Diabetes en Atencin Primaria

C. Bezanilla Lpez, M. Oro Hernndez, I. Gonzlez Casado

Servicio de Endocrinologa Peditrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Los nios y adolescentes con Diabetes Mellitus 1 necesitan un manejo adecuado y flexible de la
enfermedad que les permita participar en las actividades normales de los nios de su edad a la
vez que reduzca al mximo las complicaciones agudas y crnicas de la enfermedad. La
educacin diabetolgica juega un papel esencial, ya que aporta los conocimientos necesarios al
menor, cuando la edad lo permite, y sus padres-familiares para alcanzar un autocontrol ptimo
de la diabetes. Desde Atencin Primaria, el pediatra ha de contribuir al control de la enfermedad
fomentando el autocontrol y reforzando el manejo adecuado del ejercicio y la alimentacin.
Diabetes Mellitus 1; Enfermedad intercurrente; Hiperglucemia; Hipoglucemia; Intervenciones
quirrgicas.

DIABETES IN PRIMARY HEALTH CARE

Children and adolescents with Diabetes Mellitus 1 require adequate and flexible management of
the disease that allows them to participate in normal activities of children of their age while
reducing the acute and chronic complications of the disease as much as possible. Diabetologic
education plays an essential role since it contributes the necessary knowledge to the minor, age
permitting, and his/her parents-relatives so that they can reach optimum self-control of the
diabetes. From Primary Health Care, the pediatrician must contribute to the control of the
disease, promoting self-control and reinforcing adequate management of exercise and
nourishment.
Diabetes Mellitus 1; Intercurrent disease; Hyperglycemia; Hypoglycemia; Surgical interventions.

Pediatr Integral 2007;XI(7):571-580.

INTRODUCCIN

La Diabetes Mellitus tipo 1 es la endocrinopata ms frecuente en la infancia. Es fundamental una actuacin conjunta del nio, los padres y el mdico para optimizar la calidad de vida, evitar las
complicaciones agudas y evitar o al menos retrasar al mximo las complicaciones crnicas.
La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) es
la endocrinopata ms frecuente en la infancia y adolescencia y una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en
estas edades. En Espaa, se estima una
incidencia en menores de 15 aos de 1520/100.000 habitantes. Se observa en los
ltimos aos un aumento de la misma de
un 2,4% anual, con variaciones entre las
distintas comunidades autnomas. Este

aumento se est produciendo fundamentalmente en menores de 5 aos. En Europa tambin se est produciendo un aumento de la incidencia anual (estimada
en un 3,4%) con variabilidad entre los distintos pases. As, en Grecia la incidencia
estimada en menores de 15 aos es de
6/100.000 habitantes frente a 40/100.000
habitantes en Finlandia.
En el ao 2005, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) estableci nuevos criterios diagnsticos (Tabla I).
A pesar de los ltimos avances (nuevas insulinas, bomba de perfusin continua), la diabetes mellitus sigue sin curacin definitiva.
El tratamiento est basado en la insulinoterapia, el ejercicio fsico y la alimentacin, junto con un adecuado autocontrol y educacin diabetolgica.

Insulinoterapia
El xito de la misma depende de la
educacin diabetolgica, la monitorizacin de la glucemia capilar y un seguimiento estrecho del nio. Es por ello necesario el tratamiento individualizado,
adaptando el tratamiento al estilo de vida
de cada nio y la estabilidad y manejo de
los otros factores que intervienen en el
mantenimiento de la glucemia plasmtica
(ejercicio, dieta, procesos intercurrentes,
estrs, etc.).
Hasta ahora, las insulinas de las que
disponamos eran la insulina regular y la
de accin intermedia, lo que limitaba y dificultaba el tratamiento ptimo de la enfermedad.
La insulina regular (Actrapid y Humulina regular) se obtiene tras un proceso de cristalizacin de la insulina en

571

TABLA I.

TN
Ayunas
SOG (2 horas)

Normal

Diabetes

AGA/ATG

< 100 mg/dL

< 140 mg/dL

> 126 mg/dL

> 200 mg/dL

> 100 -< 126 AGA

> 140 -< 200 ATG

AGA: alteracin de la glucemia en ayunas; ATG: alteracin de la tolerancia a la glucosa.

572

medio cido. No remeda la secrecin fisiolgica de insulina. Su inicio de accin es tardo, con pico importante y duracin prolongada. Por este motivo, se
debe administrar media hora antes de las
comidas y es necesario tomar hidratos de
carbono 2-3 horas despus de su administracin para evitar las hipoglucemias
tardas.
La insulina intermedia (Humulina
NPH e Insulatard) se obtiene tras la adicin de protamina a la molcula de insulina. Su perfil de accin eficaz es inferior
a 12 horas, lo que obliga a su administracin varias veces al da. Presenta un pico
pronunciado que incrementa el riesgo de
hipoglucemias tardas obligando a un horario muy estricto de comidas y, lo ms
importante, presenta gran variabilidad de
accin y absorcin, no slo interindividual,
sino intraindividual, que dificulta mucho
su manejo.
Recientemente, con los avances de
la gentica molecular se han ido incorporando distintos tipos de anlogos cuya accin es ms predecible que la de
sus homlogos.
Los anlogos de accin rpida, insulina Lispro (Humalog), insulina Asprtico (Novorapid) e insulina glulisina (Apidra) presentan un inicio rpido de
accin, lo que permite su administracin
coincidente con las comidas, incluso inmediatamente despus, en nios pequeos con ingestas caprichosas. Adems,
su accin es ms rpida, disminuyendo el
nmero de hipoglucemias tardas.
Los anlogos de accin prolongada insulina Glargina (Lantus) e insulina Detemir (Levemir) han sido ideadas
para reproducir el patrn fisiolgico de la
secrecin basal continua de insulina por
el pncreas.
La aparicin de estas nuevas insulinas ha permitido elaborar una nueva estrategia de tratamiento. sta trata de remedar la secrecin fisiolgica de insulina
por el pncreas, con una secrecin basal
durante todo el da y una secrecin pran-

dial en respuesta a las ingestas. Es conocido como patrn BASAL-BOLUS y consiste en la administracin de una insulina de accin prolongada (NPH o, mejor,
un anlogo de accin prolongada) junto
a una insulina de accin rpida (regular
o, an mejor, un anlogo de accin rpida, AAR) coincidente con las comidas.
Otras alternativas de tratamiento

