ANEXO 02

Historia Clnica Mdica Ocupacional

Historia Clnica N
Fecha
Da 20 Mes
05
Ao14
Tipo de Evaluacin
Pre Ocupacional
Peridica
x
Retiro
Otros
Lugar del Examen
Departamento Ancash
Provincia Santa
Distrito chimbote
I. DATOS DE LA EMPRESA (llenar con letra clara)
Razn Social
Actividad Econmica
Lugar de Trabajo
Ubicacin
Departamento
Provincia
Distrito
Puesto al que postula (solo pre ocupacional)
II. FILIACION DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )
Nombre y
Apellidos
MDF
Fecha de Nacimiento
Da
04
Mes
05
Ao 1980
Edad
34
FOTO
Documento de Identidad (Carn de extranjera, DNI, Pasaporte)
46090672
Domicilio Fiscal
Avenida/Calle/Jirn/Pasaje
miraflores bajo 1225
Numero/Departamento/Interior casa
Urbanizacin
pueblo joven
Departamento Ancash
Distrito
Chimbote
Provincia
santa
Residencia en Lugar
SI
NO
Tiempo de residencia en
aos
Trabajo
Lugar de Trabajo x
OTRO
ESSALUD
EPS
SCTR
OTRO
Correo Electrnico
Telfono
043267151
Estado Civil
conviviente
Grado de Instruccin
secundaria incompleta
N Total de Hijos Vivos

N dependientes

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )
EMPRESA
o

rea de Trabajo

Ocupacin

Fecha

Tiemp

Exposicin
Ocupacional

I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F
I
F

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (llenar con letra clara o marque con un X )
Alergias
Asma
Bronquitis
Quemaduras
Cirugas

Diabetes
HTA
Neoplasia

TBC
ITS
Convulsiones
Intoxicaciones

Hepatitis B
Tifoidea
Otros

EPP

Hbitos Nocivos
Tipo
Cantidad
Alcohol
Tabaco
Drogas
Medicamentos
Analgsicos
V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara )
Padre
Esposo(a)

ACV
cv

Madre

osteoartrosis

Hijos Vivos

Frecuencia

Hermanos
N

Hijos Fallecidos

Absentismo: no absentismo
Asociado al Trabajo
SI
NO

Enfermedad, Accidente

Ao

Das de descanso

VI. EVALUACION MEDICA (llenar con letra clara o marque con un X )

Anamnesis:

Examen Clnico

Ectoscopia:

Talla (m)

1.60

Peso (Kg.)

F. Resp.

20 rpm

F. Card.

IMC

28.12

64 lpm PA120/70

Permetro
Abdominal
PAmed

mmhg

80mmhg

otros
Aparente regular estado general (AREG), aparente regular estado de nutricin (AREN),
aparente regular estado de hidratacin (AREH), LOTEP, ventila espontneamente.

Estado Mental
Lucida
EXAMEN FISICO
rgano o Sistema Sin

Hallazgos

Hallazgos

Piel
Cabello

72

Hiperpigmentacion en miembros inferiores

Normal
Agudeza
OD
Visual
Fondo de Ojo

Ojos y Anexos

OI

Con
correctores

OD

OI

Visin de
colores

Visin de
profundidad

Odos
Nariz
Boca
Faringe
Uas

Normal
Normal
normal
Normal
Con prdida del lecho ungeal , Uas amarillas o en
regin distal de la ua, desde donde avanza hacia
proximal.

Aparato
Respiratorio
Aparato
Cardiovascular
Aparato Digestivo
Aparato
Genitourinario
Aparato
Musculoesqueltico

Normal
Normal
Normal
PRS PRM (+) PPL (+)
Dolor de localizado en regin lumbar derecha parte
baja, tipo sordo y de intensidad 8/10 (severo), ste se
agudiza al realizar trabajo forzado (trasladar cajas de
conservas) y disminuye con el reposo

Marcha

Limitacin de la marcha
Flexion , extensin , lateroflexion limitada lado
derecho

Columna

Miembros
Superiores
Miembros
Inferiores

Normal

Sistema Linftico
Sistema Nervioso

Normal
Normal

sistema venoso superficial dilatado, aumento del

volumen de los miembros inferiores, presencia de
hiperpigmentacion

VI. Conclusiones de Evaluacin Psicolgica

Normal
VII. Conclusiones Radiogrficas

VIII. Hallazgos Patolgicos de Laboratorio

IX. Conclusin Audiometra

Normal
X. Conclusin de Espirometra

Normal
XI. Otros

XIII. Diagnostico Medico Ocupacional

1. lumbago
2.cervicalgia
3.ITU
OTROS DIAGNOSTICOS

CIE -10
P
P
P

D R
D R
D R

4. onicomicosis
5. varices
6.
APTO

P
P
P
APTO CON
RESTRICCIONES

NO APTO

XIII. Recomendaciones

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la informacin declarada es veraz)

Nombre, Firma y Sello de Medico Evaluador

P(Presuntivo), D(Definitivo), R(Repetido)

D R
D R
D R