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HERNIAS INGUINOCRURALES
CLAUDIO D. BRANDI

GUILLERMO ARBUES

Jefe Sector Paredes Abdominales

Docente Adscripto de Ciruga, Facultad
de Medicina, UBA.

Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga

VICTOR IM
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
Hospital Italiano de Buenos Aires

INTRODUCCIN

tanto no se puede saber la posibilidad de que una persona presente una hernia en el transcurso de su vida (incidencia) ni la cantidad exacta de personas que tienen una
hernia en un momento dado (prevalencia)59.
La hernioplastia representa entre el 10 y el 15% de las
operaciones en un servicio de ciruga general y determina un gran impacto socioeconmico40.
En Estados Unidos se realizan unas 750.000 hernioplastias por ao59-61-66, 80.000 en el Reino Unido37 y
100.000 en Francia36.
Segn las estadsticas de la Clnica Shouldice los hombres representaron el 95,5% de los casos y las mujeres el
4,5%. El 62% fueron hernias de tipo indirectas. Las hernias crurales representaron el 1%.
Para el Centro Americano de Estadsticas Sanitarias
ms del 90% de las reparaciones de hernias se realizan en
hombres63.
Las mujeres tienen tres veces ms hernias crurales que
los hombres. No obstante presentan en total mas hernias
inguinales que femorales.
Los individuos entre 45 y 65 aos representan el grupo etario con mayor nmero de hernioplastias.
No existen datos exactos a cerca de cuantas plsticas se
efectan por urgencia, cuantas son recidivadas, que tipo
de anestesia se emplea y que cantidad de mallas se colocan.
Hasta no contar con esta estadstica no podremos tener
un detallado entendimiento del comportamiento demogrfico de esta patologa.

En los ltimos 20 aos surgi un renovado inters por

el tratamiento de las hernias. Esto es debido a la incorporacin de nuevos conceptos y tcnicas.
A) La reparacin libre de tensin con el uso de mallas.
B) El descenso significativo en los porcentajes de recidivas que se estabilizaron en 1%.
C) El menor dolor postoperatorio, la deambulacin y
el reintegro laboral precoz.
D) La ciruga ambulatoria (C.A.)
F) La aplicacin de tcnicas laparoscpicas (T-lap)
La historia60-64 de la patologa herniaria se puede dividir
en cuatro etapas: La primera, llamada de descripciones
anatmicas, se extendi hasta 1887. Estuvo signada por
estudios anatmicos y descripciones cadavricas, pero
con altos fracasos quirrgicos.
La segunda etapa, llamada de tcnicas anatmicas comienza en 1888 con Eduardo Bassini. A partir de entonces surgen muchas tcnicas, pero bsicamente todas reparan la pared posterior y el orificio profundo en forma
anatmica con los msculos y fascias locales.
La tercer etapa comienza por 1980 cuando Irving Lichtenstein difunde el termino "Tension free", es decir "sin
o libre de tensin". Basado en su principio de reparacin,
aplica sistemticamente una malla de polipropileno. Es
la etapa llamada de tcnicas sin tensin.
La cuarta y ltima etapa comienza en 1990 cuando se
populariza la tcnica laparoscpica. Es la etapa llamada
de tcnicas laparoscpicas.

ETIOLOGA
EPIDEMIOLOGA

La definicin de hernia permanece en discusin.

Algunos autores la definen como una zona de debilidad u orificio complaciente, otros enfatizan que es la
protrusin de la vscera a travs de un anillo, la que define la hernia. Por ltimo, otros rescatan la necesidad de
que se presenten ambos componentes para poder definir
una hernia.

A pesar de lo frecuente de esta patologa su incidencia

y prevalencia en la poblacin son desconocidas61. Por lo
BRANDI C, ARBUES G e IM V; Hernias inguinocrurales.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-132, pg. 1-33.

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Claramente para que una hernia se produzca debe existir una falla en la estructura que soporta el contenido y
este proyectarse a travs de dicha falla.
Las hernias pueden resultar de una anomala congnita o surgir en el desarrollo de la vida.
Salvo la hernia del nio y adulto joven, (que es de origen congnito por persistencia del conducto peritoneovaginal) la etiologa de la formacin de las hernias aun no
est clara.
La creencia popular de que las hernias se originan por
esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen deportistas que nunca desarrollan hernias y personas sedentarias que las presentan. La incidencia de hernias inguinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y
aquellos con esfuerzo fsico intenso2-32.
Parece intil restringir el levantamiento de pesos o la
actividad fsica para prevenir el desarrollo eventual de
una hernia. Los mdicos deben reconocer que es imposible dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que
incrementan la presin intrabdominal, ms que levantar
algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso
que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en
su trabajo o actividades a un paciente
Aunque la etiologa de las hernias inguinales permanece desconocida, est bien establecido que la integridad de
la regin inguinal depende de la fascia transversalis, de la
orientacin oblicua del conducto inguinal, y del efecto
esfinteriano del orificio profundo.
Las hernias inguinocrurales se producen en la regin
inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del
borde inferior de los msculos transverso y oblicuo menor (complejo funcional). Esta regin es zona de pasaje
de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y
el miembro inferior.
La evolucin llev al ser humano de ser un cuadrpedo a la posicin bpeda. Esto junto con la ausencia de la
hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada
de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia transversalis soporte la presin intrabdominal en ese sector.
Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias,
probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2.
La causa de las hernias es en general multifactorial.
Las posibles causas son:
Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la
principal causa de hernias indirectas en infantes y nios,
pero su presencia no indica necesariamente la existencia
de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en
nios revelan la persistencia del conducto sin la coexistencia de hernia2.
Falla del mecanismo de cierre: el tendn conjunto se
encuentra formado por el borde inferior del oblicuo menor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuando estos dos msculos se contraen, este borde se acerca al
ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la

fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el oblicuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal profundo y la zona dbil de la fascia transversalis, con una
fuerza contraria a la presin intrabdominal.
Cuando este mecanismo de cierre o teln del arco del
menor y transverso no funciona se puede iniciar una hernia.
Este mecanismo evita la herniacin del contenido
cuando la presin intrabdominal aumenta en forma activa (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades
en la fascia transversalis o la persistencia del conducto peritoneovaginal.
Cuando la presin intrabdominal aumenta en forma
pasiva, con los msculos de la pared relajados (embarazo,
tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo,
EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo
cual hace que la fascia transversalis sea la nica estructura encargada de evitar la herniacin, en cuyo caso, las debilidades de la misma o la persistencia del conducto peritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o
indirectas respectivamente.
Integridad de la fascia transversalis: a pesar de numerosos factores predisponentes, la causa primaria del
desarrollo de las hernias sera de naturaleza biolgica.
Dentro de los factores biolgicos se ha atribuido a la alteracin en el metabolismo del tejido conectivo especial
inters. La presencia de ciertos tipos de colgenos y disfunciones enzimticas, han sido tema de muchos estudios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pacientes que desarrollan hernias la disposicin de las fibras
colgenas est alterada, presentan mayor vascularizacin
y celularidad2.
La capacidad de la fascia transversalis de soportar aumentos fisiolgicos o patolgicos de la presin intrabdominal depende del estado de las fibras de colgeno que la
componen. El balance entre la sntesis y reabsorcin de
las fibras que forman el tejido conectivo es un fenmeno
dinmico y continuo. Cualquier alteracin molecular en
estas fibras o en su produccin podra cambiar la arquitectura del tejido, as como su resistencia y propiedades
mecnicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de
la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzimas que intervienen en la degradacin y recambio de las
fibras colgenas y elsticas de la matriz extracelular.
Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fascia transversalis de pacientes jvenes con hernias directas9.
Todos los factores que alteren el colgeno, pueden originar una hernia, como por ejemplo:
Enfermedades del colgeno: (Marfan, Ehlers-Danlos,
Hurler-Hunter, defectos congnitos de la produccin de
colgeno, antecedentes familiares)
Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el
sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des2

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truccin de fibras elsticas y de colgeno de la fascia
transversalis.
Stress y enfermedades sistmicas crnicas: aumentan
la liberacin de proteasas y elastasas de los leucocitos,
produciendo un efecto similar al cigarrillo.
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos
mltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyuvantes de hernias e intervienen por flaccidez de los tejidos o por aumento de la presin intrabdominal.

dencia sobre su expectativa de vida. Algunos autores sostienen que la hernioplastia mejorara la calidad de vida y
no la sobrevida26.
No existen trabajos bien diseados que aclaren la conveniencia de la hernioplastia en pacientes aosos con importantes morbilidades. Las complicaciones a largo plazo, como dolores crnicos, ostetis pbicas crnicas, disfunciones testiculares, granulomas y rechazos crnicos de
prtesis, resultan argumentos importantes para asumir
una estrategia no quirrgica en estos pacientes.
Por el momento, en esta poblacin, hasta no obtener
datos precisos, se recomienda indicar la ciruga, seleccionando cuidadosamente los pacientes, evaluando riesgos y
beneficios26.

ASPECTOS SOCIOECONMICOS
Debido a su alta incidencia la hernioplastia inguinal
tiene implicancias socioeconmicas. Comprende costos
directos (insumos, honorarios, etc.) e indirectos (lucro
cesante, dolor postoperatorio, confort).
En Estados Unidos se estima el costo de una hernia inguinal en unos u$s2000 a 2500 que multiplicado por las
hernioplastias realizadas anualmente determina un gasto
de u$s2,5 billones59-63.
Las hernias recidivadas representan entre el 10 y 15% de
todas las series, sus costos son mayores y sus resultados peores.
La reduccin de costos se obtendra con la aplicacin
de una tcnica, que siendo la ms econmica logre menores recidivas y complicaciones.
La creacin de centros o unidades especializadas en esta patologa ha logrado mejorar los resultados y ser ms
econmicos.
As lo demuestran centros como el Shouldice Hospital
(Canad); el Lichtenstein Hernia Institute (EEUU); y el
Hernia Center Freehold (EEUU) entre otros.
Estas son unidades de ciruga ambulatoria, utilizan
anestesia local y promueven la deambulacin y reintegro
laboral precoz.
Habiendo alcanzado porcentajes de recidivas muy bajos, estos centros se orientan actualmente a brindar la
tcnica ms sencilla y con el menor dolor postoperatorio.
Los hospitales generales deben tener como objetivo reproducir los principios de estos centros.
Las tcnicas laparoscpicas si bien han logrado buenos
resultados, no resultan, hasta el momento la opcin ms
econmica.
Con la intencin de evitar su agrandamiento y posible
atascamiento se ha indicado la ciruga a todos los pacientes. En los ltimos aos, se ha replanteado esta postura. El riesgo de sufrir un atascamiento no se conoce,
pero se ha estimado en un 2%-6%26.
La ciruga en pacientes mayores de 65 aos se recomienda, para evitar la morbilidad asociada al atascamiento y mejorar la calidad de vida.
No obstante la eleccin del braguero o la hernioplastia
en un hombre mayor de 65 aos no parece tener inci-

ANATOMA
REGIN INGUINOCRURAL REPAROS
QUIRRGICOS
La regin inguinocrural tiene forma triangular con tres
bordes.
Inferior: pliegue de la ingle.
Superior: Lnea horizontal que parte de la espina iliaca
anterosuperior (EIAS) y termina en el borde externo del
msculo recto anterior del abdomen.
Interno: borde externo del msculo recto anterior del
abdomen.
Topografa
Comprende las distintas capas y estructuras desde la
superficie a la profundidad.
Se describir en detalle aquellas capas que presenten
mayor importancia quirrgica.

Piel
Tejido celular subcutneo (TCS)
Msculo oblicuo mayor
Msculo oblicuo menor y el cordn espermtico
Msculo transverso
Fascia transversalis
Tejido preperitoneal
Peritoneo parietal

Tejido celular subcutneo

Presenta dos capas bien diferenciadas:
Una superficial de tejido adiposo areolar o fascia de
Camper.
Una profunda, laminar, llamada fascia de Scarpa, por
donde transcurren los vasos y nervios superficiales.
Vasos superficiales
Vasos pudendos externos superiores.
Vasos subcutneos abdominales.
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Vasos circunflejos iliacos superficiales.
Nervios
Se originan de las ltimas ramas intercostales y los nervios abdominogenitales mayor y menor.
Msculo oblicuo mayor
Forma la pared anterior del conducto inguinal.
Sus fibras inferiores forman la arcada inguinal que corresponde al piso del conducto inguinal y termina en la
cresta pectnea formando el ligamento de Gimbernat.
Sus fibras superiores pasan por delante del recto abdominal y forman la hoja anterior de la vaina del recto.
Sus fibras medias se dividen en:
Fascculos internos, que terminan en la snfisis pubiana.
Fascculos externos, terminan en la espina del pubis.
Fascculos profundos o ligamento de Colles, cruzan la
lnea media por detrs de los fascculos internos y se insertan en el pubis del lado opuesto.
Estos tres fascculos o pilares del oblicuo mayor, que se
insertan en el pubis delimitan un espacio triangular denominado anillo inguinal superficial, por donde emerge
el cordn espermtico.

psoasilaco

Fig. 1. Lmites zona inguinocrural Vista anterior sin el msculo oblicuo mayor

Msculo oblicuo menor

Se localiza por debajo del oblicuo mayor.
Junto con el msculo transverso forma la cara superior
o techo del canal inguinal.
De su borde inferior nace el cremster que acompaa
al cordn espermtico, lo recubre y alcanza el escroto.
Msculo transverso
Se encuentra por debajo del oblicuo menor.
Su borde inferior coincide con el borde inferior del
oblicuo menor, formando el tendn conjunto o arco del
menor y transverso.
Fascia transversalis
Se encuentra por detrs del msculo transverso.
Forma la pared posterior propiamente dicha del conducto inguinal. Por debilitamiento de esta se producen
las hernias directas.
Est reforzada en ciertos puntos por fibras que constituyen el ligamento de Henle, el ligamento de Hesselbach y la cintilla iliopubiana de Thompson.
Ligamento de Henle: de forma triangular, su borde
interno corresponde al borde externo del recto anterior;
su borde externo forma la hoz inguinal; su base se corresponde al ligamento de Cooper. Su cara anterior corresponde al tendn conjunto.
Ligamento de Hesselbach: se ubica entre el borde interno del orificio inguinal profundo y los vasos epigstricos.
Por debajo se fija a la cintilla iliopubiana, y por arriba se
contina con el ngulo externo del arco de Douglas.

