Professional Documents
Culture Documents
ESPECIALIZAO EM IMPLANTODONTIA
ANAPOLIS2010
Projeto de Pesquisa
apresentado ao curso de
especializao em
Implantodontia a SOEBRAS
como trabalho de concluso de
curso da disciplina MTC sob a
orientao da Profa Cinara
Itagiba Leite
ANAPOLIS
2010
Banca examinadora
_______________
Assinatura
Soebras
________
Nota
_______________
Assinatura
Soebras
________
Nota
_______________
Assinatura
Soebras
________
Nota
DEDICATRIA
e de outras caminhadas.
RESUMO.....................................................................................................................7
1. INTRODUO ........................................................................................................8
2. REVISO DA LITERATURA ...................................................................................9
3. PROPOSIO ......................................................................................................44
AGRADECIMENTO
Agradeo a Deus pelas oportunidades que me foram dadas na vida, principalmente por ter conhecido
pessoas interessantes, mas tambm por ter vivido fases difceis, que foram matrias-primas de
aprendizado.
No posso de deixar de agradecer aos meus pais Manoel Rodrigues de Souza e Natalcia Maria de
Melo Souza , sem os quais no estaria aqui, e por terem me fornecido condies para me tornar a
pessoa que sou.
A minha Irm Flaviane, que desde pequena me ensinou diversas coisas.
Agradeo ao meu orientador Dr. Marcio Aurlio Corra, pelos ensinamentos e dicas profissionais.
A todos o meu muito obrigada !
4. DISCUSSO .........................................................................................................45
5. CONCLUSO........................................................................................................53
ABSTRACT ...............................................................................................................55
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..........................................................................56
RESUMO
1. INTRODUO
2. REVISO DA LITERATURA
10
11
12
a) grau I: altura residual de osso igual ou maior que 10 mm pode ser usado
ostetomos de Summers com elevao atraumtica do seio e instalao de
implantes;
b) grau II: altura residual entre oito e 10 mm pode ser realizada a tcnica de
elevao atraumtica do seio com ou sem enxerto e fixao simultnea de
implantes;
c) grau III: altura residual entre seis milmetros a 8mm a melhor tcnica
utilizada a elevao do seio atraumtica com enxerto e implante simultneo;
d) grau IV: altura residual quatro a seis milmetros a tcnica utilizada com
abordagem da parede lateral (Sinus Lift ou Caldwell-Luc) e enxertia com ou
sem fixao de implante imediato;
e) grau V: altura residual inferior a quatro milmetros pode ser utilizada a
tcnica de Sinus Lift com enxerto, porm sem instalao imediata de
implante. O implante dever ser instalado de seis a oito meses aps a
cicatrizao ssea, em um segundo tempo cirrgico (ALDECOA, 1996).
BLOCK & KENT (1997) chegaram concluso que a disponibilidade de
osso a chave do sucesso para a instalao de implantes endsseos na regio
posterior da maxila. O material de enxerto escolhido deve fornecer osso suficiente e
adequado para estabilizar o implante. Pode-se utilizar osso autgeno, osso algeno
e materiais aloplsticos. O enxerto ideal deveria apresentar os seguintes critrios:
habilidade de produzir osso por proliferao celular com osteoblastos transplantados
ou osteoconduo de clulas ao longo da superfcie do enxerto habilidade de
produzir osso por prolifer ao celular com osteoblastos transplantados ou
osteoconduo de clulas ao longo da superfcie do enxerto, manuteno de osso
13
14
avaliados em dois dias, cinco dias, quatro semanas, oito semanas, 12 semanas e 16
semanas por meio de tomadas radiogrficas periapicais e tomadas tomogrficas
computadorizadas. Bipsia foi realizada aps 16 semanas, onde foi avaliado o osso
nativo e recm-induzido. Os resultados mostraram que o material de fcil
manipulao e que induziu formao ssea de forma adequada em 73% dos casos.
