Congreso SECOT

23, 24 y 25 de septiembre Barcelona 2009
MESAS REDONDAS
MESA REDONDA 1 (MR1)
Tratamiento y pronstico del dolor

regional complejo
Fracturas del radio distal.

Nuevas perspectivas
Mara Victoria Ribera Canudas

Hospital Vall dHebron. Barcelona
Xavier Mir Bull

Panel de discusin
Introduccin
Xavier Mir Bull
MESA REDONDA 2 (MR2)
Anatoma descriptiva. Vas de abordaje
Tratamiento de las displasias

de cadera en el adulto
Manuel Llus Prez

Antonio Murcia Mazn

Hospital de Cabuees. Gijn
La mejor opcin es la osteosntesis

interna RAFI?
Fijacin de fragmentos especficos
Introduccin
Diego L. Fernndez
Berna. Suiza
Antonio Murcia Mazn

En qu puede ayudarnos la artroscopia

de mueca?
Deformidades anatmicas.
Datos epidemiolgicos.
Clasificacin.
Serie multicntrica estudiada
Francisco del Pial

Mutua Montaesa. Santander
Miguel ngel Surez Surez

Lesiones del complejo fibrocartlago

triangular. Cundo debe repararse?
Tratamiento quirrgico:
Tiempo femoral
Marc Garca Elas

Institut Kaplan. Barcelona
Humberto Ferrer Escobar

Hospital Mutua de Terrassa
Tratamiento de las lesiones carpianas

asociadas
Tiempo acetabular
Sergio Pombo Expsito

Hospital Universitario de Santiago
Carlos Irisarri Castro
Hospital Ftima - C.M. El Castro. Vigo
Mariano Fernndez Fairn

Instituto de COT. Barcelona
Indicaciones y conclusiones
Antonio Murcia Mazn
Consolidaciones anmalas.
Indicaciones de las osteotomas
correctoras
Juan Gonzlez del Pino
Hospital Virgen de la Torre. Madrid
Cmo debemos tratar las

incongruencias de la articulacin
radiocubital inferior
Albert Lluch Homedes
Institut Kaplan. Barcelona
Sociedad Espaola de Ciruga

Ortopdica y Traumatologa
COMUNICACIONES SOLICITADAS
COMUNICACIN SOLICITADA 1 (CS1)
COMUNICACIN SOLICITADA 2 (CS2)
Hernia discal cervical
Fracturas abiertas
Manuel Ramrez Valencia

IMAS Hospital del Mar. Barcelona
Jos M Muoz Vives

Hospital Universitari Dr. Trueta. Girona
Nuevas evidencias: Por qu duele?

Tratamiento conservador.
Infiltraciones epidurales
Introduccin
Antonio Montes Prez

Servicio de Anestesia.
Jos M Muoz Vives

Profilaxis antibitica
Pedro Caba Doussoux
Hospital Doce de Octubre. Madrid
Cundo operar?
Desbridamiento
Josep Mara Muoz Vives
Artrodesis. Complicaciones
Jos Manuel Casamitjana
Estabilizacin
David Mart Garn
Consorci Parc Taul de Sabadell
No fusin. Complicaciones
Rafael Cruz Conde
Asepeyo Coslada. Madrid
Cobertura
Pedro Caba Doussoux
Hospital Doce de Octubre. Madrid
MBE. Conclusiones
Carlos Villas Tom
Clnica Universitaria de Navarra.
Pamplona

CURSOS DE FORMACION CONTINUADA

CURSO DE FORMACIN 1 (CF1)
Fracturas del extremo proximal
del hmero
Moderadores:
Felipe Toro, Ral guila
Sociedad Chilena de COT
Diagnstico, rendimiento de la Rx,
indicacin de la TAC
Felipe Toro
Osteosntesis: seleccin deosteosntesis
percutneas o placa bloqueada
Felipe Toro
Prtesis de hombro: Revisin de las
indicaciones y tcnica quirrgica
Raul guila
Discusin de casos clnicos

Inestabilidad de hombro
Moderadores:
Vicente Gutirrez, Ral guila
Introduccin
Rafael Arriaza Loureda
Hospital Santa Teresa. A Corua
Anatoma y biomecnica
Pau Golan lvarez
Universitat de Barcelona
RM en lesiones del LCA
Jaume Llauger Rossell
Hospital de Sant Pau. Barcelona
Eleccin del injerto
Hospital Santa Teresa. A Corua
Plastia LCA. Monofascicular anatmico
Juan Carlos Monllau Garca
Plastia LCA de doble fascculo
Alejandro Espejo Baena
Hospital Univ. Virgen de la Victoria.
Mlaga
Discusin

Pares de friccin
Diagnstico, definicin de lesin

esencial, importancia de las lesiones
asociadas
Ral guila
Moderador:
Miguel Pons Cabrafiga
Hospital de San Rafael. Barcelona
(con la colaboracin de la SECCA)
Manejo de la primera luxacin en

deportistas y Bankart agudo
Vicente Gutirrez
Par metal-polietileno
Eduardo Garca Rey
Hospital la Paz. Madrid
Defectos seos de la glenoides y de la

cabeza. Cundo manejo artroscpico y
cundo tratamiento abierto
Vicente Gutirrez
Par cermica-cermica
Agustn Blanco Pozo
Hospital de Yage. Burgos
Discusin de casos clnicos
Par metal-metal
Werner Brill Kremer
Hospital de Manacor. Menorca
Discusin

Tratamiento de las lesiones del LCA
Moderadores:
Juan Ayala Mejas
Clinica Virgen del Mar. Madrid
Hospital Univ. Virgen de la Victoria.
Mlaga
(con la colaboracin de la AEA)


Terapia celular
Moderador:
Manuel Clavel Sainz Nolla
Hospital Univ. Virgen de la Arrixaca.
Murcia
(con la colaboracin del GICO)
Introduccin
Manuel Clavel Sainz Nolla
Hospital Univ. Virgen de la Arrixaca.
Murcia
Transferencia de la investigacin en
terapia celular del laboratorio a la
aplicacin clnica
Enrique Gmez Barrena
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Clulas para curar: cultivos celulares
para tratar defectos condrales
Pedro Guilln Garca
Clnica CEMTRO. Madrid
Estrategias actuales en la terapia celular
sobre tejido seo
Enrique Guerado Parra
Hospital Costa del Sol. Marbella
Ciruga del LCA con y sin gel de
plaquetas. Estudio prospectivo
Jos Ramn Valent Nin
Pamplona
Discusin

Tratamiento de las fracturas
toracolumbares
Moderador:
Ismael Escrib Roca
Hospital Universitario La Fe. Valencia
(con la colaboracin del GEER)
Introduccin
Ismael Escrib Roca
Clasificacin til. Criterios de
tratamiento conservador
Matas Alfonso Olmos
Pamplona
Inestabilidad mecnica y neurolgica.
Importancia en la decisin terapetica
Jess Pino Mnguez
Hospital Clnico Univ. de Santiago
Fractura por flexin distraccin. Fractura
y luxaciones. Urgencia inmediata?
Tratamiento
M Teresa Ubierna Garcs
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona
Discusin
Ismael Escriba Roc


Fracturas de calcneo
Moderador:
Felipe Lpez-Oliva
Introduccin, diagnstico y evaluacin
de las fracturas de calcneo
Jesus Vila Rico
Hospital San Camilo. Madrid
Mtodos de tratamiento e indicaciones
Felipe Lpez-Oliva
Secuelas de las fracturas de calcneo
Xavier Martn Oliva
Clnica del Remei. Barcelona
Discusin

Osteognesis de distraccin
Moderador:
Ignacio Ginebreda Mart
Insitut Universitari Dexeus. Barcelona
(con la colaboracin de la SEFEX)
Aspectos biolgicos y mecnicos de la
osteognesis en distraccin
Francisco Forriol Campos
FREMAP Majadahonda. Madrid
Reparacin sea mediante transporte
seo
Xavier Flores Snchez
Elongacin sea en talla baja y
dismetras
Ignacio Ginebreda, Francisco Forriol,
Xavier Flores
Discusin

Actualizacin de la profilaxis
tromboemblica.
Nuevos anticoagulantes orales
Moderador:
Llus Peidr Garcs
Hospital Clinic. Barcelona
(con la colaboracin del GET)
Actualizacin de la profilaxis
tromboemblica
Rafael Otero Fernndez
Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Dabigatran. Caractersticas.
Uso de la prctica clnica habitual
Xavier Granero Xiberta
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona
Rivaroxaban. Caractersticas.
Uso de la prctica clnica habitual
Lluis Peidr Garcs
Discusin

Indicaciones lmite del enclavado
endomedular
Moderador:
Toms Joln Snchez
Hospital Clnico Universitario. Valencia
(con la colaboracin de la OTC)
Enclavado lmite proximal y distal en las
fracturas de hmero
Mariano Snchez Gimeno
Hospital Univ. Arnau de Vilanova. Lleida
Enclavado lmite proximal y distal en las
fracturas de fmur
Luis Lpez Durn Stern
Enclavado lmite, proximal y distal en
las fracturas tbiales
Pablo de Lucas Cadenas
Hospital Ramon y Cajal. Madrid
Discusin
Deformidades angulares y rotacionales

secundarias a fracturas de los
metacarpanos y de las falanges
Jos Mara Arandes Ren
Hospital Clnic. Barcelona
Pseudoartrosis del escafoides con
injertos seos vascularizados
Gabriel Celester Barreiro
Fraternidad. A Corua
Fracturas de los huesos largos del carpo
Enrique Mackenney Carrasco
Hospital General. Elche

Biomecnica, etiopatogenia, diagnstico
y tratamiento del Hallux Rigidus
Moderador:
Xavier Martn Oliva
Jordi Asuncin Mrquez
Etiopatogenia del Hallux rigidus
Diagnstico del Hallux ridigus
Xavier Martn Oliva
Clasificacin del Hallux ridigus
Xavier Martn Oliva
Discusin
Tratamiento quirrgico de las fracturas

desplazadas e inestables de la mano
Osteosarcoma
Moderador:
Fernando Garca de Lucas
FREMAP Majadahonda. Madrid
(con la colaboracin de la SECMA)
Moderador:
Joan Maj Buigas
(con la colaboracin del GRETAL)
Fracturas desplazadas de las falanges

Jos Antonio Medina Henrquez
Hospital Insular de Las Palmas
Definicin, clnica y epidemiologa

Ricardo Cubedo Cervera
Grupo Espaol Investigacin Sarcomas
Clnica Puerta de Hierro. Madrid
Fracturas desplazadas de la base del

primer metacarpiano
Ramn Cancelo Barea
Ibermutuamur. Sevilla
Fracturas desplazadas de los
metacarpianos 2 a 5
Miguel Cuadros Romero
Hospital Provincial. Mlaga

Diagnstico
Nuria Pardo Garca
Sociedad Espaola Oncologa Peditrica
Biopsia
Joan Maj Buigas
GRETAL
Tratamiento quimioterpico
Grupo Espaol Investigacin Sarcomas
Clnica Puerta de Hierro. Madrid
Tratamiento quirrgico
Joan Maj Buigas
GRETAL
Pronstico y resultados
Nuria Pardo Garca
Sociedad Espaola Oncologa Peditrica

Advanced surgical simulator training
Ponente:
Li Fellnder Tasi
Swedish Orthopaedic Association

Lessons learned to National Registers
for hip and knee primary arthroplasties
Ponente:
Per Wretenberg
Swedish Orthopaedic Assotiation
Sndrome de dolor regional complejo

Moderador:
ngel Oteo lvaro
Hospital Gregorio Maran. Madrid
(con la colaboracin del GEDOS)
Concepto, prevalencia y etiologa
Alberto Delgado Martnez
Complejo Hospitalario de Jan
Diagnstico y tratamiento
Rafael Oteo Fernndez
Discusin

Novedades en el tratamiento de las
fracturas en el nio
Ponente:
Manuel Cassiano Neves
Hospital Dona Estefnia. Lisboa. Portugal
Secretario General de la EFORT

Actualidad en la osteotoma de rodilla
Moderador:
Juan Ramn Amillo Jimnez
Hospital de Viladecans. Barcelona
(con la colaboracin de la SEROD)
Introduccin
Planificacin preoperatorio
Vicente Len Muoz
Hospital de Cieza. Murcia
Osteotomas en el genu varo
Osteotomas en el genu valgo
Josep Tuneu Valls
Centro Mdico Teknon. Barcelona
Osteotomas con gesto asociado
Ferran Montserrat Ramon
IMAS Hospitales del Mar y la Esperanza.
Barcelona

Fundacin Tecnologa y Salud
Repercusiones de la utilizacin de la
tecnologa sanitaria en la prctica clnica.
Presente y futuro
Coordinador:
Rafael Martnez

Inestabilidad del hombro
Moderador:
(con la colaboracin de la SECHC)
Introduccin

Toma de decisiones ante una luxacin

de hombro. Factores pronsticos
Emilio Calvo Crespo
Problemas relacionados con la anatoma
capsular. Diversos patrones de lesin
capsulo ligamentosa. Papel del intervalo
rotador. Asociacin de lesin del
manguito rotador
Alberto Francs Borrego
M Jos Prez Ubeda
Recidiva postquirrgica. Cundo se
presenta. Causas que la determinan.
Cmo minimizarlas
Armando Campa Rodrguez
Hospital San Agustn. Avils
Problemas relacionados con las
estructuras seas. Alternativas haca la
sistematizacin del diagnstico y el
tratamiento
Felipe Toro
Discusin
Conclusiones

Estado actual de la osteitis crnica
Moderador:
Hospital Vall Hebrn. Barcelona
(con la colaboracin de la GEPSAL)
Fisiopatologa, nuevos conceptos
Rafael Tibau Olivan
Hospital de Matar. Barcelona
Clasificacin anatomofisiolgica
Toms Mut Oltra
Hospital La Fe. Valencia
Tcnicas diagnsticas y tratamiento
mdico
Jos Cordero Ampuero
Hospital Universitario La Princesa.
Madrid
Tratamientos quirrgicos convencionales
Xavier Cabo Cabo
CSIU Bellvitge. LHospitalet de
LLobregat
Reseccin segmentaria y ulterior
reconstruccin
Hospital Vall Hebrn. Barcelona


Urgencias en el nio
Ponentes:
Jos Gasc Gmez de Membrillera
Hospital Clnico. Valencia
Ignacio Sanpera Trigueros
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca
Jorge Gil Albarova
Universidad de Zaragoza
(con la colaboracin del GETOI)
Presentacin de dos casos clnicos
Discusin

La mejor evidencia en el tratamiento de
la fractura osteoportica de cadera
Moderador:
Manuel Mesa Ramos
Hospital Valle de los Pedroches. Crdoba
(con la colaboracin del GEIOS)
Variabilidad del tratamiento de fractura
de cadera
Manuel Mesa Ramos
Hospital Valle de los Pedroches. Crdoba
Tratamiento de las fracturas
intracapsulares
Jos Ramn Caeiro Rey
Hospital Clnico Univ. de Santiago
Tratamiento de las fracturas extracapsulares. Estudios comparativos entre
dispositivos intramedulares y
extramedulares
Pedro Carpintero Bentez
Hospital Univ. Reina Sofia. Crdoba
Medidas preparatorias y postquirrgicas
del paciente con fractura de cadera
Ricardo Larrainzar Garijo
Hospital Infanta Leonor. Madrid

Algoritmo diagnstico en el dolor
anterior y posterior del tobillo en el
deporte
Moderador:
Carlos Snchez Marchori
Servicios Mdicos de la Autoridad
Portuaria. Valencia
(con la colaboracin de la SETRADE)
Anlisis de patologas habituales en la

regin anterior y posterior del tobillo del
deportista. Diagnstico diferencial
Discusin

Bases biomecnicas de la osteosntesis
Moderador:
Joan Valent Ardanuy
Clnica Molins. Barcelona
(con la colaboracin de la SIBB)
Biomecnica de la osteosntesis
con placas
Miguel Sales Prez
Fundacin AO. Barcelona
Biomecnica de la osteosntesis
con clavos
Eladio Saura Mendoza
Hospital de Elche. Fundacin AO
Biomecnica de la osteosntesis con
materiales biodegradables
Xavier Gil Mur
Facultad de Ingeniera. UPC Barcelona

Tcnica de la artroplastia primaria de
cadera
Moderador:
Miquel Pons Cabrafiga
Hospital San Rafael. Barcelona
Tcnica PTC cementada
Antonio Coscujuela Ma
CSIU Bellvitge. LHospitalet de
LLobregat
Tcnica de recubrimiento
Xavier Gallart Castany
Trucos de la PTC no cementada
Agustn Blanco Pozo
Hospital de Yage. Burgos
Discusin

Ciruga del raquis en pacientes ancianos
y osteoporticos
Ponente:
Hospital Universotarop Germans Trias i
Pujol. Badalona
Cultivo de condrocitos
Moderador:
Antonio Prez Caballer
Hospital Infanta Elena.
Universidad San Pablo CEU. Madrid
(con la colaboracin del GEC)
Cultivo de condrocitos: Bases
fisiolgicas y procedimiento de
laboratorio
Fco. Javier Garca Esteo
Hospital Virgen de Gracia. Ciudad Real
Evidencias de la aplicacin clnica del
cultivo de condrocitos
Antonio Ros Luna
Hospital de Poniente. El Ejido. Almera
Tcnicas quirrgicas ACI Y MACI
Ronald Dorotka
Universidad de Viena

Osteotomas del antepi
Moderador:
Antonio Viladot Voegeli
Presidente SEMCPT. UB. Barcelona
(con la colaboracin de la SEMCPT)
Osteotomas del primer radio
Andrs Carranza Bencano
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
Osteotomas de los radios laterales
Fernando lvarez Goenaga
Osteotomas percutneas en el antepi
Gonzalo Concheiro Barreiro
Clnica Concheiro. Santiago de Comp.
Discusin


Evaluacin y manejo inicial de la
lumbalgia laboral
Moderador:
Josep Pous Barral
Mutua Universal. Barcelona
(con la colaboracin de la SETLA)
Datos epidemiolgicos
Juan Antonio Aguilera Repiso
MC Mutual. Barcelona
Sndromes clnicos: lumbalgia, citica y
lumboradiculalgia discal
Joaquin Ravents Paucirerol
ASEPEYO Sant Cugat. Barcelona
Algoritmo de tratamiento en nuestro
medio
Medicina basada en la evidencia:
estrategias de tratamiento y evidencia
de ellas
J.A. Aguilera Repiso

Fracturas de hmero. Qu y cmo?
Moderador:
Joan Girs Torres
Hospital General de lHospitalet
(con la colaboracin de la AO)
Hmero proximal
Jaime Barrio Bernardo-Rua
Hospital de Jove. Asturias
Hmero difisis
Rafael Lpez-Arvalo
Universidad de Mlaga
Hmero distal
Miquel Videla Ces
Barcelona

Complejo psteroexterno de la rodilla
Ramn Cugat Bertomeu y Bertram Zarins
Hospital Quirn. Barcelona
Boston, USA
Anlisis ejemplo de resultados en

nuestro medio en un ao (2007)

Mesa Redonda 1
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL.

NUEVAS PERSPECTIVAS
1
Mesa Redonda 1
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL.

NUEVAS PERSPECTIVAS
Coordinador: Xavier Mir Bull
Xavier Mir Bull

Hospital Universitario Traumatologa Vall DHebrn. UAB
Barcelona
Alex Dergad Homedes
Hospital Universitario Traumatologa Vall DHebrn. UAB
Barcelona
Jordi Font Segura
Institut Universitari Dexeus. UAB
Barcelona
2
Mesa Redonda 1
INTRODUCCIN
En la ltima dcada el tratamiento de las
fracturas distales del radio ha experimentado un importante avance, apoyndose
en nuevos conceptos de anatoma funcional que han permitido definir una serie de
fragmentos seos clave en las cada vez
ms frecuentes fracturas conminutas intraarticulares (1). La localizacin precisa
de estos desplazamientos fracturarios ha
ido estrechamente ligada a la evolucin
de los medios de diagnstico por la imagen, pues la tomografa computarizada
tridimensional permite valoraciones preoperatorios difciles de conseguir con los
protocolos radiolgicos convencionales,
aunque la radiologa simple en proyeccin
antero-posterior y lateral en traccin (2),
sigue siendo un gesto sencillo y muy til
en la localizacin de los desplazamientos
articulares en los servicios de urgencias.
Estos progresos nos permiten clasificar de
forma rigurosa cada tipo de fractura permitindonos establecer la indicacin de
tratamiento idnea para cada caso.
Por otra parte la evolucin de la osteosntesis interna estable ha sido crucial, pasando de las antiguas placas dorsales que
lgicamente fueron diseadas para abordar las fracturas por va posterior, rea
anatmica donde la conminucin es ms
frecuente, colisionando sin embargo con
las caractersticas morfolgicas de la
zona, formada por las correderas osteofibrosas del aparato extensor, dando lugar
con frecuencia a un conflicto de deslizamiento tendinoso (3). Se iniciaron las primeras indicaciones en la fijacin interna
volar en fracturas marginales anteriores,
el espacio anatmico es ms amplio y
protegido adems por el msculo pronator quadratus. Pero sin duda la verdadera
revolucin se ha desencadenado con la

descripcin de un abordaje quirrgico volar que permite visualizar la conminucin
dorsal, mediante la pronacin-rotacin del
fragmento diafisario del radio (4) y en el
diseo de placas bloqueadas anatmicas
personalizadas de ngulo fijo o multiaxiales que soportan sin dificultad las fuerzas
de compresin hasta la consolidacin de
la fractura, incluso sin aporte seo en el
hueco metafisario residual a las maniobras de reduccin (5).
Todos avances en el diagnstico y el tratamiento de las fracturas distales intentan
evitar las frecuentes consolidaciones anmalas (Fig. 1) que provocan limitaciones
de la movilidad articular de la mueca, en
flexo-extensin y especialmente en prono-supinacin. Dando lugar a medio plazo
a inestabilidades carpianas adaptativas
que provocan artropatas degenerativas
postraumticas radiocarpianas, desencadenantes rigidez y dolor articular.
Fig 1. Consolidacin anmala del radio distal.
3
Mesa Redonda 1
Este trabajo pretende realizar una puesta
al da de los cambios ms significativos en
el diagnstico, la clasificacin, el tratamiento y las complicaciones de las fracturas radio distal, pues se ha desencadenado una verdadera revolucin en el manejo de estas lesiones (6).
EPIDEMIOLOGA
turas articulares por alta inercia. Tambin

se observado una cierta correlacin en el
grupo de pacientes de mayor edad, de la
asociacin entre las fracturas del fmur
proximal y el radio distal, siendo adems
frecuente que estn en tratamiento de
sndromes depresivos, con medicacin
neurolgica que provocan perdida de reflejos y equilibrio (7).
La fractura metafisaria del radio distal fue

ANATOMA FUNCIONAL
descrita por Claudeau Poteau en 1783 y
dada a conocer en 1814 por Abraham CoRikli y Regazzoni (8) postularon la teora
lles en mundo anglosajn. Representan
de las tres columnas en la regin metafien actualidad el 16% de las lesiones agusaria y articular del radio distal (Fig. 2).
das del aparato locomotor que se tratan
La columna lateral tiene funciones de esen los servicios de urgencias y el 75% de
tabilidad estando formada por la estiloilas fracturas del antebrazo. Predomina en
des del radio y la carilla articular para el
el sexo femenino en una proporcin de
escafoides, la columna intermedia forma4:1 respecto al hombre, esta incidencia se
da por la carilla articular para el semilunar
explica en parte por osteoporosis postmey la cavidad sigmoidea radio teniendo el
nopusica que afecta a una alto porcentacometido de soporte de cargas y por ltije de las mujeres ha partir de lo 50 aos.
mo la columna medial formada por el cEn los trabajos epidemiolgicos realizados
bito distal y el complejo del fibrocartlago
en el siglo 20 especialmente por la escuela nrdica la mayor proporcin de
lesiones se encontraba en las dcadas quinta y sexta
de la vida, pero en
la actualidad se
aprecia un cambio
tendencia, pues la
mayor actividad deportiva amateur de
grandes grupos de
poblacin ha disminuido en gran manera la edad de los
pacientes, especialmente en las fracFig. 2. Teora columnar Rikli - Regazzoni 1996.
4
Mesa Redonda 1
triangular tiene cometidos biomecnicos
de estabilidad y transmisin de cargas.
En actualidad estos criterios anatomofuncionales han establecido el en tratamiento de las fracturas articulares del radio distal los llamados fragmentos especficos (keystone fragments) (9), as pues
se han descrito 5 fragmentos corticales
principales conocidos como: columna radial (radial styloid), pared cortical dorsal
(dorsal wall), borde cortical volar (volar
rim), cavidad sigmoidea radio (dorsal
lunar split) y segmento intraarticular
(intraarticular bit). La reduccin anatmica y fijacin personalizada estable de
estos fragmentos llave es imprescindible
para obtener un buen resultado funcional.
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN
15 de inclinacin proximal para valorar

volar rim y una proyeccin axial con 30
de inclinacin ceflica para identificar las
fracturas tipo die punch (2).
Practicado un intento de reduccin incruento de la fractura, se consideran aceptables los siguientes criterios radiolgicos.
Una correlacin radio-cubital inferior < 5
mm (radioulnar length) en comparacin
con la mueca contralateral, una inclinacin frontal del radio >_ 15 (radial inclination) y inclinacin sagital del radio (radial tilt) entre 15 de inclinacin dorsal
(dorsal tilt) y 20 de inclinacin palmar
(volar tilt), por ltimo es aceptable una incongruencia de la articulacin radiocarpiana < _ 2 mm (10).
La radiologa simple puede ser insuficiente
en las fracturas intraarticulares complejas
del radio distal, siendo necesario en estos
casos practicar tomografas computarizadas tridimensionales (Fig. 3) que nos ayu-
Son imprescindibles 2 proyecciones radiolgicas simples, la antero-posterior que

nos permite valorar los cambios en el ngulo de inclinacin
frontal del radio (+/20) (radial inclination) y en la correlacin radio-cubital inferior (+/- 2 mm) (radioulnar length) y la
lateral para estimar la
inclinacin palmar del
radio en el plano sagital (+/- 10) (radial
tilt), estas mediciones
son mucho ms precisas si realizamos estas imgenes radiolgicas traccin axial
del antebrazo. Tambin pueden ayudarnos una proyeccin
Fig 3. Tomografia computarizada trimensional.
en el plano sagital con
5
Mesa Redonda 1
den a definir las lneas de fractura especialmente a nivel carillas articulares del
escafoides-semilunar
y de la cavidad sigmoidea del radio.
CLASIFICACIN
Varias sistemas de
clasificacin han sido
propuestos para las
fracturas distales del
radio los ms conociFig 4. Fracturas Extraarticulares Metafisarias (Bending - Tipo A).
das son los de Castaing (11), Frykman
A2.1 sin desplazamiento, A2.2 dorsal
(12), Melone (13) y Cooney (14) basndotilt (Colles), A2.3 volar tilt (Smith).
se especialmente en la direccin y extensin del desplazamiento articular. En ac- Tipo A3 Extraarticular radio multifragtualidad las clasificaciones de Fernndez
mentaria.
(15) y AO/ASIF (16) son las ms utiliza A3.1 acortamiento axial, A3.2 conmidas, basadas en el mecanismo de producnucin metafisaria, A3.3 conmunicin
cin del traumatismo, las divide en cinco y
diafisaria.
tres tipos respectivamente, ambas clasificaciones se complementan, intentando
FRACTURAS ARTICULARES
sistematizar los desplazamientos fracturarios para establecer las indicaciones de
Fernndez: Tipo II Articulares por cizallatratamiento adecuadas a cada caso.
miento (Shearing Fracture) (Fig. 5).
AO/ASIF:
FRACTURAS EXTRAARTICULARES
(Fig. 4)
Fernndez: Tipo I Extraarticulares metafisarias (Bending Fracture).
AO/ASIF:
- Tipo A1 Extraarticular cbito, radio intacto.
A1.1 Estiloides cubital, A1.2Metafisaria simple, A1.3Metafisaria multifragmentaria.
- Tipo A2 Extraarticular radio simple +/impactada.
- Tipo B1 Cuneiforme articular.

B1.1 Estilodes radial (Hutchinson),
B1.2 Conminuta estiloides radial, B1.3
Cua cubital.
- Tipo B2 marginal posterior (Barton).
B2.1 simple, B2.2 asociada estiloides
radial, B2.3 Luxacin radiocarpiana.
Tipo B3 marginal anterior (Letenneur).
B3.1 cavidad sigmoidea intacta, B3.2
afectacin cavidad sigmoidea, B3.3
conminuta.
6
Mesa Redonda 1
Fig 5. Fracturas articulares por cizallamiento (Bending- Tipo B).
Fernndez: Tipo III Por compresin (Compression Fracture) (Fig. 6).
fo-lunar dando lugar a una luxacin intercarpiana.
AO/ASIF:
Fernndez: Tipo V Fracturas complejas

(Complex Fracture), son lesiones por alta
energa que asocian lesiones de las partes
blandas.
- Tipo C1 articular completa simple, metafisaria simple.

C1.1 postero-medial, C1.2 sagital,
C1.3 frontal.
- Tipo C2 articular completa simple, metafisaria multifragmetaria.
C2.1 sagital, C2.2 frontal, C2.3 afectacin diafisaria.
- Tipo C3 articular completa multifragmentaria.
Fernndez: Tipo IV Fracturas Luxaciones (Fracture-Dislocations) por ejemplo
una fractura de la estiloides radial que
provoque una lesin del ligamento esca-
La validacin de la fiabilidad, de la significacin pronstica y de la reproductilidad

interobservador de las diferentes clasificaciones de las fracturas del radio distal
ha sido estudiada por diversos trabajos
(17), especialmente aplicando el ndice
Kappa que valora las medidas de concordancia en tres tiempos, obtenindose la
mayor coincidencia para las clasificaciones Fernndez K= (0,58) y AO/ASIF K=
(0.48) y con un acuerdo interobservador
del 60%.
7
Mesa Redonda 1
Fig 6. Fracturas articulares por compresin (Compression-TipoC).
REDUCCIN ABIERTA +
OSTEOSNTESIS INTERNA
En actualidad sin menospreciar a otros
mtodos, la reduccin abierta y la osteosntesis interna es la tcnica de eleccin
de un gran nmero de fracturas del radio
distal, pues permite la reconstruccin directa de la anatoma radiocarpiana, una
fijacin estable de los fragmentos especficos, disminuyendo en gran manera el
tiempo de inmovilizacin.
El xito de este procedimiento se basa en
eleccin adecuada de la va de abordaje
quirrgico (volar, volar ampliado, combinado volar-dorsal, artroscpica) y en colocacin del implante idneo (placas ace-
ro o titanio, bloqueadas de ngulo fijo o

variable, de pequeos fragmentos) y por
ltimo un cierre minucioso de las partes
blandas que eviten conflictos de deslizamiento con el aparato tendinoso flexor o
extensor (18).
Procederemos solo a la descripcin meticulosa de la va de acceso volar, sin duda
la ms utilizada en la actualidad y sus indicaciones dependiendo del tipo de fractura (19).
I. ABORDAJE VOLAR
Asocia la incisin palmar tipo Henry con
una serie de gestos quirrgicos msculotendinosos para facilitar la reduccin de
los fragmentos seos y la posterior re-
8
Mesa Redonda 1
construccin de las estructuras anatmicas disecadas. Podemos distinguir 5 fases
del abordaje volar que se aplican de forma escalonada dependiendo de la complejidad de la fractura.
Fase I: Incisin longitudinal en el borde lateral del msculo flexor carpi radialis,
apertura de de la aponeurosis antebraquial entre el paquete vascular radial y el
flexor carpi radialis, previa ligadura de la
rama palmar de la arteria radial en el borde inferior de la incisin. Diseccin del tendn del msculo brachioradialis hasta su
insercin distal a nivel de la estiloides del
radio y el vientre muscular del pronator
quadratus. Tenotoma en forma de L invertida, en la vertiente longitudinal seccionamos junto con el pronator quadratus un
cinta 3 mm del tendn del brachioradialis,
mientras que el la vertiente transversal tenemos que ser muy cuidadosos en no seccionar las inserciones proximales de ligamento radio-hueso grande verdadero estabilizador extrnseco de la articulacin radiocarpiana. Posteriormente procedemos a
la diseccin cuidadosa del pronator quadratus respetando toda su insercin cubital por donde penetra su aporte vascular.
Esta primera fase del abordaje es suficiente para las fracturas extraarticulares simples y las fracturas
marginales anteriores.
Fase II: Procedemos a
una tenotoma de alargamiento en forma z
del tendn del brachioradialis y a una apertura de la primera corredera osteofibrosa extensora formada por
los msculos abductor
pollicis longus y exten-
sor pollicis brevis, gestos que nos permiten

manipular la columna radial y facilitan las
maniobras de reduccin (20). Esta fase nos
ayuda en las fracturas extraarticulares con
desplazamiento pues hemos eliminado las
fuerzas de traccin del brachioradialis y en
todas las fracturas cuneiformes de la estiloides radial pues al liberar la primera corredera accedemos a estas fracturas por
delante y por detrs.
Fase III: Practicamos una maniobra pronacin-rotacin del fragmento diafisario
proximal del radio (Fig. 7), previa apertura del periostio dorsal, ello nos permite acceder a la conminucin posterior pudiendo
manipular los fragmentos de carillas articulares para escafoides y semilunar e incluso valorar el estado de la cavidad sigmoidea. Colocando injerto seo autlogo,
haloinjerto o sustitutos seos en las cavidades residuales despus de la reduccin
sea. Por ltimo con un maniobra de rotacin-supinacin devolvemos la difisis ha
su posicin anatmica habitual. Esta fase
es electiva para mayora de fracturas articulares por compresin y complejas.
Fase IV: Una vez colocada la osteosntesis
procedemos tenorrafia de la zetaplastia
del brachioradialis y a la sutura del vien-
Fig 7. Abordaje volar ampliado. Pronacin fragmento diafisario del radio.
9
Mesa Redonda 1
tre muscular del pronator quadratus sobre
el brachioradialis, gesto que se facilita
mucho con la cinta tendinosa obtenida en
la primera fase del abordaje. Por ltimo
realizamos un cierre minucioso por planos.
II. TIPO IMPLANTE

Varias son las controversias en la eleccin
del tipo de fijacin interna mediante placa
en las fracturas distales del radio. En primer que tipo de biomaterial inorgnico
metlico debemos utilizar aleaciones de
acero inoxidable o de titanio. El acero inoxidable es un alineacin hierro (Fe), nquel (Ni), cromo (Cr), molibdeno (Mo) y
cobalto (C) que tiene un alto ndice maleabilidad y ductibilidad, su principal inconveniente es el proceso de corrosin lenta,
por lo cual se aconseja su extraccin entre 1-2 aos de su implantacin. El titanio

es un aleacin bioinerte prcticamente sin
fenmenos de corrosin lenta, con un ndice de elasticidad cinco veces superior al
hueso cortical, caracterstica mecnica
que evita la osteoporosis por proteccin
de cargas y la ruptura por fatiga, pero tiene el inconveniente de la fusin fra que
dificulta en ocasiones su extraccin puesto que a los pocos meses de la implantacin el hueso cubre completamente el implante (Fig. 8).
El diseo de placas anatmicas personalizadas de bajo perfil, imitando la geometra
de la zona epifiso-metafisaria del radio, en
forma de trbol (DVR-Trimed) o triangular
basndose en la teora columnar (TCP)
(Fig. 9), respetando la cresta volar del radio (lnea de aguas) minimizando los con-
Fig 8. Evolucin de la fijacin interna mediante placas bloqueadas.
10
Mesa Redonda 1
fijacin dependiendo de
la conminucin de los
fragmentos especficos
(21) (Fig. 10). La estabilizacin diafisaria puede
convencional (DVR-Trimed) o bloqueada (TCP),
tambin existen diseos
con curvatura diafisaria
proximal (Trimed) para
evitar la frecuente bascula medial una vez reducida la epifisis.
Fig. 9. Fijacin interna volar mediante placa bloqueada multiaxial AP.
III. LESIONES
COLUMNA MEDIAL.
ARTROSCOPIA
Una de las preguntas clsicas en el tratamiento de
las fracturas del radio
distal que debemos hacer
con las fracturas del cbito (arrancamiento estiloides, metafiso-epifisarias)
y sobre todo si estas lesiones asocian arrancamientos del complejo fibrocartlago triangular
que provocan inestabilidad radio-cubital inferior
(Fig. 11).
Fig 10. Fijacin interna volar mediante placa bloqueada multiaxial LATERAL.
flictos de deslizamiento con aparato flexor.

La fijacin epifisometafisaria puede realizarse con tornillos bloqueados de ngulo
fijo o ngulo variable, teniendo la posibilidad de tornillos tipo perno sin rosca, con
rosca corta o con rosca completa, esta
gran modularidad permite elegir el tipo de
Diego Fernndez (22)

intent sistematizar estas lesiones en tres tipos:
Tipo I Estable:
a. avulsin de la punta de la estiloides
cubital.
b. fractura metafisaria transversa cbito distal.
11
Mesa Redonda 1
sercin del complejo del
fibrocartlago triangular
que provocaba una inestabilidad radio-cubital inferior (23). Confirmado
que la lesin depende del
grado deformidad que
provoca el traumatismo,
as en el plano frontal un
acortamiento radial <
4,6 mm es sinnimo ruptura, mientras que si es
> 2,5 mm no acostumbra existir desinsercin
ligamentosa y en el plano sagital cuando la anFigura 11. Lesiones de la columna medial.
gulacin dorsal < 24 se
aprecia una constante leTipo II Inestable:
sin, mientras si es < 12 es rara la inestabilidad radiocubital inferior. En definitiva
a. Ruptura del complejo del fibrocartson indicacin absoluta de fijacin interna
lago triangular.
las fracturas del cbito epifisometafisarias
+/- ligamentos capsulares dorsales o
conminutas y fracturas del radio distal con
volares.
gran desplazamiento en la que la explorab. Avulsin de la base de la estiloides
cin artroscpica sea positiva (24).
cubital.
La tcnica artroscpica seca (25), sin perTipo III Potencialmente inestable:
fusin con suero minimiza en gran manea. fractura intraarticular de la cavidad
ra el edema capsuloligamentoso peropesigmoidea.
ratorio, permitiendo detectar y manipular
escalones articulares pequeos imposib. fractura conminuta metafiso-epifisables de evidenciar mediante el fluoroscoria del cbito distal.
pio, pero capaces de provocar cambios
Las series artroscpicas han hecho variar
degenerativos postraumticos radiocarestos conceptos postulando que las lesiopianos (Fig. 12).
nes del complejo del fibrocartlago trianguLa tcnica y las indicaciones de la artroslar se asocian en un 35% de las fracturas
copia para las fracturas del radio distal esintraarticulares y en un 53% de las fractutn en constante evolucin. Lindau (26)
ras extraarticulares, sin tener relacin con
realiza las artroscopias de las fracturas
la presencia o no de un arrancamiento de
del radio distal aplicando una traccin hola estiloides cubital, ni con el tipo de avulrizontal, sobre los dedos ndice y el anusin de esta eminencia sea, no es cierto
lar, y con el antebrazo en pronacin, lo
que los arrancamientos de la base de la esque permite la reduccin de los fragmentiloides se asociaban siempre a una desin-
12
Mesa Redonda 1
Fig 12. Artroscopia:Escaln articular no visible en las

proyecciones fluroscpicas.
tos extraarticulares. Aunque es ms exigente tcnicamente Wiesler (27) propone

reducir los fragmentos articulares de la
faceta lunar volar, mediante un pequeo
abordaje dorsal.
En actualidad se considera muy importante la estabilizacin mediante fijacin interna de las fracturas metafisoepifisarias
del cbito distal (placas pequeos fragmentos bloqueadas), por su importancia
como hueso tutor del antebrazo y el mecanismo biomecnico de pronosupinacin.
COMPLICACIONES
I. CONSOLIDACIONES EN MALA
POSICIN
La reduccin y la contencin de una fractura del radio distal sigue siendo el factor
ms importante para obtener un buen resultado. Por lo tanto, se podra decir que
el mejor tratamiento de las consolidaciones en mala posicin es la prevencin.
La incidencia de las consolidaciones anmalas vara ampliamente segn las series

consultadas. Como trmino medio, se
puede afirmar que aproximadamente un
25% de las fracturas del radio distal tratadas ortopdicamente evolucionan a
consolidaciones que no cumplen los criterios de aceptabilidad. La clnica ms frecuente derivada de una consolidacin en
mala posicin suele ser el dolor (radiocarpiano, radiocubital o cbitocarpiano), la
disminucin de la movilidad y de la fuerza. La intensidad de los sntomas y su repercusin sobre las actividades de la vida
cotidiana es lo que definir la indicacin
quirrgica.
Con frecuencia aparece una alteracin de
la relacin radiocubital inferior y de la alineacin carpiana (28). Identificar estas
dos condiciones es fundamental para decidir si el nico gesto necesario para corregir la situacin es a nivel del radio.
A nivel del carpo puede existir un desplazamiento en bloque hacia el dorso, o bien
el semilunar puede seguir alineado con la
carilla articular del radio. Como sta est
generalmente orientada hacia el dorso, el
semilunar se extender. Y para tener la
mano alineada con el antebrazo, el paciente desarrollar una flexin compensadora a nivel mediocarpiano. Dicha flexin mediocarpiana puede ser reductible
o fija, hecho que se puede identificar realizando una proyeccin de perfil con la
misma extensin que la angulacin dorsal
del radio (29).
La consolidacin en mala posicin puede
ser extraarticular, intraarticular o compleja (metafisaria e intraarticular). Cuando el
problema es slo metafisario, se considera que una prdida de la inclinacin del
13
Mesa Redonda 1
radio mayor de 20 en el plano sagital, de
10 en el coronal y un acortamiento mayor de 4 mm son los valores a partir de
los que estara indicado el tratamiento
quirrgico, siempre que exista clnica
acompaante. Cuando es intraarticular,
los defectos de congruencia mayores a 2
mm se consideran de indicacin quirrgica. En esos casos existe una cierta controversia sobre si los criterios radiolgicos
son una indicacin formal, independientemente de que el paciente presente sintomatologa dolorosa en ese momento (30).
A. OSTEOTOMAS EXTRAARTICULARES
El objetivo de las osteotomas extraarticulares es reestablecer la normal orientacin de la carilla articular del radio, corrigiendo la deformidad a nivel del lugar de
la antigua fractura. Por dicho motivo, el
momento idneo para realizar una osteoma correctora es dentro de los primeros
6 meses o, al menos, dentro del primer
ao tras la fractura.
La planificacin de la ciruga es fundamental, y para ello se requiere de un completo estudio radiolgico (que incluya
tambin la mueca contralateral), y de
una TC que permitir evidenciar todas las
deformidades y orientar sobre el estado
de las superficies articulares. En algunos
casos, la RMN puede ayudar a valorar las
alteraciones del cartlago articular y de
otras estructuras, como el fibrocartlago
triangular. El uso de la artroscopia permite obtener mucha mayor informacin sobre el estado de las articulaciones si bien,
como es lgico, su papel fundamental es
en las osteotomas intraarticulares.
El patrn de deformidad ms frecuente
es el acortamiento del radio con la consi-
guiente alteracin de la relacin radiocubital distal, la angulacin dorsal de la carilla articular del radio en el plano sagital
y la prdida de la inclinacin cubital en el
plano frontal.
Para corregir este tipo de deformidad la
tcnica de referencia ha sido durante mucho tiempo la descrita por Diego Fernndez, en la que la osteotoma y la estabilizacin de la misma se realizan por va
dorsal, que es donde existe la zona de
conminucin de la fractura (31). A travs
de un abordaje dorsal se accede al antiguo foco de fractura, se coloca una aguja
de Kirschner paralela a la superficie articular y otra perpendicular a la difisis del
radio. Se realiza la osteotoma en la zona
de la antigua fractura, paralelamente a la
aguja distal. Se crea un defecto en forma
de cua de base dorsal (o de base dorsoradial si se quiere corregir la falta de inclinacin cubital del radio) donde se encastra un injerto crtico-esponjoso obtenido
de la cresta ilaca. Posteriormente se sintetiza el montaje por va dorsal. Esto supone el principal inconveniente de esta
tcnica, pues la proximidad de los tendones extensores al dorso del radio obligaba
a retirar la mayora de los implantes de
forma precoz para evitar su lesin.
La descripcin de abordajes que, a partir
de la va anterior, permiten alcanzar sin
dificultad el dorso del radio y la aparicin
de implantes con tornillos bloqueados a la
placa y diseados especficamente para
adaptarse a la anatoma de la zona volar
del radio distal, han permitido eliminar los
problemas derivados de la sntesis dorsal.
Para realizar una osteotoma por va volar
con una placa anatmica, se fija primero el implante a la zona metafisaria del radio. A continuacin se realiza la osteoto-
14
Mesa Redonda 1
ma paralela a la superficie articular en el
lugar de la antigua fractura, para luego
volver a fijar la placa en la zona distal del
radio. Una vez est fijada distalmente, la
propia placa proporciona la reduccin
cuando se atornilla su porcin diafisaria.
Al ser un implante de ngulo fijo, proporciona estabilidad inmediata y el defecto
seo resultante no es necesario que se rellene de hueso crtico-esponjoso.
Para aquellos casos en los que la articulacin radiocubital distal est destruida e incongruente, y vaya a necesitar una tcnica de rescate, se puede realizar tambin
una osteotoma de cierre volar (tcnica de
Posner).
B. OSTEOTOMAS INTRAARTICULARES
O MIXTAS
En los casos en los que existe un escaln
articular mayor a 2 mm, la evolucin artrsica es la norma habitual. En estos casos, siempre que todava se mantenga el
buen estado del cartlago articular, es
cuando est indicada la realizacin de una
osteotoma intraarticular.
La planificacin de ese tipo de intervenciones debe ser minuciosa, y la reduccin
debe asegurarse por visualizacin directa.
La tcnica se puede realizar a travs de
capsulotomas volares o dorsales, en funcin de la localizacin de los fragmentos
(32). Hoy en da, el manejo de la artroscopia de mueca permite la visualizacin directa de la superficie articular, de sus incongruencias y de la reduccin obtenida (33).
II. ARTROPATA RADIOCARPIANA

Aunque existen tcnicas descritas para la
sustitucin de alguna parte de la carilla
articular del radio en los casos en los que

la afectacin es limitada (34), por lo general la evolucin artrsica tras una fractura conminuta intraarticular del radio
distal suele afectar a toda la superficie radiocarpiana.
Dado que la articulacin mediocarpiana
est sana y es la responsable del movimiento ms utilizado en las actividades
de la vida cotidiana (el denominado movimiento del lanzador de dardos), el tratamiento de una artropata radiocarpiana
es la artrodesis radio-escafo-semilunar.
Si se le asocia la reseccin del extremo
distal del escafoides se consigue mejorar
la movilidad, especialmente la inclinacin
radial (35, 36).
III. INCONGRUENCIA RADIOCUBITAL

INFERIOR
La alteracin de la relacin radiocubital
distal se suele resolver con la correccin
de la deformidad radial. Si tras realizar
una osteotoma del radio la relacin radiocubital distal se ha normalizado, la pronosupinacin es completa y la estabilidad es
correcta, no se requiere ninguna ciruga
adicional.
En los casos en los que existe un cbito
prominente tras la osteotoma del radio,
sin una alteracin de la orientacin articular del radio hacia el cbito y con una variante morfolgica de Tolat que lo permita, lo ms lgico es realizar una osteotoma cubital de acortamiento. En los casos
en los que exista una inestabilidad sintomtica con todas las superficies articulares conservadas y bien orientadas, y con
una pronosupinacin completa, se puede
realizar una reconstruccin de los ligamentos radiocubitales inferiores (37).
15
Mesa Redonda 1
Cuando la articulacin radiocubital distal
est destruida, hay una alteracin de la
relacin radiocubital que no se puede solucionar con una osteotoma cubital o
cuando hay una gran inestabilidad asocia-
da, nuestro tratamiento de eleccin es la

artrodesis radiocubital inferior asociada a
una osteotoma del cbito distal para recuperar la pronosupinacin (tcnica de
Sauv-Kapadji) (38).
16
Mesa Redonda 1
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18
Mesa Redonda 2
TRATAMIENTO DE LAS DISPLASIAS DE CADERA

EN EL ADULTO
1
Mesa Redonda 2
DISPLASIA DE CADERA DEL ADULTO

Coordinador: Antonio Murcia Mazn
DISPLASIA DE CADERA DEL ADULTO. GENERALIDADES

A. Murcia Mazn1, MA Surez Surez1, L. Moro Barrero1, A. Meroo Garca2,
M. Fernndez Fairn3
1
2
3

Hospital Ntra. Sra. del Rosell. Cartagena
Instituto de Ciruga Ortopdica. Barcelona
DISPLASIA DE CADERA DEL ADULTO.

DIAGNSTICO POR IMAGEN
P. Garca Gonzlez1, J.R. Jimnez Fdez-Blanco2, S. Costilla Garca2, A. Murcia Mazn3
1
2
3

HUCA. Oviedo

ALTERNATIVAS NO PROTSICAS
A. Murcia Mazn1, L. Rodrguez Lpez1, A. Murcia Asensio2, M. Fernndez Fairn3
1
2
3

Hospital de Ntra. Sra. del Rosell. Cartagena, Murcia

ALTERNATIVAS PROTSICAS
A. Murcia Mazn1, MA. Surez Surez1, N. Restrepo Giraldo3, A. Murcia Asensio2,
M. Fernndez Fairn4
1
2
3
4

Hospital Departamental Pasto-Nario-Clnica Los Andes. Colombia
2
Mesa Redonda 2

A. Murcia Mazn1, MA Surez Surez1, L. Moro Barrero1, A. Meroo Garca2,
M. Fernndez Fairn3
1
2
3

Hospital Ntra. Sra. del Rosell. Cartagena
3
Mesa Redonda 2
1
1
1.I SINTRODUCCIN
D
LAA
D
C
D
R
D
D
U
LTO
TO
O
G
N
R
D
D
DD
I SI SPPP
L LA
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D
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1
3
A. Murc ia Mazn , MA Su rez Su rez , L. Mo ro Ba rrerocomo

, A. Me
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la extremidad
proximal
del
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1 1 , A. Me roo Garc2a2 , M . Fe rnndez Fa irn
3 3
A.
Murc
ia
Mazn
La
displasia
cadera
adulto
(DCA)
A.A.
Murc
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, A.
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Murc
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Su
rezdel
Su
rez, L.
, L.Mo
Mo
rrero
, A.
Me
rooGarc
Garc
, M
. Fe
rnndezFaFa
irn
(Fig.
1).
suele ser consecuencia del tratamiento incorrecto o secuelas de la enfermedad displsica de la cadera del nio, que debuta
1.en
In tr
ucci n
laodedad
media de la vida provocando
dolor
y
limitacin
1.
In
tr od
ucci
n de la funcin. Desde un
1.1.
InIn
tr tr
od
ucci
nn
od
ucci
punto de vista general hay formas suaves
que en algunas clasificaciones se denominan displasias en que su enfoque teraputico no difiere del de una coxartrosis degenerativa primaria, cuya frecuencia oscila entre el 25 y 50% de los menores de 50
aos.1 Por otro lado existen deformidades
importantes tanto a nivel del acetbulo
El entender estas diferencias y reconocer

con exactitud la gravedad del problema,
al igual que tener el conocimiento adecuado de las distintas posibilidades tcnicas
que van desde las alternativas no protsi2.
Cl asifica
cas
hasta ci
la nimplantacin de una artroplastia total de cadera, son cruciales a la
2.
Cl
asifica
ci
2.2.
ClCl
asifica
ci
n nn el tratamiento adecuado
asifica
ci
hora
de
plantear
para este tipo de enfermos.
El problema que plantea la DCA viene determinado por los cambios artrsicos junto con la sobrecarga mecnica que aparece en la articulacin. En los pacientes con
desarrollo acetabular incompleto, donde
una parte de la cabeza femoral se encuentra al descubierto, aparece una inestabilidad, que es la responsable de la sobrecarga mecnica y que conduce a los
cambios degenerativos del cartlago articular.
2. CLASIFICACIN
Figura 1:
Figura 1: Distintos grados de displasia y alteraciones de
la morfologa,
incluida la ciruga previa (osteotoma de
Figura
1:
Figura
Figura1: 1:
Schanz).
Las caderas displsicas desde un punto de

vista general se caracterizan por la gravedad de sus anomalas anatmicas. Cualquier sistema de clasificacin es til tanto
para aconsejar a los enfermos que las padecen como para comparar los resultados
ya que se utilizan diferentes mtodos teraputicos. Entre ms difundidas estn las
de Eftekhar,2 Crowe3 y Hartofilakidis,4
aunque otros autores han descrito otras.5
A la hora de realizar cualquier tipo de planificacin es necesario establecer la altura en que se encuentra la cabeza femoral
con respecto al cotilo primitivo, que es
mucho ms importante que determinados
ngulos a nivel acetabular o femoral.
4
Mesa Redonda 2
La clasificacin de Eftekhar descrita en
1978, establece cuatro grados de acuerdo
a la altura de la luxacin. El estadio A, en
que el acetbulo est ligeramente alargado y displsico, con alguna deformidad de
Figurala1: cabeza femoral. En el B, el acetbulo
verdadero es rudimentario y poco desaDisplasia de cade ra de l adu lto
rrollado, estando la cabeza articulada con
un neocotilo por encima del verdadero. El
C, tiene el acetbulo verdadero igualmente rudimentario, como en el estadio anterior y el falso acetbulo alto. En el grado
D, la cabeza nunca ha estado en contacto
FiguraFigura
2:
2: Clasificacin de Eftekhar. Arriba, de izquierda a
con el acetbulo (Fig. 2).
derecha, cadera normal, caderas displsicas en grado A
Cada uno de estos grados de displasia
hace que las superficies articulares se desarrollen defectuosamente. As las caderas bajas (A y B) tienen un acetbulo plano, poco profundo, ovalado, con arreglo al
grado de anteversin de la extremidad
proximal del fmur y la forma de la cabeza femoral. La pared anterior es ms fina
que la posterior que est engrosada.
Los grados C y D corresponden a las luxaciones altas y la hemipelvis correspondiente es pequea y las estructuras seas
son delgadas y osteoporticas. El acetbulo original es rudimentario y lleno de
tejido graso. En la mayora de los casos el
soporte seo ms importante se encuentra a nivel del acetbulo original.
La clasificacin de Crowe descrita en 1979
(Fig. 3 y 4), es la ms utilizada en los
EEUU, y aceptada como mtodo de categorizar el grado de displasia. Se divide radiogrficamente las caderas displsicas
en cuatro categoras basadas en la medida de la distancia de la migracin proximal de la cabeza femoral.
La migracin se calcula sobre una radiografa anteroposterior de la pelvis midien-
y B. Abajo, de izquierda a derecha, caderas displsicas

1
en grado C y D.
Tabla 1:
Figura 3
Figura 3: Referencias radiogrficas para determinar la

gravedad de la displasia segn Crowe (modificada de la
Mayo Foundation).
do la distancia vertical entre la lnea que

une las dos lgrimas acetabulares y el lmite entre la cabeza femoral y el borde
medial del cuello de la cadera patolgica.
La cantidad de subluxacin es el cociente
entre esta distancia y el dimetro vertical
de la cabeza femoral no displsica.
Tabla 2:
En consecuencia, si la distancia entre la

unin cabeza-cuello y la lnea de las lgrimas es la mitad del dimetro vertical de la
5
Figura 4:
Mesa Redonda 2
Figura 3
(entre un 10-15% de la distancia vertical

de la pelvis). El Tipo III tiene una migracin de entre 75-100%(del 15 al 20% de
la Tabla
distancia
vertical de la pelvis). El Tipo
2:
IV tiene ms de un 100% de migracin
proximal (ms del 20% de la distancia
vertical de la pelvis).
En el estudio de Argenson14 sobre 312 caderas en 262 pacientes, 288 fueron mujeres y 84 varones; de una edad media de
56 aos, peso medio de 66 Kg y una talla
media de 163 cm. Siguiendo la clasificacin de Crowe, eran 195 displasias y 123
luxaciones. Estas ltimas se repartan
41% tipo I; 27% tipo II; 13% tipo III, y
el 19% de tipo IV.
Figura 4:
Figura 4: Distintas posibilidades de recubrimiento del

cotilo.
cabeza femoral la cadera est subluxada

un 50%.
Cuando la cabeza femoral est deformada, el dimetro vertical femoral previsto

se corresponde con el 20% de la distancia
de la pelvis medida desde el punto ms
alto de la cresta iliaca hasta el margen inferior de la tuberosidad isquitica homolateral (Tabla 2).
En la tabla 1 se puede ver como el Tipo I
representa una migracin proximal de la
unin cabeza-cuello a partir de la lnea
que une las lgrimas acetabulares menor
al 50% del dimetro vertical de la cabeza
femoral (menos del 10% de la distancia
vertical de la pelvis). El Tipo II representa una migracin proximal entre un 5075% del dimetro de la cabeza femoral
Llega a la conclusin que el fmur displsico o luxado es ms estrecho que el fmur normal con una amplia variacin individual en su forma y en el ngulo cefalo-crvico diafisario. La diferencia de longitud de los miembros inferiores aumenta
gradualmente con la helitorsin. Todos estos datos anatmicos tridimensionales
pueden ser tiles para predecir las dificultades y posibles complicaciones en el tratamiento de estos enfermos mediante artroplastia total de cadera.
La clasificacin de Hartofilakidis4 descrita
en 1988 (JBJS 70 B:182-186), es la ms
sencilla de todas y divide la cadera patolgica congnita en tres categoras: displasia, luxacin baja o subluxacin y luxacin alta. Se basa en las relaciones entre
Tipo I
<50% subluxacin
Tipo II
50-75% subluxacin
Tipo III
76-100% subluxacin
Tipo IV
>100% subluxacin
Tabla 1: Grados de subluxacin.
6
Mesa Redonda 2
Categora Crowe
Acetbulo
Fmur
Abordaje
No cementados en el
acetbulo verdadero,
con una ligera medializacin
Cementados-no cementado en funcin de

edad paciente, calidad
del hueso y geometra
Anterolateral o posterolateral, segn preferencia cirujano
II III
No cementado en acetbulo verdadero o en

sus proximidades. Si
hace falta shelf, medializado o centro rotacin
alto
Cementado/no cementado basado en edad

del paciente y la geometra sea
Anterolateral, posterolateral, transtrocantrico o subtrocantrico

segn la tcnica quirrgica y necesidad de
acor-tamiento femoral
IV
Cotilo no cementado
extra reducido, en el
acetbulo autntico
Osteotoma TM, con osteotoma secuencial de

acortamiento. vstago
DDH cementado, o sin
cementar
Transtrocantrico o
posterior con osteotoma subtrocantrica de
acortamiento
Tabla 2: Opciones de reconstruccin en base a la gravedad de la displasia de cadera.
la cabeza femoral y el acetbulo verdadero o falso.

El primer tipo es la displasia, en que la cabeza femoral est contenida dentro del
acetbulo original. El segundo, consiste
en una luxacin baja, en que la cabeza femoral se articula con un falso acetbulo,
cuyo borde inferior toca o sobrepasa el
borde superior del verdadero acetbulo,
dando la sensacin de dos acetbulos superpuestos. Radiogrficamente parece
haber dos acetbulos superpuestos, la
parte inferior del falso acetbulo es un osteofito que comienza a nivel del borde superior del acetbulo verdadero. Esto tiene
importancia porque durante la ciruga la
parte visible del verdadero acetbulo puede estar oculta. El tercer tipo es la luxacin alta, en que la cabeza femoral ha
emigrado hacia arriba y atrs y no hay
contacto entre el verdadero y falso acetbulos. El acetbulo verdadero est inferior
y anterior y puede dar la sensacin de ser
un falso acetbulo (Fig. 5).
La clasificacin de Hartofilakidis se basa

en los datos radiogrficos y comprobaciones quirrgicas de 430 caderas de adultos
intervenidos entre 1973 y 1991. De ellos
325 caderas eran displsicas; 43 tenan
una luxacin baja y 62 eran luxaciones altas.
En las clasificaciones citadas se suele ignorar la geometra femoral y la dismetra,
y precisamente usando las clasificaciones
de Crowe y Hartofilakidis no se preveen
las posibles complicaciones quirrgicas
que pueden ocurrir durante la ciruga. Se
ha descrito5 una nueva clasificacin en
que se separan los dos componentes,
acetbulo y fmur, precisamente teniendo
en cuenta las posibles dificultades tcnicas.
La clasificacin acetabular: AI acetbulo
displsico. AII acetbulo asociado a subluxacin. AIII acetbulo postciruga con
(AIIIa) o sin (AIIIb) restos metlicos. La
clasificacin femoral: FI: Fmur displsico
pero contenido dentro del acetbulo ver-
7
Mesa Redonda 2
Figura 5: Clasificacin de Hartofilakidis. Radiografa de cadera displsica (izquierda), subluxacin

(centro) y luxacin alta (derecha).
dadero. FII: fmur alto. FIII, fmur postciruga con (FIIIa) o sin (FIIIb) restos metlicos. Esta clasificacin est basada en
50 estudios radiogrficos preoperatorios y
comprobaciones intraoperatorias. Se ha
comprobado su reproducibilidad y se ha
encontrado til para predecir dificultades
tcnicas y resultado final.
3. EPIDEMIOLOGA
La displasia de cadera no tratada da lugar
a una artrosis que se manifiesta clnicamente antes de los 50 aos de edad, es
decir 10 a 15 aos antes que las coxartrosis primarias o secundarias de otro origen. Cuando se analiza la etiologa de un
colectivo de pacientes sometidos a artroplastias de cadera las formas secundarias
a displasia suman entre el 35 y el 88%.6,7
En este grupo se incluyen, por un lado, los
pacientes con luxacin congnita de cadera cuyo tratamiento se termin antes de
lograr un desarrollo acetabular completo
y, por otro, caderas que se presentan de
entrada como displasias que se hacen sintomticas hacia los 30 aos, antes de hacerse artrsicas. La coxartrosis afecta a
un 2-45 de la poblacin de ms de 40
aos. Mientras que la displasia es la responsable a su vez del 40% de los casos
antes de la quinta dcada de la vida.8
En cualquier caso conviene recordar que
la prevalencia de la displasia congnita de
cadera en Europa oscila entre el 2 y el
3%. Sin embargo hay tres regiones donde este porcentaje asciende entre el 4-y
5%. Estas regiones son Bohemia (Repblica Checa), Alto Palatinado (Alemania) y
Emilia Romagna en el norte de Italia. A
ello hay que aadir otras zonas baadas
por el mar mediterrneo donde su frecuencia tambin es mayor como la costa
azul francesa y Turqua vida.15
4. ALTERACIONES ANATMICAS
Entre las alteraciones anatmicas que caracterizan los graves casos de displasias
se encuentran tanto las malformaciones
que caracterizan la deformidad como
aquellas que son resultado del tratamiento empleado para intentar corregirlas.
As, concretamente el ascenso proximal
de la cabeza del fmur, en vez de estar re-
8
Displasia de cade ra de l adu lto
Mesa Redonda 2
4.
ducida en el acetbulo, lleva consigo que

la direccin de la musculatura abductora
en vez de ser lateral y distal se encuentra
muy alterada e incluso puede hacerse horizontal (Fig.6). El no reconocerlo puede
conducir a confundir los planos anatmicos
procedimiento
quirrgico.
Alte ra
ciodurante
ne s a nelat
mica s
La cpsula, en las luxaciones altas tiene
forma de reloj de arena que se extiende
desde el reborde del acetbulo hipoplsico, que se estrecha y a continuacin envuelve la cabeza femoral que se encuentra completamente luxada.
Del mismo modo la arteria femoral profunda y el nervio femoral estn desplazados, hacindolos ms vulnerables durante
los movimientos de traccin de los separadores que habitualmente no se afectan
en las condiciones anatmicas normales.
Por estas razones igualmente cuando una
vez colocado el componente acetabular en
Figura 6:
Figura
7:
Figura 6: Alteraciones anatmicas de la cpsula
y nervio
femoral en la luxacin alta.
su sitio original, para que la cabeza femoral se articule con l hay que resecar unos
centmetros de fmur. El no hacerlo as
supone dejar en grave riesgo por traccin
el nervio citico. En la parte dedicada a
tcnica quirrgica se describen distintos
procedimientos de acortar el fmur.
Teniendo en cuenta todas estas alteraciones anatmicas para evitar complicaciones intra y postoperatorias hay que prestar atencin a los siguientes epgrafes:
a) Hipoplasia acetabular: El principal problema y una de las claves del xito es obtener una buena fijacin sea con el componente acetabular. Nadie discute que la
situacin ideal para implantar el cotilo es
en su lugar original, aunque ste sea hipoplsico. Se debe tener una exposicin
amplia y circunferencial para poder empezar a labrar el lecho con fresas pequeas
Figura 7: Acetabuloplastia con autoinjerto y ambos

componentes no cementados en una displasia no
severa.
9
Mesa Redonda 2
y dependiendo de las preferencias se implantar un componente no cementado o
cementado,9,10,11,12 que debe quedar cubierto por completo. En caso contrario hay
que recurrir a cualquier tipo de acetabuloplastia, aunque suele haber preferencias
por preservar intacta la lmina cuadriltera (Fig. 7 y 8).
En caso de necesidad se puede implantar

asia de cade
ra de de
l adu
lto
un cotilo
dimetro
40, pero lo ideal es
colocar el componente acetabular ms
grande posible; y debe hacerse con tornillos para conseguir una buena estabilidad
primaria.
Igualmente, Gross13 presenta los resultados de 67 caderas en 58 pacientes con un
seguimiento medio de 10 aos, siendo la
edad de los pacientes de 51,5 aos. Sigue
la clasificacin de Hartofilakidis y encuentra un 60% de displasias; 25% del tipo de
luxaciones bajas en las que el 40% tienen
una luxacin completa y el 15% restante
son luxaciones altas en las que la cabeza
femoral nunca se ha articulado con el acetbulo. Valora igualmente el comportamiento y supervivencia de los autoinjertos
para mejorar la cobertura del cotilo y lle-
ga a la conclusin de que con un seguimiento medio de 10 aos, los resultados

funcionales y la curva de supervivencia es
mucho mejor en los pacientes en que el
centro de rotacin de la cadera est por
debajo de los 3,5 cm por encima del nivel
anatmico. La localizacin del cotilo en
sentido lateral no tiene mayor importancia. Otros autores prefieren recurrir a una
fijacin primaria y suficiente cuando est
cubierto aproximadamente el 70% de la
esfera del componente. Hay consenso general en no utilizar componentes no cementados si queda sin cubrir ms del
40% de la superficie del implante.
b) Hipoplasia y alteraciones femorales: En
los casos de deformidad suave, el componente femoral no suele plantear problemas,
pero en el otro extremo se encuentran los
casos en que el canal medular es muy estrecho, hipoplsico o se encuentra alterado
por hacer recibido distintos tipos de osteotomas inter o subtrocantreas (Fig. 1).
Hay que recordar que en los casos severos el vstago femoral se encuentra implantado en muchas ocasiones completamente en la difisis, lo que implica que
8:
Figura 8: Acetabuloplastia con osteotomaFigura
central, autoinjerto
y tcnica de Slooff.
10
Mesa Redonda 2
sea recto y pequeo. Por otro lado, tampoco los vstagos cementados son los
ms adecuados para esta morfologa femoral pero existen componentes displsicos especialmente diseados para estos
casos (Fig. 9 y 10).
Un problema especial plantean los fmures muy pequeos donde el dimetro del
canal medular es muy estrecho (entre 8 y
9 mm), lo que supone un riesgo elevado
de rotura del implante tanto si es cementado como si no. Otro problema aadido
es la alteracin de la geometra del canal
medular tanto evolucionado espontneamente o bien tras una osteotoma de
Schanz. En ocasiones es tan exagerada
Figura la10: Figura 10: Vstagos para caderas displsicas de offsets
alteracin, que a veces hay que recurrir a
reducidos.
insertar un vstago derecho en un fmur
izquierdo para conseguir una anteversin
bitualmente el trocnter mayor se enFigura
8:8:
Figura
adecuada,
engaando la anatoma. Los
cuentra por encima del centro de rotacin
vstagos modulares tipo S-ROM pretende la cabeza femoral. En ocasiones se
den evitar esos problemas.
puede corregir simplemente eligiendo el
vstago femoral y colocarlo en posicin
c) La recuperacin del poder abductor: Es
adecuada, recuperando el centro de rotaotro de los mayores problemas ya que hacin. Sin embargo, a veces hay que reinsertarlo ms distal convirtindose de esta
forma en nueva fuente de posibles complicaciones. Persiste siempre la duda de la
tensin adecuada para la reinsercin del
trocnter mayor y la musculatura abductora (Fig. 11). Habitualmente se consigue
manteniendo la extremidad en separacin, y en ocasiones facilita la labor, la tenotoma del psoas y la porcin distal del
glteo mayor.
Figura
9:9: 9: Luxacin alta con componentes cementados.
Figura
Figura
Seguimiento a 5 aos. Se observa parcialmente la placa
de osteosntesis de la osteotoma subtrocantrica de
acortamiento. Radiografa del Princess Elizabeth
Hospital, Exeter.
Otras veces se puede hacer una Z plastia

en la propia musculatura pero a la vez que
lo alarga, lo debilita. En estos casos es
aconsejable colocar una espica enyesada
durante seis semanas mientras los abductores se reinsertan.
11
Figura 11:
Mesa Redonda 2
anclaje muscular y la fuerza abductora
(Fig. 12).
d) El igualar la longitud de los miembros
inferiores es un problema complejo. Si la
calidad sea del acetbulo es buena y la
subluxacin no es importante, el equilibrar e igualar los miembros se consigue
como en cualquier artroplastia primaria,
por coxartrosis ajustando el tamao y la
colocacin del componente acetabular y la
longitud del cuello y tamao de la cabeza
femoral. Sin embargo en los casos de luxacin alta y con hipoplasia severa hay
que acortar el fmur para evitar las comFigura 1 3:
plicaciones neurolgicas.
Figura 11:
Figura 11: A veces la anteversin del cuello femoral es
exagerada.
Concretamente en el tiempo de la reconstruccin tras haber realizado una osteotoma de deslizamiento de Paavilainen, se
consigue esta tensin colocando el miembro en flexin y abduccin para que al
descender el trocnter mayor con la musculatura, quede tenso. En cualquier caso
al final se plica la mitad del vasto lateral
que se disec a tensin para reforzar el
Displasia de cade ra de l adu lto . Genera lidades
Habitualmente con cualquiera de los medios para medir intraoperatoriamente los

miembros inferiores y aconsejando no
alargar ms de 2,5 3 cm es la distancia
adecuada. En cualquier caso depende las
diferentes tcnicas.
As por ejemplo es menos agresivo conse- 5
guir la igualdad de los miembros con la
tcnica de osteotoma de solapamiento de
Paavilainen ya que en vez de resecar fmur se solapa en la medida necesaria (Fig.
13) y no hay que traccionar. Durante una
poca se usaba un electroestimulador que
al tocar el nervio citico se produca la
dorsiflexin del tobillo, que comprueba directamente el cirujano; pero esto lo nico
que indica es la continuidad del tronco
nervioso. El nico procedimiento seguro
son los potenciales evocados y monitorizar
el citico, precisando el aparataje y la presencia del tcnico de neurofisiologa en
quirfano16. Este sistema solo se utiliza en
la mayora de los quirfanos para la grave
ciruga correctora de las escoliosis.
Figura 12: Pasos tcnicos de la tcnica de Paavilainen

(dibujos del autor).
Tambin hay autores que aconsejan directamente exponer el nervio y controlar vi-
12
Mesa Redonda 2
Hay otros factores a tener en cuenta a la
hora de igualar los miembros inferiores.
La presencia de una inclinacin o bscula
plvica, que suele ser consecuencia de
una deformidad en adduccin del lado homolateral, una deformidad en abduccin
del lado contralateral o cambios lumbosacros. Esta inclinacin plvica puede conducir a una aparente dismetra aunque no
exista dicha dismetra.
Figura 13: Tcnica de osteotoma subtrocantrica de

deslizamiento o solapamiento segn Paavilainen, sin
ciruga previa y tras osteotoma de Schanz (dibujos del
autor).
Los diferentes procedimientos de acortamiento femoral se describen en el apartado dedicado a las opciones artroplsticas,
al igual que los cuidados postoperatorios.
4. CONCLUSIONES
La Displasia de cadera del adulto (DCA), es
poco frecuente en nuestro medio por lo
menos las caderas en situacin de luxacin
alta. Entre las clasificaciones que se han
mencionado conviene seguir una para poder agrupar a los pacientes y poder valorar
los resultados con parmetros parecidos.
Figura 13: Radiografa pre y postoperatoria de tcnica

de Paavilainen, realizada por el autor.
sual y digitalmente despus del alargamiento. Es menos peligroso y ms eficaz

y seguro el despertar al enfermo y hacerle mover los pies.
Para poder realizar este tipo de ciruga,

que es compleja, aparte de estar entrenado, se deben conocer todas las alteraciones anatmicas y del desarrollo que
acompaan a la luxacin alta, destacando
sobre todo las posibles complicaciones del
nervio citico.
A pesar de no tener los mismos resultados
que las artroplastias primarias por coxartrosis, los pacientes se encuentran satisfechos y volveran a intervenirse, ya que
el dolor suele desaparecer y mejora la
funcin articular.
13
Mesa Redonda 2
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14
Mesa Redonda 2

DIAGNSTICO POR IMAGEN
P. Garca Gonzlez1, J.R. Jimnez Fdez-Blanco2, S. Costilla Garca2, A. Murcia Mazn3
1
2
3

HUCA. Oviedo
15
Mesa Redonda 2
1. INTRODUCCIN
Las luxaciones atraumticas de la cadera
ya fueron descritas por Hipcrates en el
siglo IV a. de C.1 Se la denominaba luxacin congnita de cadera aunque hoy en
da tiende a llamrsela con ms propiedad
displasia del desarrollo de la cadera
(DDC), al no estar restringida nicamente
a la anomala congnita y se incluyen caderas normales al nacimiento que desarrollan posteriormente la displasia.1-3
Esta patologa abarca un amplio espectro
de anomalas que afectan al acetbulo, fmur proximal y tejidos blandos adyacentes. La morfologa acetabular (tamao, inclinacin, concavidad) condiciona tambin
cambios morfolgicos en la cabeza (tamao y forma) as como en la orientacin del
cuello femoral.
lar condiciona el desplazamiento lateral y

proximal de la cabeza femoral as como la
eversin y aplanamiento del labrum.
Es fundamental un diagnstico precoz de
la DDC, pues implica menor agresividad
teraputica y mejor pronstico, por lo que
las tcnicas diagnsticas representan un
papel fundamental en el manejo de esta
entidad, por esta razn la DDC del adulto
es muy poco frecuente en nuestro medio
ya que, casi siempre, se diagnostica en el
primer ao de vida con lo que se evita su
progresin.
Como la radiologa de la displasia infantil
se ha descrito en otro apartado, a continuacin se describe la displasia del adulto.
DISPLASIA DE CADERA DEL ADULTO. DIAGNSTICO POR IMAGEN

La incidencia aproximada
va desde el 1%
1
2
de los nacimientos si el despistaje es clnico hasta un 8% si es ecogrfico.3,4 Existe una mayor incidencia3 (2,5-5%) en lapones e indios americanos y menor en
chinos y negros africanos. Es ms frecuente en mujeres que en varones (9:1).4
2. DDC DEL ADULTO

2
P. Garc a Gonzlez , J. R. Ji mnez Fdez-Blanco , S. Costi lla Ga rca A . Murc ia Mazn , R. P. Ga rca D az
4
1.
tr od ucci n
LaInetiologa
de la DDC es multifactorial y
se implican alteraciones tanto genticas,

del desarrollo intrauterino, tales como
predisposicin gentica (displasia acetabular primaria),2 la laxitud ligamentosa de
probable carcter estrognico as como la
restriccin de movimiento y el parto. De
hecho, como factores de riesgo demostrados, estn los antecedentes familiares, el
sexo femenino, el primer parto y el parto
de nalgas.
El desarrollo de la cadera se produce por
la interaccin del acetbulo con la cabeza
femoral y la musculatura adyacente.2,4 En
la DDC la prdida de concavidad acetabu-
En ocasiones la displasia es muy leve, con

una cadera prcticamente normal, o pasa
desapercibida quedando un acetbulo levemente displsico (Fig. 1) y una deformidad
femoral variable.6 Tambin puede ser secundario a otras enfermedades (Fig. 2).
Habitualmente son pacientes asintomticos pero desarrollan fenmenos degene-
Figura 1:
Figura 1: Displasia bilateral breve.
16
Mesa Redonda 2
Figura 1:
Tipo A: Displasia (Fig. 1).

Tipo B: Luxacin baja (leve) (Fig. 2 y
3).
Tipo C: Luxacin alta (Fig. 4).
Figura 2:
Figura 2: Displasia de cadera derecha secundaria a
poliomielitis.
rativos artrsicos de forma precoz, generalmente en la 3 y 4 dcadas de la

vida.
Clnicamente refieren coxalgia irradiada a
la cara medial del muslo con debilidad de
esa extremidad, el dolor se acenta con la
actividad fsica aunque no suele llegar a
despertar al paciente durante el sueo.
Estos sntomas son debidos a una mnima
subluxacin de la cadera,3 y se pueden
provocar realizando hiperextensin y rotacin externa.
En el estudio de Aronson,3 de cerca de
7
500 pacientes con artrosis el 76% tenan
una deformidad subyacente que en el
43% era displasia.
Por otro lado el acetbulo displsico condiciona el desarrollo de una coxa valga
con epfisis de morfologa aplanada (Fig.
3); esto es explicable por los cambios biomecnicos que se producen durante la
marcha en la cadera displsica,7,8 que
condicionan que la resultante de las lnea
de fuerza incida en la cabeza femoral produciendo su aplanamiento.7
Se han propuesto muchos sistemas de
clasificacin. Hartofilakadis,9 adapta los
criterios morfolgicos de la displasia infantil al adulto y propone tres tipos:
El diagnstico precoz de la existencia de

displasia permite realizar ciruga menos
agresiva para reorientar el acetbulo, evitar la deformidad y prevenir la evolucin a
artrosis.
El diagnstico por imagen resulta fundamental tanto para el diagnstico y estadificacin,10 como para la planificacin quirrgica y su seguimiento.11 Se emplean la
radiologa convencional, la TAC y la RM.
La artrografa convencional est en desuso y se emplea nica y ocasionalmente
artroRM para definir mejor lesiones labrales y condrales.
2.1. RADIOLOGA CONVENCIONAL

Es el mtodo de abordaje inicial de la
cuestin. Se realizan habitualmente proyecciones de pelvis en decbito, anteroposterior, y axiales de cadera. Pueden
emplearse otras proyecciones complementarias (en rotacin interna y externa,
separacin y aproximacin, falso perfil de
Lequesne)12,13 aunque hoy en da con la
generalizacin de la TAC prequirrgica, no
tiene sentido realizar estas proyecciones
complementarias.
En estas proyecciones se pueden valorar
la congruencia coxofemoral, el ngulo femoral crvicodiafisario, la posible inclinacin plvica y las dismetras; se pueden
medir ngulos, de los cuales el ms importante es el CE de Wiberg10 que se considera normal a partir de 25 y patolgico
por debajo de 20, y tambin el ngulo de
ndice acetabular (AA) entre la superficie
17
Mesa Redonda 2
Displasia de cad
Displasia de cad
Displasia de cad
Figura
Figura
4: 4: RM en plano coronal, SE potenciado en T1.
Displasia grave de la cadera derecha, de larga evolucin
Figura 4:
con luxacin alta de la cabeza femoral, poco
Figura 4:desarrollada, que se pseudoarticula con un
neoacetbulo.
Figura 3:
Figura 3: Esquema de las cargas en caderas normal,
vara y valga (arriba). Displasia de cadera con
subluxacin y coxa valga (abajo).
2.2. TAC
de carga del acetbulo y la horizontal

(Fig. 2 y 5). Tambin nos permite valorar
la existencia e intensidad de los fenmenos degenerativos artrsicos.
Figura 6:
Figura 5:
Figura 5: Displasia leve. Reconstruccin en plano coronal
Figura 5:
oblcuo en el que se mide el ngulo CE y que muestra
Figura
5:
incipiente
artrosis con disminucin de la interlnea y
esclerosis (arriba). Reconstruccin volumtrica 3D
2.3. RM
(abajo).
Figura 6
Figura 6
2.3. RM
2.3. RM
18
Mesa Redonda 2
2.2. TAC
existencia de un labrum prominente y con

4,16
intralabrales.
Displasiasignos
de cadedegenerativos
ra de l adu lto . Diagnst
ico po r ima gen En
2
Es una tcnica multiplanar, lo que permiestadios ms avanzados aparecen las lete valorar la cobertura acetabular14, la
siones condrolabrales que conducen al demedicin de los ngulos descritos y la resarrollo de una coxartrosis secundaria.
alizacin de reconstrucciones volumtricas (3D), las cuales resultan muy intereEn la mayora de los pacientes adultos de
santes para la planificacin quirrgica
mediana edad con artrosis de cadera la
preoperatoria (Fig. 5). Permite valorar,
causa primaria no es el elemento fundaadems, la anteversin acetabular y femental, sino una causa secundaria que no
moral.
se haba valorado adecuadamente. Gene-
2.3. RM
El afinamiento de las tcnicas de resonanFigura 4:
cia magntica (RM) ha permitido incorporar nuevas herramientas capaces de realizar diagnsticos precisos en patologas
que anteriormente no se evaluaban totalmente. La RM con artrografa o artrorresonancia (ARM) es una tcnica diagnstica mnimamente invasiva que diagnostica
las alteraciones anatmicas subyacentes
y la lesin secundaria de las estructuras
articulares de la displasia de cadera del
adulto joven, y se considera como la tcnica de eleccin en la valoracin preteraputica de pacientes con esta patologa.
Es especfica para el estudio de las lesiones condrales y labrales.
Tambin es una tcnica multiplanar con la
que podemos hacer todas las mediciones
descritas, que permite adems la valoracin del estado labral y condral. En el estudio de McCarthy y Lee,15 se demuestra
que un 72% de las DDC tienen lesiones
labrales, habitualmente en la porcin anterior, y de ellos otro 78% asocian lesiones labrales.
Entre
Figura 5:los hallazgos caractersticos de la
displasia del adulto, adems del dficit de
cobertura acetabular, se describe en RM la
ralmente, pequeas malformaciones en la

forma del acetbulo o cabeza femoral,
que hacen que la dinmica de la cadera
no sea buena, bien por desgaste mecnico o por choque de estructuras, que abocan a una artrosis precoz.
El diagnstico de displasia de cadera se
basa en la exploracin clnica y en los hallazgos de la radiologa convencional. El
paciente evoca dolor a la maniobra de flexin a 90 con rotacin interna y adduccin de la cadera. Existe una importante
correlacin entre esta maniobra y la aparicin de lesiones en el reborde acetabular detectadas mediante ARM. La limita-
Figura 6:
Figura 6: Reconstruccin a partir de TAC 3D. Se observa
en ambas imgenes las deformidades anatmicas
caractersticas del cotilo y de la extremidad proximal
del fmur.
2.3. RM
19
Mesa Redonda 2
cin de la movilidad suele afectar principalmente a la flexin, adduccin y rotacin interna, siendo esta ltima la ms
acusada sobre todo se valora en flexin
de 90. La ARM proporciona informacin
esencial en el planteamiento quirrgico al
determinar con precisin el estado del
cartlago articular y el labrum.
trico en el que estudian 320 pacientes con

592 caderas; 224 mujeres y 96 hombres
con un rango de edad entre 8 y 72 aos. En
el estudio valoran la profundidad del acetbulo, porcentaje de extrusin lateral y anterior de la cabeza femoral, dficit de la pared anterior, anteversin acetabular, porcentaje del acetbulo medial desocupado y
la simetra del centro de rotacin del acetbulo y el fmur realizadas en caderas de la
poblacin general normal cuyos resultados
se compararon con pacientes diagnosticados de displasia de cadera.
Desde el ao 2004 y en colaboracin con

la Escuela Politcnica Superior de Ingenieros de Gijn, se solicitan TACs 3D en
la mayora de los casos complejos de ciruga de revisin de cadera y en todos los
casos de ciruga primaria compleja como
El TAC 3D reproduce la relacin entre el
son las displasias y aquellos casos en que
acetbulo, la cabeza femoral y cuantifica
por cirugas realizadas durante la infancia
mejor el tipo de deficiencia, permitiendo
y/o adolescencia se encuentra la morfoloal cirujano planificar la correccin quirrga del fmur proximal alterada. Al princigica de la displasia de cadera.
pio se haca pensando en la posibilidad de
tener que confeccionar un vstago a meEl conocimiento de la fisiologa normal de
dida, para lo que los ingenieros precisan
la articulacin de la cadera, como tambin
los cortes femorales; pero hoy da es muy
de la fisiopatologa de la artropata degeraro tener que recurrir a dichos vstagos
nerativa, incluye la comprensin de los
a medida, y no hace falta en ocasiones ni
mecanismos por los cuales se produce la
uno al ao.
transmisin de la carga a travs de las superficies articulares.
En el mismo sentido Snchez Mesa17 presenta los resultados de un estudio observaEl ambiente mecnico en el que se hallan
cional, descriptivo, longitudinal y multicninmersas las articulaciones con displasia
Figura 7:
Figura 7:
Figura 7: Reconstruccin a partir de TAC 3D. Displasia
tipo C de Hartofilakidis.
Figura
Figura
8: 8: Simulacin de osteotoma de solapamiento de
Paavilainen sobre displasia de cadera tipo C de
Hartofilakidis.
20
Mesa Redonda 2
acetabular contribuye a la progresin de
la artrosis ya sea por el abuso de cargas
que soporta la articulacin, dejando pasar
displasias sin diagnosticar ni tratar. Adems, durante los ltimos 40 aos se ha
presenciado el desarrollo continuo de las
prtesis articulares al igual que la misma
revisin de sus componentes influyendo
as en cada intervencin en la biomecnica normal. El avance de las tcnicas quirrgicas asociadas a la habilidad del cirujano y la aplicacin de los principios de ingeniera biomecnica en los procedimientos mismos han llevado a la obtencin de
mejores resultados, ya que se ha venido
profundizando en la cintica y la cinemtica de la cadera normal.
En la arquitectura del acetbulo y la cabeza femoral existen dos sistemas de trabculas principales que transmiten los esfuerzos a partir de la carilla articular en
direccin del acetbulo y hacia el isquion.
Estando organizadas las trabculas en dos
sistemas: Las primeras nacen de la parte
superior de la superficie articular y se
condensan en el borde posterior de la escotadura citica, donde forman la espina
citica y donde se reflejan para abrirse en
Figura 9:
Figura 9: Ceja de Pawels y arco gtico.
la parte inferior del acetbulo, y se continan con las trabculas de traccin del
cuello femoral. Las segundas tienen su
origen en la parte inferior de la superficie
articular donde se condensan a nivel del
estrecho superior formado la lnea innominada y all se reflejan para repartirse
por la porcin superior del acetbulo donde se continan con las trabculas de presin del abanico de sustentacin (Fig. 9).
La deficiencia acetabular residual lleva a
una relacin anormal entre las superficies
articulares. La cadera displsica incluye
casos de displasia acetabular tratados
previamente (fase de secuelas) con un
acetbulo poco profundo o mal direccionado, con lateralizacin, subluxacin o luxacin de la cabeza femoral o ambos (incongruencia) y otros procesos que producen la severa alteracin morfolgica del
acetbulo18. Esta relacin anormal lleva a
una descomposicin de la biomecnica de
la articulacin en la cadera.
Se advierten notables variaciones geogrficas y raciales en la incidencia de la luxacin del desarrollo de la cadera. En algunas zonas del mundo hay una incidencia
elevada de tipo endmico, en tanto que
en otras prcticamente no existe.19,20. La
frecuencia de la displasia del desarrollo de
la cadera en Colombia es 1,09% y en el
mundo es de 2% segn la literatura.19,21,22
En la cadera displsica se incluyen casos
de displasia congnita, subluxacin o luxacin inveterada y aspectos acetabulares
que producen severas alteraciones morfolgicas de la cadera. La displasia del desarrollo acetabular de la cadera plantea
exigencias teraputicas especiales, aunque las bases quirrgicas son similares a
21
Mesa Redonda 2
Displasia de cade ra de l adu lto . Diagnst ico po r ima gen

Displasia de cade ra de l adu lto . Diagnst ico po r ima gen 2
las utilizadas en otros procesos. Pauwels

en sus estudios clsicos describi la biomecnica de la cadera. Determin la tensin colectiva nominal, definida como la
suma de las fuerzas externas, actuando
en una articulacin la cual dividi por el
rea del contacto de la misma, dependiendo de la magnitud y direccin de las
fuerzas transmitidas a travs de la enartrosis, o articulacin esfera-cavidad. Gracias a su forma geomtrica y a los tejidos
blandos que la rodean, la cadera presenta
una estructura tal que le permite movilidad durante su funcionamiento. Adems,

se le exige que transmita las fuerzas impuestas por el soporte del peso a travs
de sus superficies terminales recubiertas
por cartlago. El cartlago articular normalmente funciona dentro de un rango de
tensin mecnica. Cuando el umbral de
Figura 11:
tensin
del cartlago se excede por tensioFigura 11:
nes mximas producidas por la distribucin desigual de las cargas de las articulaciones normales, se desarrolla la artrosis.
La carga de la cadera (fuerza resultante
que acta sobre la articulacin de la cadera) es respecto al clculo del peso parcial
del cuerpo (peso del sujeto menos el peso
del miembro de apoyo) o cinco sextos del
peso total del cuerpo. La carga de la cadera por el peso parcial del cuerpo (carga
Figura
12:
relativa)Figura
se enfatiza
por el peso parcial del
12:
cuerpo (tensin relativa), que es determinada por los parmetros geomtricos, y
esta referencia es bien valorada en una
proyeccin TC3D de la pelvis en proyeccin anteroposterior. La tensin en una
articulacin depende de la magnitud de la
fuerza total que acta en la articulacin,
el rea de la superficie peso-productiva, y
CCoonclu
ne
s s fuerzas en esa superfila3.3.distribucin
de
nclusio
sio
ne
cie. El rea de la superficie peso-productiva es determinada con el uso de medidas hechas en una proyeccin topogrfica
TC3D. La direccin de la fuerza muscular
es angular e inconstante, la tensin es
calculada como una funcin que va de 60
a 75 grados en las caderas normales y
anormales; Pauwels lo llam rango fisiolgico.
Figura 10:
Figura 10:
Figura 10: Estudio radiogrfico simple y TAC 3D
solicitado en displasias y cirugas complejas.
De la misma forma se ha mostrado extremadamente til la TAC 3D en casos de

displasia y de ciruga de revisin compleBibliog raf a
Bibliog raf a

22
Mesa Redonda 2
Displasia de cade ra de l adu lto . Diagnst ico po r ima gen
Figura 11:
Figura 11:
Figura 11: Informe conjunto entre Radiologa y Ciruga

Ortopdica.
Figura 12: Radiografa de control postciruga.
Figura 12:
ja en que los implantes metlicos no permiten visualizar los defectos seos.
cabeza femoral que necesita las tcnicas

de diagnstico por imagen.
En los ltimos cinco aos, y gracias a la

colaboracin con la Escuela Politcnica
Superior de Ingenieros de Gijn (EPSIG),
para la correcta planificacin quirrgica y
posibilidad de ciruga virtual, se solicita un
estudio radiogrfico simple y TAC 3D (Fig.3.
Figura 12:
10, 11, 12).
La radiografa convencional, reservando el

TAC y la RM para la planificacin quirrgica, para conocer el estado condro-labral y
para el seguimiento postquirrgico. ltimamente y debido a la colaboracin con
C o nclu sio ne s
la Escuela Politcnica Superior de Ingenieros de Gijn (EPSIG)23, con la experiencia acumulada con TAC 3D que se realizan para planificar las cirugas complejas de la cadera, esta tcnica permite realizar reconstrucciones previas a la ciruga
que son de una extrema fidelidad y se han
mostrado beneficiosas teniendo en cuenta
la disponibilidad actual de estudios radiolgicos digitales.
3. CONCLUSIONES
La Displasia de cadera del adulto (DCA),
aunque es poco frecuente en nuestra sociedad debido al despistaje clnico y ecogrfico neonatal, existe y causa frecuen3. C o nclu sio ne s
temente artrosis. El hallazgo fundamental
de la DDC es la cobertura deficitaria de la
Figura 10:
Bibliog raf a
11
Bibliog raf a
23
11
Mesa Redonda 2
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24
Mesa Redonda 2

ALTERNATIVAS NO PROTSICAS
A. Murcia Mazn1, L. Rodrguez Lpez1, A. Murcia Asensio2, M. Fernndez Fairn3
1
2
3

25
Mesa Redonda 2
DISPLASIA DE CADERA DEL ADULTO. ALTERNATIVAS NO PROTSICAS

1
A. Murc ia Mazn , L . Rodrguez Lpez , A . Murc ia Asensio , M. Fernndez Fai rn
1. INTRODUCCIN
La displasia de cadera del adulto (DCA) es
1.una
In trentidad
od ucci nclnica que se inicia en las primeras etapas de formacin del esqueleto
pero se manifiesta despus de que ha terminado su maduracin. Es el resultado de
una anomala en el desarrollo del cotilo o
de las secuelas de un tratamiento fallido
para corregirlo.
en adultos y Delaunay4 defini el ngulo

de inclinacin normal del techo acetabular
tambin en adultos.
Para determinar los parmetros de normalidad de estas mediciones en nuestra

poblacin, hicimos un estudio radiogramtrico, prospectivo y aleatorio, en el
cual medimos 615 individuos adultos clnicamente sanos (414 mujeres y 201
hombres) con una edad promedio 51,6
Para poder definir correctamente la DCA
16,7; (20-100) aos. Los resultados de
es necesario precisar a qu debemos llaestas mediciones fueron: para el ngulo
mar acetbulo normal y a qu patolgico.
de Wiberg una media de 34,8, con una
Con este motivo se han descrito diversas
desviacin estndar (DS) de 6,6, con
Figura 2
mediciones entre las cuales destacan, enun rango de 11 a 61 grados (Fig. 1). En
tre muchos otros parmetros, la determicuanto a la medicin del ngulo de Sharp,
nacin de los ngulos de cobertura acetase obtuvo un promedio de 36, DS de
3
bular y la inclinacin de su techo.
3,7 y rango de: 23 a 52 (Fig. 2). Los reD I S P L A S I A D E C A D E R A D E L A D U L Tsultados
O . A L Tde
ER
ATIVAS
O P Rde
O incliTlaNmedicin
delNgrado
1 tambin llamado de
El
ngulo
de
Wiberg,
SICAS
nacin del techo acetabular, y los rangos
1
1
2
3
cobertura
acetabular
o
ngulo
C-E
(cenA. Murc ia Mazn , L . Rodrguez Lpez , A . Murc ia Asensio
, M. Fernndez
Faiesta
rn medicin son ende normalidad
para
ter-end of the roof) y el ngulo de
tre 0 y 10 grados (Fig. 3).
Sharp2, miden la cantidad de cobertura de
la cabeza femoral por el acetbulo; WiEn resumen, en adultos, debemos consiberg y Sharp los describieron en nios.
derar como acetbulos displsicos aque3
llos que tienen un ngulo de Wiberg meArmbuster, refiri la medicin de Wiberg
1. In tr od ucci n
g
Figura 3:
2. In cid en cia
Figura 1:
Figura 1: En esta grfica se muestran los resultados de
medir el ngulo de cobertura acetabular o de Wiberg. En
nuestro estudio obtuvimos un promedio de 34,8
(Armbuster3 tuvo en promedio 38,6) con un rango de
normalidad entre 25 y 45
(cortesa del Dr. Felipe Gmez).

Figura 2
Figura 2: En esta grfica se muestran los resultados de

medir el ngulo de Sharp (quien lo describi en nios
con una media de 42 grados2). Se debe llamar
displsico aquel acetbulo que mida menos de 30. El
rango de normalidad debe ser entre 30 y 40
(cortesa del Dr. Felipe Gmez).
13
26
Mesa Redonda 2
Figura 2
rrollar una artrosis secundaria est determinada por la severidad radiogrfica de la

displasia de cadera9 por lo que conocer
este dato ayudara a establecer medidas
eficientes de prevencin.
3. ETIOLOGA
Figura 3:
Figura 3: En esta grfica se muestra la inclinacin del
techo acetabular con respecto de la horizontal. Los
rangos de normalidad son entre 0 y menos 10. Un
acetbulo debe considerarse displsico si es igual o
2. Inmenor
cid enacia
menos 10 (cortesa del Dr. Felipe Gmez).
nor de 25 (medicin similar a la reportada por otros autores),5-7 un ngulo de

Sharp menor de 30, o a los que tienen
una inclinacin del techo acetabular igual
o menor de 10.
2. INCIDENCIA
Mihran O. Tachjian,8 menciona que la incidencia de la displasia acetabular es muy
variable, ya que mientras en algunas partes del mundo es casi una epidemia, 13
en
otras su presentacin es escasa. Gmez9
realiza un estudio en el que se determin
mediante el ngulo de Sharp que el 7,1%
de la poblacin estudiada tena caderas
displsicas y mediante el ngulo de Wiberg result un 7,3%, por lo que se puede inferir que la incidencia de caderas displsicas en poblacin adulta aparentemente sana es cercana al 7%. Esto sin
considerar la poblacin que ha sido detectada y est recibiendo o ha recibido tratamiento. No obstante esta estimacin, se
desconoce cul es la incidencia de este
problema en Mxico, toda vez que se ha
demostrado que la probabilidad de desa-
Una de las principales causas de coxartrosis mecnica es la incongruencia articular

condicionada por alteraciones anatmicas
que crean fuerzas crnicamente anormales,10-14 como sucede en la DCA, en la que
las estructuras seas y las partes blandas
intra y extra-articulares que primitivamente son estructuralmente normales,
se someten crnicamente a fuerzas que
exceden fsicamente su nivel de biotolerancia y ocasionan de acuerdo con la ley
de Wolf, deformidades seas y cambios en
las partes blandas articulares que pueden
llevar a una degeneracin articular.
La falta de desarrollo del techo acetabular
ocasiona intrnsecamente diversos grados
de inestabilidad articular, que se exacerba
por el desplazamiento ventrolateral de la
cabeza femoral y hace que el fmur proximal adopte una anteversin exagerada y
se deforme en valgo. Esto lleva a esfuerzos cnicos de cizallamiento sobre el borde acetabular (especialmente en su parte
ventral, lateral y superior), que produce
una hipertrofia del labrum en un intento
por mantener la cabeza femoral dentro del
acetbulo. Si los esfuerzos crnicos de cizallamiento persisten, los esfuerzos compensatorios del labrum fallan y ste se
desprende del margen acetabular, algunas
veces con un fragmento seo,15 que ocasiona microtraumas intraarticulares.
Histolgicamente, el labrum muestra una
degeneracin mixoide de su estructura fi-
27
Mesa Redonda 2
brocartilaginosa, algunas veces con la formacin de un ganglin adyacente en el
hueso o en los tejidos blandos. Como consecuencia del aumento de la inestabilidad,
que se ve incrementada por la falla labral,
se pierde la funcin de sello articular
que propicia esta estructura en condiciones normales y que es necesario para una
mejor lubricacin y distribucin de las
presiones intraarticulares.14,16 La concentracin de fuerzas en una regin limitada
sobre la cabeza femoral y la muy comprometida situacin mecnica ocasionada por
daos de partes blandas, en especial del
labrum, son factores que se relacionan directamente con el inicio de la degeneracin articular que se manifiesta por el inicio de una cascada de eventos histobioqumicos y biomecnicos adaptativos que
dan como resultado final coxartrosis (Esquema 1).
En el lado plvico, el acetbulo verdadero
est aplanado, lateralizado, antevertido y
es deficiente en la parte anterior y superior. Cuando la afectacin es unilateral la
hemipelvis puede estar subdesarrollada.
Si la cadera se ha luxado por completo se
forma un nuevo acetbulo por encima
Esquema 1: Algoritmo de la biomecnica de la DCA.
del acetbulo real. En el lado femoral la

cabeza generalmente es pequea, el cuello tiene una excesiva anteversin y es
corto, el ngulo cervicodiafisiario se encuentra aumentado, el trocnter mayor
Esque
ma
Esque
ma1:1:
Figura 4: Radiografa anteroposterior y en abduccin donde se aprecia la subluxacin de la cabeza femoral izquierda.
Figura
Figura4:4:
28
Mesa Redonda 2
est desplazado hacia atrs, el canal femoral es frecuentemente muy delgado,

con la metfisis en forma de copa de
champaa y un istmo largo y elevado.
Con cierta frecuencia, en casos ya trataEsque ma 1:
dos se puede encontrar la clsica figura
en 8 que corresponde a los bordes anterior y posterior del acetbulo que manifiesta una retroversin de esta estructura, resultado de una hipercorreccin
del problema, que combinada con deformidades torsionales femorales (especialmente anteversin), pueden ocasionar
pinzamientos entre el cuello femoral y el
Esque
ma 1:
borde
acetabular
que agravan el problema (Fig. 4 y 5).
ra 4:
Figura 4:
Figura 5:
4.
Figura 5: Radiografa anteroposterior donde se aprecia la

cabeza femoral izquierda en posicin de luxacin alta de
Hartofilakidis. Imgenes obtenidas de la reconstruccin
Clbasada
nica en TAC 3D del acetbulo y la extremidad
proximal del femur.
ra 5:
La lateralizacin del centro de rotacin de

la cadera aumenta el brazo de palanca de
la carga de peso corporal y disminuye la
de los abductores con lo cual se desequilibra la balanza de Pauwels hacia una sobrecarga. Cuando se combinan las anormalidades anteriores (disminucin de las
reas de contacto entre la cabeza femoral
y el acetbulo, deformidad femoral y daos intraarticulares (Fig. 4) se producirn
cambios degenerativos en la articulacin.
4. CLNICA
En la anamnesis, por lo general el problema se presenta en adultos jvenes, que
pueden tener o no antecedentes de haber
sido tratados por una enfermedad de la
cadera en la infancia. Dependiendo del
grado de afectacin, presentan dolor progresivo que aumenta con la actividad, sobre todo con los movimientos de hiperextensin y rotacin lateral de la cadera.
Cuando hay lesiones intraarticulares (en
especial del labrum), causa dolor el llevar
la pierna a una flexin forzada con rotacin interna y aduccin. Frecuentemente,
hay dolor inguinal despus de realizar una
prctica deportiva, de haber permanecido
de pie en forma prolongada o efectuadas
caminatas largas. Algunas veces se puede
presentar espasmo en msculos aductores y/o molestias dolorosas inespecficas
en la rodilla.
En la exploracin fsica es necesario hacer
exmenes que incluyan una evaluacin de
la marcha, medir la longitud de las extremidades, determinar la potencia muscular, los arcos de movilidad y hacer pruebas especiales. La marcha es a menudo
claudicante con patrn de Duchene por
debilidad de los msculos abductores, por
29
Mesa Redonda 2
acortamiento de la extremidad o por ambos factores. Puede haber dolor al bajar
rpidamente las escaleras. Cuando es
unilateral es frecuente hallar una hipotrofia de la extremidad con acortamiento de
la misma que depende del grado de subluxacin o luxacin de la articulacin o
de hipoplasia de la extremidad. El signo
de Trendelenburg es positivo tambin debido a debilidad de los msculos abductores de la cadera. Cuando hay severa anteversin femoral, los arcos de movilidad
pueden estar limitados para rotacin lateral. La prdida del rango de movimiento
articular se va incrementando a medida
que se presenta la artrosis y cuando sta
se halla presente los enfermos describen
una sensacin de crepitacin dolorosa con
o sin dolor y precisan que hay arena
dentro de la articulacin. En casos con lesiones articulares labrales o condrales
asociadas, es frecuente la presencia de
dolor sbito en la ingle durante la marcha
o al efectuar ciertos movimientos, tambin puede bloquearse, e inclusive puede
llegar a requerir manipulacin para desbloquearla, en algunos casos con slo sacudir la pierna es suficiente. Hay pruebas
clnicas especficas que se utilizan en los
casos en que se sospechan lesiones del
labrum, o bien para explorar el grado de
inestabilidad anterior de la cadera.
- Prueba de pinzamiento labral: Se lleva
pasivamente la pierna a una flexin de 90
grados y se efectan movimientos de rotacin medial y aduccin. Esta maniobra
despierta dolor inguinal intenso. Si es positiva hay que sospechar fuertemente una
lesin labral anterior.
- Prueba de inestabilidad articular anterior: Se realiza colocando las extremidades del paciente al borde de la mesa de
exploracin de tal manera que la extremidad a explorar cuelgue en extensin forzada. Entonces se lleva pasivamente la
extremidad a una rotacin lateral progresiva, buscando un punto en el que el paciente refiere una sensacin de inestabilidad de la cadera (siente que se le sale),
lo que debe hacer sospechar que hay una
franca incontinencia de la cabeza femoral
por deficiencia en la pared anterior del
acetbulo. Se han descrito dos modalidades sucedneas de la prueba referida en
el prrafo anterior. Una modalidad es que
en decbito dorsal el paciente lleve y sostenga la pierna que no se explora contra
su pecho. Esto se hace con la finalidad de
mejorar la estabilidad del paciente en la
mesa de exploracin y para disminuir la
hiperlordosis lumbar que se ocasiona con
la primera prueba. Cuando por alguna
causa el paciente no puede ser explorado
en decbito dorsal, esta prueba puede hacerse en decbito ventral. Es muy importante sujetar bien la pelvis del paciente
para evitar una hiperlordosis lumbar.
- Prueba de la bicicleta: Se coloca al paciente en decbito lateral acostado del
lado contrario al que se explora y se le
pide que mueva la extremidad que se explora como si pedaleara una bicicleta. Si
hay una lesin intraarticular aparece dolor
reflejado en ingle o regin trocantrica. La
palpacin del borde posterior del glteo
medio es especialmente dolorosa.
5. DIAGNSTICO
5.1. RADIOLOGA SIMPLE Y DINMICA
Las radiografas simples en proyeccin
anteroposterior (AP) de la pelvis y laterales de cadera con tcnica de falso perfil de
30
Mesa Redonda 2
Displasia de cade ra de l adu lto . A lte rna tivas no pro t sicas
Lequesne,17
y en posicin de rana, son

5.los
Di ag
n stic o pasos en la evaluacin imaprimeros
genolgica (Fig. 6). La radiografa (AP) reRadio
loga
simp
y rna
din
micano pro t sicas 3
Displasia 5.1.
defleja
cade
ra magnitud
de
l adu
lto . le
Ade
lte
tivas
la
la afectacin
y determina el grado de artrosis. Las laterales
5.
Di ag n stic
evalan
la ocobertura lateral. Estos estudios son indispensables para la planifica5.1. Radio loga simp le y din mica
cin geomtrica preoperatoria de las osteotomas.
La radiologa dinmica estudia el centraje
de la cadera y la congruencia articular. En
una mesa de fluoroscopia se simulan posiciones que adoptara la cabeza femoral
despus de una osteotoma, para lo que
se coloca en varo, en valgo, en flexin, en
extensin y combinaciones entre ellas. Es
recomendable que durante el estudio est
Figura 6:
Figura 6: a) Radiografa AP de una paciente con historia
de displasia de la cadera derecha tratada
quirrgicamente en la infancia con una osteotoma
Figura
6: b) Falso perfil de Lequesne donde se corrobora
plvica.
la hipercorreccin.
3
presente el cirujano para evaluar la correlacin entre centraje/congruencia y la
presencia o no de dolor en determinadas
posiciones. Si hay congruencia y centraje
pero se produce dolor, se debe dudar respecto al beneficio de la osteotoma. En
caso contrario, si en alguna posicin mejora la congruencia/centraje, hay apertura articular y no se presenta dolor, indicara la osteotoma a realizar.
5.2. RESONANCIA MAGNTICA (RM) Y

TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)
La RM solamente est indicada para descartar la presencia de anormalidades estructurales labrales o condrales; por lo tanto, cuando existen sntomas que sugieren
alteraciones intraarticulares asociadas a las
malformaciones seas es obligado efectuar
una RM (Fig. 7). Sin embargo, si es posible
realizar una RM contrastada con gadolinio o
ArtroRM o una TAC con reconstruccin tridimensional, indiscutiblemente proporcionarn ms detalles.
6. TRATAMIENTO CONSERVADOR
La DCA asintomtica o con sntomas mnimos, debe tratarse conservadoramente. Lo

ms importante es informar al paciente sobre la historia natural de la DCA y advertirle que debe monitorizar el desarrollo de su
artrosis en forma peridica. Debe reforzarse el concepto de estilo de vida saludable
donde el control de peso, la alimentacin
adecuada y el ejercicio son fundamentales.
Tambin debe recomendarse evitar activiFigura 7:
dades de alto impacto sobre la cadera y
marchas prolongadas. Los agentes antiin5.2.
Resonancia
magnt ica
y observar
tomog raf a flamatorios no esteroideos pueden ser tiFigura
7: 7: En estas imgenes
Figura
de RM(R
seM)
puede
axial co mputa
rizadalesiones
(TAC del
) labrum anterior.
con facilidad
les en los periodos de dolor.
5.2. Resonancia magnt ica
axial co mputa rizada (TAC )
(R M) y
tomog raf a
31
Mesa Redonda 2
6.1. TCNICAS QUIRRGICAS
El avance en el conocimiento de la patologa del AFA, las causas que lo provocan y
el desarrollo de tcnicas menos invasivas
hace que hoy por hoy ya no existan tan
slo dos opciones teraputicas: el tratamiento conservador y la artroplastia de
cadera.
Del mismo modo en que se utiliza la clasificacin de Ahlback para valorar el estadio radiolgico en relacin con los cambios degenerativos en la rodilla,34 Tnnis31 describi en 1976 una clasificacin
simple y prctica para la valoracin de las
indicaciones quirrgicas en la cadera (Tabla 1), tanto desde el punto de vista degenerativo articular, como a la hora de valorar el resultado y la supervivencia de los
procedimientos quirrgicos conservativoarticulares.
As pues, y por este orden, segn el grado
de deterioro degenerativo articular y el comienzo de la clnica, se consideran las siguientes opciones teraputicas en el AFA:
1. Artroscopia de cadera, para la reparacin de las lesiones labrales y regularizacin de mnimas gibas femorales.
Reservada al grado I de Tnnis.
2. Osteoplastia femoroacetabular. Se realiza bien por va transtrocantrica12,35 o

por va anterior de Hueter.1 Con ella se
consigue el establecimiento de una circunduccin ampliada que elimina el
AFA. A travs del propio abordaje es
posible tratar las lesiones labrales, las
gibas femorales y las paredes anteriores acetabulares excesivas, as como
los osteofitos limitantes. Los autores
indican esta tcnica en los grados I y II
de Tnnis.
3. Osteotomas correctoras femorales y
acetabulares, que proporcionen una
articulacin ms congruente, as como
una mayor lateralidad femoral (offset). Un ejemplo de mejora clara de
esta situacin lo tenemos en la osteotoma tridimensional periacetabular
de reorientacin de Ganz.8,10 En los
casos de coxa retroversa franca ha
demostrado mejorar significativamente el AFA. En las secuelas de epifisiolisis con cabeza femoral retrovertida y
vara estarn indicadas las osteotomas correctoras intertrocantricas.36
Todas las osteotomas tambin quedarn reservadas a los grados I y II de
Tnnis.
Grados
Caractersticas
Grado I
Esclerosis de la cabeza femoral y del acetbulo.

Mnimos estrechamiento de la interlnea y osteofitosis.
Grado II
Quistes pequeos acetabulares y femorales.

Interlnea moderadamente estrechada.
Deformidad de la cabeza femoral.
Grado III
Quistes mayores acetabulares y femorales.

