino (hipersensibilidad al fro): neuropata perifrica
5FU (MIR): ataxia cerebelosa, encefalopata
Metotrexate (MIR), Tiotepa, ARA-C intratecal: meningitis
Ifosfamida: encefalopata
I. TOXICIDAD CUTNEA:
a. CITOTXICOS:
Sndrome palmoplantar: capecitabina (fluoropirimidina
oral).

La fotografa muestra un rash cutneo acneiforme, toxicidad de antiEGFR


cetuximab, que es un predictor de respuesta a dicho frmaco

III.- Tratamiento oncolgico

J. ALOPECIA:

Alopecia por citotxicos antimicrotbulos

Sndrome palmoplantar por capecitabina

a. CITOTXICOS:
Alquilantes, inhibidores de topoisomerasa, antimicrotbulos.

92
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


N. NEOPLASIA MALIGNA SECUNDARIA:
a. CITOTXICOS:
Alquilantes (MIR), etopsido (leucemgeno), tamoxifeno
(carcinoma de endometrio) (2MIR). El raloxifeno no incrementa el
riesgo de cncer de endometrio (MIR).

K. TOXICIDAD VASCULAR
a. ANTIANGIOGNICOS: bevacizumab (MIR).

Leucemia mieloblstica por alquilantes

Por inhibir la angiognesis, bevacizumab (MIR), puede producir:


HTA, trombosis, sangrado (epixtasis), mala cicatrizacin de heridas, perforacin intestinal. En ensayos clnicos en cncer de
pulmn epidermoide (localizacin central prximo a grandes
vasos), se constataron muertes txicas por hemoptisis que llevaron a suspender su administracin en dicha histologa.
L. TOXICIDAD EN RGANOS DE LOS SENTIDOS:
a. CITOTXICOS: Cisplatino: ototxico.
M. TOXICIDAD GONADAL:

Cncer de endometrio por tamoxifeno

. TERATGENOS:
La mayora son teratgenos durante el primer trimestre pero los
antimetabolitos (antifolatos) tambin lo son durante el segundo y
tercer trimestre.

III.- Tratamiento oncolgico

Problemas de fertilidad por alquilantes

a. CITOTXICOS: Alquilantes.

93
Curso Intensivo MIR Asturias

ALQUILANTES

INDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

Forman enlaces covalentes con el ADN inhibiendo la sntesis de nuevas hebras. Activos durante el ciclo celular y no especficos de fase (MIR).
Efectos secundarios comunes: mielosupresin. Alopecia, azoospermia, teratgenos, carcingenos (Leucemias 2arias (2MIR)), pulmonar, mucositis, emesis, cutnea.
MOSTAZAS

Ciclofosfamida (3MIR)

Mama: (CMF: Ciclofosfamida, Metotrexate, Fluorouracilo; CAF:


Ciclofosfamida, Adriamicina, Fluorouracilo o CEF: Ciclofosfamida,
Epirrubicina, Fluorouracilo)
Hematolgicos: LNH (CHOP)

Cistitis hemorrgica (2MIR).


Dosis altas mensuales se asocian con menor
riesgo de cistitis que pequeas dosis diarias
(MIR). Profilaxis: MESNA.
Neurotxico

Ifosfamida

Germinal
Sarcoma

Cistitis hemorrgica.
NA.

Profilaxis: MES-

NITROSUREAS
Carmustina (BCNU)
Lomustina (CCNU)

Tumores cerebrales, linfomas

Fotemustina

Melanoma sobre todo con metstasis en SNC

Estreptozotocina

Insulinoma, tumor carcinoide

Hepato y nefrotoxicidad

Hepato y nefrotoxicidad, alteracin metabolismo glucosa

Captulo III: Tratamiento oncolgico


TETRACINAS

Dacarbacina (DTIC)

Temozolamida (MIR)

Melanoma
LH (ABVD)

Emesis

Tumores cerebrales (MIR), de eleccin. Ventajas: oral, escasa toxicidad

PLATINOS
Nefrotoxicidad y desequilibrio hidroelecroltico. Se previene con hidratacin abundante y manitol para forzar
Cisplatino (MIR)

la diuresis (MIR)
Cabeza y cuello, esfago, gstrico
Pulmn

Emesis

Germinal, vejiga

Neuropata

Endometrio, crvix

Ototoxicidad

Mismas neoplasias que cisplatino con actividad ligeramente inferior pero menor
toxicidad, preferible en pacientes frgiles
Carboplatino (MIR11)

Ovario (igual de eficaz que cisplatino por lo que se prefiere el carboplatino): carboplatino + paclitaxel

Mayor mielosupresin que cisplatino


Resto de toxicidades menores

Microctico pulmn (igual de eficaz que cisplatino por lo que se prefiere el carboplatino): carboplatino + etoposido (MIR)

Oxaliplatino

Neuropata y espasmo larngeo agra-

Colorrectal estadio III o IV

vados por exposicin al fro

95
Curso Intensivo MIR Asturias
95

Captulo III: Tratamiento oncolgico

INH TOPOISOMERASA Y
ANTIBITICOS

INDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

Inhiben la topoisomerasa I (anlogos de camptotecina) y II (antraciclinas, epidofilotoxinas, antrapirazolonas) que es un enzima fundamental en la replicacin y reparacin del ADN.
Derivados de Streptomyces: adriamicina, actinomicina D, mitomicina C, bleomicina, mitramicina.

Efectos secundarios comunes: mielosupresin y alopecia.

ANTRACICLINAS
Adriamicina (4MIR)
Epi/Dauno/Ida rrubicina
Liposomales: caelyx, myocet

Mama: (CAF/CEF: Adriamicina/Epirrubicina)


Linfoma: LNH (CHOP), LH (ABVD)
Sarcoma

Cardiotoxicidad (4MIR): miocardiopata dilatada.


Menor riesgo: formas liposomales.

Germinal: BEP (Bleomicina, Etopsido, cisPlatino)


Pulmn microctico: EP (Etopsido, cisPlatino)
Sarcomas peditricos

Leucemgenos: LAM (mayor riesgo


si mutacin CR 11)

Colorrectal metasttico

Diarrea secretora,
sndrome colinrgico

EPIDOFILOTOXINAS
Etopsido (VP16) (MIR11)
ANLOGOS CAMPTOTECINA
Irinotecn (CPT11)

Crvix: cisplatino + topotecan, 2 lnea en: pulmn microctico, ovario

Topotecn

Astenia

OTROS ANTIBITICOS

Bleomicina

ANTIMETABOLITOS

Linfoma: LH (ABVD)
Germinal (BEP)

Pulmn: fibrosis pulmonar


Cutnea: dermatitis veteada
INDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

Metotrexate: antifolato (MIR).


Antimetabolitos antifolatos: Metotre X ate Pemetre X ed Raltitre X ed Trimetre X ate
Los 4 llevan una X
Anlogos a las bases pirimidnicas (timina (T), citosina (C), uracilo (U)) y pricas (adenina (A), guanina (G)) por lo que se unen al enzima simulando su sustrato y lo bloquean.
Hidroxiurea: inhibe la ribonucletido reductasa (enzima que convierte ribonucletidos en deoxirribonucletidos) y con ello la sntesis y reparacin de ADN.
L-asparraginasa: enzima que transforma asparagina en cido asprtico depleccionando a la clula neoplsica de asparagina, aminocido esencial para el crecimiento celular.
Efectos secundarios comunes: mielosupresin, mucositis y diarrea. No son carcingenos (MIR).

96
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

ANTIFOLATOS
Metotrexate: anlogo del cido flico (MIR), inhibe la
dihidrofolato reductasa
Pemetrexed
PIRIMIDINAS

Fluoradas:
5-Fluorouracilo (5FU), capecitabina oral.

Mama: (CMF)
Trofoblstico gestacional
Hematolgicos, carcinomatosis menngea (intratecal)

Revierte con cido folnico

Mesotelioma, carcinoma no escamoso de pulmn , induccin y mantenimiento

Colorrectal adyuvancia: Fluoropirimidina (MIR) +- oxaliplatino


Colorrectal metastsico: Fluoropirimidina + oxaliplatino/irinotecan +- bevacizumab
Colorrectal metastsico Kras no mutado: quimioterapia + cetuximab
Mama: (CMF, CAF, CEF)
Cabeza y cuello, esfago, gstrico: Fluoropirimidina + Cisplatino +- Docetaxel

Mielosupresin

No fluoradas:

Sindrome pseudogripal

Gemcitabina: anlogo dexosiC


Arabinosido citosina/citarabina/ARA-C: anlogo C
Azacitidina (MIR11): anlogo C, 5azaC

Sndrome o disestesia
palmo-plantar
Ataxia cerebelosa (MIR)
Gastrointestinal

Pncreas: Gemcitabina +- erlotinib; pulmn y vejiga: Cisplatino + Gemcitabina


ARA-C: hematolgicos, carcinomatosis meningea (intratecal)
Azacitidina: sndrome mielodisplsico (MIR11)

(Gemcitabina)

PURINAS
6-mercaptopurina (MIR): anlogo hipoxantina

Hepatotoxicidad: Colostasis

Leucemias agudas

6-tioguanina: anlogo G
Pentostatina o 2-deoxicoformicina: anlogo A
Cladribina o 2-clorodeoxiadenosina:
anlogo dexosiA

Leucemia de clulas peludas o tricoleucemia

Fludarabina: anlogo monofosfato dexosiA

LLC

Inmunosupresin, defectos en la inmunidad celular: infecciones oportunistas (MIR)

OTROS: Hidroxiurea (sndromes mieloproliferativos), L-Asparraginasa (LLA, toxicidad en rganos que requieren importante sntesis proteica: anafilaxia, coagulopatas e hiperglucemia)

97
Curso Intensivo MIR Asturias
97

Captulo III: Tratamiento oncolgico


INHIBIDORES DEL HUSO

INDICACIONES

MITTICO (ANTIMICROTBULOS)

EFECTOS SECUNDARIOS

Derivan de productos naturales (plantas): las vincas de Catharantus roseus y los taxanos del tejo.
Las vincas se unen a la tubulina bloqueando la polimerizacin de los microtbulos deteniendo la mitosis en metafase.
Los taxanos bloquean la despolimerizacin de los microtbulos.
La estramustina (estradiol + mostaza nitrogenada) se une a proteinas asociadas a los microtbulos (proteinas de unin a los microtbulos)
que son especialmente abundantes en el tejido tumoral prosttico.
Efectos secundarios comunes: mielosupresin, neuropata en guante y calcetn y alopecia universal.
VINCAS
Vincristina (2MIR)
Vinblastina
Vinorelbina

Hematolgicos: Linfomas: LH (MOPP), LNH (CHOP) O = Oncovin,


Infantiles: Ewing, Wilms, neuroblastoma, rabdomiosarcoma
Linfoma: LH (ABVD)

VI a CRISTINA y qued paralizado

SIADH (Vincristina)
Neurotoxicidad (2MIR)

Mama, pulmn

TAXANOS
Prstata
Docetaxel

Utiliza una formulacin (polisorbato) que puede provocar


retencin de lquidos y reacciones de hipersensibilidad. Premedicacin: dexametasona con o sin antihistamnicos como
profilaxis.

Pulmn
Mama
Cabeza y cuello, esfago, estmago
Sarcoma Kaposi

Sarcoma Kaposi

Excipiente (cremforo): responsable de las frecuentes reacciones de hipersensibilidad. Premedicacin: dexametasona, difenhidramina (antiH1), cimetidina (antiH2) y antiserotoninrgico antiemtico, setron (antiH3).
Nab-paclitaxel no tiene excipientes: alternativa si alergia.

Cabazitaxel

Prstata refractario a docetaxel

Diarrea, neutropenia y neuropata.

ESTRAMUSTINA

Prstata

Relacionados con su componente estrognico: ginecomastia,


cardiovasculares, digestivos.
Emesis severa

Paclitaxel (MIR)
Nab-paclitaxel (Paclitaxel +
nanopartculas de albmina)

Ovario: Carboplatino + Paclitaxel +- Bevacizumab


Pulmn
Mama

98
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


DIANAS MOLECULARES
ANTICUERPOS MONOCLONALES

MECANISMO DE ACCIN: inhiben

INDICACIONES

Trastuzumab (5MIR)

EGFR erbB2 (HER2neu)

Mama y gstrico erbB2+ (4MIR)

Rituximab (2MIR11)

CD20 (receptor de linfocitos B ) (MIR)

Linfomas B (linfomas CD20+)

VEGF (antifactor de crec del endotelio vascu-


lar) (MIR), inhibidor de la angiognesis

Bevacizumab (MIR10)

Cetuximab (MIR11), Panitumomab

Ipilimumab
Tositumomab-I

131

90

Ibritumomab-Y

Alentuzumab

Cardiotoxicidad (MIR)
Inmunosupresin, Alergia

Colorrectal avanzado (MIR)


Pulmn no microctico ni epidermoide metasttico
Mama metasttico: + Paclitaxel
Renal: + IFN
Ovario metasttico: + Carboplatino + Paclitaxel

Colon metasttico con gen RAS no mutado, nativo


Cabeza y cuello (Cetuximab)

EGFR HER1
Bloquea CTLA4 potenciando la inmunidad

Melanoma con mutacin V600 B-RAF

CD20 unido a ion radioactivo I

LNH refractario

131

/Y

90

CD52

Gemtuzumab
CD33 unido a antibitico
PEQUEAS MOLCULAS, inhibidores de tirosin quinasa (MIR)
Imatinib (4MIR11)

TOXICIDAD

Protena fusin bcr-abl con activ quinasa


Oncogen c-kit (MIR)
PDGFR (Rc fc crec derivado de plaquetas)

Por inhibicin de angiognesis:


HTA, hemorragia, trombosis
Perforacin intestinal
Altera la cicatrizacin
Rash acneiforme (MIR11),
predictor de respuesta a antiEGFR
Cutnea

LLC
LMA refractaria o no candidata a quimioterapia

Enfermedad venooclusiva heptica

LMC (3MIR)
GIST (tumores estroma GI) (MIR)
Sd hipereosinoflico,LMMC,LLA Ph+

Edema
Gastrointestinal
Hgado

Pulmn avanzado (MIR) (erlotinib y gefitinib). Gefitinib: si


mutacin EGFR
Rash, diarrea
EGFR HER1 (MIR)
Pncreas (erlotinib)
Medular de tiroides (vandetanib)
HTA (antiangiognicos)
Oncogen c-kit, PDGFR
Renal
Sunitinib, sorafenib (2MIR11),
Sndrome palmoplantar, diarrea
pazopanib, axitinib
Angiognesis (anti-VEGFR1,2,3)
GIST, neuroendocrino de pncreas (sunitinib)
Cambios en color del pelo
FLT3 y RET (sunitinib), RAF (sorafenib)
Hepatocarcinoma (sorafenib)
Nilotinib, Dasitinib
bcr-abl, c-kit, PDGFR
LMC con resistencia o intolerancia a imatinib
Lapatinib
EGFR HER1, EGFR erbB2 (HER2neu)
Mama metasttico erbB2+ refractario a trastuzumab
Rash, diarrea
Vemurafenib
B-RAF
Melanoma con mutacin V600 B-RAF (MIR11)
Crizotinib
EML4-ALK
Pulmn con fusin EML4-ALK+ (4% del total)
Renal: temsirolimus, 1 lnea con fc mal pronstico o clulas cl
claras; everolimus, 2 lnea
Temsirolimus, everolimus
mTOR (mammalian target rapamycin)
Neumonitis
Recada de linfoma manto: temsirolimus
Neuroendocrino pncreas: everolimus
Bortezomib (MIR11)
Proteosoma
Mieloma mltiple refractario
OTROS: Retinoides (Tretinoina) acta frente a la traslocacin t(15;17) que da lugar a la proteina de fusin PML-RAR presente en LMA M3 promieloctica (MIR). Lenalidomida (derivado de talidomida)
(inmunomodulador): mieloma, SMD, linfoma. Interferon alfa: renal (+ bevacizumab) y en melanoma como tratamiento adyuvante.
Erlotinib (MIR), Gefitinib,
Vandetanib

99
Curso Intensivo MIR Asturias
99

Captulo III: Tratamiento oncolgico

100
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


AGENTES HORMONALES
Glucocorticoides: prednisona

MECANISMO DE ACCIN
Inducen apoptosis de cl tumorales

Antagonista estrognico en mama


Moduladores selectivos receptor de estrgenos
Agonista estrognico en hueso (ambos)
(SERM): tamoxifeno y raloxifeno (2MIR)
y endometrio (tamoxifeno)
Bloqueantes selectivos del receptor de
estrgenos (SERD): fulvestran

Antagonista estrognico puro

Inhibidores del enzima aromatasa:


Esteroideos: exemestano
No esteroideos: anastrozol, letrozol

Bloquean el enzima aromatasa que


convierte andrgenos extraovricos en
estrgenos (estrona), estrgeno fundamental en posmenopusicas

Gestgenos: acetato medroxiprogesterona,


megestrol

Mnima actividad antitumoral

Estrgenos: dietilestilbestrol (4MIR)

Antiandrgenos: bicalutamida, flutamida

Agonistas LHRH: leuprolide, goserelin

Bloqueantes adrenales: ketoconazol,


aminoglutetimida, acetato de abiraterona

Feedback negativo sobre eje hipotalamo-hipfisis-gonadal

Bloquean los Rc andrognicos y el


enzima 5reductasa

Pico inicial en niveles de LH y FSH para


despus disminuir estos

Suprimen la produccin de hormonas


suprarrenales

INDICACIONES

TOXICIDAD
Cushing, insuf suprarrenal, diabetes, inmunosupresin

Leucemia, LNH (CHOP), LH (MOPP)

Cncer endometrio (tamoxifeno)


Sntomas menopasicos
Trombosis

Cncer de mama hormonodependiente


(receptores hormonales positivos: RH+)

Cncer de mama hormonodependiente


( RH+)

Cncer de mama hormonodependiente


( RH+), de eleccin en mujeres pos
menopasicas

Osteoporosis

Orexgeno (tratamiento del sd caquexia-anorexia

Cncer de mama hormonodependiente


( RH+) tras fracaso de otras alternati vas
hormonales

tumoral)

Trombosis, retencin de lquidos

En desuso (cncer de prstata, mama)

Severa toxicidad: vascular, GI, prdida lbido


Lesiones malignas tracto genital (4MIR)

Cncer de prstata

Prdida de libido, astenia

Cncer de prstata: solos o combinados con antiandrgenos


Cncer de mama (premenopusicas):
asociado con tamoxifeno

Por su efecto potenciador inicial pueden agravar


la clnica sobre todo de metstasis como en el
caso de compresin medular (MIR)

Dado que suprimen la funcin adrenal completamente, si no se administran gluco y mineralocorticoides, pueden producir una insuficiencia
suprarrenal aguda

Cncer de prstata tras fracaso del resto


de alternativas hormonales. Abiraterona
tambin tras fallo de docetaxel

101
Curso Intensivo MIR Asturias
101

Captulo III: Tratamiento oncolgico


Vinblastina
Vincristalina
Colchicina
Griseofulvina
Bleomicina
Ciclofosfamida

M
G2

Actinomicina D

Go

G1

Hidrocortisona
Chalonas

ntagonistas purinicos

Actinomicina D

Hidroxicarbamida
(Hidroxiurea)

S
Metotrexato
Ciclofosfamida
Fluouracilo
Citarabina
Mitomicina
Daunomicina
Tioguanina

Mitoicina
Mercaptopurina
Tioguanina

Citarabina
Hidroxiurea
Fluouracilo
Metotrexato

Citotxicos ciclo dependientes

MIR 85 (1382): Slo una de las siguientes afirmacio-nes es


FALSA:
1. La ciclofosfamida puede provocar cistitis hemorrgica.
2. La vincristina produce neurotoxicidad.
3. La adriamicina es cardiotxica.
4. El busulfn puede inducir fibrosis pulmonar.
5. Los agentes alquilantes no son leucemognicos.*
MIR 86 (1599): Indique el antineoplsico en el que la
cardiotoxicidad es el efecto indeseable ms caracterstico:
1. Cisplatino.
2. L asparraginasa.
3. Citarabina (Ara C).
4. Hidroxiurea.
5. Doxorrubicina.*

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 92 (3119): Seale cul de las siguientes medidas


coadyuvantes es necesario instaurar de forma preferente y
concomitantemente al tratamiento con Cisplatino:
1. Fenilbutazona para evitar los dolores generalizados
ocasionados por su administracion.
2. Dexametasona para evitar edema cerebral agudo.
3. Resinas intercambiadoras de potasio para evitar la
hiperpotasemia.
4. Hidratacin abundante y diuresis osmtica con manitol para
forzar la diuresis.*
5. Sales de calcio para evitar hipocalcemia.
MIR 92 (3295): Una de las ventajas que ofrece la utilizacin de
la ciclofosfamida en megadosis (pulsos) intravenosas mensuales
frente a su administracin oral y diaria en ciertas enfermedades
autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico o las
vasculitis, consiste en que:
1. Evita la intolerancia gastrointestinal.
2. Tiene menor toxicidad medular.
3. Disminuye la toxicidad vesical.*
4. Evita el riesgo de neoplasias a largo plazo.
5. Evita la utilizacin de corticoesteroides.
MIR 97 (5398): Cul de los siguientes frmacos
quimioterpicos produce ataxia cerebelosa como efecto
secundario por excelencia?:
1. 5-fluorouracilo.
2. Nitrosoureas.
3. Cisplatino.
4. Vincristina.
5. Metotrexato.
Sobre todo 5FU aunque cualquiera de ellos puede producir toxicidad
neurolgica y ataxia cerebelosa.

