FIEBRE DE ORIGEN Desconocido

Es importante reconocer los conceptos que describen a este procedimiento en orden cronolgico basado en el
agotamiento de los recursos diagnsticos tanto laboratoriales como de gabinete.
FIEBRE EN ESTUDIO.- Casos en que la causa de fiebre an no se aclara, pues no se ha concluido la investigacin
diagnstica.
FIEBRE DE ORIEGNE OSCURO (U OCULTO): incluyen los casos en que las primeras tentativas de diagnstico han sido
infructuosas y en los que es necesario proceder a realizar un estudio sistemtico.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: casos en los que se han agotado los recursos diagnsticos para clnicos de rutina y no
se ha logrado determinar su etiologa.
Definicin:
Utilizaremos la clsica de Petersdorf y Beeson
Temperatura mayor de 38,3C en varias ocasiones, que persiste sin diagnostico durante por lo menos 3 semanas, a
pesar de unas investigacin en hospital por lo menos una semana.
CLASIFICACIN:
Actualmente se divide en:

FOD Clsica.
FOD Neutropnica.
FOD Nosocomial.
FOD Asociada a VIH.

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO CLASICO EN PACINTES INMUNOCOMPETENTES.

Criterio de Petersdorf y revisin durante tres das en el hospital, tres visitas como paciente ambulatorio y una
semana de examinarse como paciente ambulatorio sin conocerse la causas de la fiebre. Hasta ese momento el 50
% no se logra diagnosticar la enfermedad desencadenante.
FIEBRE DE ORIGEN OSCURO NOSOCOMIAL.
Pacientes hospitalizados con fiebre de por lo menos un da, sin un foco de infeccin previa a su admisin. Se
requiere un mnimo de tres das para examinar al paciente y no poder establecer la causa del cuadro febril, con un
mnimo de dos das sin crecimiento en cultivos.
FIEBRE DE ORIGEN OSCURO EN PACIENTES NEUTROPENICOS.
Fiebres recurrentes con cuenta de neutrfilos a 500 mm3 o se espera que disminuyan por debajo de esta de estas
cifras en 1 o 2 das. Adems, se han estudiado durante 3 das sin un diagnstico establecido o con un mnimo de 2
das sin crecimiento en cultivos.
FIEBRE DE ORIGEN OSCURO ASOCIADA CON VIH.
Paciente ambulatorio con fiebres recurrentes en un perodo de 4 semanas o pacientes hospitalizados con fiebre
recurrente en un lapso de 3 das con un mnimo de 2 das sin evidencia de crecimiento en cultivos.
METODOLOGA DAIGNSTICA

PRIMERA ETAPA.ANAMNESIS: fundamental en todos los pacientes y debe ser individualizada. La historia debe recoger datos de su
domicilio habitual, ocupacin y profesiones anteriores.
La edad.- las causas de FOD varan segn la edad, en pacientes menores de 65 aos 21% son infecciones y en
pacientes mayores de 65 aos el 35 % son infecciones.
Antecedentes heredo familiares.-descartar fiebre mediterrnea familiar
Antecedentes personales.- se deber prestar especial inters en los viajes recientes, exposicin a animales
domsticos, y la ingesta de agua, leche u otros alimentos no controlados sanitariamente, el ambiente de trabajo, el
contacto reciente con personas que exhiben sntomas similares, Se indagar en infecciones de comunidad como
son las hepatitis, las enfermedades d transmisin sexual, y la tuberculosis. Se investigar tambin antecedentes de
inmunizaciones.
Antecedentes personales patolgicos: enfermedades asociadas a fiebre diagnosticadas anteriormente, linfomas,
fiebre reumtica, fiebre inducida por frmacos, o fiebre por trastornos abdominales.
Exploracin fsica: las constantes vitales son esenciales. La temperatura se puede tomar en la boca o en el recto,
pero el lugar elegido debe mantenerse constante:
HALLAZGOS FSICOS
Cabeza: senos dolorosos a la palpacin
Arteria temporal: ndulos, pulso febril
Orofaringe: ulceracin, dolor dentario
Conjuntiva: petequias manchas de roth
Corazn: soplos
Abdomen. Aumento del tamao de los ganglios linfticos, de la
cresta iliaca, esplenomegalia
Recto: fluctuacin perirectal,sensibilidad a la palpacin

DIAGNOSTICO
sinusitis
Arteritis temporal
Absceso periapcal, histoplasmosis diseminada
Endocarditis bacteriana
Endocarditis infecciosa o marantica
Linfoma, endocarditis, granulomatosis diseminada

