BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. TU

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 51 tahun

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Jemprak, Cipanas

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

: 12 Agustus 2013 pukul 20.01 WIB

ANAMNESIS : Alloanamnesis (13 Agustus 2013)

Keluhan Utama :

Lemah anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari SMRS.
Tubuh pasien terasa lemah secara mendadak saat habis ke toilet jam 18.30 WIB, tubuh tidak
dapat digerakkan sama sekali. Saat itu pasien masih sadarkan diri, nyeri kepala hebat seperti
tertusuk tusuk (+), muntah langsung menyumbar sebanyak 2 kali, kejang (-). Saat berbicara
menjadi rero, sebelumnya pasien merasakan badan sebelah kanan seperti baal dan kebas.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Menurut suami pasien, pasien tidak mengeluh pandangannya menjadi dua ataupun
pandangan menjadi gelap secara tiba-tiba, tidak disertai rasa pusing berputar, telinga
berdenging, ataupun tersedak, dan tidak ada baal disekitar mulut.
Pasien selama ini memang menderita hipertensi, pasien mengetahui menderita
hipertensi saat tahun 2002 pasien pernah terkena stroke. Namun karena alasan biaya pasien
1

jarang kontrol ke dokter dan tidak minum obat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi rokok.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah menderita seperti pada tahun 2002, dan saat itu psien baru mengetahui
pasien menderita hipertensi. Namun pasien tidak mengkonsumsi obat anti hipertensi. Riwayat
penyakit diabetes mellitus, penyakit ginjal, dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien tidak tahu anggota keluarga ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien
seperti saat ini atau tidak, begitupun riwayat hipertensi, diabetes melitus maupun penyakit
jantung pada keluarga tidak jelas karena ketidak tahuan pasien.

Riwayat Psikososial
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alcohol.

Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat dan tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu dan cuaca.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

- TD

: 200/120 mmHg

- Nadi

: 100 x/menit, reguler

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

- Suhu

: 36,70C

STATUS GENERALIS
Kepala dan leher
2

Kepala

: Normochepal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

Hidung

: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)
Palpasi : fraktur os nasal (-/-)

Telinga

: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Mulut

: mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).

Leher

: Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks
Paru

Inspeksi

: simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi

: vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi

ICS 6 midclavikularis dextra

Auskultasi

: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Palpasi

: iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi

: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

Auskultasi

: BJ I-IIreguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi

: Bentuk datar

Auskultasi

: BU (+) normal pada 4 kuadran

Perkusi

: timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien, tidak teraba.

Ekstremitas

Atas

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIK
Keadaaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis
GCS = 15 Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)

Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk

: (+)

- Lasegue sign

: tidak terbatas / tidak terbatas

- Kernig sign

: tidak terbatas / tidak terbatas

- Brudzinski I

: (+)

- Brudzinski II

: (-)

- Brudzinski III

: (-)

SARAF KRANIAL
N.I (Olfaktorius)

Daya Pembauan

Hidung Kanan

Hidung Kiri

Tidak dapat dilakukan

Tidak dapat dilakukan

N.II (Optikus)
Mata kanan

Mata kiri

Visus

Tidak dapat dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Lapang Pandang

Normal

Normal

a. Arteri : vena

2:3

2:3

b. Papil

Bentuk bulat, batas tegas, Bentuk bulat, batas tegas,

Funduskopi

Edema (-) Warna Orange

Edema (-) Warna Orange

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

N.III (Okulomotoris)

Ptosis

Pupil
a. Bentuk

Bulat

Bulat

b. Diameter

2 mm

3 mm

Direk

(+)

(+)

Indirek

(+)

(+)

a. Atas

Baik

Baik

b. Bawah

Baik

Baik

c. Medial

Baik

Baik

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Baik

Baik

b. Cabang maksila

Baik

Baik

c. Cabang

Baik

Baik

(+)

(+)

c. Reflex Cahaya

Gerak bola mata

N. IV (Throklearis)

Posisi bola mata

Stabismus
divergen
Gerakan bola mata
Medial bawah

N.V (Trigeminus)

Motorik
Mengunyah
Sensibilitas
a. Cabang
oftalmikus

mandibula
Reflex
Kornea

N. VI (Abdusens)
Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Parase

Baik

Kanan

Kiri

a. Mengangkat alis

(+)

(+)

b. Menutup mata

(+)

(+)

c. Lipatan

parase

(+)

parase

(+)

Normal

Normal

Kanan

Kiri

a. Test detak arloji

(+)

(+)

b. Test Rinne

(+)

(+)

c. Test Weber

Tidak ada lateralisasi

Tidak ada lateralisasi

d. Test Swabach

Normal

Normal

Posisi bola mata

Strabismus
konvergen

Gerakan bola mata

Lateral

N.VII (Facial)

