SINDROMEEDEMATOSOEN

PEDIATRIA
Dr.FelipeCavagnaroS.M.

Eledemapuedeserdefinidocomolapresenciadelquidoenexcesoenelespaciointersticialdelcuerpo,y
requierededoselementosbsicosparasuformacin:unaalteracindelahemodinmicacapilar,yretencin
desodioyaguaporelrin.Sepuedeclasificar,segnextensin,engeneralizadoolocalizado.Eneledema
generalizado,laacumulacindelquidosedistribuyeporreasmsextensasdelcuerpo,frecuentementecon
significativoascensodepeso,pudindosellegaralasituacinclnicadeanasarca,enqueseobservaun
edemageneralizadoqueincluyederramepleuralyascitis.Enelcasodepacientespeditricosqueconsultan
espontneamenteporsndromeedematoso,lascausasdeorigenrenalsonlasmsfrecuentes.
Eledemalocalizadoseoriginageneralmenteapartirdeuntraumaoinflamacinlocal(ej.picadurade
insecto),yenalgunasocasiones,deobstruccinalflujovenoso(ej.trombosisvenosaprofunda)oaldrenaje
linfticodeunrea(ej.filariasis).Algunosedemasgeneralizadospuedenseradvertidoscomoedemas
localizadoscuandostosseubicansloensitiosdedecliveporgravedad(edemadedecbito);enesecasola
claramejorao"traslado"deledemaconelcambiodeposicinreorientaneldiagnstico.Eledemapulmonar
puedeaparecerenuncontextodepatologalocalizada,comoocurreenelsndromededificultadrespiratoria
aguda,oenuncontextomssistmico,comoseveenlainsuficienciacardacacongestiva.
Enformadidctica,laaplicacindelasfuerzasdeStarling(Figura1)anivelmicrovascularnosayudana
clasificarlascausasdeedemaen:
1.
2.
3.
4.
5.

Aumentodelapresinhidrulicaintracapilar
Disminucindelapresinoncticaintracapilar
Aumentodelapermeabilidadcapilar
Aumentodepresinoncticaintersticial
Alteracindeldrenajelinfticointersticial.

a.Aumentodelapresinhidrulicaintracapilar
Agrandesrasgos,sedistinguendosgrupos:

Dificultaddelretornovenosoalcorazn,conlaconsiguientehipertensinvenosa
central:Insuficienciacardacacongestiva,tamponamientocardacoopericarditis,
obstruccindevenascavas.
Hipervolemiasecundariaaoligoanuria:glomrulonefritisaguda,insuficiencia
renalagudaocrnica.

Esinteresantenotarquelahipertensinarterialcomotalnosetransmitehaciaelcapilarcomoelevacindela
presinhidrulica,yaquelasarteriolasposeenunactivoesfnterprecapilarqueregulalapresinintracapilar
conbastanteexactitud;estonoocurreconlahipertensinvenosa,puesalnohaberunesfnterprevenular,ella
setransmitedirectamentehaciaelcapilar.

b.Disminucindelapresinoncticaintravascular
Condicindadaespecialmenteporestadoshipoalbuminmicos(albminaplasmtica<2g/L),porserla
albminalaprotenademayorimportanciaoncticaintravascular.Lasprincipalescausasson:

Sndromenefrtico
Cirrosisheptica
Desnutricinproteica(kwashiorkor)
Enteropataperdedoradeprotenas(linfangiectasiaintestinal)

Almenosenloscasosdesndromenefrticoydecirrosisheptica,pareceestablecidoquela
hipoalbuminemianoeslanicaexplicacindelsndromeedematoso,puesademssehacomprobadouna
activaretencindesodio(yagua)quepuedellevaraunahipervolemiareal.

c.Permeabilidadcapilaraumentada
Sueleasociarseacuadrossistmicosqueexpresangrancantidaddemediadoresquealteranlaindemnidaddel
endoteliovascularovaransupermeabilidad.Entreellosestn:

Reaccionesanafilcticas(alrgicas)poralimentos,drogasopicadurasdeinsecto.
Sepsis(enquepuedeasociarseahipoproteinemia,fallarenalydisfuncin
miocrdica)
Quemaduras(enquepuedeasociarsehipoproteinemia)
Vasculitis(PrpuradeSchnleinHenoch,lupuseritematososistmico,
EnfermedaddeKawasaki,etc.)

d.Aumentodelapresinoncticaintersticial
Situacindescritaparaelmixedema,dondehayunmarcadoaumentodelaacumulacinintersticialde
albminayotrasprotenas.Estasituacinnoescorregidaadecuadamenteporeldrenajelinfticoyaqueestas
protenasseuniranaunaexcesivacantidaddemucopolisacridosintersticiales.

e.Alteracindeldrenajelinftico
Esdefrecuenciararsimacomocausadesndromeedematosogeneralizado,puedeocurrirencasosde
obstruccintumoraloiatrognicadelductotorcico.

