Margarita Bolvar.

05/11/2014

60 aos.

9:10 am

Br. Maurantonio Tommasso

C.I. 19231652.

RESUMEN.
(Datos aportados por familiar del paciente)

Enfermedad actual: Prdida del conocimiento.

Enfermedad actual: paciente femenino de 60 aos de edad cuyo familiar refiere inicio de
la enfermedad actual de la paciente el da viernes 31/11/14 cuando posterior a cada
comienza a presentar cefalea holocraneana de fuerte intensidad sin irradiacin ni
concomitantes por lo que es trasladada a CDI de la localidad donde se le indica
tratamiento, que el familiar no precisa, con evidente mejora de su condicin.
Posteriormente el da sbado 01/11/14 de esa misma semana la paciente refiere
reaparicin de sintomatologa asociacindose vomitos de contenido alimentario
precedidos de nauseas y marcada disminucin del estado de conciencia por lo que es
llevada al Hospital Central donde se le administra tratamiento, que el familiar no precisa,
luego en horas de la madrugada del da lunes 03/11/14 la paciente es encontrada
inconsciente en el suelo de su habitacin por lo que es trada a este centro donde se
evala y se decide su ingreso.
Antecedentes personales: niega alergia medicamentosa, refiere HTA de larga data en
tratamiento que desconoce, quirrgicos cesarea segmentaria sin detalles, habitos
tabquicos desde la juventud sin precisar detalles.
Antecedentes familiares: no precisa.
Examen fsico: FC: 68lpm. FR: 30rpm. TA:
Piel: se evidencia palidez cutnea mucosa, llenado capilar mayor de 3 segundos, se
evidencia cicatriz infraumbilical en abdomen.
Cabeza: se evidencia lengua saburral y leucoplacas en paladar blando y duro, presencia de
sonda nasogastrica.
Trax: sin alteraciones.
Abdomen: se evidencia a la palpacin masa en regin infraumbilical, no dolorosa y de
consistencia dura.

