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15
13
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10
26
Quimioterapia
10 11
Tratamiento oncolgico
8 0 81 82 83 84 8 5 86 87 8 8 89 90 91 92 9 3 94 95f 9 5 96f 96 9 7f 97 98f 98 99f 9 9 00f 00. 0 1. 02 . 03. 0 4. 05. 06. 07 . 08. 9
105
Ciruga y diagnstico
Indice
Radioterapia
Investigacin en
onco loga mdica
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110
Lo ms preguntado:
- AGENTES FRENTE A DIANAS MOLECULARES.
- DEBUT CLNICO DEL CNCER DE COLON, PNCREAS y VEJIGA.
- TCNICA DIAGNSTICA: gammagrafa en cncer de tiroides.
Importancia intermedia:
- DEBUT CLNICO DEL CNCER DE RIN, PRSTATA AVANZADO Y ENDOMETRIO.
- TCNICA DIAGNSTICA: ecografa, endoscopia, TAC-PET.
IMPRESCINDIBLE
Este tema es el que ms preguntas rene en los ltimos MIRes y el 2 en la historia del MIR. Es el ms denso y
complejo en su parte inicial por incluir la quimioterapia y nuevas dianas frente al cncer pero sencillo en la
segunda parte donde se recogen los sntomas y pruebas diagnsticas de los distintos tumores.
1. Fundamentales los frmacos frente a dianas moleculares resumidos en una tabla en la pgina 99.
2. Especial importancia los agentes para: 1) cncer renal, los antiangiognicos: sunitinib, sorafenib, pazopanib y axitinib y los antimTOR, temsirolimus (en mal pronstico) y everolimus y 2) melanoma, ipilimumab
(bloquea CTLA4) y vemurafenib (frente a BRAF), ambos activos en mutacin V600 del gen BRAF.
3. La ictericia obstructiva indolora se asocia con cncer de cabeza de pncreas o va biliar extraheptica.
4. Clnica del cncer de colon: derecho, sangrado e izquierdo, obstruccin.
5. Triada clnica clsica del cncer de rin: hematuria franca, dolor en flanco y masa abdominal palpable
(muy caracterstico pero infrecuente).
6. La hematuria macroscpica es el sntoma inicial ms frecuente del cncer de vejiga.
7. El dolor dorsal debido a metstasis seas en columna es el sntoma ms frecuente del cncer de prstasta
avanzado.
8. La metrorragia postmenopasica es la forma ms frecuente de presentarse el cncer de endometrio.
9. La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin para el diagnstico inicial de hepatocarcinoma.
10. Los ndulos tiroideos indoloros, fros en gammagrafa y slidos en ecografa suelen ser cncer.
11. La endoscopia es de eleccin para la toma de muestra con fines diagnsticos en cncer de pulmn, esfago, estmago, colon, endometrio, vejiga, va biliar y pncreas.
12. El TAC-PET en cncer broncgeno con ganglios paratraqueales > 1 cm homo-laterales evita la video mediastinoscopia cuando el resultado es negativo.
13. Existe consenso en el cribado en: cncer de crvix con citologa, de mama con mamografa y de colon con
sangre oculta en heces y endoscopia.
14. Tcnica del ganglio centinela: estudia el 1 ganglio de drenaje en un territorio linftico que recibe el flujo
linftico de un tumor primario.
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Curso Intensivo MIR Asturias
Leucemia aguda
Linfoma
Germinal
Sarcoma
d. Con quimioterapia a altas dosis con soporte de clulas madre:
Mieloma mltiple
B. SE ATENAN CON QUIMIOTERAPIA PERO NO CURAN:
Linfomas (algunos)
Mieloma mltiple
Carcinoma de mama
Carcinoma gstrico
Carcinoma colorrectal IV
Carcinoma adrenocortical
Carcinoma renal
Carcinoma de vejiga
Carcinoma de tiroides
Hepatocarcinoma
Carcinoma de va biliar
Tumores endocrinos
Carcinoma de pncreas
Carcinoma de vulva
Melanoma (MIR)
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Curso Intensivo MIR Asturias
1.4.- TOXICIDAD
TIPOS DE TOXICIDAD MS FRECUENTES Y SU MANEJO:
A. EMESIS:
c. TROMBOPENIA
La transfusin de plaquetas est indicada cuando la cifra sea <
20000 en tumores hematolgicos, de 10000 en tumores slidos
y ante evidencia de sangrado independientemente de la cifra.
No existe ningn factor exgeno tipo EPO (eritrocitos) o CSF
(leucocitos) que estimule la produccin de plaquetas.
a. CITOTXICOS MS EMETIZANTES:
Alquilantes.
b. TRATAMIENTO:
Antagonistas dopaminrgicos.
Antagonistas serotoninrgicos como ondasetrn y granisetron, muy eficaces en el control de los vmitos por
quimioterapia.
Corticoides.
Aprepitant: frmaco de reciente comercializacin, antagonista del receptor de neurocinina1 (NK1), que acta a nivel cerebral bloqueando los efectos de la sustancia P.
B. MIELOSUPRESIN:
Casi con excepcin de la bleomicina se asocia a todos los citotxicos.
a. ANEMIA
Causa ms importante de astenia y deterioro de la calidad de
vida en el paciente con cncer.
