Anestesia

Pediatrica e
Neonatale
Vol. 7, N. 3,
Dicembre 2009

Accesos vasculares
DR. EDDY HERNNDEZ RODRGUEZ
DR. ARMANDO GONZLEZ LPEZ

Introduccin
Uno de los problemas que enfrenta el anestesilogo peditrico durante la actividad anestsico-quirrgica es la obtencin de un acceso vascular que permita la administracin de frmacos
y fluidos en el perioperatorio de una manera rpida y eficiente ante situaciones de emergencias.
La obtencin de un acceso vascular se dificulta en la medida que sea ms crtica la
condicin clnica del paciente, lo que empeora su pronstico por la demora en la instauracin del tratamiento. Es por ello que presentamos las indicaciones y tcnicas de abordaje
recomendadas, as como las contraindicaciones y complicaciones que tienen lugar.
Accesos vasculares peditricos
Cabeza

V. del cuero
cabelludo

Cuello

V. yugular externa*

Perifricos
Ext. superiores
Accesos venosos
Ext. inferiores

Centrales

V. ceflica*
Arco venoso dorsal
V. baslica*
V. mediana cubital
V. arco dorsal
V. marginal
V. safena

V. yugular interna
V. subclavia
V. femoral
V. umbilical

* Por estas vas puede lograrse un acceso central, que resulta difcil en nios pequeos.

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Accesos arteriales

A. radial
A. cubital
A. pedia
A. tibial posterior
A. femoral
A. umbilical

Accesos intraseos

Femoral
Tibial

Accesos venosos perifricos (fig. 5.1)

Indicaciones

Obtencin de muestras de sangre para laboratorio.

Administracin de derivados sanguneos o terapia transfusional.
Fluidoterapia de mantenimiento y reposicin.
Administracin de medicamentos.

Complicaciones

Trombosis.
Hematomas.
Celulitis.
Embolismo areo.
Flebitis.
Puncin arterial.
Sndrome compartimental.

Tcnica

Aplicar un torniquete prximo al sitio de puncin.

Preparar la piel con solucin antisptica y esperar que seque.
Fijar la vena a travs de la piel con el dedo ndice o pulgar de la mano libre.
Sostener la aguja paralela a la vena con el bisel hacia arriba o hacia abajo y en direccin al
flujo de sangre.
Introducir gentilmente la aguja a 0,5 cm del sitio de acceso a la vena hasta que aparezca
sangre.
Avanzar la aguja lo ms que se pueda si la vena lo permite.
Liberar el torniquete.
Restringir los movimientos del miembro.
Si se utiliza un catter venoso con estilete despus que refluya sangre avanzar el catter y
retirar el estilete.
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Vena frontal
Vena temporal
superficial

Vena supraorbital

Vena occipital

Vena auricular
posterior

Vena facial
posterior

Vena baslica

Vena ceflica
Red venosa dorsal

Acceso venoso

Vena ceflica

Vena baslica
Vena mediana baslica
Vena ceflica accesoria
Vena mediana ceflica

Vena mediana
antebranquial

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Vena safena
interna

Vena popltea

Vena safena
externa

Malolo
interno

Arco dorsal
Arco dorsal

Vena marginal
interna

Malolo
externo
Vena marginal
lateral (externa)

Fig. 5.1 Accesos venosos perifricos: a) cabeza; b) mano; c) brazo; d) extremidades inferiores.

Accesos venosos centrales

Indicaciones
Imposibilidad de acceso perifrico.
Monitorizacin de la presin venosa central (PVC).
Infusin de drogas y fluidos que necesitan vas centrales (aminas, electrlitos, soluciones
hipertnicas).
Nutricin parenteral.
Accesos venosos para la realizacin de hemodilisis, plasmafresis, hemofiltracin y
exanguinotransfusin.
Instalacin de marcapasos de emergencia.
Accesos venosos para procederes neuroquirrgicos.
Tratamiento del embolismo areo.
Necesidad de ms de un acceso venoso

Contraindicaciones
Se consideran relativas, debindose valorar cada situacin clnica en particular.

Cuagulopatas.
Diarreas (en caso de cateterismo de vena femoral).

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Recin nacidos y nios con menos de 3 000 g de peso corporal (por puncin).
Quemados.
Politraumatizados.
Sepsis de la zona de puncin.

Complicaciones

Hematomas.
Celulitis.
Trombosis.
Flebitis.
Lesin de nervios.
Puncin accidental de arterias.
Hemoneumotrax (ms frecuente del lado izquierdo).
Quilotrax (ms frecuente del lado izquierdo).
Fstulas arteriovenosas.
Desprendimiento y embolismo de segmentos del catter.
Tcnica incorrecta de monitoreo.
Colocacin incorrecta del catter.
Imposibilidad de realizar la tcnica.