Fig. 2. Vista anterior de la regin inguinal sin los msculos anchos para esquematizar el tringulo de Hesselbach

Cintilla iliopubiana: se extiende desde la EIAS al pubis, sigue en un plano ms profundo la direccin de la arcada inguinal.
Tejido preperitoneal
Forma el denominado espacio de Bogros, por el cual
corre la arteria epigstrica (Figs. 2 y 4).
La arteria epigstrica nace de la arteria ilaca externa, se
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dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del
recto anterior del abdomen. Forma el lmite interno del
orificio profundo.
En su origen proporciona tres ramas:
Art. Funicular: que penetra en el cordn espermtico.
Art. Suprapbica: Se dirige en forma transversal y se
anastomosa con la rama del lado opuesto.
Art. Anastomtica de la obturatriz: Se anastomosa con
la art. Obturatriz formando la Corona Mortis.

Conducto inguinal
El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa
el cordn espermtico en la pared abdominal anterior.
Tiene una longitud de 6 a 8 cm.
Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta cuatro paredes y dos orificios.
Pared anterior: se encuentra formado por la aponeurosis del oblicuo mayor.
Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia
adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el
ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuentra formada por la fascia transversalis por lo que constituye la zona ms dbil de esta pared (Fig. 3).
Pared superior: borde inferior de los msculos oblicuo
menor y transverso (entre ambos constituyen el tendn
conjunto).
Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de
concavidad superior, en donde apoya el cordn espermtico.
Orificio inguinal superficial:
Formado por los pilares del oblicuo mayor
Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina
del pubis.
Orificio inguinal profundo:
Su lado externo es poco marcado constituido por las
inserciones de los msculos oblicuo menor y transverso.
Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar formado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigstricos.

Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pared posterior. Fascia transversalis

Contenido del conducto inguinal

El principal contenido del conducto inguinal es el
cordn espermtico.
El cordn espermtico contiene:
Conducto deferente.
Arteria deferencial, arteria espermtica y arteria funicular.
Paquete venoso anterior que desemboca en la vena
epigstrica, y el paquete venoso posterior que desemboca en la vena cava del lado derecho y en la vena renal izquierda del lado izquierdo.
Linfticos del testculo.
Nervios autonmicos del testculo.

Fig. 4. Vista posterior. Se observa el orificio inguinal interno y el tringulo de Hesselbach.

Nervios abdominogenital mayor nervio abdominogenital menor ramo genital del nervio genitocrural.

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Anillo crural
El anillo crural es un orificio que comunica la cavidad
abdominal con el tringulo de Scarpa.
El anillo crural tiene tres caras:
Anterior: La cintilla iliopubiana de Thompson y arcada inguinal.
Posteroexterna: La cintilla iliopectnea que es un engrosamiento de la fascia ilaca.
Posterointerna: El ligamento de Cooper, que es un engrosamiento del periostio de la cresta pectnea.

curso de los meses, esto se debe a la dilatacin del orificio inguinal profundo; por ello es mas frecuente en las
hernias indirectas. El dolor puede irradiarse al testculo y
por traccin intestinal, referirse epigastralgia.
En ancianos es frecuente la consulta motivada por la
aparicin de una masa inguinal sin dolor.
El dolor por si solo no hace diagnstico de hernia. El
dolor en la ingle obedece a diversas causas y a veces, incluso, llegar a ser una manifestacin psicosomtica.
En muchas oportunidades el esfuerzo fsico brusco es el
desencadenante de la hernia, pero no la causa, como habitualmente lo interpretan los pacientes.

Contenido del anillo crural

Contiene de dentro hacia fuera:
El ganglio de Cloquet.
La vena femoral comn.
La arteria femoral.
El nervio crural.
El anillo crural es otro sector dbil de la pared abdominal dado que en su parte ms interna, se encuentra en
comunicacin con la cavidad abdominal, separada nicamente por la fascia transversalis. Es por esta zona dbil
por donde se producen las hernias crurales.

Fig. 5. Hernia inguinal. Abultamiento por encima del pliegue inguinal.

CLNICA Y DIAGNSTICO
El diagnstico de una hernia se puede realizar en forma
sencilla mediante interrogatorio y examen fsico.
Es excepcional la necesidad de utilizar mtodos de
diagnsticos complementarios (ecografa, tomografa
axial computada, herniografa).
El diagnstico de hernia debe ser preciso y fcilmente
confirmado por otro examinador.
En algunos casos el mdico puede dudar si la hernia
est presente; casos de hernias muy pequeas y de reciente comienzo. Con facilidad puede no palparse un saco muy pequeo. Esto no resulta grave, pues el crecimiento de la hernia conducir a un nuevo examen fsico
y a corregir la omisin.
No obstante, el diagnstico equivocado de hernia,
cuando sta no existe, suele ser serio. Puede privar a un
hombre del trabajo, limitar su actividad, bienestar o lo
que es peor, ser sometido a una operacin innecesaria.

Fig. 6. A, B y C Hernias inguinoescrotales gigantes.

INTERROGATORIO
Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces relacionado con un esfuerzo fsico, (ardor o quemazn en la
zona) suele ser intermitente y aumentar con el transcurso del da y la actividad fsica. Las molestias calman con
el decbito dorsal. El dolor es ms comn al comienzo
de la enfermedad, hacindose espordico con el trans-

Fig. 7. Exploracin del conducto inguinal.

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EXAMEN FSICO

pable es muy frecuente y lleva a malos entendidos. Lo

primero que se piensa ante un dolor inguinal, es en la posibilidad de una hernia.
Hoy es comn que los pacientes lleguen con gran ansiedad, luego de varias consultas y con una ecografa de partes
blandas. Lo ms econmico y sencillo es repetir el examen fsico en busca de la aparicin de una masa herniaria. El diagnstico de hernias es clnico y si luego de un
tiempo prudencial la hernia no se manifiesta podemos
asegurar que se trata de una pubalgia. Si bien la ecografa
suele utilizase ante la persistencia de la duda diagnstica,
sta muchas veces puede llevar a decisiones tcticas errneas basadas en hallazgos falsos positivos. No existe en la
actualidad mejor mtodo que la experiencia del cirujano
y un buen examen fsico.

Al examen fsico se observa la aparicin espontnea o

con maniobras de valsalva de una masa, en la regin inguinocrural, que crece lenta y progresivamente hasta llegar a la bolsa escrotal.
Se debe examinar al paciente de pie y acostado, una vez
en decbito realizar la maniobra bimanual con la intencin de palpar el orificio inguinal superficial y el saco
herniario atravesando el mismo. Esta maniobra permite
palpar la consistencia de la pared posterior y el dimetro
del anillo superficial. Pero una pared posterior dbil o un
anillo superficial agrandado no son sinnimos de hernia.
Mientras se mantiene el dedo ndice palpando el orificio superficial, con los dedos de la mano contra lateral se
oprime el orificio inguinal profundo que se encuentra
ubicado a 2 cm. por encima del pulso femoral. En este
momento se solicita al paciente que puje o tosa, si ante el
esfuerzo se palpa el choque del saco herniario a nivel del
orificio inguinal superficial se presume que la hernia es
directa. Si por el contrario se palpa un choque herniario
al soltar la presin sobre el orificio inguinal profundo se
presume que la hernia es indirecta.
Esta maniobra permite diferenciar entre hernias directas e indirectas y tambin tener una idea de la consistencia de la pared posterior.

CLASIFICACIONES
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
Es la clasificacin ms empleada y que mejor describe
donde esta localizado el defecto de la pared posterior. Es
utilizada por todos los autores y empleada como patrn
de referencia o comparacin con las otras clasificaciones.
Indirecta: es el tipo mas frecuente. Aproximadamente
45-55% de los casos. Se origina por una dilatacin progresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del
pubis. El saco herniario penetra por el orificio inguinal
profundo, transcurre dentro del cordn inguinal y puede llegar fcilmente hasta el testculo.
Directa: representa al 35-45% de los casos. Es claramente efecto de un debilitamiento de la fascia transversalis. Se proyecta por el tringulo de Hesselbach. El saco
herniario esta compuesto por el peritoneo parietal y la
delgada capa de fascia transversalis por fuera. No penetra
en el cordn inquinal es llamada parafunicular. Puede
llegar igualmente hasta el testculo en la bolsa escrotal.
Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sencillo. Para el cirujano la distincin se basa en la arteria
epigstrica; las hernias directas pasan por dentro de ella,
las indirectas por delante y por fuera.
Si se usa el mismo procedimiento operatorio para una
hernia directa o indirecta la distincin entre ambas es puramente acadmica.
Mixta: representa un 15% de las series. Es una combinacin de ambas. Es llamada en pantaln por la separacin que dejan los vasos epigstricos entre ambos sacos.
Crurales: es la menos frecuente (5%) Por su ubicacin
es denominada infrainguinal y no tiene relacin con la
inguinal, es una entidad aparte. El saco herniario se proyecta por el anillo crural o tambin llamado femoral. Tiene una localizacin diferente a la hernia inguinal pero
comparte una clnica similar y complicaciones parecidas.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
La diferenciacin entre hernias inguinales y crurales es a
veces difcil, particularmente en pacientes obesos. Esta dificultad se incrementa con el agrandamiento de las hernias
crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del
ligamento inguinal.
Se puede trazar una lnea imaginaria entre la espina del
pubis y la espina EIAS, las hernias por encima de la misma son inguinales y por debajo crurales.
La diferenciacin entre hernias inguinocrurales con
adenopatas debe realizarse buscando antecedentes, localizacin, fijacin, irreductibilidad, dolor de la masa. En
algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografa
para realizar el diagnstico diferencial.
La diferenciacin con pubalgias musculares se debe
considerar en casos de dolor inguinal crnico con examen fsico negativo para tumoraciones inguinales. Se debe sospechar en paciente joven y deportista. La conducta debe ser expectante mediante examen fsico peridico.
Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay
evidencia de tumor herniario, se debe sostener el diagnostico de pubalgia.
Qu conducta tomar en un paciente con dolor inguinal y examen fsico negativo?
La consulta por dolor inguinal sin masa herniaria pal7

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CLASIFICACIN DE NYHUS
La hernioplasta inguinal es una operacin muy
comn, pero las recurrencias continan siendo un problema.
El porcentaje de recidivas vara entre 1% en centros especializados, y 10% a 20% para otros. La recurrencia
media se mantiene entre un 5% y un 10% dependiendo
del tipo de reparacin y la duracin del seguimiento.
De todos modos las recidivas parecen ser multifactoriales no dependiendo de un solo factor especfico como
la tcnica. Por esta razn Nyhus propuso individualizar
las hernias y seleccionar la tcnica segn su clasificacin.
Es una clasificacin anatomo-quirrgica que sirve para
relacionar y comparar el defecto anatmico con la plstica empleada54.
Comprende las hernias inguinales primarias y femorales (tipos I, II, y III) as como las recidivadas (tipo IV)
Tipo I: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo es de tamao y estructura normal.
Los bordes del anillo son bien definidos y el tringulo de
Hesselbach es normal. El saco generalmente no pasa el
anillo superficial.
Tipo II: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo est levemente agrandado pero el
tringulo de Hesselbach es normal. El saco pasa el orificio superficial pero no llega hasta el escroto
Tipo III: Corresponde a hernias con deterioro de la
pared posterior (tringulo de Hesselbach)
Se divide en tres subtipos.
IIIA: Corresponde a todas las hernias directas, grandes
o pequeas. Se producen por debilidad de la pared posterior.
IIIB: Corresponde a hernias indirectas con gran dilatacin del orificio profundo. El agrandamiento del orificio
profundo desplaza los vasos epigstricos y llega a la espina del pubis. La fascia transversalis est comprimida contra la espina del pubis. La pared posterior est destruida.
Son hernias grandes que llegan al escroto. Con frecuencia se asocian a deslizamientos del colon o vejiga.
IIIC: Corresponde a las hernias crurales.
Tipo IV: Corresponde a las hernias recidivadas.

CLASIFICACIN DE GILBERT (Fig. 8)

Fig.
8.
Clasificacin
de
Tipo I. B- Tipo ll. C- Tipo III. D- Tipo IV. E- tipo V.

Es una clasificacin basada en el estado de la pared posterior del canal inguinal, la dilatacin del orificio profundo, su competencia y la integridad de la fascia transversalis a nivel del triangulo de Hesselbach30.
Esta clasificacin divide a los defectos de la pared posterior en 5 tipos, los tres primeros corresponden a sucesivos grados de dilatacin del orificio inguinal profundo,
son de tipo indirecto y los dos ltimos a la debilidad de

la pared posterior, son de tipo directo. Su utilidad es permitir comparar defectos similares y relacionarlos con la
plstica utilizada. Es la clasificacin que utilizamos actualmente en el Sector de Paredes Abdominales del Servicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos
Aires.
8

Gilbert.

A-

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Tipo I: Presenta un estrecho orificio profundo a travs
del cual pasa un saco peritoneal, pero cuando este es reducido permanece contenido por la accin esfinteriana
del mismo. El orificio es competente. La pared posterior
esta intacta.
Tipo II: Presenta una moderada dilatacin del orificio
profundo, no es competente, permite el pasaje de un dedo pero no dos. La pared posterior est intacta.
Tipo III: Presenta un agrandamiento del orificio profundo de dos o ms traveses de dedos. Este puede llegar
hasta la espina del pubis. La pared posterior esta corrugada contra la espina del pubis. Clnicamente se relaciona con hernias escrotales y por deslizamiento. En la ciruga es necesario reconstruir la pared posterior y el orificio profundo.
Tipo IV: Gran debilidad de la pared posterior, el orificio profundo esta intacto. No hay saco peritoneal.
Tipo V: Presenta un defecto diverticular de no mas de
un dedo de ancho, el orificio profundo esta intacto. No
hay saco peritoneal.

Hernia simple: Aquella que se presenta sin episodios

agudos de atascamiento ni ha sido operada. Pueden ser
derechas, izquierdas o bilaterales.
Hernia reductible: Implica que su contenido se reintroduce hacia la cavidad abdominal fcilmente y permanece en esa posicin.
Hernia irreductible: En esta situacin antagnica a la
anterior, el contenido visceral no se puede introducir a la
cavidad abdominal. Es debido a su gran volumen o a otra
situacin denominada deslizamiento.
Hernia coercible: Implica que su contenido se reintroduce a la cavidad abdominal y permanece en esa posicin.
Hernia incoercible: En oposicin a la anterior se reduce pero no permanece en esa posicin.
Se observa en hernias muy voluminosas con anillos
muy dilatados y complacientes.
Hernia deslizada: Es una variedad en la cual el meso
de una vscera hueca forma parte del saco. Se observa en
hernias muy voluminosas, irreductibles e incoercibles.
Tiene importancia quirrgica, pues se puede lesionar la
vscera al abrir el saco, durante la ciruga.

