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Tratamiento (Tx):
Inicial y
Completo
derivacin =1
=2.
Absceso anorrectal
El absceso anorrectal se origina en una cripta anal, la cual se traumatiza e infecta y por los
canales anales llega al espacio interesfinteriano y de all se propaga a los diferentes
espacios perirrectales dando lugar al absceso, el cual puede ser isquioanal o isquiorrectal,
submucoso, supraelevador y perianal, siendo este ltimo el ms frecuente (75 - 80%) falta el
interesfintrico.
Tambien puede ser consecuencia de presencia de cuerpo extrao, radiacin,
inmunodepresin, tuberculosis, actinomicosis, enf Crohn.
Diagnstico
Cuadro clnico
Dolor local intenso, constante y progresivo, de carcter pulstil que se acenta al sentarse,
toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de
retencin
urinaria.
Examen fsico
Zona de tumefaccin con rubor, calor, inflamacin y dolor. El tacto rectal demuestra
hipotona esfinteriana y la palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal
por encima de la tumefaccin visible.
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Cuando se sospecha de un absceso anorrectal en formacin, se debe indicar reposo, calor
local, analgsicos y control muy estricto de la evolucin. No se debe utilizar antibiticos ya
que estos pueden enmascarar la evolucin del absceso. Frente a un absceso ya establecido
derivar a servicio de urgencia para drenaje en pabelln. Los antibiticos slo deben ser
utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
El 50% de los pacientes curar con el drenaje, y el 50% restante tendr como secuela una
fstula anal (forma crnica del absceso);
Fistula anorectal
La fstula perianal o anorrectal es un trayecto inflamatorio con una abertura externa cutnea,
en la regin perianal y una abertura interna o primaria en el canal anal en general a nivel de
la lnea dentada, donde se ubica la cripta patolgica. Habitualmente se origina a partir de una
infeccin criptoglandular que deriva en un absceso en el espacio interesfinteriano del canal
anal.
Cuadro clnico
Secrecin purulenta constante o intermitente, dolor. Adems prurito y sensacin permanente
de ano hmedo.
Diagnstico:
Visualizacin de un orificio pequeo en la piel cercana al ano, por el cual drena material
purulento.
Existen exmenes de apoyo en pacientes con fistulas complejas: La endosonografa anal y
la resonancia nuclear magntica.
Manejo inicial Derivacion Tratamiento
Frente a una fistula perianal derivar el paciente a coloproctologia para tratamiento.
El tratamiento es siempre quirrgico y va a depender de la extensin del esfnter anal
comprometido por la fstula. Objetivo erradicar el proceso supurativo crnico sin
comprometer la continencia anal.
Existen 3 tcnicas quirrgicas: fistulotoma, fistulectoma o la colocacin de elsticos en el
trayecto fistuloso (sedales).
ANOSCOPIA
Revisor: Dr. Felipe Bellolio
Definicin:
Es un mtodo para visualizar el rea rectal, incluyendo el ano, el conducto anal y la parte
baja del recto. Se realiza mediante un tubo rgido que se puede acoplar a una fuente de luz.
Forma en que se realiza el examen:
Paciente en posicin de Sims (de costado lateral izquierdo y rodillas hacia el pecho)
Se realiza un tacto rectal
Se introduce anoscopio lubricado unos centmetros dentro del recto y se visualiza zona a
examinar, idealmente introduciendo el anoscopio por cada cuadrante a examinar, evitando
rotarlo.
Se registran los hallazgos de acuerdo al puntero horario.
Razones por las que se realiza el examen:
Determinar presencia de patologa orificial, tumores o infeccin
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Asepsia: ausencia de toda clase de microorganismos patgenos y de materia sptica
Antisepsia: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar grmenes y tener
asepsia. Ej: desinfeccin - descontaminacin - esterilizacin.
Desinfeccin: destruccin de microorganismos en objetos, no elimina esporas.
Descontaminacin: remocin mecnica de microorganismos de los objetos
Esterilizacin: eliminacin completa de toda forma de vida microbiana.
Instrumental para atencin directa al paciente:
Crticos: entran a cavidades estriles, por lo que tambin deben serlo (ej: sonda Foley)
Semicrticos: contactan piel no intacta o mucosas, idealmente deben ser estriles o con
desinfeccin de alto nivel (ej. Endoscopios)
No crticos: contactan piel intacta, requieren slo desinfeccin de bajo nivel (ej.
Esfingomanmetro)
Mtodos de esterilizacin:
Fsicos: calor hmedo (autoclave) *es el de eleccin (ms efectivo y de menor costo), calor
seco (pupinel)
Qumicos: lquidos (ej. Perxido de hidrgeno), gas (ej. xido de etileno) o plasma (plasma
de perxido de hidrgeno)
Almacenamiento material estril:
Los materiales permanecen estriles mientras el empaque se mantenga cerrado, indemne y
seco. Las reas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos.
TX=1
Tratamiento (Tx):
Inicial y
Completo
derivacin =1
=2.
El cncer del ano es una malignidad poco comn y representa solo un pequeo porcentaje
(4%) de todos los cnceres del tracto digestivo inferior. Sera conveniente agregar que ests
hablando de un cncer escamoso, a diferencia del cncer de recto.
Factores de riesgo:
Edad >50 aos
Mltiples parejas sexuales
Sexo anal
Virus del papiloma humano
Inmunodepresin: uso corticosteroides, VIH, radioterapia pelviana
Fstulas anales, inflamacin crnica de la regin anal
Consumo de tabaco
Diagnstico
Cuadro clnico
Enrojecimiento, hinchazn y dolor anal Tambin puede haber presencia de sangrado, prurito,
secrecin, o una masa cerca al ano.
Exmenes complementarios
Endosonografia rectal
Biopsia
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Si bien estos sntomas pueden producirse por lesiones menos graves como los hemorroides,
es importante derivar a coloproctologa en especial a pacientes que poseen algn factor de
riesgo.
En el caso del cncer anal, la mayora de las veces el tratamiento consiste en radioterapia en
combinacin con quimioterapia En las ocasiones que falla este tratamiento, es necesaria la
ciruga (reseccin abdomino-perineal o Miles), dejando al paciente con una ostoma
definitiva.
CNCER DE COLON
En los EEUU es la tercera causa de cncer. 50% ms frecuente en hombres que en
mujeres, aumentado la incidencia con la edad (sobre todo a partir de los 40 aos), y tambin
mayor en el cncer proximal versus el distal. La edad promedio de deteccin de canceres
espordicos son los 60 aos.
Factores de riesgo
- Factores genticos: Las dos condiciones genticas ms importantes son el FAP (poliposis
adenomatosa familiar), y el HNPCC (CC hereditario no polipsico). Para hacer una
diferenciacin clnica entre ambos desrdenes se puede clasificar en CC proximal y distal.
- FAP: CC hereditario, autosmico dominante, distal, 1-2% del total de cncer de colon.
Ms agresivos, se inician ms tempranamente a edad promedio entre los 10 y 20 aos.
Lleva a Ca de colon a casi el 100% de los pacientes antes de los 50 aos de no tratarse, por
lo que se recomienda en los familiares con esta alteracin gentica control anual antes de
los 20 aos de edad ms colectoma profilctica.
El estudio anual es con sigmoidoscopa ms endoscopa, ya que se ha visto asociacin con
cncer gstrico en algunas poblaciones.
Otros cnceres relacionados: papilar de tiroides, Ca pancretico, sarcoma, hepatoblastoma,
meduloblastomas del ngulo pontino cerebelar.
- HNCC: Tambin llamado Sndrome de Lynch.
Es la causa de CC hereditaria ms comn, correspondiendo a entre el 5-15% del total de
cncer de colon. Fenotpicamente se presenta como CC proximal (colon derecho), el 70 %
se encuentra en el ngulo esplnico. Edad promedio 45 aos, y alto % de cncer
metacronos.
Se relaciona con CC sincrono, metacrono, y con otros cnceres, especialmente endometrio,
ovario y estmago, por lo que en pacientes seleccionados se puede ofrecer colectoma,
oforectoma y salpingectoma como opciones.
Otros sndromes hamartomas plipoideos como el Peutz Jeghers, enfermedad de Cowden,
sndrome de BannayanRuvalcabaRiley tienen entre s poca diferencia clnica. La
presencia de mutacin BRCA 1 tambin ha mostrado relacin con CC. No as BRCA 2.
- Dieta: Tienen gran influencia el consumo de grasas animales, y no se ha visto disminucin
del riesgo al aumentar el consumo de fibras. El riesgo de cncer de colon cambia al migrar
un individuo, al riesgo del lugar al que llega, por la gran influencia ambiental que ste tiene.
El consumo de alcohol tambin aumenta el riesgo.
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Existe una relacin establecida entre colitis ulcerosa
y CC, siendo sus determinantes principales, la duracin y la extensin. El riesgo aumenta
entre 0.5 y 1% anual despus de los 10 aos de enfermedad.
Respecto a la enfermedad de Crohn parece haber la misma relacin pero menos evidencia.
El CC relacionado con colitis ulcerosa se localiza con preferencia en recto y sigmoide,
mientras que el CC - Crohn se distribuye ms bien entre colon derecho y rectosigmoide.
- Plipos adenomatosos
- Radioterapia pelviana
Clnica y diagnstico
En el diagnstico de CC, los signos y sntomas ms frecuentes son
- Hematoquezia intermitente, si bien es cierto en la mayora de los pacientes es por
causa proctolgica, hay que estar atento. (40%)
- Cambio del hbito intestinal prolongado (> 4 semanas) y cambio en la forma de las
deposiciones con presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. El
cambio de hbito intestinal se asocia a cncer de colon izquierdo, en cambio el
cncer del lado derecho produce lesiones constrictivas como anillo de servilleta o
corazn de manzana, lo que produce constipacin, diarrea u obstruccin intestinal.
(43%)
- Otros: anemia de causa no explicada (11%), el compromiso del estado general
(20%), distensin y dolor abdominal persistente
(35%). La presencia de masa
palpable es mas bien infrecuente (no mas all del 10-15% de los pacientes).
La mayora de estos sntomas y signos se manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo
que la alta sospecha clnica y las conductas orientadas al diagnstico precoz nos podran
permitir detectar pacientes en etapas ms tempranas.
Screening cncer de colon
Considerar en:
- Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
- CC familiar hereditario.
- CC previo o plipo adenomatoso.
Para la poblacin asintomtica < de 50 aos sin historia familiar de CC no existe
recomendacin de Screening.
Para las poblaciones > 50 aos chilenas se debe considerar el verdadero riesgo de CC ya
que no existe ningn consenso nacional respecto a la recomendacin de Screening.
Mtodos de Screening
- Sangre oculta en heces: Sens muestra aislada 30 50%
- Sigmoidoscopa: Sens 70%, no permite ver neoplasias proximales.
- Colonoscopa: mtodo de eleccin, adems permite resecar plipos.
- Enema doble contraste baritado. En desuso
- Nuevos mtodos:
o Colonoscopa virtual
o DNA en heces
o Mtodos genticos
Anatoma patolgica: Adenocarcinoma 90 95%, Adenocarcinomas mucinosos o coloides
17%, Clulas en anillo de sello 2 4% (son adenocarcinomas mucinosos)
Etapificacin
Se usa TNM, que considera parmetros clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica. En
CC, una adecuada etapificacin nos permitir definir conductas teraputicas y determinar
pronstico. Son predictores de mal pronstico: presencia de sntomas al momento de
diagnstico, nmero de sntomas, obstruccin o perforacin. La hemorragia se relaciona con
mejor pronstico porque hace temprano el diagnstico.
15 a 20% de los pacientes presentan metstasis al tiempo de Dx. La diseminacin es
sangunea, linftica por contigidad y transperitoneal. Los lugares ms frecuentes son:
linfonodos, hgado, pulmones, peritoneo, cerebro y hueso.
El primer lugar de metstasis es el hgado por drenaje portal, pero si el cncer es rectal distal
puede metatizar en pulmn por drenaje cava inferior.
Estudio de etapificacin
La forma de hacer estadiaje es con examen fsico, buscar ascitis, hepatomegalia,
adenopatas. TAC de abdomen, pelvis y trax. Ex de lab: fosfatasas alcalinas si metstasis
heptica.
En el estudio de etapificacin se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a:
- Colon
Antgeno carcinoembrionario
Rx. de trax (A-P y lateral) o TAC de trax
Tomografa computada de abdomen
- Recto:
A los exmenes antes sealados, se agrega:
Scanner pelviano
Endosonografa rectal: su capacidad para detectar compromiso y transmural supera al TAC,
adems sirve para guiar aspiracin con aguja fina de ndulos. Tiene correlacin con T casi
del 100%.
Debe sealarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un
estudio completo del colon preferentemente a travs de una colonoscopa completa. El
fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrnico del colon
(1-5%) y/o plipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (3050% de los pacientes)
Marcadores tumorales: Estn la CEA, CA 19 9, C 195, CA 50. Ninguno se usa como
diagnstico porque tiene una muy mala sensibilidad para cncer inicial. Sin embargo la
ASCO la recomienda en el preoperatorio para pronstico (CEA >5 tiene mal pronstico) y
parta seguimiento, para detectar recurrencia de enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento del CC es quirrgico y cumple un doble rol, evitar la obstruccin mejorando la
calidad de vida e intentar la curacin. Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene
con la reseccin del tumor dado que se evita el dolor, la infeccin y el sangrado crnico con
anemia
Para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizar
la misma tcnica quirrgica (Hemicolectoma derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se
practica una hemicolectoma izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una
hemicolectoma derecha extendida o una hemicolectoma izquierda. En pacientes con un
tumor sincrnico o en pacientes jvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una
colectoma total con anastomosis ileorrectal.
Tratamiento adyuvante
El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la ciruga. En el cncer de
colon, las metstasis a distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente.
La recidiva local es muy infrecuente despus de una ciruga con intencin curativa en cncer
de colon (< 4%) a diferencia del cncer de recto. El uso de quimioterapia adyuvante en
pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cncer. El esquema que se utiliza en la
UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.
- Etapa I: Solo ciruga
- Etapa II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo, con una condicin clnica
desfavorable, tumor localmente avanzado, tumor perforado, Tumor obstructivo o Pacientes <
40 aos. Tambin en aquellos con una histologa desfavorable (mucinosos, pobremente
diferenciados o con invasin linftica, perineural o vascular)
- Etapa III: QMT a todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia
- Etapa IV: Si la reseccin del tu primario ha sido con intencin curativa se debiera actuar
igual que en etapa III
Pronstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronstico. La
reseccin del tumor es posible en la mayora de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los
pacientes es posible practicar una ciruga con intencin curativa (85%-90%). En los
pacientes operados con carcter paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6
meses y un ao. En los pacientes operados con intencin curativa, un 60% estar vivo a los
5 aos. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es:
Etapa I
90% Etapa II
70% Etapa III 40% Etapa IV 20%
Seguimiento
Su objetivo es detectar una recidiva en forma precoz o un tumor metacrnico. Por ello se
deben estudiar los rganos frecuentes blancos de metstasis (hgado, pulmn y pelvis en el
cncer de recto) y el colon. Los mejores elementos para realizar el seguimiento son el CEA y
la colonoscopa. Se recomienda CEA cada 3 meses y TAC de abdomen ms Rx de trax
cada 6 en cncer de colon y en cncer de recto a esto se le agrega TAC de pelvis y
endosonografia.
CA VESCULA BILIAR
El cncer de vescula es la primera causa de muerte por cncer en la mujer chilena, de
predominio en la 5ta-6ta dcadas de la vida. Presente en 3,7% de las colecistectomas. De
mal pronstico (5-13% a 5 aos). En general el diagnstico es tardo (3/4 en etapa
avanzada).
Clnica: la mayora asintomticos, CEG, baja de peso, ictericia, coluria, dolor abdominal.
Cuando son sintomticos la mayora corresponden a enfermedad avanzada.
FR: colelitiasis (mayor riesgo a mayor tamao del clculo y tiempo), sexo femenino (5:1),
obesidad, alta ingestin de carbohidratos, plipos >1cm, vescula en porcelana, vescula
escleroatrfica, infeccin biliar crnica por Salmonella Typhi, confluencia anmala de la
unin pancreato-biliar, colitis ulcerosa.
Factores pronsticos: invasin de la pared (mucosa, muscular, serosa, subserosa),
compromiso heptico, linftico, rganos vecinos, metstasis a distancia (hgado, pulmn,
seo, suprarrenales)
Mtodos diagnsticos: eco abdominal, TAC abdominal, ColangioRNM, CPRE
Tratamiento: resecabilidad baja por diagnstico tardo. QT y RT sin buena respuesta.
Mucosos: Colecistectoma
Musculares: Colecistectoma vs. Cua heptica
Subserosos: Cua heptica + linfadenectoma + reseccin va biliar
Serosos: lograr reseccin completa del tumor
CA VA BILIAR (colangiocarcinoma)
Epidemiologa: Infrecuente, entre los 50-70 aos.
FR: colangitis esclerosante primaria (si fuman y beben aumenta el riesgo), alteraciones
congnitas del rbol biliar (quistes del coldoco, fibrosis heptica congnita, enfermedad de
Caroli, hepatolitiasis, infecciones parasitarias de la va biliar, factores genticos, enf heptica
crnica y otros.
Clasificacin: intrahepticos, perihiliares (los ms frecuentes) y distales. El tumor de
Klatskin compromete la bifurcacin del conducto heptico comn.
Clnica: ictericia, coluria, prurito, dolor abdominal, baja de peso.
Laboratorio: CA 19-9 y CEA pueden elevarse
Dg: TAC, ColangioRNM, CPRE, laparoscopa o laparotoma
Tratamiento: reseccin (los distales son los ms resecables). 50-90% al diagnstico son
irresecables, slo paliativo (descompresin va biliar). Actualmente se ha asociado
quimioterapia.