Extremidades: se evidencia edema en regin maleolar de ambas extremidades que no

deja fvea, hemiplejia izquierda.
Genitales: no explorados.
Neurolgico: paciente estuporosa, Glasgow de 9 puntos. HUNT HESS grado IV.
DIAGNOSTICO DE INGRESO;
1. Dficit neurolgico:
A. HSA: HUNT HESS IV FISHER IV.
2. Enfermedad cardiovascular:
B. HTA controlada con dao a rgano blanco.
3. Contusin pulmonar izquierda.
Laboratorios: 4/11/14 Y 5/11/14.
HGB: 16; 14.8. HCTO: 49.4; 46.3. VCM: 90.8; 90.0. HCM: 29.4; 29.5. CHCM: 32.4; 32.
PLT: 319000; 291000. GB: 17000; 18000. NEU: 80.9; 80.2. LINF: 10.7; 9.9. MON: 8.3; 8.9.
GLICEMIA: 153; 124. BUN: 17; 15. CRETININA: 0.78; 0.68. NA: 143; 149. K: 3.1; 3.6. CL: 106;
113. COLESTEROL TOTAL: 207 (5/11/14). HDL: 28 (5/11/14). LDL: 146 (5/11/14).
PROT TOTALES: 7.3; 6.4. ALBUMINA: 4; 3.5. GLOBULINA: 3.3, 2.9. REL A/G: 1.2; 1.2.
AMILASA: 26 (5/11/14). TGO: 44 (5/11/14). TGP: 66 (5/11/14). AC URICO: 49 (5/11/14).
LDH: 407 (5/11/14).
ORDENES MDICAS:
1. Clindamicina 600mg EV c/6 horas.
2. Interconsulta con ciruga.
3. Omitir losartan potsico.
4. Omitir somatina.
5. Interconsulta con neurociruga.
6. Angiotac
7. Control de PA Y PAM c/4horas y control de escala de Glasgow diaria.
8. HP: 2000cc de sol 0.9% ev a 21 gotas/min. + KCL 20meq en cada frasco de solucin.
9. Nimotop 1frasco en coinfusion con 500cc de sol 0.9% ev a pasar en 5cc/hora.
10. Dita absoluta y 6 horas despus dieta enteral baja en grasa.
11. Omeprazol 40g ev OD
12. Irtopan: 1 amp ev c/8horas en caso de vomitos.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
(HSA)
Es uno de los tipos de hemorragia intracraneal que se localiza en el espacio
subaracnoideo. Esta patologa se caracteriza por la extravasacin de sangre al espacio
subaracnoideo o leptomeningeo, siendo la causa ms frecuente el TCE. De las HSA
espontaneas, el 75-80% son secundarias a la ruptura de un aneurisma cerebral que, en la
mayor parte de las ocasiones es nico, aunque en el 15% de los pacientes pueden ser
mltiples. La localizacin de los aneurismas es el polgono de Willis, donde ocurre
predominantemente en las arterias cartida interna (30%), arterias comunicante anterior
(30%), cerebral media (20%) y basilar (10%); el 10% restante afecta otras localizaciones
como las arterias cerebelosas. Otras causas de HSA son las infecciosas (asociados a cuadro
sptico bacteriano), tumores cerebrales, trastornos de la coagulacin y de la pared
vascular. En un 15-20% no se encuentra la patologa causante del sangrado y, es en esos
casos, en los que el pronstico es ms benigno.
Representa entre el 4% y el 7% de todos los ictus y, a pesar de la considerable evolucin
de los procedimientos diagnsticos y las tcnicas quirrgicas, endovasculares y
anestsicas, sigue caracterizndose por su elevada morbi-mortalidad (el 45% de los
pacientes fallece en los primeros 30 das y en el 50% de los supervivientes queda algn
tipo de secuela irreversible.
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
-Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6 veces ms).
-Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40 y 60 anos, incrementndose el
riesgo con la edad.
-Genticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un 10%) que se explican por
factores genticos ya identificados y que determinan tanto mayor riesgo de aneurisma
intracraneal como de ruptura. Los sndromes genticos ms importantes que se asocian a
HSA son la enfermedad poliquistica renal y el Ehlers-Danlos tipo IV. Etnia negra.
-Antecedentes familiares en dos familiares consanguneos de 1er grado.
-Antecedentes de: HSA aneurismtica previa.
Modificables:
-Hipertensin arterial.
-ndice de masa corporal (IMC) bajo.
-Tabaquismo, permaneciendo aumentado el riesgo en ex fumadores.
-Consumo de drogas simpaticomimticos como cocana, anfetaminas y el Consumo
crnico severo de bebidas alcohlicas.
-Hipertensin arterial.
-Anticonceptivos orales.

Pronstico:
Los factores de mal pronstico ms importantes son:
-Mal estado neurolgico al ingreso.
-Hidrocefalia aguda
-El dimetro del aneurisma (8-10mm).
-La existencia de sangre intraventricular.
-Otros: la edad (el 50% de los mayores de 75 aos mueren y solo 1 de Cada 6 vuelve a su
vida previa), la presencia de fiebre al 8vo da de HSA y la presencia de vasoespasmo.

PRESENTACIN CLNICA:

La clsica presentacin de la HSA est representada por:

Cefalea intensa de aparicin brusca generalizada o unilateral, frecuentemente
acompaada por nauseas y vmitos, perdida del conocimiento y, ms raramente
convulsiones en el 80% de los casos. El comienzo con frecuencia se asocia a situaciones
que aumente transitoriamente la presin arterial, como la defecacin, el coito y estrs
emocional.
En el 20% de los casos restantes, la cefalea se manifiesta como cefalea centinela con un
dolor menos intenso que se produce de 2 a 8 semanas antes de la HSA, puede durar varios
das y corresponde a sangrados de pequea cuanta, elongaciones del aneurisma y
sangrados intraparietales.
Si ha habido prdida de la consciencia al inicio de la HSA, el paciente generalmente
recupera la consciencia al cobo de unos minutos, e invariablemente se queja de una
cefalea intensa y persistente, a menudo acompaad de vmitos.
El examen neurolgico se caracteriza por la presencia a menudo de signos menngeos
(irritacin de nuca y signo de Kernig y Brudzinsky) y hemorragia subhialoidea en el fondo
de ojo. No suelen ocurrir signos de focalizacin neuronal, a no ser que la HSA se haya
complicado con un hematoma intracerebral, en cuyo caso los dficit van a depender de la
localizacin del hematoma, con hemiparesias en hematomas frontales y parietales, afasia
en temporales y hemianopsia en occipitales. En algunos casos especiales pueden ocurrir
parlisis de pares craneales, en el caso de parlisis del III par (oculomotor) en aneurismas
de la arteria cartida interna en el sitio de origen de la arteria comunicante posterior.

La escala clnica de mayor uso para valorar la gravedad del cuadro es la propuesta por
Hunt y Hess.

GRADO

HUNT Y HESS

I
II

Paciente con cefalea sin signos neurolgicos.

Cefalea acentuada, rigidez de nuca, paresia de nervios
craneanos.
Paciente somnoliento o confuso, que puede tener signos
neurolgicos focales leves.
Paciente estuporoso, con hemiparesia moderada o
acentuada
Paciente en coma, con rigidez de descerebracin o
flacidez.

III
IV
V

Mientras mayor es el grado, peor es el pronstico. De forma general, se consideran mejor

situacin las clnicas grado I a III y de mala condicin (o de pobre grado) los grados IV y V.
Pueden inducir a error diagnstico un cuadro de cefalea no tpico y un TC craneal normal.
DIAGNOSTICO PARACLINICO:
TC craneal sin contraste: La probabilidad de deteccin es proporcional a la intensidad de
la clnica y tiempo de evolucin (98-100% de sensibilidad en las primeras 12 h). Se pueden
identificar tanto HSA como otros hallazgos asociados, del estilo de hematomas
intraparenquimatosos, hemorragia intraventricular, hidrocefalia, datos de hipertensin
intracraneal etc. La escala radiolgica de Fisher nos permite valorar la cantidad de
sangrado que se ha producido.
GRADOS
I
II
III
IV

ESCALA RADIOLOGICA DE FISHER

No evidencia de sangre en TC
Sangre difusa pero no lo bastante densa como para formar cogulos
mayores de 1mm en cisternas verticales
Coagulo focal en el espacio subaracnoideo o hemorragia difusa mayor
de 1mm.
Hematoma intracerebral y/o intraventricular con o sin sangrado
subaracnoideo difuso.

La angiografa cerebral con contraste: evidencia la presencia y caractersticas del

aneurisma, as como tambin otros hallazgos de importancia pronostica y teraputica
como los vasoespasmos cerebrales.
Puncin lumbar (PL): En ciertas ocasiones, a pesar de una fuerte sospecha clnica, el TC
craneal es normal. En ese caso es mandatorio realizar una PL. De existir HSA, el LCR ha de