CLASIFICACIN CLNICA
Las hernias inguinocrurales al igual que otros tipos de
hernias se clasifican clnicamente en (Cuadro Nro. 1):
Derecha
Izquierda
Bilateral
Simple
Recidivada
Hernias
inguinocrurales

Reducible
Irreducible
Coercible
Incoercible
Deslizada
No deslizada

Fig. 9. A) Hernia con doble deslizamiento del lado derecho, se observa el ciego y la vejiga.
B) Representacin en un corte observndose que las visceras deslizadas forman parte de
la pared del saco.

Atascada
Complicada

Obstruccin intestinal

Hernia complicada: Comprende las hernias atascadas

y las estranguladas.
Hernia atascada: Episodio agudo, en el cual la vscera
hueca presenta una obstruccin mecnica de su luz, a nivel del anillo y originando un sndrome de oclusin intestinal. Es una urgencia quirrgica.
Hernia estrangulada: Episodio agudo como el anterior, pero en este caso existe una obstruccin mecnica
vascular del meso intestinal. Es una urgencia quirrgica,
al sndrome de oclusin intestinal se suma un cuadro de
isquemia intestinal. Implica la necesidad de realizar una
reseccin intestinal.

Urgencia quirrgica
Estrangulada
Necrosis intestinal
Emergencia quirrgica
Cuadro Nro. 1. Clasificacin clnica de las hernias inguinocrurales.

I-132
Hernia recidivada: Comprende aquellas hernias que
han sido reparadas. Se denominan 1,2,3... recidiva.
Estas se clasifican igual que las hernias simples y pueden
sufrir las mismas complicaciones.

nia. Resulta claro que ambas fuerzas se potencian creando un crculo vicioso que incrementa el deslizamiento.
Otro factor importante es el tiempo. Las hernias por
deslizamiento se presenta en hernias de larga duracin, es
necesario que estas fuerzas se ejerzan durante mucho
tiempo para lograr este efecto.
Diagnstico. Los sntomas de las hernias por deslizamiento no son muy diferentes de las otras hernias de larga evolucin, muy voluminosas y parcialmente irreductibles.
Es difcil hacer diagnstico preoperatorio de las mismas, por lo tanto se debe sospechar esta entidad en todos
los casos de hernias voluminosas, antiguas y parcialmente irreductibles.
La obstruccin y estrangulacin de estas hernias es raro debido a la gran dilatacin y complacencia del anillo.
El diagnstico certero es siempre intraoperatorio.

HERNIA POR DESLIZAMIENTO10-32-54-74

La hernia por deslizamiento es una entidad poco frecuente en la actualidad pero muy interesante por las dificultades que demanda su reparacin. A pesar de los
muchos trabajos publicados antiguos y nuevos, existe
una pobre comprensin de estas hernias y muchos cirujanos las tratan en forma inadecuada.
A veces se usa errneamente este trmino para incluir a
todas aquellas hernias que contenga una vscera hueca intraabdominal o la misma presente adherencias peritoneales.
Este trmino debe restringirse a las hernias en las cuales la vscera forma parte de la pared del saco. En estos casos la vscera forma parte del saco y por lo tanto es inseparable. No puede separarse de este sin sufrir un dao.
La vscera comprometida en el deslizamiento vara
segn el lado. Con pocas excepciones el rgano involucrado del lado izquierdo es el sigma o colon descendente,
mientras que el ciego o colon ascendente en el lado derecho. La vejiga se puede presentar en ambos lados siendo
mas frecuente en las hernias muy voluminosas de tipo directas (Fig. 9).
En las mujeres adems de estos rganos se puede deslizar la trompa de Falopio, el ligamento ancho y hasta el
ovario.
Etiologa. Varios factores deben concurrir para que se
desarrolle una hernia por deslizamiento.
La ubicacin anatmica del colon y su proximidad con
los orificios inguinales profundos es uno de los factores.
Son rganos parcialmente retroperitoneales con adherencias laxas a la pared abdominal posterior. Se afirma
que solo las estructuras parcialmente retroperitoneales
pueden convertirse en parte del saco de las hernias por
deslizamiento.
En consecuencia, cualquier fuerza que se ejerza en direccin caudal, sobre estas vsceras, con cierta intensidad
y durante un tiempo prolongado, al no tener resistencias,
desplaza los rganos hacia abajo.
Cuando el anillo inguinal profundo se dilata durante
aos el peritoneo parietal vecino es traccionado lenta y
progresivamente a travs del orificio. Al entrar cada vez
ms peritoneo parietal dentro del anillo las estructuras
viscerales cercanas se ven arrastradas penetrando en el
mismo.
A este mecanismo de empuje se debe sumar una fuerza
con la misma direccin llamada de traccin que aumenta con el tiempo segn crece el volumen y peso de la her-

TRATAMIENTO
El tratamiento actual de las hernias inguinales se divide en tres grandes grupos.
1) Tcnicas abiertas sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
2) Tcnicas abiertas con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
PHS (Gilbert)
3) Tcnicas laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp

TCNICAS ABIERTAS SIN MALLA

Este grupo comprende entre otras las tcnicas de Bassini, Shouldice y McVay que son similares en la diseccin
inguinal, pero difieren en la forma de reparar la pared
posterior.
La incisin se realiza paralela al ligamento inguinal, comenzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS.
Las fascias de Camper y Scarpa son incididas con electrobistur y los vasos epigstricos superficiales son ligados. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo
mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la direccin de sus fibras. Se debe proteger los nervios ilioinguinal y iliohipogstrico (Fig. 10).
Se accede as al canal inguinal.
10

I-132
Se diseca el colgajo superior, entre el oblicuo mayor y
el menor, luego el colgajo inferior separando el cordn
hasta llegar al ligamento inguinal.
El cremster es incidido siguiendo sus fibras y el
cordn espermtico es separado de la pared posterior.
La diseccin distal a la espina del pubis es evitada, para disminuir el trauma del cordn y la lesin de los vasos
colaterales que llegan al testculo, disminuyendo de este
modo el riesgo de orquitis isqumica76.
Un saco indirecto, es identificado dentro del cordn de
aspecto blanco nacarado. Si este es pequeo se diseca y
reduce a la cavidad peritoneal. Si el saco se extiende mas
all de la espina del pubis se secciona, abandonado el segmento distal abierto, para evitar la formacin de hidrocele. La parte proximal se liga y se reingresa a la cavidad.
En caso de saco directo se liberan sus adherencias y reduce con una jareta invaginante evitando su apertura.
En las hernias por deslizamiento es mejor reducir el
saco y su contenido sin abrirlo. Existen dos tratamientos
quirrgicos posibles, abordaje inguinal o abordaje combinado inguinoabdominal.
Abordaje inguinal: En la actualidad es la va ms utilizada. Aconsejada inicialmente solo para las hernias por
deslizamiento pequeas, corresponde a la incisin inguinal clsica con diseccin del saco, su apertura y posterior
reduccin a la cavidad peritoneal. Luego se procede a la
plastica de la pared abdominal segn recomiende el cirujano. En la actualidad es la conducta empleada por los
autores y por la gran mayora de los especialistas. Es raro
encontrar hernias deslizadas, por mas voluminosas que

sean, que no se puedan, con paciencia y buena tcnica reducir a la cavidad.

Abordaje inguinoabdominal: Es una va de excepcin
ante la imposibilidad de reducir el deslizamiento.
Moschcowitz describi ampliar la incisin inguinal y
penetrar en la cavidad abdominal a travs de la divulsin
de los msculos anchos. Esto lo recomend en casos de
deslizamientos pequeos, para los casos mayores propuso hacer una incisin vertical mediana para permitir una
mejor traccin intraabdominal. La plstica herniaria se
realiza por la incisin inguinal.
La Roque describi una va combinada que consista
en una incisin inguinal amplia, separacin extensa del
oblicuo mayor para permitir hacer una hendidura de los
msculos subyacentes y lograr penetrar en la cavidad peritoneal. Desde all hacer la pexia del intestino deslizado.
Luego se cierra primero la brecha peritoneal junto con
la divulsin de los msculos. La plstica herniaria se
completa por va inguinal segn sea la tecnica y preferencias del cirujano.
En la tcnica de Bassini, en la de Shouldice y de McVay, la fascia transversalis es abierta desde la espina del
pubis hasta el orificio inguinal profundo, respetando los
vasos epigstricos (Fig. 11). Se penetra en el espacio preperitoneal, inspecciona el ligamento de Cooper y la presencia de una hernia crural.
A partir de este paso la pared posterior se cierra siguiendo distintas formas.

Fig. 11. Tcnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco
herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremster seccionado. En lnea de
puntos el lugar en donde se seccionar la fascia transversalis desde la espina del pubis
hasta el orificio inguinal profundo.

Fig. 10. Tcnica de Bassini. En lnea de puntos la seccin del oblicuo mayor a partir del
orificio inguinal externo.
11

I-132
TCNICA DE BASSINI

tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal

profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado
en la tcnica de Bassini modificada segn la adoptada
por los americanos74.
En los ltimos aos tuvo gran aceptacin la tcnica de
Shouldice pero algunos autores consideran a sta como
una moderna readaptacin de la clsica tcnica de Edoardo Bassini74. (Figs. 13 y 14).

En 1887 Eduardo Bassini revolucion el tratamiento

de las hernias con la operacin que prob ser la base de
las modernas hernioplastias75-7-55-74.
Bassini introdujo muchos conceptos que an tienen vigencia. Estableci la necesidad de abrir la aponeurosis del
oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenci defectos directos de indirectos. Repar el cordn inguinal
para su diseccin. Lig el proceso vaginalis. Us el plano
preperitoneal para la reparacin e indicaba la ciruga de
las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12).
La tcnica de Bassini como l la describi consista en

Fig. 13. Tcnica de Bassini modificada. Unin del borde inferior del transverso y oblicuo menor a la arcada crural.

Fig. 12. Tcnica de Bassini modificada. Sutura de la fascia transversalis

la reseccin del cremaster, apertura de la fascia transversalis desde el orificio profundo hasta la espina del pubis
y la construccin de un nuevo piso del canal inguinal, suturando el tendn conjunto a la cintilla iliopubiana y la
arcada. Restaur la posicin oblicua del canal inguinal
para recobrar su efecto valvular.
Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima del
cordn, como en su posicin original. Usaba sutura de
seda para los planos profundos. Describi la necesidad
de probar la reparacin durante la ciruga y foment la
deambulacin precoz. Esta tcnica contina teniendo vigencia y es practicada de rutina por muchos cirujanos.
Bassini escribi entre 1887 y 1894 solamente seis artculos sobre su tcnica. Tres en italiano y tres en alemn, ninguna publicacin en ingls. Su tcnica fue mal entendida,
poco difundida y modificada en los Estados Unidos74.
En su tcnica original un paso fundamental es la aper-

Fig. 14. Tcnica de Bassini original. Toma en un solo plano de la fascia, msculo transverso y oblicuo a la arcada crural.
12

I-132
Todas las tcnicas actuales se basan en sus principios
sobre la apertura y cierre de la pared posterior.
La tcnica de Bassini es simple y puede ser usada en
hernias directas e indirectas pero no en las crurales.
El cierre de la pared posterior consiste en suturar con
puntos separados la triple capa superior formada por la
fascia transversalis el msculo transverso y el oblicuo menor con la cintilla iliopubiana y la arcada. (Fig. 1 y 13).
Se debe calibrar bien el orificio profundo dejando pasar la punta de una pinza hemosttica. Usualmente son
necesarios seis u ocho puntos.
Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
pero algunos utilizan material de reabsorcin lenta.
El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordn en su
posicin anatmica mediofunicular original. (Figs. 15 y
16).
Autor
Bassini 18877-75

Nro. de casos Recidivas

251

1,9%
Fig. 16. Tcnica de Bassini. Corte anteroposterior. Plstica mediofunicular (Modificada: en la tcnica original Bassini hace un solo plano posterior incluyendo tambin
la fascia transversalis.

Cuadro Nro. 2 Tcnica de Bassini: recidivas.

TCNICA DE SHOULDICE (Figs. 17 a 25)

La tcnica de Shouldice, tambin conocida como la
tcnica canadiense es para muchos el equivalente moderno de la operacin de Bassini74-6-13.
Fue desarrollada por Earle E. Shouldice y sus asocia-

Fig. 15. Tcnica de Bassini. Sutura prefunicular del oblicuo mayor

Fig. 17. Tcnica de Schouldice. Se ha efectuado la incisin de la piel y del oblicuo

mayor, observndose la pared posterior con la fascia transversalis. El cremster ha sido ligado en sus extremos y el saco herniario liberado se esta ligando en su emergencia.
13

I-132
de cremaster, reconstruccin multiplano) y termina con la
deambulacin precoz y el seguimiento alejado. Como todas las hernioplastias comprende dos pasos; la diseccin y
la reparacin.
En la diseccin se realizan dos gestos quirrgicos importantes: la reseccin del cremaster para exponer el orificio
profundo, y la apertura de la pared posterior desde la espina
del pubis hasta el orificio profundo, para crear un colgajo
superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los
utilizados para la reparacin de la pared posterior en una
forma superpuesta con cuatro lneas de sutura continuas.
(Figs. 17, 18 y 19).
Como se puede ver, ambos pasos son idnticos a los
descriptos por Bassini6-74.
El cierre de la pared posterior en esta tcnica consiste
en cuatro lneas de sutura.
Primera lnea de sutura (comienzo del primer surget ascenso-) (Figs. 20 y 21)
El material de sutura ms utilizado es el nylon 0 monofilamento, pero en la Clnica Shouldice se utiliza hilos
de acero N 34 o 32.
La primer sutura continua comienza en la espina del
pubis sin tomar el periostio, aqu se anuda preservando
el cabo corto para su posterior utilizacin. (Fig. 20).
Se asciende con la sutura hacia el orificio profundo llevando el borde libre del flap inferoexterno por debajo del
flap superointerno. En las primeras pasadas se toma el
borde lateral de la vaina del recto y en las siguientes la cara profunda de la triple capa muscular formada por el
oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Toma 4 o
5 pasadas llegar al orificio profundo, en este punto se toma el muon del cremaster con la sutura y se calibra un
nuevo orificio inguinal profundo. Es suficiente que pase
una pinza hemosttica por el mismo. El estrechamiento
del orificio profundo es mayor y su posicin mas alta que
con otras tcnicas (Fig. 21).

Fig. 18. Tcnica de Shouldice. La fascia transversalis ha sido seccionada desde el orificio inguinal profundo respetando los vasos epigstricos hasta la espina del pubis.

Segunda lnea de sutura (terminacin del primer surget -descenso-) (Fig. 22).
Desde el orificio profundo se inicia el descenso hacia la espina del pubis. En esta lnea de sutura se lleva el borde libre
del flap superointerno cubriendo la sutura previa hacia la arcada inguinal. Toma otras 4 o 5 pasadas llegar a la espina del
pubis, donde se anuda con el cabo que se dej a tal fin. (Fig.
22).

