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OK / Problema / Consultar2
Embarazo.
Medicacin clnica:____________________________________________
___________________________________________________________
Medicacin Psiquitrica:
Ansiolticos o benzodiazepinas:__________________________________
Antidepresivos: _______________________________________________
Antipsicticos o Neurolpticos:___________________________________
Estabilizadores del humor:_______________________________________
Otros:_______________________________________________________
____________________________________________________________
OK / Problema / Consultar
Conductuales:_________________________________________________
____________________________________________________________
2. Duracin:
El problema es reciente?
3. Patrn de respuesta4:
Presente:____________________________________________________
____________________________________________________________
Futuro:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Habilidades y recursos a desarrollar:____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Este punto refiere a las experiencias del pasado que conceptualizamos como
archivos de la infancia (memoria) que pueden representar fuente de activacin
sintomtica en el presente.
6
5
SI
NO
SI
NO
7) Estabilizacin6:
OK / Problema / Consulta
SI
NO
SI
NO
Habla demasiado:
SI
NO
Atascamiento o bloqueo:
SI
NO
SI
8
NO
SI
NO
SI
NO
Fase 7: Cierre
Se pudo hacer un cierre de sesin completa:
Si es NO
Pas a cierre de sesin incompleta:
Uso del contenedor:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Comentarios:______________________________________________________
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Se dio la consigna de llevar un diario durante la semana:
SI
NO
SI
NO
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Fase 8: Re evaluacin
Tercera Parte
Progresos y cambios desde la ltima sesin:___________________________
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Revis con el paciente el diario de la semana:
SI
NO
Otros recursos:_____________________________________________________
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Metfora:__________________________________________________________
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Tipo de Estimulacin:________________________________________________
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Evaluacin del Blanco
(para cada recuerdo relevante, disparador, patrn)
Tema:____________________________________________________________
Blanco: (recuerdo / disparador / patrn a futuro):________________________
Imagen:___________________________________________________________
CN:_______________________________________________________________
CP:_______________________________________________________________
VOC:_____________________________________________________________
Emocin:__________________________________________________________
SUDS:____________________________________________________________
Sensacin:________________________________________________________
Procesamiento/ Notas de seguimiento
Recuerdos alimentadores / progresiones (otros recuerdos significativos que
surjan):____________________________________________________________
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Temas referidos a nivel: responsabilidad / seguridad / opciones:_________
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