MIR 06 (8390): Cul de las siguientes afirmaciones es


correcta?:
1. La leucemia linfoblstica infantil con fenotipo pre-B es de
pronstico ms favorable si presenta la t(9.22).
2. La leucemia mieloblstica es ms frecuente entre los pacientes tratados por enfermedad de Hodgkin tratados con agentes alquilantes.*
3. El tratamiento de eleccin para el tratamiento de un paciente con leucemia mieloide crnica de ms de 60 aos, no
candidato a trasplante, es la Hidroxiurea.
4. La leucemia linftica crnica de inmunofenotipo B es particularmente frecuente en la poblacin japonesa.
5. El tratamiento inductor de diferenciacin con cido retinoico
es especialmente eficaz para la leucemia mielomonoctica
crnica.
MIR 09 (9107): Cul de las siguientes entidades produce una
miocardiopata restrictiva?:
1. Alcoholismo.
2. Tratamiento antineoplsico con adriamicina. Miocardiopata
dilatada
3. Amiloidosis.*
4. Feocromocitoma.
5. Ataxia de Friedreich.

REGLA NEMOTCNICA:
Los anticuerpos monoclonales terminan en AB:
Trastuzum AB Rituxim AB Bevacizum AB Cetuxim AB
Panitumum AB Tositumom AB -I131 Ibritumom AB -Y90
Alentuzum AB Gentuzum AB

Imatin

IB

Las pequeas molculas terminan en IB:


Nilotin IB Dasitin IB
Erlotin

IB

Sunitin

IB

Lapatin IB Bortezom IB
Sorafen IB

Ac monoclonales ___AB iv Pequeas molculas ___IB vo

Frmaco
Diana en
Aplicacin
Toxicidad
Efecto
Administracin

Frente a dianas
moleculares
Clulas tumorales
Individualizada
Escasa
Citosttico
Crnica?

Citotxicos
Tumorales y sanas
Indiscriminada
Importante
Citotxico
N ciclos

MIR 04 (7936): Seale, de los que a continuacin se refieren,


cul es el oncogn implicado en la patognesis del cncer de
mama que se utiliza actualmente como una diana teraputica
mediante un anticuerpo monoclonal especfico frente a este
oncogn:
1. BRCA1. Cncer de mama y ovario hereditario, gen supresor
2. ERBB2 HER-2.*
3. ATM. Ataxia telangiectasia, gen reparador
4. K-RAS. Oncogen mutado en adenoca: pncreas, colon.
5. APC. Poliposis colnica familiar, gen supresor

102
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

MIR 04 (8002): En el desarrollo actual de nuevos agentes


inmunomoduladores para las enfermedades autoinmunes y los
cuadros tumorales, se estudian frmacos cuya diana es
inmunolgica. Seale cul de los siguientes NO es una diana
inmunolgica de este tipo de terapia en la actualidad:
1. Enzima tirosina kinasa.
2. Factor de necrosis tumoral alfa.
3. Interleukina-1.
4. Protena CTLA-4.
IPILIMUMAB (Melanoma)
5. Interleukina-10.*
MIR 05 (8133): En cul de las siguientes subvariedades de la
clasificacin de las Leucemias agudas mieloides de la FAB se da
de forma caracterstica una translocacin que afecta a los genes
PML y RAR alfa (receptor alfa del cido retinoico) determinando
el gen hbrido PML-RAR alfa:
1. LAM M1.
2. LAM M3.*
3. LAM M5.
4. LAM M6.
5. LAM M7.
MIR 05 (8134): Cul de las siguientes en relacin a la Leucemia
Mieloide Crnica es correcta?:
1. El cromosoma Ph se produce a partir de una translocacin
recproca entre cromosoma 15 y 17.
2. El cromosoma Ph aparece en precursores granulocticos,
eritroides, megacariocticos, linfoides y fibroblastos
medulares.
3. El cromosoma Ph es una alteracin del cariotipo til como
marcador diagnstico de la LMC pero sin relacin con la
patogenia de la enfermedad.
4. El oncogn BCR-ABL codifica una protena (p210) con
actividad tirosinquinasa aumentada.*
5. El mesilato de imatinib es un frmaco citotxico alquilante
utilizado en la fase crnica de la enfermedad.
MIR 06 (8457): Una mujer de 59 aos presenta una imagen
espiculada de 8 mm. de dimetro en la mama derecha en el
estudio mamogrfico. Una biopsia con aguja gruesa evidencia
la presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, con
receptores para estrgenos positivos en un 80% de las clulas
tumorales, receptores para progesterona positivos del 60%, y un
oncogn Her-2 negativo. Cul sera el tratamiento primario de
eleccin?:
1. Quimioterapia primaria en combinacin con trastuzumab.
Trastuzumab en cnceres Her-2 positivos.
2. Tumorectomia con exresis del ganglio centinela con
radioterapia posterior.*
3. Homonoterapia con Tamoxifeno.
4. Mastectoma con linfadectoma axilar.
5. Radioterapia externa como nico tratamiento.

MIR 06 (8411): De las siguientes afirmaciones referidas al


proceso de reparacin de las heridas cul de ellas NO es
cierta?:
1. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
tiene un papel importante en la sintesis del colgeno.
2. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
no es liberado por los macrfagos de la herida.*
3. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)
estimula la angiognesis.
4. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
tiene un papel destacado en la migracin y proliferacin de
los fibroblastos.
5. La interleukina 1 (IL1) no est implicada en la angiognesis.
MIR 06 (8458): Cul de estas sentencias sobre el cncer de
mama y el oncogn Her-2 (neu) es INCORRECTA:
1. Se sobreexpresa en un 20-25% de los cnceres de mama.
2. Las pacientes con cnceres que sobreexpresan el oncogn
Her-2 se pueden beneficiar del tratamiento con Trastuzumab.
3. Los cnceres de mama que sobreexpresan el oncogn Her2 tienen mejor pronstico.* Peor.
4. La sobreexpresin de Her-2 se ha relacionado con
resistencia al tratamiento antihormonal.
5. Existen datos que sealan que se benefician del tratamiento
con antraciclinas.
MIR 07 (8772): Un tumor gstrico protruye en la luz. Est
formado por clulas epitelioides y fusiformes y con
inmunohistoqumica expresa c-kit (CD117). Cul es el
diagnstico?:
1. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).*
2. Leiomiosarcoma.
3. Adenocarcinoma de tipo intestinal.
4. Linfoma.
5. Leiomioma epitelioide.
MIR 08 (8932): El eclotinib es un frmaco activo en
pacientes con cncer de pulmn cuyo mecanismo de
accin es:
Erlotinib, no eclotinib
1. Inhibe la topoisomerasa 2.
2. Inhibe el EGFR (receptor del factor de crecimiento
epidrmico).*
3. Inhibe la polimerizacin de la tubulina.
4. Inhibe la despolimerizacin de la tubulina.
5. Inhibe la Hidroxi-Metil-Glutaril-Coenzima A reductasa.
MIR 09 (9186): Una paciente con un carcinoma de mama ha
sido tratada con quimioterapia que incluye adriamicina y
actualmente est recibiendo tratamiento con transtuzumab.
Cul de los siguientes estudios cree que es necesario realizar
de forma regular en su seguimiento actual?:
1. Radiografa de abdomen.
2. Doppler venoso.
3. Niveles sanguneos de magnesio.
4. Ecocardiograma.* Vigilar cardiotoxicidad de antraciclinas y
trastuzumab
5. Electroforesis en sangre.
MIR 11 (9624): Cal de las siguientes drogas es til en el
sndrome mielodisplsico?:
1. Azacitidina.*
2. Imatinib.
3. Bortezomib.
4. Rituximab.
5. Zoledronato.
MIR 11 (9652): Cetuximab es un anticuerpo monoclonal antiEGFR empleado en el tratamiento del cncer colorrectal
izquierdo avanzado. Existe un efecto secundario caracterstico de
este frmaco cuya intensidad es directamente proporcional a la
eficacia antitumoral, seale cual:
1. Hipertensin arterial. Efecto 2ario: Antiangiognicos
2. Ictus.
3. Hemorragia.
Efecto 2ario: Antiangiognicos
4. Infarto agudo de miocardio.

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 04 (7875): El tratamiento de primera lnea de un paciente


de 65 aos de leucemia mieloide crnica en primera fase
crnica debe basarse en:
1. Quimioterapia intensiva hasta alcanzar la remisin
completa.
2. Hidroxiurea oral para mantener valores leucocitarios
normales.
3. Imatinib mesilato de forma indefinida.*
4. Interfern alfa hasta mxima respuesta citogentica.
5. Trasplante alognico de progenitores hemato-poyticos.

103
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


5.

Rash cutneo acneiforme.*

Cncer de mama y prstata: tumores hormonodependientes


C orteza

G nRh

D o p am ina

FSH LH PRL

E str ge n os

P ro ge stero n a

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 00 (6838): Un paciente de 67 aos acude a Ur-gencias por


presentar en los ltimos das debilidad pro-gresiva de miembros
inferiores, dificultad miccional e incontinencia fecal. En la
exploracin fsica destaca cierta hipotona anal con una prstata
muy sugerente de malignidad al tacto, debilidad de
extremidades conservando la sensibilidad tctil. Con el probable
diagnstico de carcinoma de prstata metastsico. Cul de las
siguientes opciones considera MENOS indicada para el
tratamiento de urgencia?:
1. Estrgenos intravenosos.
2. Anlogos LHRH.*
3. Ketoconazol (altas dosis).
4. Radioterapia.
5. Orquiectoma bilateral.
MIR 05 (8198): En relacin con el cncer de endometrio cul de
las siguientes respuestas es la verdadera?:
1. El cncer de endometrio es ms frecuente en mujeres
premenopusicas.
2. La contracepcin oral durante ms de tres aos es un
factor de riesgo.
3. El tratamiento con tamoxifeno es un factor de riesgo.*
4. La multiparidad es un factor de riesgo.
5. Es menos frecuente que el cncer de ovario.
MIR 06 (8539): Los SERM (moduladores selectivos de
receptores
de
estrgenos)
se
utilizan
en
mujeres
posmenopusicas para el tratamiento farmacolgico de la
osteoporosis. Cul de las siguientes afirmaciones es
INCORRECTA
1.
El raloxifeno
respecto
es al
eficaz
Raloxifeno?:
en la prevencin de fracturas
vertebrales.
2. El raloxifeno reduce la incidencia de cncer de mama
invasor.
3. El raloxifeno ejerce una accin agonista estrognica sobre el
hueso.
4. El raloxifeno incrementa el riesgo de cncer de endometrio.*
5. El raloxifeno no disminuye la aparicin de sofocos.

104
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

Existen cinco tipos de ciruga segn su finalidad: profilctica,


diagnstica, de estadiaje, curativa y paliativa.

2.1.- CIRUGA PROFILCTICA


Extirpar tejido con riesgo de degeneracin neoplsica.
Esta indicada ciruga segn el tipo de lesin en los siguientes
casos:
A. LESIONES PREMALIGNAS:

Piel: nevus displsico, queratosis actnica.

Esfago de Barrett: displasia severa (4MIR).

Colon: plipos.

tero: CIN, hiperplasia con atipia (MIR).


MIR 08 (8975): Mujer de 27 aos, que acude a consulta de
ginecologa remitida desde su mdico de cabecera con el
diagnstico citolgico cervical de lesin intraepitelial de alto
grado (HSIL). Fumadora, sin hijos, sin pareja estable y con
deseos reproductivos. Se realiza una colposcopia con biopsia y
el estudio histolgico informa de lesin intraepitelial de alto
grado (HSIL). Cul es la conducta indicada en esta paciente?:
1. Histerectomia.
2. Vacunacin para el virus del papiloma humano (HPV).
3. Tratamiento antiinflamatorio local.
4. Seguimiento citolgico.
5. Conizacin cervical.*
B. LESIONES GENTICAS:

Colon: colectoma en poliposis colnica familiar.

Tiroides: tiroidectoma en MEN II.

Mama y ovario: mastectoma y ooforectoma en cncer


familiar BRCA+ (MIR).
C. ANOMALAS DEL DESARROLLO:
Orquiectoma en testculos no descendidos.

2.2.- CIRUGA DIAGNSTICA


Ante la sospecha de cncer lo primero es confirmar el
diagnstico mediante estudio histolgico. La biopsia (5MIR11)
mejor que la PAAF (4MIR) o la pieza tumoral resecada permiten
clasificar el cncer basndose en criterios morfolgicos y
genticos. Se puede diagnosticar un hepatocarcinoma sin
necesidad de biopsia cuando en el seguimiento ecogrfico de
cirrosis se detecta un ndulo con patrn vascular especfico y:
- tamao: > 2cm, AFP >200
- tamao: 1-2 cm, 2 tcnicas de imagen dinmica
La farmacogenmica identifica marcadores moleculares en el
tumor y las bases genticas de las diferencias interindividuales
en respuesta a quimioterapia y toxicidad para lograr un
tratamiento a la carta, individualizado.

MIR 95F (3967): Un hombre de 45 acude a su mdico porque,


desde hace varios das, ha notado la aparicin de un
abultamiento en la parte lateral izquierda del cuello. Por lo
dems se encuentra bien y hace vida normal. La exploracin
muestra como nica anormalidad la presencia de una
tumoracin de 2x2 cms. de tamao y consistencia firme en la
regin lateral izquierda del cuello. Los recuentos globulares son
normales. Mantoux 8 mm. a las 72 horas. La radiografa de
trax muestra la desaparicin de la linea paratraqueal izquierda.
Los campos pulmonares son normales. Qu tipo de
exploracin cree Vd. que es el ms adecuado para establecer el
diagnstico?:
1. Linfografa.
2. TAC toraco-abdominal
3. Biopsia de la masa.*
4. Mediastinoscopia
5. Ecografa del cuello.
MIR 07 (8692): Ante un paciente fumador de 45 aos que
presenta disfona y mediante exploracin se observa una lesin
vegetante rugosa en el borde libre de la cuerda vocal derecha,
cul es la conducta a seguir?:
1. Reposo vocal.
2. Conducta expectante.
3. Derivacin para biopsia.*
4. Supresin del tabaco.
5. Braquiterapia.
MIR 10 (9323): Pregunta vinculada a la imagen n15.
Paciente de 65 aos, fumador de 40 cigarrillos al da durante
treinta y cinco aos. Diagnosticado de tuberculosis cavilada en
lbulo superior derecho a los 20 aos de edad, tratada. Acude a
consulta por dolor costal derecho, de baja intensidad que
mejora con analgsicos y desde hace diez das tos
mucopurulenta con sensacin distrmica. Radiologa: masa en
cara costal del lbulo superior derecho con cavitacin central. La
broncoscopia no demuestra lesin a la visin directa. Cul de
los siguientes procedimientos tendra un mayor rendimiento
diagnstico con menor incomodidad para el paciente, en el caso
de que la lesin no fuera resecable:

1.
2.
3.
4.
5.

Estudio patolgico de la biopsia tumoral

(5MIR11) +++++
La confirmacin diagnstica de cncer se
hace
mediante
estudio
histolgico
preferiblemente biopsia.

La citologa exfoliativa.
La biopsia por videotoracoscopia. Ciruga, tc cruenta
La toma de muestra por puncin para cultivo
microbiolgico.
La biopsia transparietal con obtencin de cilindro tisular.*
Mediastinoscopia y biopsia.

MIR 10 (9412): Paciente de 39 aos de edad sin antecedentes


familiares ni personales de inters. Consulta por un cuadro de
un mes de evolucin caracterizado por un sndrome
constitucional acompaado de dolor en hipocondrio derecho y
hemicrneo izquierdo. La exploracin fsica pone de manifiesto
una lesin dolorosa y dura en regin parietal izquierda as como
una hepatomegalia dolorosa. La radiografa simple de crneo
muestra una lesin ltica con efecto de masa en parietal
izquierdo de unos 5 cm de dimetro y la ecografa abdominal
varias lesiones ocupantes de espacio en hgado. Cul sera la
primera exploracin que realizara?:
1. Marcadores tumorales.
2. TC de cuerpo entero.
3. PET-TC.
4. Gastroscopia + colonoscopia.

