5-0160

Antibioprophylaxie des infections

bactriennes
S. Sahali, N. Nol, J. Ghosn
Le principe de lantibioprophylaxie est de prvenir la survenue dune maladie infectieuse, soit en
radiquant une population bactrienne potentiellement pathogne dj prsente dans lorganisme, soit
en empchant limplantation dune population bactrienne exogne.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Infection bactrienne ; Antibioprophylaxie ; Sujet risque ; Contage ; Infections rcidivantes

Plan
Introduction

Antibioprophylaxie du rhumatisme articulaire aigu (RAA)

Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse

Antibioprophylaxie des infections sur prothse

Antibioprophylaxie des maladies contagieuses

Antibioprophylaxie des mningites
Antibioprophylaxie de la scarlatine
Antibioprophylaxie de la coqueluche
Antibioprophylaxie de la diphtrie
Antibioprophylaxie de la tuberculose
Antibioprophylaxie de la peste
Antibioprophylaxie du cholra

3
3
4
4
4
4
4
4

Antibioprophylaxie des infections rcidivantes

Antibioprophylaxie de lrysiple
Antibioprophylaxie de linfection du liquide dascite
Antibioprophylaxie des infections urinaires

5
5
5
5

Antibioprophylaxie des maladies dinoculation

Antibioprophylaxie des patients immunodprims

Splnectomiss, asplnie fonctionnelle
Infections chez le neutropnique

6
6
7

Antibioprophylaxie au cours de linfection par le VIH

Conclusion

Introduction
Lantibioprophylaxie sapplique de nombreuses situations
mdicales et chirurgicales. Pour que lindication soit reconnue
et valide, elle doit avoir un bon rapport efficacit/risque
lchelon individuel, et cot/efficacit lchelon collectif.
Seules les indications mdicales sont abordes dans ce chapitre.

Antibioprophylaxie
du rhumatisme articulaire aigu
(RAA)
Lantibioprophylaxie primaire repose sur le traitement des
angines microbiennes, et plus gnralement des infections
Trait de Mdecine Akos

rhinopharynges chez lenfant de plus de 4 ans. Cette pratique

est actuellement remise en cause du fait de la moindre frquence du streptocoque du groupe A dans les angines et les
infections rhinopharynges, principalement dans les pays de
faible endmie et en raison du risque de slection de germes
rsistants aux antibiotiques utiliss. Le traitement de rfrence
est la pnicilline orale ou pnicilline V la dose de 3 millions
dunits par jour en 3 ou 4 prises. Le succs du traitement
implique une observance parfaite du traitement pendant
10 jours. Lorsque lobservance du traitement nest pas garantie,
il convient de privilgier une pnicilline retard par voie
intramusculaire. Les macrolides sont une alternative thrapeutique en cas dallergie la pnicilline.
La prvention secondaire des rechutes de RAA repose sur la
benzathine benzylpnicilline par voie intramusculaire, administre toutes les 3 semaines une dose adapte en fonction du
poids : 600 000 UI pour un poids infrieur 35 kg ; 1,2 MUI
pour un poids de 35 65 kg, et 2,4 MUI pour un poids de plus
de 65 kg.
La dure de lantibioprophylaxie secondaire est de 5 ans au
minimum, ou jusqu lge de 20 ans chez les patients sans
squelle de cardite ; elle doit tre poursuivie jusqu 40 ans chez
les patients avec squelles de cardites.

Antibioprophylaxie
de lendocardite infectieuse
Les recommandations manant de la rvision de la confrence de consensus de 1992 sont en faveur dune antibioprophylaxie lors de la ralisation de gestes risque chez les patients
porteurs dune cardiopathie risque oslrien, et dune rduction
des indications aux seules situations o le rapport bnfice
individuel/risque individuel et collectif est le plus lev [1].
Ainsi, deux groupes de patients sont-ils individualiss : un
groupe haut risque (A) et un risque faible (B) (Tableau 1). En
dehors de ces deux situations, il existe des conditions o le
risque dendocardite infectieuse est quivalent celui de la
population gnrale : communication interauriculaire, stimulateurs cardiaques, angioplastie coronaire avec ou sans mise en
place dendoprothse, cardiomyopathie dilate sans insuffisance
mitrale significative, rtrcissement mitral pur, insuffisance
mitrale minime dtecte uniquement lchographie cardiaque.

5-0160 Antibioprophylaxie des infections bactriennes

Tableau 1.
Risque dendocardite infectieuse selon la cardiopathie prexistante.
Haut risque : antibioprophylaxie (ABP)

Risque intermdiaire dendocardite bactrienne (EI) :

antibioprophylaxie

Risque faible ou nul : pas dantibioprophylaxie

Prothse valvulaire

Insuffisance aortique (IA)

Rtrcissement mitral (RM) pur

Antcdent dendocardite bactrienne

Rtrcissement aortique (RA)

Cardiopathie cyanogne congnitale

Maladies aortiques (IA+RA)

Prolapsus valvulaire mitral valves fines et sans

souffle

Bicuspidie aortique

Communication interauriculaire (CIA)

Coarctation de laorte

Calcification de lanneau mitral

Insuffisance mitrale (IM)

Cardiopathie ischmique hypertensive ou dilate

(sans fuite)

Maladie mitrale (IM+RM)

Pontage aortocoronarien

Prolapsus valvulaire mitral avec souffle dIM

et/ou paississement valvulaire

Porteurs de stimulateur cardiaque ou de dfibrillateur implantable

Maladie dgnrative valvulaire chez les sujets gs

Plaques dathrosclrose

Cardiopathie congnitale non cyanogne : canal artriel

(CA), communication interventriculaire (CIV)
Cardiomyopathie obstructive
Lsion intracardiaque chirurgicalement rpare
avec anomalies hmodynamiques rsiduelles minimes
ou nulles moins de 6 mois aprs intervention

Tableau 2.
Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse lors des soins dentaires et gestes ORL ambulatoires.
Produit

Posologie et voie dadministration

Prise unique dans lheure prcdant le geste

Pas dallergie aux b-lactamines

Amoxicilline

3 g per os

Allergies aux b-lactamines

Clindamycine

600 mg per os

Pristinamycine

1 g per os

Tableau 3.
Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse lors des endoscopies et interventions urognitales et digestives.
Produit
Pas dallergie aux b-lactamines
Allergies aux b-lactamines

Amoxicilline
Vancomycine ou ticoplasmine + gentamicine

Posologie et voie dadministration

Prise unique dans lheure prcdant le geste

Prise 6 heures plus tard

2 g i.v. directe ou perfusion 30 min

1 g per os

V : 1 g perfusion 60 min

Pas de 2e dose

T : 400 mg i.v. directe

Pas de 2e dose

G : 1,5 mg/kg perfusion 30 min ou i.m.