Motorik

nasolabialis
d. Menyeringai
Sensorik
a. Daya kecap lidah
2/3 depan

N.VIII (Vestibulokoklearis)

Pendengaran

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)

Arkus faring
a. Pasif

Simetris

b. Gerakan aktif

Simetris

Uvula di tengah
a. Pasif

(+)

b. Gerakan aktif

(+)

Reflex muntah

(+) / (+)

Daya kecap lidah 1/3

Baik

belakang
N. XI (Assesorius)
Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

Normal

Normal

Mengangkat bahu

Normal

Normal

N.XII (Hypoglosus)
Posisi lidah

Deviasi ke kanan

Papil lidah

Normal

Atrofi otot lidah

(-)

Fasikulasi lidah

(-)

MOTORIK
Kekuatan Otot
3

Tonus : normotonus (normal)

Atrofi : (-)

SENSORIK :
Nyeri : Ektremitas Atas

: belum dapat dinilai

7

Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

Raba : Ektremitas Atas

: belum dapat dinilai

Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: baik

Defekasi

: baik

Keringat

: baik

FUNGSI LUHUR
Afasia global

REFLEK FISIOLOGIS
Reflek bisep

: (/+)

Reflek trisep

: (/+)

Reflek brachioradialis : (/+)

Reflek patella

: (/+)

Reflek achilles

: (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski

: (+/-)

Chaddock

: (+/-)

Oppenheim

: (-/-)

Gordon

: (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (12 Agustus 2013)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin

14.3

12 16

g/dL

Hematokrit

41.0

37 47

Eritrosit

4.56

4.2 5.4

jt/uL

Leukosit

9.6

4.8 10.8

rb/uL

Trombosit

181

150 450

rb/uL

MCV

89.9

80 94

fl

MCH

31.4

27 31

pg

MCHC

34.9

33 37

RDW-SD

47.8

10 15

fL

PDW

11.9

9 14

fL

MPV

9.6

8 12

fL

LYM %

18.5

26 36

MXD %

8.7

0 11

NEU %

72.8

40 70

LYM #

1.8

1.00 1.43

rb/uL

MXD #

0.8

0 12

rb/uL

NEU #

7.0

1.8 7.6

rb/uL

97

< 160

mg/dL

Natrium (Na)

145.2

135 148

mEq/L

Kalium (K)

3.64

3.50 5.30

mEq/L

Calcium ion

1.03

1.15 1.29

mEq/L

Differential

Absolut

KIMIA KLINIK
Glukosa Rapid
Sewaktu
Elektrolit

EKG (13 Agustus 2013)

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis

: Stroke

Diagnosa Etiologi

: Perdarahan Intra Serebral

Diagnosa Lokalisasi

: Sistem Carotis Kanan

Diagnosa Faktor Resiko

: Hipertensi

10

DIAGNOSA BANDING
Stroke e.c infark serebri sistem karotis kanan faktor risiko hipertensi

Rencana Pemeriksaan Penunjang

1.

CT Scan Kepala

2.

Foto Thorax

3.

Laboratorium : Pemeriksaan kimia darah (GDP, GD2PP, Profil Lipid,

Ureum, Kreatinin, Elektrolit) Urinalisa (Protein, Keton)

Medikasi (Pengobatan)
a. Cairan IV line 2A 20 gtt per menit
b. Captopril 3 x 50 mg
c. Citikolin 2 x 500 mg IV
d. Piracetam 3x1 gr IV

FOLLOW UP
Tanggal 14 Agustus 2013
Subjective

Objective

Assesment

Planning

Lemah anggota

Kesadaran : CM

Suspek Stroke

- CT Scan Kepala

gerak kanan,

TTV :

perdarahan intra

belum

baal (+),

a. TD=140/90 mmHg

serebri Karotis

- Posisi head up 30o

Muntah(-),

b. Nadi = 88x/m, reguler

Kanan FR HT

- O2 kanul nasal

nyeri kepala (-),

c. Suhu = 36,5oC

kejang (-),

d. Napas = 18x/m,reguler DD/

pingsan (-),

- Cairan IV line 2A 20

Stroke infark

tetes per menit

- Diet rendah kalori

pusing berputar

S.Neurologis:

serebri Sistem

30kkal/kgBB/hari

(-), telinga

a. RM : KK (+)

Karotis Kanan FR

berdenging (-),

lasegue (-), kernig (-)

HT

pandangan

b. Saraf Otak :

IVDF asering 20 gtt/

ganda (-). BAB

- N. II dan III Pupil

mrnit

- Terapi :

belum, BAK

bulat diameter 3mm,

Citicolin 3x500 mg IV

baik.

isokor, Reflek Cahaya

Captopril 2 x 50 mg

(+/+)

