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A morfologia da pelve feminina mudou com a adoo da postura erecta pelo nossos ancestrais australopithecus. Tambm, o
aumento do crnio no homem moderno trouxe conseqncias notveis para a parturio.
O mecanismo de rotao ceflico surgiu no fim o do Pleistocnico Mdio. A grande limitao do tamanho da cabea do feto
ao nascimento, resultou por estreitamento da bacia e a possibilitade de unir as pernas abaixo da coluna vertebral (a postura
ereta)
O conceito de competio entre o feto e a sua me (ele sobrevive melhor se maior ao nascer, mas seria o parto mais fcil
para a mulher se menor ele fora) comprova que o trabalho parturiente no h de ser visto sempre como processo harmonioso
B) CONCEITO
O trajeto, ou canal da parturio (do tero fenda vulvar) tem trs estreitamentos anulares:
o orifcio cervical,
o diafragma plvico (urogenital)
o stio vaginal (fenda vulvovaginal)
Analisaremos, sucessivamente:
1.
2.
o trajeto duro (bacia ssea) cintura ssea que se designa pelo nome de pequena pelve,
pequena bacia ou escavao
o trajeto mole (segmento inferior do tero, crvice, vagina e a regio vulvoperineal).
Estaria a soluo na evoluo natural: nascem os humanos cada vez mais cedo. Fora exigida maturidade funcional idntica
do chimpanz, a gravidez da mulher duraria cerca de 17 meses.
C) TRAJETO DURO
1) CONSTITUIO SSEA
A bacia a pelve canal sseo constitudo pela articulao dos dois iliacos ou coxais, desses com o sacro e do ltimo com o
coccige.
Ilaco
Forma, lateral e ventralmente, as paredes da pelve.
Articula-se, na frente, com o do lado oposto (snfise pbica); lateralmente com o fmor [articulao coxofemoral) e
posteriormente com o sacro (articulao sacroilaca)
Podemos considerar duas faces, quatro bordas e quatro ngulos.
A face externa apresenta, na parte mdia, depresso hemisfrica, o acetbulo, fossa acetabular, cavidade cotileidea ou
cotilide, na qual se articula o fmor. essa cavidade circunscrita pelo supercilio cotiloideu, para cuja formao concorrem as
trs peas de que primitivamente se compe o osso: o squio, o lio e o pube, cuja unio se completa dos 15 aos 16 anos.
Existem chanfraduras no ponto de convergncia das trs pores sseas: ilioisquitica, iliopbica e isquiopbica, a mais
pronunciada.
Sacro
osso impar e simtrico, interposto entre os ilacos, e formando a parede posterior da escavao. Constitui com a quinta
vrtebra lombar o ngulo sacrovertebral, cujo vrtice o promontrio.
Descrevem-se-lhe:
A face plvica cncava. Transversal e longitudinalmente forma-se uma coluna ssea. De fato, so os corpos das cinco
vrtebras sacras primitivas, sinaladas as soldaduras por linhas transversais, fusionadas.
A face superior, representando a soldadura das duas primeiras peas sacras, pode ser de tal forma saliente que venha a
constituir um falso promontrio.
Lateralmente, os buracos sacros plvicos ou anteriores, em nmero de quatro, comunicando-se com o canal sacro e dando
passagem aos nervos sacros anteriores.
Coccige
osso mpar e simtrico, formado por vrtebras rudimentares, cujo nmero varia de quatro a cinco na espcie humana.
muito desenvolvido em outros animais, constitudo por vrios segmentos, cujo conjunto forma o esqueleto da cauda.
Articulaes
As articulaes que unem os ossos descritos so:
a snfise pbica
sacroilacas
sacrococcgea
lombossacral
A snfise pbica:
anterior
posterior
superior
inferior (ligamento arcuatum ou subpbico)
so diartroanfiartroses (mesodiartroses)
articulam os ossos ilacos com o sacro
As articulaes sacroilacas:
ligamentos sacroiliacos:
a. intersseo
b. ventral
c. dorsal
ligamentos acessrios:
a. iliolombar
b. grande sacrocitico
c. pequeno sacrocitico
Quando o plo ceflico repele o coccige para trs e tambm o sacro, esses ligamentos estabilizam o conjunto.
EMBEBIO GRAVIDICA
um fenmeno peculiar gestao nitidamente anotado nas articulaes da cintura plvica. Consta em permitir
movimentos diversos (de nutaao e de contranutao) dos ossos componentes da bacia, sobretudo ao sacro. Esse
fenmeno amplia os dimetros, favorecendo, durante o trabalho parturiente, a migrao das apresentaes fetais.