Pas de 2e dose

i.v. : intraveineuse ; i.m. : intramusculaire ; V : vancomycine ; T : ticoplasmine ; G : gentanicine.

Les gestes risque sont reprsents par :

les gestes buccodentaires avec risque de saignement gingival,
y compris le dtartrage. Dans ce cas la prvention de lendocardite infectieuse passe dabord par les mesures dhygine
locales : utilisation dantiseptiques base de chlorhexidine en
bains de bouche 30 secondes avant le soin. Si les soins
ncessitent plusieurs sances, il faut les espacer dau moins
10 jours si lon a recours une antibioprophylaxie ;
les gestes endoscopiques et urologiques : dilatations sophagiennes, traitement endo-sophagien au laser, sclrose de
varices sophagiennes, colonoscopie et rectosigmodoscopie,
cholangiopancratographie rtrograde par voie endoscopique
(en cas dobstacle biliaire ou de faux kystes pancratiques),
manuvres instrumentales et biopsies en urologie (prostate et
voies urinaires).
Les modalits de lantibioprophylaxie sont rapportes dans les
Tableaux 2 et 3. Lantibioprophylaxie est dbute 1 heure avant
le geste risque : elle est administre par voie orale dans les
gestes buccodentaires et des voies ariennes suprieures raliss
en ambulatoire, et par voie parentrale lorsquil sagit dune
intervention chirurgicale ou dune manuvre endoscopique
digestive ou urologique. Les germes viss par lantibioprophylaxie sont les streptocoques pour les gestes portant sur la sphre
ORL et buccodentaire, sensibles lamoxicilline remplace par
la pristinamycine ou la clindamycine en cas dallergie.

En revanche, lors des manuvres endoscopiques digestives

ou urologiques, lantibioprophylaxie vise les entrocoques et les
bacilles Gram ngatif, sensibles lassociation amoxicilline/
gentamicine, ou en cas dallergie aux btalactamines, lassociation vancomycine ou ticoplanine et gentamicine.

Antibioprophylaxie
des infections sur prothse
Il nexiste aucune recommandation en matire de prvention
des infections sur prothse, notamment articulaire ou vasculaire.
Cependant, le risque dinfection aprs geste endoscopique ou
soins dentaires est soulign par de nombreuses observations.
Ainsi, la bonne pratique en cas de ncessit de geste chez ces
patients consiste valuer le risque infectieux li au geste et au
terrain : diabte, immunodpression, grossesse.
Il semble, selon certains auteurs [2], ncessaire de conseiller
une antibioprophylaxie selon les mmes modalits que celle des
endocardites infectieuses chez les porteurs de prothse articulaire et vasculaire, dans les 12 premiers mois postopratoires, en
cas de soin dentaire dlabrant ou dendoscopie digestive ou
urinaire. Le risque dinfection sur dautres matriels implantables na pas t suffisamment valu pour prconiser une
antibioprophylaxie.
Trait de Mdecine Akos

Antibioprophylaxie des infections bactriennes 5-0160

Antibioprophylaxie des maladies

contagieuses
Antibioprophylaxie des mningites
Elle est justifie par la contagiosit des mningites purulentes.
Les mningites mningocoque doivent obligatoirement tre
dclares la direction dpartementale de laction sanitaire et
sociale (DDASS), et diverses mesures doivent tre mises en place
dans lentourage du patient selon la circulaire de la Direction
Gnrale de la Sant (DGS) du 8 novembre 2001. La dfinition
des sujets contacts dun cas de mningite mningocoque et les
indications de lantibioprophylaxie sont rapportes dans le
Tableau 4.
La chimioprophylaxie est administre dans les plus brefs
dlais, autant que possible dans les 24 48 premires heures
aprs le diagnostic, et au plus tard dans les 10 jours aprs le
dernier contact avec le cas. On a recours la rifampicine par
voie orale pendant 2 jours la dose de 600 mg, 2 fois par jour
pour ladulte, 10 mg/kg 2 fois par jour chez le nourrisson et
lenfant de 1 an 15 ans, et de 5 mg/kg 2 fois par jour chez le
nouveau-n de moins de 1 mois [3]. Il est important de prvenir
toute femme en ge de procrer de la diminution de lefficacit
des contraceptifs oraux en cas de prise de rifampicine, et de la
ncessit de recourir une contraception de type mcanique.
En cas de contre-indication de la rifampicine, la spiramycine est

lalternative thrapeutique adopte, par voie orale pendant

5 jours la dose de 3 MUI 2 fois par jour chez ladulte et de
75 000 UI/kg 2 fois par jour chez le nourrisson et lenfant. Elle
est videmment contre-indique en cas dallergie. Ds lors quun
srogroupe A, B, Y ou W135 est isol chez un malade, une
vaccination des contacts est recommande le plus rapidement
possible dans un dlai maximal de 10 jours aprs le dbut de
lhospitalisation du cas, paralllement la chimioprophylaxie.
La vaccination nest propose quaux sujets contacts suivants :
ceux appartenant lentourage proche du malade ;
ceux se retrouvant rgulirement et de faon rpte dans la
collectivit frquente par le malade pendant les semaines qui
suivent le dernier contact.
Le pneumocoque nayant pas de transmission interhumaine,
il ny a pas de recommandations pour une antibioprophylaxie
dans lentourage des sujets atteints de mningite pneumocoque [3]. Lincidence des mningites Haemophilus influenzae (HI)
a considrablement diminu du fait du programme de vaccination systmatique des enfants au cours de la premire anne de
vie. Nanmoins en cas de mningite HI une chimioprophylaxie est recommande dans certains cas : famille du malade y
compris les adultes en prsence dun enfant de moins de 3 ans
non vaccin autre que le malade ; les enfants et les adultes
dune collectivit o plus de deux cas de mningite HI sont
isols. Lantibioprophylaxie repose sur ladministration de
20 mg/kg/j de rifampicine sans dpasser 600 mg/j, pendant
4 jours.