Bombas de infusin continua de insulina

Se trata de un sistema abierto que libera de forma continua insulina en el tejido subcutneo generando una insulinemia basal y de forma intermitente bolos
para hacer frente a las comidas o para corregir puntualmente hiperglucemias aisladas. La insulina utilizada por estos dispositivos es un anlogo de accin rpida.
En los dispositivos que existen en la actualidad, los bolos generados han de ser
programados por el paciente en funcin
de las glucemias de cada momento. En
un futuro muy cercano saldrn al mercado bombas que generarn de forma autnoma esos bolos en funcin de la glucemia detectada. Las ventajas frente a la
insulina subcutnea son: una mayor flexibilidad, menores dosis de insulina y menos episodios de hipoglucemia. Las principales indicaciones son: nios con mal
control metablico a pesar de una adecuada pauta subcutnea y nios con hipoglucemias frecuentes o con importante fenmeno de alba incapaz de vencerse con insulina subcutnea; ya que, son
las cifras de glucemia en ayunas las que
ms inciden en el valor de la HbA1c y,
consecuentemente, en las complicaciones futuras. Es necesario para un ptimo manejo, un adecuado conocimiento
de la diabetes por parte del paciente y
una colaboracin y contacto estrecho con
el nio y su familia.
Insulina inhalada
Recientemente comercializada en
nuestro pas. Sustituye a la insulina de ac-

cin rpida, por lo que hay que continuar

administrando una insulina de accin retardada subcutnea. En pediatra, su papel es limitado, ya que slo podr ser administrada en mayores de 18 aos y no es
recomendable en casos de asma, una de
las enfermedades crnicas ms frecuentes en la infancia.
Educacin diabetolgica
Es uno de los factores ms importantes para conseguir un adecuado control
de la enfermedad. sta implica la accin
conjunta de padres y personal sanitario.
La educacin diabetolgica es costosa,
pero a la larga produce una disminucin
de la hospitalizacin en nios diabticos,
as como de las complicaciones a largo
plazo (neuropata, retinopata, enfermedad vascular, etc.). El objetivo final de la
misma es el adecuado autocontrol de la
enfermedad por parte del menor y/o sus
familiares. Este autocontrol es fundamental en la vida del diabtico para lograr
cifras adecuadas de la glucemia sangunea mediante un balance adecuado entre la insulinoterapia, la alimentacin y el
ejercicio fsico.
El autocontrol implica la realizacin
de:
Glucemia capilar: se realiza con tiras
reactivas y aparatos reflectantes. Permite conocer la situacin metablica
del paciente y de ese modo modificar
cada uno de los aspectos del tratamiento en funcin de la glucemia de
cada momento.
Al debut de la enfermedad, se determina antes de las comidas, as como
a las 00:00, 3:00 y 6:00 de la maana. Posteriormente, una vez la enfermedad est estable, es importante su determinacin al menos antes
de todas las comidas diariamente, realizndose un perfil completo cada
15 das. Finalmente, es obligada su
realizacin siempre que existan sntomas de hipoglucemia, procesos intercurrentes, as como cetonuria, cetonemia o glucosuria.
Glucosuria: valor reducido. Su existencia obliga a la determinacin de la
glucemia capilar.
Cetonuria: es obligada su determinacin cuando la glucemia es mayor
de 300 mg/dL y durante los procesos

intercurrentes. Su existencia implica

la existencia de mecanismos de cetognesis puestos en marcha ante situaciones de hipoglucemia celular. Su
aparicin con cifras altas de glucemia
sangunea implica dficit de insulina. Si estamos con cifras normales o
bajas de glucemia sangunea la causa es un dficit de sustratos.
Cetonemia capilar: los niveles de B
hidroxibutirato (BOHB) pueden medirse mediante una reaccin enzimtica de gran especificidad en una
muestra de sangre capilar o venosa,
con tiras reactivas que se introducen
en un medidor. No presenta falsos resultados positivos ni negativos. En circunstancias normales, los niveles de
BOHB capilar no exceden de 0,5
mmol/L en individuos diabticos. En
pacientes con cetoacidosis, la media
es de 7,4 mmol/L. La existencia de niveles iguales o mayores de 3 mmol/L
aconsejan la hospitalizacin.
La medicin de los niveles de BOHB
es un marcador sensible de la duracin y de la intensidad del dficit insulnico, as como de las necesidades
de insulina en las primeras horas del
tratamiento. Tambin, su determinacin horaria nos permite conocer si el
tratamiento instaurado es correcto.