A articulao sacrococcgea aumenta a mobilidade, tambm, na gravidez. A retropulso do coccige acontece
por movimentao da primeira sobre a segunda pea coccgeas. Assim o dimetro anteroposterior do estreito inferior
tambm aumenta.
grande bacia
pequena bacia ou escavao
Grande bacia
limitada:
Pequena bacia
A pequena bacia, escavao plvica ou simplesmente escavao, acha-se limitada, acima, pelo estreito superior,
e abaixo, pelo inferior.
Os limites do estreito superior - de trs para diante:
salincia do promontrio
borda anterior da asa do sacro
articulao sacroilaca
linha inominada
eminncia iliopectinea
borda superior do corpo de pube e da snfise pbica
O estreito superior tem sido comparado, pelos clssicos, a corao de carta de jogar ou a tringulo curvilineo (Tarnier),
com a base indo de uma articulao sacroilaca outra e o pice a terminar na snfise pbica.
Os ngulos so arredondados e, posteriormente, h a sinalar a projeo do promontrio. sseo em todo o seu contorno, a
superfcie por ele limitada impropriamente conhecida como plano do estreito superior.
anterior constituda pela face posterior ou plvica do corpo do pube e do seu ramo horizontal pelo
lado interno do buraco obturador e a face interna da respectiva membrana, a face interna do ramo
isquiopbico e de parte da tuberosidade isquitica.
posterior, de 11 a 12 cm, do promontrio ao pice do coccige, e, seguindo o encurvamento do
sacro, de 15 a 16 cm. constituda pela face anterior ou plvica do sacro e do coccige, medindo
superiormente cerca de 11 cm de largura, ao nvel da articulao sacrococcgea. A cavidade
avaliada em 27 mm, na mulher
dois laterais, que medem de 9 a 10 cm, pela base das espinhas citicas, dois planos inclinados
plano inclinado anterior
plano inclinado posterior
O estreito mdio comea no apice do sacro, passa pelas apofises transversas da V-a vertebra sacral, borda inferior dos
ligamentos sacrociticos, arcos tendineos do elevador anal e pelas feixes pubococcigeos, acaba na face pesterior do pubis.
I) GRANDE BACIA
DIMETROS TRANSVERSOS:
o dimetro biespinha (BE): cerca de 24 cm, de uma espinha ilaca ntero-superior do lado
oposto:
o dimetro bicrista (BC): 23 cm de uma crista iliaca, do lado oposto
DIMETROS OBLIQUOS:
Os dimetros oblquos, ou de Ngele, so traados:
1.
2.
3.
4.
5.
1. ESTREITO SUPERIOR
A.
B.
C.
D.
1.
2.
2. ESTREITO MEDIO
A.
B.
3. ESTREITO INFERIOR
A.
B.
Dimetro cccix-subpbico (pubo-coccgeo): ponta do cccix borda inferior da snfise pbica; mede 9 a
11 cm (Conjugata exitus amplia-se no momento do parto)
Dimetro Bituberoso (ou bi-isquitico): mede 11 cm
2.
3.
4.
Antropide: transverso mximo muito prximo ao sacro, ficando o transverso mdio pequeno
(~pelve masculina) () - 18,5%
o pontos de contato que oferece com a pelve dos antropides superiores (gorilas)
o tambm chamada dolicopelve (Thoms e Wilson)
o estreito superior elptico, alongado no sentido anteroposterior;
o dimetro transverso mximo diminudo e aproximado da snfise pbica;
o chanfradura sacrocitica sem profundidade (intermediria entre a do tipo ginecide e a do
andride)
o sacro estreito e longo, com o promontrio altamente colocado
o o estreito inferior, em alguns casos anlogo ao do tipo andride
o difere, dada a divergncia das paredes pelvinas
o angulo subpbico levemente estreitado.
OS PLANOS DA BACIA
So imaginrios, traados na entrada, na sada e em vrias alturas da escavao plvica. Merecem referncia os planos
paralelos de Hodge:
1.
2.
3.
4.
o primeiro plano paralelo passa pela borda superior do pube e pelo promontrio;
o segundo corresponde borda inferior do pube;
o terceiro traado nas espinhas citicas;
o quarto parte da ponta do coccige e confunde-se com o assoalho plvico.
D) TRAJETO MOLE
1) CONSTITUIO ANATMICA
constitudo, como foi inicialmente referido, pelo:
O segmento inferior a parte inferior do corpo uterino, limitada, em baixo, pelo orifcio interno propriamente dito (Lantujoul).