Fig. 19. Gesto sealado por Schouldice. Seccin de la fascia cribiforme a la altura del
septun crural desde la vena femoral hacia adentro. Permite explorar la existencia de
una hernia crural y darle ms vuelo a la hoja inferior del oblicuo mayor.

Tercera lnea de sutura (comienzo de segundo surget descenso-) (Fig. 23).

Se comienza con una nueva sutura medial al reconstruido orificio profundo, tomando por arriba la superficie del oblicuo menor y por debajo la arcada inguinal cerca de la sutura previa.
Se termina en la espina del pubis. (Fig. 23).

dos, Nicols Obney y Ernest Ryan entre los aos 1950 y

195312.
La prctica de esta tcnica comprende un concepto ms
abarcativo, que comienza con el preoperatorio, (descenso
de peso y eliminacin de factores predisponentes) sigue con
la tcnica (anestesia local, meticulosa diseccin, reseccin
14

I-132

Fig. 20. Tcnica de Schouldice. Reconstruccin. Primer surget de ida. Primer punto a
la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia transversalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la
hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del msculo recto.

Fig. 22. Tcnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la

parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte externa el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis.

Fig. 23. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del orificio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la arcada crural hasta llegar a la espina del pubis.

Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida.
Toma con punto del cremster formando parte del borde interno del orificio inguinal profundo incorporndolo a la parte interna de la fascia.

Cuarta lnea de sutura (terminacin del segundo surget- ascenso-) (Fig. 24).
Nuevamente con la misma sutura se asciende desde el
pubis hacia el orificio profundo en 4 o 5 pasadas para terminar finalmente a este nivel todas las suturas.
Esta ltima lnea de sutura algunos autores no la reali15

I-132
Esta es una tcnica que se ha popularizado mucho en los
ltimos aos con gran xito. Es una tcnica ms compleja
y de difcil comprensin. Su recidiva vara entre 1 y 6%. Algunos autores sostienen que los buenos resultados pueden
solo ser alcanzados en centros especializados en esta tcnica51-36.
Los autores (Hospital Italiano de Buenos Aires) tienen
con esta tcnica un 2,3% de recidiva.
Autor
Clnica Shouldice6-77-78-70
Wantz74
Bocchi14
Devlin20
Berliner13
McGillicuddy45
Hay36
Hospital Italiano

N
Recidivas
>200.000
1%
4366
1,3%
2119
0,75%
350
0,8%
591
2%
717
2%
1578
6,1%
212
2,3%

Cuadro Nro. 3. Tcnica de Shouldice: recidivas

Fig. 24. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor
por arriba y por debajo la arcada.

TCNICA DE MCVAY (AL LIGAMENTO DE

COOPER) (Fig. 26 a 30)
La tcnica de McVay es la nica tcnica por va anterior que repara las hernias inguinales, directas, indirectas,
as como las crurales. Requiere una diseccin ms extensa y laboriosa.
Es significativa la presencia de dolor en el postoperatorio.
Astley Cooper describi el ligamento que hoy lleva su
nombre en 1804.
George Lotheissen fue el primero en fijar el tendn
conjunto a este ligamento en 1897, pero el no us incisiones de descarga.
Chester McVay describi en 1942 esta tcnica agregando una incisin de descarga. McVay seal que el
msculo transverso y la fascia transversalis se insertan en
el ligamento de Cooper y no en el ligamento inguinal.
Esta relacin la consider importante en el momento de
elegir el lugar de fijacin ms resistente de la plstica67-7246-47
.
Los primeros pasos quirrgicos son similares a las tcnicas anteriores. Una vez abierta la fascia transversalis se
diseca el ligamento de Cooper desde la espina del pubis
hasta los vasos femorales. (Fig. 26).
La reparacin se realiza con puntos separados de material irreabsorbible llevando el arco del transverso al ligamento de Cooper. (Figs. 27 y 28).
Los puntos se colocan lateralmente con una separacin
de 1cm desde la espina del pubis hasta el borde medial de
la vena femoral. (Fig. 28).
Se debe tener especial cuidado de no comprimir dicha

Fig. 25. Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordn: mediofunicular.

zan, aduciendo un espacio insuficiente para aplicar esta

sutura y por considerarla innecesaria74-13.
Los autores, en el sector de paredes abdominales del
Hospital Italiano de Buenos Aires adhieren a esta posicin y en la mayora de los casos no han podido colocar
esta ltima lnea de sutura.
Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra
por encima del cordn en forma mediofunicular como
en la tcnica de Bassini. (Fig. 25).
16

I-132

Puntos al
Cooper
Fig. 28. Tcnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo menor y transverso parte interna (tendn conjunto) y el ligamento de Cooper.
Fig. 26. Tcnica de McVay. Diseccin e individualizacin de los elementos. Cremster ha sido ligado y seccionado y tratado el saco herniario. Se observa por fuera de la
espina del pubis el ligamento de Cooper y la arcada crural. La fascia transversalis ha
sido seccionada. Se observa el tendn conjunto y el borde inferior del oblicuo menor
y transverso.

Puntos de transicin

Cooper
Fig. 29. Tcnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transicin

Fig. 27. Incisin de descarga para permitir Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordn: mediofunicular.

vena. Aqu comienzan los 3 o 4 puntos llamados de transicin que fijan el arco del transverso a la fascia femoral anterior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del
cordn espermtico por el nuevo orificio inguinal profundo, que se calibra con la punta de una pinza hemosttica.
No se deben colocar puntos por fuera del orificio profundo.
Se recrea as el sentido oblicuo de este orificio y del ca17

nal.
La incisin de descarga se realiza sobre el oblicuo menor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comienza 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende
por 7 a 8 cm., curvndose lateralmente. Esta se debe extender hasta alcanzar la relajacin deseada. (Figs. 27 y
28).
En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de
polipropileno para proteger la zona.
En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada
tensin se puede colocar una malla sinttica cubriendo
toda la plstica.
Esta tcnica presenta, como desventajas el ser: ms dificultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los
vasos femorales. La gran tensin en la lnea de sutura

I-132
comn el uso de anestesia local, el bajo dolor postoperatorio, un temprano retorno a la actividad laboral, y
adems, todas pueden ser aprendidas y realizadas rpidamente, con un bajo ndice de recurrencias.
La tcnica de Lichtenstein se ha modificado muy poco
desde su descripcin original73-38-39.
Se utiliza un parche de polipropileno con un corte lateral para formar dos bandas o tiras que se cruzan por
detrs del cordn recreando el mecanismo natural de cierre y obturacin del orificio inguinal profundo.
El plug-and-patch o tapones y malla es un trmino que
tambin evolucion de los primeros trabajos de Lichtenstein y Shore39 quin comenz colocando tapones para las hernias crurales. Mas tarde Gilbert adopt esta tcnica para las hernias primarias indirectas28.
Gilbert desarroll el concepto de "sutureless" reparacin sin sutura en el cual utiliza el orificio profundo como acceso al espacio preperitoneal. En estos casos dobla
una pequea pieza de malla hasta formar un cono o "umbrella" (paragas)73-28 que es insertado en el orificio profundo donde se despliega sirviendo como parche preperitoneal, luego es complementado con un parche en el
piso inguinal como en la tcnica de Lichtenstein.

Fig. 30. Tcnica de Mc Vay. Sutura Al Cooper terminada se calibra el orificoio profundo con una pinza hemosttica.

obliga a realizar incisiones de descarga. En algunos casos

se debe colocar malla. El dolor postoperatorio es intenso
y tienen una convalecencia ms prolongada72.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abandonar su frecuente utilizacin.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires la hemos utilizado para las hernias crurales y especialmente en las hernias recidivadas con destruccin de la pared posterior.
En las hernias multirecidivadas utilizamos la colocacin
de una malla fijada al Cooper con forma de canasta segn
la tcnica que describiera el Dr. Alejandro Copello en
196817. Con el advenimiento de tcnicas ms simples y la
utilizacin sistemtica de mallas dejamos de usar la tcnica de Mc Vay.
Autor

TCNICA DE LICHTENSTEIN (Figs. 31 y 32)

La incisin comienza en la espina del pubis y se extiende
lateralmente por unos 5 cm paralela a la arcada inguinal. Se
expone el msculo oblicuo mayor y una vez abierto se introduce en el canal inguinal. Se diseca el plano avascular
existente entre el msculo oblicuo mayor y el oblicuo menor. Se moviliza el cordn espermtico y se inciden las fibras
del cremaster para disecar el saco indirecto que luego es invaginado a travs del orificio profundo. Para evitar dolor o
irritacin peritoneal el saco no es rutinariamente ligado o resecado. Los sacos directos son invaginados con una jareta.
De una malla rectangular de polipropileno se confecciona una pieza con su diseo particular para ser insertada a modo de parche.
El extremo medial de la malla es colocado de tal modo
que sobrepase la espina del pubis unos 2 cm.
Se comienza con una sutura continua no absorbible
monofilamento en la espina del pubis, tomando el borde inferior de la malla y la arcada inguinal, pasando el
orificio profundo en 1 a 2 cm.
Luego, se hace un corte lateral a la malla para obtener dos
bandas, la inferior debe ser mas angosta que la superior. El
cordn espermtico se coloca entre ambas. La banda superior se cruza sobre la inferior y se fija en esta posicin con
un punto. Esta forma superpuesta de colocar las bandas reproduce el mecanismo de cierre tipo cortina del orificio inguinal profundo. El borde superior de la malla es suturado
a la vaina del recto y al oblicuo menor con puntos separados, dejndola con cierta holgura para no crear excesiva

Nro. de casos Recidivas

Rutkow and Robbins6-65

Rutledge67

2886
1522

1,8%
2%

Cuadro Nro. 4. Tcnica de McVay: recidivas.

TCNICAS CON MALLA

El trmino "tension free" (libre de tensin) fue popularizado en los aos 80 por Lichtenstein73 al colocar una malla
protsica para reparar el piso inguinal sin tensin. En la actualidad el trmino tensin free comprende varios tipos de
operaciones para hernias. Incluye las hernioplastias laparoscpicas (IPOM, TAP, TEP) y las abiertas por va anterior (Lichtenstein) y reparaciones combinadas (plug y
patch) parches y tapones y PHS (prolene hernia system)73.
Las tcnicas libres de tensin por va anterior tienen en
18

I-132
tensin cuando el paciente est de pie.
Los puntos claves de esta tcnica son: sobrepasar con la
malla 2 cm la espina del pubis, la imbricacin de las dos
bandas laterales, como se muestra en las figuras 31 y 32

y deja la malla lo suficientemente laxa y sin tensin.

TCNICA PLUG Y MESH (Figs. 33 y 34)
Actualmente existe en el comercio conos o plugs preformados de polipropileno. Estos comenzaron siendo recortados por el cirujano durante la ciruga, de una pieza
rectangular de polipropileno.
Los pasos de incisin, apertura del canal inguinal, reparacin del cordn, tratamiento del saco son similares a
lo explicado en las tcnicas anteriores.
El plug es insertado en el orificio profundo y suturado
su borde externo al orificio profundo con puntos separa-

Fig. 31. Tcnica de Lichtenstein. Colocacin de una malla de 8 x 16 cm. que ser recortada. La fijacin comienza uniendo la malla a la arcada crural, por dentro la malla
debe sobrepasar la espina del pubis 2 cm. En el borde externo se ve en lnea de puntos
la hendidura que se har para que pase el cordn. La rama inferior es menor que la superior.

Fig. 33. Tcnica de Plug y Mesh (Tapn y malla). Hernia indirecta. Colocacin del
tapn en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamiento.

dos como se muestra en la figura 33.

En el caso de presentar un saco directo, ste se reseca
con electrobistur por su base, y el cono es introducido y
suturado al borde de la fascia transversalis con puntos separados en forma circunferencial. (Fig. 34)
A continuacin, tanto en sacos directos como indirectos se coloca una malla de polipropileno a modo de parche sobre el piso inguinal, el cordn se pasa por un corte en la malla similar a la tcnica de Lichtenstein73-62.

Fig. 32. Tcnica de Lichtenstein. El cordn pasa por la hendidura. La rama superior
es llevada por delante de la inferior a la arcada crural. Se forma el orificio inguinal interno. La parte superior de la malla se coloca entre el msculo oblicuo menor y mayor y se fija con puntos separados.

19

I-132
inguinal.
La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de reabsorcin lenta. El primer punto se coloca en la espina
del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pequeo corte es hecho en la malla oval para permitir el pasaje del cordn y luego se coloca el tercer punto fijando
esta a la arcada inguinal.
Los reparos ms importantes de esta tcnica son una cuidadosa diseccin del espacio anterior entre ambos msculos oblicuos y la creacin de un amplio espacio preperitoneal.
Una adecuada colocacin de ambas mallas provee una
proteccin integral para las hernias inguinales y crurales.

Fig. 34. Tcnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia
con puntos. B) Corte a nivel del plug.

TCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA

SYSTEM) (Figs. 35 y 36)
La malla llamada PHS fue concebida como una malla
tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31.
Esta se compone de dos piezas unidas por un conector
cilndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de
parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se
coloca en el espacio preperitoneal.
La pieza circular est pensada para funcionar como un
parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche
como en la tcnica de Lichtenstein.
Una incisin de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la
espina del pubis hacia la espina ilaca anterosuperior.
Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal inguinal. Con suave diseccin roma se separa el oblicuo
mayor del menor.
Si el saco es indirecto se diseca ste de las estructuras
del cordn hasta llegar al cuello.
Luego el saco es invaginado a travs del orificio profundo y el espacio preperitoneal es disecado con una gasa. Esta ltima maniobra es muy importante, es la que
nos permite crear el espacio para la colocacin de la pieza circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster
y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal.
La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el
piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para
permitir el pasaje del cordn.
En caso de un saco directo, este se toma con una pinza, se tracciona y se recorta con electrobistur, su base. A
continuacin se repite la maniobra de la gasa para disecar el espacio preperitoneal; colocando igualmente la capa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso

Autor

Lichtenstein y col41
Amid & Lichtenstein4
Wantz72
Robbins & Rutkow72
Gilbert72
Shulman y col72
Janu y col72
EU Trialists24
Nordin y col72
Bay-Nielsen y col72
Bay-Nielsen y col72
Almanza y col3

1.000
5.000
1.252
2.333
1.044
16.068
391
1.179
149
14.832
13.335
263

Seguimiento %
(aos)
recidiva
1-5
0.0
5-10
0.1
1-6
0.5
1-8
0.3
1
0.0
?
0.4
1-10
0.3
?
0.8
3-6
0-7
?
1.3
1
0.7
>2
0.57

Cuadro Nro. 5. Tcnicas con malla: recidivas

Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente.