Alimentacin
Desde las unidades de diabetologa,
se ensea el manejo de la alimentacin.
Existen dos pautas diferentes. La primera, menos utilizada en los nios, se basa
en sistema de caloras. El segundo, ms
utilizado, se basa en el sistema de raciones. Es aconsejable el conocimiento del
mismo desde Atencin Primaria para reforzar y ayudar a la familia a la eleccin
correcta de los alimentos de los nios diabticos.
Alimentacin por raciones de hidratos
de carbono (HC): (10 g de hidratos
de carbono equivalen a 1 racin).
Para calcular las raciones de hidratos
que hay que tomar aplicaremos la siguiente regla: n de raciones: edad +
10. Se distribuirn en 6 tomas, aproximadamente, en funcin de la pauta de insulina utilizada: desayuno 20%;
media maana (MM) 10%; comida:
30%; merienda (ME) 10%; cena: 25%;

media noche (MN) 5%. Se ha de saber que con la introduccin de los anlogos de accin prolongada las raciones de MM, ME y MN no siempre
son necesarias o al menos no tan cuantiosas. Esto se debe a la escasa accin hipoglucemiante de esta insulina
que hace innecesaria la toma de tentempis. De este modo, se pueden redistribuir los hidratos de carbono totales realizando comidas principales
ms consistentes y tentempis ms
pequeos.
Adems, es importante saber que no
todos los hidratos de carbono son iguales. Hay que limitar el consumo de los
hidrato de carbono refinados, ya que
poseen un alto ndice glucmico generando picos altos de insulina.
Ejercicio fsico
Junto a la insulinoterapia y la alimentacin es uno de los pilares del tratamiento.
No slo desde las unidades de diabetologa sino desde Atencin Primaria hay
que incentivar la realizacin de un ejercicio fsico regular y saludable.
Qu aporta el ejercicio a los nios
diabticos?
Desciende los niveles de glucemia,
no slo durante el mismo sino tras su
realizacin.
Mejora la sensibilidad a la insulina disminuyendo sus requerimientos.
Al igual que en la poblacin general,
mejora el perfil lipdico, mejora la HTA
moderada y aumenta el gasto energtico, factores que contribuyen a disminuir el riesgo cardiovascular, riesgo aumentado en los nios afectos de
diabetes.
Recomendaciones prcticas ante la
realizacin del ejercicio fsico:
Hay que tener un buen control metablico antes de su realizacin. No se
debe realizar si la glucemia es > 300
mg/dL, existe hipoglucemia o cetonuria. No hay que olvidar que durante el ejercicio fsico se produce la liberacin de hormonas contrarreguladoras que favorecen la hiperglucemia
y en ausencia de cantidades adecuadas de insulina favorecen la cetognesis.
Hay que llevar siempre hidratos de
carbono de absorcin rpida, como

zumos o bien como bebidas isotnicas (p. ej.: 250 cc de Isostar aportan
18 g de hidratos de carbono, 330 cc
de Aquarius aportan 20 g de hidratos de carbono y 330 cc de Gatorade unos 20 g de hidratos de carbono).
Hay que tomar hidratos de carbono
(HC) de absorcin lenta en las horas que preceden al ejercicio. As, en
los nios que realizan una actividad
programada semanalmente, se les
aconseja que si sta prosigue a la merienda la refuercen con alguna racin
extra de HC, como el pan.
En caso de un ejercicio intenso no programado, se aconseja que tomen raciones de HC extras antes, durante
y despus de su realizacin.
Hay que evitar poner la insulina en la
zona muscular que ms trabaje el ejercicio fsico. As, si un nio juega al ftbol se aconseja administrar la insulina en el brazo.
Hay que reforzar el ejercicio durante
su realizacin, cada 30-45 minutos,
segn la intensidad. Para ello resultan
muy eficaces las bebidas isotnicas
antes mencionadas.
Valorar la necesidad de tomar HC extras durante la noche, fundamentalmente durante el ejercicio vespertino, para evitar hipoglucemias nocturnas.
El ejercicio es sin duda uno de los
factores ms difciles de manejar por parte del nio y de sus padres. El conocimiento de la respuesta al mismo de cada nio es fundamental. Es por ello nuestra insistencia en la realizacin de ejercicio programado y a ser posible regular para evitar fluctuaciones en las glucemias. Uno de los efectos ms temidos
y que es importante conocer y manejar
es la llamada hipoglucemia tarda postejercicio. Es aquella que aparece a partir de las 4 horas de su realizacin, observndose en algunos casos pasadas
ms de 12 horas. El ejercicio que conlleva ms riesgo es el intenso y/o prolongado, los nios ms susceptibles son
los poco entrenados y el momento de
ms riesgo es el que se realiza por la tarde que origina hipoglucemias nocturnas
que, por estar el nio dormido, pueden
pasar desapercibidas. La causa es la

573

deplecin de los depsitos de glucgeno heptico o muscular y el aumento de

la sensibilidad de los tejidos a la insulina que se produce durante la realizacin
del ejercicio.
ENFERMEDADES INTERCURRENTES
EN LOS NIOS DIABTICOS

Las enfermedades intercurrentes,

tan frecuentes en la infancia, son la principal causa de descompensacin metablica sobre todo en los nios ms pequeos. Es importante un buen manejo
domiciliario para evitar complicaciones
e ingresos hospitalarios.

