BLOQUEOS PERIDURALES TORACICOS EN PEDIATRIA

Dra. Mara de Jess Castellanos Acua

El control del dolor en pacientes con ciruga mayor contina siendo un problema, por lo que se han
buscado alternativas que proporcionen confort al paciente con un control adecuado del dolor en el
perioperatorio y en el postoperatorio, (12). Las tcnicas de anestesia regional han tratado de
ampliar sus accesos, representa una excelente herramienta para prevenir y tratar el dolor
postoperatorio, son ampliamente utilizadas en anestesia peditrica, su utilizacin se ha expandido
enormemente en los ltimos 20 aos, todos los campos quirrgicos se han visto favorecidos
cuando se utiliza de manera inteligente y apropiada, anteriormente se le consideraba peligrosa,
actualmente es segura si se siguen reglas aplicadas a los procedimientos anestsicos, los
bloqueos son generalmente bien tolerados en todas las edades. (3), Tal es el caso de los
bloqueos torcicos, cuya analgesia es particularmente efectiva en pacientes con ciruga torcica y
abdominal alta, Se le considera la piedra angular ya que permite control del dolor en cirugas
mayores con dolor de moderado a severo, previene el dolor antes de que se produzca el estmulo
quirrgico. En el nio se utiliza como tcnica combinada ya que se acompaa de anestesia general
ligera, su aplicacin en pediatra actualmente se encuentra limitada, No se considera de rutina, y
representan el 0.6% del total de los bloqueos. (2,3,10,12)
Objetivos:
De producir una analgesia antes de que se produzca el estmulo quirrgico
Reducir los requerimientos de los anestsicos por inhalacin
Recuperacin completa en breve tiempo y sin dolor. (1)
Consideraciones Anatmicas
La anatoma de la regin torcica es similar que la lumbar pero con algunas excepciones.
El rea torcica es ms larga y los espacio es interespinosos son ms estrechos a causa
de las largas y oblicuas apfisis espinosas entre T2 y T9, por esas diferencias es
necesario que el filo de aguja sea posicionado en ngulo en direccin ceflica, requiere
que la insercin de la aguja sea oblicua y en direccin rostral (ngulo de 45 a 60), en
relacin a la piel.
Los espacios interespinosos a nivel torcico son estrechos Entre T10 y T12 la angulacin
es menor y la orientacin de la aguja es bastante similar a los niveles lumbares.
Los ligamentos son ms laxos lo que crea dificultad para identificarlos durante la puncin lo
que no ocurre en la regin lumbar.
Lo ms importante es que el cordn espinal ocupa la mayora del canal espinal en el rea
torcica, por lo que se tiene solo un pequeo margen de error una vez que la aguja
alcance el espacio peridural. (5). A nivel torcico la duramadre bordea la medula espinal.
La duramadre est cerca del ligamento amarillo a nivel torcico.
La presin del espacio peridural es diferente en cada grupo de edad, los infantes tienen
ms estrecho, el catter ocupa casi todo el espacio, si se aplica la sol. Rpidamente, aun
cuando se inyecta lento, la presin es mayor que la del adulto. (5)
El espacio epidural torcico su estructura es ms laxa. As la resistencia ofrecida por los
diferentes tejidos al avanzar la aguja puede no ser bien percibida y se deben extremar los
cuidados al realizar la puncin a este nivel. El ligamento interespinoso es delgado lo que
dificulta el control del movimiento de la aguja durante esta progresin hacia el ligamento
amarillo. (3)

La distancia de la piel al espacio peridural torcico se correlaciona con la edad y peso del
paciente.
La profundidad del espacio peridural esperada en un paciente de 6 meses a un ao es de
aproximadamente 1mm/kg de peso al nacimiento es de 10 mms., son diferentes y
dependen de la edad. (5).
El catter puede ser insertado con seguridad y mantenerlo para control del dolor
postoperatorio.
Se debe de conocer la inervacin de los rganos implicados y sus las dermatomas para
establecer el nivel de la puncin. (1)

Indicaciones:
Ciruga torcica, timectomias (9), decorticacin, tumoraciones. (3,5,6,10)
Ciruga corazn (9)
Ciruga Abdominal Alta, asociada a dolor significativo postoperatorio,
colecistectoma (1,4), Esplenectoma, hepatectoma. (10,12)
Ciruga Urolgica: Nefrectomas, reimplantes ureterales, pieloplastas. (12)
Control del dolor postoperatorio. (2,3,4,5,6,7,10,12)