III.- Tratamiento oncolgico

2.- CIRUGA Y DIAGNSTICO

105
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


5. Una PAAF.*
MIR 11 (9693): Paciente de 64 aos fumador y bebedor
importante sin otros antecedentes de inters. El cuadro que
explica es de odinodisfagia de 3 meses de evolucin y otalgia
izquierda. Aporta informe del odontlogo que descarta causa de
origen dental. Tambin refiere haber sido visitado por diferentes
especialistas aportando un TAC de cabeza y cuello (sin contraste
yodado) que es informado como normal. A la exploracin
destaca una disminucin en la capacidad de propulsin de la
lengua; la palpacin de la base de lengua izquierda objetiva
una induracin de consistencia ptrea de aprox 3cm y con
laringoscopia indirecta no se observa ninguna ulceracin de la
mucosa. La palpacin cervical es negativa para adenopatas.
Cul es su diagnstico de presuncin y conducta?:
1. Causa dental / revaloracin por el odontlogo.
2. Absceso de la base de la lengua / desbrida-miento.
3. Anquiloglosia / liberacin quirrgica de la misma.
4. Proceso maligno de orofaringe / repetir TC y biopsia.*
5. Inflamacin inespecfica / tratamiento corticoideo.
Las micromatrices o "microarrays" o oncochips de DNA son
colecciones (array) de fragmentos de material gentico que
permiten establecer patrones de expresin gnica tumoral. Su
mayor ventaja es que permite analizar, de forma simultnea, la
expresin de un gran nmero de genes (entre 10 y 15000)
normales o mutados a partir de pequeas cantidades de RNA de
tumores (MIR). Genera informacin sobre la genmica tumoral
(no sobre la expresin proteica o funcional de esos genes) que
permite su aplicacin para el tratamiento individualizado de
cada paciente segn las caractersticas genticas del tumor. En
la actualidad se emplean en la prctica clnica en cncer de
mama.

Tcnica de microarrays

MIR 06 (8510): Las micromatrices o "microarrays" de DNA son


unas nuevas plataformas tecnolgicas basadas en la
informacin generada por la secuenciacin masiva del genoma
humano. Una de las siguientes afirmaciones es cierta en relacin
a la aplicacin de esta tecnologa en oncologa:
1. Se ha utilizado fundamentalmente para el anlisis masivo
de mutaciones en oncogenes y genes supresores de
tumores.
2. Permite analizar la expresin masiva de decenas de miles
de genes simultneamente a partir de pequeas cantidades
de RNA de los tumores.*
3. Est generando una informacin muy importante sobre la
expresin proteica de tumores humanos.
4. Los resultados obtenidos en el momento actual son tan
importantes que permiten ya su utilizacin en la prctica
clnica.
5. Una limitacin importante es que no proporcionan una
informacin cuantitativa de las alteraciones gnicas
observadas.

2.3.- DETERMINANTE DE ESTADIO


Existen dos tipos de estadificacin tumoral:
- Clnica (mediante anamnesis, exploracin fsica y tcnicas de
imagen)
- Patolgica (mediante ciruga)
A. ESTADO CLNICO (cTNM):
Se basa en la anamnesis, exploracin e imagen.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA:
a. ORL: adenopatas cervicales (11MIR). Segn la localizacin:
Cavum o nasofaringe: adenopatas laterocervicales (4MIR), otitis
serosa unilateral (3MIR), obstruccin nasal unilateral (3MIR),
hipoacusia conductiva (2MIR), epixtasis (MIR), rinorrea
mucopurulenta, diplopa (2MIR).
Orofaringe: adenopatas laterocervicales, disfagia y crecimiento
unilateral de amgdala (3MIR11).
Glndula salival (partida): masa indolora de lento crecimiento y
parlisis facial (2MIR).
Hipofaringe: adenopatas laterocervicales (MIR), disfagia y
odinofagia.
Supraglotis: adenopatas laterocervicales, disfagia, sensacin de
cuerpo extrao al tragar y otalgia refleja (5MIR).
Cuerdas vocales o glotis: disfona (2MIR).
Subglotis: disnea (MIR).

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 86 (1561): El sntoma ms frecuente


nasofarngeo es:
1. Hipoacusia.
2. Obstruccin nasal.
3. Sensacin de taponamiento de odo.
4. Epistaxis.
5. Adenopata cervical.*

del

cncer

MIR 89 (2463): En el carcinoma de cavum es INFRECUENTE la


aparicin de:
1. Otitis serosa.
2. Adenopatas cervicales.
3. Insuficiencia respiratoria nasal.
4. Disnea alta.*
5. Parlisis de nervios oculomotores.
MIR 91 (3017): Cualquiera de los siguientes sntomas puede
hacer sospechar la existencia de un tumor maligno de cavum,
EXCEPTO:
1. Diplopia.
2. Epistaxis.
3. Adenopata cervical.
4. Sndrome de Horner.
5. Hipoacusia neurosensorial.*

106
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

MIR 96 (4796): Paciente que, desde hace aproximadamente un


mes, comienza con dolor en hemicara derecha y, de forma
progresiva, desarrolla visin doble al mirar al centro y a la
derecha. En la exploracin neurolgica nos encontramos con
parlisis de III y VI pares derechos con afectacin de la primera y
segunda rama del trigmino. La lesin ms probable es:
1. Enfermedad desmielinizante.
2. Glioma de tronco.
3. Carcinoma nasofarngeo.*
4. Infarto de tronco.
5. Sndrome de Miller-Fisher.
MIR 97 (5325): Paciente varn de 47 aos, remitido a consulta
de O.R.L. por presentar obstruccin nasal unilateral, hipoacusia
conductiva y adenopata yugulodigstrica ipsilateral. Seale el
diagnstico ms probable:
1. Carcinoma parotdeo con extensin a odo externo.
2. Carcinoma parafarngeo.
3. Carcinoma nasofarngeo.*
4. Otitis externa maligna.
5. Angiofibroma nasofarngeo.
MIR 04 (7911): La presencia de una otitis secretora unilateral en
un adulto en el que aparece una adenopata cervical alta
ipsilateral dura, de 2,5 cm. dimetro, obliga a realizar
inicialmente:
1.
Biopsia de la adenopata.
2. Vacunacin anticatarral.
3. Exploracin del cavum.*
4. Estudio alergolgico.
5. Timpanometra e impedanciometra.
MIR 08 (8952): Ante un varn con antecedentes de tabaquismo
y alcoholismo que consulta porque desde hace meses nota una
sensacin de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas,
pinchazos en los odos y una adenopata cervical. Qu
debemos sospechar?:
1. Cncer de las cuerdas vocales.
2. Cncer de supraglotis.*
3. Cncer de cavum.
4. Cncer subgltico.
5. Laringitis aguda.
MIR 08 (8953): Varn de 75 aos que acude a la consulta por
presentar parlisis facial derecha de lenta instauracin. A la
exploracin se aprecia una tumoracin preauricular derecha de
4 cm, de consistencia dura, que segn refiere el paciente la tiene
desde hace aproximadamente un ao. No se palpan
adenopatas cervicales, Cmo orientara el cuadro clnico?:
1. Tumor maligno de glndula partida.*
2. Colesteatoma
3. Parlisis facial a frigore.
4. Tumor maligno de glndula submaxilar.
5. Quiste de retencin parotideo.
MIR 10 (9431): Paciente de 64 aos de edad, fumador y
bebedor importante que refiere adenopata yugulodigstrica
derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los ltimos
dos meses cuya puncin aspiracin con aguja fina fue
informada como carcinoma epidermoide. Cul de las
siguientes localizaciones es la ms probable del tumor
1. Cuero cabelludo.
primario?:
2. Partida.
3. Pulmn.
4. Esfago.
5. Laringe.*

b. Pulmn: dolor costal (MIR), tos y hemoptisis (4MIR). Si el


cncer se localiza en mediastino posterior se produce disfona
con parlisis de cuerda vocal izda (MIR). Se debe sospechar
cncer de pulmn en un paciente EPOC con acropaquias de
aparicin reciente (3MIR).
Tumor de Pancoast: ptosis, miosis, anhidrosis y enoftalmos por
invasin tumoral del plexo simptico cervical.
MIR 08 (8843): Un hombre fumador de 50 aos, consulta por
ronquera, afona e hipo. En la exploracin ORL se evidencia
parlisis de la cuerda vocal izquierda como nica anomala.
Dnde localizara la lesin?:
1. Cavum.
2. Mediastino posterior.*
3. Lngula.
4. Pleura.
5. Esfago distal.
MIR 09 (9112): En un paciente con EPOC en el que se detectan
acropaquias de aparicin reciente, cul es el diagnstico ms
probable?:
1. Cncer de pulmn.*
2. Fibrosis pulmonar.
3. Bronquiectasias.
4. Absceso pulmonar.
5. Empiema.
MIR 10 (9307): Pregunta vinculada a la imagen n7.
Las manos que aparecen en la imagen 7 corresponden a un
hombre de 52 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de
inters que acudi a la consulta por una enfermedad que debut
clnicamente tres meses antes. Indique entre las siguientes, cul
es la alteracin que se muestra:

1.
2.
3.
4.
5.

Mdulos de Heberden.
Artropata psorisica.
Acropaquias.*
Panadizos.
Quistes seos.

MIR 10 (9308): Pregunta vinculada a la imagen n7.


Qu prueba considera realizar en primer lugar?:
1. Gasometra arterial basal.
2. Ecocardiograma.
3. Rx de manos.
4. Rx simple de trax.*
5. Hemograma y bioqumica rutinaria.
MIR 10 (9323): Fumador + tos + Rx: masa en cara costal del
LSD con cavitacin central.
MIR 10 (9324): Pregunta vinculada a la imagen n15.
El paciente es sometido finalmente a una reseccin del lbulo
superior derecho. La pieza operatoria aparece en la imagen 15.
Cul piensa que es la naturaleza del proceso antes de realizar
estudio microscpico del mismo?:

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 96 (4743): El aumento unilateral de tamao de la amigdala


palatina en el adulto, debe hacernos sospechar siempre:
1. Un abceso ltero-farngeo.
2. Un tumor maligno de la amigdala.*
3. Un flemn peridentario en relacin con el tercer molar
superior (muela del juicio).
4. Una atrofia amigdalar contralateral.
5. Un tumor maligno del seno esfenoidal ipsilateral.

107
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


(11MIR) +++++++++++
La ictericia obstructiva indolora se asocia con
cncer de cabeza de pncreas o va biliar
extraheptica.

Ictericia y
Sd anorexia-caquexia
adelgazamiento
y depresin

Sd anorexia-caquexia
Depresin

1.
2.
3.
4.
5.

Tuberculosis pulmonar cavitada reactivada.


Aspergiloma sobre caverna tuberculosa con neumona
satlite.
Carcinoma pulmonar primario con invasin pleural.*
Metstasis solitaria de tumor primario desconocido.
Linfoma pulmonar.

Dolor en
cinturn

c. Esfago: disfagia tarda.


d. Estmago: vmitos, sd general (caquexia, anorexia,
adelgazamiento, astenia), ganglios (Virchow (supraclavicular),
M Jos (umbilical), Irish (axilar), Blumer (fondo saco Douglas)),
distensin abdominal (ascitis, carcinomatosis peritoneal) (MIR).

Clnica del cncer de pncreas: ictericia, dolor, adelgazamiento

MIR 80 (132): En un paciente con esplenomegalia, depresin y


tromboflebitis migratoria la sospecha diag nstica inicial ser:
1. Trombosis portal.
2. Cncer gstrico.
3. Cirrosis heptica con hipertensin portal.
4. Carcinoma pancretico.*
5. Budd-Chiari.
MIR 80 (136): La palpacin de una vescula biliar distendida en
un enfermo con ictericia obstructiva grave sugiere:
1. Colecistitis aguda.
2. Adenocarcinoma de ampolla de Vater*
3. Colelitiasis.
4. Carcinoma de vescula biliar.
5. Quiste hidatdico de hgado.

III.- Tratamiento oncolgico

Clnica de cncer de estmago

MIR 06 (8413): Una paciente caquxica, consulta por


deterioro progresivo. Tiene anemia, ascitis, y ndulos
metastticos en reas supraclaviculares y zona umbilical. Cul
considera el origen ms probable del tumor?:
1. Estmago.*
2. Colon.
3. Hgado.
4. Vescula.
5. Pncreas.
e. Pncreas:
ictericia obstructiva indolora o signo de Courvoisier (cabeza
de pancreas o va biliar extraheptica) (11MIR). Si la ictericia
obstructiva es de evolucin intermitente, sospechar un
ampuloma (cncer de ampolla de Vater) (MIR)
dolor en cinturn (2MIR),
anorexia, adelgazamiento (5MIR)
depresin (2MIR)
tromboflebitis migratoria o sndrome de Trosseau (3MIR). La
endocarditis marntica es una situacin potencialmente
embolgena, asociada a estados de caquexia e
hipercoagulabilidad en procesos neoplsicos como el cncer
de pncreas (MIR).
melenas (2MIR)
esplenomegalia (2MIR) por compresin tumoral de la vena
esplnica.

MIR 81 (406): Ictericia, prdida de peso, alteraciones


psiquitricas y flebitis migrans sugieren:
1. Ampuloma.
2. Hepatoma.
3. Cncer gstrico con metstasis hepticas.
4. Cncer pancretico.*
5. Obstruccin calculosa del coldoco.
MIR 83 (935): La presencia de ictericia intermitente indolora y
melenas sugiere:
1. Clculos enclavados en el coldoco que se expulsan.
2. Cncer de cabeza de pncreas.
3. Divertculo de Meckel.
4. Anemia hemoltica.
5. Tumor del rea ampular.*
MIR 92 (3301): Un paciente ictrico, tiene vescula palpable
como nico hallazgo. Cul de las siguientes ser la causa ms
probable de la ictericia?:
1. Coledocolitiasis.
2. Colecistitis aguda.
3. Colangiocarcinoma.
4. Carcinoma de cabeza pancretica*
5. Colangitis esclerosante.

108
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 99F (5956): Ante la palpacin de una vescula distendida e
indolora en un paciente ictrico y con sndrome constitucional
asociado, qu diagnstico, de los siguientes, hay que sospechar
en primer lugar?:
1. Carcinoma vesicular.
2. Coledocolitiasis.
3. Clico heptico simple.
4. Carcinoma de cabeza de pncreas.*
5. Colecistitis.

f. Colorrectal: obstruccin intestinal (izquierdo) (4MIR), melenas,


anemia (derecho) (4MIR).
La bacteriemia y endocarditis por Streptococcus bovis son
infeccin raras que suelen asociarse con cncer de colon (MIR).

MIR 00 (6735): Ante un paciente con caractersticas clnicobiolgicas de ictericia obstructiva de evolucin intermitente y
sangre oculta en heces positiva. Cul de entre los siguientes, es
el diagnstico ms probable?:
1. Colecistitis crnica.
2. Litiasis vesicular.
3. Carcinoma pancretico.
4. Ampuloma.*
5. Colangiocarcinoma intraheptico.

MIR 07 (8790): Una mujer de 46 aos acude a urgencias por


paresia de miembros derechos de instauracin brusca. Sufri un
cuadro de astenia y anorexia desde hacia 2 meses. La paciente
estaba ictrica. Su tasa hemtica de Bilirrubina era 6 mg/dL (Bi
directa: 5 mg/dL). La fosfatasa alcalina 406 u/L (n<127); El Ag.
carcinoembrionario (CEA), 18,5 ng/mL (n<5); CA 19,9: 980
u/mL (n<37); Alfa-fetroproteina: 2 ng/mL (n<15). Seale la
respuesta correcta:
1. La presencia de marcadores tumorales elevados, an
usados como mtodo de screening, tiene gran sensibilidad y
especificidad diagnstica.
2. La endocarditis marntica es una situacin poten-cialmente
embolgena, asociada a estados de hipercoagulabilidad en
procesos neoplsicos.*
3. La elevacin de la enzima fosfatasa alcalina, en este caso,
refleja la presencia de metstasis sea.
4. La elevacin de Bilirrubina directa apunta a esta-dos
hemolticos.
5. El cuadro, en conjunto es diagnstico de Hepato-carcinoma.
MIR 08 (8814): Triada de sntomas tpicos del cncer de
pncreas:
1. Diabetes, prdida de peso y diarrea.
2. Dolor epigstrico, ictericia y prdida de peso.*
3. Dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre.
4. Anorexia, diarrea y prdida de peso.
5. Nuseas, dolor abdominal e ictericia.
MIR 08 (8939): Un paciente consulta por prdida de peso, dolor
abdominal y trombosis venosa. En la exploracin tiene
esplenomegalia e ictericia. En las pruebas de imagen se
confirma la sospecha clnica de tumor abdominal de:
1. Estmago.
2. Vescula.
3. Hgado.
4. Pncreas.*
5. Colon.

Clnica del cncer de colon:


drcho, sangrado; izqdo obstruccin

MIR 81 (375): El sntoma inicial ms frecuente de cncer de


colon derecho es:
1. Obstruccin.
2. Fiebre.
3. Anemia.*
4. Dolor.
5. Diarrea.
MIR 92 (3155): La sintomatologa ms frecuente en los tumores
de colon derecho es:
1. Sntomas de anemia crnica.*
2. Obstruccin intestinal.
3. Rectorragias.
4. Dolor abdominal.
5. Cambio en el ritmo intestinal.
MIR 07 (8673): Una mujer de 70 aos consulta por astenia y
anemia ferropnica que no presentaba en anlisis del ao
anterior. En el estudio se demuestra un cncer intestinal. En qu
lugar estar ms frecuentemente localizado?:
1. Duodeno.
2. Yeyuno.
3. Ciego.*
4. Sigma.
5. Recto.
MIR 10 (9297): Pregunta vinculada a la imagen n2.
Paciente de 72 aos sin antecedentes mdico-quirrgicos de
inters que consulta por disnea de reposo y astenia de 1 mes de
evolucin. No refiere alteracin del ritmo intestinal. A su llegada
a urgencias se encuentra hemodinmicamente estable. Se
solicita analtica en la que presenta, en el hemograma, Hb 7,6
g/dl, VCM 72 fl y Hto de 26%. La paciente ingresa para estudio.
La imagen 2 muestra una seccin axial del TC realizado a la
paciente. En relacin a los hallazgos de la prueba radiolgica
cual de las siguientes afirmaciones es cierta?:

MIR 09 (9095): Paciente de 52 aos con datos clnico-biolgicos


de ictericia obstructiva de evolucin intermitente y sangre oculta
en heces positiva, con dieta idnea. De los diagnsticos que se
resean, cul es el ms probable?:
1. Carcinoma pancretico.
2. Litiasis vesicular.
3. Colecistitis crnica.
4. Ampuloma.* Ictericia intermitente
5. Colangiocarcinoma intra heptico.

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 06 (8290): Un tumor de la bifurcacin de los conductos


biliares principales (t. de Klatskin), se asocia con los siguientes
hechos, EXCEPTO:
1. Ictericia indolora.
2. Prurito.
3. Acolia.
4. Distensin vesicular.* (Vescula colapsada)
5. Hepatomegalia.