574

Las enfermedades intercurrentes son

la causa ms frecuente de descompensacin metablica en los nios con DM 1.
Un diabtico bien controlado presenta el
mismo nmero de infecciones y enfermedades que un nio no diabtico. Un nio
diabtico mal controlado, por el contrario,
presenta un mayor nmero de las mismas.
Esto es debido a que la hiperglucemia
mantenida disminuye la inmunidad, acta
de medio de cultivo bacteriano y compromete el riego sanguneo a los tejidos.
Por otro lado, en toda situacin de enfermedad, se producen unos cambios fisiolgicos que en el caso de los nios diabticos puede llevar a una descompensacin metablica. Estos cambios son:
Aumento de las necesidades de insulina.
Aumento de las hormonas contrarreguladoras, que a su vez aumentan la
insulinorresistencia (fundamentalmente
en msculo y tejido adiposo), estimulan la gluconeognesis y favorecen la
cetognesis.
Alteracin del apetito.
Estos cambios pueden llevar a una situacin de hiperglucemia sangunea con
disminucin de glucosa celular, lo cual favorece una mayor cetognesis y un empeoramiento progresivo de la situacin
metablica del nio.
Durante la enfermedad, nunca hay que
dejar de ponerse insulina. En ausencia de
la misma, el organismo es sometido a una
situacin de disminucin de la glucosa celular, lo cual favorece la gluconeognesis
y la cetognesis. Adems hay que garantizar un aporte adecuado de hidratos
de carbono. De no hacerlo, el organismo,

al igual que en ausencia de insulina, es

sometido a una hipoglucemia celular lo
que favorece la cetognesis.
Dado el riesgo de hiperglucemia y cetognesis que aparece en situacin de enfermedad, es obligado intensificar el autocontrol, no slo a travs de un mayor nmero de glucemias capilares sino tambin
con la realizacin frecuente de cetonuria/cetonemia con el fin de detectar la presencia de cuerpos cetnicos en la misma.
Ante su presencia, adems de intensificar
el tratamiento y el autocontrol, es necesario el reposo y excluir de la dieta los alimentos libres (grasas y protenas) con el
fin de disminuir el sustrato cetognico.
Hiperglucemia durante la enfermedad
Ante una enfermedad intercurrente es
obligada la realizacin de glucemias capilares y cetonuria/cetonemia. Ante una
glucemia normal con cetonuria positiva la
actitud a tomar es la de aumentar los aportes de hidratos de carbono, ya que esta
situacin puede ser indicativa de un aporte insuficiente. Si existe hiperglucemia,
hay que realizar determinaciones de cetonuria/cetonemia e intensificar la insulinoterapia en un intento de vencer la insulinorresistencia, siendo esta intensificacin mayor en los casos donde se detecte cetonuria o cetonemia significativa.
Hiperglucemia sin cetosis: la insulina basal (anlogos de accin larga o
insulina intermedia segn pauta) en
general no es necesario modificarla.
Se aadirn suplementos de insulina
rpida (anlogos preferentemente) a
razn de 1 unidad por cada 50 mg/dL
que la glucemia sea superior a 150
antes de cada comida (1/2 unidad en
nios pequeos) o bien mediante la
administracin de bolos correctores
con anlogos de accin rpida aplicando el ndice de sensibilidad.
- ndice de sensibilidad: indica cunto
disminuye la glucemia una unidad de
anlogo de insulina rpida. Se calcula mediante un cociente en cuyo numerador figura un nmero fijo (1.800
si se utiliza AAR y 1.500 si se utiliza
insulina regular) y en el denominador el nmero total de unidades de insulina utilizadas al da por cada nio. Una vez conocido este ndice, podremos saber las unidades extras a

administrar para corregir una hiperglucemia.

Bolo corrector: se utiliza la siguiente
ecuacin:
Glucemia actual-glucemia ideal/
ndice de sensibilidad
Siempre que se precise poner varias
dosis correctoras hay que tener en
cuenta la insulina remanente de la dosis anterior. Sabiendo que del AAR se
absorbe un 30% por hora, a la hora
queda activa el 70% de la dosis, a las
2 horas, el 40% y a las 3 horas, un 10%.
Hiperglucemia con cetosis: esta situacin obliga a una intensificacin
de la insulinoterapia. La insulina basal, sobre todo si la situacin es mantenida, se puede aumentar hasta 2
4 unidades segn la edad del nio.
Se aadirn del mismo modo que antes suplementos de insulina rpida;
pero en este caso, esos suplementos
suelen ser de 2 unidades en nios
mayores y una unidad en nios pequeos. Adems, mantendremos en
reposo al nio y excluiremos de la dieta los alimentos libres, protenas y grasas, ya que son sustratos para perpetuar la cetognesis.

Vmitos en el nio diabtico

Ante la presencia de vmitos, hay que
determinar si son la causa de la enfermedad o bien son consecuencia de una descompensacin con cetognesis. Para ello,
de nuevo, es fundamental el autocontrol.
La presencia de una glucemia elevada
con cetonuria es indicativa de situacin
de descompensacin metablica, donde
los vmitos son una manifestacin ms.
Ante un nio diabtico que vomita, excluida la descompensacin que obliga al
traslado hospitalario inmediato, lo ms importante a realizar en el domicilio es asegurar la tolerancia va oral.
Glucemia inferior a 150 mg/dL: se
prueba tolerancia con 200 cc de zumo al que se aade 5 g de azcar durante un par de horas. Si el nio no
lo tolera se deber acudir a un centro
hospitalario.
Glucemia superior a 150 mg/dL: se
prueba tolerancia con 200 cc de zumo sin azcar o Coca Cola light durante un par de horas y si no tolera
acudir a un centro hospitalario.