CONDILOMAS
El HPV es in virus DNA que pertenece a la familia Papovaviridae, del gnero papilomavirus.
Se han descrito ms de 160 genotipos diferentes, los cuales estn definidos por la
variabilidad de sus genes E6, E7 y L1. Este virus se encuentra ampliamente distribuido en
todo el mundo y provoca un amplio espectro de enfermedades epiteliales, desde verrugas a
papilomas en los epitelios de distintas mucosas, ya que poseen un trofismo especfico.
Tambin HPV se ve involucrado en la patogenia de diversos tumores benignos y malignos, y
constituye el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de cncer crvico uterino.
Dependiendo del tipo de HPV y de la lesin clnica, puede transmitirse por contacto cutneo,
relacin sexual, transmisin perinatal, por escamas infectadas directa o indirectamente, y
posiblemente por fmites. El perodo de incubacin vara desde tres semanas a 8 meses,
con un promedio de tres meses.
Los genotipos que afectan las mucosas (alto riesgo) generan los condilomas anogenitales y
cervicales, papulosis Bowenoide, displasia cervical, cncer cervical y anogenital. Estos son
los genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56. Los condilomas acuminados son
causados por los genotipos 6,11,16,18, 31, 33
Epidemiologa
El condiloma acuminado es una de las ETS ms frecuentes en EEUU. En Chile el ao 1998
la tasa fue de 2.2 casos por 100000 habitantes. La papilomatosis respiratoria recurrente es
una enfermedad poco comn que se transmite a travs del tracto genital femenino durante el
parto. En adultos puede adquirirse mediante la prctica sexo oral.
Patogenia
El virus se replica en el estrato granuloso y es detectado en el estrato crneo, no as en
el estrato basal. La infeccin por HPV no tiene rol oncognico per se, sino que juega un rol
que es potenciado por factores fsicos y qumicos.
En los carcinomas no se encuentran partculas virales activas, pero s su DNA y sus genes
tempranos.
Clnica
La principal manifestacin clnica son las verrugas del rea genital externa y el condiloma
acuminado. El condiloma acuminado se presenta como lesiones papulares con superficie
lobulada e irregular, de color rosado oscuro, con prolongaciones digitiformes con aspecto de
coliflor. El nmero de lesiones es variable, su tamao ve de 2 mm a 1cm, pero si son
numerosas pueden confluir comprometiendo grandes reas genitales, que se traumatizan
durante el coito.
En la mujer se ubican con mayor frecuencia en los labios mayores y menores, parte posterior
del introito, cltoris, monte de Venus, paredes vaginales y en el cuello uterino. En el hombre
son comunes en la cara interna del prepucio, en el frenillo y en el surco balanoprepucial. Con
menor frecuencia se presentan en el glande y en el meato uretral. Las lesiones perianales y
- Podofilotoxina al 0.5%, puede aplicarse directamente por el paciente dos veces al da por 3
das. No requiere lavarse como la podofilina. Se descansa 4 das y luego se repite por 3 das
ms.
- cido Tricloroactico al 80-90%, 2 a 3 veces por semana por un mximo de tres semanas.
2. Tratamientos Fsicos
- Crioterapia (Nitrgeno Lquido)
- Electrociruga
- Extirpacin Quirrgica
- Lser
3. Inmunomoduladores
- Imiquimod (Aldara): factor inmunomodulador inductor de la sntesis de interfern gamma,
TNF alfa, IL 1,6,8,10 y factor estimulante de colonias granulocticas. Estimula la inmunidad
celular y carece de actividad antiviral directa in vitro. La presentacin en crema al 5% se
utiliza en el tratamiento de los condilomas y verrugas planas, se aplica cada 48 horas y se
deja actuar por 2 a 4 horas.
Seguimiento
Cualquier modalidad de tratamiento tiene aproximadamente 30% de recurrencia o aparicin
de
nuevas lesiones en sitios alejados. stas aparecen generalmente entre los 3 y 6 primeros
meses de terminado el tratamiento. Se debe citar a los pacientes a las 3 semanas de
concluido el tratamiento y a los 3 meses para el alta definitiva. La curacin definitiva se
considera despus de 6 meses sin lesiones.
Tratamiento (Tx):
Inicial y
Completo
derivacin =1
=2.
Es una infeccin crnica de la piel ubicada en la regin intergltea a nivel sacro coccgeo. Se
produce por una reaccin al crecimiento de los vellos hacia el interior de la piel en el surco
interglteo. Es ms frecuente en hombres entre la segunda y cuarta dcada de vida.
Diagnstico
Cuadro clnico
Existen 3 fases, la aguda, asintomtica y crnica.
En la fase aguda se evidenciarn signos inflamatorios en la regin sacrococcigea,
destacando dolor importante, tumefaccin y eventualmente drenaje purulento. En la fase
crnica aparecen uno o varios trayectos fistulosos que eliminan pus y pelos. En la fase
asintomtica se pueden visualizar uno o ms orificios en la lnea media sacrococcgea por
los cuales se exteriorizan algunos pelos (pits).
Examen fsico
Puede observarse enrojecimiento del rea, calor local y sensibilidad a la palpacin, con
descarga de secrecin purulenta.
Manejo inicial Derivacion Tratamiento
Si se sospecha la presencia de un quiste pilonidal, derivar a coloproctologia para manejo.
Frente a un cuadro agudo se recomienda drenaje quirrgico y antibiticos. Posteriormente se
realiza la extraccin del quiste.
Una vez realizada la ciruga definitiva, retomar control y seguimiento del paciente, evaluando
cicatrizacin de la zona y indicando aseo frecuente y mantener zona operatoria limpia y
seca.
HERNIAS
Requerido: Diagnstico especfico y manejo inicial y derivacin.
Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en
un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a travs de un anillo u orificio.
Diagnstico: Clnico, y puede ser apoyado por una ecografa, pero de resultar negativa, no
descarta el diagnstico. Hasta un 5% de la poblacin adulta presenta hernias (masculina). 5
veces mas frecuentes en hombres.
Etiologa: Se ha sugerido que habra un trastorno congnito de menor resistencia de los
tejidos, ausencia de haces musculares o alteraciones fsico qumicas del colageno. Otros
factores seran el aumento de la presin abdominal (tos crnica, uropata obstructiva baja,
constipacin, embarazo y DHC con ascitis recurrente).
Sntomas: En general asintomticas, y pueden ser un hallazgo al examen fsico. Cuando se
complican pueden dar dolor muy importante y cambios de coloracin en la piel. Se debe
examinar al paciente de pie, pidindole que realice maniobras de valsalva.
Clasificacin:
- Hernia reductible: el contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.
- Hernia irreductible (encarcerada o atascada): contenido de la hernia no se puede
regresar a su sitio de origen pero que no tiene compromiso vascular
- Hernia estrangulada: asociacin de irreductibilidad con compromiso vascular que
puede llevar a la necrosis del tejido
Tratamiento: En general para todas es la ciruga, y de preferencia mientras son pequeas y
no estn complicadas, ya que al aumentar de tamao el riesgo de recidiva aumenta (tejidos
debilitados). La excepcin son las eviceraciones, que usualmente ocurren en pacientes
graves, en las que se recomiendan medidas de fijacin externa como fajas y el retiro de
puntos de piel debe hacerse en forma muy tarda.
Cuando las hernias son muy grandes o tejidos muy debilitados, pueden requerir de
elementos de sostn adicional para ser reparadas, ya sean autlogos (fascia lata o
duramadre) o heterlogos como mallas de prolene o marlex (problemas de infeccin).
Complicaciones: Indicacin quirrgica urgente !!!
1. Encarcelacin o atascamiento
2. Estrangulacin: compromiso isqumico de un asa del intestino con perforacin,
peritonitis, sepsis y muerte. No reducir cuando se sospecha.
1. Hernias Inguinales:.
* Tringulo femoral: limitado por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena
femoral hacia lateral.
Hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos
epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal (dentro de cordn espermtico) y
pueden atravesar el anillo inguinal superficial (o externo). Son ms frecuentes en nios y
jvenes de sexo masculino, y son las ms frecuentes a nivel global. Cuando una inguinal
desciende hasta la cavidad escrotal, constituye una hernia nguino-escrotal (o de Goyrand).
Hernias inguinales directas: defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona
del Triangulo de Hesselbach ( limitado hacia medial por borde lateral de la vaina del recto,
hacia lateral por vasos epigstricos inferiores y abajo por ligamento inguinal). Saco protruye
desde atrs y no ingresa entre las tnicas del cordn (va adyacente). Comnmente no
protruye por orificio inguinal externo y no alcanza escroto.
Complicaciones quirrgicas: hematoma, infeccin, lesin nerviosa (ilioinguinal, rama genital
del genitofemoral, cutaneo femoral lateral, femoral), lesin vascular (vasos femorales, arteria
testicular, plexo venoso pampiniforme), lesin del conducto deferente, orquitis isqumica y
atrofia testicular. Tasa de recurrencia del 1 a 2%.
2. Hernias crurales:. defecto primitivo tambin esta en el triangulo de Hesselbach,pero la
protrusin del saco herniario es a traves del triangulo femoral (limitado por el ligamento de
Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.) Es mas frecuente en mujeres.
Tiene mayor porcentaje de atascamiento.
3.- Hernias abdominales: Corresponde a la protrusin de vsceras a travs de un defecto
en la pared abdominal, las que van contenidas dentro de un saco herniario formado por
peritoneo.
- Hernia umbilical: Salida de una vscera abdominal, o porcin de la misma, a travs del
anillo umbilical. Generalmente son congenitas. Tienen tendencia al atascamiento.
- Hernia incisional: Aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal,
generalmente en el post-operatorio alejado. Los factores que contribuyen son: mala
tcnica quirrgica de cierre, infeccin de la herida, aumento de la presin intraabdominal
post operatoria. La diferencia con la evisceracin es que esta no tiene peritoneo
recubriendo las asas, se produce en el post operatorio inmediato.
- Hernia epigstrica: aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifoides (o de la
linea alba). Freceunte en hombres jvenes atlticos. Se presentan como dolor
epigstrico.
- Hernia de Spigel: Aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde lateral del
recto abdominal, zona potencialmente dbil (tambin llamada semilunar)
- Hernias lumbares: La ms frecuente es la hernia lumbar post lumbotoma
- Hernia de Petit: Hernia primaria lumbar que protruye por entre el oblicuo externo por
delante, por la cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi (dorsal ancho) por atrs
(triangulo de Petit). El oblicuo menor forma el suelo de este tringulo y para que
aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente.
4.- Hernias internas:: dentro de la cavidad abdominal por causas congnitas o adquiridas
Hernia de hiato: Protrusin de una porcin del estmago hacia arriba a travs del
diafragma. Se caracteriza por flujo retrgrado del contenido cido del estmago hacia el
esfago. El diagnstico se realiza fcilmente mediante radiografa, y puede ser un
hallazgo casual en una radiografa de trax.
Hernia de Littre: protrusin en forma de saco de un divertculo intestinal. Ms comn en
los hombres y del lado derecho. Cuando la estrangulacin se produce, se observa dolor
y fiebre, aunque los sntomas de obstruccin intestinal aparecen retrasados
Hernia de Richter: penetracin en el saco herniario de una porcin del borde
antimesentrico intestinal, como si hubiera sido pellizcada. No hay una obstruccin
intestinal completa, pero puede ocurrir gangrena y perforacin. Hernia parietal
Hernia de Winslow: hernia de la trascavidad de los epiplones.
5.- Eventracin: hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal,
se desarrollan en el perodo postoperatorio alejado. Fact de riesgo:
Mal cierre de planos, infeccin herida operatoria, aumento de presin intrabdominal.
6.- Evisceracin, no tiene peritoneo recubriendo las asas.
Tratamiento: No se debe retirar ningn punto de la piel, tratar mdicamente con faja y el
retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Competencias Requeridas: Diagnstico especfico + tratamiento inicial y derivacin.
Definicin: Sd. Ictrico producido por la existencia de un bloqueo parcial o total al flujo biliar
que impide la llegada de bilis al duodeno.
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas son: obstruccin
maligna por ca vesicular avanzado, ca de cabeza de pncreas, tumores de la va biliar y de
la papila de Vater.
10% de los pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems clculos en el
coldoco. Pocos son sintomticos: dolor epigstrico con irradiacin dorsal, ictericia y coluria
intermitente. La obstruccin puede desencadenar infeccin de la va biliar (colangitis).
Las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor, progresiva, rara
vez intermitente, CEG y baja de peso.
Al examen fsico: ictericia, vescula distendida por obstruccin distal a la desembocadura del
cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso heptico tumoral,
signos de grataje por prurito.
Laboratorio: FA y bilirrubina directa elevada. En obstrucciones agudas se eleva en forma
transitoria la GGT y las transaminasas.
Imgenes: ecografa, colangioresonancia, colangiografa, CPRE (colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica)
Tratamiento: depender de la etiologa. Si existe colangitis aguda dar prioridad a
reanimacin, hidratacin, antibiticos, drenaje endoscpico de la va biliar (CPRE ms sonda
nasobiliar)
Coledocolitiasis en colecistectomizado: CPRE
Colelitiasis + coledocolitiasis: CPRE + cole LAP o cole LAP + colangiografa fluoroscpica o
catteres biliares con baln, cestillas o exploracin directa laparoscpica del coldoco
Obstruccin maligna va biliar: etapificar
Ca pncreas, coldoco distal o ampolla de Vater: idealmente ciruga si se puede ofrecer cura
Ca muy avanzados: prtesis endoscpicas o percutneas como paliacin
Intoxicacin por Anestsicos Locales (AL).
Los AL son elementos capaces de producir bloqueo de conduccin nerviosa en forma
reversible. En su estructura existe un anillo aromtico y una amina sustituida, ya sea por un
grupo amida (Bupivacana, Lidocana) o ester (Cocana, Tetracana). Actan mediante el
bloqueo de canales de sodio en la membrana de la neurona, requiriendo bloquer al menos 3
nodos de Ranvier para hacer efecto.
0
1
2
3
PANCREATITIS AGUDA
Competencias Requeridas: Diagnstico especfico completo y Tratamiento inicial y
derivacin.
Definicin: La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del pncreas que compromete
diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de
magnitud variable.
Epidemiologa: Incidencia desconocida en nuestro pas.
Etiologa: En nuestro medio: 75% asociadas a litiasis biliar, 10 % ingesta exagerada de
alcohol, hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos (5-10%),
post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma
endoscpica) menos del 5%. En cerca de (10%) no se identifica un claro factor causal.
Clnica: Sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos.
Inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente
irradiado "en faja". Irradiacin al dorso en 50% de los pacientes. Otro sntoma importante, y
presente en el 70-90 % de los pacientes, es el vmito y estado nauseoso. La distensin
abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin
presentes, en especial en aquellos casos ms graves.
Al examen suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en
ocasiones agitacin psicomotora; tambin puede haber fiebre e ictericia. El dolor puede
llevar al paciente a la posicin "en plegaria del mahometano".En el examen pulmonar puede
pesquisarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares.Al
examen del abdomen se puede encontrar una distensin abdominal, sensibilidad en el
hemiabdomen superior, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede
palpar un ocupamiento epigstrico, y/o signos de irritacin peritoneal. Pueden destacarse el
signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el
signo de Cullen (equmosis periumbilical), en las formas ms graves y de ominoso pronstico
Laboratorio: Lipasa srica es lo ms til para confirmar diagnstico. Su elevacin sobre 2
veces el rango normal tiene sensibilidad y especificidad cercano a 95%. La ventaja sobre la
amilasa es su mayor duracin y ausencia de otras fuentes de elevacin. Amilasa elevada 4
veces el rango normal tambin tiene alta sensibilidad y especificidad (82% y 91%
respectivamente). Ese rendimiento de estos tests es vlido para las primeras 24 h de iniciado
el cuadro, ya que decae con el tiempo llegando a tener una sensibilidad de 60% y
especificidad de 70% al 4to da. La magnitud de su elevacin no se correlaciona con la
gravedad local o sistmica.
Valores urinarios de enzimas y mediciones de isoenzimas no mejoran la sensibilidad o
especificidad, por lo que no se utilizan.
Imgenes:
1. Rx simple de abdomen o de Tx: no contribuyen al diagnstico.
2.
3.
4.
Diagnstico de gravedad: La clasificacin clnica es poco confiable y falla en cerca del 50%
de los casos. Los criterios de Ranson tienen bajo valor predictivo, y los nicos que han
demostrado utilidad son los que traducen falla orgnica y edad avanzada. La mejor
aproximacin actual es la combinacin entre criterios clnicos, de laboratorio, y estratificacin
por TAC de abdomen.
El Score APACHE II permite diferenciar entre una pancreatitis aguda leve de una grave,
y se recomienda efectuarlo durante las primeras 48 horas de hospitalizacin. Comprende
parmetros clnicos (signos vitales), de laboratorio, edad, y existencia de comorbilidades.
Con score de 9 o ms se diagnostica pancreatitis aguda grave.
Todo paciente con pancreatitis aguda grave tiene indicacin de estudio con TAC de
abdomen. El grado de inflamacin peripancretica se refleja en los criterios de Balthazar y el
mejor valor predictivo se obtiene de la combinacin estos criterios con el grado de necrosis.
TAC sin contraste (Balthazar)
Grado
Hallazgos
A
Pncreas normal
B
Aumento de tamao focal o difuso
C
Pncreas anormal con inflamacin
peripancretica
D
1 coleccin intra o extrapancretica
E
2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal
Score
0
1
2
3
4
1.- Mortalidad precoz: en los primeros 6 das desde el ingreso, causada por SIRS secundario
a circulacin de enzimas pancreticas, citoquinas, IL, y PG.