Importante estrechamiento o prdida completa del es-pacio articular.
Grave deformidad de la cabeza femoral.
Tabla 1: Clasificacin de Tnnis31 para la valoracin de las indi-caciones quirrgicas de la cadera displsica.
32
Mesa Redonda 2
4. Artroplastia de cadera (de recubrimiento y/o artroplastia total). En el adulto
ambas tcnicas quedan reservadas al
grado III de Tnnis. En este tema de
actualizacin no se desarrolla esta
cuarta opcin quirrgica, ya que por s
misma constituye un extenso tema de
actualizacin.
6.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las alternativas quirrgicas pueden ser
artroplsticas (ATC) y no artroplsticas y
deben reservarse para pacientes con daos articulares avanzados, sntomas persistentes y limitaciones para las actividades de la vida diaria, as como para pacientes con cambios degenerativos medios o avanzados. La ATC es una excelente forma de tratamiento a pesar de que
las anormalidades anatmicas asociadas
aumenten la complejidad tcnica y disminuyan en los jvenes las posibilidades de
longevidad del implante.
Las opciones quirrgicas no artroplsticas
aceptadas en la actualidad incluyen: la ciruga artroscpica, la osteotoma plvica, la
osteotoma femoral, la artrodesis y la reseccin artroplstica de la cabeza femoral.
La meta de estos procedimientos es disminuir el dolor, aunque tambin se espera que
con algunas osteotomas no slo se disminuya el dolor, sino que tambin ofrezca la
posibilidad de retrasar la progresin de los
cambios degenerativos y facilitar futuras
reconstrucciones quirrgicas.
6.3. ALTERNATIVAS QUIRRGICAS NO

ARTROPLSTICAS
Los pacientes jvenes con DCA no son
buenos candidatos para una artroplastia
endoprotsica debido a que realizan ms

actividades y con mayor intensidad que
un adulto mayor y tambin por la ausencia de cambios degenerativos marcados.
La seleccin adecuada de estos pacientes
para alternativas quirrgicas no artroplsticas pueden mejorar su pronstico posiblemente reduciendo o retrasando los
cambios degenerativos y evitando los problemas potenciales asociados al reemplazo total de cadera.
6.3.1. CIRUGA ARTROSCPICA

La artroscopia debe reservarse para pacientes con anormalidades seas mnimas, pero con sospecha de patologa intraarticular: rupturas labrales, cuerpos libres, defectos condrales o sinovitis (Fig.
8). Al principio se reservaba exclusivamente como procedimiento diagnstico,
pero conforme se ha ido adquiriendo experiencia cada vez est ms indicada. En
cualquier caso se remite al lector al captulo correspondiente.
6.3.2. OSTEOPLASTIA
Otras formas de tratar el conflicto femoroacetabular es realizando una osteoplastia,
bien mediante ciruga directa como hace
Ganz,34,35 mediante luxacin segura de la
cabeza femoral o bien por medio de la
tcnica miniinvasiva anterior de Ribas-Vilarrubias.36,37
Ganz de la escuela Bernesa de cadera
descubridor de esta patologa y que ha
descrito la primera tcnica de osteoplastia
realiza un abordaje lateral de la cadera
con osteotoma del trocnter mayor y luxacin segura (porque preserva el aporte vascular principal de la cabeza femoral)
33
Mesa Redonda 2
Displasia de cade ra de l adu lto . A lte rna tivas no pro t sicas
Figura 8:
Figura 8: Imgenes de ciruga artroscopica, donde se

aprecia la patologa del labrum (tomada de Cerezal et al,
2006. Radiologa 2006; 48:357-68).
de la cabeza femoral. Se utilizan unos esfermetros para resecar los elementos

anesfricos de la cabeza femoral.
La principal ventaja de este mtodo reside en la exposicin amplia de todos los
elementos responsables del CFA. Por el
contrario, la osteotoma de trocnter que
precisa para la luxacin de la cabeza femoral, aade un riesgo sobreaadido de
retardo cuando no defecto de consolidacin del trocnter mayor sobre la metfisis femoral. Dicho riesgo hace que como
precaucin los pacientes as intervenidos
deben por lo menos deambular unas seis
a ocho semanas con bastones ingleses
protegiendo la carga total de la extremidad y evitando que la fuerza de los msculos pelvitrocantreos pudiera poner en
peligro la consolidacin de la pastilla sea
trocantrea
entre glteo medio y menor
Figura
9:
por un lado y vasto lateral por el otro.
La osteoplastia por va anterior descrita
por Ribas consiste en realizar la osteoplastia mediante ciruga con visin directa
sin necesidad de luxar la cabeza femoral.
La incisin se realiza a 1 cm distal y lateral de la espina ilaca anterosuperior, con
un trayecto distal hacia la cabeza del peron en unos 6 a 8 cm. A continuacin,
por diseccin roma intermuscular mantenindose entre tensor de la fascia lata

glteo medio y menor y sartorio recto
anterior. No se desinserta ningn msculo. Tras la capsulotoma se presenta la ar6.3.
3. Ost eot om
ticulacin
de as
la cadera con una buena visualizacin de las lesiones, especialmente
de aquellas que cuentan con gran gibosidad o deformidad femoral y del tipo pincer en sus porciones seas. Se comprueba de manera directa movilizando la cadera las porciones responsables del choque.
Se recomienda realizar a continuacin la
reseccin-remodelado osteoplstico con
la ayuda del intensificador de imgenes
en algunas fases. Al igual que con la tcTabla
nica 2:que a continuacin se explica puede
utilizarse el artroscopio para la inspeccin
del compartimento interno de la cadera.
Importante es la inspeccin del espacio
retrolabral y de la interfase cabeza-cuello
femoral, es decir aquellas reas en las
que con mayor predominio se encuentran
las lesiones en esta patologa y que, sern
las responsables de la cascada artrodegenerativa (Fig. 9). Llama siempre la aten6.3. 3.1. O steotomas femor ales
Figura
Pasos quirrgicos
de la tcnica de osteoplastia
6.3.
3.2. 9:
O steotomas
plvi cas
descrita por Ribas (foto del autor).
34
Mesa Redonda 2
cin el notable incremento del rango de
movilidad especialmente en flexin, rotaciones abduccin y adduccin.
6.3.3. OSTEOTOMAS
El objetivo de una osteotoma debe ser la
restitucin de la congruencia articular en
una cadera que no muestra cambios degenerativos avanzados, ya que con ello se
mejorar el funcionamiento mecnico, se
disminuyen los cambios reactivos y por lo
tanto el dolor. As mismo, cuando la osteotoma se realiza en la extremidad proximal del fmur, tambin puede esperarse
una mejora en los arcos de movilidad.
Las indicaciones de las osteotomas en
pacientes jvenes con escasos cambios
degenerativos en las superficies articulares, con mnima migracin del centro de
rotacin y arcos de movilidad con poca limitacin. Para determinar la intensidad
de los cambios degenerativos, se puede
usar el sistema propuesto por Tnnis18,19
(Tabla 2).
6.3.3.1. Osteotomas femorales
La osteotoma femoral intertrocantrica
(Fig. 10 y 11) puede acompaar a una
plvica; ya sea en el mismo tiempo qui-
rrgico o en un tiempo subsiguiente, sobre todo cuando coexisten deformidades

femorales importantes. La osteotoma del
fmur proximal puede indicarse con xito
como un procedimiento aislado como ya
fue demostrado por Pauwels con su osteotoma varizante y Bombelli con la de valgo extensin, que entre nosotros ha sido
modificada por Vilarrubias, asociada a una
osteotoma plvica de Chiari.
Igualmente Nuno Caveiro, con una gran
experiencia en la fijacin externa realiza la
osteotoma a doble nivel consiguiendo una
correccin excelente. Su experiencia en el
Perthes tambin lo confirma (Fig 12).
Una desventaja de efectuar una osteotoma femoral aislada es que no se corrigen
las anormalidades acetabulares, lo que
adems genera una deformidad femoral
que podra obstaculizar reconstrucciones
artroplsticas endoprotsicas futuras.
6.3.3.2. Osteotomas plvicas
Se han descrito numerosas osteotomas
reconstructivas para la pelvis; innominada
nica o doble o triple, esfricas, Bernesa
(Fig. 12) y sucedneas de ella. Como se
apuntaba en prrafos anteriores, la osteotoma periacetabular (OPA) que es la
Grados
Descripcin de los cambios
Grado 0
No hay signos de coxartrosis.
Grado 1
Escasos: Aumento en la esclerosis subcondral, discreto adelgazamiento del espacio articular, escasa o nula afectacin en la esfericidad de la cabeza femoral.
Grado 2
Moderados: Hay pequeos quistes, moderado adelgazamiento del espacio articular, moderada prdida de la esfericidad de la cabeza femoral.
Grado 3
Avanzados: Grandes quistes, severo adelgazamiento u obliteracin del espacio

articular. Severa deformidad de la cabeza femoral y osteofitos.
Tabla 2: Clasificacin radiogrfica de Tnnis16,17 para la coxartro-sis secundaria a DCA.
35
Mesa Redonda 2
ms indicada en el momento actual ya
que es la que mejores resultados proporciona.
Figura 10: Ejemplo de una osteotoma varizante como

procedimiento aislado.
Se han de buscar tratamientos alternativos a la prtesis en un colectivo tan joven

donde la tasa de supervivencia de las PTC
es baja en las series clsicas. No obstante, la supervivencia ha mejorado segn
publicaciones ms recientes. En una revisin multicntrica de anillos tipo Harris
Galante I con tornillos en todo tipo de artrosis, se encontr una clara relacin de
su fracaso con la edad, de forma que en
los menores de 50 aos un 22% tenan
osteolisis y, de los 9 anillos revisados, 7
correspondan a pacientes menores de 50
aos.4
Gross y Catre,38 a los 99 meses de media
encontraron slo un 6% de aflojamientos
acetabulares por fracaso del autoinjerto
de cabeza empleado como refuerzo, en
contra de lo cual Sanzen39 y Gordon40 observaron una remodelacin del injerto,
con reabsorcin parcial en 20/32 y un
aflojamiento en el 19% de los casos.
Marti41 usa aloinjertos esponjosos de pequeo tamao atornillados que a los tres
meses se han integrado y diferencia los
anillos cubiertos por el injerto en menos
de un 20% o ms del 50% con un peor resultado en stos. Inao42 y Crowe,43 usando la cabeza atornillada, recogieron pocos
fracasos.
Figura 11: Esquema de displasia de cadera. Su

correccin mediante osteotoma plvica de Chirai y su
asociacin a osteotoma varizante femoral modificada
por Vilarrubias.
Gerber y Harris,44 usaron autoinjerto

cuando el cotilo cementado tiene una cobertura menor del 80% y a los 70 meses
14/48 estaban aflojados. Cuando se coloca el anillo en una posicin elevada en
ms de 15 mm, Stans y Yoder45,46 encontraron un mayor riesgo de fracaso femoral.
36
Mesa Redonda 2
Figura 12: Displasia de cadera tratada mediante una

osteotomia a doble nivel plvico e intertrocantrico.
(cortesa Dr. Nuno Caveiro).
Figura 13: Osteotoma periacetabular bernesa. Imagen

del fluoroscopio pre y post-osteotoma.
En la serie de Stans y Pagano con un seguimiento medio de 16 aos, en luxaciones grado 3 de Crowe hay un 42% de
aflojamientos acetabulares cuando el
componente est centrado en el paleocotilo, subiendo su tasa al 83% si est mal
posicionado.
El planteamiento teraputico en la cadera
displsica del adulto joven est condicionado por la sintomatologa, el grado de
displasia y el de artrosis. Los pacientes
describen al principio una sintomatologa
poco aparatosa con dolores mecnicos de

localizacin inguinal y trocantrea, Tnnis47,48 describieron el aumento del dolor
con la flexin a 45, abduccin y rotacin
interna; a medida que progresa el cuadro
aumenta su intensidad y se parece ms a
la sintomatologa artrsica que poco a
poco se va desarrollando. En otras ocasiones la sintomatologa aparece, segn
Klaue y Pitto49,50 en forma de sndrome
del borde acetabular, consecuencia de la
rotura del fibrocartlago del labrum acetabular. El dolor tiene una aparicin aguda o
subaguda de presentacin peridica y localizacin en la ingle. Junto al dolor presentan cuadros de bloqueo, de fallo o de
pierna dormida y en la exploracin se diferencian dos maniobras: a) la de atrapamiento que despierta el dolor al llevar la
cadera a flexin, aduccin y rotacin interna, y b) la maniobra de inestabilidad
articular que se manifiesta en hiperextensin, rotacin externa y ligera abduccin.
Este sndrome apareci con ms frecuencia en mujeres, con una edad media de 37
aos.
Las opciones quirrgicas no protsicas en
la displasia sintomticas del adulto joven
son las de cobertura a la cabeza femoral
para mejorar las condiciones mecnicas
de la cadera; lo que se hace mediante una
osteotoma femoral, pelviana, o ambas.
Las osteotomas femorales varizantes
como gesto nico o inicial debe restringirse a las displasias con coxa valga primitiva y techo acetabular horizontal. La osteotoma valguizante de entrada en una cadera sin artrosis no tiene indicacin al aumentar el descubierto de la cabeza. La
asociacin de estas osteotomas a las plvicas est indicada para aumentar la congruencia articular en los casos de ngulo
37
Mesa Redonda 2
cervico-ceflico anormal y deformidad de
la cabeza y se realizan siempre tras la osteotoma pelviana, siendo ms frecuente
la asociacin de osteotoma valguizante y
Chiari.
Las osteotomas plvicas en la displasia
en el adulto tienen dos variantes: a) las
que aumentan la superficie articular,
como la osteotoma de Chiari y b) las que
buscan reorientar el cartlago acetabular
con el fin de dar mayor cobertura a la cabeza femoral. Para este fin existen osteotomas innominadas simples, dobles, tri-
ples y las periacetabulares esfricas. Las

osteotomas triples independizan totalmente la zona acetabular por una seccin
a nivel de isquion, pubis e ilion a travs de
una o varias vas y permiten reorientar la
superficie articular segn las necesidades
de cobertura. Las osteotomas esfricas
como la de Dega51 para los nios, adolescente y adulto se basan en un corte esfrico en torno a la cpsula que independiza al acetbulo, son tcnicamente difciles
de hacer y no permiten abrir la cpsula en
el mismo tiempo quirrgico por el riesgo
de necrosis del fragmento independizado
que hasta la consolidacin de la osteotoma, slo se vasculariza a travs de la
cpsula.
Tnnis,47,48 considera que su osteotoma
est indica en caderas displsicas con un
techo corto pero congruente con la cabeza, que en una placa en abduccin debe
quedar suficientemente cubierta por el
acetbulo. La osteotoma triple se hace a
travs de dos abordajes diferentes, uno
aislado para la osteotoma juxtaarticular
del isquion, proximal a la insercin de los
ligamentos sacroespinal y tuberositario.
Las osteotomas del ilion y pubis se hacen
a travs de un abordaje anterior, el trazo
supraacetabular debe ser curvo y 2-3 cm
por encima de la cpsula; completados los
cortes el fragmento acetabular independizado puede voltearse en torno a la cabeza femoral para darle la cobertura adecuada.
Figura 14: Osteotomas triple y periacetabular.
En nuestro pas los primeros resultados

son satisfactorios con un 85% sobre una
serie corta de 20 pacientes52. Ribas,36,37
refiere que cualquier cambio de orientacin, tanto en el fmur como en el acetbulo, tendr una repercusin directa sobre el mecanismo de circunduccin de la
38
Mesa Redonda 2
cadera y de manera especial, dado que es
el objeto de esta actualizacin, en la flexin-rotacin interna-aduccin de la misma. Recientemente han aparecido publicaciones que s tratan la problemtica del
AFA en la retroversin acetabular mediante osteotomas de reorientacin. El grupo
de Berna indica la realizacin de la osteotoma tridimensional periacetabular. En
este caso no se trata de reorientar el acetbulo para dar ms cobertura a la cabeza femoral, sino para redirigirlo en su ptima anteversin.
Ganz, ya en las primeras publicaciones
sobre sus resultados de la osteotoma periacetabular, citaba la hiperreduccin del
acetbulo en retroversin como la causante de la persistencia de dolor en algunos de sus pacientes operados. En la revisin quirrgica de estos pacientes seala
la existencia de un atrapamiento femoroacetabular como causante del dolor45.
Siebenrock y Ganz53 han publicado recientemente los resultados obtenidos en
29 caderas de 22 pacientes, con una edad
media de 23 aos (rango de 14 a 41
aos), tratadas con osteotoma tridimensional periacetabular para corregir la retroversin acetabular, y con un seguimiento medio de 30 meses (rango de 24
a 49 meses). Al margen de la reduccin
significativa del ngulo de Lequesne de
36 de promedio a 28 (p=0,002), se produjo un aumento significativo de la rotacin interna (10, p= 0,006), de la flexin
(7, p=0,014) y de la aduccin (8, p=
0,017).
Se observ una mejora de la cotacin de
Merle dAubign de 14 puntos (rango, 1216) a 16,9 puntos (rango, 15-18) (p <
0,001), con unos resultados excelentes y
buenos en 26 caderas. En 26 caderas aso-
ci una artrotoma, y observ en 24 casos

la persistencia de una limitacin en la flexin-rotacin interna de la cadera, comparada con la normal. Ello era debido a la
existencia de una interfaz anterosuperior
cabeza-cuello femoral en forma de giba
que produca un offset ms corto. La mejora en la aduccin-flexin-rotacin interna se produjo en estos pacientes al asociarles una osteoplastia con reseccin de
esta giba femoral.
En cuanto al fmur, es bien conocido que
las secuelas de la epifisiolisis consistentes
en la cada y retroversin de la cabeza femoral van a conducir a un AFA en la flexin-rotacin interna-aduccin de la cadera. Diversos autores propugnan osteotomas intertrocantreas de recentraje de la
cabeza femoral, tanto en la fase de secuela como en el propio tratamiento de la
epifisiolisis, dependiendo del grado de cada-retroversin de la epfisis femoral. La
osteotoma intertrocantrea femoral fue
introducida por Imhauser,54 con la finalidad de restaurar la congruencia articular
y limitar al mximo el AFA con su artrosis
secundaria.
La reorientacin, predominantemente
posterior de la cabeza femoral, se corrige
mediante una osteotoma flexora intertrocantrea, que reduce el potencial de atrapamiento. Schai y Exner,55 revisaron una
serie de 51 pacientes operados entre los
aos 1962 y 1972 y realizaron un seguimiento radiolgico y clnico 24 aos (2029 aos) despus de la osteotoma. El
55% presentaba una cadera sin cambios
degenerativos, el 28% tena cambios moderados y el 17% tena una artrosis establecida, lo que parece indicar la eficacia
del procedimiento en estos casos de atrapamiento secundario.
39
Mesa Redonda 2
La escuela de Berna public en 1990 los
resultados obtenidos mediante la osteotoma intertrocantrica de 33 caderas, con
un seguimiento medio de 10 aos (2 a 19
aos), con un 90% de resultados excelentes y buenos. Tan solo un 36% de las caderas presentaban signos de artrosis moderada. En el caso de varizacin secundaria asociada a la retroversin, que produce atrapamiento secundario anterolateral,
se asociar a la osteotoma un efecto valguizante. Y llega a la conclusin de que:
el sndrome de AFA est ayudando a
comprender mejor muchos de los procesos degenerativos que aparecen en la cadera del adulto joven y que anteriormente se consideraban simplemente procesos
involutivos. Por otra parte, dicho conocimiento permite optimizar el tratamiento

de los adultos jvenes, pudindoles proporcionar alternativas entre el simple tratamiento conservador y una futura implantacin de prtesis de cadera, ya que
ambos extremos comportan serias limitaciones en la calidad de vida propia de esta
edad.
Los procedimientos de salvamento se
efectan nicamente para aliviar el dolor
cuando no puede restaurarse la funcin
articular. En estas ocasiones pueden estar
indicadas las artrodesis y las resecciones
artroplsticas de la cabeza y cuello femorales que slo se emplean en casos muy
extremos.
40
Mesa Redonda 2
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43
Mesa Redonda 2

ALTERNATIVAS PROTSICAS
A. Murcia Mazn1, MA. Surez Surez1, N. Restrepo Giraldo3, A. Murcia Asensio2,
M. Fernndez Fairn4
1
2
3
4

Hospital Departamental Pasto-Nario-Clnica Los Andes. Colombia
44
Mesa Redonda 2
1. INTRODUCCIN
La displasia de cadera en el adulto (DCA)
es una de las causas ms frecuentes de
artrosis temprana de la cadera en pacientes jvenes, y que lgicamente cursan
con dolor y limitacin funcional. Estos pacientes saben que los resultados de las
artroplastias totales de cadera no son superponibles a los que se obtienen en la
coxartrosis. Pero se resisten a esperar a
tener ms de 60 aos y quieren soluciones a ms temprana edad. Por encima de
todo el dolor es el sntoma que lleva a los
enfermos a la ciruga.
La reconstruccin articular de una luxacin alta de la cadera en un adulto joven
es uno de los retos ms importantes a los
que puede enfrentarse un cirujano ortopdico. Adems, las complicaciones y malos resultados a largo plazo en pacientes
de menos de 50 aos son relativamente
mediocres,1,2,3 llegando a tener entre 16 y
52% de fracasos a ms de 10 aos de seguimiento.
La gran mayora de los autores prefieren
utilizar componentes acetabulares no cementados, que con las nuevas superficies
Figura 1: Los tres tipos ms frecuentes de displasia de

cadera del adulto. Displasia, subluxacin y luxacin alta.
de contacto con el hueso receptor, consiguen una mejor y ms duradera osteointegracin. Los resultados de la reconstruccin femoral cementada en los casos
de displasia parecen mejores. Sin embargo con seguimiento mayor de 20 aos el
porcentaje de fracasos se sita entre el 10
y 20%. No existen publicaciones a largo
plazo sobre la reconstruccin femoral cementada. Con un seguimiento de 7,5 aos
de media el porcentaje de fracasos es del
7%. Pero tambin es cierto que las escuelas con tradicin y experiencia en implantes cementados consiguen buenos resultados con este tipo de componentes (Tablas 1 y 2).
Pico presin
(MPa)
rea contacto
(% total)
Instante
del ciclo (%)
Marcha rpida
3,28
78,7
12,5
Marcha normal
3,26
76,3
16,5
Marcha lenta
2,87
81,2
16
Sentarse
9,36
17,6
50,5
Levantarse
8,27
19,7
35
Doblar rodilla
3,65
51,6
53
Subir escaleras
5,71
52,1
11
Bajar escaleras
3,77
80,6
55
Actividad
Tabla 1: Resultados de la reconstruccin acetabular.4
45
Mesa Redonda 2
Pico presin
(MPa)
rea contacto
(% total)
Instante
del ciclo (%)
Marcha rpida
3,28
78,7
12,5
Marcha normal
3,26
76,3
16,5
Marcha lenta
2,87
81,2
16
Sentarse
9,36
17,6
50,5
Levantarse
8,27
19,7
35
Doblar rodilla
3,65
51,6
53
Subir escaleras
5,71
52,1
11
Bajar escaleras
3,77
80,6
55
Actividad
Tabla 2: Comparacin de series publicadas.5
2. INDICACIONES
La artroplastia total de cadera (ATC) en
una DCA es una intervencin difcil y puede incluso ser peligrosa. Hasta hace poco
tiempo era el ltimo recurso teraputico
ya que la intervencin plantea un problema de no fcil solucin debido a la contractura de las partes blandas que impiden la colocacin de los componentes protsicos en su nivel anatmico normal.
Charnley,6 no aconsejaba la implantacin
de una ATC ya que incluso si el nuevo
acetbulo pudiese implantarse en su posicin correcta, es dudoso que la musculatura abductora permitiera un funcionamiento adecuado en el nivel correcto. Podra ocurrir que el paciente se sometiera a
una intervencin peligrosa sin obtener
ningn beneficio.
Para conseguir un cotilo cubierto por completo por hueso es necesario implantarlo
en su sitio original,7 aunque la reduccin
de la prtesis pueda resultar imposible
salvo que se realice una tenotoma de los
msculos abductores y flexores de la cadera. Si se hace una osteotoma del trocnter mayor, puede resultar muy difcil
reinsertarlo en su sitio, y perderse la fuerza abductora. Puede ser necesario realizar

una osteotoma subtrocantrica de acortamiento para poder reducir el vstago
colocado en la difisis femoral.
La tcnica ha mejorado, con lo que las indicaciones en el momento actual son correctas cuando se cumplen los criterios
para su indicacin. Al principio los resultados publicados eran malos, pero posteriormente se ha visto que se mantienen y
las complicaciones no son ms elevadas
que las de otras patologas.
La demanda funcional que los adultos jvenes exigen a las ATC, hace que los resultados publicados a medio plazo sean
aleatorios y distintos; as Wroblewski8 tiene aflojamientos del 4,3% a los 10 aos
en pacientes menores de 30 aos, mientras que otros resultados son mucho peores.
Actualmente se dispone de soluciones
tcnicas que permiten incluso en los estadios peores de la deformidad, obtener excelentes y buenos resultados en la mayora de los casos. Por otro lado conviene re-
46
Mesa Redonda 2
cordar que las ATC en los individuos jvenes estn predispuestas al aflojamiento
de los componentes ya que las someten a
mayores solicitaciones y durante un mayor nmero de aos.
La planificacin de la ATC en una displasia
exige establecer una clasificacin donde la
altura en que se encuentra la cabeza femoral es ms importante que determinados ngulos a nivel acetabular o femoral.
Paavilainen,9 utiliza la clasificacin de Eftekhar.10
3. CONTRAINDICACIONES
El estudio radiogrfico en el que se aprecia la deformidad no es suficiente para la
indicacin quirrgica de una artroplastia.
Se debe considerar en estos casos la posibilidad de un tratamiento ms conservador. Si la deformidad asienta solo en el
acetbulo se debe plantear una osteotoma de reorientacin acetabular, y si
asienta a nivel femoral se puede recurrir a
las osteotomas intertrocantereas aisladas
o asociadas a las anteriores. La artroplastia debe reservarse solo cuando no existe
otra alternativa.
4. RESULTADOS
Determinados resultados publicados sobre las artroplastias totales de cadera en
pacientes con displasia congnita de cadera incluyen los tres subtipos de la alteracin: displasia, luxacin baja y luxacin
alta.11,12 De esta forma aparece una gran
confusin cuando se analizan los resultados. Sin embargo Hartofilakidis comunica
buenos resultados con artroplastias cementadas en pacientes con luxacin alta
de cadera,13,14 mientras que no existen
resultados a largo plazo con componentes

no cementados en pacientes con luxacin
alta de cadera.
5. TCNICA QUIRRGICA
La va de acceso a la articulacin de la cadera displsica ms utilizada es la va posterior, salvo en los casos de subluxacin o
deformidad tipo A de las descritas anteriormente, en que se puede acceder a la
articulacin por cualquier otra va dependiendo de las preferencias del cirujano. En
ocasiones sobre todo en caderas muy rgidas, o con cirugas previas, es preferible
una va de acceso trans-trocantrico.
Cuando se realiza la osteotoma del trocnter mayor hay que tener en cuenta
que una vez insertado el vstago femoral
debe existir hueso suficiente en la cara lateral para conseguir la consolidacin del
trocnter, sobre todo se si implanta un
componente cementado En ocasiones
cuando la anteversin del cuello femoral
es exageradamente anterior, la cabeza femoral est prcticamente subcutnea,
siendo entonces mucho ms fcil el acceso por va anterior.
Se aconseja una va lo suficientemente
amplia que permita ver sin dificultad ambos capos el acetabular y la extremidad
proximal del fmur de forma circunferencial. Se debe realizar la tenotoma de la
expansin del glteo mayor y si hace falta del psoas ilaco en su insercin en el
trocnter menor.
Se debe identificar el nervio citico y protegerlo con unos puntos de referencia,
crendole una bolsa de tabaco entre los
rotadores y cpsula articular por un lado y
la fascia lata por otro. De sta forma se
encuentra al abrigo de cualquier tipo de
47
Mesa Redonda 2
separador que se utilice. Si la luxacin es
unilateral donde existe una dismetra, se
debe referenciar mediante dos puntos fijos, que ser la medida de partida, para al
final de la intervencin, cuando se est
comprobando la longitud del miembro,
saber con bastante aproximacin cunto
se ha alargado la extremidad.
Para comprobar el estado del nervio algunos autores prefieren realizar la reduccin
de la prtesis con monitorizacin electromiogrfica mediante potenciales evocados.12 Tambin se puede realizar una vez
est reducida la prtesis definitiva, el test
de despertar, utilizado en ciruga de correccin de la escoliosis, que es un mtodo seguro de no haber lesionado por traccin excesiva el nervio citico. El utilizar
un electroestimulador y provocar la dorsiflexin del pie, slo indica que no se ha
producido la seccin del nervio. La experiencia personal aconseja que si se ha
alargado el miembro intervenido alrededor de 2,5 3 centmetros es preferible
realizar el test de despertar popularizado
por Stagnara en la ciruga de las escoliosis, ya que es la nica forma de estar seguro de haber lesionado el nervio. Igual
que en la ciruga raqudea se le advierte al
paciente previamente y no tiene ninguna
consecuecia posterior. Esta experiencia
personal tambin es compartida por
Gross.39
Para una ms fcil descripcin se distinguen dos tiempos de reconstruccin: acetabular, implantando siempre el componente cotiloideo en su sitio original; y el
femoral, que casi siempre salvo en las displasias suaves hay que recurrir a la osteotoma de acortamiento en cualquiera de
sus modalidades.
5.1. RECONSTRUCCIN ACETABULAR

Implantar una prtesis de cadera en una
deformidad tipo A, o displasia, no suele
plantear ninguna dificultad aadida al implante en una coxartrosis severa (Fig. 2 y
3). En muchas caderas subluxadas el acetbulo tiene el grosor suficiente para recibir, una vez fresado, un cotilo normal de
bajo perfil.
La mayora de los cirujanos prefieren implantar un cotilo no cementado, ajustado a
presin y con tornillos. Para ello se debe
disponer de todas las tallas ya que habitual-
Figura 2: Deformidad tipo A, displasia tratada con

implantes habituales.
Figura 3: Deformidad tipo A, subluxacin tratada con

prtesis no cementada estndar.
48
Mesa Redonda 2
mente se trata de cotilos de pequeo tamao que necesitan insertos para cabezas de
22 mm de dimetro.51 Tambin se pueden
implantar componentes cementados con
tcnicas de tercera generacin; sta opcin
es ms frecuente en Europa, sobre todo en
el Reino Unido. Lo que verdaderamente es
importante en la implantacin del componente acetabular es situarlo lo ms cerca
posible del centro de rotacin de la cadera,
aunque tambin est permitido colocarlo ligeramente alto con tal que est medializado y no lateralizado (Fig. 4).
As Howie,43 intenta restablecer una biomecnica normal en la articulacin, restableciendo el centro de rotacin, colocando
el troccnter mayor lateralmente para
mejorar el brazo de palanca de los abductores y mejorando la cojera de Trendelenburg. Hace falta componentes pequeos y
con el offset adecuado.
La serie incluye 132 caderas con una edad
media de 46,2 aos. Solo 53 de los 132
Figura 4: Preparacin sea para la reconstruccin

acetabular.
no precisaron injertos acetabulares ni osteotoma femoral. 31 haban recibido osteotoma acetabular previa y 57 osteotoma femoral. No hubo infecciones y se
presentaron 6,2% de luxaciones. En todos
los pacientes con injertos se consigui la
consolidacin y la integracin.
Respecto a la falta de cobertura del cotilo
prefiere si el defecto es menor del 10% lo
ignora; si es del 20% utiliza un cotilo con
alern para mantener el centro de rotacin con refuerzo superior cementado; si
el defecto es superior al 20% utiliza un injerto estructural. Lgicamente el tamao
del inserto y cabeza protsica deben ser
de 22 mm.
No siempre el cotilo implantado se encuentra comple-tamente cubierto por
hueso receptor. Si hace falta se puede recurrir a varias posibilidades:
Se puede realizar una osteotoma central (Fig. 5, superior izquierda), e introducir injertos de los ltimos fresados
acetabulares con el fin de medializar lo
suficiente y conseguir una buena palanca abductora y evitar que el centro de
rotacin quede alto. Con sta tcnica
que empezamos a utilizar en 1984 nunca hemos tenido complicaciones aunque
reconocemos que no es la preferida por
todos los autores.
Otra posibilidad sera realizar una acetabuloplastia atornillando un fragmento de
la cabeza femoral resecada (Fig. 5, superior derecha). Es la tcnica ms utilizada sobre todo por los cirujanos americanos13. Este aumento seo trata de cubrir con hueso del propio paciente la falta de cobertura de la porcin supero-lateral del acetbulo y que no suele sobrepasar el 20%. Tiene adems como ven-
49
Mesa Redonda 2
taja aadida el que aumenta la reserva
sea de cara a una ulterior ciruga de revisin. El injerto seo que sobrepasa el
cotilo al no recibir carga se reabsorbe
por lo que no se debe implantar estos
aumentos excesivamente grandes, sino
el tamao preciso para cubrir el cotilo.
La tercera posibilidad consiste en recubrir el cotilo con la tcnica de Slooff,14
mediante una malla metlica atornillada a la hemipelvis, que contiene injertos troceados y compactados que reciben un cotilo cementado y presurizado
(Fig. 5, inferior). La tcnica de los injertos troceados y compactados tiene
sobrada documentacin cientfica y
constatacin histolgica de la incorporacin de los injertos.15,16,17 El seguimiento a ms de 20 aos contina
siendo del 90%. La escuela de Nimega,48 evala los resultados de 27 re-
Figura 5: Osteotoma central, acetabuloplastia y tcnica

de Slooff.
Figura 6: Placa de reconstruccin en asa de balde.
construcciones acetabulares en 21 pacientes diagnosticados de displasias de

cadera, en que los defectos acetabulares se reconstruyeron con la tcnica de
Slooff y un cotilo cementado. Con un
seguimiento medio de 7 aos y 7 meses, (rango, 5-15 aos) se revisaron
dos de ellos; uno a los 27 meses y el
otro a los 12 aos. Los componentes
femorales no hubo que revisarlos. Establecen la conclusin, con la experiencia acumulada desde la descripcin de
la tcnica de impaction grafting, que
es un mtodo seguro y atractivo para
reconstruir los defectos seos que se
presentan en la displasia de cadera.
Otra posibilidades intentar ensanchar el
cotilo displsico y recubrirlo adems por
una malla acetabular como en el apartado anterior. En estos casos como se ha
debilitado las paredes conviene reforzarlo con una placa de reconstruccin
plvica para darle ms solidez al montaje. Hace unos aos y precisamente
cuando los defectos acetabulares eran
grandes y la malla acetabular quedaba
en vano, sugerimos la idea de la placa
de reconstruccin acetabular49 (Fig.6),
50
Mesa Redonda 2
que recurrir a implantar tamaos pequeos en ambos componentes pero sobre
todo a nivel acetabular; lo que lleva implicito un espesor del polietileno demasiado
estrecho. Para evitarlo describen su tcnica que consiste en realizar una osteotoma en T y separando el trazo vertical de
la T para permitir un dimetro acetabular
mayor. Igualmente que en otras tcnicas
descritas utilizan la cabeza femoral resecada para colocar en el techo un aumento
que recubre y estabiliza el componente
definitivo (Fig. 8 y 9).
5.2. RECONSTRUCCIN FEMORAL
Figura 7: Radiografa de luxacin alta. Fragmento

correspodiente a cabeza y cuello femoral resecados.
Preparacin de acetabulo. Cotilo definitivo implantado.
que se ha demostrado mantiene la firmeza del montaje y que llamamos en

asa de balde.
El tiempo femoral depende de la deformidad existente, que es secundaria a los

tratamientos previos. Hay que realizar
una reseccin para poder descenderlo
hasta la situacin del componente acetabular. La anteversin femoral exagerada
que acompaa a la displasia se puede corregir durante el tiempo de fresado y pre-
En las deformidades tipo A y B el nuevo

acetbulo se debe implantar en su sitio
original, que suele tener el grosor suficiente para poder fresar y dejar cubierto
por hueso ms de dos terceras partes del
implante. Si queda un sector sin cubrir se
puede recurrir a los procedimientos descritos previamente (Fig. 7).
Por ltimo aunque se trata de una tcnica
compleja y tal vez poco conocida se debe
citar la reconstruccin acetabular de Sofue y Endo,40 que tras reconocer que el
fracaso a largo plazo de las artroplastias
de cadera en los pacientes con luxacin
alta se debe entre otros factores a tener
Figura 8: Representacin del acetbulo normal y

displsico. Dibujos sobre tcnica de ensanchamiento
acetabular e injerto para cotiloplastia.
51
Mesa Redonda 2
con offset reducidos de 30, 33, 35 mm, y
que precisamente estn diseadas para
estos casos (Fig. 10).
Tambin se pueden utilizar componentes
no cementados ajustados a presin y
modulares en su diseo, que permiten
elegir el tamao adecuado tanto en la
porcin metafisaria como en la difisis.
Si adems como caracterizan a este tipo
de vstagos modulares la anteversin es
independiente se puede elegir la necesaria de acuerdo a la anteversin con que
se haya implantado el cotilo y evitar as
una inestabilidad anterior. Si el trocnter
mayor queda ascendido, se debe reinsertar ms distal para obtener una buena
palanca abductora y que no limite la abduccin por interferencia contra la hemipelvis.
Figura 9: A) Radiografa preoperatoria. B) Reseccin

cabeza y cuello. Liberacin partes blandas. Colocacin
componente acetabular e injerto para acetabuloplastia.
C) Radiografa durante el tiempo intermedio. Espacio
visible para realizar el segundo tiempo. D) Radiografa
postoperatoria final.
Las deformidades tipo A o displasias, no

suele plantear ningn problema aadido
ya que el fmur suele tener el tamao
normal y se puede insertar cualquier tipo
paracin del conducto medular. Realizar

una osteotoma desrotadora es complicado y debe reservarse para casos extremos, pero cuando est indicada es la nica solucin. Aparte de la anteversin femoral exagerada suele existir la mayora
de las veces una coxa valga y una estrechez del canal medular femoral.
El vstago femoral puede ser normal si
existe algo de calcar, o con cuello incorporado si la reseccin es ms distal. Se utilizan indistintamente componentes cementados y no cementados. Entre los primeros existen series llamadas asiticas
displsicas que son de menor tamao y
Figura 10: Vstagos Exeter serie displsica

Figura 10: Vstagos Exeter, serie displsica.
52
Mesa Redonda 2
de vstago cementado o no cementado.
Al no existir dismetra, no hace falta ninguna tcnica especial.
En las deformidades tipo C y D, hay que
realizar un acortamiento proximal del fmur con una transposicin distal del trocnter mayor. Puede hacerse mediante
una osteotoma transversa subtrocantrica,18 en la que se reseca el fragmento femoral necesario, para que una vez liberadas las partes blandas y colocado el acetbulo en su posicin, el vstago de prueba se pueda reducir sin excesiva traccin
y sin que la prtesis quede demasiado
tensa o la articulacin en flexin.
A diferencia de la reconstruccin acetabular en se puede decir que solo existe una
tcnica, colocar el implante en su situacin original en la vertiente femoral hay
tres formas de realizar dicha osteotoma
subtrocantrica de acortamiento, para no
producir un alargamiento excesivo del
miembro y una muy probable lesin del
nervio citico. En s mismas tienen un
gran parecido se realizan de forma un
poco distinta y que se describen a continuacin.
11 T i d
ib
b j E
t i
Figura 11: Tcnica de arriba y abajo. Esquema y pasos
tcnicos (J.Arthroplasty 1997:880-888).
5.2.1. LA TCNICA ARRIBA-ABAJO

Exige una planificacin meticulosa. Se coloca en primer lugar con la plantillas el cotilo previsto en su posicin anatmica original (Fig. 11 y 12). Se marca el centro de
rotacin de la cadera. Se seala el centro
de la cabeza femoral protsica, calculando que el vstago quede ajustado y con el
offset que le corresponde. La distancia
entre el centro de la cabeza femoral protsica y el centro del verdadero acetbulo
representa el mximo alargamiento que
puede hacerse sin acortar el fmur.
Figura 12: Tcnica de arriba y abajo. Radiografa pre y

postoperatoria (a los 0 y 8 aos).
Una vez resecada la cabeza y cuello femorales, se inicia con las raspas la preparacin del conducto medular con el fin de
permitir la introduccin del vstago de
prueba. La osteotoma femoral se realiza
a nivel del verdadero acetbulo, donde el
fmur empieza a ser cilndrico. El frag-
53
Mesa Redonda 2
mento proximal de la osteotoma se separa hacia arriba y se mantiene en esta posicin con uno o dos agujas de Kirschner
para facilitar la exposicin del acetbulo e
implantacin del cotilo protsico.
A continuacin se realiza la liberacin de
partes blandas necesarias, hasta que la
cabeza de un vstago de prueba introducido en el conducto femoral pueda reducirse en el cotilo definitivo. El fragmento
femoral distal a la osteotoma se coloca al
lado del proximal y se reseca el segmento superpuesto. Se luxa la prtesis de
prueba, reinsertando el vstago, que ahora mantiene ambos fragmentos intramedularmente, y se aprovecha para corregir
la rotacin (Fig. 11). Se reduce de nuevo,
y se puede implantar un vstago cementado o no.
Si se elige la opcin del cemento, ste
debe prepararse en dos tiempos, uno
para el fragmento proximal que se realiza de forma manual, y una vez ha fraguado el cemento con el vstago colocado, se cementa el fragmento distal con
tcnica retrgrada, presurizado y sellado
del mismo. Para dar ms estabilidad rotacional se puede aadir una placa sea
metlica en la cara lateral del fmur
que une ambos fragmentos y que se solidariza con cerclajes metlicos. Los resultados publicados,18,19 comunican un
porcentaje de resultados satisfactorios
del 96% con un seguimiento entre 3 y 7
aos como se aprecia en la tabla 3 y en
las figuras 22 y 23.
Similar a la experiencia de Howie,43,44,45
sobre componentes cementados, la escuela de Exeter presenta 18 caderas en
15 pacientes todas mujeres con una edad
media de 51 aos rango entre 33 y 75
aos. La dismetra preoperatoria era de

6.1 cm (4-10 cm). Se alarg una media
de 3 cm (2-6 cm), La reseccin diafisaria
media fue de 3 cm; (2-5 cm). Las complicaciones: una parlisis transitoria del nervio femoral, una avulsin parcial del trocnter y otro una avulsin de la tuberosidad isquitica.
Con un seguimiento entre 4 y 14 aos no
hubo ninguna infeccin, ninguna revisin
y ninguna luxacin. Hubo una no consolidacin de la osteotoma que se revis y
dos aflojamientos acetabulares.
5.2.2. TCNICA DE RORABECK

Esta alternativa,20 establece como contraindicacin para la ciruga cualquier historia reciente de infeccin, como cualquier
otro tipo de ciruga, debiendo esperar por
lo menos un ao despus de haberse normalizado los reactantes de fase aguda.
Del mismo modo cualquier infeccin crnica debe tratarse previamente a la ciruga. Como en otras patologas entre ellas
la desartrodesis, la falta de funcin de la
musculatura abductora es un signo de mal
pronstico para el funcionamiento de la
artroplastia (Fig. 13).
Independientemente de la clasificacin
que se utilice, entre los grados III y IV de
Tabla 3: Puntuacin de Merle dAubign pre en naranja.

Azul postoperatoria. Izquierda dolor, centro funcin;
derecha movilidad.
54
Mesa Redonda 2
Con la osteotoma realizada y sin resecar
se accede fcilmente al acetbulo, que se
prepara como en cualquier otra tcnica.
Los problemas de cobertura se tratan
como se ha descrito anteriormente.
Fi
k O
Figura 13: Tcnica de Rorabeck. Osteotoma

subtrocantrica de acortamiento.
Crowe la diferencia fundamental estriba

en que el grado IV cuando la cabeza est
muy alta, no se ha deteriorado la porcin
superolateral del acetbulo que es la que
tiene que prestar cobertura al cotilo, y en
ste sentido los grados IV precisan menos
injertos para cubrir el cotilo que los grados III. Es de extrema utilidad el disponer
de una TAC tridimensional para poder valorar con precisin las altera-ciones anatmicas y las consecuencias de posibles
cirugas previas.
Acceso a la articulacin mediante incisin
longitudinal lateral directa, porque de esta
forma se puede acceder a la articulacin
por delante y por detrs. Debido a la anteversin la luxacin de la cabeza femoral
es ms fcil por delante. Como muestran
los dibujos de la tcnica, una vez resecada la cabeza femoral se empieza a preparar el fmur, teniendo cuidado de no excederse en el fresado ya que el fragmento
distal femoral despus de la osteotoma
de reseccin puede quedarse ancho y no
quedarse ajustada y firme esta parte del
vstago femoral, por lo que es aconsejable realizar un fresado infra-dimensionado
a lo previamente calculado.
Una vez implantado el cotilo se coloca el

vstago modular de prueba y se anota la
reseccin a realizar. Una vez ajustado e
insertado el vstago previsto se implementa la estabilidad a nivel de la osteotoma con una placa metlica atornillada o
con un fragmento de cortical del segmento resecado.
Una vez realizadas las pruebas y los controles pertinentes se implanta el vstago
definitivo, asegurndose que el nervio
citico no queda a tensin y que no se ha
alargado ms de 2,5 3 cm. En caso de
duda se debe realizar el test del despertar
para un correcto y seguro funcionamiento
del nervio.
Como se aprecia en las tablas 4, 5 y 6 se
presentan resultados de ltimas series. El
propio autor,50 comunica que de 142 PTC
implantadas por displasia de cadera del
adulto, 21 de ellas requirieron una osteotoma subtrocantrica de acortamiento.
De los 19 pacientes (16 mujeres, 3 varones) con estados Crowe III y IV, tenan
una edad media de 49 aos. En 13 caderas la ciruga se realiz por va lateral directa y 8 por va posterior. El seguimiento
medio 5.8 aos (rango 2-11 aos). Todos
los cotilos fueron no cementados, con un
tamao medio de 44 mm (rango, 40-48)
e implantados en el centro de rotacin
anatmico. Un tercio de los cotilos tenan
menos de un 70% de recubrimiento por lo
que requirieron un autoinjerto atornillado
de la propia cabeza femoral resecada sujeto por tornillos. El componente femoral
55
Mesa Redonda 2
fue cementado en 10 ocasiones y 11 no
cementado. Todas las cabezas protsicas
fueron de 22 mm menos una de 26 mm.
El acortamiento medio realizado fue de 35
mm (rango, 20-70 mm). La mejora con el
HHS fue de 32 en el preoperatorio a 74
puntos en el postoperatorio. Hubo que realizar tres revisiones en cinco pacientes. Las
causas; una luxacin recidivante; un fallo
precoz del polietileno; y un aflojamiento
asptico en un vstago precoating. No
hubo ninguna lesin neurolgica.
Los resultados (Tabla 5), publicados por el
autor,21 expresan la bondad del mtodo,
habindose realizado en toda la serie (21
caderas) la osteotoma subtrocantrica de
acortamiento descrita. No se present
ninguna complicacin neurolgica. Una
tercera parte de los cotilos precisaron autoinjerto atornillado por estar descubierto
ms del 30% de su superficie. Hubo 3 luxaciones y el 91% de las osteotomas femorales consolidaron.
Howie,44 siempre utiliza componentes femorales cementados, tras la osteotoma
subtrocantrica de acorta miento, recomienda que corregir la dismetra es secundario mientras que la prioridad es recuperar el offset y centro de rotacin. La
serie de 40 casos, todas las osteotomas
con solidaron, no hubo aflojamientos,
pero s tres revisiones. Acaba recomendando que su idea es que hay que conseguir que la cadera parezca normal (mediante la osteotoma) y luego el cirujano
puede utilizar los implantes normales que
usa habitualmente siempre que disponga
de los offsets necesarios (Tabla 5).
Gros,22 con tcnica similar estudia el
comportamiento de los autoinjertos para
cubrir el cotilo protsico. 67 caderas en
58 pacientes con un seguimiento medio
de superior a 10 aos (rango entre 4 y
17) en pacientes con una media de edad
de 51.5 aos. 11 de los 67 cotilos precisaron revisin (16%) mientras que solo
4 de los 67 (6%) vstagos precisaron revisin. Presenta una curva de supervivencia para los cotilos a los 14 aos de
78% mientras que la de los vstagos al
mismo tiempo fue de 85%, manifestando
que la curva de supervivencia se ve afec-
Autor
N
caderas
Tipo
implante
Edad
media
paciente
(rango)
(aos)
Anderson y
Harris
(1999)
20
No
cementada
52
(25-87)
6,9
(5,3-8,5)
Silber y
Engh
(1990)
19
No cementada
con incremento
acetabular
45
3
(2-6,3)
26
Morsi
(1996)
17
No cementada
con incremento
acetabular
50,3
(36-65)
6,6
(5,1-9,8)
Spangehl
(2001)
44
No cementada
con incremento
acetabular
39
(12-67)
7,5
(5-12,3)
4,5
Seguimiento
medio
(rango) (aos)
Aflojamiento
en revisin
(%)
Fallo
mecnico
(%)
56
Mesa Redonda 2
Autor
Implante
femoral
Tcnica especial
Paavalainen
No
cementado
Osteotomas varias
67
3-5 aos
Carlsson
No
cementado
Osteotoma trocantrica
externa
22
8-94 meses
Lai
No
cementado
Fijador extendido
56
Promedio de
147 meses
Della Valle
No
cementado
Osteotoma trocantrica
extendida
Promedio de
50 meses
Huo
No
cementado
Vstagos a medida
26
3-5 aos
Matsui
No
cementado
51
5-9 aos
18
N/A
No cementado Osteotoma subtrocantrica 11
5-9 aos
Masonis
Cementado
Osteotoma oblcua
Vstagos a medida
Osteotoma subtrocantrica 10
Seguimiento
Aflojamiento Desunin Revisiones
medio
5-9 aos
Decking
No
cementado
Vstago recto,
subtrocantrico
12
Promedio de
5,1 aos
Sener
No
cementado
Osteotoma de corte
escalonado
28
7-92 meses
Howie
Cementado
Vstagos rectos,
subtrocantricos
40
6-120
meses
tada por la posicin alta del cotilo y el

tipo de la displasia.
El rgimen postoperatorio es el habitual,
levantando al paciente al da siguiente de
la ciruga; permitindole la carga parcial
con dos bastones de forma progresiva
hasta las seis semanas o prolongndola si
no se observa la consolidacin de la
osteotoma.
5.2.3. OSTEOTOMA DE SOLAPAMIENTO DE

PAAVILAINEN
Consiste en superponer en vez de resecar
el fragmento subtrocantrico y reinsertar
el fragmento proximal con el trocnter
mayor incluido y la musculatura abducto-
ra lo ms distal posible9, realizndose

posteriormente osteosntesis con dos tornillos, aunque a veces para mayor seguridad en el montaje y como no hay siempre espacio para los dos tornillos se puede colocar un cable de Dall Miles (Fig. 14,
15 y 16).
Se accede a la articulacin por va posterior y se talla una osteotoma a 7-9 cm de
la punta del trocnter mayor. La parte
proximal del vasto lateral se divide longitudinalmente y se libera la mitad posterior
de la base del trocnter. Este fragmento
proximal de 7-9 cm de fmur se divide
longitudinalmente en dos partes. La parte
interna se extirpa y se utilizar posteriormente como injerto para acetabuloplastia
57
Mesa Redonda 2
Edad
Seguimiento
media
medio
paciente
(rango)
(rango)
(aos)
aos)
N
caderas
Tipo
implante
Masonis
et al. 2003
21
No
cementada
SROM, y
cementados
49
5,8
(21-69)
(2-11,2)
Stans
et al. 1998
70
Componentes
cementados
diversos
50
16,6
(21-75)
(5-23)
Autor
Resultados
Comentarios
91% de
consolidacin
osteotoma.
3 luxaciones.
No les
neurolgicas
En todos
osteotoma
subtrocantrica
33%
aflojamiento
acetabulo
Todos Crowe
III.
No osteotomas
40% afloj
femoral
Anderson
Harris 1999
Reikeraas et
al. 1996
20
25
Todos cotilos
No
cementados
y vstagos
cementados
4 vstagos
cementados
52
6,9
(25-87)
(5,3-8,5)
Cotilo. Ningn
fallo.
No osteotoma
subtrocantrica
Fmur 1
aflojamiento
asptico
54
(17-67)
(3-7)
21 todo sin
cementar
Osteotma
subtrocantrica:
1 no unin;
1 cons viciosa.
No afloj
mecnicos
Tabla 6: Resultados de PTC en Luxaciones altas.50
de techo de cotilo si es necesario. La parte externa comprende la insercin del glteo medio y la mitad anterior del vasto lateral. Este fragmento se mantiene separado con el retractor de Charnley o similar.
Esta maniobra da un campo excelente
para localizar el sitio del acetbulo original. La mejor forma para localizarlo es
palpar el agujero obturador ya que justo
por encima de l se encuentra la incisura
que separa las dos superficies anterior y
posterior del croissant articular. Normalmente se encuentra ocupado por grasa y
tras el fresado con la fresa ms pequea
es perfectamente reconocible. Una vez localizado se procede al fresado progresivo

que permitir implantar un cotilo de 40
mm de dimetro o mayor. Los problemas
de cobertura acetabular son los mismos
que con las otras tcnicas, y se puede realizar cualquier tipo de acetabuloplastia.
Una vez implantado el cotilo definitivo, se
prepara el conducto femoral de forma habitual. Se introduce el vstago y se reduce con el tamao de cabeza y longitud de
cuello adecuados. El trocnter mayor con
sus inserciones musculares se tensa hacia
58
Mesa Redonda 2
Figura 16: Tcnica de Paavilainen. Control radiogrfico a

los 12 aos con vstagos rectos y largos. Se aprecia la
consolidacin de ambas osteotomas.
Figura 14: Esquema de la osteotoma de Paavilainen.
Figura 15: Tcnica de Paavilainen. Toma de Rx con

plomada en lnea media.
distal, lo suficiente para tener una buena

potencia abductora. Se solidariza al fragmento distal con dos tornillos, uno anterior y otro posterior al vstago femoral.
Esta reinsercin distal del trocnter se
debe hacer en abduccin. Posteriormente
se reinserta el vasto lateral al trocnter
que se realiza aplicndolo para darle la
tensin adecuada. Con sta tcnica de solapamiento se puede conseguir alargar la

extremidad entre 3-4 cm, pero es aconsejable controlar el estado del nervio citico
con potenciales evocados o con el test de
despertar descritos con anterioridad.
Eskelinen,15 presenta los resultados de 68
casos consecutivos intervenidos con la
tcnica de osteotoma de solapamiento de
Paavilainen en pacientes con luxacin
alta, que fueron intervenidos entre 1989 y
1994, con un seguimiento de 12,3 aos
(tabla 6). El HHS preoperatorio era de 54
pasando en el postoperatorio a 84 puntos.
El signo de Trendelenburg fue negativo en
el 92% de los casos. La curva de supervivencia a 10 aos fue de 94.9% para el
acetbulo ajustado a presin y del 98.4%
para el vstago.
Como en procedimientos descritos con
anterioridad, se pueden implantar tanto
componentes cementados como no cementados. La serie ms larga corresponde a componentes no cementados con un
seguimiento superior a diez aos. El principal beneficio de la intervencin es la dis-
59
Mesa Redonda 2
minucin del dolor. La totalidad de los pacientes tienen claudicacin antes de la ciruga y ms de la mitad Trendelenburg
positivo. Despus de la ciruga la mayora
de los pacientes no claudican y son pocos
los que tienen signo de Trendelenburg,
que es una experiencia contrastada por la
mayora de las series publicadas. El trmino medio del alargamiento que se consigue est en 3 cm.
Entre las complicaciones hubo 3 parlisis
del nervio perneo, una lesin del nervio
femoral, una lesin del nervio glteo superior, cuatro fracturas no desplazadas de
la porcin proximal del fmur, una infeccin superficial y dos luxaciones precoces,
que suponen un total de 19%. Concluye el
trabajo que es una tcnica que se puede
recomendar a los pacientes con luxacin
alta.
El rgimen postoperatorio no difiere del
de una artroplastia primaria por coxartrosis. Primeros pasos con dos bastones tocando el pie en el suelo e ir avanzando
progresivamente segn tolerancia y sobre
N pacientes
(hombre/mujer)
Edad promedio (rango)
en el momento
de la intervencin (aos)
Altura promedio
(rango) (m)
Peso promedio (rango) (Kg)
Test de Trendelenburg
pos./neg.
(n de caderas)
7/49
54 (29-74)
1,57 (1,40-1,75)
66 (45-93)
57/11
Tabla 7: Caractersticas clnicas en el momento

de la ciruga.15
todo dependiendo de la consolidacin radiogrfica de osteotoma. Se retira el bastn homolateral a las 8 semanas.
Soballe en su reciente publicacin,16 analiza los resultados de 19 pacientes intervenidos con el diagnstico de luxacin
alta de la cadera, mediante la tcnica descrita por Paavilainen9 ya que son muy pocos los trabajos que presentan resultados
a largo plazo con ella.
La serie comprende 10 mujeres y 5 varones con edades entre 16 y 73 con una
media de 38 aos. El seguimiento medio
es de 4,8 aos con un rango entre 1,5 y
10 aos. Todos los pacientes mejoraron
sustancialmente su capacidad para caminar y alivio del dolor. Trendelenburg positivo en 18 caderas en el preoperatorio y
una sola en el postoperatorio. Una parlisis incompleta y transitoria del nervio peroneo y cuatro fisuras intraoperatorias del
fmur proximal. No infecciones, no aflojamiento asptico. Tres luxaciones protsicas, necesitando dos reduccin abierta.
Estos resultados indican que la tcnica
utilizada proporciona una cadera funcional
con una tasa limitada de complicaciones.17,18,19 Sin embargo debido al pequeo tamao de los componentes acetabulares la usura del polietileno es un tema
preocupante. Cuatro caderas eran tipo C
de Eftekhar y 15 tipo D.20,21 El rgimen
postoperatorio ha sido el dictado por Paavilanen y la carga completa se permiti
cuando se comprob la consolidacin radiogrfica de la osteotoma.
La serie personal consta de 29 pacientes,22 25 en casos de ciruga primaria y 4
de ciruga de revisin, que fueron intervenidos desde junio 1999 hasta diciembre
2005. El 72% han sido mujeres y el 28%
60
Mesa Redonda 2
hombres. La principal indicacin para la
ciruga de implantacin de ATC ha sido el
dolor. La edad media de 48 aos (rango
entre 28 y 54) con un seguimiento entre
1 y 9 aos (Fig. 17).
Los implantes utilizados en la presente
serie han sido diversos ya que existen
vstagos monobloques cementados y
vstagos donde se puede elegir la longitud del cuello. La mayora de los componentes acetabulares han sido no cementados. El componente femoral en los primeros casos de la serie ha sido el diseado por Paavilainen pero al ser recto y solo
disponer de superficie porosa en su porcin metafisaria proximal no se adaptaba
en todas las ocasiones al estado del hueso, por lo que en algunos casos se cement la parte distal del mismo y en otros se
utiliz en vstago displsico de Exeter cementado, con buen resultado.
ATC en estos pacientes. El componente

acetabular no se diferencia con lo expuesto con anterioridad. En la vertiente femoral prefieren vstagos no cementados que
al realizar la osteotoma de acortamiento
por debajo del trocnter menor, el propio
vstago estabiliza rotacionalmente la osteotoma, aunque hoy da prefieren aadir
un cerclaje metlico.
Tokgozoglu,24 presenta una osteotoma
oblicua original y estandariza el procedimiento. Respecto a la insercin del com-
La intervencin quirrgica se realiz en

decubito lateral, siguiendo la descripcin
tcnica de su autor. Entre las complicaciones, no se han presentado ni luxaciones,
ni infecciones. Ha habido dos parlisis
transitorias del nervio peroneo. En 2 casos se produjo un fallo en la osteosntesis
que hubo que realizar ciruga con aporte
seo y nueva osteosntesis. La longitud
media ganada fue de 2,8 centmetros.
La tcnica de realizar el acortamiento ha
evolucionado con el paso de los aos.23 La
escuela italiana hace una revisin de
2.101 pacientes con 2.308 caderas displsicas de las que el 9% eran bilaterales
(207 pacientes) intervenidos en el mismo
hospital ya que la DDH es ms frecuente
en el norte de Italia, llegando a un consenso que les ha permitido sistematizar el
tratamiento de la implantacin de una
Figura 17: Tcnica de Paavilainen. Controles y detalles a

los 7 aos, donde se aprecia la perfecta remodelacin de
la extremidad proximal del fmur.
61
Mesa Redonda 2
ponente cotiloideo, sin cementar y ajustado a presin y con dos tornillos, no se diferencia de los procedimientos anteriores.
En el lado femoral realiza una osteotoma
oblicua de reseccin cilndrica de 4 cm por
trmino medio que estabiliza con un vstago, no cementado y aade una osteosntesis con placa metlica y tornillos unicorticales.
Presenta una serie de 91 caderas displsicas en 83 pacientes con una edad media de 45 aos intervenidos entre 1990 y
2005. Con un seguimiento de 8 aos presenta un 10% de fracasos. La puntuacin
de Merle dAubign pasa de 10.65 a
34.95, por lo que recomienda este tipo
de osteotoma para este grupo de pacientes.

Dentro de la misma escuela italiana Cherubino,25 prefiere el mismo vstago cnico mientras que Benazzo,26 prefiere los
vstagos modulares porque cuantas ms
posibilidades tiene el vstago debido a su
modularidad permite no solo seleccionar
el offset adecuado sino tambin la estabilidad primaria y rotacional del implante.
La experiencia de Giacometi,27 es similar,
utilizando tcnica similar y con un vstago cnico, donde presenta una serie de 14
casos y sus resultados en los que ha conseguido la consolidacin de la osteotoma
(Fig. 18).
Como la extremidad proximal del fmur
puede estar muy alterada, otra posibilidad
es la implantacin de un vstago a medida sin cementar, que requiere una planificacin preoperatoria ms rigurosa y que
se consigue con TAC 3D con el que se
consigue recuperar el centro de rotacin
de la cadera. Los resultados con un seguimiento de 10 aos en pacientes menores
de 50 aos, muestran una curva de supervivencia de 96.1%, por lo que es una
opcin a tener en cuenta en pacientes jvenes y activos con DDH.28,29,30,31
Restrepo,32 estudia las diferentes tcnicas
de artroplastias totales de cadera con
acortamiento femoral llegando a la conclusin que no encuentra publicaciones sobre
la realizacin de la osteotoma de acortamiento a nivel supracondleo femoral.
Figura 18: Tcnica de osteotoma oblcua de

acortamiento segn la escuela italiana.
Los primeros intentos de osteotoma subtrocantrica estandarizada, los realizaron

Dunn y Hess,33 a pesar de ser conscientes
de realizar la osteotoma en un sitio que
obliga a utilizar la porcin ms pequea y
recta de un canal femoral ya de por s di-
62
Mesa Redonda 2
minuto, para la insercin del vstago, y
que como se ha visto en la tcnica de Paavilainen a veces hay que tallar el ajuste
en la porcin diafisaria femoral con muy
poco tejido esponjoso.
De igual modo, se ha ido encaminando a
mejorar la integracin femoral, tratando de
disminuir la discrepancia de longitud, preservar la tensin muscular en el fmur proximal y corregir la anteversin marcada a
este nivel; surgieron las osteotomas a nivel pertrocantrico, que crean una interfase brusca de cambio tanto en calidad sea,
como en dimetro del canal femoral, lo
cual incide directamente en la sobrevida de
estos vstagos, y agrega alteraciones anatmicas en este segmento, que dificultan
an ms las futuras tcnicas de revisin.
Las complicaciones tcnicas inherentes al
manejo femoral hacen que ninguna de las
osteotomas descritas previamente, permita una osteointegracin completa a lo
largo del vstago, por lo que Restrepo se
plantea como objetivos:
1. Estandarizar la tcnica quirrgica de
artroplastia total de cadera asociada a
osteotoma femoral supracondlea,
como procedimiento quirrgico en este
tipo de pacientes.
2. Analizar los cambios morfolgicos y las
soluciones que la tcnica de osteotoma
femoral supracondlea permite.
3. Comparar los resultados pre y postoperatorios en pacientes que voluntariamente y con consentimiento, aceptaron
la tcnica quirrgica propuesta.
4. Describir y enumerar las complicaciones con esta tcnica, as como sus posibles soluciones.
Para ello, realiza un estudio descriptivo,

prospectivo, tipo serie de casos, previo
consentimiento informado y escrito de pacientes, sobre la tcnica quirrgica, consistente en la artroplastia total de cadera,
acompaada de una osteotoma de acortamiento y desrotacin en la regin supracondlea del fmur y que han tenido un
seguimiento mnimo hasta la consolidacin de la osteotoma. La poblacin blanco, objeto del estudio, consiste en aquellos pacientes con luxacin congnita de
cadera no tratada, alta en un neo-acetbulo o bien en tejidos blandos.34
Se implanta el componente cotiloideo en
el acetbulo original y se realiza la osteotoma femoral de acortamiento en la regin supracondlea. Al no realizar la osteotoma en el fmur proximal, permite obtener una superficie uniforme para la osteointegracin y/o la fijacin del vstago
en todo su trayecto. Otra ventaja de la
tcnica radica en realizar una artroplastia
similar a la primaria, colocando el cotilo
en el acetbulo original; posteriormente
se trabaja el fmur en la anteversin que
este se encuentre y se coloca el vstago
elegido, apareciendo una gran discrepancia que impide la reduccin.
Se realiza un abordaje lateral supracondleo y la respectiva osteotoma transversa,
lo que permite mediante traccin reducir
los componentes. A continuacin se vuelve a traccionar para evaluar cunto se
debe resecar en la osteotoma. Se reorienta el fmur proximal, logrando la mejor cobertura del implante y fijndolo con
una placa DCP ancha, con compresin interfragmentaria y colocando los injertos
producto del fresado en el foco de osteotoma. (Fig. 19, 20 y 21).
63
Mesa Redonda 2
Se evaluaron 36 caderas luxadas, de las
que 35 fueron en mujeres y slo una en
hombre, intervenidos entre junio 1998 y
noviembre de 2002, con un seguimiento
mnimo de 6 meses y un mximo de cuatro aos y medio, con una media de 30
meses.
La edad en el momento de la ciruga oscil entre 26 y 62 aos, con un promedio de
40,31 aos; 23 caderas fueron derechas y
13 izquierdas. En cuanto al acortamiento,
el mnimo fue de 36 milmetros con un
mximo de 96 mm, con un promedio de
54,4 mm.
Al evaluar la profundidad acetabular, encontramos que en el 86% de las caderas
era imposible colocar copas de ms de 42
mm sin riesgo de fracturar el trasfondo
acetabular. De acuerdo con el estudio, el
52,8% de los tallos fueron cementados y
el 47,2% no cementados al inicio del estudio; una vez se pudo disponer de un
vstago no cementado de tamao pequeo, prcticamente todas las caderas subsiguientes recibieron con tallos no cementados. De las 36 caderas, 12 (33,3%) fueron tallos CDH 5, 8 caderas (22,2%) reci-
Figura 19: Tcnica de osteotoma supracondlea

de Restrepo.
Figura 20: Osteotoma supracondlea de Restrepo.

El extremo proximal femoral est indemne.
(Cortesa Dr. Restrepo).
bieron tallos de tamao convencional en

caderas primarias y el 44,5% tallos no cementados pequeos.
El promedio de hueso metafisario distal
resecado fue de 25,6 mm, con una reseccin mnima de 15 y una mxima de 44
mm la discrepancia final no afectaba la
marcha definitiva de los pacientes. Se colocaron cotilos, de 36 hasta 48 milmetros, siendo el 66,7 % copas inferiores al
mnimo usado en caderas primarias. El
nmero de anillos en la serie, obedece a
la preferencia de uno de los cirujanos.
Treinta y seis de los cotilos implantados
eran cementados.
Figura 21: Paciente sexo femenino, 35 aos, luxacin

alta. Radiografa pre y postoperatoria.
Cortesa del Dr. Restrepo.
64
Mesa Redonda 2
En todas las caderas salvo la complicacin
descrita se utiliz una placa DCP ancha de
6 orificios con injertos tipo papilla sea,
producto del fresado acetabular.
En cuanto al tiempo de consolidacin, el
promedio fue de 4,22 meses. El dolor y la
cojera severa eran los factores fundamentales que hacan que la escala de Harris
tuviese un promedio de 39, con valores
entre 11 y 53 preoperatorios que cambiaron a entre 76 y 95, con un promedio de
88. Los buenos resultados se deben a la
capacidad de la musculatura abductora
que no se afecta con la osteotoma distal.
Figura 22: Fases de osteotoma subtrocantrica de

acortamiento con tcnica de Exeter.
Concluye que la osteotoma femoral supracondlea permite que el fmur se maneje igual a las artroplastias primarias,
permite la correccin de la dismetra y de
la anteversin, lo que disminuye la incidencia de luxacin as como una mejor
capacidad de la musculatura abductora. Al
no realizarse la osteotoma subtrocantrica desaparecen los problemas derivados a
esta zona tan sensible con los cambios
metafisarios y diafisarios con el vstago
elegido, sea cementado o no.
Una de las series ms largas publicadas y
con mayor seguimiento es la de Kerboull,35 utilizando componentes cementados Se trata de 118 artroplastias consecutivas en displasias altas en 89 pacientes.
La edad media de 52 aos y todos los casos fueron intervenidos por va transtrocantrica y por un mismo cirujano. En todos ellos el componente acetabular cementado se implant a nivel del acetbulo verdadero, y el vstago tambin cementado. Alargamiento medio 3,8 cm.
Seguimiento medio 12,8 aos. La curva
de supervivencia se sita en el 78% a los
20 aos de seguimiento. La puntuacin de
Merle dAubign en la ltima revisin era
de 17,4 sobre 10,6 en el preoperatorio.
Los resultados de la escuela de Exeter son
similares (Fig. 22 y 23).
Existe otro procedimiento para poder implantar en su sitio original una artroplastia en una displasia alta de cadera que
consiste en obtener mediante traccin esqueltica o con fijadores externos durante un tiempo intermedio el espacio suficiente entre la extremidad proximal del
fmur a la que se le ha resecado o no la
cabeza y cuello femorales, y el cotilo original.36 La experiencia del propio autor es
excelente ya que tiene una gran experien-
65
Mesa Redonda 2
cia con la utilizacin de los procedimientos
de elongacin sea (Fig. 24).
De la misma opinin es Binazzi,41,42. que
trabajando en una de las regiones donde
la displasia de cadera del adulto es ms
frecuente tiene sistematizado el tratamiento de forma que en el tipo A de Hartofilakidis utiliza implantes habituales preferentemente no cementados. En el tipo C
o de luxacin alta utiliza el procedimiento
de descender el extremo proximal del fmur en dos tiempos, hasta colocarlo a la
altura del cotilo verdadero.
As en las displasias la ciruga las realiza
en un tiempo y con componentes habituales. En los casos de subluxacin y sobre todo dependiendo del alargamiento
que tenga que realizar lo realiza en un
tiempo pero para controlar las posibles
lesiones del nervio citico hace el test de
despertar. Por ltimo en los casos de luxacin alta, el primer tiempo realiza una
artrolisis miofascial (tenotoma de adductores, fasciotoma glutea, Z-plastia
del psoas, capsulectoma y reseccin de
la cabeza femoral) y coloca un fijador ex-
Figura 23: Radiografa pre/post correspondiente a la

osteotoma subtrocantrica de acortamiento con tcnica
de Exeter.
Figura 24: A) Radiografa anteroposterior de displasia.

B) Tiempo intermedio de traccin con fijador intermedio.
C) Radiografa de control de la artroplastia. Cortesa del
Dr. Nuno Caveiro (Portugal).
terno (tres fichas en el ilion y tres en el

fmur).
Posteriormente comienza la distraccin
progresiva a razn de 1.5-2 mm/da, hasta que el cuello femoral se sita enfrente
del paleocotilo, que suele suceder en dostres semanas. En este momento ya existe
espacio suficiente para recuperar el centro de rotacin de la cadera e implantar el
cotilo en su sitio. Presenta una serie de 14
casos (9 mujeres y 4 varones) con un
alargamiento medio de 6.1 cm. En todos
los casos se implant el cotilo en el paleoacetbulo y en el fmur se implant vstago recto, cnico sin cementar y los pares de friccin preferidos son cermica-
66
Mesa Redonda 2
cermica o metal-metal. El 78,8% de los
resultados fueron excelentes y buenos.
Sin embargo la experiencia personal de
nuestro grupo con las distracciones mediante fijadores externos no ha sido buena ya que a partir de los primeros das es
frecuente la salida por alguna de las fichas del fijador de un lquido que no siempre era serohemtico y en estas circunstancias preocupa la implantacin de una
artroplastia total.
desis secundaria a displasia del desarrollo

y siguiendo la clasificacin de Crown, 33
son caderas displsicas, 23 son clase II o
subluxaciones y las restantes 33 son luxaciones altas, clases III o IV. Comparan la
Otra posibilidad es recurrir a implantar

vstagos a medida. Como se ha comentado con anterioridad, el extremo proximal
del fmur se encuentra muy alterado y no
siempre los vstagos habituales se adaptan a esta morfologa tan alterada. Para
ello hace falta realizar un estudio radiogrfico mediante TAC 3D con el que se
puede confeccionar a medida un vstago
que se ajusta y rellena el espacio metafisario adecuadamente.
Probablemente haya diversos centros
donde se tenga experiencia con los vstagos a medida, pero suelen ser referencia
Marsella (Francia), Argenson,30,31 y el
norte de Grecia (Xenakis).37
Argenson,30,31 presenta 243 pacientes
con 257 caderas y una edad media de 55
aos (rango 17-78) de las que 182 eran
mujeres (sex ratio =2,4); con una altura media de 164 cm (147-190) y un
peso medio de 67 kgs (42-118). Llama
la atencin en la importancia que tiene
la helitorsin sobre todo en las caderas
displsicas difciles teniendo una angulacin media de 28. La dismetra era de
2,4 cm.
En otros estudios,31 valoran la morfologa
de 83 caderas en 69 pacientes con artro-
Figura 25: Planificacin preoperatoria y detalles de la

informacin suministrada por los cortes obtenidos
mediante TAC 3D. Con el TAC 3D se confecciona una
plantilla ajustada al caso y se suministra, si el cirujano
da su visto bueno, una raspa individualizada y el
vstago definitivo, que puede ser para cementar o
recubierto de HA para su utilizacin sin cemento.
67
Mesa Redonda 2
serie con otra previa de 310 caderas artrsicas que se utilizan como grupo control. El canal medular est reducido en
sentido medio lateral y anteropsterior en
todos los grupos comparados con el grupo control. Solo en el Crowe II el ngulo
crvico diafisario estaba aumentando la
anteversin femoral entre 2 y 80. La planificacin con las plantillas para medir el
tamao del acetbulo se ajustaba al obtenido con los TACs.
La experiencia del Hospital de Ioannina
(Grecia) es importante ya que tienen ms
de 600 pacientes adultos jvenes con luxaciones olvidadas de cadera y alteraciones severas de la morfologa del extremo
proximal del fmur y que han sido tratados con artroplastias de cadera; y concretamente esta experiencia es la que les ha
llevado a utilizar los componentes femorales a medida.
En la planificacin quirrgica, el primer
paso es localizar el centro de rotacin en
el acetbulo verdadero y el tamao de cotilo. A continuacin se localiza el trocnter
mayor de acuerdo al nuevo centro de rotacin y la longitud deseada que se ha
medido en el escanograma. Esta posicin
determinar el corte del cuello femoral. El

paso final es determinar la anteversin
del cuello femoral con el ngulo formado
entre el plano longitudinal a travs del eje
del fmur y el centro de la cabeza femoral y el plano condleo posterior. Es decir
se comprueba la helitorsin de la extremidad proximal femoral.
Uno de los puntos difciles del sistema es
elegir el componente femoral adecuado.
Para ello se dispone de una librera de artroplastias, que se tiene almacenada en la
base de datos. Con la misma simulacin
en el ordenador se busca el vstago de
prueba que mejor se ajusta y rellena la
porcin metafisaria y se selecciona. La
raspa que se confecciona para preparar el
lecho al vstago es personal e individualizada y de 2 mm menos que el vstago definitivo, para que ste se ajuste firmemente. Igualmente la raspa sirve de vstago de prueba para comprobar la estabilidad de la reduccin.
Para el componente acetabular y sobre
todo para recuperar el centro de rotacin,
se dispone de un cotilo no cementado que
tiene un gancho que se ancla en el agujero obturador y que dispone de orificios
para colocar tornillos que aumentan su
estabilidad primaria al hueso iliaco.
Presentan los resultados de 38 pacientes
consecutivos con 48 caderas que fueron
seleccionados para recibir un vstago a
medida. La edad media fue de 47 aos
(22-69). La puntuacin de Merle dAubign preoperatoria era de 10 (6-12) pasando en el postoperatorio a 17 (10-18).
El seguimiento medio de 6 aos (4-8).
Figura 26: Radiografa anteroposterior pre y

postoperatoria con cotilo que recupera el centro de
rotacin y vstago a medida y control a los 7 aos.
Todos los implantes tenan un ajuste y relleno perfecto. Hubo dos revisiones por infeccin. No dolor en el muslo ni en la nalga
68
Mesa Redonda 2
y sin signos de aflojamiento en el ltimo
control. Cinco complicaciones intraoperatorias: una fractura no desplazada de la regin trocantrica; una lesin parcial del
nervio peroneo a pesar de haber alargado
solo 2 cm; una luxacin en la primera semana; en un fmur muy esclertico y delgado hubo que realizar una ventana cortical
para fresar el conducto medular y posteriormente desarroll un aflojamiento sptico a los dos aos; y por ltimo una lesin
de la vena femoral en un paciente que haba recibido previamente una artrodesis.
Se puede concluir que la planificacin preoperatoria con la tecnologa moderna y la
utilizacin de implantes a medida, hacen
la ciruga ms precisa y reproducible; facilitan el procedimiento quirrgico al cirujano y proporciona mayor seguridad al
paciente.
Figura 27: Tcnica de Sofue y

Endo de ensanchamiento femoral.
La serie personal comprende 14 casos tipos B y C de Hartofilakadis en que tras conocer los resultados de los componentes a
medida de Argenson del 2001 se solicit
la posibilidad de disponer de vstagos a
medida y con la colaboracin de Symbios
se han podido realizar los 14 implantes a
medida con resultados a corto plazo satisfactorios. Pero dadas las caractersticas de
las series publicadas no se hacen ms comentarios. De esta forma se ha facilitado
la ciruga y la planificacin gracias a los
TACs 3D que han permitido valorar en su
justa medida las posibles dificultades y
conocer con anterioridad las formas anatmicas de los fmures a intervenir.
Aunque hay estadsticas que publican33
que los resultados de las ATC en los pacientes con DDH son similares a los obtenidos por coxartrosis hay una serie de
consideraciones que deben tenerse en
Figura 28: Paciente de 57 aos sexo femenino con

luxacin alta izquierda o Crowe IV. Radiografa
postoperatoria a los 15 aos de seguimiento.
69
Mesa Redonda 2
cuenta y que son: Para evitar complicaciones y fallos, en las ATC en pacientes
con displasia se debe tener en cuenta: 1)
la deformidad existente tanto en el acetbulo como en la extremidad proximal femoral; 2) el riesgo que puede sufrir el
nervio citico; y 3) no olvidar que se trata de pacientes jvenes en los que es de
suponer una expectativa para la artroplastia de larga duracin.
Por ltimo, y como tcnica novedosa, para
evitar las complicaciones inherentes a la
utilizacin de implantes demasiado pequeos, Sofue y Endo,40 disearon el ensanchamiento del cotilo y del fmur para
poder recibir implantes de tamao normal, que son los que se utilizan en la talla habitual occidental (Fig. 27 y 28).
5.2.4. PRTESIS DE RECUBRIMIENTO

En el momento actual y teniendo en cuenta que el seguimiento de las prtesis de recubrimiento (RSA) es superior a los 10 aos
hay que valorar su posible indicacin en algunos casos de displasia de cadera sobre
todo en sus grados menores. As Amstutz,43
reconoce que la supervivencia de las RSA
ha mejorado considerablemente con las
tcnicas de segunda generacin y presenta
sus resultados en los grados I y II de Crowe. La serie comprende 103 caderas en 90
pacientes con una edad media de 47 aos,
siendo mujeres el 70%, y compara sus resultados con los obtenidos en un grupo parecido con otras etiologas sobre todo coxartrosis, que haban sido intervenidos con
tcnica de fijacin de los componentes de
primera generacin.
Todos los parmetros clnicos mejoraron y
son comparables a los obtenidos en otras
etiologas. En el postoperatorio 93 cade-
Figura 29: Artroplastia de recubrimiento en una con

displasia Crowe I que haba recibido previamente una
osteotoma acetabular. Control radiogrfico a los 7 aos.
ras tenan las piernas de igual longitud

frente a 65 en el preoperatorio; 9 tenan
menos de 1 cm de dismetra frente a 23.
Todos los componentes acetabulares permanecan estables entre 2 y 11 aos en la
ltima revisin. Cree que en el momento
actual el resultado a largo plazo de los pacientes intervenidos con las modernas
tcnicas de fijacin de los componentes
pueden compararse con los resultados de
las ATC convencionales cuyos componentes incorporan nuevas tecnologas
6. COMPLICACIONES
Como en cualquier ATC que se realiza por
coxartrosis primaria se pueden presentar
aflojamientos del componente acetabular
y femoral sobre todo cuando se ha utilizado un modelo liso y que favorece poco la
osteointegracin. Con la mejora de las
superficies de recubrimiento y la posibilidad de aumentar la estabilidad primaria,
los aflojamientos han disminudo.
El desgaste excntrico del polietileno y la
osteolisis periprotsica continan siendo
una de las complicaciones que obliga a la
ciruga de revisin, ya que se trata de ace-
70
Mesa Redonda 2
tbulos pequeos y necesariamente aunque la cabeza sea de 22 mm el grosor del
inserto nunca es excesivo. Los fracasos en
la consolidacin de cualquier tipo de osteotoma es otra posibilidad de indicacin de
la ciruga de revisin. Las lesiones del citico son complicaciones frecuentes en este
tipo de cirugas, y se debe advertir a los
enfermos de su posible aparicin en el
postoperatorio.
7. CONCLUSIONES
1. En primer lugar se debe tener en cuenta que se trata de pa-cientes jvenes y
con demandas cuya esperanza de vida
es larga.
2. Las deformidades anatmicas se encuentran en ambas super-ficies articulares, acetbulo y extremidad proximal
del fmur y se deben conocer perfectamente para implantar ambos compo-
nentes en la posicin adecuada para el

correcto fun-cionamiento de la artroplastia.
3. En los casos unilaterales, la dismetra
es importante y es necesario realizar
cualquier tipo de osteotoma subtrocant-rica de acortamiento, y se debe
ser muy cuidadoso en la re-construccin de la musculatura abductora.
4. El nervio citico, con sus parlisis completa o parcial es una de las complicaciones ms frecuentes y obliga a no
alargar el miembro ms de 2.5 3 centmetros.
5. A pesar de ser una ciruga difcil, que se
debe planificar cuidadosamente y del nmero importante de complicaciones que
pueden presentarse; los enfermos se encuentran satisfe-chos porque el dolor ha
desaparecido y la funcin de la arti-culacin mejora considerablemente.
71
Mesa Redonda 2
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74
Comunicacin Solicitada 1
HERNIA DISCAL CERVICAL
1
HERNIA DISCO CERVICAL

Coordinador: Manuel Ramrez Valencia

Hospitales del IMAS. Barcelona
Antonio Montes Prez
Hospitales del IMAS. Barcelona
2
PERSPECTIVA HISTRICA
El disco intervertebral fue descrito por Vesalio en el siglo XVI (1). Pero hasta el siglo XX no se identific su papel en diversos sntomas y sndromes. Fundamentalmente los trabajos de Mixter y Barr (2)
que claramente correlacionaron la presencia de una hernia de disco lumbar con los
sntomas y signos de una compresin nerviosa. Rpidamente aparecieron publicados los trabajos de Mister y Ayer (3) que
definan un cuadro de compresin medular atribuible a una rotura de disco cervical. En los aos 40 aparecieron las primeras descripciones de hernias de disco cervicales (HDC) asociadas a radiculalgias sin
lesin medular (3-5). En esa poca Spurling defini su test de compresin cervical, conocido como test de Spurling (5).
PREVALENCIA
Existen pocos trabajos, especialmente si
comparamos con los existentes en patologa lumbar, que hablen de la epidemiologa de las hernias de disco cervicales. Si el
primer paso para establecer la prevalencia de una enfermedad es definir claramente cul es el sndrome clnico al que
nos referimos veremos cmo entonces
esta prevalencia vara.
La prevalencia de cervicalgia a lo largo de
la vida se ha estimado alrededor del 70 %
si bien slo existen dos estudios publicados (6, 7). Si hablamos de la prevalencia
anual vemos como los datos varan entre
26 % en poblacin sueca (8) o entre 67%
y 40% dependiendo de si tienen o no depresin en poblacin finesa (9).
Si consideramos las hernias cervicales
sintomticas como aquellas que cursan
con una radiculopatia (10). Podemos afirmar que las HDC aparecen ms frecuentemente sobre la 4-5 dcada de la vida
(45%) y la localizacin ms frecuente es
C6-C7 (alrededor 60%) seguido de C5-C6
(20%) y C4-C5, siendo la raz C7 la ms
frecuentemente afectada, entre 37 y 75%
(11, 12). En un estudio poblacional en Rochester, Minnesota, la prevalencia de radiculopatia cervical fue de 107.3 y 63.5 casos por 100.000 habitantes, segn fueran
hombres o mujeres de los cuales 5.5 eran
por HDC. (11).
Kelsey et al (14) en un estudio retrospectivo sobre pacientes que consultaron por
cervicalgia o cervicobraquialgia y que acabaron con diagnostico de HDC muestran
como factores asociados las actividades
laborales fsicamente de carga, fumadores, sexo masculino y frecuencia de deportes acuticos como hobby.
Sin embargo sabemos que se pueden observar HDC asintomticas en el 10% de
los individuos menores de 40% y hasta
5% de los mayores de 40% (11-13). Boden et al (13) sobre 63 individuos asintomticos demostr anomalas en el 19%
de los casos.
POR QU DUELEN LAS HDC?

Las HDC pueden afectar tanto las races
en su origen como el cordn medular, dependiendo de su localizacin. Sin embargo sabemos que la compresin de una
raz por si misma no siempre provoca dolor. La mayora de los conocimientos en
este campo derivan de estudios en hernias lumbares. Smyth and Wright (15) demostraron que si un nervio est sometido
a cambios inflamatorios crnicos, incluso
mnimas deformidades pueden provocar
3
dolor. As mismo se sabe que el estmulo
de las capas perifricas del anulus pueden
originar dolor y que por compresin o
edema se puede provocar dolor radicular
(16). Existe tambin abundante literatura
sobre hernias lumbares que demuestran
que el material del ncleo pulposo, en
contacto con la raz puede sensibilizar y
estimular bioqumicamente (17) y provocar dolor radicular. Existe suficiente evidencia que mediadores de inflamacin
(metaloproteinasas, PG E2, IL-6, oxido ntrico) son liberados en las HDC (18) lo que
justifica el tratamiento antiinflamatorio en
los casos de dolor por hernias discales.
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
Lo ms importante, desde mi punto de
vista, es descartar o sospechar, dependiendo de la historia clnica, lo que en patologa lumbar se ha denominado Red
Flags, es decir signos que evidencien una
patologa tumoral o infecciosa que requieran una actuacin urgente (20) (Tabla 1).
EXPLORACIN FSICA
Cervicalgia, cervicobraquialgia junto con
disestesias y debilidad o no de algn par
motor de EESS, afectacin de primera
motoneurona y clnica de mielopatia cervical o una combinacin de todas ellas es
la manifestacin clnica habitual.
Entre un 80-100% presentan una clnica
de dolor cervical irradiado por EESS, con
o sin afectacin de algn par muscular o
parestesias, generalmente sin causa desencadenante (20, 21). La distribucin del
dolor y las parestesias no siempre se lo-
Proceso
Signos o sntomas
Patologa tumoral
Edad > 50 a
Antecedentes de cncer
Prdida peso
Dolor nocturno
Sd. Txico
Patologa infecciosa
Fiebre
ADVP o antecedentes
Antecedentes de
infeccin urinaria o
cutnea
Edad > 50 a
Tabla 1. Signos sospechosos de procesos patolgicos.

Adaptado de patologa lumbar (Neck and Back Pain.
The scientific evidence of causes, diagnosis and
Treatment. Ed Nachemson A, Jonson E. Ed P-W-W.
Philadelphia 2000. 192).
calizan anatmicamente como definen los

manuales clsicos, debido a que diversas
races pueden presentar una distribucin
similar del dolor (20, 21).
Los niveles ms frecuentemente afectados son C6-C7 y C5-C6, dependiendo de
las series. As Odom et al (20) en una serie 246 casos, muestras una afectacin de
la raz C7, por lesin disco C6-7 en el 70%
de los casos, con una afectacin de la raz
C6 por lesin disco C5-6 en 24%. Sin embargo Lundsford et al (12) en su serie de
334 paciente describe un 48% de HDC en
C5-6 por 37% de HDC C6-7. En la tabla 2
se muestran la distribucin motora y sensitiva clsica de las races cervicales. Ocasionalmente el dolor puede seguir una
distribucin atpica, con dolor referido en
mama, o trax (pseudo-angina).
Los pacientes con clnica de mielopata
presentan una clnica muy variable, fundamental de afectacin primera motoneurona, con alteracin reflejos de lnea me-
4
NIVEL
Raz
Motor
Sensibilidad
Reflejos
C4-C5
C5
Deltoides y Bceps
Hombro, intercapsular
Bceps
C5-C6
C6
Bceps y ext. carpo
Cara radial antebrazo, pulgar

e ndice
Biceps y estiloradial
C6-C7
C7
Triceps, extensors dedos
Anular,
Triceps
C7-T1
C8
Flexores dedos y carpo,

intrnsecos
5 dedo y reg hipotenar
Cubitopronador
Tabla 2. Resumen de la distribucin motora y sensitiva de las races habitualmente afectas.
dia (reflejo cutneo plantar en extensin,

Hoffman positivo), signo de LHermitte,
aumento base sustentacin y marcha espstica, alteracin miccional, debilidad
generalizada y torpeza en extremidades
superiores, con signos caractersticos en
manos como son fuga cubital dedos o dificultad para el cierre y apertura mano y
mltiples signos que se escapan a la intencin de este artculo (22).
Globalmente los signos clnicos de la exploracin tienen poca sensibilidad, siendo
slo capaces de detectar el nivel de compresin en el 50% de los (23).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A la hora de evaluar las pruebas de imagen, siempre es importante que exista una
concordancia entre los hallazgos clnicos y
la imagen de HDC. Sabiendo que existen
pacientes asintomticos con imgenes de
HDC (13) faltan algoritmos clnicos precisos que determinen criterios diagnsticos
y secuencia precisa de exploraciones en
pacientes con HDC, y los que existen publicados hacen referencia al orden a seguir
en las exploraciones complementarias y
no dan indicaciones precisas sobre cuando
est indicado un estudio dependiendo evolucin o cambios clnicos (24).
Las radiografas se han de usar como exploracin inicial, si bien se ha cuestionado

su utilidad en pacientes jvenes sin antecedente traumtico (25, 26). Son especialmente tiles para descartar signos de
inestabilidad, especialmente en casos de
AR o espondilitis anquilopoytica, tambin
pueden detectar signos sugestivos de infeccin o tumor. Habitualmente son normales o slo detectan signos sugestivos
de espondilosis.
Salvo signos que sugieran lesin tumoral o
infecciosa o pacientes que debuten con lesin motora, tanto primera como segunda
motoneurona no estn indicadas de entrada otras exploraciones. En los casos descritos o si fracasa tratamiento inicial estara indicado ampliar estudio (27). Actualmente la tcnica de eleccin es la Resonancia Nuclear Magntica (RNM) (27, 28).
Permite la obtencin de imgenes multiplanares que permiten delimitar bien la
anatoma vertebral, el LCR, imgenes de
compresin tanto medular como radicular
y tejidos blandos (Imagen 1 e Imagen 2).
La tomografa axial computerizada (TAC),
con contraste o la TAC-mielografa, que
han demostrado una alta correlacin con
la RNM y con los hallazgos quirrgicos
(30) hoy en da, a mi entender, slo esta-
5
Imagen 1. Hernia discal C5-C6 con cambios de seal a

nivel medular sugestivos de gliosis y lesin mieloptica.
Imagen 2. Fragmento herniario extrudo con

compromiso foraminal.
rentes pruebas neurofisiolgicas en pacientes con HDC o estenosis y correlacionaron los hallazgos con las imgenes de
RNM o TAC que posteriormente no fueron
confirmadas durante la ciruga. Los estudios EMG mostraron slo una especificidad del 30% en pacientes con radiculopata pero sin dficit motor. Los estudios PES
o PEM mostraron una sensibilidad media
de 55% y los estudios de PEM hasta un
75% de falsos negativos. En el 53 % de
los pacientes con hallazgos objetivos de
compresin radicular presentaron un falso
negativo en los PES y slo 59% presentaban signos de denervacin en el EMG.
Esta elevada incidencia de falsos negativos hace que los estudios electrofisiolgicos sean poco reproducibles a la hora de
confirmar hallazgos clnicos.
Probablemente podramos indicar estudios electrofisiolgicos para: excluir patologa distal nerviosa (neuropata, sndromes canaliculares o Crush sd); intentar
verificar afectacin motora (EMG) en pacientes que puedan colaborar poco en exploracin, por inhibicin ante el dolor o
rentismo; documentar estado muscular
previo en caso de reintervenciones; si los
hallazgos clnicos y radiolgicos son contradictorios puede servir para descartar
indicacin quirrgica (31).
ra indicado en los casos en que estuviera

contraindicada la RNM, como en portadores de marcapasos.
TRATAMIENTO
Las indicaciones de estudios electrofisiolgicos an hoy no estn consensuadas de

una manera amplia. Globalmente la sensibilidad y especificidad de dichas pruebas
puede considerarse bajo (29). Vohanka y
Dvorak analizaron la sensibilidad de dife-
La eficacia del tratamiento conservador en

las HDC no ha recibido demasiada atencin. Clsicamente de una manera arbitraria las HDC se han intervenido con ms
frecuencia que las HD lumbares (32), incluso considerndose las hernias extru-
CONSERVADOR
6
das como una indicacin absoluta de tratamiento quirrgico (32). Existen pocos
trabajos comparando la eficacia del tratamiento conservador vs quirrgico (33) y
los reportes de tratamiento conservador
tampoco son numerosos (32-34).
Globalmente el tratamiento conservador
consigue buenos resultados en un 80-90
% de las series. No existen algoritmos de
tratamiento ni sistematizacin sobre la
aplicacin de las diversas opciones de tratamiento conservador de que disponemos
y estas opciones deberan ser valoradas
especficamente sobre su eficacia (32) en
trabajos prospectivos.
Aunque son numerosas las tcnicas no
quirrgicas propuestas para el tratamiento de la cervicobraquialgia secundaria a
hernia discal, son pocas las que han demostrado evidencia sobre su eficacia. Las
que ms investigacin han suscitado en
la ltima dcada son: la administracin
epidural de corticoides, ya sea por va interlaminar o transforaminal, y la radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raz
dorsal.
Desde que en 1952 Robechi (35) comunic la administracin de corticoides epidurales para el tratamiento del dolor lumbar
han sido numerosas las publicaciones que
han analizado su eficacia, especialmente
en la radiculopata lumbar, sin embargo
no es hasta los aos 80 en que se generaliza su utilizacin a nivel cervical. Dos
son los abordajes utilizados: el interlaminar y el transforaminal.
INTERLAMINAR
Solo tres estudios cumplen los criterios de
inclusin propuestos en la revisin siste-
mtica de Manchikanti et al (35). Castagnera et al (36) obtienen un alivio del dolor

en el 78 % de los pacientes con una duracin de 43 18 meses, disminuyendo
las dosis de analgsicos y permitiendo el
retorno a la actividad laboral. La adicin
de morfina a los corticoides epidurales no
mejora estos resultados. La principal limitacin de este estudio es que la muestra
de pacientes es pequea (14 en el grupo
con corticoides, y 10 en el grupo en que
se asocia morfina).
Stav et al (37) trataron 25 pacientes con
corticoides y lidocana epidurales y 17
con la misma medicacin administrada en
la musculatura cervical posterior, en el
primer grupo el 68 % de los pacientes tuvieron una mejora del dolor mantenida al
ao, frente a un 11.8 % en el segundo
grupo. Adems este alivio se asoci a un
incremento de la movilidad, disminucin
de la toma de analgsicos, y retorno al
trabajo.
En el estudio de Pasqualucci et al (38) se
compar la administracin de corticoides
mediante infiltraciones frente a su infusin por catter epidural. La mejora del
dolor a los 6 meses se mantuvo en el 74
% de los pacientes tratados mediante catter y en el 58 % tratados con infiltraciones.
Aunque todos estos estudios presentan
las limitaciones del pequeo tamao
muestral y el no utilizar fluoroscopia para
verificar la adecuada localizacin en el espacio epidural, una reciente revisin sistemtica (35, 39) concluye un nnivel de evidencia II-1 con un nivel de recomendacin 1C, igual que en la radiculopata lumbar a corto plazo, pero superior a la radiculopata lumbar a largo plazo (2B).
7
TRANSFORAMINAL
Bush el at (34) demostraron que la administracin transforaminal de corticoides epidurales guiada por fluoroscopia mejor el
dolor en 68 pacientes que no precisaron ciruga posterior. Sin embargo, no hay estudios randomizados que demuestren su eficacia. Por otra parte son numerosas las
complicaciones comunicadas. En la encuesta realizada por Scanlon et al (40) a miembros de la American Pain Society se inform
de 16 infartos cerebrales vertebrobasilares,
12 infartos medulares cervicales y 2 infartos cerebrales/medulares combinados. Los
mecanismos habitualmente implicados son
la embolia por la inyeccin intra-arterial de
corticoides particulados, y la perforacin de
la arterial vertebral que causa diseccin/
trombosis e induce vasoespamo.
RADIOFRECUENCIA PULSADA DEL

GANGLIO DE LA RAZ DORSAL
La aplicacin de radiofrecuencia pulsada
(RF) del ganglio de la raz dorsal a nivel cervical fue propuesta por Van Kleef et al para
el tratamiento del dolor radicular de origen
cervical (41) El nico estudio randomizado
y controlado fue publicado por Van Zundert
et al (42). En el grupo en el que se realiz
RF el NNT fue de 1.1 a los 3 meses, frente
a un NNT de 3 en el grupo placebo; a los 6
meses el NNT fue de 1.6 y de 6 respectivamente. Aunque son precisos ms estudios
randomizados y controlados, la RF del ganglio de la raz dorsal puede ser un procedimiento indicado en un grupo de pacientes
con cervicobraquialgia crnica refractaria.
QUIRRGICO
El fracaso del tratamiento conservador, la
progresin de la lesin motora o la afecta-
cin medular son las indicaciones del tratamiento quirrgico de las HDC. Esto ocurre, dependiendo de las series en el 1020% de los pacientes (10, 18, 27, 32, 43).
El objetivo de la ciruga en las HDC es la
exresis del disco herniado y la descompresin de las estructuras nerviosas (18).
Globalmente los resultados publicados
son buenos o excelentes entre un 80 y
95% de los casos, con una tasa de complicaciones entre 0-5% de los pacientes
(43).
Cuando la clnica es nicamente de dolor
axial, el fracaso de tratamiento conservador no es una indicacin franca de ciruga.
La ciruga por cervicalgia tiene unos resultados impredecibles, con una tasa de buenos o excelentes resultados del 65 %, por
lo que esta indicacin debe ser considerada con precaucin.
El fracaso del tratamiento conservador en
el caso de braquialgias es motivo de ciruga. El momento para la ciruga no est
claramente consensuado en la literatura y
se ha de establecer paciente a paciente,
dependiendo de la tolerancia al dolor por
parte del paciente, factores sociales y socioeconmicos. El riesgo en estos casos es
el desarrollo de cuadros de sensibilizacin
central que condicione un peor resultado
caso de ciruga pasado cierto tiempo de
evolucin. No existen trabajos, como
existen en literatura de patologa lumbar
que marquen este perodo alrededor de
los seis meses. Habitualmente se considera el lmite en seis semanas, si bien otros
autores lo alargan hasta los tres meses.
En estos pacientes la concordancia entre
pruebas de imagen, exploracin y estudio
electromiogrfico es recomendado antes
de plantear ciruga. (18, 23, 27, 43).
8
Cuando la HDC debuta con afectacin de
la primera motoneurona se debe indicar
ciruga precoz. El pronstico de la ciruga
por mielopata cervical est relacionado
con el grado de afectacin, el tiempo de
evolucin, el sexo y la edad. Dado la potencial evolucin catastrfica de la mielopata cervical, especialmente si debuta en
pacientes jvenes, una vez diagnosticado
y objetivado lesin por pruebas de imagen, estos pacientes se han de someter a
ciruga. Se debera considerar el tratamiento conservador slo en aquellos pacientes con mnima afectacin neurolgica
confiando en la reabsorcin de la HDC publicado en diversos trabajos, siempre bajo
estricto seguimiento e indicando ciruga
en el caso de deterioro.
Si se documenta un deterioro en la exploracin neurolgica tambin se ha de considerar la indicacin quirrgica. No existen series prospectivas que documenten
la capacidad de recuperacin de la funcin
nerviosa, de manera emprica, parece que
la intensidad de la compresin y el tiempo de duracin de la lesin parece que
disminuyen capacidad de recuperacin
nerviosa. (43). En pacientes con afectacin severa o progresiva est indicado
tratamiento quirrgico. Ms difcil es la indicacin en casos con moderada o leve
afectacin motora, que permanece estable con el tratamiento conservador, en estos casos el resultado de la ciruga es bastante impredecible. Una valoracin individualizada y discutida con el paciente sobre las posibilidades de recuperacin y
riesgos quirrgicos han de ser previos a la
ciruga.
Las opciones quirrgicas que tenemos se
agrupan en tcnicas de fusin y tcnicas
de no fusin, con resultados publicados a
corto plazo muy similares. El tratamiento

estndar sigue siendo la discectomia y artrodesis (DA) (11) (Imagen 3) aunque
existe suficiente evidencia sobre resultados similares a corto plazo con la discectomia y prtesis total disco (PTD) (Imagen 4). Existen estudios randomizados y
prospectivos que no hallan diferencias en
los resultados entre pacientes intervenidos mediante DA o PTD.
La DA fue descrita por Smith and Robinson y Cloward. Dado sus excelentes resultados se ha considerado la tcnica estndar para el tratamiento de la HD cervical.
Las series publicadas presentan hasta un
95% de fusiones y entre 85 y 95% de resultados excelentes y buenos. Clsicamente se usaba como injerto para la artrodesis
injerto autlogo de cresta. Pero se ha publicado hasta un 25% de complicaciones
en la zona donante (dolor o infeccin). Eso
motiv el uso de aloinjerto, con porcentajes de fusin algo menores (hasta un 90%)
pero con los mismos resultados clnicos.
Posteriormente se ha comenzado a publicar el uso de espaciadores sintticos tipo
PEEK (Poli-eter-eter-ketone) junto con in-
Imagen 3. Imagen caracterstica de artrodesis C5-C6

instrumentada.
9
ductores de hueso tipo rhBMP-2, con resultados de consolidacin de hasta el 100%,
pero sin demostrar mejora en cuanto a los
resultados clnicos.
Hilibrand et al asoci la DA con el desarrollo de discopata y patologa en el segmento adyacente (44), que motivaba una
tasa de reintervencin anual del 29% por
patologa disco adyacente en pacientes
con artrodesis cervical. Posteriormente la
evidencia sobre la relacin entre el segmento artrodesado y la patologa disco
adyacente o la historia natural de la espondilosis sigue en controversia.
En vas de intentar evitar la posible asociacin con problemas en los discos adyacentes y para preservar la movilidad y tericamente recuperar mejor la funcin en
los paciente con HDC se han desarrollado
mltiples implantes de PTD. Existen tres
modelos Prestige , Bryan y Pro-Disc
que han acabado o estn en fase de
acabar estudios aprobados por la FDA.
Los criterios de inclusin fueron HDC con
radiculopata o mielopata, pero sin signos
de espondilosis en los segmentos adyacentes. Los resultados que presentan son
similares a los conocidos en la DA, en seguimientos a dos aos. (10, 45, 46).
Foraminotomia posterior es una opcin en
caso de radiculopatas por HDC con esta
tcnica conseguimos mejorar el dolor radicular sin requerir artrodesis. Podra estar indicada en las HDC muy laterales. Sin
embargo los resultados publicados con
esta tcnica no son tan favorables como
con la DA.
Imagen 4. Hernia discal con compromiso radicular, en
las radiografas se observan moderados cambios de
espondilosis. Imagen peroperatoria en el momento de
colocacin prtesis de disco.
COMPLICACIONES
La tasa de complicaciones publicadas es
globalmente baja.. Las complicaciones
10
que podramos considerar propias del
abordaje y la liberacin pueden ser la lesin medular (menos del 1%), lesin radicular (dependiendo de las series 2-3%),
Lesin del N recurrente (entre 02-2%),
perforacin esfago (menos del 1%), fuga
LCR (01-02%).
Las complicaciones que podramos considerar propias de la DA son las relacionadas con la zona donante del injerto (Infeccin y dolor) que en algunas series publican hasta un 25% o los fracasos de la instrumentacin (alrededor 5%).
Relacionado con las PTD se han publicado
un 2% de complicaciones. Otra serie publica un 3% de reintervenciones de manera global en PTD (46).
HISTORIA NATURAL
Existe poca informacin sobre la historia
natural de las HDC ya que los pocos estudios que existen no estudian por separado el diagnsticos de HDC sino se centran
en aspectos epidemiolgicos de la radiculopata cervical o de la mielopata cervical
sea del origen que sea (bsicamente HDC
o espondilosis). Existen evidencias que
sealan el buen pronstico de la radiculopata cervical, con tendencia a la resolucin con tratamiento conservador (27, 34,
48). Existe cierta controversia ya que autores como Gore et al (46) publican hasta
un 50% de 205 pacientes con persistencia
de dolor radicular hasta 15 a despus de
recibir tratamiento conservador.
Maigne y Deligne (33) siguieron la evolucin de 22 pacientes con radiculopata secundaria HDC, tratados conservadoramente. En 20 de esos 21 pacientes la HDC
despareci o se redujo de tamao consi-
derablemente al ao de seguimiento. Posteriormente diversos autores han publicado hallazgos similares. Las hernias ms
voluminosas, migradas sagitalmente o laterales parecen demostrar una mayor
tendencia a la resolucin. (34, 48). Esta
resolucin parece estar relacionada con la
actividad fagoctica de los macrfagos y
un proceso de revascularizacin posterior.
EVIDENCIA
No existen estudios de calidad que comparen el tratamiento conservador con el
quirrgico en las HDC, partiendo que no
est concensuado cul es la indicacin
quirrgica queda evidente que es uno de
los caminos a investigar.
Los pocos estudios publicados hacen referencia a pacientes con radiculopatia y no
especficamente a pacientes con HDC.
(49). Parece que los pacientes con radiculopatia tratados quirrgicamente mejoran
a los tres meses, pero al ao presentan
los mismos resultados, siendo la intensidad del dolor, la funcin y la depresin o
estado de nimo los factores de medida
de los resultados.
En cuanto al tratamiento quirrgico las
evidencias actuales sugieren eficacia similar entre PTD y artrodesis ( 11, 46, 47,
49), pero falta informacin sobre resultados a largo plazo, no estando hoy en da
en condiciones de asegurar que con la
PTD disminuyamos la enfermedad del
segmento adyacente, que a largo plazo
mantengamos la movilidad o que a largo
plazo los resultados sean mejores.
PRONSTICO
La mayora de los pacientes responden al
tratamiento conservador, existiendo casos
11
conocidos de regresin del fragmento herniario (34). Alrededor del 20 % de los pacientes requieren ciruga cuando fracasa el
tratamiento conservador o aparece lesin
neurolgica, existiendo hasta un 90% de
buenos resultados a corto plazo, independientemente de la tcnica empleada.
Recientemente se han publicado estudios
sobre valores pronsticos sobre tratamiento. Hacen referencia de manera global a paciente intervenidos mediante artrodesis por patologa discal y no especficamente por HDC. Peolsson y Peolsson
(50) en un estudio prospectivo sobre 103
pacientes realizan un estudio regresin lineal sobre diferentes factores intentando
predecir el resultado final, demuestran
que tanto los hallazgos radiolgicos como
la tcnica quirrgica no son factores predictivos del resultado final, siendo el NDI
(Neck Disability Index) la variable que
ms predeca el resultado final. El tabaco
de manera negativa y el sexo masculino
de manera positiva tambin influan en el
resultado final. Anderson et al (45) en una
serie de 488 pacientes valorados retrospectivamente tambin sealan elevados
ndices en el NDI como mal pronstico as
como edad elevada y litigacin laboral. En
ambos estudios se destaca que ni los hallazgos radiolgicos ni los hallazgos en la
exploracin clnica, salvo el grado de incapacidad medido por el NDI tienen un valor destacable cara al pronstico final.
CONCLUSIONES
Las HDC sintomticas suelen aparecer entre la 4 y 6 dcada de la vida, con una
discreta predileccin por el sexo masculino. El diagnstico suele ser clnico y radiolgico, siendo poco relevantes los datos
electrofisiolgicos.
Las pruebas de imagen son altamente
sensibles pero su especificada baja, siendo muy importante la correlacin entre la
clnica, los hallazgos de la exploracin y la
RNM a la hora de la indicacin tratamiento, especialmente el quirrgico.
La historia natural de las HDC parece bastante benigna, con buena respuesta al
tratamiento conservador en un 80-90%
de los pacientes. Bsicamente la indicacin de ciruga es el fracaso tratamiento
conservador y la lesin de primera o segunda motoneurona.
La ciruga presenta igualmente buenos resultados con escasa tasa de complicaciones, no existiendo hoy da evidencia clara
en la literatura que demuestre mejores
resultados con ninguna de las opciones
actualmente disponibles.
12
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15
FRACTURAS ABIERTAS
1
FRACTURAS ABIERTAS
Coordinador: Josep Mara Muoz Vives
Josep Mara Muoz Vives

Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona
Pedro Caba Doussoux
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
David Mart i Garn
Hospital de Sabadell. Corporaci Sanitaria del Parc Taul. Sabadell. Barcelona
2
INTRODUCCIN
En el pasado, la presencia de una fractura
con exposicin de hueso era sinnimo de
amputacin, infeccin profunda o muerte
durante el primer mes. La infeccin profunda con osteomielitis tras una fractura
abierta continua siendo una complicacin
temida y devastadora de las fracturas expuestas. La piel representa la principal barrera mecnica contra la infeccin, y cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por
flora de la piel o ambiental. Los tejidos
blandos desvitalizados son un entorno
ideal para la proliferacin bacteriana, y si
no se plantea un tratamiento precoz que
incluya el desbridamiento, tratamiento
con antibiticos y fijacin, el riesgo de infeccin es muy alto (1). Las fracturas
abiertas se acompaan frecuentemente
de prdida de partes blandas que el desbridamiento puede ampliar, otro paso fundamental para conseguir una extremidad
funcional es la cobertura de esta prdida.
La intencin de los autores es la de repasar los avances en el tratamiento de las
fracturas abiertas, hemos buscado evidencia cientfica del ms alto nivel, pero no
siempre la hemos encontrado. A pesar de
ser relativamente frecuentes su presentacin es heterognea, lo cual impide llegar
a conclusiones significativas en todos los
aspectos. Aunque las fracturas abiertas
pueden presentarse en cualquier hueso a
lo largo del texto hemos usado como paradigma la fractura abierta de tibia.
1. TRATAMIENTO ANTIBITICO
El tratamiento antibitico de las fracturas
abiertas ha permitido reducir la tasa de
infeccin postquirrgica y se considera el
estndar de tratamiento en la actualidad,

aunque no es el factor principal para prevenir la infeccin. En el estudio de Dellinger (2) sobre 204 fracturas expuesta se
puso de manifiesto que los factores relacionados con la aparicin de infeccin estaban ms relacionados con el grado de
lesin de las partes blandas y el tratamiento de las mismas que con la duracin
o modalidad de tratamiento antibitico.
Gran parte de los conceptos y guas teraputicas actuales acerca de la profilaxis se
basan en estudios realizados en la dcada
de los 70 y 80 del pasado siglo, cuando
los conceptos del tratamiento de las fracturas abiertas eran distintos de los actuales. El ensayo clnico de Patzakis et al. (3)
en 1974, fue el primero en demostrar el
efecto beneficioso en la reduccin de
complicaciones infecciosas de una pauta
de cefalosporinas de primera generacin
comparado con penicilina y placebo. Estos
resultados fueron confirmados posteriormente por otros estudios como el de Gustilo y Anderson (4), que mostraba una
tasa de infeccin del 2.4% en una serie de
520 pacientes tratados con cefazolina. Las
bases actuales del tratamiento se han establecido de acuerdo con dos meta-anlisis. El meta-anlisis publicado por la East
Association of Surgery of Trauma (5)
(EAST) recoge una revisin de 50 artculos publicados hasta 1997, de los cuales
10 eran estudios prospectivos aleatorizados. El anlisis conjunto mostr una reduccin clara de la infeccin postoperatoria tras la profilaxis antibitica. En otra revisin sistemtica publicada recientemente por Gosselin (6) en la base Cochrane se
objetiv una reduccin del 59% del riesgo
de infeccin con el empleo de las pautas
antibiticas actuales.
3
1.1. BASES CIENTFICAS DEL
TRATAMIENTO ANTIBITICO
EN FRACTURAS ABIERTAS
Los conceptos de tratamiento sobre fracturas complejas y abiertas han evolucionado de manera notable en los ltimos
aos. Las estrategias de tratamiento escalonado, las tcnicas poco invasivas de
osteosntesis y la cobertura precoz de
partes blandas permiten conservar la biologa de la consolidacin sea y evitan
buena parte de las infecciones nosocomiales sobrevenidas.
Existen tambin cambios muy importantes en la epidemiologa de las infecciones
intrahospitalarias. Las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas
abiertas proceden de dos orgenes: la flora saprofita de la piel o grmenes ambientales y la flora hospitalaria. La flora saprofita o ambiental puede contaminar la herida en el momento del accidente; pero es
la flora intrahospitalaria la que ms frecuentemente coloniza el hueso y la herida
durante los procedimientos quirrgicos
posteriores o a travs de la colonizacin
de la piel. Los primeros protocolos de profilaxis se basaban en terapias antibiticas
de larga duracin y en el empleo de cultivos de herida antes del desbridamiento.
Los estudios iniciales publicados mostraron una alta correlacin entre los grmenes cultivados en la herida inicialmente y
los que provocaban la infeccin. El estudio
de Robinson et al. (7) en 1989 concluyo
que la mayora de las fracturas abiertas
estn contaminadas en el momento de la
primera asistencia hospitalaria. Los grmenes aislados eran contaminantes comunitarios sensibles a la mayor parte de
antibiticos. La realizacin rutinaria de
cultivos no se recomienda ya que su efi-
cacia clnica en la reduccin de la infeccin es baja. En el estudio de Lee (8) solo

un 8% de los grmenes que crecieron en
los cultivos iniciales fueron los causantes
de la infeccin definitiva, y la correlacin
con los cultivos realizados despus del
desbridamiento tambin fue baja, inferior
al 25%. Un estudio posterior de CarsentiEtesse et al. (9) demostr que el 92% de
las infecciones aparecidas tras fractura
abierta se debieron a infeccin adquirida
en el hospital. La mayor parte de la infecciones en fracturas abiertas se deben a
cepas de Staphilococcus aureus, Streptococcus sp, Enterococcus y bacilos gramnegativos como Pseudomona aeruginosa,
Enterobacter o Proteus. Adems, frecuentemente se cultivan cepas de grmenes
multiresistentes como Staphilococcus aureus meticilin resistente (MRSA), cepas de
Enterococcus resistentes a Vancomicina
(VRE) y bacterias Gram-negativas multiresistentes. El hecho de que la mayora de
las infecciones se produzcan dentro del
hospital ha cambiado el concepto sobre
tratamiento antibitico. Aunque la discusin acerca de si se trata de profilaxis o
tratamiento sigue vigente y no parece tener una gran relevancia clnica, parece
claro que independientemente del tratamiento antibitico inicial, es de muy importancia un desbridamiento amplio y la
cobertura precoz de la herida para evitar
la infeccin.
No existen datos concluyentes para establecer con criterios definitivos la mejor
estrategia de tratamiento antibitico,
aunque la tendencia actual es hacia una
reduccin clara de la duracin del tratamiento. Los principales puntos de discusin son el momento ideal para el comienzo del tratamiento, la duracin total del
4
tratamiento antibitico y la mejor combinacin de frmacos. Otros campos de investigacin son la eficacia de los dispositivos de liberacin local de antibiticos,
mediante bolas de polimetilmetacrilato o
material de osteosntesis impregnado.
1.2. INICIO DEL TRATAMIENTO

Los estudios disponibles sugieren que el
tratamiento antibitico debera ser iniciado lo antes posible tras producirse la fractura. El estudio de Patzakis y Wilkins (10)
publicado en 1989 registr una tasa de infeccin del 4.7% cuando el tratamiento se
instauro durante las primeras tres horas
frente a un 7.4% cuando el tratamiento
se retraso.
1.3. ANTIBITICOS
Los resultados de los cultivos tomados de
la herida demuestran que la gran mayora
de los grmenes aislados son sensibles a
frmacos con efecto bactericida frente a
los estafilococos. Las cefalosporinas de
primera generacin tienen buena penetrabilidad en hueso, buena tolerancia y baja
toxicidad y son el tratamiento de eleccin
en fracturas abierta grado I y II cuando
no existe contaminacin importante. Las
heridas con importante afectacin de partes blandas, como ocurre en las fracturas
grado III de Gustilo, o aquellas que se
producen en entornos con abundante materia orgnica, como tierra, estircol o estircol, estn con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram-negativa y precisan una cobertura antibitica ms amplia. La combinacin ms empleada consiste en la administracin de
una cefalosporina de 1 generacin ms
un aminoglucsido. La administracin de
aminoglucsidos en dosis divididas mltiples tiene una incidencia de nefrotoxicidad ms alta que cuando se administra en
dosis nica y la administracin en dosis
nica presenta mejor actividad frente a
pseudomonas y otros gram-negativos
(Sorger et al.) (11). Se han publicado estudios comparativos entre la terapia combinada clsica con cefalosporinas y aminoglucsidos frente a otras combinaciones como cefalosporinas de tercera generacin en dosis nica o ciprofloxacino con
resultados favorables a la primera combinacin (Patzakis et al.) (12).
Existe controversia acerca del tratamiento
antibitico inicial de las fracturas abiertas
en las que existe contaminacin por materia orgnica, como las que ocurren en el
medio agrcola, o las lesiones con compromiso vascular. Para que se produzca
una infeccin por clostridium es necesario
que exista un entorno anaerobio como el
que se produce en presencia de tejidos
necrticos o espacios muertos. El papel de
un desbridamiento precoz y amplio es clave para evitar la gangrena gaseosa. Por
otro lado, tanto la cefazolina como la
combinacin de amoxicilina y cido clavulnico muestran una excelente actividad
bactericida frente a clostridium. La mayor
parte de las pautas recomendadas incluyen en estos casos la penicilina G en dosis elevadas, pero no existe ninguna evidencia clara al respecto.
Las recomendaciones de tratamiento antibitico se establecen de acuerdo con la
clasificacin de Gustilo (Tabla 1). Es importante recordar que la fiabilidad intraobservador de esta clasificacin no es alta,
de un 60% segn algunos estudios, por lo
que la decisin del tratamiento debe individualizarse en funcin de la lesin de par-
5
Descripcin
Tipo de
fractura
Contaminacin
Mecanismo
Fractura
Herida
Lesin de partes blandas
Tipo I
Limpia
Baja energa Dentro
haca afuera
Transversal u
oblicua corta
Menor de
1 cm
Mnima lesin de partes

blandas. No aplastamiento
Tipo II
Contaminacin
moderada
Conminucin
moderada
Mayor de
1 cm
Sin lesin extensa de partes

blandas, avulsiones o
colgajos de piel
Tipo III
Traumatismo por alta

energa
Herida contaminada
Gran
conminucin e
inestabilidad de
los fragmentos
No
valorable
Lesin extensa de partes

blandas, incluyendo
msculo, piel, y estructuras
neurovasculares
Tipo IIIA
Alta energa, lesiones

por aplastamiento
Fracturas
conminutas y
segmentaras
No
valorable
Cobertura de partes blandas

adecuada, cierre directo con
tejidos blandos
No
valorable
Despegamiento peristico y
exposicin de la fractura.
Requiere tcnicas de
reconstruccin secundaria
con colgajo local o libre
para la cobertura de la
fractura
No
valorable
Cualquier fractura abierta

con lesin vascular asociada
que requiera reparacin,
independientemente de la
lesin de partes blandas
Tipo III B
Contaminacin masiva
Tipo III C
Despegamiento
peristico
Cualquiera
Cualquiera
Tabla 1. Clasificacin de las fracturas abiertas. Gustilo et al. (53).
tes blandas, el tiempo transcurrido y la

contaminacin de la herida (Tabla 2).
1.4. DURACIN DEL TRATAMIENTO

ANTIBITICO
No existe evidencia ninguna que apoye el
empleo de pautas superiores a los tres
das ni pautas repetidas tras las cirugas
subsiguientes (Okike y Bhattacharyya
(13); EAST Practice management Working
Group (5)). El estudio de Dellinger (14)
no encontr diferencias significativas entre tratamientos de 24 y 5 das de duracin. La mayora de las guas clnicas siguen recomendando pautas de tratamiento entre 48 y 72 horas para las fracturas
tipo II y III.
1.5. TRATAMIENTO CON LIBERACIN

LOCAL EN FOCO DE FRACTURA
El tratamiento con cemento impregnado
de antibitico se ha empleado como trata-
6
Clasificacin
de GustiloAnderson
Tipo I y II*
Tipos II*
y III A y B
Heridas
contaminadas
por materia
orgnica
Aplastamientos
Tipo III C
Tratamiento de
eleccin
Tratamiento
optativo
CEFAZOLINA
1g IV en el ingreso
seguido de Cefazolina
1 g/8 horas IV (3 dosis)
Ciruga* :1 gr IV en la
induccin Repetir dosis
de cefazolina 1g si
duracin de la ciruga
3 horas.
Cefazolina 1 g/8 horas
IV en el postoperatorio
(3 dosis)
AMOXICILINACLAVULANICO
2 g IV al ingreso
seguido de
amoxicilina clavulanico 2 g
IV cada 8 horas
(3 dosis)
VANCOMICINA
1g IV una hora antes
de la ciruga.
Repetir dosis de
vancomicina 1g si
duracin de la ciruga
6 horas
CEFAZOLINA
2 g IV al ingreso
1 g/8 horas IV durante
48 horas desde el
ingreso
CEFAZOLINA
2 g IV al ingreso
1 g/8 horas IV
durante 48
horas desde el
ingreso
VANCOMICINA
1 g/12 horas IV
administrando la
primera dosis al
ingreso y
manteniendo la pauta
durante 48 horas
desde el ingreso
GENTAMICINA
240 mg/24 horas IV
administrando la
primera dosis al
ingreso y manteniendo
la pauta durante 48
horas desde el ingreso
Aadir PENICILINA G
4.000.000 UI/ c4
horas al ingreso
LEVOFLOXACINO
500mg IV cada
12 horas en
perfusin
lenta IV
Sustituir
cefazolina por
AMOXICILINACLAVULANICO
2 g IV al ingreso
seguido de
amoxicilina clavulanico
2 g IV cada 8
horas no ms de
72 horas
Alergia a penicilina
GENTAMICINA
240 mg/24 horas IV
administrando la
primera dosis al
ingreso y
manteniendo la pauta
durante 48 horas
desde el ingreso
Notas
Considerar el
tratamiento
coadyudante
con cemento
impregnado
de antibitico
(3.6 g de
tobramicina
por 40 g de
cemento) en
fracturas con
perdida sea
o gran
exposicin
Aadir
CLINDAMICINA,
2,4-2,7 g/da IV ,
fraccionado en
2-4 dosis iguales
Tabla 2.
miento coadyuvante al la antibioterapia

sistmica de las fracturas abiertas y ha
mostrado una reduccin de la infeccin en
algunos estudios. Ostermann et al. (15)
encontraron que la tasa de infeccin era

significativamente ms baja en el grupo
tratado con tratamiento local coadyuvante con polimetilmetacrilato impregnado
7
con tobramicina respecto al grupo tratado
con antibioterapia aislada. Se han publicado tambin estudios que investigaron el
uso aislado de antibiticos locales. Moehring et al. (16) en un estudio aleatorizado
y prospectivo los autores no pudieron encontrar diferencias significativas en la
tasa de infeccin entre el grupo tratado
con antibioterapia sistmica y otro tratado nicamente con cemento impregnado
de tobramicina. Las ventajas principales
de este mtodo de tratamiento son las altas concentraciones locales de antibitico,
entre 10 y 30 veces ms que con la administracin endovenosa, con una reduccin
de los efectos secundarios sistmicos.
Existen dudas acerca de la posibilidad de
crear resistencias con el tratamiento local
y sobre el posible efecto inhibitorio de la
actividad osteoblstica (13). Los antibiticos con mejor perfil para el tratamiento
local son los aminoglucsidos, debido a su
estabilidad trmica, amplio espectro de
actividad y baja capacidad alergnica. La
dosis habitual recomendada es de 3,6
gramos de tobramicina por cada 40 gramos de cemento de polimetilmetacrilato.
Otros sistemas de liberacin lenta, como
los clavos intramedulares recubiertos de
antibitico, o elementos reabsorbibles
como sulfato de calcio o cido polilctico
impregnados con antibitico han sido empleados en la prctica clnica, pero la experiencia es corta y no existen pruebas de
su eficacia real.
2. DESBRIDAMIENTO Y LAVADO
El tejido vivo es la mejor defensa contra la
infeccin. Los tejidos con baja perfusin
ofrecen el mejor medio a la proliferacin
bacteriana. Uno de los pilares del trata-
miento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran

en condiciones de defenderse de los grmenes. La extirpacin de los tejidos
muertos, no elimina por completo todos
los microorganismos, pero reduce su nmero de forma significativa, los microbios
restantes tienen mucha ms dificultad
para proliferar en los tejidos vivos que
quedan.
2.1. AMPUTACIN
La primera decisin en una fractura abierta es si puede salvarse la extremidad. Depende de muchos factores: edad, condicin previa, lesin vascular, presencia de
otras lesiones... La amputacin cortando
por lo sano es el ms radical de los desbridamientos y a algunos pacientes les
salva la vida.
La decisin de amputacin inmediata la
toma el equipo asistencial, con poca influencia por parte del paciente y su entorno. La amputacin secundaria suele ser
una decisin compartida entre el paciente
y su traumatlogo, normalmente porque
ambos pronostican una mala funcionalidad del miembro. Algunos estudios han
intentado establecer factores o escalas
pronsticos de la amputacin secundaria,
cuya aplicacin evitara el sufrimiento del
paciente desde el accidente hasta el momento de la amputacin secundaria. En
1985 Lange et al. (17) establecieron como
factor pronstico la ausencia de sensibilidad de la planta del pie; en 1990 Johansen et al. (18) establecieron la escala
MESS (Mangled Extremity Severity Score)
que incluye variables como edad, tiempo
de isquemia y grado de lesin para intentar establecer un pronstico de amputa-
8
cin secundaria. Con posterioridad han
aparecido otras escalas para ayudar en la
toma de decisin sobre amputacin. Sin
embargo, un estudio multicntrico prospectivo bajo los auspicios del LEAP Study
group (19) sobre una cohorte inicial de
unos 600 pacientes demostr que ninguno de los factores (lesin arterial, del nervio tibial posterior) ni ninguna de las escalas publicadas predeca la amputacin
de la extremidad. Un meta-anlisis (20)
de esta y otras cohortes prospectivas encontr que no existan diferencias significativas en los resultados funcionales entre
los pacientes amputados y no amputados
(al menos a 7 aos del accidente). Es
ms, el estudio identific como factores
pronsticos de mal resultado funcional: el
nivel educacional bajo, la pobreza, la raza
no blanca, la edad avanzada, el sexo femenino, no tener seguro, tener un bajo
soporte social, fumar y litigar por una
compensacin (nivel B de evidencia), de
forma decepcionante el estudio no identific ninguna variable controlable por el
traumatlogo.
A la vista de los resultados de estos estudios es evidente de que la decisin sobre
amputacin inmediata de la extremidad
debe tener en cuenta muchos factores,
pero ninguno de ellos discrimina de forma
absoluta cual va a ser el paciente con un
mal resultado. La decisin de amputacin
de forma secundaria debe colegiarse con
el paciente siempre que sea posible.
2.2. MOMENTO DEL DESBRIDAMIENTO

Clsicamente est establecido que las
fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6 horas, parece lgico que cuanto
antes se elimine la carga bacteriana y me-
nos tiempo tengan los microbios para colonizar reas vecinas menor ser la tasa
de infeccin. Estudios experimentales
(21) y estudios observacionales como el
de Kindsfater y Jonassen (22) encuentran
relacin entre el retraso en el desbridamiento y la tasa de infeccin. Sin embargo otros estudios como el de Spencer et
al. (23) no han encontrado tal relacin y
justifican el retraso en el desbridamiento
si este va a ser realizado por un equipo
experto en este tratamiento.
En muchas ocasiones el desbridamiento
inicial no consigue su objetivo de eliminar
todos los tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos. El objetivo final es obtener una extremidad en el
que todos los tejidos estn correctamente
vascularizados.
2.3. EVALUACIN DE LA HERIDA

Este es un paso fundamental en el proceso de desbridamiento. La herida debe extenderse para conseguir eliminar el tejido
necrtico que puede encontrarse a mucha
distancia de la herida inicial de piel. El
mecanismo lesional, un fragmento seo
que protrua y fue reducido en la escena
del accidente, el examen de la extremidad
(hematomas y equimosis, inestabilidad de
articulaciones vecinas), las radiografas,
prestando atencin a la presencia de aire
a distancia de la herida inicial todos estos datos y otros deben tenerse en cuenta a la hora de decidir la ampliacin de la
herida. En las fracturas abiertas debe prepararse toda la extremidad y colocar un
torniquete que solamente se hinchar en
caso de sangrado masivo. El uso de torniquete puede acabar necrosando tejidos
que ya tienen una situacin comprometi-
9
da y la ausencia de sangrado puede impedir la distincin entre el tejido sano y el
necrosado.
2.4. LAVADO
El lavado tiene el propsito de reducir el
inculo microbiano, eliminar material extrao y cogulos, no substituye al desbridamiento. Los autores que han estudiado
el tema estn de acuerdo en usar entre
cinco y doce litros, pero en los ltimos
aos se han manifestado dos controversias: lavado a alta presin o a baja presin con jeringa (24) y el uso de suero fisiolgico o con adicin de jabn o antispticos (25). El uso de alta presin disminuye la contaminacin, especialmente si el
inculo bacteriano se produjo con 3 horas
de anterioridad al lavado o existe marcada contaminacin por cuerpos extraos,
sin embargo tambin produce un dao tisular, con lo cual puede retrasa la cicatrizacin de la herida. Un efecto similar es el
que producen la adicin de jabn, antispticos o antibiticos, producen una mayor reduccin bacteriana inicial, pero
dado que los aditivos tambin lesionan a
las clulas del propio organismo se observa un efecto rebote con un aumento del
nmero de microorganismos al cabo de
unas horas.
2.5. TEJIDOS A DESBRIDAR