Edemaenelrecinnacido
EledemafisiolgicodelRNsedesarrolladentrodelasprimeras24horasyusualmentepersistehastaporuna
semana.Lahipoxiaintrauterina,acompaadaporunaumentodelaosmolaridadplasmtica,puedeinducir
movimientodeaguadesdelacirculacinmaternahacialafetal,causandoedema;enestecontexto,tambin
puedecolaborarunaumentodelapermeabilidadcapilar.Otrascausadeedemaprecozenlavidaincluyen
sndromenefrticocongnito,TORCH,sndromedeTurner,trombosisdelavenarenal,neoplasiase
intoxicacinmercurial.

Edemacclicoidioptico
Ocurreenjvenespostmenrquicas,enausenciadeotraspatologas.Suetiologaesdesconocidaperopuede
representarunaformadepermeabilidadcapilaraumentadaenrelacinalestardepie,conacumulacin
excesivadelquidoenlasextremidadesinferiores,loquegatillalaposteriorliberacinderenina,epinefrinay
ADH.Sudiagnsticoesdeexclusin,ynodebeconfundirseconeledemapremenstrual,elcualesleve,
frecuenteyautolimitado,yquedesaparecealllegarlamenstruacin.

SndromeNefrtico
Comprendelatradade:edema,proteinuriamasiva(>40mg/m2/h)ehipoproteinemia(especialmente
hipoalbuminemia);lahiperlipidemia,especialmentecomohipercolesterolemia,sueleincorporarseentrelos
elementoscaractersticosdeestesndrome,aunquenoesobligatoriaparasudiagnstico.Enniosentre1y6
aos,lacausamsfrecuentedesndromenefrticoeslanefrosislipodeaosndromenefrticoconcambios
mnimos(8090%);amayoredadlaimportanciarelativadeotrascausasdesndromenefrtico(glomrulo
esclerosisfocalysegmentaria,glomrulonefritismesangiocapilar,nefropatamembranosa,etc.)comienzana
aumentar.Lanefrosislipodeasedebeaunaumentoexcesivodelapermeabilidadcapilarglomerularalas
protenasplasmticas(especialmenteconcarganegativacomolaalbmina),aparentementegatilladopor
elementosinmunolgicos(citoquinas).Cuandolaproteinuriasuperalacapacidadhepticadesintetizar
protenas,disminuyelapresinoncticaintracapilaranivelescrticos,originandoeledema.Elanlisisde
orinapuedeslomostrarproteinuria,perotambincuerposovalesgrasos,cilindrosgrasos,yhastaenun20%,
microhematuria.
Entrelascomplicacionesmsimportantesdelsndromenefrticoseencuentranlasinfeccionesagrmenes
encapsulados,especialmenteneumonas,peritonitisprimariaeinfeccionesurinarias;otracomplicacinseria
eseltromboembolismo,quepuedeafectarimportantesarterias(nios)yvenas(adultos).Lainsuficiencia
renalagudaesunararacomplicacinyseasociaespecialmenteamanejomuyagresivodeledema.El
tratamientoestencaminadoacontrolarlaproteinuria,aliviarlasintomatologaytratarlascomplicaciones.
Esaconsejablehospitalizaralpacienteduranteelprimerepisodiodesndromenefrtico.Enniosentre1y6
aosconprimerepisodiodesndromenefrtico,sepresumeeldiagnsticodenefrosislipodeayseinicia
tratamientocorticoidal(prednisona60mg/m2/dapor46semanasseguidopor40mg/m2/dapormedio,por
46semanas),debidoalaaltaprobabilidaddeestapatologaenestegrupoetarioysubuenarespuestaa
corticoides.Ladietadebeserhiposdica(2g/m2),normoproteicaygeneralmentesinrestriccindevolumen.
Sedebesiempreadvertiralospadresquelasrecadas,especialmenteenrelacinainfeccionesintercurrentes,
sonfrecuentes(>70%deloscasos).