Tableau 4.
Arbre de dcision pour ladministration dune prophylaxie autour dun cas dinfection invasive mningocoque.
Milieu

Chimioprophylaxie recommande

Familial

Personnes vivant avec le cas

Chimioprophylaxie non recommande

Extrafamilial

Amis intimes

Sport ou activits collectives sans contacts physiques

Crche

Tous les enfants et personnes de la section

Personnel et enfants des sections nayant aucune relation avec

le cas

Soire et repas entre amis

Halte garderie

Tous les enfants et personnel de la section du cas

Centre ar

Amis intimes

Voisins de rfectoire

Enfants ayant partag les mmes activits

Centre ou camps de vacances Sujets ayant dormi dans la mme chambre

Toutes les autres personnes du centre ou du camp

Amis intimes
cole prlmentaire

Tous les enfants et personnel de la classe du cas

cole lmentaire

Voisins de classe

Les classes ayant eu des activits partages

Autres lves et professeurs
Enfants ayant partag la cour de rcration
lves de la classe de la fratrie
Camarades de bus scolaires
Voisins de rfectoire
Collge - Lyce

Voisins de classe

Autres lves et professeurs

Camarades de bus scolaire
Voisins de rfectoire

Universit
Internat

tudiants et professeurs
Personnes ayant ralis le bouche--bouche ou une intubation Toutes les autres personnes de linstitution
endotrachale sans masque de protection

Prise en charge dun malade

Toutes autres personnes de lquipe hospitalire

Le personnel de laboratoire de biologie

Lieux publics (caf,

restaurant, magasin)

Les clients et le personnel prsents en mme temps que le cas

Voyage en avion, bus, train

Personnes occupant les 2 siges directement voisins

avec le cas pendant plus de 8 heures

Personnes ayant occup les siges situs distance du cas

mme si la dure excde 8 heures

Personnes vivant
en institution

Personnes partageant la mme chambre

Toute autre personne de linstitution

Trait de Mdecine Akos

5-0160 Antibioprophylaxie des infections bactriennes

Antibioprophylaxie de la scarlatine
Elle repose sur la pnicilline orale (Pnicilline V) pendant
7 jours, ou en cas dallergie aux btalactamines, sur un
macrolide.

Antibioprophylaxie de la coqueluche [4,

5]

Le traitement prophylactique permet de prvenir la maladie

au tout dbut de lincubation. Cependant, la difficult du
diagnostic prcoce de linfection, le cot lev des mdicaments
et le risque de voir apparatre une rsistance aux antibiotiques,
font que le traitement prophylactique est restreint des cas
individuels soigneusement choisis : nourrissons et femmes
enceintes dans les 3 dernires semaines de la grossesse, de par
le risque de transmission au nouveau-n, les membres du mme
foyer surtout si celui-ci abrite des nourrissons et des femmes
enceintes. Pour les enfants, la prophylaxie concerne essentiellement ceux qui nont pas reu de vaccination et qui se trouvent
en contact troit avec le sujet malade. Au Canada, les antibiotiques recommands sont lrythromycine, la clarithromycine
ou lazithromycine. Au Royaume-Uni, la chimioprophylaxie par
lrythromycine est rserve aux enfants, et les recommandations anglaises stipulent quaucun bnfice nest obtenu lorsque
lantibiotique est dbut plus de 21 jours aprs le diagnostic du
premier cas de coqueluche. Chez les adultes, la posologie et la
dure optimales de lantibioprophylaxie sont mal dfinies. On
retient la dose de 2 g/j en 3 ou 4 prises pendant 14 jours, mme
si les effets secondaires de lrythromycine en diminuent
lobservance. Lazithromycine reprsente une alternative
thrapeutique avec une action suprieure du fait de sa concentration leve dans les scrtions respiratoires. La dure de
traitement est plus courte de lordre de 5 7 jours avec une
observance de 82 % en raison de sa moindre toxicit digestive.
En cas dallergie aux macrolides, lantibiotique recommand est
le sulfamthoxazole-trimthroprime.
Dans les pays o la vaccination contre la coqueluche est
rpandue, la prvention ne concerne que les sujets non ou
incompltement vaccins ou en contact avec des enfants
vulnrables. Les sujets infects ne sont plus contagieux aprs
5 jours dantibiothrapie ou 21 jours aprs le dbut de la toux
en labsence de traitement. La vaccination reste la mthode la
plus rationnelle de lutte contre la coqueluche, quelle soit
ralise avec des cellules entires ou avec un vaccin acellulaire.

Antibioprophylaxie de la diphtrie
Ds quun cas de diphtrie est suspect, il est ncessaire de
prvenir lapparition des cas secondaires et de dtecter les
porteurs asymptomatiques susceptibles de transmettre la
bactrie. Les sujets risque de contamination sont ceux prsents
en contact rapproch avec le cas dans les 7 jours prcdant le
diagnostic dune infection Clostridium diphteriae toxinogne.
Tous les sujets contacts dont la vaccination remonte plus de
5 ans, doivent recevoir une vaccination. Ils doivent galement
bnficier dun prlvement de gorge et dune surveillance
pendant 7 jours. Tous les contacts doivent bnficier dune
antibioprophylaxie par benzathine pnicilline la dose de
1,2 MUI (600 000 UI pour les enfants de moins de 6 ans)
administre par voie intramusculaire. Si la culture du prlvement pharyng est positive, une antibiothrapie curative est
alors dbute. Les porteurs asymptomatiques sont galement
traits et contrls bactriologiquement aprs le traitement.
Lrythromycine est employe en cas dallergie aux btalactamines, la dose de 40-50 mg/kg/j pendant 7 14 jours.