Piel
La mayora de autores aconsejan ser conservadores con la piel. Solamente debe
resecarse aquella que ofrezca un aspecto
claramente necrtico. Las heridas pequeas en las fracturas tipo I y II pueden ensancharse elpticamente.
Fascias y tendones
Las fascias pueden resecarse con certeza
de que no se producir una alteracin funcional significativa, pero debe recordarse
que a travs de las que se encuentran subcutneas pasan las arterias perforantes
que nutren la piel. El paratendn constituye el aporte vital para el tendn que contiene, si se reseca debe cubrirse el tendn
subyacente lo ms precozmente posible.
Msculo
Siguen siendo vlida la regla de las 4 C
descritas por Scully et al. (26): Color, Consistencia, Contractilidad y Capacidad de
sangrar. El msculo vivo es de color rosa o
rojo intenso, tiene una consistencia firme
y elstica, se contrae con el tacto o la estimulacin con el bistur elctrico y sangra.
Debe extirparse todo el tejido muscular
que no cumpla estas condiciones.
Hueso
Aun cuando existen trabajos experimentales (27) que usan la tecnologa de flujometra Doppler laser para determinar si
un fragmento seo mantiene su circulacin, aun no se han publicado trabajos sobre su aplicacin en fracturas abiertas. El
hueso cortical que ha perdido sus inserciones debe extirparse siempre, aquellos
fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir, pueden conservarse una vez limpios.
Se aconseja la conservacin de aquellos
fragmentos que contengan cartlago articular. El hueso esponjoso no contaminado, puede conservarse una vez fragmentado para que acte como injerto.
Nervios y arterias
Se recomienda el mximo esfuerzo en
conservar los troncos nerviosos y arteriales que conserven funcionalidad.
10
3. ESTABILIZACIN
La estabilizacin de las fracturas abiertas
es de gran importancia y debe de realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. La estabilizacin de la fractura
limita el movimiento en el foco, disminuye el riesgo de diseminacin de las bacterias (28) y restaura el alineamiento de la
extremidad. Tambin mejora el flujo vascular, el retorno venoso y reduce el edema, el dolor y las rigideces postraumticas (29).
Diferentes mtodos de estabilizacin son
utilizados para estabilizar las fracturas
abiertas: los fijadores externos, los enclavados endomedulares, las placas y los
clavos endomedulares fresados o no fresados. La utilizacin de clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un
tema de controversia sobre todo por el
riesgo que comportan de producir una infeccin endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulacin endstica
de los huesos largos. En una revisin de la
literatura amplia y de acuerdo con la experiencia de los autores, estos efectos iatrognicos secundarios no se manifiestan
de manera significativa y son cada vez
ms utilizados en el tratamiento de las
fracturas abiertas.
3.1. FIJADORES EXTERNOS

Existen varios trabajos en la literatura que
comparan los fijadores externos con el
uso de enclavado endomedular no fresado
(30-32). En la mayora de ellos se describen buenas tasas de consolidacin de las
fracturas cercanas al 95% con una media
de tiempo de consolidacin larga, muchas
veces no descrito, y un alto ndice de retrasos de consolidacin a los 6 meses cer-
cano al 25% (30,33-35) y, a menudo,

muchas fracturas precisan de intervenciones aadidas para conseguir la consolidacin. La tasa de fallos del implante es
baja, pero casi el 70% de las fracturas
precisaron al menos una nueva reintervencin para conseguir la consolidacin.
El ndice de consolidaciones viciosas es de
aproximadamente el 20% (33,35), el ndice de infecciones profundas es de aproximadamente el 16% (33,35), las infecciones de las fichas es de cerca del 32% y el
ndice de osteomielitis crnica del 4%. El
tiempo de consolidacin de las fracturas
tratadas con fijador externo suele ser largo, ya que el callo formado acostumbra a
ser de tipo endstico, poco resistente a
las fuerzas externas y obliga en muchos
casos a mantener el fijador por tiempo
prolongado. Por tanto, el uso de fijadores
externos como tratamiento definitivo en
las fracturas abiertas, es un mtodo de
estabilizacin que comporta mltiples
reintervenciones y complicaciones, as
como controles evolutivos seriados y
tiempo prolongado de tratamiento.
3.2. ENCLAVADOS NO FRESADOS

Existen en la literatura diversos trabajos a
cerca del tratamiento de las fracturas
abiertas de tibia con enclavado no fresado
(35,36). El ndice de consolidaciones es
del 95%, el de infeccin profunda del 7%
y el 33% precisaron de nuevas reintervenciones para conseguir la consolidacin. Se precis de aporte de injerto en
15% de los casos. El ndice de osteomielitis crnica es bajo 0.7%, presentan un
22% de retrasos de consolidacin y un
10% de porcentaje de consolidaciones viciosas. El uso de clavos de pequeo dimetro est asociado a un alto ndice de
11
roturas del implante o de los tornillos de
bloqueo (12%). La mayora de trabajos
comparativos entre los enclavados o fresados y los enclavados fresados muestran
ligeras ventajas de los enclavados fresados frente a los no fresados.
3.3. ENCLAVADOS FRESADOS

El fresado de la cavidad endomedular ha
sido considerado durante tiempo como un
procedimiento de riesgo en el tratamiento
de las fracturas abiertas por la posibilidad
de diseminacin de los grmenes y por el
riesgo de destruccin de la ya precaria circulacin. Las revisiones clnicas no corroboran estos riesgos y, trabajos experimentales demuestran el incremento del
flujo sanguneo peristico cuando se practica un fresado del canal medular (37).
No hay trabajos en la literatura que comparen los resultados del tratamiento de
las fracturas abiertas mediante enclavado
endomedular fresado y fijacin externa,
aunque una revisin de Bhandari et al.
(38), concluye que el uso de enclavado
endomedular reduce significativamente la
posibilidad de reintervenciones.
Existen pocos trabajos en la literatura
que describen el resultado del tratamiento de las fracturas abiertas mediante enclavado fresado de tibia (39). Los resultados descritos (35) son los siguientes: el
ndice de consolidaciones es del 97% de
las que un 15% precisaron de aporte de
injerto. La infeccin profunda es de 6% y
slo el 0.75% desarrollan osteomielitis
crnica. Las consolidaciones viciosas slo
fueron del 6%, El 36.1% precisaron de al
menos una reintervencin para conseguir
la consolidacin. El ndice de fallo del implante, 3%, fue mucho menor que el de
los clavos no fresados. Algunos autores

que aceptan el uso del enclavado fresado
para las fracturas abiertas tipo II y IIIa,
ponen en cuestin su uso en las fracturas
grado IIIb-c.
3.4. SNTESIS DE LA FRACTURA

DE PERON
Existen diversos trabajos en la literatura
sobre todo experimentales que ponen en
cuestin la necesidad de practicar una osteosntesis de peron en las fracturas
inestables de tibia. Los resultados no son
concluyentes, aunque parece evidente
que la estabilizacin del peron disminuye
la movilidad del foco fracturado de la tibia, sobre todo si el foco de fractura de la
tibia no resulta estable, despus de la sntesis de la misma y, en aquellos casos en
los que se utiliza un fijador externo como
mtodo de estabilizacin. En algunos trabajos clnicos ciertos autores (45) recomiendan la osteosntesis del peron en
aquellas fracturas en las que resulta afectada la sindesmosis tibioperona distal,
aunque no encuentran diferencias en
cuanto a desviaciones de la consolidacin
entre los casos en los que se practica la
osteosntesis del peron y los casos en los
que no se practicas a resultado en revisiones retrospectivas.
Los autores recomiendan la osteosntesis
del peron siempre que afecta a la sindesmosis, en aquellos casos en que la
sntesis de tibia sea precaria y en el tratamiento definitivo con fijador externo,
ya que estudios biomecnicos demuestran que es el mtodo de estabilizacin
que se puede beneficiar de este tipo de
sntesis aadida.
12
3.5. ENCLAVADO FRESADOS VS.
NO FRESADOS
Desde el primer trabajo comparativo de
Keating (44) en donde ya evidenci leves
ventajas a favor del tratamiento mediante enclavado fresado, otros trabajos han
objetivado resultados similares: No hay
diferencias en las tasas de consolidacin
ni de infeccin, pero los enfermos tratados mediante enclavado no fresado tienen
un ndice mayor de rotura de los tornillos
de bloqueos y una tasa de retrasos de
consolidacin ligeramente mayor. No existe evidencia en la literatura que permita
recomendar el empleo del mtodo no fresado frente al fresado en las fracturas
abiertas, aunque las series publicadas son
series cortas y retrospectivas.
3.6. FIJADOR EXTERNO Y POSTERIOR

ENCLAVADO ENDOMEDULAR
El uso del tratamiento secuencial de enclavado endomedular despus del fijador
externo es un mtodo cada vez ms utilizado para el tratamiento de las fracturas
abiertas (Fig. 1). Este mtodo es sobre
todo utilizado en los casos de pacientes
politraumticos con riesgo de complicaciones generales (40) y en casos tratados
Fig. 1. Fractura abierta grado IIIA de tibia en contexto

de paciente politraumtico. Cierre directo inicial y
fijacin externa. Enclavado endomedular diferido.
inicialmente con fijador externo y que son

tratados definitivamente en otros centros
(40-42).
Los resultados en la literatura (35,40-42)
indican un ndice de consolidaciones alto,
superior al 90%. El 23% requiere de al
menos uno o ms tratamientos quirrgicos aadidos. El ndice de infecciones de
las fichas es del 15%. El tiempo de conversin a enclavado endomedular es de
una media de 26 das y no debe realizarse si no se han solucionado las infecciones
de las fichas del fijador. El ndice de osteomielitis crnica es del 2.5%. El ndice de
falta de consolidacin es del 14% y el de
consolidaciones viciosas del 11%.
Este tipo de tratamiento fue proscrito durante un tiempo por el alto ndice de complicaciones, sobretodo infecciones profundas. Posteriormente se objetiv la fuerte
asociacin entre las infecciones de las fichas y el ndice de infecciones profundas
(43). Es difcil definir el tiempo que debe
transcurrir entre la colocacin del fijador
externo y el enclavado, aunque parece
clara la relacin entre el tiempo de fijacin
externa y la infeccin y por tanto el paso
de un mtodo a otro tiene que ser lo ms
corto posible. En el caso de que las fichas
presente signos de infeccin, deben retirarse, colocar una inmovilizacin externa
y proceder al enclavado cuando hayan remitido los signos de infeccin de la ficha.
El tratamiento con inmovilizacin con
yeso despus del enclavado medular tiene
malos resultados (41). En un estudio
prospectivo y aleatorizado de fracturas
abiertas grados II y III, el tratamiento con
yeso posteriormente al enclavado presentaba peores resultados que el tratamiento
mediante enclavado posteriormente al fi-
13
jador externo. En este sentido las fracturas abiertas de tibia tratadas con yeso
posteriormente al enclavado tardan ms
en consolidar, presentan ms consolidaciones viciosas, requieren ms controles
mdicos y no presentan un ndice complicaciones spticas significativamente mayor. Los autores no recomiendan el tratamiento con yeso una vez retirada la fijacin externa.
3.7. FRACTURAS ABIERTAS DE LA

DIFISIS FEMORAL
El tratamiento de eleccin para este tipo
de fracturas es el enclavado medular (Fig.
2). El ndice de infeccin es del 3% y el ndice de retardos de consolidacin del
98%. Los trastornos de la consolidacin
son del 6.5% Las reintervenciones secundarias son del 13.5% y el ndice de fallo
del implante del 1%. En el 17% de los casos estn descritos reoperaciones (35).
El uso del fijador externo en el tratamiento de las fracturas abiertas de fmur tiene malos resultados con altos ndices de
retrasos de consolidacin y altos ndices
de consolidaciones viciosas. Tambin estn descritas limitaciones de movilidad
importantes sobre todo a nivel de la rodi-
Fig. 2. Fractura abierta grado II de fmur. Cierre directo

inicial y enclavado endomedular.
lla. No hay en la literatura trabajos que

demuestren diferencias en resultados al
comparar el enclavado fresado con el no
fresado (8).
El uso del fijador externo en fracturas de
fmur debera estar reservado para politraumatizados graves, y lesiones vasculares que precisen de tratamiento quirrgico. En el caso de utilizarse el fijador externo debera considerarse el paso a enclavado endomedular tan pronto como el
estado general, las condiciones de la herida y la reparacin vascular lo permitan.
Aunque hay pocos trabajos en la literatura el tratamiento secuencial en las fracturas abiertas de fmur parece ser incluso
ms seguro que en las fracturas de tibia,
debido a la mayor cobertura muscular del
hueso.
3.8. PLACAS
El uso de placas para la estabilizacin de
las fracturas diafisarias abiertas de tibias
est prcticamente abandonado, aunque
algunos autores lo preconizan si va seguido de una buena cobertura de parte
blandas.
No obstante su uso es muy aceptado en
las fracturas del miembro superior, articulares, epifisometafisarias proximales y
distales de tibia y distales de fmur, sobre
todo desde la aparicin de los sistemas de
placa bloqueada, usando tcnicas menos
invasivas por medio incisiones ms pequeas, lo cual limita las complicaciones
cutneas y spticas que provocan las incisiones amplias. Este tipo de placas presentan el inconveniente de la dificultad de
reduccin de la fractura previa a la colocacin de la placa.
14
4. COBERTURA DE PARTES
BLANDAS
Las fracturas abiertas se producen habitualmente por mecanismos de alta energa y el dao producido est directamente relacionado con la energa disipada en
el hueso y los tejidos blandos en el momento del impacto del cuerpo. La lesin
de partes blandas con mucha frecuencia
es subestimada en la primera valoracin
del paciente con los subsiguientes problemas que esto provoca. La lista de complicaciones posibles y frecuentes tras una
fractura expuesta con lesin grave de partes blandas es muy amplia: infeccin de la
herida, defectos de partes blandas, defectos seos, sndrome compartimental, osteomielitis crnica, pseudoartrosis e incluso amputacin (46,47). Para conseguir
resultados aceptables, es imprescindible
un tratamiento integrado y protocolizado
tanto de las lesiones seas como de las
partes blandas. Diversos estudios han
puesto de manifiesto que la lesin de partes blandas y el correcto tratamiento de la
misma son el determinante principal de la
consolidacin de las fracturas y el resultado funcional final (2,48,49). El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso
expuesto es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas,
aunque no existen criterios definitivos de
tratamiento y muchas de las ideas y conceptos de tratamiento se basan en estudios publicados hace tiempo y de baja calidad metodolgica. La bibliografa reciente recoge algunas aportaciones novedosas
respecto a dos aspectos muy controvertidos: el momento indicado para el cierre o
cobertura de la herida y las indicaciones
de amputacin en las extremidades gravemente daadas. Los diversos estudios
publicados dentro del grupo de trabajo

LEAP (Lower Extremity Assesment Project) han mostrado que algunos de los
conceptos ms arraigados acerca del tratamiento de las fracturas abiertas podran
no ser correctos con las tcnicas de tratamiento ms modernas (19,50,51).
4.1. VALORACIN INICIAL DE LA LESIN

La distinta tasa de disipacin de energa a
travs de los tejidos blandos con respecto
al hueso implica que la extensin de la lesin de partes blandas es siempre mucho
mayor que la lesin sea. Este fenmeno
se ha descrito como la zona de lesin. La
regin anatmica lesionada incluye reas
de destruccin tisular y tejido inflamado
en grado decreciente desde el punto de
contacto, de modo que durante la primera valoracin es difcil establecer el verdadero alcance de la lesin. El principal error
en la fase inicial del tratamiento consiste
en una inadecuada valoracin de la extensin de la lesin y de las necesidades de
cobertura (46,52,53).
El primer paso en la valoracin de las partes blandas consiste en una clasificacin
adecuada. El sistema de Gustilo y Anderson (Tabla 1), aunque presenta algunos
problemas de fiabilidad entre observadores, es una clasificacin simple que tiene
en cuenta los aspectos ms importantes en
la toma de decisin: la extensin de la lesin de partes blandas y, de manera secundaria, el grado de afectacin sea y la contaminacin. Adems, presenta una correlacin excelente con las tasas de infeccin
(4,54). El factor ms importante para la
subdivisin de las fracturas graves tipo III
se basa en la estimacin por parte del cirujano de la necesidad de cobertura posterior
15
de la herida por colgajos locales o libres.
Otro estudio reciente seala la importancia
de una correcta valoracin de las partes
blandas para la toma de decisiones inicial.
Los datos publicados en el estudio multicntrico y prospectivo LEAP tras analizar la
evolucin de 527 pacientes indican que el
estado de las partes blandas es el indicador ms importante para determinar la necesidad de amputacin por encima de la lesin neurolgica o vascular (49,51). Existe
un subgrupo especial de fracturas que merecen consideracin aparte. Las lesiones
provocadas por maquinaria agrcola y las
que suceden en grandes catstrofes presentan el problema aadido de la lesin directa por aplastamiento de partes blandas
en un entorno muy contaminado, lo que
provoca que las complicaciones spticas en
este grupo sean ms frecuente (47).
Otros elementos importantes en la valoracin inicial que no deben olvidarse son el
mecanismo de produccin y las comorbilidades y la edad del paciente. Un estudio
reciente de Bowen et al. (55) mostr que
comorbilidades como el consumo de tabaco, una edad superior 80 aos, diabetes o
inmunodeficiencia multiplicaba por ocho
el riesgo de complicaciones tras una fractura abierta.
4.2. TRATAMIENTO Y PREPARACIN

DE LA HERIDA
El primer paso para la cobertura definitiva
es conseguir un lecho limpio. Existen mltiples opciones para el tratamiento de la herida tras el desbridamiento: la colocacin
de esferas de polimetilmetacrilato impregnadas de antibitico, las laminas semipermeables y los sistemas de aspiracin en vaci han demostrado tener efectos positivos.
4.3. SISTEMAS DE ASPIRACIN CON

PRESIN NEGATIVA
Los sistemas de aspiracin con presin
negativa han supuesto una revolucin en
el tratamiento de las heridas asociadas a
fracturas expuestas. Los sistemas tipo
VAC sellan la herida del entorno y producen una presin negativa que evita el acumulo de fluidos, mejora la micro circulacin, favorece la granulacin y reduce la
proliferacin bacteriana en la herida, por
lo que es un coadyuvante excelente en la
preparacin de la herida para la cobertura
definitiva (56). El empleo de esta tcnica
como tratamiento definitivo es ms controvertido. La terapia de aspiracin puede
facilitar el cierre definitivo en pequeas
reas bien vascularizadas con exposicin
de material de osteosntesis o hueso, mediante la estimulacin de abundante tejido de granulacin que posteriormente
epitelice. Un estudio reciente el tratamiento con VAC en fracturas grado III B,
Dedmont et al. (57) encontraron una tasa
similar de infecciones y consolidacin
comparando con controles histricos, sin
embargo disminuyo la tasa de necesidad
de colgajo rotacional para cubrir la herida.
4.4. MODALIDADES DE COBERTURA. LA

ESCALERA ORTOPLSTICA DE
TRATAMIENTO
Existe un nmero limitado de procedimientos reconstructivos para la cobertura
de partes blandas, que se pueden estructurar siguiendo el esquema de la escalera
de la ciruga reconstructiva ortoplstica
(47,58). La mayora de las fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos
simples como el cierre directo de la herida
o el injerto de piel libre (primer y segundo
16
escaln del tratamiento ortoplstico). Las
lesiones pequeas sin prdida de partes
blandas pueden cerrarse directamente
tras el desbridamiento. En aquellas lesiones en las que existe perdida de piel y fascia pero la base de partes blandas est
bien vascularizada, no existe compromiso
de la funcin articular ni elementos importantes como nervios o tendones expuestos, est indicada la cobertura con injertos
de piel libre parcial o completa. Un buen
ejemplo de este grupo son la mayora de
las fracturas expuestas del fmur. En heridas ms complejas hay que considerar el
empleo de colgajos musculares pediculados o libres. Los colgajos rotacionales pediculados constituyen el tercer escaln de
tratamiento (Fig. 3). Estos colgajos presentan mayor morbilidad. El empleo de tejidos cercanos a la fractura y la zona de
lesin implica que en ocasiones el propio
tejido que ha de usarse para el colgajo
puede presentar problemas de vascularizacin, sobre todo en fracturas por alta
energa. El ltimo escaln del tratamiento
ortoplstico son los colgajos libres vascularizados, que son el tratamiento de eleccin en los casos de extremidad grave-
Fig. 3. Fractura abierta grado IIIb de tibia. Fijacin

externa y aplicacin de sistema de aspiracin con
presin negativa para el dficit cutneo. Enclavado
endomedular y colgajo rotacional para cobertura.
mente lesionada y en las fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie.
4.5. TOMA DE DECISIONES EN LA

COBERTURA DE FRACTURAS
ABIERTAS
En la estrategia de tratamiento tradicional,
el cierre inmediato de una fractura abierta
se retrasaba para prevenir la retencin de
material no viable y as prevenir la aparicin de infecciones graves como la gangrena. El cierre directo de la herida primario no se recomienda en la actualidad
como pauta rutinaria (58,52) porque en
fracturas escogidas y centros con suficiente experiencia obtiene mejores resultados
(13). La principal ventaja del cierre primario es que permite el aislamiento del foco
de fractura del medio ambiente externo y
evita nuevas cirugas, aunque existe un
claro conflicto con la tcnica de los desbridamientos seriados. Recientemente se
han publicado varios estudios acerca del
cierre inmediato o precoz. En un estudio
sobre 119 pacientes, DeLong et al. (59) no
encontr ninguna diferencia significativa
en cuanto a las tasas de infeccin o falta
de unin cuando se realizaba cierre inmediato despus de desbridamiento o cierre
diferido, siempre que el desbridamiento se
realice de manera agresiva. El cierre primario solo debe realizarse en fracturas
tipo II o IIIa con poca contaminacin y lesin de partes blandas moderada.
El objetivo principal del tratamiento de las
fracturas abiertas consiste en el cierre
precoz de la herida y cobertura cuando
sea necesario en los primeros 10 das despus del ingreso (52). El paradigma actual
de tratamiento en las fracturas expuestas
es la estrategia de fijar y cubrir, que im-
17
plica el desbridamiento radical de toda la
zona lesional, la estabilizacin sea y la
cobertura precoz, que en las fracturas por
alta energa de miembros inferiores habitualmente implica un colgajo muscular o
un colgajo libre vascularizado (60,61). Los
estudios iniciales de Cierny y Byrd con el
empleo de esta tcnica en una serie corta
de pacientes tuvieron resultados esperanzadores (62,63). El estudio clsico ms
importante fue publicado por Godina (64)
sobre una serie de 534 pacientes. Este estudio revel que el tratamiento de fracturas de tibia por alta energa mediante desbridamiento radical y cobertura mediante
colgajo libre vascularizado precoz dentro
de las primeras 72 horas tena mejores resultados en cuanto a la tasa de infeccin y
pseudoartrosis que el de los pacientes en
los que la cobertura se realiz de manera
diferida. Esta tcnica de tratamiento implica la necesidad de un desbridamiento
muy amplio. Los datos han sido corroborados por otros estudios, que mostraron
tasa muy bajas de infeccin con un enfoque basado en la fijacin y cobertura precoces. Gopal estudio la evolucin de un
grupo de pacientes con fracturas de tibia
IIIB y IIIC y encontr que tanto las tasas
de infeccin como de amputacin eran
ms bajas cuando la cobertura definitiva
se realizaba en las primeras 72 horas que
cuando se retrasaba por encima de este
tiempo (61). La estrategia de tratamiento
ms recomendada en la actualidad es la
cobertura definitiva y estabilizacin sea
durante la primera semana.
La decisin de utilizar colgajos musculares rotacionales o colgajos libres depende
de muchos factores, como la localizacin
anatmica de la herida, la gravedad de la
lesin de tejidos blandos o la experiencia
del equipo quirrgico. En un estudio realizado por el grupo LEAP comparando dos
tcnicas de cobertura (colgajo rotacional
vs. colgajo libre), el grado de conminucin fue un indicador de fracaso del colgajo rotacional, lo que posiblemente indica que la fracturas mas conminutas (tipo
C de AO/OTA) presentan mayor dao de
tejidos blandos y probablemente no son
susceptibles de cobertura con colgajos
regionales (65).
Existe cierta controversia acerca de la secuencia de fijacin esqueltica y la cobertura de tejidos blandos. La fijacin externa es
casi siempre el primer paso en la estabilizacin sea inicial, y existen dudas acerca de
si la estabilizacin definitiva con clavo intramedular en fracturas de tibia debe realizarse simultneamente con la cobertura o tras
un periodo de seguridad (66). Existen varias estrategias de tratamiento:
Fijacin de la fractura y cobertura en un
mismo tiempo quirrgico.
Retirada del fijador durante el procedimiento de cobertura seguida por una fijacin interna posterior cuando no existan signos de infeccin en los trayectos
de los clavos del fijador.
Tratamiento definitivo con fijacin externa.
La tcnica fijar y cubrir estara indicada
en todos los casos en que las circunstancias tanto del paciente como del equipo
permitan realizar una cobertura durante
las primeras 72h. Muchas de las fracturas
por alta energa se dan en el marco de un
politraumatismo, y en este caso la prioridad de tratamiento no es la fractura abierta, lo cual obliga a retrasar la ciruga. En
estos casos la estrategia de tratamiento
es la cobertura lo ms precoz posible y
18
una fijacin interna retrasada cuando no
existan signos de infeccin en los trayectos de las fichas o los mrgenes de la herida. Las fracturas con prdida importante
de tejido seo suponen un problema aadido. La fijacin externa circular asociada
a cobertura precoz en una buena opcin
de tratamiento si existe un defecto diafisario importante. Cuando la prdida sea
es inferior a tres centmetros puede considerarse el acortamiento de la extremidad
y fijacin interna en casos seleccionados.
5. CONCLUSIONES
El empleo de antibiticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un
concepto bien establecido, cuanto ms
precoz es su administracin mayor es la
reduccin de la posibilidad de infeccin.
Conviene usar una cefalosporina en fracturas poco expuestas y aadir un aminoglucsido cuando exista conminucin o
contaminacin significativa. No est claramente demostrado que aadir penicilina
reduzca las infecciones por anaerobios. La
prolongacin de la terapia antibitica ms
all de los 3 das no aporta beneficios.
Cuanto ms radical es el desbridamiento,
menor es la tasa de infeccin. No existe
de momento ningn mtodo fiable para
decidir que fragmento seo desvitalizado
pero aun con inserciones puede conservarse y cual debe extirparse. La adicin
de jabn, antispticos y antibiticos inicialmente disminuye la carga bacteriana,
pero puede producir un efecto rebote de
crecimiento bacteriano a las pocas horas.
El lavado a alta presin produce un efecto
similar a los aditivos, disminuye el inculo, pero al lesionar tambin los tejidos del
paciente produce efecto rebote, por lo que
su uso debera ser limitado a las fracturas

muy contaminadas.
El mtodo de fijacin de eleccin para las
fracturas abiertas de las difisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. En el caso de que la fractura no permita por sus caractersticas la colocacin
de un enclavado considerar la osteosntesis con placa o fijador externo. Si se realiza la osteosntesis con placa debera procurarse la total cobertura con partes blandas de la misma.
El uso de fijadores externos debera limitarse a los casos de politraumatismos en
los que el estado general del enfermo as
lo indique (ciruga de control de daos), y
a los que la existencia de una lesin arterial precise de una estabilizacin muy rpida del foco de fractura. En estos casos,
el paso a enclavado endomedular debe
efectuarse tan pronto como sea posible.
Si el desbridamiento ha sido exhaustivo,
se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar
la prdida de partes blandas tan pronto
como sea posible y mediante el uso del
sistema ms simple pero eficaz en la escalera ortoplstica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre
microvascularizado. Es conveniente usar
sistemas de aspiracin con presin negativa entre el desbridamiento y la cobertura, lo cual puede ahorrar al paciente la
prctica de un colgajo en algunos casos.
Los estudios prospectivos aleatorizados
son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada fractura y
a cada paciente.
19
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22
Curso de Formacin Continuada
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL LCA
1
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES

DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Coordinadores: Juan D. Ayala Mejas y Alejandro Espejo Baena
Juan D. Ayala Mejas

Hospital Asepeyo, Coslada. Madrid
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga
Juan Carlos Monllau Garca
Hospital Sant Pau. Barcelona
Hospital Santa Teresa. La Corua
Pau Golano lvarez
Universidad Central. Barcelona
Jaume Llauger Rossell
Hospital Sant Pau. Barcelona
2

1. INTRODUCCIN
La rotura del ligamento cruzado anterior
(LCA) de la rodilla, es una patologa a la
cual se han referido un gran nmero de
autores desde hace tiempo. Tiene una importancia epidemiolgica de primer orden,
ya que se ha estimado que una de cada
3.000 personas sufre una rotura del LCA
anualmente en los Estados Unidos. Dicho
de otra manera, cada ao se realizan en
Estados Unidos 100.000 reconstrucciones
del LCA, cuyos buenos resultados oscilan
entre el 75% y ms del 90% (1). Para su
reconstruccin se han descrito muchas
tcnicas quirrgicas empleando varios tipos de injertos y fijaciones, tanto a nivel
tibial como femoral.
En la actualidad, el injerto con tendn rotuliano es, junto con los tendones de la
pata de ganso, los ms empleados. El
injerto de tendones de la pata de ganso
est popularizndose cada vez ms, debido a su terica menor morbilidad en la
zona donante de donde se obtienen.
Est aceptado universalmente que los injertos biolgicos autlogos son los mejores sustitutos para el LCA roto, especialmente el tendn rotuliano y los isquiotibiales, cuyas propiedades estructurales
son similares o incluso mejores que las
del LCA normal (2).
Actualmente hay dos opciones de plastias
para el LCA, los autoinjertos y los aloinjertos. Los aloinjertos presentan ciertas ventajas potenciales sobre los autoinjertos. En
primer lugar, un autoinjerto requiere la
sustitucin del LCA con tejido obtenido de
otra parte del cuerpo. Si el injerto falla, la
rodilla puede verse ms comprometida an
por la alteracin a nivel de la zona donante. Adems, puede haber morbididad rela-
cionada con la zona donante, por ejemplo

problemas fmoro-patelares significativos
tras la obtencin del autoinjerto huesotendn rotuliano-hueso. En segundo lugar,
el autoinjerto est limitado por el tamao
del tejido disponible del paciente, mientras
que un aloinjerto no lo est. Esto no sera
un problema si utilizamos tendones de la
pata de ganso ya que tienen una longitud
suficiente. Finalmente, el tiempo quirrgico
se acorta y la esttica es mejor con los
aloinjertos, ya que se ahorran las incisiones y procedimientos quirrgicos de la obtencin de tejido autlogo. Sin embargo, el
uso de aloinjertos presenta inconvenientes
potenciales de importancia como la inmunogenicidad, el riesgo de transmisin de
enfermedades y la posible incorporacin
ms lenta. Adems, los procesos de esterilizacin y conservacin del aloinjerto disminuyen las propiedades biomecnicas de la
plastia (3).
2. ANATOMA DEL LCA

El ligamento cruzado anterior (LCA) es
una estructura intraarticular y extrasinovial, compuesta por diferentes fascculos
dispuestos en rotacin espiral; su insercin proximal se sita en la porcin mas
posterior de la cara interna del cndilo femoral externo; se dispone en direccin
distal-anterior-interna, abrindose en
abanico hacia su insercin distal, en la regin antero-interna de la meseta tibial,
entre las espinas tibiales (4) (Fig. 1). Estructuralmente est compuesto por fibras
de colgeno en disposicin longitudinal,
rodeadas de tejido conjuntivo laxo y tejido sinovial.
Su vascularizacin es escasa, y depende
fundamentalmente de la arteria geniculada
3

varios fascculos o bandas. El nmero y la
funcin de estas bandas sigue siendo un
tema discutido ya que en ocasiones es difcil distinguirlas ni macro ni microscpicamente (6).
Habitualmente se describen dos fascculos
(Fig. 2):
el fascculo postero-lateral (PL): el
ms posterior y externo en la tibia y
ms posterior y distal en el fmur.
el fascculo antero-medial (AM): ms
anterior e interno en la tibia y ms
proximal y anterior en el fmur.
El fascculo AM se origina en la parte ms
proximal de la insercin femoral y se diri-
Fig. 1. Recorrido e inserciones del LCA.
media, con la formacin de una red superficial de vasos longitudinales con ramificaciones que penetran transversalmente. Su
inervacin depende de ramificaciones del
nervio tibial. Tiene escasa capacidad de cicatrizacin tras su lesin o reparacin quirrgica, obligando a realizar tcnicas de reconstruccin-sustitucin ligamentosa (3).
La longitud media del LCA, tomada en su
tercio medio, oscila entre 31 y 38 mm y
su anchura media es de 11 mm. Sin embargo, esta longitud cambia hasta 2.5 mm
cuando se realiza todo el recorrido articular pasivo de la rodilla (5-7).
El ligamento cruzado anterior (LCA) es
una estructura fibrosa que se divide en
Fig. 2. Visin de los fascculos antero-medial

y postero-lateral del LCA.
4

ge a la parte antero-medial de la insercin
tibial. Es la parte estructural ms anterior
y ms expuesta a traumatismos. La banda PL se origina ms distalmente en el fmur y se inserta en la porcin posteromedial de la insercin tibial.
Cuando se flexiona la rodilla, se tensa el
fascculo AM y el ligamento rota 90 sobre
s mismo. Sin embargo, cuando se extiende la rodilla se tensa la banda PL y el ligamento se aplana y ensancha (5).
De todas formas, aunque la disposicin
anatmica de ambos fascculos no est
clara, si parece que al flexionar la rodilla
90 hay estructuras fibrilares que se tensan a medida que se va flexionando la rodilla. Es por este motivo por el que algunos autores hablan de zonas funcionales
del LCA ms que de estructuras anatmicas (6).
La insercin femoral del LCA comienza en
la parte ms alta de la escotadura en la
zona de transicin entre el techo de la escotadura y la pared medial del cndilo femoral externo. Luego se extiende ocupando toda la altura de la escotadura lateral
para terminar en la parte ms inferior en
el lmite entre el hueso y el cartlago, que
suele coincidir con el borde medial del
cndilo externo (Fig. 1). Esto significa que
la insercin ms alta se encuentra entre
las 11:00 y las 10:00 horas, y la ms baja
entre las 7:00 y las 8:00 horas (8).
El LCA normal presenta una insercin tibial muy ensanchada, cerca del doble
que en su origen femoral. Se ha considerado que la pendiente medial de la espina intercondlea medial representa el origen del margen medial del LCA nativo (5)
(Fig. 1 y 3).
Fig. 3. Adaptacin anterior del LCA en su insercin tibial.
Estos hechos anatmicos hacen posible

explicar que un injerto tubular o rectangular no puede reproducir el aplanamiento anterior de la insercin del LCA
nativo (5).
3. FUNCIN DEL LCA

Se adquiere la costumbre de considerar
los ligamentos cruzados como reducidos a
cuerdas casi lineales, fijas por inserciones
puntiformes. Esto no es verdad ms que
como primera aproximacin y aporta la
ventaja de revelar la accin general de un
ligamento, pero en ningn caso permite
conocer sus acciones en detalle. Por este
motivo, es preciso tomar en consideracin
tres factores:
3.1. EL GROSOR DEL LIGAMENTO

El grosor y el volumen del ligamento son
directamente proporcionales a su resistencia e inversamente proporcionales a
sus posibilidades de alargamiento; cada
fibra puede ser considerada como un pequeo resorte elemental.
5

3.2. LA ESTRUCTURA DEL LIGAMENTO
Por el hecho de la extensin de las inserciones, las fibras no poseen todas la misma longitud. La consecuencia importante
es que cada fibra no es solicitada en el
mismo momento. Como en el caso de las
fibras musculares, se trata de un verdadero reclutamiento de fibras ligamentosas en el curso mismo del movimiento,
lo que hace variar su resistencia y elasticidad.
3.3. LA EXTENSIN Y DIRECCIN

DE LAS INSERCIONES
Por lo dems, las fibras no son siempre
paralelas entre ellas, ya que se organizan,
a menudo, segn planos torsionados,
torcidos sobre s mismos, ya que las lneas de insercin no son paralelas entre
ellas sino oblicuas o perpendiculares en el
espacio; adems, la direccin relativa de
las inserciones vara el curso del movimiento, lo que contribuye al reclutamiento; esto modifica la direccin de accin
del ligamento, considerado en forma global. Esta variacin en la accin directriz
del ligamento se efecta, no solamente en
un plano sagital, sino en los tres planos
del espacio, lo que permite explicar sus
acciones complejas y simultneas sobre la
estabilidad anteroposterior, la estabilidad
lateral y la estabilidad rotatoria.
Los movimientos de cajn son movimientos anormales de desplazamiento anteroposterior de la tibia bajo el fmur. Se investigan en dos posiciones: con la rodilla
flexionada en ngulo recto y con la rodilla
en extensin completa.
Con la rodilla flexionada en ngulo recto:
con el paciente estirado en decbito supi-
no sobre un plano duro, la rodilla a examinar se flexiona en ngulo recto, con el

pie apoyado sobre la mesa; el examinador
bloquea el pie del paciente sentndose
encima del pie y, con ambas manos, coge
con toda la palma la extremidad superior
de la pierna; traccionando hacia s, investiga el cajn anterior, y empujando hacia
atrs investiga el cajn posterior; esta exploracin debe realizarse con el pie en rotacin indiferente -cajn directo-, el pie
en rotacin externa -cajn en rotacin externa- y el pie en rotacin interna -cajn
en rotacin interna-.
Con la rodilla en extensin, una mano
sostiene la cara posterior del muslo,
mientras que la mano anterior, cogiendo
la extremidad superior de la pierna, intenta movilizarla de delante atrs y viceversa: es la prueba de Lachmann-Trillat. Si
se percibe un desplazamiento hacia delante, este Lachmann anterior es la prueba de una ruptura del LCA.
La resistencia media del LCA medida en
especimenes jvenes es de 2160 N y la rigidez media es de 242 N/mm (9).
EL LCA soporta las siguientes cargas dependiendo del tipo de actividad que desarrollemos (Tabla 1):
Actividad
Deambulacin en llano
LCA(N)
169
Subir escaleras
67
Bajar escaleras
445
Bajar rampa
93
Subir rampa
27
Tabla 1. Resistencia del LCA segn el tipo de actividad.
6

4. LESIONES DE LA ROTURA DEL LCA
4.1. REPERCUSIONES CLNICAS
La mayor incidencia de lesiones del LCA se
produce en pacientes jvenes, como consecuencia de traumatismos indirectos sobre la rodilla, durante la prctica deportiva
y frecuentemente no son diagnosticadas
en el momento inicial (10). Los sntomas
ms frecuentes tras la lesin del LCA son:
dolor, tumefaccin articular leve y sensacin de fallo-inestabilidad de rodilla,
fundamentalmente en actividades de torsin-recorte-desaceleracin (11).
En la exploracin fsica, detectaremos laxitud articular antero-posterior y anteroexterna (11), siendo las maniobras ms
importantes el test de Lachman y la maniobra de pvot-shift o desplazamiento
del pivote.
Estudios recientes han demostrado que
no siempre se recupera la inestabilidad
rotacional con la ligamentoplastia del LCA.
Por ello el test del pivot shift es til para
valorar la inestabilidad combinada tanto
rotacional como antero-posterior (12).
Con la evolucin, sufrir episodios repetidos de fallo articular, con subluxacin fmoro-tibial, fundamentalmente durante
maniobras de recorte-salto-desaceleracin; estas subluxaciones, bajo la influencia del peso corporal, provocarn daos
articulares secundarios (lesiones meniscales, condrales y cpsulo-ligamentosas),
aumentando el grado de laxitud articular
y condicionando un deterioro articular
progresivo, objetivable en los estudios radiogrficos (aplanamiento del cndilo, esclerosis subcondral, pinzamiento articular
y formacin de osteofitos), aunque los
cambios radiogrficos suelen estar retrasados respecto a la sintomatologa y a

los hallazgos artroscpicos (11).
Suele aceptarse la llamada regla de los
tercios (10), segn la cual, tras una lesin del LCA, un tercio de pacientes
(36%) pueden realizar actividad deportiva
a nivel recreativo, con sntomas mnimos
u ocasionales; un tercio de pacientes
(32%) deber renunciar a realizar actividad deportiva a nivel recreativo, pero no
tendr problemas en las actividades cotidianas; finalmente un tercio de pacientes
(32%) sufrir sntomas con las actividades cotidianas.
4.2. RECOMENDACIONES TERAPUTICAS

Los objetivos del tratamiento tras la lesin
del LCA son restaurar la funcin articular
(estabilidad y cinemtica) a corto plazo y
prevenir la aparicin de alteraciones degenerativas articulares a largo plazo (13).
El tratamiento ms adecuado, depender
de la edad del paciente, el grado de inestabilidad, la asociacin de otras lesiones
(ligamentosas, meniscales, condrales), el
nivel de actividad del paciente y sus expectativas funcionales, laborales y deportivas; sern necesarios estudios a largo
plazo para poder establecer las indicaciones de tratamiento.
El tratamiento conservador se basa en
aceptar un cierto grado de limitacin en el
nivel de actividad (evitar saltos, recorte,
giros), incluso antes de la aparicin de
sntomas; realizar programas de rehabilitacin para recuperar la fuerza-resistencia-coordinacin de los diferentes grupos
musculares, enfatizando el fortalecimiento de la musculatura isquiotibial.
7

Los resultados obtenidos con tratamiento
conservador son muy variables, en relacin con el tipo de lesin (parcial-completa, aislada-asociada a lesiones cpsulo-ligamentosas), la edad del paciente, el nivel de actividad prelesional y el tiempo de
evolucin.
En cuanto a la necesidad de reconstruccin quirrgica del LCA, se ha considerado que el factor ms importante es el nmero de horas de actividad deportiva por
ao; en general, suele recomendarse en
pacientes jvenes que desean reanudar
un estilo de vida activa, incluidas actividades deportivas (11,13).
En la actualidad se tiende a realizar plastias intra-articulares, con diferentes tipos
de injerto y diferentes sistemas de fijacin,
reproduciendo los puntos de referencia
anatmicos (3,4) y el recorrido intra-articular del LCA original a nivel femoral, en
regin posterior del cndilo femoral externo, dejando 1-2 mm de cortical posterior,
aproximadamente a las 11 h. en rodilla derecha y a las 1 h. en rodilla izquierda; a nivel tibial, en la porcin ms posterior de la
huella del LCA, a nivel del borde posterior
del cuerno anterior del menisco externo y
levemente anterior al LCP, quedando el
borde anterior del tnel tibial posterior a la
lnea de Blumensaat en la radiografa lateral con la rodilla en extensin.
Por otra parte, se considera fundamental
preservar la integridad meniscal, tanto
por su funcin en la estabilidad articular,
como para prevenir el deterioro articular.
Por tanto, es recomendable suturar los
meniscos debido a los buenos resultados
obtenidos, cuando se asocian a rotura del
LCA o incluso cuando se reparan de forma
aislada (14).
5. TIPOS DE INJERTO
Para que un injerto sea considerado idneo para realizar una ligamentoplastia del
LCA, debe cumplir las siguientes caractersticas: que permita una fijacin rgida y
resistente, que sea resistente a las cargas
cclicas, que no sufra movimiento dentro
del tnel y que se integre rpidamente.
El injerto con tendn rotuliano (HTH) ha
sido tradicionalmente la plastia ms utilizada para la reconstruccin del LCA (15)
(Fig. 4). Proporciona una resistencia un
168% mayor que la de un LCA normal
(15), sin embargo puede producir sntomas como el dolor anterior de rodilla en la
zona donante (15,16). Los tendones de las
pata de ganso constituyen una buena alternativa, siendo una plastia que actualmente est emplendose cada vez ms.
Fig. 4. Injerto de tendn rotuliano.
Otra posibilidad que est siendo muy utilizada es el tendn del cudriceps debido
a que presenta una buena resistencia, con
unas dimensiones que permiten incluso
emplearlo para plastias de doble fascculo
(17,18). Adems, ha sido utilizado ampliamente con buenos resultados clnicos
y con menor morbilidad que otros injertos
(Fig. 5).
8

endoscpico con el objetivo inicial de disminuir la
cicatriz en el lado externo
de la rodilla, la tcnica
habitual era la del doble
tnel independiente femoral y tibial, siempre de
fuera a dentro controlando artroscpicamente el
punto de salida. Para su
realizacin se disearon
una serie de guas con diFig. 5. Injerto de tendn del cudriceps para plastia del L.C.A.
ferentes
angulaciones
para fmur y tibia, que
Otra posibilidad es la utilizacin de aloinpermitan realizar el tnel en el punto sejertos, existiendo la posibilidad de empleleccionado. Esto tiene la ventaja de que
ar tendn rotuliano con dos pastillas secada tnel se realiza de modo indepenas en los extremos, tendn de Aquiles y,
diente, sin estar influenciado el tnel feen la actualidad se estn usando con relamoral por una mala seleccin del tibial.
tiva frecuencia tendones largos como lo
No es que la doble incisin proporcione
del tibial anterior y posterior y los peroneuna mejor fijacin (el tornillo interferencial
os que presentan un buen tamao y resisde soporte que propugnan algunos autotencia adecuada (19).
res se puede introducir por el portal anteA continuacin se muestra una tabla (Taromedial), sino que esta tcnica permite
bla 2) con la resistencia y rigidez que prehacer el tnel femoral con ms precisin
sentan el LCA nativo, los tendones del
sin el condicionamiento del tnel tibial.
HTH y de la pata de ganso.
A principios de los aos 90 los cirujanos
dominaban la tcnica con tnel indepen6. TIPOS DE LIGAMENTOPLASTIAS diente doble, pero al popularizarse la tcnica endoscpica y no existir todava bue6.1. TCNICA CON DOBLE INCISIN
nos sistemas de fijacin para isquiotibiales, se sigui implantando el HTH con torHasta el ao 1992 en que se empezaron a
nillos colocados endoscpicamente, obpopularizar las tcnicas con tnel femoral
Tipo de injerto
Resistencia final hasta el fallo
Rigidez (N/mm)
LCA
2160
242
Tendn rotuliano
2977
455
Pata de ganso (4 fascculos)
4590
807
Tendn cudriceps
2353
326
Tabla 2. Resistencia y rigidez de los distintos tipos de plastias.
9

servando que si se iba al punto isomtrico exista riesgo de romper la cortical posterior, porque se tenda a adelantar el tnel femoral y, por consiguiente, un fracaso de la plastia a partir del ao de la ciruga. Por ello comenz el auge de las plastias cudruples de pata de ganso y se
dejaron de fabricar guas para el doble tnel independiente, empezndose a desarrollar mltiples sistemas de fijacin para
isquiotibiales. Paralelamente, las tasas de
complicaciones de la ciruga del LCA han
aumentado hasta un 10%-20% e, incluso,
se vuelven a recomendar las tcnicas de
doble incisin (20).
6.2. TCNICA MONO-TNEL

Las reconstrucciones del LCA con injerto
monofascicular y tcnica transtibial se realizan con frecuencia crecientes. La mayora de las series publican entre un 75% a
90% de resultados excelentes o buenos,
independientemente de la tcnica o injerto utilizado, por lo que este tipo de reconstruccin est considerada todava el
patrn de oro de la reparacin del LCA.
Ofrece una serie de ventajas como son: el
paralelismo de los tneles en el plano
frontal, el resultado esttico, el menor
tiempo de ciruga y resultados clnicos satisfactorios. Como inconvenientes destaca
que es una tcnica en la que el tnel femoral no puede situarse libremente en la
escotadura, ya que se encuentra limitado
por la longitud (40 a 55 mm) y la estrechez del tnel tibial (8 a 10 mm). Debido
a que la gua femoral tiene muy poco
margen de maniobra dentro del tnel tibial, hay autores que afirman que no es
posible reproducir la insercin anatmica
del LCA en el tnel femoral (8).
La tcnica monotnel transtibial recomendada para la reconstruccin habitual del

LCA est basada en estrategias destinadas a prevenir el impingement o pellizcamiento del injerto contra el techo de la escotadura intercondlea y a preservar la
longitud del tnel tibial. Sin embargo, con
esta tcnica estndar los intentos de mejorar la anatoma del neoligamento aproximando su insercin femoral hacia las 9
o 3 de la esfera horaria han mostrado limitaciones.
6.3. TCNICA DE DOBLE FASCCULO

A pesar de que han sido publicados buenos resultados con tcnica de fascculo
nico, en muchos estudios se han comprobado pobres resultados a largo plazo
con la misma, que pueden oscilar del 11
al 30%, persistencia de pvot shift entre el
14 y el 30% y, en general, que no se mantiene la estabilidad rotatoria con la plastia
monotnel (21).
Con el objeto de mejorar la estabilidad
(especialmente rotatoria) y de reconstruir
el L.C.A. de forma ms anatmica, especialmente en sus inserciones, han surgido
en los ltimos aos, diferentes tcnicas
que intentan restituir ambos fascculos del
mismo (anteromedial y posterolateral)
(18,22).
Para la realizacin de esta tcnica, se realizan dos tneles tibiales (anteromedial
y posterolateral) y dos tneles femorales
(el anteromedial ms anterior y proximal
y el posterolateral ms posterior y distal)
(Fig. 6).
En general, los estudios comparativos entre la tcnica monotnel y la de doble tnel, ofrecen mejor control de la estabili-
10
Fig. 6. Tneles femorales y tibiales en una ligamentoplastia del L.C.A. de rodilla derecha con tcnica de doble tnel.
dad, especialmente rotacional, tanto in vitro (23) como en estudios intraoperatorios con navegador (24). En estudios
comparativos de resultados clnicos se encuentran en general mejores resultados
con la tcnica de doble tnel, (25) aunque
tambin se han publicado trabajos en los
que no se encuentran diferencias significativas entre ambas tcnicas (26).
de las 2 para la izquierda (Fig. 7). Ha quedado demostrado que con dicha ubicacin
anatmica es mejor controlada la estabilidad rotacional de la rodilla (27).
6.4. TCNICA MONOFASCICULAR

ANATMICA
Tambin con el objeto de mejorar la estabilidad rotacional se ha intentado realizar
la reconstruccin del L.C.A de una forma
ms anatmica, especialmente en su insercin femoral, es decir, emplazando el
tnel en una posicin ms central en la
huella femoral. Clsicamente, para la
plastia monofascicular se ha realizado una
reconstruccin del fascculo anteromedial,
emplazando el tnel femoral en una posicin horaria de las 11 en la rodilla derecha
y de la 1 en la rodilla izquierda; al realizar
la plastia monofascicular anatmica, dicho
emplazamiento se realiza en una posicin
horaria de las 10 para la rodilla derecha y
Fig. 7. Ubicacin femoral de una plastia

monofascicular anatmica.
11

7. FIJACIN DE LA PLASTIA
La fuerza que experimenta un LCA durante las actividades de la vida diaria se ha
estimado en 500 N, por lo que cualquier
sistema de fijacin para ligamentoplastias que utilicemos debe ser superior a
esa cifra.
7.1. FIJACIN FEMORAL

En las ligamentoplastias para el LCA, son
muy importantes las propiedades de rigidez y resistencia del injerto tendinoso
para la estabilidad y el periodo de rehabilitacin postquirrgicos. La fijacin entre
el tendn y el hueso constituye uno de los
componentes ms dbiles de una ligamentoplastia, especialmente en el lado
femoral (28).
Esto es fundamental en el periodo postquirrgico inmediato, debido a que una fijacin insuficiente del injerto empeora la
estabilidad de la rodilla, incrementa el
tiempo de integracin de la plastia dentro
del tnel, permite la movilidad dentro del
mismo y produce ensanchamiento de la
tunelizacin (3).
Hay multitud de sistemas de fijacin femoral. Se clasifican en 3 variantes: torniMaterial
llos interferenciales, fijacin transversal y

fijacin cortical.
Tornillos interferenciales
Los tornillos interferenciales se alojan en
el interior del tnel femoral y fijan el injerto contra las paredes del tnel. La resistencia que proporcionan oscila entre
310 N y 659 N. Se ha demostrado que
tanto la longitud como el dimetro del tornillo interferencial, mejoran la resistencia
de la fijacin de forma significativa.
Fijacin transversal
Los mtodos de fijacin transversal son
aquellos que soportan los tendones al final
del tnel femoral donde se encuentran los
tendones sin necesidad de hacer una va
de abordaje lateral para anclar el sistema.
Fijacin cortical
Los mtodos de fijacin cortical son aquellos que se apoyan en la cortical femoral y
pueden colocarse haciendo una incisin
femoral o a travs del tnel tibial mediante tcnica endoscpica exclusivamente.
A continuacin se expone una tabla donde se hallan datos de resistencia, rigidez
y tipo de fallo del sistema de fijacin femoral para ligamentoplastia con isquiotibiales sin utilizar pastilla sea (Tabla 3).
Fallo (N)
Rigidez
Tipo de fallo
Trans-Fix
523
34.2
Cada del pin transversal, deslizamiento

injerto
Bone Mulch
583
24.4
618-678
18.1-22.4
Endobutton con Endotape

Endobutton CL
Rotura lazo, fallo fijacin tibial, fallo

injerto, fractura cortical
1345
TIF biodegradable con

1/ mm de holgura
2
530
Deslizamiento plastia
Tabla 3. Resistencia, rigidez y tipo de fallo del sistema de fijacin femoral.
12

7.2. FIJACIN TIBIAL
La tibia es biomecnicamente ms problemtica que el fmur para la fijacin de las
ligamentoplastias del LCA, debido a que la
calidad sea de la metfisis tibial es inferior a la del cndilo femoral externo (28).
El tnel tibial se puede practicar mediante sistemas de conservacin sea (trefinas) o de perforacin (brocas).
Los mtodos de fijacin tibial pueden realizarse con tornillos alojados dentro del
tnel tibial, cuya resistencia oscila entre
350 N y 1332 N, pero tambin puede fijarse con tornillo cortical (442 N), tornillo
con arandela dentada (724 N) o con doble
grapa para partes blandas (785 N).
8. ESTUDIO DE LOS TNELES

MEDIANTE RADIOLOGA SIMPLE
La localizacin de los tneles en las ligamentoplastias de LCA es el factor ms importante para determinar si dicha reconstruccin va a tener xito o va a fallar. Los
errores que cometamos en la localizacin
de los tneles pueden hacer que la plastia
se elongue, se rompa o produzca prdida de
movilidad articular o inestabilidad residual.
Para evitar errores en el posicionamiento
de los tneles es necesario que el cirujano sea un experto en tcnicas de reconstruccin del LCA o, si es menos experimentado, debe realizar sus primeros casos con asesoramiento de un cirujano con
experiencia.
El estudio de los tneles en las ligamentoplastias del LCA se ha realizado tradicionalmente mediante tcnicas radiolgicas
convencionales tanto para HTH como para
isquiotibiales.
A pesar de que para documentar de forma

rutinaria una ligamentoplastia es necesario
realizar un estudio radiolgico en dos proyecciones, la utilidad de la radiologa simple se ha focalizado en el estudio del tnel
tibial ya que el tnel femoral es ms difcil
de valorar por este mtodo. La radiografa
en el plano antero-posterior, por si sola, no
es til para predecir los resultados clnicos
en una ligamentoplastia del LCA.
La radiologa simple tambin se ha empleado para valorar el ensanchamiento que
sufren los tneles tras una ligamentoplastia (29). La esclerosis en los tneles, causada por derrames de repeticin o prolongados, puede facilitar la medicin de stos
con la radiologa convencional. Para que un
tnel se defina ensanchado su rea debe
incrementarse al menos un 50% (30).
9. ESTUDIO DE LA LIGAMENTOPLASTIA MEDIANTE RMN

La RMN permite la valoracin del injerto
de forma que, en los casos en que se produce pinzamiento del mismo, hay un aumento de la seal en los dos tercios distales de la plastia. Estos cambios se advierten a partir del tercer mes tras la ciruga
y permanecen inalterados durante el primer ao. La causa de estos hallazgos es
desconocida aunque se postula que podra
deberse a la elongacin de la plastia por
una mala colocacin de los tneles, si bien
se debera afectar todo el injerto y no slo
una parte. Sin embargo, cuando no hay
pinzamiento, muestran una seal baja en
las imgenes de RMN (31).
La RMN es superior a la TAC en mostrar la
plastia en toda su longitud as como en diferenciarla del tejido sinovial circundante.
13

Se ha establecido que la RMN tiene una
sensibilidad del 95.8%, una especificidad
de 100% y una precisin de 97.7% para
diagnosticar lesiones del LCA. As mismo
tiene una gran precisin para valorar los
puntos de fijacin de la plastia y la direccin de los tneles (32).
Hay estudios sobre la posicin de los tneles mediante RMN (33). Se puede hallar
la posicin de los tneles en los planos sagital, frontal y axial de acuerdo con los
mtodos de Harner (tnel femoral) y
Stubli (tnel tibial).
En general, la RMN ofrece mejores resultados gracias a su carcter multiplanar,
pero la TAC ha probado ser superior para
definir el tamao y la forma de la salida
de los tneles tibial y femoral, as como la
forma de la escotadura intercondlea y la
pared medial del cndilo femoral.
10. ESTUDIO DE LOS TNELES

MEDIANTE TAC
La TAC es una tcnica til empleada desde hace tiempo para valorar la salida de
los tneles realizados en las ligamentoplastias del LCA. De la posicin y salida de
los tneles tibial y femoral depende, en
gran medida, el xito de la intervencin.
Tambin es til para valorar la forma de la
escotadura y la pared medial del cndilo
femoral externo.
La TAC sirve para valorar los cambios en
los tneles tras las ligamentoplastias de
LCA, no slo el tamao sino tambin la
forma, direccin y salida articular de los
mismos (34).
En actualidad, la TAC est especialmente
indicada para el estudio de las ligamento-
plastias fallidas ya que permite valorar

con exactitud el tamao y posicin de los
tneles femoral y tibial, sin producir artefactos causados por el material de fijacin
metlico. De esta manera se puede planificar la ciruga de revisin de la ligamentoplastia secundaria.
11. POSICIN DEL TNEL TIBIAL

11.1. SAGITAL
Para localizar con exactitud el tnel tibial
es ms recomendable utilizar las referencias tibiales que las femorales, ya que la
rodilla en extensin con rotura del LCA
hace que la tibia se subluxe hacia delante
y las referencias femorales podran inducirnos a error.
Se comprob que si desplazamos el centro del tnel tibial de 2 a 3 mm por detrs
de la insercin normal del LCA, evitaremos el conflicto mecnico con la escotadura, alineando de forma anatmica todas las fibras del injerto.
Jackson y Gasser seleccionaron varias referencias anatmicas para emplazar el
punto central del tnel tibial: el cuerno
anterior del menisco externo, la espina tibial medial, el ligamento cruzado posterior y el mun del LCA. El centro anteroposterior del tnel tibial se localiza al mismo nivel que el borde interior del cuerno
anterior del menisco externo. Este punto
est a 6 7 mm del margen anterior del
LCP y correspondera a una depresin medial a la parte central de la espina tibial
medial. Otra referencia es la mitad posterior de la huella del LCA nativo (35).
Se ha demostrado que un tnel tibial demasiado anterior no produce problemas
de inestabilidad al principio pero s a me-
14

dio plazo. Se postula que es por una elongacin progresiva de la plastia (36).
Sin embargo, la localizacin demasiado
posterior del tnel tibial puede producir
problemas potenciales de laxitud de rodilla (7). Esto suele ser debido a que el injerto se elonga en flexin y se tensa en
extensin de rodilla.
11.2. LATERO-MEDIAL
En la proyeccin radiolgica antero-posterior el centro de la salida del tnel tibial se
encuentra algo ms lateral que el centro
anatmico de la meseta tibial (4).
La salida del tnel tibial debe atravesar la
punta de la espina tibial externa a una angulacin entre 60 y 65. Cuando el tnel
tibial est demasiado vertical o perpendicular a la interlinea articular, se tensa ms
la plastia del LCA al hacer flexin de la rodilla (31).
Para evitar la mala angulacin del tnel tibial, se ha propuesto localizar la entrada
para la aguja de la gua tibial, en el punto medio entre la tuberosidad tibial anterior y el borde posteromedial de la tibia.
Por otra parte, cuando se encuentra demasiado medial, se limita la flexin de la
rodilla. Se ha cuantificado esta zona en el
40% del lado medial del platillo tibial interno (37).
12. POSICIN TNEL FEMORAL

12.1. SAGITAL
El error ms comn es localizar el tnel
femoral demasiado anterior. En la proyeccin radiolgica lateral, el tnel femoral
ocupa la regin postero-superior de la es-
cotadura y siempre debe estar situado en

la parte ms posterior de la lnea de Blumensaat. Idealmente debe quedar un reborde de cortical posterior de 1-2 mm (4).
Si el tnel femoral se encuentra anterior,
se incrementa la longitud del injerto dentro de la articulacin a medida que flexionamos la rodilla (6), con lo que se puede
limitar la flexin de la rodilla e incluso
producir el estiramiento de la plastia lo
que se asocia a una tasa de fallos del injerto de hasta el 62.5% de los casos (7).
Sin embargo, un tnel femoral demasiado
posterior puede hacer que se aumente la
longitud del injerto al hacer extensin de
la rodilla (6) y puede limitar la extensin
de la rodilla o producir una laxitud excesiva al flexionarla (7).
12.2. LATERO-MEDIAL
Tradicionalmente y siguiendo la orientacin horaria en la escotadura, se ha recomendado colocar el tnel femoral a las
11:00 horas en la rodilla derecha y a las
13:00 horas en la rodilla izquierda (4), sin
embargo en recientes trabajos experimentales se ha localizado el centro anatmico del LCA claramente por debajo de
las 11:00 horas (8).
Un tnel femoral demasiado cerca de las
12:00 horas en el techo de la escotadura
intercondlea causara dolor y derrames
articulares de rodilla. Para evitar estos
efectos habra que iniciar el tnel tibial
desde un punto ms medial (8).
13. ENSANCHAMIENTO
DE LOS TNELES
El estudio del ensanchamiento del los tneles en las ligamentoplastias no se ha
15

realizado hasta 1990 por dos causas fundamentalmente. La primera, es que se
utiliz de forma generalizada el tendn
rotuliano por casi todos los cirujanos. La
otra, es que los pacientes solan ser inmovilizados durante 4 a 6 semanas con un
yeso o rodillera. Esta filosofa de rehabilitacin cambi radicalmente a partir de
esa fecha, por el elevado nmero de rigideces de rodilla que se producan y, adems, los tendones de la pata de ganso
se empezaron a popularizar de forma progresiva. Probablemente por estas dos
causas, se comenz a observar un mayor
nmero de artculos relacionados con el
ensanchamiento de los tneles.
En lo que se refiere al ensanchamiento de
los tneles, se sabe que su origen es multifactorial. Hay investigadores que apoyan
una causa mecnica y otros, biolgica
(29). Hay teoras que defienden que la
expansin de los tneles seos se debe al
movimiento que sufre la plastia en el interior de los mismos durante la actividad de
la rodilla. Otras sugieren que se producen
micromovimientos longitudinales de la
plastia a lo largo del tnel. Los movimientos del injerto tambin pueden ocurrir en
el plano sagital desde anterior a posterior
dentro del tnel, denominndose este hecho el efecto limpiaparabrisas.
Se considera que hay ensanchamiento del
tnel cuando hay un incremento de 2 mm
con respecto al TAC previo (29). Sin embargo, otros autores (30) estimaron que
para que un tnel se defina ensanchado
su rea debera incrementarse al menos
un 50%.
Por otra parte, sera deseable que la fijacin del injerto se realice lo ms prxima
posible al trayecto articular del nuevo li-
gamento. Incluso se ha afirmado (29) que

la incidencia de ensanchamiento del tnel
tibial es mayor que la del tnel femoral
porque hay un mayor brazo de palanca en
el tnel tibial al ser ms largo, al menos
en la tcnica del HTH.
En resumen, tanto la posicin como la fijacin del injerto cerca del origen y la insercin del LCA proporcionan las siguientes ventajas: disminuyen los cambios de
longitud del injerto (efecto goma elstica), disminuyen la tensin del injerto,
evitan el efecto de limpia-parabrisas debido a la movilidad antero-posterior de la
plastia y producen una reconstruccin
ms estable a lo largo de todo el recorrido articular de la rodilla.
RESUMEN
La incidencia de la lesin del L.C.A es cada
vez ms elevada debido fundamentalmente al incremento de la actividad deportiva y de los accidentes de trfico. Si
dicha lesin no es tratada correctamente,
existe una alta probabilidad de que el paciente no pueda volver al nivel de actividad previo a la lesin, e incluso de que
presente sntomas de inestabilidad al realizar las actividades de la vida cotidiana y
que a largo plazo presente lesiones degenerativas en la rodilla.
Anatmicamente, se diferencian dos fascculos (anteromedial y posterolateral), y
el rea de insercin, tanto femoral como
tibial es tres veces mayor que la del cuerpo del ligamento.
Los objetivos del tratamiento tras la lesin
del LCA son restaurar la funcin articular
(estabilidad y cinemtica) a corto plazo y
prevenir la aparicin de alteraciones degenerativas articulares a largo plazo.
16

Para la reconstruccin del ligamento es
necesario tener en cuenta una serie de
factores que son imprescindibles para alcanzar un buen resultado:
- Eleccin del injerto: Se dispone de distintas estructuras que pueden ser de
utilidad como injerto en una plastia del
L.C.A. Las ms utilizadas son los tendones de los msculos isquiotibiales (semitendinoso y recto interno), tendn
rotuliano con dos pastillas seas en los
extremos (H-T-H) y, en menor medida,
tendn cuadricipital y aloinjertos (tendn de Aquiles, tibial anterior, tibial
posterior, etc.).
- Localizacin de los tneles para su insercin: Debe ser lo ms anatmica posible y debe ocupar un rea lo ms amplia posible.
- Fijacin del injerto: Para la fijacin tibial
est generalizado el empleo de tornillos
interferenciales. En el fmur, tambin

son usados, aunque con mayor frecuencia para la plastia H-T-H. Cuando se utiliza como injerto los tendones isquiotibiales, se ha encontrado mayor resistencia con medios de fijacin cortical o
transversal.
Como conclusin, puede decirse que la
tendencia actual para reconstruccin del
L.C.A. es la utilizacin de un injerto autlogo (tendones isquiotibiales y, con menos
frecuencia en la actualidad el tendn rotuliano), situado en una posicin anatmica
(doble tnel o tnel anatmico situado en
una posicin horaria de las 10 para la rodilla derecha), con una fijacin tibial con
tornillo interferencial o tapn seo con
grapas y una fijacin femoral con tornillo
interferencial para la plastia H-T-H y fijacin cortical o transversal para los tendones isquiotibiales.
17

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19
PARES DE FRICCIN
1
TRIBOLOGA: PARES DE FRICCIN

Coordinador: Miquel Pons Cabrafiga

Eduardo Garca Rey
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Agustn Blanco Pozo
Complejo Hospitalario de Burgos
Werner Brill Kremer
Hospital de Manacor. Mallorca
2

INTRODUCCIN
La tribologa (del griego tribos, frotar o
rozar) es la ciencia que estudia la friccin, el desgaste y la lubricacin que tiene lugar durante el contacto entre dos superficies slidas en movimiento. Las funciones de la tribologa o del especialista
en la misma seran las de reducir la friccin y el desgaste para conservar y reducir energa o, en el caso que nos compete, de evitar la aparicin de partculas de
desgaste para mejorar la supervivencia de
los implantes protsicos.
Durante muchos aos y a partir de los estudios y diseos de sir John Charnley, el
par ms universalmente utilizado ha venido siendo el par metal polietileno; sin embargo, es preciso recordar que durante
aquellos mismos tiempos de la aparicin
del mismo, McKee y Farrar empezaron a
emplear el par metal metal y que, pocos
aos despus, Mittelmeir ya utiliz el par
cermica cermica.
Todos estos pares de friccin han tenido y
siguen teniendo sus ventajas y sus inconvenientes, sus beneficios y sus complicaciones, pero todas ellas han presentado
una constante evolucin en sus desarrollos, materiales e innovaciones.
Hoy disponemos de nuevos polietilenos de
muy alta densidad con enlaces entrecruzados (cross-linked ultra high molecular
weigth polyethilene) que, a corto plazo,
han venido demostrando una mayor resistencia al desgaste; disponemos de nuevas
cermicas de menor fragilidad y aleaciones metlicas ms perfeccionadas. Slo el
tiempo nos podr decir si estos avances
han sido productivos y qu hemos logrado disminuir la aparicin de partculas de
desgaste, fenmenos de osteolisis y aflo-
jamiento y, por tanto, si hemos sido capaces de alargar la vida de los implantes que
estamos usando cada vez en mayor nmero y en pacientes ms jvenes.
La ciencia y la investigacin no se ha detenido y hoy empezamos a tener las primeras experiencias con nuevos pares de
friccin como son la cermica metal o los
poliuretanos.
1. PAR DE FRICCIN METALPOLIETILENO

1.2. INTRODUCCIN
El polietileno (PE) de alto peso molecular
fue aplicado por Sir John Charnley hace
ms de 40 aos en la artroplastia de baja
friccin. Este implante cementado con cabeza metlica de 22.225 mm de dimetro
ha demostrado excelentes resultados clnicos a largo plazo (1). Sin embargo, el desgaste del PE en la prtesis total de cadera
(PTC) primaria es la principal causa de fallo a largo plazo tanto en los implantes cementados como en los no cementados, ya
que produce aflojamiento y osteolisis (2).
Este proceso es ms importante en los pacientes ms jvenes y activos en los que
este desgaste es mayor (1). La produccin
de osteolisis se debe a la aparicin de partculas secundarias al desgaste del PE tanto a nivel acetabular como femoral.
1.3. PE DE ALTO PESO MOLECULAR

CONVENCIONAL
El PE de alto peso molecular convencional
es esterilizado mediante irradiacin gamma en aire lo que favorece el entrecruzamiento de las molculas pero tiene el
efecto negativo de producir radicales li-
3

bres que en presencia de aire se oxidan y
debilitan el biomaterial (3). Esto conlleva
un aumento en el desgaste del mismo y la
produccin de partculas con la aparicin
de osteolisis y aflojamiento de la prtesis.
El desgaste del PE es multifactorial, entre
los que hay que destacar la mayor actividad fsica del paciente, la utilizacin de
cabezas femorales de gran dimetro o de
insertos de PE de poco espesor, la utilizacin de implantes acetabulares modulares
no cementados o de la colocacin de la
cpula en posicin vertical.
A la hora de evaluar el desgaste del PE en
la exploracin radiolgica, se valora la penetracin de la cabeza femoral dentro del
inserto del PE. Uno de los grandes problemas que existe es el error que los diferentes mtodos de medicin radiolgica del
desgaste del PE descritos presentan. Los
distintos autores utilizan tanto mtodos
manuales como digitales en dos y tres dimensiones. Wan et al. (4) estudian las diferencias entre medir el desgaste en clnica y en modelos de laboratorio, que les
lleva a concluir que slo se puede realizar
una estimacin general.
neracin de distintas compaas, valorando si el comportamiento clnico y radiolgico de las segundas era mejor a los de
las primeras. En todos los casos el PE era
esterilizado con irradiacin gamma en aire
y el mtodo de medicin del desgaste fue
el mismo en todos los casos. Se utiliz el
lenguaje informtico AUTOCAD para realizar las mediciones, sobre radiografas digitalizadas mediante scanner, con crculos
concntricos en la cabeza femoral y la cpula metlica y valorando las diferencias
entre los centros de ambos crculos segn
el mtodo de Kim et al. (6). Las mediciones se realizaban a las seis semanas postoperatorias (o posicin cero), a los 3 meses, a los seis, al ao y anualmente desde ese momento (Fig. 1).
En el primer estudio valoramos los resultados a largo plazo de un PE cilndrico,
ACS (DePuy, Warsaw, IN, USA) utilizando
dos cpulas hemisfricas no cementadas,
los diseos Profile y Trilock (DePuy) (7).
Observamos que en 11 de los 40 implan-
A la hora de medir secuencialmente el

desgaste del PE a lo largo del tiempo, y no
slo hacer el desgaste medio, la mayora
de los autores aceptan que existe un desgaste inicial (tambin llamado bedding-in
o creep) debido al acoplamiento inicial del
PE en la bandeja metlica y a la propia
fluencia del biomaterial que ocurre en los
primeros 18- 24 meses postoperatorios; y
un desgaste tardo debido a la liberacin
de las partculas, que comenzara transcurrida esa primera fase (5).
Nosotros realizamos estudios en cpulas
no cementadas de primera y segunda ge-
Fig. 1. Medicin radiolgica del desgaste del polietileno

segn el mtodo de crculos concntricos en proyeccin
anteroposterior sobre radiografa digitalizada.
4

tes exista una rotura del inserto del PE,
una complicacin ya descrita, sin embargo, todas las cpulas estaban osteointegradas a un seguimiento mnimo de 14
aos (Fig. 2). La probabilidad de no presentar ciruga de revisin de la cpula por
cualquier causa a los 14 aos fue del
63.9%, la de no presentar rotura del inserto del PE fue del 71.8%; y la de no
presentar osteolisis acetabular, del
65.3%. Las roturas del inserto estaban
relacionadas con un mayor desgaste precoz en las primeras seis semanas
(p<0.0001) y con una posicin vertical de
la cpula (p=0.0016). EL desgaste del PE
en la posicin cero fue de 0.60 mm en los
pacientes que presentaban rotura del inserto y de 0.23 mm (p=0.009) en las que
no; esta diferencia se incrementaba a
partir del ao. El desgaste medio del PE
en las caderas sin rotura del inserto, fue
de 0.1188+/-0.070. Por lo que concluimos, que a pesar del fracaso del inserto
de PE del diseo y de las altas tasas de
osteolisis, la fijacin sea del implante
acetabular era buena a largo plazo.
Fig. 2. Imagen radiolgica de rotura del ncleo de

polietieleno.
En el segundo estudio se evaluaron los resultados a ms de 10 diez aos de 83 cpulas Harris Galante de 1 y 93 de 2 generacin (8). Las primeras tenan cabezas
femorales de 32 mm y las segundas de 28
mm. Los resultados radiolgicos en cuanto a la fijacin sea radiolgica fueron excelentes con supervivencias de 96.9% a
15 aos para el primer grupo y de 98.3%
a nueve aos en el segundo. En cuanto al
comportamiento del PE, se observ un
menor desgaste inicial en las cpulas de
2 generacin; 0.14+0.04 y 0.11+0.02
(p<0.001); si bien se vio que el desgaste
tardo era similar en ambos grupos;
0.13+0.2 y 0.10+0.09 (p=0.74) (Fig. 3).
Con estos estudios vimos que el desgaste
tardo o verdadero desgaste del PE debido
a la liberacin de partculas era similar en-
Fig. 3. Imagen radiolgica de desgaste de polietileno

asociado a una cavidad osteoltica en el acetbulo
y en fmur proximal (zona 7 de Gruen)
a los 14 aos de la ciruga.
5

tre las cpulas no cementadas de primera
o segunda generacin, a pesar de las mejoras de las segundas y del distinto tamao de las cabezas femorales. Por lo tanto,
observamos que el principal problema del
desgaste del PE era el propio biomaterial.
Tambin evaluamos los resultados de un
componente acetabular no cementado hemisfrico, Duraloc 500 (De Puy, Warsaw,
IN) a ms de 12 aos de evolucin (9). El
estudio constaba de 111 caderas en el
cual observamos que todas las cpulas
estaban osteointegradas sin ningn recambio por aflojamiento. En cuanto al
desgaste del PE, siguiendo el mismo mtodo de medicin anteriormente descrito,
observamos que la posicin cero a las seis
semanas era de 0.18 mm (0.10 a 0.82) y
que el desgaste medio era de 0.10 mm al
ao (0.021 a 0.481). La aparicin de un
desgaste excesivo de ms de 0.13 mm al
ao se relacion con una edad ms joven
(52 aos respecto a 58.9, p=0.033) y se
observ una tendencia con los pacientes
ms activos, de ms peso y con la existencia de una cpula vertical colocada con
ms de 50 de inclinacin acetabular.
1.4. NUEVOS POLIETILENOS

Se desarrollaron distintos tipos de PE que
eran esterilizados con mtodos diferentes
a la irradiacin gamma o en ausencia de
aire no exentos de problemas, ya que en
unos no se consegua el entrecruzamiento
de las molculas y en otros se formaban
los radicales libres. Ninguno de estos PE
consiguieron mejorar el comportamiento
en clnica del PE convencional (3).
En los ltimos aos la aparicin de los PE
de alto entrecruzamiento ha hecho que
las distintas compaas hayan ido investi-
gando en esa lnea. El proceso de irradiacin gamma o con haz de electrones, el

tratamiento con una fuente de calor para
eliminar los radicales libres y el proceso
de esterilizacin con tratamiento de superficie o en atmsfera inerte, forman la
base de estos nuevos PE (3).
Los resultados de laboratorio han sido esperanzadores mostrando su eficacia frente al PE convencional (3). De igual modo
los resultados en clnica parecen estar
confirmando estos resultados, de momento a corto plazo, con distintos mtodos de
medicin del desgaste. Digas y cols. utilizaron la RSA (Umea, Suecia) para realizar
las mediciones del desgaste del PE en uno
de los primeros estudios publicados con
resultados clnicos, y ha ido confirmando
los mejores resultados de los PEs altamente entrecruzados (10). Otros autores
que han utilizado mtodos digitales y manuales con distintos PE de diferentes compaas han ido de igual modo confirmando estos resultados a corto plazo.
Nosotros evaluamos los resultados del PE
altamente entrecruzado Durasul comparndolo en un estudio aleatorizado con el
PE Selene (11). En todos los casos se utiliz la cpula no cementada tipo Allofit con
el vstago no cementado Alloclassic. El
mtodo usado fue el descrito por Dorr et
al., (8) debido a la forma no esfrica de las
cpulas. Se compararon 45 casos con PE
Durasul y 45 con PE esterilizado en nitrgeno Sulene con un seguimiento mnimo
de 5 aos. El desgaste inicial a las 6 semanas postoperatorias era un 47% menor
para el grupo Durasul (p<0.0001), el desgaste medio un 20% menos (p<0.0001) y
el desgaste al final del seguimiento un
39% menor (p<0.0001). Estos resultados
clnicos del PE Durasul van en el mismo
6

sentido que otros estudios publicados con
este mismo PE y otros altamente entrecruzados a corto y medio plazo.
Sin embargo, todava hay algunos interrogantes respecto a estos PEs altamente
entrecruzados. Ya se han descrito roturas
de los PEs, especialmente en la zona del
anillo de la unin del inserto del PE con la
cpula metlica, sobre todo al utilizar cabezas de gran dimetro, una tendencia
que se est desarrollando en muchos centros, y la colocacin de cpulas en orientacin vertical (3). Tambin se ha observado, que en los dos procesos de calentamiento del PE (refundido o melting y recocido o annealing) puede haber problemas de debilitamiento del PE; en uno por
la excesiva temperatura que disminuye
las propiedades mecnicas, y el otro que
no elimina todos los radicales libres y se
oxidan (3). Debido a estos procesos ya
estn disponibles los llamados PE altamente entrecruzados de segunda generacin; uno se estabiliza con el agente antioxidante con vitamina E, y en el otro se
realiza un recocido secuencial y repetido
para eliminar los radicales libres. Estas
dos clases de PE han demostrado buenos
resultados en laboratorio (3).
1.5. CONCLUSIONES
El desgaste del PE en la PTC primaria es el
principal causante de fallo mecnico a largo plazo, tanto en implantes cementados
como en los no cementados. Cada vez
est ms aceptado que existe un proceso
de desgaste inicial debido a la fluencia
propia del biomaterial y del acoplamiento
del PE a la bandeja metlica que ocurre
en los primeros 18-24 meses y otro desgaste tardo debido a los efectos de la liberacin de partculas de PE.
Distintos intentos de mejora realizando

cambios en las cpulas no cementadas en
el mecanismo de bloqueo, la utilizacin de
cabezas femorales de menor dimetro o
el uso de cpulas no modulares, no han
conseguido mejorar el desgaste medio del
PE, por lo que se observa que las caractersticas del propio PE son el principal factor de riesgo del desgaste.
La introduccin en el mercado de los nuevos PE altamente entrecruzados parece
mejorar los resultados radiolgicos del PE
convencional, tanto en laboratorio como
en la clnica, al menos a corto y medio
plazo. Con esto se puede concluir que hay
que considerar el PE altamente entrecruzado como un par de friccin eficaz en la
PTC primaria y pensar en su utilizacin
para mejorar la longevidad del implante,
especialmente en los pacientes jvenes y
activos.
2. PAR DE FRICCIN CERMICACERMICA

Histricamente los implantes totales de
cadera que han venido utilizndose con
mayor asiduidad han resultado ser los
constituidos por el par de friccin metalpolietileno. Gran parte, por no decir la
mayora de los implantados, han dado un
ms que excelente resultado y, muy especialmente, en aquellos que desde el inicio
se les hizo trabajar en buena posicin, el
resultado final ha sido excelente. Pero una
gran parte tambin de estos implantes
que utilizaron en su friccin metal-polietileno han dado un resultado tremendamente problemtico, con desgastes de los
insertos implantados y, secundariamente,
con destrozos esquelticos, que han supuesto una enorme problemtica cuando
7

han tenido la necesidad de ser rescatados
(12,13).
Normalmente existe dentro de los fracasos no infecciosos de las artroplastias totales de la cadera un ritmo bien predeterminado desde el inicio de la ciruga de
sustitucin hasta el fracaso final:
El paciente est muy incapacitado, bien
por un problema degenerativo de la articulacin, bien por un problema traumtico de la misma.
Una vez realizada la ciruga de sustitucin protsica el paciente se encuentra
despus de mucho tiempo feliz por su
nueva situacin, por lo que consciente
de su buen estado utiliza, usa y muchas
veces abusa de la articulacin implantada sin ser consciente de que debe tener un mantenimiento de la misma.
En este estado de cosas, unas veces
con motivo y otras sin l, comienzan de
nuevo las molestias que ya eran recuerdo, producindose progresivamente alteraciones radiogrficas, tanto en los
alrededores de la bandeja metlica as
como tambin alteraciones radiolgicas
a nivel de la metfisis femoral. Surge
despus de iniciarse la destruccin esqueltica en los controles radiogrficos
un dolor incapacitante muchas veces y
otras desafortunadamente este dolor
no llega a ser muy importante.
En definitiva el resultado final es la necesidad de realizar ciruga de revisin
encontrndonos justamente en ese momento con un acetbulo esqueltico y
una metfisis proximal del fmur con
una destruccin ltica semejante a cualquier destruccin tumoral (14).
En los casos que cursan con el orden establecido previamente, objetivamos de

manera habitual deformidad y destruccin
en los insertos de polietileno. Afortunadamente esta destruccin dramtica que comentamos no tiene por qu ser habitual
dependiendo de dos factores fundamentales al margen de los materiales utilizados,
la edad del paciente y la utilizacin del implante.
De siempre y ante la aparicin de nuevos
materiales para la friccin de los implantes protsicos de cadera el problema hubo
de ser replanteado, es indiscutible que comenzaba as una nueva situacin con la
aparicin de diferentes cermicas y la reaparicin de metales mucho mejor conseguidos; esto es ante la problemtica detectada se poda dar un paso adelante en
condiciones diferentes. Se avecinan posibles soluciones para evitar las grandes
destrucciones esquelticas periprotsicas
ocasionadas por las limitaciones del material empleado as como del mal hermanamiento de los pares de friccin clsicos.
Estas soluciones podramos enumerarlas
ms o menos de la siguiente manera, absolutamente ilgico sera no realizar ms
sustituciones, quiz limitar las indicaciones, posiblemente insistir a los pacientes
intervenidos que habran de limitar las posibilidades de su funcin pero lo que s era
seguro y que iba a cambiar el futuro de
los implantes era la aparicin de nuevos
materiales, nuevos anclajes, nuevas fricciones, es as como la tribologa se hace
presente de manera fundamental en el
nuevo devenir de los implantes de la cadera (14,15).
Actualmente existen tres tendencias para
mejorar los resultados: la llegada de nuevos polietilenos, la llegada de nuevos me-
8

tales que han mejorado la friccin y la experimentacin importante de las nuevas
cermicas.
partculas, una muy baja friccin estable,

resistencia al rayado y experiencia contrastada.
Los polietilenos muy bsicamente tienen,

como no poda ser de otra forma, inconvenientes y ventajas. As entre los primeros debemos recordar muy someramente
la usura, el fluage la fisuracin y rupturas,
la delaminacin de la superficie y la degradacin fsico-qumica. Pero es importante tambin reconocer las ventajas que
poseen: excelente biotolerancia, excelentes propiedades mecnicas y de actitud a
la friccin, excelente inercia qumica, fciles de fabricar y lgicamente ms baratos.
La utilizacin de cermica de almina evita las grandes osteolisis que produce el

desgaste del polietileno, evita la generacin de partculas minimizando los aflojamientos con rescates complicados y parece que soluciona favorablemente al paciente activo.
La friccin entre metales presenta igualmente inconvenientes como son la existencia de escasas partculas pero que son
mal toleradas, sensibilidad al rallado, en
algunos casos necesidad de polietileno intermedio, fabricacin ciertamente complicada y todo conduciendo a un mayor costo de fabricacin. Pero cuenta tambin
con ventajas importantes entre las que
debemos destacar excelente biotolerancia, muy bajo coeficiente de friccin, poco
desgaste, elevada resistencia mecnica y
una historia favorable (16).
Por fin la cermica, igual que sus compaeros de comparacin, presenta inconvenientes como es la fragilidad relativa, ausencia de elasticidad, con la consiguiente
dificultad para la fijacin, desgaste en
caso de contacto puntual muy especialmente en casos de verticalizacin acetabular y mala tcnica con dificultad para la
fabricacin y en algunos casos produccin
de chasquidos y en ltimo trmino ruidos.
Pero por otra parte presenta, cuando se
utiliza determinada cermica, un desgaste mnimo, una excelente tolerancia a las
Los riesgos de fractura han disminuido

notablemente y el nmero de utilizadores
actualmente se ha incrementado.
Basados en la experiencia del grupo francs, quienes implantaron entre 1970 y
1985, 2500 prtesis totales de cadera
(17,18,19,20), en nuestro complejo hospitalario optamos entre otras soluciones
por la utilizacin de implantes con friccin
almina-almina habiendo revisado hasta
el momento actual 563 (1998-2008) pertenecientes a dos empresas diferentes.
A nuevas tecnologas surgen nuevas complicaciones pero en el resultado final de
nuestra actuacin con esta friccin los resultados utilizando la escala de Harris han
sido mayoritariamente entre buenos y excelentes obteniendo conclusiones que animan a continuar en esta lnea de trabajo.
3. PAR METAL-METAL EN LA PTC

3.1. INTRODUCCIN
Siempre me ha interesado el problema del
desgaste articular, consciente de que a
menor desgaste podremos garantizar una
mayor longevidad de la prtesis. En mi tesis doctoral realic un anlisis de pares
articulares recuperados con microscopia
electrnica de barrido, microscopia de in-
9

terferencia y microscopio de lupa. Esta lnea de investigacin sigue vigente analizando todos los pares articulares recuperados, tras su implantacin, de un mnimo
tiempo de uso de 1 ao.
Tan pronto se comercializ el Par Metasul
en Espaa lo comenzamos a utilizar, ahora hace 15 aos, en el Hospital del Mar de
Barcelona y ahora en el Hospital de Manacor en Mallorca, convencidos que seria
una buena alternativa a los problemas
asociados a la osteolisis inducida por las
partculas de desgaste del polietileno.
3.2. HISTORIA
McKee, en 1961, desarroll la primera
prtesis total de cadera cementada MetalMetal en Inglaterra. Para ello se emple la
aleacin clsica Co-28Cr-6Mo-0,2C. Posteriormente Huggler en 1965 y Mller en
1966, en Suiza, desarrollaron otros diseos protsicos con este par y fueron implantados con gran xito durante aproximadamente 10 aos.
Aos despus se pudo demostrar que el
motivo de los aflojamientos aspticos de
estos primeros modelos se deba al gripaje entre el par articular por un clearance (juego entre cabeza y Cotilo) insuficiente: al impactar estos ctilos delgados, algunos se deformaban y el ecuador
del cotilo comprima la cabeza adems de
no permitir la lubrificacin. Aumentaba
as la fuerza de friccin responsable del
aflojamiento.
Basndose en los coeficientes bajos de
friccin y el bajo volumen de material de
desgaste demostrado en las prtesis explantadas de este par articular, con un
funcionamiento superior a los 10 aos, se
decidi en los aos 80 la reintroduccin

del mismo. En el ao 88 Weber implant
el primer par Metasul. Desde entonces
hay mas de medio milln de pares metalmetal implantados en el mundo, debiendo
sumar ahora las prtesis de cabezas grandes y de resuperficializacin metal metal,
que han supuesto un aumento exponencial en la utilizacin de este par.
En el ao 82 escrib la tesis doctoral analizando cabezas y ctilos recuperados mediante microscopia electrnica de barrido
que llevaban implantados un mnimo de 1
ao.
Pude demostrar, en cabezas y cotilos recuperados, las alteraciones que sufren los
pares articulares por el desgaste abrasivo,
adhesivo y de tercer cuerpo (Fig. 4).
Se pudo objetivar cmo los carburos metlicos M7C3 del Protasul 1 Co-Cr-Mo-C,
(Fig. 5) podan ser arrancados de su lecho
ms blando, (Fig. 6) siendo estos los responsables de un progresivo deterioro de
la superficie pulida. Estos carburos incluso se podan encontrar incrustados en el
polietileno (Fig. 7).
Fig. 4. Desgaste abrasivo de una cabeza metlica.
10
Fig. 5. Carburo metlico M7C3 Protasul 1.
Fig. 7. Partculas de desgaste incrustadas

en el ctilo de UHWPE.
El Protasul 1 produca un desgaste exponencial conforme pasan los aos.

No existiendo otra alternativa para pacientes jvenes, aval en el Hospital de
Homburg-Saar, en el ao 82, la utilizacin
exclusiva del par cermica cermica.
Estudios posteriores con cabezas y cotilos
del par metal-metal de segunda generacin de Protasul 21 WF, demostraron que
las superficies metlicas posean una resistencia baja al rayado, por lo que se poda daar la superficie en el caso de que
se manipulase sin cuidado al implantarlo.
Era tambin muy sensible a los choques
Fig. 6. Arrancamiento de un carburo metlico

de su lecho
Fig. 8. Capacidad de autopulido del Protasul 21WF.
con el borde del cotilo metlico, especialmente si el cotilo estaba verticalizado y la

cadera sufra subluxaciones. Se produca
un desgaste en banda de la zona ecuatorial de la cabeza.
Con la Microscopia electrnica tambin se
demostr la capacidad de autopulido:
self healing, del Metasul debido a la ductilidad del material, pudiendo ver cmo
los surcos se pulan progresivamente con
el tiempo (Fig. 8).
Estas nuevas aleaciones permitan un mejor pulido. La mejora de la estructura metlica, con unos carburos metlicos mu-
11

y claramente inferior al par Metal-Polietileno (50 mm3/milln ciclos).
En todos los pares metal metal aparece un
desgaste bifsico, existe un primer periodo
de rodaje en el primer milln de ciclos
(actividad promedio en un ao para un paciente con una PTC), y un segundo periodo
tras el autopulido de las superficies de reduccin y estabilizacin del desgaste por lo
que disminuye significativamente la produccin de partculas de desgaste.
Fig. 9. Disminucin de la rugosidad y tamao de los
carburos metlicos en las aleaciones forjadas.
cho ms pequeos y homogneamente

distribuidos, condicionaban una superficie
articular ms uniforme (Fig. 9).
3.3. CONCEPTOS BSICOS

3.3.1. TRIBOLOGA
En las nuevas aleaciones Protasul 21WF
se consigui mediante un proceso de forjado reducir el tamao de estos carburos
de 20 micras a 2-3 micras disminuyendo
as la rugosidad de su superficie y mejorar el pulido. Se ha confirmado en los estudios tribolgicos que la aleacin forjada
con un alto contenido de carburos metlicos es superior en cuanto al desgaste, a
las aleaciones fundidas con o sin carburos
metlicos. Por tanto se recomienda emparejar siempre la combinacin de cabezas
y cotilos metlicos de alto contenido de
carburos.
Los simuladores de cadera demostraron
un desgaste equiparable al par cermicacermica (0,04 mm3/milln de ciclos) y
un desgaste inferior al par Cermica Polietileno (0.05 a 0.15 mm3/milln de ciclos)
3.3.2. LUBRICACIN
Diferenciamos 3 fases de lubricacin: una
fase inicial de lubricacin limitada o incompleta, pasando a una fase de lubricacin mixta, seguida de una fase de lubricacin de capa continua.
En esta ltima, la capa continua de lubricante soporta la totalidad de la carga.
Igualmente influye el juego existente entre el dimetro de la cabeza y el cotilo
(Clearance).
Optimizando el tamao, el clearance y el
pulido se obtiene una lubricacin de capa
continua.
3.3.3. DISEO Y GEOMETRA

Al contrario de lo que ocurre con el par
Metal-UHMWPE (polietileno convencional)
que produce mayor desgaste cuanto mayor sea la cabeza protsica, se ha comprobado que esto no ocurre con el par metal
metal. Existe una relacin directa entre el
clearance (dimetro del cotilo-dimetro
de la cabeza) y la lubricacin. Se puede
establecer un clearance ptimo para
asegurar la lubricacin y el menor desgaste para cada tamao de cabeza (21).
12

3.3.4 PARTCULAS DE DESGASTE
Aunque el volumen total de material de
desgaste es menor de 50 nm8/ao, el nmero de partculas es muy elevado, aproximadamente de 6,7 x 1012. G.M.Keegan
et al. (22).
Dado a que nos movemos en la escala
manomtrica del tamao de las partculas, es muy difcil demostrar su diseminacin en los tejidos, aunque estudios postmortem se han detectado en pacientes
portadores del par metal-metal partculas
en el hgado, el bazo, y los ndulos linfticos abdominales pero los efectos a largo
plazo de la acumulacin de estas partculas son desconocidos. Urban et al. (23).
3.3.5. REACCIN TISULAR LOCAL

Uno de los puntos que ms preocupan
cuando implantamos polietileno es el aflojamiento asptico secundario a la osteolisis inducida por los macrfagos activados
por las partculas.
Las partculas metlicas no tienen capacidad de activar a los macrfagos, pero s
inducen a reacciones inmunolgicas generando un patrn inflamatorio en el tejido
periprotsico. Se produce una infiltracin
perivascular linfocitaria y una acumulacin de clulas plasmticas (24).
En el tejido pericapsular analizado por
nosotros nunca hemos encontrado reaccin granulomatosa o gigantocelular a
cuerpo extrao como en el polietileno. Se
produce una vasculitis con infiltracin perivascular y la cantidad de vasculitis no
tiene relacin, por otra parte, con el desgaste volumtrico. Se trata de una reaccin inmunolgica que es individual de
cada paciente.
3.3.6. NIVELES DE IONES METLICOS

EN SANGRE EN PACIENTES CON
PAR METAL-METAL
Diferentes autores han realizado seguimientos de pacientes con prtesis de cadera metal metal tipo Ring y McKee-Farrar de ms de 30 aos (25). Es interesante constatar que los niveles de Co y
Cr en suero siempre estn elevados de 3
a 5 veces por encima del grupo de referencia. Esta elevacin es comparable a
las que se han medido en pacientes con
los nuevos pares metlicos de segunda
generacin. Sabemos que existe un periodo de rodaje en el primer ao en el
que los niveles de Co-Cr en sangre y orina estn elevados por 10, pero al ao estos valores se estabilizan, disminuyendo
a la mitad.
Lgicamente esta elevacin de partculas
metlicas en sangre preocupa, por lo que
se han hecho mltiples seguimientos de
estos pacientes (26). Ms an con las
prtesis de cabeza grandes y prtesis de
resuperficializacin en donde cabra esperar una mayor produccin de partculas
de desgaste. Pero se ha visto que a pesar
de aumentar el tamao de la cabeza protsica los niveles de Co-Cr en sangre son
similares a los medidos con las cabezas
convencionales de 28 mm. Siguiendo
esta lnea de investigacin en el Hospital
del Mar se comenz en el 92, con la implantacin de pares articulares metalmetal y se le hizo un seguimiento a los 7
aos realizando mediciones de cobaltocromo en sangre y orina. En sangre aumenta sobre todo el cromo y en orina el
cobalto. Se midieron elevaciones de Cr en
sangre y en orina en el primer ao postoperatorio, que se estabilizaron a partir del
segundo ao.
13

Hay mltiples trabajos publicados al respecto, pero por mencionar otro trabajo
espaol de Pardo-LLopis et al. (27) coinciden con las dems publicaciones, en la
elevacin de las concentraciones de Cromo en sangre de 0,67 + 0,52mcg/l preop.
pasan a 1.34+ 1,05 mcg/l en el primer y
segundo ao tras la implantacin, aunque
las concentraciones medias, medidas no
fueron tan elevadas como las de otros autores. Los niveles de Cobalto en sangre
aumentan al tercer y cuarto ao y pasan
de una media medida en el preoperatorio
de 0,51+ 0,30mcg/l a 0,95+0,30mc/l.
Estos niveles son mayores en los pacientes portadores de un cotilo verticalizado.
Existen grandes variaciones dependiendo
del mtodo de medicin elegido, adems
hay que mencionar que se han llegado a
medir valores similares en pacientes portadores de PTC con el par Metal-polietileno. Tambin existen grandes variaciones
en las mediciones dependiendo del fabricante del diseo y de la metalurgia, dependiendo de la aleacin metlica utilizada y de su acabado.
Los niveles de Co-Cr medidos en sangre
no sirven para predecir un curso desfavorable de la prtesis, ni tienen ninguna relacin con la aparicin o no, de lneas de
radiolucencia.
3.3.7. HIPERSENSIBILIDAD
Muchos metales pueden producir una respuesta inmunolgica; los ms frecuentes
son nquel seguido de cobalto y cromo. Se
ha descrito una respuesta inmunolgica
local en pacientes tras implantacin del
par metal metal, que supuso el aflojamiento protsico temprano, aunque no se
sabe si esta reaccin inmunolgica apareci por una alergia al metal previa o si sta
se desarroll secundariamente a los niveles plasmticos elevados de Co-Cr (28).
Se ha observado un aumento significativo
de hipersensibilidad cutnea a los metales
en pacientes portadores de PTC. Reacciones de hipersensibilidad en las pruebas
cutneas al metal se producen en el 15%
ms frecuentemente en portadores de
prtesis totales que en la poblacin general (a su vez el 15% de la poblacin, sin
prtesis, tiene una hipersensibilidad a los
metales). Pero no existe a da de hoy una
prueba o test estandarizada efectiva metodolgicamente que sirva para demostrar
la reaccin de hipersensibilidad a los metales. No existe una batera estandarizada
de los metales ms significativos e incluso
se discute si no pueden ser las propias
pruebas que induzcan la aparicin de alergias al metal. Los mtodos son muy costosos y laboriosos adems de impopulares.
3.3.8. CARCINOGNESIS
Sabemos que la exposicin continuada al
cromo en trabajadores expuestos a concentraciones de metales en el aire elevados,
pueden inducir a la aparicin de cncer.
Revisando la literatura no se puede obtener ninguna conclusin acerca del riesgo
de padecer cncer en pacientes portadores de prtesis totales con el par metalmetal. Es verdad que aumentan las concentraciones de cobalto-cromo en sangre
y en orina entre 3 y 5 veces de los niveles fisiolgicos pero, tambin es verdad, y
eso se ha estudiado mucho menos, que
las concentraciones de Co-Cr, medidas en
prtesis metal-polietileno en algunos casos han sido superiores a las concentra-
14

ciones medidas en pacientes con par metal-metal.
No se ha observado ningn sarcoma en el
lugar del implante. La incidencia de leucemia no es significativamente mayor en los
pacientes portadores del par metal-metal.
La variacin observada en la incidencia de
los diferentes cnceres en pacientes con
PTC, comparada con la poblacin general
sugiere que otros factores constitucionales
desempean un papel ms determinante
en la aparicin de cncer que la PTC y que
el par metal-metal. En estos momentos no
existe evidencia cientfica que pueda relacionar la aparicin de un cncer con los niveles elevados de partculas metlicas en
sangre en los pacientes portadores de prtesis metlicas y con el par metal metal.
3.3.9. BARRERA PLACENTARIA

Se ha descrito un aumento de Co-Cr en el
cordn umbilical del feto en mujeres portadoras de PTC con par metal-metal, por
lo que es posible que estas partculas puedan pasar la barrera placentaria. As mismo pueden pasar estas partculas al nio
durante la lactancia. Hay escasos estudios
realizados en 13 mujeres con PTC metalmetal que se embarazaron posteriormente. No se ha podido demostrar ninguna
complicacin durante y despus del embarazo atribuible a los niveles elevados de
partculas metlicas (29).
3.3.10 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

En pacientes afectos de una insuficiencia
renal crnica se han medido niveles altos
de Co en sangre, por lo que empricamente se desaconseja la implantacin del par
metal-metal en estos pacientes (30).
3.4 CONCLUSIONES
3.4.1. VENTAJAS DEL PAR METAL-METAL
Menor desgaste volumtrico, pueden utilizarse cabezas grandes sin aumentar el
desgaste, no tiene riego de rotura, efecto
de autopulido y buenos resultados clnicos
a largo plazo.
3.4.2. INCONVENIENTES
Mientras tengamos que implantar material muerto en material vivo tendremos
problemas. Produce gran cantidad de
partculas metlicas nanomtricas que se
diseminan por todo el organismo, sin consecuencias clnicas demostradas, elevacin Co-Cr en sangre y orina, sin consecuencias clnicas demostradas, se conocen los efectos cancergenos y teratognicos del Co y Cr a elevadas concentraciones en trabajadores metalrgicos, pero en
pacientes portadores de PTC con par Metal-Metal no se ha podido demostrar un
aumento en la aparicin de algn tipo de
cncer.
15

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17
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

TORACOLUMBARES
1
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

TORACOLUMBARES
Coordinador: Ismael Escrib Roca
Ismael Escrib Roca

Vicente Pellicer Garca
Ramn Navarro Mont
2

1. INTRODUCCIN
El raquis toracolumbar representa la localizacin ms frecuente de fracturas vertebrales. Presentan una distribucin epidemiolgica bimodal asociada a la edad del
paciente y al mecanismo lesional: identificamos fracturas vertebrales por mecanismos de alta energa (accidentes de trfico, cadas desde altura, deportes) en poblacin fundamentalmente joven, en los
que se estima que hasta un 15% pueden
presentar lesiones vertebrales contiguas o
no, as como lesiones asociadas abdominales o torcicas, reflejo de la intensidad
del traumatismo; y fracturas vertebrales
toracolumbares por mecanismos de baja
energa (cadas casuales) que afectan,
fundamentalmente, a poblacin anciana
con osteoporosis.
La mayora de las fracturas toracolumbares afectan al trnsito toraco-lumbar
(T11-L2) representando entre el 50-60%
de la totalidad, seguido en frecuencia por
el raquis lumbar (L3-L5) y el raquis torcico (T2-T10). Esta elevada incidencia de
fracturas en la unin toracolumbar se
debe a que es una zona de transicin
entre la columna torcica rgida y la columna lumbar ms mvil: la alineacin de
la columna cambia de cifosis a lordosis,
que distribuye de un modo ms uniforme
las sobrecargas, la orientacin sagital de
las carillas articulares de la columna lumbar permiten mayor rango de movimiento
en flexo-extensin que la orientacin coronal de las carillas articulares de la columna torcica, el esternn y la parrilla
costal limitan de forma significativa el movimiento de la columna torcica, y adems, los discos intervertebrales en la regin lumbar son ms altos, disminuyendo
la rigidez de la columna anterior. Aunque
la mayor estabilidad osteoligamentaria de

la columna torcica protege a la mdula
espinal, el menor dimetro del conducto
raqudeo comparado con el lumbar, deja
menor reserva para proteger a los elementos neurales tras un traumatismo, lo
que conjuntamente con un precario aporte sanguneo de la columna torcica convierten a esta regin muy susceptible a
lesiones neurolgicas.
2. EXPLORACIN CLNICA
La evaluacin de los pacientes que presentan fracturas toracolumbares incluye
la exploracin motora (escala de Oxford),
sensitiva (niveles sensitivos de Frankel),
de reflejos (escala de Seidel) y rectal (reflejo bulbocavernoso en hombres y clitoridoanal en mujeres), mediante el cuestionario de la American Spinal Cord Injury
Asociation (ASIA), que permite estandarizar la asistencia a los pacientes y evaluar los resultados (Fig. 1). Permite establecer 5 grados de lesin:
A. COMPLETA: no est conservada ninguna funcin motora o sensitiva en el segmento sacro S4-S5.
B. INCOMPLETA: la funcin sensitiva
pero no la motora est conservada por
debajo del nivel neurolgico e incluye los
segmentos sacros S4-S5.
C. INCOMPLETA: la funcin motora pero
no la sensitiva est conservada por debajo del nivel neurolgico y ms de la mitad
de los msculos clave por debajo del nivel
neurolgico presentan un grado muscular
inferior a 3.
D. INCOMPLETA: la funcin motora est
conservada por debajo del nivel neurolgico y por lo menos la mitad de los ms-
3
Fig. 1. Formulario ASIA para la clasificacin neurolgica estandarizada de la lesin de la mdula espinal
(reproducido de la American Spinal Injury Association).
culos clave por debajo del nivel neurolgico presentan un grado muscular de 3 o
ms.
pronstico positivo de una potencial recuperacin.
E. NORMAL: funcin sensitiva y motora

normales.
3. PRUEBAS DE IMAGEN
La exploracin rectal se basa en la valoracin de la sensibilidad perineal y en la determinacin de la presencia o ausencia del
arco reflejo sacro bulbocavernoso (en
hombres) o clitoridoanal (en mujeres),
que determinan la integridad de las races
nerviosas sacras; resulta de gran importancia esta informacin en los pacientes
con lesin medular incompleta, pues su
integridad ha demostrado ser un factor
3.1 Radiografa convencional: debe incluir una proyeccin anteroposterior y una

proyeccin lateral. La proyeccin anteroposterior permite valorar la alineacin coronal: la alineacin de las apfisis espinosas (una desviacin de la apfisis espinosa hacia un lado puede traducir una lesin
de tipo rotacional), determinar la distancia interespinosa (su aumento podra traducir una lesin de tipo flexin) y la distancia interpedicular (podra estar au-
4

mentada en una fractura por estallido). La
proyeccin lateral permite identificar desalineaciones en el plano sagital, valorar
la distancia interespinosa (su aumento
traducira lesin del complejo ligamentoso
posterior) o cuantificar la prdida de altura de un cuerpo vertebral para determinar
el grado de lesin (ms de 20 Cobb de
cifosis local o la prdida de ms del 50%
de la altura del cuerpo vertebral sugieren
una posible lesin del complejo ligamentoso posterior).
3.2 TC: presenta mayor sensibilidad y especificidad comparada con la radiografa
convencional, siendo particularmente til
en la evaluacin del canal medular, las carillas articulares y la integridad del cuerpo
vertebral, permite cuantificar la intrusin
en el canal medular.
3.3 RMN: inestimable en la evaluacin
de la integridad de estructuras raqudeas
no seas (discos intervertebrales, estructuras ligamentosas, mdula espinal) y
fracturas ocultas. La RMN ponderada en
T2 es de gran ayuda en la identificacin
de lesiones en el complejo ligamentoso
posterior.
4. CLASIFICACIN
No existe una clasificacin de las lesiones
traumticas de la columna toracolumbar
aceptada de forma universal. La mayora
de las clasificaciones intentan relacionar
caractersticas anatmicas y biomecnicas de la lesin con factores pronsticos,
lo que ha ido aumentando la complejidad
de las clasificaciones dificultando su aplicacin prctica.
Un aspecto fundamental en la clasificacin es la determinacin de la estabilidad
de la fractura, pues el grado de inestabilidad se correlaciona con la gravedad del

traumatismo y con el pronstico de la lesin. La inestabilidad se ha definido
como la prdida de la capacidad de la columna para mantener su patrn de desplazamiento bajo cargas fisiolgicas de
modo que no exista un dficit neurolgico inicial o adicional, ni deformidad importante ni dolor incapacitante. A menudo, el enfoque teraputico depende de la
determinacin de la estabilidad inicial y
la prediccin del posible fracaso mecnico. No identificar el grado de inestabilidad puede tener consecuencias precoces
(riesgo de lesin de los elementos neurales) y tardas (cifosis, dolor crnico, deterioro neurolgico). La estabilidad depende tanto de la integridad del cuerpo
vertebral como de las partes blandas, de
manera que un sistema de clasificacin
fiable debe tener en cuenta ambos componentes.
Los primeros sistemas de clasificacin
morfolgicos (Watson-Jones [1], Nicoll
[2]) establecieron las bases para el desarrollo de modelos biomecnicos basados en el mecanismo lesional (Holdsworth [3], Denis [4], McAfee [5]), que
intentaban determinar la estabilidad de
la fractura en funcin del grado de afectacin aislada o combinada de las llamadas columnas biomecnicas, concepto
descrito inicialmente por Holdsworth y
popularizado posteriormente por Denis.
El desarrollo de nuevas tcnicas de imagen ha mejorado la comprensin de los
mecanismos de lesin de las fracturas
vertebrales, resultando en clasificaciones ms precisas pero ms tambin ms
complejas (McCornack [6], Magerl [7],
TLICSS [8]).
5

4.1 MODELO DE LAS 3 COLUMNAS DE
DENIS
Considera la existencia de tres columnas:
la columna anterior, la media y la posterior. La columna anterior comprende el ligamento vertebral comn anterior, la mitad anterior del disco y del cuerpo vertebral. La columna media comprende la mitad posterior del disco y del cuerpo vertebral, as como el ligamento vertebral comn posterior. La columna posterior incluye el arco seo formado por los pedculos,
las carillas articulares, las lminas y el
complejo ligamentoso posterior (ligamentos supraespinoso, infraespinoso, ligamento amarillo, cpsula de las carillas articulares). Segn la afectacin aislada o
combinada de estas columnas estableca
4 mecanismos lesionales bsicos (Fig. 2):
dia por una sobrecarga axial. Existe

una disminucin de la altura del cuerpo vertebral (tanto anterior como posterior) con un incremento en la distancia interpedicular en la proyeccin
frontal. Riesgo de lesin neurolgica si
existe retropulsin de fragmentos e invasin del canal raqudeo.
c) Fracturas por flexin-distraccin:
fracaso de las tres columnas debido a
un mecanismo de desaceleracin rpida, pudiendo ser transsea (fractura
de Chance), ligamentosa o combinada.
Se asocian con alto riesgo de lesin
neurolgico y alta incidencia de lesiones intrabdominales. Radiogrficamente puede apreciarse un aumento de la
distancia interespinosa.
d) Fracturas-luxaciones: se producen
graves lesiones seas y ligamentosas
con alto riesgo de lesin neurolgica
debido a una combinacin de fuerzas
de compresin, tensin, rotacin y cizallamiento.
a) Fracturas por compresin: lesiones

que afectan a la columna anterior, habitualmente estables sin deterioro neurolgico asociado, debidas a un fracaso mecnico del soma vertebral en su regin
anterior ante una hiperflexin. La altura
del muro vertebral posterior se mantiene.
4.2 CLASIFICACIN DE MAGERL
b) Fracturas por estallido: fracaso mecnico de las columnas anterior y me-
Es un modelo anatmico, mecanicista,

comprensible, aunque complejo, que defi-
Fig. 2. Clasificacin de Denis: a) fracturas por compresin, b) fracturas estallido, c) fracturas por flexin-distraccin,
d) fracturas-luxaciones (reproducido de Tratamiento prctico de fracturas, Ronald McRae, Max Esser).
6

ne claramente los patrones de fractura y
los ordena segn la inestabilidad creciente. Puesto que tiene en cuenta las lesiones de partes blandas, puede pronosticar
las posibilidades de consolidacin de la
fractura. Esta clasificacin tambin refleja
la relacin existente entre las probabilidades de deterioro neurolgico y la inestabilidad creciente de las lesiones (Fig. 3).
Las fracturas vertebrales de tipo A son lesiones por COMPRESIN en las que se
produce la fractura del cuerpo vertebral con

aplastamiento, consecuencia de una carga
axial con o sin flexin. No existe componente rotacional. Se caracterizan por una prdida de altura vertebral, no existe lesin de
los elementos posteriores (o lesin que no
compromete su estabilidad) ni desplazamiento del cuerpo vertebral.
- A1: fractura incompleta de la placa vertebral por impactacin, hundimiento
simtrico del cuerpo vertebral o
acuamiento en una de sus
caras. Muro vertebral posterior ntegro.
- A2: fractura con separacin
o divisin del cuerpo
vertebral en el plano
sagital o coronal al penetrar el ncleo pulposo en el soma.
- A3: fractura por estallido,
que traduce la prdida
de altura vertebral y
con frecuencia extensin de un fragmento
seo en el conducto raqudeo o puede darse
una fractura vertical del
arco posterior.
Fig. 3. Clasificacin modificada de Magerl (AO/ASIF) de las fracturas

toracolumbares (reproducido de Gertzbein SD. Spine update. Classification
of thoracic and lumbar fractures. Spine 1994; 19:626-628).
Las fracturas vertebrales de

tipo B son lesiones por DISTRACCIN, en las que se
afectan las tres columnas. El
mayor criterio para definir estas lesiones es la disrupcin
transversal de una o varias
columnas. La flexin-distraccin provoca disrupcin y
elongacin posterior (subgrupo B1 y B2) y la hiperextensin con o sin cizallamiento
7

anteroposterior causa disrupcin y elongacin anterior (subgrupo B3). Slo se
objetivan desalineaciones en el plano sagital.
- B1: disrupcin posterior predominantemente ligamentosa. Implican una
ruptura posterior transversal del
complejo ligamentoso posterior, pudiendo progresar la lesin anteriormente a travs del disco o a travs
del cuerpo vertebral.
- B2: disrupcin posterior predominantemente sea, a travs de las lminas
y pedculos o del istmo que puede
progresar anteriormente a travs de
una disrupcin del disco o una fractura del cuerpo vertebral.
- B3: disrupcin anterior a travs del disco debido a un mecanismo de hiperextensin-cizallamiento.
En las fracturas vertebrales de tipo C se
produce una lesin de elementos anteriores y posteriores en ROTACIN. Traducen el mayor grado de inestabilidad (no
slo en el plano sagital, sino tambin en
el plano vertical y axial) con alto riesgo de
lesin neurolgica. Se produce una lesin
de todas las columnas, fractura de los
procesos articulares, fractura o luxacin
de las articulaciones corto-vertebrales,
fracturas asimtricas del cuerpo vertebral
- C1: son fracturas de tipo A (cua, hendidura, estallido) asociadas a rotacin.
5. TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador estara indicado en aquellos pacientes con fracturas
vertebrales estables sin lesin neurolgica
asociada, como las fracturas por impactacin (tipo A1) o estallido estables (A3). No
parecen existir diferencias en cuanto a resultados funcionales o dolor entre tratamiento conservador o quirrgico en las
fracturas por compresin pura tipo acuamiento, habindose observado, sin embargo, mejores resultados con el tratamiento quirrgico en las fracturas estallido en trminos de dolor, cifosis local, discapacidad [9] [10]. El tratamiento conservador se basa en el control del dolor mediante medicacin analgsica escalonada,
reposo en cama hasta la mejora del dolor
evitando la inmovilizacin prolongada, calor local, ejercicios de fortalecimientos de
la musculatura y la utilizacin de corss o
ortesis moldeadas (Fig. 4) durante un perodo de tiempo aproximado de 3 meses.
Las complicaciones potenciales del tratamiento conservador son:
- Deformidad y dolor: no parece existir
una correlacin directa entre la deformidad en cifosis y el resultado funcional
posterior, aunque deformidades mayores de 30 parecen asociarse a dolor
progresivo, por lo que debera considerase la ciruga en estos pacientes.
- Problemas respiratorios: se estima que
hasta un 9% de reduccin de la capacidad vital por nivel fracturado.
- C2: corresponde a distintas variantes de

flexin subluxacin con rotacin.
- Problemas gastrointestinales: leo paraltico, estreimiento por encamamiento,

lceras ppticas por estrs
- C3: lesiones por cizallamiento rotacional.
- Problemas urolgicos: retenciones urinarias agudas, globos vesicales
8
Fig. 4. Representacin de los diferentes tipos de cors empleados en funcin del nivel de la fractura vertebral.
- Problemas cutneos: escaras, lceras

por decbito.
6.1 CUNDO UNA FRACTURA ES

QUIRRGICA?
- Problemas tromboemblicos: el riesgo

de trombosis venosa profunda se dobla
en los pacientes con fractura vertebral y
llega a triplicarse en caso de lesin de la
mdula espinal.
A la hora de decidir si una fractura precisa tratamiento quirrgico debemos considerar factores clnicos y morfolgicos.
En primer lugar, tras la exploracin neurolgica definiremos si la fractura se acompaa de un dficit neurolgico, si ste es
completo o incompleto, el nivel de la lesin y si se trata del atrapamiento de una
raz nerviosa, de la afectacin de la cola
de caballo o de una compresin medular.
Otros factores clnicos de gran importancia a valorar son la edad del paciente, estado general, lesiones concomitantes y
patologa de base. En segundo lugar, las
pruebas de imagen nos permitirn valorar
las caractersticas morfolgicas de la fractura: porcentaje de prdida de altura del
6. TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico de las fracturas
vertebrales toracolumbares tiene como
objetivos conseguir una adecuada reduccin de la deformidad vertebral producida,
devolver la estabilidad a la columna vertebral en aquellas lesiones inestables as
como descomprimir los elementos neurales cuando stos se vean comprometidos
y esta liberacin sea beneficiosa.
9

cuerpo vertebral, grados de cifosis regional, porcentaje de invasin del canal. Tienen indicacin de tratamiento quirrgico:
precoz puede mejorar la recuperacin

neurolgica, estos resultados no se han
reproducido en humanos.
1. Las fracturas por compresin con una

cifosis regional mayor de 20 y/o una
prdida de altura del cuerpo vertebral
mayor del 50%. Estas fracturas presentan un alto riesgo de progresin de la
deformidad (inestabilidad mecnica) si
se tratan de forma conservadora. Tambin est indicado el tratamiento quirrgico de las fracturas por compresin
que afectan a mltiples niveles ocasionando una deformidad importante.
La ciruga precoz de las fracturas vertebrales es aquella que se realiza entre las
24-72 horas tras la produccin de la fractura. Permite la estabilizacin previa del
paciente, reduciendo de forma muy significativa el sangrado operatorio. Esta ciruga no ha demostrado una mayor tasa de
complicaciones que la ciruga tarda.
2. Las fracturas estallido que cumplan criterios de inestabilidad neurolgica (dficit neurolgico) o mecnica (cifosis
regional mayor de 20 y/o prdida de
altura mayor de 50%).
3. Todas las fracturas por flexin distraccin con afectacin ligamentosa o afectacin combinada. Las fracturas por
flexin distraccin puramente seas
podran ser tratadas de forma conservadora, aunque parece ms recomendable la ciruga.
4. Todas las fracturas-luxaciones, debido
a su inestabilidad.
6.2 EN QU MOMENTO DEBEMOS

INTERVENIRLA?
Una vez que hemos decidido que la fractura vertebral es susceptible de tratamiento
quirrgico debemos determinar cundo es
el momento ms adecuado para la ciruga.
Se ha definido como ciruga urgente de
las fracturas vertebrales a aquella que se
realiza dentro de las primeras 24 horas de
la produccin de la fractura. A pesar de
que en los estudios realizados en animales
se ha demostrado que la descompresin
Finalmente la ciruga tarda de las fracturas vertebrales se ha definido como

aquella que se realiza a partir de las primeras 72 horas de la produccin de la
fractura. Se ha demostrado que el retraso
en la ciruga es beneficioso en aquellos
pacientes que presenten una contusin
pulmonar o lesiones viscerales asociadas.
As pues, podemos extraer las siguientes
conclusiones:
- La ciruga urgente est indicada exclusivamente en aquellas fracturas vertebrales que presenten un dficit neurolgico progresivo.
- No existen datos concluyentes en la bibliografa que permitan establecer que
en los pacientes con un dficit neurolgico no progresivo, la descompresin
quirrgica mejore la recuperacin neurolgica o que sta se vea comprometida por un retraso de varios das en su
tratamiento. Por ello, la ciruga se realizar cuando el paciente se encuentre estable desde el punto de
vista mdico y se disponga de un
equipo quirrgico experto.
- Los pacientes con fracturas vertebrales
con indicacin quirrgica y sin afectacin neurolgica sern intervenidos tan
pronto como lo permita su estado
10

clnico, debido a que con frecuencia
estos pacientes son politraumatizados
y/o presentan gran comorbilidad.
6.3 SE PRECISA DESCOMPRESIN

QUIRRGICA DEL CANAL RAQUDEO?
La descompresin del canal medular est
indicada en aquellos pacientes que presentan dficit neurolgico incompleto por
compresin medular o de la cola de caballo. No estar indicada, en cambio, en pacientes con dficit neurolgico completo.
En este ltimo caso el resultado neurolgico no variar con la descompresin debido
a que la causa de la lesin neurolgica suele ser una asociacin de factores como la
fuerza inicial sobre la mdula/cola de caballo, el hematoma, el edema o la isquemia
vascular asociada al traumatismo.
Existen dos tipos de descompresin: directa por va anterior o posterolateral y la
descompresin indirecta por va posterior mediante ligamentotaxis.