SndromeNefrtico
Comprendelatradaedema,hematuriaehipertensinarterial.Ennuestropas,lacausamsfrecuentede
sndromenefrticoenedadpeditricahasidotradicionalmentelaGlomerulonefritisagudapostestreptoccica
(GNAPE),laquehaidoperdiendoimportanciarelativaconotrascausasdesndromenefrtico
(glomrulonefritisprimaria,nefritislpica,S.H.U.,nefropataporIgA,etc.),enlamedidaquelascondiciones
desaludhanpermitidodisminuirlaincidenciaycomplicacionesdelapatologaestreptoccica.GNAPEse
presentageneralmenteenniosentre5y15aosyluegode1a2semanasdeunainfeccinfarngeao
cutneaporestreptococobetahemolticogrupoA,nefritognico.Algunoscomponentesdelabacteria
(antgenonefritognico)provocanunarespuestainmunolgicahumoral(anticuerpos),conlaconsiguiente
formacindecomplejosinmunescirculantesquesedepositanenloscapilaresglomerularesactivandola
cascadadelcomplemento(C3)yoriginandolainflamacinglomerular.Estoreducemarcadamentela
filtracinglomerular,conlaconsiguienteoliguria,edemaehipertensinarterialporhipervolemia.
Lainflamacinglomerulartambinsereflejaenescapedeclulas(eritrocitos,leucocitos)yprotenas,al
lumentubular,losquejuntoaloscilindrosdevariadostipos(especialmenteeritrocitarios)conformanel
clsicosedimento"nefrtico".LasprincipalescomplicacionesdeGNAPEsonlasrelacionadasconla
hipervolemia:insuficienciacardaca,edemapulmonarehipertensinarterialseveraconencefalopata
hipertensiva.Lainsuficienciarenalagudaestablecidaylaproteinuriamasiva(sndromenefrtico)son
complicacionesraras.Eltratamientoconsisteenhospitalizacin,reposo,dietahiposdica,restriccinde
volumeny/odiurticosyerradicacindelestreptococo.Surecurrenciaesrara.

Elementosdeconfusinclnicaentresndromeedematosocausadopornefrosis
lipodeayGNAPE.
Sibienlapresenciadeedemaeselnicosignoclnicocomnaambossndromes,laaparicindehematuria
y/ohipertensinenunsupuestosndromenefrticoodeproteinuriamasivaenunsndromenefrtico
confundeelcuadroclnicoyleshaceadquirirladenominacinde"impuros".Larealidadesqueestas
situacionesnosontaninfrecuentesydebentenerseencuentaalmomentodeenfrentarestetipodepacientes.
Porejemplo,niosconnefrosislipodeapuedenpresentarhematuriamicroscpicaehipertensinarterialen
alrededordel20%y15%,respectivamente.Estosporcentajespuedenaumentarcuandolaetiologadel
sndromenefrticoesporotrasglomerulopatasprimarias,comolaglomrulonefritismesangiocapilar.Porlo
dems,eleventodeinfeccinestreptoccicapreviaesrelativamentehabitualennuestromedio,porloqueese
antecedentepuedeconfundiranmselcorrectodiagnstico.Asuvez,algunascausasdesndromenefrtico
puedenpresentarseodesarrollarproteinuriasenrangonefrtico(P.SchnleinHenoch,Enf.Berger,etc.),
aunquelaGNAPE"clsica"secomplicadesndromenefrticoenmenosde3%deloscasos.Enrelacinala
hipocomplementemia,aproximadamenteel10%delasGNAPEnolopresentan,ascomoexistelaocasional
ausenciadehipertensinarterialalmomentodeplanteareldiagnstico.Aproximadamenteun30%delos
niosconGNAPEpuedennotenerantecedentesclnicosnidelaboratoriodeinfeccinestreptoccica
reciente.

Enfoqueclnicoeneldiagnsticodelpacienteedematoso

Engeneral,unabuenahistoriaclnica,unacuciosoexamenfsicoyunconocimientodelmomento
epidemiolgicoorientanmuybienhacialacausadelsndromeedematoso,yporende,haciaunestudioy
tratamientoadecuados.
Enlaanamnesis,esimportanteaveriguarsobreenfermedadesoinfeccionesprevias,drogasenuso,presencia
dediarreaovmitos,doloresarticulares,fiebre,cambiosdecoloraciny/oevacuacindeorina,historia
nutricional.
Enelexamenfsicosedebedescribireledema,buscarsoplos,hepato/esplenomegalia,ictericia,artritis,
lesionesenpiel,masasabdominales,adenopatas,malformacionesexternas,bocio.Esmuyimportante
observarlaorina,medirlapresinarterialyregistrarelpesoactual(comparar).Puedesertilobservaruna
fotografapreviadelpaciente.
Losexmenesdelaboratorioestarnguiadosporlasospechaclnicadeldiagnstico,destacandolagran
utilidaddelanlisisdeorinaparaevaluarproteinuria,hematuriaycilindruria.Ensangre:medicindeBUNy
creatinina,albuminemia,colesterol,pruebashepticas,yhemogramaconVHS.Enunasegundalnea:
serologaparaLupuseritematoso(AAN),hepatitisByC,C3yC4yeventualmenteANCA.Antelasospecha
deGNAPE,sedebeestudiarevidenciadeinfeccinestreptoccicaconserologa(ASO,antiDNAsaB)y
frotisfarngeo.Enalgunasocasionespuedesernecesariaunaevaluacinradiolgicaderiones,hgadoy
corazn(ultrasonografa,Rx).