Antibioprophylaxie de la tuberculose

[6]

Le diagnostic des sujets contacts autour dun cas de tuberculose bacillifre est un lment majeur dans la lutte contre la
tuberculose, priorit recommande par la circulaire du 4 mai
1995 pour lensemble des services dpartementaux. Laccs au

dpistage passe par la leve danonymat de la dclaration

obligatoire. Les personnes en contact troit avec un cas de
tuberculose bacillifre ont un risque dincidence de tuberculose
60 fois plus lev par rapport lincidence nationale. Ainsi sont
considrs risque lev de contamination les enfants de moins
de 5 ans, les adolescents, les sujets immunodprims par un
traitement immunosuppresseur, ou une infection par le VIH, en
particulier si le taux de lymphocytes T CD4+ est diminu. Le
dpistage des sujets contacts se fait en cercles concentriques du
contact le plus troit au contact le plus occasionnel. Le premier
outil de dpistage est lintradermoraction (IDR) la tuberculine
dont les rsultats peuvent tre les suivants :
IDR ngative : il faut alors la rpter 2 mois aprs ;
IDR positive : si le diamtre de linduration est suprieur
10 mm, dans ce cas la chimioprophylaxie est propose devant
un contact troit, une forte contagiosit du cas index ou chez
un sujet vulnrable.
Chez lenfant vaccin, un diamtre suprieur ou gal
15 mm est requis pour initier un traitement prophylactique.
loppos, lIDR est considre comme positive partir de
5 mm chez le sujet infect par le VIH, et son interprtation
varie en fonction du taux de CD4 : si leur taux est suprieur
500/mm3 on applique les mmes critres de positivit que pour
les sujets immunocomptents dont la vaccination par BCG date
de moins de 15 ans. Si le taux de CD4 est infrieur 200/mm3,
linfection est possible mme si lIDR est infrieure 5 mm.
Le terme de chimioprophylaxie est impropre chez lenfant car
chez celui-ci une primo-infection tuberculeuse, mme si elle est
latente, reprsente une vritable infection malgr le fait quelle
gurit spontanment dans un nombre de cas non ngligeable.
La prophylaxie repose sur lisoniazide (INH) seul la dose de
5-10 mg/kg/j, 30 minutes avant le petit djeuner. Ce traitement
est recommand par lOrganisation mondiale de la Sant (OMS)
et lAcadmie amricaine de pdiatrie pour une dure de 6 mois
et de 9 mois respectivement. Il permet dviter le passage la
tuberculose maladie dans plus de 80 % des cas. En France et
dans dautres pays de lEurope, lassociation isoniaziderifampicine est utilise bien quelle nait pas t value. Cette
association a pour but dviter les formes graves de tuberculose,
les rsistances primaires lisoniazide et secondaires la
rifampicine. Les recommandations de la Socit de Pathologie
Infectieuse de Langue Franaise (SPILF) sont dutiliser systmatiquement une bithrapie INH-rifampicine chez lenfant de
moins de 3 ans. La dure du traitement na pas fait lobjet dun
consensus. La British Thoracic Society propose une dure de
3 mois en cas de bithrapie et de 6 mois en cas de
monothrapie.

Antibioprophylaxie de la peste
Les personnes en contact troit avec des malades atteints de
la peste pulmonaire ou qui ont pu tre exposes des puces
infectes par Yersinia pestis, ou tre en contact direct avec des
liquides corporels ou des tissus contamins, ou encore tre
exposes dautres produits connus comme infectieux, doivent
recevoir une antibiothrapie titre prventif si le contact a eu
lieu dans les 6 jours prcdents. On utilise de prfrence la
ttracycline, la doxycycline ou le trimthoprime-sulfamthoxazole. La notification auprs de lOMS est obligatoire dans
les 24 heures pour tous les cas suspects et confirms.

Antibioprophylaxie du cholra [7]

La prvention du cholra fait appel aux mesures dhygine et
dassainissement reprsentes par la fourniture deau saine, la
salubrit des aliments et llimination sans risque des excrments. Lantibioprophylaxie na pas sa place dans cette infection en raison de lmergence de souches bactriennes
rsistantes et du risque de pression de slection quelle engendrerait.
Trait de Mdecine Akos

Antibioprophylaxie des infections bactriennes 5-0160

Antibioprophylaxie
des infections rcidivantes
Antibioprophylaxie de lrysiple [8]
Prs dun quart des rysiples sont en fait des rcidives
intressant presque exclusivement les jambes. Les facteurs
incrimins qui ressortent de ltude de grandes sries sont :
des facteurs gnraux tels que lalcoolisme compliqu de
cirrhose avre associ une dsocialisation, le diabte,
lobsit, des antcdents dimmunodpression (dysglobulinmie, hmopathies, corticothrapie locale ou gnrale) ;
des facteurs locorgionaux : la localisation la plus frquente se
situe aux membres infrieurs, les autres localisations sont
exceptionnelles.
La localisation prfrentielle aux membres infrieurs sexpliquerait par le fait quils sont souvent le sige dune porte
dentre, dune atteinte vasculaire, ou ddme. Le rle de la
thrombose veineuse profonde reste discut. La prvention
secondaire des rcurrences drysiple est gnralement admise.
Elle repose en premier lieu sur le traitement adquat de lpisode initial. En effet, un traitement insuffisant, en particulier en
dure, est un facteur de rcidive identifi chez 65 % des
patients, surtout lorsquune prescription danti-inflammatoires
non strodiens est associe. La prise en charge des facteurs
favorisants tient un rle fondamental, notamment des atteintes
vasculaires priphriques, de ldme et de la stase veineuse.
Lessentiel de la prvention secondaire repose sur lantibiothrapie au long cours qui parat efficace et bien tolre. Deux
familles dantibiotiques peuvent tre proposes : la pnicilline
(phnoxymthylpnicilline) par voie orale en 2 prises quotidiennes (1-2 g 2 fois par jour) ou benzathine pnicilline par
voie intramusculaire raison de 2,4 MUI/3 semaines, soit un
macrolide (rythromycine) par voie orale 250 500 mg 2 fois
par jour. La dure du traitement est arbitraire, dans la majorit
des tudes, leffet de la prvention semble suspensif, les
rcidives survenant aprs linterruption de lantibioprophylaxie.
Concernant les sujets avec un faible taux de rcurrences, le
traitement des portes dentre et le contrle des facteurs
prdisposants paraissent suffisants. Lintrt dune prophylaxie
primaire de lrysiple nest pas tabli sauf peut-tre dans
certains cas particuliers : chirurgie prothtique articulaire,
saphnectomie, irradiation et/ou lymphadnectomie.