La eritropoyetina (EPO) es un tratamiento eficaz que disminuye
la necesidad de trasfusiones y mejora la calidad de vida.
Cuando los parmetros ferrocinticos (ferritina, ndice de
saturacin de transferrina) muestran ferropenia se debe de
asociar hierro con la eritropoyetina para aumentar la eficacia
(MIR). La dosis de EPO se debe duplicar si tras 4 semanas de
tratamiento no aumenta al menos 1 g/dl la Hb. En no
respondedores
a EPO descartar progresin tumoral,
sangrado o ferropenia y suspender si no aumenta la Hb a las
8 semanas. En tumor hematolgico solo debe administrarse
EPO si persiste anemia tras el tratamiento citotxico.
MIR 05 (8118): Un paciente con insuficiencia renal crnica (filtrado glomerular 20 ml/min/1.73 m2) con anemia en tratamiento con dosis estables de eritropoyetina sin suplementos de hierro,
presenta en la ltima revisin hemoglobina 10.7 g/dl, hematocrito 32.4%, ferritina 56 ng/ml, ndice de saturacin de la transferrina del 12%, sin evidencia de sangrado. Qu actitud teraputica es aconsejable?:
1. Aumentar slo la dosis de eitropoyetina.
2. Administrar hierro y mantener la misma dosis de eritropoyetina.*
3. Suspender la eritropoyetina y administrar hierro.
4. Aumentar la dosis de eritropoyetina y administrar hierro.
5. No modificar el tratamiento.
C. MUCOSITIS:
D. TOXICIDAD CARDIACA:
a. CITOTXICOS:
Antraciclinas (4MIR): miocardiopata dilatada. El trastuzumab
asociado a antraciclinas en el tratamiento del cncer de
mama erbB2+ puede potenciar la cardiotoxicidad
b. TRATAMIENTO:
El mejor tratamiento es la profilaxis. Se debe vigilar la funcin
cardiaca mediante estudios como la ecocardiografa (MIR). La
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a. CITOTXICOS:
Bleomicina, busulfn (MIR) y otros alquilantes.
F. TOXICIDAD HEPTICA:
H. TOXICIDAD NEUROLGICA:
a. CITOTXICOS:
La neuropata perifrica se asocia sobre todo con platinos y antimicrotbulos (vincas, taxanos).
Sndrome de Budd Chiari por ARA-C
a. CITOTXICOS:
Sndrome de Budd Chiari: ARA-C, 6-tioguanina.
a. CITOTXICOS:
Cisplatino. Requiere pre y posthidratacin al administrarse ya
que si se elimina diluido en la orina existe menos riesgo de tubulopata.
CITOTXICOS NEFROTXICOS
Cisplatino (MIR): tubulopata
Ciclofosfamida (MIR), Ifosfamida: cistitis hemorrgica
Mitomicina C: sndrome hemoltico urmico
Metotrexate: FRA por necrosis tubular
G. TOXICIDAD RENAL:
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CITOTXICOS NEUROTXICOS
Taxanos: neuropata perifrica
Vincristina (MIR): neuropata perifrica
Cisplatino (MIR): neuropata perifrica, encefalopata
Oxaliplatino (hipersensibilidad al fro): neuropata perifrica
5FU (MIR): ataxia cerebelosa, encefalopata
Metotrexate (MIR), Tiotepa, ARA-C intratecal: meningitis
Ifosfamida: encefalopata
I. TOXICIDAD CUTNEA:
a. CITOTXICOS:
Sndrome palmoplantar: capecitabina (fluoropirimidina
oral).
J. ALOPECIA:
a. CITOTXICOS:
Alquilantes, inhibidores de topoisomerasa, antimicrotbulos.
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K. TOXICIDAD VASCULAR
a. ANTIANGIOGNICOS: bevacizumab (MIR).
. TERATGENOS:
La mayora son teratgenos durante el primer trimestre pero los
antimetabolitos (antifolatos) tambin lo son durante el segundo y
tercer trimestre.
a. CITOTXICOS: Alquilantes.
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ALQUILANTES
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Forman enlaces covalentes con el ADN inhibiendo la sntesis de nuevas hebras. Activos durante el ciclo celular y no especficos de fase (MIR).
Efectos secundarios comunes: mielosupresin. Alopecia, azoospermia, teratgenos, carcingenos (Leucemias 2arias (2MIR)), pulmonar, mucositis, emesis, cutnea.
MOSTAZAS
Ciclofosfamida (3MIR)
Ifosfamida
Germinal
Sarcoma
Cistitis hemorrgica.
NA.
Profilaxis: MES-
NITROSUREAS
Carmustina (BCNU)
Lomustina (CCNU)
Fotemustina
Estreptozotocina
Hepato y nefrotoxicidad
Dacarbacina (DTIC)
Temozolamida (MIR)
Melanoma
LH (ABVD)
Emesis
PLATINOS
Nefrotoxicidad y desequilibrio hidroelecroltico. Se previene con hidratacin abundante y manitol para forzar
Cisplatino (MIR)
la diuresis (MIR)
Cabeza y cuello, esfago, gstrico
Pulmn
Emesis
Germinal, vejiga
Neuropata
Endometrio, crvix
Ototoxicidad
Mismas neoplasias que cisplatino con actividad ligeramente inferior pero menor
toxicidad, preferible en pacientes frgiles
Carboplatino (MIR11)
Ovario (igual de eficaz que cisplatino por lo que se prefiere el carboplatino): carboplatino + paclitaxel
Microctico pulmn (igual de eficaz que cisplatino por lo que se prefiere el carboplatino): carboplatino + etoposido (MIR)
Oxaliplatino
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INH TOPOISOMERASA Y
ANTIBITICOS
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Inhiben la topoisomerasa I (anlogos de camptotecina) y II (antraciclinas, epidofilotoxinas, antrapirazolonas) que es un enzima fundamental en la replicacin y reparacin del ADN.