20

I-132
hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del
borde antimesenterica intestinal.
TRATAMIENTO
Hay tres abordajes para las hernias crurales.
ABORDAJE FEMORAL O INFERIOR
El primero en ser descripto y utilizado por Bassini,
Marcy y Cushing entre otros. Consiste en un estrechamiento del orificio crural colocando puntos a los limites
naturales del anillo, excepto en su pared lateral donde
estn los vasos femorales. En esta tcnica se colocan puntos que llevan el ligamento inguinal a la fascia pectnea.
Rpidamente quedo en desuso por sus frecuentes recidivas. Otra tcnica utilizada por esta va fue cerrar el anillo crural con puntos separados entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper. Esta tcnica si bien mas
complicada que la anterior resulta mas lgica por las estructuras que involucra.
En estos casos las incisiones de piel propuestas fueron
tanto verticales como horizontales.

Fig. 36. Malla PHS. A y B Forma de tomar la malla para su colocacin.

HERNIA CRURAL

34-46-47-67

La hernia crural no es tan comn como la inguinal pero se asocia frecuentemente con episodios de atascamiento y estrangulacin.
Representa entre el 2% y 8% de las hernias del adulto.
Es muy rara su presencia en nios.
El canal femoral es un hiato anatmico que permite la
comunicacin de la cavidad pelviana con el muslo.
Este canal presenta un lmite externo formado por el
msculo psoasilaco, un borde superointerno formado
por el tracto iliopbico y un borde inferointerno formado por el ligamento de Cooper. (Fig. 1)
Recostado sobre el msculo psoasilaco se encuentran
los vasos femorales que vienen de la pelvis junto al nervio crural, por dentro de la vena femoral existe un pequeo anillo de forma triangular llamado anillo crural
por donde se proyectan las hernias crurales o femorales.
Este anillo usualmente no tiene ms de 2 cm de dimetro y se encuentra revestido en su cara pelviana por la fascia transversalis, que se inserta en el ligamento de Cooper, como lo describiera Mc Vay. Las hernias crurales se
produciran por alteraciones de esta fascia.
Debido a sus lmites tan rgidos es frecuente el atascamiento de estas hernias.
La etiologa de estas hernias ha sido controvertido durante muchos aos pero luego de los estudios de Mc Vay
se descart definitivamente la teora congnita y actualmente se acepta como una entidad adquirida por debilidad de la fascia transversalis.

ABORDAJE INGUINAL
Luego de los fracasos presentados con las tcnicas anteriores se propuso con un criterio fisiopatolgico y
anatmico las reparaciones por va inguinal.
Basados en los trabajos de Mc Vay se determin la insercin en el ligamento de Cooper de la fascia transversalis y por lo tanto todo cierre adecuado del orificio crural deba comprender una sutura de dicha fascia al Cooper.
Este fue el abordaje ms utilizado durante muchos
aos, y la tcnica al Cooper o de Mc Vay, la ms elegida
para la reparacin. Esta tcnica ya fue ampliamente descripta en un apartado anterior.
ABORDAJE PREPERITONEAL
Cheatle fue el primero en utilizarlo en 1921 y Henry lo
sigui con una incisin mediana suprapbica. En 1960
Nyhus propone su abordaje preperitoneal para este tipo de
hernias y muestra recurrencias de 1%. Con posterioridad
Stoppa en 1973 describe un abordaje similar pero colocando una malla protsica. Finalmente en 1990 Phillips emplea la va laparoscopica para reparar estas hernias.
En la actualidad todas estas tcnicas se emplean como
excepcin, en caso de hernias muy grandes, voluminosas
y en pacientes con mltiples cirugas abdominales.
La tcnica laparoscopica refuerza toda el rea inguinal
por va preperitoneal pero no ofrecera mayores ventajas.
En la actualidad luego de los trabajos de Lichtenstein
se ha repopularizado el abordaje femoral colocando un
cono o plug en el orificio crural. Esta tcnica ha evolucionado creando nuevas prtesis preformadas como las

DIAGNSTICO
El diagnostico sigue los mismos parmetros de las otras
hernias, pero aqu resulta tener en cuenta las adenopatas, cuando la masa herniaria es ms pequea y se puede recurrir a la ecografa para aclarar algunas dudas. Se
debe tener presente la posibilidad de hernias estranguladas como el tipo llamado de Richter. Si el dolor abdominal tipo clico se presenta en una mujer anciana, siempre
se debe palpar la regin femoral y sospechar este tipo de
hernia, pues es difcil hacer un diagnostico temprano de
21

I-132
diseadas por Gilbert con el PHS o el PerFix ideado por
Rutkow.
La tcnica sigue los pasos que se describieron al tratar
las hernioplastias con mallas libres de tensin. En estos
casos la diferencia radica en la insercin de la malla en
forma de plug en el orificio crural y por va femoral. Durante muchos aos la tcnica ms utilizada en nuestro
hospital fue la tcnica al Cooper, pero en la actualidad
preferimos emplear un cono o plug de polipropileno34.
Las ventajas de esta ltima son sus muy buenos resultados, con escasas recidivas, su rapidez, ideal para ser realizada con anestesia local y en forma ambulatoria. Goza de
escaso dolor postoperatorio, que permite una rehabilitacin y reintegro laboral en pocos das.

TCNICA IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY

MESH)

TCNICAS LAPAROSCPICAS

Descripta originalmente en 1991 por Arregui. Basa sus

principios en el abordaje transabdominal de la regin inguinal, apertura del peritoneo parietal y colocacin de
una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal.
Es la tcnica ms utilizada.
Descripcin de la tcnica
1-Anestesia general.
2-Colocacin de sonda vesical.
3-Paciente en decbito dorsal, con ambos brazos al
costado del cuerpo, cirujano del lado opuesto a la hernia
a tratar, instrumentadora a los pies del paciente.
4-Torre de videolaparoscopa del lado de la hernia.
5-Neumoperitoneo con tcnica cerrada y presin de
12mm Hg. Posicin de camilla en Trendelemburg y lateralizacin mnima hacia el lado del cirujano con el fin
de desplazar las vsceras y facilitar el abordaje a la regin.
6-Un trcar umbilical de 12mm para la cmara y dos
trocares de 5mm en ambos flancos a la altura del ombligo
7-Se recomienda utiliza ptica de 30 que permite mejor visin.
8-Se talla un colgajo de peritoneo desde aproximadamente la altura de la EIAS hasta la plica del ligamento vesical, el cual es seccionado de ser necesario para una mayor exposicin. Este colgajo debe ser lo suficientemente
amplio para permitir una adecuada diseccin del espacio
preperitoneal; maniobra fundamental, que facilita la colocacin de una malla amplia.
9-Seccin parcial del saco y exposicin de los elementos de la regin: ligamento de Cooper, msculo recto,
cintilla iliopubiana, vasos epigstricos, orificio interno,
msculo psoas y elementos del cordn.
10-Se coloca una malla amplia de 10 x 15cm de polipropileno a travs del trcar umbilical. La malla se fija
con clips metlicos o puntos de sutura al ligamento de
Cooper, msculo recto y transverso (Fig. 39). Se debe tener especial cuidado en evitar la fijacin en las reas del
Tringulo de Doom (entre el psoas y el conducto deferente) donde se alojan los vasos ilacos, y del Tringulo

Esta tcnica fue inicialmente descripta por Fitzgibbons y

Franklin, se basa en la colocacin de una malla de polipropileno, que se fija mediante clips al peritoneo que circunda al orificio herniario. Se modific con una pequea
apertura del peritoneo sobre el ligamento de Cooper para
fijarla en forma directa al mismo. Esta tcnica fue rpidamente abandonada, debido a las complicaciones de la malla intraperitoneal y al alto ndice de recurrencias, (de hasta un 41% a los 2 aos).
TCNICA TAPP (TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL)

El auge de las tcnicas mininvasivas en ciruga general

involucr tambin a la hernioplastia desde sus comienzos.
Dada la gran frecuencia de esta patologa su anlisis es
de gran impacto socioeconmico.
El primer reporte de una plstica por va laparoscpica es
de Ger en 1982,27 donde describe el cierre del cuello de un
saco indirecto por va transperitoneal. Este reporte pasa
prcticamente inadvertido. En la dcada de los 90 se desarrollan de manera vertiginosa las diversas tcnicas, como as
tambin evolucionan el equipamiento y el instrumental laparoscpicos.
La ciruga de la hernia inguinal no escapa a este desarrollo, sin embargo su aceptacin no corre paralela con la de la
ciruga biliar o del hiato esofgico. En los prximos prrafos se describen las diferentes tcnicas, sus indicaciones,
contraindicaciones y aquellas complicaciones que surgen
de la aplicacin de las mismas.
INDICACIONES
Actualmente se puede indicar la T-lap a todas las hernias del adulto. Donde ofrece claras ventajas son:
Hernias tipo III, bilaterales.
Pacientes obesos.
Hernias recidivadas.
CONTRAINDICACIONES
Relativas: Recidiva de hernioplastia laparoscopica (de
no contar con una amplia experiencia)
Mltiples cirugas abdominales (por la dificultad del
acceso a la cavidad abdominal)
Absolutas: Contraindicacin para efectuar anestesia
general y/o ciruga laparoscpica (intolerancia al neumoperitoneo). Grandes hernias con prdida de domicilio.
22

I-132
del dolor (entre psoas y la cintilla iliopubiana) donde corren las ramas del nervio crural y femorocutnea (Fig.
37).
11-Cierre del colgajo peritoneal mediante clips o sutura de los bordes del mismo.
12- Se retiran los trcares y se cierran los orificios de
ms de 5mm.
13- Se retira la sonda vesical durante la recuperacin
anestsica.

se insufla para crear un neumopreperitoneo. (Fig. 38).

6- Colocacin de dos trcares de 5mm en ambos flancos por debajo de la lnea del ombligo, para penetrar en
el neumopreperitoneo.
7- Se diseca el espacio preperitoneal teniendo especial
cuidado en evitar la apertura del peritoneo, se reduce el
saco herniario segn sea ste directo o indirecto, separando el peritoneo de los elementos del cordn.
8- Se introduce la malla de 10 x 15cm, la que se fija de
igual manera que la descripcin de la tcnica transperitoneal (Fig. 39).
9- Una vez controlada la hemostasia se retira el neumoperitoneo.
10- Cierre de la brecha aponeurtica, cierre de piel.
11- Se retira la sonda vesical durante la recuperacin
anestsica.

TCNICA TEP (TOTALLY EXTRAPERITONEAL)

En esta tcnica se coloca una malla protsica de polipropileno en el mismo plano que en la TAPP. Cambia el
abordaje; para evitar la penetracin a la cavidad abdominal, se emplea un trocar especialmente diseado a tal fin.
Llamado trocarbalon-disector, se lo coloca por un orificio periumbilical y permite la diseccin del espacio preperitoneal bajo visin directa. De esta forma se minimizan las potenciales complicaciones intraabdominales.
Dicho mtodo respeta las ventajas del abordaje mininvasivo pero necesita una curva de aprendizaje mayor que la
TAPP.

Fig. 38. Tecnica TEP. A) Corte sagital del recto anterior con su vaina. B) Introduccin
de un trocar con balon desde el ombligo al espacio de Brogros. C) Trocar balon insuflado para obtener un preneumo peritoneo.

Autor
Abdala y colab1
Mihura y colab48
Neumayer (2004)52
Bringman (2003)15
Liem (2003)42

Fig. 37. Regin inguinal cara posterior. A) Triangulo vascular (Doom). B) Tringulo
nervioso (del Dolor).

Pasos 1 al 4 idem tcnica TAPP.

5- Una vez en posicin, se realiza una incisin periumbilical con tcnica abierta, se diseca la cara anterior de la
aponeurosis del recto anterior del abdomen, del mismo
lado de la patologa, se separa el msculo recto lateralmente y se introduce un trcar con baln. Con maniobras romas se accede al espacio preperitoneal. ste trcar

Seguimiento
(aos)
138
>3
1300 > 2
989
92
487

Cuadro Nro. 6. Tcnicas laparoscpicas: recidivas.

23

%
recidiva
3.6
1.7
10.1
2.2
4.3

I-132
PHS (Gilbert)
Hernioplastias laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp
Si bien la colecistectoma laparoscpica ha crecido en
forma exponencial en los ltimos 20 aos y hoy nadie
discute sus ventajas no ha pasado lo mismo con la hernioplastia laparoscpica (H-lap)
Desde su primera descripcin por Ger en 198227, en los
EEUU se utiliza entre el 10 y 20% de los casos59-63-11, en
Escocia en el 4%11, en Inglaterra 5%8 y en Suecia 10%53.
Por otra parte las tcnicas abiertas con malla se utilizan
en ms del 60% de los casos59-63. Para determinar las ventajas de cada tcnica se deben analizar varios aspectos:
1. Recidivas
2. Dolor
3. Rehabilitacin
4. Complicaciones
5. Duracin
6. Anestesia
7. Costos

Fig. 39. Malla de 10 X 15 colocada preperitoneal (Tcnica TAPP)

HERNIOPLASTIA LAPAROSCPICA VERSUS

CONVENCIONAL QU HACER?

1. Recidivas
La forma tradicional de medir la efectividad de una
tcnica es por su tasa de recurrencias.
Es difcil comparar tan amplia variedad de tcnicas, pero si analizamos detalladamente vemos que en los metaanlisis publicados, las T-lap comenzaron con porcentajes de recidivas prohibitivos y luego de una larga curva de
aprendizaje estos valores descendieron hasta alcanzar los
resultados de las tcnicas abiertas con mallas.
El Cuadro Nro. 7 muestra los resultados de algunos autores.

Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica se ha

instalado el debate sobre que tcnica se debe emplear en
la reparacin de las hernias y cuales son sus ventajas y
desventajas.
Aqu tratamos de esclarecer este debate en base a nuestra experiencia y la bibliografa consultada.
Desde 1888 con la tcnica de Bassini se considera que
comienza la era moderna en el tratamiento de las hernias.
Desde entonces Bendavid11 ha contado no menos de 81
tcnicas para las hernias inguinales y unas 79 para las femorales (este recuento fue antes de la aparicin de las tcnicas laparoscpicas). Esto nos indica que el tratamiento
de las hernias est an en continuo cambio y lejos de alcanzar la tcnica ideal.
Para comparar ambas tcnicas (convencional vs laparoscpica) primero debemos definir que es hernioplastia
convencional y cuales son las T-lap

Autor y ao

T.

Laparoscpica
MRC Lap. groin

Tapp/Tep

hernia trial

T.