No foi encontrado resduo de matriz de colgeno. O osso induzido amadureceu em
um perodo de 19 a 24/27 semanas aps a enxertia. Os dados desse estudo
forneceram base para estudos futuros, inclusive avaliando altas concentraes de
rhBMP-2 com esponja de colgeno absorvvel.
DAELEMANS et al. (1997) descreveram um procedimento cirrgico para
aumento da parte posterior da maxila, com instalao simultnea de im plantes,
utilizando enxerto da crista ilaca. Trinta e trs indivduos entre 28 a 75 anos fizeram
parte do estudo. Foram instalados 121 implantes (10, 13,15 e 18 mm), sendo uma
mdia de trs implantes por seio maxilar. Todos os implantes foram instalados em
osso residual e somente a rea apical ficou em rea enxertada. As avaliaes foram
realizadas por meio de tomadas radiogrficas panormicas e tomadas tomogrficas
computadorizadas. As reaberturas foram realizadas cinco e seis meses aps a
cirurgia, sendo os critrios de sucesso os mesmos estabelecidos por
ALBREKTSSON (1986). Dos 121 implantes, somente oito falharam e dos 44 seios
elevados e enxertados, todos demonstraram aumento sseo sem alterao de
imagem. A grande desvantagem da tcnica est na necessidade de hospitalizao
do indivduo.
HRZELER et al. (1997a) realizaram uma avaliao c lnica, histolgica e
histomtrica com o uso de matriz ssea bovina inorgnica como material de enxerto
para elevao de seio maxilar em macacos Rhesus. Dois implantes TPS (plasma
15
spray de titnio) IMZTM foram instalados no ato cirrgico do enxerto e quatro meses
aps outros dois implantes. Aps mais quatro meses, em um dos seios foi submetido
carga nos implantes, pr um perodo de seis meses. Clinicamente os implantes que
sofreram carga se mantiveram estveis. Histolgicamente os seios apresentaram
uma formao ssea significativa, com integrao das partculas bovinas ao novo
osso. Houve maior contato sseo nos implantes instalados posteriormente, sendo
maior na rea residual em relao rea enxertada. O material de enxerto utilizado
facilitou a formao ssea e a sseointegrao dos implantes.
HRZELER et al. (1997b) avaliou em um estudo com macacos Rhesus a
utilizao de osso autgeno combinado com Hidrxiapatita porosa na proporo de
3:1, com o objetivo de descrever os achados histolgicos em levantamento de seio,
avaliar a instalao de implantes simultneos ou posterior e comparar interface osso
implante na rea enxertada e no osso residual. Aps trs meses das extraes,
foram enxertados os seios maxilares e instalados dois implantes cilndricos de
plasma spray de titnio. Dois outros implantes foram instalados quatro meses
depois, sendo que no mesmo ato foram extrados os molares superiores do outro
lado. Aps trs meses, dois implantes foram instalados no mesmo ato do enxerto
sseo do seio maxilar e outros dois implantes, dois meses aps. Um ms aps essa
interveno, os implantes do primeiro lado operado receberam carga. Dois meses
depois, o segundo seio recebeu mais dois implantes. Todos os implantes foram
avaliados a cada seis meses. Os resultados foram obtidos aps seis meses das
prteses colocadas. Clinicamente todos os implantes cicatrizaram e osseointegraram
sem problemas. Na avaliao histolgica, todos os 32 implantes exibiram contato
entre o osso e as superfcies dos implantes, tanto na rea residual como tambm na
rea enxertada. Foi encontrado deposio ssea na superfcie dos implantes e nas
16
17
18
19
20
21
22
Neste momento, as bipsias foram realizadas nas reas das janelas. O grupo teste
foi selecionado de acordo com os mesmos critrios, mas modificaes na tcnica
foram realizadas baseadas nos resultados do grupo controle. O sulfato de clcio foi
enxertado com endurecimento do mesmo. Na rea da abertura da janela lateral, o
enxerto foi protegido por uma barreira absorvvel. Neste grupo, foram instalados 100