Derivados de Streptomyces: adriamicina, actinomicina D, mitomicina C, bleomicina, mitramicina.
ANTRACICLINAS
Adriamicina (4MIR)
Epi/Dauno/Ida rrubicina
Liposomales: caelyx, myocet
Colorrectal metasttico
Diarrea secretora,
sndrome colinrgico
EPIDOFILOTOXINAS
Etopsido (VP16) (MIR11)
ANLOGOS CAMPTOTECINA
Irinotecn (CPT11)
Topotecn
Astenia
OTROS ANTIBITICOS
Bleomicina
ANTIMETABOLITOS
Linfoma: LH (ABVD)
Germinal (BEP)
EFECTOS SECUNDARIOS
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ANTIFOLATOS
Metotrexate: anlogo del cido flico (MIR), inhibe la
dihidrofolato reductasa
Pemetrexed
PIRIMIDINAS
Fluoradas:
5-Fluorouracilo (5FU), capecitabina oral.
Mama: (CMF)
Trofoblstico gestacional
Hematolgicos, carcinomatosis menngea (intratecal)
Mielosupresin
No fluoradas:
Sindrome pseudogripal
Sndrome o disestesia
palmo-plantar
Ataxia cerebelosa (MIR)
Gastrointestinal
(Gemcitabina)
PURINAS
6-mercaptopurina (MIR): anlogo hipoxantina
Hepatotoxicidad: Colostasis
Leucemias agudas
6-tioguanina: anlogo G
Pentostatina o 2-deoxicoformicina: anlogo A
Cladribina o 2-clorodeoxiadenosina:
anlogo dexosiA
LLC
OTROS: Hidroxiurea (sndromes mieloproliferativos), L-Asparraginasa (LLA, toxicidad en rganos que requieren importante sntesis proteica: anafilaxia, coagulopatas e hiperglucemia)
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INDICACIONES
MITTICO (ANTIMICROTBULOS)
EFECTOS SECUNDARIOS
Derivan de productos naturales (plantas): las vincas de Catharantus roseus y los taxanos del tejo.
Las vincas se unen a la tubulina bloqueando la polimerizacin de los microtbulos deteniendo la mitosis en metafase.
Los taxanos bloquean la despolimerizacin de los microtbulos.
La estramustina (estradiol + mostaza nitrogenada) se une a proteinas asociadas a los microtbulos (proteinas de unin a los microtbulos)
que son especialmente abundantes en el tejido tumoral prosttico.
Efectos secundarios comunes: mielosupresin, neuropata en guante y calcetn y alopecia universal.
VINCAS
Vincristina (2MIR)
Vinblastina
Vinorelbina
SIADH (Vincristina)
Neurotoxicidad (2MIR)
Mama, pulmn
TAXANOS
Prstata
Docetaxel
Pulmn
Mama
Cabeza y cuello, esfago, estmago
Sarcoma Kaposi
Sarcoma Kaposi
Excipiente (cremforo): responsable de las frecuentes reacciones de hipersensibilidad. Premedicacin: dexametasona, difenhidramina (antiH1), cimetidina (antiH2) y antiserotoninrgico antiemtico, setron (antiH3).
Nab-paclitaxel no tiene excipientes: alternativa si alergia.
Cabazitaxel
ESTRAMUSTINA
Prstata
Paclitaxel (MIR)
Nab-paclitaxel (Paclitaxel +
nanopartculas de albmina)
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INDICACIONES
Trastuzumab (5MIR)
Rituximab (2MIR11)
Bevacizumab (MIR10)
Ipilimumab
Tositumomab-I
131
90
Ibritumomab-Y
Alentuzumab
Cardiotoxicidad (MIR)
Inmunosupresin, Alergia
EGFR HER1
Bloquea CTLA4 potenciando la inmunidad
LNH refractario
131
/Y
90
CD52
Gemtuzumab
CD33 unido a antibitico
PEQUEAS MOLCULAS, inhibidores de tirosin quinasa (MIR)
Imatinib (4MIR11)
TOXICIDAD
LLC
LMA refractaria o no candidata a quimioterapia
LMC (3MIR)
GIST (tumores estroma GI) (MIR)
Sd hipereosinoflico,LMMC,LLA Ph+
Edema
Gastrointestinal
Hgado
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99
100
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MECANISMO DE ACCIN
Inducen apoptosis de cl tumorales
INDICACIONES
TOXICIDAD
Cushing, insuf suprarrenal, diabetes, inmunosupresin
Osteoporosis
tumoral)
Cncer de prstata
Dado que suprimen la funcin adrenal completamente, si no se administran gluco y mineralocorticoides, pueden producir una insuficiencia
suprarrenal aguda
101
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101
M
G2
Actinomicina D
Go
G1
Hidrocortisona
Chalonas
ntagonistas purinicos
Actinomicina D
Hidroxicarbamida
(Hidroxiurea)
S
Metotrexato
Ciclofosfamida
Fluouracilo
Citarabina
Mitomicina
Daunomicina
Tioguanina
Mitoicina
Mercaptopurina
Tioguanina
Citarabina
Hidroxiurea
Fluouracilo
Metotrexato
REGLA NEMOTCNICA:
Los anticuerpos monoclonales terminan en AB:
Trastuzum AB Rituxim AB Bevacizum AB Cetuxim AB
Panitumum AB Tositumom AB -I131 Ibritumom AB -Y90
Alentuzum AB Gentuzum AB
Imatin
IB
IB
Sunitin
IB
Lapatin IB Bortezom IB
Sorafen IB
Frmaco
Diana en
Aplicacin
Toxicidad
Efecto
Administracin
Frente a dianas
moleculares
Clulas tumorales
Individualizada
Escasa
Citosttico
Crnica?