2.- Mortalidad tarda: luego de 6 das desde el ingreso. Generalmente consecuencia de las
complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las colecciones pancreticas), o a
distancia (neumona, sepsis).
La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, con necrosis estril 0 a
11%, y con necrosis infectada hasta 40%.
Manejo inicial:
En la mayora de los pacientes (80 a 90%) con pancreatitis aguda, el cuadro es autolimitado
y cede entre 3 a 7 das luego de instituido el tratamiento.
Tratamiento Mdico :
1) Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro. 2) Reposicin adecuada del
volumen.
3) "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2
o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por
boca.4) Nutricin Parenteral y/o Enteral.
5) Monitorizacin de la volemia (dbito
urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios
pronsticos y signos de complicaciones e infeccin. 6) Eventual hospitalizacin en
Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI. 7) El uso de antibiticos profilcticos es
an discutido. Pueden ser indicados especficamente en las pancreatitis aguda biliares.
Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, puncin
bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibitico. (Infeccin por traslocacin
bacteriana).
Tratamiento Quirrgico: Sus indicaciones son bsicamente 2:
1. Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado
indiscutiblemente su indicacin. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular
se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de pancreatitis aguda.
2. Tratamiento de las complicaciones locales: Extirpar necrosis infectada, drenaje de
abscesos o pseudoquistes.
En AESP y asistola.
- Epinefrina 1 mg o vasopresina 40 U, masaje.
- Atropina 1 mg a los 2 minutos de epinefrina, masaje.
Todos los pacientes deberan recibir RCP bsica y avanzada. Considerar al paciente,
contexto clnico y familiar.
No existe recomendacin de cundo detenerse en la RCP.
Manejo postrresusitacin.
- Disminuir temperatura corporal a 32 34 C mejora la sobrevida y disminuye las secuelas
neurolgicas.
DX=1
TX=1
Tratamiento (Tx):
Inicial y
Completo
derivacin =1
=2.
SX=1
TX=1
Tratamiento (Tx):
Inicial y
Completo
derivacin =1
=2.
Es una condicin en la cual el recto protruye o sale a travs del ano. Se asocia a una
debilidad del aparato esfinteriano anal, por lo que se puede acompaar de prdida de
deposiciones o mucosidades.
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada, histerectomizadas, con parto
vaginal, en pacientes con estreimiento y pacientes con una lesin medular que requieran de
laxantes para conservar su trnsito intestinal.
Diagnstico
Cuadro clnico
dolor anorrectal, rectorragia, exudado mucoso, incontinencia fecal progresiva.
Examen fsico
Se debe visualizar la presencia de anillos concntricos en la mucosa lo que corresponde a
un prolapso rectal. En ocasiones puede que el prolapso no se reproduzca al momento del
examen fsico, en estos casos cobra utilidad de exmenes complementarios: defecografa,
colonoscopia, manometra anal y electromiografa para evaluar la funcin del esfnter.
Manejo inicial Derivacion -Tratamiento
Frente al diagnstico de prolapso rectal derivar a coloproctologa para su manejo
El tratamiento del prolapso rectal es la correccin quirrgica, utilizndose distintas tcnicas
segn cmo est la funcin del esfnter, el grado de incontinencia y el riesgo anestsico y
edad del paciente.
Un 70% de los pacientes recuperar la funcin del esfnter luego de la ciruga, para el 30%
restante se puede realizar una reparacin posterior del conducto anal.
En el seguimiento de estos pacientes hay que corregir la constipacin mediante el uso de
dieta rica en fibra y agua y evitar el pujo excesivo al defecar.
SHOCK
Estado de falla circulatoria aguda que lleva a una inadecuada distribucin de la
perfusin tisular, resultando en hipoxia tisular generalizada.
Recordar que el gasto cardiaco depende del volumen eyectado (que depende a su vez de la
precarga, contractilidad cardiaca y postcarga) y de la frecuencia cardiaca.
Todo shock termina irreversiblemente en estado de vasodilatacin generalizada.
Tipos de Shock:
- Hipovolmico.
- Cardiognico.
- Obstrucctivo.
- Vasodilatador (desde el inicio), ejemplo shock sptico, anafilctico.
Elementos clnicos para el diagnstico:
- Temperatura: normal, aumentada o disminuida, dependiendo del tipo.
- Alteracin del sensorio.
- Llene capilar.
- Color de la piel.
- FC.
- PA.
Laboratorio: evaluar repercusin por parnquimas. Acidosis lctica. Medicin de CO2
sublingual o tonometra gstrica.
Monitorizacin.
- Lnea arterial.
- Presin venosa central (tambin saturacin venosa central, mejor que la venosa
perifrica).
- Monitorizacin de la arteria pulmonar (catter de AP).
Manejo.
-
TRASLADO EN TRAUMA.
El tratamiento de un paciente que ha sufrido un trauma, se divide en el
prehospitalario y el hospitalario. Dentro del primero, est el traslado del paciente hacia un
centro donde se pueda dar el tratamiento definitivo. Es una medida en la que actan
mltiples sistemas (ABC, ambulancias, bomberos y carabineros).
El sistema prehospitalario debe estar organizado en forma tal que el hospital sea
notificado del traslado del paciente antes de que ste sea evacuado del sitio del accidente.
Esto permite que en el hospital se hagan los trmites necesarios para que los miembros del
equipo de trauma estn preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que
puedan necesitarse estn presentes en el departamento de urgencias en el momento en que
el paciente arribe.
Una vez que se ha tomado la decisin de trasladar al paciente, el mdico que refiere
debe comunicarse directamente con el mdico que recibir al paciente.
Dentro de las tcnicas de liberacin, estn el anular los movimientos propios del
vehculo, anular las reacciones de la carrocera y anular las situaciones de inestabilidad en
que pueda haber quedado el vehculo despus del accidente.
Existen varios modelos para inmovilizar el cuello, siendo los ms utilizados el collar
Filadelfia y el Stiffneck. Estos deben ser adecuados para el tamao del paciente. Debe
alinearse el cuello y cabeza con el cuerpo para colocar el collar. Una persona debe mantener
este alineamiento e impedir los movimientos bruscos del cuello, mientras la otra coloca el
collar.
Para la columna cervical existe la tabla espinal corta y la tabla espinal larga. Adems
pueden utilizarse inmovilizadotes laterales.
Si el paciente se encuentra boca abajo, se debe realizar la rotacin al menos con 3
operadores. Mantener el eje cabeza cuello tronco, alinear EESS y EEII, en general se
rota al lado opuesto que mira el paciente.
Si el paciente se encuentra en un vehculo, y est sentado, se debe utilizar el
chaleco de extricacin para sacarlo del vehculo.
TRAUMA RAQUIMEDULAR.
Causas:
- Accidentes de trnsito (44%).
- Actos de violencia (24%).
- Cadas (22%).
El 85% son hombres y el peak de incidencia es entre los 15 y 28 aos.
Lo ms frecuente es a nivel cervical (C5-C6), seguido de la unin toracolumbar (reas de
mayor movilidad).
Aproximadamente 43% de las lesiones exhiben dficit neurolgico completo, 18% dficit
parcial, 12% lesin radicular nicamente y 23% no tienen dficit neurolgico.
Hasta un 50% de pacientes con TRM tienen otras lesiones asociadas.
Compromiso de meninges, vasos sanguneos y tejido nervioso.
Afeccin segn tractos medulares:
a.- Tracto corticoespinal lateral: afectar la funcin motora en el hemicuerpo contralateral.
b.- Tracto espinotalmico: percepcin del dolor, temperatura y presin superficial.
c.- Tractos o cordones posteriores (gracilis y cuneato): propiocepcin, presin profunda y
vibracin.
d.- Va autnoma: las alteraciones en la presin arterial por prdida del tono vascular,
sudoracin, la falta del control de esfnteres, as como el priapismo son datos que nos hablan
de una lesin de las vas simpticas.
Nivel neurolgico de lesin: segmento ms caudal en que se mantiene intacta tanto la
funcin sensitiva como motora. ste puede ser simtrico o diferente en ambos lados, lo cual
debe constatarse.
Shock medular: hipotensin (20 a 30% hipotensin severa), bradicardia, a lo que pueden
asociarse alteraciones del tono simptico como piloereccin, flaccidez muscular con atona y
prdida de reflejos osteotendneos. Posteriormente aparece espasticidad, reflejos exaltados,
clonus y reflejos anormales (ejemplo, Babinsky). Dura alrededor de 48 hrs.
Sndromes clnicos.
1. Sndrome de seccin medular: seccin horizontal completa, causa prdida de todo tipo
de sensibilidad, movimientos voluntarios por debajo del sitio de la lesin y control de
esfnteres.
2. Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Squard): parlisis ipsilateral ms
anestesia al dolor y temperatura contralateral. La lesin incompleta es de mejor pronstico.
Lo anterior es bajo el nivel de lesin.
3. Sndrome Medular Central: generalmente por una hiperextensin aguda en pacientes
mayores con estenosis del canal cervical adquirido. Debilidad motora de EESS con menor
compromiso de EEII. Alteraciones sensitivas por debajo del nivel de la lesin y hallazgos
mielopticos tales como retencin urinaria. Tienden a recuperar un grado variable de funcin.
4. Sndrome Espinal Anterior: secundario al infarto del territorio irrigado por la arteria
espinal anterior. Parlisis bilateral,con alteracin de la sensibilidad al dolor y temperatura,
con cordones posteriores conservados (propiocepcin, vibracin y presin profunda). Hay
prdida del control de esfnteres.
5. Sndrome Espinal Posterior: raro, se caracteriza por dolor y parestesias en cuello, EESS
y torso. Generalmente los tractos posteriores se encuentran conservados.
6. Sndrome de la Cauda Equina: manifestaciones graduales y preferentemente bilaterales,
con retencin urinaria, disminucin del tono anal, anestesia en silla de montar, paresia de
EEII. Las alteraciones de la sensibilidad pueden ser asimtricas, con dolor lumbar que puede
tener irradiacin citica, ausencia de reflejos patelar y aquileano, adems de disfuncin
sexual.
Manejo inicial.
Fcil diagnstico en paciente vigil, no asi en paciente con compromiso de conciencia.
Sospechar lesin raquimedular en todo paciente que sufre un grave traumatismo.
ABC.
1.- Inmovilizacin y transporte: collar rgido y tabla espinal. Debe mantenerse al paciente
inmovilizado hasta que se descarte la posibilidad de lesin.
2.- Va erea: Oxigenacin. Lesiones medulares sobre C3, producen grave insuficiencia
respiratoria y son a menudo fatales. En lesiones medulares completas bajo el nivel C5 ocurre
parlisis de la musculatura intercostal, pero se mantiene la ventilacin por diafragma que se
inerva por races C3 a C5, considerar ventilacin asistida.
3.- Hemodinamia: evitar hipotensin (hipovolemia, shock medular). Esta indicado el uso de
atropina (0.4mg) en los casos de bradicardia asociada a hipotensin.
4.- Nivel clnico de lesin: historia detallada, palpacin de columna vertebral, nivel motor por
races con examen rectal para valoracin de la contraccin voluntaria del esfnter anal,
examen sensitivo, evaluacin de reflejos (osteotendneos, abdominocutneos,
cremasteriano, bulbocavernoso y anal-cutneo), y signos de disfuncin autonmica (patrn
de transpiracin alterado, incontinencia urinaria y/o fecal, priapismo). En el paciente
inconsciente realizar estimulacin dolorosa desde caudal hacia ceflico, observando el punto
que inicie la aparicin de respuesta motora.
5.- Prevenir complicaciones:
- Monitoreo: electrocardiogrfico, presin arterial, oximetra de pulso, temperatura,
diuresis horaria y control estricto de lquidos.
- Sonda nasogstrica: no debe utilizarse en trauma crneo-facial, por el riesgo de
penetracin intracraneana.
- Proteccin gastroduodenal: hacen lceras por stress o secundario al uso de
corticoides.
- Corticoides: su uso se fundamenta principalmente en los estudios NASCIS, que
sugieren que la Metilprednisolona (MTP) disminuira el edema, la inflamacin y los
radicales libres, protegiendo as la mdula.
Estudio Radiolgico.
- Radiografas AP y lat. de columna en estudio inicial
- TAC: especialmente til para evaluar la parte baja de la columna cervical que no se logra
ver bien en radiografas y definir frente a sospecha de Fx en la Rx.
- RMN: seala con precisin la mdula, los discos y vrtebras, adems de hematomas u
otras lesiones de partes blandas. Es extremadamente til para evaluar pacientes con dficit
neurolgico establecido o progresivo, o lesin medular. Puede complementar pero no
reemplaza al TAC.
Complicaciones
- Efectos adversos son infrecuentes
- Administracin intravascular
- Sobredosis con toxicidad
cardiovascular y SNC
- Reaccin alrgica
Etiopatogenia:
- Diferencias de laminas entre aorta toracica y abdominal
- Proceso de envejecimiento: reemplazo de fibras musc por colgeno, cambios 2rios de
distensibilidad.
- Trastornos enzimaticos en pared arterial.
- 19% pactes con antec familiar
- HTA: por ley de Laplace
- Tabaco: 8 x en fumadores
Aneurisma Torcico:
-Dolor torcico sordo, por compresin de estructuras vecinas disfagia, disnea,
disfona, hemoptisis
-Rx trax: ensanchamiento mediastnico, TAC, Angiografa
-Asoc a Marfan, Erdheim, y 2rios a disecciones proximales. Por sfilis raros. Tb ATE,
TBC, Takayasu.
-50% relacionado a aneurisma en otros sitios infrarrenal.
-Pueden fisurarse y dar sntomas de diseccin.
Aneurisma abdominal y traco-abdominal:
- Palpacin masa pulstil en epigastrio
- Causas: ATE, salmonella, Marfan, Erdheim, diseccin
- Mayora asintomtico, dolor en regin lumbar.
- 95% infrarrenales
- Rx simple abdomen: 60% calcificaciones
- Ecografa: Mtodo mas usado: evala dimetro, extensin, lesiones asociadas.
- TAC: sobretodo en sospecha de complicacin o compromiso torcico
Angiografa:
- Sospecha de compromiso visceral o torcico
- Elementos de patologa arterial oclusiva de ramas de aorta abdominal
- Lesiones retroperitoneales concomitantes: Rin en herradura
Recordar asoc a enfermedad coronaria 20% coronariografa
Rotura es compilacin mas frecuente. Casi siempre a retroperitoneo. Tb a cava
inferior y vena iliaca derecha. Tb da fstula AV ICC.
2-3% da trombosis
Tratamiento:
- Considerar manejo Qx en todo aneurisma
- Principal causa de morbimortalidad alejada es enf coronaria.
- Aneurisma toracico: Reemplazo aorta ascendente con reemplazo valvular y puentes
aorto coronarios de ser necesario. Mortalidad 4%.
o Los de aorta transversa requieren hipotermia y paro circulatorio mortalidad 9%
o Aneusrisma toracico ATE se opera si > 6 cm, crecimiento reciente o compresin
estructuras vecinas.
o Los secundarios a diseccin o saculares, operar antes por mas riesgo de rotura.
o Complicacion mas temida de Qx es paraplejia que depende de extensin de
aneurisma, tiempo de clampeo, HDN satisfactoria y colaterales.
o Mortalidad 6%, paraplejia 0,9%, sobrevida a 5 aos 58%.
- Aneurisma abdominal:
o Aumento dilatacin 0,4 cm/ao
o Riesgo rotura aumenta con dimetro
o Si < 5 cm riesgo rotura % > 5 cm 19%
o Qx: lesiones asintomaticas con dimetro > 4,5 cm, .
o Se puede hacer manejo endoluminal con preotesis de dacron
- Aneurismas toraco abdominales: Requieren abordaje mas extenso y tienen mayor
mortalidad 60%. Mueren por enf cardiacas.
CICATRICES VICIOSAS
Patologa o desorden de fibroproliferacin de la dermis correspondiente a un proceso
anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica, quirrgica o de cualquier inflamacin. de la
piel.
Existen dos tipos:
Cicatrices hipertrficas: lesin fibrosa, eritematosa, solevantada y pruriginosa que
se forma dentro de los bordes iniciales de una herida, habitualmente en un rea de
tensin. Aparecen precozmente despus de ocurrida la lesin. Suelen tener un
patrn de regresin espontnea, aunque sea parcial y tiene poca tendencia a la
recidiva post extirpacin quirrgica. Pueden favorecerse de terapia compresiva.
Queloides: lesin con aspecto tumoral, color rojo rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada. Los contornos estn bien demarcados, pero son irregulares,
sobrepasando los mrgenes iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesin es
delgado y puede presentar reas focales de ulceracin. Puede presentar prurito y
dolor. Pueden aparecer meses despus de la injuria inicial. Raramente regresa en
forma espontnea y la recidiva es muy frecuente post extirpacin quirrgica.
Factores predisponentes de cicatrizacin quelodea: predisposicin gentica, edad
joven, razas negras, ubicacin de la herida en orejas, hombros, dorso, regin
preesternal o reas de tensin cicatricial. (Contrariamente existen reas no
quelodeas, como prpados, genitales, palmas de las manos y plantas de los pies.)
Tratamiento preventivo:
1. Estar atentos a pacientes o heridas con alto riesgo de desarrollar una cicatrizacin
quelodea.
2. Tomar medidas cuando se realiza excisin quirgica.
- Orientar las incisiones cutneas segn las lneas de fuerza de la piel.
- Manipular la piel en forma atraumtica.
- Evitar o disminuir el nmero de electrocoagulaciones.
- Suturar las incisiones con el mnimo de tensin posible.
- Evitar todos aquellos elementos que favorezcan la inflamacin: cuerpos extraos, material
de sutura inadecuado, etc.
- Tomar todas las medidas posibles para prevenir la infeccin quirrgica.
3. Adems puede usarse tratamiento compresivo de cicatrices de riesgo (presoterapia):
Ropa compresiva, geles de silicona, clips auriculares.