implantes e o protocolo de reabertura e de coleta das bipsias foi igual ao do grupo
controle. Um total de 130 implantes foram instalados, e aps um ano, 128 estavam
integrados, apresentando uma taxa de sucesso de 98,5%. No ocorreu falha do
enxerto. Uma reduo do material do enxerto foi observada, sendo maior no grupo
controle, seis mm contra 1,5mm do grupo teste. Apenas sete casos de perfurao da
membrana, sendo que somente uma infeccionou, o que obrigou uma curetagem
do seio e novo processo de enxertia. De acordo com avaliao clnica e radiogrfica,
todos os casos apresentaram formao de um bom e novo tecido dentro do seio
maxilar. Histolgicamente foi observado nos dois grupos nova formao ssea, com
maturao lamelar progressiva. Partculas de sulfato de clcio continuavam
presentes depois de seis meses no grupo teste, porm aps nove meses no foram
mais encontrados. As amostras do grupo controle mostravam por meio de exame
histomorfomtrico, densidade ssea de 34,25%, +- 10, 02, enquanto no grupo teste
o resultado foi de 55,54% +-19,82. Os autores concluram que o sulfato de clcio
mostrou ser um material eficiente para elevao do seio maxilar, formando osso vital
suscetvel para a sseointegrao. Alm disso, a tcnica utilizada no grupo teste
demonstrou melhoria na quantidade de novo tecido sseo.
KUABARA et al. (2000) atriburam vantagens ao osso mandibular, se
comparado a reas extrabucais, no tocante a morbidade da regio doadora e a
facilidade de tcnica cirrgica. Citaram ser desnecessria a anestesia geral e
23
24
25
material aloplstico para elevao do seio maxilar. preciso mais estudos clnicos
antes da sua indicao como material de rotina.
SCWARTZ et al. (2000) sugeriram um estudo com o objetivo de examinar
a capacidade osteoindutora do osso bovina medular desproteinizado, pela
permanncia das protenas bioativas presentes em pequenas quantidades. Em um
estudo prvio, SCHWARTZ et al. (1998) avaliaram o DFDBA (osso algeno
desproteinizado congelado) com partculas de 200 a 500 m de 27 lotes diferentes e
obtidos do fornecedor da mesma forma como distribudo para o uso clnico. As
maiorias das preparaes de DFDBA deste banco estavam ativas e com altas taxas
de osteoinduo. Algumas apresentavam reas ativas e inativas e apenas trs
preparaes no apresentaram atividades osteoindutoras. Preparaes de quatro
lotes diferentes foram usados neste estudo, onde o processo de extrao das
protenas semelhante ao processo de isolamento de BMP-2 do osso. Os extratos
obtidos foram misturados a preparaes de DFDBA com atividade e sem atividade
osteoindutora. Vinte quatro ratos de laboratrios receberam implantes destas
preparaes em bolsas realizadas na musculatura da panturrilha. Os resultados
mostraram que em todas as bolsas onde o DFDBA inativo foi implantado, no
ocorreu evidnc ia de formao ssea, as partculas estavam rodeados por tecido
conjuntivo denso. Por outro lado, as regies onde o DFBDA ativo foi implantado, os
resultados foram positivos, com novo osso evidente. Quando o material implantado
foi DFBDA inativo associado ao extrato obtido previamente, os resultados foram
similares ao DFBDA ativos, com nova formao ssea evidente. Em contraste
quando o material implantado foi o extrato de osso medular bovino desproteinizado
puro, as partculas foram envoltas em tecido conjuntivo sem induo de formao
ssea.
26
27
28
29
osso da crista ilaca em 83 indivduos, sendo 162 seios com 353 implantes
instalados; 14 indivduos receberam enxerto da snfise mandibular com 18 seios e 37
implantes e somente dois indivduos com osso de tuberosidade, sendo dois seios e
dois implantes instalados. Antes da instalao dos implantes, a largura e a altura da
crista alveolar foram aumentadas em um primeiro estgio cirrgico em 74 indivduos.
