Professional Documents
Culture Documents
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AS
Usia
: 53 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1
Status
: Cerai
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Bekasi
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Oktober 2014
pukul 08.35 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk
kontrol rutin dan karena obatnya sudah mau habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dengan tujuan kontrol. Awal mula keluhan pasien yaitu
adanya mendengar suara-suara setiap jam tiga pagi.
suara-suara itu bertanya apakah anak-anak pasien nantinya akan masuk surga atau
tidak.
bayangan tersebut berwujud seperti laki-laki yang sebaya dengan pasien. Jika
bayangan hitam tersebut di dekatkan, maka bayangan hitam itu akan menghilang.
Pasien tidak dapat berkontak atau berbicara dengan bayangan tersebut. Pasien
mengatakan bahwa dahulu dirinya sering melakukan amalan ayat kursi dan setelah
melakukan amalan tersebut maka akan keluar jin-jin islam yang akan menunggu
dan menjalankan perintah dari pasien. Namun hingga sekarang pasien belum
pernah memberikan perintah kepada jin-jin tersebut.
dirinya tidak pernah merasa ada sesuatu yang meraba, mencolek atau
menggerayangi tubuhnya, pasien tidak pernah merasa membaui sesuatu yang tidak
ada sumbernya. Keluhan-keluhan tersebut muncul sudah lama hingga pasien tidak
mengingat kapan keluhan-keluhan muncul untuk pertama kalinya namun pasien
sudah berobat ke psikiater sejak tahun 2001 dan sudah 7 tahun pasien tidak
mendapat keluhan-keluhan diatas.
Yang masih pasien rasakan hingga sekarang yaitu pasien merasakan bahwa
dirinya menjadi bahan pembicaraan tetangganya atau orang lain sekitarnya. Saat
menonton telivisi pasien tidak merasa penyiar di televisi menyindirnya, pasien
juga tidak dapat berkontak dengan orang yang ada di televisi. Pasien merasa
pikirannya dapat diketahui oleh orang lain tanpa pasien beritahu terlebih dahulu.
Pasien tidak merasa bahwa pikirannya diserap oleh sesuatu kekuatan. Pasien tidak
merasa dirinya dikontrol oleh kekuatan lain, pasien juga tidak merasa dirinya
sedang diawasi atau ada pihak yang ingin berniat jahat dengan pasien. Pasien
mengatakan memiliki wewenang untuk menjual tanah warga seluas 6 hektar,
pasien ingin menjualnya 200 Milyar. Dari pengakuan pasien, tanah tersebut sudah
diminta dijual oleh warga sejak tahun 1994. Pasien juga mengatakan saat pasien
bercermin pasien tidak merasa asing dengan bayangan yang ada di cermin, pasien
juga tidak pernah merasa asing dengan lingkungan tempat tinggalnya. Dengan
keluhan-keluhan diatas pasien mengaku aktivitas sehari-harinya tidak terganggu.
Dari anamnesis, pasien mengaku bahwa dirinya tidak mengkonsumsi
alcohol, tidak ada riwayat pemakaian NAPZA dan pasien tidak ada riwayat
merokok.
Pasien anak pertama dari 3 bersaudara.
normal. Tumbuh kembang pasien baik, sesuai usia. Tidak ada cacat bawaan.
Dimata pasien, sosok ibu pasien adalah penyayang, sedangkan bapak pasien
adalah sosok yang adak keras, namun kedua orang tua pasien sangan baik dan
tidak pernah memperlakukan pasien secara berbeda dari kedua adiknya. Adik
pasien ada yang tinggal di Bekasi dan tinggal di Serang. Hubungan pasien dengan
orang tua serta adik-adiknya baik.
pendidikan tergolong bagus dan berprestasi. Pasien tidak pernah tidak naik kelas.
Hubungan pasien dengan teman-teman saat bersekolah baik. Saat SD pasien
memiliki teman akrab yang banyak, namun saat kuliah pasien hanya mempunyai
sedikit teman dekat dikarenakan pasien lebih focus pada kuliahnya.
Pasien sempat bekerja di banker selama tiga tahun dari tahun 1990-1993
namun pasien berhenti bekerja dengan alasan gajinya kecil dan tidak mencukupi
kebutuhan hidup pasien. Sekarang pasien memiliki usaha kos-kosan yang ada
dekat dengan rumahnya.