109
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


1. Se observa un engrasamiento mural excntrico a nivel del
colon ascendente compatible con adenocarcinoma.*
2. Presencia de mnimo engrasamiento parietal del colon con
hiperemia mucosa difusa compatible con cambios de colitis
ulcerosa.
3. Se identifica una coleccin fluida en el rea pericecal con
nivel hidroareo compatible con diverticulitis perforada.
4. Se observa un voluminoso fecaloma colnico con obstruccin
proximal.
5. Presencia de mnima distensin fisiolgica de las asas
intestinales compatible con la normalidad para la edad.
MIR 10 (9406): Un hombre de 68 aos es evaluado por
presentar fiebre, prdida de peso y disnea de esfuerzo. La
exploracin fsica revela un nuevo soplo diastlico artico y
estigmas de embolismos perifricos. El ecocardiograma muestra
una vegetacin de 1 cm en la vlvula artica y en dos de dos
hemocultivos, se aisla Streptococcus bovis sensible a penicilina.
Tras iniciar tratamiento de endocarditis, cual de las siguientes
exploraciones nos podra ayudar en el diagnstico?:
1. Prueba de tolerancia a la glucosa.
2. Radiografa de trax.
3. Endoscopia digestiva alta.
4. Colonoscopia.*
5. Ecografa abdominal.
g. Rin: triada clsica: hematuria franca + dolor en flanco +
masa abdominal palpable (muy caracterstico pero infrecuente)
(5MIR). Tumor del internista asociado con sndromes
paraneoplsicos, el ms frecuente es la disfuncin heptica o
sndrome de Stauffer, alteracin de pruebas hepticas sin
metstasis (3MIR) y la eritrocitosis (2MIR). La aparicin de
varicocele sugiere compromiso de vena renal (MIR).
MIR 89 (2422): Respecto al adenocarcinoma renal es cierto que:
1. Su origen celular son restos adrenales intrarrenales.
2. Es ms frecuente por debajo de los 30 aos.
3. Siempre se presenta con la trada sintomtica y
patognomnica de hematuria, masa y dolor lumbar.
4. Es ms frecuente en el varn, con una incidencia doble que
en la mujer.*
5. Su incidencia no es mayor en fumadores.

MIR 02 (7352): Son causas potenciales de eritrocitosis las


siguientes EXCEPTO:
1. Hipoxemia crnica.
2. Exceso de carboxi homoglobina.
3. Hipernefroma.
4. Sndrome de Cushing.
5. Hipoandrogenemia.*
MIR 06 (8381): Qu neoplasia urolgica se asocia con ms
frecuencia a sndromes paraneoplsicos (Sndrome de Stauffer)?:
1. Cncer de prstata.
2. Cncer de rin.*
3. Cncer de vejiga infiltrante.
4. Cncer testicular.
5. Tumor de Wilms.
MIR 08 (8900): Cul de las siguientes respuestas es FALSA
respecto al carcinoma de clulas renales?:
1. Puede manifestarse con disfuncin heptica.
2. Su tamao es un factor pronstico importante.
3. Puede cursar con hipertensin arterial.
4. La presencia de varicocele asociado sugiere compromiso de
vena renal.
5. La triada dolor lumbar, hematuria y masa abdominal
palpable es la forma de manifestacin ms frecuente.*
MIR 09 (9158): Un paciente diagnosticado de tumor renal
derecho presenta en su estudio analtico preoperatorio, una
correcta funcin renal (creatinina 1,24mg/dl) y destaca una
elevacin de GT 140 Ui/L y fosfatasas alcalinas de 430 U/L y
2-globulina elevada (mayor de 10%), con hepatomegalia.
Cul es la causa previsible de afectacin de la funcin
1. Metstasis hepticas mltiples.
heptica?:
2. Infiltracin heptica por contigidad.
3. Efecto hepatotxico del tumor renal.* Sd Stauffer
4. Hepatitis por virus C asociada.
5. Hepatitis aguda por virus A simultnea.
h. Vejiga: causa ms frecuente de hematuria macroscpica
monosintomtica en el hombre (8MIR) y de citologa urinaria con
atipias (3MIR).
(8MIR) ++++++++
La hematuria macroscpica es el sntoma
inicial ms frecuente del cncer de vejiga.

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 99 (6318): Todas las siguientes son causas de eritrocitosis,


EXCEPTO una. Selela:
1. Hemoglobinopatas con alta afinidad para el oxgeno.
2. Admnistracin exgena de eritropoyetina.
3. Sndromes mielodisplsicos.*
4. Hipernefroma.
5. Sndrome de apnea del sueno.
MIR 99 (6339): Un paciente de 62, aos con alteracin de la
funcin renal y crisis de hematuria, presenta una masa
abdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza una TAC,
detectndose una masa de carcter slido, de 8 cm de
dimetro, en rin derecho. En la anamnesis, destaca que el
paciente es fumador de 35 cigarrillos al da, Cul es, entre los
siguientes, el diagnstico de presuncin ms probable?:
1. Nefroblastoma.
2. Liposarcoma.
3. Angiomiolipoma.
4. Adenocarcinoma.*
5. Carcinoma epidermoide.
MIR 00 (6839): Una de las siguientes afirmaciones es
FALSA en relacin al carcinoma de clulas renales:
1. Existen formas familiares como la enfermedad de
Sturge-Weber. Von Hippel Lindau
2. Es el tumor slido renal ms frecuente y el ta
baco est
implicado en su aparicin.
3. La insuficiencia renal crnica, sobre todo si degenera a
enfermedad adquirida, tambin es
actor de riesgo.
Enfermedad qustica adquirida
4. Procede de las clulas de tbulo proximal.
5. La alteracin clnica ms frecuente es la hematuria.

Hematuria macroscpica monosintomtica: cncer de vejiga

MIR 80 (156): La hematuria total es signo revelador muy


frecuente de:
1. Un tumor renal de clulas claras.
2. Un embrioblastoma renal o tumor de Wilms.
3. Una neoplasia urotelial.
4. 1, 2 y 3.
5. 1 y 3.*

110
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 82 (562): Cul es la evolucin del carcinoma in situ de la
vejiga?:
1. Regresin espontnea.
2. Progresin hacia la infiltracin.*
3. Metaplasia.
4. Situacin de latencia.
5. Ninguna de las anteriores.

MIR 10 (9402): La citologa de orina es una prueba til para el


diagnstico de:
1. Carcinoma vesical y tumor del tracto urinario superior.*
2. Adenocarcinoma de prstata.
3. Hiperplasia benigna de prstata.
4. Tumor de testculo.
5. Hidrocele.

MIR 82 (580): La hematuria ms intensa, total, y con cogulos


aparece en:
1. Carcinoma prosttico.
2. Cncer de rin.
3. Quiste hidatdico renal.
4. Adenoma de prstata.
5. Neoplasia vesical.*

i. Prstata: sndrome miccional, dolor por metstasis seas


(5MIR).

MIR 87 (1963): Respecto al carcinoma vesical (clulas


transicionales) una de las siguientes afirmaciones es FALSA:
1. La hematuria es el sntoma ms frecuente.
2. La cistoscopia asociada a reseccin transuretral es la prueba
clave en el diagnstico.
3. La multifocalidad es un hallazgo frecuente.
4. La invasin de la lmina propia no influye en la recidiva.*
5. La asociacin de carcinoma in situ en reas adyacentes al
tumor aumenta la incidencia de recidiva.
MIR 88 (2263): Ante un paciente de 60 aos con hematuria
total, con cogulos, como sntoma nico, con antecedentes de
ser fumador importante, debe siempre sospecharse la existencia
de:
1. Quiste renal.
2. Cncer de prstata.
3. Pielonefritis crnica.
4. Cncer vesical.*
5. Problemas de coagulacin.
MIR 92 (3152): Un varn de 65 aos acude a la consulta por
hematuria macroscpica con expulsin de cogulos y sntomas
de cistitis sin piuria. Indique la patologa ms probablemente
responsable:
1. Glomerulonefritis aguda.
2. Tumor vesical.*
3. Litiasis renal.
4. Tuberculosis urinaria.
5. Prostatitis.

Clnica miccional y dolor seo: cncer de prstata

MIR 93 (3466): Un varn de 65 aos acude a urgencias porque


ha dejado de orinar paulatinamente en el transcurso de un par
de das. Entre los antecedentes valorables consta un aumento de
la frecuencia miccional nocturna y diurna desde hace 2 aos, y
dolores lumbo-citicos. En el momento de la admisin el
paciente no tiene deseos de orinar y el clnico no palpa globo
vesical. Qu diagnstico tentativo hara con slo estos datos?:
1. Retencin crnica incompleta de orina.
2. Retencin aguda de orina.
3. Anuria obstructiva (post-renal) por cncer prosttico.*
4. Anuria obstructiva litisica.
5. Anuria secretoria por embolismo renal.
j. Testculo: tumoracin monosintomtica (MIR).

MIR 06 (8382): Entre las siguientes, cul es la causa ms


frecuente de hematuria monosintomtica en el hombre?:
1. La litiasis urinaria semiobstructiva.
2. El adenocarcinoma renal.
3. La hiperplasia benigna de prstata.
4. El tumor urotelial vesical.*
5. La cistitis aguda.
MIR 07 (8641): Qu diagnstico debe sospecharse en un
hombre de 53 aos, fumador, que inicia de manera insidiosa un
sndrome miccional irritativo con tacto rectal normal, flujo
urinario no obstructivo, ecografa reno-vsico-prosttica normal,
sedimento urinario con microhematuria y urocultivo negativo,
cistoscopia normal y citologa urinaria con atipias?:
1. Prostatitis.
2. Litiasis uretral.
3. Carcinoma in situ vesical.*
4. Hipernefroma.
5. Esquistosomiasis.

Tumoracin indolora: cncer de testculo

MIR 96F (4511): La forma ms frecuente de presentacin de los


tumores malignos testiculares es:
1. Dolor en hemiescroto.
2. Tumefaccin escrotal.
3. Aumento de tamao del testculo.*
4. Hidrocele.
5. Eyaculacin con sangre.
k. Mama: tumoracin palpable (2MIR). Tambin puede producir
eccema de areola-pezn, inflamacin de la mama o adenopatas
axilares palpables (MIR).

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 96F (4521): Cul es el sntoma inicial ms frecuente en el


carcinoma urotelial de vejiga?:
1. Polaquiuria.
2. Dolor suprapbico.
3. Hematuria.*
4. Retencin urinaria.
5. Disuria.

111
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 94 (3775): Una mujer postmenopausica, con hemorragia
uterina anormal, la actitud a seguir:
1. Legrado uterino fraccionado.*
2. Administracin de un preparado con estrgenos y
gestgenos y posterior legrado.
3. Administracin de gestgenos para controlar la hemorragia
y estudio posterior.
4. Hacer una histeroscopia simplemente.
5. Hacer una ecografia con sonda vaginal y posterior cepillado
o aspiracin citolgica para hacer un diagnstico de
seguridad.

Tumoracin palpable: cncer de mama

MIR 10 (9461): Cul de las siguientes NO es una forma de


presentacin del cncer de mama?:
1. Eccema de areola-pezn.
2. Microcalcificaciones en mamografia.
3. Inflamacin generalizada de la mama.
4. Adenopata axilar.
5. Nodulo con imagen mamogrfica de calcificacin semilunar
o en "cascara de huevo".*
l. Ovario: ovarios palpables despus de la menopausia (MIR),
distensin abdominal por carcinomatosis peritoneal en estadios
avanzados (2MIR).
MIR 81 (302): En el cncer de ovario:
1. Las formas histolgicas ms frecuentes son las derivadas de
los cordones sexuales.
2. Su frecuencia es mayor de la del cancer de mama.
3. Cuando los ovarios son palpables despus de la
menopausia se debe sospechar una neoplasia.*
4. Es el tumor genital ms susceptible de tratamiento
radioterpico.
5. Las formas qusticas pueden dar con mayor frecuencia el
sndrome de Meigs.
MIR 01 (7151): Slo una de las siguientes afirmaciones es
correcta en el cncer de ovario. Selela:
1. Es ms frecuente en mujeres menores de 40 aos.
2. Est elevado el marcador tumoral -fetoprotena.
3. Da sntomas muy tarde.*
4. Son ms frecuentes en multparas.
5. El primer sntoma suele ser la metrorragia.

n. Crvix: metrorragia (MIR) y coitalgia.


MIR 98 (5850): Cul de los siguientes sntomas clnicos aparece
mz precozmente en una paciente con cncer invasor de cuello
uterino?:
1. Dolor hipogstrico.
2. Flujo blanco-verdoso.
3. Compresin de la vejiga.
4. Metrorragia.*
5. Prdida de peso.
n. Vulva: prurito (MIR11), tumor o ulceracin, sntomas urinarios
si prximo a cltoris y dolor o hemorragia en casos
evolucionados.

m. Endometrio: metrorragia postmenopusica (4MIR).


(5MIR11) +++++
La metrorragia postmenopasica es la forma
ms frecuente de presentarse el cncer de
endometrio.

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 11 (9673): Paciente de 67 aos con antecedente de


menopausia a los 55 aos, 3 gestaciones con 3 partos
eutcicos, diabetes tipo 2 de 6 aos de evolucin, tratamiento
con nifedipino por hipertensin arterial. Consulta por cuadro de
metrorragia escasa intermitente de 2 meses de evolucin. En la
exploracin ginecolgica se aprecian unos genitales externos sin
lesiones, un crvix uterino de aspecto atrfico, un tero y anejos
normales a la palpacin y un estudio citolgico de crvix normal.
En el estudio ecogrfico transvaginal se aprecia un endometro
hiperecognico de 7 mm. Cul de las siguientes pruebas es la
ms indicada y con mayor sensibilidad para establecer un
diagnstico?:
1. Conizacin de crvix.
2. Citologa endometrial.
3. Histeroscopia y biopsia de endometrio.*
4. Resonancia nuclear magntica de pelvis.
5. Exploracin bajo anestesia de aparato genital y biopsia de
crvix y endometrio.

MIR 88 (2151): La forma ms comn de presentarse el


carcinoma de endometrio es:
1. Dolor plvico en mujeres de edad avanzada.
2. Aumento de tamao uterino en el perodo climatrico.
3. Metrorragias intermitentes en relacin con el coito.
4. Esterilidad de origen desconocido.
5. Metrorragias postmenopusicas.*
MIR 93 (3581): Una mujer de 60 aos ha presentado
hemorragia postmenopusica. Que actitud clnica debe
1. El cncer de cuello uterino es la primera causa de
tomarse?:
hemorragia postmenopusica. Debe practicarse una
citologa de Papanicolaou y una colposcopia.
2. Debe realizarse un tratamiento con dosis elevadas de
estrgenos y valorar a los seis meses.
3. Debe sospecharse un cncer de endometrio y practicar un
legrado con biopsia endometrial lo antes posible.*
4. Ante una hemorragia postmenopusica es muy probable que
exista un problema en la coagulacin. Deben realizarse, ante
todo, pruebas de coagulacin.
5. Debe practicarse una histerosalpingografa siempre.

MIR 11 (9681): Paciente de 76 aos de edad, paridad 3-0-1-3,


con menopausia a los 52 aos. Relata que desde hace al menos
4-5 aos presenta prurito vulvar de intesidad variable que ha
sido tratado algunas veces mediante automedicacin y otras por
indicacin de su mdico generalista con preparados tpicos
(cremas y lavados). El prurito ha evolucionado as con
intermitencias pero desde hace 3-4 meses nota adems una
pequea tumoracin en el labio mayor izquierdo de la vulva y
de la que se producen prdidas serohemticas al roce desde
hace unos das; por ello consulta al gineclogo. Al interrogatorio
refiere disuria ocasional y el estado general es bueno. Cul es
el diagnstico ms probable en esta paciente?:
1. Herpes genital.
2. Enfermedad de Paget de la vulva.
3. Carncula uretral.
4. Granuloma crnico de la vulva.
5. Carcinoma vulvar escamoso.*
o. Hueso: masa palpable y dolor.

112
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


p. Melanoma: recuerda el ABCDE: lesin hiperpigmentada
Asimtrica, de Bordes irregulares, Color cambiante, Dimetro
mayor de 6 mm, Elevada (2MIR).

MIR 09 (9271): Cul ser la conclusin ms probable en una


biopsia ganglionar cervical de un varn de 24 aos con fiebre
en la que el patlogo describe unas clulas grandes con amplio
citoplasma, ncleos bilobulados y grandes nuclolos de tipo
inclusin acompaadas de eosinfilos, clulas plasmticas y
ocasionales polimorfonucleares?:
1. Infeccin viral de tipo citomegalovirus.
2. Linfoma de clulas grandes de posible lnea T.
3. Mononucleosis infecciosa.
4. Reaccin de tipo alrgico de causa desconocida.
5. Linfoma de Hodgkin.*
r. LMA promieloctica: hemorragia por coagulopata y bastones
de Auer en el citoplasma (3MIR11).

q. Linfoma: adenopatas laterocervicales o supraclaviculares


dolorosas con la ingesta de alcohol + sntomas generales (fiebre,
sudoracin nocturna, adelgazamiento) (2MIR), prurito y astenia
(MIR). El subtipo esclerosis nodular suele afectar a mujeres
jvenes y a ganglios mediastnicos produciendo un
ensanchamiento mediastnico (3MIR).
Fiebre ondulante

Prurito
Diseminacin
linftica
Sudor
Fiebre

Inmunidad
clular

Adenopata
cervical

Vrtebras en
marfil

Clnica del linfoma Hodgkin

MIR 07 (8651): En una paciente de 20 aos de edad con


adenopatas laterocervicales dolorosas tras la ingesta de alcohol,
fiebre y prurito intenso generalizado el diagnstico ms
probable sera:
1. Mononucleosis infecciosa.
2. Toxoplasmosis.
3. Enfermedad de Hodgkin.*
4. Linfoma difuso de clulas grandes.
5. Tuberculosis ganglionar.
MIR 08 (8911): Paciente de 40 aos con cuadro clnico de
sudoracin, fiebre y prdida de peso en las ltimas semanas. En
la exploracin y pruebas de imagen se encontraron adenopatas
mediastnicas, cervicales y retroperitoneales. Tras un estudio
histolgico se diagnostica de Enfermedad de Hodgkin del tipo
deplecin linfoctica. En la biopsia de mdula sea no se
objetiva infiltracin por la enfermedad. Seale de los siguientes
en qu estado del sistema Ann Arbor se encontrara este
1. Estado III-A.
paciente:
2. Estado III-B.*
3. Estadio IV-A.
4. Estado IV-B.
5. Estado II-A.

En el aspirado de mdula sea se observa un bastn de Auer en el


citoplasma de un blasto hallazgo caracterstico de la leucemia aguda
promieloctica

MIR 11 (9626): Una mujer de 43 aos consulta a su mdico de


atencin primaria por cansancio, gingivorragias y petequias. Se
realiza analtica en la que destaca: anemia de 8 g/dl,
trombopenia
de
4000/microlitro
y
leucopenia
de
1200/microlitro con neutropenia absoluta. En el estudio de
coagulacin se observa alargamiento del APTT (43"), actividad
de la protrombina disminuida (55%), hipofibrinogenemia (98
mg/dl) y presencia de concentracin elevada de dmero-D y
monmeros de fibrina. Se remite para estudio hematolgico
urgente, realizndose un aspirado de mdula sea en el que se
observa una infiltracin masiva por elementos inmaduros con
ncleo hendido, y numerosas astillas y bastones de Auer en el
citoplasma. Cul es el diagnstico ms probable de esta
1. Leucemia mieloide crnica.
paciente?:
2. Leucemia aguda promieloctica.*
3. Leucemia aguda monoblstica.
4. Leucemia linfoide crnica.
5. Leucemia linfoide aguda.
ESTUDIOS DE IMAGEN:
a. Radiografa de trax:
Primer estudio que se debe realizar ante la sospecha clnica de
cncer de pulmn (4MIR11).

