You are on page 1of 30

SKENARIO A

A 5 years old boy came to the hospital with complaint of pale and abdominal discomfort. He
lives in Muara Enim. He has been already hospitalized three times before (2008, 2009) in Muara
Enim General Hospital and always got blood transfusion. His younger brother, 3 years old, looks
taller than him. His uncle was died when he was 14 years old due to the similar disease like him.
Physical examination:
Compos mentis, anemis (+), wide epicantus, prominent upper jaw, HR: 94x/mnt, RR: 27x/mnt,
TD: 100/70 mmHg, Temp: 36.7 C. Heart and lung: within normal limit. Abdomen: Hepatic
enlargement x , Spleen: Schoeffner II, Extremities: pallor palm of hand. Others: normal.
Laboratory:
Hb: 6 gr/dL, Ret: 2.4%, leucocyte: 8x109/lt, thrombocyte: 220x109/lt, diff.count: 0/0/36/48/14/2,
blood film: anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, target cell (+); MCV: 60 fl, MCH: 27.4
pg, MCHC: 28 gr/dL, SI within normal limit, TIBC within normal limit, serum Ferritin within
normal limit.
I.

Klarifikasi Istilah
1.

Pale: pucat

2.

Abdominal distention: peregangan abdomen

3.

Blood transfusion: pemasukan darah lengkap atau komponen darah secara langsung
ke dalam aliran darah

4.

Anemis: penurunan di bawah normal dalam jumlah eritrosit, banyaknya hemoglobin,


atau volume sel darah merah dalam darah

5.

Wide epicanthus: lipatan kulit vertical pada sisi nasal (kadang-kadang menutupi
kantus sebelah dalam) yang lebar

6.

Prominent upper jaw: rahang atas yang lebih menonjol

7.

Pallor palm of hand: telapak tangan yang pucat

8.

Anisocytosis: adanya eritrosit di dalam darah yang menunjukkan variasi ukuran yang
besar sekali

9.

Poikylocytosis: adanya eritrosit dengan keragaman bentuk yang abnormal di dalam


darah
1

10.

Hypochrome: penurunan hemoglobin dalam eritrosit sehingga warnanya menjadi


pucat abnormal

11.

Target cell: eritrosit yang tipis abnormal di mana bila diwarnai menunjukkan pusat
gelap dan cincin hemoglobin perifer, dipisahkan oleh suatu cincin pucat tak terwarnai
yang mengandung lebih sedikit hemoglobin

II.

Identifikasi Masalah
1.
Anak laki-laki 5 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama pucat dan
2.

distensi abdominal.
Dia pernah dirawat tiga kali di Rumah Sakit Muara Enim dan mendapat transfuse

3.
4.
5.

darah.
Adiknya berusia 3 tahun lebih tinggi dari dia.
Pamannya meninggal ketika berusia 14 tahun.
Pem fisik :
Compos mentis, anemis (+), wide epicantus, prominent upper jaw, HR: 94x/mnt, RR:
27x/mnt, TD: 100/70 mmHg, Temp: 36.7 C. Heart and lung: within normal limit.
Abdomen: Hepatic enlargement x , Spleen: Schoeffner II, Extremities: pallor
palm of hand. Others: normal.

6.

Pemeriksaan laboratorium:
Hb: 6 gr/dL, Ret: 2.4%, leucocyte: 8x109/lt, thrombocyte: 220x109/lt, diff.count:
0/0/36/48/14/2, blood film: anisocytosis, poikylocytosis, hypochrome, target cell (+);
MCV: 60 fl, MCH: 27.4 pg, MCHC: 28 gr/dL, SI within normal limit, TIBC within
normal limit, serum Ferritin within normal limit.

III.

Analisis Masalah
1.
Apa penyebab dan bagaimana mekanisme keluhan utama ?
2.
Mengapa dia selalu mendapat transfuse darah ?
3.
Apa hubungan tempat tinggal dengan penyakit yang dideritanya?
4.
Apa hubungan pemberian transfuse darah berkali-kali dengan progresifitas
5.
6.
7.

penyakit ?
Bagaimana sintesis Hb normal dan metabolism besi ?
Mengapa dia lebih kecil daripada adiknya ?
Bagaimana hubungan genetic dengan penyakitnya ?

8.

Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik?

9.

Apa diagnosis banding (DD)?

10.

Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium?

11.

Bagaimana cara mendiagnosis dan apa diagnosis kerjanya (WD)?


2

12.

Apa etiologi, bagaimana epidemiologi, dan faktor risiko penyakit pasien ini?

13.

Bagaimana patofisiologi dari penyakit ini?

14.

Bagaimana penatalaksanaan, follow up, dan pencegahan penyakit ini?

15.

Bagaimana prognosis kasus ini, apa saja komplikasi yang mungkin terjadi, apa KDU
kasus ini?

IV. Hipotesis
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun mengalami anemia hipokromik mikrositer karena
menderita thalasemia mayor.