Citotxicos
Tumorales y sanas
Indiscriminada
Importante
Citotxico
N ciclos
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103
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G nRh
D o p am ina
FSH LH PRL
E str ge n os
P ro ge stero n a
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Colon: plipos.
1.
2.
3.
4.
5.
(5MIR11) +++++
La confirmacin diagnstica de cncer se
hace
mediante
estudio
histolgico
preferiblemente biopsia.
La citologa exfoliativa.
La biopsia por videotoracoscopia. Ciruga, tc cruenta
La toma de muestra por puncin para cultivo
microbiolgico.
La biopsia transparietal con obtencin de cilindro tisular.*
Mediastinoscopia y biopsia.
105
Curso Intensivo MIR Asturias
Tcnica de microarrays
del
cncer
106
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1.
2.
3.
4.
5.
Mdulos de Heberden.
Artropata psorisica.
Acropaquias.*
Panadizos.
Quistes seos.
107
Curso Intensivo MIR Asturias
Ictericia y
Sd anorexia-caquexia
adelgazamiento
y depresin
Sd anorexia-caquexia
Depresin
1.
2.
3.
4.
5.
Dolor en
cinturn
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MIR 00 (6735): Ante un paciente con caractersticas clnicobiolgicas de ictericia obstructiva de evolucin intermitente y
sangre oculta en heces positiva. Cul de entre los siguientes, es
el diagnstico ms probable?:
1. Colecistitis crnica.
2. Litiasis vesicular.
3. Carcinoma pancretico.
4. Ampuloma.*
5. Colangiocarcinoma intraheptico.
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110
Curso Intensivo MIR Asturias
111
Curso Intensivo MIR Asturias
112
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Prurito
Diseminacin
linftica
Sudor
Fiebre
Inmunidad
clular
Adenopata
cervical
Vrtebras en
marfil
Clulas de
Reed Sternberg
113
Curso Intensivo MIR Asturias
1.
2.
3.
4.
5.
b. Ecografa:
La ecografa distingue masa slida de qustica en mama e
hgado (4MIR) y gua punciones (2MIR). El retroperitoneo es difcil
de explorar con ecografa, se prefiere TAC para tumores de
pncreas (MIR).
Ecografa
(4MIR) ++++
La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin
para el diagnstico de hepatocarcinoma.
114
Curso Intensivo MIR Asturias
TAC
1.
2.
3.
4.
5.
Derramen cisural.
Infiltrado alveolar.
Bronquiectasias.
Ndulo pulmonar.* Tumor
Secuestro pulmonar.
115
Curso Intensivo MIR Asturias
1.
2.
3.
4.
5.
Oncocitoma.
Carcinoma de clulas claras.*
Angiomiolipoma.
Pielonefritis xantogranulomatosa.
Quiste renal complicado Bosniak IV.
RNM
1.
2.
3.
4.
5.
Imagen 1
Se observa una lesin focal hipervascular en fase arterial
compatible con pseudoaneurisma de la arteria heptica.
Se observa un ndulo hipervascular en fase arterial con
lavado en fase venosa compatible con carcinoma
hepatocelular.*
Se observa una lesin focal hipovascular compatible con
colangiocarcinoma perifrico.
Se trata de una lesin qustica. Probable quiste hidatdico.
Se observa una gran trombosis portal tumoral.
116
Curso Intensivo MIR Asturias
(7MIR) +++++++
Los ndulos tiroideos indoloros, fros en
gammagrafa y slidos en ecografa suelen ser
cncer.
La TC-PET (Tomografa por Emisin de Positrones) aporta
informacin
funcional
y
metablica
empleando
fluorodeoxiglucosa (F18-FDG).
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g. Estudios endoscpicos:
Broncoscopia (4MIR11), gastroscopia (MIR), colonoscopia
(4MIR11),
histeroscopia
(2MIR11),
cistoscopia,
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) (MIR).
1.
2.
3.
4.
5.
Imagen 6
Gammagrafa sea con MDP-Tec99m y Galio.
Tomografia por emisin de positrones (PET).
Densitrometa sea.
Biopsia y examen patolgico y microbiolgico.*
Determinar marcadores tumorales de neoplasia de colon.
118
Curso Intensivo MIR Asturias
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
119
Curso Intensivo MIR Asturias
1.
2.
3.
4.
5.