MIR 08 (9055): En la tricoleucemia, o leucemia de clulas


peludas, son habituales al diagnstico los siguientes datos
EXCEPTO uno:
1. Esplenomegalia.
2. Anemia.
3. Fibrosis medular.
4. Ensanchamiento mediastnico.* LH esclerosis nodular
5. Linfocitos circulantes con prolongaciones citoplasmticas.

Rx simple trax: cncer de pulmn en LID

III.- Tratamiento oncolgico

Clulas de
Reed Sternberg

113
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 07 (8586): Mujer de 55 aos, postmenopasica y fumadora
activa, que consulta por dolor de hombro izquierdo irradiado a
brazo de varias semanas de duracin. En la exploracin fsica
destaca ptosis y miosis del ojo izquierdo. Cul sera su actitud?:
1. Solicitar estudio de osteoporosis.
2. Solicitar estudio oftalmolgico.
3. Realizar anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.
4. Solicitar TAC cerebral.
5. Solicitar
radiografa
simple
de
trax.*
Sospecha: tumor de Pancoast (sd Horner: ptosis, miosis)
MIR 10 (9308): Pregunta vinculada a la imagen n7.
Qu prueba considera realizar en primer lugar?:

MIR 94 (3600): A un varn de 50 aos, diagnosticado de cirrosis


heptica por virus de hepatitis C, estando asintomtico, se le
descubre en un control ecogrfico, un ndulo nico bien
delimitado de 4 cm en lbulo heptico derecho. Cul de las
siguientes afirmaciones es CIERTA?:
1. Si la alfa-fetoprotena es normal, se descarta el carcinoma
hepatocelular.
2. Despus del estudio, se le cataloga de estadio de Child A,
por lo que se descarta ciruga exertica.
3. Es recomendable realizar puncin aspirativa del ndulo para
estudio citolgico, bajo control ecogrfico.*
4. La alcoholizacin del ndulo, conseguir necrosar totalmente
el tumor.
5. Si la analtica muestra una blr total de 4 mg/dl, albmina de
3 gr/l y tasa de protrombina del 55%, se considera indicada
la reseccin quirrgica del tumor.
MIR 96F (4396): En los grupos de alto riesgo de presentar
tumores hepticos, la exploracin ms eficiente para detectarlos
es la determinacin peridica de alfa fetoprotena, asociada a:
1. Gammagrafa heptica con radioistopos.
2. Ecografa abdominal.*
3. TAC abdominal.
4. Arteriografa heptica selectiva.
5. Resonancia magntica nuclear.

1.
2.
3.
4.
5.

MIR 97 (5161): En la cirrosis heptica, cul sera la exploracin


inicial de eleccin, entre las siguientes, para el diagnstico
precoz del hepatocarcinoma?:
1. Niveles de fosfatasa alcalina.
2. TAC abdominal.
3. Gammagrafa heptica.
4. Ecografa abdominal.*
5. Angiografa heptica.

Gasometra arterial basal.


Ecocardiograma.
Rx de manos.
Rx simple de trax.*
Hemograma y bioqumica rutinaria.

b. Ecografa:
La ecografa distingue masa slida de qustica en mama e
hgado (4MIR) y gua punciones (2MIR). El retroperitoneo es difcil
de explorar con ecografa, se prefiere TAC para tumores de
pncreas (MIR).

MIR 07 (8552): Ante la presencia de una masa heptica


asintomtica descubierta de forma casual, es FALSO:
1. El diagnstico diferencial entre masa slida y qustica se
realizar mediante ecografa.
2. Se debe establecer el diagnstico diferencial entre
hiperplasia nodular focal y el adenoma heptico.
3. El hemangioma cavernoso se diagnostica por resonancia con
contraste de gadolinio al ser muy intenso en T2.
4. El tratamiento de eleccin de la hiperplasia nodu-lar focal
es quirrgico por la posibilidad de malig-nidad.*
5. La biopsia heptica de la lesin ser de utilidad para
instaurar una terapia no quirrgica.

Ecografa

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 06 (8301): Una de las siguientes afirmaciones NO es


correcta con respecto al diagnstico del abdomen agudo:
1. La radiologa simple de abdomen permite visualizar la
presencia de gas en vasos portales o mesentricos y en
localizacin retroperitoneal.
2. La TAC ha contribuido a mejorar la localizacin anatmica
de las lesiones causantes del abdomen agudo frente a la
exploracin clnica y la ecografia.
3. La TAC ha demostrado ser til en el diagnstico de la
apendicitis aguda.
4. La ecografia no permite valorar adecuadamente los vasos ni
las lesiones retroperitoneales.* ?
5. En el estudio del abdomen agudo la TAC ha demostrado ser
ms eficaz que la ecografia para valorar las lesiones del
pncreas y sus complicaciones.

Ecografa heptica: lesin hiperecognica en lbulo heptico drcho


compatible con hemangioma

(4MIR) ++++
La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin
para el diagnstico de hepatocarcinoma.

La ecografa transrectal detecta focos tumorales en plipos de


colon y estadifica el cncer de prstata.
La ecografa endoscpica es una tcnica cada vez ms utilizada
(1-2 preguntas en los ltimos exmenes MIR, importante!!!)
para estudiar tumores gastrointestinales y pancreticos
definiendo el estadio T (explora las capas del intestino y los
rganos adyacentes al tumor), N (define la infiltracin
ganglionar por tumor), es decir, define la extensin local (MIR).
En el caso del cncer rectal, adems evala la integridad de los
esfnteres del canal anal (MIR). No diagnostica metstasis a
distancia (MIR).

114
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 06 (8282): La ecografia endoscpica se realiza con un
transductor ecogrfico incorporado a un endoscopio flexible.
Con el podemos evaluar la pared intestinal y rganos
adyacentes obteniendo imgenes ecogrficas de alta resolucin.
Cul de las opciones diagnsticas que a continuacin
proponemos, NO puede realizarse con esta tcnica?:
1. Estadificacin tumoral TNM.*
2. Diagnstico de coledocolitiasis.
3. Diagnstico de cncer de pncreas.
4. Puncin y aspiracin con aguja fina de masas y adenopatas
en el mediastino.
5. Diagnstico de cncer de recto.
MIR 08 (8818): El mtodo diagnstico de eleccin en
coloproctologa para evaluar la integridad de los esfnteres del
canal anal y el grado de infiltracin de las lesiones parietales
ano-rectales
1.
Rectoscopia.
es:
2. TAC plvico.
3. Ecografa endorrectal/anal.*
4. Anuscopia.
5. Tacto rectal.

TC de trax ventana de mediastino: valora infiltracin ganglionar. En este


caso, masa tumoral hiliar drcha

c. Tomografa axial computerizada (TAC):


La TC detecta metstasis a distancia (MIR).
En el cncer de pulmn, rin y suprarrenales valora el tumor
primario (3MIR) y la infiltracin ganglionar.
El hepatocarcinoma muestra una imagen caracterstica en TC,
hipervascular en fase arterial con lavado en fase venosa (MIR11).

TC abdominal: metstasis hepticas

TAC

TC cervical: bloque adenoptico cervical drcho metstasico

TC trax, ventana pulmn: ndulos compatibles con metstasis

1.
2.
3.
4.
5.

Derramen cisural.
Infiltrado alveolar.
Bronquiectasias.
Ndulo pulmonar.* Tumor
Secuestro pulmonar.

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 03 (7519): En un paciente de 66 aos, diabtico no


insulinodependiente, al que se le ha realizado una endoscopia,
se ha detectado una lesin extensa en el cuerpo gstrico. La
biopsia viene informada como adenocarcinoma de tipo
intestinal. Cul de las siguientes afirmaciones es ms correcta?:
1. Unos valores de CEA, CA 19.9 y CA 72.4 en el rango de la
normalidad nos excluyen la presencia de enfermedad
diseminada.
2. Es obligatorio realizar un trnsito gastrointestinal para
verificar la extensin.
3. El siguiente paso es la realizacin de ecografa y TAC
abdominal plvico.*
4. Solicitaremos una ecografa endoscpica para descartar la
presencia de metstasis hepticas y pancreticas.
5. La laparoscopia sera la indicacin inmediata que ayudara a
evitar una laparotoma innecesaria.
MIR 09 (9072): (13) Pregunta vinculada a la imagen n 7. En el
TAC de trax presentado en la imagen 7, se observa una
imagen que definira como:

115
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 10 (9318): Pregunta vinculada a la imagen n12. Cul es
el diagnstico ms probable del paciente del caso anterior?:

1.
2.
3.
4.
5.

Oncocitoma.
Carcinoma de clulas claras.*
Angiomiolipoma.
Pielonefritis xantogranulomatosa.
Quiste renal complicado Bosniak IV.

MIR 10 (9366): En una mujer obesa de 42 aos se le realiza


determinacin del cortisol en sangre, orina y saliva y en todas
las determinaciones est elevado. Tras la realizacin del test de
supresin nocturna con dexametasona, los niveles de cortisol en
sangre permanecen elevados, por lo que se sospecha sndrome
de Cushing ACTH independiente, qu prueba adicional
solicitara para confirmar el diagnstico en este momento?:
1. Un cateterismo de senos petrosos.
2. Una
gammagrafa
con
somatostatina
marcada
(Octreoscan).
3. Una gammagrafia con Sesta-MIBI.
4. Una ecografa abdominal.
5. Una TC de suprarrenales.*

RNM

MIR 11 (9530): Pregunta vinculada a la imagen n1.


Paciente de 55 aos de edad ex-fumador y ex enlico.
Hemorragia digestiva alta por ulcus antral que requiri
transfusin sangunea. Cirrosis heptica con serologas virales
positivas (VHC+). Child-Pugh de 6 puntos. La imagen muestra
dos secciones axiales en fase arterial y tarda del TC realizado a
la paciente. En relacin a los hallazgos de la prueba radiolgica
cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:

III.- Tratamiento oncolgico

RM coronal: masa hipercaptante en agujero de conjuncin drcho L3-L4


en relacin con un neurinoma

1.
2.
3.
4.
5.

Imagen 1
Se observa una lesin focal hipervascular en fase arterial
compatible con pseudoaneurisma de la arteria heptica.
Se observa un ndulo hipervascular en fase arterial con
lavado en fase venosa compatible con carcinoma
hepatocelular.*
Se observa una lesin focal hipovascular compatible con
colangiocarcinoma perifrico.
Se trata de una lesin qustica. Probable quiste hidatdico.
Se observa una gran trombosis portal tumoral.

d. Resonancia nuclear magntica (RM):


RM: mejor estudio de imagen para el diagnstico de tumores de
partes blandas, intracraneales (MIR), intramedulares (MIR) y para
estadificar tumores seos y de tero. La mamografa, dada su
alta sensibilidad, es el estudio de eleccin en cncer de mama
pero es difcil de interpretar en mujeres portadoras de prtesis
mamaria en las que se prefiere la RM (MIR11).

RM cerebral: gran edema frontal y gran masa subcortical sugestivo de


neoplasia glial de alto grado (glioblastoma multiforme)

116
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

RM cervical y sagital: descenso amgdalas cerebelosas en el interior del


foramen magnun, compatible con malformacin de Arnold-Chiari y
siringomielia medular

MIR 00 (6779): La TAC es an una exploracin ms apropiada


que la Resonancia Magntica para la valoracin urgente de:
1.
Tumores medulares.
2.
Tumores del tronco del encfalo.
3.
Siringomielia.
4.
Traumatismo craneoenceflico.*
5.
Malformacin de Arnold-Chiari.

Gammagrafa sea: hipercaptacin en costillas, vrtebras, iliaca izqda y


mueca izqda compatible con metstasis seas de cncer de prstata

(7MIR) +++++++
Los ndulos tiroideos indoloros, fros en
gammagrafa y slidos en ecografa suelen ser
cncer.
La TC-PET (Tomografa por Emisin de Positrones) aporta
informacin
funcional
y
metablica
empleando
fluorodeoxiglucosa (F18-FDG).

MIR 11 (9675): Una mujer de 42 aos con implantes mamarios


consulta por tumor palpable en cuadrantes internos de mama
derecha. Qu prueba de imagen debe indicarse para descartar
un cncer?:
1. Ecografia mamaria.
2. Mamografa.
3. Resonada Magntica.*
4. TAC.
5. PET.

MIR 09 (9090): Mujer de 80 aos con diagnstico de


hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca de etiologa valvular
por estenosis artica severa, anticoagulada con acenocumarol
por fibrilacin auricular crnica. Acude a consulta refiriendo
deterioro de su clase funcional en los ltimos meses. Aporta
analtica con hemoglobina de 9.5 g/dl, VCM 75 fl, ferritina de 5
ng/ml y se ha realizado gastroscopia y colonoscopia sin mostrar
alteraciones. Cul de las siguientes tcnicas solicitara para su
diagnstico en primer lugar?:
1. Resonancia magntica intestinal.
2. Trnsito esfago-gastroduodenal.
3. Cpsula endoscpica.* Estudio intestino delgado
4. Ecoendoscopia.
5. Arteriografa.
f. Estudios nucleares:
Gammagrafa sea (metstasis seas blsticas (2MIR11), sobre
todo en cncer de prstata (MIR) y mama), Gammagrafa I131MIBG (feocromocitoma), Gammagrafa con octretide (tumores
neuroendocrinos), Gammagrafa con Galio67 (linfomas). Los
ndulos tiroideos fros en gammagrafa son sugestivos de cncer
sobre todo si son indoloros y slidos en ecografa (7MIR).

PET (Tomografa por emisin de positrones)

Tiene una alta sensibilidad y especificidad para el estudio


ganglionar y mediastnico del cncer de pulmn que permite
reducir las mediastinoscopias diagnsticas y evita cirugas
innecesarias en tumores irresecables de inicio con metstasis no
visualizadas con otras tcnicas de imagen (3MIR). Si en un tumor
pulmonar se sospecha la presencia de adenopatas
paratraqueales o mediastnicas y el PET es negativo se evita la
mediastinoscopia y puede intervenirse con intencin curativa. Es
til en el estudio de metstasis a distancia, en la localizacin de
tumores primarios (MIR), distingue entre lesin residual fibrosa o
radionecrosis (cambios postratamiento) y recidiva y evala la
respuesta tumoral al tratamiento oncolgico.

III.- Tratamiento oncolgico

e. Cpsula endoscpica: til para explorar el intestino delgado


de forma no invasiva, de eleccin ante anemia ferropnica y
colonoscopia y gastroscopia sin hallazgos (MIR).

117
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 89 (2398): En relacin con las metstasis seas del
adenocarcinoma prosttico es cierto que:
1. La gammagrafa sea es el mtodo ms sensible de
deteccin.*
2. La fosfatasa cida est elevada en todos los pacientes con
metstasis sea.
3. La radiologa es el mtodo de deteccin ms sensible.
4. Son siempre osteoblsticas.
5. Las metstasis costales son ms frecuentes que las de
columna vertebral.
MIR 06 (8430): Hombre de 56 aos, con hbito
enlicotabquico inveterado, consulta por masa cervical, alta, de
3 x 3 cm., de consistencia dura. La puncin-aspiracin de la
misma se informa de: Metstasis de carcinoma epidermoide.
Ante la situacin descrita, la afirmacin INCORRECTA sera:
1. La probabilidad de un tumor primario de via aerodigestiva superior es muy alta.
2. La TAC cervical nos informar en profundidad del
grado de desarrollo de la enfermedad cervical.
3. El carcinoma gltico es la ubicacin ms probable
para el primario de esta masa cervical.*
4. La biopsia abierta de la masa cervica lno debe de
preceder a la puncin-aspiracin en el estudio diagnstico.
5. La tomografa por emisin de positrones puede resultar til
en la localizacin del foco tumoral
primario.

g. Estudios endoscpicos:
Broncoscopia (4MIR11), gastroscopia (MIR), colonoscopia
(4MIR11),
histeroscopia
(2MIR11),
cistoscopia,
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) (MIR).

Broncoscopio (cncer pulmn) Gastrosopio (cncer esfago y estmago)

MIR 07 (8604): Qu actitud tomara ante un hombre de 25


aos con un ndulo tiroideo indoloro, de 4 cm. de tamao, de
reciente aparicin, fro en la gammagrafa, con estudio
hormonal normal, y con abundantes clulas foliculares en la
puncin aspiradora con aguja fina?:
1. Levotiroxina a dosis sustitutivas y reevaluar a los 6 meses.
2. Levotiroxina a dosis supresoras y reevaluar a los 3 meses.
3. Tiroidectoma total.*
4. Administrar Yodo131.
5. Simplemente observar y repetir ecografa tiroidea a los 6
meses para valorar tamao.

Gastroscopia (cncer de estmago)

MIR 11 (9540): Pregunta vinculada a la imagen n6.


Paciente de 70 aos con antecedentes de carcinoma de colon
intervenido quirrgicamente y sometido a quimioterapia 2 meses
antes que acude a consulta refiriendo lumbalgia progresiva que
interfiere el descanso. Exploracin fsica: limitacin marcada de
movilidad lumbar y T 37,4 C. Presenta la siguiente radiografa
reproducida en la imagen. Cul de las siguientes es la prueba
diagnstica ms correcta a llevar a cabo en esta situacin?:

III.- Tratamiento oncolgico

Colonoscopia (cncer de colon)

MIR 82 (557): El dato ms definitivo para el diagnstico del


cncer gstrico es:
1. La historia clnica minuciosamente realizada.
2. El estudio radiolgico.
3. La fibro-gastroscopia y biopsia.*
4. La existencia de hipoclorhidria.
5. La presencia de hematemesis.

1.
2.
3.
4.
5.

Imagen 6
Gammagrafa sea con MDP-Tec99m y Galio.
Tomografia por emisin de positrones (PET).
Densitrometa sea.
Biopsia y examen patolgico y microbiolgico.*
Determinar marcadores tumorales de neoplasia de colon.

MIR 98F (5457): Un paciente de 56 aos, fumador de 20


cigarrillos al da desde los 13 aos de edad, presenta desde
hace un mes expectoracin hemoptoica escasa. La radiografa
de trax simple muestra una imagen de masa paratraqueal
derecha de unos 10 cm de dimetro. Qu estudio de los
propuestos considera prioritario en el paciente?:
1. Broncoscopia.*
2. Baciloscopia de esputo y tincin de Ziehl.
3. Gammagrafa pulmonar con Galio.
4. Ecografa abdominal.
5. Espirometra.

118
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 99F (6191): Si un paciente de 60 aos, con antecedentes de
tabaquismo, presenta una imagen de aspecto nodular visible en
la radiografa a unos 3 cm de la carina traqueal en el pulmn
derecho, la actitud ms correcta sera:
1. Hacer una puncin percutnea con aguja guiada por TAC.
2. Hacer una broncofibroscopia.*
3. Prescribir
tratamiento
antiinflamatorio
y
hacer
broncofibroscopia si la imagen no desaparece.
4. Hacer broncofibroscopia slo si tiene esputos hemoptoicos.
5. Vigilar la evolucin con radiografas cada seis meses, y
hacer broncoscopia si crece el ndulo.

1.
2.
3.
4.
5.

Broncoscopia.* + toma de biopsia


Toracocentesis.
Mediastinoscopia.
Gammagrafa de ventilacin-perfusin.
Cultivo de esputos.

MIR 10 (9298): Pregunta vinculada a la imagen n2.