Pasien tinggal sendiri dirumahnya. Pasien sempat menikah namun bercerai
17 tahun yang lalu. Menurut pasien alasan pasien bercerai adalah karena masalah
ekonomi. Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki dari hasil pernikahannya. Anak
pertama pasien berusia 20 tahun dan sudah bekerja, sedangkan anak ke dua pasien
berusia 19 tahun dan masih kuliah di jurusan psikologi. Hubungan pasien dengan
anak-anak dan mantan istrinya masih terjalin dengan baik.
Pasien memiliki
kebiasaan mengunjungi anaknya sebulan sekali atau dua bulan sekali dan hhingga
sekarang komunikasi dengan anaknya terjalin baik, pasien sering telfonan dengan
anak-anaknya.
Pada keluarga pasien tidak ditemukan adanya anggota keluarga yang
memiliki keluhan serupa dengan pasien atau anggota keluarga yang pernah
berkonsultasi dengan dokter jiwa.
Saat ditanya bagaimana perasa pasien akhir-akhir ini, pasien menjawab
bahwa dirinya merasa santai. Pasien juga merupakan pribadi yang taat beragama,
pasien selalu solat 5 waktu.
Pada anamnesis terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan tepat ketika ditanya siapakah presiden dan
wakil presiden terpilih, pasien menjawab Joko Widodo dan Jusuf Kalla.
Penilaian daya konsentrasi pasien baik, hal ini dapat dilihat saat ditanya
tentang perhitungan dan pengurangan 100 7, pasien dapat menjawab dengan
tepat walaupun agak sedikit lamban.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien merupakan seorang laku-laki berusia 53 tahun, penampilan pasien
tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi dan perawatan diri baik.
Kesadaran
: compos mentis
Kontak psikis
komunikatif.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan
: baik
Aktifitas psikomotor
adekuat, tidak ada gerakan involunter, pasien tidak terlihat gelisah, dan
pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cepat.
3. Pembicaraan
Kuantitas
dengan baik
Kualitas
: Santai
: Menyempit
: Mood dan afektif tidak sesuai
: Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien
2. Daya Konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal hingga selesai.
Pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 - 7 = 93.
7
3. Orientasi
Waktu
Tempat
Situasi
4. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien masih dapat mengingat didaerah mana SD, SMP dan SMA
pasien bersekolah, yaitu SD di daerah Kuningan, SMP dan SMA di daerah
Jakarta.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat ingat tadi pasien datang berobat ke RSUP Persahabatan
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa yang diberikan oleh pemeriksa
yaitu tong kosong nyaring bunyinya dan air susu dibalas dengan air tuba.
6. Hobi
Pasien memiliki hobi membaca buku yaitu buku yang bertema keagamaan
islam.
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan dan mandi
sendiri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
Halusinasi
Ilusi
Derealisasi
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas
Kontinuitas
Hendaya
2. Isi Pikiran
Preokupasi
Gangguan pikiran
3. Penilaian Realita
Tidak baik, pada pasien masih terdapat keluhan delusion of reference, thought
broadcasting dan waham kebesaran, namun halusiansi yang dahulu dirasakan
pasien sudah tidak lagi dirasakan sejak 7 tahun yang lalu.
H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya
Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu pasien laki-laki
berusia 53 tahun, sudah sekitar 14 tahun yang lalu mengalami gangguan
kejiwaan. Dahulu pasien mendengar suara laki-laki setiap jam 3 pagi, pasien
sering melihat bayangan hitam dan melihat jin-jin islam setelah melakukan
amalan ayat kursi. Pasien sering curiga dan merasakan bahwa orang sekeliling
pasien membicarakan pasien.
diketahui oleh orang lain tanpa pasien beritahu terlebih dahulu, dan pasien merasa
bahwa dirinya memiliki wewenang untuk menjual tanah warga seluas 6 hektar,
pasien ingin menjualnya denga harga 200 Milyar. Saat ini pasien sudah merasa
gangguan yang terjadi pada pasien dahulu sudah banyak berkurang, keluhan
halusinasi sudah tidak dirasakan sejak 7 tahun yang lalu. Pasien sudah menikah
namun bercerai 17 tahun yang lalu. Pasien memiliki 2 orang anak. Pasien
merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Hubungan pasien dengan mantan
istri, anak, adik-adik pasien serta orang tua pasien terjalin harmonis. pasien
sehari-hari mengurusi pekerjaan rumah tangga dan mengurusi kos-kosan.