V. Kerangka Konsep
, 5 tahun

Keluhan: pucat, distensi abdomen

Anamnesis:
Tinggal di Muara Enim, riwayat
msk RS 3x, riwayat transfusi darah
terus menerus, riwayat keluarga:
adik lelakinya, 3 thn,lebih tinggi
darinya, pamannya meninggal saat
berusia 14 tahun karena penyakit
yang sama dengannya

Pemeriksaan Fisik:
Anemis, wide
epicanthus,
prominent upper jaw,
RR,
hepatosplenomegali,
pallor palm of hand

Pemeriksaan lab: anemia hipokromik-mikrositer,


anisocytosis, poikylocytosis, target cell (+)

WD: thalassemia mayor

VI. Sintesis
Anamnesis :
1.

Pucat
Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin yang terdapat di
dalam sel darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi dan protein yang dibentuk
3

oleh rantai globin alpha dan rantai globin beta. Pada penderita thalassemia beta,
produksi rantai globin beta tidak ada tau berkurang. Sehingga hemoglobin yang
dibentuk berkurang. Selain itu berkurangnya rantai globin beta mengakitbatkan
rantai globin alfa berlebihan dan akan saling mengikat membentuk suatu benda
yang menyebabkan sel darah merah mudah rusak. Berkurangnya produksi
hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan penderita menjadi
pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah.
Pada kasus ini, secara umum dapat dilihat mekanisme pucat sebagai berikut:
Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11
atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai tidak
terbentuk peningkatan relative rantai rantai berikatan dengan rantai
membentuk HbF (22) peningkatan HbF mengendap di membran (Heinz
bodies) RBC mudah dihancurkan Penurunan jumlah hemoglobin
(oksigenasi ke perifer berkurang) pucat
2.

Distensi Abdominal
Distensi abdomen terjadi karena adanya penumpukan cairan, udara atau karena ada

massa dan organomegaly pada rongga abdomen. Pada penderita thalassemia, distensi
abdomen terjadi karena pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegaly).
Limpa berfungsi membersihkan sel darah yang sudah rusak. Pada penderita
thalassemia, sel darah merah yang rusak sangat berlebihan sehingga kerja limpa sangat
berat. Akibatnya limpa menjadi membengkak. Selain itu tugas limpa lebih diperberat
untuk memproduksi sel darah merah lebih banyak.
Pada kasus ini, secara umum dapat dilihat mekanisme distensi abdomen sebagai
berikut:
Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom
11 atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai tidak
terbentuk peningkatan relative rantai rantai berikatan dengan rantai
membentuk HbF (22) peningkatan HbF mengendap di membran (Heinz bodies)
RBC mudah dihancurkan (di hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain)
peningkatan kerja hati dan limpa hepatosplenomegali distensi abdomen

3.

Pemberian transfuse darah

Transfusi darah adalah pemindahan darah atau suatu komponen darah dari seseorang
(donor) kepada orang lain (resipien).
Indikasi transfusi darah dan komponen-konponennya adalah :
1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului penggantian volume dengan cairan.
2. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan dengan cara lain.
3. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi komponen.
4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat lagi diberikan plasma subtitute
atau larutan albumin.
5. Penurunan kadar Hb disertai gangguan hemodinamik
Jenis-jenis transfusi darah
a. Darah lengkap (whole blood)
Berguna untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volume plasma dalam waktu
yang bersamaan, misal pada perdarahan aktif dengan kehilangan darah lebih dari 25
-35 % volume darah total.
b. Sel darah merah pekat (packed red cell)
Digunakan untuk meningkatkkan sel darh merah pada pasien yang menunjukkan gejala
anemia, misal pada pasien gagal ginjal dan keganasan.
c. Sel darah merah pekat dengan sedikit leukosit (packed red blood cell leucocyte
reduced)
Digunakan

untuk

meningkatkan

jumlah

RBC

pada

pasien

yang

sering

mendapat/tergantung pada transfusi darah dan pada mereka yang mendapat reaksi
transfusi panas dan reaksi alergi yang berulang.
d. Sel darah merah pekat cuci (packed red blood cell washed)
Pada orang dewasa komponen ini dipakai untuk mencegah reaksi alergi yang berat atau
alergi yang berulang.
5

e. Sel darah merah pekat beku yang dicuci (packed red blood cell frozen)
Hanya digunakan untuk menyaimpan darah langka.
f. Trombosit pekat (concentrate platelets)
Diindikasikan pada kasus perdarahan karena trombositopenia atau trombositopati
congenital/didapat. Juga diindikasikan untuk mereka selama operasi atau prosedur
invasive dengan trombosit < 50.000/Ul
g. Trombosit dengan sedikit leukosit (platelets leukocytes reduced)
Digunakan untuk pencegahan terjadinya alloimunisasi terhadap HLA, terutama pada
pasien yang menerima kemotrrapi jangka panjang.
h. Plasma segar beku (fresh frozen plasma)
Dipakai untuk pasien denagn gangguan proses pembekuan pembekuan bila tidak
tersedia faktor pembekuan pekat atau kriopresipitat, misalnya pada defisiensi faktor
pembekuan multiple.
Manfaat dan dampak dari tranfusi darah
Manfaat transfusi darah:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

mengganti cairan plasma yang hilang karena perdarahan akut


mengatasi anemia
mempertahankan kadar Hb tidak turun di bawah 10 gr% pada pasien thalassemia.
meningkatkan kemampuan darah dalam mengangkut oksigen
memperbaiki volume darah tubuh
memperbaiki kekebalan
memperbaiki masalah pembekuan.

Dampak transfusi darah:


a. Komplikasi dini
1) Reaksi hemolitik
Reaksi ini terjadi karena destruksi sel darah merah yang inkompatibel.
Reaksi hemoliik juga dapat terjadi karena transfusi eritrosit yang rusak akibat
paparan dekstrose 5%, injeksi air ke sirkulasi, transfuse darah yang lisis, transfuse
6