Em 25 indivduos os procedimentos foram realizados em um nico ato, j que estes
apresentavam mais que cinco mm de osso residual. Ocorreram 47 perfuraes da
membrana, as quais no geraram quadro de sinusite. Perda de partculas sseas foi
observada em apenas um indivduo diabtico em funo de uma deiscncia do
retalho. Em trs indivduos foi observado um quadro de sinusite transitria, os
sintomas foram debelados com uso de descongestionantes nasais e antibiticos.
Sinusite purulenta foi debelada com antrostomia nasal em dois indivduos. Em todos
os casos havia osso suficiente para instalao dos implantes. Dos 392 implantes
instalados, 32 foram perdidos durante o acompanhamento. Aps o perodo de
cicatrizao, no foram observadas patologias e de uma forma geral os indivduos
ficaram satisfeitos com os resultados. Os autores concluram com este trabalho que
ha previsibilidade com esta tcnica e ha bons resultados longo prazo.
UEDA et al. (2001), os autores constataram que a utilizao de enxerto
autgeno da crista ilaca tem demonstrado resultado favorveis, no entanto ha um
aumento de custos e morbidade. Aproximadamente 8% dos enxertos com o osso
ilaco resultam em complicaes como infeco, perda de sangue, injria no nervo,
dor ps-operatria e deficincia funcional. Em funo disso, outras tcnicas tem sido
sugeridas, neste estudo, foram dois tipos de engenharia tecidual dura, compostas de
clulas vivas e fatores de crescimento em um modelo experimental de elevao de
seio maxilar. Os autores citaram que URIST (1965) purificou BMP (protena ssea
30
31
32
33
enxertos foram realizadas pela tcnica da janela lateral. Implantes foram instalados
de sete a onze meses aps e durante aa instalaes foram removidos com trefina
blocos e implantes testes e enviadas para anlise. Os resultados mostraram que o
volume sseo enxertados com Bio-OssTM associados ao PRP foram melhores, mas
34
35
36
37
38
Regio posterior
Regio anterior
Regio posterior
da maxila
da Mandbula
Da Mandbula
D1 0 0 6 3 0
D2 25 10 66 50
D3 65 50 25 46
D4 10 40 3 1
FONTE: MISCH, 2004. p. 114.
39
40
41
42
43
44
3. PROPOSIO
45
4. DISCUSSO
46
47
para instalao do implante. Sendo o osso do tipo 4, no se usa fresa, mas, se for
do tipo 3, o uso da fresa indicada. uma tcnica menos invasiva, mas muito
delicada, devendo no planejamento ser determinada com exatido, altura do osso
residual, atravs do uso de radiografias panormicas e tomografia computadorizada.
Comea-se com o ostetomo n1, at sentir a resistncia do assoalho do seio,
ficando de 1 a 2 mm da medida previamente tomada, utiliza-se os ostetomos
nmeros 2 e 3 em seguida, notando-se bastante resistncia com o ostetomo n3,
se isto no ocorrer, usa-se at o ostetomo de nmero 4, neste caso usaremos um
implante de 5 mm de dimetro. Com o ostetomo de nmero 3 vai-se at o assoalho
do seio. Conforme o dimetro do implante a ser usado, usa-se um ostetomo
correspondente, quando for de 3,3mm de dim etro o ostetomo usado o de n3,
4mm de dimetro o n4 de 5mm usa-se o ostetomo de nmero 5, por analogia
aos princpios de Pascal toda presso exercida sobre um liquido transmitido de
forma uniforme por sua massa e as paredes que o contm, recebero foras
perpendiculares. Analogicamente os ostetomos atuam como prensas hidrulicas e
os fluidos iro pressionar e descolar a membrana de Schneiderian, diminuindo o
risco de perfurao. Com os ostetomos com pice em forma cncava, leva-se osso
condensado sob a membrana, previamente descolada pelos lquidos, elevando-a
desta maneira 2 a 3 mm, ganhando-se assim at 2 mm de elevao da membrana
do seio.(SUMMER,1994; ALDECOA,1996; HAHN, 1999)
Em relao ao efeito do tabagismo e da higiene oral com sucesso de
implantes, mostrou-se que, a associao do tabagismo e pouca higiene seriam
decisivas para baixos ndices de sucesso na implantao e a boa higiene parece ser
decisiva para o sucesso da implantao de seios enxertados (DIAL et al., 1999).