En los nios mayores, puede contribuir

a la tolerancia la administracin de una dosis nica de un frmaco antiemtico.
Una duda que surge con frecuencia
a los padres es qu hacer en estos casos
con la insulinoterapia. La actitud y la facilidad de manejo varan un poco en funcin de la pauta y el tipo de insulina que
manejen sus hijos. Aquellos nios en cuya pauta se utilicen anlogos de insulina,
el manejo es ms sencillo. Podremos indicarles que administren el anlogo de accin prolongada a la hora habitual y los
anlogos de accin rpida slo si el nio tolera, adecuando la dosis de insulina a la cantidad de hidratos de carbono
ingerida e incluso pudiendo hacerlo tras
la ingesta. Mayor problema es el manejo
en los nios con insulina convencional, ya
que su administracin obliga a la ingesta de hidratos de carbono de forma estricta para contrarrestar los picos que estas insulinas producen, obligando por tanto a ingerir a los nios las raciones de hidratos de carbono necesarias para evitar
hipoglucemias.
En ambos casos, la no tolerancia por
va oral obliga a acudir a un hospital para
valorar el ingreso e inicio de fluidoterapia,
del modo que se expone ms adelante.
Diarrea en el nio diabtico
Hay que garantizar el aporte de hidratos de carbono necesario en forma de
alimentos blandos y con caractersticas
astringentes. Es importante vigilar la presencia de hipoglucemias, adaptando la
insulina a los controles glucmicos. Hay
que vigilar la tolerancia por va oral y la
presencia de vmitos asociados.
HIPOGLUCEMIA EN EL DIABTICO

La hipoglucemia es la complicacin
aguda ms frecuente y ms temida, sobre todo en los nios ms pequeos cuyo sistema nervioso central est en desarrollo. Es fundamental su reconocimiento y el manejo rpido y eficaz para
evitar secuelas neurolgicas.
La hipoglucemia es la complicacin
aguda ms frecuente en los nios con DM
1. Desde el 2006, la ADA define la hipoglucemia como una glucemia capilar por
debajo de 70 mg/dL. Su aparicin puede
ser debida a un exceso de insulina, un d-

ficit de aportes o la realizacin de un ejercicio intenso sin haber actuado adecuadamente.

Los sntomas de hipoglucemia se dividen en autonmicos y neurognicos. Los
sntomas autonmicos se deben a la activacin del sistema nervioso autnomo y
consisten en palpitaciones, sensacin de
hambre, sudoracin, taquicardia, palidez,
etc. Los neurognicos aparecen ms tarde, se deben a la escasez de sustratos al
cerebro y consisten en cambios de comportamiento, confusin, mareos e incluso
prdida de conocimiento.
Algunos nios, frecuentemente adolescentes o nios muy pequeos, con hipoglucemias repetidas presentan el fenmeno de hipoglucemias inadvertidas.
Este hace referencia al hecho de percibir
los sntomas de la misma (debidos a las
hormonas contrarreguladoras) slo con
glucemias muy bajas. Estas hipoglucemias son muy peligrosas porque el paciente, cuando nota los sntomas, puede
no tener el tiempo suficiente para tratarlas antes de perder el conocimiento. En
nios muy pequeos son de gran importancia, ya que unas hipoglucemias constantes y mantenidas pueden afectar a su
desarrollo neurolgico por tener un cerebro inmaduro.
Actuacin ante una hipoglucemia
fuera del medio hospitalario
Leve: el nio es capaz de resolver por
s mismo la hipoglucemia. Esta definicin excluye a los menores de 5 aos,
porque a esa edad los nios dependen de un adulto para resolverlo.
Hay que administrar de 5 a 10 g de
hidratos de carbono de accin rpida (zumo, pastillas de glucosa, Glucosport). Posteriormente, una vez remontada la misma, administrar 5 a 10
g de hidratos de carbono de accin
intermedia (leche, pan) para mantener la glucemia.
Moderada: el nio requiere la ayuda
de otra persona para reponer la hipoglucemia pero la va oral es satisfactoria. Se acta del mismo modo que
en el apartado anterior.
Grave: todas aquellas situaciones en
las que se requiera la utilizacin de la
va parenteral por existir prdida de
conocimiento.

Hay que administrar glucagn va subcutnea o intramuscular: 0,5 mg en <

5 aos y 1 mg en los de mayor edad.
Una vez recuperado el conocimiento
hay que valorar el traslado al hospital.
Actuacin ante una hipoglucemia
severa en el medio hospitalario
Si el paciente ha recuperado la consciencia: perfusin de glucosa a 4-6
mg/kg/minuto.
Si el paciente no ha recuperado la
consciencia o prosigue la hipoglucemia: reposicin de la misma mediante bolos de glucosmon R50 (0,5
g/kg de peso diluido al tercio en agua
estril). Una vez lograda la normoglucemia, se administra una perfusin
de glucosa como en el apartado anterior.
Prevencin de la hipoglucemia
Como se ha indicado anteriormente,
es importante el reconocimiento de las
mismas por parte del nio, no slo para
evitar graves complicaciones, sino tambin para evitar el desarrollo de las hipoglucemias inadvertidas. Las medidas
a tomar son:
Manejo de las hipoglucemias, para lo
cual es importante el autocontrol, llevar consigo hidratos de carbono de
accin rpida, as como placas identificativas para las situaciones donde se vea alterado el nivel de consciencia y/o la capacidad de hacer frente por s mismos a la hipoglucemia.
Manejo adecuado de la pauta de insulina, conociendo cmo modificarla
en funcin de las distintas situaciones
que se presentan con frecuencia en
los nios (procesos intercurrentes, disminucin del apetito, vmitos, etc.).
Manejo adecuado del ejercicio fsico
aprendiendo la respuesta de cada nio al mismo. Es importante conocer
el efecto tardo de la realizacin de
actividad fsica efectuada por la tarde, que conlleva la aparicin de hipoglucemias nocturnas en algunos nios, lo que obliga a la disminucin de
las dosis de insulina basal y/o reforzar con hidratos de carbono extras
o con perfil de accin ms prolongada la comida posterior a su realizacin.