darah dengan pemanasan berlebihan, transfuse darah beku, transfuse denagn


darah yang terinfeksi, transfuse darah dengan tekanan tinggi.
2) Reaksi alergi terhadap leukosit, trombosit, atau protein
Renjatan anafilaktik terjadi 1 pada 20.000 transfusi. Reaksi alergi ringan yang
menyerupai urtikaria timbul pada 3% transfusi. Reaksi anafilaktik yang berat
terjadi akibat interaksi antara IgA pada darah donor dengan anti-IgA spesifik
pada plasma resipien.
3) Reaksi pirogenik
Peningkatan suhu tubuh dapat disebabkan oleh antibody leukosit, antibodi
trombosit, atau senyawa pirogen.
4) Kelebihan beban sirkulasi
5) Emboli udara
6) Hiperkalemia
7) Kelainan pembekuan
8) Cedera paru akut yang berhubungan dengan transfusi (transfusion related acute
lung injury, TRALI)
Kondisi ini adalah suatu diagnosis klinik berupa manifestasi hipoksemia akut dan
edema pulmoner, bilateral yang terjadi 6 jam setelah transfuse. Manifestasi klinis
yang ditemui adalah dispnea, takipnea, demam, takikardi, dan leucopenia akut
sementara. Angka kejadiannya adalah sekitar 1 dari 1.200-25.000 transfusi.
b. Komplikasi lanjut
1) Transmisi penyakit
Virus (Hepatitis A, B, C, HIV, CMV)
Bakteri (Treponema pallidum, Brucella, Salmonella)
Parasit (malaria, toxoplasma, mikrofilaria)
2) Kelebihan timbunan besi akibat transfuse
3) Sensitisasi imun
4.

Adik laki-laki A yang berumur 3 tahun lebih tinggi dibandingkan dengan A.

Hambatan pertumbuhan terjadi akibat:


7

a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang merah
berkompensasi dengan cara meningkatkan eritropoiesis.

Sumsum tulang merah

terdapat di tulang pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini
mengakibatkan tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan dan pelebaran. Namun,
destruksi dini sel darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang putih yang
normalnya berfungsi untuk membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah
fungsi menjadi sumsum tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang
putih terdapat pada tulang-tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os
radius, dan os ulna. Perubahan fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh
menjadi pembentuk eritrosit mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan A.
b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan nutrient
sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan (Patologi Robbins-Kumar volume 2
hal. 454).
c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin sehingga
terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan pubertas.

Pemeriksaan Fisik :
1.

Interpretasi pemeriksaan fisik

Pemeriksaan
Kasus
Keadaan umum:
Kesadaran Compos mentis

Nilai Normal

Interpretasi

Compos mentis

Normal

Anemis

Pucat

Morfologi

Wide epicanthus
prominent upperjaw

Normal

Ekspansi
massif
sumsum tulang
wajah

Vital sign:
HR

92 x/menit

65-110

Normal

RR

26 x/menit

20-25

Normal

TD

100/80 mm/Hg

95-110/60-75

Normal

wajah

Temp
Heart and lung

36,8C
Within

36,5-37,5
normal Normal
8

Normal
Normal

limit
Abdomen:
Hepar
Spleen
Ekstremitas:
Telapak
tangan

Enlargement x

Hepatomegali

Schoeffner II

Splenomegali

Pucat

Kemerahan

Anemia

2.
Mekanisme pemeriksaan fisik (hubungan dengan gejala pasien)
Keadaan umum anemis:
defek gen produksi globin terganggu hemoglobin eritropoiesis berjalan tidak
efektif eritrosit lebih rapuh-usia memendek hemolitik dari eritosit jumlah
eritrosit suplai ke perifer menurun anemia
Wide epicanthus lipatan vertical pada sisi nasal
yang melebar
Prominent upper jaw penonjolan rahang atas
Mekanismenya:
Anemia hemolitik produksi eritrosit ditingkatkan
tulang wajah, tulang panjang kembali memproduksi sel
darah merah hiperplasia sumsum tulang bentuk
tulang berubah
Hepatic enlargement x dan spleen schoeffner II
Mekanismenya:
Eritrosit abnormal membran eritrosit lebih rapuh hemolisis meningkat

hemoglobin bebas yang meningkat diambil oleh hati dan limpa hepatosplenomegali
distensi abdomen

Diagnosis banding
Thallasemia
9

Anemia

Anemia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Derajat Anemia
MCV
MCH
Besi Serum
TIBC
Saturasi Transferin
Besi
Sumsum

-Mayor
Berat

N/
N/
>20%
(+)

Defisiensi Besi
Ringan-Berat

<30
>360
<15%
(-)

Sideroblastik
Ringan-Berat
N/
N/
N/
N/
>20%
(+) dengan ring

Tulang
8. Protoporfirin

sideroblast
N

eritrosit
9. Ferritin serum
10. Apusan darah:

>50
(+)

<20
(-)

>50
(-)

sel target

Interpretasi pemeriksaan lab


Pemeriksaan
Hemoglobin

Kasus
6.0 gr/dl

Nilai normal
11,7-15,5 g/dl

Interpretasi
Thalasemia,chronic
anemia, dll

WBC

8000/mm3

5000-10.000 l

Normal

Platelet

220.000/mm3

150-450x103/L

Normal

MCV

60

80-95 fl

Thalasemia, anemia def.


besi, dll

MCH

27.4

27-33 pg

Normal rendah

MCHC

28 %

32-36g/dl

Thalasemia, anemia def.


besi, dll

Retikulosit

2.2 %

0.5-1,5 %
10

Perdarahan/ proses

hemolitik
Darah perifer

anysositosis

Normal (-)

Ukuran RBC banyak


variasi

poikylositosis

Normal (-)

Bentuk RBC banyak variasi


RBC tampak lebih pucat

hipokrom

Normokrom
RBC daerah sentral lebih

target cell (+)

Normal (-)

terang
Neutrofil batang >>

Diff. Count

0/0/36/48/14/2

0/1/4/66/25/4

Infeksi bakteri/ keganasan?