Convencional
1.9

N 468

T. Free

0.0

N 460

group (1999)50
Lorenz (2000)43

Tapp N 80

3.9

Shouldice N 81

2.0

Smith (2001)

Tapp N 120

0.0

T. Free N 113

0.0

Savarise (2001)69 Tep N 103

1.9

T. Free N 48

0.0

Tep N 149

2.0

T. Free N 151

0.0

Tep N 487

4.3

Bassini/

8.4

Bringman (2003)15 Tep N 92

2.2

T. Free N 205

0.9

Neumayer (2004) Tapp/tep

10.1

T. Free N 994

4.9

71

Wright (2002)

Hernioplastia convencional
Tcnicas por va anterior sin malla
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)

Liem (2003)42

79

Shouldice N 507
52

N 989

Tcnicas por va anterior con malla

Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)

Cuadro Nro. 7. Recidivas.

24

I-132
Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomizados y muestran recidivas muy bajas, habra una escasa
diferencia a favor de las tcnicas abiertas con mallas.
2. Dolor
La mayora de los trabajos prospectivos y randomizados miden el dolor por una escala visual analgica (EVA)
o por el consumo de analgsicos.
Casi todos los trabajos muestran un menor consumo
de analgsicos con las T-lap, pero cuando estos consumos
se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias
no son significativas. El consumo vara entre 1 a 3 comprimidos de antinflamatorios no esteroides. Estas diferencias se observan dentro de los 5 primeros das, luego
el consumo es igual o nulo para ambas tcnicas.
Con respecto a la EVA, esta tambin favorece a las Tlap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y
dentro de la primera semana del postoperatorio.
Como sntesis se puede decir que la T-lap es menos
dolorosa que la convencional pero por muy poca diferencia y que se igualan rpidamente en la primera
semana del postoperatorio.

observamos que en trminos de porcentajes no existen

diferencias importantes entre ambas tcnicas.
S, todos los trabajos destacan la descripcin y mayor
posibilidad de complicaciones graves con las T-lap.
Se han referido lesiones graves vasculares y de vsceras
huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual
con las tcnicas convencionales.
Entre las lesiones graves se han descripto, obstrucciones intestinales, lesin de los vasos epigstricos, femorales, hernias internas, perforacin de vejiga e intestino.
Estos mismos trabajos destacan que estas complicaciones disminuyen con la curva de aprendizaje.

3 .Rehabilitacin
La rehabilitacin y la reinsercin laboral estn ligadas
al dolor y las complicaciones postoperatorias.
A menor dolor y complicaciones ms rpida reinsercin laboral.
Pero tambin est determinada por la dependencia laboral del paciente. Los pacientes profesionales o independientes tienen una rehabilitacin precoz, en cambio
en los empleados la reinsercin laboral es posterior.
Cuando se analiza los datos de los trabajos prospectivos, se observa que la diferencia es de 7 a 10 das a favor
de las T-lap.
El Cuadro Nro. 8 muestra el reintegro laboral de algunos trabajos expresados en das (d)

Cuadro Nro. 9. Complicaciones.

Autor
T. Laparoscpica
MRC Lap
groin hernia
trial group
(1999)
10.0 d
71
7.0 d
Smith (2001)
69
6.4 d
Savarise (2001)
15
14.0 d
Bringman (2003)
52
4.0 d
Neumayer (2004)

AutorT. Laparoscpica
T. Convencional
MRC Lap
groin hernia
trial group
29,90%
43,5%
(1999)50
71
8,90%
3,9%
Smith (2001)
15
9,8%
15,4%
Bringman (2003)
52
39,0%
33,4%
Neumayer (2004)

Se debe destacar la existencia de otras complicaciones

que aunque infrecuentes son propias de las T-lap como:
Conversiones, entre el 1,1 al 6%, leo mecnico 0,4%,
hernias por trocar 0,6% y reoperados 0,6%.
5. Duracin
Casi todos los trabajos refieren menor tiempo operatorio con las tcnicas convencionales. La diferencia sera
una reduccin entre 15 a 20 minutos.
Los tiempos con las T-lap disminuyen con la curva de
aprendizaje y en las hernioplastias bilaterales donde reflejara ventajas las T-lap.
6. Anestesia
Una de las ventajas ms claras de las tcnicas convencionales es la posibilidad de poder efectuarse con cualquier tipo de anestesia.
En la mayora de los centros especializados prefieren la
anestesia local como indicacin de primera eleccin.
Otra ventaja importante en las tcnicas convencionales
es la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria.

T. Convencional

14.0 d
12.5d
11.5 d
24.0 d
5.0 d

Tipo de
T. Laparoscpica
anestesia
Local
No
Regional
No
General
Si
Ambulatoria
No

Cuadro Nro. 8. Reintegro laboral en das.

4. Complicaciones
La T-lap lleva el potencial de complicaciones infrecuentes pero muy severas.
Cuando se analizan los datos sobre complicaciones en
trabajos prospectivos, randomizados o de grandes series,

Cuadro Nro. 10. Anestesia

25

T. Convencional
Si
Si
Si
Si

I-132
7. Costos
Las tcnicas convencionales resultan ms eficientes y
casi todos los trabajos muestran costos mas elevados en
las T-lap.
Cada evaluacin de los costos intrnsecos en la T- Lap
arroja un incremento de al menos u$s 600.
El incremento del costo es atribuido principalmente a
un aumento del tiempo quirrgico y al uso de equipamiento ms costosos.
Se ha intentado disminuir el costo reesterilizando los
materiales quirrgicos, pero an as no se logr equilibrar los costos de las hernioplastias convencionales.
La T-lap al tener una reinsercin laboral ms rpida y
por lo tanto un lucro cesante menor ayudara a disminuir
los costos. Esto es uno de los argumentos para afirmar
que esta tcnica tiene un costo final menor que las convencionales.
El Cuadro Nro. 11 muestra los costos de algunos trabajos

5) En las T-lap habra mayor frecuencia de dolor testicular y en las abiertas de dolor inguinal.
6) Las T-Lap tendran menos dolor y un retorno a las actividades usuales ms rpido, pero la diferencia es de pocos
das.
7) El rol clnico de la T-lap permanece controvertido.
8) No hay entre ambas tcnicas diferencias en cuanto a
complicaciones generales.
9) Las T-lap est asociada a 4.7/1000 de complicaciones raras pero serias.
10) El anlisis econmico muestra que la T-lap no es
costo-efectiva para el uso de rutina.
Principalmente porque toma ms tiempo realizarla e
involucra el uso de materiales descartables.

AutorT. Laparoscpica
T. Convencional
MRC Lap
groin hernia
trial group (1999)50 > $ 314
> $ 2254
Smith (2001)71
68
$ 1235
$ 1080
Sarli (2001)

11) En la T-lap el tiempo operatorio es ms largo.

12) Las recurrencias entre las T-lap y las T-abiertas con
malla son similares.

Cuadro Nro. 11. Costos

13) Las T-lap podran ser ms tiles en especficos subgrupos de pacientes como HIB y HI recidivadas.

Millikan en 199649 estableci que desde un punto de

vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en:

14) Las T-lap es ms difcil de realizar y asociada a una

curva de aprendizaje ms prolongada.

A) Hernias primarias y recidivadas sin malla

Ciruga ambulatoria
Anestesia local o regional
Tcnica abierta con malla
B) Hernia recidivada con malla y bilaterales
Hernioplastia laparoscpica o abierta extraperitoneal

COMPLICACIONES
Se describirn las complicaciones generales a todas las
hernioplastias y a continuacin las especficas del mtodo laparoscpico.

A continuacin se describen las conclusiones extradas

de cuatro meta-anlisis19-22-23-24.

COMPLICACIONES GENERALES
Los cambios en el tratamiento de las hernias trajeron
aparejado algunas complicaciones nuevas.
Con la reduccin importante en los ndices de recidivas la atencin de los especialistas se dirigi a resolver
complicaciones antes desestimadas, como el dolor postoperatorio y la rpida reinsercin laboral.

1) Los datos fueron obtenidos de 11.000 pacientes randomizados.

2) El uso de mallas sintticas reduce en forma significativa el riesgo de recidivas (50%). Independientemente
del mtodo de colocacin (lap o abierta)

SEROMAS
3) El dolor persistente fue menos frecuente entre los
pacientes con malla y aparentemente menos comn en
las T-lap que en las T-abiertas.

Es una complicacin menor que resuelve favorablemente en la mayora de los casos, algunos, si no se tratan
pueden evolucionar hacia la infeccin.
El seroma es un exudado, una coleccin lquida que se

4) Los beneficios del dolor seran solo en el corto plazo.

26

I-132
localiza en el TCS. Su incidencia vara segn las distintas
series del 0 al 17,6%10-57 pero debido a que muchos seromas se reabsorben espontneamente existe un subregistro. Su tamao es variable, cuando son muy grandes pueden simular una recidiva. En los casos muy voluminosos,
que no se reabsorben o que causan dolor se recomienda
la evacuacin por puncin o la apertura de la herida como drenaje.
En ocasiones se enquistan, pero solo en casos de presentar sntomas se indicara una conducta de reseccin.

Con una tasa promedio de infeccin de herida entre 1

y 2% se calcula que 7500 o 15000 pacientes sufrirn esta complicacin en Estados Unidos, donde se realizan
750000 herniplastias por ao61. Infecciones de herida se
han reportado entre el 0 y 9% pero esta dispersin es
cuestionable debido a la falta de consenso en la definicin de infeccin de herida y lo estricto en su identificacin y registro72.
Determinados casos presentan mayor incidencia de infeccione. Los pacientes mayores de 70 aos tienen 3.2
veces mas incidencia. Las hernias atascadas 7,8%, recidivadas 10,8%, crurales 7,7%. La duracin de la ciruga
incrementa proporcionalmente las infecciones10-21.
Las bacterias habitualmente involucradas corresponden a la flora cutnea como el estafilococo aureus y el epidermidis pero se pueden presentar bacterias intestinales
anaerbicas como el bacteroides fragilis y la escherichia coli21.
Todo paciente que presente en el postoperatorio fiebre,
dolor en aumento y edema con secrecin debe ser evaluado por una posible infeccin.
Puede presentar una infeccin superficial o profunda.
La superficial resuelve con ATB, la apertura de la incisin y no afecta la incidencia de recurrencias. La profunda requiere igual tratamiento pero es un factor causal de
recidiva10-21.
Se debe comenzar con antibiticos de amplio espectro
empricamente y tomar muestras para cultivo.
El drenaje de herida suele ser el gesto ms efectivo en
las infecciones que comprometen planos profundos.
La utilizacin de mallas de ha vuelto una prctica frecuente, no siempre fue as. Se han reportado infecciones
con malla entre el 0% y el 0,6%10-21.
Las mallas de monofilamento (Marlex, Prolene) se recomiendan a las de multifilamento por presentar poros
ms grandes21.
En los pacientes con infeccin de la malla no es absolutamente necesario extraer la misma. En la mayora de
los casos los autores la han preservado57-71.
Bendavid de la Clnica Shouldice refiere que han extrado la malla en dos pacientes sobre un total de casi
3000 mallas colocadas10-21.
Un meta-anlisis reciente reporta solo 2 infecciones de
malla sobre 7000 hernias reparadas con mallas por via
abierta o laparoscpica. Tambin las mallas han sido colocadas con xito en casos de hernias estranguladas con
reseccin intestinal y en cierres de hernias paracolostmicas; ambas situaciones con claro riesgo de infeccin72.
La malla se puede exponer ampliamente hasta que cese la infeccin y cerrarse la herida espontneamente.
Slo en los casos en que han pasado varios meses, la infeccin se cronifica y no mejora, se debe retirar la misma.
Una situacin poco frecuente es la presentacin como infeccin tarda de la malla, luego de varios meses o aun aos.

HEMATOMAS Y HEMATOCELES
La coleccin de sangre se produce por sangrado de vasos que pasan inadvertidos durante la ciruga, debido a
vasoconstriccin o por cada de ligaduras.
Se puede presentar en planos profundos o superficiales.
Los casos profundos son por sangrado de vasos preperitoneales (epigstricos, corona mortis, etc.). Se forma
una gran coleccin en el espacio de Bogros que difunde
hacia el escroto. Su tamao es muy variable, en casos extremos puede desplazar rganos internos, como la vejiga
y descompensar al paciente. El escroto se cubre de color
morado, voluminoso y turgente. Presenta escaso dolor.
Con los das se pone tenso, duro y tiende a retraerse. Suele no palparse el testculo. Puede ser causa de atrofia testicular.
El tratamiento es expectante. La mayora resuelve favorablemente esperando su reabsorcin. El drenaje quirrgico se indica en pacientes descompensados, para cohibir
el sangrado dentro de las primeras horas del postoperatorio.
El intento de drenajes quirrgicos en estos planos puede
llevar a la infeccin de herida y malograr la plstica realizada.
Con los meses estos hematomas forman colecciones
qusticas llamadas hematoceles; generalmente asintomticas, no deben resecarse si no producen complicaciones.
Los sangrados superficiales corresponden a colecciones
en el plano muscular durante la reseccin del cremastes
o en el TCS. Tienen una evolucin ms benigna. El tratamiento depende del volumen de sangre acumulada, se
puede: observar y controlar clnicamente, drenar por
puncin o abrir la incisin quirrgica para su drenaje
amplio10-57.