ser xantocrmico. Hay que tener en cuenta que una PL traumtica puede dar lugar a error
diagnstico y que en perodos tempranos puede ser negativa (menos de 12 horas de inicio
del sangrado).
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Una vez valorado por parte de Neurociruga y UCI en el servicio de urgencias y, tras la
realizacin del angio-TC, todos los pacientes diagnosticados de hemorragia subaracnoidea
ingresarn en el servicio de Medicina Intensiva. Como norma general se seguirn los
siguientes criterios, excepto que existan otros fallos orgnicos que aconsejen su ingreso
en UCI o bien por la ausencia de camas en cuidados Intermedios:
- Ingreso en Intermedios: grados I y II de Hunt y Hess. Escala de Fisher: grado II.
- Ingreso en UCI: grados III, IV y V de Hunt y Hess. Fisher: III y IV.
- En la historia clnica es imprescindible describir el puntaje del Glasgow inicial y al ingreso
en UCI, con o sin sedoanalgesia, grados Hunt y Hess y escala de Fisher. El paciente con
unFisher I, Hunt-Hess I ingresar en planta, salvo en circunstancias clnicas que aconsejen
otra cosa.
MANEJO GENERAL Y TTO MEDICO DEL PACIENTE CON HSA
Monitorizacin de constantes (ECG, SatO2, TA invasiva o no, diuresis horaria,
temperatura, etc.), hoja neurolgica; valoracin peridica de Glasgow, pupilas, focalidad
neurolgica. En el caso de pacientes con un Glasgow<9, se monitorizar la PIC (sensor
parenquimatoso o drenaje ventricular): incluyendo entonces la PPC. Cabecera elevada 30
Reposo. Aislamiento del entorno.
Estabilizacin:
Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
-Oxigenoterapia e IOT cuando GCS8, o por criterios respiratorios.
-Mantener una PaO2 entre 100-120 y SatO2>95%
Evitar hiperventilacin: PaCO2de 35mmHg.
Hemodinmica: Se traduce fundamentalmente en arritmias, con incremento de enzimas
cardacas (CKmb, troponina I, esta ltima elevada en alrededor del 20% de los casos y
tiene mayor sensibilidad para dao miocrdico), disfuncin diastlica y evidencia de
necrosis subendocrdica. Mantener normotensin y normovolemia para lo cual se
utilizar la monitorizacin adecuada a la situacin del paciente.
Objetivos de presin arterial:
-PAM 80-110.
-PAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los aneurismas no excluidos.
Se utilizarn:
-Fluidos isotnicos o hipertnicos y albmina al 5%. Evitar lquidos hipotnicos.

-En el caso de hipotensin a pesar de fluidos endovenosos o hipotensin severa, el

frmaco vasoactivo de eleccin ser la noradrenalina.
-En el caso de precisar frmacos antihipertensivos: Labetalol i.v. (bolo 10-20mg en 5 y
luego a 0,5mg/min hasta un max de 2mg/min, condicionado a que la Fc sea mayor de
55lpm) o captopril 25mg va oral si es necesario.
Temperatura y fiebre:
Se recomienda mantener normotermia (temperatura 37.2) con antipirticos,
paracetamol 500mg - 1 g c/6-8 horas va oral, y medidas fsicas o catter intravascular si es
refractario (Recomendacin B), y la causa que la origina corregida.
Glicemia:
Se recomienda controlar glicemia capilar cada 6 horas y mantener euglicemia 80140mg/dL, con insulina cristalina.
Equilibrio hidroelectroltico:
La hiponatremia (Na <135mEq/l) es ms frecuente y se observa en la fase aguda (da 4-10)
en el 10 a 34% de los casos.
Cefalea:
Paracetamol 1 g c/6-8 horas va enteral y otros AINEs tales como ketoprofeno 300mg IV
OD. En caso de persistir dolor, usar opiceos como morfina.
Complicaciones pulmonares:
Ocurren con frecuencia, siendo las principales: neumona, edema pulmonar neurognico,
neumotrax y embolia pulmonar. La terapia hiperdinmica provoca aumento del distress
respiratorio secundario a edema pulmonar agudo cardiognico. En estos casos es
recomendable el monitoreo invasivo con catter de arteria pulmonar u otro mtodo.
Nutricin:
-comenzar ingesta por va digestiva en las primeras 72 horas para conseguir ingesta
completa en la primera semana (si no es posible, iniciar Nutricin parenteral).
- Si se precisa por nuseas-vmitos o intolerancia digestiva, administrar antiemticos.
Pruebas complementarias:
Se realizar una analtica general (incluyendo calcemia y magnesemia), hemograma,
coagulacin, RX trax, ECG con troponinas. Si presenta alteracin en ECG y/o es una HSA
de pobre grado, se realizar ECG y troponinas seriadas (al menos cada 24horas).
TRATAMIENTO DEL ANEURISMA:
Quirrgico: mediante la colocacin de un clip en el cuello del aneurisma, lo que supone la
exclusin definitiva del saco aneurismtico Entraa el riesgo de dficit neurolgico
secundario a la oclusin temporal o definitiva de la arteria y el resangrado intraoperatorio.