Normal

Serum besi

Normal

50-150

Normal

TIBC

Normal

250-400

Normal

Serum ferritin

Normal

50-300

Hasil Hb pasien

: 6 gr/dl

Interpretasi

Penurunan Hb terdapat pada penderita anemia, Ca, penyakit ginjal, pemberian cairan IV
berlebihan dan penyakit Hodkins. Dapat juga diakibatkan karena obat-obatan ; Ab,
aspirin, antineoplastik, indometasin, sulfonamide, primaquin, rifampin dan trimetadin.
Hasil MCV

: 60 (fl)

Interpretasi :
11

Penurunan MCV terdapat pada pasien anemia mikrositik def besi, keganasan, RA,
Talasemia, anemia sel sabit, HbC, keracunan timah dan radiasi.
Hasil MCHC : 28 (gr/dl)
Interpretasi

Penurunan MCHC terdapat pada penderita anemia hipokromik dan talasemia.


Hasil Retikulosit

: 2,4 %

Interpretasi

Peningkatan retikulosit terjadi pada anemia hemolitik, sel sabit, talasemia major,
leukemia, eritoblastosis fetalis, Hb C dan D positif, kehamilan dan kondisi pasca
perdarahan akut.

Penegakan diagnosis
a.

Amanmesis

Tanyakan kepada pasien ataupun keluarganya mengenai identitas pasien, pada


kasus didapat seorang anak laki-laki berumur 4 tahun yang tinggal di Kayu Agung.
Perlu ditanyakan juga pekerjaan orang tua untuk menunjang pengobatan nantinya.
Tanyakan keluhan yang dialaminya, pada kasus mengeluh pucat dan distensi
abdomen. Lalu tanyakan juga riwayat penyakit, pada kasus A pernah dirawat di
rumah sakit umum Kayu Agung sebanyak tiga kali (2007,2008) dan selalu
mendapatkan transfusi darah.
Tanyakan juga riwayat keluarga, pada kasus adik A berusia 3 tahun terlihat lebih
tinggi dari A dan paman A meninggal pada usia 14 tahun karena penyakit yang sama
seperti yang dialami A.
b.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukannya anemis (+), wide epicanthus prominent upperjaw. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan pembesaran hati x , pembesaran
limpa: schoeffner II. Pada ekstremitas : pucat pada telapak tangan. Terdapat juga
retardasi pertumbuhan. Pada kasus-kasus lain terdapat juga murmur jantung ataupun
tanda-tanda gagal jantung dan intolerance terhadap aktivitas akibat komplikasi dari
12

anemia yang berat. Pada pasien yang kelebihan besi akan timbul tanda-tanda
endokrinipati.
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis dari talasemia dapat diketahui dengan melakukan beberapa pemeriksaan
darah, seperti:

FBC (Full Blood Count)


Pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai berapa jumlah sel darah
merah yang ada, berapa jumlah hemoglobin yang ada di sel darah merah, dan
ukuran serta bentuk dari sel darah merah.

Sediaan Darah Apus

Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop untuk melihat
jumlah dan bentuk dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Selain itu
dapat juga dievaluasi bentuk darah, kepucatan darah, dan maturasi darah. Pada
talasemi mayor dapat dijumpai gambaran anemia mikrositik hipokrom berat
dengan persentase retikulosit tinggi disertai normoblas, sel target dan titik
basofilik.

Iron studies
13

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan


penyimpanan zat besi dalam tubuh. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk
membedakan apakah penyakit disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa atau
talasemia.

Elektroforesis hemoglobin
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif hemoglobin
yang ada dalam darah (HbA, HbF, dan HbA2).

Analisis DNA
Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang
memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling
efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada talasemia.

Pemeriksaan sitogenetik
Merupakan pemeriksaan komposisi kromosom sel, fungsi normal, dan setiap deviasi
dari yang normal. Analisis sitogenetik bisa dilakukan pada jaringan yang diambil
aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumlahnya meningkat, dan
pada kelenjar getah bening, hati, limpa, serta cairan amnion.
Pemeriksaan radiologis
Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medulla yang lebar, korteks tipis
dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan diploe dan pada anak besar
kadang-kadang terlihat brush appearance. Sering pula ditemukan gangguan
pneumatisasi rongga sinus paranasalis.
Pemeriksaan auditorik dan funduskopi secara teratur apabila telah dilakukan program
transfusi darah untuk menghindari terjadinya komplikasi akibat efek samping obat
desferioksamin diantaranya tuli nada tinggi dan kerusakan retina.

Diagnosis Kerja : Thalasemia Mayor


Definisi
14

Suatu kelompok anemia hemolitik congenital herediter yang diturunkan


secara autosomal, disebabkan karena kekurangan sintesis rantai polipeptid beta
yang menyusun molekul globin dalam hemoglobin.
Thalassemia adalah penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal
resesif menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit
thalassemia meliputi suatu keadaan penyakit dari gelaja klinis yang paling ringan
(bentuk heterozigot) yang disebut thalassemia minor atau thalassemia trait (carrier
= pengemban sifat) hingga yang paling berat (bentuk homozigot) yang disebut
thalassemia mayor. Bentuk heterozigot diturunkan oleh salah satu orang tuanya
yang mengidap penyakit thalassemia, sedangkan bentuk homozigot diturunkan
oleh kedua orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia.