Funduplicatura,

Sus ventajas
-Provee de una efectiva y especifica anestesia y analgesia en el transoperatorio y postoperatorio
(5,6)
-Produce mejor analgesia cuando se le compara con opioides por va sistmica
- Reduce las complicaciones ventilatorias en el postoperatorio, (12)
-Permite rpida emergencia de la anestesia
-Mejora la funcin respiratoria
-Reduce el tiempo de intubacin
-En ciruga mayor modifica la respuesta neuroendocrina y metablica intraoperatorio si lo
comparas con anestesia general y en el postoperatorio se ha comprobado porque disminuye los
niveles de cortisol y los niveles de Epinefrina en plasma. (5,10)
- Disminucin duracin leo en ciruga abdominal alta (12)
-Permite la alimentacin temprana
-Deambulacin temprana, (5,8)
- Poca incidencia de complicaciones (12)
-Se utiliza en el postoperatorio como tcnica para controlar el dolor o teraputica (5)
Desventajas
Los bloqueos epidurales torcicos no son tan frecuentemente utilizados.
Solo los debe de realizar quien tiene prctica y con amplia experiencia en su uso.
Se requiere de material especial como agujas y catteres para paciente peditrico.
Los catteres y las agujas al ser ms pequeos pueden aumentar la resistencia.
Puede representar un riesgo que al momento de aplicar el bloqueo el nio se mueva y
podamos lesionar sus pequeas estructuras. (2,3,5,)
Contraindicaciones:
Absolutas:
Desacuerdo con la tcnica por parte de los padres.
Infeccin en el sitio de la puncin.
Relativas:
Coagulopatias

Septicemia
Anormalidades anatmicas vertebrales
Hipovolemia
Enfermedad neurolgica Enfermedades axonales degenerativas
Desordenes psiconeuroticos
(3,6)

Anestesia General
Requiere de Anestesia general, se pueden utilizar el Sevofluorano o isoflurano, se requiere de
relajacin muscular, El asegurar el factor analgsico con un bloqueo nos permite utilizar bajas
concentraciones de Sevoflurano para el mantenimiento con 1.2-1.5 de CAM. (2,3,5,10)
Tcnica :
Puede ser dosis nica o con catter se prefiere esta ltima para control del dolor postoperatorio
que es una de las grandes ventajas.
1.- Se coloca al paciente en posicin de cubito lateral
2.- La lnea media es ms comnmente utilizada en los nios, la aguja peridural es insertada en un
plano medio estrictamente, en un punto medio entre las apfisis espinosas, si falla se puede utilizar
la paramedia que no es muy comn como en el adulto (3). Existe corta distancia de la piel a los
espacios lumbares y torcicos es fcil identificar el espacio intervertebral y luego los (6)
3.- Se localiza el espacio tomando como punto de referencia la lnea media que es la columna, se
traza una lnea imaginaria entre las puntas de ambas escapulas, en el centro donde confluyen
estas lneas localizamos el punto medio entre una vrtebra y otra (este sera T 7). Se prefiere en
esta tcnica que la puncin sea entre T4 y T8. (1,10), aunque se recomienda realizarla en lugar de
la incisin. (1)
4.- Tomar en cuenta que el ligamento interespinoso es delgado, lo cual incrementa la dificultad
para controlar el movimiento de la aguja, durante esta progresin hacia el ligamento amarillo, Se
introduce la aguja en ngulo de 45-60 con direccin ceflico, hasta sentir el ligamento espinoso
se sigue avanzando lentamente la aguja con la jeringa haciendo presin ligera en el mbolo de la
jeringa, se desliza
5.- Repentinamente la jeringa detecta la perdida de la resistencia lo que nos indica que estamos
en el espacio peridural aspira para verificar que no salga LCR
6.- Se realiza prueba administrando sol. Anestsica.
7.- Se introduce el catter fcilmente (tomando en cuenta la distancia con la marca donde quedo la
aguja) pasar de 1 a 2 cm dentro del espacio y pensando que se utilizara en el postoperatorio.
Colocar la punta del catter o hacer la inyeccin con la aguja en la metmera de la zona de
incisin, as como la punta del catter, con el objeto de disminuir los requerimientos de
anestsicos locales.
8.- Se administra dosis. Para las dosis subsecuentes aproximadamente a los 90 minutos y se
recomiendan del 30-50% de la dosis inicial recordar que el espacio es ms pequeo. (2,3,7)
9.- Se fija el catter.
Ultrasonido:

Recientemente se ha tenido gran inters en su uso, es un equipo sofisticado de alta resolucin

que nos permite visualizar directamente las reas anatmicas lo que facilita la aplicacin en el
lugar correcto la dosis, disminuyndola. Facilita el sitio de seleccin del espacio peridural as como
la colocacin del catter. Presenta desventajas ya que los nervios en el paciente peditrico son
muy pequeos. Adems tambin nos permite visualizar la posicin (2) pero se ocupa de personal
experimentado para su localizacin (2,3,).
Clculo de la dosis:
Se reportan diversas formulas:
Formula: Volumen (ml)= 0.05ml/kg/dermatomas
Volumen del anestsico local en funcin del peso:

(5)

Peso

ml/metmera

Ejemplo:
metmeras.

<20 kilogramos

0.3 0.5

Volumen Total del paciente

de18 kg. (10 X.5 = 5mls.)