6.3.a) Descompresin directa: la va
de abordaje anterior permite la visualizacin directa y la extraccin de los fragmentos vertebrales y/o de disco retropulsados que comprimen el saco dural, garantizando una descompresin neural ptima. Debido a que se realiza un acceso
directo al canal vertebral es efectivo en
cualquier grado de invasin de canal, permite la extraccin de los fragmentos en
las fracturas muy conminutas y es efectiva incluso tras semanas de evolucin.
Adems con esta va se evita la manipulacin de los elementos neurales posteriores. Debido a que la descompresin directa por va anterior presenta una mayor
tasa de complicaciones que la descompresin indirecta, est tcnica se reserva a
los pacientes en los que la descompresin
indirecta no es efectiva (Fig. 5).
Fig. 5. A) Paciente varn de 41 aos, precipitado desde altura, que presentaba una fractura estallido L1 con una
ocupacin del canal del 80% y dficit neurolgico incompleto. B) Resultado postoperatorio mediante una descompresin
por abordaje anterior y posterior artrodesis, consiguindose recuperacin neurolgica parcial.
11

La descompresin directa estara, pues,
indicada en pacientes con dficit neurolgico incompleto con invasin del canal
medular mayor del 67% o fracturas vertebrales con gran conminucin.
6.3.b) Descompresin indirecta: tras
la fijacin vertebral posterior con tornillos
pediculares realizaremos una distraccin
longitudinal seguida de una maniobra de
lordosis. Si el ligamento vertebral comn
posterior est ntegro obtendremos una
descompresin significativa del canal gracias al mecanismo de ligamentotaxis. Se
trata de una tcnica con una tasa menor
de complicaciones pero no es efectiva en
cualquier tipo de compresin. Es menos
probable que la ligamentotaxis sola sea
eficaz en los pacientes tratados de forma
ms tarda (> 4 das), en aquellos con un
desplazamiento grave de los fragmentos

(invasin de canal > 67%) o en fracturas
con mltiples fragmentos (gran conminucin), casos en los que puede estar afectada la integridad del ligamento longitudinal posterior (Fig. 6).
6.3.c) Descompresin de raz nerviosa (laminectoma): En las fracturas estallido del raquis lumbar en los que se evidencie un dficit neurolgico debemos
descartar que ste sea debido a la compresin de una raz nerviosa. Sospecharemos esta patologa si observamos la presencia de una fractura de lmina que aumenta el riesgo de laceracin dural y atrapamiento de raz nerviosa. En estos casos
deberemos realizar una laminectoma
para conseguir la liberacin de la raz nerviosa atrapada.
Fig. 6. A) Mujer de 31 aos de edad, precipitada, con fractura estallido L1 con invasin de canal menor del 67%.
B) Resultado postoperatorio tras una reduccin indirecta por ligamentotaxis mediante artrodesis posterior.
12

6.4 QU VA DE ABORDAJE ES LA MS
APROPIADA?
Las opciones para el tratamiento de las
fracturas toracolumbares incluyen la va
de abordaje posterior, la va de abordaje
anterior y la combinacin de ambas vas
(doble va).
6.4.A) ABORDAJE POSTERIOR

El abordaje posterior se trata de la va
de abordaje con la que ms frecuentemente suele estar familiarizado el cirujano
ortopdico, en la que reduce el riesgo de
graves complicaciones por evitar estructuras vasculares y viscerales abdominales y
en la que las revisiones quirrgicas, si fuesen necesarias, son aparentemente ms
fciles. La va de abordaje posterior permite reconstruir la banda a tensin de la columna vertebral. Esta aparente ventaja
hace que la instrumentacin por va posterior trabaje a tensin y por lo tanto se
acompae de un mayor riesgo de fracaso
por rotura de material, prdida de reduccin, pseudoartrosis, Adems la descompresin del canal por esta va es menos
efectiva si se acompaa de gran conminucin o si la invasin de canal es severa.
Entre los materiales para instrumentacin, es preferible la utilizacin de tornillos pediculares porque proporciona una
fijacin inigualable de las tres columnas y
por su versatilidad permite corregir la deformidad y reducir al mnimo el nmero
de niveles vertebrales que exigen fijacin.
6.4. A.1) FRACTURA COMPRESIN INESTABLE

Y FRACTURA ESTALLIDO INESTABLE
En los pacientes con buena calidad sea y
buen anclaje del tornillo, la fijacin se limi-
ta justo por encima y por debajo de la

fractura (fijacin corta), especialmente en
la columna lumbar donde la conservacin
de los segmentos mviles es ms importante. Podemos reducir el riesgo de fracaso de estas fijaciones cortas mediante la
instrumentacin de la vrtebra fracturada.
En un primer momento realizaremos una
maniobra de distraccin, con la que conseguiremos reducir la prdida de altura vertebral y obtendremos una descompresin
significativa por el mecanismo de ligamentotaxis. Cualquier traccin debe realizarse
con precaucin y bajo monitorizacin electrofisiolgica, para evitar posibles lesiones
neurolgicas secundarias. Tras la distraccin procederemos a reducir la cifosis regional dando lordosis al sistema (gracias a
un adecuado contorneado de las barras).
6.4. A.2) FRACTURA POR FLEXIN

DISTRACCIN
Es importante destacar que dado que los
elementos seos de la columna vertebral
lesionados poseen un potencial de curacin ms predecible que las lesiones discales o ligamentosas, las fracturas de
Chance pueden tratarse no quirrgicamente mediante reduccin cerrada en extensin e inmovilizacin externa (yeso en
hiperextensin). El tratamiento ortopdico de estas fracturas est contraindicado
si el paciente presenta lesiones neurolgicas o viscerales (torcicas o abdominales). No obstante, los adultos no han demostrado el mismo xito de curacin que
la fractura de Chance sea en nios, no
toleran de la misma forma el tratamiento
ortopdico y desean reducir el tiempo de
recuperacin, por lo que es preferible la
ciruga en todos los pacientes con lesiones
por flexin distraccin. En estos casos (le-
13

sin sea pura) puede realizarse la fijacin vertebral sin artrodesis y posteriormente retirar la instrumentacin con el
objetivo de devolver la movilidad al segmento vertebral tratado.
El tratamiento de estas lesiones se lleva a
cabo por la va de abordaje posterior, procediendo a la reduccin y fijacin segmentaria a compresin (debido a que en
estas lesiones fracasa por distraccin la
columna posterior y media). En el tratamiento de estas lesiones se realizan fijaciones cortas:
a) Lesin sea pura o lesin mixta con
afectacin pedicular: Fijacin de 2 niveles (uno por encima y uno por debajo,
puede instrumentarse la vrtebra fracturada). Posibilidad de no artrodesar y
extraer el material con posterioridad.
b) Lesin ligamentosa: fijacin de 1 nivel.
Debe tenerse precaucin y evitar la compresin posterior excesiva en pacientes
con fractura conminuta del cuerpo vertebral con el fin de prevenir la retropulsin
iatrognica de fragmentos seos u discales hacia el interior del canal medular. Es
recomendable la realizacin de una Resonancia Magntica si la lesin de la columna media afecta al anillo posterior con el
fin de identificar posibles hernias discales
asociadas que puedan exigir reseccin
para reducir al mnimo las posibilidades
de una lesin neurolgica en el momento
de la compresin.
6.4. A.3) FRACTURA-LUXACIN

Se trata de lesiones muy inestables que
requieren de estabilizacin quirrgica independientemente del estado neurolgico. Se recomienda la va de abordaje pos-
terior porque requieren de la instrumentacin de mltiples niveles para recuperar

la estabilidad de la columna (artrodesis
larga) y porque, debido al desplazamiento en mltiples planos que se produce, requieren de una correccin multiplanar.
6.4.B) VA DE ABORDAJE ANTERIOR

Es una va de abordaje tcnicamente ms
compleja y con mayores complicaciones
potenciales. No obstante, en pacientes
seleccionados la va de abordaje anterior
es preferible a la posterior porque:
1. Permite una descompresin directa
del canal.
2. Tiene la capacidad de reconstruir la
columna anterior. Es beneficiosa
cuando se necesita el apoyo anterior
para evitar el hundimiento ciftico tardo y el dolor evolutivo.
3. Consigue una buena correccin con un
nmero mnimo de niveles artrodesados.
4. No causa la disfuncin de la musculatura paravertebral posterior.
La va de abordaje anterior est indicada:
1. Fracturas vertebrales con gran invasin del canal y dficit neurolgico incompleto.
2. Fracturas con fracaso de la columna
anterior por gran conminucin sea. Es
importante recordar que el 80% de la
carga transmitida a travs de la columna vertebral pasa por la columna anterior intacta. Tras una fractura toracolumbar con importante conminucin
del cuerpo vertebral se altera esta capacidad de carga fisiolgica, que puede
restaurarse mediante la colocacin precisa de un espaciador intersomtico de
14

tamao ptimo. Se pueden utilizar mallas metlicas rellenas con injerto seo
autlogo, que permiten reestablecer la
alineacin en el plano sagital de manera satisfactoria. Las placas de bajo perfil colocadas lateralmente a lo largo del
cuerpo vertebral reducen el riesgo de
lesiones tardas de los grandes vasos.
6.4.C) COMBINACIN VA ANTERIOR CON VA

POSTERIOR
Puede ser necesaria una ciruga por doble
o triple va en la estabilizacin de las lesiones de las tres columnas con inestabilidad importante. Si la inestabilidad posterior persiste tras la descompresin y la reconstruccin anteriores, con frecuencia se
recomienda una estabilizacin posterior
complementaria. La triple va de acceso
simultnea (un mismo acto quirrgico) se
traduce en una menor duracin de la intervencin de forma global y una menor
hemorragia, as como en un menor nmero de complicaciones en comparacin con
una intervencin en dos tiempos.
6.5 CUNTOS SEGMENTOS

VERTEBRALES DEBEMOS
INSTRUMENTAR?
A pesar de que las instrumentaciones largas proporcionan mayor estabilidad a la
columna vertebral, la prdida de movilidad resultante es muy incapacitante, fundamentalmente a nivel lumbar. Por ello, la
tendencia actual es la utilizacin de instrumentaciones segmentarias cortas. Esto
ha sido posible gracias a la instrumentacin pedicular que aumenta la rigidez y

mejora la reduccin gracias al soporte tricolumnar. Se han realizado varios estudios comparando las instrumentaciones
largas y cortas, llegando a la conclusin
que aunque la prdida de correccin con
el tiempo es menor en las instrumentaciones largas, los resultados clnicos son similares. Esto es debido a que no existe
una relacin entre la deformidad residual
y el resultado clnico.
Otra de las tcnicas utilizadas para aumentar la estabilidad de las instrumentaciones cortas es la instrumentacin de la
vrtebra fracturada que disminuye la probabilidad de prdida de reduccin. La clasificacin del modelo de reparticin de carga (clasificacin de McCornack et al. [6])
ha intentado definir el grado de afectacin
sea que respondera de manera previsible y favorable a la instrumentacin posterior corta valorando tres parmetros mediante TC: grado de afectacin del cuerpo
vertebral fracturado (1 a 3 puntos), grado
de separacin o desplazamiento de los
fragmentos (1 a 3 puntos) y grado de correccin de la cifosis traumtica (1 a 3
puntos). Se ha demostrado que la instrumentacin posterior corta es satisfactoria
en los patrones de lesin que sumaban 6
o menos puntos, pero fracasa en los que
sumaban ms de 6 puntos. Los autores
propusieron una estabilizacin adicional en
este grupo, bien con una artrodesis posterior larga o bien con una intervencin anterior y posterior en un segmento corto.
15

BIBLIOGRAFA
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10. Weinstein JN, Collalto P, Lehmann TR. Thoracolumbar burst fractures treated conservatively: a long-term follow-up. Spine 1988,13:
33-38.
4.
5.
16

PREGUNTAS PARA EL CURSO DE FORMACIN SECOT 2009
Tratamiento de las Fracturas Toracolumbares
Cul de las siguientes clasificaciones
lleva asociada una propuesta de tratamiento basada en puntuaciones dadas por aspectos morfolgicos de la
fractura y la clnica neurolgica del
paciente?
1- Clasificacin de Denis.
2- Clasificacin de Magerl (AO).
3- Clasificacin TLICS (TL Injury Classification and Severity Score).
4- Clasificacin de Holdsworth.
Respuesta correcta: la N 3: TL Injury
Classification and Severity Score.
Cul de los siguientes patrones de

fracturas vertebrales presenta peor
pronstico respecto a la reparacin
de la estabilidad vertebral y por tanto
no sera un criterio del tratamiento
conservador?
1- Ruptura ligamentosa implicando ligamento interespinoso, capsula articular
facetarias, ligamento vertebral comn
anterior y posterior y ruptura discal.
2- Fractura compresin del cuerpo vertebral.
3- Fractura estallido con invasin del canal menor del 30 %.
4- Fractura de Chance (a travs del hueso).
Respuesta correcta: la N 1: La ruptura ligamentosa implicando ligamento interespinoso, capsula articular facetarias, ligamento vertebral comn anterior y posterior y ruptura discal.
Cul de las siguientes afirmaciones

es falsa?
1- La clasificacin AO es la ms completa puesto que agrupa la gran mayora
de las fracturas vertebrales.
2- En la clasificacin TLICS las fracturas por
distraccin tienen poco peso a la hora de
decidir el tratamiento quirrgico.
3- La clasificacin AO se basa en las dos
columnas de Whitesides (anterior y
posterior).
4- Denis clasifica la vrtebra en 3 columnas (anterior, media y posterior).
Respuesta correcta: la N 2: En la clasificacin TLICS las fracturas por distraccin
tienen poco peso a la hora de decidir el
tratamiento quirrgico.
Cul de las siguientes afirmaciones

es falsa respecto a la clasificacin
AO?
1- El mayor nmero de lesiones neurolgicas se encontr en el tipo C (ruptura de columnas anteriores y posteriores con rotacin).
2- La mayora de las fracturas se encontraban en T12, L1 y L2.
3- La ruptura de la columna anterior exclusivamente es el tipo B.
4- La fracturas osteoporoticas del anciano suelen ser fracturas tipo A.
Respuesta correcta: la N 3: La ruptura
de la columna anterior exclusivamente es
el tipo B.
17

Qu es ms til en una Clasificacin
de Fracturas Toracolumbares?
4- Que se trate de pacientes mayores de

65 aos.
1- Que permita identificar su anatoma

patolgica?
Respuesta correcta: la N 3: Que presente dolor que no cesa.
2- Que permita determinar su mecanismo de produccin?

3- Qu valore su grado de inestabilidad?
4- Que permita planificar su tratamiento?
Respuesta correcta: la N 4: Que permita
planificar su tratamiento.
Las fracturas por flexin-distraccin

puede ser una lesin por?:
1- Plano seo.
2- Plano Discoligamentario.
3- Plano Mixto ( seo y Discoligamentario).
4- Las tres posibilidades son ciertas.
Cul de los siguientes parmetros es

menos importante en la valoracin de
la inestabilidad mecnica de las Fracturas Toracolumbares?
1- Cifosis angular > 25.
2- Prdida de altura del cuerpo vertebral
superior al 50%.
3- Ocupacin del canal medular del
50%.
4- Lesin de los ligamentos y discal.
Respuesta correcta: la N 3: Ocupacin
del canal del 50%.
Respuesta correcta: la N 4: Las tres posibilidades son ciertas.
El eje instantneo de rotacin en la

fractura por flexin-distraccin por
plano seo estricto se situ?
1- Por detrs del Ligamento Vertebral
Comn Posterior.
2- Por delante del Ligamento Vertebral
Comn Anterior.
3- En el centro del cuerpo vertebral lesionado.
4- Las tres posibilidades son ciertas.
Qu factor parmetro es ms determinante para indicar una Vertebroplastia Cifoplastia?

1- Que radiogrficamente se trate de
una fractura por flexin.
2- Que exista edema en la vrtebra lesionada por Resonancia Magntica.
3- Que presente dolor rebelde que no
cesa.
Respuesta correcta: la N 2: Por delante

del Ligamento Vertebral Comn Anterior.
Qu tipo de fractura vertebral siempre es inestable y precisa de Ciruga

como primera opcin?
1- Fractura por Flexin-Compresin.
2- Fractura por Compresin Axial (estallido).
18

3- Fractura-Luxacin.
4- Fractura por Flexin-Distraccin.
Respuesta correcta: la N 3: Fractura-Luxacin.
En qu circunstancia de estos cuatro

supuestos estara indicada de manera
absoluta la Descompresin Neurolgica Urgente?
1- Fractura por Compresin Axial y lesin neurolgica parcial.
2- Fractura por Compresin Axial con lesin neurolgica completa.
3- Fractura-Luxacin con lesin neurolgica completa.
4- Fractura por Flexin-Distraccin y lesin neurolgica que progresa.
Respuesta correcta: la N 4: Fractura por
Flexin-Distraccin y lesin neurolgica
que progresa.
En la descompresin del canal medular por mecanismo indirecto, es imprescindible que?:

1- La ocupacin del canal sea inferior al
50%.
2- Est conservado el Ligamento Vertebral Comn Posterior.
3- Que la cifosis angular sea inferior a
35.
4- Que no exista lesin neurolgica
completa.
Respuesta correcta: la N 2: Est conservado el Ligamento Vertebral Comn Posterior.
La descompresin del canal medular

por Va Anterior, es preferible a la
descompresin indirecta (Va posterior) por?:
1- Que las complicaciones son menores
y menos graves.
2- Que las recuperaciones neurolgicas
reportadas son siempre superiores a
la va indirecta.
3- Que la descompresin es mejor y
ms controlada.
4- Que las osteosntesis son ms estables.
Respuesta correcta: la N 3: Que la descompresin es mejor y ms controlada.
Seale cual de las siguientes situaciones es una indicacin absoluta de

ciruga urgente:
1- Lesin neurolgica completa de menos de 24 horas de evolucin.
2- Lesin neurolgica incompleta progresiva en las ltimas 6 horas.
a. Lesin neurolgica incompleta regresiva en las ltimas 12 horas.
b. Todas las anteriores respuestas son indicaciones absolutas de ciruga urgente.
Respuesta correcta: la N 2: La lesin
neurolgica incompleta que progresa.
Seale cual de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin con la indicaciones clsicas de tratamiento quirrgico de las fracturas del trnsito
Toraco-lumbar.
1- Afectacin de las tres columnas.
19

2- Lesin neurolgica Completa y Fractura Inestable.
3- Ocupacin del Canal del 50%.
4- Acuamiento anterior mayor 50%.
El abordaje y osteosntesis por va

posterior en las Fracturas Toracolumbares presenta el siguiente los siguientes inconvenientes:
1- Trabaja a tensin.
Respuesta correcta: la N 3: Invasin de

canal del 50%.
2- La descompresin es peor.
3- Existen ms perdidas de reduccin.
Seale cual es el tratamiento ms

apropiado para una fractura de las
tres columnas producida por mecanismo rotacional:
1- Reduccin y Cors de yeso o de plstico conformado.
2- Correccin de la deformidad existente si la hubiera y Artrodesis posterior
instrumentada.
3- Abordaje anterior y osteosntesis.
4- Las tres propuestas anteriores son
ciertas.
Respuesta correcta: la N 2: Correccin
de la deformidad existente si la hubiera y
artrodesis instrumentada.
Seale cual es la complicacin ms

frecuente relacionada con las Fracturas por Estallido tratadas quirrgicamente mediante artrodesis e instrumentacin de las vrtebras superior e
inferior a la fracturada:
4- Todas las propuestas anteriores son

ciertas.
Respuesta correcta: la N 4: Todas las
propuestas previas son ciertas.
El Abordaje Anterior a las Fracturas

Toracolumbares formalmente est indicado:
1- Si existe dficit Neurolgico Completo.
2- Si existe dficit Neurolgico Parcial y
fracaso de la columna anterior.
3- Si existen fragmentos intracanal.
4- Todas las propuestas anteriores son
ciertas.
Respuesta correcta: la N 2: Si existe dficit Neurolgico Parcial y fracaso de la columna anterior.
En los abordajes posteriores, la osteosntesis pedicular de la vrtebra fracturada estar indicada siempre que:
1- Se trate de una fractura por estallido.
1- Lesiones neurolgicas secundarias.

2- Dolor residual intenso.
3- Cifosis progresiva.
4- Sndrome del nivel adyacente.
Respuesta correcta: la N 3: Cifosis progresiva.
2- Se pretenda realizar Ligamentotaxis.

3- Tcnicamente sea posible.
4- Existan fragmentos desplazados intracanal.
Respuesta correcta: la N 3: Tcnicamente sea posible.
20

El Doble Abordaje est indicado si:
1- La reconstruccin de la columna anterior posterior son insuficientes.
2- La invasin del Canal Dural es mayor
del 60%.
3- Existe lesin de lamina y lesin radicular.
4- Existen fragmentos rotados intracanal.
Respuesta correcta: la N 1: Si la reconstruccin de la columna anterior posterior son insuficientes.
21
FRACTURAS DEL CALCNEO
1
FRACTURAS DEL CALCNEO

Coordinador: Felipe Lpez-Oliva Muoz
Felipe Lpez-Oliva Muoz

Xavier Martn Oliva
Universidad de Barcelona
Clnica Nostra Sra. del Remei. Barcelona
Jess Vila Rico
Hospital 12 de Octubre. Madrid
2

1. INTRODUCCIN
Los ltimos avances en la ortopedia y la
tcnica quirrgica han permitido un consenso acerca del mejor tratamiento de las
fracturas de calcneo que desde siempre
fueron objeto de controversia.
Las frecuentes complicaciones tanto a
corto como a largo plazo de estas fracturas y de su tratamiento constituyen un
importante reto para el traumatlogo.
Un buen conocimiento de la anatoma y
biomecnica, as como de las clasificaciones ms importantes, es el primer paso
para comprender el calcneo fracturado.
2. ANATOMA
Para llegar a comprender verdaderamente
la anatoma de los huesos del tarso es muy
conveniente disponer de huesos o modelos
tridimensionales para estudiarlos.
El calcneo es un hueso verdaderamente
irregular cuyas caractersticas anatmicas
estn totalmente relacionadas con sus vecindades y funciones.
Est compuesto por hueso esponjoso surcado por trabculas de traccin en forma
de arco que le proporcionan solidez fundamentalmente a la compresin. Las referencias anatmicas ms importantes son: tuberosidad mayor, sustentculum tali, facetas de la articulacin subastragalina, cortical externa y proceso articular anterior.
la porcin superior del hueso. La o las facetas anteriores se articulan con la cabeza del
astrgalo y la posterior, ms grande, con el
cuerpo. Entre estas articulaciones se encuentra en surco del seno del tarso. El ngulo de Gissane est constituido por el borde lateral la faceta posterior y el borde superior del proceso anterior. Esta zona es la
ms reforzada estructuralmente de la cara
externa del calcneo.
El proceso anterior articula con el cuboides y es insercin del ligamento calcneocuboideo dorsal, la cpsula articular y el
ligamento bifurcado que se inserta en cuboides y escafoides.
Los tendones peroneos discurren por la
pared lateral del calcneo labrando en ella
un doble surco, donde se inserta otra importante estructura estabilizadora: el ligamento peroneo calcneo. Tras los peroneos encontramos el nervio sural y la vena
safena externa, importantes referencias
en el abordaje quirrgico.
Medialmente, bajo el sustentculum tali
encontramos el canal tarsiano y las estructuras anatmicas que por l discurren. Arteria, venas y nervio tibial posterior. Ms mediales aparecen los tendones
del tibial posterior, flexor comn de los
dedos y flexor del primer dedo.
La tuberosidad mayor del calcneo forma

parte del complejo calcneo-aquleo-plantar, dando continuidad a las inserciones
del tendn de Aquiles y la fascia plantar.
Una estructura muy importante en la evolucin de las lesiones del calcneo es la

almohadilla grasa plantar del taln. Esta
es una estructura altamente especializada
para soportar la carga y los impactos de la
marcha. Est constituida por tabiques fibrosos de disposicin vertical que forman
celdillas rellenas de grasa.
La articulacin subastragalina est compuesta por dos o tres facetas localizadas en
La biomecnica del calcneo tiene dos aspectos importantes que se pueden alterar
3

en las fracturas. Por una parte ste hueso
acta como tensor del sistema aquleocalcneo- plantar. En las fracturas que
consolidan con una prdida de longitud
del hueso y un ascenso de la tuberosidad
mayor, este sistema tan importante, va a
perder potencia y condicionar, atrofia del
trceps sural y alteraciones de la marcha.
Otra caracterstica biomecnica importante es el funcionamiento de la articulacin
subastragalina. Este se basa en el paralelismo de los ejes astrgalo-escafoideo y
calcneo-cuboideo que garantizan el deslizamiento entre ambos en los movimientos de inversin y eversin del pie. Con
este desplazamiento el pie se adapta a las
irregularidades del terreno en la marcha.
La deformidad del eje calcneo-cuboideo
en las fracturas intraarticulares del calcneo impide la normalidad de este movimiento dificultando la marcha y provocando dolor crnico a largo plazo.
El mecanismo de produccin de las fracturas de calcneo puede ser:
1. Indirecto por abulsin que origina fracturas extraarticulares de la insercin del
tendn de Aquiles o de los ligamentos.
2. Directo por compresin axial en precipitaciones o accidentes de trfico que
dar lugar a fracturas intaarticulares
ms o menos complejas segn la energa del traumatismo.
3. EVALUACIN RADIOLGICA
La fractura de calcneo es habitualmente
diagnosticada mediante las habituales
proyecciones radiolgicas realizadas en
todo pi traumatizado: antero-posterior,
lateral y oblicua. Una vista axial del taln
completar la evaluacin radiogrfica (1).
En la radiografa lateral, la ms til, debemos valorar los siguientes puntos:

Afectacin de la articulacin.
Desplazamiento y hundimiento de los
fragmentos fracturarios.
ngulo de Bohler y ngulo de Gissane.
Nmero de fragmentos, conminucin.
Relacin con los huesos vecinos.
La radiografa axial nos mostrar:
Desplazamiento de la tuberosidad mayor en varo o valgo.
Trazos axiales de fractura.
Situacin de la cortical externa y canal
de los peroneos.
El estudio radiolgico se puede completar
con proyecciones oblicuas como la proyeccin de Broden pero, actualmente, para caracterizar y clasificar las fracturas de calcneo y, adems, sentar una indicacin teraputica la TAC es imprescindible.
Estos estudios deben incluir cortes en
sentido plantar y coronal. El TAC helicoidal permite reconstrucciones tridimensionales muy interesantes para la planificacin quirrgica. La resonancia nuclear
magntica no ha demostrado utilidad en
el estudio de las fracturas de calcneo.
4. CLASIFICACIN
Podemos decir que ninguna clasificacin
de estas fracturas est aceptada universalmente lo que obliga a comentar alguna
de las ms destacadas por clsicas o por
tiles.
Las clasificaciones clsicas descriptivas dividen las fracturas de calcneo en (Fig. 1):
Fracturas extraarticulares o extratalmicas: 25%.
4
Fig. 1. Clasificacin de las fracturas de calcneo:

A) Fracturas extraarticulares. 1- Fractura del proceso
anterior. 2- Fractura en pico de pato. 3- Fractura de la
tuberosidad mayor. 4- Fracturas parcelarias.
B) Fracturas intraarticulares. 1- Fractura en lengua.
2- Fractura por hundimiento del tlamo.
Del proceso anterior.

De la tuberosidad postero-superior.
Del cuerpo del calcneo.
considera los otros cortes de TAC por lo

que puede pasar por alto otros trazos de
fractura. Tampoco considera el grado de
desplazamiento de la fractura, complejidad
del trazo, hundimientos osteocondrales,
atrapamientos canaliculares ni el estado de
las partes blandas afectas por la energa
traumtica. Por ello, podemos encontrar
fracturas clasificables como grado II que,
sin embargo, son lesiones de alta energa
con importante desplazamiento y afectacin del cartlago y partes blandas.
En todo caso y como sealan Fitzgibbons
y cols. (8) la evaluacin de una fractura
determinada debe ser realizada siempre
tanto con las radiografas simples como
con la TAC pues ambos son mtodos diagnsticos complementarios y nunca excluyentes entre s.
Del sustentculum tali.

Fracturas intraarticulares o intratalmicas
(Essex-Lopresti) 75%.
Por hundimiento articular.
En forma de lengua.
Esta clasificacin puede ser bastante vlida
para una primera aproximacin, incluso
para sentar las bases del tratamiento y
constituye la forma bsica de comunicacin
entre ortopedas acerca de estas lesiones.
Sin embargo, no es lo suficientemente descriptiva y los hallazgos del estudio mediante TAC han permitido el desarrollo de clasificaciones ms ajustadas a la realidad (2).
La clasificacin de Sanders (3) est basada
en la imagen de TAC en el plano frontal
buscando la de mayor desplazamiento articular. Presenta una fiabilidad interobservador solo moderada (4-7). Divide el cuerpo del calcneo en 4 columnas con lneas
que se correlacionan con los trazos ms
frecuentes de fractura. Esta clasificacin no
5. COMPLICACIONES
Un captulo fundamental en el estudio de las
fracturas de calcneo son las posibles complicaciones que pueden aparecer tanto en
agudo, dificultando el tratamiento y alargando la convalecencia, como a largo plazo, ensombreciendo el pronstico de estas lesiones (Tabla 1).
Casi todas las complicaciones descritas se
producen tras fracturas intraarticulares ms
frecuentemente cuanto mayor energa y
conminucin presenten (9).
Las complicaciones tardas se deben en su
mayora a la consolidacin viciosa de las
fracturas intraarticulares. Son las secuelas
clnicas tpicas del paciente afecto por esta
lesin: atrofia del trceps sural, ensanchamiento y prdida de altura de taln, prominencias seas y limitacin de la movilidad
de la articulacin subastragalina.
5
Complicaciones agudas:
No quirrgicas:
Sndrome compartimental
Problemas de cobertura cutnea
Lesin neurovascular aguda
Infeccin en fracturas abiertas
Quirrgicas:
Problemas de cierre de la herida
Lesin neurovascular
Infeccin postquirrgica
Complicaciones a medio y largo plazo:
Consolidacin viciosa
Sndrome de dolor regional complejo tipo I
Sndrome de la almohadilla plantar
Sndromes canaliculares
Artrosis subastragalina
Pseudoartrosis
Osteitis infecciosa crnica
Tabla 1. Complicaciones de las fracturas de calcneo.
Esta situacin es normalmente bien tolerada

por la mayora de los pacientes que la solventan con una adaptacin del calzado y una
permanente limitacin deportivo-laboral
ms o menos importante segn el caso.
Las pseudoartrosis son excepcionales.
La complicacin ms frecuente de las fracturas de calcneo es la artrosis subastragalina sintomtica que frecuentemente requiere tratamiento quirrgico tardo mediante artrodesis. Ball y cols. (10) han demostrado recientemente un importante
descenso en la viabilidad del cartlago articular tras fracturas de calcneo que puede
ser la causa de la degeneracin postraumtica del mismo a medio y largo plazo.
Segn Allmacher y cols. (11), el resultado
a muy largo plazo del tratamiento de las
fracturas de calcneo est condicionado
fundamentalmente por el grado de artrosis de la articulacin subastragalina.

Cuando no existe una deformidad axial
importante el tratamiento ms aceptado
es la artrodesis in situ, aunque se han
desarrollado prtesis de esta articulacin
con resultados an no consolidados ya
que se trata de pacientes jvenes en los
que la sustitucin articular protsica no
funciona a largo plazo. Cuando el paciente presenta una deformidad, es preciso
asociar a la artrodesis subastragalina una
osteotoma correctora del calcneo.
Pero, sin duda, la ms temible complicacin, ya sea postquirrgica o no, de las
fracturas del calcneo es la ostetis infecciosa crnica (12). La actitud teraputica
es la habitual en las infecciones seas, curetaje, puesta a plano y cobertura pero
los resultados suelen ser malos y la infeccin prolongarse indefinidamente. Algunos autores han preconizado incluso la
calcanectoma total como tratamiento definitivo de este problema, publicando resultados aceptables.
6. TRATAMIENTO
La toma de decisiones en las fracturas de
calcneo depende de varios factores: tipo
de fractura, edad del paciente, presencia
de lesiones asociadas o politraumatismo y
experiencia del cirujano.
6.1. FRACTURAS EXTRAARTICULARES

Se puede afirmar que el tratamiento de
las fracturas que no afectan a la articulacin subastragalina depende nicamente
del grado de desplazamiento que presenten. En las fracturas, la mayora por
arrancamiento, desplazadas ser necesaria la reduccin abierta o ms frecuente-
6

mente, cerrada y osteosntesis. El mtodo de osteosntesis que nos parece ms
recomendable son los tornillos canulados
pues permiten una ciruga menos invasiva (13). En las fracturas no desplazadas
ser suficiente una corta inmovilizacin
de 3 4 semanas y apoyo progresivo.
6.2. FRACTURAS INTRAARTICULARES

Las fracturas intraarticulares con menos
de 2 mm de desplazamiento son tributarias de tratamiento ortopdico con buen
resultado.
Las fracturas desplazadas de mayor o menor gravedad son las que presentan mayor controversia a la hora del planteamiento teraputico.
Parece claro que el tratamiento quirrgico
de las fracturas graves del calcneo,
cuando est correctamente indicado y
ejecutado, ofrece ventajas importantes
frente al tratamiento funcional para los
pacientes (14-18). Sin embargo, hasta la
mitad de los traumatlogos en Espaa,
optan por no intervenir y aceptar las secuelas en las fracturas grado IV de Sanders (19). El mismo estudio demuestra
que casi un 60% de estos pacientes precisar a medio o largo plazo una intervencin para el tratamiento de estas secuelas
que, en general, consistir en una artrodesis subastragalina secundaria con o sin
correccin de las deformidades.
Las razones de esta tendencia no estn
descritas pero el anlisis de la situacin
asistencial cotidiana nos puede revelar varias. Por una parte, la fractura grave de
calcneo pasa, muchas veces, a un segundo plano en el paciente politraumatizado
en el que otras lesiones sistmicas y musculoesquelticas tienen prioridad (20). En
otros casos de lesin aislada la falta de entrenamiento del equipo en la difcil reconstruccin quirrgica del calcneo inclinan la
balanza hacia una actitud conservadora
amparada por la carga de morbilidad inherente y la inconstancia de los resultados
clnicos de estos procedimientos sobre todo
las osteosntesis abiertas.
En la literatura hay consenso en cuanto a
las indicaciones del tratamiento quirrgico.
Como cualquier otra fractura intraarticular
desplazada la reconstruccin y osteosntesis estable es la ms deseable de las soluciones quirrgicas. Una mayora de autores
la indican en las fracturas grado II y III de
Sanders, reservando la reconstruccin y
artrodesis primaria para los grados IV.
Comentaremos los diferentes tipos de tratamiento posibles y sus indicaciones:
6.2.1. TRATAMIENTO ORTOPDICO

FUNCIONAL O NO QUIRRGICO
Numerosos autores (21) han publicado
buenos resultados con el tratamiento clsico no quirrgico. An hoy son muchos
los que, incluso tras una considerable experiencia quirrgica en estas fracturas, indicamos frecuentemente el tratamiento
conservador.
Este consiste en una primera fase de reposo con el pie elevado y aplicacin de hielo,
antiinflamatorios no esteroideos y profilaxis
antitrombtica. Cuando la inflamacin ha
mejorado comienza una rehabilitacin muy
precoz destinada a mejorar la movilidad y
el edema con apoyo de trofismo. La descarga depender de la fractura y oscila entre 6
y 8 semanas. Actualmente no se emplean
inmovilizaciones pues hay evidencia cientfica de peores resultados (21). Suele ser
necesario el uso de plantillas para una me-
7

jor distribucin de la carga. Este tratamiento nihilista tiene la ventaja de su baja tasa
de complicaciones y de estar al alcance de
cualquier ortopeda. La incongruencia articular y las deformidades se aceptan y, normalmente, son mejor toleradas de lo que se
pudiera esperar.
6.2.2. REDUCCIN CERRADA

E INMOVILIZACIN CON YESO
Bohler (22) desarroll un sistema de compresin y manipulacin cerrada de las
fracturas de calcneo con el fin de minimizar las deformidades. Otros autores como
Omoto (23) han publicado modificaciones
del mtodo de reduccin cerrada. El problema de este mtodo es la posibilidad de
necrosis cutnea, sndrome compartimental agudo y recurrencia de la deformidad,
por ello ha perdido mucha popularidad. En
la actualidad solo lo recomiendan, los
conservadores a ultranza, en los casos de
deformidades groseras con compromiso
lateral marcado.
6.2.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO

Parece claro que el tratamiento quirrgico
de las fracturas graves del calcneo cuando est correctamente indicado y ejecutado, ofrece ventajas importantes frente al
tratamiento funcional para los pacientes
(1,2,8,15).
En muchas ocasiones hemos comprobado
como, en un mismo paciente, otras fracturas asociadas se beneficiaban de la reconstruccin quirrgica mientras que e calcneo pasaba a un segundo plano inicial con
un enfoque conservador para, ms tarde,
en la evolucin estar en el primer plano de
las secuelas del paciente (Fig. 2).
Un buen conocimiento de la anatoma y
biomecnica, as como, las clasificaciones
Fig. 2. Fractura de calcneo con graves secuelas por

falta de tratamiento ante otras lesiones prioritarias.
ms importantes, es el primer paso para

comprender el calcneo fracturado. Por
ello es muy conveniente disponer de huesos o modelos tridimensionales para estudiarlos. El calcneo es un hueso verdaderamente irregular cuyas caractersticas
anatmicas estn totalmente relacionadas
con sus vecindades y funciones.
La biomecnica del calcneo tiene dos aspectos importantes que se pueden alterar
en las fracturas. Por una parte ste hueso
acta como tensor del sistema aquleocalcneo- plantar. En las fracturas que
consolidan con una prdida de longitud
del hueso y un ascenso de la tuberosidad
mayor, este sistema tan importante, va a
perder potencia y condicionar, atrofia del
trceps sural y alteraciones de la marcha.
Otra caracterstica biomecnica importante es el funcionamiento de la articulacin
subastragalina. Este se basa en el paralelismo de los ejes astrgalo-escafoideo y
calcneo-cuboideo que garantizan el deslizamiento entre ambos en los movimientos de inversin y eversin del pie. Con
este desplazamiento el pie se adapta a las
irregularidades del terreno en la marcha.
8

La deformidad del eje calcneo-cuboideo
en las fracturas intraarticulares del calcneo impide la normalidad de este movimiento dificultando la marcha y provocando dolor crnico a largo plazo.
6.2.3.1. EVALUACIN PREOPERATORIA

El estudio radiolgico se puede completar
con proyecciones oblicuas como la proyeccin de Broden pero, actualmente, para
caracterizar y clasificar las fracturas de
calcneo y, adems, sentar una indicacin
teraputica la TAC es imprescindible.
Estos estudios deben incluir cortes en sentido plantar y coronal. La TAC helicoidal
permite interesantes reconstrucciones tridimensionales tiles para la planificacin
quirrgica. La TAC permite, adems, clasificar la fractura segn las diferentes clasificaciones basadas en esta prueba, de las
cuales la ms seguida es la de Sanders (4).
Desafortunadamente ninguna clasificacin
es plenamente satisfactoria para una buena orientacin quirrgica ya que adems
de los trazos fracturarios que afectan a la
articulacin se deben tener muy en cuenta
otros aspectos como, trazos extraarticulares, conminucin, colapsos traveculares,
desplazamientos y desviaciones axiales.
En todo caso y como sealan Fitzgibbons
y cols. (9) la evaluacin de una fractura
determinada debe ser realizada siempre
tanto con las radiografas simples como
con la TAC pues ambos son mtodos
diagnsticos complementarios en la planificacin quirrgica.
La toma de decisiones en las fracturas de
calcneo depende de varios factores: Tipo
de fractura, edad del paciente, presencia
de lesiones asociadas o politraumatismo y
experiencia del cirujano. Debido a la falta

de consenso teraputico sobre todo en las
fracturas ms graves, cada ortopeda debe
plantearse un algoritmo personal segn
su experiencia pero siguiendo criterios racionales. Lo ms conveniente es tener disponibles y controladas varias tcnicas
para poder adaptar la ms adecuada a
cada paciente en particular.
6.2.3.2. TCNICA QUIRRGICA: REDUCCIN

CERRADA Y FIJACIN PERCUTNEA
El primer procedimiento de ciruga percutnea para las fracturas del calcneo lo
describi Westhues pero fue Essex-Lopresti quien defini las indicaciones de
este mtodo. Actualmente es utilizado por
muchos ortopedas (24) y es recomendable para los poco experimentados en la
reduccin abierta. Se pueden utilizar agujas de Kirschner, clavos de Steinman, fijadores externos y tornillos canulados con
el fin de reducir los fragmentos fracturarios y proporcionarles una fijacin temporal hasta la consolidacin. La filosofa de
este mtodo es actuar sobre los fragmentos de manera percutnea recuperando la
longitud y altura de la tuberosidad mayor
y reduciendo la articulacin subastragalina, por ello est especialmente indicado
en las fracturas en lengua en las que se
pueden conseguir reducciones bastante
satisfactorias (Fig. 3). Se inmoviliza con
un yeso durante 2 a 4 semanas, se retiran
las agujas en 6 u 8 semanas y se permite
la carga a las 10 semanas.
Algunos autores han propuesto el empleo
de fijadores externos para fracturas conminutas. Estos osteotaxos permitiran la alineacin del calcneo fracturado y la correccin y, su mantenimiento, de la deformidad
del retropie. La superficie articular se redu-
9

La causa de estos malos resultados es debida a la gran dificultad tcnica, la morbilidad postquirrgica y los resultados a largo plazo, no muy diferentes a los del tratamiento funcional. Se ha demostrado
que una osteosntesis imperfecta es bastante peor que el tratamiento funcional
(3) pues a la baja eficacia aade mayor
tasa de complicaciones. La lesin temporal o permanente del nervio sural tras la
ciruga abierta ocurre en el 50% de los casos an en manos expertas (8). La tasa
de infeccin postquirrgica es bastante
elevada entre el 3 y el 5% (25).
Se ha demostrado (8) que una ciruga
abierta no se debe realizar nunca en el
periodo agudo de la fractura pues aumenta la incidencia de complicaciones. Es mejor esperar de 7 a 10 das hasta que disminuya el edema.
Fig. 3. Fractura en lengua del calcneo tratada

mediante reduccin percutnea y fijacin con aguja.
ce y sintetiza de forma mnimamente invasiva. Los resultados de esta tcnica han

sido inconstantes pero puede ser una opcin en determinados tipos de fracturas.
6.2.3.3. TCNICA QUIRRGICA: REDUCCIN

ABIERTA Y FIJACIN INTERNA
El tratamiento quirrgico moderno de las
fracturas persigue como objetivos, la reduccin de los fragmentos seos, la congruencia articular y una fijacin estable
que permita la movilizacin precoz. En las
fracturas de calcneo los principios de la
osteosntesis son perfectamente aplicables pero, histricamente, los resultados
han sido controvertidos.
Los objetivos del tratamiento quirrgico: 1)

Restaurar la congruencia articular, 2) Restaurar la altura del taln (ngulo de Bhler), 3) Reducir la anchura del calcneo, 4)
Descomprimir los canales medial y lateral,
5) Obtener una buena alineacin axial.
Esto se puede conseguir a travs de tres
abordajes quirrgicos diferentes: Lateral,
interno o combinado.
Abordaje lateral
El abordaje lateral ms recomendado es

el extendido de Sangeorzan y Benirschke
(12). Se realiza a travs de una incisin
cutnea en forma de L. Permite la visualizacin y reduccin de la articulacin subastragalina, la calcneo-cuboidea y la tuberosidad mayor (Fig. 4).
La posicin del pie durante la ciruga es
muy importante para evitar reconstruc-
10

ciones en varo, muy incapacitantes a posteriori. El pie se colocar siempre en decbito lateral con un soporte blando bajo
el taln con el fn de corregir su tendencia
natural al varo.
La clave para evitar una elevada incidencia
de problemas con la herida es iniciar el
abordaje justo lateral al tendn de Aquiles

incluyendo en el colgajo el nervio sural y la
vaina de los peroneos. La incisin debe llegar directamente al hueso evitando disecar el colgajo y levantando este directamente del periostio mediante bistur. El
colgajo debe tratarse con sumo cuidado y
para ello es preferible separarlo con agujas de Kirschner insertadas en maleolo,
astrgalo y tuberosidad anterior y dobladas sobre s mismas. Se debe suturar cuidadosamente y mantener las suturas un
mnimo de 3 semanas.
Una vez expuesta la fractura debemos ser
muy analticos con ella. Una exhaustiva valoracin previa de las radiografas y TAC nos
permitir haber realizado un planteamiento
quirrgico previo. En los trazos simples con
Fig. 4. Fractura intraarticular de calcneo tratada mediante reduccin abierta y osteosntesis con placa de Sanders.
A) Incisin cutnea. B) Diseccin subperistica del calcneo. C) Retraccin del colgajo con agujas dobladas.
D) Presentacin de la placa especfica para calcneo. E) Resultado radiolgico de la osteosntesis.
11

poco ascenso y acortamiento de la tuberosidad mayor y un hundimiento moderado
del tlamo, ser relativamente fcil recuperar la situacin de la articulacin subastragalna y posteriormente solidarizar con una
placa los fragmentos. Muchas veces es necesario utilizar, adems de la placa, agujas
temporales y tornillos sueltos.
Las placas especializadas para calcneo
como las de Sanders o similares son muy
recomendables por su versatilidad (16).
Estas placas han evolucionado hacia implantes con tornillos de estabilidad angular, perfiles sumamente bajos y diferentes
tamaos y formas. Suele ser necesario
aportar injerto seo o sustituto en las
fracturas con mucho hundimiento, aunque
Longino y cols. (26) no han encontrado
evidencia de que los suplementos seos
mejoren los aspectos evolutivos radiogrficos ni clnicos. Algunos autores (27) han
propuesto la ayuda del artroscopio durante la reduccin abierta para verificar la
congruencia de la subastragalina.
Las fracturas ms complejas resultan un
verdadero reto para cualquier cirujano y,
en muchas ocasiones, la reconstruccin
perfecta es imposible. Hay que tener en
cuenta que a mayor tiempo y complejidad
quirrgica la posibilidad de complicaciones y mal resultado aumenta exponencialmente (25).
Por ello es importante valorar bien las caractersticas de la fractura y las posibilidades tcnicas del equipo quirrgico para
evitar problemas.
El abordaje interno fue introducido por
McReynolds (28) y es menos utilizado por
su mal acceso a la subastragalina y la presencia del paquete neurovascular. Sus indicaciones son las fracturas del sustent-
culum tali y poca afectacin de la pared

lateral.
6.2.3.4. TCNICA QUIRRGICA:

RECONSTRUCCIN Y ARTRODESIS
PRIMARIA
En muchas ocasiones la fractura es tan
conminuta que la reconstruccin quirrgica es imposible o intil. En estos casos
podemos adoptar una actitud conservadora y posteriormente tratar las secuelas o
intentar anticiparnos y realizar una reconstruccin de la forma del calcneo y
una artrodesis de la articulacin subastragalina de forma primaria. Este procedimiento se ha mostrado efectivo para minimizar las complicaciones a largo plazo y
limitar la convalecencia y, si bien, ha sido
defendido por numerosos autores a lo largo de la historia desde Stulz y cols. (29)
no se ha estandarizado en los protocolos
de tratamiento habituales.
La artrodesis primaria se puede realizar,
clsicamente, mediante un abordaje lateral convencional o de forma percutnea
aadiendo injerto por un mnimo abordaje. Es recomendable aadir una osteosntesis estable con tornillos de esponjosa de
6.5 mm introducidos por el taln a travs
de la articulacin y anclados en el cuerpo
del astrgalo. Nosotros recomendamos
dos tornillos cruzados y no paralelos para
evitar el colapso de la tuberosidad mayor.
Recientemente la artrodesis primaria
como opcin para el tratamiento quirrgico de las fracturas del calcneo ha recibido un importante impulso con el desarrollo del Sistema Vira (30-32). Este sistema
permite la reconstruccin de la forma del
hueso fracturado devolviendo la funcionalidad al sistema calcneo-aquleo-plantar,
12

al mismo tiempo que lo fija al cuerpo del
astrgalo para conseguir la artrodesis de
la articulacin subastragalina.
El concepto quirrgico es mnimamente
invasivo y no precisa la obtencin de injerto en una mayora de fracturas ya que
se emplea para la artrodesis el hueso producto del fresado para la colocacin del
implante.
El sistema consta de un implante y una
gua. El implante est constituido por tres
piezas (Fig. 5). Un clavo que se inserta en
la tuberosidad mayor, que suele conservar
una buena estructura residual en estas
fracturas, y dos tornillos canulados de doble
rosca que solidarizan el clavo con el cuerpo
del astrgalo donde se insertan atravesando la articulacin subastragalina posterior.
dad o experiencia del cirujano. Esta tambin indicado en el tratamiento de las secuelas de las fracturas de calcneo como
artrosis subastragalina o consolidacin viciosa. El implante est diseado para soportar las grandes cargas que supone la
marcha normal para el taln. Por ello, en
todos los casos incluso bilaterales, se puede autorizar la marcha a las dos semanas
de la ciruga segn la tolerancia del paciente. El proceso rehabilitador se acorta
as de forma sustancial.
La gua Vira permite la recuperacin de la

longitud y altura del calcneo, normalizando el ngulo de Bhler y permitiendo la colocacin segura del implante (Fig. 6).
El sistema Vira es tcnicamente sencillo y
seguro especialmente en las fracturas ms
graves, independientemente de la habili-
Fig. 6. Gua del sistema Vira que permite la

reconstruccin de la forma del calcneo fracturado y la
introduccin mnimamente invasiva del implante.
Fig. 5. A) Implante Vira para la reconstruccin artrodesis primaria del calcneo, vista lateral.
B) Implante Vira, vista anteroposterior.
13

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15
OSTEOGNESIS DE DISTRACCIN
1
OSTEOGNESIS EN DISTRACCIN
Coordinador: Ignacio Ginebreda Mart
Ignacio Ginebreda Mart

USP Institut Universitari Dexeus. Bareclona
2

INTRODUCCIN
Las caractersticas biolgicas del tejido
seo, ofrecen un asombroso potencial de
regeneracin para restaurar su estructura
original conservando sus propiedades mecnicas prcticamente intactas. Se conocen bien los factores que pueden hacer fallar o poner en peligro la correcta reparacin sea; la falta de vascularizacin, la
inestabilidad mecnica, la falta de cobertura cutnea o la competencia con la formacin de tejidos con alta actividad proliferativa (tumoral o infecciosa) (1). La reparacin de los defectos seos, clsicamente se realizaba aprovechando la capacidad osteoinductiva y osteoconductiva de
los autoinjertos, durante los ltimos aos
han aparecido nuevos sistemas de reparacin sea como son la regeneracin
sea guiada que utiliza membranas biolgicas para proteger de la invasin de otros
tejidos y la osteognesis en distraccin,
que ofrece unos resultados espectaculares en la reparacin de defectos seos
segmentarios tanto de los huesos largos
como en otras localizaciones esquelticas
y se aplica de varias formas como son la
distraccin epifisaria, el alargamiento
seo metafisario o diafisario y el transporte seo en ciruga ortopdica; pero en especialidades como odontologa o ciruga
maxilofacial tambin se utiliza en reconstrucciones y correcciones mandibulares o
relleno de defectos seos antes de la colocacin de implantes (2).
OSTEOGNESIS: HISTOLOGA
Los mecanismos que actan y la secuencia de acontecimientos que suceden en la
reparacin sea tras una fractura son bien
conocidos tanto a nivel micro como ma-
croscpico y cada vez es mejor conocido

el funcionamiento de todos los factores de
crecimiento celular y las protenas, sustancias hormonales, transportadores, inhibidores y dems mecanismos implicados en la llamada cascada de la consolidacin sea (3).
No hay que olvidar que para que todo ello
se ponga en marcha y la secuencia osteognica no se interrumpa en ninguno de
los pasos, no debe fallar el aporte sanguneo ni la formacin de nuevos vasos. La
consolidacin de una fractura o de una osteotoma realizada en condiciones de preservacin vascular (incisiones cutneas
mnimas y leve lesin del periostio), llamadas osteotomas de baja energa, ya
que de ser abierta, las condiciones biolgicas cambian puesto que se pierde gran
parte de la vascularizacin aportada por el
periostio, tiene los mismos principios mecnicos y biolgicos. Lo mismo ocurre en
la osteognesis en distraccin, siendo la
nica diferencia que el elemento estabilizador tiene la propiedad de separar el
foco de osteotoma manteniendo la estabilidad y el aporte sanguneo, favoreciendo las condiciones para angiognesis (4,
5, 6, 7, 8).
Tal como ocurre en las fracturas, tras la
realizacin de una osteotoma percutnea
o de baja energa, se produce el consiguiente hematoma que progresivamente
es sustituido por crecimiento de tejido fibrovascular en su interior. Existen muchos
estudios sobre lo que ocurre durante la
formacin de un callo despus de una
fractura y se ha comprobado que la estabilidad y rigidez de la fijacin inicial de la
fractura que reduce el movimiento interfragmentario, da lugar a una menor formacin de callo tras la consolidacin ini-
3

cial (3). Tambin se ha comprobado que
la carga mecnica transmitida a un foco
de fractura estimula la revascularizacin y
la formacin de un callo con un restablecimiento adecuado de la resistencia sea
tras la consolidacin si la carga sobre la
fractura se produce despus de las fases
iniciales de diferenciacin del tejido interior del callo. Todo ello sugiere que la consolidacin de la fractura se beneficia de
una estabilidad inicial cuya funcin es permitir la revascularizacin inicial que se
produce durante las primeras cuatro semanas siguientes a la lesin y que posteriormente, la carga y el movimiento interfragmentario, siempre que se realicen
dentro de los ejes de carga axiales del
segmento, estimulan la formacin de un
callo mas exuberante que dar la resistencia adecuada al hueso cicatrizado.
Para poder aplicar los principios de la consolidacin sea de las fracturas a los procesos en los que se requiere distraccin,
es necesario saber que el grado de vascularizacin de la zona de la osteotoma influye en la diferenciacin del tejido y del
curso de la cicatrizacin, como se ver
mas adelante en los diferentes tipos de
regenerado que se producen durante los
procedimientos de distraccin.
La osteognesis en distraccin o de separacin puede definirse como un proceso
mecnico gradual de separacin de dos
superficies seas correctamente vascularizadas, a una velocidad y ritmo crticos,
de tal manera que se forme un nuevo
hueso en el espacio que se va expandiendo entre las superficies seas, que cubra
de manera mecnicamente fiable dicho
espacio, y que finalmente sufra un remodelado para producir una estructura sea
normal (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Esta
tcnica aplicada a una osteotoma de baja

energa realizada con elementos poco
agresivos, a un callo de fractura inicial o
incluso a una pseudoartrosis hipertrfica
puede estimular el proceso de formacin
sea (osteognesis en distraccin), con lo
que se puede evitar la utilizacin de autoinjertos, aloinjertos, sustitutivos seos
o implantes artificiales.
Es lcito reconocer a la escuela de Ilizarov
(7, 8, 9) la popularizacin en la aplicacin
de los mtodos de distraccin sea en la
reparacin de diversas patologas seas
como los defectos congnitos, las pseudoartrosis, las perdidas seas postraumticas, infecciosas o tumorales, aplicando sistemas de reparacin mediante la distraccin simple, bifocal o el transporte seo.
Ilizarov utiliz el sistema de fijacin externa circular transfixiante cuyos anclajes
seos eran agujas tensadas que se adaptaban a sistemas circulares que se entrelazaban entre s para poder realizar distintas combinaciones de movimiento gradualmente progresivo manejando los diferentes segmentos seos en los tres ejes
del espacio con el objetivo de conseguir la
restauracin de la longitud y alienacin
axial. Inicialmente existi controversia sobre el tipo de vascularizacin que persista durante un proceso de distraccin
sea, mientras Ilizarov mantena que persista intacta la arteria nutricia y los vasos
endomedulares y en ello fundamentaba la
osteognesis en distraccin, otros autores
(4, 5, 6, 7) han demostrado en modelos
animales que, en la mayora de los casos,
dicha vascularizacin se interrumpe como
consecuencia de la osteotoma, y en los
casos que persiste, a los pocos das de la
distraccin ya no es permeable; por lo
tanto la mayora de los estudios conclu-
4

yen que el periostio juega un papel muy
importante en la osteognesis durante la
distraccin. De esta forma, los mtodos
de separacin sea que interrumpen el
periostio, como las osteotomas con un
desplazamiento amplio y realizadas con
sistemas de alta energa como la sierra
motorizada oscilante, pueden inhibir la
osteognesis. Alternativamente, cualquier
superficie sea vascularizada, peristica,
endstica, cortical o trabecular, puede fomentar la osteognesis cuando se aplica
una separacin gradual de una superficie
vascular vitalizada similar.
La mayor parte de las investigaciones histolgicas sobre la osteognesis en distraccin han confirmado que se forma hueso
a partir de una osificacin intramembranosa pura en zonas uniformes (1, 2, 3, 4,
5, 10, 11, 12). La zona central formada
por colgeno de tipo I conecta las zonas
adyacentes de crecimiento vasculares en
las que los osteoblastos que proliferan y
sufren una diferenciacin, depositan osteoide a lo largo de los haces de colgeno,
que consolidan en columnas seas longitudinales. Estas columnas se forman en
direccin paralela a la fuerza de separacin aplicada por el sistema mecnico utilizado (fijador externo, clavo endomedular) y finalmente conectan las superficies
de hueso iniciales tras suspender la aplicacin de la fuerza de separacin. Durante la consolidacin, las columnas sufren
un remodelado para dar lugar a hueso
cortical y trabecular con retubulizacin de
la difisis si las cargas son las adecuadas.
Los regenerados seos en osteognesis
por distraccin se han clasificado segn la
imagen radiogrfica. Hamanishi (13) describe 6 tipos de callo teniendo en cuenta
el dimetro transverso; y los define
como: externo o hipertrfico cuando sobrepasa los lmites de la cortical del hueso original, recto si es homogneo, de la
misma anchura que las corticales originales, atenuado cuando es ms estrecho
que el original, opuesto si la formacin de
hueso se produce en el lado contrario al
fijador; pilar cuando la formacin sea es
pobre, lineal y tan slo se forma por el
centro, y agensico cuando lo nico que
aparece en la radiografa son imgenes de
calcificaciones aisladas sin formacin de
callo en el trayecto del espacio de separacin entre los fragmentos. Por su parte
Forriol e Iglesias (14, 15), los dividen, segn al dimetro transverso y a la mineralizacin del regenerado, en mayor, igual,
callo en C, atrfico y pobre (Fig. 1). Bowen (16) distingue 4 tipos de callo: mni-
Fig. 1. Ejemplo de callo atrfico o bicncavo.

El regenerado seo es ms estrecho que el hueso
original. En estos casos debe realizarse un soporte
mediante osteosntesis interna y aporte de injerto.
5

mo en el que describe zonas qusticas en
el interior del regenerado, bicncavo en el
que las dos corticales son de menor anchura que el hueso original, de dimetro
similar al hueso original y de mayor dimetro que el hueso original.
TCNICA QUIRRGICA
Se fundamenta en los principios de conservacin de la vascularizacin y de la mnima agresin tanto de las partes blandas
como del tejido seo. En todos los casos
en los que se plantee realizar una osteognesis en distraccin es fundamental realizar una planificacin individualizada.
Los aspectos en los que la mayora de autores coinciden son: osteotoma de baja
energa, tiempo de latencia postoperatoria, velocidad de distraccin y tratamiento
de las partes blandas (4, 6, 9, 17, 18, 19,
20, 21, 22, 23).
Osteotoma
Se han descrito varios sistemas para realizar la osteotoma. Ilizarov describe la
osteotoma percutnea (8, 9), que inicialmente realiza con cincel de doble bisel.
Se realiza a travs de una mnima incisin, no superior a 1, 5 cm practicada directamente en el punto elegido, por medio de una diseccin roma se llega al periostio que se separa con un periostotomo
fino justo en la zona donde se va a practicar la osteotoma, posteriormente se inicia rompiendo la cortical en todo su contorno y finalmente, mediante un movimiento rotatorio se rompe la cortical
opuesta; inicialmente a esta maniobra
varios autores le denominaron corticotoma ya que tericamente slo se seccionaba la cortical, pero en realidad se pro-
duce una seccin completa del hueso incluida la medular por lo que es mas correcto llamarle osteotoma (de baja energa), De Bastiani y cols. (18, 19, 20) realizan este gesto quirrgico mediante una
incisin algo mayor, abre el periostio y realiza un serie de perforaciones con broca
en la lnea de la osteotoma que posteriormente las une entre s con un escoplo
para producir la osteotoma completa. Se
han diseado escoplos especiales para realizar este tipo de osteotoma que tienen
un extremo romo en el cincel especfico
para no penetrar en la medular en el momento de realizar la osteotoma. Otros
autores efectan la osteotoma mediante
sierra de Gigli a travs de dos incisiones
mnimas, pasando la sierra subperisticamente (24).
Tras la realizacin de la osteotoma es necesario comprobar que se ha producido
un corte seo completo ya que una de las
complicaciones descritas (24) en los procesos de osteognesis en distraccin es
precisamente el haber efectuado una osteotoma incompleta que impida conseguir la distraccin en el eje previsto, que
sea imposible conseguir la distraccin y
que provoque fuerte dolor en el momento
de realizar la separacin; pudindose sentir en algunos casos un crujido acompaado de un dolor agudo e intenso en el momento que acaba de romperse el fragmento de cortical en el que no se haba
completado la seccin.
Perodo de latencia
Los estudios sobre la ostegnesis en distraccin, coinciden en que debe existir un
perodo de latencia tras la realizacin de
la osteotoma y el inicio de la separacin.
No existe unanimidad en el tiempo que se
6

debe esperar para iniciar la distraccin
pero la mayora de autores lo cifran entre
5 y 14 das, el objetivo de esta fase es esperar a que se produzca la primera fase
de organizacin del hematoma tras la osteotoma. Es aconsejable reducir al mnimo este perodo cuando se trata de elongaciones en nios ya que pueden producirse puentes rgidos o consolidaciones
precoces (17, 23, 25, 26) que dificulten la
elongacin o que produzcan desviaciones
axiales. En estos casos es recomendable
realizar un estudio radiolgico a las dos
semanas de haber iniciado la elongacin
para comprobar la separacin y la formacin sea para poder ajustar la velocidad
de separacin.
Velocidad de distraccin/separacin
Las pautas de elongacin progresiva para
los huesos largos de las extremidades inferiores y el hmero estn establecidas y
estudiadas por muchos autores (1, 4, 6,
7, 8, 10, 17, 18, 22). Lo ms habitual es
realizar un mm por da fraccionado en dos
veces; Ilizarov preconiza el alargamiento
fraccionado en cuatro veces ? mm cada
6h y demuestra que puede ser mas efectiva la elongacin continua de un mm durante las 24h; tambin se ha demostrado
que no se produce dao neurolgico con
elongaciones de hasta 2 mm/24h. En malformaciones congnitas que afecten a fmur y tibia homolaterales, es habitual realizar simultneamente elongacin de
ambos segmentos a una velocidad de un
mm cada uno con lo que las partes blandas de la extremidad estn aumentando
su longitud en dos mm por da sin sufrir
daos neurolgicos perifricos.
Elegir la velocidad de distraccin, debe ir
en funcin de varios parmetros: Si se
trata de un segmento seo bien vascularizado y en pacientes jvenes (antes de

cierre fisario), se puede ir a un mayor ritmo, aunque debe tenerse en cuenta que
si se trata de un segmento seo en una
extremidad malformada puede existir un
dficit vascular poco aparente y que el regenerado seo sea pobre; es importante
tomar la decisin sobre la velocidad de
distraccin tras un control radiolgico a
partir de la segunda semana despus de
haber iniciado la separacin ya que al tratarse de huesos jvenes ya se podr visualizar si la elongacin es efectiva y corresponde a lo realizado con el distractor.
Tambin se podr valorar el inicio de formacin sea en el foco de elongacin y de
esta forma ajustar en mas o menos la velocidad de elongacin; hay que recordar
que otra complicacin descrita y no infrecuente es la consolidacin precoz del foco
de elongacin (17, 23, 25, 26) (Fig. 2A, B
y C) que se produce generalmente entre
la cuarta y sexta semana tras iniciar la
elongacin; es una complicacin subsanable y si se corrige a tiempo, no modifica el
resultado final pretendido, pero obliga a
realizar una nueva intervencin. El inconveniente de esta segunda intervencin es
que se incide de nuevo en el lugar de la
osteotoma y en algunos casos, puede
comprometerse la formacin sea por interrupcin vascular.
Si se trata de segmentos seos adultos
que han sufrido traumatismos, secuelas
de fracturas abiertas con importante lesin de las partes blandas, antes de iniciar
un proceso de elongacin o transporte
seo, hay que asegurarse de la vascularizacin de la extremidad por medio de arteriografa y del estado de la cobertura
cutnea ya que es imprescindible que el
7

A
Fig. 2 A.. Consolidacin precoz del foco de elongacin de tibia en un Acondroplsico de 11 aos a los 35 das despus
de la intervencin. Puede observarse la densidad
y osificacin del callo seo adems de la desviacin en valgo de todo el montaje.
Fig. 2 B. Mismo caso despus de la reostetoma focal y realineacin.
Fig. 2 C. Al continuar la elongacin, en este caso contina producindose un regenerado seo
de tipo hipertrfico ms ancho que el hueso original.
La alineacin del callo en formacin siempre es paralela a la direccin del fijador monolateral.
segmento elongado permanezca en todo

momento con la cobertura intacta.
En la actualidad existen dispositivos endomedulares expandibles que efectan la
separacin mediante movimientos rotatorios mnimos de los que es precursor el
clavo Albizzia (24, 25) con giros de 25
haca separar el foco 1/4 de mm, el ISKD
(Intramedular Skeletal Kinetic Nail) (26)
cuyo mecanismo de distraccin se efecta
al realizar el paso, entre 3 y 9 de giro obtiene una separacin entre los fragmentos
que se puede comprobar mediante un lector magntico de precisin y finalmente el
FITBONE (27) que es un clavo endomedular expandible electrnicamente, en el
que se programa previamente la velocidad y cantidad de elongacin.
Partes Blandas
El xito o fracaso de un procedimiento de
elongacin, depende en gran parte del
tratamiento y manejo de las partes blandas. Esto quiere decir que hay que evaluar correctamente a cada caso para tomar decisiones sobre las acciones quirrgicas o de rehabilitacin de msculos,
tendones y cobertura cutnea. Estn descritas (23, 24) las tenotomas preventivas
profilcticas del tendn de Aquiles para
evitar el pie equino, del adductor y recto
anterior par evitar la coxa flexa adducta.
En los pacientes que se deban realizar
procedimientos de grandes elongaciones,
como en la acondroplasia (17, 19, 22, 23)
se describen tenotomas profilcticas de
fascia lata, adductores, porcin superficial
8

del recto anterior y sartorio, para facilitar
la elongacin y mejorar la posicin de la
cadera que repercutir en mejora de la
hiperlordois.
El ferulaje y la rehabilitacin de las articulaciones durante los procedimientos de
elongacin, es til para evitar las retracciones y futuras rigideces articulares tanto en extremidades inferiores como superiores.
La utilizacin de toxina botulnica en los
grupos musculares ms propensos a la retraccin como los gemelos, sleo o abductores est defendida por algunos autores28 aunque no se ha popularizado su
utilizacin.
Para los huesos del antebrazo puede iniciarse la elongacin a una velocidad de un
mm/da para posteriormente ir disminuyendo segn la adaptacin de los tendones flexores o extensores segn la posicin de la mueca y mano. Por lo que respecta a huesos cortos como metacarpianos o falanges el ritmo de separacin
debe ser mas lento recomendndose no
superar el ? mm por da.
APLICACIONES CLNICAS
EN CIRUGA ORTOPDICA
Las ms utilizadas suelen ser la distraccin
epifisaria, la elongacin metafisaria o diafisaria y el transporte seo. Estn descritas especialmente por Ilizarov otras aplicaciones clnicas y experimentales de la
distraccin sea en nuestra especialidad;
como el aumento transversal del peron
que lo indican en el tratamiento de la claudicacin intermitente y se basa en el aumento de la vascularizacin local que provoca la osteognesis en distraccin, o las
osteotomas de aumento vertebral guiadas

por fijacin externa.
Cualquier mtodo que implique osteognesis en distraccin, tiene que utilizar un
dispositivo mecnico ya sea externo o interno que efecte la funcin de separar
los fragmentos seos: En ciruga ortopdica los ms utilizados son los fijadores
externos de los que existen diversos tipos
que ms adelante se describirn; pero
tambin se estn diseando dispositivos
de distraccin interna especialmente para
huesos largos, que utilizan sistemas mecnicos o electrnicos para producir la separacin progresiva de los fragmentos.
La escuela rusa disea e introduce en Europa el fijador externo circular con agujas
tensadas transfixiantes que le da el nombre de Ilizarov, cuya evolucin lo transforma de los pesados anillos de acero a los
de fibra de carbono ms ligeros y radiotransparentes y sustituye parte de las
agujas tensadas por clavos atornillados,
su versin mas sofisticada y utilizada para
procedimientos de correccin axial con
elongacin simultanea es el fijador Taylor
spatial Frame (TSF) que mediante la
combinacin de barras conectora excntricas va modificando la forma y longitud
del segmento seo a tratar de una forma
progresiva y segura con un software de
apoyo para indicar de una forma precisa
los movimientos a realizar segn la planificacin previa.
La mayora de los cirujanos prefieren utilizar fijadores externos monolaterales no
transfixiantes, apoyados con clavos roscados recubiertos de hidroxiapatita, para
llevar a cabo los procedimientos de elongacin simple con poco o nulo grado de
correccin axial; de stos existen varios
9

modelos y algunos de ellos tienen capacidad de dinamizacin utilizada en la fase
de consolidacin. Como se ver, para
elongaciones de pequea o mediana magnitud (no mas de 8 cm) se pueden utilizar
sistemas combinados con fijador externo
monolateral y clavo endomedular con cerrojo de bloqueo.
1.1. DISTRACCIN EPIFISARIA

Consiste en producir, mediante la accin
mecnica de un fijador externo, la separacin progresiva de la fisis de un segmento
seo en edad de crecimiento. La accin
progresiva del fijador externo, provoca
que sin necesidad de separar quirrgicamente la epfisis de la metfisis, se vaya
produciendo un aumento progresivo de la
longitud del segmento a travs de la separacin de la placa fisaria; al tener intacta
su vascularizacin, ser capaz de generar
tejido seo de ptima calidad en el trayecto separado de una forma rpida y sin defectos. Se discute, si despus de una distraccin epifisaria, la fisis puede seguir activa en su funcin de crecimiento.
El mtodo para realizar distraccin epifisaria requiere un dispositivo de fijacin
externa que en la parte de anclaje correspondiente a la regin fisaria pueda
tener un sistema de anclaje seo lo suficientemente estable para soportar la tensin de la distraccin. Los fijadores externos de eleccin para esta tcnica pueden ser de tipo monolateral con cabezales en T para la colocacin de los clavos
de anclaje de forma transversal con respecto al eje del fijador, tambin se pueden utilizar fijadores externos hbridos en
los que la parte anular o semi-anular
cuyo sistema de anclaje seo son agujas
tensadas de entre 1.3 y 1.8 mm corresponde a la zona epifisaria o los sistemas

circulares en los que utilizan agujas tensadas como anclaje seo.
Una vez instalado el fijador externo con
sistema de distraccin, se procede a realizar la elongacin progresiva, siempre
comprobando (mediante controles rx) que
realmente se est produciendo la separacin progresiva de la lnea fisaria, que en
los huesos que se encuentren en perodo
de crecimiento no requiere demasiada
tensin pero en huesos cuya madurez
est cerca del cierre misario, puede requerir realizar la osteotoma percutnea
de la fisis para conseguir su separacin
progresiva. En los casos de distraccin fisaria proximal de la tibia, hay que tener
en cuenta la tuberosidad anterior para
evitar alteraciones en la insercin del tendn rotuliano y trastornos de consolidacin precoz de alguna parte de la fisis.
Este mtodo se utiliza con frecuencia en
las secuelas de las fracturas fisarias en
perodos de crecimiento en los que existe
una barra de consolidacin en una parte
de la fisis que provoca desviacin axial; en
estos casos a veces es preciso romper
mediante osteotoma percutnea el puente fisario formado y proceder a una distraccin de una parte de la fisis: hemi-distraccin fisaria para la correccin de una
desviacin axial de origen fisario. Entre las
indicaciones de esta tcnica se encuentra
las reconstrucciones tras resecciones seas tumorales de la regin metafisaria.
La fase inicial de distraccin fisaria puede
ser dolorosa hasta el momento de la separacin, incluso se han descrito situaciones en las que ha sido necesario realizar
sedacin medicamentosa para proceder a
10

la distraccin durante los primeros das. A
diferencia de las tcnicas de elongacin
metafisaria, las distracciones epifiarias
deben iniciarse al siguiente da de la ciruga, incluso algunos autores recomienda
realizar la distraccin de forma aguda tras
la ciruga con el paciente anestesiado para
producir la separacin de la fisis de forma
indolora, y posteriormente aflojar la tensin producida por esta maniobra y al da
siguiente proceder a realizar la elongacin
de la forma progresiva habitual.
1.2. DISTRACCIN
METAFISARIA/DIAFISARIA
La regin metafisaria proximal y distal del
fmur, proximal de la tibia, proximal del
hmero, distal del radio y proximal del cbito, son las regiones seas en las que la
red vascular es ms profusa y son los lugares en los que tericamente es ms
adecuado realizar un procedimiento de
distraccin con mejores garantas de obtener un regenerado seo correcto. Estas
regiones anatmicas son las elegidas para
proceder a elongaciones en huesos sanos
en pacientes afectos por dismetras de
etiologa congnita, postraumtica o en
tallas bajas displsicas o no displsicas.
En las reconstrucciones seas debidas a
secuelas de prdidas postraumticas, infecciosas o tumorales, en muchas ocasiones no existe demasiado espacio para elegir el lugar de la osteotoma y se efectan en zonas diafisarias sanas, como es el
caso de los transportes seos en los que
se est obligado a realizar la osteotoma
en zonas diafisarias
La elongacin metafisaria o diafisaria se
emplea fundamentalmente para la correccin de diferencias de longitud de los seg-
mentos seos de las extremidades inferiores o superiores ya sea de etiologa congnita o adquirida. Es mas frecuente realizar elongaciones en segmentos de las
extremidades inferiores por su repercusin funcional y mecnica sobre la marcha
y sobre la esttica de la columna vertebral, para preservar el deterioro mecnico
de las articulaciones y para evitar tener
que utilizar alzas compensadoras en el
calzado.
1.3. TRANSPORTE SEO (Fig.
3)
Esta tcnica esta basada en los mismos

principios de la regeneracin sea en distraccin que se produce en las elongaciones seas. La indicacin es la cobertura
de un defecto seo en un segmento, a
partir de la distraccin progresiva ya sea
de proximal a distal, distal a proximal o la
combinacin de ambos, de un fragmento
sano del mismo segmento afecto hasta
cubrir totalmente el defecto primitivo.
Las indicaciones ms frecuentes para utilizar esta tcnica son: las prdidas seas
en las fracturas abiertas, Tras las resecciones seas en bloque por ostetis, osteomielitis o tumores de localizacin diafisaria o metafisaria.
Para poder aplicar esta tcnica con unas
mnimas garantas de xito se precisan
una serie de condiciones previas que hay
que tener en cuenta. El segmento transportado, debe estar correctamente vascularizado, debidamente cubierto con su periostio y las partes blandas (tejido celular
subcutneo y piel) deben cubrirlo completamente. El siguiente punto a tener en
cuenta es el manejo de las estructuras
msculo tendinosas durante el transporte; debe evitarse el genu flexo y pie equi-
11
Fig. 3. Secuencia de imgenes de un transporte seo tras un defecto postraumtico de 12 cm en la tibia,

realizado con el fijador externo de Ilizarov. En este caso se realiz aporte de injerto en la zona de atraque
del transporte en el 1/3 distal de la tibia.
no durante los transportes seos en la tibia y la coxa flexa y genu flexo en los
transportes femorales. Aqu juega un papel importante el sistema de fijacin externa elegido para el transporte y la velocidad del mismo.
Otra cuestin tcnica que se plantea en
los transportes seos es lo que ocurre en
la llamada zona de atraque. Se refiere
al punto donde el hueso transportado, se
une al hueso sano una vez finalizado
ste, existen varias opiniones para abordar este paso. Existen autores que defienden realizar un tiempo quirrgico
para realizar una reseccin de los tejidos
blandos que se interpongan entre el segmento transportado y el hueso sano del
mismo segmento y, a la vez, aadir injerto seo en la zona para facilitar la consolidacin; otros autores manifiestan que
en la mayora de los casos no es necesario al aporte de injerto seo y se puede
producir la consolidacin simplemente

manteniendo el foco en compresin con
el propio dispositivo de fijacin externa.
Es obvio que en estos casos es difcil generalizar ya que cada caso tiene sus caractersticas particulares y la toma de decisiones sobre este aspecto depende evidentemente del cirujano y su experiencia
con casos similares.
La modalidad de transporte bifocal, se utiliza en casos especiales de grandes defectos seos diafisarios con caractersticas
especficas de dficit en el recubrimiento
de partes blandas, como ventaja de este
mtodo es que el recorrido a transportar
se hace en la mitad de tiempo; sin embargo al realizar dos osteotomas en el mismo segmento se corre el riesgo de tener
dificultades en la produccin del hueso regenerado en uno o en los dos transportes
por lo que en este caso se precisara un
aporte masivo de injerto seo.
12

1.4. ELONGACIN GUIADA
CON CLAVO
ENDOMEDULAR
(Fig. 4)
Esta tcnica de osteognesis
en distraccin, se puede realizar mediante los sistemas
comentados anteriormente
que utilizan dispositivos endomedulares con capacidad
expansible mecnica o electrnicamente, o asociando
enclavo endomedular encerrojado a un fijador externo
monolateral o circular. Las
ventajas que ofrece este sisFig. 4. Secuencia de cuatro imgenes en un procedimiento de elongacin de
tema es evitar la fijacin exFmur de 3.5 cm realizado con Fijacin externa monolateral asistido con un
clavo endomedular. En la fase de elongacin no se colocan los pernos de
terna en el caso de los clavos
bloqueo distal, una vez finalizada la elongacin se bloquea distalmente y se
autoexpandibles y en el caso
retira el fijador, posteriormente se produce la consolidacin a los 3 meses.
combinado, el poder disminuir de una forma notable el
tud que antiguamente no se corregan patiempo de fijacin externa, ya que inmesan a tener posible indicacin quirrgica
diatamente despus de haber finalizado la
segn la demanda del paciente.
elongacin, se bloquea el clavo endomendular para mantener la longitud obtenida y
evitar las desviaciones axiales y fracturas
COMPLICACIONES
por sobrecarga del foco de elongacin.
Todos los procedimientos de elongacin
Se ha comprobado que aunque el procedisea o transporte, potencialmente pueden
miento quirrgico es mas engorroso y se
sufrir durante el mismo un promedio de
necesita utilizar Rx peroperatoria, se reduentre 1, 5 y 1, 3 complicaciones por segce a una tercera parte la utilizacin del fimento (23, 29). Los grupos con ms exjador externo, con lo que se evitan probleperiencia en las elongaciones seas, han
mas de infeccin de la entrada de los claestablecido diversos tipos de clasificaciovos roscados del fijador y una vez retirado
nes para poder definir las complicaciones
ste se puede iniciar inmediatamente, la
y especialmente prevenirlas y tratarlas.
rehabilitacin de la articulaciones vecinas
Es fundamental detectar cuando se proy la reeducacin de la marcha con carga
ducen, diagnosticarlas cuanto antes, evaprogresiva. A pesar de utilizar un disposiluar las consecuencias con sus soluciones
tivo endomedular, se ha comprobado que
y las posibles repercusiones sobre el rela regeneracin sea es algo ms rpida
sultado final. La mayora de complicacioque con el mtodo tradicional, con lo cual
nes pueden prevenirse con la experiencia
diferencias de longitud de pequea magnien estos procedimientos, en caso de pre-
13

sentarse, cuanto antes se corrijan menor
repercusin tendrn sobre el resultado final. El descuido en el tratamiento de las
complicaciones aunque sean consideradas
menores, pueden convertirse en situaciones difciles de corregir con secuelas de
carcter permanente no pudiendo obtener
el resultado final pretendido.
Son muy frecuentes las infecciones superficiales de los sistemas de anclaje seo de los
fijadores externos, las pautas correctas de
higiene evitan la progresin de la infeccin
hacia zonas profundas consiguiendo que no
se aflojen los anclajes que es la parte fundamental de fijador externo. Los clavos roscados recubiertos de hidroxiapatita tienen
un menor ndice de infeccin por su mayor
integracin con el hueso. Las retracciones
tendinosas, contracturas musculares y rigidez articular en mala posicin son causas
que aparecen progresivamente por no haber reeducado las posturas desde el inicio y
pueden hacer fracasar el procedimiento.
Ante un indicio de contractura o mala posicin articular es necesario detener la elongacin hasta reeducar la posicin para evitar males mayores como subluxaciones, luxaciones, neuropraxias o limitacin de la
movilidad de carcter permanente. Otra
complicacin comn es la desviacin axial
de segmento alongado, que generalmente
tiene que ver con la colocacin del aparato
de distraccin; el control radiolgico durante la intervencin y la alineacin del fijador
con el segmento seo, es imprescindible
para llevar a cabo una elongacin bien alineada en todos sus ejes sin olvidar la rotacin. Para minimizar las posibilidades de iatrognica quirrgica es necesaria una curva
de aprendizaje adecuada (30) con un equipo experto en el manejo de los fijadores externos y en la prctica de los diversos tipos
osteotomas. Finalmente no hay que descuidar las fases de consolidacin y el momento de tomar la decisin de retirar el fijador externo hasta tener una buena imagen de consolidacin sea (puede ayudar el
tac) ya que son relativamente frecuentes
las fracturas del regenerado seo producidas por mnimos traumatismos o simplemente al soportar el propio peso del individuo. Las fases de rehabilitacin postlongacin suelen ser prolongadas debido a los
profundos cambios en la esttica, brazos de
palanca redistribucin del centro de gravedad y la gran atrofia muscular que sucede
tras un proceso tan prolongado. En los casos en los que no aparezca un buen regenerado seo, se deber plantear una ciruga
de aporte de injerto seo autlogo procedente de cresta ilaca y, eventualmente, la
colocacin de un sistema de osteosntesis
interno (enclavado endomedular no siempre factible, o placa de osteosntesis interna). En la actualidad, con la aparicin de las
nuevas placas de osteosntesis, de insercin
submuscular a travs de incisiones reducidas, se puede plantear la sustitucin del fijador por la placa en el mismo tiempo quirrgico realizando unas medidas exhaustivas de asepsia. La mayora de los centros
especializados en elongaciones de las extremidades refieren la importancia de la
preparacin y asesoramiento psicolgico
ante un procedimiento de elongacin sea
ya sea por talla baja o por reconstruccin
de un miembro puesto que la evolucin se
ve muy mejorada en los casos que han podido realizar un trabajo de preparacin conociendo previamente en qu consiste cada
fase de la elongacin, cmo se tendr que
realizar el mantenimiento del fijador y si es
posible poder estar en contacto con pacientes que ya hayan sufrido un procedimiento
similar o lo estn sufriendo.
14

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16
ACTUALIZACIN DE LA PROFILAXIS
TROMBOEMBLICA.
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

ACTUALIZACIN DE LA PROFILAXIS
TROMBOEMBLICA.
Coordinador: Luis Peidro Garcs
PAPEL DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN COT

ACTUALIZACIN DE LA PROFILAXIS TROMBOEMBLICA

EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGIA.
DABIGATRAN
Javier Granero Xiberta
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona

RIVAROXABAN
Luis Peidro Garcs
Hospital Clnico Barcelona
2
PAPEL DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN COT

3

1. COMPLICACIONES
TROMBOEMBLICAS EN COT
La Enfermedad Tromboemblica venosa
(ETEV) es la complicacin de mayor magnitud en morbimortalidad de la Ciruga
Ortopdica y Traumatologa fundamentalmente relacionada con las lesiones de la
extremidad inferior. Siempre debemos referir las cifras cercanas al 50% de casos
de trombosis venosa profunda (TVP) en
una poca en la que no se realizaba tromboprofilaxis, no muy lejana a la actualidad. Aunque la influencia de las medidas
de prevencin ha sido determinante en la
disminucin muy significativa de estas
complicaciones, todava persisten en un
nmero a tener en cuenta sobre todo debido a la posible aparicin de embolismos
pulmonares de consecuencias fatales en
muchas ocasiones que obligan a analizar
por un lado los posibles defectos en la implementacin de la tromboprofilaxis, as
como a seguir desarrollando nuevas lneas de investigacin que reduzcan todava
ms la aparicin de la ETEV en la Ciruga
Ortopdica (1, 2, 3).
La utilizacin de heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) es la medida de profilaxis de la ETEV ms frecuente en nuestros centros. Tambin el Fondaparinux
est indicado en estos procesos aunque
su utilizacin es inferior por razones ajenas a sus perfiles teraputicos que estn
apoyados por una evidencia de mxima
jerarqua. De todas formas la va de administracin de ambos frmacos es la parenteral. En otros sistemas de salud sobre todo en los Estados Unidos de Amrica son utilizados con mayor frecuencia
los frmacos antagonistas de la Vitamina
K (AVK), preferentemente la Warfarina
que a pesar de tener una va de administracin oral presentan un gran nmero de

dificultades en su uso debido a la variabilidad intra e interpersonal en la respuesta a dosis, gran nmero de interacciones
con otros frmacos y con la alimentacin,
una ventana teraputica estrecha y una
farmacodinamia lenta por lo que precisan
para su control una estricta monitorizacin (4, 5).
En la actualidad en nuestro medio ya es
prcticamente sistemtico el empleo de
medidas de prevencin de la ETEV a veces
incluso en exceso, pero en pases de
nuestro entorno todava se hace referencia a una cumplimentacin escasa de las
recomendaciones aceptadas en la literatura cientfica (1, 3, 5).
Por otra parte debemos resaltar la presin
que en nuestros centros existe para la
gestin de las camas hospitalarias con ingresos en el mismo da de la ciruga y altas lo ms precoces posibles para conseguir estancias hospitalarias cada vez menores (3).
Debido a las evidencias de aparicin de
eventos tromboemblicos ms all de la
semana posterior a la ciruga o del episodio traumtico, se aconsejan ya pautas de
profilaxis extendida hasta los 36 das a realizar, por lo tanto, habitualmente fuera
del hospital (1, 3, 5).
Todas estas circunstancias tienen una influencia en la adherencia al tratamiento
sobre todo en los periodos alejados del
mbito hospitalario. Debido a ello debemos desarrollar actuaciones que ayuden
al cumplimiento de las recomendaciones
sobre todo en los periodos posteriores al
alta hospitalaria (1, 3, 5, 6, 7).
4

Ante esta situacin podemos volver la vista a atrs y comprobar que el desarrollo
de frmacos anticoagulantes se inici en
los aos 20 del siglo anterior con la aparicin de las heparinas y los antagonistas
de la vitamina K, y que no sufri variaciones hasta los 80 al presentarse las HBPM
(8, 9, 10, 11, 12). Desde entonces, como
hacamos referencia al inicio, la situacin
se ha modificado de una forma claramente positiva. De todas maneras en los ltimos aos se han desarrollado varias lneas de investigacin dirigidas a la obtencin de nuevos frmacos anticoagulantes
que obvien las limitaciones de las HBPM y
AVK, consiguiendo los perfiles de eficacia
y seguridad que exigen las agencias reguladoras y por tanto mejorando la situacin
de nuestros pacientes (1, 4, 8,12, 13).
Las HBPM y los AVK tienen un mecanismo
de actuacin que inhibe varios factores
actuando a distintos niveles en la cascada
de la coagulacin. Las lneas de investigacin actuales van dirigidas a obtener anticoagulantes cuyo mecanismo de accin
acte de forma selectiva sobre un nico
factor de dicha cascada, siendo los ms
escogidos el factor Xa y el IIa (2, 8, 9, 10,
11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20).
El objetivo es reunir las caractersticas del
anticoagulante ideal que debera ser administrado por va oral, no precisar controles ni ajustes de dosis individuales, tener una ventana teraputica amplia, una
farmacocintica predecible con efecto teraputico rpido, escasas interacciones
con la alimentacin y otros frmacos y en
resumen adems de tener una eficacia y
seguridad demostradas facilitar un manejo sencillo que determine una mayor adherencia al tratamiento (10, 12, 13, 16,
17, 21) (Tabla 1).
EFICACIA Y SEGURIDAD
ADMINISTRACIN ORAL
ACCIN PREDECIBLE
VENTANA TERAPUTICA AMPLIA
DOSIS FIJA
NO NECESITA MONITORIZACIN
POCAS INTERACCIONES CON
ALIMENTOS Y OTRAS DROGAS
EXISTENCIA DE ANTIDOTO CON FCIL
REVERSIBILIDAD
Tabla 1. Caractersticas del Anticoagulante ideal.
SITUACIN DE DESARROLLO DE
NUEVOS ANTICOAGULANTES
En el momento actual ya estn registrados en nuestro pas as como en muchos
pases de Europa dos nuevos frmacos
anticoagulantes, el Rivaroxaban y el Dabigatran, que actan respectivamente inhibiendo los factores Xa y IIa en la cascada
de la coagulacin.
Su indicacin en el registro es profilaxis
de la TVP en postoperatorio de artroplastias de cadera y rodilla.
En desarrollo se encuentran, en diversas
fases de investigacin clnica, varias molculas que actan en los mismos niveles
de los frmacos ya registrados a los que
hemos hecho mencin. A nivel del factor
Xa trabajan el Apixaban, Betrixaban, DU176b, YM150, PRT-054021, Otamixaban y
LY517717. Sobre el factor IIa actuaran el
AZD-0837 y el MCC 977 (1, 4, 8, 9, 12,
13, 18, 20) (Tabla 2).
De todas formas todava la experiencia clnica con los nuevos frmacos ya registrados es muy escasa y todava debemos esperar a obtener datos de su utilizacin de
forma sistemtica en nuestros pacientes.
5

AGENTE
Compaa
Estado
Boehringer Ingelheim
Registrado
AZD0837
Astra Zeneca
Fase II
MCC 977
Mitsubishi Pharma
Fase II
Rivaroxaban
Bayer, Ortho Mc Neill
Registrado
Apixaban
Bristol Myers Squibb

Pfizer
Fase III
Betrixaban
Pfizer
Fase II
LYS 17717
Lilly
Fase II
Astellas
Fase II
Daichi Sankyo
Fase II
PRT-054021
Portola Pharmaceuticals
Fase II
Otamixaban
Sanofi Aventis
Fase II
Inhibidores directos de la trombina

Dabigatran
Inhibidores directos del factor Xa
YM150
DU- 176b
Tabla 2. Lista parcial de Anticoagulantes en desarrollo.
Las indicaciones aprobadas son todava

muy limitadas y se debern realizar otros
ensayos que amplen estas indicaciones a
otros procesos clnicos susceptibles de realizar profilaxis de la ETEV en COT.
Dentro de los ambiciosos programas de investigacin y desarrollo de estos frmacos
la primera estacin es la profilaxis tromboemblica en Ciruga Ortopdica Mayor pero
existen ya varias lneas en desarrollo dirigidas al uso en profilaxis de la ETEV en pacientes mdicos, tratamiento de la TVP,
prevencin del Ictus en fibrilacin auricular
y prevencin secundaria de sndrome coronario agudo que previsiblemente van a
modificar de una forma significativa el escenario de la terapia anticoagulante en los
prximos aos (1, 3, 8, 11, 12, 16, 17, 19,
21, 22).
6

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7

DABIGATRAN
Javier Granero Xiberta
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona
8

La trombina es, probablemente, la enzima
(sern-proteasa) ms importante de la coagulacin, porque es el nico factor capaz
de convertir el fibringeno en fibrina y, adheriendo las plaquetas, crear el trombo
primario. Aunque crtico, el papel de la
trombina en la hemostasia no se limita a
la divisin del fibringeno en fibrina: en el
momento actual se sabe que la trombina
juega un papel primordial en las fases iniciales de la coagulacin sangunea, que es
un contribuidor significativo para la llamada explosin de trombina (thrombin
burst) a travs de mecanismos positivos
de retroalimentacin, que acta estabilizando el cogulo y que participa en la atenuacin de su propia actividad procoagulante. En efecto, la trombina, por un lado,
amplifica su propia generacin por activacin retrgrada del Factor V y del Factor
VIII, cofactores en los complejos protrombinasa y tenasa intrnseca respectivamente, activa el Factor XI, lo que lleva a su vez
a generar ms Factor Xa y, por tanto, indirectamente ms trombina y activa el Factor XIII que estabiliza el cogulo de fibrina. Adems, activa las plaquetas y varias
otras clulas va receptores de la superficie celular, en los vasos sanguneos estimula el endotelio, puede producir contraccin mediada por el receptor (lo que puede magnificar el dao a la pared del vaso
y acelerar la formacin del trombo), y facilita la quimiotaxis y la mitognesis (1).
Por si fuera poco, junto a stas funciones
llamadas procoagulantes, la trombina extiende su actividad en los procesos coagulativos a la anticoagulacin y estimulacin
de las reacciones fibrinolticas, es decir a
las funciones anticoagulantes, las contrarias a las anteriormente descritas. La
trombina acta como anticoagulante
cuando activa la protena C unindose a la

trombomodulina, un receptor de membrana de las clulas endoteliales, y, al hacerlo, se suprime la capacidad de la trombina de dividir el fibringeno, pero aumenta ms de 1.000 veces la especificidad del
enzima hacia el zimgeno protena C. La
protena C activada (APC) divide e inactiva los Factores Va y VIIIa, dos cofactores
esenciales de los Factores Xa y IXa, necesarios para la generacin de trombina, regulndose as, por tanto, la amplificacin
y la progresin de la cascada de la coagulacin. El papel de la trombina contina
con la reparacin tisular y la fase de remodelacin necesaria para regenerar el
tejido vascular lesionado. La trombina es
tambin un potente mitgeno, y estimula
la divisin celular en las clulas musculares lisas, los macrfagos y las clulas endoteliales. Estos efectos proliferativos resultan tanto de la activacin directa de las
vas mitognicas como de la mediacin en
la secrecin de una variedad de factores
de crecimiento. La trombina tambin induce la liberacin de citoquinas, componentes vasoactivos y quimioatractivos de
las clulas de la vecindad del tejido lesionado, considerndose incluso ella misma
como un quimioatractivo. Adems aumenta la permeabilidad del endotelio vascular, promueve la adhesin de los neutrfilos a las clulas endoteliales, induce
la contraccin de las clulas musculares lisas, induce la liberacin de serotonina de
los depsitos plaquetares y estimula la
quimiotaxis de los macrfagos.
Este papel central de la trombina en la coagulacin explica que la gran mayora de
estrategias antitrombticas, especialmente
las heparinas, se hayan dirigido a minimizar sus efectos trombognicos y que se
9

haya utilizado como diana teraputica en el
diseo de nuevos frmacos anticoagulantes. Por tanto, la inhibicin de la trombina
va a ser una de las estrategias ms adecuadas para la prevencin y el tratamiento
de las complicaciones tromboemblicas.
Los inhibidores directos de la trombina
son un tipo de anticoagulantes que inhiben selectivamente la trombina, como se
ha dicho el enzima responsable, entre
otras acciones, de la formacin del cogulo al convertir el fibringeno en fibrina (2).
Se diferencian de los inhibidores indirectos de la trombina (entre ellos, las heparinas) en que stos necesitan para su accin unirse a inhibidores endgenos como
la Antitrombina, y se diferencian de los inhibidores selectivos del Factor Xa en que
stos son inhibidores de la generacin de
trombina, no de la trombina misma.
Dabigatran es un nuevo inhibidor directo y reversible de la trombina que, interactuando directamente sobre su lugar
activo, bloquea tanto la trombina libre
como la trombina unida al cogulo. Su accin es reversible, por lo que siempre
queda una pequea cantidad de trombina
activa disponible para la actividad hemosttica natural (3). Debido a su frmacocintica predecible, una dosificacin oral
fija, bajo potencial de interacciones y no
tener necesidad de monitorizacin, podr
ser utilizado en una gran variedad de situaciones clnicas que requieran terapia
anticoagulante y se espera que, en el futuro, sea uno de los frmacos que acaben
desplazando definitivamente a los dicumarnicos, aunque en el momento actual
slo est autorizado su uso en la Unin
Europea para la prevencin del tromboembolismo venoso despus de ciruga de
la artroplastia de cadera y de rodilla.
Este frmaco se presenta, en realidad,

como un profrmaco, el Dabigatran etexilato, que se absorbe por va oral y se convierte rpidamente en su forma activa,
Dabigatran. La escisin del profrmaco
Dabigatran etexilato para liberar el principio activo Dabigatran constituye su principal reaccin de metabolizacin. A partir
de los estudios in vitro utilizando microsomas de hgado humano, se comprob que
las esterasas tienen el papel principal en
el metabolismo de Dabigatran etexilato a
Dabigatran a travs de dos metabolitos
intermedios: BIBR 1087 y BIBR 951. Qumicamente deriva de otro inhibidor de la
trombina, el pptido-like NAPAP (N-alfanaftilsulfonilglicil-4-amidinofenilalanina
piperidina) y tiene un peso molecular de
627.7 daltons (4).
FARMACOCINTICA
Y FARMACODINMICA
Dabigatran etexilato se ha estudiado en
adultos sanos (5) y tambin en ancianos
sanos (6). Tras la administracin oral de
Dabigatran etexilato, el perfil farmacocintico del frmaco activo en plasma se caracteriza por un rpido aumento de la concentracin plasmtica, con una Cmax a las 0.52 horas tras la administracin del profrmaco (5,7). Despus de conseguir la Cmax,
las concentraciones plasmticas de Dabigatran se reducen de manera bifsica, caracterizada por una rpida fase de distribucin que resulta en una cada de las concentraciones plasmticas de menos del
30% de la Cmax a las 4-6 horas, y sta rpida distribucin va seguida por una prolongada eliminacin, con una semivida terminal media de 12-14 horas en voluntarios
sanos (5) y de 14-17 horas en pacientes
sometidos a prtesis total de cadera (7). La
10

va principal de eliminacin de Dabigatran
es la excrecin renal en ms de un 80%,
siendo la eliminacin por va biliar de aproximadamente el 20% de la dosis administrada. Debido a que la funcin renal disminuye con la edad, la eliminacin de Dabigatran en pacientes mayores estar prolongada por lo que, como veremos, en ancianos mayores de 75 aos y en pacientes
con insuficiencia renal leve o moderada la
dosis recomendada ser de 150 mg al da.
Cuando se administra a dosis entre 10 y
1200 mg al da, la Cmax y la AUC (rea bajo
la curva) aumentan en proporcin con la
dosis, indicando que su accin es predecible y su frmacocintica lineal (8).
En pacientes sometidos a prtesis total de
cadera se administr una dosis de 150 mg
de Dabigatran etexilato entre 1 y 3 horas
despus de la ciruga, y se observ que
era rpidamente absorbida en la mayora
de enfermos, con una tmax promedio de
6.0 horas, aunque su absorcin se retras
en el 22% de los pacientes (tmx >10 horas) (7). Esta variacin interindividual posiblemente es debida a los cambios en el
pH gstrico o en la motilidad gastrointestinal provocada por la ciruga y la medicacin analgsica o anestsica que se administra en stos casos, como los opiceos y
los opioides (9). Ya en el estudio abierto
en Fase II BISTRO I se observ que sta
absorcin retardada slo ocurre normalmente el da de la ciruga, quiz, como
hemos dicho, como consecuencia de la
anestesia y la intervencin, siendo en los
das siguientes la absorcin de Dabigatran
mucho ms rpida (9,10). De todas maneras, aunque la absorcin se retrase, no
disminuye su efectividad (8).
La biodisponibilidad de Dabigatran etexilato despus de su administracin oral es
de aproximadamente el 6.5%, y sta biodisponibilidad no est afectada por la ingesta de alimentos, aunque incrementan
en 2 horas el tiempo requerido para alcanzar las concentraciones plasmticas
mximas (7). El porcentaje de Dabigatran
que se une a protenas plasmticas es relativamente bajo, del 35%, y permanece
constante sobre el ndice de concentracin
50-5000 ng/ml del producto, lo que indica que la totalidad de las uniones a protenas no depende de las concentraciones
en plasma de Dabigatran (11). El volumen
de distribucin es de 60-70 L, es decir, supera el volumen total de agua del organismo, lo que indica una distribucin tisular
moderada.
Cuando se trataron pacientes mayores de
75 aos, la biodisponibilidad se multiplic
por 1.7-2, es decir, que, en comparacin
con voluntarios jvenes, las concentraciones plasmticas en voluntarios seniles fueron 1.7-2 veces superiores, probablemente debido a una cierta disminucin de la
funcin renal (6), por lo que en stos enfermos se recomienda utilizar una dosis de
150 mg/da (12). La exposicin (AUC) al
Dabigatran fue 2.7 veces superior en pacientes con insuficiencia renal moderada
(aclaramiento de creatinina entre 30 y 50
ml/min), y unas 6 veces superior en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina entre 10 y 30
ml/min) (12). Dado que la eliminacin de
Dabigatran es fundamentalmente renal,
ste frmaco est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa (12).
En los ensayos clnicos pivotales RE-NOVATE y RE-MODEL se demostr que no
hubieron diferencias respecto a enoxaparina en cuanto a las elevaciones de enzimas hepticas (2.2% por 3.5% respecti-
11

vamente). Adems, no se observaron
cambios en la exposicin de Dabigatran
en pacientes con insuficiencia heptica
moderada, pero se excluyeron los pacientes con elevacin de las enzimas hepticas dos veces por encima del lmite superior de la normalidad (2 x LSN), por lo que
ste frmaco est contraindicado en pacientes con hepatopata grave (12).
Dabigatran tiene pocas interacciones farmacolgicas, pero es un substrato del
transportador de salida glicoprotena-P y,
por tanto, interaccionar con los frmacos
que inhiben o inducen ste transportador,
por lo que habr que administrarlo con
cuidado en pacientes que estn tomando
inhibidores de sta glicoprotena (amiodarona, veraparamilo, claritromicina) o inductores de la misma (rifampicina, hiprico) (10,12). La administracin conjunta de
Dabigatran etexilato y amiodarona hace
que la Cmax de aqul aumente un 50%, por
lo que se recomienda reducir la dosis a
150 mg/da en stos enfermos. La administracin conjunta de Dabigatran con el
inhibidor de la bomba de protones Pantoprazol reduce el AUC de aqul un 30%,
aunque ello no se considera clnicamente
relevante (13). El tratamiento concomitante con quinidina est contraindicado.
Dabigatran etexilato no es metabolizado
por los enzimas del citocromo heptico
P450, ni inhibe o induce la actividad del
CYP450 en estudios in vitro o in vivo con
voluntarios sanos. Por esto, el potencial de
interaccin de frmacos metabolizados por
ste
sistema,
como
atorvastatina
(CYP3A4),
digoxina
o
diclofenaco
(CYP2C9), es probable que sea bajo. Puede administrarse sin problemas con AINE
(incluidos los inhibidores selectivos de la
COX-2) y con analgsicos tanto opioides
como paracetamol, lo que es importante

para su uso despus de ciruga ortopdica.
ESTUDIOS DE EFICACIA
La eficacia de Dabigatran etexilato se determin ya en los estudios en Fase II de
bsqueda de dosis. En uno de ellos, el
BISTRO II, se examinaron dosis entre 50
y 225 mg dos veces al da y se demostr
que el frmaco posee una accin anticoagulante satisfactoria, uniforme y dependiente de la dosis. En ste mismo estudio
se determin que el intervalo entre 100 y
300 mg diarios ofreca un equilibrio ptimo entre eficacia y seguridad (14). Ms
recientemente se publicaron los resultados de los estudios realizados con Dabigatran etexilato en comparacin con enoxaparina en la profilaxis del tromboembolismo venoso despus de ciruga de cadera
y rodilla. Los estudios RE-MODEL y RENOVATE fueron dos ensayos clnicos pivotales en Fase III sobre 2101 enfermos sometidos a prtesis total de rodilla y 3494
a prtesis total de cadera respectivamente. En ambos se usaron dos dosis de Dabigatran: 220 y 150 mg al da por va oral
frente a 40 mg de enoxaparina subcutnea al da iniciada la noche anterior a la
ciruga.
En el primero de ellos (estudio RE-MODEL
en prtesis total de rodilla) el tratamiento
se inici a la mitad de la dosis a las 1-4 horas despus de la ciruga siguiendo posteriormente a dosis plenas diarias, y se
mantuvo un total de 6 a 10 das, practicndose despus una flebografa sistemtica. Se observ TVP total (variable principal de eficacia) en el 36.4% de los pacientes (183 de 503) en el grupo que recibi
220 mg de Dabigatran etexilato, en el
12

40.5% en los pacientes (213 de
526) que recibieron 150 mg y en
el 37.7% en los pacientes (193
de 512) del grupo enoxaparina,
lo que demuestra la no-inferioridad estadstica de Dabigatran
respecto a la heparina de bajo
peso molecular (Fig. 1). Es interesante sealar que los eventos
sintomticos fueron muy pocos
en los dos grupos Dabigatran: 1
en el grupo de 220 mg (0.1%),
4 en el grupo de 150 mg (0.5%)
y 9 en el grupo enoxaparina
(1.3%), incluyendo un embolismo pulmonar fatal (Fig. 2), y
que la variable secundaria (TEV
mayor y mortalidad relacionada
con TEV) ocurri en el 2.6% en
el grupo que recibi 220 mg de
Dabigatran, en el 3.8% en el
grupo que recibi 150 mg y en el
3.5% del grupo que recibi enoxaparina (15).
En el segundo (estudio RE-NOVATE en prtesis total de cadera) el tratamiento se inici tambin 1-4 horas despus de la ciruga, pero se mantuvo hasta
los 28-35 das en profilaxis prolongada como recomiendan las
Guas clnicas internacionales,
practicndose despus la flebografa. Se observ TVP total en
el 6.0% de los pacientes (53 de 880) en
el grupo que recibi 220 mg de Dabigatran etexilato, en el 8.6% de los pacientes (75 de 874) en el grupo que recibi
150 mg y en el 6.7% de los pacientes (60
de 897) en el grupo enoxaparina (Fig. 3).
Otra vez Dabigatran demostr la no-inferioridad estadstica respecto a la enoxa-
Fig. 1.
Fig. 2.
parina, y tambin aqu hay diferencias,

aunque no significativas, en la presentacin de eventos tromboemblicos mayores (TVP proximal y embolismo pulmonar) y mortalidad relacionada con ellos
(3.1% en el grupo de 220 mg, 4.3% en el
grupo de 150 mg y 3.9% en el grupo
enoxaparina) (16).
13

- El sangrado fatal, retroperitoneal, intracraneal, intraocular
o intraespinal.
- El sangrado que pone en peligro la vida, obliga a la interrupcin del tratamiento o lleva a la necesidad de reintervencin.
Fig. 3.
ESTUDIOS DE SEGURIDAD
Como en todos los agentes antitrombticos, es importante optimizar el balance
entre eficacia y seguridad, especialmente
respecto a las complicaciones hemorrgicas, aunque en el caso de Dabigatran, al
administrarse por va oral, deba demostrarse, adems, la seguridad heptica, y
ms con el antecedente del Melagatran.
Un problema comn de todos los ensayos
clnicos sobre frmacos antitrombticos
es la diferente definicin de las complicaciones hemorrgicas. En los estudios REMODEL y RE-NOVATE se siguieron los criterios de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) (17)
para la cual se define como hemorragia
mayor:
- Aqul sangrado clnicamente significativo asociado a una prdida de ms de 20
g/l de hemoglobina.
- La hemorragia que lleva a la necesidad
de transfusin de 2 o ms unidades de
concentrado de hemates.
En ambos estudios pivotales, la

tasa de complicaciones hemorrgicas fue baja (1.8% en los
grupos 220 mg, 1.3% en los
grupos 150 mg y 1.5% en los
grupos enoxaparina), y no se
observaron diferencias estadsticamente significativas entre
ellas. Hay que considerar que en
stos estudios con Dabigatran se contabilizaron todas las hemorragias, incluidas
las de la herida quirrgica, lo que supone
un mayor acercamiento a la realidad asistencial en ste tipo de ciruga.
Se estudiaron en todos los pacientes los
indicadores de funcionalidad heptica
como medida indirecta de una posible toxicidad a ste nivel, valorndose como tal
un incremento de ms de 3 veces el lmite superior de la normalidad de las transaminasas, especialmente la ALT (alanina-aminotransferasa). El riesgo de disfuncin heptica con Dabigatran etexilato es
bajo durante las 4-5 semanas de tratamiento y en el perodo de seguimiento
despus del tratamiento, y comparable al
de enoxaparina (2.2% en los grupos 220
mg, 2.5% en los grupos 150 mg y 3.5%
en los grupos enoxaparina).
No se report ningn episodio coronario
agudo durante el seguimiento a un ao de
los pacientes que recibieron 220 mg de
Dabigatran etexilato, lo que sugiere que
14

ste frmaco no ejerce el llamado efecto
rebote y que la seguridad cardiovascular
es total. Adems, la tolerancia general fue
muy buena, con una tasa de acontecimientos adversos relacionados con el frmaco muy baja y similar a la de la enoxaparina, con la consideracin de que Dabigatran se administra por va oral y que no
se document ningn caso de hipersensibilidad en un conjunto de ms de 8.000
pacientes reclutados en los ensayos clnicos en fases II y III.
DOSIFICACIN Y
RECOMENDACIONES POSOLGICAS
La administracin oral de Dabigatran va a
mejorar mucho la comodidad y el cumplimiento teraputico de los pacientes sometidos a profilaxis postoperatoria despus de
ciruga ortopdica mayor. La dosis estndar
recomendada es de 220 mg (2 cpsulas de
110 mg) al da, iniciando con la mitad de la
dosis (1 cpsula de 110 mg) entre 1 y 4 horas despus de la intervencin. Esta dosificacin es comn para todos los enfermos,
sin ajuste por gnero, etnia o peso (rango
entre 50 y 110 Kg), pero no por edad puesto que, como hemos mencionado anteriormente, la poblacin senil superior a los 75
aos deberan tomar una dosis nica de se-
guridad de 150 mg (2 cpsulas de 75 mg)

iniciando con la mitad de la dosis (1 cpsula de 75 mg) entre 1 y 4 horas despus del
acto operatorio. Esta misma dosificacin recibirn los pacientes con insuficiencia renal
moderada (aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 ml/min.) y los que estn tomando amiodarona.
Est contraindicado el tratamiento con
Dabigatran etexilato en la insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <
30 ml/min.), en casos con hemorragia clnicamente significativa o riesgo hemorrgico conocido, en casos de insuficiencia
heptica grave y en pacientes en tratamiento concomitante con quinidina. Aunque no es una contraindicacin formal, no
hay suficientes datos de uso para utilizar
Dabigatran en pacientes de menos de 50
Kg de peso o en los de ms de 110.
La duracin del tratamiento ser de entre
4 y 6 semanas tanto en la prtesis total
de cadera como de rodilla, de acuerdo con
las recomendaciones de la Gua Clnica
actualizada de la SECOT (18), corroboradas muy recientemente por la ACCP en su
edicin de 2008 (19), aunque en ficha
tcnica consta que son suficientes 10 das
de tratamiento despus de artroplastia total de rodilla.
15

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16

RIVAROXABAN
Luis Peidro Garcs
Hospital Clnico Barcelona
17

El Factor Xa ocupa un lugar preeminente
en la cascada de la coagulacin, la unin
de las vas intrnseca y extrnseca, por lo
que ha sido identificado como un objetivo
preferente para la mayora de los nuevos
frmacos anticoagulantes en desarrollo.
Rivaroxaban es el primer inhibidor directo
selectivo del Factor Xa. Es un derivado de
la oxazolidinona y tiene un peso molecular de 436 daltons (1). Acta inhibiendo
de forma competitiva y reversible tanto el
Factor Xa libre como el unido al cogulo y
la actividad del complejo protrombinasa,
limitando as la generacin de trombina y,
en consecuencia, la conversin del fibringeno en fibrina.
La principal diferencia con los inhibidores
indirectos del Factor Xa (fondaparinux,
heparinas de bajo peso molecular), adems de su administracin oral, estriba en
que estos precisan de su unin a la antitrombina para ejercer su accin sobre el
Factor Xa, y, por lo tanto, slo son efectivos contra el Factor Xa libre.
Rivaroxaban se diferencia de los anticoagulantes inhibidores de la trombina en
que stos actan bloqueando la propia
trombina, ya sea de forma directa (hirudina, melagatran, dabigatran) o indirecta
(heparina no fraccionada).
FARMACOLOGA
Sus propiedades farmacolgicas han sido
evaluadas en cuatro ensayos clnicos Fase
I (1,2,3,4). Sus parmetros farmacocinticos se incrementan de forma predecible,
dosis dependiente, alcanzando la mxima
concentracin plasmtica (Cmax) entre
las 2 y las 4 horas de su administracin, y
sin presentar alteraciones secundarias a
cambios del Ph gstrico y slo un enlentecimiento moderado de su absorcin con la

comida.
Respecto a la vida media, se observ que
tras una dosis nica oscilaba entre 5-17
horas, alargndose con la administracin
del frmaco a altas dosis por disminucin
de su solubilidad.
La biodisponibilidad absoluta de rivaroxaban en humanos no ha sido publicada porque no se dispone de datos tras administracin intravenosa. Una vez en el plasma,
se une a las protenas de forma reversible
en ms del 90% (albmina), con un bajo
volumen de distribucin (50 L), moderada
afinidad tisular y sin acumulacin en ningn rgano ni cruzar significativamente la
barrera hemato-enceflica (2).
Rivaroxaban ha demostrado una baja capacidad de interaccin con otros frmacos, incluyendo aspirina (6), clopidogrel
(7), atorvastatina (8), naproxen (9) o digoxina (10). Tampoco prolonga el intervalo QT en el anciano (11). Se metaboliza
en el hgado va CYP3A4, CYP2J2, CYP2C8
y mecanismos citocromo-independientes,
sin identificarse metabolitos activos circulantes. Su uso est contraindicado en pacientes en tratamiento con inhibidores potentes del CYP3A4 como el antifngico ketoconazol y derivados. Tambin est contraindicada su administracin en la insuficiencia heptica grave porque la inactivacin metablica puede estar daada. En
caso de insuficiencia heptica moderada
(Child-Pugh B) puede administrarse con
precaucin ya que existe slo un incremento moderado en la inhibicin del Factor Xa y ligera prolongacin del Tiempo de
Protrombina. La excrecin de rivaroxaban
se realiza por va renal y biliar-fecal.
18

Una tercera parte de la dosis se elimina
directamente por la orina sin metabolizar.
Las restantes 2/3 partes se eliminan a
partes iguales, tras su degradacin metablica, por va renal y fecal (12).
La inhibicin del Factor Xa, la prolongacin del tiempo de protrombina y el alargamiento del tiempo de activacin parcial
de la tromboplastina son dosis-dependientes, siendo mximas entre 1 y 4 horas despus de la administracin.
Esto sugiere que el tiempo de protrombina es un test adecuado para medir la exposicin al frmaco cuando se precise
(sobredosis accidental, por ejemplo).
No se ha apreciado ningn efecto sobre la
actividad de la trombina, la antitrombina
ni la agregacin plaquetaria. No existe reaccin cruzada con los anticuerpos causantes de la trombocitopenia inducida por
heparina (HIT) (13). Su administracin
junto con enoxaparina tiene efectos aditivos muy limitados, por lo que puede ser
utilizado concomitantemente o secuencialmente en terapias-puente.
Con la dosis comercializada de 10 mg, los
pacientes de peso corporal extremo (< 50
kg o > 120 Kg) no vieron modificada sustancialmente su farmacocintica ni su farmacodinmica, por lo que no es necesario
realizar un ajuste de dosis. Tampoco se
precisa ajuste de dosis en pacientes de
edad avanzada con insuficiencia renal
leve-moderada. S est contraindicado en
insuficiencia renal grave, con aclaramiento de Creatinina < 30 mL/Min (17).
ESTUDIOS DE EFICACIA
En los estudios en fase II ya se observ
que la incidencia de eventos tromboem-
blicos mayores (TEP y TVP proximales)

era inferior en todos las dosis de rivaroxaban investigadas (excepto la de 5 mg al
da) respecto a la enoxaparina en forma
dosis-dependiente (p=0.0072) (18). Una
vez seleccionada la dosis de 10 mg en una
administracin diaria como la que reuna
las mejores perspectivas conjuntas de eficacia y seguridad, se puso en marcha el
programa de ensayos clnicos en fase III
(programa RECORD). Comprenda cuatro
grandes estudios multicntricos internacionales, con ms de 12.500 pacientes tributarios de prtesis de cadera o rodilla
(RECORD 1, 2, 3 y 4).
En todos ellos el criterio principal de eficacia fue la variable combinada de trombosis venosas profundas, embolias pulmonares no mortales o muertes por cualquier causa. Los criterios secundarios fueron la TVP proximal, TEP y muerte por
cualquier causa, y el tromboembolismo
venoso sintomtico. Para valorar este criterio, los pacientes deban someterse a
una flebografa bilateral de extremidades
inferiores una vez finalizada la administracin de la medicacin del estudio. El
criterio principal de valoracin de la seguridad fueron las hemorragias mayores y el
secundario las hemorragias clnicamente
relevantes no consideradas mayores.
Los estudios RECORD 1, 2 y 3 fueron diseados para comparar rivaroxaban 10
mg (iniciando el tratamiento 6-8 horas
tras el cierre quirrgico) frente a enoxaparina 40 mg (iniciando el tratamiento la
noche previa a la ciruga). En el estudio
RECORD 1 (Prtesis de Cadera) la profilaxis tromboemblica se prolong entre 31
y 39 das, siendo rivaroxaban significativamente ms eficaz que enoxaparina en
la prevencin de eventos tromboembli-
19

cos totales (objetivo primario), y mayores
(objetivo secundario).
En detalle, en el grupo de enoxaparina se
diagnosticaron 58 eventos tromboemblicos totales sobre 1.558 pacientes (3.7%),
33 eventos tromboemblicos mayores sobre 1.678 pacientes (2.0%) y 11 eventos
tromboemblicos sintomticos sobre
2.206 pacientes (0.5%). Por el contrario,
en el grupo de rivaroxaban se diagnosticaron 18 eventos totales sobre 1.595
(1.1%), 4 eventos mayores sobre 1.686
(0.2%) y 6 eventos sintomticos sobre
2.193 (0.3%) (19) (Fig. 1).
El estudio RECORD 2 (Prtesis de Cadera)
comparaba rivaroxaban y enoxaparina en
pases donde la administracin de profilaxis prolongada con heparina de bajo peso
molecular no estaba implantada. Por lo
tanto, aqu el grupo que recibi enoxaparina slo se trat de 10 a 14 das mientras
que el de rivaroxaban lo hizo durante 3139 das. Cmo es fcil suponer, la diferencia entre ambos grupos a favor del rivaroxaban fue todava mayor que en el RE-
CORD 1 (2.0% contra 9.3% en eventos

totales, 0.6% contra 5.1% en eventos
mayores y 0.2% contra 1.2% en eventos
sintomticos), confirmndose los beneficios de la profilaxis tromboemblica prolongada (20).
El estudio RECORD 3 (Prtesis de Rodilla) comparaba pautas cortas de ambos
frmacos (10-14 das), permitiendo la
prolongacin de la profilaxis con el frmaco de uso habitual en el centro una
vez realizada la flebografa. Rivaroxaban
fue significativamente ms eficaz que
enoxaparina en todos los criterios de eficacia (eventos totales, mayores y sintomticos). Concretamente, en el grupo de
enoxaparina se objetivaron 166 eventos
totales sobre 878 pacientes (18.9%), 24
eventos mayores sobre 925 (2.6%) y 24
eventos sintomticos sobre 1.217
(2.0%). En cambio, en el grupo de rivaroxaban se diagnosticaron 79 eventos
totales sobre 824 pacientes (9.6%), 9
eventos mayores sobre 908 (1%) y 8
eventos sintomticos sobre 1.201
(0.7%) (21) (Fig. 2).
Fig. 1. Resumen de eficacia y seguridad del ensayo clnico RECORD 1

(prtesis cadera).
Por ltimo, el estudio RECORD 4 (Prtesis de Rodilla)

compar la eficacia y seguridad de rivaroxaban 10 mg,
una vez al da, con la pauta
americana de 30 mg de enoxaparina, dos veces al da.
Tambin en esta ocasin rivaroxaban mostr superioridad
de forma estadsticamente
significativa en todos los criterios de eficacia respecto
enoxaparina (22), lo que le
ha valido ser el nico anticoagulante oral de nueva generacin aceptado por la FDA.
20

Las elevaciones de las cifras
de transaminasas hepticas y
bilirrubina, observadas en
menos del 2% de ambos grupos, fueron transitorias y volvieron a la normalidad sin necesidad de suspender el tratamiento.
Existe el riesgo de que se reactive la coagulacin al suspender el tratamiento anticoagulante, circunstancia que
puede manifestarse como un
aumento de los acontecimientos adversos cardiovasFig.2. Resumen de eficacia y seguridad del ensayo clnico RECORD 3
(prtesis rodilla).
culares tras la finalizacin de
aqul (efecto rebote). En los
estudios pivotales se vigilaESTUDIOS DE SEGURIDAD
ron especficamente dichos acontecimienComo en todos los ensayos clnicos de
tos durante el perodo de seguimiento, no
profilaxis tromboemblica, es bsico que
producindose ningn accidente cardioel balance entre eficacia y seguridad sea
vascular en el grupo de rivaroxaban.
ptimo. El criterio principal de valoracin
de la seguridad en todos los estudios piDOSIFICACIN Y
votales (19,20,21,22) fue la incidencia de
hemorragias graves acaecidas entre la
RECOMENDACIONES POSOLGICAS
administracin de la primera dosis de un
La administracin oral de rivaroxaban,
medicamento del estudio y dos das descon una nica dosis de 1 comprimido de
pus de la ltima dosis.
10 mg al da, mejora la comodidad del
En todos los estudios las hemorragias grapaciente. Al iniciarse su administracin
ves fueron raras, sin diferencias estadsti6-8 horas despus del cierre quirrgico y
camente significativas entre rivaroxaban y
sin modificacin de la dosis inicial, facilienoxaparina (05% y 03% respectivata el cumplimiento teraputico ya desde
mente). Tampoco se registraron diferenel postoperatorio inmediato. Tampoco
cias entre ambos frmacos en cuanto a
precisa ajuste de dosis por gnero, etsangrados clnicamente relevantes pero
nia, peso (incluyendo < de 50 Kg. y > de
no considerados graves ni en cuanto a
120 Kg.) ni en la poblacin senil de edad
sangrados de la herida quirrgica.
ms avanzada.
Los perfiles de acontecimientos adversos
tambin fueron similares en ambos grupos, incluyendo nuseas, vmitos y estreimiento.
No se recomienda su uso en pacientes en

tratamiento concomitante con antimicticos azlicos (p.ej. ketoconazol) o con inhibidores de la proteasa del VIH (p.ej. ri-
21

tonavir), ya que aumentan el riesgo hemorrgico.
No se han observado interacciones con
antiagregantes plaquetarios como el cido
acetilsaliclico (500 mg) o el clopidogrel,
por lo que est permitido su uso concomitante.
Est contraindicado el tratamiento con rivaroxaban en hepatopatas asociadas a
coagulopata con riesgo hemorrgico y en
la insuficiencia renal muy grave (aclaramiento de creatinina < 15 ml/min). Se
permite su empleo en la insuficiencia renal
grave (aclaramiento de creatinina entre 15
y 30 ml/min) con adecuada monitorizacin
clnica. Tambin est contraindicado en el
embarazo y durante la lactancia.
Se permite la administracin de rivaroxaban en pacientes con catter peridural.
Este no deber retirarse antes de transcurridas18h. de la ltima administracin.
Tras la retirada del catter, la siguiente
administracin no ser antes de transcurridas 6h.
La duracin del tratamiento recomendada
en ficha tcnica (23) es de 2 semanas para
la prtesis de rodilla y de 5 semanas para

la prtesis de cadera. Sin embargo las recomendaciones de la Gua Clnica de la SECOT actualizada en 2007 (24) y corroboradas por la ACCP en 2008 (25), de acuerdo
con la ms reciente bibliografa (26),
aconsejan para ambas cirugas una duracin de la profilaxis entre 4 y 6 semanas.
RECOMENDACIONES
Rivaroxaban, por ahora, slo tiene autorizada en ficha tcnica su utilizacin en la
prevencin del tromboembolismo venoso
despus de la artroplastia total de cadera
y rodilla.
Con un grado A de recomendacin, esta
Gua aconseja utilizar Rivaroxaban en la
artroplastia total de cadera y rodilla.
Con un grado A de recomendacin, la profilaxis se prolongar entre 4-6 semanas
en la artroplastia de cadera.
Con un grado B de recomendacin, por
falta de ensayos clnicos con profilaxis
prolongada, se aconseja que en la artroplastia total de rodilla tambin se mantenga por espacio de 4-6 semanas.
22

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24
INDICACIONES LMITE DEL ENCLAVADO

ENDOMEDULAR

INDICACIONES DEL ENCLAVADO

CENTROMEDULAR
Coordinador: Toms Joln Snchez
Toms Joln Snchez

Hospital Clnico Universitario. Valencia
2

En el ao 1940 Kuntscher disea su clavo
intramedular para el tratamiento de las
fracturas de fmur, este era un clavo en V
que se introduca sin fresado de la cavidad.
Este es un mtodo basado en la compresin dinmica, que se consigue en el foco
mediante la carga estando inicialmente
indicado para fracturas diafisarias de las
extremidades inferiores, si bien luego se
amplio al tratamiento de la difisis humeral (1).
Las indicaciones de este primer clavo de
Kuntscher vena condicionada porque al
no ser bloqueado no tenia control sobre el
telescopage y la rotacin interfragmentaria, por lo que sus indicaciones inicialmente eran:
1. Fracturas transversales simples o con
1/3 fragmento en ala de mariposa <3
cm, o bien fracturas oblicuas cortas
cuyo trazo sea menor que el doble del
dimetro de la difisis (2).
2. Fracturas situadas en el 1/3 medio de
la difisis o bien en los 2/4 centrales
cuando quedan por lo menos 3 cm del
cilindro diafisario por encima y por debajo de la fractura (3,4).
Debido a estas limitaciones para su utilizacin surgieron en los aos 70 los clavos
encerrojados de Klemm-Schelmann (3,4)
en Alemania y de Grosse-Kempf en Estrasburgo (Francia) que asociaban pernos
proximales y distales evitando as el telescopage y la rotacin interfragmentaria aumentando as sus indicaciones a:
1. Fracturas conminutas grado III y IV de
Winquist (5,6).
2. Factura que afecten a la zona metafisaria hasta un mximo de 6-8 cm de
la lnea articular.
En los aos 80 aparecieron los clavos cefalomedulares derivados del clavo en Y de

Kuntscher y del clavo de Zickel que aumentaron las indicaciones del enclavado
centromedular a las fracturas de fmur
proximal, tanto per como subtrocantereas
siendo en la actualidad la tcnica estndar
en la mayora de los hospitales.
Estos clavos aumentaron las indicaciones
para su tratamiento pero seguan siendo
limitados en el tratamiento de las fracturas
metafisarias cercanas a la lnea articular.
La ltima generacin de clavos ha intentado aumentar las indicaciones de los
mismos mediante el diseo de clavos de
introduccin retrograda en el fmur, especficos para la porcin proximal de hmero y colocando los cerrojos ms distalmente en los clavos de fmur y tibia.
ENCLAVAMIENTO CENTROMEDULAR
EN FRACTURAS DISTALES
DE FMUR
Este tipo de fracturas afectan al fragmento 33 de la clasificacin de la AO. Estas
fracturas se producen en 2 tipos diferenciados de poblacin:
1. Pacientes jvenes, con buena calidad
sea producidas por accidentes de alta
energa, fundamentalmente accidente
de trfico o laboral.
2. Pacientes mayores con huesos osteoporticos, y producidos por mecanismos de baja energa. Son los ms frecuentes.
Durante muchos aos la tcnica de eleccin o gold estndar este tipo de fracturas
ha sido el clavo-placa o tornillo deslizante-placa. Esta tcnica precisa de:
3

- Amplia diseccin de partes blandas.
- Desperiostizacin de fragmentos con
prdida de vascularizacin.
- Frecuente aporte de injerto seo.
- Apoyo diferido.
A finales de los 90 se comenz a utilizar
para este tipo de fracturas clavos intramedulares de introduccin retrograda a travs del surco intercondileo aportando los
clsicos beneficios del enclavamiento centromedular:
- Colocacin a foco cerrado.
- Respeto al hematoma fracturario.
- Movilizacin y apoyo ms precoz.
Y tambin sus inconvenientes:
- No reduccin anatmica.
- Utilizacin de Rx para su colocacin.
Las indicaciones para estos clavos son las
fracturas extraarticualares (33 A de la AO)
distales de fmur o intraarticulares simples (33 C1 y C2).
En las fracturas con afectacin articular se
recomienda una osteosntesis percutnea
mediante tornillos de la fractura intraarticular previa a la introduccin del clavo.
Los clavos intramedulares han sido utilizados con excelentes o buenos resultados
superiores al 85% en pacientes ancianos
con fracturas de extremo distal de fmur
consiguiendo la consolidacin en menos
de 4 meses y con un rango de movilidad
de rodilla superior a 90 (7).
Recientes estudios biomecnicos (8) han
comparado la fijacin en fracturas tipo 33
A y 33 c de la clasificacin de la AO tratadas mediante clavo intramedular, placa
LCP y tornillo placa tipo DCS, encontrando
que el clavo intramedular tiene una resistencia significativamente un grado mayor

de resistencia y menor micromovilidad a
travs de foco de fractura con la compresin axial. El clavo intramedular se muestra superior a el DCS en fracturas tipo 33
A siendo sin embargo superior la resistencia en el DCS en fracturas tipo 33 C.
Nosotros recomendamos el uso de clavos
intramedulares en pacientes con fracturas
tipo 33 A y 33 C1 y C2 de la AO, fundamentalmente en pacientes ancianos.
EN PACIENTES CON FRACTURAS DE
EXTREMO DISTAL DE TIBIA
El enclavamiento centromedular se ha
convertido en el tratamiento gold-standard de las fracturas diafisarias de tibia.
Clsicamente se indicaba el enclavado
centromedular en pacientes con fracturas
situadas a 7,5 cm por debajo de la rodilla
y 7,5 cm por encima del tobillo (9).
Para aumentar las indicaciones a fracturas
ms distales se han realizado diversas
maniobras como por ejemplo cortar la
parte distal de clavos por debajo del orificio ms distal (10), ampliando las indicaciones a fracturas hasta 4 cm por encima
de la articulacin del tobillo, consiguiendo
una buena estabilizacin y una carga precoz en este tipo de fracturas.
Estos estudios y otros similares han llevado al diseo de nuevos clavos con encerrojamientos ms distales y mayor nmero de cerrojos ampliado las indicaciones a
fracturas hasta los 2-2,5 cm de la lnea
articular en el tobillo.
En la actualidad pueden tratarse mediante el enclavamiento centromedular fractu-
4

ras que clsicamente se ha tratado con
placas como son las fracturas tipo 43 A de
la AO e incluso las 43 C1 y C2 (metafisarias simples o complejas con trazo intraarticular simple) no teniendo diferencias
significativas en cuanto a las tratadas con
placas (11).
En este tipo de fracturas y debido a la peculiar anatoma donde se produce la fractura (el 1/3 distal de tibia es mucho ms
ancho que la difisis por lo que es imposible un contacto cortical con el hueso), hay
dos importantes temas a tener en cuenta:
1. Debemos sistemticamente asociar
una osteosntesis a las fracturas de
peron distal?
2. Cuntos cerrojos hemos de colocar
en este tipo de fracturas? Es suficiente con los dos transversales?
En relacin con la primera cuestin nosotros al igual que muchos autores (12,13)
creemos que debe asociarse una osteosntesis en el peron fracturado ya que
nos va a permitir mejorar la rigidez y resistencia del sistema, disminuyendo el nmero de fracasos de material a nivel del
clavo tibial al disminuir los streses torsionales que debe soportar el clavo, no influyendo en el nmero de complicaciones ni
disminuyendo las tasas de consolidacin.
Los nuevos clavos como el T2 de Stryker
adems del encerrojado lateral tradicional
permiten un encerrojado anteroposterior
tanto en la parte proximal como en la parte distal, la colocacin de los cerrojos anteroposteriores y laterales va a proveer de
una mayor estabilidad y resistencia fundamentalmente torsional al montaje, disminuyendo el riesgo de prdida de reduccin y roturas de material (14,15).
EN FRACTURAS DE 1/3 PROXIMAL
DE HMERO
Las fracturas subcapitales de hmero
constituyen el 4-5% de todas las fracturas, esperndose que su incidencia se
multiplique por 200 en los prximos 2030 aos debido al envejecimiento de la
poblacin.
El grupo ms importante de estas fracturas se da en paciente ancianos con mala
calidad sea, fundamentalmente en mujeres en una proporcin de 2,5:1 y en la
mayora de los casos presenta poco desplazamiento. En las fracturas con poco
desplazamiento se plantea un tratamiento
ortopdico, pero en las fracturas desplazadas hay que conseguir una osteosntesis estable que nos permita una movilizacin precoz. La movilizacin precoz resulta vital para la recuperacin de la movilidad por lo que se recomienda que no se
mantenga la inmovilizacin por encima de
los 14 das (16).
Una de las complicaciones a que se puede
ver sometidas las fracturas subcapitales
de hmero es la necrosis avascular, que
puede llegar al 25% en las fracturas en 3
fragmentos y a ms del 60% en las de
cuatro fragmentos (17).
La vascularizacin de la cabeza humeral
depende de la arteria circunfleja humeral
anterior que puede ser lesionada en los
abordajes anteriores debiendo de tenerse
en cuenta la hora de realizar una osteosntesis y colocar una placa.
Las fracturas en dos e incluso las de tres
fragmentos pueden ser tratadas con los
nuevos clavos intramedulares de intro-
5

duccin proximal a travs del manguito
rotador, una de las posibles complicaciones que se le achaca a esta tcnica precisamente es el dao que puede causar al
manguito y las posibles consecuencias
que ello conlleva. Estudios varios realizados han demostrado que el abordaje a
travs del manguito si se realiza con cuidado y luego se sutura no tiene consecuencias a largo plazo (18).
La estabilizacin de este tipo de fracturas
mediante clavo centromedular tiene ventajas como son el respetar el hematoma
fracturario, respeta la vascularizacin y
permite una pronta movilidad del hmero

fracturado.
Estudios comparativos entre placas y clavos intramedulares en el tratamiento de
fracturas subcapitales de hmero no han
tenido diferencias significativas en cuanto
a la consolidacin, movilidad o complicaciones (20).
Nosotros somos partidarios de la utilizacin de clavos intramedulares en pacientes con fractura subcapitales de hmero
en dos fragmentos y en las de tres fragmentos si es posible una buena reduccin
del troquiter.
6

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7
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LAS FRACTURAS DESPLAZADAS
E INESTABLES DE LA MANO

DE LAS FRACTURAS DESPLAZADAS
E INESTABLES DE LA MANO
Coordinador: Fernando Garca de Lucas
FRACTURAS DEL II, III, IV, Y V METACARPIANOS

DEFORMIDADES ANGULARES Y ROTACIONALES SECUNDARIAS

A FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y DE LAS FALANGES
Jos M Arandes Ren
SEUDOARTROSIS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

TRATADAS CON INJERTOS SEOS VASCULARIZADOS
Mutua La Fraternidad
Hospital Modelo. A Corua
Flix Cano Obregn
FRACTURAS DE LOS HUESOS DEL CARPO

CON EXCEPCIN DE ESCAFOIDES
Enrique MacKenney Carrasco
Hospital General Universitario de Elche
2
FRACTURAS DEL II, III, IV, Y V METACARPIANOS

3

Las fracturas de los metacarpianos pueden ser clasificadas por la sede (base,
diafisis, cuello, cabeza), por la lnea de
fractura (transversal, oblicua, espiroide),
por el tipo de trauma (directo o indirecto).
tal posterior el V). El metacarpiano aparece acortado y puede existir acabalgamiento. Tambin puede haber angulacin lateral o desplazamiento lateral del fragmento distal.
Hay diferencia entre las fracturas que

afectan el I metacarpiano y las de los dedos largos.
En las fracturas diafisarias oblicuas y espiroideas existe angulacin dorsal y acortamiento del metacarpiano, por ascenso
del fragmento distal. En las fracturas espiroideas (ms frecuentes en el V metacarpiano) puede asociarse una desviacin
rotacional.
De estas, sin dudar, las ms frecuentes

son las del lado ulnar de la mano, notoriamente mas expuesto a los traumas; mas
precisamente, la fractura del cuello del V
metacarpiano (boxers fracture) es la mas
frecuente.
Las fracturas mas inestables son las oblicuas largas y las transversales irreductibles.
El II y el V metacarpianos presentan un
caracter de mayor inestabilidad, debido a
la falta de suficientes factores estabilizadores pasivos, unicamente sometidos a
fuerzas musculares desestabilizadoras.
Sin embargo, las primeras, cuando reductibles (y bien reducidas), presentan mayor estabilidad que las otras.
En las fracturas intraarticulares del V metacarpiano, el fragmento diafisario tiende

a luxarse hacia atrs y hacia arriba, atrado por el msculo cubital posterior, resultando inestable.
Adems, la fracturas que ocurren en la

diafisis de un solo metacarpiano no presentan acortamiento, porque los ligamentos intermetacarpianos quedan intactos.
Un acortamiento mayor que 4 mm indica
una rotura del ligamento intermetacarpiano profundo.
La fractura extraarticular de la base con luxacin dorsal del fragmento proximal (fractura-luxacin carpometacarpiana) es una
lesin muy poco frecuente, que puede pasar inadvertida por el edema del dorso.
Las fracturas transversales con frecuencia
muestran una angulacin dorsal, ya que el
fragmento distal se desplaza hacia delante por accin de los msculos flexores,
lumbricales e interseos, mientras que el
fragmento proximal no se desplaza o lo
hace discretamente hacia atrs, solicitado
por los msculos extensores de la mueca (primer radial externo el II metacarpiano, segundo radial externo el III, y cubi-
En las fracturas del cuello, la lnea de fractura puede ser transversal u oblicua. En la
fractura engranada vertical la cabeza del
metacarpiano se desplaza por basculacin
hacia la palma de la mano (flexin palmar), se engrana en su cara anterior y forma con la difisis un ngulo de vrtice posterior, quedando la falange en extensin.
En las fracturas oblicuas puede existir desviacin rotacional e inclinacin lateral.
Para su tratamiento, se utiliza el mtodo
de Jhass, que consiste en poner la articulacin metacarpofalngica en flexin de
90 para, a continuacin, hacer presin,
4

siguiendo la direccin del eje longitudinal
de la primera falange, hacia el dorso de la
mano, con lo que se consigue la reduccin
del desplazamiento palmar de la cabeza
del metacarpiano. Se aplica entonces un
vendaje enyesado manteniendo las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica proximal en flexin de 90, para
mantener la reduccin.
adherencias que interfieren con los tendones.