4. Control y observacin peridica de evolucin cicatricial y derivacin oportuna.
Tratamiento curativo de resorte de especialistas. Existen muchas alternativas y
combinaciones de estas ninguno muy buena por s sola. Mencionaremos las ms utilizadas:
1. Corticoides o triamcinolona inyeccin intralesionales por especialistas.
2. Excisin quirrgica simple de la lesin: alta residida en queloides pero permite disminuir el
tamao para luego aplicar otros tratamientos (presoterapia, corticoides intralesionales)
3..Crioterapia
4. Lser
COLANGITIS
Infeccin grave que amenaza la vida del paciente.
Clnica: trada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho) presente en el 5070% de los pacientes.
Existe un espectro de presentaciones que vara desde la enfermedad subclnica hasta la
colangitis sptica txica (pentada de Reynolds: triada de Charcot + inestabilidad
hemodinmica + alteraciones de conciencia).
Se puede asociar a: coldocolitiasis, estenosis benignas o malignas de la va biliar,
anastomosis bilioentricas y sondas o stents mal colocados o post procedimientos en va
biliar.
Tratamiento: antibiticos (cubrir E. Coli, Klebsiella Pneumoniae, Stretococo Faecalis,
Bacteroides Fragilis) e hidratacin.
Los que no responden requerirn descompresin de la va biliar urgente (ERCP
c/papilotoma + drenaje nasobiliar). En pacientes inestables slo instalacin de sonda T en el
coldoco. Si se asocia a patologa maligna, resolucin de ste se pospone. Colangitis
asociada a stents o tubos requieren recambio.
COLECISTITIS AGUDA
Compromiso inflamatorio brusco de la vescula. Asociado a colelitiasis en un 95% por
obstruccin del cstico. Pueden identificarse grmenes entricos (Gram (-) y anaerobios).
Colecistitis aguda alitisica se ve slo en un 5% en pacientes crticos.
La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patologa biliar previa
(80%), o ser la primera manifestacin de sta (20%).
Clnica: clico biliar complicado, puede haber fiebre e ictericia y palparse vescula con signo
de Murphy (+)
Dg: clnico con confirmacin ecogrfica (vescula litisica, distendida, pared >4mm, clculo
enclavado en bacinete, imagen de doble halo producido por edema de la pared)
Tratamiento: colecistectoma luego de iniciar tratamiento antibitico y buena hidratacin. En
pacientes graves puede realizarse colicistostoma.
COLECISTITIS CRNICA
Alteracin histopatolgica que puede ser secuela de repetidos brotes de colecistitis aguda,
pero en muchos casos, en ausencia aparente de estos. Se asocia a colelitiasis en ms del
90%. Formas de presentacin son la vescula escleroatrfica, en porcelana y el hidrops
vesicular. Importante relacin con cncer vesicular.
Tratamiento: colecistectoma.
Dx Tx
Sx
Rx
N/A N/A
N/A
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2. Realizar
procedimiento (Rx): No =1, S =2. No aplica = N/A.
Infeccin quirrgica e intrahospitalaria
Infeccin intrahospitalaria (IIH): Conjunto heterogneo de enfermedades infecciosas cuyo
denominador comn es el haber sido adquiridas en un hospital o en una institucin sanitaria
cerrada. Afecta a 5 de cada 100 pacientes, notificndose al ao en Chile sobre 45.000 IIH,
agregando morbilidad, mayor estancia hospitalaria (en promedio 4 das por paciente) y
aumento de la letalidad (2% de los infectados), adems de incremento de los costos
hospitalarios. Adems, los pacientes quirrgicos que ingresan a los hospitales tienen el doble
de posibilidades que los otros de adquirir una IIH, tasa que oscila entre 2.5% hasta 15%.
La IIH en pacientes quirrgicos se clasifica, de acuerdo con el sitio de infeccin; por
ejemplo: urinarias, pulmonares, de herida operatoria, otras heridas, quemaduras,
intestinales, de sitios de puncin, etc. Para cada una de estas infecciones, se ha
determinado diferentes factores de riesgo tanto intrnsecos (caractersticas inherentes del
paciente como edad, sexo, patologas asociadas) como extrnsecos (asepsia, antisepsia,
procedimientos invasivos, tipo de flora microbiana). Como predisponentes se considera, por
ejemplo, la cateterizacin del aparato urinario, sobre todo en sistemas abiertos, y para la
infeccin de la herida quirrgica la duracin prolongada en la estancia prequirrgica, la
tcnica quirrgica, una alta duracin del acto quirrgico, el tipo de herida, el no uso de
antibiticos profilcticos y otros.
Tipo de herida
Riesgo infeccin
Profilaxis ATB
Limpia: Qx Electiva, sobre
tejidos no inflamados, sin
penetracin de va area,
digestiva o genitourinaria.
Limpia-contaminada:
Apertura de cavidades area,
digestiva o genitourinaria. Sin
vertido importante de
contenido. Apendicectoma,
colecistectoma.
Contaminada: Incisin sobre
tejidos inflamados, sin pus.
Apertura de tubo digestivo
con vertido importante del
4%
No (con excepciones)
5 - 15%
Si (salvo excepciones)
16 - 25%
contenido. Heridas
accidentales recientes. Grave
transgresin de la tcnica
asptica.
Sucia: Heridas accidentales
con tejido desvitalizados,
cuerpos extraos,
contaminacin fecal, etc.
Perforaciones viscerales,
incisin sobre tejidos
inflamados con pus.
25 - 40%
Si (ms bien
tratamiento)
Las ms frecuentes son la infeccin del tracto urinario (40%), luego en menor importancia la
infeccin de la herida operatoria (24%) y la infeccin respiratoria (20%).
Hemorragia Aguda Postoperatoria
Causas:
- Hemostasia local ineficaz
- Complicaciones de la transfusin sangunea
- Defecto de la hemostasia no detectado con anterioridad
- Coagulopatia de consumo
- Fibrinolisis
- Es difcil valorar con precisin el dficit de volumen. La Hb y el Hto no son tiles para medir
la hemorragia aguda.
- La perdida del 15 a 30% del volumen sanguneo se acompaa de taquicardia y cada de la
presin de pulso.
- La prdida de 30 a 40% provoca: taquicardia, taquipnea, hipotensin, oliguria y
compromiso de conciencia.
Una hemorragia de hasta 20% se sustituye con cristaloides.
Una hemorragia de hasta 50% se sustituye con cristaloides y concentrados eritrocticos
Mayor al 50% = cristaloides, eritrocitos y albumina o plasma.
- Se sugiere reponer 3 o 4 veces el volumen perdido por su difusin inmediata al espacio
interticial.
- Cuando se transfunde 8 a 10 U de sangre ocurre trombocitopenia y puede haber caida del
FV, VIII y XI por lo que puede ser necesario plaquetras y PFC. Tener presente que la
hipotermia altera la coagulacin.
Escaras
En torax: si dificulta respiracin se debe realizar escarotoma.
Cicatrices Viciosas
- Cicatrices queloides e hipertrficas.
- Proceso anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica o quirrgica.
- Las cicatrices hipertrficas permanecen dentro de los lmites de la herida original y casi
siempre remiten con el tiempo.
- Los queloides se extienden ms all de la herida original y no suelen retraerse, por lo
general recurren despus de extirparse a menos que se proporcione algn tto adicional.
- Estas cicatrices suelen provocar ardor, prurito y dolor.
- Puede ser util en su tto:
Compresin de la cicatriz
Inyeccin intralesional de triamcinolona
Corticoides
Sistmicos:
- Malnutricin
- Diabetes mellitus
- Corticoides
- Drogas antineoplsicas
Tipos de Heridas:
Limpias: sin quiebre de la tcnica de asepsia. Probabilidad de infeccin: 0,5 5%. Ej: by
pass coronario.
Tcnicas de sutura:
Cierre sin tensin, sin espacio muerto, tcnica asptica, eversin de bordes de piel.
Puntos sueltos simples, continua simple y continua festoneada, intradrmica, colchonero
vertical (Donnati), colchonero horizontal.
Aseo:
Limpieza de la herida cuidadosa pero exhaustiva, con solucin salina a presin y arrastre.
Debridar todo tejido desvitalizado o necrtico hasta lograr un margen de tejido viable limpio y
que sangre, eliminar todo cuerpo extrao.
AGENTES FSICOS:
Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar, radioactividad, fro
(congelacin).
AGENTES QUMICOS:
Acidos , lcalis, derivados del petrleo (12%).
AGENTES BIOLGICOS:
Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).
TIPOS DE QUEMADURAS:
A 1er. grado = eritema (sol)
2do. grado sup = lictena (lquidos calientes)
AB 2do. grado prof. = escara parcial (fuego exposicin corta)
B 3er. grado = escara completa (fuego exposicin prolongada elctricas).
La distincin de los tipos de quemaduras es importante por su semiologa local, evolucin y
secuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y dejan secuela esttica mnima; las de
tipo B prcticamente no duelen, requieren injerto y dejan secuelas estticas importantes y
funcionales dependiendo de su ubicacin, en ocasiones requieren amputaciones.
En las quemaduras AB o intermedias, depender su evolucin segn el grado de
compromiso de los elementos de reparacin de la piel y su tratamiento; la maceracin e
infeccin favorecen la profundizacin y la evolucin ser de una quemadura de tipo B; en
cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarn como tipo A; depende tambin
la localizacin y el grosor de la piel, as por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco
evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo.
La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar y
se determina en porcentaje de superficie corporal quemada, universalmente se calcula en
9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, trax anterior, trax posterior, abdomen
anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo,
miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior
izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y perin 1%.
La suma da 100% de la superficie corporal.
Este clculo conocido como regla de los 9 es vlida para el adulto, en los nios los
porcentajes son diferentes y varan con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va
disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son ms reducidos y aumentan
con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es
de 18 en el menor de un ao 17 al ao, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el tronco y las
extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente.
c.
d.
Localizacin de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, perin, genitales, injuria
respiratoria.
Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las quemaduras se
logra tener una evaluacin pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida, de donde se
desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la frmula siguiente:
I.G.= (%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mnimo 20).
En menores de 20, se suma a 20 los aos que faltan para alcanzar esta edad base; Por
ejemplo un paciente de 14 aos tendr un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4
su factor ser de 36 puntos.
FISIOPATOLOGA:
Siendo la quemadura una lesin inflamatoria constante con muerte celular por la accin
directa del agente que produce coagulacin protoplasmtica y a la que se suma la isquemia
prolongada secundaria por coagulacin intravascular, la superficie quemada sufre
alteraciones que afectan el espacio vascular, liberndose sustancias vasoactivas que
ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados mximos
coagulacin intravascular; estos fenmenos marcan las caractersticas semiolgicas de la
quemadura, su evolucin y su curso destructivo o reversible.
Las sustancias vasoactivas entran a la circulacin general que se suma al desequilibrio
coloido-osmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el edema en el resto de los
territorios; la fuga plasmtica y consecuente contraccin del volumen circulatorio determina,
si no hay una reposicin adecuada, estados de shock por falta de microcirculacin; se suma
la hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar, favoreciendo la coagulacin
intravascular que agrava el dficit circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que
determina alteracin de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio,
si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad
metablica celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.
TRATAMIENTO:
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado la
colocacin de polvos, cremas, ungentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo
con chorro dbil de agua fra puede ser empleado, tiene su limitacin para quemaduras por
cal en polvo u otros qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con aumento
de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms frecuentes por fuego y
lquidos calientes pueden asearse con agua fra consiguiendo adems de la limpieza cierto
grado de vasoconstriccin y en parte alivio del dolor, a continuacin cubrir la quemadura con
un pao limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente se efectuar la
curacin definitiva en el lugar de atencin hospitalaria.
Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos,
pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solucin no muy empapada y cubrir
sta con apsito grueso esterilizado.
Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mnimo
tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el
ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta frmula constituye un esquema bsico
de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodinmicos y de laboratorio,
especialmente presin venosa central, hematocrito, gases en sangre, electrolticos
plasmticos, diuresis horaria y peso del paciente. El volumen de reposicin del segundo da
es en general el 50% del calculado para el primer da con un mnimo de 50 ml por kilo de
peso. Es habitual el aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onctico
intravascular y provocar una mayor reentrada de lquido extravasado, la cantidad de solucin
colodea empleada depender del estado cardiocirculatorio y renal del paciente. En algunas
frmulas de reposicin se usa como solucin electroltica Ringer Lactato, en el Servicio de
Quemados de la AP se usa solucin fisiolgica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato
de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguneos.
5.
Intubacin nasogstrica: Se indica en caso de vmitos o distensin o si las
quemaduras comprometen ms del 20% de la superficie corporal, lo que supone leoparaltico, dilatacin gstrica, regurgitacin y riesgo de neumona aspirativa.
6.
Medidas suplementarias: Profilaxis tetnica en quemaduras contaminadas
especialmente con tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunizacin del paciente.
Es conveniente el empleo de anticidos por el riesgo de lcera gstrica.
No es rutinario como profilctico el uso de antibiticos, salvo penicilina en quemaduras
elctricas para proteccin de clostridios; posteriormente se usan antibiticos segn cultivo y
antibiograma.
El uso de diurticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o similares con el
fin de lograr diuresis osmtica.
La kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y
evitando posiciones viciosas.
La rehabilitacin psquica y fsica corresponde a todo un captulo dentro del tratamiento
general del paciente quemado.
Manejo
En este caso nos referiremos principalmente al manejo del dolor postoperatorio, que puede
servir como gua para otros casos.
La eleccin de la analgesia estar determinada por factores propios del paciente, su umbral
del dolor y las caractersticas del procedimiento realizado. Es central proporcionar una
efectiva analgesia en las primeras horas, cuando es de mayor intensidad. Adems un
manejo temprano y efectivo disminuye los requerimientos posteriores.
En general durante el postoperatorio se parte desde esquemas analgsicos ms agresivos,
para luego disminuirlos segn la evolucin del paciente. Esto difiere de lo que se hace en
otras circunstancias donde se parte con una alternativa analgsica de baja potencia y
posteriormente se va escalando hacia otros frmacos de mayor efectividad.
Entre las opciones disponibles se encuentran:
-
Analgesia preventiva
Este concepto implica que el analgsico administrado antes del estmulo doloroso previene o
reduce el dolor posterior. Los AINES, narcticos y bloqueos regionales con anestsicos
locales tienen un mejor efecto analgsico si se administran antes que despus de la ciruga.
Sin embargo, el punto es controvertido, por lo que su real utilidad y proyecciones se
desconocen.
Referencia y mayor informacin
- Torregrosa S, Bugedo G. Medicin del dolor. Boletn Esc. de Medicina, P.
Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 155-158
- Dagnino J Definiciones y clasificaciones del dolor. Boletn Esc. de Medicina, P.
Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 148-151
- Torregrosa S, Bugedo G. Dolor Postoperatorio. Boletn Esc. de Medicina, P.
Universidad Catlica de Chile 1994; 23: 170-173
- Massachusetts General Hospital, Anestesia, 6 ed. Capitulo 37: Dolor.
MANEJO DE DRENAJES
Leonardo Parada, Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Realizar procedimiento
Definicin
Estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el
exterior. Sin embargo en algunas situaciones pueden comunicar dos cavidades internas.
Caractersticas
Suaves y plegables para no comprimir estructuras
No deben irritar los tejidos vecinos
No deben descomponerse en contacto con el lquido a drenar
Siempre deben conectarse a un recolector que permita cuantificar y caracterizar el
lquido drenado
Tipos
Laminares: penrose
Tubulares
Pasivos: funcionan por diferencias de presiones y gravedad
Activos: se asocian a algn mtodo aspirativo
Irrigacin-aspiracin: tienen una entrada y una salida que permite irrigar y lavar la
cavidad
Babcock: es aspirativo, pero tiene dos compartimentos aplicndose la presin
negativa al segundo y no directamente a la cavidad-rgano drenado
Indicaciones
Drenajes Teraputicos: drenar coleccin liquida o de gas de una cavidad.
Contribuyen a evitar una laparotoma.
o Percutneo: para drenar una coleccin plvica, una absceso heptico, etc
o Pleural: en casos de neumotrax
Drenajes Profilcticos: evitar el desarrollo de una coleccin, permitiendo la salida de
exudados y fluidos que no sern absorbidos por el propio organismo. Se utilizan
generalmente en grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo
Retiro
En general el momento del retiro queda a criterio del cirujano, quien en base a una
evaluacin diaria basada en las caractersticas y cantidad del exudado decide el
momento ms optimo para retirarlo.
Estas caractersticas son dependientes del rgano-cavidad drenado y de la patologa
subyacente o tipo de ciruga realizada
Calidad del exudado
o Seroso
o Serohemtico
o Hemtico
o Bilioso
o Purulento
o Fecalodeo
Dbito: ej: SNG en obstruccin intestinal drena aprox. 500 cc/da, sonda T entre 200400 cc/da
Si se filtra deber esperarse que se constituya el trayecto fistuloso y debite bajos
volmenes
En caso de estar conectado a cavidad peritoneal esperar hasta que se constituya el
trayecto fistuloso, lo que suele ocurrir a las 3 o 4 semanas.
Riesgos
No sustituye una tcnica quirrgica adecuada.
Contaminacin, infeccin retrograda
Compresin de estructuras vecinas
Problemas al retirar: ruptura en el interior, exteriorizar estructuras
Hernia tardamente
Referencia y mayor informacin
- F Lopez. Drenajes en Ciruga. Manual de Patologa Quirrgica UC
Corte parasagital derecho levemente oblicuo utilizado para observar la vescula biliar.
En esta imagen se observa la (1) vescula biliar, el (2) LHD y la (3) vena porta junto con la (4) arteria
heptica.
La vescula normal se debe ver piriforme, negra, de pared ecognica, lisa, fina (3mm) y con refuerzo
acstico posterior.