Piracetam 3 x 1 gr IV

11

- N. III, IV, dan VI

parase N VI dextra
- N. VII pharese kiri
central
- N. XII pharese kanan
central
c. Motorik
3

d. Sensorik : baik
e. Vegetatif
BAB (-), BAK (-),
Keringat (+)
f. Fungsi Luhur
Afasia global
g. Reflex Fisiologi : BTR
(/+), KPR (/+), APR
(+/+)
h. Reflex Patologis :
babinski (+/-),
chaddock (+/-)

LABORATORIUM (13 Agustus 2013)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Nilai Rujukan

Glukosa Darah Puasa

108

70 110

mg%

Cholesterol total

215

<200

mg/dL

Cholesterol HDL

54.7

>50

mg%

Cholesterol LDL

121.3

<130

mg%

Trigliserida

136.3

<150

mg%

15

<31

U/L

Lemak

Fungsi Hati
SGOT

12

SGPT

15

<32

U/L

Ureum

61.9

10 - 50

mg%

Kreatinin

0.9

0.5 1.0

mg%

Asam Urat

5.73

2.4 5.7

mg%

Fungsi Ginjal

FOLLOW UP (15 Agustus 2013)

Subjective

Objective

Assesment

Planning

Lemah anggota

Kesadaran : CM

Stroke perdarahan

- Posisi head up 30o

gerak kanan,

TTV :

intra serebri

- O2 kanul nasal
- Cairan IV line 2A 20

baal (+),

TD=160/90 mmHg

Karotis Kanan FR

Muntah(-),

Nadi = 88x/m, reguler

HT

nyeri kepala (-),

Suhu = 36,5oC

kejang (-),

Napas = 18x/m,reguler

tetes per menit

- Diet rendah kalori
30kkal/kgBB/hari

pingsan (-),
pusing berputar

S.Neurologis:

- Terapi :

(-), telinga

a. RM : KK (+)

IVDF asering 20 gtt/

berdenging (-),

lasegue (-), kernig (-)

mrnit

pandangan

b. Saraf Otak :

Citicolin 3x500 mg IV

ganda (-). BAB

- N. II dan III Pupil

Captopril 3 x 50 mg

belum, BAK

bulat diameter 3mm,

Piracetam 3 x 1 gr IV

sulit.

isokor, Reflek Cahaya

Raditidin 2 x 1

(+/+)
- N. III, IV, dan VI
parase N VI dextra
- N. VII pharese kiri
central
- N. XII pharese kanan
central
c. Motorik
4

13

d. Sensorik : baik
i. Vegetatif
BAB (-), BAK (-),
Keringat (+)
j. Fungsi Luhur
Afasia global
k. Reflex Fisiologi : BTR
(/+), KPR (/+), APR
(+/+)
l. Reflex Patologis :
babinski (+/-),
chaddock (+/-)

CT SCAN

RESUME
Ny. TU, 51 tahun dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari SMRS.
Lemah secara mendadak saat habis ke toilet jam 18.30 WIB, dan tidak dapat digerakkan sama
sekali. Pasien masih sadarkan diri, nyeri kepala hebat seperti tertusuk tusuk (+), muntah
langsung menyumbar sebanyak 2 kali. pasien merasakan badan sebelah kanan seperti baal
dan kebas.
Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak pernah mengkonsumsi obat. Riwayat
stroke pada tahun 2002 pada sisi yang sama sebelah kanan.

14

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

- TD

: 200/120 mmHg

- Nadi

: 100 x/menit, reguler

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

: 36,70C

- Suhu

Status Generalis :
-

Kepala

: Normochepal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

Hidung

: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)
Palpasi : fraktur os nasal (-/-)

Telinga

: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

Mulut

: mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).

Leher

: Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks
Paru

Inspeksi

: simetris, retraksi dinding dada (-/-)

Palpasi

: vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi

ICS 6 midclavikularis dextra

Auskultasi

: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Palpasi

: iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi

: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
15

Auskultasi

: BJ I-IIreguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen

Inspeksi

: bentuk datar

Auskultasi

: BU (+) normal pada 4 kuadran

Perkusi

: timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,

tidak teraba.
Ekstremitas

Atas

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Status Neurologis
Rangsang Meningeal :
- Kaku Kuduk

: (+)

- Lasegue sign

: tidak terbatas / tidak terbatas

- Kernig sign

: tidak terbatas / tidak terbatas

- Brudzinski I

: (+)

- Brudzinski II

: (-) / (-)

- Brudzinski III

: (-)

Saraf Otak :
Pupil bulat aisokor OD/OS : 2 mm/ 3 mm RC +/+
Gerakan bola mata parase N VI dextra
Wajah parese N VII dextra sentral
Lidah parese N.XII dextra central

Motorik :

5
16

Tonus : normotonus, Atrofi (-)

Sensorik : tidak dapat dinilai
Vegetatif : Baik
Fungsi luhur : tidak dapat dilakukan
Afasia global
REFLEK FISIOLOGI : BTR (/+) / KPR (/+) / APR (+/+)
REFLEK PATOLOGI : Babinsk (+/-), chhadock (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Kepala : Lesi hiperdens di lesi thalamus sinistra
Kesan