Habitualmente, las fracturas diafisarias
son tratadas a cielo abierto con tornillos
en compresin o con placas; las de las cabezas a cielo cerrado y con agujas de K.
Complicaciones pueden ser:
1. infecciones;
En caso de fracaso de este mtodo, se

puede recurrir a la ciruga.
2. hematomas locales;
La mayora de las fracturas de los metacarpianos no necesita tratamiento quirurgico; indicaciones a la ciruga son las fracturas unimetacarpianas no reductibles -o
reductibles pero inestables; en las fracturas multiplas falta el elemento estabilizador, que viene dado por los metacarpianos
contiguos.
4. algodistrofia;
El tratamiento quirurgico puede realizarse

mediante:
1. agujas de Kirschner;
2. tornillo interfragmentario;
3. placa;
4. mini fijador externo;
5. fijacin intramedular.
3. edema de los tejidos blandos;
5. lesiones nerviosas, tendinosas, vasculares;

6. cicatrices dolorosas;
7. consolidaciones viciosas;
8. etc.
CONCLUSIONES
1. Necesidad de clasificacin lgica y racional de las fracturas de los metacarpanios.
2. La mano es vital para la vida de relacin y funcin y esto depende de la estabilidad anatmica y funcional.
Orbay y Touhami han introducido la posibilidad de fijacin intramedular de las

fracturas de pequeos huesos. Las mejores candidatas para esta tcnica son la
fracturas transversales o las ligeramente
oblicuas, no siendo una buena indicacin
las oblicuas largas o las muy conminutas.
3. La ciruga, aunque el procedimiento

sea sencillo, no debe realizarse con
menor rigor.
Cualquiera que sea el tipo de tratamiento,

su objetivo es una slida union sea sin
deformidad angular o rotacional.
6. Las fracturas desplazadas y las impactadas son estables y necesitan inmovilizacin solo en caso de dolor (y solo en
las primeras fases despus del trauma).
El problema mas frecuente relacionado con

el tratamiento quirrgico es la rigidez articular. A menudo, este tratamiento causa
4. Las fracturas articulares son mas graves (Fracturas-Luxacin).

5. En las fracturas que precisan reduccin
es mejor hacer ciruga.
7. El tratamiento de eleccin es la inmovilizacin activa o precoz.
5
DEFORMIDADES ANGULARES Y ROTACIONALES SECUNDARIAS

A FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y DE LAS FALANGES
Jos M Arandes Ren
6

Las deformidades angulares suele ser secundarias a fracturas transversales, las
rotaciones a fracturas oblicuas o espirales. Los acortamientos son frecuentes tras
lesiones por aplastamiento, o a fracturas
abiertas.
Una angulacin sobre el plano sagital es
compatible con un buen resultado funcional, en el plano frontal alteran el balance
muscular, lo que es causa de alteracin
funcional y prdida de fuerza. Un defecto
de rotacin de algunos grados, sea en
pronacin sea en supinacin, ocasionar
una desviacin lateral del dedo, por lo que
al flexionarlo quedar acabalgado sobre
un dedo vecino, tanto ms cuanto ms
proximal se localice el defecto de rotacin
(Fig. 1). Un defecto de 5 de rotacin a nivel de un metacarpiano ocasionar un
acabalgamiento de 1,5 cm sobre el dedo
vecino al flexionar los dedos (1).
Tras la reduccin de una fractura de los
metacarpianos o falanges la rotacin axial
es la que pasa ms frecuentemente desapercibida (2), pues clnicamente est enmascarada por los otros elementos de la
deformidad, y la radiologa no permite
apreciar la rotacin ni antes ni despus de
la reduccin. nicamente el examen clnico permitir diagnosticarla. La correccin

de la rotacin hay que hacerla despus de
reducir las otras deformidades (acortamiento y angulaciones), pues solo en un
dedo alineado es posible evaluar la malrotacin, basndose en la orientacin de los
planos ungueales en extensin (3) y en la
convergencia normal hacia la eminencia
tenar, aproximadamente al tubrculo del
escafoides, de los dedos en flexin, como
ya sealaba Sterling Bunnell (4) en sus
principios fundamentales del tratamiento
de las fracturas de las falanges y de los
metacarpianos.
Los mtodos de tratamiento de las fracturas de los metacarpianos y de las falanges
son muy simples, lo que ocurre es que
con frecuencia estas fracturas son tratadas como lesiones menores y el resultado
es una incapacidad importante de difcil
tratamiento (5). La mayor parte de los casos publicados corresponden a secuelas
de tratamiento mediante reduccin cerrada y enclavado con agujas.
Para la correccin de los errores rotacionales se precisa una osteotoma, que puede ser de dos tipos focal y extrafocal, esta
ltima para evitar una osteotoma yuxtaarticular.
Manktelow y Mahoney (6) han propuesto
realizar osteotomas en escalera, describiendo con precisin la cantidad de hueso
a resecar para obtener una perfecta correccin de un callo rotacional.
Fig. 1. Consolidacin en rotacin F1 del 3er dedo.

Desorientacin del plano ungueal. Acabalgamiento
del 3er dedo sobre el 2 con la flexin.
Es difcil calcular los grados precisos de la

osteotoma de un metacarpiano. Un sistema es colocar dos agujas transversas a
travs de ambos extremos seos, no demasiado prximas a la osteotoma, situndolas con un ngulo igual al que se
7

quiere corregir, tras la osteotoma se colocan paralelas y entonces se fija la osteotoma (7). Si sta no es exactamente perpendicular al eje longitudinal de la falange entonces la rotacin ocasionar una
deformidad angular. Antes de fijar la osteotoma se comprueba flexionando el dedo
que se ha corregido la rotacin.
En caso de existir asociado un acortamiento se puede efectuar una osteotoma
y colocacin de un fijador externo, con
alargamiento progresivo, vigilando que no
se desve el fragmento distal volarmente,
y posterior colocacin de una miniplaca.
Tambin se puede realizar una osteotoma
e interposicin de un injerto trapezoidal
de cresta (8).
Las deformidades postraumticas de las falanges suelen localizarse en F1. La malrotacin de las falanges son causa de dolor, prdida de fuerza e impotencia funcional. Las
deformidades mayores de 20 ocasionan
una contractura en flexin de la IFP (9).
Las angulaciones laterales se corrigen por
osteotoma transversal (Fig. 2). Las angulaciones frontales, especialmente en recurvatum de F1 o de F2, por osteotoma
cuneiforme y fijacin con miniplaca o con
agujas de Kirschner. Si existe una retraccin del aparato extensor la osteotoma
cuneiforme de acortamiento tiene un
efecto favorable sobre el aparato extensor
retrado (10). Las rotaciones se corrigen
por osteotoma y colocacin de una miniplaca, o agujas de Kirschner, o por osteotoma en Z (6,11).
Para algunos la osteotoma siempre tiene
que realizarse a nivel del metacarpiano, independientemente de que la angulacin se
localice a nivel de la falange o del metacarpiano (12). Pero mediante una osteotoma
Fig. 2. Consolidacin con angulacin de F1

del 5 dedo. Osteotoma de alineacin y
fijacin con agujas de Kirschner.
metacarpiana es difcil poder corregir un

callo angular de la falange (13,14).
Los acortamientos suelen ser secundarios
a fracturas conminutas. Cuando son secundarios a fracturas espiroideas la espcula del fragmento distal puede ser causa
de un bloqueo de la IFP en flexin (9,15).
RESULTADOS
Las series de casos publicados son pequeas por la poca frecuencia de indicacin
de las osteotomas, sin embargo los resultados de todas las series son muy buenos.
Lucas y Pfeifer (16) estudian 36 casos, 26
metacarpianos y 10 falanges, recogidos
por el Centro de Documentacin de la AO;
tras osteotoma a nivel del foco y fijacin
con placa obtienen 23 muy buenos resultados, 8 buenos y 5 malos -resultado satisfactorio en el 86% de los casos. El mal
resultado no es por seudoartrosis, sino
por persistir la deformidad o por alteracin de la movilidad de los dedos vecinos.
8

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9
SEUDOARTROSIS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

TRATADAS CON INJERTOS SEOS VASCULARIZADOS
Hospital Modelo. A Corua
Flix Cano Obregn
10

1. INTRODUCCIN
Las fracturas de los huesos del carpo representan el 7% de todas las del esqueleto y de ellas la ms frecuente es la del escafoides. stas suelen producirse por una
cada con la mueca en extensin, son ms
comunes en varones entre 20 y 30 aos y
por diversas razones, que incluyen el lugar
y orientacin del trazo de fractura, el desplazamiento de la misma, la falta de un
diagnstico precoz y un tratamiento inicial
incorrecto, una tasa de fracturas prxima
al 10% no logra la consolidacin.
Aunque existen seudoartrosis de escafoides (SE) bien toleradas en pacientes aosos con poca demanda funcional, por lo
general las SE abandonadas a su libre
evolucin sufrirn un proceso degenerativo que se conoce como mueca SNAC,
acrnimo de Scaphoid Non-union Advanced Collapse, en el que se pueden distinguir tres grados:
perar la forma anatmica del escafoides

para evitar el progresivo deterioro a una
mueca SNAC.
2. FUNDAMENTOS Y ORIGEN DE
LOS INJERTOS SEOS
VASCULARIZADOS
Siempre que se aporta hueso esponjoso o
corticoesponjoso libre a un foco de seudoartrosis es inevitable que ese hueso sufra
una reabsorcin en mayor o menor medida, es decir, una necrosis; de tal modo
que la consolidacin de la fractura se producir por la sustitucin progresiva del
hueso necrtico. Para evitarlo, y con ello
mejorar la tasa de fracasos que pueda
acarrear ese proceso de destruccin y formacin sea, se pens que el injerto tendra ms posibilidades de xito si conllevase su propio caudal sanguneo (hueso
vivo), lo que supone tres claras ventajas
a favor del hueso vascularizado:
SNAC I: la artrosis se circunscribe a la zona

de contacto del fragmento distal del escafoides con la apfisis estiloides del radio. La
evidencia radiolgica suele apreciarse a
partir del 3 o 4 ao de evolucin.
a) Mantiene un mejor estado de las clulas seas aportadas. Se ha demostrado que la viabilidad celular es un 90%
mayor en los injertos vascularizados
que en los convencionales (1).
SNAC II: la zona artrsica se extiende a

toda la zona de contacto radioescafoidea
y a la zona escafogrande. Suele aparecer
a partir del 6 ao.
b) Mantiene la integridad de la estructura trabecular del injerto, lo que redunda en unas mejores cualidades biomecnicas de fuerza, dureza y mdulo de
elasticidad.
SNAC III: a la afectacin de estas superficies articulares se aade la artrosis entre

el semilunar y el hueso grande. Se manifiesta alrededor del 10 ao y progresivamente se ir afectando casi todo el carpo,
incluida la zona ms cubital del mismo.
El objetivo del tratamiento de las SE es lograr la consolidacin de la fractura y recu-
c) Aade perfusin a una zona en la que

el hueso aportado debe fusionarse con
otro hueso no siempre en muy buenas
condiciones de riego sanguneo, por lo
que la consolidacin es ms probable
en lechos fibrosos o con hueso avascular. Adems, el proceso de consolidacin suele ser ms rpido (2,3).
11

2.1 ORIGEN DE LOS INJERTOS SEOS
PEDICULADOS
Con esta filosofa nacieron los injertos
seos pediculados (IOV), que fueron empleados en otras seudoartrosis (cuello del
fmur, tibia, etc.) antes que en las del escafoides.
Los IOV tienen tres variantes: los obtenidos de un hueso distante como un taco
corticoesponjoso con un pedculo vascular
libre que se anastomosa a una rama de la
arteria radial, aqullos que usan un fragmento seo con inserciones musculares y
los obtenidos de un hueso prximo tallando el injerto corticoesponjoso con un pedculo vascular que se diseca y rota para permitir el traslado al lecho seudoartrsico.
De la primera variante, las zonas ms empleadas fueron la cresta ilaca y el cndilo
femoral interno. Pero esta tcnica tiene el
inconveniente de aadir microsuturas vasculares a una intervencin ya de por s dificultosa. Dado que resulta mucho ms
cmoda la obtencin del injerto de un
hueso vecino, la escuela parisina de Judet
y Roy-Camille (4,5) propuso a mediados
del siglo pasado el empleo de dos tipos de
injertos seos vascularizados con el aporte de inserciones musculares: uno tomando del propio escafoides un fragmento del
tubrculo pediculado con msculo abductor corto del pulgar, tcnica con la que lograron la consolidacin de 17 escafoides
en 18 operados, y otro obteniendo un taco
corticoesponjoso de la cara anterior de la
apfisis estiloides del radio, unido a una
porcin muscular del pronador cuadrado.
Se ha tomado tambin como zona dadora
el pisiforme, el cbito, el 1 metacarpiano
y el 2, pero sin duda las dos tcnicas
ms extendidas en la actualidad, depen-
dientes ambas de la arteria radial, son la

anterior, descrita por Kuhlman (6), modificada y popularizada por Mathoulin (7,8),
y la de Zaidemberg (9), con el injerto tomado de la cara dorsal del radio.
En Espaa la primera serie con un nmero significativo de casos fue la de Aguilella (10), quien emple los IOV en 10 pacientes, consiguiendo la consolidacin en
todos ellos.
3. INDICACIN DE LOS IOV

Cualquiera de las tcnicas habituales para
tratar una SE es controvertida en los casos de largo tiempo de evolucin, cuando
hay acusadas deformidades, fragmentos
pequeos o desvitalizados, amplias zonas
de reabsorcin (geodas) y cuando ya
hubo intervenciones anteriores. Para estos casos de incierto pronstico con las
tcnicas de injerto corticoesponjoso libre
(Matti-Russe), es donde estara ms indicado el aporte de hueso vivo mediante
IOV.
La bibliografa ha mostrado ampliamente
unos mejores resultados con el empleo de
los IOV que con injertos corticoesponjosos
libres. Un meta-anlisis realizado por Merrell (11) mostr que en seudoartrosis con
necrosis avascular del polo proximal los injertos vascularizados lograron un 88% de
consolidaciones frente al 47% conseguido
con los injertos seos convencionales.
As pues, las principales indicaciones de
los injertos vascularizados seran el mal
estado del polo proximal, cuando es inestable, con amplias cavidades o con signos
de esclerosis en la radiografa y de necrosis avascular en la RNM, en seudoartrosis
inveteradas, deformidades severas o co-
12

lapsos y tras el fracaso de intervenciones
quirrgicas previas.
3.1. DEBE INDICARSE EL

TRATAMIENTO CON IOV CUNDO
YA EXISTEN SIGNOS CLAROS DE
ARTROSIS ESCAFOESTILOIDEA?
En la fase inicial de la artrosis escafoestiloidea (SNAC I) debe intentarse el tratamiento con IOV aadiendo adems una
pequea estiloidectoma horizontal, limitada al extremo afectado de la apfisis estiloides. Pero ante una artrosis muy avanzada del carpo (SNAC II y III) tiene ms
sentido recurrir a una intervencin paliativa que intentar la reparacin del escafoides, pues aun cuando se consiguiese la
consolidacin el resultado funcional sera
invariablemente malo.
3.2. DEBEN EMPLEARSE LOS IOV

PARA TODAS LAS SEUDOARTROSIS
DE ESCAFOIDES?
Los IOV se reservaban inicialmente para
los casos de necrosis avascular o tras fracasos quirrgicos previos y aun hoy muchos autores coinciden en no proponer el
uso de IOV como tratamiento de primera
eleccin (2,10,12,13). No obstante, este
aspecto es motivo de discusin en la actualidad y muchos cirujanos se inclinan
por su uso sistemtico en casi todos los
casos de seudoartrosis dado su mayor ndice de xitos.
Pero es evidente que no todas las seudoartrosis necesitan este tipo de injertos. En
los casos de seudoartrosis muy recientes,
cuando el escafoides conserva su forma,
no hay geodas ni ninguna otra modificacin en el foco ms que la falta de unin,
no hay signos de artrosis y el polo proximal tiene aspecto normal en las radiografas y RNM, es decir, en el tipo I de las clasificaciones de Alnot y de Irisarri (12), opinamos, como este ltimo autor, que suele
ser suficiente el refrescamiento del foco
creando una cavidad oval con cucharilla, la
interposicin de hueso esponjoso y la fijacin con tornillo o agujas de Kirschner.
4. PLANIFICACIN
PREOPERATORIA DE LOS IOV
El tratamiento de una SE exige una meticulosa planificacin previa. Al paciente
debe informrsele de la evolucin predecible si no se opera y que lo mejor, cuando
todava no hay artrosis carpiana, es intentar la consolidacin para prevenirla, aunque nunca es posible darle una absoluta
esperanza de ello. Tambin que a la mayora de los pacientes con profesiones manuales les aguarda un perodo de inactividad laboral de dos a tres meses de inmovilizacin ms otros tantos de rehabilitacin
y que el objetivo es conseguir una mueca
funcional e indolora, pero aun cuando se
obtenga la consolidacin y se recupere la
forma del escafoides es muy probable una
limitacin de la movilidad en un 25-30%.
Existen diversas tcnicas quirrgicas de
IOV para tratar las SE porque ninguna de
ellas es ptima para todos los casos. Por
ello, es aconsejable que cada cirujano de
la mano domine al menos dos tcnicas y
dos vas de acceso distintas -la anterior
de Mathoulin y la posterior de Zaidemberg- y elija cual emplear en cada caso.
Al margen de otras consideraciones, las
seudoartrosis del 1/3 proximal del escafoides son ms accesibles por va poste-
13

rior y las del 1/3 distal por va anterior. A
las del 1/3 medio puede llegarse por ambas vas, pero cuando se deba corregir
una deformidad angular del escafoides
con inclinacin del fragmento distal en flexin es preferible emplear el abordaje anterior. Si bien la va posterior permite la
correccin de estas deformidades (2),
tanto stas como las del extremo distal se
reducen mejor por un acceso anterior colocando un injerto en cua segn los principios descritos por Fisk y Fernndez.
En ocasiones la va de acceso viene condicionada por la existencia de incisiones
previas, dada la devascularizacin que suponen, y por la presencia de material de
osteosntesis que debe retirarse por su
punto de implante.
4.1. VALORACIN CLNICA

PREOPERATORIA
Deben registrarse todos los datos generales del paciente que puedan tener relevancia en la toma de decisiones quirrgicas, siendo muy importante para esta patologa concreta, la profesin, aficiones
manuales y actividades deportivas.
La anotacin del arco de movilidad de la
mueca en todos los planos (flexoextensin, desviacin radial-cubital, pronosupinacin) y la medicin de la fuerza de puo
con un dinammetro de Jammar nos permitir valorar el resultado clnico tras la
intervencin.
4.2. VALORACIN RADIOLGICA

PREOPERATORIA
Para decidir la va de acceso, material de
osteosntesis y dems particularidades de
la intervencin debemos tener una con-
cepcin espacial de la seudoartrosis; es

decir, una idea clara de cmo es la orientacin del trazo de fractura, la forma del
escafoides, desplazamiento, si hay geodas, deformidades, signos de artrosis o de
circulacin precaria en el polo proximal.
El grado de inestabilidad (desplazamiento
mayor de 1 mm) y las deformidades del
escafoides (acortamiento y angulaciones
intraescafoidea, escafolunar y lunogrande)
se valoran en las radiografas convencionales mejor que en ninguna otra prueba.
El tamao de los fragmentos, las geodas y
la deformidad en joroba se valoran en la
TAC mejor que en la RNM. Lo aconsejable,
por tanto, es disponer en primer lugar de
una buena serie de radiografas en correctas proyecciones anteroposterior neutra,
anteroposterior en desviacin cubital, lateral y oblicuas, y basndonos en su estudio
pedir TAC, RNM o mejor ambas.
Existen diversas clasificaciones de las SE,
basadas todas exclusivamente en el aspecto radiolgico, que intentan proponer
el mtodo idneo de tratamiento para
cada caso particular de seudoartrosis;
aunque, como bien dice Dautel (13), ninguna clasificacin est en condiciones de
reflejar todas las situaciones posibles.
Alnot e Irisarri han establecido sendas divisiones de las SE en 5 tipos:
a) El tipo I de Alnot (sin cambios en la
forma, sin alteraciones vasculares y
sin artrosis) es equiparable al tipo I de
Irisarri (seudoartrosis fibrosa) y a lo
que otros autores denominan seudoartrosis estable. Desde el punto de
vista teraputico es la de mejor pronstico y a menudo slo requiere reavivar el foco de fractura, interponer
hueso esponjoso entre los fragmentos
14

y fijarlos con un tornillo o un par de
agujas de Kirschner. No es necesario
realizar un IOV y ni siquiera un injerto
corticoesponjoso de encastre en gran
parte de los casos.
b) Los tipos II-A de Alnot (resorcin y
aparicin de geodas pero sin inclinacin del fragmento distal) y II-B (desviacin del semilunar en DISI e inicio
de artrosis escafo-estiloidea) tambin
coinciden bsicamente con el tipo II
de Irisarri, en los que adems de resorcin puede encontrase una hiperdensidad radiolgica pero no por necrosis avascular sino por el contraste
con la osteoporosis del resto del carpo
o por una rotacin anmala del fragmento proximal. En estos casos estara indicado para ambos autores un injerto corticoesponjoso tipo Matti-Russe. Para otros autores esta sera tambin una buena indicacin de IOV.
c) El tipo III-A de Alnot y III de Irisarri se
corresponden con la mueca SNAC-I.
Esta sera la mejor indicacin para los
IOV frente a los injertos corticoesponjosos convencionales, ya que en este
grado de afectacin existe con gran
frecuencia un trastorno vascular, bien
total, bien parcial, con zonas de hueso
sano alternando con zonas necrosadas.
d) El grado III-B de Alnot y IV y V de Irisarri (muecas con SNAC II y III) no
son buena indicacin para ningn tipo
de injerto seo, vascularizado o no,
porque aun cuando se consiguiese recuperar la integridad y forma del escafoides, el deterioro del carpo producira una mueca con dolor e impotencia funcional. En estos grados avanzados de artrosis deber recurrirse a
tcnicas paliativas.
4.3 CMO VALORAR UNA NECROSIS

AVASCULAR DEL POLO PROXIMAL?
Es amplsima la relacin de autores que
afirman haber obtenido consolidaciones
en casos de necrosis avascular con el empleo de los IOV, pero la verdad es que muchas veces no es posible saber si el fragmento proximal est en una fase de dficit circulatorio o si carece absolutamente
de l. La imagen de esclerosis sea apreciable en radiografas y TAC no se correlaciona con el grado de vascularizacin observable en estudios histolgicos (2). La
gammagrafa con tecnecio es muy sensible pero con baja especificidad y sin resolucin espacial. La prueba de eleccin para
diagnosticar y cuantificar una necrosis
avascular es la RNM (14) aunque tampoco
sta tenga siempre un carcter concluyente ya que una imagen normal en T1 no
excluye la existencia de necrosis y una
imagen de condensacin puede deberse a
un edema intraseo, llevndonos a la confusin de diagnosticar una falsa necrosis.
Las imgenes en T2 son muy variables, si
bien una disminucin de la seal es altamente sugestiva de necrosis avascular. La
RNM con gadolinio es la tcnica ms fiable
y se deben pedir secuencias con contraste
y de supresin grasa (15).
5. TCNICAS QUIRRGICAS
Las dos tcnicas de IOV ms empleadas
en la actualidad son la de Kuhlman-Mathoulin (6-8), efectuada por va anterior
con la arteria anterior transversa del carpo, y la posterior, descrita por Carlos Zaidemberg (9), con el empleo de la arteria
1,2 intercompartimental suprarretinacular o primera arteria septal del dorso
(Fig. 1 y 2).
15

6. COMPLICACIONES
Fig. 1. Va de acceso posterior.

Detalle de la arteria 1,2
intercompartimental
suprarretinacular
o primera arteria septal.
Fig. 2. Injerto corticoesponjoso del

primer espacio interseptal, con su
pedculo vascular.
Mouilhade et al. (16) realizaron un estudio comparativo de ambas tcnicas en 15

muecas de cadver para ver el rea de
rotacin que cubre cada uno de estos injertos y sus posibles aplicaciones. Apreciaron que la arteria volar es constante,
tiene un calibre externo de unos 0,6 mm
(0,3-1,2) y puede utilizarse para transferencias al escafoides, semilunar y articulacin escafo-semilunar; mientras que el
injerto de Zaidemberg es ms difcil de
obtener, tiene un calibre de unos 0,55 mm
(0,46-0,65) y est sujeto a ms variaciones anatmicas, pero con l puede alcanzarse el escafoides, trapecio, articulacin
trapecio-escafoidea y con mucha frecuencia llega al trapezoide.
El empleo de IOV es una

tcnica delicada que exige la
diseccin y levantamiento
de un fragmento seo vascularizado manipulando vasos con un calibre menor de
1 mm, realizar la osteosntesis del escafoides y la minuciosa insercin del injerto
en el foco de seudoartrosis.
Por ello, no son raras las
complicaciones
especialmente durante el perodo de
aprendizaje.
El experimentado grupo de
Bishop y Shin (17) registr
8 complicaciones en 50 escafoides operados por va
posterior: extrusin del injerto, fracasos
de fijacin e infeccin superficial o profunda. Con la va anterior Jessu et al. (18) tuvieron 2 fracturas articulares del radio y 8
osteosntesis insuficientes, con el consiguiente fracaso de consolidacin, en 30
pacientes operados.
7. RESULTADOS
La tasa de consolidaciones con IOV es
muy alta en casi todas las series (> 90%),
incluso en aquellos casos con dficit de
perfusin del fragmento proximal, por lo
que el tratamiento de las seudoartrosis
del escafoides carpiano mediante el empleo de IOV ha resultado un excelente
mtodo para los casos a priori difciles por
tener fragmentos con amplias geodas,
con necrosis avascular del polo proximal y
tras el fracaso de intervenciones quirrgicas previas.
16

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17
FRACTURAS DE LOS HUESOS DEL CARPO

CON EXCEPCIN DE ESCAFOIDES
Enrique MacKenney Carrasco
Hospital General Universitario de Elche
18

Las fracturas de los huesos del carpo aisladas son raras, con una clnica inespecfica y difciles de identificar en una radiografa estndar y a menudo se precisa de proyecciones especiales o de una tomografa
axial computerizada para su diagnstico.
Fracturas de semilunar. Su incidencia est
entre un 1,3 y un 6,5% de las fracturas de
los huesos del carpo (1, 2). Teysen y
Hjadbaek (3) dividen las fracturas de semilunar en cinco grupos, segn su localizacin palmar, dorsal o en el cuerpo del
semilunar y segn afecten o no la vascularizacin. Sin embargo, con una incidencia tan escasa el valor de una clasificacin
puede ser relativo, como sugiere Senwald
(4). El tratamiento de las fracturas no
desplazadas es ortopdico conservador
(5), pero las fracturas desplazadas precisan un tratamiento quirrgico, ya que las
fracturas palmares si no consolidan pueden dar lugar a una subluxacin palmar
crnica del semilunar y una artrosis secundaria (6).
Fracturas de trapecio. Se diferencian en
dos categoras, las que afectan el borde
palmar y las fracturas de cuerpo de trapecio. Cuando estn desplazadas afectan la
articulacin trapeciometacarpiana, por lo
que deben ser tratadas quirrgicamente.
Fracturas de piramidal. Pueden estar localizadas en la cortical dorsal, en el cuerpo
y en la cortical palmar. Sin embargo, un
93% de las fracturas corresponden a una
avulsin dorsal (7), con indicacin de tratamiento conservador.
Fracturas del hueso ganchoso. Pueden
afectar el cuerpo y con mayor incidencia
la apfisis unciforme, diferencindose
esta ltima en fracturas de la base, de la
zoma media y del vrtice. El mecanismo
de la lesin es un traumatismo directo sobre la palma de la mano, pero tambin

puede ser provocada por microtraumatismos repetitivos. A la exploracin clnica
existe dolor en la eminencia hipotenar y a
la flexin de cuarto y quinto dedos (8).
Las fracturas desplazadas son quirrgicas, estando indicada la reseccin del
fragmento o su estabilizacin, dependiendo de su tamao. En seudoartrosis de la
apfisis unciforme se han descrito neuropatas del nervio cubital y roturas tendinosas (9).
Fracturas del hueso grande. El diagnstico precoz es importante porque un tratamiento tardo puede condicionar una necrosis avascular, una seudoartosis (un
56% en los casos descritos) o una artrosis postraumtica (10). Las fracturas no
desplazadas pueden tratarse con una inmovilizacin enyesada; sin embargo, las
desplazadas requieren una reduccin anatmica y una osteosntesis.
Fracturas de pisiforme. Su incidencia es de
menos de un 2% de todas las fracturas del
carpo. El tratamiento es conservador, salvo en aquellos casos en que persiste una
sintomatologa local, que puede estar asociada a una neuropata cubital, en que estara indicada una reseccin de pisiforme.
Un problema comn a todas las fracturas
aisladas del carpo es que pasan desapercibidas. Se debe tener un alto nivel de
suspicacia y cuando el mecanismo de la
lesin y la exploracin clnica lo sugieren,
deben realizarse las proyecciones descritas para identificar cada una de las fracturas y si es necesario una tomografa axial
computerizada o en casos especficos una
resonancia magntica nuclear o una escintografa.
19

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4.
5.
20
BIOMECNICA, ETIOPATOGENIA,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL HALLUX RIGIDUS

HALLUX RGIDUS. ETIOLOGA, DIAGNSTICO,

CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO
Coordinadores:
Jordi Asuncin Mrquez y Xavier Martn Oliva

Hospital Clnic. Universidad de Barcelona
Xavier Martn Oliva
Clnica Nostra Sra. del Remei. Barcelona
2

El hallux rgidus es la segunda causa ms
frecuente de dolor de la primera articulacin metatarso-falngica (MTF) despus
del hallux valgus. Se trata de una degeneracin artrsica y progresiva de esta articulacin que ocasiona dolor, disminucin
de la movilidad y aparicin de osteofitos.
La primera definicin la realiz Davies-Colley (1) en 1887 que describi una posicin en flexin plantar de la falange proximal del hallux en relacin a la cabeza
del metatarsiano, denominndolo hallux
flexus; y unos meses ms tarde fue Cotterill (2) que le dio el nombre de hallux
rgidus por estar caracterizado por una limitacin dolorosa de la movilidad de la
primera articulacin MTF. Despus se le
han ido dando otros nombres a una situacin similar, como son hallux lmitus,
bunion dorsal, hallux dolorosus y hallux malleus. Actualmente el hallux lmitus se identifica por una disminucin de la
dorsiflexin articular y el hallux rgidus
por una prdida de la movilidad.
INCIDENCIA
Se ha descrito que podra existir una afectacin en la adolescencia debido a una deformidad primaria y en el adulto por una
artritis degenerativa secundaria, pero
Coughiln y Shurmas (3) no encuentran evidencias que puedan confirmar una diferencia basada en la edad. Varios estudios han
informado de una mayor incidencia del hallux rgidus en el sexo femenino (4,3).
Aunque pueden existir casos de presentacin unilateral, sobretodo cuando se correlaciona con un traumatismo previo, la
mayora de los pacientes suelen tener una
afectacin bilateral. Coughlin y Shurnas
(3) indican que, cuando se siguen a los
pacientes con hallux rgidus durante un

periodo de tiempo prolongado, ms de un
80% de ellos puede desarrollar una sintomatologa bilateral. Adems refieren que
cerca del 95% de pacientes que tienen
una historia familiar de patologa del hallux presentan un hallux rgidus bilateral y
que un 80% de pacientes con hallux rgidus tiene una historia familiar positiva.
ETIOLOGA
Aunque la causa exacta del hallux rgidus
an no se ha podido establecer (5,6,7),
varias han sido las propuestas etiolgicas
y muchos los factores predisponentes
descritos, aunque posiblemente en la
gran mayora de casos se trata de un problema multifactorial.
La causa ms frecuentemente citada es la
traumtica, debido a que cualquier lesin
traumtica sobre esta articulacin MTF
puede ocasionar un dao del cartlago articular que progrese a una destruccin de
la articulacin. En muchas circunstancias
no se puede detectar un traumatismo importante pero pueden existir microtraumatismos repetidos por mecanismos de
hiperextensin o de hiperflexin reiterativos que ocasionan elevadas fuerzas de
compresin articular. La etiologa traumtica es la causa ms frecuente de hallux
rgidus unilateral (3).
Enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y artritis seronegativas, as
como patologas metablicas, sobretodo en
la artritis gotosa, tambin pueden provocar
una afectacin articular que desarrolle un
hallux rgidus secundario. Las artritis infecciosas de la primera MTF tambin pueden
ocasionar una anquilosis por la destruccin
osteocondral de la articulacin.
3

Otra causa que se ha propuesto como posible etiologa del hallux rgidus ha sido la
existencia de una osteocondritis disecante
(8), que suele ocurrir la superficie convexa
de la articulacin MTF por la convergencia
de la fuerzas de impactacin y que puede
provocar una lesin articular de la cabeza
del primer metatarsiano que comporte la
aparicin posterior de un hallux rgidus.
Se ha sugerido que distintos factores estructurales o biomecnicos podran predisponer a la aparicin de un hallux rgidus. La incongruencia de las superficies
articulares con una morfologa de la cabeza del primer metatarsiano en forma congnitamente aplanada, cuadrada o en
chevron pueden relacionarse con una rigidez articular de la primera MTF (6,9),
aunque algunos autores postulan que esta
incongruencia es una consecuencia de las
alteraciones biomecnicas que dan lugar a
una forma articular en chevron debido a
un largo plazo de erosiones repetitivas
por le retraccin de la banda medial de la
fascia plantar (10). Un primer metatarsiano ms largo puede aumentar la presin
sobre la articulacin MTF (4,11,12,13) y
desarrollar una afectacin de sta, aunque tambin se ha relacionado un primer
metatarsiano corto con el hallux rgidus
(9). Un primer dedo ms largo en un pie
egipcio puede ocasionar una sobrecarga
del primer radio que desarrolle un hallux
lmitus (11). El hallux valgus interfalngico tambin se ha asociado al hallux rgidus (3), pero posiblemente no sea un factor etiolgico sino una consecuencia de
una excesiva rigidez de la columna media
del pie que desarrollara ambas afectaciones articulares de forma simultnea.
Una de las causas ms controvertidas ha
sido el metatarsus primus elevatus que se
trata de una excesiva elevacin del primer

metatarsiano respecto al los metatarsianos menores y que ocasiona una flexin
plantar excesiva de la falange y provocar
una rigidez en flexin de primera articulacin MTF o hallux flexus (14). Actualmente se considera que el metatarsus primus
elevatus se trata de una patologa distinta al hallux rgidus y que la mayor incidencia de una elevacin del primer metatarsiano en el hallux rgidus no es ms
que un fenmeno secundario ocasionado
por la alteracin funcional y la restriccin
de la movilidad de la primera articulacin
MTF (3), descartndose que sea la causa
primaria ya que despus de realizar una
artrodesis MTF se corrige espontneamente la elevacin del primer metatarsiano. Meyer et al. (15) refieren que esta relativa elevacin metatarsal en el hallux rgidus puede ser ocasionada por una combinacin entre el aumento del dimetro de
la cabeza metatarsiana, la retraccin de
las partes blandas plantares y los sesamoideos, encontrando que una elevacin
metatarsal mayor a 5 mm se puede encontrar en dos tercios de sujetos normales y que por lo tanto no se trata de una
entidad patolgica, no existiendo correlacin con la afectacin articular.
Las partes blandas plantares tambin se
han involucrado en el mecanismo de produccin del hallux rgidus. Durrant y Siepert (16) refieren que una retraccin de la
musculatura intrnseca puede afectar la
flexin dorsal del hallux. Harton et al.
(17), en un estudio de simulacin biodinmica en cadver, indican que una excesiva
tensin de la fascia plantar puede ocasionar una limitacin de la movilidad de la
primera MTF contribuyendo a desarrollar
un hallux lmitus funcional que puede evo-
4

lucionar a un hallux rgidus y que su seccin ocasiona un aumento de unos 10 de
la dorsiflexin. Kirane et al. (18) demuestran que una progresiva fibrosis del tendn
flexor hallucis longus (FHL) en su unin
miotendinosa puede aumentar las solicitaciones de la primera articulacin MTF y
provocar un hallux rgidus debido a que se
limita el normal movimiento de la falange
sobre la cabeza metatarsiana ocasionando
un aumento de las fuerzas compresivas en
la cara dorsal de la articulacin durante la
dorsiflexin. Flavin et al. (10) postula que
un aumento del 30% en la tensin de la
banda medial de la fascia plantar ocasiona
unas excesivas fuerzas anormales en la
articulacin MTF con una concentracin
mxima en la cara dorsal de la cabeza metatarsal, pero que adems del aumento de
tensin de la fascia plantar, en el hallux rgidus existe un aumento de la tensin del
FHL y del flexor hallucis brevis (FHB) que
causaran una reduccin de la dorsiflexin
del hallux. En nuestra experiencia, hemos
observado que la simple liberacin de la
placa gleno-sesamoidea de la base de la
falange proximal produce, por si sola, un
recentraje de la falange sobre la cabeza
metatarsiana y un aumento de la flexin
dorsal de la primera MTF.
Obviamente la iatrogenia tambin puede
provocar un hallux rgidus secundario
(13). Cualquier ciruga de la primera MTF
que ocasione una destruccin articular
puede desarrollar una artropata secundaria de esta articulacin (un ejemplo sera
la artroplastia de reseccin en la ciruga
del hallux valgus) y en casos de cirugas
del primer metatarsiano donde el paciente no haya realizado una correcta rehabilitacin y ocasione una rigidez articular
con una sobrecarga del primer radio.
BIOMECNICA Y FISIOPATOLOGA
La movilidad normal de la primera articulacin MTF es de unos 110 de arco de movilidad, con una flexin plantar de 35 y
una flexin dorsal de 75 (19). La congruencia y la geometra tridimensional de
las superficies articulares son la que establecern la estabilidad intrnseca del centro
de rotacin de esta articulacin, pero que
adems est estabilizada gracias a unas
estructuras estticas que son la cpsula articular, la fascia plantar y los ligamentos laterales, y unas estructuras dinmicas formadas por los tendones extensor hallucis
longus (EHL), flexos hallucis longus (FHL),
flexor hallucis brevis (FHB), aductor hallucis y abductor hallucis (10). En el hallux rgidus existe una disminucin del rango de
movilidad total con una relativa flexin
plantar normal y con una disminucin de la
flexin dorsal ocasionada tanto por los osteofitos dorsales como por la retraccin de
los tejidos blandos plantares.
En un pie normal, los centros de los momentos rotacionales son constantes en
todo el arco de movimiento y se establecen dentro de la cabeza del metatarsiano,
mientras que en el hallux rgidus estn
dispersos y excntricamente localizados y
en muchas ocasiones se sitan fuera de la
cabeza del metatarsiano (10,19). Esto sea
posiblemente el origen de la aparicin de
la exostosis dorsal, la degeneracin articular y la retraccin de las partes blandas
yuxtaarticulares que limitarn an ms la
movilidad articular.
En el hallux rgidus tambin existe una
afectacin de los sesamoideos, debida a la
retraccin de las estructuras plantares,
con un desplazamiento de los centros de
rotacin que provoca una compresin de
5

las superficies articulares a lo largo de
todo el arco de movimiento y que ocasiona una disminucin de su movilidad (19).
Esto provocar una hipertrofia sesamoidea por la proliferacin sea, por una excesiva traccin continuada con una elongacin en el plano sagital (20), existiendo
una relacin inversa entre la longitud de
los sesamoideos y la dorsiflexin del hallux. Tambin puede producirse un desplazamiento proximal de los sesamoideos
debido a la retraccin de FHB que se inserta en ellos y que hace que estos se coloquen en una posicin ms proximal respecto a la cabeza metatarsiana (7), ocasionando todo ello una restriccin de la
movilidad dorsal de la primera MTF.
En definitiva, el hallux rgidus se produce
por la existencia de un desequilibrio de las
partes blandas que ocasionan una alteracin de la normal biomecnica de la primera articulacin MTF. La falange proximal se va situando progresivamente en
una posicin plantar respecto a la cabeza
metatarsiana causando un gradual desplazamiento del centro de rotacin de la
articulacin (10) dando como resultado
un pinzamiento articular dorsal durante el
movimiento en flexin dorsal. Esta repetida concentracin de elevadas fuerzas
compresivas en la parte dorsal de la cabeza del primer metatarsiano provocara la
aparicin de lesiones cartilaginosas y el
progresivo desarrollo de osteofitos dorsales que evolucionarn a una gradual degeneracin articular pudiendo llegar a la
total anquilosis.
minucin de la dorsiflexin de la primera

MTF, con sensacin de crujidos articulares
al realizar la movilizacin del primer dedo.
En las fases iniciales el dolor se produce
en los ltimos grados de flexin dorsal y
plantar, y existe una prdida de la flexin
dorsal pasiva del hallux generalmente con
una flexin plantar conservada (Fig. 1).
Este dolor empeora con la deambulacin
sobretodo al despegue del primer dedo y
al ponerse de puntillas, lo que puede ocasionar que el paciente realice una sobrecarga del borde lateral del pie para compensar la falta de movilidad de la primera
MTF (5,13).
A medida que la degeneracin articular
avanza se produce una proliferacin de
osteofitos en la cara dorsal y dorso-lateral
de la cabeza del primer metatarsiano. Con
el tiempo, estos osteofitos van aumentando de tamao provocando que la falange
proximal se coloque en flexin con una
mayor prdida de la de la dorsiflexin y
un aumento progresivo de la sintomatologa a menores grados de movilidad articular. En la falange proximal tambin va
apareciendo un osteofitos dorsal que limita an ms la movilidad articular, lo que
CLNICA
Clnicamente el hallux rgidus se caracteriza por dolor, tumefaccin articular y dis-
Fig. 1.
6

obliga a realizar una deambulacin antilgica con mayor sobrecarga del borde lateral del pie y aparicin de queratosis plantares y metatarsalgias de transferencia
(21). La articulacin interfalngica del hallux puede colocarse en hiperextensin
para compensar tambin la limitacin de
la dorsiflexin de la MTF (6,7) y aparecer
callosidades en la regin plantar de esta
articulacin como respuesta a una repetitiva propulsin del pie a este nivel (21).
La flexin plantar forzada puede ocasionar
dolor debido al estiramiento que se produce del tendn extensor hallucis longus y
de la cpsula y sinovial dorsal inflamada
por el osteofito (6).
nervio cutneo dorso-medial con aparicin de disestesias, hiperestesias o hipoestesias en el borde medial del primer
dedo, pudiendo incluso existir un signo de
Tinel positivo a este nivel (5,6).
Esta presencia de osteofitos dorsales (Fig.

2) puede ocasionar una incomodidad con
el calzado y aparicin de lesiones cutneas y bursitis por el roce. Esta constante
friccin puede provocar una irritacin del
ESTUDIO RADIOLGICO
Fig. 2.
En las fases finales existe una gran proliferacin de osteofitos (Fig. 3) con importante deformidad y tumefaccin, llegando
incluso a la total prdida de movilidad,
tanto activa como pasiva, con una anquilosis articular encontrndose el primer
dedo en una posicin de flexin plantar
irreductible que dificulta la marcha correcta.
Aunque el diagnstico del hallux rgidus es

predominantemente clnico, el estudi radiolgico nos permitir valorar el grado de
afectacin articular para establecer en
tratamiento quirrgico ms adecuado,
siendo aconsejable realizar radiografas
AP y perfil en carga, oblicua y axial de los
sesamoideos. La TAC y la RMN un suelen
ser necesarias en el estudio por imagen
del hallux rgidus.
Fig. 3.
7

En las radiografas AP (Fig. 4) se aprecia
un estrechamiento no uniforme de la interlinea articular con un cabeza metatarsiana ms grande y aplanada. Generalmente en las radiografas AP suele verse
una desaparicin completa del espacio articular debido a la interposicin de los osteofitos, siendo la radiografa oblicua (Fig.
5) la que nos va ha demostrar adecuadamente el verdadero espacio articular exis-
Fig. 4.
tente. Adems pueden existir quistes seos subcondrales y esclerosis articular tanto en la cabeza metatarsiana como en la
base de la falange proximal. Puede apreciarse la proliferacin de osteofitos marginales, sobretodo en el borde lateral pero
tambin en el medial, de la cabeza del primer metatarsiano.
En la radiografa lateral (Fig. 6) se aprecia
un osteofito metatarsal dorsal que se proyecta proximalmente como una gota de
cera paralelamente a la superficie dorsal
de la cabeza metatarsiana y que en los
casos muy evolucionados puede ser muy
grande. La base de la falange proximal
tambin puede verse de mayor tamao y
presentar un osteofito dorsal paralelo al
de la cabeza metatarsiana. Tambin se
puede valorar la elevacin del primer metatarsiano en relacin a los metatarsianos
menores. Los sesamoideos son ms largos de lo normal y la distancia entre stos
y la base de la falange proximal va disminuyendo a medida que la afectacin articular va progresando.
La radiografa axial de los sesamoideos
nos permitir valorar el estado de la arti-
Fig. 5.
Fig. 6.
8

culacin metatarso-sesamoidea. Los sesamoideos suelen ser hipertrficos y de mayor longitud, pudiendo existir una degeneracin articular en los casos avanzados.
CLASIFICACIN
Para enfocar el tratamiento del hallux rgidus, es primordial clasificar el estadio
evolutivo de los pacientes, que nos permitir establecer un pronstico y un Algoritmo de tratamiento. Utilizamos la clasificacin de Coughlin (3), que estructura los
hallux rgidus en 4 estadios, es una clasificacin que se basa principalmente en la
radiologa del antepi:
- Estadio I: son pacientes en los que se
puede apreciar un osteofito marginal
lateral como elemento de diagnstico
precoz pero la interlinea se mantiene
conservada.
- Estadio II: observamos adems del
osteofito lateral un aplanamiento de la
superficie metatarsal, esclerosis subcondral asociada a un osteofito dorsal
del metatarsiano y una afectacin de
la interlinea articular.
- Estadio III: presenta un osteofito dorsal y lateral muy evidentes, existiendo
una afectacin de los sesamoideos, en
esta fase el deterioro de la interlinea
es grave con un pinzamiento articular
superior a un cuarto de la articulacin.
- Estadio IV: existe una destruccin
avanzada de las superficies articulares
asociada a una grave osteofitosis.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento del hallux rgidus, es eminentemente quirrgico, ahora bien en ausencia de dolor, en estadios iniciales, o en
pacientes con contraindicaciones quirrgicas el tratamiento conservador tiene sus

indicaciones.
El reposo, los antiinflamatorios, el tratamiento de un higroma infectado, as como
la colocacin de una plantilla que produzca una elevacin de la cabeza metatarsal
aumentando artificialmente la amplitud
de la flexin dorsal, pueden mejorar la
sintomatologa del paciente. Por el contrario una cua pronadora externa agrava el
dolor y acelera la formacin de osteofitos
dorsales.
El uso puntual de alguna infiltracin intraarticular con corticoides puede colaborar
en la mejora de los sntomas. Nosotros
no tenemos experiencia con el uso del
cido hialurnico, a pesar de que algunos
autores han publicado buenos resultados
en el tratamiento del hallux rgidus.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
TCNICAS
1. REMODELADO ARTROLISISQUEILECTOMA
La queilectoma tcnica que Du Vries en
1965 (22), present como un remodelado
de la corona osteoftica articular asociado
a una osteotoma dorsal del metatarsiano
y de la falange, con el objetivo de mejorar el dolor y la flexin dorsal; estara indicada en los estadio II y III.
A partir de una incisin longitudinal dorsal
o mejor por dorso medial, separamos la
cpsula y el extensor largo del primer
dedo lateralmente. Realizamos una sinovectoma y una extirpacin de los cuerpos
libres, resecamos los osteofitos y un 25%
de la porcin dorsal de la cabeza metatar-
9

sal mediante un corte oblicuo (23), se
puede asociar la reseccin de una pequea cua de la base de la falange (Fig. 7),
con la finalidad de aumentar la dorsiflexin. Revisaremos las posibles adherencias entre los sesamoideos y la cabeza
metatarsal a nivel de su cara plantar. Deberamos lograr una dorsiflexin aproximada de 60 ya que en el post-operatorio
siempre tiende a reducirse.
El inicio de la movilidad activa y pasiva es
inmediato y la deambulacin se inicia al
da siguiente de la intervencin.
2. OSTEOTOMAS METATARSALES
El objetivo de las osteotomas metatarsales, es descomprimir la articulacin metatarsal y/o lograr un descenso de la cabeza metatarsal. Hay que evitar acortamientos excesivos del primer metatarsiano.
Estn indicadas en el estadio II. Una posible complicacin es la metatarsalgia de
transferencia.
Se han descrito varias osteotomas en el
tratamiento del hallux rgidus, entre ellas:
- Osteotoma en Chevron modificada
(24).
- Osteotoma de Watermann (25).
- Osteotoma de Weil-Barouk (26).
Fig. 7.
Se pueden asociar a una osteotoma de la

falange.
La osteotoma en Chevron, se realiza por
un abordaje medial de la articulacin metatarsofalngica, nos permite despus de
efectuar una limpieza articular cuidadosa
de los osteofitos practicar una osteotoma
en V de vrtice anterior con un ngulo
aproximado de 60 (Fig. 8), tal como describieron Austin y Leventer. A 5 mm hacemos un segundo corte paralelo al dorsal
de la V, resecando una pastilla dorsal de
la cabeza metatarsal, esta doble osteotoma nos permite descender y acortar la
cabeza metatarsal, corrigiendo el hallux
flexus, aumentando el espacio articular.
Finalizamos la intervencin estabilizando
la osteotoma con un tornillo canulado.
3. OSTEOTOMAS FALANGE
Las osteotomas a nivel de la falange las
indicamos en el estadio II.
En la osteotoma diafisaria de acortamiento, utilizamos un abordaje medial, resecando una porcin de la difisis de la falange,
estando especialmente indicada en los pies
egipcios con una falange proximal larga.
Otra tcnica es la osteotoma en cua de
Moberg (27), tiene su indicacin en los
hallux rgidus flexus, mediante una va
Fig. 8.
10

dorsal, resecamos la cua de base dorsal
a nivel de la unin metafiso-diafisaria,
siempre hacemos una osteosntesis para
estabilizar la osteotoma, si nos encontramos con un primer dedo largo y flexo podemos asociar ambas osteotomas.
Las osteotomas de la falange al producir
un acortamiento y/o un desplazamiento
dorsal de la misma mejoran las condiciones que segn Rochera facilitan el desarrollo del hallux rgidus, en el que una
prdida de elasticidad o un exceso de
traccin de la aponeurosis plantar tiende
a desplazar la falange hacia abajo y aumenta la presin sobre la superficie articular del metatarsiano, ocasionando la
degeneracin articular.
4. RESECCIN ARTROPLASTIA TIPO

KELLER
Hace algunos aos era la tcnica de eleccin en la ciruga del hallux rgidus y en la
del hallux valgus, actualmente su indicacin estara en los estadios III o IV, como
alternativa a la artroplastia o a la artrodesis (28), en pacientes de edad avanzada,
diabticos o con alteraciones vasculares
importantes. La tcnica consiste en la reseccin de los dos tercios proximales de la
base de la primera falange, es por lo tanto una reseccin ms amplia que la que
hacemos en la ciruga del hallux valgus
(29). Este detalle es importante porque
una reseccin insuficiente corre el riesgo
de producir una rigidez dolorosa de la Metatarsofalngica. Por supuesto asociamos
una liberacin de los sesamoideos y una
toilette articular. Como inconvenientes estn las recidivas, metatarsalgias de transferencia y la prdida de la potencia flexora del primer dedo.
5. MTODO DE VALENTE VALENTI

En 1976, Valente Valenti desarrolla esta
tcnica para el tratamiento del hallux rgidus que consiste en una artrectoma en
charnela en V respecto al plano sagital
(30). Los dos trazos de las osteotomas
metatarsal y falngica confluyen en la articulacin metatarso-falngica a nivel
plantar (Fig. 9), respetando la zona plantar de la cabeza del primer metatarsiano
y de la primera falange, por lo tanto se
mantiene la insercin del flexor corto y la
funcin de los sesamoideos (31).
Por un abordaje medial iniciamos la osteotoma de la falange desde dorsal-distal a
plantar-proximal, con un ngulo de 40, a
continuacin hacemos la osteotoma metatarsal a unos 12 mm de la interlinea articular a nivel dorsal con un ngulo de 55
desde dorsal-proximal hacia distal-plantar. Es importante iniciar la movilidad y la
deambulacin de forma precoz.
Con respecto a la tcnica de Keller tiene la
ventaja de que al respetar el flexor corto
no altera la biomecnica de la marcha, no
afecta la funcin de los sesamoideos y
adems no altera la longitud del primer
Fig. 9.
11

dedo, indicada en los grados III y IV, el
principal inconveniente de esta tcnica es
que ante un fracaso de la misma, la artrodesis secundaria ocasiona un acortamiento excesivo del metatarsiano.
6. ARTRODESIS
La artrodesis de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, tiene diferentes
indicaciones en la ciruga del antepi. La
utilizamos en la ciruga de rescate del hallux valgus o en el tratamiento de graves
deformidades del ngulo metatarso falngico y en los estadios III o IV del hallux rgidus (32).
Utilizamos un abordaje medial o dorsal,
despus de resecar las superficies articulares y para facilitar que las dos superficies coapten perfectamente, utilizamos
unas fresas cncavo convexas que nos facilitan el contacto entre el metatarsiano y
la falange, estabilizamos la artrodesis con
una osteosntesis con placa, con una flexin dorsal de 20 y una desviacin en
valgo entre 5-10 (33). Una contraindicacin relativa a la artrodesis sera una rigidez de la articulacin interfalngica.
1994 (36,37,38) con unos resultados funcionales correctos, pero con un ndice de
complicaciones elevado, entre ellas una
destruccin masiva del material cermico.
Como alternativa existen otros modelos
entre ellos la artroplastia de tres componentes, el metatarsiano de cromo cobalto
e hidroxiapatita para facilitar la osteointegracin, el falngico de titanio y un espaciador de polietileno que se inserta en el
componente falngico (Fig. 10).
La implantacin se realiza por un abordaje medial, que permite realizar la toilette
articular y la liberacin de los sesamoideos, las resecciones de la falange y del metatarsiano y finalmente implantar la prtesis sin cementar, est indicada en los
estadios III y IV, en pacientes mayores de
55 aos con poca demanda funcional, reservando la artrodesis para los pacientes
ms jvenes.
8. HEMIARTROPLASTIA
Consiste en una prtesis de un solo componente de cromo-cobalto con vstago de
7. ARTROPLASTIA
La primera publicacin sobre artroplastias
de la metatarsofalngica es de Hueter en
1887, pero fue Swanson (34) quien present diferentes series. Hoy en da las
prtesis de silastic se han abandonado,
por los problemas de deterioro de la prtesis y por reacciones a cuerpo extrao
con linfadenitis y aparicin de geodas lticas del metatarsiano y falange (35).
Hasta el 2007, hemos utilizado la artroplastia cermica diseada por Werner en
Fig. 10.
12

titanio que se implanta en la falange, algunos autores entre ellos Townley (39)
tienen series con resultados excelentes,
esta artroplastia ha de lograr la mejor
coincidencia entre el diseo del componente protsico de la falange y la esfericidad de la cabeza metatarsal (40). La tcnica es simple y se ha de asociar a una
toilette de la cabeza metatarsal, esta indicada en el estadio III.
En nuestra experiencia con esta prtesis
los resultados son funcionalmente muy
favorables, aunque nos falta un seguimiento a largo plazo (41).
9. HEMIARTROPLASTIA ASOCIADA
A OSTEOTOMA
Tcnica propuesta por Ronconi (42), indicada en el estadio III, que implanta una
hemiprtesis a nivel de la falange y la
asocia a una osteotoma de acortamiento
y descenso del primer metatarsiano. El
fundamento de la tcnica se basa en la
importancia del primer metatarsiano elevado en la etiopatogenia del hallux rgidus, a pesar que Coughlin opina que el
metatarso elevado es secundario a la aparicin del hallux rgidus y Rochera lo relaciona con una retraccin de la fascia y la
musculatura plantar (43).
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
En el estadio I de Coughlin creemos que el
tratamiento de eleccin es el conservador.
El estadio II, es la indicacin ideal para
utilizar las osteotomas metatarsales, que
al descender y acortar el metatarsiano
evitan la metatarsalgia de transferencia y
descomprimen la articulacin metatarsofalngica, as mismo en el estadio II la
queilectoma puede mejorar la dorsiflexin de la articulacin metatarsofalngica
y la sintomatologa dolorosa.
En el estadio III, esta indicada la queilectoma. Utilizamos la hemiartroplastia,
que implantamos a nivel de la falange asociada a una toilette articular. Ronconi en
estos casos asocia a la hemiartroplastia
una osteotoma de acortamiento y descenso de la cabeza metatarsal, en pacientes
de edad avanzada la intervencin de Keller
o la artroplastia metatarso-falngica se
utiliza con unos resultados aceptables.
En el estadio IV, la tcnica de eleccin es
la artrodesis metatarsofalngica, ahora
bien, en los pacientes de edad avanzada y
con poca demanda funcional tienen su indicacin las artroplastias metatarsofalngicas, as mismo en los pacientes con una
afectacin articular de la articulacin del tobillo hemos de evitar en lo posible la artrodesis de la articulacin metatarsofalngica.
13

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del 2nd EFFORT Congress. Julio 1995. Munich,
Alemania: EFFORT: 74-5.
15
OSTEOSARCOMA

OSTEOSARCOMA
Coordinador: Joan Maj Buigas
Joan Maj Buigas

Hospital Sant Pau. UAB.
GRETAL: Grupo de Estudio de Tumores del Aparato Locomotor. SECOT
Hospital Universitario Puerta Hierro Majadahonda
GEIS: Grupo Espaol Investigacin Sarcomas
Nuria Pardo Garca
Hospital Sant Pau. UAB
SEOP: Sociedad Espaola Oncologa Peditrica
2

La presente monografa es una actualizacin del tratamiento del osteosarcoma,
entendiendo como tal el osteosarcoma
convencional y con exclusin de las formas secundarias de osteosarcoma por
malignizacin de otras patologas (como
el osteosarcoma sobre enfermedad de Paget) as como las formas de osteosarcoma
parostal-yuxtacortical.
Teniendo en cuenta que se trata de un
Curso de Formacin Continuada de SECOT
aportamos la informacin bsica para gua
del especialista en Ciruga Ortopdica y
Traumatologa sin incidir en aspectos de
ultraespecialidad tanto en los tratamientos quimioterpicos como evitando descripcin de tcnicas quirrgicas.
Por mor de evitar un exceso de informacin no se exponen en profundidad los aspectos de pruebas de imagen ni los patolgicos centrando la informacin en los
aspectos teraputicos actuales y los resultados con la colaboracin de SEOP y GEIS
que el GRETAL agradece.
OSTEOSARCOMA. DEFINICIN,
CLNICA Y EPIDEMIOLOGA
Los sarcomas son tumores malignos del
sistema musculoesqueltico y del tejido
conectivo, -todo ello derivado del mesodermo embrionario-, as como del sistema
nervioso perifrico, formado a partir del
ectodermo. Las caractersticas comunes
ms sobresalientes de los sarcomas son
su rareza respecto a los carcinomas, incidir preferentemente en edades juveniles o
infantiles y poder afectar a casi cualquier
rincn del organismo, aun siendo las extremidades y el retroperitoneo los lugares
ms frecuentemente interesados.
En el esqueleto, pueden aparecer sarcomas derivados de todas las estirpes celulares all asentadas. As, pueden encontrarse tumores de clulas redondas, como
los linfomas seos y el sarcoma de Ewing;
tambin los restos notocordales pueden
originar neoplasias, el cordoma en este
caso. Sin embargo, la inmensa mayora
de los tumores primarios del esqueleto
dependen de las tres variedades de clulas fusiformes que conforman la mayor
parte de su volumen; de la matriz fibrosa
derivan los fibrosarcomas, del cartlago
los condrosarcomas y del hueso, los osteosarcomas.
Los osteosarcomas o sarcomas seos
(SO) constituyen los ms frecuentes de
todos los sarcomas del esqueleto en nios, adolescentes y adultos. La caracterstica esencial de los osteosarcomas no
es ubicarse en el hueso, sino desarrollarse a partir de las mismas clulas progenitoras encargadas de generar el hueso
normal. La marca histolgica de este origen, de la que depende el diagnstico de
certeza del osteosarcoma, es la aparicin
de tejido seo formado de novo en el propio seno del tumor. ste puede adoptar la
forma de hueso ms o menos desorganizado, en distintas fases de madurez o,
ms frecuentemente, de osteoide; la urdimbre o matriz tisular sobre la que, una
vez incorporadas las sales de calcio, se
forma el hueso. Incluso, es posible que
estas clulas progenitoras se localicen excepcionalmente fuera del esqueleto, del
mismo modo que sucede con el tejido mamario supernumerario o con el tejido germinal extragonadal. Si alguna de estas
clulas siguiera una va de transformacin
maligna, dara lugar a un sarcoma, que
sera de partes blandas por su anatoma y
3

osteosarcoma por su histologa; es el osteosarcoma extraesqueltico.
mente apreciable en las curvas estadsticas (Tabla 2).
Poco se sabe de las causas del SO. La

gran mayora de ellos son espordicos, y
slo un porcentaje nfimo cuenta en su
historia con factores predisponentes como
la radiacin, la enfermedad de Paget o raros trastornos hereditarios. Los SO son
muy poco comunes en los adultos, pero
mucho ms frecuente en edades ms
tempranas (Tabla 1). As, su lugar en la
clasificacin por frecuencia de todos los
cnceres supera el vigsimo lugar en los
adultos, pero est por debajo del quinto
puesto si solo se considera el grupo de
edad menor de veinte aos. Su curva de
incidencia refleja un pico muy acusado
entre los 11 y los 20 aos, y otro mucho
menor entre los 60 y los 80 aos. Este
pico coincide exactamente con el de la
aceleracin del crecimiento, hasta el punto de que la precocidad del desarrollo en
las nias se refleja fielmente en un adelantamiento de la incidencia de SO, clara-
Los SO infantiles estn ntimamente ligados al fenmeno del crecimiento, probablemente relacionados con errores mitticos en los genes implicados en el control
del crecimiento, quiz en las clulas progenitoras responsables del alargamiento y
maduracin seos. De esta forma, los tumores de los nios se concentran en las
zonas paraarticulares de los huesos largos, mientras que los de los adultos, sin
relacin alguna con el crecimiento, aparecen con ms frecuencia en el esqueleto
axial. Las zonas metafisarias de los huesos largos son las ms frecuentemente
afectadas. Por otro lado, mientras que los
SO del nio son casi siempre de la variedad clsica, los del adulto pueden ser
tambin atpicos, como parostales, mandibulares o extraesquelticos. Es difcil de
creer que, aun compartiendo histologa y
denominacin, ambas entidades deban
ser consideradas la misma enfermedad
Hamish Curry. et al
Tabla 1.
4
Tabla 2.
desde el punto de vista biolgico. Y, sin

embargo, gran parte de los conocimientos
que usamos para pronosticar y tratar a los
SO en adultos han sido directamente tomados de la evidencia obtenida del estudio de los nios, pues hay una gran carencia de estudios especficamente diseados
para la investigacin de los grupos de
edad madura.
Los sntomas del OS suelen ser insidiosos,
y la norma es que el diagnstico definitivo venga precedido por una larga historia
de consultas y tentativas teraputicas fallidas. El dolor es la ms comn de las
quejas iniciales, a veces en relacin con
algn traumatismo reciente. La ausencia
de signos especficos precoces, el bajo ndice de sospecha tumoral en los grupos de

edad juveniles y la altsima frecuencia de
sndromes dolorosos benignos semejantes en las consultas de pediatras, mdicos
de asistencia primaria y traumatlogos de
rea, se alan para que el sarcoma se camufle durante semanas o meses tras
diagnsticos como dolores de crecimiento, tendinitis o sobrecarga muscular. En el
caso de las variedades atpicas e indolentes de los adultos, no es excepcional que
el diagnstico tarde aos en alcanzarse.
La mayora de las veces, la sospecha de
sarcoma surge bien al aparecer un tumor,
bien cuando se realiza una resonancia en
5

el curso de la investigacin del dolor. Los
OS de las extremidades dan lugar antes a
tumores palpable, lo que adelanta su
diagnstico respecto a los OS de localizacin central. Los valores de laboratorio
suelen ser normales a grandes rasgos,
con la excepcin de elevaciones de la fosfatasa alcalina, la LDH o la velocidad de
sedimentacin globular. Slo los valores
ms extremos de LDH se relacionan con
un pronstico peor.
Los SO del adulto estn gravados por un
pronstico claramente peor que sus equivalentes en los nios. La experiencia de la
Clnica Mayo (1) registr un 70% de tasa
de metstasis y la misma de mortalidad.
Uno de cada tres estaba en el esqueleto
axial y uno de cada cinco se diagnostic
como estadio IV desde el primer momento. La fractura patolgica y la recada local fueron dos circunstancias que marcaron un pronstico muy malo. Todos los
enfermos con recada local, y todos los
fracturados en los que no se recurri a la
amputacin inmediata acabaron por desarrollar metstasis y morir. Los datos del
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
(2), aun siendo bastante ms modernos,
no resultan ms alentadores; el 66% de
todos los diagnosticados terminaba por
morir. No obstante, aquellos que haban
recibido poliquimioterapia (sobre todo los
que recibieron metotrexate a dosis altas)
presentaban cifras de recada y supervivencia mucho ms optimistas. Es posible
que el pronstico de los OS del adulto no
sea esencialmente peor, caso a caso, que
el de los nios o adolescentes, sino que
las estadsticas globales tan solo reflejen
una mayor proporcin se sarcomas axiales, de diagnstico ms difcil y tratamiento quirrgico mucho menos satisfactorio.
OSTEOSARCOMA. DIAGNSTICO
El diagnstico de un osteosarcoma vendr
dado por una serie de exploraciones radiolgicas y analticas que nos darn la
orientacin diagnstica y finalmente la
biopsia y estudio histolgico de la tumoracin nos la confirmarn. Por tanto, tras la
sintomatologa clnica que sugiera la existencia de una tumoracin sea pondremos en marcha el estudio de imagen que
consistir en radiologa simple de la zona
afecta para evaluar la extensin macroscpica y el hueso afecto, su relacin o implicacin con estructuras vecinas y la
existencia en ocasiones de una fractura
patolgica (3). Con esta primera orientacin pasaremos al estudio con TAC y/o
RM, cada una de estas tcnicas tiene sus
ventajas o inconvenientes que en el caso
de los nios en ocasiones pueden ser importantes, la primera es una tcnica muy
rpida y fcil de hacer en corto tiempo,
mientras que la RM requiere absoluta inmovilizacin durante un largo periodo de
tiempo y colaboracin del nio, siendo en
ocasiones preciso anestesiarlo para poder
efectuarla. No obstante en general la tcnica de eleccin va a ser la RM puesto que
nos dar una informacin mucho ms
completa de la extensin global del tumor,
infiltracin de estructuras vecinas, paquete vasculo-nervioso etc., todo ello necesario para la posterior planificacin del tratamiento quirrgico, y adems nos cuantificar el tamao tumoral dato pronstico
de inters (4). La gammagrafa sea con
Tc99 nos ofrecer datos de intensa fijacin
del radioistopo en el tumor primario y
tambin nos informar de la posible afectacin de otros huesos. Tambin nos servir en el futuro para detectar recidivas
locales o metastsicas. En el estudio ini-
6

cial no podemos olvidar la prctica de una
TC pulmonar para descartar la existencia
de diseminacin metastsica a este nivel,
que es la ms frecuente. Con estos estudios de imagen pasaremos ya a la biopsia
de la lesin. La opcin reciente de estudio
mediante PET se est imponiendo de forma progresiva dada la gran rentabilidad
de esta tcnica para informar de las lesiones primarias y tambin para la deteccin
de lesiones mltiples en otros huesos, en
ocasiones no evaluadas por otros estudios, y para las metstasis pulmonares.
La prctica de un PET al inicio de la enfermedad nos va a servir de base en el control evolutivo posterior, siendo una tcnica que puede detectar focos tumorales no
evaluables por otras exploraciones (5,6).
Los sarcomas osteognicos se pueden dividir por su origen en intramedulares y
yuxtacorticales. Desde el punto de vista
histolgico en los intramedulares se distinguen diversas variantes basadas en el
tipo predominante en la lesin de clulas
matrices y del estroma. La variante ms
comn es la osteoblstica constituida por
clulas malignas en forma de huso productoras de material osteoide. Las formas
condroblstica y fibroblstica suponen
una cuarta parte cada una de ellas. La variante telangiectsica se caracteriza histolgicamente por la presencia de espacios
ocupados por clulas sanguneas y tumorales con mnima cantidad de estroma y
se asocia con frecuencia a fracturas patolgicas por la gran fragilidad del tejido. La
variante de clula pequea y redonda de
celularidad similar a la del sarcoma de
Ewing requiere en ocasiones estudios especficos de inmunohistoqumica o marcadores genticos para su diagnstico. Los
osteosarcomas yuxtacorticales se originan
en la superficie interna del hueso, distinguindose tres subgrupos: paraostal, periostal y de alto grado. El paraostal es el
ms frecuente, con estroma fibroblstico
y focos de cartlago. El periostal crece en
la superficie de la difisis, generalmente
tibia o fmur. El superficial de alto grado
aparece generalmente en adultos y precisa de tratamiento agresivo como los intramedulares.
Los estudios de imagen nos localizan la lesin, la biopsia le pone nombre y con estos
datos vamos a estadiar el tumor para posteriormente aplicarle el tratamiento ms
adecuado. Siguiendo la ya conocida clasificacin de Enneking (7) los distribuiremos
en 5 estadios. La aplicacin posterior del
tratamiento diferenciar los de alto grado,
los de bajo grado y los metastsicos, ofreciendo diferente agresividad teraputica
para cada uno.
BIOPSIA EN OSTEOSARCOMA
Previamente a plantearse una biopsia, debe disponerse de todo el estudio iconogrfico de la lesin a biopsiar.
Esto es imprescindible tanto para orientar
adecuadamente la localizacin de la biopsia como para evitar alteraciones locales
secundarias a su prctica.
La segunda ventaja de disponer de todo el
estudio de imagen es poder orientar la
discusin con los servicios de Radiodiagnstico y de Patologa en caso de duda
diagnstica.
La tcnica de biopsia ideal en osteosarcoma es la puncin con trefina
sea bajo control radioscpico. Teniendo
en cuenta las localizaciones habituales de
esta neoplasia (metfisis de fmur distal o
7

de tibia proximal, metfisis proximal de
hmero) esta tcnica es practicable en la
mayora de casos siendo excepcional la
necesidad de practicar una biopsia abierta (Fig. 1).
En casos en que exista una clara masa de
partes blandas, puede ser suficiente con
una biopsia trucut, aunque lo ideal es que
la biopsia incluya muestra de dicha masa
junto a la zona sea.
Los condicionantes que una biopsia abierta provoca para la ciruga ulterior son muy
importantes al tener que escindir la cicatriz de sta junto a la reseccin completa
del tumor. En caso de que fuera necesaria, la biopsia abierta debe ser
practicada `por el mismo equipo de
Ciruga Ortopdica Oncolgica que va
a tratar el osteosarcoma y conoce el abordaje planificado.
Otra consideracin muy importante es
evitar biopsias agresivas para prevenir
fracturas patolgicas secundarias a stas.
Desgraciadamente an existe esta complicacin.
La malpraxis que representa una biopsia

abierta practicando una ventana amplia
con osteotomo y provocando una fractura
patolgica, puede acabar en una amputacin o en una diseminacin local que imposibilite una ciruga de salvamento de la
extremidad.
La biopsia debe ser considerada como un
acto quirrgico con condiciones estrictas
de esterilidad. La infeccin del trayecto de
biopsia puede condicionar todo el curso
ulterior.
Aunque se ha comentado que la biopsia
incisional ha de ser practicada por el equipo especializado, a efectos de conocimiento deben recordarse los principios
bsicos de practicar las incisiones siguiendo el trayecto de la ciruga a programar.
Dichas incisiones deben ser longitudinales
respecto al eje de la extremidad, evitando
las incisiones transversas.
Asimismo, deben evitarse la diseccin por
planos, asegurar la hemostasia para evitar la diseminacin local del hematoma
con clulas tumorales, evitar la colocacin
de drenajes tipo Penrose que al abocar al
exterior a travs de la herida de biopsia
pueden ocasionar una va de crecimiento
exoftico de la tumoracin. En caso de ser
necesario, el drenaje debe ser aspirativo y
abocar junto a unos de los polos de la incisin.
El cierre estricto por planos y con material
irreabsorbible.
Fig. 1. Distintas trefinas para biopsias seas por

puncin.
La obsesin y precisin de coger mucha

muestra son generalmente consecuencia
de una mala correlacin con los equipos
de Radiodiagnstico y de Patologa propia
de servicios no especializados. Esta actitud puede asegurar el diagnstico pero al
8

precio de condicionar gravemente el tratamiento y pronstico (8).
mejor momento para aplicarlo. La controversia es mayor en el mbito de los adultos.
OSTEOSARCOMA. TRATAMIENTO
QUIMIOTERPICO
Los mejores resultados en nios se obtuvieron al aadir dosis altas de metotrexate (HDMTX) a regmenes basados en cisplatino y adriamicina. Pronto se empez a
aplicar esta clase de regmenes antes de
la ciruga, en lugar de a continuacin. Al
principio, esta estrategia era eminentemente prctica, dictada por la necesidad
de controlar el crecimiento del tumor
mientras se fabricaba la endoprtesis metlica (12). Si bien pronto se vio que la reduccin en el volumen tumoral era til
respecto a la capacidad de realizar cirugas conservadoras menos mutilantes, persista la duda de si el retraso en el tratamiento local comprometa la probabilidad
de curacin. De nuevo, fueron los ensayos
clnicos cooperativos el nico modo de
despejar las dudas (13) y hoy sabemos
que las probabilidades de sobrevivir son
semejantes, independientemente de si la
quimioterapia se emplea antes o despus
de la ciruga.
El osteosarcoma (OS) clsico es el paradigma oncolgico de la enfermedad micrometastsica, aquella que debemos
considerar diseminada en cualquiera de
sus estadios y que, en consecuencia, necesita siempre un tratamiento sistmico.
La hiptesis de la micrometstasis gui la
incorporacin de la quimioterapia al tratamiento multidisciplinario del OS. Muchos
aos despus de que el empleo de quimio
fuese prctica cotidiana, las tcnicas de
deteccin inmunomagntica pudieron demostrar que la existencia de micrometstasis en sangre y mdula sea era un hecho cierto y que determinaba el destino
de los pacientes (9). Hasta el advenimiento de la quimioterapia eficaz, se usaron
multitud de estrategias quirrgicas, pero
nunca se consigui obtener una mortalidad inferior al 80%. Los tratamientos poliquimioterpicos ptimos de hoy da pueden convertir en supervivientes a las dos
terceras partes de los pacientes, como
poco.
El tratamiento de quimioterapia es capaz
de curar el OS diseminado cuando el volumen tumoral es todava microscpico.
Esto ha sido demostrado fuera de toda
duda en base a varios ensayos clnicos
randomizados (10,11). Si bien el empleo
de quimio complementaria a la ciruga en
todos los pacientes diagnosticados de OS,
peditricos o adultos, es un hecho universalmente acepado desde hace 30 aos, sigue existiendo debate en cuanto a la
composicin ideal del tratamiento y al
Adems de permitir la supervivencia y

mejorar el control local, la quimioterapia
preoperatoria permite conocer in vivo y
para cada paciente, su sensibilidad al tratamiento merced al grado de necrosis observado en la pieza. Una de las direcciones ms sugerentes de la investigacin ha
sido la de intentar ajustar el tratamiento
de cada paciente en base a su respuesta
al tratamiento neoadyuvante. El grado de
necrosis es un factor pronstico de primer
orden. Se pudo comprobar cmo aquellos
pacientes con una respuesta patolgica
completa o casi completa (por cierto, pobremente correlacionada con la respuesta
clnica o radiogrfica) mostraban una su-
9

pervivencia a los 5 aos superior al 80%,
mientras que aquellos sin cambios histolgicos o, incluso, con grados de necrosis
notable, pero inferiores al 90%, fallecan
a lo largo de ese periodo en una proporcin superior al 60 o 70%. Se hipotetiz
que los respondedores pobres podran
mejorar su pronstico si eran tratados
tras la ciruga mediante agentes activos
con un mecanismo de accin tan distinto
que evitara las resistencias cruzadas. As
fue, al menos en principio, y el cruzamiento del tratamiento de los sujetos resistentes mejor su pronostico hasta el
punto de aproximarlo a de los buenos respondedores (14). Se trataba del clebre
esquema T10 de Rosen, que ha sido la
brjula con la que se ha guiado el tratamiento oncolgico de los sarcomas durante muchos aos. No obstante, con el paso
de los aos, el efecto ha ido desapareciendo, y la curva de supervivencia de los
no respondedores se ha separado progresivamente de la de aquellos que obtenan
excelentes grados de necrosis tras el tratamiento inicial (15). Por otro lado, otros
grupos cooperativos no han podido reproducir, al menos con el mismo grado de eficacia, los resultados iniciales obtenidos en
el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York. Parece, pues, que la
estrategia de cruzar quimioterapias sin
resistencia cruzada en base a la necrosis,
si bien permite alargar el periodo libre de
enfermedad y estratificar mucho mejor el
pronstico de los pacientes, no es capaz
de salvar ms vidas a largo plazo.
La alta tasa de respuestas observada en
pacientes metastsicos mediante el empleo de un nuevo rgimen basado en ifosfamida y etopsido (I/E) (16) ha vuelto a
abrir la esperanza de mejorar el pronsti-
co de los malos respondedores mediante

la modulacin del tratamiento. Un gran
ensayo cooperativo internacional, pendiente de conclusin y de resultados, explora la adicin de I/E a la fase postoperatoria de los pacientes con bajo grado de
necrosis.
Un problema acuciante en el tratamiento
de los adultos con OS consiste en que la
prctica totalidad de los estudios seminales mencionados se realiz mayoritaria o
nicamente en nios y adolescentes, dejando un margen de duda muy amplio
respecto a la aplicacin de sus conclusiones a pacientes por encima de la treintena. As, el esquema T10 de Rosen se ensay en sujetos por debajo de los 21
aos; el HDMTX excluy a los mayores de
15 aos y no ha demostrado aumento de
la supervivencia en los escasos y pequeos ensayos dedicados a adultos; la comparacin de la quimioterapia neoadyuvante con la adyuvante se limit en su ensayo inicial a menores de 30 aos y el ensayo clnico en marcha respecto al esquema
I/E llega hasta los 31.
Existe una necesidad perentoria de investigacin de calidad relativa a los SO en los
adultos, una que nos aclare su biologa
particular, sus factores pronstico y cul
es el mejor tratamiento adyuvante posible. Los futuros ensayos clnicos no debieran excluir a los adultos como ha sucedido hasta ahora, sino estratificarlos para
permitir analizar sus datos, por escasos
que sean, sin contaminar los de los nios
y adolescentes. Entre tanto, los adultos
jvenes (menores de 50 o 60 aos) no
deberan ser privados de los beneficios reservados a los pacientes ms jvenes.
10

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL
OSTEOSARCOMA
Sin tratamiento quirrgico no existe posibilidad de curacin del osteosarcoma.
Aunque la enfermedad diseminada metastsica es la causa del fallecimiento de estos
pacientes y la quimioterapia ha conseguido
un cambio radical en las supervivencias, el
tratamiento quimioterpico aislado no puede mantenerse indefinidamente y por s
solo no puede erradicar el tumor primario.
El tratamiento quirrgico del osteosarcoma convencional queda intercalado entre
la quimioterapia pre y postoperatoria segn ha quedado expuesto.
La finalidad de la secuencia teraputica:
quimioterapia preoperatoria-cirugaquimioterapia postoperatoria pretende controlar la enfermedad microscpica
no detectable inicialmente, reducir el volumen y necrosar el tumor primario y posibilitar la gua del tratamiento quimioterpico postoperatorio a tenor de la tasa de
necrosis evaluada en las piezas de reseccin o amputacin.
La ciruga en nuestros medios, siguiendo protocolos similares en nios
y adultos, se realiza sobre la semana
15 de inicio de la quimioterapia. Ello
representa una ventaja importante para
el cirujano oncolgico con tal de planificar
adecuadamente el tipo de intervencin y
reconstruccin a realizar. En cambio no
hemos observado disminuciones importantes de volumen tumoral como inicialmente se aduca para la defensa de la quimioterapia preoperatoria.
Un inconveniente de la quimioterapia preoperatoria es el riesgo de fractura patol-
gica en osteosarcomas muy lticos (la variante telangiectsica, especialmente) que

debe ser estrictamente prevenida dando
instrucciones de descarga de los tumores
de extremidad inferior.
Respecto de la quimioterapia postoperatoria, el principal inconveniente es el riesgo de infeccin de las reconstrucciones,
especialmente en las de tibia lo que condiciona que, con relativa frecuencia tengamos que demorar el inicio de sta hasta las 3-4 semanas postintervencin si el
estado local de la herida quirrgica as lo
aconseja.
La situacin clnica-estudios de imagen en pacientes no diseminados es
la base para la decisin de ciruga de
salvamento de la extremidad vs. amputacin.
En esta decisin, la coordinacin con los
Servicios de Anatoma Patolgica y de Radiodiagnstico es bsica.
El salvamento de extremidad es posible: si es factible la reseccin con un margen de 5 cm a nivel medular, si la reseccin de tumor extraseo-partes blandas
permite una funcionalidad aceptable y si
la indemnidad del paquete vasculonervioso de la extremidad asegura la viabilidad
posterior de sta.
A nivel articular el margen puede considerarse mucho ms justo gracias al efecto
barrera del cartlago articular (17).
En casos seleccionados, actualmente podemos resecar segmentos vasculares con
by pass reparativo aunque estos casos
han de ser valorados individualmente tanto preoperatoriamente como intraoperatoriamente.
11

Las reconstrucciones utilizadas en Ciruga
Ortopdica Oncolgica son posibles gracias a la utilizacin de homoinjertos estructurales masivos, megaprtesis a medida y megaprtesis tumorales modulares. La utilizacin de sistemas compuestos
de megaprtesis y homoinjerto tiene la
preferencia de los autores en pacientes jvenes, en tanto que las artroplastias modulares las reservamos en pacientes de
edad media-avanzada o en casos en que
preoperatoriamente es difcil precisar los
lmites de la reseccin permitiendo el sistema modular adaptarse a las circunstancias y hallazgos intraoperatorios (18) (19).
Los homoinjertos osteoarticulares en el
rea de la rodilla-articulaciones de carga
fueron abandonados de inicio por complicaciones y los de reconstruccin de hmero proximal lo han sido recientemente por
tasa elevada de fracturas del injerto que
nos han obligado, en pacientes jvenes, a
la utilizacin de sistemas compuestos y en
los de edad media por megaprtesis modulares. Por localizaciones, las modalidades de reconstruccin en osteosarcoma
son:
Fmur distal: Artroplastia a medida
compuesta con homoinjerto estructural
en pacientes jvenes y artroplastias modulares en pacientes de edad media o de
difcil evaluacin preoperatoria de los niveles de reseccin (Fig. 2).
Fig. 2. Aspecto radiogrfico y aspecto macroscpico de

pieza de reseccin de osteosarcoma femoral.
Fig. 3. Combinacin de megaprtesis a medida con

homoinjerto tibial estructural. Anclaje de tendn
rotuliano, implantacin-reconstruccin.
Fmur proximal: artroplastias de anclaje diafisario con homoinjerto para anclaje

musculatura pelvitrocantrea en jvenes
y artroplastias modulares en edades medias.
Tibia proximal: Megaprtesis a medida

con homoinjerto masivo estructural para
la reparacin-reinsercin sea del aparato
extensor (Fig. 3).
El resto de localizaciones no es protocolizable por su menor incidencia y son de

planificacin particular en cada tumor.
Hmero proximal: Artroplastia a, medida con homoinjerto estructural que incluya cpsula y manguito rotador del donante (Fig. 4).
Las reconstrucciones completas de fmur

y hmero son excepcionales en osteosarcoma. La tasa actual -proporcin de salvamento de extremidad/amputacin pri-
12

No deben olvidarse complicaciones locales
a largo plazo (ms de 5 aos) que, en
nuestra experiencia llegan al 2,4%.Sin olvidar las complicaciones mecnicas con
reintervenciones por aflojamientos mecnicos que sucedern inevitablemente en
una poblacin superviviente tan joven y
demandante de actividad como lo es la
del osteosarcoma.
Fig. 4. Sistema compuesto de megaprtesis-homoinjerto

para reconstruccin hmero proximal y reparacin
manguito rotador-cpsula.
Creemos que debe prevenirse a estos pacientes contra las causas de deterioro de
los montajes reconstructivos evitando
triunfalismos demasiado frecuentes y potenciando que estas cirugas sean realizadas por equipos muy especializados.
maria en osteosarcoma de extremidades

en el periodo 1983-1999 fue de 72.8%
/27.1%.
RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DEL

OSTEOSARCOMA
Las tasas de recidiva local tras salvamento de extremidad del mismo equipo
en este periodo de tiempo fueron del
15,3% en las resecciones de tibia, 10,3%
en fmur y 5% en hmero.
EXPERIENCIA DEL GRUPO COOPERATIVO

NACIONAL SEOP
Las complicaciones inmediatas postquirrgicas del salvamento de extremidad en osteosarcoma se centran

especialmente en tibia (infecciones,
sndromes compartimentales, rupturas/
desinserciones del aparato extensor).
Pero en la mayora de series se obvian
complicaciones a lago-medio plazo.
En la experiencia de los autores contamos
con una tasa de complicaciones del 11% a
medio plazo (entre 2-5 aos postciruga
de salvamento). Estas complicaciones sobre 161 reconstrucciones fueron: rupturas
de material, fracturas de homoinjertos,
pseudoartrosis con traduccin clnico-mecnica, luxaciones e infecciones hematgenas.
El Osteosarcoma es la neoplasia de hueso

ms frecuente, de localizacin preferente
en huesos de extremidades inferiores de
pacientes jvenes. El pronstico histrico
ha cambiado en las ltimas tres dcadas
como respuesta a la utilizacin de tratamientos quimioterpicos efectivos, que
han disminuido la incidencia de metstasis y de mortalidad. La literatura internacional ha aportado supervivencia a 5 aos
para los pacientes diagnosticados en el
periodo de 1974 y 1994 del 63%, y en la
actualidad se intenta superar esas cifras
al tiempo que se disminuyen las cirugas
de amputacin y las secuelas a corto y
largo plazo. Revisiones muy recientes de
grandes grupos cooperativos ha evaluado
la importancia de diversos factores pronstico, separando grupos segn esos criterios, y si bien se ha superado ligeramente las expectativas de supervivencia
13

para los osteosarcomas localizados, las
posibilidades para los que debutan con
metstasis ya al diagnstico se sitan en
un 9%.
Metotrexate: 12 g/m2 iv en 4 horas 1

da (sem 3, 4, 8, 9, 13, 14).
PROTOCOLO NACIONAL DE
TRATAMIENTO DE LOS
OSTEOSARCOMAS
En la semana 15 se procedi a ciruga y la

quimiopterapia post-operatoria consisti
en:
En nuestro pas la Sociedad Espaola de

Oncologa Peditrica elabor un primer
protocolo de tratamiento que se activ en
1995 y se cerr el 2001 cuyos resultados
se exponen a continuacin.
PROTOCOLO SEOP-95
El esquema teraputico consisti en la utilizacin de cuatro drogas bsicas:
Ifosfamida: 1800 mg/m2 iv en 1 hora 5
das (sem 0, 5).
Adriamicina: 25 mg/m2 iv en 18 horas 3
das (sem 0, 5 y 10).
HOSPITAL
Pacientes
Cisplatino: 120 mg/m2 en 4 horas 1 da

(sem 10).

das (sem 17, 22, 232, 37).
das (sem 17, 22, 27).
da (sem 20, 21, 25, 26, 30, 31, 35, 36,
40, 41).
(sem 27, 42).
En este protocolo se registraron un total
de 136 pacientes de los cuales se analizan
116 dado que 20 fueron excluidos por violaciones del protocolo. Se trataba de 100
casos de osteosarcoma localizado y 16
HOSPITAL
Pacientes
Sant Pau
17
Cruces
Ramn y Cajal
17
Carlos Haya
Virgen Roco
15
Clnico Valencia
La Paz
10
Juan Canalejo
Valle Hebrn
Basurto
Nio Jess
Miguel Servet
S. Joan de Deu
Sabadell
Central de Asturias
Virgen Arrixaca
12 Octubre
Virgen Arnzazu
Virgen del Camino
Trias i Pujol
La Fe
S. Juan Alicante
Tabla 3. Casos SEOP-95.
14

metastsios o multicntricos, lo que supone un 13,8% de estos ltimos en el global
de pacientes. Aportaron casos 22 hospitales que quedan reflejados en la tabla 3.
Respecto a la ciruga en 2 casos se efectu
de inicio dado que se trataba de fracturas
patolgicas como primer sntoma. Del resto de pacientes 16 (15%) precisaron amputacin y 94 ciruga conservadora. La respuesta histolgica efectuada valorando el
grado de necrosis fue del 67% buena respuesta (> 90% de necrosis, y del 33% pobre respuesta (< 90% de necrosis).
De los 100 pacientes localizados, 9 presentaron recidiva local, tabla 4.
RESULTADOS
La supervivencia libre de enfermedad segn criterios de respuesta histolgica fueron del 62% para los buenos respondedores y del 44% para los de pobre respuesta.
El estudio de supervivencia y situacin
general de los pacientes se muestra en la
grfica.
Localizacin
Basados en estos resultados, en el 2001

se elabor un nuevo protocolo con los siguientes objetivos:
1. Continuar un registro espaol completo y actualizado de todos los pacientes
peditricos con Osteosarcoma.
2. Tratar de forma diferente el Osteosarcoma localizado del metastsico.
3. Acortar la duracin del tratamiento, reduciendo el nmero total de dosis de
metotrexato, en vista de los resultados
(similares a los de la SEOP 95) publicados por otros grupos teraputicos que
emplean menos nmero de dosis de
metotrexato.
4. Adecuar la dosis de metotrexato, en
base a la farmacocintica individual,
para conseguir niveles teraputicos ptimos.
5. Iniciar estudios de biologa molecular
para evaluar su correlacin pronstica.
Pacientes
Fmur distal
Peron
Tibia proximal
Hmero proximal
Ilaco
CIRUGA CONSERVADORA
NECROSIS
PROTOCOLO SEOP-OS-2001
>90%
<90%
Postciruga 1
FASE DE TRATAMIENTO
Fuera de
tratamiento 8
Tabla 4. Recidiva local 9/100 (9%).
15

El esquema de quimioterapia para los casos con enfermedad localizada consisti:

(sem 25, 37).

das (sem 0 y 5).
En los pacientes con metstasis al diagnstico se indica ciruga en la semana

11, tras haber recibido dos ciclos de
Ifosfamida y Adriamicina, tres de Methotrexate y uno de Cisplatino y Adriamici-

das (sem o, 5 y 10).
da (sem 3, 4, 8, 9, 13, 14).
HOSPITAL
Pacientes

(sem 10).
Sant Pau
Nio Jess
En la semana 15 se procedi a ciruga y la

quimiopterapia post-operatoria:
S. Joan de Deu
Materno Infantil de Mlaga
La Fe
Trias i Pujol
Valle Hebrn
Universitario de Canarias

das (sem 17, 21, 29, 33).
das (sem 17, 21, 25).
Total 18

da (sem 20, 24, 28, 32, 36).
SEOP-OS-2001-METASTSICOS
HOSPITAL
Pacientes
HOSPITAL
Pacientes
Nio Jess
15
Gregorio Maran
Virgen del Roco
12
Trias i Pujol
Sant Pau
13
Virgen del Camino
Sant Joan de Deu
Central de Asturias
La Paz
Universitario Canarias
Doce de Octubre
N. Sra. Candelaria
Carlos Haya
Sabadell
La Fe
Juan Canalejo
Miguel Servet
Arrixaca
Ramn y Cajal
Xeral Galicia
Valle Hebrn
Torre Crdenas
Cruces
Total 97
Pacientes incluidos hasta Marzo del 2008 en el protocolo SEOP-OS-2001 LOCALIZADOS
16

na. Tras la ciruga sigue tratamiento quimioterpico de mantenimiento hasta la
semana 32, en que se procede a intensificacin quimioterpica con Carboplatino, Thiotepa y Etopsido, seguida de
TASPE.
ma de administrar las drogas a efectos de

disminuir los efectos secundarios a corto y
largo plazo.
CONCLUSIONES
Supervivencia global: 73%.
Supervivencia en pacientes con grado de
necrosis > al 90%: 77%.
Supervivencia en pacientes con necrosis
< 90%: 72%.
SITUACIN ACTUAL
El protocolo sigue abierto, se ha evaluado
la toxicidad y se platea cambios en la for-
SEOP-OS-2001. Supervivencia libre de enfermedad.
17

BIBLIOGRAFA
1.
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18
SNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

SNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO

DE LAS EXTREMIDADES
Coordinador: ngel Oteo lvaro
ngel Oteo lvaro

Secretario del Grupo para el Estudio del Dolor de la SECOT (GEDOS)
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
2

El sndrome doloroso regional complejo de
las extremidades (SDRC) es definido
como una condicin dolorosa caracterizada por la presencia de dolor localizado,
espontneo, desproporcionado en intensidad y tiempo al curso de una lesin o
traumatismo conocido y supuestamente
desencadenante. Es un cuadro clnico que
cursa con dolor neuroptico (DN), es decir provocado por lesin o disfuncin del
sistema somatosensorial, que por su cronicidad se asociar a una alta tasa de comorbilidades en forma de alteraciones del
estado de nimo (ansiedad y depresin) o
alteraciones del sueo (insomnio, sueo
no reparador). El dolor de forma caracterstica es distal y de carcter regional, no
est por tanto distribuido en el territorio
de un nervio perifrico o dermatoma especfico. Se acompaa de alteraciones
sensitivas, motoras, vasomotoras y trficas dependiendo del tiempo de evolucin.
Se establece una relacin con un factor
desencadenante, que puede ser un traumatismo con o sin fractura asociada, inmovilizaciones, actos quirrgicos, congelaciones, quemaduras o bien enfermedades como el infarto agudo de miocardio,
neoplasias malignas, uso de determinados
frmacos como fenobarbital, tuberculostticos y ciclosporina. En un 35% de casos
no se establece esta relacin causal.
Se distinguen tres estadios evolutivos: Una
fase aguda donde predomina el DN, con
una piel caliente, sudorosa y cierto grado
de tumefaccin articular, que deja paso a
una segunda fase distrfica (> 3 meses)
donde se mantiene el DN y se acompaa
de una piel fra y brillante, ciantica y con
prdida del vello cutneo. Por ltimo, una
fase atrfica (> 6 meses) con una reduccin del DN, asociado a una piel ciantica,
con palidez cutnea, atrofia muscular y

prdida de la movilidad articular.
No existen exploraciones complementarias que establezcan el diagnstico de
SDRC, sirviendo nicamente de ayuda
para establecer la fase evolutiva.
Radiolgicamente estas tres fases clnicas
del SDRC, tienen patrones radiolgicos
determinados aunque poco especficos. La
primera fase cursa con imgenes radiolgicas normales. La fase distrfica cursa
con osteopenia subcondral en el 80% casos y la fase atrfica con un patrn de osteoporosis parcheada.
La gammagrafa sea es tal vez la prueba
complementaria de mayor utilidad en el
diagnstico, dando imgenes poco especficas de hipercaptacin respecto al rea
contralateral (85%).
El diagnstico de SDRC se basa en el
cumplimiento de criterios clnicos de la
IASP de 1998 (International Association
for the Study of Pain):
1. Existencia de episodio nuevo desencadenante.
2. Presencia de dolor espontneo o alodinia/hiperalgesia, no limitado a la distribucin territorial de un nervio perifrico y desproporcionado al episodio
desencadenante.
3. Existencia de edema en el momento
del diagnstico, alteraciones del flujo
sanguneo cutneo o actividad sudomotora alterada en la regin dolorosa.
4. Ausencia de otras condiciones que pudieran explicar el cuadro clnico.
Existen otros criterios similares aunque
ms actuales para el diagnstico de SDRC
que han sido actualizados en el ao 2006
3

(Agency for Healthcare Research and
Quality):
1. Presencia de dolor continuo y desproporcionado al agente supuestamente
causal.
2. Presencia de al menos un sntoma en
3 de los 4 grupos de sntomas.
- Sensitivos. Hiperestesia y/o alodinia.
- Vasomotores. Temperatura asimtrica y/o cambios de coloracin de la
piel y/o coloracin asimtrica.
- Sudomotor/edema. Presencia de
edema y/o alteraciones en la sudoracin y/o sudoracin asimtrica.
- Motores/trficos. Disminucin del
rango de movilidad y/o disfuncin
motora (debilidad, temblor o distona) y/o trastornos trficos (pelo,
uas y piel).
3. Presencia de al menos un signo clnico
en el momento del diagnstico en 2 o
ms de los siguientes grupos.
- Sensitivos. Evidencia de hiperalgesia (dolor desproporcional al agente
causal) y/o alodinia (dolor ante un
estmulo no doloroso).
- Vasomotores. Evidencia de asimetra en la temperatura y/o cambios
en el color de la piel y/o asimetra de
la coloracin.
- Sudomotores/edema. Evidencia de
edema y/o alteracin de la sudoracin y/o asimetra en la sudoracin.
- Motores/trficos. Evidencia de disminucin del rango de movilidad y/o
disfuncin motora (debilidad, temblos o distona) y/o alteraciones trficas (pelo, uas y piel).
El principal reto frente al SDRC, aparece a

la hora de instaurar un tratamiento efectivo. Como regla general debemos recomendar que se realice de manera precoz,
evitando llegar a fases donde la atrofia y
fibrosis articular impedirn obtener resultados aceptables. Como en todo proceso
donde aparece DN, debemos informar al
paciente de la posibilidad de no lograr una
curacin de su enfermedad con desaparicin completa del dolor y recuperacin
funcional, sino de intentar una reduccin
del dolor, que le permita realizar una actividad lo ms normal posible. Una concepcin actual de tratamiento requiere al
igual que ante cualquier dolor crnico, un
enfoque multidisciplinar con la colaboracin de mdicos de atencin primaria,
traumatlogos, rehabilitadores y unidades
del tratamiento del dolor.
El enfoque teraputico del SDRC, debe ser
individualizado segn las caractersticas
clnicas que presente el paciente (Fig. 1).
Ante la presencia de un dolor de tipo
constante, utilizaremos frmacos con
efectividad probada en ensayos clnicos
frente a DN, como son los antiepilpticos
de segunda y tercera generacin, gabapentina y pregabalina, los antidepresivos
tricclicos (amitriptilina) y de accin dual
(duloxetina y venlafaxina) y opioides (tramadol y oxicodona). Si existiera un componente inflamatorio articular, podramos
asociar estos frmacos a AINE y corticoides orales. Es necesario recordar que los
AINE, no son efectivos en el tratamiento
del DN a pesar de ser los frmacos que
con mayor frecuencia se emplean en los
cuadros clnicos que cursan con este tipo
de dolor.
La presencia de comorbilidad asociada
debe orientarnos en nuestra eleccin, as
4
Fig. 1. Algoritmo de decisin del tratamiento del SDRC.
ante trastornos del sueo nuestra eleccin

debera incluir un frmaco antidepresivo y
ante la presencia de crisis generalizadas
de dolor o paroxismos, hacia un antiepilptico. Reservaramos los opioides potentes como oxicodona, en situaciones de
dolor de gran intensidad generalizado.
Cuando nos encontramos ante un cuadro
clnico localizado, o bien como adyuvante
al resto de opciones teraputicas pode-
mos utilizar capsaicina a una concentracin de 0,075%, cuya efectividad est

probada y carece de efectos secundarios
importantes, a excepcin de una reaccin
hiperalgsica al inicio del tratamiento.
Ante la falta de respuesta al tratamiento
conservador, hay que recurrir a tcnicas
invasivas del tratamiento del dolor como
son los bloqueos simpticos y/o simpatectoma y tcnicas de estimulacin medular.
5
NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS EN EL NIO

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS EN EL NIO
Coordinador: Manuel Cassiano Neves
Manuel Cassiano Neves

Hospital Dona Estefnia, Lisboa
Henrique Antunes
Delfin Tavares
2

1. INTRODUCTION
2. RADIOLOGY
In the past 20 years we have witnessed

an important change in the concept of
the treatment of pediatric fractures. Until
1980s the treatment was conservative,
based on the facts that the fractures in
this age group have a great possibility of
remodeling and that some of the deformities would correct spontaneously with
growth.
Imaging has been a fundamental part of

the evaluation of a fracture and particularly in their definition and characterization.
On the other side, social evolution led to

concerns of reducing the time of admission that some of the fractures imposed
(for example the case of the femur fractures) and at the same time the development of new surgical techniques allowed a
faster reintegration of children in their
school life.
Until 1980s it was practically impossible
to find hardware specially designed for
the treatment of fractures in children. In
the last decade we have witnessed the
development of specific hardware for pediatric trauma that facilitated the treatment of some particular fractures. At the
same time a development of minimally invasive techniques, less aggressive, respecting the specific biology of this age
group facilitate their application.
In order to treat correctly a fracture it is
fundamental to have the correct diagnoses. In this field there were important
changes mainly related to imaging, that
in the last years improved the diagnoses
of some clinical situations that were ignored in the past (like occult fractures or
complex fractures of the ankle). The development of MRI and CT scan, especially
with 3D reconstruction had a big contribution in the diagnostics of some fractures in children.
There are different imaging techniques

that can be used and x-ray is still the first
choice in the evaluation of a pediatric
fracture. In specific cases Computed Tomography Scan and Magnetic Resonance
Imaging are the most precious tools in Pediatric traumatology.
2.1. CT SCAN
Very often in the past, because of the
technical limitations of traditional CT
scan, we were confronted with the difficulties of diagnosing certain type of fractures, such as intra-articular ankle fractures or complex pelvic fractures. With the
new technologies, like three dimensional
reconstruction or the last generation of
image intensifiers (ISO-C-3D) (1), it became much easier to anatomically characterize the fractures and to find the correct place to insert the hardware. That
was the case in this fracture separation of
the distal growth plate of tibia, that on
the conventional X-rays seamed to be a
Salter and Harris type II fracture, but
with the reconstruction it was possible to
detect a complex fracture (three-plane)
of distal tibia (Fig. 1). This finding had an
important impact on the choice of treatment to apply.
2.2. MAGNETIC RESONANCE

The occult fractures in children are challenging especially in the politrauma patient. In the retrospective study of 204
3
Fig. 1 a. Ankle fracture in a 12 y. old boy compatible

with a Salter Harris Type II fracture.
Fig. 1 b. CT shows a fracture compatible with a three

plane fracture.
Fig. 1 c. CT 3D reconstruction shows a clear anatomic recosnstruction of the fracture

compatible with a three plane fracture with severe involvement of the articular joint.
4

politrauma children Kan et al. (2) identified in the final revision 13,7% patients
with fractures. 50% of the patients have
been treated for a fracture based on a clinical observation suggestive of possible
fracture, despite of initially negative findings on radiological image. These diagnoses were not confirmed later on. On the
other hand 29% of children identified on
the final revision with fractures, were not
treated initially. Based on these facts, the
author suggests the use of MRI in selected cases in order to improve the initial
treatment and reduce its costs.
3. PAIN CONTROL
There are a lot of controversies over pain
control in children, not only during fracture manipulations but also in the post-operative period. It is fundamental to respect
the pain, especially in children, and protect them through well defined protocols.
3.1. ANALGESIA/SEDATION
One of the biggest challenges imposed to
the Pediatric Orthopedic Surgeon in the
Emergency room is the decision of how to
treat a fracture that needs a manipulation
and immobilization. Different options are
available, from simple infiltration block of
hematoma to injection of Ketamine, application of nitric oxide to general anesthesia. The basic principle in realization of any
procedure is the safety with a good pain
control and the fastest recuperation possible. While ibuprofen seams to have fastest
analgesic effect in small trauma when
compared to Aceteminofen or Codeina, it
is insufficient when it comes to manipulation or surgical treatment of fractures. In
the United States, Ketamine is widely used
because of its rapid action with few side

effects. In the study comparing the use of
Ketamine IM vs. IV, that involved 225 children Roback and tal. (4) concluded that
the pain control of fracture reduction was
longer and more satisfactory, despite of
more vomiting, when Ketamine was given
IM (4mg/kg) as compared to IV (1mg/kg).
In another study by Luhmann and al. (5)
of 102 children between 5 and 17 years
old, that had a manipulation treatment of
fracture, concluded that the group treated
with Ketamine in association with Midazolam vs. Nitric Oxide application, showed
better tolerance for the latest, less side effects and shorter recuperation. This has
been confirmed also in European experience, mainly in France where the application of Nitric Oxide is spreadly used.
3.2. POST OPERATIVE PAIN

Loco regional anesthesia like epidural or a
brachial plexus block, have been shown
as the best method to control the postoperative pain. However their spread use
in trauma can lead to some difficulty in recognizing major complications like a compartmental syndrome, because of the absence of pain. Their use in childrens trauma needs trained personnel to detect
early in the wards this difficulty in order to
avoid major complications.
Peripheral blocks can be useful in controlling pain and at the same time not hiding
complications related to the trauma. In a
randomized prospective study, of 56 children with fractures of diafises of femur,
Wathen and tal. (6) showed the efficiency
of the iliac fascia block, without the increase of the rate of complications, as compared to morphine.
5

4. ANATOMIC CONSIDERATIONS
The fractures in children can not be always treated in the same way because of
different factors such as anatomic location
or childs age. That means that the same
type of fracture requires different treatment depending of the age or similar fractures are treated differently because of
specific characteristics of the affected
anatomic region.
4.1. SUPRACONDILAR FRACTURE

OF HUMERUS
It is one of the most frequent fracture in
this age group and can be treated, after a
closed reduction, using different combinations of Kirshner wires (internal and external when compared with external pins)
(Fig. 2).
The most important objective is to avoid
neurological complications (lesion of the
ulna nerve), that are associated with the
introduction of the pin through the medial
Fig. 2 a. Supracondylar fracture treated by

a cross wire pin configuration.
epycondyle, even if it compromises the

stability of the fracture. Yen and Kocher
(7) in their level 1 study, did not find significant differences between the two methods. In the earlier study done by Kocher
(8) comparing the same methods of treatment in regard to loss of reduction, neurological lesions, Baumann angle, range
of motion and joint function, did not find
significant differences (there was a more
frequent minimal loss of reduction in the
patients treated with external pins, but
not statistically significant). These studies
are in concordance with the works published by Blanco (9) and Topping and al
(10). Sankar and al (11) analyzed the
cause of loss of reduction in these fractures after the fixation with pins, in a study
involving 279 children. They came to the
conclusion that of the 8 fractures that lost
reduction, were all Gartland type III
(2,3%). Seven of the eight fractures were
fixed with only with external pins. The other one was treated with the crossed wires. The fractures treated with 3 pins either external or with the crossed wires
Fig. 2 b. Supracondylar fracture

treated by a lateral pin configuration.
6

showed to be more stable and with less
loss of reduction.
In our Hospital we favor the use of 2 external pins inserted externally in a divergent way. After the evaluation of the stability of the fracture using the image intensifier, if any dought persists about fracture stability we apply an additional internal K wire. In the revision of 86 supracondylar fractures of humerus Gartland
type III treated in this way, we registered
no loss of reduction.
4.2. FRACTURES OF RADIAL NECK

The radial neck fractures are always a
source of controversy in terms of defining
the anatomical acceptable limits of deviation of the radial head after a fracture for
a non surgical treatment. Most of the authors define 30 of angulation and 4 mm of
translation as the maximal deviation accepted with the surgical indications reserved for the most complexes cases.
Fig. 3 a. Fracture of the radial head with

an angulation of 60.
The indirect reduction of a dislocated fracture of the radial neck, followed by stabilization with the elastic nail, has been
shown to be the best option (12, 13) for
this particular fracture. This method has
the advantage of avoiding the complications of the open reduction, like calcifications, observed in a relatively high percentage, which compromises the elbow
function. Nevertheless we should be aware of the differences between a single
fracture of the radial head in comparison
with a fracture associated to a dislocation
of the elbow. In this situation, and in the
absence of the anatomic bone reduction,
the instability of soft tissues can be responsible for the chronic instability of the
elbow (Fig. 3).
4.3. FOREARM FRACTURES

Most of the forearm fractures are treated
conservatively due to the remodeling capabilities of this region and in particular in
the medial and distal third radius. Howe-
Fig. 3 b. Result after indiect reduction and stabilization

according to Metaizeau.
7

ver in the last years we have seen an increasing number of forearm fractures treated surgically (14). This is due to the fact
of the risks of a residual deformity because of the loss of reduction - more frequent
in the distal 1/3 fractures, (15) and higher
percentage of re-fractures in the same location, in the 10 months post-fracture
(16) associated with mal-unions. The surgical treatment of the forearm fractures
should be reserved exclusively for open
fractures or unstable fractures with unacceptable alignment. Most of them will be
treated by elastic stabilizing intramedullary nailing. However it is important to
emphasize that according to Flynn (14),
intramedular osteosynthesis can increase
the rate of compartment syndrome in the
patients operated on the day of the accident. The distal forearm fractures in our
Hospital are treated according to the
technique of Kapdanji, due to its simplicity of execution and reduction, in contrast to crossed pins or elastic nails.
4.4. FEMUR FRACTURES

In the last 20 years it has been a major
controversy about the way to treat the femur fractures in children with the operative treatment in continuous improvement.
Early spica cast or a cast after a short period of traction, is still the gold standard in
the treatment of the femur fractures, specially in children up to 5-6 years of age.
However in the last years we have seen
the appearance of new hardware specially
designed for the young trauma population.
We could ask ourselves why to change our
attitude if the plaster method has been
proving so well for decades? The answer is
probably related to the development of the
society, with new demands and a need,
even for the children, to go back as earlier

as possible to their normal life. This is particularly true when we face children in the
school age group, where absence from
school can be avoided. In the old days it
was easier for the parents or relatives, to
stay at home with a child in a plaster for 6
to 8 weeks but nowadays, for most parents, this is almost an impossible task.
So, like in the forearm, the trend towards
a more surgical approach of the femur
fractures in children is changing. The
question is to find the best treatment option for each specific age group.
4.4.1. PLASTER
The method of choice for the treatment of
the dyaphyseal femur fractures up to the
pre-school age is still by a cast either by
an early spica cast or by applying a cast
after a period of traction. The advantage
of the early cast is to reduce the Hospital
stay with less costs. This method is not
new and has been advocated in the past
15 years by several authors. Berne et al.
(17) in a study of 47 children below age 7,
with a closed fracture of the femoral shaft
treated by early spica cast under general
anaesthesia with a mean stay of 1,3 days
in the hospital, only found a leg length
discrepancy of more than 10 mm in 5 patients. Their results were similar to other
studies irrespective of the treatment method applied.
4.4.2. ELASTIC STABLE INTRAMEDULLARY

NAILS (ESIN)
After 6-7 years of age it is difficult to accept a conservative treatment for a femur
fracture, as a consequence of low mobility
and high hospital costs. For this reason in
8

the last years, new techniques were developed to solve this increasing problem.
ESIN has been one of the tools proposed
to the Paediatric Orthopaedic Surgeon in
order to minimize the care for these patients. The method was developed by the
Nancy School in France and soon become
very popular among the orthopaedic paediatric community in Europe and only afterwards become known in the USA. Lascombes et al. (12) on their paper Use
and abuse of flexible intramedullary nailing in children and adolescents emphasize several aspects that popularized the
method: simplicity, stability and above all,
low percentage of complications. The introduction of 2 elastic nails, titanium or
stainless steel, into the medullary canal
through a metaphyseal approach with
their maximum curve at the level of the
fracture, is sufficient to promote reduction
and stabilize the fracture. The recommended size of the nails is 0.4 times the diameter of the medullary canal. They found
no non-union, an osteomyelitis rate of 2%
and mean overgrowth of the femur less of
10 mm before the age of 10 years. Salem
et al. (18) found similar results. They both
found that most of the complications were
mainly caused by technical errors including too-thin nails, asymmetry of the frame and mal-orientation of the implants.
In a recent study by Wall et al. (19), titanium elastic nails (fifty six children) were
compared with stainless steel elastic nails
(forty eight children) for the treatment of
femoral fractures and concluded that there were fewer complications in the stainless steel group with a lower non-union
rate (6,3% compared with 23,2%). This
complication was attributed to the higher
flexibility of the titanium.
In the presence of an unstable fracture,

one of the major concerns is the risk of
mal-union due to the displacement of the
fragments. In order to avoid shortening in
the presence of a comminuted fracture,
there is now available in the market the
end-caps that will lock the nails into the
bone avoiding their migration and therefore the shortening.
In the older (11 years on) or a younger
but heavy child, there is also a concern
that mal-union could occur caused by angulations at the fracture site. In these
particular cases the surgeon should look
for other therapeutic options (Fig. 4).
4.4.3. PLATES
Nowadays plating is not the first indication for the treatment of femur fractures
in children since they involved long dis-
Fig. 4. Femur fracture treated with ESIN.
9

section of the soft tissues with no major
advantages compared with other methods. Before the development of the elastic nails plates were accepted for the treatment of adolescents, due to the risk of
avascular necrosis with the conventional
nails. They have the advantage of providing an anatomic reduction with control of
rotation. This is particular evident in the
presence of and unstable fracture with
multiple fragments that besides mal alignment have a high risk of shortening.
4.4.4. EXTERNAL FIXATION
Since then the concept of external fixation

improved with time and several options are
available in the market, although at the
beginning the risk of infection was making
this technique not very popular. The first
papers on external fixation in children were
mostly dedicated to the polytrauma child
(21). When the concept of operating femur
fractures started to gain more popularity in
the late 80s, external fixation become popular mainly in the United States (22,23).
The advantage of a short hospital stay associated with a faster reintegration of the
children into their normal life was very appealing for the orthopaedic surgeon and
this technique become more and more popular in the 90s. However the risks of mal
union associated with high percentage of
infections reported at that time made surgeons less enthusiastic and this technique
less appealing. Hedin et al. (24) on the
evaluation of the radiological outcome after external fixation of 97 femoral shaft
fractures in children reported 15,1% malalignment at union but a full recovery at
maturity. Miner and Carroll (25) reported
an infection rate of 77,2% in the pins of
the external fixator for the treatment of a
femur fracture but only with a rate of deep
infection of 3%. The other major complication related in the literature is the high percentage of re-fractures after the removal
of the external fixator with rates varying
from 1,4% to 21,6% (25). This raises the
question if there is still an indication for the
treatment of the fractures of the long bones in children/adolescents with an external fixation?
The concept of external skeletal fixation

was introduced by Malgaigne in 1840, with
a spike driven into the human tibia that
was held by a strap encircling the limb.
In a retrospective study of 83 children

operated between 2004 and 2008 for a femur or a tibial fracture we found that only
in 8 children an external fixator was used
Their indication was mainly for comminuted fractures, nonmalignant pathologic

fractures and in specific fracture locations
as the proximal and distal third of the femur. With the development of the new generation of plates with locking system these techniques also migrated to the younger population. The indications remain the
same plus the osteopenic bone. In combination with minimal invasive surgery (sliding percutaneous technique) the use of
plates could again increase in the adolescent population for specific indications named above. Hedequist et al. (20) in a review of 46 children with a femur fracture
(between the age of 6 and 16, mean:
11,4y) operated by percutaneous plating
with a locking plate, found only 1 malunion with a valgus deformity of 16. They
considered plating a valid method for the
treatments of femur fractures in adolescents were other methods of fixation could
not be used or would not be suitable.
10
Fig. 5 a. Femur fracture treated

with external fixator with malalignement after 2 w.
Fig. 5 c. Final result with anatomical alignement and restoration of the length.
Fig. 5 b. Manipulation and elongation of the callus.
(26). The indications were an open fracture in 5 patients, fractures associated with
soft tissue complications in 2 and in one
patient it was used as a secondary procedure to correct a deformity by callus distraction and alignment of the femur. They
all united uneventfully but with a longer
time to heal when compared with other
methods like elastic nailing. However all

these patients had large soft tissue complications what increases by itself the time to
heal. We had no re-fractures in this small
series what can be explained by a better
knowledge of the healing process of a fracture in this age group and also to the fact
of the use of less rigid external fixators
what favors the healing process. Another
indication not presented in this series, is
the presence of a polytrauma patient or a
child with multiple fractures. In these particular patients the early stabilization of
the fractures promotes an easy access to
the child for other evaluations like a CT or
an MRI, early mobilization in bed making
easier the daily care of the child and most
of all a better pain control (21).
Thus we could conclude that external fixation is still a valid technical solution for the
treatment of a femur fracture but with special indications: Open fractures, fractures
in assoc. with soft tissue injuries, in the
presence of multiple fractures, polytrauma,
fractures associated with head trauma or
with mal-alignment or unstable (Fig. 5).
11

4.4.5. SOLID NAILS
With the increase acceptance of nails in
the treatment of fractures of the long bones in adults, there has been a tendency
to expand this technique to the younger
population or late adolescents, especially
after the development of the non-reamed
nails. However the report of avascular necrosis, what is a devastating and non-acceptable complication for a femur fracture, made surgeons cautious about this
technique. Another related complication is
the narrowing and valgus deformity of the
femoral neck as a result of the growth disturbance of the femoral neck (27) at the
junction of the trochanter to the cervical
growth plate.
In the early days, where there was no solid nails adjusted to the young population,
the use of adult un-reamed nails in adolescents, produced an excessive growth of
the fractured bone, as a response to the
blockage of the vascularization of the medullar canal with a consequent increase of
the periosteal circulation (Fig. 6).
With the new generation of nails, specifically designed for adolescents, this technique is becoming safer and offering the
same results as for the adult population
(28). The design includes a valgus angulation of the proximal part of the nail, to
allow insertion by the greater trochanter.
This design will prevent the injury of the
circumflex artery around the piriform fossa avoiding this way the damage of the
blood supply of the femoral head. Most of
the modern solid nails for children are
thinner with diameters of 7 and 8 mm,
without feeling completely the medullar
canal what makes them more suitable for
the young adolescent.
At this moment it is still too early to say

what are the advantages of this technique
but the early reports are promising, without major complications, what will make
it in the future as the treatment of choice
in the pre-adolescent and the adolescent
patient.
4.4.6. TELESCOPIC NAILS

Telescopic nails have a place in this age
group when in presence of fragile bones
that need augmentation by an intramedullary rod. They provide stabilization for
the treatment of the fracture and at the
some time provide extra strength to the
fragile bone. Telescopic nails are composed by a solid nail inserted into a open
nail allowing sliding over each
other, what all
the nail to extend
with the growing
child. This is evident for example
on the osteogenesis imperfecta
children.
The Shefield nail
was very popular
for the treatment of this condition but had
the disadvantage
of damaging the
epifhisys in case
of extraction. A
new generation
of
telescopic
nails was developed to avoid this
problem (Fig. 7).
Fig. 6. Femur fracture

treated with a solid nail
showing the specific
design allowing
introduction
by the greater trochenter.
12

By using these techniques the modern
pediatric orthopaedic surgeon has now
better capability to understand these
complex fractures. It will also provide the
surgeon with the ability to operate these
patients with minimally invasive techniques, with minimally striping of the soft
tissues, and allowing for a correct positioning of the hardware. This is particular
true for the ankle fractures, sometimes
so difficult to understand, leading to problems of fixation.
Conclusion: In the new trends for the treatment of childrens fractures we have to
take into account several aspects:
Fig. 7. Femur fracture in an OI patient treated

with a telescopic nail.
5. ARTICULAR FRACTURES
Articular fractures in children should be
looked upon the same way as the fractures of the adult population. In order to
have a joint anatomically reduced, a displacement of the articular fragments superior to 2 mm should not be accepted.
The new image techniques, specially the CT
scan with 3D reconstruction, provide accurate classification of the fractures and show
the anatomical position of the fragments.
1. Due to the enormous capability of remodeling of the growing child, most of

the fractures are still treated conservatively.
2. When treating a fracture in a child the
surgeon needs to take into account
the localization, the age and the type
of fracture.
3. Articular fractures should be reduced
anatomically.
4. Most of the developments done in the
last years for the trauma care in children, are the result of the better understanding of this problem and innovative hardware designed specifically
for trauma in children and adolescents.
13

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15
ACTUALIDAD EN LA OSTEOTOMA DE RODILLA

ACTUALIDAD EN LA OSTEOTOMA DE RODILLA

Coordinador: Juan Ramn Amillo Jimnez
2

La osteotoma de la rodilla qued como
una tcnica totalmente establecida para el
tratamiento de la artrosis monocompartimental, desde la dcada de los sesenta
con los trabajos de Coventry.
Es indispensable para realizar la indicacin de una osteotoma tanto un estudio

clnico como radiolgico riguroso. Ello nos
proporcionar la indicacin ms apropiada
lo que conllevar un mejor resultado.
Posteriormente fue reemplazada, por ser

una tcnica exigente, de resultado impredecible y con complicaciones asociadas,
as como por el auge y buenos resultados
de las artroplastias.
La indicacin ideal para la osteotoma de la

rodilla publicada por ISAKOS (2005) es:
En la dcada de los noventa, la osteotoma cobra de nuevo fuerza en el tratamiento de las lesiones ligamentosas asociadas a deformidades en varo valgo de
la extremidad (Noyes).
Recientemente se public una gua, para
la seleccin de los candidatos a la osteotoma por The Internacional Society Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopedic Sports
Medicine (ISAKOS) en el 2005. Nuevas
tcnicas de osteotoma, as como nuevos
sistemas de fijacin actualmente disponibles, nos permiten una mejor estabilidad,
y mantener la correccin conseguida.
Los objetivos de la osteotoma son:
1. Disminuir la carga en el compartimento afectado, para conseguir una disminucin del dolor, mejorar la funcin y
evitar la progresin artrsica.
2. Modificar la pendiente tibial para compensar o reducir la estabilidad anteroposterior.
Las indicaciones genricas son:
1. Corregir una alineacin incorrecta de
la extremidad en la artrosis monocompartimental.
2. Compensar el desequilibrio ligamentoso, la laxitud medial en el valgo, y la
decoaptacin externa en el varo.
Paciente entre 40 a 60 aos de edad, con

un dolor monocompartimental, un ndice
de masa corporal (IMC) menor de 30, no
fumador, una deformidad inferior a 15 en
varo o valgo, una movilidad completa de la
articulacin, el compartimento contralateral y femoropatelar normal, sin inestabilidad ligamentosa, un ndice IKDC: B, C, D,
sin cpula en el compartimento artrsico,
y con un ngulo epifisario mayor de 5.
La indicacin de la osteotoma en la rodilla artrsica estable con afectacin monocompartimental y una alineacin incorrecta, (la osteotoma tibial en la rodilla vara),
como procedimiento ms frecuente hay
que aadir otras indicaciones:
- Alineacin incorrecta con inestabilidad,
como describi Noyes.
- Alineacin incorrecta con artrosis e
inestabilidad.
- Alineacin incorrecta con artrosis, con
trasplante meniscal u osteocondral, y
posible inestabilidad.
Por lo tanto la osteotoma puede ser un
gesto asociado en pacientes jvenes, y
adems hay que practicar una reconstruccin ligamentosa o procedimientos osteocondrales.
El objetivo de la osteotoma es obtener
una correccin apropiada, que es la base
para obtener un buen resultado. Ello nos
lleva a evitar la hipocorrecin, en especial
3

en la rodilla vara, tendiendo a una ligera
hipercorreccin, para evitar la recidiva y
obtener una normocorreccin en la rodilla
valga evitando la hipercorrecin, evitando
la degeneracin artrsica del compartimento sano.
Tener en cuenta que generalmente en la
rodilla vara el origen de la deformidad es
de origen tibial, y por contra en la rodilla
valga, la deformidad generalmente es de
origen femoral.
Se describen los diferentes tipos de osteotomas: de cierre, de apertura, en cpula. Destacar en la osteotoma tibial su
efecto sobre la pendiente tibial, y su repercusin en la estabilidad anteroposterior de la rodilla.
Igualmente se comparan los diferentes
mtodos de fijacin, con la tendencia
cada vez mayor a conseguir una estabilidad primaria, lo que permite mantener la
correccin conseguida y evita la inmovilizacin postoperatoria.