En el paciente anterior cual sera la actitud a seguir a
continuacin:

MIR 00F (6479): Ante un paciente de 70 aos con alteraciones


del trnsito intestinal, prdida de 5 kg. de peso en los dos
ltimos meses y rectorragias, la exploracin de eleccin es:
1. Gastroscopia.
2. TAC abdominal.
3. Prueba de sangre oculta en heces.
4. Colonoscopia.*
5. Arteriografa selectiva.
que como nico
presenta anemia
positivas. Cul es
localizar la lesin

MIR 05 (8194): Una mujer de 65 aos consulta por metrorragias


escasas desde hace tres meses. La exploracin ginecolgica es
normal. En una ecografa transvaginal se observa un tero de 7
x 3 x 4 cm. con un endometrio de 14 mm de espesor, y unos
ovarios atrficos. La citologa crvico-vaginal informa de un
frotis atrfico sin otras alteraciones celulares. En una biopsia
endometrial realizada por aspiracin con una cnula flexible de
tipo Cornier o Pipelle (microlegrado) se informa de escaso
material endometrial de tipo atrfico, insuficiente para un
diagnstico endometrial adecuado. Cul de las siguientes
indicaciones es la ms adecuada?:
1. Tratamiento hemosttico con estrgenos + progestgenos,
seguido de progestgenos cclicos cada mes durante 6
meses.
2. Histerectoma.
3. Repeticin de la biopsia si vuelve a sangrar, y en caso
contrario repeticin de la ecografa a los 4-6 meses.
4. Histeroscopia.*
5. Completar el estudio con determinacin de marcador
tumoral CA 12,5 y otras pruebas de imagen como RNM o
TAC.
MIR 09 (9074): Pregunta vinculada a la imagen n 7. Cul de
las siguientes pruebas le parece ms indicada para el
diagnstico ms correcto y precoz posible de la lesin pulmonar
de la imagen 7?:

1.
2.
3.
4.
5.

Colocacin de sonda nasogstrica.


Drenaje percutneo.
Antibioterapia de amplio espectro.
Colocacin de sonda rectal.
Pancolonoscopia con biopsia.*

MIR 11 (9565): Una mujer de 55 aos, postmenopusica,


consulta por astenia y disnea de esfuerzo. En la anamnesis
refera ligera epigastralgia y pirosis ocasional. No metrorragias.
En la analtica: Hb 6 gr/dL, VCM 69 fl, sideremia 13
microgramos/dL, ferritina 4 ngr/mL. Endoscopia digestiva alta:
pequea hernia hiatal por deslizamiento sin signos de esofagitis.
Cal es la actitud ms correcta con esta enferma?:
1. Administrar hierro oral y ver evolucin de la anemia.
2. Tratar con inhibidores de la bomba de protones y evaluar a
los tres meses.
3. Recomendar una colonoscopia completa.*
4. Realizar un estudio con cpsula endoscpica.
5. Solicitar una evaluacin ginecolgica.
MIR 11 (9538): Pregunta vinculada a la imagen 5. Varn de 69
aos, agricultor jubilado; bebedor importante y fumador de ms
de 20 cigarrillos/da desde su juventud hasta hace dos aos en
que abandon el consumo tras ser diagnosticado de EPOC
grave (grado III de GOLD). Es hipertenso, diabtico y presenta
dislipemia por lo que recibe tratamiento con IECAs, estatinas y
metformina. Presenta tos y expectoracin habitual junto con una
disnea basal a esfuerzos moderados/pequeos. Hace cinco
meses comienza con un cuadro de dolor, parestesias y
disestesias en ambas extremidades superiores, junto con una
alteracin de la sensibilidad vibratoria y posicional, con reflejos
normales y sin debilidad o atrofia muscular. En las ltimas tres
semanas refiere disfona, incremento de la tos y de la disnea
habituales y expectoracin amarillenta. En los ltimos cinco das
tiene cefaleas frecuentes, mareos y vmitos, motivo por el que
acude a urgencias, donde se objetiva una temperatura de
37,8C; presin arterial de 140/85 mm Hg y frecuencia
cardiaca de 90 lpm sin taquipnea significativa en reposo. El
hemograma es normal y en la bioqumica se observan un
discreto aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.
Se comprueba, adems, una hiponatremia de 119 mEq/L, con
cloro de 88 mEq/L, potasio de 3,9 mEq/L, osmolaridad
plasmtica de 255 mOsm/kg, osmolaridad urinaria de 550
mOsm/kg y excrecin urinaria de sodio de 65 mEq/L. En el
Servicio de Urgencias se le realiza una radiografa de trax
(figura). Cul es la prueba diagnstica ms eficaz para
establecer un diagnstico definitivo en este caso?:

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 02 (7247): Paciente de 72 aos,


tratamiento toma antidiabticos orales,
ferropnica crnica, con hemorragias ocultas
el mtodo diagnstico ms indicado para
1. Trnsito gastroduodenal.
sangrante?:
2. Gammagrafa con hemates marcados.
3. Trnsito intestinal.
4. Colonoscopia total.*
5. Panendoscopia oral.

119
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

1.
2.
3.
4.
5.

Imagen 5
Baciloscopia y cultivo de esputo.
Determinacin de anticuerpos anti-Hu en suero.
Tomografa computarizada (cerebro, trax y abdomen).
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin.
Fibrobroncoscopia.*

ESTUDIOS DE CRIBADO:
La deteccin precoz tiene sentido en cnceres en los que el
tratamiento en estadios iniciales mejore el pronstico. Teniendo
en cuenta esto, sobre el cribado:
Existe consenso en cncer de crvix (4MIR), mama
(4MIR) y colon (3MIR).
No hay consenso en cncer de prstata (MIR).
Todava est en estudio en cncer de pulmn (MIR).
Se desaconseja en otros cnceres (MIR).
En cncer de endometrio el cribado no tiene impacto sobre su
mortalidad (MIR) porque la mayora debutan con sangrado
vaginal en fases iniciales y se diagnostican precozmente en un
estadio favorable.

MIR 95F (4027): Un varn de 64 aos, asintomtico, inici su


hbito de fumar a los 20 aos. Desde entonces fuma 40
cigarrillos diarios. Si queremos hacer prevencin o diagnstico
precoz del cncer de pulmn, Cul de las siguientes
consideraciones es correcta?:
1. La combinacin de una radiografa de trax anual con una
citologa de esputo cada 6 meses detecta precozmente la
enfermedad, habindose demostrado eficaz para disminuir
la mortalidad por esa causa.
2. A esa edad, si se deja de fumar, su riesgo de sufrir la
enfermedad ya no disminuir.
3. El nico procedimiento preventivo que se ha demostrado
eficaz es dejar de fumar.*
4. Si no deja de fumar despus de recomendrselo, una
actitud correcta es realizar una radiografa de trax cada
5. ao.
La radiografa de trax y la citologa de esputo tan solo se
recomiendan a las personas fumadoras que tienen
contacto ocupacional con asbesto.
MIR 95F (4032): Una mujer de 62 aos acude a la consulta de
un centro sanitario acompaada de su hija de 36 aos.
Ninguna de ellas tiene antecedentes familiares o personales de
enfermedad mamaria. La madre consulta por sntomas de
resfriado. Este centro ha decidido realizar cribaje del cncer de
mama a las mujeres asintomticas. A la vista de los ensayos
clnicos disponibles, Cul sera la actitud correcta?:
1. Realizar ecografa mamaria anual a la madre y a la hija.
2. Realizar termografa y mamografa a la madre y a la hija
cada 2 aos.
3. Realizar exploracin clnica anual y mamografa cada 2
aos a la madre.*
4. Realizar exploracin clnica y ecografa nuales a ambas.
5. Realizar exploracin clnica y termografa anual a la madre
y exploracin fsica anual a la hija.

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 91 (2874): Con qu frecuencia recomendara realizar una


mamografa en una mujer de 50 o ms aos?:
1. Anual o bianual.*
2. Cada cinco aos.
3. Anualmente durante tres aos y si el resultado es negativo
una mamografa cada tres aos.
4. Anualmente durante tres aos y si el resultado es negativo
una mamografa cada cinco aos.
5. En una mujer mayor de 50 aos recomendara slo la
autoexploracin mamaria, no la mamografa.
MIR 95F (4023): En el contexto de la patologa cancerosa,
Cul de las siguientes actividades, enfocada a hacer esfuerzos
de deteccin en fase presintomtica ("screening") en la
poblacin NO est aceptado que tenga utilidad?:
1. Cncer de rin en varones mayores de 45 aos, mediante
anlisis peridicos del sedimento de orina en busca de
eritrocitos.*
2. Cncer de mama en mujeres de ms de 40 aos, mediante
mamografa cada dos aos.
3. Cncer de cuello uterino en mujeres entre los 28 y los 65
aos, mediante frotis de Papanicolaou peridico.
4. Cncer de colon en mayores de 50 aos, mediante
determinacin anual de sangre oculta en heces y
sigmoidoscopia cada 3 a 5 aos.
5. Cncer de prstata en varones de ms de 55 aos,
mediante examen rectal y determinacin de antgeno
prosttico especfico (PSA), peridicamente. ?

120
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

MIR 97F (5100): Segn los grupos de expertos en actividades


preventivas, actualmente es recomendable realizar actividades
de cribado de cncer de:
1. Prstata, mediante antgeno especfico (PSA).
2. Pulmn, mediante radiografa torcica en fumadores.
3. Crvix, mediante test de Papanicolau.*
4. Piel, mediante examen clnico.
CANCER
EDAD INICIO
EDAD FIN
CERVIX
A los 3 aos de la 1 relacin sexual
65 aos
o a los 28 aos (MIR)
MAMA
MAMA familiar
COLON sin
H familiar
COLON con
H familiar
PRSTATA

A los 50 aos (MIR)


A los 25 aos o 10 aos antes que el
familiar ms joven afecto

69 aos

5.

Colon, mediante tacto rectal.

MIR 01 (7171): De acuerdo con la medicina basada en la


evidencia, por encima de los 65 aos los programas de
screening preventivo de tumores slo estn recomendados
para:
1. Pulmn, prstata y colon.
2. Prstata, colon y mama.*
3. Colon, mama y crvix.
4. Mama, crvix y pulmn.
5. Crvix, pulmn y prstata.
MIR 10 (9465): Qu prueba diagnstica se recomienda para el
cribado anual del cncer de endometrio en las mujeres
postmenopusicas asintomticas?
1. Ninguna.*
2. Citologa endometrial.
3. Ecografa transvaginal.
4. Biopsia endometrial por aspiracin.
5. Determinacin en plasma del marcador tumoral
CA 12.5.
ESTUDIO
Papanicolau (4MIR), citologa
cervical
Mamografa (4MIR)
Exploracin clnica (MIR)
Mamografa.
RM en jvenes BRCA+
Sangre oculta en heces (SOH)
Endoscopia

A los 50 aos
A los 40 aos o 10 aos antes que el
familiar ms joven afecto

Colonoscopia (sndromes
hereditarios, ampliado en:
Captulo II)
Examen rectal
Determinacin de PSA

A los 55 aos

B. ESTADO PATOLGICO (pTNM):


A partir del tejido obtenido en la ciruga.
Estadificacin mediante: linfadenectoma; laparotoma en
linfoma en pacientes cuyo estadio les hace candidatos a
radioterapia aislada (3MIR) y mediastinoscopia en cncer de
pulmn sin metstasis con adenopatas paratraqueales
homolaterales > 1 cm cuando se valora la lobectoma curativa
(5MIR). Hoy en da la PET evita tcnicas invasivas cuando el
resultado es negativo (MIR) y la biopsia del ganglio centinela
evita la linfadenectoma cuando no existen clulas tumorales en
este (4MIR).
Durante el acto quirrgico a veces se confirma invasin tumoral
ganglionar y de otros rganos que las tcnicas de imagen no
fueron capaces de detectar.
(5MIR) +++++
El TAC-PET en cncer broncgeno con ganglios
paratraqueales > 1 cm homolaterales evita la
video mediastinoscopia cuando el resultado es
negativo.
MIR 96F (4502): En cul de estos casos de enfermedad de
Hodgkin, estara claramente indicada la laparotoma en el
diagnstico de extensin?:
1. Varn de 40 aos con afectacin de ganglios
laterocervicales bilaterales, retroperitoneales e infiltracin de
mdula sea, sin sntomas B.
2. Varn de 30 aos con afectacin de ganglios axilares,
mediastnicos (menos de 1/3 del dimetro anteroposterior
torcico) con mdula sea normal, con sntomas B.
3. Mujer de 33 aos con afectacin de ganglios
laterocervicales, axilares y mediastnicos (ms de 1/3 del

SOH, endoscopia

PERIODICIDAD
Cada 3-5 aos
Cada 1-2 aos (MIR)
Anual (MIR)
Anual
Anual (MIR)
Cada 3-5 aos (MIR)
Cada 5 aos (MIR)

dimetro anteroposterior torcico), con mdula sea


normal, sin sntomas B.
4. Mujer de 25 aos con afectacin laterocervical y axilar,
fiebre vespertina mayor de 38 no achacable a infeccin y
mdula sea normal.
5. Varn de 18 aos con afectacin laterocervical y
supraclavicular ipsilateral, sin sntomas B, con mdula sea
normal.*
MIR 98F (5449): Varn de 40 aos, fumador y con una lesin
perifrica de 2 cm en pulmn derecho, que por biopsia
transtorcica muestra ser un carcinoma epidermoide. Pruebas
funcionales respiratorias normales. Investigacin de extensin
negativa para metstasis. La TAC torcica muestra un aparente
ganglio paratraqueal derecho de 1,5 cm. Cul debera ser el
paso siguiente?:
1. Ordenar revisin peridica que incluya TAC torcica.
2. Practicar mediastinoscopia.*
3. Realizar biopsia de mdula sea.
4. Iniciar radioterapia.
5. Iniciar quimioterapia.
MIR 99F (6062): La laparotoma para determinar la extensin en
la enfermedad de Hodgkin est indicada fundamentalmente:
1. En todos los pacientes con estados IA y IIA.
2. Cuando se propone la radioterapia como nico
tratamiento.*
3. En la variedad histolgica esclerosis nodular.
4. Cuando se presume la afectacin esplnica.
5. En los estados IA y IIA con criterios de riesgo elevado.
MIR 99 (6322): Indique qu afirmacin, de las siguientes, sobre
la enfermedad de Hodgkin es INCORRECTA:

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 95 (4326): Una mujer de 67 aos acude a la consulta por


otitis. Nunca se ha practicado una citologa de Papanicolaou.
Qu le debemos recomendar para hacer una prevencin del
cncer de cuello del tero?:
1. No debe realizarse cribaje, pues ste solamente se
recomienda hasta los 65 aos.
2. A esta edad, la sensibilidad y especificidad de la citologa
de Papanicolaou son muy bajas. Debe realizarse una
biopsia de cuello del tero.
3. Es conveniente realizar citologa y, si dos pruebas
consecutivas con un ao de intervalo entre ellas, son
negativas, puede abandonarse el cribaje.*
4. Debe realizarse citologa cada ao al menos durante 5
aos ms.
5. A esa edad es suficiente realizar una colposcopia.

121
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


1.
2.
3.
4.
5.

La forma histolgica ms frecuente, en adolescentes y


adultos jvenes, es la esclerosis nodular.
El estadio IA es curable con radioterapia local.
El virus de Ebstein-Barr se ha relacionado con la variedad de
celularidad mixta.
La laparatoma exploradora est indicada en todos los
casos con estadio clnico I y II.*
La pauta de quimioterapia ABVD produce menos esterilidad
que la combinacin MOPP.

MIR 99 (6419): Ente las siguientes exploraciones, aplicadas al


estudio de la extensin del cncer broncopulmonar, seale la
que NO est justificada:
1. TAC craneal en el adenocarcinoma y el indiferenciado.
2. Gammagrafa sea si hay sntomas o fosfatasa alcalina alta.
3. Toracoscopia ante derrame pleural exudado con citologa
negativa.
4. Mediastinoscopia si aparece parlisis completa del nervio
recurrente.*
5. TAC de hgado y suprarrenales si hay sntomas de su
afectacin.

MIR 01 (7012): Hombre de 62 aos de edad, de profesin


taxista con diagnstico previo de bronquitis crnica sin
tratamiento alguno, que consulta por esputo hemoptoico. La
exploracin fsica es normal. La radiografa simple de trax
muestra una masa en lbulo superior derecho que no exista un
ao antes. La broncoscopia objetiva mucosa de aspecto tumoral
en bronquio lobar superior derecho que se biopsia y es
informada como carcinoma epidermoide. El clculo de FEV1
postoperatorio predecible es de 900 cc para una lobectoma
superior derecha con test de broncodilatacin positivo. La
resonancia magntica del cerebro es normal. La tomografa
computerizada (TC) muestra una masa de 5 cm en lbulo
superior derecho con adenopatas paratraqueales derechas de
15 mm de dimetro. Cul es el SIGUIENTE procedimiento a
realizar?:
1. Lobectoma superior derecha y linfadenectoma mediastnica
radical.
2. Tratamiento quimioterpico combinado definitivo.
3. Mediastinoscopia de estadificacin.*
4. Realizacin de tomografa por emisin de positrones (PET).
5. Marcadores tumorales (enolasa neuroespecficos).
MIR 03 (7550): Ante un paciente de 70 aos con un carcinoma
epidermoide pulmonar en el lbulo superior derecho e imgenes
sugestivas de adenopatas paratraqueales derechas de 1
centmetro en una tomografa axial computarizada. Cul de las
siguientes exploraciones ser la de primera eleccin para
establecer especficamente la afectacin tumoral de dichas
adenopatas?:
1. Una tomografa por emisin de positrones.
2. Una resonancia magntica.
3. Una mediastinoscopia.*
4. Biopsia transbronquial.
5. Toracoscopia.
MIR 08 (8847): Hombre de 55 aos afecto de carcinoma
broncognico, presenta en la TAC torcica masa pulmonar de 4
cm de dimetro y adenopatas paratraqueales de dimetro > 1
cm. Cul de estas propuestas sera la acertada para el
planteamiento teraputico?:
1. Indicacin de tratamiento quirrgico sin ms estudios
previos.
2. Administracin directa de un tratamiento oncolgico
neoadyuvante.
3. Desestimacin definitiva de la indicacin quirrgica.
4. Realizacin de un TAC-PET y/o vdeo mediastnoscopia
previas.*
5. Consideracin exclusiva de un tratamiento radioquimioterpico.

III.- Tratamiento oncolgico

2.4.- CIRUGA CURATIVA


Indicada en estadios localizados de todos los tumores excepto:

Carcinoma de cavum y nasofaringe (RT)

Seminoma (RT)

Carcinoma microctico de pulmn (QT y RT)

Tumores hematolgicos (QT y/o RT)


Ciruga radical ms linfadenectoma de la cadena linftica de
drenaje del tumor. Hoy en da, cuando no se detectan
adenopatas a la exploracin (MIR) ni en estudios de imagen, la
tcnica del ganglio centinela que estudia el primer ganglio de
drenaje en un territorio linftico que recibe el flujo linftico de un
tumor primario (4MIR) permite la preservacin linftica si no est
invadido este ganglio por clulas malignas.