Antibioprophylaxie de linfection du liquide

dascite [9]
Linfection du liquide dascite est une complication frquente
et grave chez les malades atteints de cirrhose. Elle survient chez
8 25 % des malades hospitaliss. La gravit du pronostic
distance et la frquence des rcidives doivent faire envisager un
traitement prophylactique. La connaissance des mcanismes
pathogniques de linfection du liquide dascite et des espces
bactriennes habituellement responsables permet denvisager
une antibioprophylaxie. Le mcanisme le plus frquemment
voqu est une translocation bactrienne dorigine intestinale
travers la paroi digestive dans les canaux et les ganglions
lymphatiques msentriques puis le passage de ces bactries
dans le courant sanguin avec colonisation secondaire de lascite.
Cette translocation intresse essentiellement les bacilles Gram
ngatif et peut tre favorise par un choc hmorragique, une
lsion paritale ou un tat de dnutrition. Plusieurs tudes
ralises ont pu identifier certains facteurs lis un haut risque
dinfection du liquide dascite : les patients cirrhotiques
hospitaliss pour hmorragie digestive, la survenue dun premier
pisode dinfection du liquide dascite, une concentration de
protides dans le liquide infrieure 10 g/l, une concentration
de bilirubine plasmatique suprieure 43 mol/l, et de faon
gnrale lorsque la fonction hpatique est altre. La prophylaxie des infections du liquide dascite intresse deux types de
patients : les malades ayant guri dun premier pisode infectieux, chez qui le risque de rcidive est de 70 % (prophylaxie
secondaire) et les malades nayant jamais eu une infection du
Trait de Mdecine Akos

liquide dascite mais porteurs des facteurs de risque de sa

survenue (prophylaxie primaire). La prise quotidienne de
400 mg de norfloxacine est le traitement le mieux valid,
cependant lemploi de trimthoprime-sulfamthoxazole (800/
160 mg) 5 jours par semaine ou de 750 mg de ciprofloxacine
1 fois par semaine, a t valu par certaines tudes.

Antibioprophylaxie des infections

urinaires [10, 11]
Les infections des voies urinaires font partie des infections
bactriennes les plus frquentes. La prvalence de la bactriurie
augmente avec lge pour atteindre 10 15 % chez la femme
de 65-70 ans et 15 20 % chez la femme de plus de 80 ans. On
estime quenviron un tiers des femmes font au moins un
pisode dinfection urinaire au cours de leur vie, ncessitant une
antibiothrapie. On parle de cystite rcidivante chez la femme
partir de quatre rcidives ou en cas de rapparition de
lpisode infectieux dans un dlai infrieur 3 mois. La
frquence des rcidives est estime 25-35 % tous les 3
6 mois. En pdiatrie, linfection urinaire est galement une des
infections les plus frquentes souvent associe une anomalie
fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires dont la plus
frquente est le reflux vsico-urtro-rnal. La frquence des
rcurrences des infections urinaires chez la femme et les enfants
rend licite le recours une antibioprophylaxie. Les mcanismes
daction des antibiotiques utiliss titre prventif sont encore
mal connus, mais lon pense quils agissent par leur pouvoir
bactricide et probablement, des concentrations trs faibles,
par inhibition de ladhsion bactrienne lpithlium urinaire.
Les antibiotiques utiliss doivent rpondre certains critres : ils
doivent tre administrs par voie orale, tre limins dans les
urines sous leur forme active, ils doivent tre actifs sur la
majorit des germes uropathognes, tre bien tolrs, diffrents
des antibiotiques employs dans le traitement curatif et ne
doivent pas entraner lmergence de souches rsistantes. Les
principaux antibiotiques utiliss sont le trimthoprimesulfamthoxazole, la nitrofurantone, la cfalexine, lacide
nalidixique et le pivmecillinam. Lantibiotique est administr le
soir au coucher, quotidiennement ou en 2 ou 3 fois par
semaine, une dose gale au quart ou la moiti de la dose
curative. La dure du traitement est de plusieurs mois en
continu (minimum 6 mois) en sachant que les rcidives sont
frquentes son arrt. Lantisepsie urinaire a sa place chez la
fillette prsentant des infections urinaires basses rcidivantes et
dans la prvention des infections du haut appareil urinaire chez
les patients prsentant un reflux vsico-urtral, ou une
malformation obstructive des voies urinaires. Une nouvelle
stratgie thrapeutique a t value par une tude pilote
portant sur 40 femmes ayant au moins trois rcidives annuelles
de cystite bactrienne. Elle value lintrt de linstillation
intravsicale de lacide hyaluronique dans la prvention des
rcidives sans le recours une antibioprophylaxie. Si les
premiers rsultats semblent intressants, une tude randomise
est ncessaire pour valider cette pratique.
Des tudes rcentes ont montr lintrt de la canneberge
pour prvenir les cystites rcidivantes chez les femmes ayant
une activit sexuelle [12, 13]. Cette plante contient deux composs qui inhibent ladhsion des fimbria dE. Coli lurothlium
vsical. La prise doit avoir lieu dans les 6 heures suivant le
rapport sexuel. Les donnes actuelles restent limites du fait de
lhtrognit des formes galniques utilises dans les diffrents
essais (jus, capsules, glules...). De plus, en cas dadministration
sous forme de jus, la quantit minimale absorber est de
250 ml, ce qui reprsente un apport calorique non ngligeable.

Antibioprophylaxie des maladies

dinoculation
Aprs morsure ou griffure, de chat, de chien ou dhomme,
une antibioprophylaxie nest pas recommande en cas de plaie
minime vue prcocement (dans les 6 9 premires heures). Elle
doit en revanche tre propose en cas de dlai plus long, ou de