Hay pocos estudios que documenten la
supervivencia de la osteotoma utilizando
las curvas de supervivencia calculadas por
el mtodo de Kaplan-Meier, oscilando alrededor del 80% a los cinco aos, y alrededor del 60% a los diez aos (Aglietti,
Coventry).
Se describen las complicaciones ms habituales en esta tcnica como son: tromboembolismo, fracturas peroperatorias,
complicaciones neurovasculares, pseudoartrosis y sndrome compartimental.
En este curso de formacin se especificarn de forma ms concreta las indicaciones actuales, tanto en la rodilla vara,
como valga, as como en situaciones complejas, asociadas a prtesis total de rodilla y todo ello basado en un correcto estudio preoperatorio.
4
INESTABILIDAD DEL HOMBRO

INESTABILIDAD ANTERIOR DE HOMBRO:

ACTUALIZACIN Y PROBLEMAS
Coordinador: Rafael Otero Fernndez

TOMA DE DECISIONES ANTE UNA INESTABILIDAD DE HOMBRO.

FACTORES PRONSTICO
Emilio Calvo Crespo
Diana Morcillo Barrenechea
Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ANATOMA CAPSULAR.

DIVERSOS PATRONES DE LESIN CAPSULO LIGAMENTOSA

PAPEL DEL INTERVALO ROTADOR.
ASOCIACIN DE LESIN DEL MANGUITO ROTADOR
M Jos Prez beda
RECIDIVA POSTQUIRRGICA. CUNDO SE PRESENTA.

CAUSAS QUE LA DETERMINAN. CMO MINIMIZARLAS
Centro Mdico de Asturias. Oviedo
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS ESTRUCTURAS SEAS ALTERNATIVAS

HACIA LA SISTEMATIZACIN DEL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO
Felipe Toro Saelzer
Clnica Alemana de Santiago. Santiago de Chile. Chile
2
TOMA DE DECISIONES ANTE UNA INESTABILIDAD DE HOMBRO.

FACTORES PRONSTICO
Emilio Calvo Crespo
Diana Morcillo Barrenechea
Fundacin Jimnez Daz-Capio. Madrid
3

Entre toda la patologa del hombro, tal vez
sea la inestabilidad el problema en el que
mayor beneficio puede obtener el paciente
de un tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico puede obtener resultados satisfactorios, con un hombro estable
en aproximadamente el 95% de los casos
(1-5). La artroscopia ha aportado ventajas
claras al tratamiento de la inestabilidad de
hombro: menor morbilidad, mejor movilidad postoperatoria, preservacin del subescapular y la cpsula anterior, menor
tiempo de ciruga y de hospitalizacin y resultado esttico superior (6). Sin embargo, los resultados publicados inicialmente
del tratamiento por artroscopia de la inestabilidad de hombro mostraron una tasa
de recidiva superior a la ciruga abierta (79). Como consecuencia de estos primeros
resultados, se ha estudiado en profundidad el tratamiento de la inestabilidad de
hombro y los factores que influyen en el
pronstico y deben ser considerados a la
hora de tomar decisiones (10,11). A consecuencia de este estudio se conocen mejor las lesiones a corregir, puede hacerse
una seleccin adecuada de los candidatos
para tratamiento quirrgico, y los resultados publicados recientemente son prcticamente superponibles a los de la ciruga
abierta (5). En este captulo se discuten
todos los factores pronstico implicados
en la toma de decisiones ante una inestabilidad de hombro.
TIPO DE INESTABILIDAD:
TRAUMTICA O ATRAUMTICA?
Thomas y Matsen clasificaron la inestabilidad de hombro en inestabilidad tipo TUBS
(Traumatic, Unilateral, Bankart, Surgery),
correspondiente a la inestabilidad traumtica, unilateral, con lesin de Bankart y
que deba ser tratada quirrgicamente e

inestabilidad tipo AMBRII (Atraumatic,
Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation,
rotator Interval, Inferior capsular shift),
correspondiente a la inestabilidad atraumtica, multidireccional, bilateral y que
deba ser manejada con rehabilitacin o
mediante cierre del intervalo rotador y plicatura capsular en caso de estar indicada
la ciruga (12). Si bien no podemos negar
la validez de esta clasificacin de la inestabilidad de hombro, hay que tener en
cuenta que entre los dos extremos existe
todo un abanico de pacientes que comparten caractersticas de ambos, y hay que
analizar juiciosamente para determinar si
debe tratarse conservadora o quirrgicamente, y el tipo de ciruga a aplicar.
DIRECCIN DE LA INESTABILIDAD:
ANTERIOR, POSTERIOR O
MULTIDIRECCIONAL? Y EL PAPEL
DE LA HIPERLAXITUD CAPSULAR
Si bien es la inestabilidad anterior donde
el tratamiento quirrgico obtiene sus mejores resultados, y donde la rehabilitador
no es eficaz, el 80% de los pacientes con
inestabilidad posterior o multidireccional
responden al tratamiento rehabilitador
(12). En la inestabilidad multidireccional
los resultados de la ciruga son significativamente inferiores en comparacin con
la inestabilidad anterior. Por tanto, la presencia de una inestabilidad multidireccional constituye por tanto un factor pronstico negativo para la estabilizacin quirrgica. Debe tratarse inicialmente con
rehabilitacin.
En aquellos casos en los que fracase el
tratamiento rehabilitador puede plantear-
4

se la correccin quirrgica. La inestabilidad multidireccional y posterior se asocia
con frecuencia a hiperlaxitud capsular, por
lo que en estos pacientes hay que hacer
habitualmente una plicatura capsular con
o sin cierre del intervalo rotador acompaante. Sin embargo, hay pacientes con lesiones anatmicas definidas, como en el
caso de una inestabilidad posterior con lesin del labrum posterior, en los que esta
alteracin debe corregirse quirrgicamente (13,14). Por otro lado, tambin son frecuentes los pacientes con inestabilidad
anterior y con un componente de hiperlaxitud ligamentosa asociado. En estos pacientes el riesgo de fracaso teraputico es
mayor, y la ciruga debe acompaarse de
una plicatura de la cpsula, adems de la
reparacin de la lesin de Bankart.
INESTABILIDAD Y EDAD. EL PAPEL

DE LA ACTIVIDAD DEPORTIVA
La edad constituye un factor pronstico independiente y determinante en el tratamiento de la inestabilidad de hombro. Los
pacientes jvenes presentan un riesgo significativamente superior de recidiva postoperatoria, probablemente porque practican ms actividades de riesgo (10).
Adems de la edad, diversos estudios sobre los factores pronstico en la inestabilidad glenohumeral tratada artroscpicamente han identificado la participacin de
deportes de contacto o de lanzamiento
como un riesgo importante (hasta 12 veces superior) de recidiva postoperatoria
(10,11). Por este motivo algunos autores
han sugerido realizar estabilizacin abierta en sujetos que necesiten un hombro seguro para practicar actividades de riesgo.
En lo que respecta a la edad, merece consideracin aparte la inestabilidad en el paciente mayor. En el anciano, la inestabilidad es consecuencia con frecuencia de
una rotura del manguito rotador. Esta lesin debe considerarse a la hora de plantear la reconstruccin quirrgica ya que,
adems de las lesiones ligamentosas glenohumerales, debe reparase el manguito
rotador.
CIRUGA EN EL PRIMER
EPISODIO DE INSTABILIDAD? EL
VALOR PRONSTICO DEL NMERO
DE EPISODIOS DE INESTABILIDAD
Existe una importante controversia acerca
de si debe ser intervenido un paciente
tras un primer episodio de inestabilidad.
Algunos autores apuntaron la posibilidad
de que al aumentar el nmero de episodio
de inestabilidad se produjera una deformacin plstica de la cpsula que resultara en un mayor riesgo de recidiva postoperatoria (17). Varios estudios comparativos han demostrado que la evolucin tras
el tratamiento quirrgico en el primer episodio de inestabilidad es significativamente mejor desde el punto de vista clnico,
funcional y psicolgico (18). Por otro lado,
Calvo et al. demostraron que el nmero
de luxaciones preoperatorios se correlacionaba significativamente con la intensidad de las lesiones condrales en la articulacin glenohumeral y constitua un factor
de riesgo para el desarrollo de artropata
por inestabilidad (19). De acuerdo con lo
expuesto, parece aconsejable realizar una
estabilizacin quirrgica tras el primer
episodio de inestabilidad anterior en pacientes jvenes y activos.
5

DEFECTOS SEOS
En todos los estudios que han analizado
las causas de fracaso tras el tratamiento
quirrgico de la inestabilidad de hombro se
han sealado los defectos de hueso, sea
en la glenoides (Bankart seo) o en la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs), como
importantes factores de riesgo para la recidiva de la estabilizacin quirrgica
(10,11,20-24). La combinacin de ambos
defectos seos se ha sealado como un
riesgo de recidiva en el caso de que se hagan paralelas las lesiones de Hill-Sachs y
del reborde glenoideo en el movimiento de
separacin y rotacin externa (25). Incluso se ha propuesto distintas tcnicas para
corregir estas lesiones, como la reinsercin
del defecto seo glenoideo (25) o la reconstruccin con injerto seo por artroscopia (26) en el caso de los defectos seos
glenoideos o la fijacin de la cpsula posterior al defecto del Hill-Sachs (remplissage) (27). A la vista de los resultados publicados en la literatura, no cabe duda de que
los defectos seos en el reborde glenoideo
juegan un papel fundamental en el riesgo
de recidiva postoperatoria (10,11,20-24).
La solucin quirrgica del problema parece
clara: en fase aguda, reparar la lesin
sea, y en fase crnica reconstruir el defecto seo con un injerto. Ambas tcnicas
pueden realizarse por ciruga artroscpica
(25,26). Queda por definir cmo medir el
defecto seo y el tamao a partir del cual
est indicado reconstruirlo. Aunque clsicamente se ha considerado que debe reconstruirse los defectos que afecten a ms
del 20-25% de la superficie articular, estudios ms recientes han demostrado que
defectos de un 15% de la superficie articular pueden contribuir al fracaso de la estabilizacin quirrgica (10). En cuanto a los
defectos seos en la cabeza humeral, los

estudios que han demostrado la implicacin del defecto de Hill-Sachs, de su orientacin o de su tamao, en el pronstico del
tratamiento de la inestabilidad glenohumeral son anecdticos (11).
TIPO DE INESTABILIDAD:
VOLUNTARIA O INVOLUNTARIA?
Rowe et al. describieron en 1973 la inestabilidad voluntaria como la de aquellos pacientes que de manera consciente o inconsciente son capaces de luxar o subluxar
su hombro a voluntad (28). En algunos la
inestabilidad es asintomtica y no constituye un problema, otros son pacientes con
problemas psicolgicos y, finalmente, existe un grupo muy reducido de pacientes con
inestabilidad voluntaria que les ocasiona
dolor o les limita la funcin. Mientras los
dos primeros grupos deben tratarse de
manera conservadora porque la voluntariedad tiene un valor pronstico negativo, es
importante identificar este ltimo grupo de
pacientes, ya que debe tratarse quirrgicamente para resolver el problema (29).
OTROS FACTORES PRONSTICO

En los distintos estudios orientados a
identificar los factores pronstico a tener
en cuenta a la hora de decidir en el tratamiento de la inestabilidad de hombro se
han analizado otras mltiples variables,
tales como la edad del paciente en el primer episodio de inestabilidad, la dominancia, el nmero de luxaciones o subluxaciones, el nmero de anclajes o suturas
empleadas en la ciruga o el tipo de rehabilitacin. No existen datos suficientes en
la literatura para apoyar el valor pronsticos de las mismas.
6

LA IMPORTANCIA DE LOS
FACTORES PRONSTICO EN LA
INESTABILIDAD DE HOMBRO:
INESTABILIDAD A LA CARTA
En la ltima dcada se ha profundizado
significativamente en el conocimiento de
las lesiones asociadas a inestabilidad de
hombro, en nuevos tratamientos y en el
anlisis de los factores pronstico implicados en el resultado del tratamiento quirrgico. Este conocimiento ha contribuido
a mejorar los resultados y a seleccionar el
tratamiento ms adecuado segn las caractersticas del paciente y de acuerdo las
alteraciones del hombro. Surge as el concepto de la denominada inestabilidad a la
carta, en la que el tratamiento indicado
en cada caso debe ser individualizado
(11). En esta lnea, se han publicado escalas que permiten cuantificar el riesgo de
recidiva segn las caractersticas particulares de cada caso (11,12). La utilidad

prctica de estas escalas est por contrastar, pero han sido muy tiles para sealar la importancia de las distintas variables en cuanto al pronstico.
Pese a los avances sealados, es necesario desarrollar el estudio de ciertos aspectos relevantes en lo referente al pronstico de la inestabilidad de hombro, tales
como qu tratamiento es el adecuado en
deportistas que practican actividades de
riesgo, la eficacia de algunos gestos,
como la plicatura del intervalo rotador.
cmo y dnde llevar a cabo la plicatura de
la cpsula en los pacientes con hiperlaxitud, la importancia de los defectos seos
en la cabeza humeral y la utilidad de su
tratamiento, cmo medir los defectos de
hueso en la glenoides o cundo tratar quirrgicamente la inestabilidad voluntaria.
7

DIVERSOS PATRONES DE LESIN CAPSULO LIGAMENTOSA
8

LA CPSULA ARTICULAR
La laxitud es asintomtica, la traslacin
pasiva de la cabeza humeral en relacin a
la glena durante la exploracin clnica no
se asocia a dolor. La movilidad glenohumeral necesita cierto grado de laxitud
capsular, y esta se afecta por la edad,
sexo y factores congnitos. Si la laxitud es
un factor de riesgo en la inestabilidad glenohumeral es cuestin de debate. La inestabilidad es una condicin patolgica que
se manifiesta con dolor o molestia asociada con una traslacin excesiva de la cabeza humeral sobre la glenoides. La anatoma capsular participa en el control anatmico de la estabilidad glenohumeral dentro de los estabilizadores estticos de la
articulacin. Algunos hallazgos anatmicos propios de cada variacin pueden correlacionarse con el riesgo de desarrollar
una inestabilidad capsular. Los ligamentos
glenohumeral funcionan durante la rotacin del hombro para tensarse y relajarse
de forma recproca, limitando as la traslacin y la rotacin durante el arco de movilidad. El ligamento glenohumeral superior (LGHS) y el ligamento coracohumeral
(LCH) deben considerarse en conjunto ya
que su disposicin anatmica es paralela
y constituyen las estructuras de refuerzo
del intervalo rotador. La funcin de estas
dos estructuras, es la limitacin de la
traslacin inferior y de la rotacin externa
cuando el brazo est adducido; limitacin
de la traslacin posterior con el brazo en
antepulsin, adducin y rotacin interna.
El inters renovado en esta estructura se
basa en los casos de inestabilidad anteroinferior y multidireccional secundarios a
la apertura quirrgica del intervalo rotador. El ligamento glenohumeral medio
presenta una gran variabilidad de tamao
y est ausente o poco definido en un 40%

de los individuos. Su funcin es hacer
tope pasivo anterior y posterior cuando el
brazo est abducido y en rotacin externa
y limita la traslacin anterior con el brazo
adducido. El ligamento glenohumeral inferior se origina en el labrum anteroinferior
o el cuello de la glena inferior insertndose en el cuello humeral. Considerado un
complejo constituido por tres estructuras:
banda anterior, posterior y axilar. Su funcin se describe como la de una hamaca
que trabaja estabilizando de forma recproca (tensando-relajando) durante la abduccin y la rotacin interna y externa. La
cpsula posterior limita la traslacin posterior cuando el brazo est en antepulsin, adducido y en rotacin interna. Para
complicar ms la comprensin biomecnica de la estabilidad glenohumeral se han
descrito conexiones anatmicas entre los
ligamentos y el sistema capsuloligamentoso. La interaccin propioceptiva entre ligamentos y estabilizadores dinmicos integra una funcin de proteccin.
PATRONES DE LESIN
CAPSULOLIGAMENTOSA
Bankart describi la desinsercin del complejo capsulolabral del reborde anterior y
del cuello de la glenoides como la lesin
esencial de la inestabilidad anterior del
hombro. Adicionalmente estos pacientes
pueden presentar una deformacin plstica
de la cpsula anterior no apreciable en la
exploracin artroscpica. El labrum puede
cicatrizar en una posicin medializada en el
cuello escapular, por una avulsin periostal
anterior del complejo capsulolabral, dando
lugar a lo que Neviaser (30,31) defini
como lesin ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion). La lesin
9

sea del reborde anterior de la glena se ha
relacionado con inestabilidad recurrente
tras la reparacin de la lesin de Bankart
(24). Si la lesin afecta a ms del 25% del
dimetro de la glena se debe realizar una
reparacin que en la mayora de los casos
precisa de un tope seo anterior (32).
Cuando las fuerzas tensiles sobre los ligamentos superan su resistencia por encima
de la deformacin plstica se produce una
rotura intrasubstancia del ligamento en el
50% de los casos. La avulsin del ligamento glenohumeral de su insercin en el hmero ocurre tras la abduccin forzada.
Esta aparece en el receso inferior de la articulacin por debajo del msculo subescapular. En la resonancia magntica se describe el signo de la J. Los microtraumas
con tensiones por debajo del nivel de fatiga que terminan por causar una elongacin
de las estructuras capsuloligamentosas (lesin frecuente en deportistas lanzadores)
que conduce a una inestabilidad glenohumeral sutil y a un atrapamiento subacromial secundario. La laxitud constitucional
no es de forma clara un factor de riesgo

para la inestabilidad clnica del hombro. El
Sndrome de Ehlers-Danlos (SED), que se
caracteriza por hiperlaxitud articular, problemas de cicatrizacin y anomalas vasculares es la enfermedad hereditaria del colgeno que con ms frecuencia se asocia
con inestabilidad glenohumeral. Si consideramos todos estos factores de forma
global encontramos que la lesin de Bankart supone una alteracin del LGHI, y probablemente del LGHM y el LGHS. De esta
forma todas las lesiones labrales por debajo del ecuador de la glena deben suponerse asociadas a una inestabilidad glenohumeral. Adems de esta o de forma aislada
la causa de la inestabilidad puede estar relacionada con deformacin plstica capsular, lesin intrasubstancia, laxitud anormal,
levantamiento peristico capsulolabral o
con cualquier combinacin de estas lesiones. De forma que el objetivo de la ciruga
de la inestabilidad es la reconstruccin del
complejo capsulolabral y su deficiencia independientemente de su causa.
10

PAPEL DEL INTERVALO ROTADOR. ASOCIACIN DE LESIN
DEL MANGUITO ROTADOR
M Jos Prez beda
11

El intervalo rotador es una regin definida
por el borde superior del subescapular y el
borde inferior del supraespinoso e incluye
el Ligamento Glenohumeral Superior
(LGHS), Ligamento Coracohumeral (LCH),
el Ligamento Glenohumeral Medio (LGHM)
y la cpsula.
El papel del intervalo rotador en la patogenia de la inestabilidad posterior y multidireccional es controvertido. Se ha observado en estos pacientes que se desarrolla una laxitud en los ligamentos posteroinferiores, as como en el ngulo anterosuperior de la cpsula (intervalo rotador, tendn de la porcin larga del bceps
(PLB) y cpsula) (33).
Durante la artroscopia en la inestabilidad
multidireccional se observa un aumento
anormal del espacio articular, denominado
signo de entrada fcil, al igual que un
receso capsular inferior amplio y un intervalo rotador ensanchado.
Existen diferencias biomecnicas importantes entre el cierre del intervalo rotador
por procedimiento abierto o mediante tcnica artroscpica. Con el cierre por ciruga
abierta del intervalo rotador se realiza un
imbricado de las estructuras del mismo de
medial a lateral. Por artroscopia se cierran
estructuras diferentes, mediante suturas
que van del borde superior al borde inferior del mismo, aproximando el ligamento
glenohumeral medio al superior, sin imbricar el LCH (considerado un estabilizador
inferior) (34) por lo cual se considera que
la tcnica que realmente aporta estabilidad anterosuperior es la abierta.
Por otro lado, el cierre del intervalo produce una limitacin de la rotacin externa, de cuestionables beneficios clnicos.
Por tanto, este gesto slo est indicado
cuando existe un sulcus patolgico, que

no se corrige en rotacin externa, lo cual
sugiere lesin asociada del intervalo rotador. El cierre del mismo debera hacerse
siempre con el brazo en 30 a 45 de rotacin externa para evitar su limitacin.
Resumiendo, no hay evidencia clara de
que el cierre artroscpico del intervalo rotador aada estabilidad al hombro con
inestabilidad posterior o multidireccional,
sin embargo, en determinados pacientes
con una excesiva laxitud, puede ser un
gesto aadido til a la adecuada reparacin capsulolabral.
PATOLOGA ASOCIADA DEL

MANGUITO
ROTADOR/MICROINESTABILIDAD
La patologa asociada del manguito debe
sospecharse en pacientes mayores de 40
aos con luxacin anterior de hombro,
cuando los sntomas persisten. El diagnstico se realiza mediante una cuidadosa
exploracin fsica y por tcnicas de imagen de partes blandas (fundamentalmente la RMN) (35). La reparacin quirrgica
del manguito en estos casos mejora sobretodo el dolor.
El trmino de microinestabilidad (36) agrupa las anomalas en la mitad superior de la
articulacin del hombro que producen una
traslacin anormal de la cabeza sobre la
glenoides, produciendo una subluxacin
sin luxacin por los lmites superiores impuestos por la coracoides, acromion y
manguito. Las estructuras afectadas son el
LGHS y LGHM, el anclaje del bceps, el intervalo rotador y el manguito rotador.
Esta traslacin superior anormal provoca
secundariamente un pinzamiento del man-
12

guito rotador anterior bajo la superficie inferior del acromion que origina la patologa
llamada del rodete superior-manguito anterior, y produce una clnica de subluxacin y tendinitis del manguito rotador.
Otra entidad clnica en deportistas lanzadores es el pinzamiento interno o articular
posterior del supraespinoso sobre la glenoides posterosuperior en 90 de abduccin y rotacin externa mxima. Esta lesin se cree es secundaria a una inestabilidad anterior oculta.
Para la reparacin quirrgica de estas lesiones es fundamental el conocimiento de

las variantes anatmicas normales del
cuadrante anterosuperior, que no deben
estabilizarse porque provocaran una importante prdida de movilidad y un aumento de los sntomas.
La tcnica a emplear depender de la patologa encontrada en la exploracin artroscpica.
13
RECIDIVA POSTQUIRRGICA. CUNDO SE PRESENTA.

CAUSAS QUE LA DETERMINAN. CMO MINIMIZARLAS
Centro Mdico de Asturias. Oviedo
14

INTRODUCCIN
La ciruga de la inestabilidad glenohumeral ofrece histricamente unos porcentajes de recidiva de entre el 3 y el 49% de
los casos (1,37,38), segn las series y
con tcnicas muy diferentes, tanto abiertas como artroscpicas. La reinsercin
sea del labrum anteroinferior (Bankart)
ha sido considerada durante mucho tiempo el patrn oro en la estabilizacin del
hombro, inicialmente por ciruga abierta y
posteriormente por ciruga artroscpica.
Estos ndices tan variados y tan altos de
recidiva, inducen a pensar que nos faltan
muchos factores por conocer de las causas de la inestabilidad glenohumeral.
En el presente documento se intentan
analizar las causas de las recidivas postquirrgicas de la inestabilidad glenohumeral, as como la forma de prevenir y corregir el problema.
POR QU SE RELUXA UN
HOMBRO OPERADO?
Podemos intentar sistematizar las causas
de la recidiva de la inestabilidad glenohumeral intervenida, aunque muy probablemente se trate de una etiologa multifactorial, sin que podamos achacar a un solo
desencadenante la reluxacin del hombro
operado.
1. Por un nuevo traumatismo
En este caso deben evaluarse de nuevo
las circunstancias del traumatismo, los
mecanismos del mismo, la exploracin y
pruebas complementarias deben realizarse como si se tratase de un examen primario o inicial de una inestabilidad, ya
que la naturaleza de las nuevas lesiones
decidir el nuevo tratamiento a realizar.
Pueden producirse roturas de las suturas,
aflojamientos (Fig. 1) o rupturas de anclajes, recidiva de la lesin de Bankart, le-
Fig. 1. 2 imgenes artroscpicas desde el abordaje posterior.

Izquierda: Desinsercin de anclaje glenoideo durante su implantacin artroscpica. Derecha: Restos de hilos de
reparacin de Bankart previa. C.H.: Cabeza humeral. PLB: Tendn de la Porcin Larga del Bceps.
SUBESC: Porcin intraarticular del tendn del subescapular.
15

sin de los ligamentos glenohumerales a
nivel humeral, etc. (39).
2. Por insuficiente correccin de las lesiones: diagnstico incompleto, indicacin
de la tcnica inadecuada, mala ejecucin de la tcnica.
No detectar la direccin de la inestabilidad
(posterior, anteroinferior, asociadas) o las
lesiones anatomopatolgicas: lesin de
Bankart, lesin ALPSA (Anterior Labral
Periosteal Sleeve Avulsion) aguda o crnica (Fig. 2) (30), lesin HAGL y HAGL invertida (Humeral Avulsion Glenohumeral
Ligament), lesin del labrum posterior,
etc., pueden llevar al fracaso de la estabilizacin quirrgica al no reparar todas las
lesiones existentes.
Asimismo, la incompleta ejecucin de la
tcnica quirrgica puede ser otro factor
fundamental en el fracaso del tratamiento
quirrgico: no movilizar adecuadamente
el labrum glenoideo, colocacin de los anclajes en la reparacin de Bankart demasiado lejos del borde glenoideo, excesivamente altos, alejar en exceso el tope seo
de la tcnica de Bristow o de Latarjet del
borde de la glena, osteosntesis de la coracoides inadecuada, insuficiente reparacin del labrum, (punto distal muy alto)
3. Por hiperlaxitud capsular subyacente
no corregida: adquirida o congnita
inadvertida.
De aqu la importancia de explorar siempre la laxitud articular de un paciente que
nos refiere inestabilidad de hombro, sea
esta una luxacin franca, una subluxacin, un sndrome del hombro muerto o
un hombro doloroso inestable. La hiperlaxitud puede pasar desapercibida por producirse el episodio de inestabilidad tras un
traumatismo, por ello es esencial explorar
Fig. 2: Arriba: Imagen artroscpica de la lesin ALPSA

desde el abordaje superior de Snyder.
Abajo: Imagen artroscpica de lesin osteocondral
del labrum glenoideo. Visin desde abordaje
superior de Snyder.
siempre el lado sano, otras articulaciones

y prestando atencin a los signos exploratorios de laxitud del hombro.
Asimismo, un hombro que ha padecido
multitud de episodios de luxacin va sufriendo progresivamente un proceso de
elongacin de las estructuras capsulares,
segn la teora de las lesiones en anillo
16

o concepto del crculo de Pagnani y Warren que explica la deformacin plstica
de los hombros multidislocados (40).
Sea cual sea la etiologa de la laxitud capsuloligamentosa, puede hacer fracasar la
ciruga, tanto abierta como artroscpica y
hace imprescindible un correcto diagnstico inicial, prestando especial atencin a
los signos exploratorios de mal pronstico.
4. Por defectos seos: lesin de Hill-Sachs
bloqueada (engaging), lesin de
MacLaughlin (o Hill-Sachs invertido en
la luxacin posterior), prdida de sustancia de la glena antero-inferior (glena con morfologa de pera invertida,
Burkhart) (24) (Fig. 3).
La lesin de Hill-Sachs que se engrana
en el borde anterior de la glena provocando la luxacin puede hacer necesario un
gesto de relleno para evitar las recidivas.

Esta lesin se caracteriza por ser profunda y afectar a una zona bastante ms anterior de la cabeza humeral respecto a lo
que suele ser habitual en la inestabilidad
recidivante de hombro.
La fractura del reborde anteroinferior de
la glena (fractura por avulsin) o el desgaste de la misma zona por mltiples episodios de luxacin (fractura por compresin) (41) puede, por s sola, ser causa
del fracaso de la ciruga de la inestabilidad
si no ha sido reconocida y resuelta con
una tcnica quirrgica adecuada (tope
seo, transposicin de apfisis coracoides
tipo Bristow o Latarjet). Diferentes trabajos muestran que el defecto seoglenoideo anteroinferior puede disminuir la estabilidad hasta en un 50% (42) y que un
defecto seo glenoideo de al menos un
21% puede provocar la inestabilidad y limitar la movilidad tras una reparacin de
Bankart (43).
CMO MINIMIZAR LA INCIDENCIA

DE RECIDIVAS?
1. Prevenir
La mejor forma de disminuir el riesgo de
recidivas es el adecuado conocimiento de
las causas y la deteccin preoperatoria de
los factores de riesgo o de mal pronstico
que pueden facilitarlas, de forma que podamos utilizar la tcnica quirrgica ms
adecuada a cada caso.
Fig. 3. Aspecto artroscpico de la lesin en pera

invertida desde el abordaje artroscpico superior de
Snyder. La cavidad glenoidea es mucho ms estrecha en
la zona distal que en la proximal, al contrario de lo que
sucede en la glena normal. En este caso se debe a una
fractura por compresin en inestabilidades repetidas.
A la vista de las causas descritas, podemos establecer 2 extremos del espectro

de la inestabilidad glenohumeral: las luxaciones recidivantes simples, aquellas de
origen traumtico, con pocos episodios,
unidireccionales, con lesin de Bankart y
17

los casos complejos, las luxaciones atraumticas, multidireccionales, multioperadas, multirrecidivantes o la luxacin sobre
hiperlaxitud.
As, ante un paciente afecto de una inestabilidad glenohumeral, candidato a tratamiento quirrgico, debemos reconocer los
signos que pueden ensombrecer el xito
de la ciruga: la laxitud articular generalizada (hiperextensin codos, rodillas, pulgares, etc.), el signo de sulcus y sulcus en
rotacin externa, la hiperrotacin externa
en adduccin, el signo de Gagey o test de
hiperabduccin (Fig. 4) (44), en el examen radiolgico la existencia de fracturas
en el reborde anteroinferior de la glena
(Bankart osteocondral), TAC y RNM para
evaluar el estado de glena y de cabeza
humeral, artroRNM si sospechamos hiperlaxitud capsular o lesiones ligamentosas
Fig. 4. Test de hiperabduccin de Gagey. Bloqueando la

escpula se realiza abduccin pasiva del hombro. Se
considera positivo y, por tanto, expresin de laxitud del
ligamento glenohumeral inferior y cpsula articular
inferior, si se superan los 115 de abduccin.
de difcil diagnstico (avulsin humeral de

ligamentos glenohumerales).
2. Corregir
Aunque la cosa se complica segn los hallazgos descritos ms arriba, disponemos
en nuestro arsenal teraputico de gran
variedad de gestos, trucos y tcnicas quirrgicas para cada caso de inestabilidad
glenohumeral.
As, en el caso de una hiperlaxitud capsular, sea congnita o adquirida, disponemos de la plicatura capsular artroscpica
360 y el capsular shift de Neer por ciruga abierta o la ligamentoplastia sinttica de Mkel Snchez, por ciruga artroscpica (45, 46 y 47) (Fig. 5).
En caso de defectos seos, podremos rellenar una lesin de Hill-Sachs con aloinjerto osteocondral, con mosaicoplastias
Fig. 5. Aspecto intraarticular de plastia sinttica durante

su insercin (tcnica del Dr. Mkel Snchez). Al trmino
de la intervencin la plastia es casi totalmente
extraarticular. Visin desde abordaje artroscpico
posterior estndar.
18

o con la tcnica del remplissage posterior segn la describi E. Wolff (27), en el
caso de una lesin de MacLaughlin podremos realizar una osteotoma y transferencia de la tuberosidad menor con el subescapular al lecho lesional. Si el defecto
seo se encuentra en la glena, la indicacin pasa por una tcnica de transposicin
coracoidea, de Bristow o de Latarjet, bien
abierta o bien artroscpica (26) o por un

injerto seo autlogo o aloinjerto.
Todas estas tcnicas pueden asociarse, de
manera que intentemos asegurar el resultado final de nuestra ciruga, siempre tratando de corregir la deficiencia de los mecanismos estabilizadores del hombro sin
alterar la funcin articular.
19
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS ESTRUCTURAS SEAS

ALTERNATIVAS HACIA LA SISTEMATIZACIN
DEL DIAGNSTICO Y EL TRATAMIENTO
Felipe Toro Saelzer
Clnica Alemana de Santiago. Santiago de Chile. Chile
20

El defecto seo relacionado a la inestabilidad puede ser clasificado en defecto humeral, glenoideo o combinado.
DEFECTO GLENOIDEO
El defecto glenoideo anterior es secundario a una fractura o a una erosin por repetidos episodios de luxacin. Se reporta
entre un 10 a un 70%. Estudios biomecnicos han estimado una prdida de 20 a
25% como crtico en orden de recuperar o
conservar la estabilidad posterior a la reparacin anatmica de las lesiones capsulo labrales. Defectos mayores a un 25%
requerirn de una reconstruccin asociada a la reparacin capsulo labral. El abordaje lgico ser recuperar el stock seo
glenoideo junto a la reparacin capsulo labral. El labrum glenoideo contribuye tanto
a la profundidad como en el dimetro del
arco de superficie, por lo cual el estudio
de imgenes debiera permitir la correcta
determinacin de las estructuras seas y
blandas (Fig. 1).
Fig. 1. Defecto glenoideo anterior secundario a erosin
DEFECTO HUMERAL
El defecto de Hill-Sach, (fractura por impactacin de la cabeza humeral) es conocido desde hace ms de 100 aos. El ao
2000, Burkhart y De Beer describen el defecto como un factor significativo en la recidiva post operatorio, y lo clasifica en enganchante y no enganchante. El tamao
del defecto es sin duda tambin importante, a mayor tamao, existe un menor radio de curvatura de la cabeza humeral alcanzando con mayor facilidad el reborde
glenoideo anterior (Fig. 2).
ESTUDIO DE IMGENES
El estudio de imgenes debe evaluar estructuras seas, como erosin, fracturas
por compresin y fracturas del reborde
glenoideo. Tambin el cartlago articular,
labrum, ligamentos y tendones. En pacientes con dficit seo, idealmente debiera mostrar la relacin hmero-glenoidea en forma dinmica o funcional. La reconstruccin con TAC en estudio dinmico
Fig. 2. Defecto humeral posterior secundario a compresin
21

con podra ser til en la determinacin de
Hill Sach enganchante.
Radiografa: la radiografa es ampliamente utilizada en el estudio de la estructura
sea en pacientes portadores de inestabilidad. Es posible observar un fragmento
seo en fractura glenoidea, sin embargo
falla en la evaluacin de la erosin o fractura por impactacin (Fig. 3).
TAC: La glenoides presenta una forma circular casi perfecta en su porcin inferior
en individuos sanos. El TAC es actualmente el estudio de mayor precisin para determinar el tamao de la fractura glenoidea anterior, la insuficiencia glenoidea anteroinferior la posicin y extensin del defecto de Hill Sach. Souguaya reporte la estimacin de la glenoides con la evaluacin
circular en reconstruccin 3D (Fig. 4).
Resonancia Magntica: Es el estudio de
eleccin en inestabilidad, permite una
adecuada evaluacin de la lesin labral y
stock seo. En el estudio de Kirkley, se
Fig. 4. Fractura del margen glenoidea anterior.
observa una perfecta correlacin de RM y

artroscopa para visualizar el defecto de
Hill Sach, pero falla en la estimacin del
tamao en el 15%. En este estudio, se
observa tambin una perfecta correlacin
para la identificacin de la lesin labral.
No es el mejor estudio para evaluar el
fragmento seo en una fractura del reborde glenoides anterior. Mejora el rendimiento al realizar una artroresonancia con
gadolinio intrarticular.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
DEFECTO GENOIDEO
Osteosntesis: en pacientes con diagnstico y tratamiento precoz, y presencia de
un fragmento seo de tamao suficiente
para fijar, realizamos una osteosntesis con
tornillo de mini fragmento. Es importante
evitar el contacto entre el material de osteosntesis y la cabeza humeral (Fig. 5).
Fig. 3. Erosin glenoidea anterior, interrupcin de lnea

esclertica en rx AP
Fijacin artroscpica: es posible realizar una estabilizacin de la fractura sobre

el reborde glenoideo anterior utilizando
suturas de anclaje. Se recomienda en pa-
22
Fig. 5. Osteosntesis fractura reborde anterior

de la glenoides.
Fig. 6. Injerto libre de coracoides en insuficiencia

glenoidea anterior
cientes con fragmento seo vital, no mayor de un 25%. Porcellii, reporta un 92%
de consolidacin del fragmento seo.
porcin inferior del subescapular tenso y

en posicin baja durante la abduccin y
rotacin externa (Fig. 7).
Injerto Cresta Iaca: en pacientes con

dficit mayor a un 30%. Ofrece la posibilidad de contornear la superficie de tal
manera de reproducir la concavidad glenoidea en forma cercana a lo anatmica.
La reabsorcin del injerto, puede ser una
complicacin.
DEFECTO HUMERAL
Injerto seo Glenoideo: la fijacin de
un injerto seo en el borde anterior de la
glenoides, es una excelente alternativa
Coracoides libre: presenta como ventaja

la facilidad en la obtencin del injerto. Puede considerarse una reconstruccin anatmica, ya que permite la reinsercin del
tendn conjunto en la base de la coracoides, y mantiene indemne al tendn subescapular. En la experiencia del autor (20 casos) ha permitido una excelente recuperacin de la estabilidad y funcin (Fig. 6).
Operacin de Latarjet: la transferencia
de la coracoides, con el tendn conjunto
ha mostrado un excelente control de la
estabilidad. Existe temor de un mayor
porcentaje de artrosis a largo plazo y una
disminucin de la rotacin externa. Presenta un efecto dinmico al mantener la
Fig. 7. Reconstruccin con tcnica de Latarje.Tenotoma

en T del subescapular.
23

A
Fig. 8. A) Coracoides libre en Hill Sach. B) Control 5 aos de evolucin
para evitar el enganche o contacto humeral sobre el reborde glenoideo anterior.

Est indicado especialmente como alternativa en un paciente que presenta una
doble lesin (Hill-Sach ms insuficiencia
glenoidea). Una de las alternativas previamente descritas puede ser utilizada.
Injerto seo Humeral: rellenar el defecto con un injerto seo es probablemente la solucin ms lgica para recuperar la estabilidad en un paciente con un
Hill Sach significativo. Esta ciruga requiere de un abordaje anterior amplio,
con exposicin del aspecto posterior de la
cabeza, para la fijacin del injerto (alo injerto/injerto corticoesponjoso) y reparar
las estructuras capsulolabrales anteriores
(Fig. 8 A y B).
Se ha descrito tambin el abordaje posterior directo, en esta tcnica se realiza una
reparacin artroscpica de la lesin capsulolabral y un abordaje abierto posterior.
Injerto osteocondral: especialmente
para aquellos pacientes con un defecto de
gran tamao, mayor a un 30%. En este
caso se recomienda el uso de un aloinjerto osteocondral (Fig. 9).
Fig. 9. Aloinjerto osteocondral en Hill Sach
Levantamiento seo: la identificacin

de la lesin aguda, permite realizar un levantamiento seo del defecto, manteniendo la superficie articular condral intacta.
En la experiencia del autor, se ha realizado en luxo fractura posterior, recuperndose la esfericidad de la cabeza humeral
completa (Fig. 10).
Remplissage: el remplissage, (rellenar
un defecto) es una tcnica que se realiza
por va artroscpica. Se repara el defecto
capsulolabral con tcnica artroscpica estndar y a travs del portal posterior se
realiza la capsulotenodesis posterior. Es la
24
Fig. 10. Hill Sach reverso en luxacin posterior. Levantamiento agudo
Fig. 11. Visin artroscpica del Hill Sach, ancla en defecto. Esquema de capsulo tenodesis posterior
tcnica frecuentemente utilizada por el

autor, y est indicada en las lesiones mayores de un 20% y/o las lesiones que enganchan en posicin de abduccin/rota-
cin externa. Se recomienda la utilizacin

de dos suturas de anclaje, insertadas en
la lesin de Hill Sach cercano al margen
condral sano (Fig. 11).
25

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28
ESTADO ACTUAL DE LA OSTETIS CRNICA

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO

DE LA OSTETIS CRNICA
Coordinador: Xavier Flores Snchez
1. INTRODUCCIN

Hospital Vall dHebrn. Barcelona
2. FISIOPATOLOGA
Rafael Tibau Olivan

Hospital de Matar. Barcelona
3. CLASIFICACIN DE LA OSTEOMIELITIS
Tomas Mut Oltra

Hopital La Fe. Valencia
4. TCNICAS DIAGNSTICAS Y TRATAMIENTO MDICO
Jos Cordero Ampuero

Hospital Universitario La Princesa. Madrid
5. TRATAMIENTOS QUIRRGICOS CONSERVADORES
Javier Cabo Cabo

CSIU Bellvitge. LHospitalet de Llobregat
6. RESECCIN SEGMENTARIA Y ULTERIOR RECONSTRUCCIN

Hospital Vall dHebrn. Barcelona
2

1. INTRODUCCIN
El tratamiento de la ostetis crnica ha experimentado importantes avances en las
dos ltimas dcadas, la aplicacin de los
conocimientos en la formacin de biopelculas a la fisiopatologa de la infeccin crnica (1), la elaboracin de sistemas de clasificacin de la ostetis y de los pacientes
que la padecen (2,3,4,5,6,7), el desarrollo
de nuevas exploraciones complementarias
(8,9,10), nuevas tcnicas de osteosntesis
(11,12) y de reconstruccin (13,14,15) as
como de nuevos antibiticos (16,17) han
variado sustancialmente el tratamiento y
pronstico de la enfermedad.
En la actualidad gracias al diagnstico y
tratamiento precoz de las formas agudas
hematgenas en la edad infantil, rara es
su cronificacin.
No obstante, las fracturas abiertas a pesar
del tratamiento precoz instaurado (18)
continan siendo proveedoras de ostetis
crnica, variando su proporcin en funcin de su gravedad (19,20), globalmente
un 30% de las fracturas abiertas se infectan (21).
La utilizacin cada vez ms frecuente de
implantes de nuevo diseo en el tratamiento de graves fracturas epifisometafisarias, a pesar de las mejores tcnicas
quirrgicas que respetan al mximo las
partes blandas en tratamientos secuenciales, generan un 5% de infecciones
postsntesis, en las cuales la presencia del
implante constituye un factor de cronificacin. En el ao 2004 se efectuaron en
EE.UU. 2.000.000 de osteosntesis. El
coste mdico-quirrgico de cada paciente
infectado se calcul en este periodo en
15.000 $, el coste de dicha patologa ascendi a 750.000.000 de $ (22).
La infeccin asociada a prtesis articulares constituye tambin un problema de

cronificacin de la infeccin debido a la
necesidad del implante para mantener la
funcin de la articulacin, es la infeccin
asociada a cuerpo extrao por antonomasia. Su frecuencia oscila entre el 0,5 y el
8% en funcin de la articulacin afectada.
Se prev un aumento del 600% de los implantes de rodilla para el 2030 (23).
En la actualidad las tcnicas quirrgicas
que obtienen mejores resultados en cuanto al control de la infeccin, son las que
contemplan amplios gestos de desbridamiento de hueso y partes blandas en forma de resecciones segmentarias asociadas posteriormente a tcnicas de reconstruccin. La mxima expresin en este
sentido est representada por la reseccin
segmentaria de focos osteticos diafisometafisarios o diafisarios y ulterior reconstruccin mediante transportacin
sea basada en la osteognesis a distraccin tal como describi G. Ilizarov
(24,25,26).
Sin duda en un futuro mediato la bioingeniera de tejidos y materiales ganar terreno como mtodo para tratar prdidas
tisulares complejas. En el momento en
que dispongamos de un andamiaje biodegradable o permanente que permita el
crecimiento de los tejidos en su interior,
distribuyendo los elementos celulares y
protenas bioactivas, se habr iniciado
una nueva poca en la reconstruccin de
amplios defectos segmentarios, con unos
periodos de curacin mucho ms cortos
que los actuales y posiblemente con las
mismas ventajas que nos proporciona hoy
en da el regenerado seo obtenido por la
osteognesis a distraccin.
3

2. FISIOPATOLOGA
El conocimiento de la fisiopatologa de la
infeccin sea ha ido adquiriendo en los
ltimos aos una importancia especial. La
infeccin que afecta al hueso tiene una
tendencia a la cronificacin que es inexistente o mucho menor en otros tejidos.
Determinar el por qu de ello, es el primer
paso para la consecucin de teraputicas
eficaces contra la misma. Hasta hace pocas dcadas el problema pareca ceirse a
las secuelas de la Osteomielitis Aguda Hematgena. En la actualidad las ostetis en
presencia de implante constituyen un autntico desafo teraputico (27), tanto
ms en cuanto cada vez aparecen nuevas
resistencias a los antibiticos y las sensibilidades in vitro no parecen tener demasiada relacin con la eficacia real del
antibitico testado cuando se utiliza en
condiciones reales.
Los grmenes pueden llegar al hueso por
tres vas: 1) contacto directo (sera el
caso de una exposicin quirrgica), 2) por
contigidad (por ejemplo en el caso una
celulitis en una extremidad en la que est
implantada una artroplastia de rodilla, o
3) por va hematgena (el ejemplo tpico
sera la Osteomielitis Aguda Hematgena).
La mayora de las veces el Staphylococcus
aureus o estafilococos coagulasa negativos van a ser los grmenes causantes de
la infeccin. Es decir, grmenes que constituyen una parte de la microflora normal
de nuestra piel y mucosas y a la que, habitualmente, no le causan dao. Pero una
vez se ha roto la barrera cutnea y acceden por va directa, contigidad o va hematgena al hueso, la presencia de una
infeccin va a depender tanto del sistema
inmune del husped como de los mecanismos para eludirlo que posee el microorganismo patgeno.
2.1. IMPORTANCIA DEL SISTEMA

INMUNE DEL HUSPED
Como en cualquier otra infeccin, las condiciones inmunitarias deficientes del
husped juegan un rol importante en la
probabilidad de que se produzca una infeccin una vez el germen entra en contacto con el hueso. Los pacientes con patologa inmunitaria o aquellos que sigan
tratamientos que produzcan dficit de la
respuesta inmune, van a ser un objetivo
ms fcil para el desarrollo de la misma.
En este sentido se han postulado como
factores predisponentes la artritis reumatoide, la diabetes mellitus, la desnutricin, sndromes de inmunodeficiencia y,
en general, una elevada comorbilidad que
puede ser valorada con la escala de la
A.S.A.
En relacin a otros tejidos, el hueso est
peor vascularizado. Los osteocitos viven
en lagunas pequeas rodeadas de substancia intercelular, la matriz sea. En el
caso del hueso cortical, los osteocitos ms
perifricos del sistema de Havers, quedan
relativamente lejos de los vasos sanguneos. Cualquier alteracin previa de la circulacin intrasea va a dificultar que lleguen a ellos tanto los productos de la respuesta inmune como los antibiticos, y
como veremos, algunos grmenes tienen
capacidad para provocar la misma por ser
capaces de formar microtrombos.
Pero en muchos de los pacientes que tratamos, se da otra circunstancia: la presencia de biomateriales. Parece ser que al
menos algunos de ellos tienen un efecto
4

negativo sobre el sistema inmune. As, el
metilmetacrilato inhibe la activacin del
complemento, disminuye la movilidad de
los polimorfonucleares, la fagocitosis y la
lisis bacteriana intracelular (28). Algunos
metales son citotxicos como es el caso
del cobalto y del nquel lo que ocasionar
una disminucin de la fagocitosis (29).
2.2. EN RELACIN A LA CAPACIDAD

INFECTIVA PROPIA DEL
MICROORGANISMO
Una vez el germen ha alcanzado el hueso,
sus posibilidades para causar una infeccin van depender de: 1) su capacidad de
adherirse al tejido seo y de penetrar en
el interior de sus clulas, 2) su capacidad
de evitar el sistema defensivo del husped y 3) su capacidad de causar dao tisular de forma directa.
La evolucin ha proporcionado a los microorganismos un amplio rango de diferentes estrategias, muchas de ellas sofisticadas. La combinacin de las mismas
complica la defensa del husped ante la
infeccin de forma importante y facilita la
persistencia de la misma. Entre ellas, destacaremos:
2.2.1. EL ROL DE LOS POLISACRIDOS

CAPSULARES
Tanto el Staphylococcus aureus como el
Staphylococcus epidermidis producen un
polisacrido capsular que forma una capa
externa a la capa de proteoglicanos de la
pared celular. Se ha demostrado en el
caso del S. aureus que aumenta su virulencia por inhibicin de la fagocitosis (30)
y en el caso del S. epidermidis por facilitar su adhesin a los implantes (31).
2.2.2. LA PRODUCCIN DE LISOENZIMAS

Los grmenes producen proteasas y lipasas que van a ser muy importantes en la
inactivacin de las defensas del husped.
Las proteasas degradan las IgG, as como
otros pptidos antimicrobianos (32). El
organismo produce diversos cidos grasos
con capacidad bactericida como respuesta
a la infeccin. El S. aureus en contrapartida es capaz de producir lipasas en particular la conocida como FAME (Fatty Acid
Metabolizing Enzyme) capaz de degradar
dichos cidos grasos (33).
Otros enzimas producidos que pueden estar en relacin con la evolucin de la infeccin son las hialuronatoliasas (34).
2.2.3. LA PRODUCCIN DE COAGULASA

Es una caracterstica tpica del S. aureus.
Este germen es capaz de producir una
protena extracelular que se liga a la protrombina para formar la estafilotrombina
(35) que, al igual que la trombina, transforma el fibringeno en fibrina provocando la formacin de microtrombos, capaces
por un lado de recubrir a la bacteria proporcionndole proteccin y por otro lado
de crear zonas de hueso avasculares a las
que no van a llegar ni los productos de la
respuesta inmunolgica del husped ni los
antibiticos.
2.2.4. LA PRODUCCIN DE PROTENA A

Es una protena que se une de forma covalente a la capa de peptidoglicanos de la
pared celular. Se ha postulado como un
factor muy importante en la virulencia del
S. aureus Es capaz de bloquear el fragmento Fc de las IgG. Por lo tanto, aunque
las inmunoglobulinas lleguen de forma
5

efectiva al microorganismo, los anticuerpos quedan orientados en direccin errnea lo que va a bloquear el desarrollo de
la fagocitosis (36).
2.2.5. LA CAPACIDAD DE ADHERENCIA DE LAS

BACTERIAS
La adherencia bacteriana al hueso constituye un paso imprescindible para el proceso de colonizacin. Las bacterias producen una amplia gama de protenas de superficie capaces de adherirse a la matriz
extracelular del hueso y otros tejidos. Se
conocen genricamente con el acrnimo
MSCRAMM (Microbial Surface Components Recognizing Adhesive Matrix Molecules). Dichas protenas estn ancladas
en la pared celular y provocan la adhesin
de la bacteria a protenas como el colgeno, fibronectina, elastina y fibringeno
(37,38,39).
Pero las MSCRAMM son capaces tambin
de adherirse a los biomateriales (40), por
lo que van a jugar un rol importante en la
colonizacin de los mismos y la posterior
formacin de biofilm. Ello est en relacin
con la conocida como carrera por la superficie. Si el colonizador del implante es
el tejido biolgico, conllevar su integracin, pero si al mismo consiguen adherirse primero las bacterias, es poco probable
que lo consigan hacer posteriormente las
clulas biolgicas, conllevando su infeccin y ausencia de integracin.
La importancia de dichas protenas adhesivas es tal que en la actualidad una lnea
de investigacin existente consiste en el
estudio de posibles vacunas contra ellas.
Por lo menos en modelos animales estudiados, parecen reducir el riesgo de infeccin de los implantes ortopdicos (41).
2.2.6. LA FORMACIN DEL BIOFILM

Si la carrera por la superficie ha sido ganada por las bacterias, estas no slo se
adherirn a la superficie del implante sino
tambin entre ellas. Una vez agregadas,
comienzan a producir exopolisacridos
creando el glicoclix o biofilm.
Aunque la composicin del biofilm es variable su componente mayoritario es el
agua que puede representar hasta un
97% del contenido total. Adems de agua
y de las clulas bacterianas, la matriz del
biofilm es un complejo formado principalmente por exopolisacridos secretados
por las propias clulas que forman parte
del mismo. Los exopolisacridos tienen
una funcin defensiva contra el sistema
inmunitario del husped disminuyendo la
activacin del complemento, la susceptibilidad a los anticuerpos y la disminucin
de la fagocitosis (42). As mismo en el interior del biofilm existe una resistencia
marcada a los antibiticos.
Entre los mecanismos responsables de la
misma se incluyen: 1) la barrera de difusin fsica y qumica a la penetracin de
los antimicrobianos (como sera el caso de
los betalactmicos), 2) el crecimiento ralentizado de las bacterias del biofilm debido a la limitacin de nutrientes, 3) la existencia de microambientes que antagonicen con la accin del antibitico (como sera el caso de los glicopptidos), y 4) la
activacin de respuestas de estrs que
provocan cambios en la fisiologa de la
bacteria con la aparicin de un fenotipo
especfico ms resistente. Por otro lado,
hay que tener en cuenta que los antibiticos que utilizamos rutinariamente han
sido seleccionados por su actividad frente
a bacterias planctnicas y su eficacia no
6

es extrapolable al caso de que esa misma
bacteria est creciendo en el interior de
un biofilm, donde su metabolismo est ralentizado (1). Esta disminucin de la eficacia antibitica ha sido demostrada incluso para un antibitico considerado activo en el interior del biofilm como es caso
de la Rifampicina (43).
2.2.7. LA CAPACIDAD DE INVASIN

INTRACELULAR
El S. aureus y en general las bacterias
causantes de las infecciones en Ortopedia
y Traumatologa se han considerado de
forma tradicional como microorganismos
extracelulares.
Sin embargo, durante la ltima dcada se
han aislado estafilococos intracelulares en
clulas endoteliales y epiteliales. Ms recientemente se ha demostrado su capacidad de penetrar en el interior de clulas
seas. Primero se demostr en osteoblastos de ratn y posteriormente en osteoblastos humanos (44,45).
Las formas intracelulares tienen una importancia capital para la comprensin de
la dificultad del tratamiento de las infecciones seas. Se sabe que la internalizacin del estafilococo en clulas endoteliales conlleva la formacin de SCV (Small
Colony Variants) (46). Dichas SCV han
podido ser aisladas en infecciones osteoarticulares (47).
Las SVC existen tambin en el interior de
los macrfagos. Su metabolismo es diferente al de las clulas planctnicas y ello
hace que su susceptibilidad a los antibiticos sea baja al igual que lo que ocurre
con las formas bacterianas existentes en
el biofilm, o posiblemente todava ms ya
que, al vivir dentro del fagolisosoma, se

encuentran en un medio muy cido en el
cual los antibiticos tienen poca o nula accin.
En resumen, el nmero y la complejidad
de los factores bacterianos que tienden a
perpetuar la infeccin, como son su gran
capacidad de adherencia, sus estrategias
para burlar la respuesta inmune, su capacidad para vivir en medios protectores
contra la accin de los antibiticos como
el biofilm o el interior celular, nos lleva a
considerar la necesidad de un tratamiento
quirrgico agresivo que retire todo tejido
desvitalizado, implantes contaminados,
hueso con signos de estar infectado..., ya
que por los motivos anteriormente expuestos, la respuesta inmunitaria y la antibioterapia no van a ser suficientes para
la solucin de la infeccin.
3. CLASIFICACIN DE LA
OSTEOMIELITIS
Los sistemas de clasificacin de las diferentes enfermedades se proponen y utilizan por mltiples razones. Bajo el punto
de vista de la investigacin es til clasificar los pacientes con estadios similares de
la enfermedad de modo que los resultados de los diferentes estudios puedan
compararse, y bajo el punto de vista clnico, un sistema de clasificacin es til si
tiene un significado pronstico y/o teraputico.
No hay un sistema de clasificacin universalmente aceptado para la osteomielitis
aunque se han descrito numerosas clasificaciones para ayudar a dirigir el tratamiento y permitir la comparacin de los
resultados publicados.
7

La osteomielitis se puede clasificar por la
duracin, patogenia, localizacin, extensin y estado general del paciente.
17 aos, generalmente afecta a huesos

largos y en adultos a la columna torcica
o lumbar (Fig. 3.1).
Histricamente, la Osteomielitis se clasific en: Aguda, Subaguda y Crnica, segn

el momento de aparicin de la enfermedad y del tiempo en que estaban presentes los sntomas. Esta clasificacin tiene
un valor limitado en cuanto al pronstico
y a las decisiones teraputicas a tomar,
pero ayud a agrupar a los pacientes con
enfermedad y pronstico diferente.
Osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infeccin que se puede originar

bien a partir de un foco externo (traumatismo, fractura abierta, ciruga) o por la
diseminacin de la infeccin a partir de un
foco adyacente (infeccin de partes blandas, abscesos dentarios, lceras por decbito) (Fig. 3.2).
Durante las ltimas tres dcadas se han

descrito y utilizado mltiples sistemas de
clasificacin.
El primer sistema de clasificacin se describi en 1970 por Waldvogel (48). Describi
3 tipos de osteomielitis: Hematgena, Por
contigidad y Por insuficiencia vascular.
Osteomielitis asociada a insuficiencia vascular y que ocurre generalmente en pacientes diabticos y ocurre tras infeccin
de partes blandas del pie. Esta entidad,
tiene varios factores contribuyentes: las
consecuencias metablicas de la diabetes,
la isquemia sea y de partes blandas y la
neuropata perifrica tanto motora como
sensorial y autonmica (Fig. 3.3).
Osteomielitis hematgena, que se observa predominantemente en nios y un

85% de casos en pacientes menores de
Se trata del principal sistema de clasificacin (Tabla 3.1). Sin embargo, es una cla-
Fig. 3.1. Osteomielitis Hematgena.
Fig. 3.2. Osteomielitis por Contigidad.
8

1. Osteomielitis hematgena
2. Osteomielitis por contigidad
3. Osteomielitis asociada a insuficiencia vascular
Tabla 3.1. Clasificacin Waldvogel 1970.
sificacin etiolgica y no es gua sobre la

teraputica antibitica o quirrgica a aplicar. Otros sistemas se han desarrollado
subrayando diferentes aspectos clnicos
de la Osteomielitis.
La clasificacin de Ger (49), publicada en
1982, se focaliza en la fisiologa de la herida y su relacin con la osteomielitis, incluye: fstula nica, lcera crnica superficial, fstulas mltiples y fstulas mltiples
intercomunicadas.
La clasificacin de Kelly (50) de 1984 enfatiza la etiologa de la infeccin y su relacin con la consolidacin de la fractura y
describe 4 grupos:
Tipo 1- Osteomielitis hematgena.
Tipo 2- Osteomielitis sobre fractura consolidada.
Tipo 3- Osteomielitis sobre pseudoartrosis.

Tipo 4- Osteomielitis postoperatoria sin
fractura.
En 1984, Weiland y cols. (51) definieron
la Osteomielitis Crnica como herida con
hueso expuesto y cultivos positivos y drenando durante al menos 6 meses. Una
herida similar drenando menos de 6 meses, no la consideran Osteomielitis Crnica.
Posteriormente clasifican la infeccin, basndose en los tejidos afectos y localizacin del hueso afecto.
Tipo 1- Hueso expuesto sin evidencia de
infeccin, pero con evidencia de infeccin
de partes blandas.
Tipo 2- Osteomielitis circunferencial, cortical y endostal. Las radiografas demuestran una respuesta inflamatoria difusa,
mayor densidad sea y engrosamiento de
la cortical asociada a zonas de reabsorcin sea y con frecuencia un involucro
rodeando el secuestro.
Tipo 3- Infeccin cortical y endstica asociada a un defecto seo segmentario.
En un trabajo publicado en 1988, Gordon
y Chiu (52), clasificaron las pseudoartrosis infectadas y los defectos segmentarios
de tibia basndose en el defecto seo
existente y su relacin con las posibilidades de recubrimiento con colgajos musculares.
Tipo A- Defectos tibiales y pseudoartrosis
sin prdida sea significativa.
Fig. 3.3. Osteomielitis Asociada a Insuficiencia Vascular.
Tipo B- Defecto tibial mayor de 3 cm con

peron intacto.
9

Tipo C- Defecto tibial mayor de 3 cm con
afectacin del peron.
CLASIFICACIN
DESCRIPCIN
TIPO ANATMICO
El sistema de clasificacin de May (53),

desarrollado en 1989, se focaliza en la situacin de la tibia tras el desbridamiento.
Es til para determinar el tiempo de rehabilitacin necesario en condiciones ideales
para que el paciente pueda caminar libremente.
Tipo I- Tibia intacta y peron capaz de soportar la carga funcional (rehabilitacin
entre 6 y 12 semanas).
Tipo II- Tibia intacta con injerto seo necesario para el soporte estructural (rehabilitacin entre 3 y 6 meses).
Tipo III- Defecto seo tibial de hasta 6 cm
con peron intacto (rehabilitacin entre 6
y 12 meses).
Tipo IV- Defecto seo tibial superior a 6
cm con peron intacto (rehabilitacin entre 12 y 18 meses).
Tipo V- Defecto tibial mayor de 6-8 cm y
un peron no funcional (rehabilitacin 18
meses o ms).
Este sistema de clasificacin y el tiempo
estimado en la rehabilitacin puede ayudar en la toma de decisiones frente al tratamiento de la osteomielitis tibial postraumtica. Es importante recordar que muchos factores incluyendo edad, status metablico, movilidad del pie y tobillo, integridad neurovascular y la motivacin del
paciente, pueden influir en el tiempo necesario para la rehabilitacin.
La clasificacin desarrollada por Cierny y
Mader (3) en 1984, se basa en la anatoma de la infeccin sea y en la fisiopatologa del paciente. La clasificacin incluye
Estadio 1
Osteomielitis medular
Estadio 2
Osteomielitis superficial
Estadio 3
Osteomielitis localizada
Estadio 4
Osteomielitis difusa
CLASIFICACIN FISIOLGICA
Husped A
Normal
Husped B
Compromiso local y/o

general
Husped C
Tratamiento peor que la

enfermedad
Tabla 3.2. Clasificacin Cierny-Mader 1974.
4 factores pronsticos y de tratamiento,

que son:
- Grado de necrosis.
- Condiciones del paciente.
- Localizacin y extensin de la lesin.
- Efectos incapacitantes de la propia enfermedad.
Fig. 3.4. Tipos Anatmicos Cierny-Mader.
10

Cierny y Mader describieron que estos
factores deben tenerse en cuenta para valorar la eficacia del tratamiento y los resultados.
En este contexto la infeccin y el husped
se clasifican en 4 tipos anatmicos y 3 tipos fisiolgicos (Tabla 3.2).
Los 4 tipos anatmicos son:
Medular-Superficial-Localizada-Difusa
(Fig. 3.4).
La Osteomielitis Medular denota una infeccin confinada a la superficie intramedular del hueso, ejemplos seran el absceso de Brodie o la infeccin sobre osteosntesis intramedular.
La Osteomielitis Superficial ocurre cuando
el hueso expuesto necrtico es la base de
una lesin de partes blandas.
Los factores del husped influyen en la

contencin de la infeccin. Un husped
sistmica o localmente comprometido no
contiene la infeccin igual que el paciente
normal y la infeccin puede persistir en el
hueso. El paciente comprometido es ms
difcil de tratar. En algunas ocasiones los
factores del husped pueden predisponer
al desarrollo de la osteomielitis como la
anemia de clulas falciformes, granulomatosis o diabetes. Las deficiencias del
husped que provocan una bacteriemia,
favorecen el desarrollo de la osteomielitis.
Todos los sistemas de clasificacin tienen
su mrito, si bien con el desarrollo de la
TIPO DE
FACTORES
COMPROMISO
SISTMICOS
Malnutricin
Fallo renal/heptico
La Osteomielitis Localizada se caracteriza

por la presencia de un secuestro de la cortical que puede extirparse totalmente sin
comprometer la estabilidad sea.
Diabetes
Hipoxia
Enfermedad inmunolgica
La Osteomielitis Difusa incluye aquellas

con prdida de estabilidad sea tanto antes como despus del desbridamiento.
Malignidad
Edad extrema
Inmunosupresin
El paciente se clasifica fisiolgicamente

como tipo A, B o C. Un paciente tipo A supone un paciente normal bajo el punto de
vista fisiolgico, metablico e inmunolgico. El paciente tipo B presenta un compromiso local y/o sistmico.
Cuando la morbilidad del tratamiento es
mayor que la situacin fisiolgica del paciente, se clasifica como tipo C. Los estadios son dinmicos y se interaccionan segn la fisiopatologa de la enfermedad y
pueden variar por el tratamiento o la situacin clnica del husped (Tabla 3.3).
LOCALES
Linfedema crnico
Estasis venoso
Compromiso vascular
Arteritis
Cicatriz amplia
Enfermedad de los pequeos
vasos
Neuropata
Tabaquismo
Tabla 3.3. Factores Sistmicos y Locales.
11

clasificacin propuesta por Cierny y Mader
hay una estratificacin de la osteomielitis
de huesos largos, permitiendo trazar lneas directrices para el tratamiento de la
enfermedad en cada estadio.
4. TCNICAS DIAGNOSTICAS Y
TRATAMIENTO MDICO
4.1. TCNICAS DIAGNSTICAS
4.1.1. CLNICA.
4.1.1.1. Diagnstico de certeza: fstula/s,
supuracin crnica.
4.1.1.2. Diagnstico de sospecha: eritema/inflamacin sobre antigua herida, dolor en reposo, febrcula.
4.1.4.3. Diagnstico definitivo: cultivo tejido seo.
4.1.5. CRITERIOS DE SELECCIN DE

MASTERSON (2).
Para decidir el tipo de tratamiento y su calendario de aplicacin deben tenerse en
cuenta, al menos, los siguientes factores:
- Estado del paciente (tipo fisiolgico de
Cierny).
- Tipo y estabilidad del implante (si lo
hubiere).
- Tipo de infeccin:
- evolucin temporal (aguda o crnica).
- bacteriologa, produccin de glicoclix.
- sensibilidad antibitica.
4.1.2. RADIOLOGA.
- Reserva sea.
Engrosamiento peristico, formas abigarradas, secuestros, Involucrum, absceso

de Brodie.
- Aptitudes tcnicas del cirujano y condiciones locales del medio hospitalario.
4.2. TRATAMIENTO MDICO

4.1.3. TAC, RMI.
4.1.3.1. TAC: hallazgos similares a RX
convencional, secuestros, cloacas hueso.
4.1.3.2. RMI: tres zonas: central de necrosis, intermedia de infeccin, perifrica
de edema/inflamacin.
4.1.4. Microbiologa.
4.1.4.1. Frotis cutneo: contaminacin
nosocomial (saprofitos piel)/fecal.
4.1.4.2. Cultivos fstulas: escasa validez
por contaminacin en los 2 primeros centmetros.
4.2.1. TRATAMIENTO PREVIO.

4.2.1.1. Defectos inmunolgicos (en
nuestro medio, como problemas ms frecuentes, control diabtico estricto y minimizacin de corticoides y tratamientos inmunosupresores).
4.2.1.2. Alteraciones nutricionales:
4.2.1.2.1. Por defecto: caractersticas en
nuestro medio (con una muy elevada
edad media) (los ancianos siempre presentan un cierto grado de malabsorcin
intestinal).
12

4.2.1.2.2. Por exceso: inmunocompromiso propio de la obesidad, excesos de ingesta de determinados grupos alimentarios.
4.2.2. TRATAMIENTO ANTIBITICO.

4.2.3. Mecanismos de resistencia
bacteriana en las infecciones crnicas:
A diferencia de otras infecciones las infecciones seas crnicas no se curan simplemente con antibiticos. A lo largo de las
ltimas dcadas se han ido enunciando
hiptesis explicativas para este fenmeno. Todas ellas mantienen su validez, y
todos los mecanismos de resistencia actan simultneamente. Su conocimiento es
fundamental para disear estrategias de
tratamiento que puedan solucionar los
graves problemas clnicos planteados.
4.2.3.1. Implantes no vascularizados: los
antibiticos no llegan a los implantes ni al
hueso necrtico por no estar vascularizados.
4.2.3.2. Colonizacin de la superficie de
los implantes y del hueso: las bacterias se
adhieren a las superficies mediante adhesinas de membrana, sintetizando una cubierta externa de exopolisacridos (glicoclix) constituida por innumerables cadenas muy ramificadas y expandidas. Una
vez adheridas se multiplican hasta formar
colonias que recubren el material de una
pelcula bacteriana (biofilm) (1,54). En los
ltimos aos se ha avanzado en el conocimiento de la ecologa del biofilm, distinguindose al menos 3 capas de bacterias.
La capa profunda adherida al implante se
aprovecha de los iones liberados del biomaterial. De la capa superficial se des-
prenden bacterias que pasan al medio

para colonizar nuevas superficies o formar
mbolos a distancia. En la capa intermedia se estn descubriendo nuevos mecanismos de transmisin de informacin entre bacterias mediante molculas especficas (quorum sensing) y dicha transmisin de informacin parece jugar un papel
destacada en la resistencia a determinados antibiticos. Las clulas (fagocitos) y
molculas del sistema inmune (anticuerpos, complemento), as como algunos antibiticos (polipeptdicos: vancomicina y
teicoplanina), quedan atrapados en la
maraa tridimensional del glicoclix y
pierden efectividad antibacteriana. Est
en fase de comprobacin si antibitico de
muy reciente aparicin, la daptomicina
(un lipopptido, qumicamente emparentado con los polipeptdicos), es til en el
tratamiento de las osteomielitis (55,56).
4.2.3.3. Bacterias intracelulares: de
acuerdo con el modelo clsico de defensa
inmune las bacterias son opsonizadas por
factores del complemento y fagocitadas
por los macrfagos, siendo incluidas en
fagosomas intracitoplsmicos a los que se
unen lisosomas portadores de enzimas
que las destruyen. Pero algunas bacterias
(Staphylococcus, Salmonella, Mycobacteria, Legionella, Nocardia) son capaces de
activar determinados mecanismos moleculares que les permiten permanecer vivas dentro de los fagosomas de los macrfagos (57). Recientemente han aparecido trabajos que demuestran la permanencia de estafilococos vivos en el interior
de queratinocitos, internalizacin de S aureus por osteoblastos (58) y permanencia
de stos vivos en el interior celular (59),
as como cambios vegetativos en estos
estafilococos intracelulares (60). Dentro
13

del fagosoma la bacteria permanece en situacin vegetativa durante periodos variables de tiempo, siendo inaccesible a los
anticuerpos circulantes. En esta situacin
los antibiticos fracasan porque no penetran intracelularmente (betalactmicos:
penicilinas y cefalosporinas), porque la
penetracin intracelular la realizan por
mecanismos de transporte activo de
membrana y ste se halla inhibido por la
bacteria (aminoglucsidos), porque el antibitico es inactivado en el medio cido
del fagolisosoma (amikacina, doxiciclina,
pefloxacino), o porque el antibitico es incapaz de alterar pasos metablicos muy
enlentecidos dada la situacin vegetativa
bacteriana (61,62). Para combatir a estas
bacterias intracelulares es recomendable
la utilizacin de antibiticos con eficacia
intracelular demostrada: rifampicina,
fluoroquinolonas (ofloxacino, levofloxacino, ciprofloxacino), clindamicina, cuatrimoxazol (trimetroprim + sulfametoxazol),
fosfomicina, nuevos macrlidos (azitromicina, claritromicina), linezolid (63,64), estreptograminas (quinupristina + dalfopristina) (65).
fosfomicina, nuevos macrlidos (azitromicina, claritromicina), y nuevos antiestafiloccicos (linezolid, quinupristina-dalfopristina) (17,58,63,64,68,69).
4.2.4.2. Se deberan siempre utilizar
combinaciones de al menos 2 antibiticos.
Los Staphylococci se duplican cada 6 horas, y estadsticamente son capaces de
desarrollar una cepa mutante resistente al
antibitico utilizado cada milln de bacterias. Utilizar 2 antibiticos distintos garantiza que si la bacteria desarrolla una resistencia frente a uno de ellos el otro ser
capaz de eliminarla, aumentando las probabilidades de xito de la teraputica
(68). La antibioterapia aislada, especialmente de algunos antibiticos como la rifampicina y las fluoroquinolonas, es muy
peligrosa en estas infecciones crnicas
que presentan gran facilidad de recidiva y
recurrencia (70).
4.2.4.3. Duracin y va de administracin: objeto de controversia (67,68,69,
71).
4.2.4. TRATAMIENTO ANTIBITICO

RECOMENDADO:
- Administracin: puede ser intravenosa,

oral, o combinada (primero intravenosa
corta y despus oral) (67,69,71).
4.2.4.1. Eleccin de antimicrobianos: deben elegirse antibiticos especficos segn

los resultados de los cultivos intraoperatorios, con buena penetracin en tejido seo
y en glicoclix (los glucopptidos vancomicina y teicoplanina se adhieren a los
exopolisacridos y son ineficaces) (66), y
con eficacia intracelular demostrada: rifampicina (67), quinolonas fluoradas
(ofloxacino, levofloxacino, ciprofloxacino,
moxofloxacino), quatrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol), clindamicina,
- Duracin: muchos autores defienden

los tratamientos cortos (de 4 a 6 semanas) (69). No obstante, la supervivencia en el interior del biofilm, as como el
carcter vegetativo de las cepas SCV y
su crecimiento y multiplicacin muy
enlentecidos obliga, al igual que en las
infecciones por Mycobacterias, a tratamientos muy prolongados que garanticen adecuados niveles de antibiticos
en las fases de reactivacin bacteriana
(68,72).
14

4.2.5. ANTIBIOTERAPIA LOCAL (OPCIONAL)
El defecto seo se rellena temporalmente
con bolas, rosarios de bolas o discos (73)
de cemento acrlico cargado de antibiticos
termoestables (gentamicina, tobramicina,
colimicina, clindamicina, vancomicina, fluoroquinolonas) (74,75). Los elementos que
mayor cantidad de antibitico liberan por
unidad de volumen son aquellos con forma
de disco bicncavo (76). Se comercializan
algunos preparados, pero la mezcla tambin se puede realizar en quirfano. Con
este procedimiento se consiguen concentraciones locales de antibiticos muy elevadas durante 4 a 6 semanas (alcanzando niveles de 7 a 17 veces superiores a la concentracin srica), al mismo tiempo que los
niveles en suero y orina son mnimos, y por
tanto el dao renal nulo. Recientemente se
han planteado dudas sobre la citotoxicidad
local (77).
Se han ensayado mltiples transportadores
reabsorbibles de antibiticos, como el colgeno o el polilctico, pero su inconveniente
es que se reabsorben rpidamente, liberando cantidades excesivas de antibiticos en
los primeros das y quedando concentraciones insuficientes a la segunda o tercera semana, por lo que su uso no est extendido.
Aadir antibiticos al injerto seo es una
prctica cada vez ms utilizada en clnica
(78,79).
5. TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
CONSERVADORES
5.1. INTRODUCCIN
El tratamiento de la osteomielitis se basa
en dos principios fundamentales: la re-
seccin del foco sptico y la oclusin

de la cavidad residual. En huesos de situacin superficial como la tibia, las partes blandas que recubren el foco de ostetis especialmente en su cara anteromedial pueden ser deficitarias. En este caso
ser necesario aplicar un tercer principio
de tratamiento, que es la cobertura de
partes blandas, que se conseguir mediante tcnicas de ciruga plstica.
La reseccin del foco sptico (reseccin
focal) debe procurar la exresis de los
trayectos fistulosos si existieren, del tejido de granulacin reactivo y de las zonas
de hueso desvitalizado e infectado, a travs de una ventana o trinchera en el hueso. Se trata de una exresis minuciosa de
todo el material patolgico que Judet defini como reseccin carcinolgica del
foco de ostetis. En caso de pandiafisitis la
reseccin focal puede realizarse mediante
fresado endomedular. Si la exresis del
hueso patolgico expone al riesgo de una
fractura, en una fase ulterior tendremos
que reforzar el hueso afecto.
Una vez realizada una adecuada reseccin
focal, hemos de practicar el relleno de la
cavidad residual. El objetivo es eliminar
el espacio muerto que favorecera la formacin de un nuevo foco de ostetis. Qu
sistema de oclusin utilizar constituye una
cuestin a veces difcil de indicar. A lo largo de la historia se han ido utilizando diferentes tcnicas de oclusin hecho que
ha conducido a diversas opciones teraputicas (Tabla 5.1). Ello nos indica que
no existe un mtodo ideal aplicable universalmente, todos tienen ventajas e inconvenientes y por ello hay que establecer las indicaciones de forma individualizada, tal como veremos en el resto de la
exposicin.
15
PUESTA A PLANO Y HERIDA ABIERTA

(oclusin por granulacin y cierre por segunda
intencin).
IRRIGACION-ASPIRACIN CONTINUA.
PLASTIAS MUSCULARES Y FASCIOCUTNEAS.
COAPTACION DE LA CAVIDAD.
INJERTO SEO AUTLOGO Y TRANSPORTACIN

SEA.
BIOMATERIALES PORTADORES DE
ANTIBITICO:
NO REABSORVIBLES: cemento acrlico con
antibitico.
REABSORVIBLES: colgeno con antibitico,
yeso con antibitico, otros.
Tabla 5.1. Tcnicas de oclusin de cavidades
osteoarticulares spticas.
5.2. PUESTA A PLANO Y HERIDA

ABIERTA PARA GRANULACIN
SECUNDARIA POR SEGUNDA
INTENCIN
Es un mtodo clsico que consiste en la
reseccin del foco sptico, dejando la herida abierta para que a partir de las paredes bien vascularizadas de la cavidad surja un tejido de granulacin que la vaya rellenando.
La indicacin de este mtodo en la actualidad es en las osteomielitis u osteoartritis
de pequeos huesos y articulaciones. Aqu
el tamao pequeo de la cavidad y su situacin superficial hacen que la oclusin
se realice en un periodo de pocas semanas. En focos de ostetis de huesos mayores o de osteoartritis de grandes articulaciones, este mtodo se prolonga durante
varios meses lo que exige hospitalizaciones prolongadas y es tedioso para el paciente. En estos casos para acelerar el cierre de la cavidad disponemos hoy en da
de dos tcnicas complementarias de ayuda: la utilizacin de terapia de vaco intermitente y la aplicacin de factores de crecimiento de origen plaquetario.
5.3. IRRIGACIN-ASPIRACIN
CONTINUA
Se trata de un mtodo clsico de tratamiento de la infeccin osteoarticular, que
ha sido utilizado con gran frecuencia
como sistema de drenaje y oclusin de las
cavidades spticas. Debemos su utilizacin a autores norteamericanos y europeos como Kelly, Mc Elvenny, Willenegger y
Evrard (80,81,82,83). Fernndez Sabat
siguiendo la sistemtica de Evrard contribuy a su difusin en nuestro pas
(84,85,86,87). En la irrigacin continua el
espacio muerto creado tras la reseccin
del foco sptico se va ocluyendo por un
tejido de granulacin reparador bajo la
proteccin de un lavado continuo, y la cavidad se cierra en 3-6 semanas segn su
tamao (85,86,87). El problema de este
Fig. 5.1. Evolucin de los cultivos tomados del sistema

de irrigacin, con crecimiento de grmenes diferentes al
causante de la osteitis. Se observa a partir del sexto da
de irrigacin un gran aumento de los cultivos positivos,
que llega al 100% a las dos semanas de irrigacin.
16

mtodo es la colonizacin del sistema de
irrigacin por grmenes de la flora nosocomial y la posible superinfeccin del foco
de ostetis (Fig. 5.1) (88).
Las indicaciones actuales de la irrigacin
aspiracin continua son escasas. Puede
utilizarse en ostetis diafisarias segmentarias o pandiafisarias por un periodo no superior a una semana.
5.4. PLASTIAS MUSCULARES

Descritas por Starr (89), Ger (90) y Vasconez et al. (91), el mecanismo de accin
se basa en el relleno de la cavidad sptica por un tejido vivo que aporta vascularizacin y antibioterapia a la misma. Los
colgajos musculares pueden ser pediculados (mantienen la vascularizacin local) o
libres (con anastomosis vascular microquirrgica). Para numerosos autores esta
tcnica constituye el tratamiento de eleccin de las osteomielitis crnicas, en los
casos de cavidades que no conllevan riesgo de fractura del hueso afecto. Las plastias musculares libres microvascularizadas estaran indicadas en regiones anatmicas donde no disponemos de una adecuada musculatura de vecindad, en casos
en que adems de la ostetis existe una

prdida de cobertura cutnea, y en aquellos en los que otras tcnicas de oclusin
de realizacin menos compleja hayan fracasado previamente (Fig. 5.2).
Los resultados reportados en la literatura
con este mtodo de oclusin cavitaria son
buenos en un 85% a 100% de casos
(92,93). En nuestra experiencia sobre 34
casos con un periodo de seguimiento medio de 3,6 aos (Tabla 5.2) fueron buenos
en un 94% de los casos.
5.5. INJERTO SEO Y

TRANSPORTACIN SEA
Existe indicacin de implantar injerto seo
en una cavidad ostetica en aquellos casos
en que sta condiciona una debilidad en el
hueso con riesgo de fractura, o en los que
existe una prdida sea con discontinuidad segmentaria. Trataremos aqu de las
prdidas seas secundarias a osteomielitis y no por pseudoartrosis. La transportacin sea se expondr en el captulo siguiente.
Expondremos en primer lugar el injerto
seo libre. El injerto de esponjosa autloTIPOS DE PLASTIA MUSCULAR
FMUR
22 casos
PEDICULADA
TIBIA
7 casos
CALCNEO
2 casos
VASTO EXTERNO
GEMELO INTERNO
VASTO EXTERNO
Y GEMELO EXT.
VASTO INTERNO
GEMELO EXTERNO
BICEPS BRAQUIAL
ISQUIOTIBIALES
RECTO ABDOMINAL
FASCIOCUTNEA
HMERO
1 caso
RODILLA
2 casos
(artrodesis)
LIBRE
15 c.
5 c.
3
1
1
1
1
1
2
c.
c.
c.
c.
c.
c.
c.
DORSAL ANCHO
2c.
CRESTA ILIACA
1c.
RECTO ABDOMINAL
1c.
Tabla 5.2. Localizacin de los focos de osteitis y tipos de plastia muscular utilizados en nuestros casos de oclusin con
plastias musculares.
17

go tiene un gran potencial osteognico as
como capacidad de defensa en un terreno
contaminado (9). El injerto de esponjosa
homloga a diferencia del anterior, induce
una reaccin osteognica pobre y lenta y
es inadecuado en un foco contaminado ya
que las reacciones inmunolgicas de rechazo favorecen la contaminacin del

hueso transplantado. Si es importante el
tipo de injerto que debe utilizarse, tambin lo es el lecho receptor, ya que el xito del transplante depende de una buena
vascularizacin de las paredes y de una
adecuada estabilidad mecnica del foco
de ostetis. En casos de osteomielitis con
gran esclerosis sea y vascularizacin pobre, la oclusin de la cavidad con hueso
esponjoso no est indicada. El injerto
seo puede realizarse a cielo abierto tal
como propugnaron Papineau de Montreal
(94) y Burri en Europa (95). En la actualidad se prefiere la cobertura del injerto
seo mediante plastia muscular o fasciocutnea (96).
El injerto seo microvascularizado (cresta
ilaca o peron entre otros) (97) puede
estar indicado en defectos seos mayores
de 3-5 cm, defectos seos segmentarios
de brazo y antebrazo, y defectos simultneos de hueso y partes blandas (Fig. 5.2).
5.6. BIOMATERIALES PORTADORES DE

ANTIBITICO
5.6.1. MATERIALES NO BIODEGRADABLES
PORTADORES DE ANTIBITICO
Fig. 5.2. Osteomielitis crnica fistulizada sobre artrodesis

de rodilla. Antecedente de mltiples intervenciones
previas no resolutivas. A- Aspecto de la cavidad sea
fistulizada. B- Colgajo de Taylor (cresta ilaca anterior)
que aporta hueso, tejido muscular y piel. CCicatrizacin y consolidacin del colgajo y aspecto a los
4 aos de la intervencin.
Klemm (98), en Alemania, puso a punto la

tcnica de utilizacin de bolas de cemento
acrlico-gentamicina en el tratamiento de
las cavidades osteticas. Con posterioridad
se han introducido otros antibiticos como
clindamicina, tobramicina o vancomicina en
funcin de la sensibilidad al germen.
Los rosarios de PMMA-antibitico actan a
travs de un doble mecanismo a nivel del
foco sptico: lo ocluyen y realizan una accin
18

antibitica local. La oclusin es inicialmente
un efecto mecnico por el espacio que ocupan los rosarios. Con posterioridad la cavidad va siendo sustituida por un tejido de
granulacin rico en vasos sanguneos que
posteriormente se fibrosar. El efecto antibitico local es beneficioso en los focos de
ostetis pues existen zonas de hueso esclertico donde la vascularizacin es pobre y el
antibitico administrado por va general puede ser deficitario para lograr niveles teraputicos ptimos. En cambio la administracin
local logra niveles de antibitico focal muy
por encima de la concentracin mnima inhibitoria del germen con escasos niveles en
sangre y orina. Nosotros consideramos a la
antibioterapia proporcionada por este sistema de oclusin cavitaria como un mtodo
coadyuvante de tratamiento de la infeccin
osteoarticular, que no sustituye a la general.
sta junto a la reseccin quirrgica constituyen los pilares en los que se asienta el tratamiento de los focos de ostetis.
Tras el periodo de liberacin antibitica
est indicada la extraccin de los rosarios.
No obstante la permanencia definitiva en
el organismo puede estar indicada en
aquellos casos en los que una segunda intervencin para su extraccin sea problemtica desde el punto de vista local o general. Klemm (98) en 451 casos de osteomielitis crnica tratados con este sistema, deja los rosarios de forma definitiva
en el 10% de los casos, y los extrae en los
dems. Walenkamp (99) sobre 100 casos
de osteomielitis tratados con este sistema, los extrae en el 46% de los casos y
los deja definitivamente en el resto.
Los antibiticos utilizados con mayor frecuencia en el cemento acrlico son la gentamicina, clindamicina, tobramicina y
vancomicina.
5.6.2. MATERIALES BIODEGRADABLES

PORTADORES DE ANTIBITICO
La utilizacin de un biomaterial degradable portador de antibitico evita tener que
retirarlo en una segunda operacin. Al reabsorberse el material previene adems
la formacin alrededor del mismo de un
biofilm bacteriano, tal como se ha descrito en algn caso tratado con rosarios de
cemento antibitico (100).
5.6.2.1. Esponjas de colgeno-gentamicina
Ya en la dcada de los ochenta en Alemania y pases centroeuropeos se inici el
uso clnico del colgeno como sistema de
oclusin de cavidades spticas, en forma
de gel, asociado con la taurolidina, un desinfectante con un espectro de accin amplio frente a grmenes gram positivos y
gram negativos (101). Simultneamente
se inici la utilizacin de lminas esponjosas de colgeno impregnadas con gentamicina como mtodo de antibioterapia local de las heridas. Se evidenci que la liberacin de antibitico se da de forma
ms rpida y menos duradera respecto a
la del cemento acrlico (102). En cuanto al
proceso histolgico de sustitucin del biomaterial, estudios experimentales en el
conejo han demostrado que la reabsorcin completa de las esponjas de colgeno por parte de un tejido fibrovascular
proveniente de los tejidos circundantes se
produce en 2-4 semanas (103).
La experiencia clnica con la utilizacin de
las esponjas de colgeno-gentamicina
como tcnica de oclusin de las cavidades
spticas es corta aunque en los trabajos
publicados sobre osteomielitis los resultados son equiparables a los de los rosarios
de PMMA-gentamicina (103,104).
19

5.6.2.2. Sulfato clcico portador de antibitico
ga tumoral es la que consigue un mayor

porcentaje de xitos.
La asociacin de pastillas de sulfato clcico y antibitico fue estudiada por Mackey et al. en 1982 (105), observando in
vitro que el cido fusdico y la gentamicina incorporados en pastillas de yeso de
Paris provocaban una liberacin local con
niveles bactericidas que se mantenan de
forma prolongada hasta 3 semanas. De
forma paralela el sulfato clcico va siendo reabsorbido por el tejido fibrovascular
originado en las paredes de la cavidad,
de forma total o parcial en funcin de la
localizacin anatmica del foco de ostetis (105,106). Diversos autores han utilizado este sistema de oclusin en el tratamiento de la osteomielitis (107,108),
reportndose resultados de curacin en
ms del 90% de los casos (109). Las
pastillas de sulfato clcico pueden impregnarse de diversos antibiticos como
gentamicina, tobramicina, vancomicina y
rifampicina.
Conceptualmente en la mayora de los casos la aplicacin de estos criterios conduce a una solucin de continuidad en el
segmento seo objeto de tratamiento,
ello obligara en un segundo tiempo una
vez controlada la infeccin y de forma secuencial a la reconstruccin sea y de las
partes blandas (111).
6. RESECCIN SEGMENTARIA Y
ULTERIOR RECONSTRUCCIN
6.1. INTRODUCCIN
La evidencia demuestra que para erradicar una ostetis crnica es necesaria la ciruga asociada al tratamiento antibitico y
que cuanto ms amplios son los gestos de
desbridamiento de tejidos afectados y
avasculares, mayores son las probabilidades de xito (110).
En este sentido la reseccin segmentaria
para el tratamiento de la ostetis crnica
constituye el mtodo de eleccin, la reseccin segmentaria con criterios de ciru-
En el conjunto de patologas que tratamos

en la Unidad de Patologa Sptica del Aparato Locomotor (U.P.S.A.L.), en el Hospital Universitario Vall dHebron de Barcelona, una de las ms desafiantes es la pseudoartrosis sptica de los huesos largos
con o sin prdida sea segmentara
(112,113).
Los avances en las tcnicas quirrgicas de
reconstruccin hacen ms fcil el tratamiento de dicha patologa y concretamente la osteognesis a distraccin diseada
por Ilizarov (25,114,115,116), permite el
tratamiento de amplias perdidas segmentarias diafisarias o metafisodiafisarias mediante el transporte seo, mtodo de reconstruccin ideal en amplios defectos
segmentarios debidos a traumatismos
abiertos de las extremidades con prdida
de sustancia sea o a reseccin segmentaria quirrgica en procesos spticos o tumorales (3,117,118,119).
As pues, el origen del defecto segmentario puede ser debido al propio traumatismo en las fracturas abiertas por alta energa, o ser secundarios a gestos quirrgicos de amplios desbridamientos de hueso
ostetico o desvitalizado, adems el mismo proceso sptico a nivel del hueso origina prdida de masa sea.
20

En la eleccin de la tcnica de reconstruccin uno de los factores que deben valorarse es el tamao del defecto seo
(26,120,121), a efectos prcticos tomamos como medida de referencia los cuatro centmetros para clasificar el defecto
en pequeo o amplio. Los defectos segmentarios pequeos son tributarios de reconstruccin mediante aporte de hueso
esponjoso autlogo impregnado o no en
antibitico, una vez solucionado el proceso sptico (78,79).
6.2. TRATAMIENTO SECUENCIAL

Sin lugar a dudas con la eleccin del mtodo nos inclinamos hacia los procedimientos en dos tiempos (111), siendo primordial la erradicacin de la infeccin antes de entrar en procesos de reconstruccin, en el primer tiempo de desbridamiento utilizamos espaciadores de PMMAAntibitico (122,123,124,125,126,127).
Cuando alguien escoge la unin first stategy no puede prever cual ser el resultado final, la persistencia de una supuracin crnica es frecuente (128).
6.3. MTODO
Una vez conseguido el control sobre la infeccin, la reconstruccin del defecto segmentario se efecta mediante la osteognesis a distraccin en una tcnica de
transportacin sea. El mtodo se fundamenta en la realizacin de una corticotoma (129) u osteotoma de baja intensidad segn sus autores (129) del hueso
sano residual, respetando al mximo la
vascularizacin endstica y peristica,
para inducir la formacin de hueso nuevo
con la distraccin progresiva del foco de
corticotoma 7 o 10 das despus, una vez

iniciados los fenmenos de reparacin
sea. Ilizarov adjudicaba la excelencia de
los resultados a la especial disposicin de
su dispositivo, aros solidarios al hueso
mediante alambres tensados y a su vez
solidarios entre s mediante unas varillas
roscadas que permitan la distraccin o
compresin entre ellos. La prctica diaria
ha demostrado que ello no es as y que los
dispositivos monolaterales no transfixiantes permiten obtener la misma formacin
de hueso.
6.4. EL REGENERADO AL MICROSCOPIO

La casualidad nos permiti disponer de
varias preparaciones microscpicas de
este nuevo hueso formado, en la ms joven de ellas, un regenerado de 10 mm
con una edad de 20 das, mostraba una
clara formacin de hueso de tipo membranoso, sin mediacin de tejido cartilaginoso.
6.5. VALORES AADIDOS DE LA

OSTEOGNESIS A DISTRACCIN
6.5.1. HIPERVASCULARIZACIN
El control gammagrfico establecido para
valoracin de la existencia de proceso
sptico residual, puso en evidencia ya
desde los primeros casos, la existencia de
una hipervascularizacin no solo del segmento seo objeto de la reconstruccin,
sino de todo el esqueleto de la extremidad
objeto de tratamiento (130).
En este mismo sentido Ganey y colb. en
1994 describen la existencia de grandes
cantidades de Laminina y colgeno IV en
el regenerado seo, elementos integran-
21

tes de la membrana basal de los vasos,
expresin de su gran vascularizacin
(131).
la metodologa empleada permite la correccin de dichas deformaciones, tercer valor aadido.
Minematsu y colb. en 1998 demuestran

mediante tcnicas gammagrficas el aumento del flujo sanguneo durante la osteognesis a distraccin (132).
6.5.4. PARTICIPACIN DE LAS PARTES

BLANDAS EN EL TRANSPORTE
Ello se produce constantemente en todos

los pacientes sometidos al mtodo, es un
primer valor aadido ya que la hipervascularizacin tiene un efecto totalmente beneficioso en el tratamiento de
cualquier proceso sptico (133).
6.5.2. MORFOLOGA TUBULAR

El regenerado seo obtenido mediante la
osteognesis a distraccin tiene desde un
primer momento una morfologa tubular,
en pocos meses se corticaliza para despus madurar con un aspecto de hueso
normal vivo, no precisndose en condiciones normales el aporte de hueso para
su constitucin, con lo que se evita la
morbilidad en la zona dadora. Fundamentalmente y desde el punto de vista puramente mecnico la forma tubular es la
estructura ms ligera y resistente y adems, repetimos de hueso vivo, que
una vez ha alcanzado la completa maduracin no puede diferenciarse del hueso
normal, ste sera para nosotros el segundo valor aadido del mtodo.
6.5.3. CORRECCIN DE DEFORMIDADES

Frecuentemente la patologa que nos ocupa tanto en forma de ostetis crnica residual como de seudoartrosis sptica, se
asocia a deformaciones esquelticas en
forma de dismetras o de deformaciones
angulares y/o rotacionales (134, 135, 136),
Si bien los grandes traumatismos expuestos de las extremidades, con prdidas

segmentarias seas y de partes blandas,
son lesiones tributarias de colgajos regionales o libres de partes blandas de una
manera precoz (137,138), en ocasiones
ello no es posible por mltiples factores,
incluso en estas circunstancias, el mtodo
permite una correccin tanto del hueso
como de las partes blandas, ello constituira el cuarto valor aadido al mtodo
del transporte seo.
6.6. COMPARATIVA CON MTODOS

TRADICIONALES
6.6.1. INJERTOS CORTICOESPONJOSOS
El aporte a cielo abierto de hueso esponjoso en grandes defectos segmentarios
precisa de largos tiempos para su completa integracin y revascularizacin, desde
el punto de vista mecnico son frgiles y
tardan aos en su remodelacin (94,139,
140,141,142,143).
Por otra parte el volumen de hueso esponjoso autlogo es limitado, la utilizacin de hueso esponjoso de banco no es
prudente cuando existen antecedentes
spticos (144,145).
6.6.2. MTODO DE PAPINEAU

El tradicional mtodo de Papineau se
compara por algunos autores a un empas-
22

te dental (Green), el hueso esponjoso autlogo se integra englobando grmenes
en su interior que pueden ser origen de
reactivaciones, desde el punto de vista
mecnico se comportan de una manera
similar a los anteriores. En Rancho Los
Amigos Green identifica porcentajes muy
elevados de contaminacin en superficie
en sus Papineau (14).
6.6.6. INCONVENIENTES
En nuestro entorno es una tcnica reservada para prdidas seas situadas en regin metafisoepifisaria de los huesos largos.
Debido a todo ello, en aquellos casos en

que los mtodos tradicionales han fracasado persistiendo la infeccin, efectuamos
la indicacin de reseccin segmentara. En
nuestra Unidad, utilizamos la tcnica de
transporte seo para la reconstruccin de
huesos largos despus de amplios gestos
de desbridamiento seo y de partes blandas en el tratamiento de la pseudoartrosis
sptica, cuando los mtodos tradicionales
han fracasado (13,149,150).
6.6.3. INJERTO INTERTIBIOPERONEO

POSTEROLATERAL
En el difundido mtodo de injerto intertibioperoneo, el propio Evrard (128), publica una persistencia de la infeccin en
el 35% de los casos cuando forma parte
de una estrategia del tipo Union First
(146).
6.6.4. INJERTOS SEOS VASCULARIZADOS

Los injertos seos estructurales vascularizados, precisan de tcnicas de microciruga muy laboriosa y especializada, son
poco estticos y presentan una elevada
morbilidad en la zona dadora, tambin en
ellos son frecuentes las pseudoartrosis y
fracturas patolgicas (147,148).
6.6.5. MTODO ORIGINAL DE ILLIZAROV

El propio mtodo descrito por Ilizarov
para el tratamiento de esta patologa,
presenta un elevado ndice de persistencia de la infeccin si se utiliza como el autor describi, sin desbridamiento quirrgico y sin antibiticos.
En conjunto todos estos mtodos presentan el inconveniente de que deben protegerse de la carga mucho tiempo (18-24
meses), presentan fracturas patolgicas y
la infeccin puede persistir o reactivarse.
6.7. TRANSPORTES SEOS
La reconstruccin de huesos largos mediante transporte seo basado en la osteognesis a distraccin, es una tcnica de
recurso cuando los mtodos tradicionales
han fracasado. Su utilizacin puede ser de
gran ayuda en el tratamiento de una de
las patologas ms desafiantes de nuestra
especialidad, la pseudoartrosis sptica
con defectos segmentarios seos.
6.8. CASUSTICA
A continuacin exponemos los resultados
obtenidos en los 42 primeros casos en
que se indic dicha tcnica de reconstruccin.
En dicha serie, la indicacin del procedimiento no se estableci hasta transcurridos 24,20 meses como media despus del
accidente, rango entre 129,83 y 0,73 meses, previamente se haban ensayado
23

otras tcnicas que fracasaron, una media
de 3,60 intervenciones por paciente, rango entre 2 y 10 intervenciones; la edad
media de nuestros pacientes fue de 30,17
aos en el momento del accidente, rango
entre 17 y 59 aos. En 6 ocasiones se trataba de mujeres, el resto 36 se trataba de
varones.
La extremidad inferior derecha result la
afectada en 20 ocasiones (47,62%), la izquierda en 22 casos (52,38%).
El defecto seo asentaba en tibia en el
76,19% de los casos, 32 casos 17 tibias
derechas y 15 tibias izquierdas. El fmur
se afecto en el 23,81% de los casos (10
pacientes), 3 derechos y 7 izquierdos.
Los grmenes responsables fueron en su
mayora gram positivos, repartindose el
resto los gram negativos y las infecciones
mixtas. Slo en un 3,57% de los casos no
se aisl organismo.
El defecto segmentario medio objeto de
reconstruccin fue de 10,36 cm, oscilando
entre 4 y 18 centmetros. Comparativamente con el segmento seo contralateral
el coeficiente de reconstruccin medio fue
del 24,77%, oscilando entre el 10 y
46,15%.
El defecto traumtico medio fue de 3,5
cm, oscilaba entre 0 cm y 13 cm, el defecto medio originado por la reseccin
segmentaria quirrgica fue de 6,84 cm,
oscilando entre 1 cm y 16 cm.
Se utilizaron espaciadores slidos con antibiticos o en forma de cadenas de
PMMA-Gentamicina en 28 de los 42 casos
(66,67%), en el 33,33% restante el defecto segmentario se trato de manera
abierta, sin cobertura de partes blandas.
En los 28 casos en que se utilizo espaciador se recurri a las cadenas de PMMAGentamicina en 16 ocasiones (57,14%) y
a los espaciadores slidos personalizados
en cuanto a forma y contenido de antibiticos en 12 casos, (42,86%).
Por regla general el transporte se efectu
a razn de 0,25 mm x 6 horas, 1 mm x 24
horas, es por ello que el coeficiente de
transporte global fue de 1,07 mm da, oscilando entre los 0,26 mm da en los pacientes de ms edad y los sometidos a reconstruccin desde la tibia distal. En dichos pacientes la distraccin se efectu a
razn de 0,25 mm x 12 horas, en uno de
los casos a razn de 0,25 mm x 24 horas,
en el otro extremo se sitan los coeficientes de transporte de 1,97 mm da correspondientes a los pacientes tratados mediante transporte bipolar.
La duracin de la fase activa de transporte media fue de 118,44 das, oscilo entre
37 y 245 das.
De los 42 pacientes, 33 han completado el
tratamiento, 29 de ellos presentaron algn tipo de complicacin (87,88% las
presentaron). Slo 4 pacientes se libraron
de dichas complicaciones (9,52%). El nmero total de complicaciones fue de 114,
resultando una media de 3,93 complicaciones por paciente, rango entre 1 y 10
complicaciones por paciente. Estos nmeros son el resultado de la aplicacin estricta del protocolo de la Asociacin para
el Estudio y Aplicacin del Mtodo de Ilizarov. Las verdaderas complicaciones
eran 33, se consideraron como tal la necesidad de aporte seo o de cruentacin
en el punto de atraque para favorecer la
consolidacin, intervencin que fue precisa en 16 de los pacientes de esta serie.
24

6.9. RESULTADOS
Al finalizar la preparacin de esta charla
los 42 pacientes estaban libres de infeccin, 33 de ellos a final de tratamiento
con su extremidad reconstruida, 8 haban
finalizado el transporte y estaban madurando sus regenerados, en 6 casos exista
consolidacin del punto de atraque, en
otros 2 dicha consolidacin an no se haba conseguido. Un ltimo caso estaba en
fase de transporte y por lo tanto pendiente de maduracin y consolidacin.
Los 33 pacientes cuyo tratamiento haba
finalizado presentaban un seguimiento
medio de 79,94 meses, oscilando entre
los 27 y los 154 meses.
De los 33 pacientes a final de tratamiento
16 precisaron de cruentacin, (48,48%),
en 11 ocasiones se aporto hueso esponjoso autlogo en el punto de atraque,
(33,33%). En 17 casos se produjo la consolidacin espontnea a dicho nivel
(51,51%).
Resultados: El ndice de Fijacin Externa
medio fue de 1,85 meses x cm reconstruido (0,74-4,40), o lo que es lo mismo 5,6
das de media para reconstruir un mm,
con un rango entre 2,06 y 13,58 das por
mm.
El ndice de curacin medio se estableci
en 2,16 meses x cm (0,83-4,40), o lo que
es lo mismo 6,67 das de media para el
alta de media por mm, con un rango entre 2,60 y 13,58 das por mm.
La dismetra media residual fue de 8,7
mm (0-30).
Entre los 33 pacientes a final de tratamiento persistan como secuelas residuales 12 deformaciones angulares conside-
radas como tolerables, dos antecurvatum

femoral de 10 y 5, 4 varos residuales de
tibia entre 5 y 13, media 9,5; valgos
residuales 6, entre 8 y 15, media 12,
17.
Cinco pacientes (15,15%, de los 33 pacientes a final de tratamiento), presentaban una discreta cojera durante la deambulacin debida a la existencia de 5 artrodesis teraputicas, 2 rodillas y 3 tobillos.
Una rodilla presento un dficit de extensin de 30, establecindose tambin 3
equinos residuales entre 5 y 15, media
8,5.
El resultado cosmtico ampliamente criticado por muchos autores, fue satisfactoriamente aceptado por el paciente. La cobertura de partes blandas del regenerado
y punto de atraque se considero distrfica
en tres ocasiones (9,09%) de los 33 pacientes finalizados.
6.10. CONCLUSIONES
1) Los fundamentos del tratamiento de la
Osteomielitis crnica permanecen invariables, slo cambian las tcnicas.
2) El tratamiento de esta patologa precisa de mtodos homogneos y el establecimiento de protocolos de tipificacin del paciente. Ello har posible la
validacin de resultados.
3) Un amplio desbridamiento de todos los
tejidos mal vascularizados, es esencial
para alcanzar un mejor control sobre
la infeccin.
4) La reseccin segmentaria es un mtodo agresivo que slo debe ser utilizado
en casos en los cuales las tcnicas
convencionales han fracasado.
25

5) El transporte seo es el mtodo de
eleccin en amplias prdidas segmentarias.
6) Las propiedades mecnicas y biolgicas del hueso regenerado, obtenido
por osteognesis a distraccin, son
mejores que las consolidaciones obtenidas por mtodos tradicionales.