INFECCIONES DE HERIDA
La infeccin de herida es una de las complicaciones
mayores. Su magnitud puede representar un costo importante, convalecencia prolongada y causa de recidiva.
Es un riesgo en toda hernioplastia pero adopta mayor
significacin cuando se usa una malla.
27

I-132
Retirar la malla no es tarea fcil, los elementos del
cordn estn involucrados e implica la posibilidad de recurrencia.
El cirujano debe explicar al paciente y familiares estos
riesgos en la primera consulta para evitar demandas legales21.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires en el 90% de
los casos colocamos mallas, en slo tres pacientes sacamos la malla, por no haber resuelto la sepsis luego de varios meses de tratamiento con antibiticos y drenajes.
El uso sistemtico de ATB en ciruga de hernias es controvertido; muchos autores consideran que no es necesario
por ser ciruga limpia y presentar bajas tasas de infeccin.
Lichtenstein report no presentar infecciones en 1000 pacientes consecutivos41, Gilbert y Felton no hallaron diferencias significativas en infeccin de herida entre los pacientes
con antibitico-profilaxis (0,9%) y los que no recibieron
(0,95%) As mismo no hubo diferencias entre los pacientes
con y sin prtesis29.
No obstante una dosis nica de una cefalosporina de
segunda generacin 30 minutos antes de la ciruga impresiona como prudente, especialmente en pacientes ancianos, hernias recidivadas y cuando se coloca malla. Esta indicacin no parece costosa ni tener impacto sobre la
resistencia bacteriana72.
Se recomienda adoptar medidas muy sencillas y efectivas para la prevencin: Higiene diaria con iodopovidona
3 o 4 das previos a la ciruga, rasurado del rea quirrgica unos minutos antes de ciruga, pintar el campo
quirrgico en forma amplia superando olgadamente los
mrgenes del mismo y restringir el uso del electrobistur.
Una diseccin econmica, controlada hemostasia y no
dejar espacios muertos.

seccin de estos sacos y evitar este gesto siempre que sea

posible. Atribuye a la diseccin, esta complicacin y no a
la compresin del cordn espermtico a nivel del orificio
profundo como clsicamente est postulado33-57.
La orquitis aparece dentro de las 24 72hs, con agrandamiento doloroso de 2 a 3 veces el tamao original del
testculo, el cual adquiere una consistencia dura leosa.
El dolor es en general severo y puede durar hasta 6 semanas. Se acompaa de fiebre o febrcula y leucocitosis.
El proceso es estril y no produce supuracin10.
La orquitis isqumica puede progresar en un proceso de
varios meses hacia una atrofia testicular. Esta lenta evolucin debe ser recordada en pacientes con una hernia contralateral. En estos casos se recomienda esperar de 8 a 12
meses.
No existe un factor predictor de la atrofia testicular.
Postoperatorios normales pueden tambin inexplicablemente evolucionar hacia una atrofia testicular luego de
12 meses, y testculos agrandados y dolorosos muchas veces recuperan su apariencia y funcin. En la Clnica
Shouldice la incidencia es de 0,036% en la plstica primaria y de 0,46% en la recidivada10.
Esta complicacin es importante, pues ms que cualquier otra, es causal de demanda. Los pacientes se sienten muy desconformes, aun sabiendo que su hernia ha sido solucionada correctamente y que esto no disminuye
los niveles de testosterona, la sexualidad ni la fertilidad.
La atrofia testicular secundaria a orquitis isqumica no
est asociada a degeneracin maligna.
Muchos cirujanos aun siguen proponiendo como causa de orquitis isqumica la estrangulacin del cordn espermtico por un orificio inguinal profundo muy ajustado.
Como dice Wantz: Este es un concepto muy atractivo
y utilizado muy hbilmente por los abogados para iniciar
litigios por negligencia. Pero esto es incorrecto por: A) La
circulacin colateral del testculo es extensa y tan amplia
que el cordn puede ser resecado y aun as, no producir
atrofia testicular. B) El orificio profundo no es duro, rgido o fibroso como para comprimir el cordn, todo lo
contrario es elstico y flexible. Su pared lateral donde no
se colocan puntos es totalmente muscular y elstica. C)
Los tratamientos actuales de varicocele resecan los paquetes venosos del cordn y no producen orquitis76.
El tratamiento es mdico y expectante, intentos de reoperaciones para tratar la trombosis pueden perjudicar,
infectar la herida y hasta malograr una plstica competente. Habitualmente se indican ATB, antinflamatorios
y corticoides pero no se sabe si tienen un efecto beneficioso.
La prevencin se dirige a evitar disecciones extensas del
saco, no sobrepasar le espina del pubis, no resecar los sacos escrotales y elegir las vias laparoscpicas o posteriores
en las recidivas.

ORQUITIS ISQUMICA Y TESTICULAR

ATROFIA
La orquitis isqumica y atrofia testicular representan
grados de una misma fisiopatogenia; la congestin y
trombosis venosa del cordn espermtico debido a su diseccin. Ocurre en el 0 a 2,7% de los casos.
La orquitis isqumica es la inflamacin postoperatoria
del testculo. Es ms comn en hernias voluminosas, escrotales, deslizadas y de muchos aos de evolucin. Es
ms frecuente en las hernias recidivadas y luego de hernioplastias abiertas57.
Wantz, luego del estudio de una extensa serie comparativa, observ una reduccin significativa de orquitis isqumica cuando se evitaba la diseccin y reseccin de los
sacos, distales a la espina del pubis. La incidencia de atrofia testicular baj de 0,65% a 0,03% y para los pacientes
con hernias recidivadas de 2,25% a 0,97%.
Propone como mecanismo de trombosis venosa la di28

I-132
Si un paciente joven, presenta una hernia inguinal contralateral, luego de un episodio de orquitis, se recomienda esperar 12 meses para realizar la ciruga. En hernias
bilaterales indirectas muy voluminosas diferir los episodios o elegir la via posterior.
Esta complicacin no puede ser eliminada completamente, la ciruga es siempre invasiva y los tejidos no pueden ser disecados sin trauma76.
Por lo tanto siempre se debe informar al paciente de esta posibilidad y reafirmarla en los casos de mayor riesgo.
Nunca debe ser subestimada ni ocultada.

DOLOR
El dolor postoperatorio representa la complicacin
ms desagradable y difcil de resolver. La falta de exmenes objetivos que lo midan, y su naturaleza subjetiva, hacen ms difcil su solucin. En efecto, con frecuencia se
observa, que el dolor desaparece, cuando la demanda legal, y su consecuente compensacin econmica han finalizado. Se presenta hasta en el 10,6% de pacientes con
plsticas abiertas sin malla, 0,001% - 8% de plsticas
abiertas libres de tensin y 0 al 12% en hernioplastias laparoscpicas57
El dolor quirrgico normal dura entre 3 y 10 das dependiendo del tipo de plstica (las abiertas sin malla tienen mas dolor), edad del paciente (los ancianos tienen
un umbral mas alto para el dolor) y el componente emocional/cultural de cada paciente (pacientes que se quejan
o sufren ms el dolor.
Hay dos tipos de dolor postoperatorio: el dolor inguinal crnico y el dolor agudo neurtico.
El dolor crnico es de menor intensidad, mas inespecfico, de tipo residual, localizado en la regin operatoria,
sin irradiacin. Puede durar meses o aos, a veces alterna con perodos de calma. El paciente lo relaciona con
los das de humedad. Se origina por retraccin y fibrosis
de los tejidos involucrados en la plstica o por la malla.
No tiene un tratamiento especfico y la conducta debe
ser expectante. Este tipo de dolor se ha reportado hasta
en el 5% de los casos10.
El dolor neurtico es: mas agudo y especfico, de mayor
intensidad, bien definido, punzante, quemante se irradia
siguiendo el recorrido de los nervios,
Se debe a la seccin, quemadura o ligadura accidental
de los nervios Ilioinguinal, Iliohipogstrico o gnitofemoral. Estos nacen del plexo lumbar y luego de un recorrido preperitoneal atraviesan los msculos oblicuos cerca de la EIAS, pero las variaciones anatmicas aberrantes
superan el 40%76-57 por esto es frecuente su lesin.
El dolor neurtico nociceptivo es el mas comn. Es
causado por la proliferacin de fibras nerviosas en el
muon del nervio lesionado, en estos casos se forma un
neuroma que al ser estimulado simula un shock electrico. Con frecuencia se asocian hiperestesias irradiadas en
el dermatoma correspondiente.
El dolor por desaferentacin es tipo quemante, ardor
intenso. Se asocia con reas de hipoestesia que luego se
vuelven hiperestsicas y con disestsias10-57-76.

COMPLICACIONES DEL CONDUCTO

DEFERENTE
Las lesiones del conducto deferente son la seccin o la
obstruccin.
La seccin ocurre por el corte accidental con bistur
durante la ciruga. Puede pasar inadvertida o ser reconocida, en este caso se debe reparar con microciruga. Es
ms frecuente en la ciruga abierta y en recidivas.
La obstruccin del conducto deferente ocurre durante
su manipulacin (pinzado del mismo) o por quemaduras
accidentales con electrobistur; que producen fibrosis de
la pared y oclusin de la luz. Otro mecanismo es por fibrosis y adherencias del conducto a estructuras vecinas,
suturas o prtesis.
Los sntomas son ardor o un dolor inespecfico durante la eyaculacin. Se debe a la distensin sbita de la pared muscular. Su incidencia es de 0,04%57.
Son sntomas similares a los presentados postvasectoma. La mayora de estos sntomas resuelven espontneamente. Est indicado antinflamatorios y se debe evitar la exploracin quirrgica. En casos muy intensos se
indica la denervacin del deferente o intentar resecar la
fibrosis que causa el dolor.
En los casos de seccin del deferente se debe confirmar
y ubicar con deferentografa, luego anastomosado con
microciruga.
HIDROCELE
Complicacin menor reportada en el 0,7% de 14.442
casos. No se sabe exactamente su etiologa pero se atribuye a una excesiva diseccin del cordn con alteracin
del flujo linftico o a restos del saco abandonados en el
escroto. Se recomienda no cerrar los sacos distales.
Su diagnstico es clnico y ecogrfico. Se manifiesta como una masa inguinal o escrotal, dura elstica, indolora
y de tamao variable. No se acompaa de fiebre o infeccin.
Su tratamiento es conservador y slo en casos sintomticos se indica la puncin aspiracin o la reseccin.

COMPLICACIONES DEL MTODO

LAPAROSCPICO
Se dividen en:
A) Complicaciones del abordaje laparoscpico
B) Complicaciones de las tcnicas laparoscpicas
29

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A) Complicaciones del abordaje laparoscpico
Si bien las tcnicas laparoscpicas se iniciaron hace casi dos dcadas, hablar de complicaciones del acceso a la
cavidad tiene plena vigencia debido a que ellas son responsables de gran parte de la morbimortalidad del mtodo y por lo tanto son centro de la discusin acerca de
la mayor o menor aplicabilidad de las mismas.

en el seguimiento entre un 0,7 y 3%. El de mayor frecuencia es el umbilical. Se recomienda el uso de trcares
de menor dimetro y el cierre sistemtico de aquellos de
ms de 5mm.
7-Obstruccin intestinal postoperatoria: Se puede producir por penetracin del intestino delgado a travs de la
brecha de un trcar (hernia de Richter) o por adherencia
de asas a la malla protsica por dehiscencias del cierre de
la brecha peritoneal.

1-Complicaciones del neumoperitoneo: debido a la

presin intraabdominal desarrollada, el neumoperitoneo
induce cambios hemodinmicos y respiratorios, con alteracin de los gases en sangre.

B) Complicaciones de la tcnica

2-Lesiones vasculares: si bien el riesgo de lesiones de

grandes vasos retroperitoneales es de baja frecuencia
(0,05 a 0,3 se acompaan de un elevado ndice de mortalidad. Las mismas se disminuyen, pero no desaparecen
con la tcnica abierta de Hasson. Generalmente la lesin
se da en el sector terminal de la aorta o en los vasos ilacos derechos y obliga a la rpida conversin.
Ms frecuentes y menos graves son las lesiones de vasos
menores como los epigstricos por colocacin de trcares durante la diseccin del espacio preperitoneal.

Tcnica TAPP
Las postoperatorias se dan entre 3 y 5%, las ms frecuentes y precoces son los seromas y hematomas que habitualmente se manejan de forma conservadora, su puncin evacuadora se indica segn el volumen y los sntomas. Se deben frecuentemente a la diseccin de sacos voluminosos o inguinoescrotales.
Las de presentacin tarda y ms complejas son el dolor. Este se reduce evitando la fijacin de las mallas en el
rea del tringulo del dolor. La infeccin de la malla es
excepcional y cede habitualmente con manejo conservador. La atrofia testicular es significativamente menor que
en ciruga convencional.

3- Lesiones viscerales: Aqu estamos ante una lesin

ms frecuente, pero poco denunciada por los cirujanos.
Su diagnstico suele ser tardo por haber pasado desapercibida durante la ciruga. Si bien se han desarrollo trcares ms seguros y con canal de visin directa; se han
mejorado las tcnicas y la curva de aprendizaje, stas no
han desaparecido y an reportan cifras de mortalidad
elevada, como as tambin de gran nmero de demandas
legales. Las lesiones ms frecuentes se dan sobre vsceras
vecinas al ingreso del trcar umbilical (intestino delgado,
colon transverso), principalmente ante la presencia de cirugas previas con incisiones periumbilicales. Un tercio
de las mismas se producen durante la colocacin del trcar inicial y las restantes durante la diseccin o liberacin
de adherencias.

Tcnica TEP
Con la tcnica TEP las complicaciones son menos frecuentes y de menor gravedad debido al respeto del contenido intrabdominal. Se presentan en el espacio preperitoneal como perforacin de vejiga y hematomas.
La apertura de la bolsa peritoneal implica el agregado
de dificultades tcnicas que motiven la conversin del
mtodo hacia la tcnica TAPP. El resto de las complicaciones son similares a la tcnica anterior pero de menor
frecuencia.

CIRUGA AMBULATORIA
4-Lesiones vesicales: las mismas se producen durante la
diseccin del saco, asociadas generalmente con la tcnica
TEP, como as tambin en casos de hernias recidivadas
por la frecuente distorsin de la anatoma. Se recomienda por ello la evacuacin de la vejiga previa a la ciruga.
Su reparacin suele poder resolverse por la misma va y
mantenimiento de la sonda vesical por el trmino de 7 a
10 das.

La ciruga ambulatoria (CA) ha crecido en forma constante desde que se abrieron los primeros centros en la dcada del '60.
Desde su comienzo se ha incrementado el nmero: de
hospitales que cuentan con este servicio, pacientes que se
operan con esta base y de procedimientos ambulatorios.
Se define como CA a todas las operaciones realizadas
con anestesia general, bloqueos o local y que luego de un
periodo de recuperacin son enviados a su domicilio sin
mediar internacin hospitalaria.
El gran logro de la CA moderna es poder realizar cirugas cada vez ms complejas, con la misma calidad y seguridad, sin necesidad de hospitalizar al paciente25-44-16.