5-0160 Antibioprophylaxie des infections bactriennes

plaie dvitalise, dmatie, sur sige particulier (face, main,

aire gnitale, lsion osseuse ou articulaire ou proximit de
matriel prothtique) ou sur terrain immunodprim. Les agents
tiologiques suspecter sont Pasteurella multocida, Staphylococcus
aureus, Bacteroides spp., Capnocytophaga.
En premire intention, lantibioprophylaxie doit tre lassociation amoxicilline-acide clavulanique, 1 g 3/j pendant
10 jours [14, 15].
En cas de plaie cutane, lantibioprophylaxie doit tre
dtermine selon la situation clinique et lorientation
tiologique.
Si la plaie est nette, sans signe infectieux ni facteur de risque
infectieux, aucune antibioprophylaxie nest recommande. En
cas de plaie fortement contamine, et sans signe infectieux
patent, une antibioprophylaxie par pnicilline M doit tre
prconise, vise antistaphylococcique et antistreptococcique.
Lalternative est la pristinamycine. En cas de fracture ouverte,
ou dexposition articulaire et tendineuse, lantibioprophylaxie
recommande est une cphalosporine de deuxime gnration,
ou la clindamycine. En cas de terrain ischmique local, de
diabte, ou de contamination tellurique ou dexcrta, lantibioprophylaxie de premire intention est lassociation amoxicillineacide clavulanique, lalternative tant reprsente par lassociation cphalosporine de deuxime gnration et mtronidazole. La dure de lantibioprophylaxie dpend de la situation
clinique, mais il est noter que les schmas de courtes dures
dadministration (3-5 jours) nont pas t valids [16]. Dans tous
les cas de morsure et de plaie, lvaluation et la prophylaxie, le
cas chant, du risque ttanique, rabique et de contamination
VIH doivent tre pratiques.
Aprs piqre de tique, lantibioprophylaxie systmatique nest
pas recommande. Le risque essentiel est celui de transmission
de Borrelia burgdorferi, agent de la maladie de Lyme. Il dpend
du taux dinfestation des tiques et de leur temps dattachement
la peau, et est lev ds la 48e heure. La prvention secondaire
repose surtout sur la dtection et le retrait rapide dune ou
plusieurs tiques aprs exposition. Celui-ci doit se faire par
technique mcanique, en vitant les substances chimiques
(alcool, ther). La protection primaire de la maladie de Lyme
repose sur une protection mcanique en zone dendmie (port
de vtements protecteurs longs et ferms), ainsi que sur lutilisation de rpulsifs cutans, except chez lenfant de moins de
30 mois. Chez la femme enceinte, seul lIR 35/35 est utilisable.
En zone dendmie, lantibioprophylaxie est discute au cas par
cas. Les situations haut risque de contamination sont : piqres
multiples, long dlai dattachement, fort taux dinfestation
connu ; dans ces cas, lantibioprophylaxie peut se faire par
doxycycline orale en monodose (200 mg) ou amoxicilline orale
(3 g/j pendant 10 14 jours).
En cas de grossesse, il ny a pas de recommandation spcifique, du fait de labsence de dmonstration formelle dun risque
dinfection ou de malformation ftale. Lamoxicilline (3 g/j
pendant 10 jours) doit tre utilise si une antibioprophylaxie est
envisage.
Chez lenfant de moins de 8 ans, il ny a pas de recommandation spcifique. Lamoxicilline (3 g/j pendant 10 jours) doit
tre utilise si une antibioprophylaxie est dcide.
Chez limmunodprim, on peut utiliser la doxycycline
(200 mg monodose) ou lamoxicillline (3 g/j pendant 10
21 jours) selon le type et la profondeur de limmunodpression,
sans recommandation formelle [17].

Antibioprophylaxie des patients

immunodprims
Splnectomiss, asplnie fonctionnelle [18-20]
Le nombre de patients asplnique en France est considrable.
En effet, 6000 9000 patients sont splnectomiss chaque

anne, et le nombre de personnes ayant une asplnie fonctionnelle est non ngligeable (il existe environ 5000 drpanocytaires
en France et dans les DOM-TOM). La prvention des infections
chez lasplnique est un enjeu majeur, la fois en termes de
risque vital pour le patient, et de sant publique afin dviter
des hospitalisations inutiles.
Lasplnique est expos divers types de germes, au premier
rang desquels le pneumocoque (S. pneumoniae), mais galement
le mningocoque (N. meningitidis) ou Haemophilus influenzae. Ce
risque infectieux est important, et peut tre accru par lassociation dautres facteurs de risque tels un dficit immunitaire
(congnital ou acquis) ou une pathologie volutive. Ce risque
justifie donc pleinement lindication de lantibioprophylaxie
anti-infectieuse, chez lenfant comme chez ladulte. Celle-ci peut
se dcouper comme suit.

Prophylaxie primaire
Vaccination : celle-ci dbute avant mme la splnectomie,
idalement dans les 15 jours prcdant lintervention. En cas de
splnectomie durgence (traumatiss), elle est pratiquer dans
les suites immdiates de lintervention. Elle se compose du
vaccin polysaccharidique 23 valences antipneumococcique.
Bien quil nexiste aucun consensus fort, la vaccination antimningococcique A et C et anti-Haemophilus est recommande. La
vaccination antipneumococcique doit tre rpte tous les
5 ans. Chez lenfant drpanocytaire, le vaccin heptavalent est
prconis avant lge de 2 ans. La vaccination antimningococcique est conseille partir de lge de 2 mois (vaccin antimningocoque C conjugu entre 2 mois et 2 ans ; au-del, vaccin
polysaccharidique A+ C+ Y+ W135 ou polyosidique A+ C).
Antibioprophylaxie orale : elle a pour but dviter les sepsis
lis aux germes sus-cits. Il est noter quaucune vaccination ne
dispense de lantibioprophylaxie. Chez ladulte splnectomis,
elle repose classiquement sur lutilisation de pnicilline V la
dose de 1 MU 2 fois par jour. La dure de cette antibioprophylaxie est de 2 3 ans. Malgr lmergence de souches de
pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline, cette
pratique semble toujours efficace et nest pas remise en cause.
Chez les enfants drpanocytaires homozygote SS, lantibioprophylaxie par pnicilline V est prconise partir de lge de
2 mois, jusqu au moins 5 ans (lge darrt nest pas dfini),
la dose de 100 000 UI/kg/j jusqu 10 kg, puis 50 000 UI/kg/j de
10 40 kg, en 2 prises par jour. Il est noter que, malgr
labsence de preuves formelles dans la littrature, lantibioprophylaxie pourrait tre prconise pour les doubles htrozygotes
SC et Sb thalassmiques.

Programme de prise en charge de lasplnique

Outre la vaccination et lantibioprophylaxie, tout asplnique
(opr ou fonctionnel) doit :
tre inform et duqu sur les risques infectieux encourus, les
premiers signes dinfection, de manire ragir rapidement
pour recourir aux soins les plus adapts ;
connatre les situations risque infectieux lis sa situation ;
tre titulaire dune carte portant mention de la pathologie
prsente ;
tre jour sur les vaccinations recommandes (et obligatoire) ;
connatre limportance de lantibioprophylaxie et la ncessit
de ne pas larrter sans lavis du mdecin rfrent.