Imagen 5
Baciloscopia y cultivo de esputo.
Determinacin de anticuerpos anti-Hu en suero.
Tomografa computarizada (cerebro, trax y abdomen).
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin.
Fibrobroncoscopia.*
ESTUDIOS DE CRIBADO:
La deteccin precoz tiene sentido en cnceres en los que el
tratamiento en estadios iniciales mejore el pronstico. Teniendo
en cuenta esto, sobre el cribado:
Existe consenso en cncer de crvix (4MIR), mama
(4MIR) y colon (3MIR).
No hay consenso en cncer de prstata (MIR).
Todava est en estudio en cncer de pulmn (MIR).
Se desaconseja en otros cnceres (MIR).
En cncer de endometrio el cribado no tiene impacto sobre su
mortalidad (MIR) porque la mayora debutan con sangrado
vaginal en fases iniciales y se diagnostican precozmente en un
estadio favorable.
120
Curso Intensivo MIR Asturias
69 aos
5.
A los 50 aos
A los 40 aos o 10 aos antes que el
familiar ms joven afecto
Colonoscopia (sndromes
hereditarios, ampliado en:
Captulo II)
Examen rectal
Determinacin de PSA
A los 55 aos
SOH, endoscopia
PERIODICIDAD
Cada 3-5 aos
Cada 1-2 aos (MIR)
Anual (MIR)
Anual
Anual (MIR)
Cada 3-5 aos (MIR)
Cada 5 aos (MIR)
121
Curso Intensivo MIR Asturias
Seminoma (RT)
122
Curso Intensivo MIR Asturias
Extirpacin
o/y necrosis; drenaje de abscesos.
123
Curso Intensivo MIR Asturias
Piel
Prstata (MIR)
Pene
Ano
Crvix (2MIR)
3.1.- RT PROFILCTICA
Se administra en SNC para evitar la invasin menngea en
leucemias y parenquimatosa en carcinoma microctico de
pulmn tras respuesta completa del primario a quimioterapia +radioterapia local.
3.2.- RT CURATIVA
A.
C. COMBINADA:
Mama (3MIR)
Sarcoma
Vejiga
Endometrio (MIR)
Recto (MIR)
124
Curso Intensivo MIR Asturias
3.3.- RT PALIATIVA
Tiene mltiples indicaciones entre las que se incluye:
Compresin medular
3.4. TOXICIDAD DE LA RT
A. AGUDA
Aparece durante o inmediatamente despus de la RT y tiene una
corta duracin. Destacan: anorexia, nauseas, astenia, diarrea,
mucositis,
esofagitis,
neumonitis
rdica,
radiodermitis
(quemaduras), alopecia y mielosupresin.
B. TARDA
Aparece meses o aos despus de la RT y suele ser progresiva,
localizada en la zona radiada y resistente a tratamiento. Se debe
a dao del endotelio vascular y a deplecin de clulas
progenitoras por lo que suele causar una hipofuncin o
disfuncin del rgano irradiado. Destacan: fibrosis pulmonar,
mielopatas, osteonecrosis, estenosis intestinal, enteritis rdica,
devascularizacin de piel con ulceracin, dao renal, lesin
cardiaca,
demencia,
hipopituitarismo
(MIR),
segundas
neoplasias.
TC abdominal: engrosamiento de paredes del intestino y salida del contraste al abdomen compatible con una perforacin intestinal que en el contexto
de un paciente que ha recibido radioterapia hace aos y que presenta clnica de diarrea incoercible es sugestivo de enteritis rdica
125
Curso Intensivo MIR Asturias
REPASO:
CLNICA, CNCER Y ESTUDIO
CLNICA
Adenopata cervical
(11MIR)
CNCER
ORL
Fumador + hemoptisis
(3MIR)
Pulmn
Adenopata SCi +
Estmago
periumbilical (MIR)
Ictericia + peso +
Pncreas
dolor (11MIR)
Obstruccin/Anemia/
Colon izdo/
Rectorragia (9MIR)
drcho/recto
Hematuria + masa a +
Rin
dolor (5MIR), Stauffer
(3MIR)
Hematuria
Vejiga
monosintomtica
(8MIR)
Metrorragia
Endometrio
postmenopusica
(5MIR11)
Metstasis
primario desconocido (MIR)
ESTUDIO
Laringoscopia
Rx trax si +
Broncoscopio (4MIR11)
Ganglio paratraq >1cm
PET (5MIR)
Gastroscopia (MIR) +
TC
TC, CPRE (MIR)
Colonoscopia (4MIR11)
+ TC
TC (MIR)
Cistoscopia (MIR)
Legrado, Histeroscopia
(2MIR11)
PET
REPASO:
RESPUESTA A QT Y RT DE LOS TUMORES
QUIMIO-SENSIBLES
-RESISTENTES
Sangre, germinales, microctico pulmn
Tiroides
(MIR)
Carcinoma trofoblstico gestacional
Hepatocelular
(3MIR)
Cabeza y cuello + RT (MIR)
Va biliar
Esfago
+ RT (MIR)
Pncreas
Crvix
+ RT (2MIR)
Endocrinos
Ano
+ RT (MIR)
Vulva
Pulmn III
+ RT (MIR)
Pulmn IV
Mama
+ Qx +- RT (8MIR)
Prstata (MIR)
Colorrectal
+ Qx +- RT (5MIR)
Melanoma
Sarcoma
+ Qx +- RT
Rin
RADIO-SENSIBLES
-RESISTENTES
Seminoma (3MIR)
Melanoma
Nasofarnge (MIR)
Ovario
Linfoma (MIR)
Renal
Hepatocarcinoma
QT= Quimioterapia
RT= Radioterapia
5. INVESTIGACIN EN ONCOLOGA
MDICA
Una de las especialidades con mayor investigacin es Oncologa
Mdica donde el clnico participa en ensayos clnicos
aleatorizados, ciegos sobre todo fase III que son los estudios que
proporcionan mayor nivel de evidencia cientfica (6MIR2-11)
sobre la utilidad y seguridad de un esquema de quimioterapia.