5-Infeccin del sitio de los trcares: la ms frecuente es

la umbilical y generalmente leve, su incidencia es variable entre 1 y 5%.
6-Eventracin en los sitios de los trcares: se observan
30

I-132
La hernioploastia es uno de los procedimientos ms
frecuentemente realizados con esta base: cuando se siguen buenos criterios de seleccin de pacientes y tcnicas, no es esperable mayores complicaciones o recidivas
que en pacientes internados.
El xito de la CA radica en una estricta seleccin de los
pacientes y su tipo de hernia. Si por mala seleccin se
complican demasiados pacientes el mtodo caer en el
fracaso, con los consiguientes riesgos y desprestigio para
la CA.
Los criterios de seleccin siguen la clasificacin A.S.A.
(Asociacin Americana de Anestesiologa)
Pacientes incluidos: A.S.A. I y II (A.S.A. III contraindicacin relativa)
La edad no es un criterio de exclusin absoluto: se jerarquiza la edad biolgica por encima de la cronolgica.
(pacientes mayores de 75 aos A.S.A. I y II no tienen
contraindicacin)
Tipo de hernias: el cirujano debe evaluar los riesgos de
operar en forma ambulatoria las hernias muy voluminosas, con intestino deslizado y perdida de domicilio.
Estn incluidas las hernias pequeas y medianas, las
hernias mas grandes deben quedar a criterio del cirujano.
Las hernias recidivadas, bilaterales y las tcnicas laparoscpicas tienen contraindicacin relativa.
Criterios de exclusin:
A.S.A. IV o mayor.
Hernias atascadas o estranguladas (urgencias).
Pacientes que no aceptan el mtodo.
Domicilio muy alejado.
Falta de transporte y nivel socioeconmico y familiar
continente.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires contamos con
una unidad de ciruga ambulatoria desde 1993. Funciona de 8.00hs a 19.00hs, cuenta con 5 quirfanos, una sala de recuperacin anestsica inmediata y otra mediata.
Entre noviembre de 1993 y diciembre de 2005 se han
efectuado un total de 51189 procedimientos quirrgicos
ambulatorios, que representa el 28% de todas las cirugas
del hospital, de las primeras el 42% fueron efectuadas,
con anestesia general, 5% con bloqueos, 19% neuroleptoanalgesia y 33% con anestesia local. El porcentaje de
complicaciones que motivaron la internacin de los pacientes ambulatorios fue de 0,92%.
En la actualidad el 75% de las hernias se realizan en la
unidad de ciruga ambulatoria. Las tcnicas abiertas con
mallas son las ms empleadas y en el 80% de estas hernias se emplea la anestesia general. Hemos debido internar 4 pacientes, tres por complicaciones hemorrgicas y
otro por perforacin de vejiga. Todos se dieron de alta al
da siguiente sin ulteriores consecuencias.

Hernioplastia en el anciano
En la actualidad los pacientes deben ser categorizados
para ciruga de hernia por su edad biolgica y no por su
edad cronolgica. No obstante muchas veces esto resulta
difcil y hace a la experiencia clnica del cirujano la seleccin adecuada de los pacientes aosos para esta ciruga.
No todos los pacientes con hernia tienen dolor y claramente los ancianos con una pequea hernia asintomtica no obligatoriamente deben ser sometidos a ciruga.
Podr parecer una hereja, pero pienso que no todas las
hernias demostrables necesitan reparacin.
La decisin de operar se basa en el clculo de costo y
riesgo para cada paciente. Qu puede ganar o perder
con la ciruga? Este clculo no resulta sencillo. Si la reparacin es satisfactoria y su curso normal el paciente queda protegido de ulteriores complicaciones. Pero no es pasible mensurar los riesgos de complicaciones postoperatorias.
Es difcil hacer que el paciente asintomtico se sienta
mejor.
Ciertamente hernias pequeas, directas, fcilmente reducibles, pueden ser no tratadas pues el riesgo de atascamiento es muy bajo.
En algunos casos se corre el riesgo de empeorar la situacin de pacientes asintomticos.

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BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.

14.

15.

16.

17.

18.
19.

20. DEVLIN HB, GILLEN PHA, WAXMAN BP.: Short stay surgery for inguinal hernia. Clinical outcome of the Shouldice
operation. Lancet 1977; 1: 847- 849.
21. DEYSINE M.: Pathophysiology, prevention, and management
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin North Am
1998; 8:1105-1115.
22. EU Hernia trialists collaboration. Repair of groin hernia with
synthetic mesh. Meta-analysis of randomized controlled trials.
Ann Surg 2002;235:322-332.
23. EU Hernia trialists collaboration. Laparoscopic compared
with open methods of groin hernia repair: systematic review of
randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 860-867.
24. EU Hernia trialists collaboration. Mesh compared with nonmesh methods of open groin hernia repair: systematic review
of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87: 854-859.
25. FERRAINA P. Ciruga ambulatoria. Rev Argent Cirug 1991;
Relato N extraordinario.
26. FITZGIBBONS RJ, JONASSON O, GIBBS J, DUNLOP
DD, y colab.: The Development of a clinical trial to determine if watchful waiting is an acceptable alternative to routine
herniorrhaphy for patients with minimal or no hernia symptoms. J Am Coll Surg 2003; 196: 737-742.
27. GER R.: The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac. Ann R Coll Surg
Engl 1982;64:342-344.
28. GILBERT AI: Suturless repair of inguinal hernia. Am J Surg
1992;163:331-335.
29. GILBERT A. FELTON LL: Infection in inguinal hernia repair
considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet
1993;177:126-130.
30. GILBERT AI. An anatomic and funtional classification for the
diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg
1989;157:331-333.
31. GILBERT AI. Hernioplasty with Prolene Hernia System.
American Hernia Society, May 9,2002.
32. GOLDSTEIN S. Mechanisms and metabolic characteristics of
hernia formation. Probl Gen Surg 2002;19:1-6.
33. FONG Y, WANTZ GE. Prevention of ischemic orchitis during
inguinal hernioplasty. Surg Gynecol Obstet. 1992;174:399-402.
34. HACHISUKA T. Femoral hernia repair. Surg Clin N Am
2003;83:1189-1205.
35. HAIR A. DUFFY K, McLEAN J, y colab. Groin hernia repair
in Scotland. Br J Surg 2000; 87:1722-1726.
36. HAY JM, BOUDET MJ, FINGERHUT A. y colab. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: The gold standard?
Ann Surg 1995;222:719-727.
37. KINGSNORTH AN, PORTER C, BENNETT DH. The benefits of a hernia service in a public hospital. Hernia 2000;4:15.
38. KURZER M, BELSHAM PA, KARK AE. The Lichtenstein
repair for groin hernias. Clin North Am 2003;83:1099-1117.
39. LICHTENSTEIN IL, SHORE JM: Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernia by a plug technic. Am J
Surg 1974;128:439-444.

ABDALA FA, IRIBARREN C, PIRCHI ED, y colab.: Tratamiento laparoscopica de las hernias inguinales recidivadas. Rev
Argent Cirug 2002; 83: 194-198 (A-79)
ABRAHAMSON J.: Etiology and pathophysiology of primary
and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am
1998; 78: 953-972 (A-11)
ALMANZA J.M, YAZDE Y, CARBONETTO J, ALMANZA
A.: Hernioplastia inguinal con malla. Tcnica anterior. Rev Argent Cirug 2003; 84: 231-242 (A-78)
AMID PK, LICHTENSTEIN IL: Long-term result and current status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty.
Hernia 1998; 2:89-94 (A-74)
AMID PK, SHULMAN AG, LICHTENSTEIN IL. Open
"tension free" repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique. Eur J Surg 1976; 162: 447-53.
BARADI H, STEIGER E.: Suture-Based Inguinal Hernia Repair. Probl Gen Surg 2002; 19: 21-26.
BASSINI E.: Nuovo metodo operativo per la cura radicale dell'
ernia inguinale. Padova, Italy. Prosperini 1889.
BEATTLE D.: Future of laparoscopic inguinal hernia surgery.
Br J Surg 2000; 87: 1727-1728.
BELLON JM, BAJO A, y colab.: Fibroblasts from the transversalis fascia of young patients with direct inguinal hernias
show constitutive MMP-2 overexpression. Ann Surg 2001;
233: 287-291.
BENDAVID R.: Complications of groin hernia surgery. Surg
Clin North Am 1998; 78: 1089-1103.
BENDAVID R.: New techniques in hernia repair. World J
Surg 1989; 13: 522-531.
BENDAVID R : E.E. Shouldice: A Biography. Probl Gen Surg
1995;12:1-5.
BERLINER S, BURSON L, KATE P. An anterior transversalis fascia repair for adult inguinal hernias. Am J Surg 1978;
135: 633-636.
BOCCHI P.: The Shouldice operation: Can it be done by the
average surgeon in an average surgical service? An analysis of
the recurrences. Probl Gen Surg 1995; 12: 101-104.
BRINGMAN S, RAMEL S, y colab.: Tension-free inguinal
hernia repair: TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein. A
prospective randomized controlled trial. Ann Surg 2003; 237:
142-147.
CASTAGNETO G, PORTO E, AMARILLO H, IRIBARREN C.: Experiencia de 5 aos de una unidad satlite de ciruga ambulatoria. Rev Argent Cirug 2003; 85: 216-224.
COPELLO AJ.: Technique and results of tefln mesh repair of
complicated re-recurrents groin hernias. Rev Surg 1968;25:
95-98.
DAVIS CJ, ARREGUI ME.: Laparoscopic repair for groin
hernias. Surg Clin North Am 2003; 83: 1141-1161.
DeTURRRIS SV, CACCHIONE RN; y colab. Laparoscopic
herniorrhaphy: Beyond the learning curve. J Am Coll Surg
2002;194:65-73.
32

I-132
40. LICHTENSTEIN IL, SCHULMAN AG, AMID PK. The
cause, prevention and treatment of recurrent groin hernia.
Surg Clin North Am 1993;73:529-544.
41. LICHTENSTEIN IL, SCHULMAN AG, AMID PK. y colab.
Tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-193.
42. LIEM MS, VAN DUYN EB, VAN DER GRAAF Y, y colab.
Recurrences after conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair. A randomized comparison. Ann Surg
2003;237:136-141.
43. LORENZ D, STARK E, OESTREICH K, y colab. Laparoscopic hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice): Results of a prospective randomized trial. World J Surg
2000;24:739-746.
44. MARTNEZ H, BRANDI C, SVORI E, BAZZOLO D,
COSTANZO D. Ciruga ambulatoria: cinco aos de experiencia en una unidad independiente con base hospitalaria. Rev
Argent Cirug 2000;79:160-173.
45. McGILLICUDDY JE. Prospective randomized comparison of
the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. Arch
Surg 1998;133:974-978.
46. McVAY CB, ANSON BJ. Inguinal and femoral hernioplasty:
Surg Gynecol Obstet 1949; 88:473-485.
47. McVAY CB, CHAPP JD. Inguinal and femoral hernioplasty:
the evaluation of a basic concept. Ann Surg 1958;148:499512.
48. MIHURA ME, IRIBARREN C, PIRCHI ED y colab. Hernioplastia laparoscopica: Complicaciones segn la curva de
aprendizaje. Rev Argent Cirug 2002; 83:247-258.
49. MILLIKAN K. The management of hernia: Considerations in
cost effectiveness. Surg Clin North Am 1996;76:105-116.
50. MRC Laparoscopic groin hernia group. Laparoscopic versus
open repair of groin hernia: a randomized comparison. Lancet
1999; 354: 185-190.
51. NATHAN JD, PAPPAS T N. Inguinal hernia an old condition
with new solutions Ann Surg 2003; 238: S148 - S157.
52. NEUMAYER L, y colab Open mesh versus laparoscopic mesh
repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: 18191827.
53. NILSSON E, HAAPANIEMI S, GRUBER G, SANDBLOM
G,: Methods of repair and risk of reoperation in Swedish Hernia Surgery (1992-1996). Br J Surg 1998; 85: 1686-1691.
54. NYHUS LM: Iliopubic tract repair of inguinal and femoral
hernia. Surg Clin North Am 1993; 73: 487-499.
55. READ RC. Marcy's priority in the development of inguinal
herniorrhaphy. Surgery 1980; 88: 682- 685.
56. REID I, DEVLIN HB. Testicular atrophy as a consequence of
inguinal hernia repair. Br J Surg 1994; 81: 91-3.
57. RILEY KD, LILLY MC. y colab. Management of complications following inguinal hernia repair. Probl Gen Surg 2002;
19: 97-108.
58. ROBBINS AW, RUTKOW IM. Mesh-plug repair and groin
hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: 1007-23.
59. RUTKOW IM. Epidemiologic economic,and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg

60.
61.

62.
63.

64.

65.

66.
67.
68.

69.

70.
71.

72.
73.
74.
75.
76.

77.
78.
79.

33

Clin North Am 1998; 78: 941-951.

RUTKOW IM. A selective history of groin herniorraphy in the
20th century. Surg Clin North Am 1998; 78: 395-413.
RUTKOW IM. Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin
North Am 1993; 73: 413-426.
RUTKOW IM. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg
Clin North Am 2003;83:1079-1098.
RUTKOW IM. Demographic, and socioeconomic aspects of
hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am
2003;83:1045-1051.
RUTKOW IM. A selective history of hernia surgery in the late eighteenth century: the treatises of Percivall Pott, Jean Louis
Petit, D. August Gottlieb Richter, Don Antonio de Gimbernat, and Pieter Camper. Surg Clin North Am 2003;83:10211044.
RUTKOW IM, ROBBINS AW. Tension-free inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the mesh plug technique.
Surgery 1993;114:3-8.
RUTKOW IM, ROBBINS AW. Open mesh plug hernioplasty. Probl Gen Surg 1995;12:121-127.)
RUTLEDGE RH. The Cooper ligament repair. Surg Clin
North Am 1993;73:471-485.
SARLI L; VILLA F; MARCHESI F;. Hernioplasty and simultaneous laparoscopic cholecystectomty: A prospective randimized study of open tension-free versus laparoscopic inguinal
hernia repair. Surgery 2001;129:530-536.
SAVARISE MT; SIMPSON JP; MOORE JM; LEIS VM. Improved funtional outcome and more rapid return to normal actuvity following laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001;
15: 574-578.
SHOULDICE E.B. The Shouldice repair for groin hernias.
Clin North Am 2003; 83: 1163-1187.
SMITH J, DEMERS ML, POLLACK R. Prospective comparison between laparoscopic preperitoneal herniorrhaphy and
open mesh herniorrhaphy. Am Surg 2001;67:115-118.
STEPHENSON BM. Complications of open groin hernia repairs. Surg Clin North Am 2003; 83: 1255-1278.
VOIGT WJ, GILBERT AI Tension-Free inguinal hernia repair. Probl Gen Surg 2003; 19: 27-35.
WANTZ GE. The Canadian repair: Personal observations.
World J. Surg 1989; 13: 516-521.
WANTZ GE. The operation of Bassini as described by Attilio
Catterina. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: 67-80.
WANTZ GE. Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinal hernioplasty. Surg Clin North Am 1993;
73: 571-581.
WELSH DRJ, ALEXANDER MAJ. The Shouldice repair.
Surg Clin North Am 1993; 73: 451-469.
WELSH DRJ. The Shouldice inguinal repair. Probl Gen Surg
1995; 12: 93-100.
WRIGH D, PATERSON C, SCOTT N, y colab. Five years follow-up of undergoing laparoscopic or open groin hernia repair.
A randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 333-337.