Dure de lantibioprophylaxie
Elle nest pas dfinie. Chez lenfant drpanocytaire homozygote, elle est prconise jusqu lge dau moins 5 ans. Chez
ladulte splnectomis, la recommandation officielle est de
maintenir lantibioprophylaxie orale 2 3 ans aprs la chirurgie.
Dans les cas dhyposplnisme dinstallation progressive, ladaptation doit se faire au cas par cas, selon la persistance des signes
dhyposplnisme (corps de Jolly, hyperplaquettose). Dans tous
les cas, il convient de rappeler quen cas de fivre survenant
aprs larrt de lantibioprophylaxie, lantibiothrapie probabiliste doit tre bactricide sur le pneumocoque.
Trait de Mdecine Akos

Antibioprophylaxie des infections bactriennes 5-0160

Infections chez le neutropnique

Choix de lantibiothrapie

La prise en charge de la prvention et du traitement des

infections chez les patients neutropniques a considrablement
volu ces dernires annes. La principale cause de neutropnie
rencontre est la neutropnie postchimiothrapie, dans le cadre
dhmopathies malignes comme de tumeurs solides. Elle se
dfinit par un taux de polynuclaires neutrophiles (PNN) < 500/
mm3, et une des caractristiques est lincapacit constituer un
foyer infectieux identifiable. La situation la plus frquente est
donc celle de fivre nue. Il convient cependant de rechercher
toutes les portes dentre infectieuses potentielles (sans oublier
les sites implantables), afin dadapter le traitement antiinfectieux. Historiquement, les germes rencontrs dans les
situations de neutropnie fbrile sont les bacilles Gram
ngatif, tels Escherichia coli, Klebsiella species et Pseudomonas
aeruginosa. Les infections cocci Gram positif sont cependant
de plus en plus importantes, lies entre autres lmergence de
bactries du fait de lutilisation rpandue de btalactamines
large spectre. Les infections anarobies concernent moins de
5 % des patients en neutropnie fbrile. Enfin, les infections
fongiques sont galement prendre en compte chez les patients
en neutropnie prolonge, avec une fivre rsistante aux
antibiotiques habituels ; mais la prise en charge de ces infections ne concerne pas cette revue.
La gravit des infections sur ce terrain est lie plusieurs
facteurs : retard au diagnostic (favoris par labsence de signes
dorientation vers un site infectieux), retard linitiation du
traitement, terrain dbilit sous-jacent, profondeur de la
neutropnie, dure de la neutropnie... Dans les annes 1960,
les bactrimies taient essentiellement lies P. aeruginosa et
autres bacilles Gram ngatif, et associes de forts taux de
mortalit (> 50 % en labsence de traitement). De ces constatations est n le concept de traitement empirique [21-23].

Le choix du type dantibiothrapie ne fait pas lobjet de

consensus, et est variable selon les pays, et selon la population
microbiologique et les profils de rsistance rencontrs dans
lenvironnement du patient. Comme nous lavons dit plus haut,
la couverture doit cependant tre large, essentiellement sur les
bacilles Gram ngatif dont le pyocyanique.
Plusieurs stratgies peuvent tre proposes.
En milieu hospitalier, traitement intgralement intraveineux
ou initialement intraveineux, puis relay par voie orale. Il
concerne essentiellement les patients haut risque de
complications.
Habituellement, il sagit dune double antibiothrapie associant une btalactamine spectre large (cphalosporine de
troisime gnration ou association pipracilline/tazobactam) et
un aminoside. Lavantage est la rapidit daction et la largeur du
spectre, mais ce choix est grev deffets secondaires (en particulier nphro- et ototoxicit des aminosides, qui peut faire
proposer leur remplacement par des fluoroquinolones activit
antipyocyanique [ciprofloxacine]). Il est noter que certaines
tudes rcentes tendent montrer labsence de supriorit de
ces associations par rapport des monothrapies larges bien
conduites (pipracilline/tazobactam ou imipnem), mais le recul
nest pas suffisant pour proposer ceci en premire intention.
Lavantage est un meilleur contrle en milieu mdicalis de
ltat septique, ainsi que la possibilit de prlvements bactriologiques afin dadapter secondairement le traitement au germe
ventuellement retrouv.
Enfin, il existe la possibilit dun relais rapide per os, adapt
lantibiogramme, permettant un retour domicile dans des
conditions optimales.
La question de ladjonction demble dun glycopeptide
(vancomycine) au traitement empirique est largement dbattue,
du fait de la frquence croissante dinfections Gram positif.
Les tudes ont cependant montr labsence de bnfice, surtout
en cas dutilisation dantibiothrapies larges activit antiGram positif (imipnem, pipracilline/tazobactam).
Lutilisation de la vancomycine est donc recommande en
seconde intention, en cas de preuve bactriologique ou de
rsistance au traitement initial [23, 27].
En ambulatoire, il sagit dune antibiothrapie orale, dbute
par le patient ds le dbut des symptmes. Ceci concerne donc
les patients faible risque, ayant une bonne comprhension
de la situation. De nombreuses tudes et mta-analyses ont
montr labsence de supriorit de la mthode intraveineuse par
rapport la voie orale. Le traitement de choix semble tre
lassociation amoxicilline/acide clavulanique et ciprofloxacine.
Outre la mauvaise tolrance, notamment digestive, des traitements, le risque rside notamment dans la survenue de choc
septique loin dune structure hospitalire [28, 29] . Plusieurs
quipes valuent actuellement le choix de monothrapies orales
domicile (lvofloxacine), mais encore une fois, ceci ne saurait
tre recommand lheure actuelle.