Yugular interna
Paciente en trendelemburg 30 y decbito dorsal con cojn a nivel de hombros y cabeza
lateralizada hacia el lado opuesto de la puncin. Despus de desinfeccin y en condiciones
de esterilidad.
Va anterior: La vena se localiza introduciendo la aguja por la parte anterior al
esternocleidomastoideo en el punto medio entre la apfisis mastoidea y la hendidura esternal
en direccin al pezn homolateral (fig. 5.2).
Manubrio esternal

Direccin

Arteria cartida

Fig. 5.2 Cateterizacin de la vena yugular interna (acceso por va anterior).

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Va media: La vena se localiza introduciendo la aguja en el vrtice del tringulo formado

por los dos fascculos del esternocleidomastoideo (esternal y clavicular) y la clavcula en un
ngulo de 45. Existen diferentes tcnicas de abordaje, en el nio la preferida es la infraclavicular.
Paciente en decbito dorsal y trendelemburg 15, con la cabeza girada en sentido opuesto
a la puncin, despus de desinfeccin y en condiciones de esterilidad en direccin al pezn
homolateral (fig. 5.3).

Direccin

30 o

Fig. 5.3 Cateterizacin de la vena yugular interna (acceso por va media).

Va posterior: La aguja es introducida en el borde del as clavicular del esternocleidomastoideo por encima o por debajo de la vena yugular externa en direccin a la horquilla
esternal pasando por debajo del msculo (fig. 5.4).
Vena yugular interna

Manubrio esternal

Vena yugular
Msculo
esternocleidomastoideo
30 o

Fig. 5.4 Cateterizacin de la vena yugular interna (acceso por va posterior).

Vena subclavia
Va infraclavicular: Se localiza a 1 cm por debajo de la unin del tercio medio con
el tercio interno de la clavcula, introduciendo una aguja unida a una jeringuilla lentamente en
direccin a la horquilla esternal (unin esternoclavicular). En los lactantes la vena subclavia
tiene una posicin ms ceflica, por lo que la aguja debe dirigirse hacia el espacio entre los
dos fascculos del esternocleidomastoideo. Una vez obtenida sangre se desmontar la jeringa y se proceder de acuerdo con la tcnica descrita para cada material (fig.5.5).
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Vena subclavia

Clavcula
30 o

Fig. 5.5 Cateterizacin de la vena subclavia (acceso por va infraclavicular).

Vena femoral
Se colocar la pierna en extensin, ligera abduccin y ligera rotacin externa. Se montar
la aguja y se punzar 1 cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1 cm medial al pulso
femoral, tanto ms cerca del mismo cuanto ms pequeo sea el nio, con una inclinacin de
30 del plano de la cama y siguiendo el eje del miembro. Una vez obtenida sangre se desmontar la jeringa y se proceder de acuerdo con la tcnica descrita para cada material. Este
abordaje debe reservarse para casos de imposibilidad de acceso por otras vas (fig. 5.6).

Fig. 5.6 Cateterizacin de la vena femoral.

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Accesos arteriales
Indicaciones
Monitorizacin continua de la tensin arterial.
Necesidad de muestras frecuentes para gasometras.

Contraindicaciones
Cuagulopatas graves.
Circulacin arterial local comprometida.
Sepsis local.

Complicaciones

Isquemia.
Hematomas.
Embolias.
Formacin de trombos.
Sepsis.
Lesiones nerviosas.
Formacin de fstulas arteriovenosas.
El acceso arteriales ms utilizado es el radial, por lo que nos limitaremos a su descripcin.

Tcnica
Antes de realizar la puncin de la arteria radial se debe comprobar el estado de la
circulacin colateral (Test de Allen).
Se comprimen simultneamente las arterias radial y cubital, con la mano en alto hasta que
blanquea. A continuacin se retira la presin de la arteria cubital observndose como vuelve el
color. Se puede realizar la canalizacin si toda la mano recupera el color mientras se mantiene
comprimida la radial, en menos de 5 s. Se fija la mano con la mueca en dorsiflexin. Se
realiza desinfeccin y en condiciones de esterilidad (fig. 5.7).
Tcnica percutnea directa:
Se penetra en la piel con un ngulo de 10-300, cuando el flujo de sangre se observa en
el catter, se avanza 0,5 mm ms llevando el catter a un ngulo de 10o y se avanza este
sobre el estilete (ver fig. 5.7).
Tcnica transficional:
Se penetra en la piel con un ngulo de 30-450, se contina el avance del catter y el
estilete juntos ms all del punto donde refluye sangre, se retiran el estilete y el catter
lentamente hasta que refluya sangre, y se avanza de nuevo el catter (ver fig. 5.7).
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Arteria radial

Arteria radial

a
Flujo sanguneo

Arteria radial

d
Fig. 5.7 Tcnica de cateterizacin arterial.

