HISTORIA CLINICA N 002

1- ANAMNESIS
I.- FILIACION
a) Nombre: Marly Zuiga Llazaka
b) Edad: 26
c) Sexo: Femenino
d) Raza: Mestiza
e) Lugar de nacimiento: Arequipa
f) Lugar de procedencia: Arequipa
g) Estado Civil: Soltera
h) Ocupacin: Estudiante
i) Domicilio: Av. 28 de julio 603 Vallecito
j) Religin: Catlica
k) Fecha: 17/11/2014
II.- MOTIVO DE LA CONSULTA
Sacarme muela del juicio porque me duele mucho, en la parte inferior izquierda
III.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 6 meses empez presentar dolor en la parte inferior
izquierda que se reflejaba hasta los dientes anteriores, impidindole comer y casusandole mucha
incomodidad pero estos dolores han ido incrementando en las ultimas. Al acudir a la consulta
odontolgica se observa que una parte de la pieza 3.8 ya se puede ver en boca.
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES
a)

Antecedentes Fisiolgicos
Por indicacin de familiares el paciente refiere:
Nacimiento: Parto eutcico, a trmino
Lactancia: Materna hasta los dos aos aproximadamente
Erupcin dentaria: Aproximadamente a los 6 meses de edad
Inicio de habla: Aproximadamente a los 9 meses de edad
Desarrollo motor: Empez a caminar aproximadamente a un ao y seis meses
Escolaridad: Culminada primaria y secundaria, sin problemas de aprendizaje ni
concentracin
Vacunas: Completas desde el nacimiento
Menarqua: A los 14 aos
Catamenia: Duracin del ciclo menstrual aproximadamente 5 dias

b) Antecedentes personales patolgicos:

HISTORIA MDICA ANTERIOR

La paciente no refiere sufrir o haber sufrido de alguna enfermedad grave a lo largo de su vida
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
El paciente refiere no haberse sometido a ningn tipo de operacin.
LESIONES
Paciente refiere no haber sufrido ninguna lesin que haya necesitado atencin medica.
INTERVENCIONES ODONTOLOGICAS
Paciente refiere no haberse sometido a ninguna intervencin odontolgica.

V.- REVISION SISTEMICA

a) Estado general del paciente: Aparentemente en buen estado general, aparentemente en buen
estado nutricional, aparentemente en buen estado de hidratacin, con buen apetito, come 3 veces al
da, duerme de 7 a 8 horas diarias durante la noche. Se encuentra ubicado en tiempo, espacio, lugar y
responde adecuadamente a las preguntas que se le realiza.
b) Piel: No presenta cambios de coloracin, no presenta alergia ni reaccin alguna durante la exposicin
al sol ni al consumo de medicamentos o alimentos.
c) Cabeza: No padece de mareos, desmayos ni dolores de cabeza, paciente refiere no tener perdida
capilar.
d) Ojos: Visin conservada, refiere no usar lentes, no presenta ardor, sequedad, lagrimeo ni escozor, no
presenta lagaas.
e) Nariz: Paciente refiere no presentar molestias al respirar ni haber sufrido de hemorragias, no
presenta secreciones.
f) Odos: No presenta alteraciones en la audicin, dolor, ni secreciones.
g) Garganta: La paciente refiere no presentar dolor al deglutir los alimentos, ausencia de ardor y
escozor, no presenta ronquidos ni problemas al emitir palabras o sonidos.
h) Aparato respiratorio: La paciente refiere no tener dificultad al respirar, no presenta apnea ni tos, no
presenta ronquidos ni sangrado al expectorar.
i) Aparato Cardiovascular: Paciente refiere no sufrir de cansancio al subir o bajar gradas o al caminar.
No presenta dolores en el pecho ni en el brazo izquierdo y al realizar ejercicio moderado no presenta
molestias, tampoco presenta palpitaciones.
j) Aparato Gastrointestinal: Ausencia de dolor o ardor abdominal, nauseas y vmitos. Las deposiciones
no presentan alteracin en lo que refiere a olor y consistencia.
k) Aparato Genitourinario: El paciente refiere no presentar dolor ni ardor al momento de miccionar,
orina regularmente 3 a 4 veces al da y la coloracin de su orina es clara.
l) Aparato Musculo esqueltico: La paciente refiere no presentar dolor muscular ni en las articulaciones,
tampoco presenta osteoporosis. No presenta debilidad.
m) Sistema Nervioso: No presenta temblores, ni convulsiones, tics o alteraciones en el lenguaje.
VI.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: De 55 aos de edad, aparentemente sano sin presentar alguna enfermedad grave
Madre: De 52 aos de edad, sana, sin presentar alguna enfermedad grave.
Hermanos: 2 hermanos. Uno de 24 aos y el otro de 18. Viven con ella, ambos aparentemente
sanos.
Hermanas: No