122
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

MIR 06 (8424): Paciente de 35 aos intervenido de melanoma


de extensin superficial en la pierna, con un margen peritumoral
de 2 cm. El estudio histolgico revel un espesor tumoral
(Breslow) de 1.2 mm. Cul es la actitud a seguir?:
1. Reintervencin para ampliar mrgenes.
2. Biopsia selectiva de ganglio centinela.*
3. Vaciamiento ganglionar rutinario.
4. Radioterapia.
5. Inmunoterapia con IL-2.
MIR 08 (8977): Una de las siguientes aseveraciones sobre el
ganglio centinela en el cncer de mama es cierta:
1. El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el
drenaje linftico del tumor primario.*
2. El ganglio centinela es el primer ganglio metastatizado.
3. Para su correcta localizacin es imprescindible la inyeccin
de un colorante en la zona peritumoral (azul de isosulfan).
4. La existencia de una adenopata axilar palpable en una
paciente con un tumor de 3 cm de dimetro no se considera
una contraindicacin a la tcnica de deteccin.
5. Si durante la identificacin del ganglio centinela solo capta la
cadena mamaria interna se considerar como prueba
fallida.
MIR 10 (9462): Seale la afirmacin correcta en la tcnica de
biopsia del ganglio centinela en cncer de mama:
1. No se debe realizar en pacientes con ganglios palpables.*
2. No evita la realizacin de una linfadenectoma axilar.
3. Se realiza mediante marcado con arpn de un ganglio
axilar.
4. Sirve para detectar los ganglios axilares sanos.
5. Se realiza simultneamente en ambas axilas.
MIR 10 (9365): Diez das despus de practicarle una
hemitiroidectoma a una paciente con un nodulo tiroideo de 1,5
cm recibe el siguiente informe definitivo por parte del
anatomopatlogo: "patrn folicular muy celular sin invasin
capsular que invade los vasos sanguneos y nervios adyacentes".
Seale la respuesta correcta:
1. Como no existe invasin capsular no es conveniente realizar
ms ciruga.
2. El patrn folicular es indicacin de vaciamiento ganglionar
cervical profilctico.
3. Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la
tiroidectoma.*
4. El informe permite descartar un carcinoma papilar con total
seguridad en el tiroides remanente.
5. La medicin de la calcitonina plasmtica nos permitir
diferenciar entre un carcinoma papilar y folicular.
Los tumores diagnosticados en estadio avanzado no suelen ser
candidatos a ciruga curativa excepto:

Reseccin de metstasis hepticas o pulmonares sin


evidencia de metstasis en otros rganos en cncer de
colon (MIR).

Reseccin de metstasis cerebrales de cncer de pulmn


cuando el primario est controlado y no existen otras
metastsis (MIR).

Reseccin de metstasis pulmonares de osteosarcoma o


de hipernefroma.
Citorreducin de masa tumoral en cncer de ovario.

2.5.- CIRUGA PALIATIVA


Para mejorar la calidad de vida cuando se producen
complicaciones por crecimiento e invasin tumoral:

Derivacin para saltarse obstrucciones en va


respiratoria, urinaria, biliar, pncreas (derivacin
biliodigestiva) (MIR), tracto digestivo o perforaciones
viscerales. del rganos por ulceracin cutnea, dolor

Extirpacin
o/y necrosis; drenaje de abscesos.

Ligadura de vasos sangrantes.


MIR 90 (2788): En un paciente de 45 aos con una masa en
cabeza de pncreas e ictericia obstructiva, la biopsia de una
adenopata del tronco celaco es informada
intraoperatoriamente como metstasis de un adenocarcinoma.
Qu tipo de ciruga debemos practicarle?:
1. Duodenopancreatectoma ceflica.
2. Derivacin biliodigestiva.*
3. Duodenopancreatectoma total.
4. Extirpacin simple de la masa pancretica.
5. Duodenopancreatectoma ceflica con linfadenectoma del
tronco celaco.

3.- RADIOTERAPIA (RT)


Existen tres tcnicas segn el modo de administrarse las
radiaciones ionizantes:
Teleterapia o radioterapia de haces externos (acelerador
lineal, cobaltoterapia): linfoma Hodgkin, tumores de cabeza
y cuello, esfago, pulmn, seginecolgicos, seminoma,
sarcoma.

Teleterapia o radioterapia de haces externos

Braquiterapia o radioterapia intracavitaria e intersticial con


fuentes encapsuladas que se implantan directamente en el
tejido tumoral y concentran las radiaciones disminuyendo el
dao a tejidos sanos adyacentes: intracavitaria (crvix
(MIR), vagina), intersticial (prstata).

III.- Tratamiento oncolgico

MIR 06 (8412): En la decisin teraputica de un paciente


neoplsico es fundamental determinar el estadio tumoral. En los
ltimos aos se ha extendido la prctica de biopsia del
denominado "ganglio centinela" para conocer la existencia de
diseminacin linftica en un tumor determinado. El concepto de
ganglio centinela es:
1. El primer ganglio linftico aumentado de tamao en un
territorio que drena un tumor primario.
2. El primer ganglio linftico con metstasis que aparece en un
paciente con un carcinoma primario.
3. El primer ganglio en un territorio linftico que recibe el flujo
linftico de un tumor primario.*
4. Se refiere a todos los ganglios del territorio axilar en
pacientes con carcinoma de mama.
5. Se refiere a todos los ganglios linfticos ms prximos en el
flujo linftico de drenaje de un carcinoma primario.

Braquiterapia endocavitaria en cncer de crvix localmente avanzado

123
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 09 (9223): El tratamiento radioterpico mediante
braquiterapia endocavitaria con sonda intrauterina y colpostatos
vaginales es una alternativa teraputica til en uno de los
siguientes tipos de neoplasia genital:
1. Cncer de trompa avanzado.
2. Cncer de ovario no tributario de ciruga.
3. Cncer de vagina recidivado.
4. Cncer de cuello uterino localmente avanzado.*
5. Tras tratamiento quirrgico por cncer de endometrio.
Radiociruga estereotxica, tcnica tridimensional que
proporciona altas dosis de radiacin a pequeos volmenes
de tumor y en una nica sesin. Se emplea en metstasis
cerebrales (MIR).
Terapia sistmica con radionclidos: yodo 131 (tiroides),
estroncio 89 y samario 153 (dolor asociado a metstasis
seas).
Existen tres tipos de radioterapia segn su finalidad: profilctica,
curativa y paliativa.

MIR 90 (2763): El tumor testicular ms radiosensible es:


1. Coriocarcinoma.
2. Teratoma.
3. Carcinoma embrionario.
4. Seminoma.*
5. Tumor mixto.
B. SOLA ES IGUAL A LA CIRUGA PERO LOGRANDO MEJOR
ESTTICA:

Piel

Cuerda vocal y laringe

Prstata (MIR)

Pene

Ano

Crvix (2MIR)

3.1.- RT PROFILCTICA
Se administra en SNC para evitar la invasin menngea en
leucemias y parenquimatosa en carcinoma microctico de
pulmn tras respuesta completa del primario a quimioterapia +radioterapia local.

3.2.- RT CURATIVA

III.- Tratamiento oncolgico

A.

SOLA ES SUPERIOR A LA CIRUGA EN:


Tumores de cavum y nasofaringe (MIR)
Seminoma (3MIR)
Linfoma (MIR)

MIR 82 (695): Cul de los siguientes tumores es ms


radiosensible?:
1. Liposarcoma.
2. Carcinoma renal.
3. Adenocarcinoma de colon.
4. Seminoma.*
5. Adenocarcinoma de pulmn.
MIR 85 (1442): De los siguientes tumores del aparato
genitourinario, cul es el ms radiosensible:
1. Corioepitelioma.
2. Seminoma.*
3. Hipernefroma.
4. Adenoma prosttico.
5. Teratoma.

C. COMBINADA:

Cabeza y cuello (MIR)

Tumor Pancoast de vrtice pulmonar

Mama (3MIR)

Sarcoma

Vejiga

Endometrio (MIR)

Recto (MIR)

124
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 03 (7634): La radioterapia es un componente del
tratamiento curativo de los siguientes tumores, EX-CEPTO en:
1. Cncer de mama.
2. Linfoma de Hodgkin.
3. Cncer de prstata.
4. Melanoma.*
5. Cncer de crvix.

3.3.- RT PALIATIVA
Tiene mltiples indicaciones entre las que se incluye:

Efecto antilgico y preventivo de fracturas en metstasis


seas

Efecto descompresivo o desobstructivo

Metstasis cerebrales (2MIR)

Compresin medular

Sndrome de vena cava superior (2MIR)

3.4. TOXICIDAD DE LA RT
A. AGUDA
Aparece durante o inmediatamente despus de la RT y tiene una
corta duracin. Destacan: anorexia, nauseas, astenia, diarrea,
mucositis,
esofagitis,
neumonitis
rdica,
radiodermitis
(quemaduras), alopecia y mielosupresin.

TC torcico: reas de consolidacin en un paciente con cncer de pulmn drcho


tratado con radioterapia sugestivo de neumonitis rdica

III.- Tratamiento oncolgico

B. TARDA
Aparece meses o aos despus de la RT y suele ser progresiva,
localizada en la zona radiada y resistente a tratamiento. Se debe
a dao del endotelio vascular y a deplecin de clulas
progenitoras por lo que suele causar una hipofuncin o
disfuncin del rgano irradiado. Destacan: fibrosis pulmonar,
mielopatas, osteonecrosis, estenosis intestinal, enteritis rdica,
devascularizacin de piel con ulceracin, dao renal, lesin
cardiaca,
demencia,
hipopituitarismo
(MIR),
segundas
neoplasias.

TC abdominal: engrosamiento de paredes del intestino y salida del contraste al abdomen compatible con una perforacin intestinal que en el contexto
de un paciente que ha recibido radioterapia hace aos y que presenta clnica de diarrea incoercible es sugestivo de enteritis rdica

125
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico


MIR 07 (8607): Ante un paciente, con antecedentes de haber
recibido hace 5 aos radioterapia sobre hipfisis, que llega a
Urgencias estuporoso, con presin arterial sistlica de 70 mm
Hg, fiebre de 39 C y con sudoracin fra, lo primero que debe
hacerse es:
1. Practicar cultivos (hemocultivos, urocultivos) para localizar el
foco infeccioso.
2. Realizar un test corto de Nuvacthen (ACTH) intravenoso.
3. Colocar una va con cloruro sdico al 0,9% e
hidrocortisona.
4. Colocar una va con cloruro sdico al 0,9%, glucosa al 10%
e hidrocortisona.* Sospecha: hipo o panhipopituitarismo
postrdico
5. Administrar hidrocortisona y tiroxina.

REPASO:
CLNICA, CNCER Y ESTUDIO
CLNICA
Adenopata cervical
(11MIR)

CNCER
ORL

Fumador + hemoptisis
(3MIR)

Pulmn

III.- Tratamiento oncolgico

Adenopata SCi +
Estmago
periumbilical (MIR)
Ictericia + peso +
Pncreas
dolor (11MIR)
Obstruccin/Anemia/
Colon izdo/
Rectorragia (9MIR)
drcho/recto
Hematuria + masa a +
Rin
dolor (5MIR), Stauffer
(3MIR)
Hematuria
Vejiga
monosintomtica
(8MIR)
Metrorragia
Endometrio
postmenopusica
(5MIR11)
Metstasis
primario desconocido (MIR)

ESTUDIO
Laringoscopia
Rx trax si +
Broncoscopio (4MIR11)
Ganglio paratraq >1cm
PET (5MIR)
Gastroscopia (MIR) +
TC
TC, CPRE (MIR)
Colonoscopia (4MIR11)
+ TC
TC (MIR)
Cistoscopia (MIR)
Legrado, Histeroscopia
(2MIR11)
PET

REPASO:
RESPUESTA A QT Y RT DE LOS TUMORES
QUIMIO-SENSIBLES
-RESISTENTES
Sangre, germinales, microctico pulmn
Tiroides
(MIR)
Carcinoma trofoblstico gestacional
Hepatocelular
(3MIR)
Cabeza y cuello + RT (MIR)
Va biliar
Esfago
+ RT (MIR)
Pncreas
Crvix
+ RT (2MIR)
Endocrinos
Ano
+ RT (MIR)
Vulva
Pulmn III
+ RT (MIR)
Pulmn IV
Mama
+ Qx +- RT (8MIR)
Prstata (MIR)
Colorrectal
+ Qx +- RT (5MIR)
Melanoma
Sarcoma
+ Qx +- RT
Rin
RADIO-SENSIBLES
-RESISTENTES
Seminoma (3MIR)
Melanoma
Nasofarnge (MIR)
Ovario
Linfoma (MIR)
Renal
Hepatocarcinoma
QT= Quimioterapia
RT= Radioterapia

4. INFORMAR AL PACIENTE CON CNCER


El informar a un paciente de que padece un cncer es algo que
requiere una preparacin puesto que va a influir mucho en la
capacidad de afrontamiento y aceptacin por parte del paciente.
Cada paciente tiene una capacidad diferente para asimilar una
informacin negativa y por ello es importante individualizar y
dosificar dicha informacin.
De forma esquemtica, la de relacin mdico-paciente se puede
clasificar en 4 tipos: informativa, paternalista, interpretativa y
deliberativa de las que la ms aceptada actualmente en nuestro
medio es la deliberativa (MIR):
Relacin informativa, se da la informacin de forma
directa sin tener en cuenta las necesidades del paciente

Relacin paternalista, la dominante en nuestro pas


hasta hace unos aos, en ella se ve al paciente como
un ser dbil a quien conocer la realidad le har dao
por lo que se considera que ocultarla es deber del
mdico.
Relacin interpretativa en la que se reconoce que los
valores del paciente pueden entrar en conflicto con la
situacin y por ello el profesional interpreta la
informacin a dar de acuerdo a sus valores, pero de
forma rgida e inmutable
Relacin deliberativa, la
adecuada puesto que se basa en el principio de
beneficencia respetando la no maleficencia, la
autonoma y teniendo en cuenta las necesidades de
cada paciente por lo que se facilita la informacin y la
toma de decisiones segn las circunstancias y
consecuencias.
MIR 10 (9413): Hombre de 59 aos que durante su ingreso
hospitalario se diagnostica de metstasis hepticas de
carcinoma de clula pequea pulmonar. Se decide
conjuntamente con Oncologa su traslado para iniciar
quimioterapia. El paciente no ha explicitado en ningn momento
su deseo de conocer su situacin. Cul de las siguientes sera la
mejor forma de iniciar la informacin por parte del mdico?:
1. "Mire, tenemos los resultados de las pruebas y a partir de
este momento el Servicio de Oncologa se har cargo de su
tratamiento ya que padece un carcinoma metastsico
heptico".
Informativa
2. "La causa de los sntomas que han motivado su ingreso es
un quiste del hgado que se ha complicado y hay que
valorar con otros especialistas cmo hacer un tratamiento
definitivo". Paternalista
3. "A pesar de que Ud. no ha manifestado nunca estar
interesado por conocer el diagnstico de su enfermedad,
antes de trasladarlo al Servicio de Oncologa debo
informarle que tiene un cncer de pulmn con metstasis en
el hgado y va a requerir quimioterapia cuyos resultados no
se podrn valorar de aqu a un tiempo".
Interpretativa
4. Informar slo a los familiares ya que el paciente nunca
pregunt sobre su proceso.
5. "Si le parece bien hablamos del estado de su
enfermedad..."."Con los exmenes practicados sabemos que
tiene varios nodulos en hgado, como quistes. En el anlisis
de la puncin realizada aparecen unas clulas que sugieren
un tumor maligno de procedencia pulmonar"."Este tipo de
tumores responden a los tratamientos actuales con
quimioterapia y por lo tanto le proponemos que el Servicio
de Oncologa, con el que ya hemos contactado inicie esta
pauta de inmediato".*
Deliberativa

5. INVESTIGACIN EN ONCOLOGA
MDICA
Una de las especialidades con mayor investigacin es Oncologa
Mdica donde el clnico participa en ensayos clnicos
aleatorizados, ciegos sobre todo fase III que son los estudios que
proporcionan mayor nivel de evidencia cientfica (6MIR2-11)
sobre la utilidad y seguridad de un esquema de quimioterapia.
Ventajas:

126
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

asignacin aleatoria de los individuos a cada grupo


para que sean comparables
enmascarado o ciego para que aspectos subjetivos del
paciente o mdico no afecten al resultado
fase III, compara un nuevo frmaco con el estndar tras
resultados positivos en estudios fase I y II.

La mayor limitacin es que pueden surgir restricciones ticas y


por ello, tras la aprobacin del ensayo clnico por la Agencia
Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), la
autorizacin para su apertura en un centro sanitario corresponde
alComit tico de Investigacin Clnica del hospital (CEIC)
(MIR11).
En Oncologa las variables utilizadas en los ensayos clnicos
para medir el beneficio de un tratamiento son:
tasa de respuesta: porcentaje de pacientes que logran
una disminucin del tamao tumoral, normalmente
medido por TC.
supervivencia libre de progresin: tiempo desde la
randomizacin a la progresin.
supervivencia global: tiempo desde la randomizacin a
la muerte.
En el anlisis de supervivencia, la comparacin de los datos
entre las 2 intervenciones suele realizarse con tcnicas no
paramtricas, de Kaplan-Meier (MIR11), Logrank (prueba de
logaritmo del rango) y Regresin de Cox, que presentan como
ventajas respecto a la prueba de Wilcoxon que tienen en cuenta:
las censuras (individuos que se pierden por distintas
causas: abandono del tratamiento, muerte), frecuentes
en pacientes con cncer
el anlisis de datos cuando no en todos los pacientes
ha ocurrido el evento a analizar, en este caso el
fallecimiento.
Los onclogos a la hora de decidir la mejor estrategia
teraputica suelen recurrir a: la medicina basada en la evidencia
(MIR11), las guas de prctica clnica (MIR11) o las revisiones
sistemticas o metaanalisis disponibles online en Medline,
Pubmed, Cochrane (MIR11).
El nivel de evidencia de una actuacin se clasifica, de mayor a
menor, segn la evidencia provenga de:
Nivel de evidencia Ia: metaanlisis de ensayos clnicos.
Ib: al menos un ensayo controlado aleatorizado.
IIa: al menos un estudio controlado bien diseado sin
aleatorizar.
IIb: al menos, un estudio no completamente
experimental.
III: estudios no experimentales bien diseados.
IV: documentos u opiniones de comits de expertos o
experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los
estudios de series de casos.
El grado de recomendacin se basa en el nivel de evidencia:
A: basado en nivel de evidencia I, extremadamente
recomendable.
B: basado en II, recomendacin favorable
C: basado en III, recomendacin favorable pero no
concluyente.
D: basado en IV, consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigacin.