575

TABLA II.
Fluidoterapia
insulnica

Glucemia
(mg/dL)
< 80
80-120
120-180
180-200
200-300
300-400
> 400

Unidades de insulina regular

> 5 aos
< 5 aos
0
2
3
4
5
7
8

0
0
1
2
3
4
5

INTERVENCIONES QUIRRGICAS EN
EL NIO DIABTICO

Las intervenciones quirrgicas en los

nios diabticos se deben llevar a cabo
en centros donde est garantizada la
presencia de personal especializado en
el manejo de la diabetes.
Antes de una intervencin quirrgica
es muy importante la existencia de un buen
control metablico. De no existir, ha de
plantearse la posibilidad de un aplazamiento si ste es posible, o el ingreso del
nio para conseguir la mejor situacin metablica posible.

576

Ciruga programada
Se ingresar la noche antes si la ciruga se va a realizar por la maana o si
la ciruga es mayor.
Noche anterior: administrar insulina
subcutnea habitual as como las raciones habituales de la cena y de las
24:00. Posteriormente, el paciente debe permanecer en ayunas.
Da de la intervencin: no se administrar la insulina subcutnea ni las
raciones de hidratos de carbono. La
administracin de insulina y glucosa
se realizar de forma intravenosa como se indica a continuacin.
Hay dos formas de administrar insulina intravenosa:
a) Perfusin de insulina con bomba:
de eleccin.
La glucosa se administra por una va
y la insulina por otra.
Se prepara aadiendo en 100 cc de
SSF tantas unidades de insulina regular como kg de peso del nio. De este modo, 1 cc de perfusin equivale a
0.01 UI/kg/hora. Se comienza al ritmo
que permita administrar tantas unidades de insulina como precis el da anterior de forma subcutnea. Se realizan

controles cada 1-2 horas modificando el ritmo con el objeto de mantener

las glucemias entre 100-200 mg/dL.
b) Fluidoterapia insulnica: en casos
de ciruga menor. sta es tambin la
pauta que se utiliza en situaciones de
mala tolerancia oral en procesos intercurrentes. A diferencia de la bomba de perfusin, con esta pauta se infunden juntas, la insulina y la glucosa.
Se utilizan goteos de 250 cc de glucosalino 1/5 (o SSF si glucemias > 300
mg/dL). A cada goteo se aaden 4 cc
de cloruro potsico as como insulina
regular, como se explica en la tabla II.
Las unidades que se aaden dependen de la glucemia en cada momento, lo que obliga a controles cada 2
horas cambiando los sueros si es necesario. Es importante destacar que
si las glucemias se mantienen estables el goteo ha de cambiarse cada
6 horas. El ritmo de infusin viene determinado por las necesidades basales de lquido de cada nio.
Ciruga urgente
Es fundamental conocer la pauta del
nio para predecir el comportamiento de
la insulina administrada. Es importante conocer el comportamiento y la hora de administracin de la insulina basal as como la hora en que se administr por ltima vez y el tipo de insulina bolus.
Dejaremos al paciente en ayunas. Por
un lado se administrar la glucosa y, por
otro lado, la insulina. La administracin de
insulina se inicia cuando la glucemia sea
superior a > 200 mg/dL. En estos casos
se infundir un suplemento de insulina sobre la que est actuando. Para el clculo, se infundir a lo largo de 24 horas el
25-50% de la insulina total que precis el
nio el da anterior.
Una vez que desaparezca la accin
de la insulina subcutnea administrada
por el paciente se proceder como en el
apartado anterior.
MEDICAMENTOS DE LOS NIOS
DIABTICOS

No hay ningn medicamento contraindicado en el paciente con DM 1, aunque siempre que sea posible utilizaremos
aquellos que no contengan azcar.

Es muy importante saber que, aunque

es preferible utilizar medicamentos sin
azcar, NINGN MEDICAMENTO est
contraindicado en un nio diabtico por
el mero hecho de contenerlo.
Otro hecho frecuente es encontrarnos
nios diabticos que, bien de forma aguda, bien crnica, utilizan por otras razones frmacos hiperglucemiantes tan habituales como los glucocorticoides. En
ellos, principalmente en nios con tratamiento crnico, ser necesario ajustar la
pauta de insulina para vencer ese efecto
y mantener lo ms ajustadas las cifras de
glucemia. En la tabla III, se exponen medicamentos habituales sin azcar.
VACUNACIONES EN EL NIO
DIABTICO

Las vacunaciones son las mismas

que las del resto de la poblacin infantil.
Han de ser exactamente las mismas
que en el resto de los nios. De acuerdo
con la Asociacin Americana de Diabetes, en aquellas comunidades autnomas
donde las vacunas antineumoccica y antivaricela no estn contempladas, se aconseja su administracin a todos los nios
diabticos. Del mismo modo, se aconseja la vacunacin anual frente a la gripe a
partir de los 6 meses de edad. El objetivo
de una vacunacin completa es evitar la
aparicin de enfermedades comunes en
la infancia que favorezcan la descompensacin metablica del menor, pero en
ningn caso, si el nio est bien controlado, el curso de las mismas ser diferente
del resto de los nios.
SALUD BUCODENTAL

Las revisiones dentales son muy importantes en el nio diabtico por tener
un riesgo aumentado de caries dental
debido al consumo aumentado de alimentos ricos en hidratos de carbono.
Los nios con Diabetes Mellitus 1, no
presentan necesariamente mayores problemas bucodentales que los nios no diabticos, con la excepcin de tener un riesgo aumentado de caries dental debido al
consumo frecuente de tentempis ricos en
hidratos de carbono. En aquellos nios con
mal control metablico, s es ms frecuente
la aparicin de enfermedad peridontal.