STRUKTUR DAN FUNGSI HEMOGLOBIN DAN ERITROSIT


Struktur dan bentuk
Sel darah merah normal, berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter rata-rata kira-kira
7,8 mikrometer dan ketebalan 2,5 mikrometer pada bagian yang paling tebal serta 1
mikrometer di bagian tengahnya. Volume rata-rata sel darah merah adalah 90 sampai 95
mikrometer kubik.
Pada pria normal, jumlah rata-rata sel darah merah per milimeter kubik adalah 5.200.000
( 300.000) dan pada wanita normal, 4.700.000 ( 300.000).
Sel darah merah terdiri dari komponen berupa membran, sistem enzim, dan hemoglobin.
Hemoglobin inilah yang berperan dalam pengangkutan oksigen dari paru-paru ke
jaringan. Hemoglobin tersusun atas heme (gugus nitrogenosa non protein-Fe) dan globin
(protein dengan empat rantai polipeptida). Dengan struktur tersebut, hemoglobin dapat
mengangkut empat molekul oksigen. (Guyton, et.al, 2007)
b.

Peranan besi dalam pembentukan sel darah merah (eritropoiesis)

Pembentukan sel darah merah (eritropoiesis) terjadi di susmsum tulang dada, iga,
panggul, pangkal tulang paha, dan lengan atas. Mekanisme ringkasnya sebagai berikut:

15

Sel stem hematopoietik pluripoten commited stem cell (disebut juga CFU-E) diatur
penginduksi pertumbuhan, misal IL-3 memicu pertumbuhan penginduksi
diferensiasi, misal oksigen eritrosit.
Sedangkan perkembangan sel dari proeritroblas adalah sebagai berikut:
Proeritroblas eritroblas basofil eritroblas polikromatofil eritroblas ortokromatik
retikulosit eritrosit.
Besi merupakan salah satu elemen penting dalam metabolisme tubuh, terutama dalam
pembentukan sel darah merah (eritropoiesis). Selain itu juga terlibat dalam berbagai
proses di dalam sel (intraseluler) pada semua jaringan tubuh. Mitokondria mengandung
suatu sistem pengangkutan elektron dari substrat dalam sel ke mol O2 bersamaan dengan
pembentukan ATP.
Jumlah besi di dalam tubuh seseorang yang normal berkisar antara 3 5 g tergantung dari
jenis kelamin, berat badan dan hemoglobin. Besi di dalam tubuh terdapat dalam
hemoglobin sebanyak 1,5 3 g dan sisa lainnya terdapat di dalam plasma dan jaringan.
Di dalam plasma besi terikat dengan protein yang disebut transferin sebanyak 3 4 g.
Sedangkan di dalam jaringan berada dalam status esensial (nonavailable) dan bukan
esensial (available).
Jumlah besi yang dibutuhkan setiap hari juga tergantung dari umur, jenis kelamin, dan
berat badan. Laki-laki dewasa normal memerlukan 1 2 mg besi setiap hari, sedangkan
anak dalam masa pertumbuhan dan wanita dalam masa menstruasi perlu penambahan 0,5
1 mg dari kebutuhan normal lelaki dewasa. Wanita hamil dan menyusui memerlukan
rata-rata 3 4 mg besi setiap hari. (Bakta, et. al, 2006)
a.

Pembentukan hemoglobin

Sintesis hemoglobin mulai dalam eritroblast dan terus berlangsung sampai tingkat
normoblast.
2-ketoglutaric acid + glisin pirol
4 pirol

protoporfirin

Protoporfirin+Fe

heme

4 heme +globin

hemoglobin (Guyton, et. al, 2007).

16

b.

Oksigenasi jaringan

Setiap keadaan yang menyebabkan penurunan transportasi jaringan biasanya akan


meningkatkan eritropoiesis. Jadi, bila seseorang menjadi begitu anemis akibat adanya
perdarahan atau kondisi lainnya, sehingga menurunya oksigenasijaringan maka sumsum
tulang akan segera memulai produksi eritrosit.
Oksigenasi jaringan yang menurun disebabkan karena volume darah yang menurun,
anemia, hemoglobin yang menurun, penurunan kecepatan aliran darah, dan penyakit
paru-paru. (Guyton, et. al, 2007).
Sel darah merah atau lebih dikenal sebagai eritrosit memiliki fungsi utama untuk
mengangkut hemoglobin, dan seterusnya membawa oksigen dari paru-paru menuju
jaringan. Jika hemoglobin ini bebas dalam plasma, kurang lebih 3 persennya bocor
melalui membran kapiler masuk ke dalam ruang jaringan atau melalui membran
glomerolus pada ginjal terus masuk dalam saringan glomerolus setiap kali darah
melewati kapiler. Oleh karena itu, agar hemoglobin tetap berada dalam aliran darah,
maka ia harus tetap berada dalam sel darah merah. Dalam minggu-minggu pertama
kehidupan embrio, sel-sel darah merah primitif yang berinti diproduksi dalam yolk sac.
Selama pertengahan trimester masa gestasi, hepar dianggap sebagai organ utama untuk
memproduksi eritrosit, walaupun terdapat juga eritrosit dalam jumlah cukup banyak
dalam limpa dan limfonodus. Lalu selama bulan terakhir kehamilan dan sesudah lahir,
sel-sel darah merah hanya diproduksi sumsum tulang.
Pada sumsum tulang terdapat sel-sel yang disebut sel stem hemopoietik pluripoten, yang
merupakan asal dari seluruh sel-sel dalam darah sirkulasi. Sel pertama yang dapat
dikenali dari rangkaian sel darah merah adalah proeritroblas. Kemudian setelah
membelah beberapa kali, sel ini menjadi basofilik eritroblas pada saat ini sel
mengumpulkan sedikit sekali hemoglobin. Pada tahap selanjutnya hemoglobin menekan
nukleus sehingga menjadi kecil, tetapi masih memiliki sedikit bahan basofilik, disebut
retikulosit. Kemudian setelah bahan basofilik ini benar-benar hilang, maka terbentuklah
eritrosit

matur

(Guyton&Hall

Fisiologi

Kedokteran

Edisi

9:529).

