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Hora de elaboracin
Hora 9:15 AM
indique el parentesco)
Parto normal
Si X No
No sabe
Neonato sano
Si
No
No sabe
5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna
Duracin lactancia materna: meses
Si
No
No sabe
Bibern actualmente
Frmula actualmente
Si
No
No sabe
Si
No
No sabe
Cul
Alimentacin actual: No sabe
6. DESARROLLO
Control ceflico
Sonrisa social
Girar (supino-prono)
Levantarse sin apoyo
meses
meses
meses
meses
Gateo
Marcha sin apoyo
Primeros dientes
Control esfnteres
meses
meses
meses
meses
Sonidos guturales
Dislabos
Palabras completas
Frases completas
meses
meses
meses
meses
Comportamiento
Escolaridad / rendimiento
Observaciones: No recuerda
BCG
1. Hep. B
2. Hep. B
3. Hep. B
1. DPT Po
2. DPT Po
3. DPT Po
1. Ref. DPT Po
2. Ref. DPT Po
1. Hib
2. Hib
3. Hib
Ref. Hib
Sarampin
Paperas
Rubola
1. Triple viral
Ref. triple viral
Otras No refiere
8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el nmero a la derecha y describa)
1. Patolgicos
Si
No X
2. Hospitalarios
Si
No X
3. Quirrgicos
Si
No X
4. Traumticos
Si
No X
5. Txicos
Si
No X
6. Alrgicos
Si
No X
7. Farmacolgicos Si
No X
8. Transfusionales Si
No X
9. GO: Menarquia aos
Ciclos:
10. Observaciones:
9. INFORMACIN SOCIOECONMICA
Ocupacin padre
Ocupacin madre
OBRERO
Padre
Alcantarillado
Telfono
Si X No
Si
No X
Si X No
Animales
Si
No X Cul