Ventajas:
126
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127
Curso Intensivo MIR Asturias
Alquilantes, inhibidores de topoisomerasa y antibiticos, antimetabolitos, inhibidores del huso mittico o antimicrotbulos,
antidianas moleculares, agentes hormonales.
1.2. TIPO DE QUIMIOTERAPIA
Solo con quimioterapia: leucemias agudas, linfomas, tumores germinales, carcinoma trofoblstico gestacional, neoplasias
infantiles, carcinoma microctico de pulmn (MIR11), carcinoma de ovario.
Con quimioterapia y radioterapia: carcinoma epidermoide de cabeza y cuello (MIR), esfago (MIR), ano (MIR), mama (MIR), crvix
(2MIR), pulmn no microctico (estadio III) (MIR) y microctico.
Con quimioterapia y ciruga: mama (asociar RT si ciruga conservadora) (8MIR), colon (en recto asociar RT) (5MIR), sarcoma.
Con quimioterapia a altas dosis con soporte de clulas madre: leucemia y linfoma recidivante, LMC, mieloma.
B. SE ATENAN CON QUIMIOTERAPIA PERO NO CURAN
Leucemias crnicas y de clulas peludas, linfomas, mieloma, sarcoma de tejidos blandos, neoplasia de islotes.
Carcinoma de: mama, estmago, colorrectal, crvix, endometrio, rin, vejiga, adrenocortical.
C. RESPONDEN POCO A QUIMIOTERAPIA
Tiroides, pulmn no microctico IV (MIR11), pncreas (MIR), hgado (MIR), va biliar, vulva, prstata (MIR), tumor endocrino,
melanoma (MIR).
1.4. TOXICIDAD
Tratamiento de la anemia: eritropoyetina +/_ hierro (MIR) y de la neutropenia: factor estimulante de colonias.
1.5 FRMACOS
A. ALQUILANTES
Frmacos: Mostazas (ciclofosfamida, ifosfamida), nitrosureas, tetracinas, platinos (cis o carboplatino, oxaliplatino). Mecanismo de
accin: forman enlaces covalentes con el ADN inhibiendo su sntesis.
Uso clnico: Ciclofosfamida (mama), ifosfamida (sarcoma), nitrosureas y tetracinas (cerebral, melanoma), cisplatino (ORL, esfago,
estmago, pulmn, ovario, germinal, crvix, urotelial), carboplatino (ovario, microctico pulmn (MIR11)), oxaliplatino (colorrectal).
Toxicidad: mielosupresin, alopecia, infertilidad, teratgenos, carcingenos (3MIR), cistitis hemorrgica (ciclofosfamida e ifosfamida
(2MIR)), tubulopata (cisplatino (MIR)), neuropata perifrica (cisplatino, nitrosureas (MIR)), pulmonar (busulfan (MIR)), mucositis,
emesis, cutnea.
Uso clnico: Antraciclinas (mama, linfoma), etopsido (germinal, microctico de pulmn), irinotecan (colorrectal), bleomicina (linfoma, germinal).
Frmacos: Antifolato (metotrexate (MIR)); anlogos de bases pirimidnicas (fluoradas: 5FU, capecitabina; no fluoradas: gemcitabina, arabinsido de citosina); anlogos de bases pricas (fludarabina, mercaptopurina).
Uso clnico: Pemetrexed (adenocarcinoma de pulmn), 5FU y capecitabina (mama, digestivos, ORL), gemcitabina (pncreas,
epidermoide de pulmn, vejiga).
Uso clnico: Vincristina (hematolgicos, infantiles), vinblastina (linfoma), vinorelbina (mama, pulmn). Taxanos: mama, ovario,
prstata, pulmn, ORL, estmago, sarcoma de kaposi.
Dianas: actan selectivamente en clulas tumorales, aplicacin individualizada, escasa toxicidad, efecto citosttico, administracin
crnica.
Mecanismo de accin: anticuerpos monoclonales: trastuzumab (antiEGFR HER2neu) (5MIR), rituximab (antiCD20) (2MIR11),
tositumomab I131 e ibritumomab Y90 (antiCD20 + ion radioactivo), bevacizumab (antiVEGF) (MIR10), cetuximab (MIR11) y
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panitumomab (antiEGFR1), ipilimumab (antiCTLA4), alentuzumab (antiCD52), gemtuzumab (antiCD33); pequeas molculas:
imatinib (4MIR11), nilotinib y dasitinib (inhiben abl-bcr, antiPDGFR, inhiben a c-kit), erlotinib, gefitinib y vandetanib
(antiEGFR1(MIR09)), sunitinib, sorafenib (2MIR11), pazopanib y axitinib (VEGFR, PDGFR, c-kit), lapatinib (antiEGFR1 y 2),
vemurafenib (antiRAF) (MIR11), crizotinib (antiEML4-ALK), temsirolimus y everolimus (inhibidores mTOR), bortezomib (inhibidor del
proteosoma) (MIR11); inmunomoduladores: interferon, lenalidomida; retinoide: tretinoina (MIR).
