ESTENOSIS MITRAL

Es la obstruccin al llenado del ventrculo izquierdo x alteracin

estructural de la vlvula mitral.
ETIOLOGIA
La mayor parte: agresin reumtica de la vlvula y del
aparato subvalvular, que produce fibrosis, engrosamiento,
calcificacin y fusin de las comisuras y cuerdas tendinosas,
lo que lleva a la reduccin progresiva del orificio valvular.
Excepcionalmente, lesiones congnitas de la vlvula,
trombos, tumores y modificaciones degenerativas pueden
producir un cuadro similar.
La lesin reumtica puede causar solo estenosis o
estenosis e insuficiencia y eventualmente, puede estar
acompaada por compromiso valvular artico y, con menos
frecuencia, tricspideo.

A medida que la obstruccin progresa, se presenta

ante el esfuerzo habitual (Grado II), con esfuerzos
menores (Grado III) o como disnea paroxistica
nocturna y edema de pulmn (Grado IV).

Todas aquellas situaciones que acortan la duracin de la

distole y, en consecuencia, eI tiempo de llenado ventricular
(taquicardia, fiebre, tirotoxicosis), o aumentan el flujo
transvalvular (embarazo, sobrecarga de agua y sal) pueden
hacer que se incremente
el grado de disnea.

Hemoptisis, aparece como consecuencia de la ruptura de las

venas bronquiales que se dilatan o por infarto pulmonar en los
pacientes con sobrecarga de las cavidades derechas. Los
pacientes con edema agudo de pulmn pueden tener
expectoracin hemoptoica
Palpitaciones: se manifiestan como expresin de taquiarritmias
paroxsticas o permanentes, como la fibrilacin o el aleteo
FISIOPATOLOGIA
auriculares.
Como consecuencia de la reduccin del orificio mitral se
Fenmenos emblicos: una de las complicaciones ms
produce:
Un aumento de la presin auricular izquierda en el temidas de la estenosis mitral es Ia embolizacin cerebral o
sistmica, sobre todo en los pacientes con fibrilacin auricular.
intento por mantener el flujo.
Este aumento de presin conduce a la dilatacin e
hipertrofia de esa cmara, al mismo tiempo que se Fatiga desproporcionada al esfuerzo: se produce como
transmite en sentido retrgrado hacia el Iecho vascular consecuencia de la hipoperfusin muscular secundaria a la
pulmonar. Ello determina congestin de Ia vasculatura disminucin del volumen minuto y ocurre en las formas graves.
y, cuando Ia presin en el capilar pulmonar supera a la
presin onctica, ocurre extravasacin de lquido hacia Signos de insuficiencia cardiaca derecha (edemas,
el intersticio y edema pulmonar. De manera hepatomegalia, ascitis y derrame pleural): surgen, como
simultnea, se ponen en juego una serie de consecuencia de la claudicacin del ventrculo derecho cuando
mecanismos neurohormonales que producen una aumenta la resistencia vascular pulmonar.
vasoconstriccin arteriolar con aumento de la presin
en el circuito pulmonar y sobrecarga de las cavidades EXAMEN FISICO
Facies: la facies mitral o de Corvisart: se observa en las
derechas.
formas graves.
Es una facies plida, con rubicundez y cianosis en los labios
La estenosis mitral suele detectarse entre los 20 y los 30 aos,
y en las mejillas. Cuando aparece insuficiencia tricuspdea
unos 10 a 15 aos despus de producida la primera agresin
toma un color amarillento-verdoso como consecuencia de la
reumtica, y es ms comn en el sexo femenino
hiperbilirrubinemia que acompaa a la congestin heptica,
y se denomina facies tricuspdea o de Shattuck.
Pulso arterial: habitualmente es normal, pero puede
FORMAS CLINICAS DE PRESENTACION
disminuir de amplitud en las formas graves y es irregular y
La estenosis mitral es una afeccin progresiva
desigual cuando aparece fibrilacin auricular.
Que culmina en forma casi inevitable en un sndrome
de insuficiencia cardaca, con congestin pulmonar, Pulso venoso: tiene caractersticas normales en las formas
leves; en las formas graves con hipertensin pulmonar
edema pulmonar, hipertensin pulmonar y sobrecarga
muestra una onda a aumentada y, cuando se desarrolla
de las cavidades derechas, con insuficiencia
una insuficiencia tricuspldea, se hace positivo y la pulsacin
tricuspdea y edemas generalizados.
puede mover el lbulo de las orejas (signo de Evans).
Sin embargo, en ciertas ocasiones esta evolucin
puede modificarse y algunos pacientes que se
encontraban asintomticos u oligosintomticos, Inspeccin y palpacin del trax: la palpacin del latido
apexiano pone de manifiesto el aumento de intensidad del
desarrollan sntomas o estos aumentan de intensidad
primer ruido y se puede percibir adems frmito diastlico
frente a situaciones que requieren un aumento del
y/o presistlico, traduccin tctil del pasaje de sangre a
volumen minuto, como sucede por ejemplo durante el
travs de una vlvula mitral estrecha. En presencia de
esfuerzo, el embarazo (sobre todo en el segundo y
hipertensin pulmonar y agrandamiento de las cavidades
tercer trimestre) y en el transcurso de un proceso
derechas aparece un latido sagital, que es ms palpable
infeccioso, de un hipertiroidismo o de un sndrome
que visible y se aprecia con el taln de la mano colocado
anmico
sobre el borde paraesternal izquierdo (maniobra de
Dressler). En los pacientes con hipertensin pulmonar
Eventualmente, la estenosis mitral puede manifestarse tambin
puede palparse tambin un segundo ruido aumentado de
a travs de un accidente embolgeno, que afecta y lesiona el
intensidad en el segundo espacio intercostal izquierdo.
sistema nervioso central y con menos frecuencia otros rganos.
Cuando aparece insuficiencia tricuspldea, eI reflujo de
Por fortuna esta complicacin, que suele observarse en los
sangre hacia la aurcula derecha y el sistema venoso
pacientes con fibrilacin auricular, cada vez es menos comn,
sistmico provoca la expansin sistlica del hgado. Esta
porque el diagnstico se realiza cada vez ms temprano y
expansin sistlica, se manifiesta como un latido transversal
permite instituir medidas preventivas, como la anticoagulacin.
o en balancn, y se percibe con la palma de la mano
colocada sobre la cara anterior de la vscera.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea: es el sntoma ms frecuente; se debe a la congestin
pulmonar que surge como consecuencia del aumento de AUSCULTACION CARDIACA
Primer ruido: est casi siempre aumentado en intensidad y es
presin en el circuito menor.
Inicialmente, se manifiesta ante los grandes esfuerzos ms tardo (aumento del intervalo Q-primer ruido) como
consecuencia de la mayor excursin de las valvas debida al
o ante los esfuerzos no habituales (Grado I).
incremento de la presin auricular izquierda.

