You are on page 1of 5

DIABETES MELLITUS

Grupo de sndromes caracterizados por hipoglucemia, con alteraciones del metabolismo de H de C, lpidos y
protenas.
A largo plazo complicaciones micro y macrovasculares (renal, ocular, encfalo, cardiovascular).
El diagnstico es clnico + pruebas bioqumicas de laboratorio:
glucemia > 126 mg/dl (en ayunas), > a 200 mg/dl postprandial
poliuria
polidipsia
polifagia
prdida de peso
DBT hay distintos tipos
tipo 1 (inmunomediada, idioptica)
tipo 2 (multifactorial)
gestacional
MODY
DBT 1
De naturaleza autoinmune AC contra cel de pncreas. Hay una constante de reservas de insulina hasta que
son insuficientes para mantener la glucemia dentro de los valores normales.
Complicacin ms importante cetoacidosis diabtica.
DBT 2
Estado de dficit de insulina absoluto o relativo, caracterizado por hiperglucemia y complicaciones micro y
macrovasculares.
Patognesis y progresin:
Resistencia a la insulina incapacidad de los tejidos blanco de responder a los niveles normales de insulina
circulante.
Empeoramiento de la funcin de cel lleva a la secrecin anormal de insulina.
Factores de riesgo ambientales obesidad, inactividad fsica, edad avanzada, historia previa de DBT
gestacional.
1.
2.
3.
4.

Glucemia normal, con IR en tejidos muscular y adiposo.


Para mantener la glucemia normal, la secrecin de insulina, agravando la IR.
Hiperglucemia postprandial xq la hipersecrecin de insulina no es suficiente.
secrecin de insulina por falla de cel hiperglucemia en ayuno.

La IR puede deberse a alteraciones a distintos niveles:


- Pre-receptor secrecin anormal de insulina por presencia de Ac.
- Receptor down regulation o de afinidad.
- Post-receptor: transduccin anormal de la sealizacin.
La unin de insulina al receptor estimula la translocacin del transportador GLUT-4, que transporta glucosa al
interior celular de tej muscular y adiposo, reduciendo la concentracin de glucosa en plasma.
GLUT-4 en pacientes con IR, por lo cual el transporte de glucosa desde el plasma hiperglucemia!
El hgado continua con la produccin excesiva de glucosa (pq las cel censan que no tienen glucosa, no puede entrar a
la cel y se acumula en plasma). Hay gluconeognesis y glucogenolisis.
A nivel muscular deterioro de la actividad de la tirosina kinasa del receptor de insulina, GLUT, sntesis de
glucgeno y la actividad del PDH la oxidacin de la glucosa y sntesis de lactato, lo que estimmula
gluconeognesis heptica, exacerbando la alteracin del metabolismo de la glucosa.
AG libres pq al la insulina se inhibe la hidrolisis de TAG. Lleva a la activacin de gluconeognesis heptica.

SINDROME
METABLICO

HTA

PQ

Microalbuminuria

ovrica

Hiper
insulinemia

INSULINO
RESISTENCIA

Dislipidemias

TRATAMIENTO
12345-

Educar al paciente y a su familia.


Ejercicio.
Buena alimentacin.
Antidiabticos orales y parenterales.
Insulina.

Ateriosclerosis

Obesidad
central

LO IMPORTANTE
- glucemia
- HbA1c
- complicaciones micro
y macrovasculares

Los objetivos son aliviar sntomas relacionados con la hiperglucemia y prevenir o reducir las complicaciones agudas o
crnicas.
Es necesario evaluar al paciente: en su casa puede realizar el control glucmico l mismo (medicin a corto plazo) ,
medicin de HbA1c (a largo plazo).

INSULINA
La insulina es la base para el tto de casi todos los individuos con DBT 1 y muchos con DBT 2.
Puede administrarse por va intravenosa, intramuscular o subcutnea.
La administracin subcutnea difiere con la secrecin fisiolgica de la hormona:
- La cintica de absorcin no reproduce el rpido y la de la insulina endgena en respuesta a la
administracin de glucosa despus de la administracin oral o IV.
- La insulina va a la circulacin perifrica y no a la portal, lo que altera la influencia de la insulina en el
metabolismo heptico.
Sin embargo, la insulina suministrada de esta forma lleva a que el paciente tenga una glucemia aceptablemente
normal.
Es producida por las cel del pncreas. El principal estmulo para su liberacin es el nivel de glucosa en sangre.
Se almacena en vesculas, que sern vertidas al exterior cuando las cel sean estimuladas. La glucosa ingresa por
GLUT-2 y luego la glucoquinasa fosforila el azcar, generando ATP por glucolisis de la misma.
Se inhiben los canales de K+ sensibles a ATP, produciendo despolarizacin de la celula activa canales de Ca++ del
RE, la concentracin de Ca++ intracelular culmina con la liberacin de la insulina a la sangre.
Tipos de insulina:
1- Por su origen
- Bovina
- Porcina