ANTIBITICOS
a) Tetraciclinas
Minocn cpsulas
Vibracina suspensin
b) Penicilinas
Benoral suspensin
Penilevel cpsulas
c) Amoxicilina
Agerpen cpsulas
Amoxigobens cpsulas
Amoxidel cpsulas
Ardine comprimidos
Edoxil cpsulas
Eupen cpsulas
Hosboral cpsulas
Metifarma sobres
Precopen comprimidos
Alvapn suspensin y cpsulas
d) Amoxicilina + cido clavulnico
Amoxyplus comprimidos
Augmentine suspensin y
comprimidos
e) Macrlidos
Bremn comprimidos
Eritrogobens tabletas
Josamina sobres y comprimidos
Josaxin comprimidos
Klacid comprimidos
Lagarmicn cpsulas
Macrosil comprimidos
Momicine suspensin y
comprimidos
Myoxam suspensin y
comprimidos
Neofloticina tabletas
Normicina suspensin y
comprimidos
Pantomicina comprimidos
Rotesn comprimidos
Rulide comprimidos
f) Otros antibiticos
Rimactn suspensin, cpsulas
y comprimidos
Fosfomicina cpsulas

Adems, como ya se ha comentado en

apartados anteriores, cualquier problema
buco-dental puede alterar el control metablico de la diabetes. Es por ello que, de
manera ms intensa que en el resto de la
poblacin infantil, se ha de hacer hincapi
en la importancia de una adecuada higiene dental. El dentista debe conocer la situacin de diabetes de su paciente y cul
es el grado de control de la enfermedad.

Burmicn suspensin y
comprimidos
Clavepn comprimidos
Clavucid gotas y comprimidos
Pangamox comprimidos
ANTIPARASITARIOS
Lomper comprimidos
Sufil comprimidos y cpsulas
Flagyl comprimidos
ANALGSICOS Y ANTITRMICOS
Inyesprn oral forte comprimidos
AAS comprimidos
Aspirina infantil comprimidos
Aspirina comprimidos
Apiretal gotas y comprimidos
Dolostop comprimidos
Efferalgan cpsulas y comprimidos
Febrectal gotas, solucin oral y
comprimidos
Gelocatil comprimidos
Junifen solucin oral y
comprimidos
Termalgn comprimidos
ANTIHISTAMNICOS
Astemizol rathiopar cpsulas
Cyater suspensin
Ebastel solucin
Esmcacn suspensin
Histaminos suspensin
Oxatokey suspensin ped
Paralergn suspensin y
comprimidos
Tavegil solucin
Virlix gotas y solucin
Zyrtec gotas y solucin
HIERRO
Cromatombic Fe viales bebibles
Ferrogradumet comprimidos
Ferplex 40 viales bebibles
Lactoferrina viales bebibles
Tardyferon grageas

Ante intervenciones dentales pequeas

no hay que tomar ninguna medida especial, aunque es recomendable realizarlas a
primera hora de la maana. Slo garantizar
un adecuado control metablico previo.
Tras la intervencin, habr que garantizar
el aporte de los hidratos de carbono necesarios en forma de alimentos lquidos.
Si se van a realizar intervenciones mayores en que se vaya a utilizar anestesia

VITAMINAS Y MINERALES
Vitagamma flor solucin
Protovit gotas
Pluribios cpsulas
Auxina A masiva
Caosina sobres
Ibernal sobres

TABLA III.

APARATO RESPIRATORIO
a) Antiasmticos
Eufilina solucin y
comprimidos
Respiroma solucin
Spiropent jarabe
Terbasmn solucin
Ventoln solucin
b) Expectorantes/mucolticos
Motosol sobres
Mucosn jarabe
Mucosn granulado sobres
Pectox lisina sobres
c) Antitusgenos
Robitussin antitusivo nios
jarabe
Romilar gotas
Tosidrn gotas
APARATO DIGESTIVO
a) Anticidos
Almax suspensin y
comprimidos
Doplin sobres
Unimaalox ampollas bebibles
Maalox concentrado
suspensin
Bemoln suspensin
b) Antiemeticos y procinticos
Motilium suspensin oral
Primpern solucin oral, gotas
c) Laxantes
Hodernal lquido
Pruina frascos
Emportal sobres
Oponaf sobres

general, es aconsejable ingresar al paciente, dejarlo en ayunas e instaurar fluidoterapia insulnica como se explic anteriormente.
CUIDADOS DE LOS PIES Y
CICATRIZACIN DE HERIDAS

Los nios diabticos bien controlados no tienen mayores problemas de ci-

577

catrizacin, pero es recomendable que

se acostumbren desde la infancia al cuidado de los pies, especialmente susceptibles en ellos.
Es conocido que en adultos, fundamentalmente mal controlados, existe un
riesgo de complicaciones vasculares y
neurolgicas que favorece la aparicin
de lceras trpidas en territorios distales.
Es por ello que, desde la infancia, los
nios deben aprender el cuidado e higiene de los pies con el fin de evitar la
aparicin de heridas y tratar inmediatamente cualquier herida, infeccin o trauma que sufran.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.*

Lo que debe saber sobre la Diabetes Infantil. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Madrid: Direccin General de Farmacia
y Productos Sanitarios; 2000.
Este libro, realizado por la Comisin de Diabetes de la Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica, es una herramienta, no slo til,
sino imprescindible, para la educacin diabetolgica de los nios y familiares con diabetes tipo 1. Dado su gran demanda, en varias
ocasiones se tuvieron que hacer reimpresiones
y 2 nuevas ediciones.
2.***