VII.- HABITOS SOCIALES Y TIPO DE VIVIENDA

Paciente refiere que no consume t dos veces al dia, caf no consume, no fuma ni bebe.
Vivienda propia de material noble, cuenta con agua, luz, desage, con cuatro dormitorios, dos baos,
buena ventilacin. Manifiesta tener como mascota un perro de raza pequea desde hace varios aos,
con buena salud y ningn integrante de su familia padece alguna clase de alergia a el.
VIII.- SUMARIO DE IMPRESIONES
Paciente de sexo femenino, de 22 aos de edad, colaboradora, sin ninguna alteracin en sus
antecedentes personales ni familiares que pudieran contraindicar una intervencin, por lo cual se
encuentra apta para ser intervenida.

2- EXAMEN FISICO
2.1- EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales
-

Presin Arterial: 124/83 mmHg

Pulso: 68 x minuto
Frecuencia respiratoria: 20 x minuto
Temperatura: 36.5C
Peso: 50 kg.
Talla: 1.52 m.

Piel: tez triguea, buena elasticidad, con presencia de nevos, sin presencia de tumoraciones ni
cicatrices.
Cabeza: Normocefalo, cantidad de cabello normal, delgado. Sin presencia de cicatrices ni tumoraciones.
Ojos: Visin conservada, no usa lentes, buen reflejo foto motor, esclertica blanca.
Nariz: No presenta desviaciones, ausencia de plipos, permeable al paso del aire.
Odos: No presenta problemas de audicin, pabelln auricular tamao normal, poca presencia de
cerumen.
Cara: Simtrica, tez triguea, movimientos faciales normales, sin presencia de cicatrices.
ATM: No presenta ruidos, chasquidos ni desviaciones en apertura ni cierre mandibular.
Cuello: Con buena movilidad, no se perciben ganglios inflamados ni dolor en la palpacin.
Trax y abdomen: Expansible y depresible, sin presencia de algn punto doloroso, poco voluminoso.
Extremidades superiores: Movilidad conservada, buena coloracin, sin sudoracin en las palmas de las
manos, sin dolor ni hinchazones.

Extremidades inferiores: Movilidad conservada, no presenta dolores, sin hinchazn de tobillos ni

presencia de varices.
2.2- EXAMEN FISICO REGIONAL O BUCAL
Labios: Rosados, delgados, lisos, hmedos, buen cierre labial, comisuras labiales sin alteracin. Labio
externo insercin alta, labio interno insercin baja.
Carrillos: Mucosa rosada, lisa, hmeda y delgada, se observa papila parotidea y presencia de lnea alba.
Vestbulos: De color rosa coral, delgados, lisos y hmedos.
Surcos vestibulares: Mucosa color rosado coral, lisa, brillante, frenillo central de insercin alta y frenillos
laterales de insercin larga.
Paladar duro: Mucosa rosa plida, grueso, rugosidades palatinas sin alteraciones, sin presencia de torus
palatino.
Paladar blando: Mucosa color rosa claro, liso, hmedo, delgado, mvil y depresible, sin inflamaciones ni
alteraciones, vula nica conservada en la lnea media.
Pilares: De color rosa coral, hmedos, lisos, firmes.
Lengua: Color rosado, de pequeo tamao, hmeda, gruesa, rugosa. En su cara dorsal presenta papilas
sin ninguna alteracin y distribucin normal. En la cara ventral, mucosa rosada, lisa, hmeda y con
traslucidez de las venas raninas.
Piso de boca: Mucosa rosada, lisa, hmeda y delgada, presencia de frenillo lingual de insercin media,
permeable.
Encas: Mucosas color rosa plido, hmedas, gruesas, firmes, el puntillado es conservado. No presenta
inflamacin ni sangrado.
Oclusin: Clase I
Higiene bucal: Buena

Odontograma:

3- EXAMENES AUXILIARES
-

Radiografa panormica
Radiografa periapical y oclusal de pieza 3.8
Tiempo de sangra (
minutos) y tiempo de coagulacin (

minutos )

4- DIAGNOSTICO
-

Pieza 3.8
Posicin: Vertical
Ubicacin en la arcada: Bucal, se observa parte de la pieza
Relacin con la rama ascendente: Clase III
Profundidad: Clase B

5- PRONOSTICO
-

Favorable

6- TRATAMIENTO
-

Diresis: ___________________________________________________________
Operacin propiamente dicha: Extraccin de la pieza 4.8
a.
b.

c.

Pre medicacin:
______________________________________________________________________
Operatorio:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Post operatorio
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CURSO: CIRUGIA BUCAL III

INFORME: HISTORIA CLINICA PARA INTERVENCION
ALUMNA: DANIELA ZAVALA MEDINA
SEMESTRE: VIII
TURNO: MAANA

AREQUIPA PERU

2014