Hemoglobin terdiri dari 4 rantai polpeptida globin yang berikatan secara non-kovalen,
17

yang masing-masing mengandung sebuah grup heme (molekul yang mengandung Fe) dan
sebuah oxygen binding site. Dua pasang rantai globin yg berbeda membtk struktur
tetramerik dengan sebuah heme moiety di pusat (center). Molekul heme penting bagi
RBC untuk menangkap O2 diparu-paru dan membawanya keseluruh tubuh. Protein Hb
lengkap dapat membawa 4 molekul O2 sekaligus. O2 yang berikatan dengan Hb memberi
warna darah merah cerah. Konsentrasi sel-sel darah merah dalam darah pada pria normal
4,6-6,2 juta/mm3, pada perempuan 4,2-5,4 juta/mm3, pada anak-anak 4,5-5,1 juta/mm3.
Dan konsentrasi hemoglobin pada pria normal 13-18 g/dL, pada perempuan 12-16 g/dL,
pada anak-anak 11,2-16,5 g/dL (Kamus Kedokteran Dorland, edisi 29).
Dalam keadaan normal, sel darah merah atau eritrosit mempunyai waktu hidup 120 hari
didalam sirkulasi darah, Jika menjadi tua, sel darah merah akan mudah sekali hancur atau
robek sewaktu sel ini melalui kapiler terutama sewaktu melalui limpa. penghancuran sel
darah merah bisa dipengaruhi oleh faktor intrinsik seperti :genetik, kelainan membran,
glikolisis, enzim, dan hemoglobinopati, sedangkan faktot ekstrinsik : gangguan sistem
imun, keracunan obat, infeksi seperti akibat plasmodium Jika suatu penyakit
menghancurkan sel darah merah sebelum waktunya (hemolisis), sumsum tulang berusaha
menggantinya dengan mempercepat pembentukan sel darah merah yang baru, sampai 10
kali kecepatan normal. Jika penghancuran sel darah merah melebihi pembentukannya,
maka akan terjadi anemia hemolitik.

Etiologi
Thalasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang
membuat hemoglobin. Hemoglobin adalah protein sel darah merah (SDM) yang
membawa oksigen. Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang kurang
dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal yang akan menghasilkan suatu
keadaan anemia ringan sampai berat.
Ada banyak kombinasi genetik (mutasi / delesi gen pada kromosom 11)
yang mungkin menyebabkan berbagai variasi dari talasemia. Talasemia adalah
penyakit herediter yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Penderita
dengan keadaan talasemia sedang sampai berat menerima variasi gen ini dari
kedua orang tuannya. Seseorang yang mewarisi gen talasemia dari salah satu
18

orangtua dan gen normal dari orangtua yang lain adalah seorang pembawa
(carriers). Seorang pembawa sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia
ringan, tetapi mereka dapat menurunkan varian gen ini kepada anak-anak mereka.

Epidemiologi
Thalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitar Laut Tengah, tetapi juga
di Asia Tenggara yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia (WHO, 1983)
sebelum pertama sekali ditemui pada tahun 1925 (Lihat Gambar 2). Di Indonesia
banyak dijumpai kasus thalassemia, hal ini disebabkan oleh karena migrasi
penduduk dan percampuran penduduk. Menurut hipotesis, migrasi penduduk
tersebut diperkirakan berasal dari Cina Selatan yang dikelompokkan dalam dua
periode. Kelompok migrasi pertama diduga memasuki Indonesia sekitar 3.500
tahun yang lalu dan disebut Protomelayu (Melayu awal) dan migrasi kedua
diduga 2.000 tahun yang lalu disebut Deutromelayu (Melayu akhir) dengan
fenotip Monggoloid yang kuat. Keseluruhan populasi ini menjadi menjadi Hunian
kepulauan Indonesia tersebar di Kalimantan, Sulawesi, pulau Jawa, Sumatera,
Nias, Sumba dan Flores.

Gambar 2. Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.


Pada tahun 1955, Lie-Injo Luan Eng dan Yo Kian Tjai, telah melaporkan
adanya 3 orang anak menderita thalassemia mayor dan 4 tahun kemudian
19

ditemukan 23 orang anak dengan penyakit yang serupa di Indonesia. Dalam kurun
waktu 17 tahun, yaitu dari tahun 1961 hingga tahun 1978 telah menemukan tidak
kurang dari 300 penderita dengan sindrom thalassemia ini. Kasus-kasus yang
serupa telah banyak pula dilaporkan oleh berbagai rumah sakit di Indonesia, di
antaranya Manurung (1978) dari bagian Ilmu Kesehatan Anak F.K. Universitas
Sumatera Utara Medan telah melaporkan 13 kasus, Sumantri (1978) dari bagian
Kesehatan Anak F.K. Universitas Diponegoro Semarang, Untario (1978) dari
bagian Ilmu Kesehatan Anak F.K. Airlangga, Sunarto (1978) dari bagian Ilmu
Kesehatan Anak F.K. Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Demikian pula telah
dilaporkan kasus-kasus yang serupa dari F.K. Universitas Hasanuddin Ujung
Pandang (Wahidayat, 1979). Vella (1958), Li-Injo & Chin (1964) dan Wong
(1966).
Di negara-negara yang mempunyai frekuensi gen thalassemia yang tinggi
penyakit tersebut menimbulkan masalah kesehatan masyarakat (Public Health).
Pada umumnya anak dengan penyakit thalassemia mayor tidak akan mencapai
usia produktif bahkan mati di dalam kandungan atau mati setelah lahir seperti
pada thalassemia- Hb barts hydrop fetalis. Keadaan ini sangat memperihatinkan
jika anak-anak yang lahir tidak akan mencapai usia dewasa, maka generasi
berikutnya akan semakin berkurang bahkan akan lenyap setelah beribu-ribu tahun.