En las formas muy leves, la intensidad puede ser normal y, en

las muy graves, normal o disminuida por la marcada fibrosis y
calcificacin, que limitan la movilidad valvular.
Segundo ruido: no se modifica en las formas leves.
Cuando se desarrolla hipertensin pulmonar el desdoblamiento
fisiolgico disminuye y aumenta la intensidad del componente
pulmonar.
Chasquido de apertura: se ausculta a continuacin del
segundo ruido como resultado de las vibraciones producidas
durante la apertura valvular. Se ausculta sobre el pex o sobre
el borde paraesternal izquierdo, con la membrana del
estetoscopio, y puede desaparecer cuando las vlvulas estn
muy calcificadas. El intervalo que separa la auscultacin del R2
del chasquido de apertura vara entre los 40 y los 120
milisegundos, y esta duracin guarda una relacin inversa con
la gravedad de la estenosis (a menor intervalo, mayor el grado
de estenosis).

Estudio hemodinmico: debe efectuarse, una vez que se ha

decidido el reemplazo valvuiar, en todo individuo mayor de 45
aos o menor de esa edad con antecedentes de dolor
precordial y/o factores de riesgo coronario, para descartar la
coexistencia de una enfermedad coronaria.
Con menos frecuencia es necesario para precisar el diagnstico
cuando se asocian otras lesiones valvulares.

En los pacientes con hipertensin pulmonar puede auscultarse

un soplo diastlico de insuficiencia pulmonar secundaria a la
dilatacin del tronco de la arteria pulmonar (soplo de Graham
Steel). En ciertas ocasiones, por ejemplo cuando existe
calcificacin valvular y las cavidades derechas agrandadas se
interponen, hay silencio auscultatorio, lo que se conoce con el
nombre de estenosis mitral fona.

Endocarditis infecciosa: esta entidad se manifiesta como un

sndrome febril, con hemocultivos positivos y fenmenos
emblicos. En el ecocardiograma se observa la presencia de
vegetaciones, que obstruyen el orificio mitral.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Estenosis mitral congnita: sus manifestaciones no difieren
de la anterior, excepto porque Ia afeccin se manifiesta desde
Ia infancia y la lesin suele asociarse con otros defectos
(estenosis o coartacin articas, conducto arterioso
persistente). El ecocardiograma muestra la anomala valvular.