Abscesos

Dolor a la palpacin prosttica, fluctuacin

Genitales: ndulo, testicular o del epiddimo

Periarteritis nodosa, granulomatosis diseminada

Extremidades inferiores, dolor a la palpacin venosa profunda

Piel y uas: petequia, hemorragias, ndulos subcutneos,
dedos hipocrticos

Trombosis o tromboflebitis
Vasculitis, endocarditis

EXAMENES COMPLEMETARIOAS DE LA PRIMERA ETAPA.La realizacin de pruebas son necesarias, para considerar ante la negatividad de la misma que un paciente padece
FOD. Se deber guardar una muestra de suero congelado, por si es necesario realizar un diagnstico retrospectivo.
Hemograma Completo, incluyendo recuento diferencial y plaquetas, VSG, PCR
Bioqumica sistemtica, que incluya Transaminasas, FALK, LDH, CK y BILIRRUBINAS.
Proteinograma, examen de orina, sangre oculta en heces, ANA, FR.
Procalcitonina
Hemocultivos en medio aerobio y anaerobio.
Urocultivo.
Cultivos de esputo y baciloscopia si existen sntomas broncopulmonares.
Cultivo de heces si existen sntomas intestinales.
Serologa: Brucelosis, Coxeilla Burnetii (Fiebre Q).
Les
Epstein Barr
Citomegalovirus
Toxoplasmosis

HIV
Gota gruesa si el paciente ha viajado a ciertas zonas geogrficas
Radiologa simple de trax y abdomen
Ecografa abdominal
Ecocardiograma
PPD
Retirar todos los frmacos que no sean imprescindibles.
SEGUNDA ETAPA
Antes de realizar nuevas pruebas diagnsticas se debe reevaluar al paciente y repetir con frecuencia la exploracin fsica
completa con el fin de buscar cualquier signo que nos ayude al diagnstico.
EXAMENES COMPLEMENTARIOSDE SEGUNDA LINEA:
Se debern repetir los exmenes bsicos de laboratorio, los rayos x de trax y los cultivos de sangre y orina, si la VSG es
normal se deben excluir la endocarditis bacteriana, arteritis temporal, el linfoma, y la mayora de las conectivopatas.
Algunas enfermedades como el LES, tuberculosis miliar, linfoma y brucelosis, suelen cursar con leucopenia. La presencia
de eosinofilia, puede sugerir, periarteritis nodosa y enfermedad de Hodgkin entre otras. A las tres semanas de la
realizacin de las pruebas serolgicas se debe repetir un nuevo estudio para valorar la seroconversin
Graficar temperatura rectal y pulso
Exploracin ginecolgica.
Exploracin otorrinolaringolgica
Determinacin de T3, T4 y TSH.
Inmunoelectroforesis en suero y orina
ECA (enzima conversora de angiotensina)
Anti DNA, Anti ENA y ANCA
Crioglobulinas
C3, C4 y CH50
Serologa frente a Yersinia, Leptospira, Clamydia, Mycoplasma, Legionella, y Borrelia burgdorferi.
Hemocultivos incubados durante ms una semana
Cultivos de micobacterias en sangre y orina (incluyendo baciloscopia en orina)
Estudios de parsitos y quistes en heces
Radiografa de senos paranasales
Radiografa de sacro-iliacas
Ortopantografa dental
Ecocardiograma
Ecografa plvica
TC toraco-abdominal
Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin
Gammagrafa sea
Gammagrafa con galio o indio
TERCERA ETAPA
Exmenes complementarios de tercera lnea
Cuando a pesar de las anteriores exploraciones y despues de realizar evaluaciones peridicas del paciente que incluyan
la repeticin de radiografa de trax y analtica sistemtica, no se ha conseguido un diagnstico definitivo se procede a
realizar exmenes complementarios de tercera lnea.
Serologa de hepatitis B; C; D.
Test de anergia cutnea
Inmunoglobulina D en suero
Puncin lumbar
Biopsia heptica y cultivos para micobacterias, otras bacterias y hongos.
Biopsia de cresta ilaca para cultivos de micobacterias, brucella y otras bacterias
Enema baritado de colon
Trnsito intestinal
Endoscopia digestiva alta

Colonoscopa
Broncoscopia con lavado abronco-alveolar
Electromiografa
Biopsia de ambas arterias temporales
Mamografa
Arteriografa renal y mesentrica
TC craneal
RM
Biopsia de ganglios linfticos
Biopsia intestinal
Biopsia muscular (si hay un grupo muscular doloroso)
Biopsia de piel, nervio y musculo (si hay sospecha de vasculitis sistmica)
CUARTA ETAPA
Exploracin de cuarta lnea:
La prueba teraputica no se aconseja su realizacin antes de establecer un diagnstico etiolgico, debido a que pueden
inducir confusin, producir una falsa sensacin de seguridad, causar efectos txicos, favorecer sobreinfecciones, y en
definitiva, enmascarar el cuadro clnico y retrasar el diagnstico definitivo. Si opta por esta alternativa, los tratamientos
debern ser lo ms especficos posibles. La utilizacin de tubercuostticos se podr realizar si se evidencia deterioro del
estado general y existe sospecha fundada de tuberculosis y no se ha podido confirmar por las tcnicas diagnsticas
confirmadas. Se podran salicilatos o glucocorticoides si se sospecha la enfermedad de Still. El naproxeno puede ser de
utilidad para diferenciar la fiebre asociada a neoplasias de la debida a otros procesos.
En cuanto a la laparoscopia, ha tenido un rendimiento diagnstico adicional cuando ya se han agotado otros recursos.
Cuando tras una observacin prolongada (mayor a 6 meses), no logra identificarse de FOD, el pronstico suele ser
bueno, a pesar de lo molesto que puede ser la fiebre para el paciente.
ALTA y posterior reevaluacin.