7) Este mtodo tambin permite la correccin de dismetras, trastornos
de rotacin y deformaciones angulares.
26

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33
LA MEJOR EVIDENCIA
EN EL TRATAMIENTO
DE LA FRACTURA OSTEOPORTICA
DE CADERA
1
LA MEJOR EVIDENCIA EN EL TRATAMIENTO

DE LA FRACTURA OSTEOPORTICA DE CADERA
Coordinador: Manuel Mesa Ramos
Manuel Mesa Ramos

Hospital Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Crdoba
Jos Ramn Caeiro Rey
Hospital Clnico Universitario Santiago de Compostela. A Corua
Pedro Carpintero Bentez
Facultad de Medicina. Crdoba
Ricardo Larranzar Garijo
Hospital Infanta Leonor. Madrid
2

INTRODUCCIN
Se consideran procesos de baja variabilidad aquellos que se asocian a situaciones
en las que existe un amplio acuerdo clnico y existe unanimidad sobre la pauta de
tratamiento ms adecuada. La fractura de
cadera es considerada un ejemplo de los
mismos como as demuestra el estudio realizado en nuestro pas en el que se analizaron los ingresos hospitalarios ocurridos en el ao 2002 por fractura de cadera en una poblacin mayor de 65 aos de
147 reas de salud de 14 comunidades
autnomas (CCAA) (01).
Sin embargo, en un reciente anlisis
orientado a comprobar el beneficio de la
ciruga precoz de la fractura de cadera realizado sobre 81.740 ingresos con diagnstico principal de fractura de cadera
ocurridos durante el periodo de estudio,
(enero 2002 a diciembre 2005) en 131
hospitales de 8 CCAA, se comprob que
no solo no exista una tendencia hacia la
reduccin en el tiempo hasta la intervencin sino que incluso haba incrementado
en 1 da (02).
Esta variabilidad es significativamente
manifiesta si atendemos a los diferentes
aspectos tcnicos del tratamiento de la
fractura de cadera. Un cuestionario contestado por 298 traumatlogos, miembros
de la Orthopedic Trauma Association,
puso de manifiesto esta variabilidad. Se
observa que se mantienen actuaciones
dispares por falta de evidencia contrastada, pero en otras ocasiones se mantienen
a pesar de la evidencia demostrada y publicada (03) (Fig. 1).
Ello nos lleva a realizar una puesta al da
de las mejores evidencias existentes sobre los cuidados y el tratamiento de la
fractura de cadera. La presentacin la haremos siguiendo el curso evolutivo habitual del proceso de la fractura de cadera.
MEDIDAS Y CUIDADOS PREVIOS A

LA CIRUGA Y POSTQUIRRGICOS
EN LA FRACTURA DE CADERA
En todo proceso asistencial la planificacin de los cuidados resulta de vital importancia pero en el mbito de la fractura
de cadera del anciano adquiere un aspecto crtico. Por su prevalencia, impacto en
la calidad de vida del enfermo, coste socioeconmico y consumo de recursos sanitarios los profesionales de la salud tenemos la obligacin de estandarizar las medidas y cuidados que tomamos, al objeto
de poder detectar reas de ineficiencia
pero sobre todo reas de mejora.
La fractura de cadera constituye una entidad patolgica a la que prcticamente
cualquier centro asistencial se va a tener
que enfrentar, empleando para ello unos
medios que por definicin son limitados y
con los que se deben obtener los mejores
resultados. El xito de esta misin resulta
del todo imposible si no se consigue un
trabajo interdisciplinario verdadero de todos los profesionales que atienden al enfermo: enfermera, cirujanos ortopdicos,
geriatras, anestesilogos, rehabilitadores,
asistentes sociales (04-07).
Todos estos profesionales tienen que centrar sus esfuerzos en alcanzar unos objetivos clnicos:
Trasladar al enfermo a la planta de hospitalizacin con premura.
Preparar adecuadamente al enfermo
para la ciruga.
3

Realizar la ciruga con la menor demora
posible que las circunstancias clnicas
permitan.
Establecer de forma metdica los cuidados pre y postquirrgicos al objeto de
disminuir la posibilidad de errores y olvidos.
Movilizacin y deambulacin de los enfermos intervenidos de forma precoz.

Alta clnica programada en unos parmetros conocidos por los cuidadores
habituales.
Fig. 1. Variabilidad en el tratamiento de la fractura de cadera

(Adaptado de Kakar S et al. J Trauma. 2007 Sep;63(3):641-6).
4

CUIDADOS PREOPERATORIOS
En los casos de sospecha de fractura de
cadera se requiere, traslado precoz al
hospital (Grado C) (08).
Es preciso prevenir la aparicin de lceras por presin (Grado A; Evid. IIb). Es
importante que el paciente permanezca
el menor tiempo posible en las camillas
de transporte por ser un factor importante en la produccin de lceras por
presin Se ha calculado que el tiempo
mnimo para la aparicin de lesiones por
decbito es de 2 horas.
El dolor ha de ser controlado con prontitud por va endovenosa. Ello mejora el
bienestar y calidad de vida del paciente
y contribuye a evitar morbilidad y conseguir un inicio temprano y favorable de
su movilizacin y recuperacin funcional
(Grado B; Evid. IIb) (09).
Iniciar pauta de tromboprofilaxis con retirada o no de antiagregantes y anticoagulantes y si fuera preciso aadir vitamina K. Es preciso tener en cuenta la
evidencia existente respecto a los pacientes en tratamiento con:
- AAS: No solo no hay que interrumpir
su administracin sino que entre las
conclusiones recogidas por el Scottish
Intercollegiate Guidelines Netwotk en
2005 se recomienda la toma de AAS al
ingreso en todos los pacientes con
fractura de cadera (10).
- Plavix o clopidogrel: Valorar su retirada.
En una encuesta realizada en el Reino
Unido se ha demostrado que hay una
amplia variabilidad en la prctica clnica
en relacin con la interrupcin rutinaria
del clopidogrel (Plavix) en pacientes
que han sufrido una fractura de cuello
femoral. Frente a los que no interrumpen el tratamiento un 43,6% lo suspenden 7-10 das antes de la ciruga demorando de este modo la misma (11). La
literatura publicada al respecto ha
puesto de manifiesto las escasas pruebas existentes de asociar el uso de clopidogrel con sangrado quirrgico y s la
fuerte evidencia para demostrar que un
retraso en la ciruga en estos pacientes
se asocia con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad (12).
- Sintrom: suspender e iniciar profilaxis
con HBPM hasta conseguir un Ratio Internacional Normalizada (INR) preciruga de <1,4 -sin embargo el manejo
preoperatorio no debe descuidar el
riesgo trombtico de estos pacientes-.
En casos de especial urgencia se puede revertir la anticoagulacin con Vitamina K, crioprecipitados y/o transfusin de plasma.
Los dispositivos de bombeo plantar y de
miembro inferior previenen la trombosis
venosa profunda (TVP), protegen contra
la embolia pulmonar y reducen la mortalidad (13). Deben de usarse en casos
de contraindicacin de antiagregacin o
anticoagulacin (Grado A; Evid. Ia).
La traccin cutnea no aporta beneficios, puede acarrear complicaciones y
adems tiene un coste, teniendo en
cuenta el nmero de fracturas de cadera que se originan al ao (Grado A;
Evid. Ia) (14).
Tampoco se recomienda el uso generalizado de protectores de cadera (Grado
B). S se recomienda su utilizacin en pacientes institucionalizados, con alto riesgo de cadas y que garanticen un buen
cumplimiento del mismo (Grado B).
5

Una actuacin geritrica preventiva
puede reducir la incidencia y gravedad
del delirio en pacientes que se someten
a una intervencin quirrgica por fractura de cadera (Grado A; Evid. Ia. El uso
profilctico de haloperidol en dosis bajas
puede disminuir la gravedad y la duracin de los episodios de delirio y acortar
la duracin del ingreso en el hospital por
ciruga de la cadera. Se necesitan estudios adicionales sobre la prevencin del
delirio (15).
Tratamiento de las fracturas intracapsulares. Existen dos tipos fundamentales de tratamiento para estas fracturas.
La osteosntesis, y la artroplastia de cadera. Para la eleccin de uno de ellos, hay
que tener en cuenta varios factores como
son: El tipo de fractura, la reduccin conseguida, el momento de la ciruga, y el estado fsico y mental del paciente.
A: 1. Osteosntesis. Habitualmente se
emplean tornillos canulados o sistemas de
tornillos deslizantes. Esta tcnica se usa
habitualmente en fracturas sin desplazamiento (Garden I y II), y en las fracturas
desplazadas en pacientes jvenes, (menos de 60 aos) en los que es conveniente recurrir a la reduccin abierta si no se
consigue mediante maniobras cerradas
(16). La tcnica habitualmente usada
para las fracturas del cuello es la colocacin de tres tornillos canulados (Fig. 2),
que se pueden implantar de forma percutnea. En el caso de las fracturas basicervicales, se suele utilizar un clavo placa
con tornillo deslizante. Las complicaciones
ms frecuentes de la osteosntesis en las
fracturas intracapsulares, son la pseudo-
Fig. 2. Osteosntesis de las fracturas cervicales con

tornillos canulados.
artrosis (20-33%), y la necrosis de la cabeza femoral (10-20%), estando descrita

una tasa global de reintervenciones del 20
al 36% (12).
A: 2. Artroplastias. Estn indicadas en las
fracturas desplazadas en pacientes mayores y con pocos requerimientos mecnicos; en caso de fractura o de luxacin de
la cabeza femoral; cuando haya un retraso de ms de cinco das en la intervencin
quirrgica; en caso de que exista una
conminucin del cuello femoral; en las
fracturas patolgicas, y cuando exista una
alteracin previa de la articulacin coxofemoral (coxartrosis, reumatismos inflamatorios....). Se pueden usar la hemiartroplastia, la artroplastia bipolar, y la artroplastia total de cadera (Fig. 3). Aunque
existe una cierta controversia sobre en
que pacientes usar cada tipo de artroplas-
6

femoral. No obstante, tienen una mayor
frecuencia de luxaciones que cuando se
implanta en pacientes con coxartrosis, o
coxitis secundarias a reumatismo inflamatorios (18), probablemente por que la
amplitud de movimientos de la articulacin coxo-femoral en los pacientes con
fractura de cadera es mayor que en los
enfermos reumticos, y posibilita los movimientos extremos de la articulacin. Las
complicaciones ms frecuentes en las artroplastias, son las cotiloiditis, aflojamientos, y luxaciones. Pero en conjunto, tienen una incidencia mucho menor que las
que aparecen en las osteosntesis, a pesar
de haberse descrito porcentaje mayor de
prdidas sanguneas e infecciones.
Fig. 3. Prtesis total de cadera.
tia, como norma general, las hemiartroplastias monoblock estn indicadas en pacientes mayores, con pocas expectativas
de vida, y pocos requerimientos mecnicos. El mayor problema que presenta este
tipo de hemiartroplastia, es la cotiloiditis
erosiva que puede aparecer en personas
con una mayor actividad fsica. Para evitar
este hecho, se disearon las artroplastias
bipolares, cuyo diseo pretende crear dos
articulaciones, una interna y otra externa,
intentado obviar de este modo la erosin
del acetbulo. Aunque ha presentado una
tasa de revisiones menor que la hemiartroplastia monoblock (17), no existen datos concluyentes sobre la bondad de su
uso. Las artroplastias totales de la cadera,
se emplean en pacientes con mayor expectativa de vida, y con mayores requerimientos mecnicos, para evitar la cotiloiditis erosiva, y cuando haya una enfermedad preexistente en la articulacin coxo-
Tratamiento de las fracturas extracapsulares. Los implantes que se usan

en la actualidad, pueden ser intramedulares, (Fig. 4) o extramedulares (Fig. 5) Los
Fig. 4. Implante intramedular.
7
Fig. 5. Implante extramedular.
Fig. 6. Ejemplo de Cutout.
implantes extramedulares que se usan

ahora, son dinmicos, con tornillo deslizante. Este tornillo de esponjosa va desde
el cuello a la cabeza femoral, y posteriormente se adhiere a una placa en la cara
externa del fmur, y tienen capacidad de
deslizarse en la unin entre la placa y el
tornillo, para compensar el colapso en la
zona de la fractura.
factores que se relacionan con esta complicacin son: la edad del paciente, la calidad del hueso, el tipo de fractura, la estabilidad de la reduccin, y el ngulo y la
posicin del implante (19).
Los tornillos de cadera deslizantes permiten el colapso y la impactacin controlada

de la fractura interocantrea y ayudan a
alcanzar una posicin de estabilidad,
manteniendo un ngulo cervicodiafisario
constante. La mayor parte de este colapso se produce en las 6 primeras semanas
del postoperatorio. El mecanismo habitual
del fracaso de este dispositivo, se produce cuando la fractura se colapsa en varo,
y hace que el tornillo se desplace fuera de
la cabeza femoral (cutout) (Fig. 6). Los
El factor ms importante para que se produzca el desplazamiento superior del tornillo fuera de la cabeza femoral (cutout), es
la posicin del tornillo en la cabeza femoral
(posicin centro-centro), y de la profundidad con respecto a la superficie articular.
As Baumgaertner (18) comprob que los
tornillos colocados a menos de 25 mm de la
articulacin, provocaron cutout.
D.H.S. (Dynamic Hip Screw). Este sistema
de tornillos deslizantes mejor los diseos
anteriores, al cambiar el clavo deslizante
con filos, por un tornillo de mayor
dimetro, lo que disminuy el nmero de
cutout, al mejorar la fijacin del implante
8

en la cabeza femoral. Los estudios biomecnicos han demostrado que este sistema acta como una banda de tensin
lateral en las fracturas estables, transmitiendo las fuerzas por la cortical interna
del fmur (19), y permite la impactacin
de la fractura cuando esta es inestable,
acortando el brazo de palanca, disminuyendo el momento de inclinacin, y evitando el cutout de la cabeza femoral (19).
Adems, unos desplazamientos de 10 y
20 mm del tornillo a 135, mejoran la resistencia del montaje un 28 y 80% respectivamente, debido al acortamiento
del brazo de palanca.
A pesar de estas ventajas tericas desde
el punto de vista biomecnico, los sistemas de tornillos deslizantes presentan algunos problemas. As Steimberg (20),
comprob que con un deslizamiento superior a 15 mm existe un porcentaje alto de
fracasos en la fijacin, corroborado por
Rha (21) que describi que un deslizamiento excesivo era el factor ms importante de los fracasos en la fijacin. As la
medializacin de la difisis femoral mayor
de un tercio de la difisis del fmur, se
asocia con siete veces ms fracasos de la
osteosntesis.
Tambin se ha descrito una relacin del
grado de deslizamiento del tornillo, con el
dolor y la movilidad postoperatoria, as
Baixauli (22) encontraron que un desplazamiento mayor de 15 mm produce dolor.
Muller (23) tambin relacion el grado de
deslizamiento con una disminucin de la
capacidad de deambulacin en el perodo
postoperatorio.
Para evitar estos problemas, se han realizado diferentes modificaciones sobre los
diseos originales, como el clavo de Me-
doff, que posea una dinamizacin biaxial

pero que no demostr mejores resultados
que el DHS. Gottfried intent conseguir
una fijacin rgida, (Fig. 7) pero tampoco
ha demostrado ninguna ventaja (24), y
esta rigidez, parece relacionarse con roturas por fatiga del material de osteosntesis. La placa estabilizadora de trocnter se
dise pensando en las fracturas inestables, ya que previene el desplazamiento
lateral, y se ha podido comprobar que evita la impactacin excesiva en un 90% de
pacientes con este tipo de fractura. Como
inconveniente tiene que consume mayor
tiempo en su colocacin, y que hay que
hacer una diseccin mayor.
Dispositivos intramedulares. Debido a
los problemas que haban aparecido con
los dispositivos extramedulares, se desarrollaron otros intramedulares. Los clavos
intramedulares se insertan habitualmente
desde el trocnter mayor hacia la difisis
femoral, atravesando el foco de fractura,
y se sujetan con un tornillo transversal
que atraviesa el cuello femoral hasta la
cabeza (Clavo Gamma. P.F.N...) Desde el
punto de vista terico, tienen ventajas
mecnicas sobre los dispositivos extramedulares, debido a la menor distancia existente entre la articulacin de la cadera, y
el implante, lo que disminuye el momento de flexin a travs del conjunto implante fractura. Estos implantes se pueden
bloquear distalmente mediante la colocacin de un tornillo que atraviesa la porcin
distal del vstago. Otras ventajas aadidas del enclavado endomedular, es que
debido a su colocacin percutnea, suele
haber menor prdida sangunea, menor
posibilidad de infeccin quirrgica, menor
tiempo quirrgico y menos daos a los tejidos (18).
9
Fig. 7. Placa PCCP.
Tambin tericamente presentan ventajas

biomecnicas, al poseer un menor brazo
de palanca, y debido a la limitacin del
grado de colapso de la fractura, al necesitar cargas mayores para iniciar el deslizamiento (25).
No obstante, los primeros estudios biomecnicos de la primera generacin de estos
clavos intramedulares, mostraron que la
rigidez del clavo permita cargas no fisiolgicas alrededor del fmur proximal, lo que
implicaba una disminucin de la estabilidad de la fractura, y una sobrecarga mecnica en la extremidad distal del mismo.
Las complicaciones ms frecuentes que
presentaron estos clavos de primera generacin, fueron las fracturas de fmur,
debidas a la concentracin de estrs mecnico en el extremo distal; excesivo grosor de los clavos; y dolor en el muslo, al
Fig. 8. Fractura peri-implante.
parecer relacionado con la existencia del

tornillo de bloqueo distal, al diseo recto
del clavo, y a una excesiva longitud.
Las fracturas intraoperatorias se pueden
prevenir iniciando una buena penetracin
del clavo, sin colocarlo excntrico, y no
usando martillo para su introduccin. Es
frecuente que choquen con la cortical anterior, en cuyo caso conviene sacarlo y
fresar de nuevo. Es conveniente recordar
que no es necesario rellenar completamente el canal medular (18). Lo mismo
que con los DHS, es importante colocar la
punta del tornillo a menos de 25 mm del
lmite de la cabeza femoral. Otro problema son los cerrojos distales, que se les
relaciona con fracturas postoperatorias,
(Fig. 8) y con dolor en el muslo, por lo una
vez insertado el clavo y el tornillo de compresin, se puede evaluar la estabilidad
de la fractura, y si se ha conseguido sufi-
10

ciente estabilidad, se puede obviar la colocacin del tornillo distal (26). Aunque
los primeros dispositivos no prevenan los
acortamientos ni las rotaciones, y no permitan la impactacin de las fracturas
(Kuntscher, Zielke). La primera generacin de sistemas intramedulares con tornillo a compresin (gamma...), fue superior a los dispositivos anteriores, con la
ventaja de no requerir una cortical externa ntegra, adems de permitir una fijacin en tres puntos, y la colocacin medial
del implante, produce una transmisin de
cargas ms efectiva. El clavo gamma tena un brazo de palanca ms corto, lo cual
disminuye las fuerzas de tensin en el implante, y por lo tanto disminua el riesgo
de fallos mecnicos del mismo. Adems
de permitir la impactacin controlada de
la fractura, y poder implantarse en un
menor tiempo, con menores prdidas
sanguneas.
Resultados de los dispositivos extramedulares. DHS. A pesar del avance que
ha habido en el diseo de estos dispositivos, todava se producen malos resultados con su uso. Los fallos ms frecuentes
descritos en estos tipos de osteosntesis
son: el cutout, el desplazamiento de la
placa, y la ruptura de la misma (Fig. 9).
La causa principal para que ocurran estos
fallos parece ser que es la inestabilidad de
la fractura, y la colocacin incorrecta del
tornillo ceflico. El mayor predictor de la
aparicin cutout, fue el dimetro de la
punta del tornillo (18), y los mejores resultados se consiguieron cuando este dimetro era mayor de 24 mm. La mejor situacin de la punta del tornillo es en el
centro geomtrico de la cabeza femoral
(27), donde no suele aparecer cutout, sin
embargo cuando se localiza en una posi-
Fig. 9. Rotura del implante.
cin superior, puede ocurrir hasta en un

58% de los pacientes, como se ha comentado anteriormente.
Los porcentajes de aparicin comunicados
de esta complicacin (cutout) en los DHS,
varan desde el 1,1% al 6,3%, y representa del 84% de los fracasos de este sistema (18). Un metaanlisis ha demostrado que la media de cutout es del 2,5%
cuando se usa este tipo de sistema (28).
Globalmente el porcentaje de todo tipo de
fracasos de este tipo de sistema oscila del
4 al 12.5% (29).
El 88% de los pacientes tratados con este
tipo de osteosntesis presentaban una
consolidacin de la fractura a los seis meses, sin embargo se ha comunicado un
25% de fracasos cuando se trataba de
fracturas inestables.
11

Resultados de dispositivos intramedulares. La mayor complicacin reseada
en los dispositivos de primera generacin,
ha sido la fractura de la difisis femoral,
con porcentajes que oscilan entre el 2,2%
y el 17% segn las series consultadas,
con un porcentaje del 5,3% en un metaanlisis (27).
El cutout en los de primera generacin, oscilaba entre el 2%, y el 7,3%, con un promedio del 4,3% en un metaanlisis (28).
El dolor en el muslo ocurri en un 17% de
los pacientes tratados con clavos de primera generacin, existiendo una relacin
significativa con el uso de dos tornillos de
bloqueo distal (22).
Debido a los problemas que planteaban
estos dispositivos, se realizaron algunos
cambios en el diseo como: la disminucin del dimetro distal a 11 mm, disminucin del offset a 4, y disminucin de la
longitud del clavo endomedular. An as,
los clavos intramedulares de segunda generacin, crean una zona de concentracin de estrs que produce una hipertrofia cortical (Fig. 10). Tambin requieren
fuerzas mayores para iniciar el deslizamiento del clavo que las de los dispositivos extramedulares (25).
Otros clavos de segunda generacin son
el PFN (proximal femur nail), y el clavo femoral trocantrico.
En su conjunto, ms del 98% de los pacientes intervenidos con los dispositivos
de segunda generacin, podan soportar
la carga fisiolgica seis meses despus de
la intervencin.
El porcentaje de fracasos de la osteosntesis
ha disminuido, y aunque el porcentaje de
Fig. 10. Concentracin de estrs que produce una

hipertrofia cortical.
cutout ha seguido siendo el mismo que los

de la primera generacin (18), sin embargo,
han desaparecido casi completamente las
fracturas de la difisis femoral, y la aparicin
de dolor en el muslo oscila entre el 0 y el
14% de las series publicadas (29).
La movilidad en el postoperatorio de los
pacientes tratados con estos dispositivos
de segunda generacin, es algo mejor que
los tratados con dispositivos extramedulares (29).
Estudios comparativos entre ambos
sistemas. Se han realizado diferentes
metaanlisis (30) comparando los resultados publicados de dispositivos extra y
endomedulares
DHS-clavo gamma 1 generacin. No
se ha encontrado diferencias significativas
en cuanto a: duracin de la intervencin;
prdidas sanguneas; complicaciones de
la herida; estancia hospitalaria; y movilidad del paciente.
Si hubo diferencias entre el nmero de
cutouts encontrado en el clavo gamma
4%, y el DHS 5,8%, y en cuanto al nme-
12

ro de fracturas de la difisis femoral que
fue del 8% en los clavos gamma. Al analizar estas complicaciones se implicaron
como factores causales, la introduccin
del clavo gamma con martillo, el uso de
dos tornillos de bloqueo distal, y el uso de
clavos de gran grosor, y con ngulos no
anatmicos. Posteriormente se ha modificado el diseo del clavo, y estudios ms
recientes presentan mejores resultados
de los clavos endomedulares, disminuyendo en gran medida la tasa de fracturas
femorales (26).
Debido a estos resultados, se recomienda
el uso de dispositivos extramedulares en
fracturas extracapsulares estables, al conseguirse resultados similares con ambos
dispositivos, y tener estos un coste econmico menor.
Dispositivos intramedulares-clavos
placas estticos. Al comparar los dispositivos intramedulares con los clavos placas estticos, se comprob que se obtenan mejores resultados con los dispositivos
intramedulares (30).
DHS, gamma-placa estabilizadora trocantrica. Cuando se compar los
resultados funcionales, se observ que los
pacientes con DHS y placa estabilizadora
trocantrica, volvan a su situacin prefractura, mientras que slo el 73% de los
pacientes con DHS, y el 69% con clavo
gamma, volvan a esa situacin.
Fracturas inestables. Sin embargo,
cuando se analizaron los pacientes con
fracturas inestables, hubo un mayor nmero de fracasos (p=0.01) con el DHS
que con los clavos gamma de primera generacin, sin haber diferencias en el grado de impactacin de fractura, ni en el
tiempo de recuperacin funcional.
Fracturas con trazo invertido. Se ha

demostrado que en este tipo de fracturas,
los dispositivos intramedulares tienen
ventajas biomecnicas sobre el DHS. Varios estudios confirman altos ndices de
fracaso del tratamiento de estas fracturas
cuando se usan dispositivos con tornillo
deslizante, ya que en lugar del colapso de
la fractura, se produce un desplazamiento
medial del fragmento distal, producindose una inestabilidad de la fractura. Cuando se ha comparado el tratamiento de estas fracturas con dispositivos extramedulares frente a intramedulares se ha comprobado unos resultados ms favorables
con estos ltimos (p=0,007). En otro estudio clnico se ha corroborado el estudio
anterior, al encontrarse un 36% de fallos
del sistema en el grupo de DHS en comparacin a slo el 5% en el grupo tratado
con dispositivos intramedulares (PFN).
Fracturas subtrocantreas. Estas fracturas son relativamente raras, y representan alrededor del 10% de todas las fracturas de cadera. Suelen ser difciles de reducir, y el riego de fracasos es alto, independiente del tipo de osteosntesis que se
use, especialmente en las fracturas subtrocantreas altas, con prdida del calcar
y el trocnter menor.
Los DHS han demostrado tener un porcentaje elevado de fracasos en fracturas
inestables per y subtrocantreas (21), por
lo que se han limitado su uso en fracturas
subtrocantreas.
Al contrario ha ocurrido con el clavo gamma que ha pasado de usarse en todos los
tipos de fractura, a reservarse para las
fracturas subtrocantreas. Al compararse
estos dos clavos en las fracturas subtrocantreas, se pudo comprobar, que aun-
13

que la estancia hospitalaria fue igual en
ambos grupos, las complicaciones en los
dispositivos de clavo deslizante, fue del
26%, frente al 16% de los clavos gammas
(12% de fracturas). Las complicaciones
del clavo gamma aparecen fundamentalmente durante la intervencin, mientras
que en los DHS, aparecen durante su seguimiento. Por ello concluyen que el clavo
gamma es mejor para aquellas fracturas
que tienen conminucin medial.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Una vez intervenido el enfermo nuestro
objetivo debe ser la recuperacin funcional precoz de nuestro enfermo evitando
retrasos innecesarios en cuidados asistenciales. De forma progresiva se debe seguir el protocolo propio de cada centro.
Los objetivos que seguimos en esta fase
se agrupan en:
Cuidado de la herida quirrgica y retirada del redn.
Control del dolor y ajuste de medicacin habitual.
Movilizacin precoz.
Alta temprana para seguir recuperacin funcional en hospital de apoyo.
Hay que tener en cuenta:

La sonda vesical debe de retirarse de
forma precoz (Evid. II). Estara indicado
su mantenimiento en caso de incontinencia urinaria, retencin urinaria y necesidad de monitorizacin de la funcin
renal o cardiaca.
Es muy frecuente la presencia de estreimiento debido a la inmovilidad. Es importante valorarlo precozmente y actuar
pronto mediante una adecuada ingesta
de lquidos, una dieta rica en fibra y laxantes (Grado B; Evid. IIc).
Se ha de procurar sentar al paciente al
da siguiente de la intervencin, ello contribuye a la prevencin de complicaciones (lceras por presin, enfermedad
tromboemblica, )(Grado B; Evid. IIb).
Se recomienda el aporte de 800 UI/da
de vitamina D. La dosis diaria de Vitamina D no debe exceder las 2000U diarias.
Para el calcio, el objetivo es alcanzar
una ingesta superior de 1.500 mg/da,
por lo que suplementos de 1 g/da son
suficientes (Grado A; Evid. I).
Se recomienda una ingesta diaria de
protenas de 1 g/Kg de peso en ancianos
sanos (Grado C; Evid. III).
14

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16
ALGORITMO DIAGNSTICO
EN EL DOLOR ANTERIOR Y POSTERIOR
DEL TOBILLO EN EL DEPORTE
1
ALGORITMO DIAGNSTICO EN EL DOLOR

ANTERIOR Y POSTERIOR DE TOBILLO
EN EL DEPORTE
Coordinador: Carlos Snchez Marchori
Carlos Snchez Marchori

Presidente de la Sociedad Espaola de Traumatologa del Deporte 2007-2009
Hospital 9 de Octubre. Valencia
2

RESUMEN
El dolor en la cara anterior y posterior del
tobillo, es el resultado de diversas causas
y precisa del conocimiento de las posibilidades diagnosticas, suponiendo en ocasiones un desafo, por lo complejo de su
etiopatogenia y entidades coincidentes.
Debindose valorar la existencia de secuelas insuficientemente tratadas, as
como lesiones crnicas no identificadas.
La historia clnica y el gesto deportivo son
fundamentales en este tipo de lesiones.
La parte anterior es ms fcilmente accesible a la palpacin y exploracin de sus
estructuras, ya que las de la parte posterior son ms complejas de explorar, por su
vecindad anatmica y situacin ms profunda. Las pruebas complementarias,
tanto de imagen como neurofisiolgicas y
analticas, se emplean con frecuencia,
siendo un apoyo en el diagnstico. Se
propondr un algoritmo diagnstico del
dolor anterior y posterior de tobillo, con
su orientacin del tratamiento.
1. INTRODUCCIN
El tobillo, es la articulacin ms importante, despus de la rodilla, en la incidencia
lesional en la mayora de los deportes. Es
la interfase entre el deportista y el terreno de juego. Se propone una revisin a
las causas y entidades causantes del dolor anterior y posterior del tobillo, exceptuando las fracturas y esguinces de tobillo
en general. Clnicamente el dolor se localizar en la cara anterior o posterior, de
forma aguda o crnica. Con este esquema
y como base de un algoritmo de diagnstico diferencial, se desarrollar el tema.
La radiologa convencional sigue siendo el
mtodo de valoracin inicial, con una es-
pecial relevancia en el diagnstico de fracturas y tumores seos. La ecografa juega

un papel cada vez ms importante de la
patologa tendinosa y de tejidos blandos
del tobillo, y en especial el eco-doppler. El
papel principal de la tomografa computarizada (TC) es la evaluacin de fracturas y
lesiones seas complejas. La resonancia
magntica (RM) es la tcnica de imagen
de mayor utilidad en el diagnstico de las
diferentes patologas del tobillo, con frecuencia ocultas o no valoradas adecuadamente con otros mtodos de imagen. La
gammagrafa, se utiliza, en el caso de lesiones de sobrecarga, sndrome de dolor
residual complejo, y procesos tumorales.
La indicacin de la teletermografa son los
procesos crnicos. Electromiografa en los
cuadros de atrapamiento nerviosos, y los
estudios analticos para descartar procesos reumatolgicos.
Todos ellos constituyen un complemento a
una laboriosa historia clnica, ya que muchos de los sntomas mejoran con el reposo deportivo o la modificacin de la tcnica, creando dudas en la evolucin del proceso.
2. DOLOR EN LA REGIN
ANTERIOR DEL TOBILLO
Al igual que sucede con el dolor posterior
de tobillo en el deportista, no existe una
clara nomenclatura que haga referencia a
este sntoma y s diversas afecciones que
hacen referencia a patologas de los tejidos blandos o a las partes seas. No solo
se debera tener presente la localizacin,
sino tambin la etiologa, ya que en el
caso del dolor anterior de tobillo (DAT) la
cronicidad guarda una gran relacin con
ciertos gestos deportivos o con deportes
3

concretos. Las causas agudas, englobaran fundamentalmente, los esguinces y
fracturas de tobillo, que no son motivo de
esta revisin.
El sobreuso crnico, en el mundo del deporte, produce una verdadera causa de
patologa profesional, con epnimos que
relacionan la prctica de determinados
deportes con una determinada lesin o
hallazgo radiolgico. En este caso nos referimos al tobillo del futbolista.
2.1. ETIOLOGA Y PATOLOGA

El DAT de causa crnica, guarda relacin
con esguinces de tobillos y gestos repetitivos, provocando sndromes de atrapamiento con o sin exostosis seas. Las
exostosis seas pueden estar localizadas
intraarticulares o extraartriculares.
2.2. INTRAARTICULAR
Atrapamiento anterior exostosante, (tobillo del futbolista) (1), la primera descripcin se la debemos a Morris en 1943 (2),
y fue popularizada posteriormente por
ODonoghue como compromiso exostosante (3). Se caracteriza por dolor crnico en la cara anterior que aumenta con la
dorsiflexin, siendo frecuente en actividades deportivas que exigen de un mecanismo de dorsiflexin mximo (futbolistas y
bailarines).
La etiologa no est del todo clara (4) (5)
(6) ya que clsicamente se pensaba que
los microtraumatismos recurrentes en
dorsiflesin, producan zonas hemorrgicas con neoformacin osteofitaria, pero
tambin se pens que fuerzas contrarias
producan distensin capsular con idntica
formacin sea.
Tol J. L. en 2004 (5) publica un estudio

sobre cadveres encontrando que el cartlago se extenda 2-3 m.m. en la zona de
no carga de la tibia y plantea la hiptesis
de que el dao de ese cartlago establece
un mecanismo de reparacin que produca
los osteofitos y, posteriormente, la sintomatologa y cambios propios del compromiso anterior.
Lo cierto, es que la presencia de osteofitos en la cara anterior del borde de la tibia y cuello del astrgalo es muy comn
en atletas y futbolistas siendo motivo de
un hallazgo radiolgico casual, pudindose incluso apreciar fragmentos intraarticulares (7). Tol recomienda la radiologa
oblicua para la deteccin del anteromedial impingement (6).
El diagnstico clnico y radiolgico simple
suele ser suficiente, pero en algunos casos recurrimos a la RM, valorando el edema vecinal y la afeccin de las partes
blandas (Fig. 2.1), as como quistes mucosos, necrosis parcial, fracturas osteocondrales y ostreocondritis (8). La gammagrafa sea puede ser una buena ex-
Fig. 2.1. Estudio resonancia compromiso anterior con

afectacin partes blandas.
4

ploracin para contribuir a la bsqueda de
un foco de hiperfijacin localizado, pero
recordemos su falta de especificidad.
neamente, fisioterapia, medidas ortopdicas (elevando el taln) e infiltraciones intraarticulares.
Scranton y Mc Dermont clasificaron los

espolones anteriores (9):
Si fracasa el tratamiento conservador, se

recurrir a la extirpacin abierta (4) o artroscpica (10) (11). Es frecuente que
persista cierto entumecimiento de la regin anterior del tobillo, tras la ciruga artroscpica, debiendo de comunicrselo al
paciente (Fig. 2.3).
Grado I: Pinzamiento sinovial. Se pueden

ver reacciones inflamatorias en las radiografas con espolones de hasta 3 mm de
ancho.
Grado II: Exostosis por reaccin osteocondral. Las radiografas muestran espolones mayores a 3 mm. No se ve ningn
espoln en el astrgalo.
Grado III: Exostosis grave con o sin fragmento. Se observa un espoln secundario
en el dorso del astrgalo, a menudo con
fragmento de osteofitos.
Grado IV: Destruccin artrsica panastragalotibial. Las radiografas muestran cambios artrsicos degenerativos en la zona
medial, lateral y posterior (Fig. 2.2).
El tratamiento suele ser conservador, que
incluye suspender la actividad moment-
Fig. 2.2 Grado III. Secuencia compromiso anterior.
2.3. EXTRAARTICULARES
SNDROME EXOSTOSANTE ANTERIOR
DE CABOT
Es una entidad secundaria a neoformaciones seas capsuligamentosas (capsulares
pero extraarticulares), secuelas de roturas
fibrilares parciales de la cpsula anterior
tibiotarsiana, que se producen en la flexin plantar mxima, frecuentemente en
futbolistas. El dolor crnico en la cara anterior del tobillo se provoca en flexin
plantar mxima, pero solo aparecen en un
7% de los casos. Las radiografas mues-
Fig. 2.3 Tratamiento quirrgico va artroscpica con

reseccin ambos osteofitos.
5

tran exostosis en el extremo distal del astrgalo o en el borde anterior de la extremidad distal de la tibia, o en ambas localizaciones a la vez, pero son siempre extraarticulares, aunque estn en la capsula. El
tratamiento incruento puede resolver casi
todos los casos, y en muy pocas ocasiones
hay que recurrir al tratamiento quirrgico
mediante exostosectomia (12) (13).
2.4. ATRAPAMIENTO ANTEROLATERAL

DE TOBILLO
Causa comn en procesos de inversin del
tobillo, en jugadores de baloncesto
(45%), voleibol (25%) y ftbol (31%).
Supone un atrapamiento de la cpsula
con la consiguiente cicatriz sinovial resultante (14).
Su caracterstica principal es el atrapamiento de partes blandas en la esquina
anterolateral del tobillo, que al verse sometida a solicitaciones extremas pierden
su firmeza convirtindose en laxas, por lo
que se atrapan entre las estructuras seas provocando dolor (15).
de los bordes de surco lateral (reaccin

fibrosa abundante), todo ello bien demostrado con artrografa por TC y por artroscopia (17).
La radiologa convencional no muestra alteraciones especficas. La RM identifica
nicamente un 30-40% de los casos, visualizando una cicatriz o lesin meniscoide e hipertrofia sinovial en el canal lateral, rotura o engrosamiento del ligamento
peroneo astragalino anterior. La RM indirecta y la artrografa permiten una valoracin ms fiable y precisa de esta entidad,
siendo las tcnicas de imagen de eleccin
en pacientes con sospecha clnica de atropamiento (18).
Los ultrasonidos, con un buen manejo y
resolucin, pueden identificar algunas lesiones sinoviales engrosadas en el canal
anterolateral del tobillo (14).
Diagnstico diferencial: sndrome de pinzamiento anterior.
- Secuela esguince de la sindesmosis.
- Inestabilidad crnica.
- Coalicin tarsiana.
En 1950 Wolin, describe el pinzamiento

anterolateral producido por un anormal
atrapamiento de partes blandas (lesin
meniscoide) produciendo un dolor crnico, edema y limitacin funcional (16).
- Tumoraciones en el astrlago: Osteoma osteoide, granuloma eosinfilo, sinovitis vellonodular pigmentaria, quiste seo simple.
- Sndrome del seno del tarso.
Ferkel ha descrito una patologa consistente en una sinovitis crnica producida

por sobreutilizacin, esguince crnico y
fractura no desplazadas, y que cada vez
tiene ms importancia. Las caractersticas son dolor persistente anterolateral
que corresponde a un engrosamiento de
dicha zona, visualizada como una formacin nodular en el surco lateral (lesin de
menisco discoide) y con aspecto irregular
- Osteocondritis astrgalo.
- Afeccin nerviosa.
- Subluxacin peronea.
- Sndrome dolor regional complejo.
- Artrosis subastragalina.
Tratamiento conservador, con las habituales medidas fisioteraputicas, ortesis, reeducacin del gesto deportivo, antiinfla-
6

matorio no esteroides, inyeccin en el
rea de anestsicos locales, que permiten
tambin efectuar un test de localizacin.
Cuando fracasa el tratamiento conservador, recurriremos a la ciruga artroscpica.
Los hallazgos artroscpicos consisten en
sinovitis, fibrosis en el canal anterolateral
y zonas de condromalacia en el astrgalo
y el peron. Frecuentemente se observa
una lesin meniscoide formada por tejido
fibroso e hipertrofia sinovial localizada en
el canal y zona anterolateral, que se extirpa. Posteriormente se mantiene en descarga con dos bastones ingleses. La crioterapia, inmovilizaciones pasivas y activas, incrementndola de forma enrgica a
partir de la semana, carga asistida a las 2
o 3 semanas y reanudacin de la actividad
deportiva, aproximadamente a las 6 semanas, sera el postoperatorio habitual.
En artroscopia y RM, los hallazgos consisten en inflamacin sinovial (ndulos sinoviales) y fibrosis que rodea al ligamento
tibioperoneo anteroinferior y a la articulacin tibioperonea inferior.
Los esguinces de la sindesmosis no suelen
producir una inestabilidad crnica del tobillo. Pero en algunos pacientes, como en
los deportistas profesionales, la osificacin de la sindesmosis puede ser sintomtica y puede ser necesaria una escisin
quirrgica para permitir la prctica del deporte libre de sntomas.
Otros hallazgos asociados seran: cuerpos
libres, condromalacia, y osteofitos. Un
fascculo separado del ligamento tibiofibular anteroinferior puede causar atrapamiento por roce contra la cpula lateral
del astrgalo, especialmente en el tobillo
inestable (lesin de Bassett o de Duke)
(19). (Tabla 2.1)
2.5. SNDROME DE ATRAPAMIENTO DE

LA SINDESMOSIS
3. DOLOR POSTERIOR DE TOBILLO
Tras la lesin de la sindesmosis se puede

producir sinovitis y fibrosis en el rea del
ligamento tibioperoneo anteroinferior que
produce un cuadro de atrapamiento sindesmtico. Bassett y colaboradores describieron las secuelas de los esguinces de
las sindesmosis del tobillo en cadetes militares y en jugadores de ftbol americano universitario y profesionales. Llegaron
a la conclusin de que sta es una lesin
ms grave y con un tiempo de recuperacin ms largo que un esguince lateral del
tobillo de tercer grado. Se puede hacer un
diagnstico preciso de un esguince de la
sindesmosis con una prueba de compresin positiva. La prueba de tensin en rotacin externa tambin es til para obtener un diagnstico (19).
Puede deberse a mltiples causas por lo

que el diagnstico diferencial es de gran
importancia, y ms si tenemos presente
que en muchos casos sus sntomas mejoran con el reposo deportivo, provocando
que el deportista no acuda a ser valorado.
A ello hay que aadir la diferente nomenclatura y trminos utilizados para definir
esta sintomatologa, haciendo referencia
a roce de tejidos blandos(20) y a roce
seo (21). Con diferentes nombres que
se han utilizado en el pasado (13). Actualmente el termino compromiso posterior
(22) y el de roce posterior del tobillo (23)
son las ms habituales en la bibliografa,
sin olvidar que el proceso posterolateral
del astrgalo, cuya lesin es la causa fundamental de este sndrome, tambin se le
7

ocurrir como resultado del
traumatismos repetitivo. Un
os trigonum puede causar
sntomas aunque est intacto
(compresin verdadera) en
las posiciones flexin plantar
extrema (Fig. 3.1).
Tabal 2.1. Algoritmo dolor anterior
conoce como proceso trigonal u os trigonum, cuando est separada del astrgalo,
dando este nombre como un sinnimo
ms a este sndrome.
El ostrigonum es una osificacin secundaria
que se mineraliza entre los 7 y 13 aos, fusionndose en un ao, formando la apfisis
posterolateral o apfisis de Stieda. Puede
permanecer como hueso independiente en
un 7-20% de los pacientes. El tendn del
flexor largo del primer dedo se sita en un
surco medial al proceso trigonal.
Otras causas pueden ser: lesin condral articular posterior, fracturas ocultas, lesiones capsuloligamentosas y
atrapamiento del ligamento
intermaleolar posterior (24).
El ligamento intermaleolar
posterior es una variante
anatmica que se identifica
en el 56% de cadveres y
19% de estudios RM. Este ligamento se interpone en la articulacin
en la flexin plantar, produciendo dolor y
bloqueos que se resuelven tras reseccin
quirrgica (25).
La lesin del tendn flexor largo del primer
dedo en personas que realizan movimientos repetitivos de trote, producen fuerzas
importantes sobre el tendn y su vaina,
3.1. ETIOLOGA
La etiologa del dolor posterior en el tobillo durante la flexin plantar forzada es diversa, pudiendo afectar a cualquier estructura anatmica posterior. Puede existir
un origen agudo o por sobreuso crnico.
Un traumatismo agudo en flexin plantar
puede fracturar el proceso trigonal y tambin lesionar la sincondrosis del os trigonum. Una fractura por sobrecarga puede
Fig. 3.1. Estudio TAC y Gammagrafa en fraactura de

proceso posterolateral.
8

que finalmente provocan irritacin y tenosinovitis.
reflejarse antes de comenzar la exploracin fsica.
Tambin puede existir una afectacin

cuando los ligamentos tibioperoneo posterior y tibioperoneo transverso se encuentran fusionados. Hamilton y cols.
(21) han descrito un labrum tibial en el
lado posterior de la tibia, que puede ocasionar un roce posterior patolgico semejante al trastorno del labrum superior del
hombro.
El dolor agudo, crnico o recurrente en el

tobillo, profundo y que puede tener un
componente mecnico causado o exacerbado por la flexin plantar forzada o por
actividades de empuje, como la danza, los
movimientos de dar patadas, el correr
cuesta abajo, patinar o caminar con zapatos con tacn alto.
La afectacin de las facetas articulares

posterior de la articulacin subastragalina, puede ser causa de dolor, as como en
los casos crnicos con limitacin de la movilidad del tobillo y la consiguiente sobrecarga de la subastragalina.
La patologa del proceso trigonal, con dolor y rigidez profunda alrededor del tendn de Aquiles, sntomas que se exacerban con la flexin plantar forzada del pie.
Entre sus causas se incluyen la fractura
aguda o por sobrecarga crnica del proceso trigonal, as como el roce del os trigonum contra el piln tibial.
Las causas del origen crnico, supondrn

adems de las anteriores, calcificaciones
en la zona, prominencia del proceso calcneo posterior, patologa artrsica de la
subastragalina, lesiones tendones peroneos y tibial posterior.
3.2. VALORACIN CLNICA

Al igual que en el DAT, la historia clnica
debe de ser precisa, ya que muchas bailarinas, atletas, corredores de fondo, futbolistas y tenistas, como deportes ms afectados, tienden a intentar compensar la
perdida de flexin plantar colocando el pie
en posicin incorrecta, modificando el
gesto deportivo y, por consiguiente, no
solo modifican la clnica sino que pueden
ocasionar lesiones asociadas que confundan en el diagnstico.
La edad, el sexo, los mecanismos que favorecen la aparicin del dolor, el xito o el
fallo de tratamientos previos y las enfermedades asociadas, son datos que deben
Los sntomas de tenosinovitis del FLP comienzan de forma insidiosa; aparece el

dolor y rigidez en la zona posteromedial
del tobillo, que puede irradiarse distalmente a lo largo de la zona medial del
arco plantar. Los movimientos pasivos o
activos del tobillo o del primer dedo suelen ser dolorosos, y el resorte del primer
dedo puede crear un hallux rigidus funcional. La luz de la vaina tendinosa se estenosa como consecuencia de la proliferacin sinovial y de adherencias fibrosas
que conducen a una fijacin del tendn a
la sinovial con desaparicin progresiva del
deslizamiento del mismo. Considerar a la
hora de valorar la RM que en el 20% de
los pacientes existe comunicacin entre la
vaina del tendn flexor largo del primer
dedo y la articulacin del tobillo, existiendo una correlacin entre el volumen del lquido en la vaina y la articulacin. La existencia de una gran cantidad de lquido en
la vaina tendinosa con poco lquido en la
9

articulacin del tobillo indicara la existencia de patologa tendinosa.
Las lesiones por contusiones seas, pueden producir microfracturas trabeculares, con hemorragia, edemas e hiperemia medular asociada. Las lesiones osteocondrales del astrgalo representan un
trmino amplio, no solo por sus variantes, sino tambin por su localizacin. Habitualmente guardan una relacin con un
traumatismo nico de suficiente intensidad o con microtraumatismos con flexin
plantar en las lesiones mediales, que suponen el 60%.
Los sntomas pueden ser sutiles, aunque
a menudo incluyen inflamacin, dolor y
bloqueos. Puede causar dolor en la flexin
plantar forzada, sobre todo cuando las lesiones se localicen en la regin posterior
de la articulacin.
Fracturas de estrs son frecuentes en la
practica deportiva, (26) siendo el tobillo
una localizacin habitual en la metafisis
tibial y astrgalo, por lo que se deben tener presente ante una clnica de dolor
persistente en la parte posterior del tobillo (DPPT). Considerar tambin, que
tanto el pie plano evertido como el pie
cavo invertido pueden predisponer a sufrir un DPPT. En los pies planos, el astrgalo est relativamente flexionado y
aducido, lo que produce tambin sobrecarga del proceso trigonal por extensin
del ligamento tibio calcneo posterior. En
los pacientes con arco plantares muy
pronunciados, el astrgalo est supinado, y la superficie articular posterior se
traslada medial e inferiormente, causando una mayor sobrecarga en el proceso
trigonal por la tensin del ligamento astragaloperoneo.
La prominencia del proceso calcneo posterior es una patologa definida en 1928

por Patrick Haglund (27) quien la describi
como una bursitis retrocalcnea, en un
calcneo con un borde posterosuperior
prominente que comprima el tendn de
Aquiles y la bursa circundante contra el
contrafuerte del zapato, produciendo una
irritacin local. Es conocida como enfermedad de Haglund.
La lesin de los tendones peroneos es otra
patologa que puede entrar en la etiologa
del dolor posterior del tobillo, como cuadro que pasa inadvertido tras un episodio
de luxacin por rotura del retinculo superior, estructura fibrosa que se inserta
en el borde posterior del malolo peroneo
mediante una cresta cartilaginosa y en la
cara lateral del calcneo. Suele pasar desapercibida, pues esta asociada a entorsis
de tobillo, y se produce como consecuencia de una contraccin refleja que rompe
o desinserta el retinculo, produciendo en
ocasiones una rotura longitudinal del tendn peroneo lateral corto, que se ve con
frecuencia en la luxaciones recidivantes.
Las luxaciones recidivantes son responsables de inseguridad, sensacin de inestabilidad, dolor persistente de la zona retromaleolar. Pueden acabar por impedir toda
actividad fsica (28).
El tendn del tibial posterior, se rompe
con mayor frecuencia a la altura del maleolo medial, donde se encuentra sometido a una importante fuerza friccional,
existiendo una zona hipovascular en el
tendn inmediatamente distal al maleolo
medial. Las roturas traumticas agudas
son menos frecuentes y generalmente
ocurren en jvenes deportistas. El microtraumatismo repetido con degeneracin
crnica sera la principal causa de rotura.
10

Las anomalas del tendn del tibial posterior se han clasificado en tres estadios. En
el estadio I, el tendn est afectado con
una peritendinitis o tendinosis, pero conserva su longitud normal. En el estadio II,
el tendn se encuentra elongado como resultado de un proceso inflamatorio/degenerativo. El arco del pie puede aplanarse
al soportar el peso, pero en posicin de
descarga, el retropi conserva un arco de
movilidad normal. En el estadio III, hay
un desarrollo posterior de una deformidad
fija del retropi en eversin y del antepi
en abduccin, resultado de la prdida de
funcin del tendn del tibial posterior.
Dolor y edema a lo largo del curso del
tendn, de forma especial retromaleolar
medial con valoracin clnica especifica
con impotencia funcional (signo de demasiados dedos), junto con deformidad
del pie plano y pronacin con el retropi
en valgo.
En el tendn de Aquiles, como etiologa
de dolor en la parte posterior del tobillo,
debemos considerar tendinosis aguda y
crnica, peritendinosis y rotura parcial o
completa. Tambin mediante RM se ha
demostrado la existencia de un edema
local en la insercin, denominado tendinosis insercional, siendo una de las principales causas de calcaneodinia, la ecografa con eco-doppler es de gran utilidad en el diagnstico e indicacin del
tratamiento.
Las roturas se observan en pacientes de
mediana edad, sin un entrenamiento adecuado y que desarrolla una actividad atltica intermitente. Se localiza habitualmente a 2 a 6 cm, por encima de la insercin en el calcneo, correspondiendo a
una zona pobremente vascularizada.
El dolor, edema y la impotencia funcional,

junto con la exploracin fsica (palpacin y
test de Thompson), conducen a la sospecha diagnostica. La inflamacin de las bolsas preaguileas y retroaquileas, constituyen otra causa de DPPT.
3.3. DIAGNSTICO DEL DPPT

En la historia clnica y la exploracin fsica,
y se complementa con estudios de imagen.
El ndice de sospecha para un problema
concreto debera orientar al mdico a seleccionar las pruebas diagnosticas complementarias.
La posicin en decbito prono es la recomendada para explorar el tobillo y el rango de movilidad subastragalino, as como
para realizar una exploracin completa
del tendn de Aquiles.
Las radiografas de tobillo se deben hacer
de forma sistemtica, con una proyeccin
lateral de Anthonsen que defina claramente la anatoma del proceso trigonal.
Una visin dinmica para medir el rango
de movilidad de tobillo es de gran utilidad
(Fig. 3.2).
En una fractura aguda del proceso trigonal, los fragmentos seos tienden a ser
ms triangulares y dentados. En las fracturas antiguas, suelen ser redondeados.
Las radiografas laterales pueden mostrar
lneas de fractura, aunque no sirven para
diferenciar las patologas agudas de las
crnicas. Las tomografa computerizada
(TC), aunque es capaz de delimitar los
mrgenes seos, no sirven para diferenciar una fractura crnica de un os trigonum. La gammagrafa sea, es una herramienta til de diagnstico. Los pacientes
con un os trigonum asintomtico no sue-
11
Fig. 3.3. Bloque anestsico.
Fig. 3.2. Proyaccin de Anthonsen. En el caso de un

ostrigonum, diferencias con una fractura de bordes
dentados, imagen inferior.
len presentar alteraciones en la gammagrafa. El bloqueo anestsico guiado por

radioscopia, la artrografa o la TC ayudan
a localizar el dolor, y tambin a planificar
la ciruga (Fig. 3.3).
La RM aporta una valoracin de tejidos
blandos y mdula sea. El protocolo de estudio generalmente incluye cortes en los
planos sagital, axial y coronal y en ocasiones en el plano coronal oblicuo. Este plano
se prescribe paralelo a la articulacin astrgalo-escafoidea. Esta secuencia es de
gran utilidad para la visualizacin separada
del retinculo flexor medial de los tendones
retromaleolares internos y de los compo-
nentes superficial y profundo del ligamento deltoideo, as como para una mejor valoracin del cartlago articular de la cpula
astragalina. Se debe de valorar la existencia de sinostosis, causa frecuente de esguinces de repeticin.
Los protocolos de imagen incluyen cortes
potenciados en T1 y T2. Las secuencias T2
se realizan con supresin grasa o STIR
que permiten maximizar la deteccin de
edema para la evaluacin de alteraciones
sutiles de partes blandas y de la mdula
sea. Para obtener una resolucin espacial ptima se deben utilizar campos de
visin pequeos (12-16 cm.) y cortes finos (29).
La RM artrografa con inyeccin de gadolinio diluido intraarticular o suero salino es
12

una tcnica invasiva, de utilizacin poco
difundida, con eficacia diagnstica superior a la RM convencional en la evaluacin
de lesiones ligamentosas, lesiones osteocondrales, cuerpos libres intraarticulares,
patologa sinovial y sndromes de atrapamiento.
La RM indirecta con inyeccin de una dosis intravenosa estndar de gadolinio seguida de 10 minutos de ejercicio, consigue un efecto artrogrfico al pasar el contraste al medio extracelular (lquido sinovial). El realce del lquido articular se produce aproximadamente 15 minutos tras
de la administracin de contraste, persistiendo este efecto durante al menos 1
hora. Esta tcnica es menos invasiva que
la tcnica de artrografa y facilita la valoracin de mltiples patologas del tobillo.
Los estudios dinmicos requieren dispositivos especiales que realicen los movimientos del tobillo y pie y antenas adaptadas que sean compatibles con el movimiento. Estos estudios pueden tener utilidad en casos muy seleccionados.
Fig. 3.4. Ciruga tibial posterior.
flexin con una tobillera cuando el paciente

practique deporte. El tratamiento no quirrgico tiene xito en el 60% de los pacientes.
La infiltracin con corticoides puede aliviar temporalmente el dolor. En las tendinopatias el uso de plantillas es aconseja-
3.4. TRATAMIENTO
Independientemente de que
sea agudo o crnico, suele
mejorar slo con reposo (30).
Del proceso trigonal incluye
reposo, hielo, medicacin antiinflamatoria, evitar la flexin
plantar forzada y, en ocasiones, colocar una frula durante 4-6 semanas. Fisioterapia,
tanto en forma de ejercicios
de resistencia progresiva, y
como de estiramientos, pueden ayudar. Proteger la dorxi-
Tabal 3.1. Algoritmo dolor posterior.
13

ble junto con vendajes funcionales y calzado de suela rgida. El tratamiento quirrgico supone valorar el abordaje medial
o lateral, segn las estructuras afectadas
(Fig. 3.4) (Tabla 3.1).
4. CONCLUSIN
En los ltimos aos la prctica deportiva
ha aumentado de forma considerable, as
como las nuevas superficies y el tipo de
calzado. Los cuadros dolorosos anterior y
posterior del tobillo del deportista son una
patologa muy frecuente y el conocimien-
to de las diferentes causas de DAT y DPPT,

es de gran importancia para llegar al diagnstico diferencial de un proceso que conduce a errores de aplicacin teraputica,
si no se conoce y piensa en ello a la hora
de elaborar el diagnstico. El tratamiento
debe de estar enfocado sobre un exacto
diagnstico, que conozca la causa desencadenante siendo en muchos casos conservador y en los casos quirrgicos precisar de tcnicas especificas, junto con intenso programa de rehabilitacin y fisioterapia, que reintegren de forma rpida y
segura al deportista a su prctica.
14

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BASES BIOMECNICAS
DE LA OSTEOSNTESIS
1
BIOMECNICA DE LA OSTEOSNTESIS
Coordinador: Joan Valent Ardanuy
Joan Valent Ardanuy

Clnica Molins. Barcelona
J. Miquel Sales Prez
Fundacin AO. Barcelona
2

La osteosntesis es el procedimiento quirrgico por el cual se estabilizan los fragmentos seos por medio de implantes
metlicos, atendiendo a normas biolgicas y mecnicas. Hemos de diferenciar la
osteosntesis por fijacin interna, de la fijacin externa o osteotaxis que se realiza
con implantes externos.
El objetivo de la osteosntesis es conseguir la estabilidad suficiente y duradera
entre los fragmentos seos, mientras se
forma el callo curativo, permitiendo la
funcin inmediata.
Los principios de la osteosntesis, definidos desde 1958, se fundamentan en principios biolgicos y mecnicos conjugados
de forma equilibrada:
- La preservacin de la circulacin de los
fragmentos y partes blandas con una
tcnica quirrgica cuidadosa o atraumtica. Criterio biolgico.
- La reduccin anatmica de la fractura,
esencial en las fracturas articulares e
importante en las diafisarias. Criterio
mecnico.
- La obtencin de un montaje de osteosntesis estable esttico o dinmico durante el perodo de consolidacin. Criterio
mecnico.
- La funcin precoz activa e indolora.
La obtencin de una osteosntesis con reduccin anatmica comprimida de fragmentos vascularizados, protegidos por un
implante con estabilidad absoluta (ausencia de micromovimientos entre fragmentos seos) es esencial en las fracturas articulares, favoreciendo la consolidacin y
facilitando la funcin inmediata. En las
fracturas diafisarias, la reduccin anatmica comprimida es importante para que
el hueso participe en su propia estabilidad. En ciertas fracturas diafisarias complejas, donde la reduccin anatmica es
dificultosa, debe por lo menos conseguirse la reduccin en cuanto a la longitud,
rotacin y ejes meta y diafisarios, pudiendo protegerla por un implante de osteosntesis con una estabilidad relativa (movilidad controlada en la zona de fractura).
Los conceptos de estabilidad absoluta (esttica y dinmica) y de estabilidad relativa, deben ser conocidos, no confundirlos
y aplicarlos de manera adecuada para evitar fracasos. Para la utilizacin correcta de
los implantes, debe conocerse la funcin
de cada uno, las posibilidades de combinacin y emplear los conocimientos biomecnicos (columnas de Pauwels, etc.) en
la planificacin del tratamiento y en la
tcnica de colocacin, contrarrestando as
las fuerzas producidas por las solicitaciones en flexin de la carga y obtener el resultado deseado.
Las fracturas perfectamente reducidas y
comprimidas por osteosntesis con estabilidad mecnica curan por consolidacin directa con ausencia de callo radiogrfico.
La inestabilidad mecnica de una osteosntesis planificada con estabilidad absoluta, produce una reabsorcin del callo de
fractura, lo cual aumenta de forma progresiva la inestabilidad, pudiendo desembocar en una fractura por fatiga o aflojamiento del implante. Las fracturas estabilizadas de forma relativa curan por consolidacin indirecta con formacin de callo.
IMPLANTES
Los implantes, utilizados solos o combinados para conseguir estabilidad inmediata
y duradera hasta la consolidacin, cum-
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plen por ellos mismos una funcin predeterminada. Los detalles tcnicos adecuados, dependiendo de si se colocan en hueso cortical o esponjoso, deben ser respetados para que los implantes cumplan su
funcin. La compresin interfragmentaria
puede realizarse con tornillos de traccin
o por placas de compresin axial. Las placas pueden realizar otras funciones para
conseguir estabilizar el montaje.
Diferentes medios de osteosntesis pueden
ser utilizados combinando sus principios:
Tornillos: cortical y esponjosa.
Placas: rectas, anguladas,
Alambres.
Clavos endomedulares.
TORNILLO
El tornillo tiene como misin principal
ejercer compresin interfragmentaria. Los
tornillos se utilizan tambin para aplicar la
placa al hueso, aunque dependiendo de
su tcnica de colocacin, pueden adems
ejercer efecto de compresin transcurriendo por uno de los agujeros de la placa. La tcnica de colocacin del tornillo de
traccin cortical precisa labrar previamente un agujero de deslizamiento en la cortical proximal para hacer presa solamente
en la cortical opuesta. Debe cumplir tambin con una exacta orientacin para
comprimir de forma adecuada los fragmentos y una inclinacin determinada a la
lnea de fractura y al eje del hueso para
soportar las solicitaciones funcionales a
las que se ver afectada la extremidad. La
compresin del trazo de fractura en las
zonas metafisarias se realiza con tornillos
de esponjosa especialmente diseados
para la zona esponjosa.
PLACAS RECTAS
Se utilizan como implantes protectores o
de neutralizacin de la compresin realizada por los tornillos de traccin. Cuando
se moldean con una tcnica especfica y
se colocan correctamente los tornillos que
penetran sus agujeros, puede conseguirse
un efecto de compresin axial. Pueden
utilizarse, dependiendo de la localizacin
y tcnica de colocacin, como placas con
efecto de soporte, oponindose al deslizamiento de los fragmentos seos y evitando desviaciones axiales. Pueden utilizarse
con efecto de ponteo y como tirante.
Cualquier placa recta, debe ser moldeada
para adaptarla exactamente al perfil del
hueso. Este aspecto mecnico es fundamental, porque de no observarse, al atornillar con fuerza la placa, se producen
desplazamientos de la fractura. El moldeado adems, con efecto de pretensado,
conseguir el contacto en la cortical
opuesta. La mala tcnica de utilizacin
provocar resultados impredecibles o negativos para la consolidacin de la fractura. Con un perfecto moldeado, se reparten las tensiones y se consigue que el
hueso participe de forma principal en su
propia estabilidad. Las placas se rompen
por fatiga o se desanclan cuando absorben la mayor parte de la carga, funcin
que debe realizar de forma prioritaria el
propio hueso.
Los requisitos para obtener una osteosntesis estable con placa son, conseguir una
reduccin anatmica y contacto de la cortical opuesta, realizar una compresin interfragmentaria y axial, colocar la placa
con funcin de proteccin (neutralizacin)
y en el caso de que exista prdida de sustancia sea, colocar injerto.
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PLACAS ANGULADAS
Se utilizan para fijar fracturas, osteotomas y pseudoartrosis en regiones especficas. Existen dos tipos principales. Las que
forman un ngulo de 95 (placas condleas) prcticamente sustituidas en la prctica diaria por la placa condilar con tornillo
deslizante, ambas con funcin de compresin interfragmentaria esttica, y las de
130, actualmente sin utilizacin prctica
por ser sustituidas ampliamente por las
placas con tornillo deslizante (PTD) con
funcin de osteosntesis dinmica.
PLACAS ESPECIALES
Con diferentes formas y tamaos estn
diseadas para adaptarse a la forma de
diferentes regiones anatmicas. La funcin de las mismas debe ser comprendida
para una perfecta aplicacin.
En los ltimos aos y buscando ventajas
biolgicas y/o mecnicas han aparecido
nuevos diseos de placas (LC-DCP, etc.).
Estas placas ofrecen mejoras biolgicas
(mejor conservacin de la vascularizacin
por tener menor contacto con el hueso,
etc.) y mejoran la aplicacin prctica de
las mismas (moldeado, orientacin de los
tornillos, etc.) pero de forma especial deben ser conocidas las diferencias biomecnicas para evitar inconvenientes en su
aplicacin.
En la actualidad han aparecido en el arsenal quirrgico nuevos implantes que obedecen a nuevas tendencias de tratamiento para casos de fracturas diafisarias complejas o fracturas metafisarias sobre hueso osteoportico (LCP, etc.). Implantes
que actan con filosofa de fijador interno
bloqueado, disminuyendo el contacto en-
tre el implante y el hueso para preservar

la circulacin e inducir la formacin de callo. Disponen de la posibilidad de bloquear los tornillos a la placa y presentar una
angulacin determinada de los tornillos
intentando todo ello responder a una movilidad controlada en la zona de fractura
por debajo de niveles de carga crticos.
ALAMBRES
Implante poco resistente a todas las solicitaciones, excepto a la de traccin. Se
utiliza, en general apoyado sobre agujas
de Kirschner con una funcin de obenque
o de tirante y situado en la cara de traccin del hueso en fracturas de rtula, olcranon y en arrancamientos apofisarios.
Al ser solicitado aumenta su tensin y
comprime an ms la fractura.
INJERTO SEO
Puede considerarse como un implante
biolgico imprescindible en fracturas con
prdida de sustancia sea o con fragmentos desvascularizados sin potencial biolgico. Aporta potencial osteognico consiguiendo nueva masa sea final mayor que
la del injerto aportado. Tras el proceso de
incorporacin al lecho receptor ofrece funcin mecnica (de soporte) que colabora
con la funcin de implante de osteosntesis. La estabilidad mecnica condiciona la
biologa, ya que si el montaje no es suficientemente estable, el injerto se reabsorbe en vez de incorporarse.
En las fracturas corticales debe situarse
en el lado contralateral de la placa y en
las articulares debe sustituir la prdida de
sustancia relativa que padece el hueso esponjoso aplastado.
5

La tcnica de decorticacin constituye otra
posibilidad para estimular la neoformacin
sea, siendo ms beneficiosa cuando se
asocia al aporte de injerto autlogo.
SUSTITUTOS DEL INJERTO

En la actualidad, no existe ningn producto que sustituya con ventaja el poder biolgico neoformador del injerto autlogo.
El hueso liofilizado, mezclado con injerto
autlogo es til para sustituir masas perdidas de hueso esponjoso. Actualmente
se utilizan compuestos con hidroxiapatita
y protenas morfogenticas.
CEMENTO
Utilizado con preferencia mezclado con antibitico como tcnica de rescate en las
prdidas de sustancia sea en huesos muy
osteoporticos del anciano. En estas ocasiones, adems de la prdida real por
aplastamiento trabecular, existe una difi-
cultad o imposibilidad de que los tornillos

hagan presa en las corticales o esponjosa
portica. Utilizado en circunstancias muy
determinadas para conseguir estabilidad
aadida al montaje pero teniendo en cuenta que si el cemento acrlico se sita entre
lneas de fractura, impide la consolidacin.
COMBINACIONES DE PRINCIPIOS
La osteosntesis consiste en combinar
adecuadamente el menor nmero de implantes para aprovechar el mximo sus
efectos mecnicos y conseguir una mejor
estabilidad inmediata.
Si se aplican de forma simultnea diversos principios biomecnicos es posible realizar combinaciones muy efectivas. La
planificacin preoperatoria es esencial
para obtener los mejores resultados. Las
tcnicas de osteotaxis (fijacin externa)
puede combinarse con la osteosntesis (fijacin interna).
6
CULTIVO DE CONDROCITOS
1
CULTIVO DE CONDROCITOS
Coordinador: Antonio Prez Caballer
CULTIVO DE CONDROCITOS: BASES FISIOLGICAS.

ASOCIACIN A TERAPIAS CELULARES
Francisco Javier Garca Esteo
Clnica Ruber. Madrid. Universidad San Pablo CEU. Madrid
Antonio J. Prez-Caballer
Hospital Infanta Elena y Clnica Ruber. Madrid. Universidad San Pablo-CEU, Madrid
EVIDENCIAS CIENTFICAS DE LA APLICACIN CLNICA

DEL CULTIVO DE CONDROCITOS
Antonio Ros Luna
Hospital Virgen del Mar. Almera. Universidad de Almera
Manuel Villanueva Martnez
HGU Gregorio Maran. Madrid. Universidad Complutense de Madrid
Antonio Prez-Caballer
Hospital Infanta Elena. Clnica Ruber. Universidad San Pablo-CEU
ESTADO ACTUAL DE LAS TCNICAS ACI-MACI

Ronald Dorotka
Universidad de Medicina Viena. Viena, Austria
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CULTIVO DE CONDROCITOS: BASES FISIOLGICAS.

ASOCIACIN A TERAPIAS CELULARES
Francisco Javier Garca Esteo
Clnica Ruber. Madrid. Universidad San Pablo CEU. Madrid
Antonio J. Prez-Caballer
Hospital Infanta Elena y Clnica Ruber. Madrid. Universidad San Pablo-CEU, Madrid
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1. INTRODUCCIN
La reparacin del cartlago nos sita en
una encrucijada sin resolver en la teraputica mdica. Los mecanismos celulares y
moleculares de reparacin tisular que aparecen en el cartlago para restaurar la integridad de la superficie articular, se encuentran con un desafo de compleja superacin. Las peculiaridades histolgicas y
biolgicas del cartlago explican la dificultad en obtener resultados satisfactorios.
Las funciones principales del cartlago articular son fundamentalmente dos: amortiguar la sobrecarga de presin de las superficies articulares y permitir el desplazamiento de las superficies seas sin que
se produzca friccin entre ellas. En efecto,
el cartlago reviste las epfisis seas y se
puede comparar con un amortiguador de
alta resistencia a las fuerzas de compresin, que permite el deslizamiento de las
superficies articulares gracias a un coeficiente de friccin extremadamente bajo.
Aunque su capacidad de reparacin es limitada, en circunstancias normales, no
muestra indicios de desgaste abrasivo durante largos periodos de tiempo.
2. BASES FISIOLGICAS
2 A. HISTOLOGA
El cartlago articular de las articulaciones
sinoviales se denomina hialino, porque su
matriz tiene un aspecto vtreo en el estado vivo (griego: hyalos, vidrio). Es un te-
Palabras Clave: Condrocito;

Cultivo de Condrocitos;
Matriz Extracelular; Clulas Madre
Mesenquimales; Terapias Celulares
jido liso, de color blanco, de un espesor de

2 a 5 milmetros y altamente especializado, que se caracteriza por sus propiedades mecnicas (1). Tapizando la superficie
articular, el cartlago se dispone en cuatro
capas (cada una con una morfologa celular nica y una disposicin especfica de
las fibras de colgeno) recubriendo el
hueso subcondral: capa superficial o tangencial responsable del deslizamiento;
capa media o de transicin, responsable
de la amortiguacin; capa radial o profunda, responsable de la amortiguacin; y
capa de cartlago calcificado, responsable
del amarre seo (2).
Para llevar a cabo sus funciones, el cartlago articular posee una estructura tisular
caracterstica. Es avascular, no tiene vasos sanguneos ni linfticos; el oxgeno y
los nutrientes alcanzan la matriz extracelular por difusin pasiva desde el lquido
sinovial y el hueso subcondral (este ltimo mecanismo slo en cartlago joven), y
en ltima instancia desde aqu difunden a
las clulas. Asimismo no tiene inervacin;
la percepcin el dolor se realiza por las
terminaciones nerviosas de la membrana
sinovial, hueso subcondral, cpsula articular y msculo (2).
El cartlago normal es hipocelular y est
formado por un solo tipo celular, los condorcitos, y por una matriz extracelular
(MEC). Los condrocitos tienen una limitada capacidad de duplicacin y no suelen
dividirse en el cartlago adulto. La densidad celular es mayor en la capa superficial, y disminuye hasta un tercio en las
capas intermedia y profunda (3). La funcin condroctica principal es la de secretar los componentes que integran la MEC.
Mediante un remodelado interno continuo
las clulas reemplazan de forma constan-
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te las molculas de la matriz perdidas por
degradacin, sobre todo los proteoglucanos. El recambio normal de la matriz depende de la capacidad de los condrocitos
de detectar cambios en la composicin
matricial, respondiendo con la sntesis de
molculas nuevas (1).
La matriz extracelular constituye el soporte o andamiaje de cualquier tejido y tiene
un papel mucho ms activo en la reparacin del que se le presupona. Sirve como
reservorio de FC y otras molculas biolgicas. De hecho, la matriz gestiona la liberacin de estos mediadores en respuesta
a seales especficas. La MEC del cartlago hialino es slida y firme aunque poco
maleable, lo que le confiere cierta elasticidad. Como no dispone de una red vascular, la composicin de la MEC es decisiva para la supervivencia de los condrocitos. Adems la matriz acta como un
transductor de seales para los condrocitos incluidos en ella. As, las compresiones aplicadas al cartlago crean seales
mecnicas, elctricas y qumicas que contribuyen a dirigir la actividad sinttica del
condrocito (1).
La matriz est compuesta por: agua (6080% del peso total del cartlago hialino;
su contenido es mayor en las capas profundas), sales y glucosa; colgeno (tipos
II, VI, IX, X y XI; todos ellos condroespecficos, ya que su presencia en otros tejidos es mucho menor); proteoglucanos
(macromolculas que contienen glucosaminoglucanos) y otras glucoprotenas pequeas y multiadhesivas (1).
Las fibras de colgeno forman ms del 50
% del peso seco y se encargan del mantenimiento de la integridad del tejido; forman una red densa de fibras entrelaza-
das, cuya disposicin vara desde la superficie hasta la profundidad y proporcionan dureza y resistencia al cartlago. El
80% de ellas son de tipo II (1, 2).
Dentro de la red de colgeno de tipo II, se
encuentran macroagregados de proteoglucanos. Los proteoglucanos estn constituidos por monmeros con un corazn
proteico, unido a una serie de cadenas
heteropolisacridas: glucosaminoglucanos (entre ellos los ms importantes son
el hialuronano, el condroitn sulfato, y el
queratn sulfato). El monmero de proteoglucano ms importante es el agrecano.
Cada uno de estos monmeros tiene unas
100 cadenas de condroitn sulfato y hasta
60 de queratn sulfato. Cada molcula lineal de hialuronano se asocia con una
gran cantidad de molculas de agrecano
(ms de 300), que estn unidas al hialuronano por protenas de enlace en el extremo N-terminal de la molcula, para
formar grandes aglomeraciones de proteoglucanos (con un peso molecular de varios cientos de millones de daltons). Estas
aglomeraciones estn unidas a las fibrillas
colgenas de la matriz por interacciones
electrostticas y glucoprotenas multiadhesivas (1-3).
Los proteoglucanos son responsables de
mantener la correcta hidratacin del cartlago. Son muy viscosos e hidrfilos, de
forma que cargados con molculas de
agua, confieren tensin a las fibras de colgeno proporcionando una gran resistencia a la compresin. La mayor parte del
agua de la matriz est fuertemente unida
a las aglomeraciones de agrecano-hialuronano, lo que proporciona elasticidad al
cartlago. Gracias a los grupos sulfato, las
molculas de agrecano poseen una carga
negativa grande con afinidad por las mo-
5

lculas de agua. La estructura molecular
del condroitn sulfato sobre todo, est especialmente capacitada para retener gran
cantidad de molculas de agua. As el
atrapamiento de estas aglomeraciones de
proteoglucanos de carga muy negativa
dentro de la matriz intrincada de fibrillas
colgenas, es la causa de las propiedades
biomecnicas singulares del cartlago hialino. La presencia de una gran cantidad de
aglomeraciones de proteoglucanos es ideal para un tejido especializado en soportar
peso (1-3).
El lquido sinovial forma una fina capa sobre el cartlago articular de aproximadamente 50 m, infiltrndose en l. De esta
forma el cartlago articular puede considerarse como una reserva de lquido sinovial. Durante el movimiento, el agua es
exprimida mecnicamente del cartlago
para mantener una capa de lquido sobre
la superficie del mismo y disminuir la friccin entre las superficies articulares (3).
Las presiones cclicas que actan sobre el
cartlago movilizan las molculas de agua
dentro de la matriz, verificndose en l
cambios transitorios y regionales del contenido acuoso durante el movimiento y
cuando la articulacin es sometida a compresin (1, 2).
Las glucoprotenas multiadhesivas (ancorita CII, tenascina, fibronectina), son pequeas y ejercen funciones reguladoras y
estructurales para la matriz, ayudando a
fijar con firmeza los condrocitos en ella y
actuando sobre las interacciones entre estos y la MEC (1-3).
Los componentes de la matriz del cartlago hialino no estn distribuidos de forma
uniforme. Hay diferencias regionales en la
concentracin de los proteoglucanos sul-
fatados y de las fibrillas de colgeno. Podemos distinguir una matriz capsular o

pericelular justo alrededor de los condrocitos, que contiene la concentracin ms
alta de proteoglucanos sulfatados, hialuronano, fibronectina y laminita. Adems la
matriz capsular contiene casi con exclusividad fibrillas de colgeno tipo VI, que forma una red compacta alrededor de cada
condrocito. Este tipo de colgeno se une a
receptores de integrina de la superficie celular y fija los condrocitos a la matriz. Una
matriz territorial que rodea a la anterior y
que contiene una distribucin aleatoria de
colgeno tipo II. Y una matriz interterritorial que rodea a la previa (1, 2).
2 B. FISIOPATOLOGA
Pueden producirse tres grados de lesiones
titulares en el cartlago: alteraciones de
las clulas y matriz extracelular sin lesin
macroscpica de la superficie articular;
una lesin macroscpica del cartlago articular sin afectacin del hueso subcondral;
y una lesin macroscpica del cartlago articular y del hueso subcondral subyacente
o lesin osteocondral. En este tratado vamos a centrarnos en las dos primeras.
El cartlago hialino no es un tejido simple,
homogneo e inerte, sino un tejido vivo
complejo. El cartlago puede tolerar bastante bien la accin de fuerzas intensas y
repetidas, pero cuando se daa, manifiesta una incapacidad de curacin llamativa,
incluso ante lesiones ms leves. De hecho, las lesiones del cartlago a diferencia
de lo que ocurre con otras lesiones tisulares provocan una respuesta intrnseca de
capacidad limitada. Ello es fruto de ser un
tejido avascular, de la limitada capacidad
de proliferacin de los condrocitos madu-
6

ros, y de la inmovilidad de los mismos debido a sus firmes fijaciones. Es posible
cierto grado de reparacin en el cartlago,
sobre todo si un defecto comprende el pericondrio (gracias a la actividad de sus clulas progenitoras pluripotenciales), pero
el cartlago hialino de las superficies articulares no tiene pericondrio (4).
sentar estos defectos. En cualquier caso

es frecuente que tanto los defectos condrales de origen traumtico como la artrosis compartan causas celulares y moleculares similares y que se asocien en el momento del diagnstico (1, 4).
La respuesta habitualmente conlleva la

aparicin de un tejido denso o de fibrocartlago pobremente reconstituido (en lugar
del deseable cartlago hialino), dando
como resultado un tejido de reparacin
con diferencias cuantitativas y cualitativas
importantes respecto al cartlago hialino
fisiolgico. En el nivel molecular, la reparacin integra la sntesis y depsito de
protenas de la MEC como el colgeno tipo
I, y supone un equilibrio entre el depsito
de este tipo de colgeno y el intento de
restauracin del tejido fisiolgico por la
expresin de colgenos condroespecficos
(4). El resultado es una zona tisular defectuosa con una resistencia a las exigencias mecnicas disminuida lo que favorece el desarrollo de la lesin.
Las lesiones microscpicas del cartlago

articular pueden ser debidas a un traumatismo nico o a microtraumatismos repetidos. Independientemente de la causa,
se observa un aumento de la apoptosis
(muerte celular programada), en contraste con la tasa basal de apoptosis que es
del 1% (3), que dificulta el delicado equilibrio entre los procesos de degradacin y
sntesis de la matriz extracelular, y como
consecuencia hay una desorganizacin ultraestructural del colgeno y una disminucin de proteoglucanos, con un aumento
de la hidratacin tisular. Estos cambios
provocan un aumento de la permeabilidad
y una disminucin de su rigidez (2). El impacto inicial favorece la liberacin celular
de metaloproteinasas (MMPs) y citocinas,
lo que aumenta la degradacin de la MEC
circundante (4).
La etiologa de estas lesiones es multifactorial, no obstante, una de las causas ms

frecuentes son los traumatismos directos
o por torsin, y las fuerzas excesivas de
compresin (como en la obesidad de muchos pacientes artrsicos; diferentes cargas en frecuencia y amplitud modulan de
distinta forma la produccin de matriz, de
hecho, una presin mantenida disminuye
la tasa de produccin de agrecn y protenas multiadhesivas, lo que tienen valor
clnico como marcadores del recambio y
de la degeneracin del cartlago (1)). En
otras ocasiones el defecto se ubica ya en
un cartlago afectado de un proceso degenerativo, que est ms expuesto a pre-
Las lesiones condrales abarcan la capa

cartilaginosa ms blanda. En este caso los
traumatismos son de mayor energa que
en las lesiones microscpicas del cartlago
articular. En las zonas en que se ha producido el impacto, se aprecian lesiones macroscpicas del cartlago que pueden consistir en fisuras o fragmentos desprendidos pero que al no afectar al hueso subcondral, no ocasiona hemorragia intraarticular ni respuesta inflamatoria, ya que el
tejido cartilaginoso es avascular. Tambin
se observa un aumento de la apoptosis (3,
4). A diferencia de otros tejidos el cartlago articular no tiene clulas mesenquimales indiferenciadas, y adems los condro-
7

citos tienen muy poca capacidad de multiplicacin. Los condrocitos responden sintetizando matriz, pero en cantidad insuficiente para reparar todo el defecto (4).
El cartlago senescente, presenta alteraciones por las que muestra menos resistencia a las exigencias mecnicas, lo cual
constituye una fuente potencial de artrosis. La artrosis que probablemente es de
base gentica, puede ser acelerada por
lesiones condrales y enfermedades. Las
relaciones entre el envejecimiento del
cartlago y la enfermedad artrsica son
estrechas. Al envejecer, el cartlago sufre
algunos cambios, entre los cuales destacan la disminucin del nmero de condrocitos, as como la prdida de su capacidad
para responder a estmulos. Adems, a
medida que el organismo envejece la
composicin de la matriz cambia, visualizndose una prdida de la integridad e interconexin de la red de colgeno, y modificaciones cualitativas y cuantitativas
(disminucin) de los proteoglucanos (5).
Una vez comenzada, la prdida de cartlago es imparable, debido a una combinacin en cascada de acontecimientos mecnicos y biolgicos.
Las fuerzas mecnicas son esenciales
para la nutricin del cartlago; con fuerzas
de presin el lquido intersticial rico en
metabolitos sale de la matriz, cuando sta
cesa el lquido cargado de nutrientes entra en la matriz (3). Hay muchas causas
celulares y moleculares que disminuyen la
resistencia a las exigencias mecnicas. La
alta proporcin de glucosaminoglucanos
en relacin a otros tejidos permite la difusin de nutrientes. Cuando el equilibrio
entre su sntesis y degradacin se altera,
se impide esta difusin, y como a cualquier edad los condrocitos tienen una exi-
gencia nutricional importante, aparecen

evidencias histolgicas de muerte celular.
El aumento de la apoptosis tambin podra obedecer a cambios pericelulares y
favorecera la aparicin de la artrosis (4).
No slo el defecto de condrocitos desempea un papel importante en la patogenia
de la artrosis, sino tambin las alteraciones de su funcin. En la matriz los condrocitos secretan MMPs: colagenasas, gelatinazas, estromelisinas, que degradan la
MEC para permitir desplazamientos celulares y su reubicacin en localizaciones especficas. Las MMPs son un grupo de ms
de 20 enzimas dependientes del zinc que
juegan un papel central en la remodelacin tisular normal. En condiciones normales son las nicas que pueden degradar el
colgeno. Gracias a las MMPs se verifica la
liberacin de informacin biolgica encriptada en la MEC. Mediante el clivage de
molculas asociadas a la matriz, las MMPs
modifican la arquitectura de la matriz y liberan fragmentos bioactivos, y factores de
crecimiento (FC). En un tejido normal una
regulacin estricta de las MMPs es crtica
para mantener la homeostasis propia de la
matriz extracelular. En el cartlago articular sano, la actividad de las MMPs (como la
colagenasa-1 (MMP-1) y la MMP-13 que
tienen un papel relevante en la artrosis) es
baja. En el proceso artrsico, los condrocitos generan citocinas proinflamatorias, interleucina 1 (IL-1) y factor de crecimiento
tumoral- (TNF-), las cuales a su vez estimulan la sntesis de MMPs, mientras que
la sntesis de colgeno tipo II y de proteoglucanos por estas clulas se inhibe (promoviendose la desdiferenciacin condroctica), lo cual causa una reduccin del contenido de agua intercelular en la matriz, y
al ser menos turgente la habilita para ser
8

ms sensible al stress mecnico (1-3).
Adems estas citocinas estimulan enzimas
como: la ciclooxigenasa-2 (COX-2; que al
aumentar su actividad inducen sntesis de
PGE2) y la sintetasa del xido ntrico, que
aumentan el catabolismo y la lesin tisular
(6). Los radicales libres producidos por el
xido ntrico favorecen adems la apoptosis de los condorcitos (3). La PGE2, en
cambio, se opone a los efectos de la IL-1
al inhibir la sntesis de colgeno tipo I (no
condroespecfico) y estimular la expresin
gnica del colgeno tipo II. Por todo lo
enunciado la IL-1 y el TNF-, as como las
IL-17 e IL-18, que no actan solas, sino en
sinergia con otras, son citocinas que de
forma catablica regulan la destruccin de
cartlago (3, 7).
El buen estado de la MEC es fundamental
para mantener las propiedades de flexibilidad y elasticidad del cartlago. Las alteraciones de la MEC tambin juegan un papel directo en las lesiones condrales. El
proceso de renovacin del cartlago articular maduro es muy lento, lo que constituye un reflejo de la gran estabilidad de la
red de colgeno y de la vida media prolongada de sus molculas de proteoglucanos. En condiciones fisiolgicas, el metabolismo del colgeno es prolongado, y sus
fibras tienen una vida media de aos. Sin
embargo, en la artrosis ste se acelera,
superndose la capacidad de respuesta de
los condrocitos, y el cartlago se degenera
(3, 4). La distribucin y la concentracin
relativa de los proteoglucanos en las distintas regiones del cartlago precisa de
una adecuada disposicin, que si se modifica generar alteraciones del mismo. La
estabilizacin de la matriz extracelular depende de los proteoglucanos y de las glucoprotenas multiadhesivas, que favore-
cen interacciones matriz-matriz y clulamatriz sobre todo en la periferia inmediata del condrocito donde hay una zona de
pH cido con abundantes molculas (integrinas) que, por un lado, se fijan a los
receptores de membrana y, por el otro, a
las molculas de la MEC (1, 3); cualquier
modificacin de la zona pericelular, tal
como ocurre en los procesos degenerativos, provoca de entrada, cambios metablicos y fenotpicos del condrocito.
Las integrinas son una superfamilia de receptores que actan como protenas
transmembrana de enlace entre la MEC y
el citoesqueleto celular, modulando el
comportamiento de la clula y su capacidad de adhesin y movilidad. Las molculas ms importantes que anclan las clulas a la MEC son las integrinas. Esta funcin es crtica para un tejido como el cartlago, cuyas clulas precisan de una excelente cohesin clula-MEC para cumplir
con sus funciones mecnicas. Se ha observado un aumento general en la expresin de integrinas en los condrocitos de
las articulaciones artrsicas in situ en
comparacin con el cartlago normal. Gracias a la unin de las integrinas a protenas inmovilizadas de la matriz se promueven numerosos fenmenos de sealizacin celular. La cooperacin entre la sealizacin de las integrinas y los FC parece
ser un mecanismo fundamental en la regulacin de las funciones celulares. Se
piensa que la respuesta mitognica dependiente de la unin de los FC a las clulas, se debe a sinergia entre la sealizacin de integrinas y FC. As por ejemplo,
la induccin de la proliferacin condroctica por el factor de crecimiento fibroblstico (FGF) requiere la unin de fibronectina
a la integrina 51. Los condrocitos nor-
9

males emplean la 51 como mecanorreceptor; tras una estimulacin mecnica se
produce la activacin de la cascada de sealizacin de las integrinas, lo cual induce
la secrecin de IL-4, la cual acta de
modo autocrino para aumentar los niveles
de agrecano y disminuir el de MMP-3. Con
este recurso tan elegante proveen de una
mayor proteccin determinadas reas de
la superficie articular. Sin embargo los
condrocitos de la artrosis, responden a
este mecanismo de la 51 de forma anmala, con la produccin de IL-1 y otros
mediadores proinflamatorios (7).
Los FC modulan los procesos clave de la
reparacin tisular. El factor de crecimiento insulnico-1 (IGF-1) y el factor de crecimiento transformante- (TGF-) tienen
una funcin condroprotectora; se oponen
a la destruccin del cartlago por medio de
la estimulacin de la diferenciacin y proliferacin condroctica, y por el aumento
en la sntesis y depsito de protenas de la
MEC y de los inhibidores de las MMPs
(TIMMPs). Los ratones transgnicos sin
actividad del TGF- sufren artrosis precoz
(8). Los ratones sin Smad (factor de
transcripcin activado solamente por el
receptor de TGF-), tambin sufren artrosis precoz (9). Adems los condrocitos
viejos producen menos IGF-1, lo que acelera el catabolismo tisular (3).
Los factores de transcripcin son protenas reguladoras que controlan la expresin gnica. El factor de transcripcin
Sox9 controla la expresin de los componentes de la MEC ms especficos del cartlago, como el colgeno tipo II y el proteoglucano agrecano. Las alteraciones del
Sox9 en determinados pacientes repercuten de forma exponencial en la configuracin de la MEC (4).
3. ESTADO ACTUAL DEL CULTIVO

DE CONDROCITOS:
PERSPECTIVAS DE FUTURO DE
LA ASOCIACIN A TERAPIAS
CELULARES
Las nuevas tcnicas de reparacin celular
mediante el implante de condrocitos autlogos, y las transferencias titulares con
autoinjertos y aloinjertos osteocondrales,
han continuado evolucionando, con el fin
de optimizar sus resultados. Si bien no
existe una opcin teraputica aceptada
universalmente para los defectos cartilaginosos de espesor completo, la finalidad
sigue siendo obtener una reparacin que
pueda restaurar la congruencia de la superficie articular haciendo desaparecer los
sntomas del paciente.
La indicacin principal para la ICA en la
rodilla son las lesiones condrales sintomticas de espesor completo y gran tamao,
localizadas en los cndilos femorales o en
la trclea, en pacientes con edades comprendidas entre la adolescencia y los 60
aos. Adems sera deseable que estuvieran rodeadas por cartlago sano, en una
rodilla sin otra patologa. Cualquier desviacin de este caso ideal puede requerir
variaciones especficas de la tcnica o la
realizacin de actos quirrgicos complementarios que acten sobre la patologa
coexistente. La ICA no est indicada en el
tratamiento de la artrosis grave, definida
por la presencia de lesiones bipolares con
exposicin sea a ambos lados de la articulacin. Si existe una lesin de gran tamao en la superficie articular contraria
con hueso expuesto, la superficie opuesta
tampoco es adecuada para la prctica de
esta tcnica (3). Hasta el momento, este
tipo de tratamiento basado en el aisla-
10

miento, cultivo y posterior implantacin
de condrocitos autlogos, permite reparar
con xito defectos articulares inferiores a
los 10 cm2 de superficie, cuya profundidad pueda llegar incluso hasta la placa
subcondral. La indicacin se ha ampliado
hasta lesiones osteocondrales y osteocondritis disecante con una lesin sea de
profundidad menor de 10 mm (4).
El ICA, descrito inicialmente por Brittberg
y cols. en 1994 ocupa un lugar principal
en el tratamiento de las lesiones condrales
de espesor completo de gran tamao
(10). En una primera fase se obtiene mediante la artroscopia utilizada para identificar la lesin, una pequea muestra de
tejido condral sano, que permita en una
segunda fase el cultivo de los condrocitos
autlogos en la unidad de cultivos. Y seguidamente una tercera fase para la implantacin de las clulas en el defecto
condral. El intervalo de tiempo entre la
biopsia y la implantacin puede oscilar entre 3 a 6 semanas o varios meses, hasta
el momento que se considere ptimo (4).
Hay particularidades de la tcnica que tienen implicaciones biolgicas. La extraccin debe ser de tres o cuatro muestras
de cartlago sano de unos 5x10 mm (unos
4 a 6 gramos). stas se introducen en
condiciones de esterilidad en un frasco
con medio de cultivo y se enva a la unidad de cultivo. Durante el desbridamiento
no se debe penetrar el hueso subcondral
(para evitar el consecuente sangrado que
aportara clulas mesenquimales indiferenciadas en el interior del defecto desvirtuando la calidad del tejido de reparacin
que deseamos obtener). El objetivo del
desbridamiento, pues, es conseguir un lecho no sangrante, con hueso subcondral
limpio y un borde de cartlago sano peri-
frico. Para la ICA cada vial, (de forma

standard suelen ser un par de ellos) contiene de 10 a 12 millones de condorcitos
(4), y proporciona clulas ms que suficientes para defectos de hasta 10 cm2.
El procesamiento de las clulas en cultivo
para obtener un estado de diferenciacin
celular ideal requiere una adecuada manipulacin. El cultivo prolongado o el subcultivo seriado, favorecen la desdiferenciacin condroctica, con un aumento en
la sntesis de colgenos tipo I y III (colgenos no condroespecficos), y la expresin de otros caracteres moleculares de
fenotipo fibroblstico que los condrocitos
tienen una tendencia a adoptar con el
tiempo. Adems se puede perder la estabilidad fenotpica con relativa facilidad,
sobre todo en cultivo monocapa de condrocitos de adultos, en comparacin con
clulas juveniles humanas o postnatales
de animales. Por ello se siguen estudiando modelos de cultivo de condrocitos,
para mejorar los resultados con la finalidad de obtener fenotipos adecuados diferenciados (3, 4).
Se ha realizado ICA durante ms de una
dcada en EEUU y Europa, y durante dos
dcadas en Suecia. Peterson y cols., han
presentado un anlisis retrospectivo sobre
los primeros 100 pacientes tratados, con
un seguimiento de entre 2 y 9 aos, obteniendo buenos resultados en el 92% de
las lesiones condrales aisladas de cndilo
femoral (11). Bahuard obtuvo un 84% de
buenos resultados con al menos 2 aos de
seguimiento (12). Otras series de Noruega y Reino Unido presentan resultados clnicos similares, y adems, incluyen datos
de biopsias en los que el tejido neoformado en el 75% es similar al cartlago hialino (13, 14). Bentley y cols., presentaron
11

un estudio aleatorio prospectivo, que
comparaba la ICA y la mosaicoplastia, obteniendo un 88% de resultados excelentes y buenos con la ICA, frente a un 69%
con la mosaicoplastia, en una revisin a
los 19 meses; adems en artroscopias de
revisin mostraron una reparacin excelente o buena en el 82% de los pacientes
tratados con ICA, frente a slo el 34%
tratado con la mosaicoplastia (15). Minas
y Chiu presentaron resultados de 235 pacientes tratados con una ICA, obteniendo
buenos resultados en el 87% a lo largo de
un periodo de 6 aos (16). Gillogly y cols.,
en 112 pacientes tratados con ICA han
mostrado resultados buenos o excelentes
en el 91% de los casos, a lo largo de un
periodo de 5 aos (17).
El Informe del Registro del Cartlago, un
estudio multicntrico internacional en pacientes tratados con una ICA, mostr que
el 78% de todos los defectos tratados con
ICA presentaron mejora, segn la evaluacin del paciente, y que el 81% de los defectos aislados del cndilo femoral haban
mejorado (18). En otros trabajos publicados ms recientes, ms del 85% de los pacientes tienen una buena respuesta clnica.
Los defectos condrales generados en el
cartlago articular de la rodilla, tienden a
evolucionar, con el tiempo, haca procesos
de osteoartritis degenerativos los cuales
son habitualmente tratados mediante sustitucin protsica, en pacientes mayores
de 60 aos, donde la duracin limitada de
las prtesis no constituye ya un serio obstculo para la calidad de vida del paciente. En pacientes jvenes, por el contrario,
este tipo de defectos deben ser solucionados antes de que se generen patologas
ms severas. En este sentido, la ICA supone una opcin teraputica con resulta-
dos reproducibles para las lesiones condrales sintomticas de espesor completo y

de gran tamao. Proporciona una reparacin tisular, que ofrece un elevado porcentaje de resultados clnicos buenos o excelentes a lo largo de un periodo de tiempo
prolongado, siendo aplicable a un amplio
espectro de lesiones condrales. Eso s, en
el contexto de la utilizacin de la ICA deben tratarse de una forma agresiva las lesiones asociadas de la rodilla (4).
No obstante, hay tambin otros estudios
de pacientes tratados con ICA en los que
a los 2 aos, slo el 39% de los defectos
presentaba cartlago hialino, el 43% mostraba fibrocartlago y un 18% no mostr
tejido de reparacin alguno. Hay otros
trabajos con resultados similares (19). El
hecho de que por ahora implique una ciruga ms invasiva, algunas dificultades
que ofrece la tcnica (posibilidad de hemorragia, sutura cuidadosa del periostio), lo estricto de las indicaciones, la
necesidad de un adecuado procesamiento
de los condrocitos en cultivo, la imposibilidad real de mimetizar un autntico cartlago hialino dada su complejidad ultraestructural, el hecho objetivo de que nunca
los condrocitos obtenidos in vitro han estado sumergidos en un medio vivo sometidos al stress mecnico correspondiente
y expuestos a cientos (por no decir miles)
de seales moleculares que le llegan desde el medio matricial, y por ltimo el coste, han limitado la aceptacin amplia de
este procedimiento. Habiendo algunos
grupos que dudan de que pueda ser una
alternativa real y otros grupos que prefieren utilizar otras terapias, revisar a fondo
el abanico de posibilidades actuales que
de forma emergente va ofreciendo el
abordaje biolgico del problema, y cono-
12

cer las tendencias futuras ms prometedoras de la solucin biolgica.
En cuanto a la asociacin del cultivo de
condrocitos con las distintas terapias celulares que hoy da manejamos ya de forma
habitual en la clnica humana, los retos
que ofrece la reparacin del cartlago todava son de gran envergadura, a pesar
de los recientes avances. Las tcnicas de
estimulacin de la mdula sea, las opciones de reemplazo de sustitucin y las opciones de reemplazo biolgico tienen un
papel especfico en el algoritmo teraputico de los defectos del cartlago. Hoy en da
sigue siendo inviable restablecer las complejas relaciones estructurales existentes
entre los diversos componentes del cartlago. No hay todava ninguna opcin teraputica que consiga restaurar el cartlago
hialino fisiolgico de las articulaciones.
Aunque no existe ninguna estrategia teraputica universalmente aceptada para todos los defectos cartilaginosos de espesor
completo, el fin contina siendo una reparacin que pueda restaurar la congruencia
de la superficie articular, abolir los sntomas del paciente, preservar a largo plazo
la zona reparada de futuras lesiones, y
evitar la progresin de las lesiones condrales focales a la artrosis difusa (4).
Si se seleccionan las tcnicas reparadoras, o reemplazadoras, varios componentes clave deben valorarse para mejorar al
mximo la neoformacin de tejido cartilaginoso. Un componente esencial debe ser
el de la utilizacin de determinadas estirpes celulares. Las fuentes de las lneas celulares condroprogenitoras incluyen clulas madre mesenquimales, condrocitos jvenes, y condrocitos diferenciados (como
los usados en la ICA). Una forma de apli-
cacin clnica podra ser la utilizacin directa de las mismas. Pero otro mtodo
ms sugerente sera el transplante de clulas condroprogenitoras en un soporte
autgeno o algeno. Asimismo estas estirpes celulares pueden implantarse tras
tratamientos ex vivo exgenos, bien con
factores bioactivos o con estimulacin
biomecnica extrnseca (estimulacin
compresiva clnica in vitro). En lo que
concierne a las lneas condroprogenitoras,
los requerimientos para una produccin
tisular hialina de xito para la expresin
fenotpica de las funciones condrocticas,
con el objeto de reproducir un tejido con
la mayor fidelidad que posea una funcin
mecnica ptima, deben incluir: eleccin
de una lnea adecuada, proliferacin celular, diferenciacin, expansin fenotpica, e
integracin en el permetro y en la profundidad del espacio lesional (20, 21).
Se han aclarado muchas de las vas de sealizacin y de los factores de transcripcin que median en las respuestas de los
condrocitos, pero el modo en que se orquestan las funciones condrocticas especficas es complejo y an no est plenamente comprendido. Aunque los condrocitos in situ son capaces de responder tanto
a factores catablicos como anablicos, no
son capaces de mediar en una reparacin
efectiva de las lesiones del cartlago. As la
mejor comprensin de su modo de responder ante las seales que recibe dentro
de su ambiente nico, nos servir para el
desarrollo de estrategias racionales.
Un segundo componente debe ser un soporte o matriz que acte dirigiendo el crecimiento celular y la migracin celular, facilitando la difusin de nutrientes, proporcionando una adecuada adhesin celular,
favoreciendo la proliferacin y diferencia-
13

cin, y que sirva de transportador para
las estirpes celulares y/o factores bioactivos seleccionados, a partir del diseo y
produccin de materiales biodegradables
ptimos con caractersticas tridimensionales semejantes a las del tejido. La
bioingeniera ofrece nuevas alternativas
de solucin al diseo y construccin de la
matriz extracelular, a partir de los soportes in vitro, cuyas caractersticas bsicas
deben ser la alta porosidad, gran superficie de contacto celular, estructura constante, forma tridimensional y biocompatibilidad. Una matriz, adems, que facilite
el anclaje y la estabilidad, y que deber
soportar temporalmente la carga durante
las potencialmente largas fases de reparacin y de maduracin. Los soportes
pueden ser biolgicos (colgeno, hialuronato, alginato, asociados: como membranas de colgeno con matrices de cido
hialurnico), polimricos (fibras de carbono, poligliclico, polilctico, poliactida,
policaprolactona), y mixtos (de configuracin en bicapa como el sulfato de calcio
ms polmero composite reforzado con fibras de poliglicolida/poliactida) (22-26).
Muchos de los enunciados se han utilizado ya en fase clnica incipiente con buenos resultados. As, podemos cultivar clulas cartilaginosas (FC u otros moduladores biolgicos), conservando sus caractersticas y propiedades morfolgicas y fisiolgicas, embebidas en un soporte que
mimetice la matriz extracelular cartilaginosa. De igual forma se han aplicado ICA
con matriz, sin necesidad de utilizar un
parche peristico, con resultados tambin
esperanzadores; as como andamiajes en
dos fases con una porcin rgida para implantar en el hueso subcondral, y un implante blando enriquecido con FC para cubrir el defecto de cartlago (4).
Un tercer componente clave para el futuro de la reparacin del cartlago incluye a

los factores bioactivos para amplificar el
desarrollo celular, reforzar el fenotipo y
diferenciacin del condrocito, y mejorar la
calidad de la MEC (4); reducir la destruccin celular (mediante agentes antiapoptticos como IGF-1; o mediante la utilizacin de inhibidores de la caspasa que de
forma experimental han demostrado atacar a las enzimas causantes de la apoptosis, reduciendo la muerte celular) (3);
atenuar las citocinas pro-inflamatorias
(con protenas recombinantes antagonistas del TNF- que ya se utilizan en la artritis reumatoide (27); antagonistas de la
IL-1 desarrollados con terapia gnica que
se utiliza en ensayos clnicos en humanos
en modelos reumticos (28)); y controlar
y limitar los procesos de degradacin catablica (se estn investigando alternativas con inhibidores del xido ntrico, antioxidantes, inhibidores de la COX,
TIMMPs que a nivel experimental en animales evitan la degradacin del colgeno
y la lesin del cartlago, as como nuevas
estrategias con agentes condroprotectores como la glucosamina, el cido hialurnico y el condroitn sulfato) (29).
Un lugar principal entre las molculas o
sealizadores biolgicos lo ocupan los FC.
Se pueden utilizar, directamente tras el
desbridamiento de la lesin, in vivo o ex
vivo impregnando un soporte, o indirectamente a travs de terapias celulares modificadas geneticamente para producir
molculas seleccionadas. La ingeniera tisular modificada geneticamente comporta
la seleccin de genes candidatos que codifiquen especficamente la expresin de
una protena moduladora de la reparacin
con fines teraputicos. Ello se puede rea-
14

lizar con transfeccin viral o con mtodos
no virales, tanto ex vivo como in vivo. Recientes proyectos han involucrado la introduccin de genes condrognicos para
el IGF-1, TGF-, y otros FC, obtenindose
resultados prometedores (4, 30).
La eficacia de los factores sera mayor en
defectos condrales impregnando soportes
o en defectos osteocondrales con estimulacin medular (31). Pese a algunos estudios clnicos y muchos trabajos preclnicos
satisfactorios que nos hacen predecir un
papel protagonista relevante en el futuro
de los FC, en el marco de las vanguardias
teraputicas, las aplicaciones clnicas con
fundamento cientfico estn limitadas parcialmente por el control, la dosificacin, la
vida media, y el coste (3, 4).
El enorme potencial que tienen la terapia
modificada geneticamente y la ingeniera
tisular, ha despertado un inters significativo en la ciruga ortopdica. La posibilidad conceptual de generar un tejido que
mimetice macroscpica y ultraestructuralmente el cartlago hialino es un sueo fascinante. La reparacin de los defectos del
cartlago mediante mtodos biolgicos de
nueva generacin ofrece un futuro de
enormes posibilidades. Las nuevas tcnicas, como la insercin de clulas autlogas en una matriz biolgica, y la potenciacin de su maduracin mediante factores
de crecimiento y otras formas de regulacin celular, son opciones actualmente sometidas a una incesante investigacin.
Pese a todas estas propuestas, la opcin

teraputica biolgica en las patologas del
cartlago articular sigue siendo imprevisible e imprecisa (por lo que a las indicaciones respecta y a la terapia de eleccin). El
coste de las mismas hace que en muchos
casos, en realidad, sea impracticable. Los
resultados basados en la evidencia clnica
son todava escasos y, aunque se han estudiado muchas tcnicas, se han comparado pocas en ensayos clnicos controlados. En la actualidad ni hay un tratamiento universalmente aceptado, ni hay ninguno ptimo desde la perspectiva de la calidad del tejido neoformado. Sin embargo
pese a estas limitaciones, lo que hasta
hace poco tiempo pareca inabordable, en
algunos casos comenzamos a visualizarlo
con la esperanza de una solucin no lejana, y est animando la aparicin de estudios de forma exponencial. La complejidad del problema debe involucrar una
aproximacin multidisciplinar y una lnea
de trabajo traslacional que integre las diferentes formas de abordarlo.
Las tcnicas en desarrollo y las nuevas
soluciones teraputicas para la patologa
condral son muy prometedoras. El conocimiento de la ultraestructura del cartlago
y la respuesta a las vanguardias teraputicas seguramente nos deparar ms de
una sorpresa. Posiblemente ahora estemos apenas vislumbrando, una mnima
parte de la marea de posibilidades inditas que nos deparar el futuro.
15

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17
EVIDENCIAS CIENTFICAS DE LA APLICACIN CLNICA

DEL CULTIVO DE CONDROCITOS
Antonio Ros Luna
Hospital Virgen del Mar. Almera. Universidad de Almera
Manuel Villanueva Martnez
HGU Gregorio Maran. Madrid. Universidad Complutense de Madrid
Antonio Prez-Caballer
Hospital Infanta Elena. Clnica Ruber. Universidad San Pablo-CEU
18

GENERALIDADES
El cartlago articular constituye un tejido
altamente especializado que proporciona
una interfaz dinmica a los extremos articulares de los huesos de las articulaciones
diartrodiales. Su naturaleza es avascular,
aneural, alinftica y posee una gran capacidad para resistir, distribuir y transmitir
las cargas compresivas y las fuerzas de cizallamiento a las que se someten las articulaciones durante la vida diaria, debido a
su especial viscoelasticidad y su increble
durabilidad (1, 2, 3).
La superficie de contacto es lisa en cada extremo y se encuentra perfectamente lubricada, hecho que facilita el rozamiento entre
superficies y que la natural resistencia al
mismo que tienen dos cuerpos, sea escasa
lo que alarga la durabilidad del contacto.
Estas propiedades son el resultado de la
interaccin entre una matriz extracelular
especfica y que supone la mayor parte
del volumen del cartlago; compuesta sobre todo por agua, colgeno de diferentes
tipos pero sobre todo II y IX, proteoglicanos, protenas no colgenas y por las clulas que se encargan de sintetizar dicha
matriz como son los condrocitos, que pueden llegar a suponer hasta el 1% del total
del tejido (1, 2, 3, 4).
Estas propiedades tienen muchas ventajas pero tambin suponen inconvenientes: ante una lesin traumtica o degenerativa, el cartlago tiene escasa o nula capacidad de reparacin, avocando a la articulacin en cuestin hacia un proceso degenerativo con dolor y prdida de funcin
articular como principal exponente.
En los ltimos tiempos, la investigacin
bsica en Ortopedia relacionada con el
cartlago va encaminada a estudiar los

mecanismos bsicos que gobiernan la formacin, el mantenimiento y la destruccin de dicho tejido articular. Se ha evidenciado que no slo la homeostasis de la
matriz extracelular es imprescindible para
la conservacin natural del cartlago. Hay
otros procesos muy complejos mediados
por sustancias reguladoras como el TNF
(factor de necrosis tumoral), interleukina
1 (IL-1) entre otras, que interactan de
forma dinmica, desencadenando una
cascada de acontecimientos que degradan
el cartlago articular (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
9, 10, 11, 12, 13, 14, 15).
Una vez se alteran las propiedades mecnicas de la articulacin, se produce un aumento de la friccin y del desgaste, definido como la lesin mecnica a nivel local
que provoca una prdida progresiva de
sustancia de, al menos, una de las superficies del contacto (Fig. 1).
La prevencin y el tratamiento de los procesos degenerativos articulares es la regla de oro en lo relacionado a las lesiones
del cartlago. El tratamiento de las lesiones condrales en los pacientes jvenes se
ha intentado llevar a cabo mediante diferentes procedimientos, desde los ms
simples a los ms complejos, buscando la
reparacin de la lesin y restaurando la
superficie articular con un tejido de caractersticas similares al cartlago, pero
de propiedades biomecnicas y estructurales diferentes, lo que, sin duda y a la
larga, acaba en la erosin y degeneracin
articular.
El concepto de reparacin hoy en da ha
cambiado; se busca un tejido que repare
la lesin y que restaure la superficie articular a travs de la formacin de un nue-
19

otras clulas, combinadas con el desarrollo de nuevas tecnologas, como es la ingeniera de tejidos y la terapia gnica,
pueden hacer que en un futuro a corto o
medio plazo, se podra llegar a la regeneracin definitiva de las lesiones del cartlago (4, 7, 9, 10, 11).
Sin embargo, se sabe que las lesiones de
todo el espesor del cartlago articular tienen poca capacidad de regeneracin y las
demoras en el tratamiento o un mal resultado pueden desencadenar una serie de
catastrficas desdichas para la articulacin. En un estudio sobre 31.516 artroscopias realizadas se apreciaron lesiones
cartilaginosas en un mnimo de una de
cada 100 (1).
Fig. 1. Lesin condral del cndilo femoral.
vo tejido que estructural, funcional e histoqumicamente sea idntico al cartlago

articular que sustituye, reduciendo de
este modo la incidencia y prevalencia de
lesiones degenerativas en pacientes jvenes. El objetivo a conseguir es (1, 2, 3, 4,
5, 6, 7): -neotejido que se integre de forma perfecta con los tejidos circundantes
dentro de la articulacin, con una matriz
extracelular con la adecuada presencia de
colgeno tipo II, IX y X, una adecuada organizacin y armona entre la matriz extracelular y los condrocitos circundantes,
la restauracin de una superficie de friccin articular prcticamente lisa y sin roce
alguno.
Durante las ltimas dcadas se han desarrollado diversos procedimientos quirrgicos destinados a reparar las lesiones del
cartlago. La utilizacin de condrocitos y
Mltiples tcnicas se han desarrollado

para intentar dar solucin a dichas lesiones en mayor o menor medida. El abanico inicialmente abarca desde las perforaciones con lavado y desbridamiento y microfracturas (Fig. 2); lo que se pretende
es estimular al hueso subcondral y permitir que las clulas madre pluripotenciales
del hueso esponjoso remodelaran y formaran un tapn de tejido que cubriera dicha lesin.
Ms recientemente, se han propuesto
otros mtodos no tan dependientes del
reclutamiento de las clulas pluripotenciales como es el autoinjerto ostecondral
(Fig. 3). Esta tcnica se basa en la obtencin de uno o ms cilindros obtenidos de
reas o zonas articulares de escasa carga
procedentes del fmur distal e injertarlas
en las zonas correspondientes al defecto,
permitiendo rellenar el defecto mediante
una matriz cartilaginosa perfectamente
formada y organizada junto a su placa
subcondral, restaurando as la superficie
20
Fig. 2. Microfractura.
Fig. 3. Mosaicoplastia.
articular con mayor efectividad que la respuesta regenerativa obtenida por el primer grupo de tcnicas. Sin embargo, no
es oro todo lo que reluce. Para la reparacin de lesiones de gran tamao, la zona
donante se compromete al no poder obtener todo el injerto que se precisa, pudiendo crear lesiones que desencadenen cambios degenerativos; otra limitacin es la
dificultad para obtener la curvatura adecuada de la superficie articular mediante
estructuras cilndricas pero rectilneas de
superficie; hay espacios muertos entre
cada cilindro por muy simtricos y apuestos y simtricos que se encuentren (2, 3,
4, 5, 8, 9).
Otra alternativa para la reparacin es el
cultivo de condrocitos autlogos
(ACI) (Fig. 4 A y B), basado en la implantacin de condrocitos previamente cultivados, sobre los defectos articulares. Las
lesiones del cartlago de tamao importante y que no afectan a la placa subcondral, como ya se ha visto, tienen muy pocas posibilidades de solucionarse de forma autnoma, ya que aunque hay condrocitos en el cartlago vecino, son insufi-
Fig. 4 A y B. ACI.
21

cientes en nmero como para reparar el
defecto. Esto se intenta solucionar con el
cultivo de condrocitos, introduciendo un
gran nmero de clulas que reparen la lesin existente. El mtodo original consista en colocar los condrocitos en la zona
del defecto y taparlos mediante un parche
de periostio (ACI-P). Ms adelante se usaron derivados animales del colgeno
como cobertura como el ACI-C (2, 3, 4, 5,
11, 13).
de placa subcondral de 8-10 mm de longitud y se envan para su cultivo. El primer paso en el laboratorio es la liberacin
de condrocitos de su matriz cartilaginosa
mediante un tratamiento enzimtico. A
continuacin se cultivan durante un perodo de 3-4 semanas hasta poder obtener
unos 15-20 millones de condrocitos desdiferenciados que se introducen en una
solucin nutritiva especial o se colocan
directamente sobre una membrana de
colgeno inoculada porcina o bovina
(MACI), quedando ya dispuestos para su
implantacin (3, 4, 5, 9).
Recientemente se usa el Implante autlogo de condrocitos inducido en matriz extracelular (MACI). Corresponde
a las siglas Matrix Induced Autologous
Chondrocyte implantation; es la evolucin
de otra tcnica que es la ACI o implante
autlogo de condrocitos con membrana
de colgeno I/III. La diferencia entre ambas es que en ACI hay que suturar dicho
injerto al defecto, una vez expuesto mediante una artrotoma, y en el caso de
MACI se pega con un adhesivo de fibrina
sin necesidad de sutura, reduciendo el
tiempo quirrgico, mediante ciruga mnimamente invasiva y se acorta el perodo
de rehabilitacin. Con estas tcnicas se
pueden tratar eficazmente los defectos
del cartlago que clnicamente sean significativos y sintomticos. El rango de edad
es para pacientes entre 18 y 55 aos, con
un defecto o lesin condral entre 1 y 10
cm2 (1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 13).
OBJETIVOS
Previamente debemos corregir cualquier

alteracin articular en cuanto a problemas de alineacin (varo o valgo) mediante osteotomas de realineacin para evitar el fracaso inmediato del injerto. Los
condrocitos se extraen de una zona no
sometida a carga como puede ser la regin proximal del cndilo femoral interno
o externo. Se extraen pequeas lminas
Para dar respuesta a esas preguntas hemos realizado una amplia bsqueda bibliogrfica por las diferentes bases de datos como MEDLINE, EMBASE, Cochrane library, OVID y Science Direct. Los criterios
de bsqueda han sido aquellos trabajos
que contengan algunos de los siguientes
trminos: condrocitos, ACI, MACI o mosaicoplastia.
Hemos realizado una revisin de toda la

literatura mdica buscando la mejor evidencia de resultados favorables con dichas tcnicas y comparativas entre diferentes tipos de manejo de lesiones cartilaginosas.
1. Analizar y discutir la evidencia cientfica del cultivo autlogo de condrocitos

en el tratamiento de lesiones cartilaginosas y compararlo con los resultados
obtenidos mediante otras tcnicas.
2. Hasta qu punto el tamao de la lesin importa a la hora de la evolucin
clnica? Qu evidencias cientficas en
este sentido hay para el ACI y MACI?
22