Lquido intraabdominal:
Con el paciente en decbito supino el lquido tiende a acumularse en los espacios
paraclicos y pelvis, sobretodo en el extremo superior del canal paraclico derecho y fondo
de saco de Morrison
El ao 2000, las enfermedades tumorales ya ocupaban el 2do lugar como causas de muerte.
Con una tasa de casi 125 muertes por 100 mil habitantes. Siendo las cardiovasculares la 1ra
causa.
En los cuadros se mencionan las causas especficas de mortalidad por cncer en hombres y
mujeres.
Hombres: estomago, pulmn, prstata.
Mujer: vescula y va biliar, mama y luego estomago.
La incidencia de estos tumores es difcil de estimar, ya que en Chile no existen datos
fidedignos acerca de estos parmetros. Solo se estiman de datos como por ejemplo los
egresos hospitalarios. Durante los ltimos aos han surgido algunos registros ms confiables
pero tienen un carcter regional por lo que, extrapolar los resultados a nivel nacional es
difcil. Ac se presentan algunos datos de estos registros. Se puede ver claramente las
diferencias entre uno y otro.
A pesar de no existir buenos registros es muy importante conocerlos ya que las tasas
son muy propias de un lugar y no son comparables a otras obtenidas de otros paises.
1.
2.
3.
4.
enfermedad primaria
enfermedad mdica concomitantes
relacionadas con acto quirrgico
etiologa no relacionada intercurrente (ej. Apendicitis aguda)
TRAUMA
Trauma: dao aparente o evidente producido por agente externo.
Policontuso: muchas lesiones.
Politraumatizado: lesiones que comprometen ms de un rgano, aparato o sistema con
riesgo vital.
Etiologa
Accidentes de trnsito (lo ms frecuente), cadas de alturas, incendios, derrumbes,
avalanchas, armas de fuego, armas blancas, actividades deportivas.
Epidemiologa
Distribucin trimodal de muertes en pacientes politraumatizados:
- Muertes inmediatas (50%): ocurren en sitio de accidente o inmediatamente despus
ej. lesiones del SNC, corazn y grandes vasos. No se puede intervenir.
- Muertes precoces (30%) ocurren dentro de unos minutos o primeras horas de
ocurrido el traumatismo y se consideran prevenibles si son tratadas a tiempo.
Corresponden hemo o neumotrax, hematoma subdural o epidural, ruptura de
vasos, laceraciones hepticas, fractura de plvis o hipotensin secundaria a
hipovolemia.
- Muertes tardas: ocurren das a semanas despus y en su mayora corresponden a
sepsis o FOM.
De aqu nace el concepto de la hora de oro: tiempo en el cual se debe actuar para prevenir
las muerte del seggundo grupo.
Presentacin clnica
Tener presentes que habr lesiones evidentes y lesiones ocultas.
Evaluacin primaria en trauma
Evaluacin y simultnea resucitacin de funciones vitales segn priorizacin del ABC.
El objetivo primordial es identificar y tratar las lesiones que ponen en riesgo de inmediato de
la vida del paciente.
La evaluacin primaria en trauma implica diagnstico y manejo simultneos resumidos como
el ABC.
A: Va Area y columna cervical: asegurar va area permeable (subluxar mandbula,
extraer cuerpos extrao visible) y colocar collar cervical (Se asume lesin columna ervical
hasta demostrar lo contrario). Evitar hiperextensin o hiperflexin del cuello.
B: Ventilacin: inspeccionar (mecnica respiratoria), palpar (asimetra trax, desviacin de
la traquea, enfisema subcutneo), auscultar ambos campos pulmonares, evaluar frecuencia
respiratoria (para predecir posible fatiga). Buscar y tratar neumotrax a tensin, trax
volante, contusin pulmonar, hemotrax masivo, neumotrax abierto.
Manejo
- Los pilares del manejo son:
o Diagnosticar y tratar inmediatamente shock y cualquier otra condicin de
riesgo vital
o Descartar causas tcnicas de sangrado
o Restaurar parmetros de coagulacin a rangos aceptables, ya sea con
medicamentos, transfusin de sangre hemoderivados,
asegurar
normotermia, dg y tratar sepsis, otros.
o Monitorizar estabilidad de parmetros de laboratorio
o Monitorizar nuevas fuentes de sangrado
o Buscar y corregir complicaciones tratables asociadas al sangramiento (ej.
Hemorragia intracaneana)
- Primero evaluar estabilidad hemodinmica e iniciar reanimacin en caso necesario
- En presencia de prdidas de sangre roja fresca, con pruebas de coagulacin normal
y normotermia, se deber ingresar urgentemente a pabelln para re-explorar y
corregir. Estabilizar en paralelo.
- Una hemorragia de hasta 20% se sustituye con cristaloides.
- Una hemorragia de hasta 50% se sustituye con cristaloides y concentrados
eritrocticos
- Mayor al 50% = cristaloides, eritrocitos y albumina o plasma.
- Se sugiere reponer 3 o 4 veces el volumen perdido por su difusin inmediata al
espacio intersticial.
- Cuando se transfunde 8 a 10 U de sangre ocurre trombocitopenia y puede haber
cada del FV, VIII y XI por lo que puede ser necesario plaquetas (1 Unidad por 10 Kg
peso) y PFC.
Recomendaciones transfusin GR
- No transfundir si la Hb es >10 gr/dl y casi siempre si <6 gr/dl.
- Entre 6 y 10 gr/dl la decisin de transfundir GR depende del riesgo del paciente ante
la posibilidad de una oxigenacin inadecuada.
- No usar gatillos transfusionales, sino considerar las variables fisiolgicas de cada
paciente.
- Cuando es apropiado, usar tcnicas de ahorro de sangre (sangre autloga y
medidas para disminuir el sangrado).
Recomendaciones transfusin PFC
- Reemplazo de dficit de factores de coagulacin.
- Reversin de efecto de cumarnicos (TACO).
- Correccin inmediata del dficit de vitamina K.
- Transfusin masiva con protrombina (INR) o TTPA > 1,5 veces los valores basales
o, en ausencia de estos, evidencias de sangramiento microvascular.
- Dficit de antitrombina III.
- En el tratamiento de prpura trombocitopnico trombtico y sndrome hemoltco
urmico se usa para reponer el plasma extrado por plasmafresis
- Dosis 10 15 ml/Kg peso
Referencia y mayor informacin
- T. Forcht Dagi, The Management of Postoperative Bleeding. Surg Clin N Am 85
(2005) 11911213
- Schwartzs Principles of Surgery, 8 ed. C Chapter 3. Hemostasis, Surgical
Bleeding, and Transfusion: Evaluation of the Surgical Patient As a Hemostatic Risk
- Massachusetts General Hospital, Anestesia, 6 ed. Capitulo 33 Terapia Transfusional
Definicin
Hernia diafragmtica es la penetracin de una o ms vsceras abdominales en el trax, a
travs de un orificio normal o anormal del diafragma.
Las hernias diafragmticas pueden ser congnitas o
adquiridas durante la vida, dentro de estas la causa
mas frecuente es post trauma.(accidentes , heridas
penetrantes etc)
Dentro de este capitulo se incluyen muchas variantes,
como por ejemplo las del hiato esofgico, las
paraesofgicas, la de Morgagni y las de Bochdalek
entre otras.
Ver figura.
Figura 4. Vista caudal del diafragma (Esquema). (1) Foramen
de Morgagni.
(2) Foramen de Larrey. (3) Porcinesternal. (4) Porcin costal.
(5)
Hiato vena Cava. (6) Hiato esofgico. (7) Hiato artico. (8)
Foramen de
Bochdalek. (9) Centro tendneo. (10) Porcin lumbar.
Epidemiologa
La frecuencia es muy variable dependiendo del tipo de hernia del que hagamos mencin. Por
ejemplo las hernias diafragmticas congnitas tienen una frecuencia de 1 en 2000 a 1 en
5000 nacidos vivos. Siendo las mas frecuentes las del lado izquierdo (Bochdalek alcanza al
85 %). La de Morgagni es de baja frecuencia.
Estas hernias en conjunto tienen alta mortalidad dado que comprometen el desarrollo fetal
intrauterino (hipoplasia pulmonar)
Las hernias diafragmticas adquiridas son las ms frecuentes, teniendo una incidencia
incierta ya que generalmente son asintomaticas y su diagnstico, muchas veces ,es por
hallazgo. En un 90% de los casos son hiatales y en un 5% Paraesofgica.
La edad de presentacin es en promedio de 48 aos para las hiatales y de 61 para las
paraesofgicas. Siendo estas ultimas mas frecuentes en mujeres (4:1)
Etiologa
HIDATIDOSIS HEPTICA
Patologa quirrgica de causa parasitaria ms frecuente. Concentrado principalmente en la
IX regin (zonas de cras de oveja). 60% compromete hgado, 30% pulmn. El agente
etiolgico ms frecuente es el Equinococcus Granulosus, dado por el contacto con perros.
Clnica: generalmente hepatomegalia asintomtica como hallazgo a la exploracin fsica o
hallazgo en imgenes, dolor en hipocondrio derecho, clico biliar, ictericia transitoria,
colangitis.
Diagnstico: ecografa heptica (pueden observarse quiste simples, con material ecogrfico
entre quistes o masas calcificadas), TAC o RNM. Serologa negativa no descarta.
Tratamiento: reseccin quirrgica (quistoperiquistectoma total) con instilacin de suero
salino hipertnico como escolicida, antiparasitarios (albendazol, mebendazol)
perioperatorios.
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras causas son: obstruccin
maligna por ca vesicular avanzado, ca de cabeza de pncreas, tumores de la va biliar y de
la papila de Vater.
10% de los pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems clculos en el
coldoco. Pocos son sintomticos: dolor epigstrico con irradiacin dorsal, ictericia y coluria
intermitente. La obstruccin puede desencadenar infeccin de la va biliar (colangitis).
Las obstrucciones neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor, progresiva, rara
vez intermitente, CEG y baja de peso.
Al examen fsico: ictericia, vescula distendida por obstruccin distal a la desembocadura del
cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso heptico tumoral,
signos de grataje por prurito.
Laboratorio: FA y bilirrubina directa elevada. En obstrucciones agudas se eleva en forma
transitoria la GGT y las transaminasas.
Imgenes: ecografa, colangioresonancia, colangiografa, CPRE (colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica)
Tratamiento: depender de la etiologa. Si existe colangitis aguda dar prioridad a
reanimacin, hidratacin, antibiticos, drenaje endoscpico de la va biliar (CPRE ms sonda
nasobiliar)
Coledocolitiasis en colecistectomizado: CPRE
Colelitiasis + coledocolitiasis: CPRE + cole LAP o cole LAP + colangiografa fluoroscpica o
catteres biliares con baln, cestillas o exploracin directa laparoscpica del coldoco
Obstruccin maligna va biliar: etapificar
Ca pncreas, coldoco distal o ampolla de Vater: idealmente ciruga si se puede ofrecer cura
Ca muy avanzados: prtesis endoscpicas o percutneas como paliacin
Hay dolor en reposo, dficit sensitivo o motor, doppler muestra ausencia de flujo pulstil
pero hay permeabilidad venosa.
Isquemia critica crnica: dolor en reposo, ulceras isqumicas, gangrena localizada, PAS
tobillo < 40, PVR tobillo min pulstil.
Clasificacin:
- Aguda:
- Embolia
- Diseccin
- Trombosis aguda
- Trauma
- Oclusin de reconstruccin vascular previa
- Crnica: aterosclerosis y otras:
- Tromboangeitis obliterante
- Arsenicismo crnico
- Vasculitis por esclerodermia, lupus
- Poliarteritis nodosa
- Intox por derivados de ergotamina
Embolia:
- Fuente cardiaca 80% casos
- Mayora en aorta terminal o ramas distales bifurcaciones arteriales
- Estudio angiografico preop.
- Tto: embolectoma Qx
Diseccin Artica:
- Flap de diseccin puede comprometer origen de rama
- Anticoagulacin inicial contraindicada
- Definir extensin con ecocardio transesofgico
Trombosis aguda:
- En pactes con sd de bajo debito, angetitis obliterante, def de ATIII, Prot C y S,
aneurismas poplteos.
- Tto: anticoagulacin angiografa - trombectoma.
Oclusin de reconstruccin vascular previa:
- En caso de prtesis se usan fibrinolticos.
- Si no resulta reparacin Qx
Isquemia critica en la enfermedad oclusiva crnica:
TRATAMIENTO QX:
- En casos de claudicacin severa o invalidante, dolor de reposo, necrosis de tejido.
-
Territorios:
o Aorto iliaco
o Fmoro poplteo
o Distal a arteria popltea
Revascularizacin:
o Aorto-Iliaco: Bypass aorto bifemoral: Permeabilidad a 5 aos 91%
o Fmoro poplteo y distal:
-Bypass con vena safena
-Material protsico
- CARDIOEMBLICO
Edad < 50 y > 80
Cardiopata embolizante
FR: HTA, dislipidemia
Precipitantes: AC x FA, IAM, prtesis valvular con mal TACO
TIA 15% : raro
Inicio mas en actividad
Curso rpido
dficit: ACM, ACP, ACS
Convulsiones 10%
Signos menngeos (-)
Progresin 20%
Soplo carotideo +/Infarto anmico/ hemorrgico
Transformacin hemorrgica 4% TAC, hasta 60% en 24 hrs.
Fuente embolica cardiaca
Causas:
- AC x FA 45%
- IAM 15%
- Aneurisma ventricular 10%
- prtesis valvular + TACO 10%
- Otras: calcificaciones anillo mitral, prolapso mitral, mixoma, endocarditis.
Indicadores: inicio rpido, fuente embolica, mltiples segmentos comprometidos,
transformacin hemorrgica.
Sensibilidad TAC baja primeras 3 hrs. Hipodensidad + edema.
Sospecha AVE cardioembolico:
o ECG, Rx torax, ETT, ETE, Holter arritmias, Holter PA, Cineangiografia.
o Combo cardioembolico: ETT ETE hoolter arritmias
o ETT: aneurismas, trombo VI, estenosis mitral, regurgitacion mitral, calcificacion
Aortica, vegetaciones aorticas.
o ETE: trombo auricular, foramen oval, aneurisma septal, enf Ao, vegetaciones
valvula mitral. Ojo ruptura esofagica.
AVE TROMBTICO
Contraindicaciones:
o AVE incapacitante con alt nivel de conciencia
o Arteria carotida interna totalmente ocluida
o Enf medica grave asociada que acorta mucho expectativa de vida
- Endarterectomia carotidea es procedimiento de eleccin:
o Elimina porciones internas enfermas de arteria carotida comun, interna y
externa.
o Se pinza la arteria, a veces se usa proteccin cerebral mediante
derivacin.
Medir presion Art carotida interna al pinzar la comun e izquierda,
si > 50 mm Hg no requiere derivacin
Buscar alt al EEG al pinzar las arterias carotida comun y externa
Bloqueo cervical regional para ir evaluando estado neurolgico
del pacte.
o Siempre vigilar PA
o Tcnica: Bajo anestesia regional, con normocarbia. Incisin cervical
paralela al esternocleiomastoideo. Clampeo baja heparinizacion
sistmica. Realizar shunt endoluminal para proteccin cerebral. Fijacin
de la intima distal para evitar diseccin. Cierre con aretriotomia con
parche preferentemento con porcin de safena.
o Complicaciones: AVE, TIA, hemorragia, lesin pares craneanos (X y XII),
IAM.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Leonardo Parada, Julio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Realizar procedimiento
Definicin
Procedimiento que consiste en introducir un tubo que conecte el medio exterior (va boca o
nariz) con la va area (trquea), con el objetivo de mantener una va area permeable.
Indicaciones
Pacientes con riesgo de aspiracin (comp. Conciencia, depresin respiratoria)
Frente a ventilacin con mascarilla dificultosa
Necesidad de ventilacin controlada prolongada (procedimientos quirrgicos)
1. INTUBACIN OROTRAQUEAL
En este caso se introduce el tubo por la boca hasta la trquea.
Materiales:
- Laringoscopio
- Hoja Curva (Macintosh): su punta se inserta en vallcula. N de 1 al 4 (en gral
adultos 3). Hoja recta (Miller): se mete debajo de la superficie larngea de la epiglotis.
N del 0 al 3 (en gral adultos 2-3). Se suele preferir en nios
- Tubo orotraqueal: Tamao hombres 8 mm, mujeres 7 mm.
Tcnica:
- colocar paciente en posicin de olfateo, con almohadilla debajo del occipucio,
permite alinear los ejes oro farngeo y faringo larngeo y laringo traqueal.
-
Comprobacin de ubicacin
- VER PASAR EL TUBO POR LAS CUERDAS VOCALES, nico mtodo directo
- Capnografa
- MP (auscultar en axila) y expansin torcica simtrica, auscultar estmago
Complicaciones
5. INTUBACIN VIGIL
- mantiene ventilacin espontnea hasta estar seguros de que se va a poder manejar
VA.
- Indicaciones: Intubacin difcil en pac con riesgo de aspirar, dudas sobre la
posibilidad de ventilar o intubar luego de la induccin, necesidad de valorar el ex
neurolgico, con estomago lleno para mantener la capacidad de proteccin de la
VA.
- Puede hacerse con laringoscopia habitual, pero antes se hacen grgaras con
lidocana al 4% + lido en spray, o bien a ciegas, donde se mete un tubo por la nariz
hasta que se escucha paso de aire, y se mete en la inspiracin suavemente a la
trquea (pac no va a poder hablar, va a toser y flujo de aire por el tubo)
OJO: post intubacin puede haber hipotensin importante por efecto drogas, ventilacin a
presin +, catecolaminas.
Referencia y mayor informacin
Massachusetts General Hospital, Anestesia, 6 ed. Capitulo 13 Valoracin y Manejo
de la Va Area.