Klasifikasi
Secara molekuler thalassemia dibedakan atas thalasemia alfa dan beta,
sedangkan secara klinis dibedakan atas thalasemia mayor dan minor. Hemoglobin
terdiri dari dua jenis rantai protein rantai alfa globin dan rantai beta globin. Jika
masalah ada pada alfa globin dari hemoglobin, hal ini disebut thalassemia alfa.
Jika masalah ada pada beta globin hal ini disebut thalassemia beta. kedua bentuk
alfa dan beta mempunyai bentuk dari ringan atau berat. Bentuk berat dari Beta
thalassemia sering disebut anemia CooleyS. .

20

Thalassemia alfa
Empat gen dilibatkan di dalam membuat globin alfa yang merupakan
bagian dari hemoglobin, Dua dari masing-masing orangtua. Thalassemia
alfa terjadi dimana satu atau lebih varian gen ini hilang.
o Orang dengan hanya satu gen mempengaruhi disebut silent
carriers dan tidak punya tanda penyakit.
o Orang dengan dua gen mempengaruhi disebut thalassemia trait
atau thalassemia alfa . akan menderita anemia ringan dan
kemungkinan menjadi carrier
o Orang dengan tiga gen yang yang dipengaruhi akan menderita
anemia sedang sampai anemia berat atau disebut penyakit
hemoglobin H.
o Bayi dengan empat gen dipengaruhi disebut thalassemia alfa
mayor atau hydrops fetalis. Pada umumnya mati sebelum atau
tidak lama sesudah kelahiran.
Jika kedua orang menderita alfa thalassemia trait ( carriers) memiliki
seorang anak, bayi bisa mempunyai suatu bentuk alfa thalassemia atau
bisa sehat. .

Gambar 3. Rantai Hemoglobin

Thalassemia Beta

21

Melibatkan dua gen didalam membuat beta globin yang merupakan bagian
dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua. Beta
thalassemia terjadi ketika satu atau kedua gen mengalmi variasi.
o Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier
dan menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia
trait/beta thalassemia minor,
o Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia
sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia Cooleys yang
ringan) atau anemia yang berat ( beta thalassemia utama, atau
anemia Cooleys).
o Anemia Cooleys, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi.
Suatu survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooleys di
Amerika Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk
berat dari penyakit, tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak
terdiagnosis .
Jika dua orangn tua dengan beta thalassemia trait (carriers) mempunyai
seorang bayi, salah satu dari tiga hal dapat terjadi:
o Bayi bisa menerima dua gen normal ( satu dari masing-masing
orangtua) dan mempunyai darah normal ( 25 %).
o Bayi bisa menerima satu gen normal dan satu varian gen dari
orangtua yang thalassemia trait ( 50 persen).
o Bayi bisa menerima dua gen thalassemia ( satu dari masing-masing
orangtua) dan menderita penyakit bentuk sedang sampai berat (25
persen).

22

Gambar 4. Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel.

Klasifikasi thalasemia secara klinis dan genetis


Tatanama Klinis
Genotipe
Penyakit
Genetika Molekular
Talasemia
Talasemia mayor
Talasemia 0
Parah, memerlukan Delesi gen yang jarang
homozigot (0 /0);

transfusi

darah pada 0 /0

talasemia +

secara berkala

homozigot (+ /+)

Defek pada pemrosesan


transkripsi atau translasi
mRNA -globin

Talasemia minor

0 /

Asimtomatik

+ /

dengan

anemia

ringan atau tanpa


23

anemia; ditemukan
kelainan SDM
Talasemia
Sillent carrier

-/

Asimtomatik: tidak Terutama delesi gen


tampak

kelainan

SDM
Sifat talasemia

-/ (Asia);

Asimtomatik;

-/- (Afrika kulit seperti

Penyakit HbH

talasemia

hitam)

minor

--/-

Anemia

berat,

tetramer

-globin

(HbH) terbentuk di
SDM
Hidrops fetalis

--/--

Letal in utero

Faktor resiko

Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia


Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor
Anak dengan salah satu orang tua thalasemia
Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama
Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry (Yunani,

Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika Pendaratan.
Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India, Cina,
atau orang Philipina.

Patofisiologi

Hemoglobin dewasa atau HbA mengandung dua rantai dan dua rantai . Ditandai oleh
dua gen globin yang bertempat pada masing-masing dari dua kromosom nomor 11.
Dan, dua pasang gen -globin yang fungsional berada pada setiap kromosom nomor 16.
24

Struktur dasar gen -globin dan , begitu juga langkah-langkah yang terlibat dalam
biosintesis rantai globin adalah sama. Setiap gen globin memiliki tiga rangkaian
pengkodean (ekson) yang diganggu oleh dua rangkaina peratara (intron). Pengapitan sisi
5 gen globin merupakan serentetan rangkaian promoter yang tidak dapat
diterjemahkan, yang diperlukan untuk inisiasi sintesis mRNA -globin.
Seperti pada semua gen eukariotik, biosintesis rantai globin mulai dengan transkripsi gen
globin di dalam nucleus. Transkripsi mRNA awal mengandung suatu salinan seluruh
gen, termasuk semua ekson dan intron. Precursor mRNA yang besar ini mengalami
beberapa modifikasi pascatranskripsi (proses) sebelum diubah menjadi mRNA sitoplasma
dewasa yang siap untuk translasi yaitu penyambungan dua intron dan mengikat kembali
ekson. mRNa dewasa yang terbentuk meninggalkan nucleus dan menjadi terkait ribosom
pada tempat translasi berlaku. Jalur ekspresi gen -globin sangat serupa. (Buku Ajar
Patologi II, Robbins & Kumar Jakarta :EGC, 1995)
Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan
berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and
Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai
polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen- dan gen-. Karena ada 2
pasang gen-, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat
bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen- maka akan timbul manifestasi
klinis dan masalah. Adanya kelainan gen- lebih kompleks dibandingan dengan kelainan
gen- yang hanya terdapat satu pasang. Gangguan pada sintesis rantai- dikenal dengan
penyakit thalassemia-, sedangkan gangguan pada sintesis rantai- disebut thalassemia-.
Kelainan klinis pada sintesis rantai globin-alfa dan beta dapat terjadi, sebagai berikut:
1. Silent carrier yang hanya mengalami kerusakan 1 gen, sehingga pada kasus ini tidak
terjadi kelainan hematologis. Identifikasi hanya dapat dilakukan dengan analisis
molekular menggunakan RFLP atau sekuensing.
2. Bila terjadi kerusakan pada 2 gen- atau thalassemia- minor atau carrier thalassemia menyebabkan kelainan hematologis.
3. Bila terjadi kerusakan 3 gen- yaitu pada penyakit HbH secara klinis termasuk
thalassemia intermedia.