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Cateterizacin venosa umbilical

Acceso vascular de emergencia en resucitacin neonatal.

Administracin de medicamentos, electrlitos y soluciones glucosadas.
Recoleccin de muestras para exmenes de laboratorio.
Exanguinotransfusin.
Monitorizacin de la presin venosa central.

Cateterizacin arterial umbilical

Gasometra arterial frecuente.
Monitorizacin de presin arterial continua.
Administracin de medicamentos, electrlitos y soluciones glucosadas (excepto calcio y
fenobarbital) en caso de acceso venoso imposible.
Exanguinotransfusin.
Hemodilisis.
Accesos para cateterizacin cardaca.

Contraindicaciones

Onfalitis.
Onfaloceles.
Peritonitis.
Enterocolitis necrotizante.
Comprometimiento vascular en miembros inferiores y regin gltea.

Complicaciones

Trombosis y hemorragias.
Embolia e infarto.
Hipertensin portal.
Enterocolitis necrotizante.
Onfalitis.
Sepsis.
Arritmias cardacas.
Perforaciones del colon y peritoneal.
Necrosis heptica y cstica.
Compromiso vascular de diferentes rganos (riones, mdula espinal y miembros inferiores).

Tcnica
Se realiza en la primera semana de vida. La mayora de los recin nacidos cuentan con una
vena umbilical y dos arterias, las que se identifican por presentar una pared muscular ms gruesa,
mientras que las venas tienen paredes ms delgadas y sangran fcilmente cuando se cortan.
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El paciente se coloca en decbito supino, restringindose todas las extremidades y

exponiendo la regin umbilical. Se mide la distancia de la articulacin acromioclavicular al
ombligo, dos tercios de la misma sumando el largo del cordn es la distancia habitual a la
que est bien colocado el catter arterial. Despus de la desinfeccin y en condiciones de
esterilidad se clampea el cordn de 1-1,5 cm paralelo a la piel, cortndose este por encima
de la pinza. Se identifican y dilatan los vasos, posteriormente se introduce el catter lentamente, una vez colocado se fija.
Se debe confirmar la correcta colocacin del mismo por rayos X. Una pocisin aceptable para la arteria es entre T6-T10 o L3-L4.
Se recomienda la presencia de personal experimentado, previamente se puede entrenar
con el cordn unido a la placenta.

Accesos intraseos
La va intrasea de lquidos se conoce desde hace mucho tiempo como efectiva y
rpida. Se puede administrar todo tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, todas las
drogas de la reanimacin, antibiticos, anticonvulsivantes (excepto la difenilhidantona), sedantes, etc., por lo que se le considera un acceso vascular valioso y seguro para utilizar en
pacientes crticamente enfermos cuando no se pueda conseguir otra va y deba obtenerse
acceso vascular en forma inmediata. En cuanto el paciente supere ese momento crtico se
debe continuar con los esfuerzos para colocar otra va intravascular. Este procedimiento
est limitado en su uso para nios de seis aos de edad o menos.
Se procede utilizando una aguja de acceso intraseo, de biopsia medular o de puncin
lumbar, se debe introducir en la superficie anterior de la tibia, 1-3 cm por debajo y por
dentro de la tuberosidad anterior de dicho hueso. Debe dirigirse en forma perpendicular al
hueso con ligera inclinacin que aleje la punta de la epfisis proximal, y por lo tanto del
cartlago de crecimiento (fig. 5.8).

Tuberosidad tibial

Borde anterior

90o respecto a la superficie interna

Fig. 5.8 Tcnica de cateterizacin intrasea.

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La correcta colocacin de la aguja se puede comprobar:

1. Al sentir la prdida de resistencia cuando traspasa la cortical del hueso.
2 Al observar que la aguja se mantiene en posicin sin sostenerla.
3. Al aspirar mdula sea a travs de la aguja.
4. Al poder instilar rpidamente lquidos por la aguja sin que aparezca hinchazn en el tejido
subcutneo.
Para infundir lquidos por esta va se deben presurizar, ya sea infundindolos por jeringa o por equipos de presurizacin. La fijacin de la aguja intrasea requiere del uso de una
pinza tipo Kocher y tela adhesiva. Durante el procedimiento se aprisiona la aguja con la
pinza a ras de piel para de esta manera dejar la pinza cerrada en el mismo sentido del
miembro, luego con tela adhesiva se fija la pinza con la extremidad del paciente.

Contraindicaciones

Fractura sea proximal al sitio de puncin.

Celulitis en el sitio de puncin.
Osteoporosis.
Osteognesis imperfecta.

Complicaciones

Fractura tibial.
Sndrome compartimental.
Osteomielitis.
Necrosis cutnea.
Embolia sea.
Embolia grasa.

Bibliografa
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