: Perdarahan intraserebral di thalamus sinista

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis

: Stroke

Diagnosa Etiologi

: Perdarahan Intraserebral

Diagnosa Lokalisasi

: Sistem Carotis Kiri

Diagnosa Faktor Resiko

: Hipertensi

PENATALAKSANAAN
-

Head up 30o

Pasang IV line

Cairan IV line 2A 20 gtt per menit

Captopril 3 x 50 mg

Citikolin 2 x 500 mg IV

Piracetam 3x1 gr IV

FOLLOW UP
Tanggal 14 Agustus 2013
Subjective

Objective

Assesment

Planning

17

Lemah anggota

Kesadaran : CM

Suspek Stroke

gerak kanan,

TTV :

perdarahan intra

- CT Scan Kepala
belum

baal (+),

m. TD=140/90 mmHg

serebri Karotis

- Posisi head up 30o

Muntah(-),

n. Nadi = 88x/m, reguler

Kanan FR HT

- O2 kanul nasal

nyeri kepala (-),

o. Suhu = 36,5oC

kejang (-),

p. Napas = 18x/m,reguler DD/

pingsan (-),

- Cairan IV line 2A 20

Stroke infark

tetes per menit

- Diet rendah kalori

pusing berputar

S.Neurologis:

serebri Sistem

30kkal/kgBB/hari

(-), telinga

a. RM : KK (+)

Karotis Kanan FR

berdenging (-),

lasegue (-), kernig (-)

HT

pandangan

b. Saraf Otak :

IVDF asering 20 gtt/

ganda (-). BAB

- N. II dan III Pupil

mrnit

- Terapi :

belum, BAK

bulat diameter 3mm,

Citicolin 3x500 mg IV

baik.

isokor, Reflek Cahaya

Captopril 2 x 50 mg

(+/+)

Piracetam 3 x 1 gr IV

- N. III, IV, dan VI

parase N VI dextra
- N. VII pharese kiri
central
- N. XII pharese kanan
central
c. Motorik
5

d. Sensorik : baik
q. Vegetatif
BAB (-), BAK (-),
Keringat (+)
r. Fungsi Luhur
Afasia global
s. Reflex Fisiologi : BTR
(/+), KPR (/+), APR
(+/+)
t. Reflex Patologis :
18

babinski (+/-),
chaddock (+/-)

FOLLOW UP (15 Agustus 2013)

Subjective

Objective

Assesment

Planning

Lemah anggota

Kesadaran : CM

Stroke perdarahan

- Posisi head up 30o

gerak kanan,

TTV :

intra serebri

- O2 kanul nasal
- Cairan IV line 2A 20

baal (+),

TD=160/90 mmHg

Karotis Kanan FR

Muntah(-),

Nadi = 88x/m, reguler

HT

nyeri kepala (-),

Suhu = 36,5oC

kejang (-),

Napas = 18x/m,reguler

tetes per menit

- Diet rendah kalori
30kkal/kgBB/hari

pingsan (-),
pusing berputar

S.Neurologis:

- Terapi :

(-), telinga

a. RM : KK (+)

IVDF asering 20 gtt/

berdenging (-),

lasegue (-), kernig (-)

mrnit

pandangan

b. Saraf Otak :

Citicolin 3x500 mg IV

ganda (-). BAB

- N. II dan III Pupil

Captopril 3 x 50 mg

belum, BAK

bulat diameter 3mm,

Piracetam 3 x 1 gr IV

sulit.

isokor, Reflek Cahaya

Raditidin 2 x 1

(+/+)
- N. III, IV, dan VI
parase N VI dextra
- N. VII pharese kiri
central
- N. XII pharese kanan
central
c. Motorik
6

d. Sensorik : baik
u. Vegetatif
BAB (-), BAK (-),
Keringat (+)
19

v. Fungsi Luhur
Afasia global
w. Reflex Fisiologi : BTR
(/+), KPR (/+), APR
(+/+)
x. Reflex Patologis :
babinski (+/-),
chaddock (+/-)

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

20

BAB II
PEMBAHASAN

Daftar Masalah
1. Mengapa pada pasien ini di diagnosis stroke perdarahan sistem karotis dengan faktor
resiko hipertensi?
2. Bagaimana mekanisme hipertensi dapat menyebabkan stroke perdarahan?
3. Bagaimana tatalaksana pada stroke perdarahan?

Pembahasan Masalah
1. Mengapa pasien ini di diagnosis stroke hemoragik ?
Definisi
Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi secara mendadak, yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah mauoun
pecahnya pembuluh darah)dan lebih dari 24 jam. Dan mempunyai pola gejala yang
berhubungan dengan waktu.
Pada pasien ini didapatkan :
Berdasarkan anamnesis didapatkan defisit neurologis fokal dengan adanya hemiparese
kanan yang terjadi mendadak saat pasien beraktivitas dan sifatnya menetap, terdapat
tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah) serta Tekanan darah meningkat tinggi dari
biasanya. Keluhan ini terjadi >24 jam mulai dari kejadian sampai follow-up terakhir.