LITIASIS BILIAR
La incidencia de colelitiasis en nuestro pas es una de las ms altas en el mundo.
Los clculos de colesterol son ms frecuentes (85%) que los de tipo pigmentario.
Los factores de riesgo son: sexo femenino, obesidad, usuarias de anticonceptivos orales,
baja de peso rpida, edad avanzada y algunos grupos tnicos (mapuches, orientales).
Los portadores de clculos pueden ser asintomticos, sintomticos o tener complicaciones
de la colelitiasis. La posibilidad de hacerse sintomtico es de 10% a los 5 aos de hecho el
diagnstico.
Colelitiasis asintomtica: la ms frecuente (40%). Hallazgo en estudio rutinario (ecografa
detecta clculos de hasta 1-2mm). En Chile colecistectoma a todos por riesgo elevado de
cncer.
Colelitiasis sintomtica:
Clico biliar simple: dolor abdominal clico en hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado al
dorso, 2-3 horas despus de una comida, rica en grasas. Puede asociarse nuseas y
vmitos. Alivio espontneo en 15 minutos a algunas horas, o con el uso de
antiespasmdicos. Al examen fsico puede haber dolor en el hipocondrio derecho, sin signos
de irritacin peritoneal, sin masas.
Dg: clnica + ecografa confirmatoria (contenido hiperecognico con sombra acstica
posterior, sin signos de colecistitis siempre evaluar va biliar)
Tratamiento: colecistectoma (con revisin de va biliar si coldoco litiasis conocida, ictericia,
antecedentes de pancreatitis, clculos pequeos, cstico largo, anormalidades funcin
heptica, va biliar dilatada)
Colelitiasis complicada: colecistitis aguda, coldoco litiasis, colangitis aguda, leo biliar,
pancreatitis biliar, cncer de vescula (tratados en temas respectivos)
MESOTELIOMA
Cristian Daz M
Definicin
Es una neoplasia primaria de la pleura, se origina en el recubrimiento mesotelial de las
serosas. Su frecuencia es baja y su diagnstico histolgico es difcil. Se clasifican en
benignas y malignas, ms por su comportamiento biolgico (invasin y metstasis) que por
su aspecto histolgico.
Epidemiologa
La frecuencia es baja. Es mas frecuente en el hombre, con una relacin de 2:1.
El 80% se produce en la pleura y el 20 % en el peritoneo.
Del total el 85% corresponde a mesotelioma maligno y solo un 15% a la forma benigna.
Etiologa
Se relaciona con la exposicin a asbesto, el tiempo de latencia entre el contacto inicial y la
aparicin del tumor puede ser de 20 a 40 aos.
El tabaquismo es un cofactor importante tambin en la etiologa.
Presentacin clnica
Se manifiestan preferentemente por dolor torcico y, con menos frecuencia, por tos, disnea y
compromiso del estado general. Muy frecuentemente da un derrame que suele ser grande o
masivo, siendo posible detectar en la RX de trax un engrosamiento de la pleura con
grandes ndulos y en ocasiones invasin del mediastino.
Diagnstico
Dentro de las herramientas diagnsticos se encuentra la toracocentesis, que muestra un
exudado de aspecto hemorrgico con PH bajo 7.3. (70% de los casos).
La citologa tiene bajo rendimiento requiriendo muchas veces biopsia QX +
inmunohistoqumica y microscopia electrnica para certificar el diagnostico.
La tomografa tambin es til para objetivar el compromiso (que casi siempre el mltiple
dado su potencial invasor local. Mas raro su diseminacin hemato-linfatica).
Manejo
El tto es generalmente paliativo, tiene una sobrevida promedio de 6-12 meses. Segn la
etapa, la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia pueden ser tiles.
Fuente: Manual de Respiratorio UC y Principios de ciruga de Schwartz.
ONICECTOMA
Leonardo Parada, Junio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Realizar procedimiento
Definicin
Procedimiento quirrgico que consiste en la avulsin parcial o total de una lmina ungueal.
Se utiliza como tratamiento de la onicocriptosis (ua encarnada)
Se indica principalmente en aquellos casos en que la onicocriptosis genera una infeccin.
Como tratamientos alternativo en aquellas no infectadas y en las que se encuentre slo una
pequea porcin incrustada, se puede levantar el borde de la ua, colocando una pequea
gasa entre la ua y la piel, aseo adecuado y evitar presin sobre el pie (calzado holgado).
En presencia de infeccin se indica la onicectoma parcial o total. Este procedimiento
acompaado de la matricetoma ha demostrado ser el ms til ya que genera menos
recidivas.
El uso de antibiticos sistmicos se evala caso a caso.
Procedimiento
No necesita uso de material estril
Aseo y aseptizacin de la piel con solucin de povidona yodada
Bloqueo digital con lidocana
Se puede utilizar un dedo de guante estril enrollado en la base del dedo a modo de
torniquete (usar por periodo corto)
Nuevamente aseptizar la piel con alguna solucin quirrgica
Colocar pao quirrgico
En caso de ser parcial se va cortando y levantando la lamina desde distal a proximal
Si es total se va levantando la lamina ungueal con ayuda de un separador de ua o una tijera
roma
Procurar extraer en una sola pieza con movimientos rotatorios. Si se quiebra sacar todos los
fragmentos
Se debe continuar hasta la porcin bajo la ua
Se puede realizar matricectoma, la que se recomienda
hacer con electrocauterizacin.
Se coloca gasa no adherente y eventualmente un
antibitico tpico
Curacin de la herida
Recurrente larngeo: tambin causa sntomas por irritacin (espasmo gltico) o por
parlisis de una cuerda vocal (voz bitonal, disfona).
Ganglios y nervios simpticos: sndrome de Claude Bernard-Horner (enoftalmia, ptosis
palpebral y miosis).
Sndrome esofgico: caracterizado por disfagia.
Sndrome de compresin arterial: es poco frecuente, los vasos arteriales son
generalmente rechazados y no comprimidos.
Sndrome sistmico. Se caracteriza por accin a distancia de sustancias producidas en el
mediastino: Hipercalcemia (en tumores de paratiroides.), miastenia gravis (en tumores del
timo.), ginecomastia en tumores de clulas germinales e hipertensin arterial en
feocromocitomas.
Adems otras manifestaciones como adenopatas cervicales y enfisema subcutneo.
(neumomediastino)
Diagnostico
Teniendo la sospecha, se debe objetivar el diagnostico, para esto el estudio de imgenes
es lo mas importante.
Existen mltiples alternativas:
Radiografa de trax. La radiografa simple es el examen con el cual se detecta la mayora de
los trastornos mediastnicos, solo
Ecografa. Puede ser til para confirmar la naturaleza qustica de algunas lesiones del
mediastino superior, especialmente las originadas en tiroides y paratiroides.
Tomografa axial computarizada (TAC). Es el mtodo de eleccin, dado que entrega mucha
informacin sobre las caractersticas de las lesiones. Tiene alta sensibilidad. Y adems sirve
como gua para realizar punciones biopsicas.
Resonancia nuclear magntica, de buen rendimiento, tiene los inconvenientes de alto costo y
poca disponibilidad aun.
Mediastinoscopia: Consiste en el examen del mediastino anterosuperior a travs de una
incisin supraesternal y en una exploracin mediante el uso del mediastinoscopio. Tiene el
propsito de obtener muestras de tejido para estudio histolgico.
Mediastinotoma. Consiste en la obtencin de muestras para biopsia mediante la exploracin
del mediastino a travs de una incisin paraesternal, generalmente al nivel de segundo
cartlago condroesternal. Tiene indicacin en aquellos casos en los cuales la mediastinoscopia
no es suficiente y tiene riesgos, como ocurre en lesiones situadas en la vecindad de la aorta,
arteria pulmonar y vena cava superior.
No olvidar los marcadores sricos ante la sospecha de un tumor de clulas germinales .(alfa
feto protena y gonadotropina corionica).
Manejo
El manejo va a depender de la etiologa de la lesin. Son de manejo de especialista por
lo que ante la sospecha se debe solicitar evaluacin
*Mediastinitia aguda.
Poco frecuente pero con alta letalidad. Puede deberse a traumatismos (heridas
penetrantes), complicaciones de ciruga (osteomielitis post esternotoma), extensin de
una infeccin de tejidos adyacentes (tejido retrofarngeo, pulmn, pericardio, pleura,
adenopatas, retroperitoneo, abscesos subfrnicos, etc.). La causa ms frecuente es la
ruptura de esfago, la que puede deberse a trauma, ingestin de cuerpos extraos ,
iatrogenia (endoscopias), ruptura esfago por hiperemesis (sndromes de Boerhaave y de
Mallory-Weiss)) o por necrosis de un cncer esofgico.
Los sntomas comprenden fiebre, gran compromiso del estado general, dolor
retroesternal irradiado al cuello, taquipnea y signos de sepsis. Puede haber enfisema
subcutneo en casos de neumomediastino.
El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, soporte hemodinmico y antibiticos que
cubran anaerobios, grampositivos y gramnegativos. Tiene una letalidad de mas del 50%.
Bibliografa:
-
PERITONITIS
Leonardo Parada, Junio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Peritonitis
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Respuesta inflamatoria del peritoneo a una noxa generalmente, aunque no necesariamente,
infecciosa. Constituye una entidad con riesgo vital, generalmente asociada a bacteriemia y
sepsis.
Hay que distinguir entre peritonitis primarias y secundarias. Estas ltimas se trataran con
mayor detencin por ser de resorte quirrgico.
1. Peritonitis Bacteriana Primaria o Espontnea
Ocurre cuando microorganismos invaden, va hematgena, la cavidad peritoneal, la que
normalmente es estril. Prcticamente siempre se presenta en presencia de ascitis, pero es
un evento inhabitual por lo que afecta a 10% de pacientes cirrticos. Son infecciones
monomicrobianas y raramente necesitan intervencin quirrgica. Se debe sospechar en todo
paciente con factores de riesgo. El examen fsico revela fiebre (>80% de los pacientes,
puede ser la nica manifestacin), dolor abdominal y signos de irritacin peritoneal, sin
localizacin. Central es el estudio de liquido asctico obtenido por paracentesis, siendo
diagnstico cuando se observan > 250 PMN/uL e infeccin monomicrobiana en la tincin de
Gram, en la mayora de los casos debida a E. coli, aunque pueden encontrarse bacterias
gram (+). Si la infeccin es polimicrobiana hay que descartar una peritonitis secundaria.
Tratamiento consiste en antibiticos x 14-21 das, iniciando con cefalosporinas de
3generacin, va ev, esperando buena respuesta a las 72 hrs.
2. Peritonitis Bacteriana Secundaria
Ocurre por la invasin de bacterias provenientes desde una vscera o del exterior (trauma
penetrante).Puede ocurrir por la perforacin, inflamacin, infeccin o isquemia de rganos
gastrointestinales o genitourinarios. Su severidad est claramente influenciada por el cuadro
originante. En apendicitis, salpingitis aguda o ulceras perforadas se observa una mortalidad
del 10%, la que aumenta dramticamente en caso de ser secundaria a perforacin colnica,
isquemia intestinal o pancreatitis, con mortalidad entre 20 a 80%.
Agentes causales
Prcticamente son polimicrobianas, encontrando tanto aerobios como anaerobios, los que
dependern de la flora habitual de la vscera originante. Los patgenos que ms se
encuentran son E. coli, estreptococo, proteus, enterobacter y klebsiella. Entre los anaerobios
encontramos: bacteroides fragilis, clostridium y cocos anaerobios.
Presentacin clnica
PIE DIABTICO
Leonardo Parada, Junio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Pie Diabtico
2
1
2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin - Fisiopatologa
Variedad de condiciones patolgicas en el pie de pacientes diabticos que en la mayora de
los casos se asocia a la presencia de una lcera, frecuentemente plantar, la que puede estar
infectada o no. Se producen a consecuencia de una serie de factores de riesgo, que
interactan en distintos grados de importancia:
neuropata perifrica: motora, sensitiva y/o autonmica (lo central es la falta de
sensibilidad)
trauma, favorecido por deformidades anatmicas, movilidad articular limitada
insuficiencia vascular, especialmente arterial
mal control metablico (hiperglicemia)
discapacidades del paciente (movilidad, visin, amputaciones previas)
paciente irresponsable (escasa cooperacin y adherencia a tratamientos)
fallas del sistema de salud, mala prevencin.
Fallas en la cicatrizacin, generando cronicidad de las heridas (peor pronstico si
son > 4 semanas).
Epidemiologa
Un 8 % a 10% de los diabticos presentar en su vida lesiones del pie, en lceras no
infectadas se amputa entre el 10 y 30 %, si estn infectadas aumenta a 60%, el 20 % de las
hospitalizaciones en diabticos son por lesiones del pie, el 50 % de los amputados volver a
amputarse al cabo de 5 aos, evidenciando un mal control de su enfermedad lo que les
confiere mayor morbimortalidad.
Agentes causales
Infecciones superficiales agudas, adquiridas en la comunidad y sin uso antibitico previo, en
su mayora son monomicrobianas, por S. aureus y Streptococcus spp, las profundas y/o
crnicas generalmente son polimicrobianas, encontrndose gram (+) (-) y anaerobios. En
hospitalizados y/o con uso antibitico previo, se agregan bacterias de mayor resistencia
como SAMR, Enterococo, Pseudomona y A. baumannii.
Presentacin clnica
Puede ir desde ulceras superficiales a profundas, con distintos grados de infeccin
manifestndose como paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, fasceitis necrotizante,
gangrena, artritis sptica y osteomielitis. Puede presentarse necrosis isqumica y/o
infecciones sin mediar lcera, con frecuencia estas lesiones se asocian a mnimo dolor,
Clasificacin
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin, sin embargo, ninguno es
universalmente aceptado como tampoco validado prospectivamente.
Wagner (la clsica):
G 0: sin lcera
G 1: lcera no sobrepasa la piel
G 2: lcera profunda, puede
exponer tendones o cpsula
articular
G 3: lcera hasta plano seo
G 4: Gangrena con o sin celulitis
G 5: Gangrena extensa que
requiere amputacin
Tratamiento
Ulceras NO INFECTADAS
Aseo y debridamiento conservador
Cobertura adecuada
Descarga de presin
Calzado adecuado
Ulceras INFECTADAS:
Determinar necesidad de hospitalizacin (con riesgo de
amputacin)! Ambulatorio
Todas las medidas para no infectadas
Estudio bacteriolgico
ATB vo en monoterapia x 10-14 das (cefalosporinas 1 generacin, clindamicina,
amoxi-clavulnico, cipro)
Controlar en 3 a 5 das
Hospitalizado
Medidas anteriores
Estabilizar al paciente
ATB ev amplio espectro x 14-21 das (clinda + cefalosporina 3 o + quinolona) switch
vo a los 3-4 das
IC a ciruga
Imgenes
Seguimiento
Controlar al menos c/3-5 das hasta la resolucin de la herida, verificar el cumplimiento de
las medidas, as como evaluar la efectividad de la terapia antimicrobiana. En caso de
evolucin desfavorable es primordial reevaluar los tratamientos y referir prontamente al
especialista quirrgico frente a la eventual necesidad de amputar u otro tipo de ciruga.
Prevencin
Finalmente el punto central es evitar la aparicin de estas lesiones a travs de control
mdico estricto evaluando la presencia de neuropata, factores anatmicos, control
metablico y estado vascular. Fundamental es entregar educacin adecuada centrada en el
uso de calzado ptimo, control glicmico estricto, evitar traumas, auto examen diario de los
pies y ante cualquier cambio consulta mdica precoz.
Referencia y mayor informacin
-Beltran C. el al. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Rev.chil.infectol.v.18 n.3
Santiago 2001(gua chilena)
-Lipsky et al. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Plast. Reconstr. Surg. 117
(Suppl.): 212S, 2006 (gua norteamericana)
-Zavala C. Pie Diabtico,
www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2004/medicina/pie_diabetico.pdf
Riesgo Repiratorio:
o Buscar LCFA por tabaco (EPOC) por frecuencia
o Evaluar tono broncomotor
o Si necesario: Rx Tx, Espirometra, GSA, TAC de Tx.
o Evaluar necesidad de ventilacin mecnica o ECMO
o Evaluacin va area: clnica, FBC, etc.
Riesgo Renal:
o General% laboratorio aporta ms que clnica
o Evaluar: BUN, CREA y ELP
o Si disfuncin, regular drogas de eliminacin renal
o Evitar empeorar funcin con AINES y medio de contraste
o Evaluar si nefrpata conocido: anemia, HTA, alt.
hidroelectrolticas y de coagulacin.
o Evaluar uropata obstructiva para evitar retencin.
Riesgo endocrino
o Diabetes: potencial neuropata, coronariopatas, neuropatas.
Riesgo de coma cetsico o hiperosmolar, hipoglicemia
intraoperatoria. Preferir profilaxis antibitica.
o Tiroideas: Hipertirodeos nunca descompensados a ciruga por
riesgo de tormenta tirodea. Hipotiroideos deben estar
compensados.
o Terapia sustitucin esteroidal: evaluar uso de terapia de
reemplazo por supresin de eje.
Patologa de Coagulacin:
o Evitar uso de AINES o AAS --- Evaluar necesidad de Plaquetas.
o TACO (Neosintrom): suspender su uso. Si no es posible, llevar
a esquemas con heparina para permitir reversin farmacolgica.
Si ciruga de urgencia, usar PFC.
o Anticoagulacin con heparina --- se antagoniza con protamina.
o HBPM mantenerlas en perioperatorio si tromboprofilaxis es
necesaria.
o Patologas primarias de coagulacin evaluar junto a
hematologa.
o Solo si existen datos de hemorragias: TP, TTPK y tiempo de
sangra.