25

4. Pada Hb-Barts hydrop fetalis disebabkan oleh kerusakan keempat gen globin-alfa dan
bayi terlahir sebagai Hb-Barts hydrop fetalis akan mengalami oedema dan asites karena
penumpukan cairan dalam jaringan fetus akibat anemia berat.
5. Pada thalassemia- mayor bentuk homozigot (0) dan thalassemia- minor (+) bentuk
heterozigot yang tidak menunjukkan gejala klinis yang berat.
Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin- ataupun- jika terjadi pada satu atau
dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius hanya sebatas pengemban sifat
(trait atau carrier). Thalassemia trait disebut uga thalassemia minor tidak menunjukkan
gejala klinis yang berarti sama alnya seperti orang normal kalaupun ada hanya berupa
anemia ringan. Kadar Hb normal aki-laki: 13,5 17,5 g/dl dan pada wanita: 12 14 g/dl.
Namun emikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH berada di bawah
ilai rentang normal. Rentang normal MCV: 80 100 g/dl, MCH: 27 34 g/dl.
Sedangkan dasar molekul -talasemi sangat berbeda. -talasemi disebabkan oleh
penghapusan lokus gen -globin. Karena ada empat gen -globin yang berfungsi, maka
terdapat empat kemungkinan keparahan -talasemi berdasarkan hilangnya satu sampai
keempat gen -globin pada kromosom-kromosom tersebut. Hilangnya suatu gen -globin
tunggal berkaitan dengan status pembawa penyakit tersembunyi, sedangkan hilangnya
keempat gen -globin berkaitan dengan kematian janin dalam uterus, karena tidak ada
daya dukung oksigen. Dasar hemolisis sama dengan yang terdapat pada -talasemi.
Dengan hilangnya tiga gen -globin relative berlebihan, yang membentuk tetramer tak
larut dalam sel darah merah, sehingga sel peka terhadap fagositosi dan kerusakan. (Buku
Ajar Patologi II, Robbins & Kumar Jakarta :EGC, 1995)

26

27

28

Manifestasi klinis

Sebagai sindrom klinik penderita thalassemia mayor (homozigot) yang telah agak
besar menunjukkan gejala-gejala fisik yang unik berupa hambatan pertumbuhan,
anak

menjadi

kurus

bahkan

kurang

gizi,

perut

membuncit

akibat

hepatosplenomegali dengan wajah yang khas mongoloid, frontal bossing, mulut


tongos (rodent like mouth), bibir agak tertarik, maloklusi gigi.

Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan.

Pembesaran limpa dan hati terjadi karena destruksi eritrosit yang berlebihan,
hemopoesis ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi. Limpa yang
besar meningkatkan kebutuhan darah dengan meningkatkan volume plasma dan
meningkatkan destruksi eritrosit dan cadangan eritrosit.

Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hyperplasia sumsum tulang yang hebat
yang menyebabkan terjadinya fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak
29

tulang dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak


dengan suatu gambaran rambut berdiri (hair-on-end) pada foto roentgen.

Penumpukan besi akibat transfuse darah menyebabkan kerusakan organ endokrin


(dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat atau tidak terjadi),
miokardium.

Infeksi dapat terjadi. Anak yang melakukan transfusi darah rentan terhadap
infeksi bakteri.

Prognosis
Pasien dengan transfusi yang teratur saja dapat mempertahankan hidupnya hingga 2-3
dekade, biasanya secara bertahap akan mengalami penumpukan besi dan
berkomplikasi pada penyakit jantung, hati, limpa, dan ginjal hingga meninggal. Tetapi
pada pasien yang juga menjalani terapi dengan Chelator maka masa hidupnya akan
jauh lebih lama hingga pada akhirnya harus menjalani splenektomi dan sangat rentan
terhadap penyakit infeksi.
Dapat disimpulakan prognosisnya Dubia et Bonam.

Komplikasi
1. Komplikasi yang dikarenakan reaksi dari transfusi darah, meliputi :
a) Reaksi imunologik
b) Reaksi hipersensitivitas, seperti urticaria, edema wajah
c) Gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh overload sirkulasi
2. Komplikasi yang dikarenakan kelebihan deposit besi dalam tubuh, meliputi
a)
b)
c)
d)

Disfungsi organ tubuh (hemokromatosis)


Pigmentasi kulit berlebih
Infeksi berlebih
Perkembangan / pertumbuhan seksual pada anak-anak menjadi terhambat,

diabetes mellitus, hipotiroidisme, dan hipoparatiroidisme


e) Kardiomiopati
KDU : 2

30