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan dalam mendiagnosa pasien

Stroke Non Hemoragik

Stroke Hemoragik

Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat

pasien istirahat (pada saat tidur atau
pada saat pasien baru bangun tidur)

Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat

pasien beraktivitas*

Tidak terdapat tanda-tanda TTIK

(nyeri kepala, muntah, kejang,
penurunan kesadaran)

Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri

kepala, muntah, kejang, penurunan
kesadaran)*

Tekanan darah tidak meningkat tinggi

Tekanan darah meningkat tinggi dari

biasanya*

*ditemukan pada pasien

21

Pada pasien ini didapatkan : kelumpuhan terjadi saat pasien beraktivitas, terdapat tandatanda peningkatan TTIK, dan tekanan darah meningkat dari biasanya. Jadi pasien ini
didiagnosa stroke yang disebabkan karena

perdarahan dan didiagnosis banding dengan

stroke karena infark.

Kategori
Klinis

Perdarahan
Intraserebral

Perdarahan
Subaraknoid

Cardioemboli

Tromboemboli

Saat awitan Sering saat Sering saat Sering saat

aktivitas*
aktivitas
aktivitas
Dapat juga
saat istirahat
TIA
+
Jarang
Tanda
+*
+
TTIK
Defisit
Maximal at Maximal at Maximal at
neurologis onset
onset
onset
Tekanan
Tinggi *
Sedang/
Normal/
darah
Tinggi
Sedang

Sering
saat
aktivitas
Dapat
juga
saat istirahat
Jarang
-

Kaku
kuduk
CT Scan

Usia

Aterotrombotik

Sering
istirahat

+
-

Lakunar

saat Sering saat

istirahat

+
-

+/-

Maximal
at Worsening
Worsening
onset
Normal/ tinggi Normal/ sedang/ Normal/
tinggi
sedang/
tinggi
-

Hiperdens

Hiperdens

Muda/Tua*

Muda/Tua

Hipodens,
daerah
kortikal
Muda

Hipodens,
daerah
subkortikal
Muda/Tua

Hipodens

Hipodens

Tua

Muda/Tua

*ditemukan pada pasien

Berdasarkan pemeriksaan fisik (13 Agustus 2013) didapatkan :

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

- TD

: 200/120 mmHg

- Nadi

: 100 x/menit, reguler

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

: 36,70C

- Suhu

STATUS NEUROLOGIK
Keadaaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, kontak (-)

Rangsang Meningeal
22

- Kaku Kuduk

: (+)

- Lasegue sign

: tidak terbatas

- Kernig sign

: tidak terbatas

- Brudzinski I

: (+)

- Brudzinski II

: (-)

- Brudzinski III

: (-)

Saraf Otak : N. VI: mata kanan tidak bias ke medial bawah (parase N. VI dextra), N.VII :
plica nasolabialis kanan lebih datar (parese N.VII dextra sentral), N.XII : posisi lidah deviasi
ke kanan, atrofi (-),fasikulasi (-) (parese N.XII dextra sentral)
MOTORIK
Kekuatan Otot

(Hemiparese dextra)

Tonus : normotonus(normal)
Atrofi : (-/-)

SENSORIK : sulit dinilai

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: baik

Defekasi

: baik

Keringat

: baik

FUNGSI LUHUR
MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGI
BTR (/+) / KPR (/+) / APR (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski

: (+/-)

Chaddock

: (+/-)

23

Berdasarkan skor stroke :

Siriraj
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3
x ateroma) 12
Dimana :
Derajat kesadaran 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.
Muntah

0 = tidak ada; 1 = ada.

Nyeri kepala

0 = tidak ada; 1 = ada.

Ateroma

0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina, penyakit pembuluh

darah).
Hasil : Skor > 1 : perdarahan intraserebri
Skor < 1 : infark serebri
Pada pasien didapatkan : (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 120) (3 x 0) 12 = 4.5
Hasil perdarahan intraserebri

Pada skor Gajah Mada

Penurunan
Nyeri Kepala
Babinski
Kesadaran
+
+
+
+
+*
+*
+
*ditemukan pada pasien menunjukkan perdarahan

Jenis Stroke
Perdarahan
Perdarahan
Perdarahan
Iskemik
Iskemik

Berdasarkan lokasi lesi pembuluh darah yang terkena, terbagi dalam :

1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler

Gejala Klinik pada stroke sistem karotis :

Memperdarahi lobus frontalis, parietalis, basal ganglia, dan lobus temporalis. Gejala- gejala
timbul sangat mendadak berupa hemiparesis, hemihipestesi, bicara pelo dan lain- lain.