O limite superior, muito discutvel, tem sido demarcado, sucessivamente, pela linha de unio do peritnio face anterior do
tero (Hofmeier). pelo seio venoso (Kranzvene). ou artria coronria existente no ponto em que a artria uterina emite o
primeiro ramo transversal, pelo anel de Bandl. pela regio onde os ligamentos redondos se refletem, dirigindo-se para os
canais inguinais (Demelin) etc.
Ao se iniciar a expanso do tero, o orifcio interno se iria distendendo e toda a poro superior do colo entrava na constituio
do segmento inferior. Houve o consenso que o istmo era a origem do segmento inferior. H absoro dele pela cavidade
uterina; o orifcio istmico interno comea de desaparecer j no 3oms e todo o canal se distende. gradualmente, pelo
crescimento do ovo.
Podemos aceitar, os seguintes limites aproximados do istmo:
2) ESTREITAMENTOS
A crvice
Canal com dois orifcios, interno (superior) e externo (inferior), o colo do tero sofre grandes modificaes morfolgicas,
estruturais e de consistncia durante a gravidez. Com o deflagar do trabalho de parto, e mesmo antes de suas manifestaes
clnicas, na fase de pr-parto, a crvice experimenta dois fenmenos principais: o apagamento e a dilatao cujo fim
estabelecer a continuidade do canal mole do parto, que vai ser percorrido pelo concepto, impulsionado pelas contraes
uterinas.
A vagina
conduto cilndrico, achatado de diante para trs, msculo-membranoso, mediano e mpar, que se estende do tero vulva.
As paredes vaginais gozam, no ciclo gestatrio, de grande elasticidade; e a conta, sobretudo, da embebio gravdica, a
expulso do feto faz-se, assim, possvel, sem importantes dilaceraes.
A abertura inferior da vagina, orifcio vulvovaginal, provida, na virgem, do hime. Em torno desse orifcio esto os msculos
bulbocavernosos ou constritores da vagina. A parte superior disposta em torno ao colo do tero, tem o nome de abboda
vaginal (fornix vaginae) e nela se distinguem os fundos-de-saco vaginais ou betesgas da vagina.
Regio vulvo-perineal
constituda pela vulva e pelo perneo.
Vulva
Os rgos genitais externos, dos quais o conjunto constitui a vulva, so: o monte de Vnos ou pnil, os grandes e pequenos
lbios, a clitride, o vestbulo, as glndulas vulvovaginais e o hime.
Perneo
O perneo anatmico habitualmente divido em anterior e posterior, pelo traado da linha biisquitica.
3) MUSCULATURA
So seis os msculos do perneo anterior, trs de cada lado:
o isquiocavernoso,
o bulbocavernoso
o transverso superficial
o esfincter externo da uretra
os msculos de Guthrie e de Wilson
o esfincter do ano,
o levantador do ano
os isquiococcgeos.
No perneo posterior fica situada a fossa isquiorretal, separada do espao pelve-subperitoneal, ou espao pelverretal superior,
pelo msculo levantador do ano.
Infundbulo perineovulvar
o plano de sada da bacia, fechado por formaes musculares, cujo conjunto se denomina diafragma plvico, e d
passagem, na parte anterior, ao reto, vagina e uretra. Esse diafragma constitudo pelos msculos levantadores do
ano e, posteriormente, pelos isquiococcgeos.
Reunindo-se, formam o assoalho ou diafragma plvico:
uma poro posterior, formada por diafragma ininterrupto, atravessado pelo reto,
uma poro anterior, em que os levantadores no se juntam sobre a linha mediana, permitindo a formao
de hiato, parcialmente fechado pela aponeurose mdia do perneo ou ligamento de Carcassone.
Todos os msculos que revestem a escavao e a fecham internamente (obturador interno, piramidal, coccgeo e levantador do
ano), so recobertos, superiormente, pela aponeurose superior ou profunda (fascia plvica).
Abaixo da aponeurose mdia est a aponeurose perineal superficial e entre elas a loja inferior ou clitoridiana, que encerra
os msculos superficiais do perneo (isquiocavernosos, bulbocavernosos e transversos superficiais).
No momento do desprendimento da apresentao (segundo perodo do parto), todas as formaes musculares se
distendem e formam um canal membranoso ou bacia mole, que prolonga inferiormente o trajeto sseo da parturio.