Riesgo heptico:
o Evaluar el grado de insuficiencia heptica
o Sospecha en pctes con estigmas de dao heptico
o Evaluar: albmina, TP, TTPK, bilirrubina
o Determinar Child.
Evaluacin Postoperatoria:
Las complicaciones del postoperatorio pueden clasificarse como mayores
cuando ponen en riesgo la vida del paciente o si las secuelas derivadas de stas
son serias; y son llamadas menores cuando stas acarrean incomodidad a los
pacientes sin necesariamente agregar morbilidad al caso puntual.
Complicaciones Respiratorias
Hipoxemia: Sat O2 < a 90% PaO2 < de 60 mmHg
Hipoventilacin: disminucin del volumen minuto, pCO2 mayor a 45
mmHg. y acidosis. Causas: disminucin del estmulo ventilatorio e
insuficiencia respiratoria secundaria a patologa pulmonar o de los
msculos respiratorios
Obstruccin va area alta: Sospechar ante: Parcial -- estridor,
respiracin sonora durante la inspiracin y uso de musculatura accesoria
para ventilar; Completa -- ausencia de sonidos respiratorios y
movimientos paradjicos del trax
Obstruccin va area baja
Complicaciones Hemodinmicas
Hipotensin.
Hipertensin
Taquicardia
Bradicardia
Isquemia e infarto del mocardio
Complicaciones renales
Nuseas y vmitos postoperatorios
Complicaciones Neurolgicas
Despertar prolongado
Delirio y agitacin
Lesiones de nervio perifrico
PUNCIN VENOSA
Es la puncin de una vena para obtener muestra de sangre para estudio.
Contraindicaciones
Celulitis en zona de puncin
Flebitis
Linfangitis o linfoedema de la extremidad
Administracin de fluidos ev distal al sitio de puncin
Obstruccin venosa
Tcnica
1. Paciente posicin confortable con brazo sobre superficie dura. Recolectar materiales
necesarios especialmente los diferentes tubos para estudio requeridos.
2. Aplicar torniquete proximal al sitio elegido para puncin y solicitar que empue la
mano.
3. Palpar y elegir el sitio de puncin
4. Limpiar zona de puncin con alcohol.
5. Tomar jeringa con aguja 20-22G bisel hacia arriba con la mano diestra y mientras
traccionar la piel con la otra mano. Puncionar en ngulo de 10-20 y luego alinear
aguja en direccin de la vena.
6. Aspirar la cantidad de sangre necesaria. Retirar torniquete. Retirar aguja y llenar los
tubos necesarios para estudio.
7. Aplicar presin sobre sitio de puncin por 5 minutos.
Complicaciones
Hematoma sitio de puncin, infeccin o flebitis, embolas.
QUEMADURAS
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos
o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad requieren slo manejo local o
tambin general.
- Agentes fsicos: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin
solar, radioactividad, fro (congelacin).
- Agentes qumicos: Acidos, lcalis, derivados del petrleo (12%).
- Agentes biolgicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios
(3%).
FISIOPATOLOGA
La accin directa del agente produce coagulacin protoplasmtica con muerte celular. La
superficie quemada libera sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la
permeabilidad del endotelio capilar generando un desequilibrio coloido-osmtico por la fuga
de protenas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios y contraccin del volumen
circulante efectivo (VCE). En grados mximos puede producirse coagulacin intravascular.
La hemoconcentracin entorpece la circulacin capilar y sumada a la disminucin del VCE
(sino hay una correcta reposicin de volumen) se agrava el dficit circulatorio. La hipoxia
mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocando
salida de potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin
enzimtica con paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla
orgnica funcional mltiple.
DIAGNSTICO
En el diagnstico del paciente quemado se debe
considerar:
1. La extensin de las quemaduras
2. La profundidad de las quemaduras
3. La localizacin de las quemaduras
4. La edad del paciente
5. La gravedad
1. Extensin de quemaduras:
Para diagnosticar la extensin de la quemadura se
recomienda utilizar:
a) En adultos (>15 aos), la regla de los nueve:
cabeza 9%, trax anterior y posterior 9% c/u,
abdomen anterior y posterior 9% c/u,
extremidades superiores 9% c/u, extremidades inferiores 9% por anterior y 9% por
posterior, perine 1%.
TRATAMIENTO
1. Rescate en el lugar del accidente:
Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de
detener la progresin de la lesin.
3. Otras medidas:
-
Alivio del dolor: paracetamol con AINES solos en combinacin con opioides en forma
horaria y con refuerzos para las curaciones o cambios de posicin.
Manejo de las heridas: irrigacin con SF a presin utilizando jeringa para retiro de
restos de ropa u otros materiales. Debridar tejido necrtico. Retirar todas las
ampollas. Escarotoma descompresiva puede requerirse en quemaduras
circunferenciales. No es conveniente usar antispticos tpicos ya que no previenen
infeccin y constituyen un riesgo para la vitalidad de los tejidos. Quemaduras
Abscesos hepticos
Existen dos tipos de abscesos: pigenos (bacterianos) y amebianos (entamoeba histolitica).
Pigenos:
Puede ser secundario a infeccin ascendente por va biliar (los ms frecuentes), de origen
portal (apendicitis, diverticulitis), arterial o por contacto con un sitio de infeccin adyacente.
Predominan las bacterias entricas (30% de E. Coli), Staphylo y Streptococo en un 20%, la
mayora de las veces son polimicrobianos.
Clnica: fiebre intermitente, CEG, anorexia y dolor en HD. Puede manifestarse como fiebre
de origen desconocido.
Laboratorio: leucocitosis marcada, anemia en casos crnicos, FA y bilirrubina elevada.
Diagnstico: imagenolgico (Ecografa, TAC o RNM)
Tratamiento: drenaje bajo cobertura antibitica (percutneo o abierto)
Amebianos:
Debe descartarse en todos los casos de abscesos hepticos nicos. La ameba ingresa
desde el intestino a travs del sistema venoso portal. En general nicos y en el lbulo
heptico derecho.
La clnica es similar al del absceso pigeno pero con menor frecuencia existen calosfros.
Los sntomas pueden prolongarse por ms tiempo antes del diagnstico. Las pruebas
serolgicas son (+) casi en el 100%. La ecografa y la TAC son las imgenes de eleccin.
Tratamiento: metronidazol 750mg c/8hrs vo. o 500mg c/6hrs ev. por 14 das, si no hay
mejora en 48hrs descartar complicacin (sobreinfeccin bacteriana, penetracin a
estructuras adyacentes, rotura a cavidad peritoneal), pudiendo requerir drenaje.
SEPTICEMIA
Leonardo Parada, Junio 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Septicemia
2
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx):
Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Hemodinmicas:
Ventilatorios:
Quiste heptico simple: lesin hipodensa con densidad cercana al agua, sin pared y sin
refuerzo al contraste
Absceso heptico: lesin hipodensa que contiene burbujas de gas, lo que es prcticamente
patognomnico de absceso
Hepatocarcinoma
Ca pncreas (lesin hipodensa de aspecto infiltrante que ensancha la cola del pncreas)
Ascitis
TRAUMATISMOS VASCULARES
Introduccin
Las estructuras vasculares, tanto venosas como arteriales, sobre todo a nivel de
extremidades superiores e inferiores son susceptibles de ser lesionadas preferentemente por
trauma penetrante. El trauma contuso tambin produce lesiones, pero en menor medida. En
la actualidad frente a la radiologa intervencionista y la ciruga endovascular, las lesiones
iatrognicas tambin han cobrado vital importancia.
El trauma vascular se manifiesta fundamentalmente de 2 formas, con hemorragia o
isquemia. La hemorragia puede ser fcilmente identificable por sangrado visible, o
encontrarse contenida, siendo esto frecuente en trax, abdomen y pelvis, sin embargo
tambin puede ocurrir en lugares como glteos y muslos
La isquemia se presenta a consecuencia de una interrupcin sbita del flujo sanguneo hacia
las extremidades u rganos, resultando el aporte de oxgeno insuficiente. El tejido muscular
es capaz de mantenerse isqumico durante 3 a 6 horas y an recuperar su funcin con
aporte de oxgeno, sin embargo el tejido nervioso es mucho ms sensible, lo que se traduce
en dficit prolongado o irrecuperable en perodos mucho ms breves, generalmente no ms
de 3 horas.
Clasificacin
Traumatismos penetrantes
- Laceracin.
- Transeccin parcial.
- Transeccin completa.
Traumatismos contusos
- Disrupcin intimal.
- Disrupcin lateral.
Complicaciones tardas
- Fstula arteriovenosa (FAV).
- Pseudoaneurismas.
La laceracin y transeccin parcial o total son las lesiones ms frecuentes, siendo el
sangrado mayor en transecciones parciales que en completas (en este caso se produce
retraccin de ambos cabos y vasoconstriccin por espasmo vascular).
En los casos de trauma contuso se produce disrupcin lateral de la pared o con mayor
frecuencia disrupcin intimal, que resultar en trombosis o diseccin y posterior ruptura. En
caso de trombosis, existe la posibilidad de embolizacin distal.
Si la lesin se encuentra en un compartimento contenido estamos en presencia de un
hematoma pulstil el cual en el mediano o largo plazo constituir un pseudoaneurisma.
Generalmente se conserva flujo hacia distal lo que hace difcil el diagnstico, lo que cambia
con el tiempo al aparecer una masa pulstil. El peligro es la ruptura alejada del trauma inicial.
La formacin de una FAV ocurre al asociarse trauma de vena adyacente al vaso arterial
manifestndose en forma alejada al trauma mediante alteraciones cardiovasculares y/ o
ruptura. En los traumas vasculares tambin hay que tener presente el sindrome
compartimental. La ausencia de irrigacin prolongada de una extremidad lleva a la isquemia
este examen idealmente debe ser realizado en pabelln. El clampeo a ciegas en sala de
reanimacin no slo es intil, sino que tambin se asocia a una alta probabilidad de dao a
estructuras vecinas.
O
APORTE DE VOLUMEN
Existen 2 fases en la reanimacin, previo y luego del control de la hemorragia. En la primera
el aporte de fluidos debe restringirse al mximo, ya que el aumento de la PA produce mayor
sangrado y la prdida de algn cogulo que pudiese haberse formado. A medida que se
aporta volumen el paciente se enfra, se diluyen los factores de coagulacin y se cae en la
cascada de coagulopata, hipotermia y acidosis. La prioridad en esta etapa es mantener la
PA en niveles adecuados que aseguren la perfusin cerebral, que se evala en forma clnica
segn si el paciente habla y est orientado. En caso de un enfermo inconciente, una PA
sistlica de 60-70 mmHg. es suficiente de no existir alguna lesin cerebral grave.
Deben instalarse 2 vas venosas gruesas, con el fin de aportar volumen tibio una vez que se
logr el control del sangrado. El aporte debe ser agresivo, utilizando cristaloides, sangre y
factores de coagulacin de ser preciso, corrigiendo la hipotermia, coagulopata y acidosis
(para evitar que se desencadene un SIRS).
O
CONTROL DE DAOS
Esta tcnicas son aplicables al trauma vascular, cuando nos encontramos en sectores
alejados o frente a la ausencia de especialistas, lo que hace necesario el traslado. Las
tcnicas bsicas son la ligadura y el shunt.
- Ligadura: La gran mayora de los vasos pueden ser ligados, sin agregar morbilidad al
paciente. La ligadura de la arteria cartida interna lleva un riesgo de AVE entre 10-20%, por
lo que no se realiza, al igual que la arteria ilaca externa, femoral comn y superficial, ya que
se traducen en isquemia crtica de la extremidad correspondiente.
- Shunt: Ante riesgo alto de prdida de extremidad, AVE o isquemia visceral, se deben
utilizar intraluminales que aseguren la irrigacin hasta la reparacin definitiva. A pesar de
existir shunt vasculares especficos para cada vaso, de no disponer de ellos se pueden
fabricar en forma rpida con bajadas de suero, sondas nelaton e incluso con tubos pleurales.
O
O
TRATAMIENTO DEFINITIVO
1. Ciruga
- Tratamiento de la herida (debridamiento tejidos desvitalizados, evacuacin de hematomas,
irrigacin abundante de la herida, tratamiento antibitico)
- Reconstruccin arterial (control y exposicin de la arteria, reseccin de las partes daadas,
extraccin de trombos distales, heparinizacin general o distal, reparacin de la arteria,
recubrimiento con tejidos blandos)
- Tratamiento de los daos asociados (venas, huesos, nervios y tejidos blandos)
2. Angiografa intraperatoria
Este procedimiento est indicado si se desconoce el sitio de lesin, si la perfusin distal
luego de la reparacin es inadecuada o al final del procedimiento para confirmar el resultado.
TUMORES HEPATICOS
BENIGNOS
Habitualmente son hallazgos a la Ecografa o TAC. El principal problema es confirmar su
naturaleza benigna.
Hemangioma: lesin slida ms frecuente del hgado, incidencia de 0.5-10%. De mayor
prevalencia y tamao en mujeres. En general asintomticos y estables en el tiempo. Los
mayores a 10cm en pueden causar: dolor sordo en HD, nuseas, vmitos o anorexia, el
sangramiento es raro.
Al US se evidencia imagen hiperecognica, redondeada, bien delimitada, lo que es tpico
pero no patognomnico. El TAC dinmico es ms especfico mostrando patrn de contraste
centrpeto.
Tratamiento: no requiere, slo los mayores de 5cm se deben seguir con imgenes.
Hiperplasia Nodular Focal (o hamartoma): es el segundo tumor heptico benigno ms
frecuente. Ms frecuente en mujeres jvenes.
La mayora son asintomticos. La ruptura es infrecuente. La TAC con contraste muestra
lesin hiperdensa con cicatriz central hipodensa.
Tratamiento: seguimiento con imgenes.
Adenoma hepatocelular: infrecuente, incidencia en aumento por consumo de ACO.
25% son asintomticos, 30% dolor en hipocondrio derecho, masa palpable o alteracin de
pruebas hepticas, 30% ruptura y hemoperitoneo, principal complicacin. Heterogneo a las
imgenes por presencia de hemorragia y necrosis.
Tratamiento: suspensin de ACO, reseccin por riesgo de malignizacin o sangramiento.
MALIGNOS
Carcinoma hepatocelular (o hematoma): tumor maligno primario del hgado ms frecuente.
Habitualmente en personas con hepatitis crnica (VHB-C o cirrosis heptica). Ms frecuente
en hombres. En presencia de cirrosis existe una incidencia de 15-20% en 5 aos.
Los sntomas son insidiosos o inexistentes al inicio, incluyendo decaimiento, dolor abdominal
y fiebre. Puede manifestarse como descompensacin de la hepatopata de base. Menos
frecuentemente se observan sntomas paraneoplsicos tales como diarrea, eritrocitosis,
hipercalcemia, hipoglicemia o manifestaciones cutneas.
En general pruebas hepticas normales. La alfafetoprotena es el marcador ms utilizado, se
incluye como tamizaje junto a la ecografa (c/6meses).
Ndulo heptico <1cm en paciente cirrtico seguimiento ecogrfico c /2-3meses. Entre 12cm, biopsia. > 2 cm, TAC o RNM pueden confirmar.
AFP > 20ng/ ml, seguimiento con TAC.
Tratamiento: si lesin precoz (ndulo nico <5cm, 3 ndulos <3cm) terapia curativa
(transplante heptico, reseccin quirrgica o ablacin percutnea). En estado avanzado slo
paliativo (embolizacin transarterial c/s quimioterapia)
Metstasis hepticas: corresponden a los tumores hepticos ms frecuentes. Los de mayor
frecuencia son derivados de primarios en colon o recto.
o Pleomrfico
Sarcomas de tejido adiposo
o Liposarcoma bien diferenciado
o Liposarcoma mixoide
o Liposarcoma de clulas redondas
o Liposarcoma pleomrfico
Sarcomas de endotelio y linfticos
o Hemangiosarcoma
o Epiteliodeo
o Sarcoma de Kaposi
o Hemangiopericitoma
Sarcomas de nervios perifricos
o Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma)
o Tumor primitivo neuroepitelial
o Tumor maligno Triton
Sarcomas de tejido sinovial: Sinovio sarcoma
Sarcomas de hueso: Osteosarcoma extraesqueltico
Sarcoma de cartlago: Condrosarcoma
Sarcomas mixtos
o Mesenquimoma maligno
o Sarcomas de tejido originario desconocido
o Sarcoma de Ewing
o Sarcoma alveolar de partes blandas
o Sarcoma epiteliodeo
o Sarcoma clulas claras o melanoma de partes blandas
Presentacin Clnica
Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o
retroperitoneales pueden dar sntomas de obstruccin o plenitud y en las etapas iniciales
pueden catalogarse como situaciones benignas.
Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos, nervios, hueso y
vsceras.
Las metstasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes,
especialmente el sarcoma epiteliodeo, el rabdomosarcoma y el sarcoma de clulas claras.
Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metstasis a distancia en el
momento del diagnstico, siendo el pulmn el sitio ms frecuente para sarcomas de
extremidades, tronco, cabeza y cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metstasis
hepticas y pueden tambin haber metstasis en el esqueleto y cerebro.
Etapificacin
- Tumor primario (T)
Tx tumor primario no evaluable
T0 sin evidencia de tumor primario
T1 < 5 cm.
T1a tumor superficial
Diagnstico
La Resonancia nuclear magntica (RNM) da una excelente definicin y muestra la relacin
del tumor con tejidos vecinos, especialmente con msculos y vsceras, superior a las
imgenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC).
Es importante determinar la presencia de metstasis de pulmn con TC una vez establecido
el diagnstico y de hgado en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal. La biopsia de
un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin
de que la cicatriz no perjudique la reseccin definitiva y pueda ser incluida fcilmente, la
muestra debe ser adecuada para que el patlogo pueda hacer un diagnstico confiable y
asignar un grado de malignidad objetivo.