Siempre ha existido una gran controversia sobre cul es el momento de intervenir a un

paciente con HSA, aunque hoy en da se recomienda la ciruga precoz (0-3 das), en las
primeras 24 horas si es posible, en aquellos pacientes con buen grado clnico (I-III de HuntHess) y aneurismas no complejos. El da de la ciruga va a venir determinado por otros
factores como la edad, enfermedades concomitantes, localizacin, tamao, complejidad
del aneurisma y disponibilidad de medios. Durante la intervencin se debe evitar la
hipotensin, y es posible que se precise realizar el clipaje temporal de alguno de los
vasos de asiento del aneurisma. Si bien no est determinado el tiempo mximo de
duracin, no se debe sobrepasar los 20min.
Endovascular: la tcnica habitual consiste en la introduccin de unos coil o espirales de
platino en la luz del aneurisma con la consiguiente formacin de un trombo alrededor de
ellos y el cierre del saco anuerismtico. Las complicaciones principales del tratamiento
endovascular son la perforacin del aneurisma (2,4%) y las complicaciones isqumicas por
embolismo arterial u oclusin del vaso portador del aneurisma (9%); sin embargo
modifican con poca frecuencia el pronstico marcado por el nivel de conciencia al ingreso
o la gravedad de la hemorragia.
Tratamiento farmacolgico:
1. De acuerdo con el informe (escrito u oral) de Neurorradiologa, siempre y cuando
no se prevea intervencin quirrgica (colocacin de drenaje ventricular, drenaje de
hematoma), o exista contraindicacin, se iniciar la PERFUSIN CONTINUA DE
HEPARINA SDICA IV (1000 U/h): 1 vial al 5% (25000U) en 250cc de SF a un ritmo
de 10ml/hora DURANTE 24 HORAS.
2. ANTIAGREGACIN: 100 mg diarios durante 1 mes. Si se realiza embolizacin con
stent, se pautar DOBLE ANTIAGREGACIN (75 mg clopidogrel y 100 mg AAS
diarios) hasta control arteriogrfico (habitualmente 6 meses). En estos casos no es
necesaria la anticoagulacin.
3. SI es un ANEURISMA GRANDE: 4 mg dexametasona iv / 8 horas durante 3-4 das.
4. Se realizar un TC de control a las 24 horas de la exclusin del aneurisma en
pacientes complicados. Si se trata de pacientes estables y no ha habido incidencias,
se realizar un control de TC previo a su alta hospitalaria.
Complicaciones:
Re-rotura del aneurisma.
-Vasoespasmo con isquemia cerebral.
-Convulsiones.
Hidrocefalia.

Bibliografa

Hiponatremia.
Altraciones cardiacas (elevacin/descenso
de st, prolongacin del qt, inversin de
onda t.
Hipertensin endocraneal.

Medicina interna decimo cuarta edicin: P. Farreras Valenti. C. Rozman. Edit Harcourt ao
2000.
PROTOCOLO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: Lorena Forcelledo Espina, Esther
Gonzlez Alonso, Julio Csar Gutirrez Morales, Luca Lpez Amor, Guadalupe Martn
Ortiz, Mara Martnez Revuelta, Lara Rodriguez Villanueva, Eduardo Murias Quintana,
Pedro Vega Valds. Servicio de salud del pricipado de Asturias. Edicin: 01, Marzo / 2012.
Repblica de Chile, Ministerio de Salud 2007. Gua Clnica Hemorragia Subaracnoidea
Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.
GUA DE ACTUACIN CLNICA EN LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. J. Vivancos, F. Rubio,
L. Soler y N. Vila; por el comit ad hoc del Grupo de Estudios de enfermedades
Cerebrovasculares de la SEN.