Os primeiros a se distenderem so os msculos levantadores do ano, o que motiva o abaulamento da regio, e a abertura
do plano das fascias do trgono urogenital.
a parede anterior do canal, subpbica, bem curta; a parede posterior, perineal, longa (pode ir alm de 15 cm), se termina na
fenda ou anel vulvar. Apresenta-se, assim, curvilnea, e medida que se aproxima do trmino, dirige-se cada vez mais para
diante e para cima.
A SITUAO LONGITUDINAL
Na situao longitudinal podem ocorrer duas apresentaes:
A.
B.
Ao descrever as apresentaes plvicas incompletas, alguns autores consideram ainda outras modalidades como o modo de
joelhos e de ps, quando essas regies ocupam o estreito superior, o que pode ser dispensado, pois o pequeno volume delas
no impe caracterstica especial aos fenmenos mecnicos do ato da parturio. Bem assim modalidades acidentais podem
ocorrer quando um membro inferior esteja estendido sobre a face anterior do tronco e o outro flectido.
Anote-se, ao final, a impropriedade de terminologia da apresentao plvica quando designada de apresentao podlica, que
pode ser atribuda apenas rara oportunidade de apresentao plvica, variedade de ps.
Insinuao ou encaixamento = passagem, pelo estreito superior, do maior plano perpendicular linha de orientao, isto ,
passagem do
biparietal nas apresentaes ceflicas e do bitrocanteriano nas apresentaes plvicas.
A travessia dessa regio angustiada da bacia se obtm pela reduo dimensria j sinalada, e por movimento de inclinao
lateral da apresentao a que se denomina assinclitismo. A ausncia da flexo lateral, mantendo-se a sutura sagital
equidistante do sacro e do pube, condiciona o sinclitismo.
1.
2.
Para expressar a altura da apresentao til adotar-se o ensinamento de DeLee: considerar o dimetro biespinha citica ou
linha interespinhosa, como plano de referncia "0", (zero).
Quando a parte mais baixa da apresentao estiver a 1 cm acima do plano "O", a altura expressa como "-1"; 2 cm acima,
como "-2" e assim sucessivamente at " 5". Quando a parte mais baixa da apresentao ultrapassar de 1 cm o plano "0" sua
altura ser " + 1"; quando de 2 cm, "+ 2", nomeando-se assim at "+ 5".
3) SITUAO
Denomina-se situao relao entre os eixos longitudinais fetal e uterino
4) POSIO
DEFINIO: a relao do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa regio fetal
localizar-se francamente para diante ou para trs vista da lordose lombar materna.
1.
2.
5) VARIEDADES DE POSIO
Precisa acrescentar ao diagnstico a variedade de posio, que se define como a relao dos pontos de referncia fetais.
Esses pontos so os seguintes:
a. Maternos:
1.
2.
3.
4.
5.
o pube
as eminncias ileopectineas
as extremidades do dimetro transverso mximo
a sinostose sacroiliaca
o sacro
Na situao transversa, impropriamente denominada apresentao transversa, a apresentao crmica. A variedade mais
freqente a de ombro e o ponto de referncia fetal o acrmio. Outras variedades so a de "flanco" e a de "dorso".
A linha de orientao (a linha fetal que se pe em relao com o dimetro materno de insinuao):
1.
2.
3.
4.
5.
6) NOMENCLATURA OBSTTRICA
Em obstetrica preciso designar-se, de maneira exata, a situao, a apresentao, a posio e a variedade de posio,
tendo-se perfeito conhecimento da esttica fetal.
Exemplo: OEA significa que a apresentao de occipital e que o ponto de referncia, o lambda (smbolo "O"), est em
correspondncia com o estreito superior, esquerda (E) e anteriormente (A)
MDP significa que a apresentao de face e que o ponto de referncia, o mento (M), est em relao com o estreito superior,
direita (D) e posteriormente (P)
Tomando como exemplo a apresentao ceflica, flectida, em occipital, so as seguintes as variedades de posio:
OP occipito-pubiana;
OEA occipito-esquerda-anterior;
OET occipito-esquerda-transversa;
OEP occipito-esquerda-posterior;
OS occipitossacra;
ODP occpito-direita-posterior;
ODT occipito-direita-transversa;
ODA occipito-direita-anterior
Exemplos:
acrmio-direita-anterior (ADA) significa que o acrmio direito est na rea do estreito superior e o
dorso voltado para diante
acrmio-esquerda-posterior (AEP) entende-se que no estreito superior se acha o acrmio
esquerdo e o dorso est voltado para trs.
No h uniformidade na nomenclatura da situao transversa, ento, caso leiturar um artigo, reclama-se a ateno do leitor ao
ter sob suas vistas trabalhos originados desta ou daquela fonte.