Kebutuhan sehari-hari berasal dari usaha kosan pasien dan dirasa cukup.
Sekarang pasien sudah merasa santai dan menikmati hidup.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 1, dimana pasien menyangkal penuh bahwa dirinya
mengalami sakit kejiwaan. Pasien merasa keluhan melihat bayangan hitam,
mendengar suara dan lainnya bukanlah suatu penyakit.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya karena pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa.
10
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
4. Bentuk badan
5. Sistem kardiovaskuler
6. Sistem musculoskeletal
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem urogenital
9. Gangguan khusus
B. Status Neurologis
1. Saraf cranial
2. Saraf motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan saraf vegetative
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus
V.
: Baik
: Compos Mentis
: 130/70 mmHg
: 96 x/menit
: 16 x/menit
: tidak dilakukan pemeriksaan
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ada
orientasi pasien baik sehingga pada pasien tidak ada gangguan fungsi otak.
Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian NAPZA, dan tidak memiliki riwayat
konsumsi alcohol.
Pasien pernah merasa mendengar suara-suara, dan melihat penampakan
bayangan hitam. Namun keluhan tersebut sudah tidak dirasakan sejak 7 tahun
yang lalu. Pada pasien masih terdapat waham kebesaran, delusion of reference
11
tempat tinggalnya.
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/70 mmHg, nadi 96 x/menit dan
pernapasan 16 x/menit.
Pasien merupakan laki-laki berusia 53 tahun. Pasien pernah menikah namun
sudah bercerai 17 tahun yang lalu. Pasien memiliki dua orang anak laki-laki dari
hasil pernikahannya. Anak pertama pasien berusia 20 tahun sudah bekerja
sedangkan anak kedua pasien berusia 19 tahun masih kuliah di jurusan
psikologi. Pasien tinggal seorang diri dirumahnya. Hubungan pasien dengan
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, dissabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VI.
FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga meninmbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.
A. Diagnosis Aksis I
Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kepala atau penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak.
12
kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien yang masih baik
Alkohol (F.1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham
kebesaran, delusion of reference dan thought broadcasting sehingga pasien ini
B. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal dan sesuai dengan usia sejak masa kanakkanak hingga dewasa. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain sebagaimana
orang normal lainnya sehingga pada pasien ini tidak ada gangguan
kepribadian. Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat S1. Selama
sekolah, pasien dapat mengikuti kegiatan dengan baik, prestasi pasien tergolong
bagus, dan fungsi kognitif baik sehingga pasien tidak memiliki gangguan
retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan
gangguan retardasi mental pada pasien ini, maka pada aksis II tidak ada
diagnosis.
13
sedangakan anak kedua pasien berusia 19 tahun masih kuliah di jurusan psikologi.
Hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis. Pasien membuka usaha koskosan dan dirasa cukup oleh pasien untuk kebutuhan pasien.
Pasien tidak
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid Remisi Parsial (F.20.5)
Aksis II
: tidak ada diagnosis
Aksis III
: Hipertensi
Aksis IV
: tidak ada diagnosis
Aksis V
VIII.
DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
2. Psikologis
: Hipertensi
: delusion of reference, thought broadcasting dan waham
kebesaran
14
3. Sosioekonomi
IX.
PROGNOSIS
A. Prognosis ke arah baik :
Pasien bersedia berobat ke rumah sakit dan meminum obat secara rutin
Pasien banyak bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
C. Kesimpulan :
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
X.
Ad sanationam
: dubia
TERAPI
A. Psikofarmaka
Haloperidol 3 x 5 mg
Trihexyfenidil 2 x 2 mg
Chlorpromazin 1 x 100 mg (malam)
Amlodipin 1 x 10 mg
B. Psikoterapi
Pada pasien
o Edukasi agar pasien rutin kontrol dan minum obat secara teratur
o Menyarankan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
YME agar pasien lebih banyak mendapatkan ketenangan
o Menyarankan pasien untuk menjalani hidup dengan hati senang
dan menikmati hidup serta memanfaatkan hidup dengan sebaikbaiknya
o Menyarankan pasien untuk banyak berjalan-jalan
o Bila ada masalah, ceritakan ke orang dekat
o Menyarankan pasien untuk terus semangat berkerja.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
16
3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
17