Uso clnico: trastuzumab (mama erbB2+) (5MIR), rituximab, tositumomab I131 e ibritumomab Y90 (linfoma B no Hodgkin) (MIR),
bevacizumab (MIR), cetuximab y panitumumab (colorrectal con kras no mutado), ipilimumab (melanoma con mutacin V600 en BRAF), alentuzumab (LLC), imatinib (LMC (2MIR), GIST), gefitinib (pulmn con mutacin de EGFR), erlotinib (pulmn (MIR) y
pncreas), vandetanib (medular de tiroides), sunitinib (renal, GIST c-kit + (CD117+) (MIR), neuroendocrino de pncreas), sorafenib
(hepatocarcinoma, renal), pazopanib y axitinib (renal), nilo y dasitinib (LMC), lapatinib (mama erbB2+), vemurafenib (melanoma
con mutacin V600 en B-RAF), crizotinib (pulmn con gen de fusin EML4-ALK), temsirolimus (renal y linfoma manto), everolimus
(renal), interferon (renal y melanoma), bortezomib (mieloma), lenalidomida (mieloma, SMD, linfoma), tretinoina (LMA M3
promieloctica) (MIR).
Toxicidad: cutnea (rash acneiforme) antiEGF1 (MIR11); HTA (antiangiognicos); neumonitis (inh mTOR).
F. AGENTES HORMONALES
Mecanismo de accin: glucocorticoides; antiandrgenos (flutamida, bicalutamida); agonistas LHRH (leuprolide, gosereline);
bloqueantes adrenales (aminoglutetimida, ketoconazol, abiraterona, mitotano); SERM, agonistas estrognicos en endometrio
(tamoxifeno) (2MIR) y hueso (previenen la prdida de masa sea) y antagonistas en mama (tamoxifeno y raloxifeno); antiestrgeno
puro (fulvestran); inhibidores de la aromatasa (exemestano, letrozol, anastrozol); progestgenos (megestrol).
Uso clnico: glucocorticoides (leucemia y linfoma); antiandrgenos (prstata); agonistas LHRH (prstata y mama); bloqueantes
adrenales (prstata). Tamoxifeno, fulvestran, inhibidores de la aromatasa, progestgenos (mama).
Toxicidad: glucocorticoides (Cushing, diabetes, inmunosupresin, euforia o psicosis esteroidea); antiandrgenos (prdida de libido);
agonistas LHRH (efecto potenciador inicial (MIR)); bloqueantes adrenales (insuficiencia suprarrenal aguda); tamoxifeno (cncer de
endometrio (2MIR) no el raloxifeno (MIR), trombosis, sntomas menopasicos); inhibidores de la aromatasa (osteoporosis);
progestgenos (retencin de lquidos, trombosis).
Lesiones premalignas (displasia severa, esfago de Barret (5MIR), displasia con atipia (MIR)), lesiones genticas (mastectoma
profilctica en BRCA+ (MIR)) y anomalas del desarrollo (criptorquidia en testculo no descendido).
Estadificacin Clnica:
Anamnesis y EF: ORL: adenopatas cervicales (11MIR); pulmn: tos y hemoptisis (3MIR), acropaquias de reciente aparicin en
paciente EPOC (MIR), dolor costal (MIR); estmago: sd gral, ascitis, ganglios (MIR); colon: izqdo, obstruccin intestinal (4MIR) y
drcho, anemia (5MIR11); pncreas: ictericia indolora (11MIR), dolor (2MIR), adelgazamiento (5MIR), depresin (2MIR), trombosis
(3MIR), esplenomegalia (2MIR), melenas (2MIR); ampuloma: ictericia obstructiva intermitente (MIR), rin: triada (masa palpable +
dolor + hematuria (5MIR), sd Stauffer (disfuncin heptica) (3MIR); vejiga: hematuria macroscpica monosintomtica (8MIR),
citologa urinaria con atipias (3MIR); prstata: sd miccional y dolor seo por metstasis (5MIR); testculo: tumor palpable (MIR);
mama: masa (2MIR), eccema pezn, inflamacin, adenopatas axilares palpables (2MIR); ovario: ovarios palpables en
postmenopusicas (MIR), carcinomatosis peritoneal en estadios avanzados (2MIR); endometrio: metrorragia postmenopusica
(5MIR11); crvix: metrorragia (MIR); vulva: prurito (MIR11); melanoma: ABCDE (2MIR); linfoma: adenopatas laterocervicales
dolorosas con ingesta de alcohol (MIR), sntomas B (fiebre, sudor, prdida peso) (2MIR), ensanchamiento mediastnico en esclerosis
nodular (3MIR); LMA M3: hemorragia y bastones de Auer en citoplasma (MIR11).