24

- Kesadaran umum : Penderita dengan stroke sistem karotis jarang mengalami gangguan
atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkan karena
struktur- struktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaitu Formatio Reticularis
(susunan/ retikularis) digaris tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior.
Karena itu kesadaran biasanya komposmentis
- Tekanan darah : biasanya meningkat*
- Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota badan
(hemiparesis). Jika terdapat perbedaan kelumpuhan nyata antara lengan dan tungkai,
kelainan berasal dari daerah kortikal, jika sama beratnya gangguan aliran darah terjadi
pada subkortikal atau veterbrobasiler*
25

- Pemeriksaan fungsi sensorik: dapat terjadi hemisensorik tubuh

- Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis : pada fase akut refleks fisiologi pada sisi
yang lumpuh akan menghilang, kemudian muncul kembali dalam beberapa hari didahului
dengan refleks patologis
- Kelainan fungsi luhur : disfasia campuran, dapat juga terjadi apraxia dan lain- lain
*ditemukan pada pasien menunjukkan gejala stroke mengenai sistem karotis

Gejala Klinik pada stroke sistem vetebrobasiler :

1. Penurunan kesadaran yang cukup berat karena terkena formasio lateralis (DD: infark
supratentorial yang luas).
2. Kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu di sertai vertigo, diplopia dan gangguan
bulbar
3. Vertigo disertai paresis keempat anggota gerak (ujung-ujung distal).

Gejala Umum Klinis

Motorik

Sensorik

Penglihatan

Gangguan lain

Sistem Karotis
Hemiparese kontralateral
dengan lesi
Parese saraf otak motorik
ipsilateral dengan ekstremitas
sejajar *
Hemihipestesi kontralateral
dengan lesi
Gangguan sensibilitas saraf
otak sensorik ipsilateral
dengan ekstremitas *
Hemiamnopsia homonim

kontralateral
Amaurosis fugax

Afasia (dominan otak kiri)

Agnosia (non dominan)

Sistem Vertebrobasiler
Hemiparese alternans
dengan lesi
Parese motorik saraf otak
kontralateral dengan
ekstremitas
Hemihipestesi alternans
dengan lesi
Ganguan sensibilitas
saraf otak sensorik
kontralateral ekstremitas
Hemianopsia homonim (satu
atau dua sisi lapang
pandang)
Black out (buta kortikal)

Gangguan keseimbangan
Vertigo dan diplopia

Pada pasien ini didapatkan gangguan pada system karotis

Mekanisme hipertensi menyebabkan stroke hemoragik?

Timbulnya infark serebral regional dapat juga disebabkan oleh pecahnya arteri serebral.
Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah, tidak lagi kebagian darah sehingga wilayah
26

tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang tersiram daerah ekstravasal hasil
perdarahan. Daerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga menimbulkan deficit neurologic,
yang biasanya berupa hemiparalisis. Dan daerah ekstravasal yang tertimbun intraserebral
merupakan hematoma yang cepat menimbulkan kompresi pada seluruh isi tengkorak berikut
bagian rostral batang otak. Keadaan demikian menimbulkan koma dengan tanda-tanda
neurologi yang sesuai dengan kompresi akut terhadap batang otak secara restrokaudal, yang
terjadi dari gangguan pupil, pernapasan, tekanan darah sistemik dan nadi. Apa yang
dilukiskan di atas ialah gambaran hemoragia intraserebral yang di dalam klinik dikenal
sebagai apopleksia serebri atau hemorrhagic stroke.
Arteri yang sering pecah ialah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula interna.
Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda, bahwa disitu terdapat aneurisma
kecil-kecil yang dikenal sebagai aneurisma Charcot Bouchard. Aneurisma tersebut timbul
pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil proses degenerative pada otot dan
unsur elastic dinding arteri. Karena perubahan degenerative itu ditambah dengan beban yang
tekanan darah yang tinggi, maka timbulah beberapa pengelembungan kecil setempat yang
dinamakan aneurisma Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum jelas, aneurismata
tersebut kadang berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media, yaitu
arteria lentikulostriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik, sewaktu orang marah,
menegluarkan tenaga banyak, dan sebagainya aneurisma kecil itu bisa pecah. Pada saat itu
juga orangnya jatuh pingsan, nafasnya mendengkur dalam sekali dan memperlihatkan tandatanda hemiplegia. Oleh karena itu stress yang menjadi factor presipitasi, maka haemoragic
stroke disebut juga stress stroke.
Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
Terapi Umum
a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.
Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen
b.

Stabilisasi hemodinamik
Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan hipotonik)
Optimalisasi tekanan darah
Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah mencukupi,
dapat diberikan obat-obat vasopressor.
Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.
27

 Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.

c. Pemeriksaan awal fisik umum
Tekanan darah
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan neurologi umum awal

Derajat kesadaran

Pemeriksaaan pupil dan okulomotor

Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian peninggian TIK

Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan dengan

memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik pada hari pertama
stroke

Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan pasien yang
mengalami penurunan kesadaran

Sasaran terapi TIK < 20 mmHg

Elevasi kepala 20-30.