Vamos a dividir los resultados de la bsqueda en diferentes apartados dependiendo de lo que se cite en cada uno de
los estudios.
En los ltimos 20 aos, el papel que ha
jugado la medicina basada en la evidencia
ha sido cada vez mayor, y su peso especfico ha condicionado, en la mayora de los
casos, nuestras decisiones a la hora de
aplicar un tratamiento.
En los estudios revisados a continuacin,
se puede criticar que no hay ninguno que
evale o compare el tratamiento quirrgico frente a un tratamiento no quirrgico o
con un mnimo gesto como puede ser un
simple desbridamiento sobre todo a largo
plazo, mucho ms largo que el mostrado
en los siguientes estudios (2 aos de seguimiento como mximo), ya que una duracin tan corta limita mucho la interpretacin de dichos resultados.
A. ESTUDIOS RANDOMIZADOS
En los ltimos 5 aos, hay 5 estudios que
cumplen con estos criterios (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8).
El motivo de que haya escaso nmero de
ellos es que son muy difciles de llevar a
acabo por parte de los cirujanos, ya que,
por ejemplo, el doble ciego es imposible
de cumplir sobre todo porque en el caso
de pacientes a los que se les tiene que extraer los condrocitos en un primer tiempo
y luego su implantacin ya se sabe directamente al grupo al que pertenecen, tanto para los mdicos como para los propios
pacientes.
El primero de ellos (Barlett) (3) englobaba a 91 pacientes con un ao de seguimiento y una edad media de 33.5 aos.
El tamao medio de la lesin fue de 6.1

cm2 y la etiologa fue traumtica en la mitad de los pacientes. Se dividieron 2 grupos de pacientes, el primero se trat mediante trasplante autlogo de condrocitos
con una cobertura de colgeno (ACI-C) y
el otro grupo fue tratado mediante implante autlogo de condrocitos inducidos
en matriz extracelular tridimensional. El
sitio donante es la trclea femoral. El
45% de las lesiones se localizaban en el
cndilo femoral medial. Al da siguiente
de la ciruga el paciente comenzaba la
carga parcial y a los 10 das realizaba la
carga completa.
Knutsen et al. (5, 6) llev a cabo otro
estudio sobre 80 pacientes con 2 aos
de seguimiento y una edad media de
32.2 aos. Distribuy a los pacientes en
dos grupos. En el primero el tratamiento
aplicado fue ACI con parche de periostio
y en el segundo grupo fue de microfracturas. En sitio donante es el cndilo femoral medial en su localizacin proximal. La asignacin a cada grupo fue aleatoria. El tamao medio de la lesin fue
de 4.8 cm2 y la etiologa fue traumtica
en el 65% de los casos. El 89% de las lesiones se localizaban en el cndilo femoral medial. A las 24 horas se autoriz la
carga parcial y la carga completa a las 812 semanas.
Visna et al. (7) evalu a 50 pacientes durante 1 ao y de 30.8 aos de edad media. Compar el resultado de pacientes
tratados con MACI con otros tratados mediante abrasin. La localizacin del lugar
de extraccin es la trclea femoral. El tamao medio de la lesin fue de 3.72 cm2
y en el 865 de los casos, la etiologa fue
traumtica. El 55% de las lesiones se localizaban en el cndilo femoral medial. A
23

las 3 semanas se autorizaba la carga parcial y a las 8-12 semanas la carga completa.
Bentley et al. (4) trat a 100 pacientes
comparando ACI con parche de periostio
y otros de colgeno frente a mosaicoplastia divididos en dos grupos de 50 pacientes de edad media 31.3 aos y un ao de
seguimiento. El tamao medio de la lesin fue de 4.66 cm2 y en el 53% de los
casos, la lesin se localiz, como en los
anteriores estudios, en el cndilo femoral
medial. La carga parcial se autoriz a las
3 semanas y la carga completa a las 6-8
semanas.
El ltimo estudio con un tamao de muestra adecuado y un tiempo de seguimiento
razonable es el de Horas et al. (8). Sobre
un total de 40 pacientes con un seguimiento a dos aos y de 33.4 aos de edad
media. Se comparan pacientes tratados
mediante ACI con parche de periostio con
mosaicoplastia. El 100% de los casos eran
de etiologa traumtica que provoc una
lesiones de 3.75 cm2, localizadas en el
82% de los casos en el cndilo femoral
medial.
B. TAMAO Y LOCALIZACIN DE LA
LESIN
En los 5 estudios la localizacin ms frecuente es el cndilo femoral medial que es
donde se alcanzan las mejores tasas de
resultados. Sin embargo, slo en 3 estudios se han usados los condrocitos para
tratar lesiones de patela que tradicionalmente alcanzan peores resultados funcionales, ya que en las mejores series, el
65% de los pacientes tratados con estas
lesiones se reincorporan a su actividad laboral previa.
Barlett et al. (3) es el que tiene un mayo

nmero de pacientes con lesiones patelares tratadas mediante ACI o MACI; en total un 32% de los pacientes. Visna et al.
(8) incluye al 18% del total de su serie y
Bentley al 25% (4).
nicamente 2 de los 6 estudios revisaron
la influencia del tamao de la lesin en la
evolucin de los pacientes (4, 7). Esto es
realmente pobre si tenemos en cuenta
que es uno de los aspectos que ms nos
preocupan a los cirujanos ortopdicos.
Gross (1) ha realizado una especie de
protocolo de tratamiento dependiendo del
tamao y de la profundidad de la lesin:
- Lesiones < 3cm2 con la placa subcondral
indemne: se puede realizar cualquiera
de los tratamientos propuestos como las
microfracturas, mosaicoplastias, trasplante autlogo de condrocitos
- Lesiones de < 3 cm2 y 1 cm de profundidad que afecta a la capa subcondral, el
tratamiento recomendado don los aloinjertos osteocondrales como la mosaicoplastia.
Knutsen et al. (5, 6) concluy que existen
peores resultados en lesiones que son mayores de 4cm2 si son tratadas mediante la
tcnica de microfractura con significacin
estadstica; sin embargo, no hay correlacin estadsticamente significativa entre el
uso de ACI y el tamao de la lesin en trminos de mejora clnica. El estudio de
Bartett et al. (3).concluy que no hay diferencias en lo relativo al tamao de la lesin y el resultado clnico en pacientes que
hayan sido tratados con ACI o MACI.
C. TIPO DE PACIENTES
En ninguno de los metanlisis que hemos
revisado se especifica el tipo de paciente
24

seleccionado. Slo sabemos la edad y la
etiloga de la lesin, pero no se describe si
son pacientes dentro del mbito laboral o
no. Histricamente se ha presupuesto que
los pacientes procedentes de Mutua laboral no eran los indicados para el tratamiento mediante trasplante de condrocitos. En otros estudios como el de Gooding
(2) donde s se compararon resultados
entre poblaciones, se apreci que los resultados eran muy similares entre los pacientes laborales y los deportistas con un
80% de resultados excelentes a 4 aos.
Sin embargo, s que se evidenci que nicamente el 62% de los pacientes volvan
a su antigua ocupacin sin ningn tipo de
restriccin fsica.
D. EVALUACIN DEL INJERTO

Para evaluar la evolucin e integracin del
trasplante de condrocitos se han postulado diferentes mtodos ya sean directos
como la evaluacin artroscpica, biopsias
con anlisis inmunohistoqumicos o indirectos mediante el uso de escalas de valoracin fsica (HSS, EVA, Lysholm y Tegner, SF 36) o estudios biomecnicos.
Recientemente nuevos mtodos se han
postulado como el uso de la RMN (14,
15). Se ha desarrollado un sistema de
evaluacin que se correlaciona con cambios histolgicos dentro de la articulacin.
Es capaz de valorar la integracin de los
injertos as como su relacin con los tejidos vecinos, si hay irregularidades, alteraciones en la superficie del injerto o incluso sobrecrecimiento, que es lo ms frecuente. Como ventajas de la RMN podemos destacar que no es una tcnica invasiva como s lo es la biopsia del injerto; se
pueden valorar aspectos como el lecho
subcondral, el contorno de la superficie,

edema seo alrededor de la zona de implantacin datos que no se pueden obtener mediante la biopsia, ya que nicamente reflejan una pequea parte de la
zona de implantacin.
En todos los metaanlisis de este artculo
se ha usado la biopsia para determinar la
naturaleza del resultado de la implantacin. Los valores varan dependiendo de
los estudios. En todos, salvo en el de Horas, se aplica la escala de la Sociedad Internacional de la Reparacin del Cartlago
(CRA); si el valor es entre 8 y 12 puntos,
el aspecto macroscpico del cartlago es
cercano a lo que supone la normalidad.
Adems en los tests histolgicos se valora el % de tejido hialino respecto al tejido
fibrocartilaginoso.
- Barlett et al. (3): 66.6% de los pacientes tratados con MACI tienen valores
macroscpicos de normalidad frente al
79% de los tratados con ACI. En los estudios anatomopatolgicos, el % de tejido hialino formado con respecto a tejido fibrocartilaginoso es 37% en los tratados con MACI frente al 43% de los tratados con ACI.
- Knutsen et al. (5, 6) que compar el cultivo de condrocitos (ACI-P) con respecto
a las microfracturas observ que los resultados eran ms favorables en cuanto
a apariencia del nuevo tejido formado
para los tratados mediante la tcnica de
microfracturas que aquellos en los que
se han usado el ACI-P; sin embargo, el
resultado no fue estadsticamente significativo. La relacin entre el tejido hialino formado con respecto al fibrocartlago es del 29% en las microfracturas y
del 50% en el ACI-P.
25

- Visna et al. (7) no publica de forma pormenorizada los detalles relacionados
con el aspecto ya que, por ejemplo, no
hay un estudio artroscpico que revise
el estado articular tras la realizacin de
la abrasin de la lesin. En los tratados
mediante MACI s se ha visualizado el
cambio y la escala en relacin a la CRA,
evidencindose valores de 8.5, lo que
significa que el neotejido formado es de
caractersticas similares al cartlago que
reemplaza.
- Bentley et al. (4) s hace un estudio
comparativo mediante el uso de la artroscopia entre los pacientes tratados
mediante ACI y los que han sido tratados mediante mosaicoplastia. El 82% de
los primeros tienen valores de referencia
de la CRA para un tejido muy similar a la
naturaleza del cartlago, frente al 34%
del tejido formado a expensas de la mosaicoplastia. El porcentaje de tejido hialino/fibrocartlago entre el neotejido formado es del 74% entre los tratados mediante ACI y no fue registrado en los intervenidos mediante mosaicoplastia.
- Horas et al. (8) no ha registrado en su
serie los datos relacionados con este parmetro. Se compar el uso de mosaicoplastia frente a ACI con recubrimiento
de periostio.
E. RESULTADOS
Hasta hace muy poco tiempo no se dispona de resultados a largo plazo con este
tipo de tcnicas. Lo que se intenta medir
es la duracin o longevidad del trasplante
de condrocitos y eso se evala mediante
la cuantificacin de pacientes que han
mantenido un resultado excelente o bueno trascurridos 5 aos desde que se les
practic la intervencin. La manera de

evaluarlos era mediante diferentes escalas de valoracin como la de Lysholm,
Tegner, Cincinatti, Eva y la de Brittberg.
Lo que se evidenci es que la mayora de
los pacientes continuaban con su excelente estado funcional y que los casos en los
que hubo fracaso, ste se produjo dentro
de los dos primeros aos desde la intervencin, siendo muy poco probable que
ocurra despus, lo que se determin
como un dato que predice la viabilidad del
cultivo. Otro dato que puede ayudar a
predecir la durabilidad y fiabilidad del
nuevo tejido formado es la cantidad de fibrocartlago formado respecto a la de cartlago hialino. Cuanto ms cartlago hialino se forme, ms similar ser al cartlago
primitivo y por tanto mayor durabilidad
por su semejanza biomecnica con el cartlago original.
Un dato idntico para todos los estudios
es que las puntuaciones de las diferentes
escalas de valoracin mejoraron de forma
muy importante comparando las preoperatorias con las postoperatorias.
En el estudio de Barlett et al. (2, 3) compar los resultados usando la escala de
valoracin de Cincinatti modificada. Los
pacientes tratados con MACI obtuvieron
resultados superiores a los tratados con
ACI-C; esto mismo ocurra cuando se usaba la Escala Visual Analgica. Como dato
a resear, los pacientes menores de 35
aos obtenan un mejor resultado clnico y
funcional que los pacientes de mayor
edad. No apreci diferencias en los resultados independientemente del tamao de
la lesin entre ambos grupos.
Knutsen et al. (5, 6) evala mediante el
SF-36 y la escala de Lysholm a pacientes
26

tratados mediante microfracturas y a los
tratados mediante ACI-P. Los resultados
funcionales fueron mejores para el primer
grupo en ambas escalas. Se objetivaron
mejores resultados en los pacientes menores de 30 aos en ambos tipos de tratamiento. Sin embargo, en lesiones de tamao superior a 4 cm2 se objetivaron peores resultados para el grupo de microfracturas. No hay relacin entre el tamao de la lesin y el resultado clnico y funcional en los pacientes tratados mediante
ACI-P.
Visna et al. (7) us la IKDC, la escala de
Lysholm y la de Tegner para evaluar a los
pacientes tratados mediante MACI frente
a los tratados mediante abrasin. En todas las escalas, el resultado fue muy superior para los primeros.
Bentley et al. (4) compar el uso de ACI
frente a mosaicoplastia. En todas las comparativas con las diferentes escalas de valoracin, el resultado ms favorable lo obtuvo el primer grupo de pacientes. Todos
los resultados funcionales catalogados
como pobres, ocurrieron en el grupo de la
mosaicoplastia.
En ltimo lugar, en el estudio de Horas et
al. (8) los resultados de los pacientes tratados mediante la mosaicoplastia son superiores en todas las escalas de valoracin que aquellos que han sido tratados
mediante ACI-P.
F. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes registradas en todos los estudios son:
- Artrofibrosis: es la complicacin ms
frecuente. Se ha registrado prcticamente en todas las series y los valores
varan entre el 2.55 de los paciente de la

serie de Knutsen et al. (5, 6) frente al
15% de los pacientes del estudio de Horas et al. (8). No hay una relacin directa entre un tipo de tcnica y la aparicin
de la artrofibrosis.
- Infeccin de la herida quirrgica: son infecciones superficiales resueltas de manera conservadora sin requerir ningn
tipo de tratamiento agresivo.
- Hipertrofia del neotejido: slo hay dos
estudios que recogen dicha complicacin
en sus resultados. Es llamativa la presencia de dicha hipertrofia en el 25% de
los pacientes tratados mediante ACI y
recubrimiento de periostio y en el 7.5%
de los pacientes tratados mediante la
tcnica de microfractura, ambos de la
serie de Knutsen et al. (5, 6).
- Sinovitis reactiva: ha sido ms frecuentemente descrita en los pacientes tratados mediante ACI y MACI.
CONCLUSIONES
No hay un mtodo eficaz que pueda anticiparse a la presencia de lesiones cartilaginosas, y de hecho, el hallazgo casual intraoperatorio en artroscopias por otras causas
es la manera ms frecuente de su diagnstico. Esto hace que la decisin que tomemos acerca de cmo solventar la lesin, la
tengamos que tomar sobre la marcha y sin
ningn tipo de planificacin. Lo normal en
este tipo de casos es realizar un desbridamiento de la lesin asociado a perforaciones o microfractura, ya que requieren una
mnima infraestructura y planificacin y
adems no cierran ninguna puerta para un
tratamiento ms agresivo en un segundo
tiempo si esto fracasara. Son tcnicas con
buena relacin coste-beneficio.
27

Los factores que nos van hacer inclinarnos
por una tcnica o por otra son entre
otros:
- Tamao de la lesin y localizacin: ya
hemos visto que para lesiones mayores
de 2-4 cm2, las microfracturas tienen un
resultado pobre en relacin a otros tipos
de tratamiento ms agresivo.
- Nivel de actividad deportiva y laboral y
expectativas en relacin al resultado.
- Curva de aprendizaje del cirujano y preferencias.
- Coste econmico del procedimiento.
En este momento y por todo lo descrito
con anterioridad se deduce que todas las
tcnicas son fiables y que la realizacin de
unas respecto a otras va a depender de lo
expuesto previamente.
La mejor manera de responder a cualquier pregunta relacionada con qu mtodo de tratamiento es superior a otros en
aquellas lesiones del cartlago que afecten
a todo el espesor, sera la realizacin de
ensayos multicntricos donde se compararan las tcnicas descritas junto a la artroscopia y el simple desbridamiento y el
tratamiento conservador de grupo control. Todo ello evaluado mediante las escalas de valoracin conocidas y expuestas
y sobre todo con un seguimiento no inferior a 5 aos.
Hasta entonces, los cirujanos ortopdicos
basaremos nuestra decisin en criterios
personales como nuestra curva de aprendizaje, en el coste del procedimiento y en
las caractersticas del propio paciente.
28

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29
ESTADO ACTUAL DE LAS TCNICAS ACI-MACI

Ronald Dorotka
Universidad de Medicina Viena. Viena, Austria
30

TRANSPLANTE AUTLOGO
DE CONDROCITOS
En 1994 Brittberg et al. (2) publicaron el

primer estudio clnico sobre el tratamiento
de defectos profundos de cartlago con implante de condrocitos autlogos (autologous chondrocyte implantation, ACI). 23
pacientes con una media edad de 27 aos
(entre 14 y 48) fueron tratados: 14 de los
16 pacientes con defectos en el cndilo femoral demostraron un resultado de bueno
a excelente despus de 2 aos, mientras
que los resultados de transplantes en defectos patelares eran peores siendo excelente o bueno slo en 2 casos, acceptable
en 3 y pobre en 2 tras 36 meses de seguimiento. La evaluacin histolgica demostr una apariencia hialina del defecto reparado en 11 pacientes y un rea de tejido fibrinoso irregular en 4 preparados.
Los condrocitos se dediferencian y asumen

un fenotipo similar a los fibroblastos (fibroblast-like). Tras 3-4 semanas el nmero de clulas se ha multiplicado de 10 a 15
veces. Los condrocitos estn entonces listos para ser transplantados. Se realice una
artrotoma parapatelar bajo anestesia general en un torniquete, campo sin sangre.
Entonces es fundamental tanto el desbridamiento cuidadoso del cartlago degenerado como que la placa subcondral se
mantenga intacta. El periostio se toma de
la tibia proximal, del cdilo medial o del
canto anterior, o del fmur. El fragmento
de periostio se sutura sobre el defecto con
suturas de Dexon 5-0 o 6-0. Se deja un
pequeo espacio sin suturar y se sella el
compartimento con el pegamento de fibrin. A travs del espacio no suturado se
inyecta la suspensin de condrocitos expandidos y se procede a completar la sutura y el sellado. Como tratamiento postoperativo se inicia inmediatamente la movilizacin pasiva contina as como la descarga durante un periodo de 6 semanas.
La prctica de deportes como la natacin o
bicicleta se puede iniciar tras 3-4 meses.
El proceso de reparacin de defecto se
completa en 12 meses (3).
TCNICA QUIRRGICA
RESULTADOS CLNICOS
Para la artroscopia: primero se confirma

la indicacin de ACI y, a continuacin, se
toma una muestra de 200 a 300 mg del
cartlago de la zona no de carga de la articulacin, preferiblemente de la zona medial o lateral troclear. En un periodo de
tiempo mximo de 72 horas se transporta
la muestra al laboratorio donde se extraen los condrocitos de la matriz enzimticamente para despus expandirlos en un
cultivo monocapa.
Erggelet et al. (3) publicaron un estudio

internacional multicntrico sobre defectos
en la articulacin de la rodilla tratados con
ACI. Realiz el seguimiento de 1051 pacientes tratados entre junio de 1995 y diciembre de 1998 con ACI, a los que document usando la escala modificada de
Cinncinati para la rodilla. Los defectos tratados alcanzaron el grado III/IV de Outerbridge con un tamao medio de 4.6 cm2.
Tras 24 meses el tamao aument de
En 1984 Peterson et al. realizaron un estudio sobre la curacin de lesiones profundas con la capa subcondral intacta en
el cartlago articular de conejos. Los defectos tratados con ACI presentaban una
formacin de cartlago sustancialmente
mayor que los controles no tratados (1).
31

3.35 a 6.25. Un estudio multicntrico Micheli et al. (4) en el ao 2001 obtuvo resultados comparables. Coincidiendo con
los hallazgos del estudio de Brittbergs (2),
los resultados demostraron que los defectos situados en el cndilo femoral alcanzaban mejores resultados a travs de esta
tcnica con un porcetaje de xito del
85.2%, mientras que en las lesiones patelares y tibiales los resultados no fueron
tan favorables. Efectos adversos se observaron en un 4,8% de los casos. Los autores concluyen que el ACI es una opcin
segura como tratamiento de los defectos
de rodilla.
En un estudio de seguimiento de 2 a 10
aos de 85 patientes con osteocondritis disecante, el 91% presentaron buenos o excelentes resultados. El ACI fue por tanto
recomendado para un uso ms amplio (5).
Sin embargo, la comparacin directa del
ACI frente a tcnicas ms baratas y menos complejas supone un punto de controversia. Knutsen et al. (6) desarrollaron
una investigacin en la que compararon el
implante de condrocitos autlogos con la
tcnica de microfractura. En l trataron a
80 pacientes sin osteoartritis generalizada
que presentaban un defecto nico en el
cndilo femoral. Realizaron una exploracin de seguimiento a los 12 y 24 meses
tras la intervencin; una artroscopia con
toma de biopsias para el estudio histolgico se llev a cabo en un grupo de pacientes a los 2 aos. En este seguimiento clnico ambos grupos presentaron una mejora significativa, en las microfracturas
los datos clnicos eran comparables con
los del ACI. Por el contrario, el anlisis
histolgico demostr que el tejido de reparacin tras el ACI era ms similar al del
cartlago hialino que el obtenido tras las
microfacturas. El reducido nmero de pacientes no permiti que las diferencias

fuesen estadsticamente significativas.
Adems el tejido de reparacin generado
en las tcnicas de estimulacin de la mdula sea no parece tener la calidad necesaria para soportar la carga articular a largo plazo (7). Horas et al. (8) realizaron
una comparacin directa entre el ACI y el
transplante de un cilindro osteocondral en
un estudio prospectivo. 40 pacientes con
lesiones del cndilo femoral recibieron
tratamiento. Los resultados clnicos del
ACI fueron significantemente peores en
todo momento. El estudio histolgico a los
2 aos del ACI mostr, sin embargo, un
tejido de reparacin mecnicamente estable consistente en fibrocartlago con tejido hialino similar al de la placa subcondral. Las biopsias de los transplantes del
cilindro osteocondral no revelaron diferencias frente al cartlago original, si bien
quedaba una fisura entre el cilindro transplantado y el tejido cartilaginoso de alrededor en el sitio de la implantacin.
Bentley et al. (9) estudiaron 100 pacientes con lesiones del cartlago articular
adecuadas para ACI (58 pacientes) o mosaicoplastia (42 pacientes). Para la exploracin usaron el Cincinnati Rating System
modificado y el Stanmore Score. Contrariamente a lo mencionado arriba, los autores observaron resultados buenos o excelentes en el 88% de los pacientes tras
el ACI y slo en el 34% de los operados
por mosaicoplastia. Sin embargo, el tamao medio de la lesin era de 4.66 cm2
en ambos grupos, lo que excede el lmite
de tamao recomendado para mosaicoplastia (rango de 1-4 cm2). Tambin la rehabilitacin difera de la recomendada,
segn Kish hay dudas acerca de la validez
32

de esta comparacin (thus casting doubt
about the validity of the comparison)
(10). Recientemente Saris pudo demostrar que el ACI con condrocitos seleccionados y caracterizados (Chondroselect)
es estadsticamente superior clnica, e
histolgicamente comparada con las microfracturas. En este estudio prospectivo
y randomizado se incluyeron 118 pacientes y en el seguimiento realizaron una reartroscopia con toma de biopsia en todos
los pacientes (11).
En general las desventajas de la ACI son
la hipertrofia periostal y la aparicin de
adhesiones y morbilidad de la zona donante (4). Por tanto, el futuro desarrollo
del ACI se concentra en el empleo de biomateriales, los cuales, por una parte,
apoyan la rediferenciacin de los condrocitos cultivados, y por otra, actan como
sistemas de soporte celular (12).
IMPLANTACIN DE CONDROCITOS
ASOCIADA A MATRIZ (MATRIX
ASSOCIATED CHONDROCYTE
IMPLANTATION, MACI)
La tcnica del MACI emplea matrices para
incrementar la eficacia de los transplantes
de condrocitos autlogos. Sin embargo, en
la actualidad, este concepto incluye mltiples nuevas tcnicas de ingeniera tisular.
Las estrategias actuales tienen como objetivo la implantacin de matrices portadoras de condrocitos cultivados, las cuales se degradan en meses tras la implantacin facilitando el proceso de formacin
de nuevo tejido (Regeneracin guiada).
Actualmente se realiza un gran esfuerzo
para evaluar la aplicabilidad de diversos
biomateriales, tipos celulares y factores

de crecimiento para la reparacin del cartlago articular. Mltiples acercamientos
se encuentran an en una fase experimental de desarrollo y restringidos a estudios in vitro y modelos animales (12). A
pesar de ello, y contra ciertas crticas, se
han iniciado ya estudios clnicos de la tcnica de MACI.
REQUISITOS DE LAS MATRICES

Numerosos son los requisitos que las matrices deben cumplir para poder actuar
como soporte en la reparacin de los defectos de cartlago:
La matriz debe promover el contacto y la
migracin celulares, de forma que numerosas clulas queden unidas y permitan la infiltracin de clulas propias del
individuo receptor. Asimismo, debe ser
biocompatible y as garantizar un buen
contacto con el tejido nativo del compartimento receptor y no activar la respuesta inflamatoria y una reaccin celular
como cuerpo extrao (12). La biodegradabilidad para permitir la formacin del
tejido nuevo es tambin fundamental
(12,15), los condrocitos deben ser estimulados para mantener su fenotipo especfico, lo que incluye la produccin de
tejido hialino cartilaginoso. Los productos de degradacin originados no deben
de ser citotxicos o desencadenar cualquier otro tipo de efectos secundarios
(12). Adems, las matrices deben soportar las cargas fisiolgicas de compresin inmediamente tras la operacin
(15). La integracin del tejido de reparacin en el tejido articular cartilaginoso
nativo y su cohesividad son imprescindibles. Igualmente es esencial para la formacin del cartlago hialino la distribu-
33

cin uniforme de los condrocitos en la
matriz (12). Dependiendo del tipo de
implantacin quirrgica, la matriz deber solidificarse in situ en la ciruga artroscpica y permanecer estable mecnicamente en las operaciones por artrotoma (press-fit) (12,14).
Obviamente, el cumplimiento de estos requerimientos por parte de un nico material no es realista, la combinacin de materiales podr colaborar en ello de forma
significativa (12).
1. Polmeros con base de protenas

Fibrina
Colgeno
Gelatina
2. Polmeros con base de hidratos de carbono
cido polilctico
cido poligliclico
cido hialuronico
Agarosa
Alginato
Chitosan
3. Polmeros artificiales
MATERIALES PROBADOS EN MACI

Hasta la fecha se ha probado una amplia
variacin de matrices, estn han sido categorizadas por Hunziker de acuerdo con
su composicin qumica (ver Tabla 1) (12).
Dacron (polyethylene terephthalates)

Teflon (polytetrafluoroethylene)
Fibras de carbono
Poliesteruretano
cido polibutrico
Polietilenemehacrilato
Hidroxiapatita
APLICACIN CLNICA DEL MACI

A pesar del hecho de que hasta la fecha
relativamente pocos estudios han sido realizados en modelos animales, algunas
compaas afirman haber desarrolado una
solucin para la reparacin de defectos
del cartlago superior al ACI.
El peligro de una aplicacin clnica precipitada de biomateriales no debe subestimarse. Por ejemplo, Koschak et al. (16)
describieron un edema subcondral as
como la falta de integracin al hueso adyacente de los cilindros de hidrogel implantados en la articulacin de la rodilla.
Por otra parte, resultados preliminares de
otros estudios acerca de diferentes tcnicas de MACI no son inferiores a los del ACI
siendo un avance tcnico considerable
comparados con ACI (17-22). En la tabla 2
se muestran algunos ejemplos de MACI.
4. Clases mixtas
Crosslinkage
Modificaciones qumicas
Modificaciones geomtricas
Matrices combinadas
Tabla 1. Clasificacin qumica de las matrices (12).
Nombre
Material
Bioseed
Combinada PLA/matriz de
fibrina
CaReS
Colgeno tipo I gel
MACI
Matriz combinada colgeno

tipo I/III
IGOR
Matriz de colgeno tipo I
HyalograftC
Polmeros de cido hialurnico
Tabla 2. Ejemplos de matriz comercial asociados a la

implantacin de condrocitos autlogos (seleccin).
34

CONCLUSIN
Como conclusin, el tratamiento con
MACI es una alternativa segura frente al
ACI, con resultados comparables y una
tcnica quirrgica ms sencilla, menos
morbilidad y un reducido riesgo de hipertrofia del implante. Los resultados hasta
la fecha sugieren que el MACI es vlido
como tratamiento en pacientes jvenes
con defectos nicos y ligamentos intactos, debiendo estar restringida su aplicacin en pacientes de edad avanzada, especialmente en defectos de carcter degenerativo.
Estudios futuros mostrarn si esta tcnica
puede ralentizar el desarrollo de la osteoartritis y si puede ser considerada como
una alternativa al clsico ACI.
35

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37
TCNICA DE LA ARTROPLASTIA
PRIMARIA DE CADERA
1
PROTSIS TOTAL DE CADERA.

APUNTES DE LA TCNICA QUIRRGICA
Coordinador: Miquel Pons Cabrafiga

Antonio Coscujuela Ma
Hospital Universitario de Bellvitge.
Hospitales de Llobregat. Barcelona
Agustn Blanco Pozo
Complejo Hospitalario de Burgos
Xavier Gallart Castany
Instituto Clnico de Especialidades Mdico Quirrgicas (ICEMEQ)
Hospital Clnico. Universidad de Barcelona
2

INTRODUCCIN
Durante los ltimos trescientos aos, el
tratamiento de la patologa de la cadera
ha evolucionado desde la ciruga rudimentaria hasta la moderna realizacin de la
actual prtesis total de cadera que, hoy
en da, es considerada como una de las
tcnicas quirrgicas que proporcionan
mayor satisfaccin a los pacientes.
Hoy, millones de pacientes disfrutan de
las excelencias de la prtesis de cadera la
cual, se ha convertido en un procedimiento rutinario en cualquier centro
hospitalario despus de ms de cinco dcadas de desarrollo clnico y aplicacin
hospitalaria.
La primera resea bibliogrfica la encontramos en 1891 con el profesor Themistocles Glck que implant una cabeza de
marfil fijada con tornillos al hueso. Desde
entonces, la prtesis ha ido evolucionando a travs de los hermanos, Judet, Frederick Reck Thompson, Austin Moore,
Peter Ring y Keneth McKee entre otros,
hasta llegar a Sir John Charnley que en la
dcada de los 70 desarroll su modelo de
baja fraccin, inicindose la moderna ciruga protsica de cadera.
Actualmente disponemos de innumerables modelos con diversos sistemas de fijacin, diseo y pares de friccin con
buenos resultados a corto, medio y largo
plazo. Sin embargo, todava hoy, la mayor o menor duracin de implante vendr
determinada, ms que por la prtesis en
s, por la cuidadosa tcnica que empleemos los cirujanos en el momento de su
realizacin.
1. PROTSIS TOTAL DE CADERA

CEMENTADA. TCNICA PARA
UNA BUENA CEMENTACIN
INTRODUCCIN
De una manera sorprendente, la prtesis
total de cadera cementada es cada vez
menos popular en nuestro pas, con un
avance extraordinario de las indicaciones
de prtesis total no cementada, sin una
justificacin rigurosa de este progresivo
incremento de su utilizacin, sin datos clnicos concluyentes y con pocos estudios
clnicos de supervivencia a largo plazo. El
registro sueco de artroplastias (1) determina que un 89% de las prtesis totales
cementadas siguen intactas despus de
13 aos, mientras que en las prtesis sin
cementar supervivientes son el 72%.
En Gran Bretaa y Suecia se utiliza cemento aproximadamente en un 90% de
los componentes del fmur, mientras que
la tasa en Alemania es de un 50% y en
Austria es menor de un 20%. En general
se comprueba una diferencia gradualmente descendiente entre el norte y el sur de
Europa respecto a la aplicacin del cemento seo.
Por lo tanto es importante poner de manifiesto que la prtesis total de cadera cementada sigue siendo una excelente opcin en la ciruga de sustitucin articular.
En los ltimos aos (Tabla 1), la mejora en
el diseo de los implantes (2), la calidad de
los cementos y, especialmente, la excelencia de la tcnica de cementacin (3) han
determinado que los resultados obtenidos
conviertan la fijacin cementada en un sistema altamente competitivo frente a la
ms reciente y sofisticada fijacin sin ce-
3

Tcnica
antigua
Tcnica
perfeccionada
Tcnica
moderna
Bloqueo distal del canal medular
No
Presurizacin proximal
No
No
Presurizacin acetabular
No
No
Mezcla manual del cemento
No
Mezcla al vaco del cemento
No
No
Escobilla
No
Lavado pulstil (lavado a chorro)
No
No
Tabla 1. Evolucin de las tcnicas de cementacin en prtesis total de cadera (3).
mento. Estas estrategias modernas de fijacin se dirigen a mejorar la sujecin mecnica entre el hueso y el cemento para crear una interficie duradera desde el mismo
acto quirrgico. El aumento de la capacidad de profundizacin del cemento en el
hueso endostal, acrecienta la resistencia
de la interficie hueso-cemento. Esta penetracin optimizada del cemento no depende nicamente de una cuidadosa preparacin del hueso, preservando una base de
hueso esponjoso slido, sino tambin del
lavado enrgico y del modo de inyectar el
cemento. Una preparacin rigurosa del lecho seo por un sistema de lavado de alta
presin pulstil (4), la utilizacin de un obturador central y de un sistema de presurizacin proximal, pueden reducir, cada uno
de ellos, en un 20% las probabilidades de
revisin. La utilizacin de un sistema de lavado pulstil a presin est considerado
una herramienta de capital importancia
para mejorar la penetracin sea del cemento y reducir el riesgo de embolia grasa. Su uso debe ser obligatorio en el proceso de implantacin de una prtesis total.
Queda todava en discusin la necesidad o
no de la utilizacin de cementos con anti-
biticos en todas las prtesis primarias o en

casos seleccionados por riesgo del paciente.
En estos casos la tcnica de preparacin del
cemento puede tener algunas variaciones
respecto al cemento sin antibiticos (5).
A continuacin describimos los aspectos
tcnicos detallados con la mxima excelencia en el implante de una prtesis total
de cadera cementada.
1.2 TCNICA OPERATORIA

Se recomienda anestesia raqudea con hipotensin controlada o epidural. La va de
abordaje queda a eleccin y preferencia del
cirujano. Por razones de idiosincrasia de la
cementacin y a efectos didcticos empezaremos por describir el tiempo femoral y
posteriormente el tiempo acetabular.
1.2.1 TIEMPO FEMORAL

1. Tras abordaje, capsulectoma limitada
y artrotoma, se luxa la articulacin. Se
procede a osteotoma del cuello femoral y extraccin de la cabeza, de acuerdo con las referencias obtenidas en la
planificacin preoperatorio.
4

2. Reseccin a escoplo de un fragmento
cuadrangular de la zona superior y externa de la metfisis femoral, previo al
inicio del fresado.
3. Mediante fresa cnica manual, se canaliza la porcin proximal femoral, para
evitar una falsa va y hacer profilaxis
del embolismo graso.
4. Fresado con las raspas progresivas
adecuadas al implante definitivo. Dado
que se recomienda un manto de cemento de un grosor mnimo de 3 a 5
mm de hueso esponjoso en la zona anterior y medial, el mango de la raspa
debe ser controlado con determinacin,
en direccin posterior y externa.
5. Una vez determinada la talla del implante, la estabilidad y validada la longitud de la extremidad mediante el
vstago de prueba, confirmamos la
persistencia de un grosor de hueso esponjoso mnimo.
6. Proceder a la limpieza abundante y
meticulosa de restos de esponjosa,
grasa y sangre del canal endomedular
con pistola de suero a presin y cepillado de la superficie endostal. Habitualmente se utiliza un litro de suero. Este
paso es primordial para garantizar la
mxima interconexin entre el cemento y el hueso y garantizar la fijacin
mecnica de la prtesis.
7. Se coloca un obturador del canal reabsorbible y sobredimensionado press-fit
a 1,5 o 2 cm por debajo del nivel planificado de la punta del implante.
8. Nueva limpieza pulstil a presin del
canal femoral. A continuacin obturacin del canal con una gasa desplegada
humedecida a presin.
Ya podemos iniciar la cementacin.

9. Para cementar utilizamos una pistola de
cemento con el material acrlico preparado al efecto. Este recurso permite por
una parte la mezcla de la masa acrlica al
vaco y la homogeneidad de la mezcla, lo
que elimina la porosidad del cemento y
mejora su resistencia mecnica. Ya se ha
dicho que la calidad y la viscosidad del
cemento son criterios que influencian el
resultado alargo plazo.
10. Cuando el cemento, alcanza una consistencia determinada, (control con
cronmetro), se inicia la cementacin.
Es importante mantener una presin
intramedular durante la polimerizacin del cemento.
11. Aproximadamente a los cinco minutos
del inicio de la mezcla, el cemento se
inyecta de manera retrgrada. A medida que se retira el embudo de la jeringa se tapona la parte proximal con
una compresa para mantener dicha
presin intramedular.
12. En este momento se introduce el vstago definitivo femoral, suavemente,
a mano, controlando la direccin adecuada del mismo, evitando rotaciones
indeseables. La impactacin final se
realiza percutiendo con la ayuda de
un martillo, pero siempre con suavidad. Se deben retirar en su totalidad,
los restos de cementos sobrantes.
1.2.2 TIEMPO ACETABULAR

Los principios de preparacin meticulosa del
manto de cemento se aplican igualmente en
el acetbulo: limpieza rigurosa del lecho
seo con sistema de lavado pulstil y mantenimiento de la presurizacin del cemento.
5

1. Una vez colocados los separadores permitiendo visualizar todo el acetbulo,
se inicia el progresivo fresado del mismo, empezando por una fresa pequea
que se orienta verticalmente hasta alcanzar el verdadero fondo del acetbulo. El fresado se termina al alcanzar
hueso subcondral sangrante.
2. En acetbulos muy esclerosos se debe
completar el fresado con la realizacin
de diversos agujeros con una broca flexible, evitando la perforacin del fondo.
Esto permite la interdigitacin ms profunda del cemento. Todas las zonas qusticas y geodas deben ser desbridadas.
3. Utilizacin con generosidad del lavado
pulstil.
4. A diferencia del fmur, el cemento se
prepara en una capsula y cuando alcanza una consistencia razonable se
rellena el acetbulo con un bloque
completo en cantidad adecuada y se
inicia la presurizacin presionando con
una gasa.
5. Inmediatamente se implanta el cotilo
del tamao escogido, realizando suaves maniobras de giro alternativo para
unificar el grosor del manto de cemento. El tamao de acetbulo estar infradimensionado 4 mm, en relacin a la
ltima fresa utilizada para garantizar el
espesor homogneo de cemento de
unos 3 mm.
6. Cuando el fragmento de cemento control
ha alcanzado el fraguado final, se depone de la presin. Se resecaran los fragmentos de cemento marginales que han
rezumado tras la presurizacin y que
pueden representar un obstculo mecnico en el funcionalismo de la prtesis.
1.3 CONCLUSIN
Para realizar de forma reproducible prtesis totales de cadera cementadas con
buen resultado y altas tasas de supervivencia a largo plazo, el cirujano debe utilizarlas tcnicas actuales de preparacin
sea, de utilizar un sistema de lavado pulstil a presin y de presurizacin del cemento hasta el fraguado completo. Deberemos actuar con una rigurosidad casi enfermiza. Si la tcnica de cementacin no
es perfecta (Fig. 1 y 2), no obtendremos
los resultados satisfactorios esperados
por el paciente ni por el cirujano.
2. PRTESIS TOTAL DE CADERA

NO CEMENTADA.INDICACIONES.
COMPLICACIONES
2.1 HISTORIA
La ciruga protsica de la cadera es uno de
los grandes hitos de la medicina actual. Es
1.A
1.B
Fig. 1. Mala tcnica de cementacin en vstago femoral

con ausencia de tapn distal y presurizacin. Exceso de
cemento distal (1.A) y defectos proximales (1.B).
6
Fig. 2. Mala cementacin acetabular con salida de

cemento por mala presurizacin.
una de las operaciones ortopdicas efectuada con ms frecuencia y el rotundo

xito de la misma ha proporcionado alivio
del dolor y mejora de la calidad de vida a
un incontable nmero de pacientes. Sin
embargo, el camino hasta el lugar donde
nos encontramos hoy no ha estado exento de dificultades.
Los primeros intentos de realizar sustituciones protsicas con xito en la cadera lo
realiz Judet en los aos treinta del siglo
pasado (6). Utilizaba prtesis de plexigls
con forma de seta para sustituir la cabeza
femoral anclndola al cuello. La tasa de
aflojamientos fue muy alta por lo que comenzaron a desarrollarse implantes con
vstago intramodular que se anclaba sin
cementar (Mohore) o cementado (Thomson) en los aos cincuenta. El paso de las
hemiartoplastias a las prtesis totales lo
realizaron Mc Kee y Farrar en la dcada siguiente aadiendo un cotilo metlico cementado. El 1959 Sivah implant el pri-
mer cotilo sin cementar con una friccin

metal-metal. A pesar de las mejoras, las
tasas de fracaso seguan siendo realmente altas. Fue Charnley quien revolucion
los diseos protsicos con su prtesis de
baja friccin merced a su cabeza de 22
milmetros y a su par metal-polietileno y
l puede ser considerado el padre de la
protesiologa moderna de cadera. A partir
de entonces fueron apareciendo mejoras
en los diseos para optimizar el anclaje
tanto cementado como sin cementar y
para reducir la formacin de partculas de
desgaste que evitaran los aflojamientos y
osteolisis por la enfermedad de las partculas. Actualmente la investigacin tiene
varias direcciones de tal manera que se
ensaya con vstagos ms anatmicos e
incluso a medida, con polietilenos de ultra-alta densidad y enlaces cruzados que
los hacen ms resistentes al desgaste y
con nuevos pares de friccin como el cermica-cermica. Pero como a veces el
progreso debe volver a los orgenes, en
los ltimos tiempos estn cobrando nuevo
impulso fricciones como la de metal-metal
y conceptos de prtesis como las de resuperficializacin.
2.2 INDICACIONES
La indicacin para una sustitucin protsica (7,8) es la presencia de un trastorno en la articulacin de la cadera que
provoque dolor incapacitante y limitacin
funcional que no respondan a tratamientos conservadores. La limitacin funcional no dolorosa pero con restriccin de la
movilidad de una cadera puede ser una
indicacin de prtesis si se demuestra un
efecto de sobrecarga con degeneracin
precoz en las articulaciones vecinas. Las
meras imgenes radiolgicas si no se
7

acompaan de dolor y limitacin no son
indicaciones para la implantacin de una
prtesis.
local o sistmica y la presencia de una

mdica inestable que pueda aumentar la
morbilidad y mortalidad de la operacin.
Antes de indicar la realizacin de una artroplastia protsica de cadera deben

siempre ensayarse otros procedimientos
ms conservadores como los farmacolgicos, los fsicos y las ayudas a la marcha o
valorar otras intervenciones como las osteotomas correctoras que eventualmente
pudieran estar indicadas sobre todo en los
pacientes ms jvenes. En pacientes adolescentes y en aquellos de menor edad
con actividades fsicas de gran demanda
la artodesis es una opcin cada vez menos empleada debido al abrumador xito
de la ciruga protsica.
Son contraindicaciones relativas las enfermedades neurolgicas con deterioro rpidamente progresivo, la artropata neuroptica, ausencia o disfuncin grave de la
musculatura abductora, enfermedad vascular de la extremidad. Ms discutibles
son la obesidad mrbida, la deficiente reserva sea o la irradiacin local.
La lista de procesos en los que puede estar indicada una prtesis es tan extensa
como un tratado de patologa de la cadera. Incluye:
Procesos degenerativos (artrosis primaria o secundaria).
Procesos inflamatorios (artritis reumatoidea, enfermedad de Still, espondilitis anquilosante).
Necrosis avascular (tras fractura o luxacin, idioptica, anemia drepanoctica).
Trastornos metablicos (enfermedad
de Paget, enfermedad de Gaucher, insuficiencia renal).
Displasia del desarrollo.
Tuberculosis.
Tumores seos.
2.3 CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones (7,8) absolutas
son la presencia de una infeccin activa
2.4 CARACTERSTICAS DE LOS

IMPLANTES NO CEMENTADOS
1. Vstagos no cementados: fabricados
de aleacin de titanio (por su mdulo de
elasticidad similar al hueso) su encaje primario se realiza por presin (press-fit) al
estar la prtesis ligeramente sobredimensionada respecto a las fresas y raspas utilizadas en la preparacin del canal medular femoral. Los vstagos de anclaje total
con superficie porosa en toda la superficie
del implante proporcionaban un gran anclaje distal con hipertrofia cortical diafisaria, pero la disminucin de las solicitaciones mecnicas proximales provocaban
una gran osteolisis en la regin trocantrea. Ello, unido a la frecuencia de dolor en
el muslo por el gran anclaje diafisario, ha
hecho que se hayan sustituido por vstagos de anclaje metafisario que rellenan la
zona proximal del fmur de la forma ms
exacta posible teniendo la punta del vstago un efecto centrador que evita la colocacin en valgo o en varo. Es frecuente
que estn recubiertos en su tercio proximal de material poroso de materiales osteoconductivos como la hidroxiapatita
para facilitar el anclaje secundario al hueso. Este tipo de vstagos se suele indicar
8

en pacientes de menor edad con buena
calidad sea.
2. Cotilos no cementados: los modelos
encajados nicamente mediante sistemas
de tetones o rosca se han ido paulatinamente abandonando por la elevada tasa
de aflojamientos.
stas deben adecuarse al tipo particular

del paciente.
1. Artrosis primaria.
2. Artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias.

3. Necrosis avascular.
4. Protrusin acetabular (9).
Actualmente los modelos ms difundidos son hemiesfricos sobredimensionados con doble o triple radio que encajan por presin al impactarlos en un
acetbulo fresado 1-2 milmetros menos. Cuando la fijacin primaria no se
considera suficiente puede suplementarse con la colocacin de tornillos. La
superficie de los cotilos suele ser porosa y con frecuencia recubierta por osteoconductores que facilitan el anclaje
biolgico secundario.
3. Superficies de friccin: la friccin ms
universalmente aceptada desde la poca
de Charnley es la metal-polietileno.
Con el fin de evitar desgaste y aflojamiento se pueden emplear fricciones distintas
del estndar metal-polietileno y mejorar
la supervivencia de las prtesis en pacientes jvenes y activos.
Tanto las cabezas como los insertos se
pueden fabricar en cermicas de circonio
o de almina as como tambin en metal.
2.5 ADECUACIN DEL IMPLANTE AL

PACIENTE
Dada la gran cantidad de modelos disponibles y las diferentes variables que se
han comentado, en la actualidad no puede hablarse de una tcnica estndar y de
un modelo protsico establecido sino que
5. Displasia del desarrollo.

6. Enfermedad de Pager.
7. Enfermedad de Gaucher.
8. Drepanocitosis.
9. Tuberculosis (10).
10. Tumores.
11. Trastornos neurolgicos.
12. Ciruga mnimamente invasiva.
2.6 COMPLICACIONES
A pesar del tremendo xito obtenido con la
ciruga protsica de cadera este procedimiento no est exento de complicaciones:
1. Fracturas periprotsicas acetabulares (11).
2. Fracturas periprotsicas femorales.
3. Luxacin.
4. Lesiones neurolgicas.
5. Lesiones vasculares.
6. Hemorragia y formacin de hematomas.
7. Diferencia de longitud de los miembros.
8. Osteolisis y aflojamiento (12).
9. Infeccin.
10. Complicaciones tromboemblicas
(Soler).
11. Calcificaciones heterotpicas (13).
9

3. CONSIDERACIONES DE TCNICA
EN PRTESIS TOTAL DE
CADERA DE SUPERFICIE O DE
RECUBRIMIENTO
3.1 INTRODUCCIN
A pesar de sus tericas ventajas, las prtesis de superficie (PS) tienen dos importantes complicaciones: la necrosis de la
cabeza del fmur y la fractura del cuello.
La fractura ocurre, aproximadamente, entre el 1% y el 4% de los pacientes (14).
Tambin se ha publicado que la necrosis
del fmur proximal puede ser lo que predispone a que se produzca la fractura
(15). La muesca producida por el fresado
accidental del cuello del fmur y la lesin
vascular por la va de acceso, parecen ser
las causas de la necrosis tras la implantacin de una PS (16).
Independientemente de esas dos complicaciones, de las que ya se ha publicado
mucho, existen otras cuyo origen no
queda demasiado claro y que, en mi opinin, deberemos buscar en los errores
cometidos durante el desarrollo del tiempo quirrgico, seguramente por desconocimiento tcnico en relacin a la mecnica que utiliza la prtesis de recubrimiento. A esos detalles de tcnica me voy a
referir.
Como su nombre indica, las prtesis de
superficie deben recubrir la zona del cartlago daado y dejar la interlnea articular a la misma altura y profundidad que
en la cadera nativa. Es decir, el dimetro
de la cabeza protsica debe de ser el
mismo que el de la cabeza del fmur, incluido el grosor del cartlago. Cuando cabeza y ctilo estn colocados correcta-
mente, una prtesis de recubrimiento

debe permitir un rango de movimiento
completo sin choque crvico-acetabular.
En la cadera humana, se entiende por
rango de movilidad completo, aquel que
se requiere para las actividades ms comunes de la vida diaria. En realidad,
desde la mxima extensin (que usamos
al caminar) hasta la mxima flexin
(cuando nos atamos los cordones de los
zapatos), el paciente necesita aproximadamente 120. El rango de abduccinadduccin es menor por lo que, cuando
observamos una radiografa antero-posterior (AP) de cadera, este aspecto no
nos parece tan crtico. En la enfermedad
degenerativa de la cadera, la inclinacin
plvica y los osteofitos que aumentan el
reborde natural del acetbulo, son la
causa de la disminucin de este rango de
movilidad. La coxartrosis puede engrosar
el cuello del fmur por su cara anterior y
facilitar el choque con el reborde del acetbulo (16).
En bipedestacin, el eje de carga corporal
se bifurca a nivel del sacro y se dirige hacia los dos centros de rotacin de las caderas. En general y con las variantes de la
normalidad interpersonales, si tenemos
en cuenta que en la proyeccin AP de cadera, este eje tiene una direccin crneocaudal de 30 respecto de la vertical, la
posicin correcta del ctilo debera ser esa
misma, es decir, 30 de inclinacin para
que se mantuviera perpendicular al vector
de carga. Visto de perfil, el eje de carga
de la cadera tiene una direccin posteroanterior de 20, por lo que el ctilo debera ser colocado a 20 de anteversin. Las
deformidades anatmicas en una cadera
patolgica pueden comprometer la posicin ideal de los componentes protsicos
10

y producir un desplazamiento excesivo del
centro de rotacin, que puede dar al traste con el mejor de los pares de friccin.
3.2 ELECCIN DEL TAMAO Y

COLOCACIN DEL IMPLANTE
COTILOIDEO
El emplazamiento final del reborde cotiloideo de un implante de recubrimiento, tanto en la radiografa AP como en la proyeccin lateral, es crtico para evitar un choque con el cuello del fmur en mxima
flexin o rotacin externa. Los ctilos de
superficie no tienen el mismo diseo que
el de las prtesis convencionales (Fig. 3).
Mientras que un ctilo convencional requiere una inclinacin de unos 40-45, en
las PS esta inclinacin no es la ms apropiada. En la prtesis estndar, el cuello
protsico es ms delgado que en las prtesis de superficie. Por tanto, si su diseo
es totalmente hemiesfrico, los ctilos de
prtesis de recubrimiento requieren una
mayor profundidad. En algunos diseos,
la copa es sub-hemiesfrica y no es tan
necesaria su profundizacin. Esas copas
basan su press-fit en un contacto ecuato-
Fig. 3. Imagen que demuestra las diferencias de diseo

y de ubicacin entre un ctilo de prtesis convencional y
una de recubrimiento.
rial con el acetbulo. Si no se es muy

exacto en su colocacin, pueden acarrear
una excesiva lateralizacin o extrusin del
centro de rotacin de la cadera (mal asentamiento en el acetbulo), lo cual afectara a la fijacin final de la copa. Muchos
autores recomiendan el uso del martillo
de 900 gr. para conseguir un buen asentamiento (17). Los golpes de martillo deben de ser ms cuidadosos cuando utilizamos ctilos ms delgados o sub-hemiesfricos, a fin de evitar su deformacin, lo
cual afectara a la holgura del espacio articular (18), que suele estar entre 100 y
200 micras, segn fabricantes. Las copas
hemiesfricas tiene un press-fit basado en
un contacto total. El recubrimiento exterior de hidroxiapatita juega un papel
transcendental para que tenga lugar la
estabilidad inicial y la fijacin biolgica
posterior. Se ha polemizado mucho con la
cantidad de hueso fresado a nivel acetabular (19). El grado de profundizacin
debe variarse, en ocasiones, en funcin
de la deformidad que presente el hueso
nativo a causa de la artrosis. Una correcta planificacin preoperatoria asociada, o
no, a los modernos sistemas de navegacin y la tcnica del ligamento acetabular
transverso (20), pueden ser de gran ayuda a la hora de tomar la decisin.
El grado de anteversin que le daremos al
ctilo es crtico. Hemos de empezar a valorar nuestros resultados radiolgicos en
la proyeccin cross-table o lateral de
acetbulo. All podremos observar el grado de anteversin que tenemos en el implante. El reborde anterior del metal no
debe sobresalir ms que el seo y debe
mantenerse paralelo y justo por debajo de
l. Tampoco en la parte posterior.
11

3.3 ELECCIN DEL TAMAO Y
COLOCACIN DEL IMPLANTE EN LA
CABEZA FEMORAL
El tamao del ctilo y de la cabeza protsicos debe escogerse cuidadosamente durante la ciruga y deben combinarse de tal
forma para que se consiga optimizar el
rango de movilidad sin que se produzca
choque con el cuello en los movimientos
extremos (Fig. 4).
Generalmente, la posicin de la cabeza se
escoge antes de la ciruga, basndose en
criterios preconcebidos. Pero, esos criterios son siempre correctos? El ngulo
vstago-diafisario y la posicin anterior o
posterior de la cabeza (offset lateral)
afectan directamente a la situacin del
centro de rotacin de la cadera. Se argumenta que debe evitarse el temido notching (muesca) en el cuello, aceptando
un posicionamiento en valgo. Si el tamao de la cabeza es el adecuado y est correctamente centrada, la movilidad ser la
mxima independientemente del ngulo

vstago-diafisario. El centro de rotacin
debe optimizar a la vez la longitud de la
pierna y el offset, tanto en proyeccin AP
como en la Axial.
Una radiografa AP de pelvis nos ayudar
en determinar cul es la posicin exacta
que debe tener el centro de rotacin, basndose muchas veces en la coxometra
de la cadera sana. El ngulo vstago-diafisario debe escogerse durante la planificacin preoperatoria con la ayuda de las
plantillas que proporciona el fabricante.
El grado de profundidad de la cabeza metlica debe ser el suficiente para que la
unin cabeza-cuello quede razonablemente cubierta, sin sobrepasarla ni en la radiografa AP ni en la proyeccin axial. La
parte ms delgada del cuello femoral,
est situada justo por debajo de la unin
cabeza-cuello. Esta zona subcapital debe
ser preservada para que el reborde cotiloideo, en los movimientos mximos de la
cadera, no produzcan la temida interferencia mecnica. Sin embargo, para ctilos hemiesfricos debe conseguirse el
efecto alero (overhung) con el lmite
de la cabeza protsica, con el fin de prevenir el choque entre ctilo y cuello en los
movimientos extremos. As se consigue
que la cadera protsica tenga un rango de
movilidad de 120 . Este efecto alero no
es tan necesario en los ctilos sub-hemiesfricos. Si la cabeza es demasiado
pequea y el alero no es efectivo para el
ctilo, el rango de movilidad estar slo
un poco por encima de los 90.
3.4 LA RELACIN CABEZA-CUELLO

Fig. 4. Pieza anatmica procedente de recambio de una
prtesis de recubrimiento. Obsrvese el choque (flecha)
entre el reborde del ctilo metlico y el cuello femoral.
La relacin cabeza-cuello es fundamental

y debe combinarse con el tamao del c-
12

tilo, huyendo siempre de los tamaos
grandes. Una prtesis ms grande que la
cadera nativa puede producir dolor por
exceso de presin sobre partes blandas
periarticulares. La relacin cabeza-cuello
vara considerablemente y, en general,
suele ser distinta en los hombres que en
las mujeres. Las fminas tienen el cuello
ms fino y estilizado que el hombre. A
priori, la prtesis de recubrimiento es ms
fcil de colocar en una mujer que en un
hombre. El tamao de la cabeza tiene que
ser lo bastante grande como para evitar
hacer una muesca en el cuello pero, a su
vez, lo bastante pequeo para evitar una
prdida excesiva de hueso acetabular a
causa del fresado. La relacin entre tamao de fresa del ctilo y cabeza restante
(que sea razonablemente resistente) es
tambin importante. Cada 2 mm de dimetro de cabeza modifica 8 el rango de
movilidad. Dicho de otra forma, si el tamao de la cabeza protsica no es exactamente el mismo que el de la cabeza nativa, es imposible reproducir su rango de
movilidad.
3.5 POSICIONAMIENTO DE LA AGUJA

GUA EN EL CUELLO DEL FMUR
El posicionamiento de la aguja gua en el
cuello tambin es un paso esencial y debe
repetirse tantas veces como haga falta
hasta tener la seguridad de que coincide
con el de la planificacin. En este sentido
son varios los sistemas de alineacin que
presentan las distintas casas comerciales
para sus respectivas prtesis. Desde los
sistemas que se basan en una referencia
en la cortical externa del fmur, hasta los
sistemas ms sofisticados de navegacin
(21). La fluoroscopia intraoperatoria tambin es utilizada por algunos cirujanos, in-
cluso con referencias metlicas y reduccin de la luxacin de la cadera para facilitar la observacin radiolgica.
3.6 EL VSTAGO TUTOR

Aparte de la geometra interior de la cabeza protsica, el vstago tutor en las
prtesis de superficie, tiene dos funciones muy claras: primero guiar el componente hacia su lugar durante la implantacin en la cabeza del fmur; y segunda,
rellenar el orificio creado por los instrumentos para la preparacin de la cabeza.
De esta manera impide la migracin de
cemento hacia el interior del cuello y su
posible fijacin. As, la mayor parte de
las cargas son transferidas desde la cabeza hacia las corticales del cuello y, en
menor proporcin, hacia el centro del
cuello. Si las corticales del cuello no fueran usadas, asistiramos a su adelgazamiento. Este fenmeno ha sido observado por algunos autores en aproximadamente un 25-30% de los casos (ms frecuente en el sexo femenino). Cuando
aparece lo hace de forma progresiva y
suele estabilizarse transcurridos 3 aos
(22). Parece que la causa invocada es el
cortocircuito de estrs en la transmisin
de fuerzas a la metfisis, ms conocido
como stress shielding.
Las fracturas tienden a observarse de forma temprana, antes de los 6 meses de
postoperatorio. La fractura del cuello femoral tras PS puede estar relacionada con
aspectos de tcnica. Parece que los errores tcnicos estn asociados a la curva de
aprendizaje y que disminuyen, por tanto,
con la experiencia que se va adquiriendo.
Para Amstutz et al. (23) uno de los errores tcnicos ms graves consiste en dejar
13

descubierto hueso fresado (mal asentamiento de la cpula). El hecho de que el
hueso esponjoso fresado quede situado
entre una slida cpula y la cortical del
cuello femoral, puede ser el desencadenante de la fractura, sin necesidad de que
hayamos hecho una muesca accidental. Si
esto ocurriera y lo observramos antes de
la cementacin, este autor aconseja fresar ms la parte plana superior, para
adaptar mejor el implante sobre la cabeza y cubrir el hueso esponjoso.
En conclusin, la prtesis de recubrimiento y la prtesis convencional son dos procedimientos distintos y requieren aprendizajes diferentes. Desde el punto de vista
tcnico, no slo se distinguen por el hecho
de que en una tienes que trabajar sin extirpar el cuello y la cabeza del fmur sino
que, tambin, por sus requerimientos biomecnicos, independientemente de la tan
controvertida preservacin de la vascularizacin de la cabeza femoral y de la va
quirrgica de acceso que se utilice.
14

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15

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86-A(9):1874-7.
16
CIRUGA DEL RAQUIS

EN PACIENTES ANCIANOS Y OSTEOPORTICOS

CIRUGA DE LA COLUMNA OSTEOPORTICA

Coordinadora: M Teresa Ubierna Garcs

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
2

La osteoporosis es una enfermedad sistmica caracterizada por la disminucin de
la masa sea y el deterioro de la microarquitectura. Como resultado tendremos
una disminucin de la resistencia mecnica del hueso que finalmente puede manifestarse en forma de fractura por fragilidad. Aproximadamente la mitad de las
fracturas osteoporticas tienen lugar en la
columna. Las cifras recientes informan de
que la prdida de masa sea actualmente
afecta a alrededor de 44 millones de ciudadanos americanos. Con diagnstico de
osteoporosis se incluiran un 15% de mujeres blancas postmenopusicas y un
35% de mujeres mayores de 65 aos.
Otra cifra interesante apunta que aproximadamente un 50% de mujeres blancas
presentarn una fractura osteoportica en
algn momento de su vida. Los hombres
tienen un riesgo inferior de sufrir una
fractura osteoportica y su pico de edad
se coloca unos 10 aos despus que en
las mujeres (1).
cuando se conoce el riesgo de padecer la

enfermedad y sus consecuencias.
En 2001 Freedman y colaboradores (2)

revisaron los datos de alrededor de 3 millones de pacientes en un estudio de salud
y encontraron que solo un 2,8% de las
mujeres mayores de 55 aos que haban
sufrido una fractura de radio, se les haba
realizado un estudio por densitometra
sea y solo el 22,9% haban sido tratadas
farmacolgicamente para la osteoporosis.
Estos autores concluyeron que la prctica
mdica era inadecuada en relacin con el
diagnstico y el tratamiento de la osteoporosis. Basndonos en hallazgos como
este, es evidente que el cirujano ortopdico debe tener un papel ms importante
mostrando una extrema conciencia de la
prevalencia de la osteoporosis, tratndola
o remitiendo al paciente para su profilaxis
La osteoporosis primaria puede aparecer

en mujeres preferentemente en periodo
posmenopusico y algo ms tarde en la
vida del hombre. En la osteoporosis secundaria hay una prdida de masa sea
similar pero se identifica alguna causa
que lo precipita. Como factores de riesgo
se han descrito bajo peso, raza blanca y
mujer postmenopusica del noroeste de
Europa. Puede asociarse historia de menopausia precoz, fumadora o consumo de
alcohol, trastornos de alimentacin, vida
sedentaria, uso de anticonvulsivantes y
dieta pobre en Calcio. El desequilibrio vertebral en cualquiera de los dos planos,
frontal o sagital, puede precipitar la aparicin de fractura vertebral osteoportica
(FVO); el 75% de las mujeres con escolio-
La Organizacin Mundial de la Salud define la osteoporosis como una situacin en

la que el individuo tiene una densidad mineral sea ms de 2,5 desviaciones Standard por debajo del pico de masa sea en
el joven. Se caracteriza por una rpida
prdida de masa sea dependiente de la
actividad osteoclstica, sobre todo en mujeres posmenopusicas. Afecta 6 veces
ms a las mujeres que a los hombres.
Esta forma de osteoporosis afecta al hueso trabecular preferentemente en la metfisis radial distal y cuerpo vertebral. Por
el contrario, la osteoporosis senil, relacionada con el envejecimiento, est inducida
por los osteoblastos y preferentemente
afecta a cadera y cuerpo vertebral. Afecta
a mujeres 2 veces ms que a los hombres. En ambos tipos de osteoporosis la
fractura del hueso puede aparecer de forma espontnea cuando el hueso es incapaz de soportar la carga fisiolgica.
3

sis mayores de 65 aos tienen al menos
una fractura osteoportica (3).
La osteoporosis secundaria es el resultado
de un trastorno mdico que acelera la
prdida de hueso. La incidencia de osteoporosis secundaria es mayor en hombres
y se estima de 30% a 60% (4). Las causas de la osteoporosis secundaria incluyen
alteracin endocrina alteracin gastrointestinal, displasia medular sea y trastorno del metabolismo del calcio. Debemos
considerar la posibilidad de una osteoporosis secundaria ante cualquier paciente
diagnosticado de osteoporosis con una
DMO de al menos 1 desviacin estndar
por debajo de la media de edad. El tratamiento con corticoide es la causa ms frecuente de osteoporosis inducida por drogas y se asocia con un elevado ndice de
fractura. El corticoide causa prdida de
hueso y fractura porque suprime la formacin de hueso e inhibe la reabsorcin
de Ca a travs del intestino, conlleva un
hiperparatiroidismo secundario que aumenta la actividad osteoclstica y reabsorcin sea (5).
El nmero absoluto y el porcentaje de personas afectadas de osteoporosis se espera
que aumente debido al aumento de las expectativas de vida, de tal manera que hoy
en da el cirujano de columna debe tener
en cuenta el impacto de la osteoporosis en
el manejo de las enfermedades de la columna en los pacientes de edad avanzada.
Actualmente las personas mayores quieren mantener una vida activa y estn poco
dispuestos a aceptar algn grado de incapacidad o de deformidad solo por el hecho
de su edad avanzada. Por un lado las altas
expectativas de los pacientes y por otro
lado los avances en las tcnicas quirrgicas han desembocado en un aumento de
las cirugas realizadas en pacientes mayores. Al cirujano de columna se le pide actualmente soluciones a las secuelas de la
osteoporosis, ya sea en forma de fractura
vertebral o a la deformidad resultante y
por ello debe asumir que la osteoporosis
es algo relacionado con la ciruga reconstructiva en pacientes de edad avanzada.
Sea cual sea la indicacin quirrgica en estos pacientes, el cirujano de columna debe
asegurarse de que el paciente esta siendo
tratado farmacolgicamente para la osteoporosis.
FRACTURA VERTEBRAL
OSTEOPORTICA
La fractura vertebral osteoportica es
causa de discapacidad y morbilidad en las
personas de edad avanzada (6). Las consecuencias de estas fracturas incluyen dolor y, en muchos casos, colapso vertebral
progresivo con cifosis segmentaria residual. La fractura vertebral osteoportica
se ha evidenciado que altera negativamente la calidad de vida, la funcin fsica,
la salud mental y la supervivencia. Estos
efectos se han relacionado con la severidad de la deformidad y en parte son independientes del dolor (7).
El dolor asociado a la FVO puede ser incapacitante. La duracin es variable pero en
muchas ocasiones llega a ser crnico. El
dolor crnico puede ser atribuido a: (1)
consolidacin incompleta de la fractura
con colapso progresivo, (Fig. 1 a, b y c)
(2) alteracin biomecnica de la columna
secundario a la deformidad o (3) falta de
consolidacin o pseudoartrosis (Fig. 2 a y
b). En muchas ocasiones el dolor crnico
conlleva deterioro de la calidad de vida y
depresin.
4
1.A
1.B
1.C
Fig. 1 a y b. Evolucin radiolgica de una fractura vertebral osteoportica

con progresin durante un periodo de tres meses hasta el colapso
completo y la lesin neurolgica.
Fig. 1c. Resonancia Magntica del

mismo paciente donde se aprecia el
compromiso neurolgico secundario a la
necrosis vertebral postfractura T10.
Fig. 2 a. Cifosis secundaria a fractura osteoportica a

nivel T12 y L2 en bipedestacin.
Fig. 2 b. Imagen de la misma paciente en decbito

supino donde se aprecia una marcada correccin de la
cifosis y aparece la imagen de aire en el interior del
cuerpo vertebral; ambas situaciones sugieren la
movilidad de la fractura no consolidada.
La deformidad en cifosis secundaria tambin crea un entorno biomecnico que favorecer nuevas fracturas. La postura en
cifosis desplaza la columna por delante
del centro de gravedad creando un aumento del brazo de fuerza para poder
mantener la verticalidad. Provoca un im-
portante momento de flexin-inclinacin

alrededor del apex de la cifosis, que desembocar en progresin de la cifosis y
nuevas fracturas (8). Los estudios clnicos realizados apuntan un riesgo de nueva fractura entre 5 y 25 veces superior.
en el primer ao despus de una FVO, y
5

la vrtebra adyacente a la previamente
fracturada es la localizacin de mayor
riesgo (9). En consecuencia uno de los
objetivos cuando enfocamos el tratamiento de la FVO ser la prevencin o correccin de la cifosis para disminuir el
riesgo de FVO adyacente y evitar la disfuncin respiratoria como consecuencia
de la deformidad.
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
VERTEBRAL OSTEOPORTICA
El tratamiento clsico de la FVO incluye de
entrada reposo por una corto plazo de
tiempo, tratamiento amplio del dolor, ortesis de contencin externa durante un
periodo aproximadamente de dos meses.
Hay dos puntos terriblemente importantes que todava actualmente tienen un seguimiento muy insuficiente. Una es revisar o instaurar el tratamiento farmacolgico indicado para su enfermedad de
base, la osteoporosis. El otro punto, es el
seguimiento de cerca de la evolucin clnica y radiolgica de la fractura para adelantarnos a las graves complicaciones,
como progresin del colapso vertebral,
aumento de la deformidad o complicacin
neurolgica. La fractura complicada no
debera aparecer en la consulta 8 meses
despus de su diagnstico, sin haber tenido un seguimiento clnico.
Posteriormente, con el objetivo de minimizar las consecuencias de la FVO, se desarrollaron tcnicas mnimamente invasivas de refuerzo seo, vertebroplastia y cifoplastia, que han permitido disminuir el
dolor residual, estabilizar y evitar la progresin del colapso vertebral y con ello
contribuir a una menor deformidad sagital
residual (10).
INDICACIONES DE VERTEBROPLASTIA Y
CIFOPLASTIA
Aunque parezca evidente, cuando indicamos una Vertebroplastia (VP) o la cifoplastia (CP) para el tratamiento de una
fractura dolorosa, debemos confirmar
que dicha fractura es la fuente del dolor
vertebral. Ello implica correlacionar la
historia clnica, con la exploracin y con
los estudios de imagen que identifiquen
la fase de la fractura, aguda, subaguda o
una fractura no curada (Fig. 3). La RNM
es la prueba de eleccin para detectar
edema, sugestivo de fractura aguda y
descartar patologa aadida. La imagen
sagital de la RNM en T1 y la secuencia
STIR son las secuencias ms sensibles
para identificar el edema y la fase aguda
o no de la fractura.
Las indicaciones actuales son: (1) estabilizacin del dolor y colapso de la FVO, (2)
dolor vertebral secundario a metstasis o
mieloma, (3) enfermedad de Kummell y
(4) hemangioma sintomtico. Entre las
contraindicaciones hay que incluir la lesin neurolgica y la morfologa de la
fractura que dificulta el acceso. No se recomienda realizar ms de tres niveles
vertebrales en una misma sesin debido
al riesgo de embolismo cardiopulmonar
relacionado con el cemento o grasa.
VERTEBROPLASTIA
En un principio diseada para minimizar
el dolor, su indicacin ser cuando una
FVO no responde al tratamiento en un
periodo razonable de tiempo. La tcnica
se realiza bajo anestesia local y o bien en
sala de radiologa o bien en rea quirrgica. El paciente se halla en decbito prono, con la columna en extensin con apo-
6
3.A
3.B
3.E
3.C
3.D
Fig. 3. Varn de 67 aos diagnosticado de osteoporosis secundaria a tratamiento corticoideo. Dolor de > 6 semanas. A:
fractura aplastamiento a varios niveles. B: secuencia STIR de RNM que permite identificar la fase aguda de L1 y L4. C:
Gammagrafa que identifica L1 y L4 en fase metabilicamente activa. D: tcnica de cifoplastia en ambos niveles.
E: Resultado radiolgico.
yo en trax y pelvis. El abordaje puede

ser transpedicular o extrapedicular; es de
inters utilizar un material que nos permita obtener material para biopsia si el
caso lo requiere. La colocacin de la aguja y el volumen de cemento introducido
se controla en directo bajo aparato de escopia; se aconseja utilizar dos aparatos
de TV que nos permiten controlar el procedimiento en las dos proyecciones antero-posterior y perfil. Habitualmente la
vrtebra se llena uniformemente de cemento, pero se considera que la mejora
del dolor se asocia con el llenado de los

dos tercios anteriores de la vrtebra. En
caso de fuga del cemento se debe finalizar el procedimiento.
El mecanismo por el cual mejora al dolor
no es claro; se apunta por un lado la estabilizacin mecnica de la fractura y el
soporte de la cortical por el cemento o
bien la reaccin exotrmica del cemento
causa la desaferenciacin de la fractura.
Los resultados sugieren que la mayora de
los pacientes refieren mejora parcial o
7

completa del dolor en 72 horas. Entre el
60% al 100% de los paciente refieren una
mejora a largo plazo entre 10 m y 10
aos con reduccin del uso de analgsicos
y mejora funcional. La incidencia de complicaciones directamente relacionadas con
la tcnica es baja; las ms frecuente son
las impredecibles fugas de cemento, que
llegan a cifras de hasta 60%; la mayora
no tienen repercusin clnica, pero en casos de embolismo pulmonar o compromiso neurolgico se convierten en muy graves (11,12).
ltimamente Rousing et al. (13) han realizado un estudio prospectivo y aleatorizado comparando el resultado de la FVO tratada mediante Vertebroplastia o tratamiento conservador tras tres meses de
seguimiento; encuentran que la mayora
de pacientes con FVO pueden ser tratados
con tratamiento conservador; en el grupo
tratado con vertebroplastia se recogen 2
nuevas fracturas en el nivel adyacente y
ninguna en el grupo conservador.
CIFOPLASTIA
Adems de mejorar el dolor, la cifoplastia
fue diseada para reducir la fractura vertebral, es decir que si se realiza antes de
la curacin de la fractura podra mejorar
el grado de aplastamiento vertebral (14).
Si la deformidad ya existe en el momento
del diagnstico, la cifoplastia puede ayudar a mejorar el equilibrio sagital del paciente. La tcnica incluye un abordaje bilateral percutneo de dos balones inflables en el cuerpo vertebral que permite
elevar la porcin deprimida del platillo
vertebral y crea una cavidad en el cuerpo
vertebral que despus ser llenada de cemento. Se recomienda utilizar dos ampli-
ficadores de imagen que nos ofrecen simultneamente los dos planos de la tcnica. La presin de inflado del baln se
controla con un manmetro y se continua
la accin hasta que: (1) se consigue la reduccin de la fractura, (2) se alcanza el
mximo de presin de inflado o (3) el baln inflado contacta con la cortical vertebral. El volumen de inflado te indica la
cantidad de cemento que deberemos introducir por la cnula, una vez retirado el
baln.
Los resultados de los trabajos clnicos recogen mejora del dolor de alrededor del
90%, mejora de la funcionalidad, mejora
significativa en calidad de vida, con una
incidencia de fugas de entre 8% y 10%.
Diversas publicaciones tambin muestran
reduccin de la fractura con recuperacin
de la altura vertebral considerable en un
porcentaje alrededor del 70 de casos (1516). Wardlaw et al. (17) han publicado un
trabajo prospectivo y aleatorizado comparando cifoplastia y tratamiento conservador en 300 pacientes a 1 mes de seguimiento; encuentran mejora significativa
en la calidad de vida medida con el cuestionario SF-36 en el grupo de la cifoplastia respecto a tratamiento conservador y
la frecuencia de efectos adversos no difera entre los grupos.
La cifoplastia es una tcnica que ofrece
resultados clnicos superiores al tratamiento conservador y al menos igual a los
obtenidos con la vertebroplastia. La incidencia de fugas es inferior a la vertebroplastia. En cuanto a la recuperacin de la
altura vertebral no queda claro de que
manera la reduccin central del platillo
vertebral puede implicar la mejora del
balance sagital de la columna.
8

CIRUGA DE LA FRACTURA
VERTEBRAL OSTEOPORTICA
Las indicaciones de la ciruga en la FVO
son claramente limitadas debido a la dificultad de conseguir los objetivos diseados y el beneficio clnico del paciente. Son
pacientes de edad avanzada, habitualmente con comorbilidades y en los que los
beneficios reales son en ocasiones inferiores a las complicaciones y efectos secundarios de la ciruga a largo plazo.
Actualmente creemos que solo existen
dos indicaciones claras para la ciruga de
la FVO, (1) la lesin neurolgica por la estenosis segmentaria debida habitualmente a la ocupacin de canal por el muro
vertebral posterior y (2) cifosis severa con
balance sagital positivo que incapacita al
paciente para su funcin.
Todas la series coinciden en que el rea
toracolumbar es la zona con mayor incidencia de progresin de la deformidad en
cifosis y con mayor probabilidad de instauracin de compromiso neurolgico, por
ser una zona de transicin en la que el
equilibrio sagital normal es neutro. Suk
(18) recoge en su serie un 70% de FVO
con lesin neurolgica localizadas entre
T12 y L1 y un 10% en nivel T7 y T8. Lee
et al. (19) en su serie encuentra 33% en
L1 y 20% en T12.
No se conoce hoy en da un tratamiento
conservador capaz de mejorar la situacin
clnica o impedir la progresin de la deformidad. Por lo tanto la nica opcin ser el
tratamiento quirrgico. Su objetivo debe
incluir la mejora del dolor y la mejora de
la funcin del paciente, con un resultado
estable a medio plazo y sin desencadenar
problemas secundarios. El abordaje qui-
rrgico de la FVO complicada requiere una

valoracin multidisciplinaria del paciente,
una informacin familiar amplia y detallada, aportando expectativas reales, grado
de complejidad y complicaciones posibles.
Para el cirujano es un reto que empieza
conociendo las limitaciones de la tcnica y
asumiendo resultados mediocres.
Las limitaciones del tratamiento quirrgico vienen ligadas a las caractersticas intrnsecas del paciente: edad avanzada,
co-morbilidades, fragilidad sea para al
anclaje de los implantes, balance sagital
positivo que se opone a la banda de tensin posterior, insuficiente soporte en columna anterior sobre todo en las fracturas
en cua., debilidad musculatura paravertebral y abdominal para soportar las fuerzas cifosantes y habitualmente colaboracin limitada del paciente en su recuperacin final.
La disminucin de la resistencia sea al
implante convierte al pedculo vertebral
en el punto que ofrece mejor fijacin,
aunque la posibilidad de arranque es mayor que en hueso normal.
TCNICA QUIRRGICA
Las tcnicas habituales incluyen: abordaje de descompresin e instrumentacin
va posterior, abordaje y descompresin
va anterior o la combinacin de ambos.
Resulta imposible con los datos que existen en la literatura concretar indicaciones
para cada una de las tcnicas. El cirujano
deber individualizar un plan quirrgico
para cada paciente teniendo en cuenta las
caractersticas intrnsecas a cada paciente, el tipo de fractura y deformidad y su
experiencia con la tcnica.
9

ABORDAJE ANTERIOR
Durante mucho tiempo ha sido la indicacin de eleccin cuando la patologa
asienta en la columna anterior, como es el
caso de la FVO. Esta va de acceso permite una descompresin medular anterior,
lugar donde esta el compromiso y permite la reconstruccin directa de la columna
anterior con correccin de la deformidad
en cifosis. Para el soporte de la columna
anterior se dispone de diferentes materiales: hueso autlogo de cresta iliaca, aloinjerto (anillo femoral), implantes de reconstruccin con diversos diseos que facilitan su adaptacin a la columna anterior
y cemento. En el momento de la eleccin
hay que intentar simular el mdulo de
elasticidad sea del paciente para minimizar el riesgo de fracturas en niveles adyacentes. Posiblemente el autoinjerto de
cresta iliaca proporciona mayor similitud.
Kaneda (20) public una de las series ms
largas de la literatura en que recoge los
resultados de 22 pacientes tratados mediante descompresin anterior y fusin
utilizando el dispositivo de Kaneda y una
prtesis de reconstruccin vertebral de
cermica. Todos los pacientes presentaron un cuadro de afectacin neurolgica
retardada entre 1 y 12 meses por lo que
la ciruga tambin fue retardada. Todos
los pacientes, excepto tres, (86%), mejoraron su compromiso neurolgico al menos un grado de la escala de Frankel. La
deformidad se corrigi aproximadamente
un 50%. Justifica la utilizacin de una
prtesis de cermica para la reconstruccin de la va anterior argumentando menor hundimiento en los platillos vertebrales. Como desventaja, dado que la mayora de FVO con lesin neurolgica es a nivel toracolumbar el abordaje anterior re-
quiere acceso por toracofrenolaparotomia

aumentando la morbilidad en estos pacientes.
ABORDAJE POSTERIOR
La primera serie de tratamiento quirrgico
por va posterior de las FVO complicada
fue la publicada por Shikata (21) en 1990,
en que utilizaba instrumentacin de Harrington ms descompresin concluyendo
mejora clnica en todos los 7 casos. El
abordaje posterior resulta ventajoso ya
que es la va ms habitual de acceso para
la gran mayora de cirujanos de columna;
desde el punto de vista anatmico utiliza
el pedculo como punto de fijacin, considerado la parte ms fuerte de la vrtebra
y consigue un mejor control de la reduccin sagital gracias a la posicin del paciente y a la variable longitud de la instrumentacin posterior a la vez que se va
disminuida la morbilidad del acceso anterior. Como desventaja, consigue una descompresin indirecta y limitada a la cara
posterior de las estructuras nerviosas y la
reconstruccin de la columna anterior es
posible pero con mayor dificultad. Los autores que utilizan la va posterior aconsejan mayoritariamente instrumentaciones
largas y no acabar la instrumentacin en
un rea de cifosis, para as disminuir el
porcentaje de fracasos del material.
Saita (22) et al. describieron en 2000 una
tcnica que permite descompresin posterior, estabilizacin posterior y a su vez
acortamiento de la columna posterior a
travs de una osteotoma de sustraccin
pedicular. De esta manera es posible la
correccin de la deformidad en cifosis,
mejora las condiciones biomecnicas de la
columna y protege la instrumentacin
10

posterior. Sus resultados recogen una reduccin de la cifosis pasando de 26 a 4
sin fracaso de material de osteosntesis.
El importante grado de correccin del segmento ciftico que consigue le permite
utilizar instrumentaciones cortas con menor riesgo del llamado tooping off.
Otra posibilidad tcnica que aumenta las
indicaciones de la va posterior es combi-
4.A
4.C
nar la descompresin posterior + instrumentacin posterior con tcnicas de refuerzo seo de la columna anterior mediante vertebroplastia o cifoplastia abierta
(Fig. 4) (23). Los autores sugieren que la
vertebroplastia o cifoplastia abierta permite una cementacin segura con visualizacin directa de la pared posterior de la
vrtebra, consiguiendo estabilidad y soporte en el cuerpo vertebral haciendo in-
4.B
4.D
Fig. 4. Mujer de 64 aos diagnosticada de fractura por fragilidad L4. A los 3 meses inicia claudicacin a la marcha de 4
m. A: RNM: fractura L4 con estenosis segmentaria severa. B: TAC. Fractura L4 con prdida de altura > 50% y estenosis
por fragmento muro posterior. C: RNM: imagen transversal de estensosis. D: instrumentacin posterior + liberacin
canal + refuerzo seo cuerpo vertebral mediante vertebroplastia abierta.
11

necesario un abordaje anterior. Los resultados clnicos son satisfactorios aunque la
correccin sagital se limita a 1,7. Matsuyama (24) utiliza instrumentacin posterior y refuerzo seo mediante cemento
mineral seo y consigue una mejora del
grado de aplastamiento vertebral pasando
de 41% a 68% al final del seguimiento y
una mejora de la escala de VAS de 8,6
puntos preoperatoriamente a 2 en postoperatorio. Son series cortas por lo que no
podemos generalizar los resultados.
ABORDAJE COMBINADO
El acceso por doble abordaje al tratamiento quirrgico de la FVO ofrecera ventajas
importantes. Por un lado descompresin
anterior y reconstruccin directa de la columna anterior, y por otro lado reconstruccin de la banda de tensin posterior
e instrumentacin pedicular de estabilizacin de la reduccin. Globalmente aporta
mejor correccin de la deformidad, mayor
estabilidad, disminuye el fracaso de la instrumentacin y aumenta el porcentaje de
fusin. Tericamente sera la ciruga que
mejor cumple los objetivos previstos pero
la de mayor riesgo, por lo que creemos
que en estos pacientes su indicacin debe
ser muy restringida. Como desventaja la
morbilidad aumentada por ser una intervencin de mayor duracin, mayor sangrado y una demanda metablica que no
todos los pacientes de estas caractersticas pueden asumir.
ESCOLIOSIS EN LA COLUMNA
OSTEOPORTICA
Existe una asociacin entre escoliosis y osteoporosis. La incidencia de escoliosis en
mujeres osteoporticas est entre un 36%
a 48%. Muchas de estas curvas escoliticas se asocian a aplastamiento vertebral

en algunos casos asimtricos. En las escoliosis idiopticas del adulto, la progresin
de la curva durante el envejecimiento tambin se relaciona con FVO. Las escoliosis
De novo, es decir escoliosis de aparicin
nueva en paciente de edad se asocia o a
osteoporosis o a cambios degenerativos o
a ambas causas conjuntas.
El comportamiento de una curva escolitica en una columna osteoportica no esta
bien documentada. La mayora de pacientes tienen una deformidad bien compensada y sintomatologa controlada. Algunos pacientes desarrollan un colapso vertebral asimtrico empeorando la sintomatologa y con una menor respuesta al tratamiento conservador. La espondilolistesis
lateral se asocia a radiculopata o claudicacin de la marcha. Una de las peores
complicaciones en la evolucin de estos
pacientes es el rpido deterioro del equilibrio esttico con sntomas de dolor mecnico e incapacidad funcional. La deformidad en ambos planos, cifoescoliosis, se
relaciona con resultados muy pobres.
TRATAMIENTO
El tratamiento conservador de la escoliosis en la osteoporosis es menos efectivo
que en la cifosis redondeada por osteoporosis. Dado que la ciruga presenta grandes limitaciones en estos pacientes se
debe extremar la conducta conservadora,
con infiltraciones con esteroides, frmacos analgsicos, ortesis externas de contencin y terapia agresiva para fortalecimiento muscular en lo posible.
Los pacientes con grave desequilibrio asociado a dolor mecnico y claudicacin neu-
12

rolgica fracasan frente al tratamiento
conservador. No obstante dado los riesgos
asociados a la ciruga de reconstruccin y
los beneficios limitados, se debe intentar
aceptar una situacin intermedia con dolor
y limitacin, utilizando dosis bajas de mrficos, hoy en da disponibles y regulados
por Clnica del Dolor.
Los casos en que no es posible conseguir
una estabilizacin de la sintomatologa seran tributarios de ciruga. Son pacientes
de edad avanzada, con comorbilidades y
con alto riesgo de complicaciones peroperatorias y postoperatorias a corto y medio
plazo. Hay que hacer una valoracin preoperatorio exquisita del estado de salud
del paciente e identificar realmente las
estructuras que generan la sintomatologa: la curva vertebral, la estenosis global
de la deformidad o un estenosis segmentaria limitada.
Si la deformidad est estabilizada en bipedestacin quizs se puede optar por
una ciruga menos agresiva. En estos casos el sntoma principal suele ser una radiculopata selectiva, una solucin adecuada seria la descompresin selectiva del
segmento seguida de una artrodesis del
segmento descomprimido para evitar la
descompensacin o progresin de la deformidad despus de la laminectomia.
Como dispositivo de estabilizacin podemos usar una estabilizacin rgida clsica
o bien una instrumentacin dinmica con
el objetivo de crear menor alteracin en
una columna osteoportica.
En casos en que el paciente refiere principalmente dolor mecnico vertebral importante, la ciruga debe incluir toda la
deformidad. El objetivo de la ciruga es
fundamentalmente estabilizar en ambos
planos la columna, corregir y evitar la

progresin de la deformidad y conseguir
la fusin vertebral de los segmentos incluidos en la instrumentacin. No es necesario una gran reduccin de la deformidad pero si debe ser importante el equilibrio de la columna. Habitualmente se utiliza un abordaje posterior e instrumentacin pedicular que en caso de extenderse
a sacro requerir una artrodesis intersomtica, que hoy en da se puede realizar
desde la va posterior.
- Si los sntomas son dolor mecnico vertebral importante, desequilibrio vertebral
en bipedestacin y compromiso de las
costillas sobre la pelvis sugieren que la
deformidad completa es la responsable
del problema. En estos casos puede ser
necesario un doble abordaje, va anterior
para liberar la columna anterior y favorecer la fusin y abordaje posterior para la
instrumentacin de estabilizacin. La calidad del hueso limita la reduccin. En algunas ocasiones la ciruga debe hacerse
en dos tiempos debido a la agresividad del
procedimiento y la labilidad biolgica del
paciente. Un paso importante es el injerto intersomtico anterior que debe mantener o recuperar la lordosis lumbar; se
puede utilizar aloinjerto estructural o bien
dispositivos precortados y adecuados a
cada espacio; hay que tener cuidado en
no debilitar los platillos vertebrales receptores, ya que podra ocasionar un hundimiento del injerto o implante. En el abordaje posterior habitualmente hay que realizar una reseccin de las estructuras
seas hipertrficas de las articulares posteriores que van a limitar la manipulacin
de la curva. En general es suficiente una
correccin parcial de la deformidad para
reequilibrar la columna. Estos pacientes
13

tienen una difcil y larga recuperacin. Las
complicaciones perioperatorias no son infrecuentes. La incidencia es mayor en pacientes > de 60 aos. Los pacientes deben ser informados y preparados para una
recuperacin postoperatoria que durar
entre 6 meses y un ao.
En general la ciruga de la escoliosis asociada a osteoporosis es difcil, pero realmente determinados pacientes tienen sntomas muy incapacitantes por lo que estn predispuestos a asumir los riesgos de
esta ciruga. Cuando los sntomas son
neurolgicos, la tcnica quirrgica puede
ser limitada al rea implicada. Es importante reconocer, sin embargo, que cualquier procedimiento que conlleve una liberacin neurolgica insuficiente o una
desestabilizacin de la deformidad provocarn un empeoramiento de la situacin,
en lugar de un beneficio.
TCNICAS DE FIJACIN
VERTEBRAL EN LA OSTEOPOROSIS
La instrumentacin vertebral es absolutamente necesaria para obtener resultados
satisfactorios cuando tratamos la deformidad e inestabilidad en pacientes osteoporticos.
Aunque los beneficios de la instrumentacin son conocidos, el punto dbil est en
la interfase hueso-implante. Hay unos
principios bsicos descritos como son:
mltiples sitios de anclaje, ser menos exigentes en la correccin, y evitar acabar la
instrumentacin en un segmento en cifosis (25).
El problema ms importante es el arrancamiento del extremo de la instrumentacin (pull-out). Coe et al. (26) en un es-
tudio in vitro en el que comparaban gancho laminar, tornillo pedicular y alambre

interespinosos, encontraron que el gancho laminar era el elemento ms resistente al pull-out. Adems encontraron que
no haba una correlacin significativa entre el fracaso de la carga y la densidad mineral sea con los ganchos laminares y si
lo haba con los tornillos pediculares. En
los tornillos pediculares existe una fuerte
relacin entre densidad sea y pull-out
del tornillo debido a que la osteoporosis
afecta primariamente al hueso trabecular
y la fijacin del tornillo pedicular es primariamente en hueso trabecular.
Los ganchos laminares no se pueden utilizar siempre debido a los procedimientos
que incluyen laminectomia. Por ello se ha
diseado diferentes soluciones al problema como utilizar un dimetro de tornillo
ms grande, aumentar la longitud del tornillo para penetrar hasta la cortical anterior, utilizar cemento (PMMA) o cemento
reabsorbible o bien utilizar en los extremos de la instrumentacin ganchos angulados para proteger el ltimo tornillo del
arrancamiento.
El problema con los tornillos de mayor
dimetro es la posibilidad de ruptura de la
pared del pedculo. Cuando el tornillo pedicular es mayor del 70% del dimetro interno del pedculo, la probabilidad de fractura es del 41%, por lo tanto no se debe
exceder ese 70%.
En cuanto a la longitud del tornillo y la penetracin de la cortical anterior Zindrik et
al. (27) demostraron in Vitro que la resistencia al Pull-out aumenta un 30% si
perfora la cortical anterior. Por el contrario no encontraron ningn beneficio a labrar previamente el camino al tornillo con
14

un perforador; en el caso de utilizarlo
debe ser inferior en dimetro que el del
tornillo a utilizar.
La utilizacin de cemento como medio
para aumentar la resistencia del tornillo,
se ha estudiado ampliamente. Para Kleeman et al. (28) la resistencia del tornillo
aumenta al doble si se utiliza cemento en
el hueso osteoportico. Hay que tener cuidado, no obstante, con la reaccin exotrmica del cemento alrededor de las estructuras nerviosas y la posibilidad de necrosis sea. Como alternativas se han diseado cementos biolgicos (hidroxiapatita,
fosfato clcico) cuyos resultados no son
definitivos en la actualidad. Algunos autores apuntan la posibilidad de relleno del
pedculo con aloinjerto fragmentado con
lo que se aumentara en la mitad la resistencia del tornillo.
La utilizacin en los extremos de la instrumentacin de ganchos laminares angulados (offset) conjuntamente con tornillos
5.A
5.B
pediculares, conocido como cierre pedculo-laminar, tambin se ha estudiado como

solucin al arrancamiento pedicular. Chiba
et al. (29) encontraron una disminucin
en el momento de inclinacin del tornillo
utilizando un gancho laminar offset por lo
que lo aconseja para evitar el fracaso del
tornillo pedicular en el hueso osteoportico (Fig. 5). A pesar de que los estudios
biomecnicos justifican la utilizacin de
una pinza pedculo-laminar, su uso clnico
es limitado.
REDUCCIN DE LA DEFORMIDAD
EN LA COLUMNA OSTEOPORTICA
La correccin de la deformidad de una columna osteoportica debe ser limitada debido a la debilidad de los puntos de fijacin, pero suficiente para equilibrar ambos planos de la columna. Hay que utilizar
mltiples puntos de anclaje para que la
fuerza empleada en la correccin se re-
5.C
Fig. 5. Mujer de 65 aos intervenida por compromiso neurolgico y cifosis secundaria a fractures mltiples por fragilidad
postirradiacin. A: RNM preoperatoria. B: instrumentacin con su extremo proximal en el apex de la cifosis.
C: arrancamiento proximal de la instrumentacin.
15

parta en dichos puntos de fijacin sea.
No se puede utilizar las mismas maniobras de reduccin que en la deformidad
del adolescente. Utilizar alambres sublaminares que permiten aplicar las fuerzas
repartidas y tensarse repetidamente puede ser tambin un recurso (25).
6.A
6.C
6.B
FUSIN
No existe suficiente evidencia para afirmar que la osteoporosis interfiere en el
proceso de fusin. No hay estudios que
encuentren un ndice de fusin menor en
pacientes osteoporticos que en individuos con hueso normal. Lo
que si es conocido es la disminucin de calidad del hueso autlogo obtenido de
cresta iliaca; el paciente osteoportico tiene menos trabcula y ms grasa por lo
que posiblemente los factores osteoinductores y osteoconductores estarn en menor cantidad. Pueden utilizarse aloinjerto, factores de
crecimiento y BMP. La BMP,
ltimamente utilizada en la
deformidad del adulto ha
mostrado resultados excelentes, aunque tiene un coste todava muy elevado.
6.D
FRACASO ADYACENTE
AL REA DE FUSIN
Fig. 6. Varn de 67 aos intervenido por patologa degenerativa lumbar. A:

fusin L4-L5-S1 instrumentada. Control postoperatorio. B: Radiologa a los
12 m en donde se aprecia cambio de la morfologa en L2 y L3.
C: Radiologa a los 17 meses; imagen de fractura verebral L3 y L4
espontneas en nivel proximal adyacente a la instrumentacin.
D: se ha realizado una Vertebroplastia en L2 y L3.
Un problema importante
que puede parecer en la columna osteoportica es la
patologa en la vrtebra adyacente a un rea de fusin
instrumentada (Fig. 6). Las
tcnicas actuales que utilizan mltiples puntos de fijacin, aumenta considerablemente la rigidez del
montaje y parece que ello
aumenta las complicaciones
en los niveles adyacentes.
Aunque
pueda
parecer
16

anecdtico, en realidad cada vez es ms
frecuente ver complicaciones en el segmento adyacente a una fusin en forma
de fractura en la vrtebra adyacente,
discopata severa y de instauracin muy
rpida o bien cifosis segmentaria. Todo
ello se relaciona con la longitud del
montaje y con la rigidez del mismo en
pacientes osteoporticos (30). Tambin
podemos incluir como fracaso de segmento adyacente a fracturas de sacro o
de pelvis en pacientes osteoporticos

portadores de instrumentaciones largas
o instrumentaciones lumbosacras. Un
factor a tener en cuenta para minimizar
las fracturas adyacentes es evitar finalizar la instrumentacin en un rea de cifosis (25). Aunque existe poca experiencia todava, porque son casos aislados,
se ha sugerido la posibilidad de una vertebro plastia profilctica en la vrtebra
adyacente.
17

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19
OSTEOTOMAS DEL ANTEPI
1
OSTEOTOMAS EN EL ANTEPI
Coordinador: Antonio Viladot Voegelli
Antonio Viladot Voegelli

Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina y Ciruga del Pie y Tobillo. SEMCPT
UB Barcelona
OSTEOTOMAS DEL PRIMER RADIO

Hospital Universitario Virgen del Roco
Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla
INDICACIONES ACTUALES
DE LAS OSTEOTOMAS PERCUTNEAS DEL ANTEPI
Clnica Concheiro. Santiago de Compostela. La Corua
2
OSTEOTOMAS DEL PRIMER RADIO

Hospital Universitario Virgen del Roco
Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla
3

Las osteotomas del primer radio estn indicadas fundamentalmente en la correccin del Hallux Valgus (H-V), por la presencia de dolor, no por motivos estticos
e igualmente no est indicado realizar la
reparacin del H-V para prevenir la progresin de la deformidad.
Han sido descrito sobre 130 tcnicas quirrgicas para el tratamiento del H-V (1),
que pueden ser divididas en procedimientos sobre tejidos blandos, osteotomas,
artrodesis, artroplastias y procedimientos
combinados.
En relacin a las osteotomas podemos
distinguir:
1) OSTEOTOMAS PROXIMALES
La revisin de la experiencia con procedimientos sobre tejidos blandos (2) llega a
la conclusin que estos procedimientos
utilizados de forma aislada son insuficientes para corregir de forma consistente la
deformidad del H-V cuando el ngulo intermetatarsiano (IM) excede de 12, por
lo que es necesario aadir una osteotoma
proximal (3).
La osteotoma basal de cierre lateral ha
sido propuesta (4) para reducir este incremento del IM, pero la realizacin de la
misma puede conllevar que la cua de extraccin sea mayor a nivel dorsal o plantar, lo que condiciona una dorsiflexin o
flexin plantar del metatarsiano, lo que
junto al acortamiento que provoca el cierre de la osteotoma a menudo condiciona
el desarrollo de metatarsalgia por transferencia.
La osteotoma basal de apertura (5) obliga a utilizar un injerto de interposicin, lo
que condiciona una disminucin de la es-
tabilidad, adems, en casos de H-V severo el aumento de tensin de los tendones

extrnsecos y estructuras blandas que
cruzan la articulacin metatarsofalngica
(MTF) es causa de mayor incidencia de recurrencia de la deformidad.
La osteotoma basal en cpula (6) ha sido
diseada para corregir el IM sin alterar
significativamente la longitud del metatarsiano. La osteotoma se localiza en la
metafisis proximal del primer metatarsiano proporcionando una amplia superficie
de contacto lo que permite una buena estabilidad y una rpida curacin.
En general, consideramos que las osteotomas basales proporcionan una buena
correccin del IM pero no actan sobre el
ngulo Distal Articular del metatarsiano
(DMAA).
2) OSTEOTOMA DIAFISARIA
La osteotoma diafisaria en scarf (ensamblaje) del primer metatarsiano, presenta un trazado en Z similar al empalme en rayo de Jpiter empleado en carpintera domstica y naval para unir dos
listones o travesaos de madera (7).
La primera referencia de una osteotoma
en Z de la difisis del primer metatarsiano para el tratamiento del H-V se debe
a Meyer (8), pero nada tiene que ver con
el scarf actual ya que era corta y su trazo longitudinal yaca en el plano sagital.
Fue Burutarn (9) quien por primera vez
describi una osteotoma semejante al
rayo de Jpiter para el tratamiento de la
braquimetatarsia, alargando el hueso
tanto como acortaba la falange proximal
del hallux para adelantar la interlnea
metatarso-falngica. Glickman (10) ide
4

el scarf corto como modificacin de la osteotoma de Austin (chevron, tejadillo)
para facilitar su sntesis y asegurar el
respeto de la insercin de la cpsula en
la cara plantar del cuello del metatarsiano. Barouk (11) la introdujo en Europa,
diseando adems una instrumentacin
especfica no solo para el metatarsiano
sino tambin para los gestos a realizar
sobre otros huesos.
La cabeza del primer metatarsiano recibe su vascularizacin principal a travs
de la insercin de la cpsula metatarsofalngica en la cara plantar del cuello,
por ramas articulares de la plantar interna que se bifurcan para irrigar por otra
parte a los sesamoideos, y por la cara
externa de la cabeza mediante ramas de
la primera intersea (12). Ambos puntos
deben ser escrupulosamente respetados
durante las maniobras de liberacin y
movilizacin del fragmento ceflico tras
la osteotoma.
La difisis presenta el orificio de la arteria nutricia en su cara externa. Tanto
sta, en la zona de penetracin de la arteria, como la totalidad de la base del
hueso permanecen indemnes durante la

intervencin.
La traslacin lateral de la cabeza debe
realizarse siempre que sta precise una
reposicin sobre los sesamoideos, independientemente del valor de los ngulos
IM o metatarsofalngico (M-F). En trminos generales se acepta que las osteotomas distales estn indicadas en casos de
ngulos IM leves (< 12), las diafisarias
en angulaciones moderadas (10-18), y
las proximales en las graves (> 18),
pero siempre deben tenerse en cuenta
otros parmetros de la deformidad que
hacen de cada paciente un caso peculiar,
y las preferencias del cirujano que, como
en cualquier otro tipo de intervenciones,
puede apurar las indicaciones de cada
tcnica en uno u otro sentido.
Considerando los resultados en conjunto
puede afirmarse que son buenos en el
85% de los pacientes, lo que indica que el
nmero de complicaciones es relativamente pequeo.
Las cuatro complicaciones ms temibles
son necrosis ceflica, pseudoartrosis,
fractura del primer metatarsiano e infec-
Fig.1.Osteotoma de chevron asociada a osteotoma de falange. Aspecto clnico preoperatorio (a) y postoperatorio (b).
Radiografa dorsoplantar en carga preoperatoria (c) y postoperatoria (d).
5

3) OSTEOTOMAS DISTALES DEL
PRIMER METATARSIANO
Fig. 2. Trazado de osteotoma oblicua distal respetando

la vascularizacin de la cabeza metatarsal.
cin. Barouk y cols. presentaron un estudio multicntrico (13) con ms de 3.000

casos intervenidos en el que recogieron
un 0.6% de infecciones, 0.18% de necrosis ceflicas y 0.9% de fracturas, sin ningn caso de pseudoartrosis.
La complicacin ms frecuente es la hipocorreccin (13), que est relacionada con
una valguizacin insuficiente del primer
metatarsiano.
3.A
Como osteotoma distal, la osteotoma de

chevron fue realizada por primera vez por
Austin en 1962 y la primera descripcin se
debe a Austin y Leventer (14) y fue desarrollada para sustituir a la osteotoma de
Mitchell, descrita por Hawkins y cols. (15)
como osteotoma distal de la difisis metatarsal que presenta una significativa incidencia de acortamiento y no unin y que
requiere fijacin.
La forma de la osteotoma de chevron
presenta una configuracin estable (16) y
la localizacin de la misma en el tejido esponjoso de la cabeza metatarsal conduce
invariablemente a una buena consolidacin sea con un alto nivel de satisfaccin
del paciente (17).
La indicacin es el H-V doloroso con deformidad media o moderada, de tal manera que los mejores resultados se obtiene
en pacientes de edad inferior a 65 aos
con un ngulo de H-V entre 20 y 30, sin
alteraciones degenerativas de la articula-
3.B
Fig. 3. Desplazamiento lateralmente de la cabeza metatarsal para corregir el ngulo IM (a) y fijacin de dicho
desplazamiento con una aguja (b).
6

Johson y cols. (17) y otros autores han
reportado excelentes resultados con este
procedimiento, sin perder de vista que la
complicacin ms seria de esta tcnica es
la osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano (18) por lo que es necesario evitar
la liberacin de las estructuras externas.
Fig. 4. Rotacin de la cabeza metatarsal sobre el eje de

la anterior aguja de fijacin para corregir el DMAA que
queda fijado con una segunda aguja.
cin metatarsofalngica, aunque puede

ser empleada en la correccin de H-V de
40-45 con un ngulo intermetatarsiano
de 15 a 22, puesto que es capaz de corregir el ngulo de H-V en un rango de 15
a 20 y el ngulo IM en un rango entre 2
y 4, pero no corrige la pronacin del
dedo gordo y slo parcialmente la subluxacin de los sesamoideos. Se le puede
aadir una cua de extraccin de base
medial cuando el paciente presenta un incremento del DMAA.
En nuestra serie (Hospital Universitario

Virgen del Roco de Sevilla) de 89 pacientes igualmente constatamos la bondad de la tcnica con un 90% de buenos
y excelentes resultados (Fig. 1), pero esta
tcnica permite una escasa correccin del
DMMA, por lo que hemos diseado una
osteotoma oblicua distal, tipo Weill del 1
metatarsiano (Fig. 2), que permite en primer lugar desplazar lateralmente la cabeza metatarsal para corregir el ngulo IM
(Fig. 3) y secundariamente realizar rotacin de dicha cabeza metatarsal para corregir el DMAA (Fig. 4).
De un total de 374 pacientes hemos revisado los 100 primeros casos con un seguimiento superior a 2 aos con una media
de 7 de correccin del IM, 28 del ngulo de H-V y 15 del DMMA (Fig. 5).
Fig. 5. Osteotoma oblicua distal de desplazamiento y rotacin del primer metatarsiano y osteotoma sin fijar de Akin de la
falange proximal: Aspecto clnico (a) y radiogrfico preoperatorio (b). Aspecto clnico (c) y radiogrfico preoperatorio (d).
7

4) OSTEOTOMA DE FALANGE
La osteotoma de la falange proximal para
la correccin del H-V es un procedimiento
comnmente empleado por podiatras
(19) pero no ha conseguido popularizarse
entre los cirujanos ortopdicos, pues realizada aisladamente se ha reportado un
bajo ndice de resultados satisfactorios,
con un alto rango de recidiva de la deformidad (20).
Fue descrita por primera vez por Akin en

1925 (21) y consiste en la escisin de la
eminencia condilar medial de la cabeza metatarsal y la osteotoma de sustraccin medial de la base de la falange proximal, justo distal a la superficie articular proximal.
Puede combinarse con osteotoma metatarsal en orden a crear una alineacin extraarticular (22). Su indicacin fundamental es el H-V interfalngico.
8

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Anatomy and vascularisation of the first meta-
9
INDICACIONES ACTUALES
DE LAS OSTEOTOMAS PERCUTNEAS DEL ANTEPI
Clnica Concheiro. Santiago de Compostela. La Corua
10

La Ciruga Percutnea del pie o ciruga
MIS, est considerada en la actualidad
como la tcnica quirrgica de eleccin
para el tratamiento de la mayora de las
deformidades del antepi. Se realiza a
travs de pequeas incisiones de aproximadamente 2 mm, bajo anestesia local y
sin manguito de isquemia, con una mnima exposicin de los tejidos y sin precisar
implantes ni inmovilizaciones rgidas, disminuyendo todo ello el riesgo de infeccin
y complicaciones vasculo-nerviosas posoperatorias.
las osteotomas percutneas en el antepi y de los gestos quirrgicos que se deben realizar para la correccin de cada
una de las deformidades.
1. Osteotomas percutneas del 1
radio
- Hallux valgus.
- Hallux rgidus.
- Hallux valgus interfalngico.
Esto supone una serie de ventajas para el

paciente que puede salir caminando del
quirfano, sin dolor posoperatorio y con
una recuperacin funcional mucho ms
rpida que si se le hubiera intervenido por
ciruga abierta.
No obstante, esta tcnica exige un profundo conocimiento de las estructuras
anatmicas del pie por parte del cirujano
y a su vez de una amplia experiencia quirrgica, pues a pesar de la ayuda de fluoroscopio durante la intervencin, la no visualizacin directa de los planos quirrgicos aumenta la dificultad y el riesgo de lesiones, que pueden llegar a ser graves e
irreversibles.
Actualmente, al referirnos a la patologa
del antepi solemos dividirla en tres partes:
2. Osteotomas percutneas de los

metatarsianos y dedos centrales
- Metatarsalgias mecnicas.
- Enfermedad de Freiberg.
- Neuroma de Morton.
- Desviaciones longitudinales de los dedos:
1. Patologa del 1 radio.
- Dedo en martillo.
2. Patologa de los metatarsianos y dedos

centrales.
- Dedo en cuello de cisne.
3. Patologa del 5 radio.
- Dedo en maza.
- Dedo en garra.
- Desviaciones laterales: clinodactilias.
Mediante la exposicin de una serie de casos clnicos, realizaremos una descripcin

detallada de las Indicaciones actuales de
- Metatarso aducto.
- Braquimetatarsia.
11
3. Osteotomas percutneas del 5 radio

- 5 Varo-juanete de sastre.
- 5 Varo-supraducto.
- Garra del 5 dedo.
- Sobrecarga del 5 meta.
12
COMPLEJO POSTEROEXTERNO
DE LA RODILLA

INESTABILIDAD POSTERO-EXTERNA DE RODILLA

Coordinadores: Ramn Cugat Bertomeu y Bertram Zarins
Bertram Zarins, MD, PhD

Massachesetts General Hospital. Harvard University.
Ramn Cugat Bertomeu
Mutualidad de Futbolistas Espaoles
Fundacin Garcia Cugat
2

INTRODUCCIN
Las lesiones del ngulo postero-externo
de la rodilla son poco frecuentes pero si
no son diagnosticadas y bien tratadas
crean una gran incapacidad por su inestabilidad y la consecuente degeneracin
articular.
lada del LCP no afecta la rotacin externa,

mientras que la reconstruccin recombinada del LCP y del ngulo postero-externo devuelve a la rodilla patrones prximos
a la laxitud fisiolgica.
DEFINICIN
La complejidad de las estructuras anatmicas del ngulo pstero-externo y adems el uso tan variado de la terminologa
ha creado una gran confusin en cuanto a
la anatoma del mencionado ngulo pstero-externo de la rodilla.
La instabilidad postero-externa de la rodilla es aquella en que la meseta tibial

externa rota posterior al cndilo femoral
externo con abertura externa de la articulacin.
Para aclarar la complejidad de las mencionadas estructuras han aparecido publicaciones como la de Seebacher y col. en el
ao 1982 que describen las tres capas
anatmicas del ngulo pstero-externo.
Ferry y col. en el 1986 publican un estudio anatmico de la banda ileo-tibial y del
tracto ileo-tibial. Stubli y col. en 1990
aportaron luz a los fascculos poplteomeniscal y poplteo-peroneal. Veltri y col.
en 1996 describen el papel del ligamento
poplteo-peroneal en la estabilidad de la
rodilla humana.
ANATOMA
El ngulo postero-externo de la rodilla posee una anatoma compleja y variable.
Las estructuras ms importantes son:
Unidad tendo-muscular del poplteo.
Ligamento Lateral Externo (LLE).
Ligamento fabelo-peroneal.
Ligamento poplteo-peroneal.
Ligamento arcuato.
Ligamento lateral corto.
Harner y col. en 1998 estudian el efecto

sobre las cargas del msculo poplteo y el
Ligamento Cruzado Posterior (LCP), concluyendo que hay una fuerte interaccin
funcional entre el LCP y el msculo poplteo, pudiendo jugar un importante efecto
dinmico protegiendo el LCP en las rodillas sanas y ayudando a estabilizar la rodilla en casos de deficiencia del LCP. De
all se deduce lo importante que es restablecer la funcin del msculo poplteo
cuando se ha lesionado.
Los estudios de Krudwig y col. en el ao
2002 concluyen que la reconstruccin ais-
Cpsula postero-externa.
Tracto ilio-tibial hasta su insercin en el
Tubrculo de Gerdy. El Tracto ilio tibial
se halla a nivel ms superficial.
Tendn del bceps femoral hasta su insercin en la apfisis estiloides de la cabeza del peron.
Nervio Citico Poplteo Externo (CPE),
posterior al tendn del bceps.
Menisco externo.
Unin tendo-muscular del gemelo externo.
3

EPIDEMIOLOGA
DIAGNSTICO
En la Mutualidad de Futbolistas de Catalua desde el ao 2000 al 2008 se han tratado:
Un paso importante para el diagnstico

del ngulo postero-externo de la rodilla es
pensar en la lesin del ngulo y realizar
una exhaustiva anamnesis.
102 LCP
418 LLE
Rodilla Izq.
36
Rodilla Der.
66
Rodilla Izq.
207
Rodilla Der.
211
LCP
LLE
Tabla 1. Resistencia del LCA segn el tipo de actividad.
MECANISMO LESIONAL
Los pacientes con lesin aguda del ngulo postero-externo suelen aquejar dolor
en esta zona.
Dependiendo del grado de lesin habr
sintomatologa del CPE, como describieron La Prade y Terry (1997).
En pacientes con lesin crnica del ngulo postero-externo puede haber dolor en
la interlnea interna, externa y rea postero-externa.
La lesin aislada del complejo postero-externo no es muy frecuente. Segn De Lee

y col. ocurre en el 1,6% de rodillas que
han sufrido traumas deportivos, motocicleta y/o cadas. El mecanismo suele ser
la rodilla en extensin y la contusin en el
tercio proximal y antero interno de la tibia, llevando a la rodilla a la hiperextensin y varo (Hughston 1976).
Existe la sensacin de inestabilidad al subir

y bajar escaleras o al practicar deporte.
Hay otros mecanismos que crean lesin

del ngulo y de otros ligamentos como
pueden ser la hiperextensin y gran rotacin externa; gran fuerza en varo y rotacin externa.
EXPLORACIN FSICA
La lesin tambin puede ocurrir con la rodilla en flexin y rotacin externa ejerciendo una fuerza antero-posterior. En estas condiciones la tensin que sufre el LCP
es menor y mayor la que acta sobre el
ngulo o complejo postero-externo (Wascher y col. 1993).
El mecanismo de luxacin de rodilla tambin lesiona el ngulo postero-externo.
Hay veces que tras un mnimo traumatismo, se va instaurando de forma lenta la

inestabilidad.
Se puede encontrar con parestesias o debilidad por lesin del CPE.
La rodilla debe ser cuidadosamente examinada, con el paciente en decbito supino en la camilla. Se explora si hay choque
rotuliano o no, y en caso de que lo hubiese se debe pensar que la mencionada
ocupacin tras un trauma ser hemartrosis o hidrartrosis.
Se estudia la estabilidad o inestabilidad
interna y externa a 0 y 30, siendo esta
ltima positiva para las lesiones del ngulo postero-externo.
Test de Lachmann y pivot-shift.
4

Test del cajn anterior y posterior.
Test de Moragas-Cabot o posicin de 4,
para comprobar la tensin o estado del LLE
DIAL TEST
Con el paciente en decbito prono y flexin de ambas rodillas a 30, se realiza la
rotacin externa de ambos pies y se considera positiva cuando excede en 10 el
lado afectado sobre el sano.
Si aumenta a 30 y 90 sugiere que hay
lesin del ngulo postero-externo y LCP.
TEST DEL RECURVATUM

Descrito por Hughston en 1976.
Sirve para diagnosticar las lesiones del ngulo postero-externo. Se realiza con el paciente en decbito supino y la rodilla en extensin. Se elevan las dos extremidades
inferiores cogiendo los dedos gordos de
ambos pies y se aprecia las diferencias en
hiperextensin, varo y rotacin externa.
TEST DEL CAJN POSTEROEXTERNO

Descrito por Hughston y cols. en 1980.
Se realiza con el paciente sentado en una
camilla y ambas extremidades inferiores
colgando en el borde de la misma a 80
de flexin y el pie en rotacin externa
para lograr desplazar en rotacin externa
el platillo tibial externo.
TEST DEL PIVOT-SHIFT INVERTIDO

Descrito por Jakob en 1981.
Hay una sensacin de reduccin cuando
se pasa de flexin a extensin. Mante-
niendo valgo y rotacin externa. En rodillas sanas, el 35% pueden dar positivas
bajo anestesia.
Otra forma de exploracin fsica ante la
lesin con inestabilidad del ngulo postero-externo es hacer andar al lesionado
observndose un thrust syndrome.
Ante la lesin del ngulo postero-externo
de la rodilla es difcil cuantificar el grado
de inestabilidad por ello se ha diseado un
modelo, PLC Metro que puede realizar
un estudio comparativo de ambos lados:
el sano y el lesionado.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMEN RADIOLGICO
El estudio radiolgico simple puede mostrar avulsiones seas a nivel de la cabeza
del peron y del tubrculo de Gerdy. Tambin se puede apreciar la fractura de P. Segond que es un arrancamiento de la cpsula a nivel de la cara externa del platillo tibial externo aunque es sabido que es un
signo de ruptura del Ligamento Cruzado
Anterior (LCA). A veces, la lesin del ngulo postero-externo se asocia a la del LCA.
Adems, en casos crnicos de inestabilidad pstero-externa hay signos artrsicos.
El estudio radiolgico antero-posterior
forzado en varo dar un bostezo de la rodilla afecta respecto a la sana.
El estudio radiolgico de perfil gravitatorio
de rodilla a 90 de flexin y rotacin externa demuestra cajn posterior ms acentuado en el lado afecto que en el sano. Y
an ms cuando hay una lesin combinada con el LCP.
5

RNM
Puede ayudar al diagnstico de la lesin
del ngulo postero externo.
TAC
Siempre que hay lesin sea esta prueba
puede ayudar a definir los trazos de la
fractura.
GAMMA-GRAFA SEA CON TC-99

Ante las inestabilidades crnicas del ngulo postero externo la rodilla se desplaza hacia el varo con lo que aumentan las
fuerzas de compresin fmoro-tibial internas. En estas condiciones la gamma-grafa sea con Tc-99 es positiva debido a la
gran sensibilidad de la prueba la cual suele ser muy til en jugadores de ftbol con
lesin del ngulo postero-externo.
ARTROSCOPIA
Stubli y Birrer, en 1990, publicaron que
el estudio artroscpico articular detectaba
en lesiones del LCA 95% de lesiones del
complejo poplteo en fases agudas y 86%
en fases crnicas.
La Prade, en 1997, observ que en la artroscopia se aprecia una abertura del
compartimento externo al que llam Drive Trough Sign.
La artroscopia posee el riesgo de extravasacin de lquido en lesiones agudas con
gran lesin capsular.
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser conservador o
quirrgico.
Ante los grados I y II se aconseja el tratamiento conservador aunque algunos del

grado II pueden desarrollar, a posteriori,
una inestabilidad.
En estas fases se utiliza una ortesis de
LCP esttica para mantener la tibia anterior respecto al fmur. Sin embargo, el
desplazamiento anterior de tibia se consigue mejor con la ortesis dinmica de
LCP.
Los grados III tanto en fase aguda como
en crnica se aconseja tratamiento quirrgico.
En las inestabilidades agudas del ngulo
pstero-externo se realizar sutura o reparacin de todas las estructuras lesionadas como pueden ser el LLE y/o el tendn
del bceps femoral.
La avulsin del tendn del poplteo desde
la insercin femoral se reinserta. Sin embargo, cuando se produce desde el rea
tibial se aconseja realizar un tnel en tibia
paralelo a la interlnea, introduciendo el
tendn desde la cara posterior a la anterior junto al Tubrculo de Gerdy, as al
traccionar la tibia, rotada externa y cada
posteriormente, se reduce.
Si hay una lesin asociada aguda de LCP
o LCA puede haber una extravasacin de
lquido. Para evitarlo se aconseja ciruga
en un segundo tiempo. Si fuese necesaria
ya que muchas veces se puede mantener
la articulacin reducida el LCP tiene capacidad de curar.
La artroscopia estara indicada previa a la
ciruga abierta para ratificar el diagnstico
de la lesin del ngulo postero externo y
tratar lesiones meniscales o Ligamentos
Cruzados.
6

Existen multitud de opciones para tratar
la inestabilidad postero externa crnica.
1. Adelantamiento proximal con bloque seo a nivel del epicndilo incluyendo la insercin del LLE, tendn del
poplteo y ligamentos poplteos peroneales. Esta tcnica solo est indicada si
los elementos antes mencionados estn presentes y solo han sufrido un estiramiento.
Cuando se utiliza esta tcnica, a parte
de realizar un adelantamiento proximal
del bloque seo, se trata de profundizarlo para as aumentar el retensado
adems de hacer una plicatura capsular.
Para tener un buen acceso al rea postero externa se realiza una osteotoma
del Tubrculo de Gerdy con el Tracto
Ilio Tibial, tcnica que se realiza desde
1986, y al finalizar se reinserta el Tubrculo de Gerdy con un tornillo AO.
2. Tenodesis del Tendn del Bceps.
Tcnica popularizada por Clancy
(1988). El tendn se queda anclado a la
cabeza del peron, y se adelanta hasta
la cara anterior del epicndilo externo
donde es fijado con un tornillo y arandela a tejidos blandos.
3. Injerto pedunculado de Fascia
Lata. W Mller, 1983. Se usa una bandeleta de Fascia Lata de 1/15 cm de
ancho y longitud estudiada, dependiendo del caso, que se deja anclada, en el
Tubrculo de Gerdy. Se realiza un canal
con broca de 45 mm, paralelo a la interlnea direccin antero-posterior,
apareciendo justo en la ranura del tendn del poplteo.
Se desliza la bandeleta desde el plano

anterior al posterior reflejndose en el
ngulo postero-externo y se ancla en la
cara externa del epicndilo.
Esta nueva estructura controla la rotacin tibial postero-externa.
4. Injerto libre del Semitendinoso.
Descrito por Larson. Se realiza un tnel
en la cabeza del peron por donde se
hace transcurrir el Semitendinoso anclndolo al epicndilo usando tornillo y
arandela.
5. Aloinjerto de Aquiles. Tcnica utilizada en el Servicio para solucionar la
inestabilidad postero externa crnica.
Se realiza una incisin cutnea centrada al Tracto Ilio Tibial hasta el Tubrculo de Gerdy.
Avulsin del Tubrculo de Gerdy.
Tnel transtibial desde el Tubrculo de
Gerdy hasta el rea postero externa de
tibia con broca de 7 mm de dimetro.
Tnel de 7/8 mm de dimetro anterior
al epicndilo donde se coloca el taco
seo del aloinjerto de Aquiles de igual
tamao. Bloqueo con tornillo biodegradable.
Pase del injerto por la cara medial o interna del Ligamento Lateral Externo
(LLE).
Entrada al tnel transtibial desde zona
posterior a anterior donde se bloquea
con tornillo reduciendo as, la rotacin
externa aumentada del platillo externo.
Sutura de las estructuras anatmicas.
Anclaje del Tubrculo de Gerdy en su
lugar con un tornillo AO y arandela.
Sutura por planos hasta la piel.
7

5.a. En caso de que a la inestabilidad
postero externa se asocie una lesin del poplteo y del LLE, el injerto de Tendn de Aquiles se divide
manteniendo un solo bloque seo
de 12/14 mm que se ancla fuertemente al epicndilo.
La mitad del Tendn reforzar el poplteo segn tcnica antes descrita. La
otra mitad se anclar, discurriendo a
travs del tnel seo, a nivel de la cabeza del peron.
Cierre por planos y reanclaje del Tubrculo de Gerdy.
5.b. En caso de inestabilidad posteroexterna asociada a lesin del poplteo, del LLE y del LCP en primer
lugar se realiza ciruga artroscpica para reconstruir el LCP mediante aloinjerto de Tendn de Aquiles
dejando anclado el taco seo a nivel femoral con tornillo interferencial. El extremo tibial se jifa al
mismo tiempo que la porcin de
Aquiles empleada para reforzar el
poplteo. De esta forma la rodilla
se reduce anteriormente y el platillo tibial volver a la posicin
anatmica.
8

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