Estudios de imagen: Rx simple de trax (3MIR11): pulmn; ecografa (permite el diagnstico diferencial entre masa slida y
qustica): hgado (4MIR) y gua de punciones 2MIR), endoscpica define T, N e integridad de esfnteres (cncer rectal) pero no M
(2MIR); TAC: primario pulmn (3MIR) y metstasis a distancia (MIR), hepatocarcinoma, masa hipervascular en fase arterial con
lavado en fase venosa (MIR11); RM: tumores intracraneales (MIR), intramedulares (MIR) y de partes blandas; cpsula endoscpica:
intestino delgado (MIR); gammagrafa sea (MIR11): metstasis seas de cncer de prstata (MIR); gammagrafa tiroidea: ndulos
fros son sugestivos de cncer sobre todo si son indoloros, slidos en ecografa y la funcin hormonal es normal (7MIR); PET:
localiza tumor primario (MIR), adenopatas (3MIR) y metstasis a distancia, distingue entre tumor viable y no viable; endoscopia:
broncoscopio (4MIR11), gastroscopia (MIR), colonoscopia (4MIR11), cistoscopia (3MIR), CPRE (MIR) e histeroscopia (2MIR11).
Estudios de cribado: cervix (citologa) (5MIR), mama (examen y mamografa) (5MIR) y colon (sangre oculta en heces y endoscopia)
(4MIR); controvertido su uso en prstata (examen rectal y PSA) (MIR). No indicado en el resto de cnceres (MIR).
Estadificacin Patolgica:
Linfadenectoma; laparotoma en linfoma (3MIR); mediastinoscopia en cncer de pulmn con ganglios paratraqueales
homolaterales > 1 cm (5MIR). En la actualidad, la TAC-PET evita estas tcnicas invasivas cuando el resultado es negativo.
2.4. CIRUGA CURATIVA
Estadio localizado de todos los tumores excepto: cavum, microctico de pulmn, hematolgicos. Ciruga radical y biopsia del
ganglio centinela si no existen adenopatas palpables (MIR) que es el primer ganglio de drenaje linftico del tumor (4MIR). Si este
ganglio no est invadido por clulas neoplsicas puede evitarse la linfadenectoma.
Estadio avanzado: metstasis hepticas o pulmonares de cncer de colon (MIR), metstasis cerebrales de cncer de pulmn (MIR),
metstasis pulmonares de sarcoma o hipernefroma, citorreduccin en cncer de ovario.
Las micromatrices o microarrays de ADN son colecciones (arrays) de material gentico que permiten analizar de forma simultnea
la expresin de gran cantidad de genes a partir de pequeas cantidades de ARN tumoral (MIR).
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Derivacin para saltarse obstrucciones: biliodigestiva en cncer de pncreas (MIR). Si es posible se prefiere la prtesis a la
derivacin por ser una tcnica menos cruenta (MIR).
3.- RADIOTERAPIA
3.1. TCNICAS:
Radiociruga estereotaxica en metstasis cerebrales. Proporciona altas dosis a pequeos volumenes en 1 sesion.
Terapia sistmica con radionclidos: I131 (tiroides), estroncio89, samario 153 (dolor asociado a metstasis seas).
3.2. TIPOS SEGN FINALIDAD:
Curativa, igual a la ciruga pero con mejor esttica: piel, cuerda vocal, prstata (MIR), pene, ano, crvix (2MIR).
La falta de ciruga puede hacer el tratamiento insuficiente puesto que el tumor, con un estadiaje clnico (tcnicas no invasivas) no
patolgico (quirrgico) puede estar infradiagnosticado.
Combinada con ciruga o quimioterapia: mama (MIR), cabeza y cuello (MIR), esfago, pulmn (Pancoast), sarcoma, vejiga,
endometrio, recto.
Paliativa: antilgica, descompresiva o desobstructiva, metstasis cerebrales (MIR), compresin medular, sndrome de vena cava
(MIR).
3.3. TOXICIDAD TARDA:
Hipofuncin del rgano irradiado como hipopituitarismo (MIR).
En el caso de un diagnstico de cncer tendremos que comunicar malas noticias para lo cual la informacin se debe dar mediante
una relacin deliberativa que se basa en el principio de beneficencia respetando la no maleficencia y la autonoma y teniendo en
cuenta las necesidades de cada paciente por lo que se facilita la informacin y la toma de decisiones segn las circunstancias, la
fragilidad psicolgica del paciente y las posibles consecuencias (MIR).
Los ensayos clnicos aleatorizados, ciegos y fase III que son los estudios que proporcionan mayor nivel de evidencia cientfica
(6MIR2-11) sobre la utilidad y seguridad de un esquema de quimioterapia. La mayor limitacin es que pueden surgir restricciones
ticas y por ello, tras la aprobacin del ensayo clnico por la Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), la
autorizacin para su apertura en un centro sanitario corresponde al Comit tico de Investigacin Clnica del hospital (CEIC)
(MIR11).
En Oncologa la principal variable utilizada para medir el beneficio de un tratamiento en los ensayos clnicos es la supervivencia
global que suele representarse mediante curvas de Kaplan-Meier (MIR11).
Los onclogos a la hora de decidir la mejor estrategia teraputica suelen recurrir a: la medicina basada en la evidencia (MIR11), las
guas de prctica clnica (MIR11) o las revisiones sistemticas o metaanalisis disponibles online en Medline, Pubmed, Cochrane
(MIR11).
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