Hindari penekanan vena jugulare

Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

Hindari hipertermia

Jaga normovolemia

Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit,

diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide dengan dosis inisial
1 mg/kgBB IV.

Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik

serebelar

e. Pengendalian Kejang

Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti phenitoin
loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.

Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi

profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila
kejang tidak ada.

f. Pengendalian suhu tubuh

28

Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika
dan diatasi penyebabnya.

Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5C

g. Pemeriksaan penunjang

EKG

Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis,

KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.

Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal

Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap

1. Cairan

Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12 mmHg.

Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.

Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah

pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan.

Elektrolit (sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksa dan diganti
bila terjadi kekurangan.

Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGDA.

Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.

2. Nutrisi

Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.

Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran
menurun.

Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi

Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi,

malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik dan
fraktur)

Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas kuman.

Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

4. Penatalaksanaan medik yang lain

Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.

Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.
29

Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi

Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.

Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.

Rehabilitasi

Edukasi keluarga.

Discharge planning.

Pengelolaan khusus Stroke Hemoragik

- Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral
Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari, Asam Traneksamat 6 x
1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue
plasminogen. Evaluasi status koagulasi seperti pemberian protamin 1 mg pada pasien yang
mendapatkan heparin 100 mg & 10 mg vitamin K intravena pada pasien yang mendapat
warfarin dengan prothrombine time memanjang.
Untuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan obatobat yang mempunyai sifat neuroproteksi.

Guidline tindakan PIS dengan pembedahan

Tidak dioperasi bila :

pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal

pasien dengan GCS < 4. Meskipun pasien dengan GCS <4 dengan perdarahan
serebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk live saving.

Dilakukan operasi bila :

pasien dengan perdarahan serebral > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi
btang otak dan hidrosefalus harus segera dibedah.

PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi AV dibedah jika mempunyai
harapan outcome yangt baik dan lesi strukturalnya terjangkau

Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang sampai dengan besar yang
memburuk.

Pengelolaan operatif
Tujuan pengelolaan operatif adalah : Pengeluaran bekuan darah, Penyaluran cairan
serebrospinal & Pembedahan mikro pada pembuluh darah.

30

Yang penting diperhatikan selain hasil CT Scan dan arteriografi adalah keadaan/kondisi
pasien itu sendiri :
Faktor faktor yang mempengaruhi :
1. Usia
Lebih 70 th

tidak ada tindakan operasi

60 70 th

pertimbangan operasi lebih ketat

Kurang 60 th operasi dapat dilakukan lebih aman

2. Tingkat kesadaran
Koma/sopor

tak dioperasi

Sadar/somnolen

tak dioperasi kecuali kesadaran atau keadaan neurologiknya

menurun
Perdarahan serebelum : operasi kadang hasilnya memuaskan walaupun kesadarannya
koma
3. Topis lesi

Hematoma Lobar (kortical dan Subcortical)

Bila TIK tak meninggi tidak dioperasi
Bila TIK meninggi disertai tanda tanda herniasi (klinis menurun) operasi

Perdarahan putamen
Bila hematoma kecil atau sedang

tak dioperasi

Bila hematoma lebih dari 3 cm

tak dioperasi, kecuali kesadaran atau defisit

neurologiknya memburuk

Perdarahan talamus
Pada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrocepalusnya akibat
perdarahan dengan VP shunt bila memungkinkan.

Perdarahan serebelum
Bila perdarahannya lebih dari 3 cm dalam minggu pertama maka operasi
Bila perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal dengan pengawasan
Bila hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak operasi

4. Penampang volume hematoma

Bila penampang hematoma lebih 3 cm atau volume lebih dari 50 cc operasi
Bila penampang kecil, kesadaran makin menurun dan keadaan neurologiknya
menurun ada tanda tanda penekanan batang otak maka operasi
5. Waktu yang tepat untuk pembedahan

31

Dianjurkan untuk operasi secepat mungkin 6 7 jam setelah serangan sebelum

timbulnya edema otak , bila tak memungkinkan sebaiknya ditunda sampai 5 15 hari
kemudian.
Indikasi pembedahan pasien PSA adalah pasien dengan grade Hunt & Hest
Scale 1 sampai 3, waktu pembedahan dapat segera (< 72 jam) atau lambat (setelah 14
hari). Pembedahan pasien PSA dengan Hunt &Hest Scale 4 5 menunjukkan angka
kematian yang tinggi (75%).
Operasi pada aneurisma yang ruptur
a. Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang
setelah ruptur aneurisma pada PSA.
Walaupun operasi yang segera mengurangi resiko perdarahan ulang setelah PSA
banyak penelitian memperhatikan bahwa secara keseluruhan hasil akhir tidak berbeda
dengan operasi yang ditunda.
Jenis-jenis operasi pada stroke hemoragik antara lain:
1.