>20 kg

1 1-1.5

Volumen Total del paciente de

30 kg. (10 X 1 = 10 mls.)

bloqueo

10

(8)
Anestsicos utilizados:
No existe diferencia del tipo de anestsico utilizado, pero si cuando se administra solo, La
bupivacana produce buena analgesia solo que presenta efectos cardiovasulares por lo que se
recomienda la rcemica, la ropivacana, no existen ventajas en cuanto a la utilizacin. La eleccin
depender del tipo y caractersticas del paciente. (3,12)
Para el postoperatorio se utiliza la Infusin continua 0.2 mls/kg o 0.125% de bupivacana o
ropivacana. (3,5)
Aditivos
Se usan muy frecuentemente, producen una algesia optima que se suma o se sinrgiza con el
anestsico local, y que da como resultado prolongacin de la analgesia, (1) se utilizan en bajas
concentraciones, con la consecuente disminucin de efectos sistmicos, a diferencia que cuando
se administran solos, puede producir leo paralitico en ciruga abdominal alta, y nausea y vmito.
Para su eleccin un factor importante que debemos tomar en cuenta es la difusin rostral, Las
hidrofilicas tienen mayor difusin y grandes concentraciones producen depresin respiratoria,
mientras que las lipofilicas no. Se ha utilizado diversas drogas como la morfina, fentany, clonidina,
buprenorfina. (12)
Buprenorfina: es uno de los ms utilizados en pediatra, es un agonista parcial, tiene gran
liposolubilidad y afinidad al receptor, proporciona duracin ms prolongada, los liposolubles al
fijarse con el receptor producen un rpido inicio de la accin analgsica. Al utilizarlo por va
peridural produce analgesia con la posibilidad de evitar los efectos adversos que se producen al
administra los de manera sistmica. (1,5)
Complicaciones

Se reportan pocas, con personal especializado, los riesgos son hipotticos ya que existen pocos
estudios soportados con grandes series de casos, se han reportados sndrome radicular o
parestesias persistentes pero son en adultos. (5,7). La va torcica se considera ms peligrosa que
la lumbar, ya que puede producir mayor dao neurolgico en la mdula, pero realmente las
complicaciones son muy bajas, an en estudios extensos, las principales son referentes a la
tcnica: Falla del bloqueo, como Inyeccin Intravascular o intrasea, la reaccin inmediata txica a
los anestsicos, catteres mal colocados (1.1%), puncin dural (0.7%), dolor radicular (0.2%) dao
neurolgico (0.2%), (12) Infecciones son relativamente bajas incluso en estudios grandes de 1620
pacientes con catteres colocados hasta por 6 das. Existen complicaciones devastadoras como
los hematomas y se presenta 1:1500 pacientes, abscesos existen pocos reportes y se han visto
cuando se deja catter prolongadamente. La retencin urinaria por la utilizacin de opioides es
rara, ms frecuente en caudal y espinal es dosis dependiente y requiere de manejo. (2)
Conclusiones
Est tcnica proporciona una anestesia con estabilidad hemodinmica y analgesia. La
asociacin del anestsico local con la buprenorfina proporciona un alivio claro del dolor en el
periodo trananestesico como en el postoperatorio inmediato sin compromiso motor ni
ventilatorio y por la administracin secuencial en el postoperatorio nos proporciona control de
las aferencias dolorosas en todos los pacientes. La analgesia esperada se manifiesta por la
reduccin del 50% de los requerimientos anestsicos inhalados, una recuperacin rpida tranquila
y sin dolor., poca incidencia de complicaciones y las que pudieran aparecer son ms bien
relacionadas con el uso de opioide. (1)
La utilizacin de un
bloqueo, requiere de una evaluacin individual del paciente, del
costo/beneficio, conocimiento de la anatoma de la regin, experiencia de la tcnica, ausencia de
contraindicaciones, clculo de las dosis mximas utilizables, monitorizacin, uso de una dosis de
prueba, evitar encarnizamiento en caso de dificultad o fracaso y requiere de vigilancia
posoperatoria en caso de infusin continua.

Bibliografa
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Anestesia en Mxico, Vol. 4 julio-agosto 93, pg. 212-216.
2.-Cot Charles MD, Lerman Jerrold, Todres David. A practice of anesthesia for infants and
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4- Efficacy of laparoscopic cholecystectomy in pediatric pupulation.Siddiqui Sabina, Scott
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5.-Etsuro K Motoyama, Davis Peter. Pediatric Regional Anesthesia. Smiths, Mosby Elsevier, eighth
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7.- Jaramillo Jaime. Prctica de la anestesia regional. Anestesia Peditrica. SCARE 2003 pg.
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8.- Paladino Miguel ngel, Silvana Cavallieri, Lizrraga Gioconda. Anestesia Combinada con
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9.-Oliver Bagshaw.
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10.-Revista Argentina de Anestesiologa. Dr. *Pablo Ingelmo, Dr. *Bruno Guido Locatelli, Dr. Fabio
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11.- Silvana Cavallieri B. Bloqueos Peri medulares y manejo del dolor en Pediatra. Clnicas
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12.-Thoracic epidural Analgesia and acute pain Management. Manion, Smith C, M.D., Brennan
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