MINISTERIO

DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

SERVICIO PBLICO
DE EMPLEO ESTATAL

Registro en otro Organismo receptor

Solicitud de subsidio de desempleo

Alta inicial por:
Agotamiento prestacin contributiva con responsabilidades familiares

Fijo discontinuo

Cotizacin insuficiente para prestacin contributiva

Agotamiento prestacin contributiva sin responsabilidades familiares

Mayores de 55 aos

Revisin de expediente de invalidez

Emigrante retornado

Liberado de prisin

Reanudacin

Prrroga del subsidio

Tipo de prestacin

Opcin de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial

Tipo de colectivo

Fecha de grabacin del derecho

(A cumplimentar por el SEPE)

Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa.

1) Datos personales del solicitante

Nombre

1 apellido

N DNI o NIE

2 apellido

N Seguridad Social

Nacionalidad

Fecha de nacimiento
Pas de retorno

Sexo

Pas donde ha trabajado

Desde

Hasta

Pas donde ha trabajado

Desde

Hasta

DOMICILIO
Via: Tipo

Nombre

Municipio

Nm.
Cdigo Postal

Bis/Por

Escal.

Piso

Letra

Bis/Por

Escal.

Piso

Letra

Provincia

A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)

Via: Tipo

Nombre

Municipio

Nm.
Cdigo Postal

Provincia

Apartado de correos
TELFONO Y CORREO ELECTRNICO
Fijo Mvil

Mod. PR-AIN/05-281-P

Correo electrnico

2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestacin

Nombre de la entidad
N Entidad

N Sucursal u oficina

www.sepe.es
Trabajamos para ti

D.C

N de cuenta

901 11 99 99
1/3

Nombre y apellidos

DNI

3) Declaracin de rentas en cmputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o estn a su cargo.
Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de prrroga, las
obtenidas durante la percepcin. En caso de solicitud de prrroga indique la fecha de obtencin de las rentas declaradas a continuacin:
3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Actividades profesionales/agrarias
0,00
TOTAL

Capital mobiliario
Otras rentas

Capital inmobiliario
Descuento cuotas Seg. Social

3.2 DATOS Y RENTAS DEL CNYUGE (en euros/mes)

Nombre y apellidos
DNI o NIE
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas TOTAL
Indique si el rgimen econmico matrimonial es el de gananciales:
Si
No

0,00

3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitante, dependen econmicamente de l)
DNI o NIE
1 Apellido
2 Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Grado de discapacidad igual o superior
al 33%
Rentas (en euros/mes)
Trabajo/pensiones
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
Actividades profesionales/agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS

Si No

Si No

Si No

Si No

Mod. PR-AIN/05-281-S

4) Observaciones

ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a
los Servicios Pblicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 das; aceptar las colocaciones adecuadas;
participar en acciones especficas de motivacin, informacin, orientacin, formacin, reconversin o insercin profesionales y en
trabajos de colaboracin social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad
Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Pblicos de Empleo cuando sea requerido.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado de la obligacin de comunicar al Servicio Pblico de Empleo Estatal cualquier variacin que pudiera producirse en lo sucesivo, y que,
de haber cesado de un cargo pblico o sindical, no me encuentro en situacin de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me
permita el reingreso a un puesto de trabajo
de ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situacin de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me
permita el reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada, y que,
dispongo de la correspondiente autorizacin por parte de los miembros de mi unidad familiar para el tratamiento de sus datos
personales o econmicos a efectos de poder gestionar correctamente esta solicitud.
AUTORIZO la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia
Estatal de Administracin Tributaria, en los trminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999 , de
los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y
PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, as como de cualquier otro dato de carcter personal o econmico, que sea necesario para
el reconocimiento o el mantenimiento de la percepcin de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de
cualquier otro Organismo o Administracin Pblica.

En

, a

de

de 20

(Firma del solicitante)

2/3

Nombre y apellidos

DNI

Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal
COTEJADO

DOCUMENTOS

COINCIDE NO COINCIDE

RECIBIDO REQUERIDO

DNI y/o Pasaporte y Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE)

Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).
DNI y/o Pasaporte y Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su
pas de origen del cnyuge y/o los hijos.
Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.
Certificado del grado de discapacidad o resolucin que reconozca la condicin de pensionista
por incapacidad.
Resolucin judicial o escrito de formalizacin del acogimiento.
Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separacin o divorcio.
Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitud
Fotocopia de la resolucin del expediente de revisin por mejora.
Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.
Certificacin de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.
Formulario U1 o E-301 o documento equivalente.
Certificacin del Director del centro penitenciario.

Observaciones

Se expide la presente diligencia de verificacin de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 das
para su presentacin, transcurrido el cual se archivar la solicitud, previa resolucin, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.

Firma del solicitante (en caso de requerimiento de la documentacin)

Fecha de presentacin de la solicitud y firma del receptor

En

Mod. PR-AIN/05-281-T

Fdo.:

Sello de la Unidad

de

de 20

Fdo.:

De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio,
la entidad gestora deber dictar resolucin en el plazo de los 15 das siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestacin y cursar la notificacin en el plazo de 10 das a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen
Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentacin de la solicitud de la prestacin, si an no hubiera sido notificada la resolucin, el interesado podr interponer

reclamacin previa segn lo dispuesto en la Disposicin Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley
36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdiccin Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
Para obtener informacin sobre el estado de tramitacin del procedimiento podr dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al telfono 901 11 99 99
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Direccin General del Servicio
Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en
su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin.

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