48
A partir da tomografia computadorizada feita a prototipagem, obtendose uma localizao, tamanho e forma do seio sem distores, aumentando a
previsibilidade, pois podemos realizar um planejamento de todas as etapas, dandonos maior tranqilidade no ato cirrgico (GAGGL et al., 2005).
O autor apregoa o uso das imagens colhidas em sonografia 3D no seio
maxilar, pois, possibilita visualizao das alteraes ps-operatrias e posterior
cicatrizao, a fraca radiao, custo do procedimento e fidelidade da imagem
elevaria a sonografia primeira escolha em imagem para acompanhamento pscirrgico. Em casos sintomatolgicos s em achados sonogrficos, tomografia
computadorizada, ressonncia magntica e endoscopia poderiam ser empregadas
para excluso de diagnstico de processos patolgicos no seio (LUDWIG et al.,
2005).
A Ressonncia Nuclear Magntica mostrou-se ser muito til no pr e psoperatrio, apesar de limitada em resoluo possui baixos ndices de radiao
(GRAY et al., 1999).
Para minimizar as perfuraes da membrana foi preconizado a aspirao
nasal, facilitando a separao da membrana do seio, mantendo-a em posio
elevada (DONSIMONI et al., 2004). Com este intuito tambm, foi descrito uma
tcnica simplificada, com o uso de balo, que com sua insuflao levantaria a
membrana sem romp-la (MURONOI et al., 2003).
Classificao para escolha da tcnica a ser usada (JENSEN 1999):
a) Classe A: com 10 mm ou mais de osso residual: podem ser realizados o
levantamento com a tcnica do ostetomo de Summers e a fixao
simultnea dos implantes;
49
50
51
52
53
5. CONCLUSO
54
55
ABSTRACT
56
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1
1 De acordo com o Manual de Normalizao para Dissertaes e Teses baseado no modelo Vancouver de
1997, e
abreviatura dos ttulos de peridicos em conformidade com o Index Mecidus.
57
8. Boyne PJ, Marx RR, Nevins M et al. A feasibility study evaluating ehBMP2/absorbable collagen sponge for maxillary sinus floor augumentation. Int J
Periodontics Restorative Dent 1997 Feb; 17(1):11-25.
9. Cranin AN. Autogenous bone ridge augmentation using the mandibular
symphysis as a donor. Journal of Oral implantology 2001; 27(1):43-47.
10. Chanavaz M. Maxillar y sinus: anatomy, phisiology, surgery and bonegrafting
related to implantology. Eleven years of surgical experience (1979-1990). J
Oral Implantol 1990; 16:199-209.
11. Cordioli G, Mazzocco C, Schepers E, et al. Maxillary sinus floor
augumentation using bioactive glass granules and autoenous bone with
simultaneous implant placement. Clin Oral implants Res 2001; 12(3):270-8.
12. Daelemans P, Hermans M, Godet F et al. Autologous bone graft to
augumention of the maxillary sinus in conjunction with immediate endosseous
implants: a retrospective study up to 5 years. Int J Periodontics Restorative
Dent 1997 Feb; 17(1): 27-39.
13. De Leonardis D, Pecora GE, Prospective study on the augmentation of the
maxillary sinus with calcium sulfate: histological results. J Periodontal 2000
June; 71(6):940-7.