Concept de traitement empirique

et dtermination du risque
Celui-ci doit tre dbut rapidement (idalement dans les 4
8 heures aprs le dbut de la fivre), en visant une couverture
la plus large possible, devant tre bactricide contre le bacille
pyocyanique, et adapte autant que possible aux comorbidits
(insuffisance rnale/hpatique). Le germe nest retrouv dans les
hmocultures que dans un tiers des cas, permettant parfois
dadapter lantibiothrapie. Le choix de la conduite du traitement (intraveineux ou oral, en milieu hospitalier ou ambulatoire) a galement beaucoup volu lors de ces dernires annes.
De plus en plus, le traitement empirique de la neutropnie
fbrile peut se drouler domicile, selon certaines rgles bien
tablies comprenant notamment la dfinition du risque global
pour le patient.
La Multinational Association of Supportive Care in Cancer
(MASCC) a tabli, par exemple, un index prdictif du taux
de complications des patients en neutropnie fbrile :
ge < 60 ans : 2 pts
patient ambulatoire au dbut de la fivre : 3 pts
absence de dshydratation : 3 pts
tumeur solide ou absence dinfection fongique : 4 pts
absence de pathologie pulmonaire obstructive : 4 pts
absence dhypotension : 5 pts
Symptomatologie :
C aucune : 5 pts
C faible : 5 pts
C prononce : 3 pts.
Un score suprieur ou gal 21 identifie les patients faible
risque , avec < 5 % de risque prdictif de complications, chez
qui un traitement ambulatoire peut tre propos [23-26].
Bien entendu, cet index nest donn qu titre dexemple, et
ne peut servir de recommandation officielle, notamment pour
les patients franais. Il convient, pour proposer un traitement
ambulatoire, de se baser sur le bon sens clinique du mdecin
responsable, et sur la comprhension par le patient de la
conduite tenir en cas de fivre et des risques encourus.
Trait de Mdecine Akos

Dure de traitement
Classiquement, lantibiothrapie dbute doit tre poursuivie
jusqu disparition des symptmes et ngativation des cultures.
Cependant, il faut rappeler la faible frquence didentification
bactrienne et la pauvret des signes cliniques chez les patients
neutropniques. Bien quun minimum de 7 jours semble tre la
conduite approprie, une dure totale de 10 15 jours est
souvent ralise en pratique, en particulier chez les patients
ambulatoires [23]. En cas de persistance de la fivre, il faut garder
lesprit deux situations permettant ladaptation du traitement :
possibilit dun germe Gram positif, rsistant lantibiothrapie dbute ;
possibilit dune infection fongique, en particulier en cas de
neutropnie prolonge.
Enfin, lantibiothrapie doit tre si possible adapte aux
prlvements bactriologiques, lorsque ceux-ci reviennent
positifs.

5-0160 Antibioprophylaxie des infections bactriennes

Tableau 5.
Principales prophylaxies primaires lors de linfection par le VIH.
CD4

Pathologie

< 200 mm3

Pneumocystose

Bactrim adulte 1 cp/j

Premier choix et alternative

Arosol mensuel de pentamidine (300 mg)

< 100/mm3

Toxoplasmose crbrale

Bactrim forte 1 cp/j

Dapsone (50 mg/j) + pyrimthamine (50 mg/semaine)

+ acide folinique (25 mg/j)

< 75/mm3

Mycobacterium avium

Azithromycine 1 200 mg/semaine

VIH : virus de limmunodficience humaine.

Conclusion

Discussion

Les avantages du traitement empirique ambulatoire par

rapport au traitement hospitalier sont essentiellement reprsents par une possibilit de prise en charge intgralement hors du
milieu hospitalier et surtout une rduction du cot. Les inconvnients sont majoritairement lis aux risques : de traitement
inadquat, daggravation hors dun milieu mdicalis, intolrance la voie orale... Ils sont cependant nettement diminus
par une information et une ducation approprie du patient.
Celle-ci est fondamentale et doit sintgrer la prise en charge
mdicale. En cas de choix dun traitement ambulatoire, le
patient doit :
tre inform des risques encourus ;
possder lordonnance dantibiothrapie empirique (le plus
souvent, amoxicilline/acide clavulanique + ciprofloxacine, cf.
supra) et acheter ces mdicaments en prvision ;
possder un thermomtre et surveiller la temprature quotidiennement ;
dbuter le traitement ds la survenue de la fivre ;
prvenir le mdecin rfrent en cas de persistance ou de
modification des symptmes ;
tre porteur dune carte mentionnant ses antcdents, la
maladie en cours, le traitement et les coordonnes du mdecin rfrent en cas de ncessit de prise en charge urgente.
La prise en charge de linfection chez le neutropnique
constitue une situation durgence, souvent difficile du fait de la
pauvret des signes cliniques, et le traitement constitue une
interface entre antibiothrapie empirique et curative demble.
Le type de prise en charge a beaucoup volu ces dernires
annes, et repose sur une bonne comprhension du risque de la
part du patient et du mdecin responsable. Le choix du traitement en ambulatoire est rgi par un certain nombre de principes, au premier rang desquels la logique mdicale du clinicien
prime.

Place des facteurs de croissance

hmatopotiques au cours de la neutropnie
fbrile
La question du recours aux injections de granulocytemacrophage colony stimulating factor (G-CSF) est souvent pose
pour acclrer la gurison dune infection chez le patient
neutropnique [30]. Si leur rle bnfique devient de plus en
plus admis en prophylaxie de la neutropnie fbrile, leur
utilisation lors de linfection nest actuellement pas recommande en routine [31] , mais peut tre discute si lvolution
prvisible est dfavorable (recommandations IDSA 2002 et
ASCO 2000 [32]).

Notre poque est marque par une incitation permanente

la rduction de la consommation des antibiotiques afin de
limiter lmergence de souches bactriennes rsistantes, voire
multirsistantes. Dans ce contexte, il est important de limiter la
prescription dune antibioprophylaxie aux strictes indications
o celle-ci a fait la preuve de son efficacit. La recherche
clinique doit sintensifier autour des composs non antibiotiques, tels le jus de canneberge ou lacide hyaluronique, qui
reprsentent une relle alternative innovante en termes de
prophylaxie des infections bactriennes sans risque de slection
de souches rsistantes.
.

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]

[12]
[13]
[14]

[15]

Antibioprophylaxie au cours
de linfection par le VIH
Ltat dimmunodpression acquis au cours de linfection par
le virus de limmunodficience humaine (VIH) est largement
connu. Il donne lieu la survenue de plusieurs types dinfections, dont certaines sont dites opportunistes, dpendant du
niveau de dfaillance du systme immunitaire. La prvention
primaire et secondaire de ces infections fait lobjet de recommandations rgulires qui doivent tre connues de tout praticien prenant en charge ces patients. Les dernires en date
figurent dans le Rapport Yeni 2006 [33], et sont rsumes dans
le Tableau 5.

[16]

[17]

[18]

[19]

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S. Sahali.
N. Nol.
J. Ghosn (jade.ghosn@bct.aphp.fr).
Service de mdecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire de Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre cedex,
France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sahali S., Nol N., Ghosn J. Antibioprophylaxie des infections bactriennes. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Trait de Mdecine Akos, 5-0160, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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