Mixorna auricular: su evolucin es ms breve y los signos

auscultatorios suelen variar con el cambio de decbito. No se
observan los signos electrocardiogrficos, radiolgicos ni
Rolido diastlico: es un soplo de baja intensidad que se ecocardiogrficos de agrandamiento auricular izquierdo, y
ausculta a nivel del pex con la campana del estetoscopio a mediante ecocardiografa se puede detectar el tumor auricular.
continuacin del chasquido de apertura. Su duracin guarda
relacin directa con la gravedad de la estenosis y se debe a la Trombo en bola auricular: en esta circunstancia, la disnea es
turbulencia generada por el pasaje de sangre a travs de una de comienzo brusco y suele estar asociada con fenmenos
vlvula estrecha. En los pacientes con ritmo sinusal es seguido emblicos. Es de observacin comn en pacientes con
por un refuerzo presistlico, expresin de la aceleracin de Ia fibrilacin auricular, con cardiopata asociada o sin ella. El
corriente sangunea producida por la contraccin auricular.
ecocardiograma muestra el trombo y la indemnidad valvular.

Comunicacin
interauricular:
en
la
comunicacin
interauricular, se ausculta un segundo ruido desdoblado en
forma fija y permanente y un soplo sistlico eyectivo en el rea
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
pulmonar. El hiperflujo que se establece en la vlvula tricspide
Electrocardiograrna: se observan signos de agrandamiento de puede producir un rolido diastlico. El hallazgo ecocardiogrffco
la aurcula izquierda, con ondas P aumentadas de duracin del defecto septal y la falta de compromiso de la vlvula mitral
(mayor de O,1O segundos), con doble pico (onda P mitral) o permiten aclarar el diagnstico.
bifsica con componente negativo aumentado de duracin y/o
voltaje en V1 y V2. En estadios ms avanzados es frecuente la Corazn triatriatum: es una malformacin congnita en la que
aparicin de fibrilacin auricular y desviacin del eje elctrico existe un tabique fibroso que divide la cavidad de la aurcula
hacia la derecha, con signos de sobrecarga auricular y izquierda en dos cmaras. Cuando el tabique es estentico, se
ventricular derechas.
genera una situacin muy similar a de la estenosis mitral, pero
Radiografa de trax: en la proyeccin de frente puede falta el chasquido de apertura.
observarse la presencia de un cuarto arco sobre el borde El ecocardiograma muestra el diafragma fibroso y la
izquierdo, debido aI crecimiento de la orejuela auricular indemnidad
izquierda, as como tn doble arco sobre el borde derecho de la valvular.
silueta cardaca, por crecimiento de la aurcula izquierda. En
presencia de hipertensin pulmonar, puede observarse la Estenosis tricuspdea: es menos frecuente, la auscultacin
procidencia del arco medio sobre el borde izquierdo de la es muy parecida y habitualmente ambas lesiones se asocian.
silueta cardaca por dilatacin de la arteria pulmonar y la La intensificacin de los fenmenos auscultatorios con la
disminucin de la vascularizacin en la periferia de los campos inspiracin (maniobra de Rivero-Carvallo) puede servir para
pulmonares. Pueden evidenciarse, tambin, signos de diferenciarla.
congestin pulmonar (redistribucin del flujo hacia los vrtices,
lneas B de Kerley en las bases por edema intersticial, derrame Insuficiencia artica: cuando existe una insuficiencia artica
intercisura_l, hilios congestivos e infiltrados alveolares). En el grave, la presin de fin de distole aumenta, y ello ocasiona el
perfil es posible observar Ia impronta de la aurcula izquierda cierre temprano de la vlvula mitral. Al producirse la contraccin
sobre eI esfago, cuando este se rellena con sustancia de auricular la estenosis mitral relativa genera un soplo presistlico
contraste.
que obliga al diagnstico diferencial. El ecocardiograma
confirma la insuficiencia artica y la indemnidad mitral.
Ecocardiograma: pone en evidencia el agrandamiento de la
aurcula izquierda y permite estimar la gravedad de la agresin Estenosis de las venas pulrnonares: en esta situacin,
reumtica, a travs del engrosamiento, calcificacin, predominan los signos de congestin venosa pulmonar con
disminucin de la apertura valvular y grado de compromiso del sobrecarga de cavidades derechas e indemnidad de las
aparato subvalvular. Mediante el Doppler se puede estimar la estructuras valvulares. Al mismo tiempo, faltan las
gravedad de la lesin, calcular el rea valvular, los gradientes manifestaciones auscultatorias que caracterizan a la estenosis
transvalvulares y la presin sistlica pulmonar. El mitral
ecocardiograma transesofgico permite la deteccin de trombos
auriculares,especialmente cuando se encuentran en la orejuela,
y evala con mayor precisin el grado de insuficiencia en los
pacientes con enfermedad mitral.