Humana por tcnicas de ADN recombinante (insulina biosinttica) o por conversin enzimtica de la
porcina (insulina semisinttica).
Anlogos sintticos para mejorar perfila farmacocintico y farmacodinmico.

2-

Por su accin / duracin


Accin ultrarrpida y corta duracin lyspro, aspartat, glulisina.
Accin rpida y corta duracin regular humana.
Accin intermedia NPH, cinc.
Accin prolongada glargina, detemir.

YA NO SE ENCUENTRAN DISPONIBLES insulinas lenta, ultralenta y cinc protamina.


Se puede modificar la absorcin y farmacocintica de la insulina de 2 formas:
- Preparaciones que reducan la absorcin despus de la inyeccin subcutnea.
- Alterar la secuencia de aa o la estructura protenica de la insulina humana de forma q conservase la
capacidad de unirse al receptor, pero su comportamiento en solucin o despus de la inyeccin se aceleraba
o se prolongaba en comparacin con la inulina regular. (evitar la formacin de hexmeros, acilar la insulina,
sustituir glicina por asparagina, etc).
TIPO

TIEMPO DE ACCION
INICIO h

Regular de corta
duracin
Anlogos de
accin corta

Accin
prolongada

Se asocian con hexmeros en sc acuosa a pH neutro y


la agregacin reduce la absorcin despus de la
inyeccin subcutnea.
Se inyecta 30.45 min antes de la comida.
Se absorben con mayor rapidez de sitios subcutneos
que la insulina regular. Se inyecta 15 min antes de la
comida.
Insulina lispro idntica a la insulina humana, con un
cambio en las posiciones B28 y B29. Est disponible en
forma de hexmero. Se disocia en monmeros de
manera casi instantnea luego de inyectarla, por lo que
se absorbe rpidamente y su duracin de accin es
ms breve. Reduce la prevalencia de hipoglucemia y
una pequea mejora (significativa) en la glucosa,
medida por HbA1c.

0,5 - 1

EFECTO
MX. h
2-3

<0,25

0,5 1,5

34

Insulina asprtica sustitucin de prolina en B28 con


cido asprtico, que reduce la agregacin. Se disocia
con rapidez en monmeros.

<0,25

0,5 1

34

<0,25

0,5 - 1

3-4

14

6 10

10 16

Insulina glulisina sustitucin de un cido glutmico


por glicina en B29 y de asparagina con lisina en B23, lo
que reduce la agregacin, con disolucin rpida en
monmeros activos.
NPH insulina neutral protamina hagedorn. Es una
suspensin de insulina natural con cinc y protamina en
un buffer de fosfato. Es turbia. Se disuelve de forma
ms gradual por va subcutnea, por lo que su duracion
de accin es ms prolongada. Usualmente se
administra 1 vez al da, o 2 en combinacin con una de
accin corta (NPH + asprtica). En pacientes con DBT 2
se administra antes de acostarse, para normalizar la
glucemia en ayuno.
El uso de insulina basal de accin prolongada sola no
controla elevaciones postprandiales de glucosa si se
tiene deficiencia de insulina.

DURA
CION h
4-6

Insulina glargina tiene 2 residuos de arginina en el


extremo COOH terminal de la cadena B y una
asparagina en la posicin 21 A se sustituye con glicina.
Es una solucin clara con pH de 4 que estabiliza los
hexmeros de insulina. Cuando se inyecta en el pH
neutro del tej subcutneo, ocurre agregacin con
absorcin prolongada. NO PUEDE MEZCLARSE CON
INSULINAS NEUTRAS DE ACCION CORTA (regular,
asprtica o lispro).
Tiene un perfil de absorcin uniforme y proporciona
mejor proteccin de insulina por 24h con 1 dosis al da.
Tiene menor riesgo de hipoglucemia nocturna y no se
acumula despus de varias inyecciones.
El sitio de administracin no influye el perfil de
tiempo/accin y tampoco el ejercicio, aun cuando se
inyecte en la extremidad en movimiento.
Insulina detemir adicin de un cido graso saturado
al grupo amino de LisB29, dando lugar a una insulina
con miristilacin. La detemir administrada por va
subcutnea se une a albmina a travs de su cadena
de AG.
La administracin en DBT 1, 2 veces al da, tiene un
perfil de tiempo/accin ms plano y tiene menor
prevalencia de hipoglucemia que NPH.