MIR 11 (9703): Las curvas de Kaplan-Meier constituyen un


mtodo estadstico en:
1. El anlisis de supervivencia.*
2. La regresin de Poisson.
3. La regresin lineal.
4. La regresin logstica.
5. La determinacin de las odds ratios.
MIR 11 (9714, 9761): Se desea conocer la utilidad de un
medicamento que ya est comercializado en una indicacin
diferente a la autorizada, dado que se han publicado algunos
casos de pacientes tratados que han mostrado resultados
prometedores. Cul de los siguientes diseos ofrecer la mayor
evidencia cientfica?:
1. Ensayo clnico abierto, prospectivo, paralelo, controlado con
placebo en la nueva indicacin, con 60 pacientes por brazo
de tratamiento.
2. Estudio observacional prospectivo en 300 pacientes
seguidos durante un mnimo de 2 aos.
3. Meta-anlisis de los datos publicados hasta el momento.
4. Estudio retrospectivo de casos y controles en los ltimos 2
aos.
5. Ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, controlado con el
tratamiento estndar de esa indicacin en 60 pacientes por
brazo de tratamiento.*
MIR 11 (9716): La autorizacin de la Agencia Espaola de
Medicamentos es necesaria para el desarrollo de cualquier
ensayo clnico con medicamentos en un centro sanitario. De
qu otro organismo tambin es imprescindible tener un informe
favorable para desarrollar el ensayo clnico en el centro?:
1. El Comit de tica Asistencial del centro sanitario.
2. La Comisin Farmacoteraputica del centro sanitario.
3. El Comit tico de Investigacin Clnica del centro
sanitario.*
4. La Direccin de Investigacin del centro sanitario.
5. La Unidad Central de Investigacin Clnica en Ensayos
Clnicos del centro sanitario.
MIR 11 (9725): Cul de las siguientes herramientas resulta
MENOS til en la toma de decisiones sobre estrategias
teraputicas desde el enfoque de la gestin clnica?:
1. La medicina basada en la evidencia.
2. Las guas de prctica clnica.
3. Las bsquedas sistemticas de informacin: Tripdatabase,
Pubmed, Cochrane,...
4. Los informes de evaluacin de tecnologas sanitarias.
5. La experiencia profesional individual.*

III.- Tratamiento oncolgico

127
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

RESUMEN DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ONCOLGICO

1.- QUIMIOTERAPIA (QT)


1.1 FAMILIAS DE CITOTXICOS

Alquilantes, inhibidores de topoisomerasa y antibiticos, antimetabolitos, inhibidores del huso mittico o antimicrotbulos,
antidianas moleculares, agentes hormonales.
1.2. TIPO DE QUIMIOTERAPIA

Adyuvante o neoadyuvante a ciruga, concomitante o secuencial a radioterapia, paliativa.


1.3. CLASIFICACIN DE TUMORES SEGN SU RESPUESTA A QUIMIOTERAPIA
A. POSIBLE CURACIN

Solo con quimioterapia: leucemias agudas, linfomas, tumores germinales, carcinoma trofoblstico gestacional, neoplasias
infantiles, carcinoma microctico de pulmn (MIR11), carcinoma de ovario.

Con quimioterapia y radioterapia: carcinoma epidermoide de cabeza y cuello (MIR), esfago (MIR), ano (MIR), mama (MIR), crvix
(2MIR), pulmn no microctico (estadio III) (MIR) y microctico.

Con quimioterapia y ciruga: mama (asociar RT si ciruga conservadora) (8MIR), colon (en recto asociar RT) (5MIR), sarcoma.

Con quimioterapia a altas dosis con soporte de clulas madre: leucemia y linfoma recidivante, LMC, mieloma.
B. SE ATENAN CON QUIMIOTERAPIA PERO NO CURAN

Leucemias crnicas y de clulas peludas, linfomas, mieloma, sarcoma de tejidos blandos, neoplasia de islotes.

Carcinoma de: mama, estmago, colorrectal, crvix, endometrio, rin, vejiga, adrenocortical.
C. RESPONDEN POCO A QUIMIOTERAPIA

Tiroides, pulmn no microctico IV (MIR11), pncreas (MIR), hgado (MIR), va biliar, vulva, prstata (MIR), tumor endocrino,
melanoma (MIR).
1.4. TOXICIDAD

Las toxicidades ms frecuentes son: Emesis, mielosupresin, mucositis, alopecia y neuropata.

Tratamiento de la anemia: eritropoyetina +/_ hierro (MIR) y de la neutropenia: factor estimulante de colonias.
1.5 FRMACOS
A. ALQUILANTES

Frmacos: Mostazas (ciclofosfamida, ifosfamida), nitrosureas, tetracinas, platinos (cis o carboplatino, oxaliplatino). Mecanismo de
accin: forman enlaces covalentes con el ADN inhibiendo su sntesis.

Uso clnico: Ciclofosfamida (mama), ifosfamida (sarcoma), nitrosureas y tetracinas (cerebral, melanoma), cisplatino (ORL, esfago,
estmago, pulmn, ovario, germinal, crvix, urotelial), carboplatino (ovario, microctico pulmn (MIR11)), oxaliplatino (colorrectal).

Toxicidad: mielosupresin, alopecia, infertilidad, teratgenos, carcingenos (3MIR), cistitis hemorrgica (ciclofosfamida e ifosfamida
(2MIR)), tubulopata (cisplatino (MIR)), neuropata perifrica (cisplatino, nitrosureas (MIR)), pulmonar (busulfan (MIR)), mucositis,
emesis, cutnea.

III.- Tratamiento oncolgico

B. INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA Y ANTIBITICOS

Frmacos: Antraciclinas, etopsido (VP16) (MIR11), irinotecan (CPT11), bleomicina.

Mecanismo de accin: inhiben la topoisomerasa.

Uso clnico: Antraciclinas (mama, linfoma), etopsido (germinal, microctico de pulmn), irinotecan (colorrectal), bleomicina (linfoma, germinal).

Toxicidad: Antraciclinas (cardiotoxicidad (4MIR)), irinotecan (diarrea secretora), bleomicina (pulmonar).


C. ANTIMETABOLITOS

Frmacos: Antifolato (metotrexate (MIR)); anlogos de bases pirimidnicas (fluoradas: 5FU, capecitabina; no fluoradas: gemcitabina, arabinsido de citosina); anlogos de bases pricas (fludarabina, mercaptopurina).

Mecanismo de accin: se unen al enzima simulando su sustrato y lo bloquean.

Uso clnico: Pemetrexed (adenocarcinoma de pulmn), 5FU y capecitabina (mama, digestivos, ORL), gemcitabina (pncreas,
epidermoide de pulmn, vejiga).

Toxicidad: mielosupresin, mucositis, diarrea, neurolgica (metotrexate y 5FU, ataxia (MIR)).


D. INHIBIDORES DEL HUSO MITTICO O ANTIMICROTBULOS

Frmacos: Vincas y taxanos.

Mecanismo de accin: se unen a la tubulina bloqueando la polimerizacin (vincas) o la despolimerizacin (taxanos).

Uso clnico: Vincristina (hematolgicos, infantiles), vinblastina (linfoma), vinorelbina (mama, pulmn). Taxanos: mama, ovario,
prstata, pulmn, ORL, estmago, sarcoma de kaposi.

Toxicidad: neuropata en guante y calcetn (2MIR), hipersensibilidad (taxanos).


E. AGENTES FRENTE A DIANAS MOLECULARES

Dianas: actan selectivamente en clulas tumorales, aplicacin individualizada, escasa toxicidad, efecto citosttico, administracin
crnica.

Mecanismo de accin: anticuerpos monoclonales: trastuzumab (antiEGFR HER2neu) (5MIR), rituximab (antiCD20) (2MIR11),
tositumomab I131 e ibritumomab Y90 (antiCD20 + ion radioactivo), bevacizumab (antiVEGF) (MIR10), cetuximab (MIR11) y

128
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

panitumomab (antiEGFR1), ipilimumab (antiCTLA4), alentuzumab (antiCD52), gemtuzumab (antiCD33); pequeas molculas:
imatinib (4MIR11), nilotinib y dasitinib (inhiben abl-bcr, antiPDGFR, inhiben a c-kit), erlotinib, gefitinib y vandetanib
(antiEGFR1(MIR09)), sunitinib, sorafenib (2MIR11), pazopanib y axitinib (VEGFR, PDGFR, c-kit), lapatinib (antiEGFR1 y 2),
vemurafenib (antiRAF) (MIR11), crizotinib (antiEML4-ALK), temsirolimus y everolimus (inhibidores mTOR), bortezomib (inhibidor del
proteosoma) (MIR11); inmunomoduladores: interferon, lenalidomida; retinoide: tretinoina (MIR).
Uso clnico: trastuzumab (mama erbB2+) (5MIR), rituximab, tositumomab I131 e ibritumomab Y90 (linfoma B no Hodgkin) (MIR),
bevacizumab (MIR), cetuximab y panitumumab (colorrectal con kras no mutado), ipilimumab (melanoma con mutacin V600 en BRAF), alentuzumab (LLC), imatinib (LMC (2MIR), GIST), gefitinib (pulmn con mutacin de EGFR), erlotinib (pulmn (MIR) y
pncreas), vandetanib (medular de tiroides), sunitinib (renal, GIST c-kit + (CD117+) (MIR), neuroendocrino de pncreas), sorafenib
(hepatocarcinoma, renal), pazopanib y axitinib (renal), nilo y dasitinib (LMC), lapatinib (mama erbB2+), vemurafenib (melanoma
con mutacin V600 en B-RAF), crizotinib (pulmn con gen de fusin EML4-ALK), temsirolimus (renal y linfoma manto), everolimus
(renal), interferon (renal y melanoma), bortezomib (mieloma), lenalidomida (mieloma, SMD, linfoma), tretinoina (LMA M3
promieloctica) (MIR).
Toxicidad: cutnea (rash acneiforme) antiEGF1 (MIR11); HTA (antiangiognicos); neumonitis (inh mTOR).

F. AGENTES HORMONALES

Mecanismo de accin: glucocorticoides; antiandrgenos (flutamida, bicalutamida); agonistas LHRH (leuprolide, gosereline);
bloqueantes adrenales (aminoglutetimida, ketoconazol, abiraterona, mitotano); SERM, agonistas estrognicos en endometrio
(tamoxifeno) (2MIR) y hueso (previenen la prdida de masa sea) y antagonistas en mama (tamoxifeno y raloxifeno); antiestrgeno
puro (fulvestran); inhibidores de la aromatasa (exemestano, letrozol, anastrozol); progestgenos (megestrol).

Uso clnico: glucocorticoides (leucemia y linfoma); antiandrgenos (prstata); agonistas LHRH (prstata y mama); bloqueantes
adrenales (prstata). Tamoxifeno, fulvestran, inhibidores de la aromatasa, progestgenos (mama).

Toxicidad: glucocorticoides (Cushing, diabetes, inmunosupresin, euforia o psicosis esteroidea); antiandrgenos (prdida de libido);
agonistas LHRH (efecto potenciador inicial (MIR)); bloqueantes adrenales (insuficiencia suprarrenal aguda); tamoxifeno (cncer de
endometrio (2MIR) no el raloxifeno (MIR), trombosis, sntomas menopasicos); inhibidores de la aromatasa (osteoporosis);
progestgenos (retencin de lquidos, trombosis).

2.- CIRUGA Y DIAGNSTICO


2.1. CIRUGA PROFILCTICA

Lesiones premalignas (displasia severa, esfago de Barret (5MIR), displasia con atipia (MIR)), lesiones genticas (mastectoma
profilctica en BRCA+ (MIR)) y anomalas del desarrollo (criptorquidia en testculo no descendido).

2.3. CIRUGA DETERMINANTE DE ESTADIO


Existen dos tipos de estadificacin tumoral: clnica cTNM (basada en exploracin fsica y pruebas de imagen) y patolgica pTNM (a
partir de tejido obtenido durante la ciruga por lo que es ms precisa) (2MIR):

Estadificacin Clnica:
Anamnesis y EF: ORL: adenopatas cervicales (11MIR); pulmn: tos y hemoptisis (3MIR), acropaquias de reciente aparicin en
paciente EPOC (MIR), dolor costal (MIR); estmago: sd gral, ascitis, ganglios (MIR); colon: izqdo, obstruccin intestinal (4MIR) y
drcho, anemia (5MIR11); pncreas: ictericia indolora (11MIR), dolor (2MIR), adelgazamiento (5MIR), depresin (2MIR), trombosis
(3MIR), esplenomegalia (2MIR), melenas (2MIR); ampuloma: ictericia obstructiva intermitente (MIR), rin: triada (masa palpable +
dolor + hematuria (5MIR), sd Stauffer (disfuncin heptica) (3MIR); vejiga: hematuria macroscpica monosintomtica (8MIR),
citologa urinaria con atipias (3MIR); prstata: sd miccional y dolor seo por metstasis (5MIR); testculo: tumor palpable (MIR);
mama: masa (2MIR), eccema pezn, inflamacin, adenopatas axilares palpables (2MIR); ovario: ovarios palpables en
postmenopusicas (MIR), carcinomatosis peritoneal en estadios avanzados (2MIR); endometrio: metrorragia postmenopusica
(5MIR11); crvix: metrorragia (MIR); vulva: prurito (MIR11); melanoma: ABCDE (2MIR); linfoma: adenopatas laterocervicales
dolorosas con ingesta de alcohol (MIR), sntomas B (fiebre, sudor, prdida peso) (2MIR), ensanchamiento mediastnico en esclerosis
nodular (3MIR); LMA M3: hemorragia y bastones de Auer en citoplasma (MIR11).
Estudios de imagen: Rx simple de trax (3MIR11): pulmn; ecografa (permite el diagnstico diferencial entre masa slida y
qustica): hgado (4MIR) y gua de punciones 2MIR), endoscpica define T, N e integridad de esfnteres (cncer rectal) pero no M
(2MIR); TAC: primario pulmn (3MIR) y metstasis a distancia (MIR), hepatocarcinoma, masa hipervascular en fase arterial con
lavado en fase venosa (MIR11); RM: tumores intracraneales (MIR), intramedulares (MIR) y de partes blandas; cpsula endoscpica:
intestino delgado (MIR); gammagrafa sea (MIR11): metstasis seas de cncer de prstata (MIR); gammagrafa tiroidea: ndulos
fros son sugestivos de cncer sobre todo si son indoloros, slidos en ecografa y la funcin hormonal es normal (7MIR); PET:
localiza tumor primario (MIR), adenopatas (3MIR) y metstasis a distancia, distingue entre tumor viable y no viable; endoscopia:
broncoscopio (4MIR11), gastroscopia (MIR), colonoscopia (4MIR11), cistoscopia (3MIR), CPRE (MIR) e histeroscopia (2MIR11).
Estudios de cribado: cervix (citologa) (5MIR), mama (examen y mamografa) (5MIR) y colon (sangre oculta en heces y endoscopia)
(4MIR); controvertido su uso en prstata (examen rectal y PSA) (MIR). No indicado en el resto de cnceres (MIR).

Estadificacin Patolgica:
Linfadenectoma; laparotoma en linfoma (3MIR); mediastinoscopia en cncer de pulmn con ganglios paratraqueales
homolaterales > 1 cm (5MIR). En la actualidad, la TAC-PET evita estas tcnicas invasivas cuando el resultado es negativo.
2.4. CIRUGA CURATIVA

Estadio localizado de todos los tumores excepto: cavum, microctico de pulmn, hematolgicos. Ciruga radical y biopsia del
ganglio centinela si no existen adenopatas palpables (MIR) que es el primer ganglio de drenaje linftico del tumor (4MIR). Si este
ganglio no est invadido por clulas neoplsicas puede evitarse la linfadenectoma.

Estadio avanzado: metstasis hepticas o pulmonares de cncer de colon (MIR), metstasis cerebrales de cncer de pulmn (MIR),
metstasis pulmonares de sarcoma o hipernefroma, citorreduccin en cncer de ovario.

III.- Tratamiento oncolgico

2.2. CIRUGA DIAGNSTICA

Para el diagnstico de cncer es necesaria la confirmacin histolgica con biopsia (5MIR11).

Las micromatrices o microarrays de ADN son colecciones (arrays) de material gentico que permiten analizar de forma simultnea
la expresin de gran cantidad de genes a partir de pequeas cantidades de ARN tumoral (MIR).

129
Curso Intensivo MIR Asturias

Captulo III: Tratamiento oncolgico

2.5. CIRUGA PALIATIVA

Derivacin para saltarse obstrucciones: biliodigestiva en cncer de pncreas (MIR). Si es posible se prefiere la prtesis a la
derivacin por ser una tcnica menos cruenta (MIR).

3.- RADIOTERAPIA
3.1. TCNICAS:

Teleterapia o radioterapia de haces externos.

Braquiterapia o radioterapia intracavitaria: prstata, crvix (MIR).

Radiociruga estereotaxica en metstasis cerebrales. Proporciona altas dosis a pequeos volumenes en 1 sesion.

Terapia sistmica con radionclidos: I131 (tiroides), estroncio89, samario 153 (dolor asociado a metstasis seas).
3.2. TIPOS SEGN FINALIDAD:

Profilctica: se administra en SNC en leucemias y en carcinoma microctico de pulmn.

Curativa, superior a la ciruga: cavum, seminoma (3MIR), linfoma (MIR).

Curativa, igual a la ciruga pero con mejor esttica: piel, cuerda vocal, prstata (MIR), pene, ano, crvix (2MIR).

La falta de ciruga puede hacer el tratamiento insuficiente puesto que el tumor, con un estadiaje clnico (tcnicas no invasivas) no
patolgico (quirrgico) puede estar infradiagnosticado.

Combinada con ciruga o quimioterapia: mama (MIR), cabeza y cuello (MIR), esfago, pulmn (Pancoast), sarcoma, vejiga,
endometrio, recto.

Paliativa: antilgica, descompresiva o desobstructiva, metstasis cerebrales (MIR), compresin medular, sndrome de vena cava
(MIR).
3.3. TOXICIDAD TARDA:
Hipofuncin del rgano irradiado como hipopituitarismo (MIR).

4.- INFORMAR AL PACIENTE CON CNCER

En el caso de un diagnstico de cncer tendremos que comunicar malas noticias para lo cual la informacin se debe dar mediante
una relacin deliberativa que se basa en el principio de beneficencia respetando la no maleficencia y la autonoma y teniendo en
cuenta las necesidades de cada paciente por lo que se facilita la informacin y la toma de decisiones segn las circunstancias, la
fragilidad psicolgica del paciente y las posibles consecuencias (MIR).

5.- INVESTIGACIN EN ONCOLOGA MDICA

III.- Tratamiento oncolgico

Los ensayos clnicos aleatorizados, ciegos y fase III que son los estudios que proporcionan mayor nivel de evidencia cientfica
(6MIR2-11) sobre la utilidad y seguridad de un esquema de quimioterapia. La mayor limitacin es que pueden surgir restricciones
ticas y por ello, tras la aprobacin del ensayo clnico por la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), la
autorizacin para su apertura en un centro sanitario corresponde al Comit tico de Investigacin Clnica del hospital (CEIC)
(MIR11).
En Oncologa la principal variable utilizada para medir el beneficio de un tratamiento en los ensayos clnicos es la supervivencia
global que suele representarse mediante curvas de Kaplan-Meier (MIR11).
Los onclogos a la hora de decidir la mejor estrategia teraputica suelen recurrir a: la medicina basada en la evidencia (MIR11), las
guas de prctica clnica (MIR11) o las revisiones sistemticas o metaanalisis disponibles online en Medline, Pubmed, Cochrane
(MIR11).

130
Curso Intensivo MIR Asturias

III.- Tratamiento oncolgico

Captulo III: Tratamiento oncolgico

131
Curso Intensivo MIR Asturias

You might also like