Bablir une feuile de soins par personne et par événement {La feulle de soins doit re accompagnée de toutes les pisces justificatives originales (ordonnances mealeales, tactures,resultats ‘desexamens de radiologic cvou de labora). 7 Aadays done Seana as a3 Le nom et pr oivent re po Sorcbaque ne personne sande Ge al! gal Gl aa USS spa ls prticiens eux memes RN WT fe ile de soins. Regal Leake oLaglasll yy ZUs1 any Mdinyall olds gily Lysiatly 7 ee eee eapeauN a Gall ees yall Gaal Geta Ralae Jol Baton Gott ok Ul ka patel gall Ue fae (Lene) opt spn yh AL pe come sotalol Qo oe Ringel Ld ey yall lel gt kab cally Gt Salye oe apt LAE ap ae gall Les prospectus et les PPM concemant les rcaleaments aehetés doivent ie joins a0 ‘Ondonnances transmises, La feuille de soins ainsi que les pices Jrtifontivns dofwent Am prdsentfen 2 unre ‘mnelle dans les deux mois qui suivent lo ‘premier acte médical, suf sly a traitement {nédical contin Dans ce demic as le dosier oit ie presets dans les soixants (6) jours ‘gh muivent In in da titement. Les risques ligs aux accidents d travail et ‘malas profesionneles ne sn pas ouverts BALA SIE pope gl ab le ot oo JE gL a Slag Shae 3 ols as ‘Toute personne coupable de raude ou de fausse Acelaration pour dbtenir des prestations gut fhe sont pas dues, est passible des sanctions gales tréglementaires, Labial 5 gta gh nepal Sm Ragan Ey Sols ay gelaieg eLaat SSO sea la Sy Loblzation de rembousement prise par a CNOPS ext subordonnée a respect des Sonttons nglomentes ede ce gol presi. Dawe de depo cudosser: LJ LIL LS gant yapol Miah! Gla at yy Feuille de soins Maladie Palos gen onl uae lide Osgatoce ruta 180101 eoere| Ww Doss Nom et prénom no gly fal pf N° affiiation : Loy BLS, 1 tmmatriculation Litt ay Now: Lui ghia ky Lien de parenté du énéficiare avec Fassure(e” esa gat TE Conjoint > ¢5 Enfant ost Aerense . ise! Montant des frais (Dhs) Nombre de piéees joints : pte) shat ee Bla 09h oe énéfilaie de soins Nom et prénom Date de naissance : Nec: sexe" titi ae 1 FOw! so peewee] Sahl al pa su A ea oy tas ull pa gl “Type de soins abptates Maladie = “A+ | ei contdentet remis*: ©ui) (Won) = * Sat, pa atedegrossesse: LL ii | J saath gayt Huet? “44s4l | uel aconebenent:L LIL gh et Ee peasant | Date dhospitasation: (Ji | othe a Date daceide LoL Salat gett Aceldent* seats | causes Batata ptt Rees nen pra Ct Dil gl) Style gee yah dene trons ances ees | fer LIL Fal lal oe ey 8 zat etc aa Ese esa rd od er ee Treas | amin, | ES | ones | aan | per erent Date deraces |code des acter | opatcetcar| ValearGie [rtm facar| sieunge et cht dec atat attest | coo dee ies| CREME Sho] Sucare | staatcae | matah ert ehtn Peary Ameen Geprret tired | Rete Paramédicame aaa Gaelic Stale ac eeecaion rated Snes ce gc eer ae | S| Seat | ne eee | eee