578

Comisin de Diabetes Infantil de la Sociedad Espaola de Endocrinologa Pe-

ditrica. Insulinoterapia 2006. Tratamiento

insulnico en el nio y adolescente.
Una gua actualizada y muy fcil de leer sobre
las nuevas pautas de tratamiento insulnico, con
un anlisis detallado de los anlogos de insulina, as como de las bombas de infusin subcutneas.
3.***

Gonzlez Casado I, Guerrero Fernndez. Nuevas insulinas. Anales de Pediatra de Formacin Continuada (APC)
2006; 4 (4).
Artculo muy interesante que recoge los aspectos ms importantes de las nuevas insulinas existentes en el mercado. Analiza las ventajas y desventajas de la utilizacin de anlogos de insulina en nios diabticos en comparacin con las insulinas convencionales.
4.**

Lpez MJ, Oyarzbal M, Rodrguez Rigual. Tratamiento de la Diabetes Mellitus en la infancia y adolescencia. En: Argente Oliver, et al., eds. Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la Adolescencia. Segunda Edicin. Barcelona:
Ediciones Doyma SL; 2000. p. 1131-95.
Este tratado es una gran obra en lengua castellana, que abarca una documentacin cientfica amplia, moderna, bien seleccionada y a
su vez prctica, sobre la Endocrinologa Peditrica y de la Adolescencia de este siglo. Al
igual que muchos otros temas, se aborda la
diabetes infantil de una manera actualizada y
completa.
5.**

Consensus Guidelines 2006. ISPAD Consensus Guidelines for the Management

of Type 1 Diabetes Mellitus in Children
and Adolescents. ISPAD; 2006.
Es una gua muy prctica para el manejo de la
diabetes mellitus en el nio y adolescente, re-

alizada por la sociedad internacional para diabetes peditrica y del adolescente (ISPAD).
6.**

American Diabetes Association: Clinical

Practice Recommendations 2007. Diabetes Care 2007; 30 (supl. 1).
Revisin anual actualizada sobre las recomendaciones prcticas que realiza la Asociacin de Diabetes Americana sobre distintos aspectos de la diabetes mellitus.
7.***

Hanas R. En: Type 1 Diabetes in children, adolescents and young adults. Segunda edicin. Londres: Class Publishing; 2004.
Un excelente manual para padres y profesionales que aborda de forma sencilla los aspectos ms relevantes en el da a da de los nios diabticos.
8.*

Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra. Calendario vacunal de la Asociacin Espaola de Pediatra 2007. An Pediatr 2007;
66: 62-9.
Revisin prctica y actualizada sobre las propuestas del Comit asesor de Vacunas de la
AEP, acerca del calendario de vacunacin infantil para el 2003-2004.
9.**

Necesidades Educativas Especiales que

presentan los nios/as con Diabetes Escolarizados en Centros Pblicos y concertados de Educacin Infantil y Primaria. Madrid: Defensor del Menor de la
Comunidad de Madrid.
Libro en el que se recogen las caractersticas
de los nios diabticos escolarizados. Se analizan las necesidades de los centros escolares
y la respuesta educativa que precisan para facilitar su integracin escolar.

Caso clnico
Motivo de consulta: nio de 14 aos
que acude a urgencias a las 18:00 de la
tarde, por decaimiento.
Enfermedad actual: diabtico conocido, en tratamiento con insulinoterapia subcutnea: un anlogo de accin
prolongada (Lantus) en dosis nica por
la maana, ms suplementos de insulina rpida antes de las comidas valorando
las cifras de glucemia. Desde la tarde
anterior, el nio presenta dolor abdominal y vmitos. Inicialmente toleraba lquidos y alimentos por va oral, pero en
las ltimas horas apenas ingera nada

y vomitaba continuamente. Afebril. ltima deposicin: normal.

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo 1 desde los 13 aos de
edad diagnosticada en su pas de origen
de donde haba venido a nuestro pas hace un ao. Desde que es seguido en
nuestro servicio, ha precisado tres ingresos en CIP por cetoacidosis diabtica. El adolescente omite voluntariamente la administracin de insulina y comete frecuentes transgresiones dietticas.
El padre, con quien convive, no puede
controlar al nio porque trabajan fuera de
casa casi todo el da.
Exploracin fsica: mal estado general. Coloracin plida de piel. Muco-

sa oral seca, lengua pastosa. Mala perfusin perifrica. Respiracin de Kussmaul. Neurolgico: no presenta focalidad neurolgica. Obnubilado.
Exploraciones complementarias:
tensin arterial: 140/75, frecuencia cardiaca: 140 lpm. Dextrostix: HI (hight).
Combur orina de miccin: cetonuria
++++. Cetonemia capilar: 7 mmol/L;
HBA1C capilar: 17%.
pH y gases: pH = 7,05; PCO2 =.18;
HCO3 = 6; EB= 24,1.
Juicio clnico: cetoacidosis diabtica de repeticin.
Problema psicosocial.
Actitud: ingresa en Cuidados Intensivos Peditricos.

579

ALGORITMO:
DIABTICO
CONOCIDO

DIABTICO CONOCIDO

Hiperglucemia > 300 mg/dL

Cetonuria/cetonemia

Negativa

Positiva (> 2++)

Tolerancia oral
pH y gases

Tolera

Suplementos de I
Rpida sc
150-200-1 UI
200-250-2 UI
250-300-3 UI
> 300 UI-4 UI

580

I. Rpida sc
1-2 UI
2-4 UI
3-6 UI
4-8 UI

Dieta
HC blandos
No protenas
ni grasas
Lquidos

No tolera

Reposo

Ingreso y fluidoterapia

HCO3 < 10

CIP