Se recomienda las incisiones longitudinales por ser ms fciles de afrontar los bordes, ms
fciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT.
La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. y con un margen de tejido sano de 2
cm.
Tratamiento
El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de
optimizar las acciones del grupo participante. Las lesiones pequeas, superficiales y de bajo
grado pueden manejarse slo con ciruga, pero la mayora de los tumores de partes blandas
no llegan en esta situacin y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia
coadyuvante.
En general, en tumores de ms de 5 cm. y/o profundos localizados en las extremidades se
prefiere biopsia incisional diagnstico seguida de radioterapia para continuar con la ciruga
resectiva, idealmente con mrgenes libres de tumor, 1 a 2 cm. En los tumores
retroperitoneales puede realizarse el diagnstico por puncin biptica bajo TAC, radioterapia
y ciruga amplia.
La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de clulas
pequeas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodrmicos primitivos y rabdiomiosarcoma,
en otros tumores, especialmente retroperitoneales, la quimioterapia coadyuvante debe
plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos.
Sospecha diagnstica y tratamiento inicial ms derivacin: Aumento de volumen indoloro de
semanas a meses de evolucin. Menos comn es la presentacin con dolor o sntomas
secundarios a compresin de un nervio o hueso. Las metstasis en la presentacin inicial
son raras. Sirve adems determinar ubicacin de la masa ya que las lesiones profundas (a la
fascia) son ms a menudo malignas; el tamao (> a 5 cm es sugerente de malignidad) y si
hay cambios visibles en la radiografa (como calcificacin del tejido blando que puede verse
en el sarcoma sinovial). Se ha recomendado que masas superficiales con caractersticas
grasas a la palpacin (lipoma), indoloras y sin crecimiento puede seguirse clnicamente; en
cambio aquellas que son dolorosas, han crecido o muestran radiografas sospechosas,
requerirn mayor estudio (TAC, RNM y biopsia incisional o por aguja), por lo que deben
referirse.
CANCER DE PANCREAS
Factores de riesgo:
- Tabaquismo: Al menos aumenta en 2 veces el riesgo de Ca pancretico.
- Dieta rica en grasas y pobre en fibra, frutas y vegetales.
- Caf y alcohol: No se ha demostrado su asociacin en forma consistente
- Diabetes mellitus
- Pancreatitis crnica: aumenta hasta 20 veces el riesgo de Ca pancretico, independiente
de la causa de la pancreatitis.
Patologa: - Tipo: el ms comn es el Adenocarcinoma ductal de pncreas (75% de los
cnceres pancreticos no endocrinos), luego siguen el Adenoescamoso, y el de Clulas
acinares, este ltimo de mejor pronstico que los dos anteriores.
- Ubicacin: 2/3 en cabeza y proceso uncinado, 15% en cuerpo, 10% en cola, y el resto en
forma difusa. Los de cuerpo y cola generalmente alcanzan mayor tamao y usualmente son
irresecables.
Clnica: Generalmente mayores de 50 aos. La mayora de los pacientes se presentan con
dolor abdominal usualmente vago, de larga evolucin, generalmente epigstrico, aunque
puede presentarse en otras regiones. Al examen fsico son evidentes la prdida de peso e
ictericia. Estos signos y sntomas generalmente se presentan en forma tarda, y son poco
sensibles y especficos.
Laboratorio: No existen marcadores sricos lo suficientemente sensibles y especficos
para el diagnstico de Ca pancretico. La elevacin de Bilirrubina directa y Fosfatasa
alcalina en pacientes ictricos confirman lo obvio. En obstruccin biliar de larga evolucin
puede haber aumento del TP por deplecin de vitamina K.
Imgenes:
- Ultrasonido: En pacientes ictricos solamente. Su utilidad est en demostrar dilatacin de
la va biliar y presencia o no de cculos. En caso de dilatacin de va biliar y presencia de
clculos se indica ERCP; en caso de no haber clculos se contina el estudio con TAC
abdominal.
- TAC abdominal con contrate: de eleccin en diagnstico y etapificacin de Ca
pancretico. Tiene un rendimiento de 90 a 95% para predecir enfermedad irresecable
(invasin de Arteria mesentrica superior o heptica, adenopatas fuera del margen de
reseccin, ascitis, metstasis a distancia (hgado), e invasin de rganos a distancia (p. ej.
Colon)).
- RNM: Actualmente no aporta mayor informacin que la TAC.
Manejo:
Frente a un paciente que presenta el sndrome antes descrito, el mdico general debe
solicitar evaluacin por especialista para estudio diagnstico especfico y eventual
tratamiento.
PANCREATITIS CRONICA
Definicin:
Proceso irreversible caracterizado por inflamacin crnica y destruccin de tejido
pancretico exocrino y eventualmente tambin endocrino, reemplazado por fibrosis difusa o
focal, acompaado por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin.
En Chile no existen estudios de prevalencia confiables, pero es considerada una enfermedad
rara, casi inexistente.
Etiologa y epidemiologa:
En adultos la causa ms comn es el consumo crnico de alcohol, en nios es la fibrosis
qustica. Es 2 a 4 veces ms comn en hombres, y se presenta entre la cuarta y quinta
dcada de la vida. En alrededor del 25% de los adultos en EE UU se desconoce la causa de
pancreatitis crnica. Sin embargo, ltimamente se ha descubierto que un 15% de las
pancreatitis crnicas idiopticas podran ser de causa gentica. Una condicin cuyo
reconocimiento est en aumento es la pancreatitis autoinmune, la cual posee hallazgos
clnicos, histolgicos, y morfolgicos caractersticos.
Clnica: Consultan predominantemente por 2 sntomas: dolor abdominal y alteracin en la
digestin. El dolor es variable en localizacin, intensidad, y frecuencia; pudiendo ser
constante o intermitente, exacerbndose en relacin a la ingesta y post consumo excesivo
de alcohol. Este sntoma va disminuyendo a medida que el pncreas se destruye. La
alteracin de la digestin se manifiesta como diarrea crnica, esteatorrea, baja de peso, y
fatiga. En estadios avanzados tambin se compromete la funcin endocrina, manifiestndose
como diabetes mellitus.
Laboratorio: Amilasa y Lipasa sricas usualmente no estn elevadas. La elevacin de
Bilirrubina y FA est relacionada con inflamacin y/o constriccin pericoledociana. Muchos
pacientes presentan intolerancia a la glucosa o glicemia de ayuno alterada.
Imgenes: - Rx: simple de abdomen AP, Lateral y Oblicua. Puede detectar calcificaciones
en formas avanzadas.
- Ecotomografa abdominal: Limitada por meteorismo frecuente y ubicacin del pncreas.
til en descartar otras etiologas del cuadro clnico, y complicaciones (colecciones).
- TAC: sensibilidad > 90% en diagnstico de formas moderadas y severas.
- RNM: sensibilidad similar al TAC en alteraciones del parnquima. Se obtienen buenas
imgenes de los conductos con la colangiopancreatografa por RM, comparable con ERCP
en formas moderadas y graves, y algo inferior en formas leves.
Manejo:
Ante el sndrome descrito anteriormente, el mdico general debe derivar al
paciente a un especialista, con el fin de completar el estudio con exmenes radiolgicos o de
laboratorio de complejidad mayor (p. ej. Test de estimulacin hormonal con secretina,
actualmente el ms sensible y especfico para diagnstico de pancreatitis crnica), y de
recibir un tratamiento y seguimiento apropiados (analgesia efectiva, enzimas pancreticas,
tratamiento endoscpico, etc.).
LEO.
Definicin: Detencin de la progresin del contenido intestinal, gas, lquidos y slidos.
Existen 2 formas:
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
Tiene siempre una causa anatmica (o mecnica).
Estrangulacin: en ella hay una causa extra-intestinal que comprime simultneamente asas
intestinales y sus mesos.
Vlvulo: rotacin intestinal cuyo eje lo constituye vasos del meso del intestino.
Invaginacin o intususcepcin: introduccin de un segmento intestinal proximal en un
segmento distal.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
Se clasifican en anatmicos y funcionales (pueden ser adinmicos o espsticos, y mixtos).
Mixtos: Existe una causa anatmica y funcional simultneas. Ejemplo: Peritonitis aguda,
carcinomatosis peritoneal, adherencias postquirrgicas, peritonitis tuberculosa, peritonitis
localizada secundaria.
Sntomas y signos.
Dolor, Detencin de la circulacin de materias y gases dentro del lumen intestinal, Distensin
abdominal, Vmitos, Deshidratacin, alteracin ELP.
Exmenes: para dg Rx simple de abdomen. La obstruccin intestinal determina, dilatacin
de asas con presencia anormal de gas y lquido (niveles hidroaereos).
Tratamiento.
SNG, Correccin de alteracin ELP.
Administracin ATB, al sospechar compromiso vascular.
Ciruga en caso de compromiso vascular. Si no se sospecha, entonces tratamiento mdico.
MEGACOLON
Definicin
Dilatacin, elongacin, e hipertrofia crnica del colon. Puede ser congnita o adquirida y
usualmente se relaciona con obstruccin funcional o mecnica. En general, el grado de
megacolon se relaciona con la duracin de la obstruccin. Siempre incluir estudio radiolgico
o endoscpico para excluir causas corregibles quirrgicamente.
Megacolon agudo:
Cuadro clnico: Paciente adulto mayor hospitalizado por cualquier causa, presenta
distensin abdominal marcada, el dolor tipo clico puede estar ausente, abdomen depresible,
sin signos de irritacin peritoneal, con timpanismo variable, signos vitales en un inicio
normales y dependiendo de la duracin del megacolon presenta taquicardia y
deshidratacin.
Causas: Alteraciones electrolticas, metablicas, medicamentos (anticolinrgicos, opioides,
digitlicos y algunos antipsicticos). Se debe descartar causas obstructivas.
Estudio: ELP, pruebas tiroideas. Rx de abdomen simple.
Tratamiento: Es mdico. Si presenta perforacin, isquemia o clnicamente el paciente se
deteriora a pesar del tratamiento mdico (incluye colonoscopa descompresiva), debe ser
quirrgico. Medidas: actividad fsica, reposo intestinal, correccin de alteraciones
electrolticas, suspender medicamentos ya nombrados, sonda nasogstrica y rectal para
descomprimir, luego descompresin colonoscpica y neostigmina. Al alta: dieta con
abundante fibra, evitar drogas que favorezcan la constipacin.
Megacolon crnico:
El adquirido es similar en ambos sexos, el congnito (enfermedad de Hirschprung) es ms
frecuente en los hombres.
Cuadro clnico: Se divide en 2, segn el inicio (antes del 1 ao de vida y ms de 10 aos).
El abdomen esta distendido, con timpanismo variable, el dolor clico puede estar ausente,
constipacin marcada, el tacto rectal evidencia una masa dura.
Causas:
Enfermedades
neurolgicas,
sistmicas,
metablicas,
medicamentos,
congnitas(Hirschprung) e idiopticas. La causa ms frecuente es la enfermedad de Chagas
(48%). Se deben excluir causas obstructivas.
Estudio: evaluar alteraciones electrolticas, pruebas tiroideas, radiografa de abdomen
simple. Enema con contraste hidrosoluble (define anatoma). Se debe diferenciar la inercia
colnica, de causas obstructivas, para ello, un buen mtodo es el estudio de trnsito con
marcadores, observando la distribucin que adquieren en el tiempo. Si hay inercia colnica,
el medio debera tener una distribucin a lo largo del colon, al contrario, la descarta si se
encuentra en el colon distal. Manometra rectal, sirve para diferenciar causas congnitas de
las adquiridas (en la enfermedad de Hirschprung no hay relajacin). Se debe realizar una
colonoscopa para descartar causas obstructivas. Histologa: la ausencia de clulas
ganglionares es caracterstica de la enfermedad de Hirschprung
Tratamiento: el mismo manejo inicial que el megacolon agudo. El tratamiento crnico: seguir
un programa de reentrenamiento del habito intestinal, consumir agentes ablandadores de las
deposiciones, abundantes lquidos, considerar laxantes. Las indicaciones de ciruga son las
mismas que para el megacolon agudo.
Pronstico: depende de la severidad del megacolon y enfermedades concomitantes.
Megacolon txico:
Definicin: colitis aguda txica asociada a dilatacin del colon. Condicin potencialmente
letal.
Criterios diagnsticos (Jalan):
1 criterio: Evidencia radiolgica de dilatacin del colon.
2 criterio: Tres de los siguientes: Fiebre >38C, Taquicardia >120, Leucocitosis >10.500,
Anemia
3 criterio: Cualquiera de los siguientes: Deshidratacin, Estado mental alterado, Anomalas
electrolticas, Hipotensin
Puede desarrollarse de mltiples condiciones: inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad
de Crohn) , isqumicas, infecciosas (Salmonela, Shigela, Campilobater, Yersinia,
Colostridium
dificile,
Entoameba
histoltica,
Citomegalovirus),
radiacin
y
pseudomembranosa.
Cuadro clnico: paciente con signos y sntomas de una colitis aguda que es refractaria a
tratamiento (diarrea, dolor abdominal, rectorragia, tenesmo, vmitos y fiebre), cursando
principalmente con un cuadro de colitis ulcerosa o debut de enfermedades inflamatorias
intestinales. Buscar signos de perforacin.
Exmenes: hemograma, VHS, PBQ, TP, TTPK, PCR, Rx de abdomen simple (seriadas).
Evitar colonoscopa si no hay duda diagnstica.
Tratamiento:
Reducir el tamao del colon y evitar la perforacin (reposo intestinal, sonda nasoenteral para
descomprimir, suspender medicamentos que favorezcan la disminucin de motilidad)
Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas.
Tratar toxemia y factores precipitantes (antibiticos de amplio espectro, hidrocortisona)
ENTERITIS ACTNICA
F Ziga 2008
Definicin: El dao por radiacin puede ser agudo o crnico. La cantidad de radiacin
requerida varia segn el tratamiento y el paciente; tambin influyen cirugas previas,
enfermedades vasculares y QMT, que aumentan la probabilidad de enteritis.
Presentacin clnica: El dao puede ser a la mucosa o submucosa. Cuando afecta la
primera generalmente los sntomas son agudos y autolimitados: diarrea, dolor abdominal,
malabsorcin. Cuando afecta la vasculatura de la submucosa provoca efectos tardos:
fibrosis submucosa, arteritis obliterante; resultando en trombosis e insuficiencia vascular, lo
que puede llevar a necrosis y perforacin; ms frecuentemente lleva a obstruccin intestinal
o fstulas por la
fibrosis.
Manejo: Agudo: sintomatico
Largo plazo: ciruga para la fibrosis y obstruccin secundaria o fstulas.
Fuente: Schwartz, 7ed.
EVALUACIN NUTRICIONAL
F Ziga 2008
Definicin: Se realiza para determinar el estado nutricional, evaluar necesidad de apoyo
nutricional, estimar requerimientos, recomendar aporte de micro y macronutrientes,
determinar tcnica de apoyo nutricional recomendable.
Evaluacin nutricional subjetiva: Debera realizarse en todos, basada en la anamnesis y
examen fsico.
Anamesis: baja de peso > 5%, cambio en ingesta, sntomas GI, capacidad funcional,
relacin enfermedad y requerimientos.
Ex Fsico: peso, talla, IMC, grasa subcutanea, masa muscular, edema, ascitis, signos
carenciales.
Evaluacin nutricional objetiva: En pacientes desnutridos, en riesgo, o con asistencia
nutricional.
Antropometra: Peso, talla IMC, Masa grasa (con calibrador), grasa abdominal
(circunferencia abdominal), masa abdominal (circunferencia muscular), dinamometra
(fuerza musculatura brazo)
Exmenes: Albmina, prealbmina; recuento linfocitos; ELP, Mg, P; BUN, nitrogeno
urinario total (cuantifica perdida de N)
Tipos desnutricin
Calrica
Mixta
Proteica
Examen fsico
IMC
No
Masa grasa
No
(pliegues)
Masa magra
normal
(Cmusc)
Signos carenciales
(-)
(+) o (-)
(+) o (-)
Edema
(-)
(+) o (-)
(+) o (-)
Laboratorio
Albmina,
No
Prealbmina
Linfocitos
No
Test cutneos
No
Gasto energtico
variable
No
N ureico urinario
variable
No
Balance calrico: GET = GEB + TIA + GAF
(GET: gasto energetico total; GEB: basal; TIA: termognesis inducida por alimentos; GAF:
gasto asociado a actividad fsica).
El GEB en un adulto sano es de 20 25 Cal/Kg/dia (se puede medir por calorimetra
indirecta). La TIA es 10% aprox del GEB, El GAF es variable (20 90% del GEB).
Conociendo el GET y lo ingerido uno puede determinar el balance energtico (BE = Ein
GET)
Balance nitrogenado: Si aumenta el consumo de proteinas aumentara la excrecin urinaria
de UN. Si ingiere menos protenas quedar en BN (-). No acumula proteinas el adulto sano.
En una enfermedad grave hay prdidas de N (hipercatabolismo).
BN = Nin (NUU + 4)
El Ningerido se calcula con los gramos de protena ingeridos, 6,25 gr prots = 1 gr N.
Tambin se calcula: BN = Nin (NUT + 2) en alimentacin oral o enteral;
BN = Nin (NUT + 1) en alimentacin parenteral.
comn el Sd. Cauda Equina. Los mecanismos posibles son varios: lesin traumtica
por el trocar, irritacin por drogas anestsicas o la inyeccin de una droga
equivocada; compresin medular por un hematoma o una absceso; isqumica por
hipotensin o uso de vasoconstrictor; tumores medulares no diagnosticados
previamente.
Sntomas Neurolgicos Transitorios: Dolor y/o disestesia en glteos o piernas, luego
de a. espinal. Se relaciona con todos los AL, en especial Lidocana. Se resuelve
espontneamente a las 72 hrs.