Kraniotomi
Mayoritas ahli bedah saraf masih memilih kraniotomi untuk evakuasi hematoma.
Secara umum, ahli bedah lebih memilih melakukan operasi jika perdarahan
intraserebral terletak pada hemisfer nondominan, keadaan pasien memburuk, dan
jika bekuan terletak pada lobus dan superfisial karena lebih mudah dan kompresi
yang lebih besar mungkin dilakukan dengan resiko yang lebih kecil. Beberapa ahli
bedah memilih kraniotomi luas untuk mempermudah dekompresi eksternal jika
terdapat udem serebri yang luas.

Gambar 1. Flap lebar tulang kranium pada Hemicraniotomi dan dekompresi operasi untuk
infrak area arteri cerebri media.(14)

32

Gambar 2. Insisi kulit pada suboksipital kraniotomi dan drainase ventrikular.

A. Insisi Linear. B. Insisi question mark untuk kepentingan kosmetik.(15)

Gambar 3. Prosedur Sub-sekuen Kraniotomi.(16)

2.

Endoskopi
Melalui penelitian Ayer dan kawan-kawan dikatakan bahwa evakuasi hematoma
melalui bantuan endoskopi memberikan hasil lebih baik. pada laporan observasi
lainnya penggunaan endoskopi dengan tuntunan stereotaktik dan ultrasonografi
memberikan hasil memuaskan dengan evakuasi hematoma lebih sedikit (volume <
30 ml) namun teknik ini belum banyak diaplikasikan dan validitasnya belum
dibuktikan.

3. Aspirasi dengan bantuan USG

Hondo dan Blaauw dan kawan-kawan melalui penelitian prospektif kecil meneliti
pasien perdarahan intraserebral supratentorial dengan memasukkan urokinase pada
33

kavitas serebri (perdarahan intraserebri) dan setelah menunggu periode waktu

tertentu kemudian melakukan aspirasi. Namun penelitian ini dinyatakan tidak
berpengaruh pada angka mortalitas, walaupun pada beberapa pasien menunjukkan
keberhasilan. Pasien perdarahan intraserebral dengan ruptur menuju ke ventrikel
drainase ventrikular eksternal mungkin berguna. Namun cara ini belum melalui
penelitian prospektif luas dan patut dicatat bahwa melalui penelitian observasi
menunjukkan prognosis buruk. (13)
Perdarahan intraserebral dan subarahnoid biasanya dikaitkan dengan adanya
malformasi arterivenous (AVM). Jika lesi dapat terlihat maka evakuasi perdarahan
harus dilakukan sehingga perdarahan tidak terkontrol dari AVM dapat diatasi.
Apabila perdarahan intraserebral di terapi secara konservatif biasanya ahli bedah
saraf memilih menunggu 6-8 minggu dahulu karena operasi dapat mencetuskan
AVM yang terletak pada dinding perdarahan intraserebral. Pilihan penanganan
operatif pada AVM antara lain: pengangkatan endovaskular, eksisi, stereotaxic
radiosurgery, dan
Lenan melaporkan keberhasilan penggunaan aspirator USG pada aspirasi
stereotaktik perdarahan intracerebral supratentorium, namun prosedur ini masih
diobservasi.
4.

Trombolisis intracavitas

PROGNOSIS
Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna
asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal ini penting agar
penderita tidak mengalami kecacatan. Kalaupun ada gejala sisa seperti jalannya pincang atau
berbicaranya pelo, namun gejala sisa ini masih bisa disembuhkan.
Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah sakit 48-72 jam
setelah terjadinya serangan. Bila demikian, tindakan yang perlu dilakukan adalah pemulihan.
Tindakan pemulihan ini penting untuk mengurangi komplikasi akibat stroke dan berupaya
mengembalikan keadaan penderita kembali normal seperti sebelum serangan stroke.
Upaya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke sebaiknya dilakukan
secepat mungkin, idealnya dimulai 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil. Tiap pasien
membutuhkan penanganan yang berbeda-beda, tergantung dari kebutuhan pasien. Proses ini
membutuhkan waktu sekitar 6-12 bulan.

34

DAFTAR PUSTAKA
1. Yatsu FM, Villar-Cordova C. Atherosclerosis. In: Stroke, Patopgysiology, Diagnosis, and
Management. 3rd ed. New York : Churchill Livingstone, 1998:29-36.
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011. Guideline STROKE.Jakarta :
PERDOSSI
3. Guyton AC. Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC 1997 : 327-373
4. Duus, Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala.
Jakarta. EGC
5. Sylvia A.Prince, Loraine M Willson.2005.Patofisiologi Volume 2.Jakarta: EGC.

35