14. Di Nardo MI, Capelozza NA, Costa NP, Seios maxilares. JBC J Bras Clin
1998 maio-jun; 2(9):39-40,
15. Dial D, Tung A, Kan J et al. Effects of smoking and oral hygiene on implants
success in grafted maxillary sinuses. J Dent Hyg 1999; 73(4): 213.
16. Dosimoni J, Gabrielff D, Dohan S et al. Une aspiration nasale pour soulever
les membranes sinusiennes. Implantodontic 2004; 13(3): 173-176.
58
17. Flanagan D. Arterial supply of maxillary sinus and potential for bleeding
complications during lateral approach sinus elevation. Implant Dent 2005;
14(4): 336-339.
18. Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP et al. Effect of platelet-rich plasma on
bone growth and ooseointegration in human maxillary sinus grafts: three
bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2002; 22(1): 4553.
19. Gaggl A, Schultes G, Santler G et al. Treatment planning for sinus lift
augmentation trough use dimensional milled models derived from computed
tomography scans: a reporter of 3 cases. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2005; 86(4): 388-392.
20. Garg AK. Osteotomes vs. Tradicional drilling for implant placement. Dent
Implantol Update 2005; 16(5):33-37.
21. Gray CF, Mariotti A. Assessment of sinus lift operation by magnetic
resonance imaging. Br J Oral Maxillofac Surg 1999; 37(4):285-289.
22. Hass R, Watzek G, Baron M et al. A preliminary study of monocortical bone
grafts of oroantral fistula clos ure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2003; 96(3): 263-266.
23. Hahn J. Clinical uses of osteotomes. J Oral Implantol 1999; 25(1): 23-29.
24. Hrzeler MB, Quinnes CR, Kirsch A et al. Maxillary sinus augmentation using
different grafting materials and dental implants in monkeys. Clin Oral
Implants Res 1997a; 8(6) 476-86
25. Hrzeler MB, Quinnes CR, kirsh A et al. Maxillary sinus augmentation using
different grafting materials and dental implants in monkeys. Clin Oral
Implants Res 1997b; 8(5): 401-11.
59
60
33. Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach,
healing and progressive bone loading. Int J Oral Implantol 1990; 6(2): 23-31.
34. Misch CE. Implantes dentrios contemporaneos. Santos: So Paulo; 2004.
35. Muronoi M, Xu H, Shimuzu Y et al. Simplified procedure for augmentation of
the sinus floor using a haemostatic nasal balloon. Br J Oral Maxillofac Surg
2003; 41: 120-121.
36. Nikenke E, Kloss F, Wiltfong et al. Histomorphometric and fluorescence
microscopic analysis of bone remodeling after installation of implants using an
osteotome technique. Clin Oral Implants Res 2002 Dec;13(6): 595-602.
37. Raghoebar GM, Timmenga NM, Reitsema B et al. maxillary bone grafting for
insertion of endosseous implant: result after 12-124 months. Clin Oral
implants Res 2001 12(3):279-86.
38. Shirota T, Schmelzeisen R, Neukam FW, et al., Immediate insertion of two
types of implants into vascularized bone grafts used for mandibular
reconstruction in miniature pigs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994 Mar;
77 (3):222-231.
39. Schwartz Z, Weesner T, Vandijk S et al. Ability of deproteinized cancellous
bovine bone formation. J Periodontol 2000 Aug;71(8): 1258-69.
40. Shulman LB, Jensen OT, Block MS et al. A consensus conference on the
sinus graft. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; (13 Suppl): 5-6.
41. Summers RB. The osteotome technique: Part 3 - Less invasive methods of
elevating the sinus floor. Compendium 1994 June; 15(6): 698-700.
42. Vanchiramon A, Wang W. Delayed immediate single-step maxillary sinus lift
using autologous fibrin adhesive in less than 4-milimiter residual alveolar
bone: case report. J Oral implant 2002; 28(4): 189-93.
deproteinized bon particles of different sizes. Clin Oral Implants Res 200
14(5): 548-555