Combinaciones
de insulina

14

Nula

20 -24

1-4

Nula

20 -24

10-16
Hasta
10-16
Hasta
10-16

NPH + regular 70:30


Lispro protamina + lispro 50:50 y 75:25

0,5-1
<0,25

Dual
1,5

Asprtica protamina + asprtica 70:30

<0,25

1,5

Administracin
La mayor parte por va subcutnea. La administracin IV es til para pacientes con cetoacidosis, periodo
perioperatorio, trabajo de parto y situaciones que requieran atencin en UTI.
-

Administracin continua de insulina subcutnea: insulina de accin corta por bomba externa de infusin
continua. Como es de accin corta y existen mnimas cantidades almacenadas en el tej subcutneo, puede
desarrollarse deficiencia de insulina con rapidez y cetoacidosis si se interrumpe el tto de manera accidental.
Como efectos adversos abscesos subcutneos y celulitis.
Esta forma de administracin busca reproducir un rol ms fisiolgico y con menos hipoglucemia.

Factores que afectan la absorcin


-

Sitio de inyeccin
Tipo de insulina
Flujo sanguneo subcutneo
Tabaquismo
Actividad muscular regional
Volumen y concentracin de insulina inyectada
Profundidad de la inyeccin (+ rpido IM que subcutneo)

Dosificacin y regmenes
La mayora de los pacientes insulina de accin prolongada (basal) + accin corta para satisfacer las necesidades
postprandiales.
Dosis promedio 0,6 0,7 UI/kg de peso corporal por da. Obesos y adolescentes pberes requieren mayor dosis
(0,2 a 1 UI/kg por da) por la resistencia a la insulina en los tejidos perifricos.
Se debe considerar la sensibilidad del paciente a la hormona y ajustar la dosis.
La insulina administrada en forma nica diaria de duracin prolongada, sola o con una de corta duracin, rara vez
logra la euglucemia .

Eventos secundarios
El ms comn es HIPOGLUCEMIA.
Lipoatrofia.

Tratamiento de la cetoacidosis
Administracin IV de insulina (cristalina) en pacientes con cetoacidosis o hiperglucemia grave con estado
hiperosmolar.
El goteo continuo inhibe la liplisis y la gluconeognesis y aumenta la captacin de glucosa por las clulas.
Se debe infundir lquido y electrolitos (para expandir el volumen sanguneo, pacientes vienen deshidratados!!) .
Se debe administrar insulina de accin prolongada subcutnea antes de interrumpir el goteo continuo.

Tratamiento de DBT en nios y adolescentes


La administracin de insulina basal y buena alimentacin es la base del tratamiento. El principal factor problemtico
es la hipoglucemia, especialmente en nios pequeos, donde suele acompaarse de convulsiones, coma y
alteraciones cognitivas. El buen control glucmico se asocia a mejor funcin mental.
Los regmenes con mltiples dosis con 3 a 5 inyecciones por da o con infusin continua de insulina subcutnea.
En pacientes peditricos DBT 2 con obesidad el primer paso del tto consiste en modificar el estilo de vida, reducir el
peso corporal, mientras se mantiene un crecimiento normal e incremento de la actividad fsica. Se administran
hipoglucemiantes orales metformina (aprobada por la FDA para nios desde los 10 aos de esda), se encuentra
en preparaciones liquidas (100mg/ml). Tambin puede usarse glimepirida.
La insulina es tto de 2da lnea despus de la metformina.
Metformina + insulina basal o multiples inyecciones diarias.
En la DBT 2 en tto con insulina, el efecto adverso ms significativo es el aumento de peso y no la hipoglucemia.
En adolescentes con DBT 2 tiazolidinedionas, inhibidores de la glucosidasa, inhibidores de DDP-4 y exenatida.

You might also like